Impacto-de-la-implementacion-de-la-estrategia-de-tratamiento-por-objetivos-treat-to-target-en-pacientes-con-artritis-reumatoide-estudio-de-la-vida-real

•

Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

20/9/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO
“DR. EDUARDO LICEAGA”
SERVICIO DE REUMATOLOGÍA

“IMPACTO DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO POR
OBJETIVOS (TREAT TO TARGET) EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE”
ESTUDIO DE LA VIDA REAL

TESIS DE POSGRADO

PARA OBTENER EL TÍTULO DE
ESPECIALISTA EN REUMATOLOGÍA

PRESENTA

DRA. EVELYN PAMELA GARAY PADILLA
RESIDENTE DE REUMATOLOGÍA
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA”

DR. EVERARDO ÁLVAREZ HERNÁNDEZ
ASESOR DE TESIS
MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO DE REUMATOLOGÍA
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA”

DRA. LETICIA LINO PÉREZ
PROFESOR TITULAR DEL CURSO UNIVERSITARIO DE REUMATOLOGÍA
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA”

Ciudad de México, Agosto 2018

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO
“DR. EDUARDO LICEAGA”
SERVICIO DE REUMATOLOGÍA

_______________________________________________________________
Dra. Leticia Lino Pérez
Profesor Titular del Curso Universitario de Reumatología
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga

_________________________________________________________________
Dr. Everardo Álvarez Hernández
Asesor De Tesis
Médico Adscrito del Servicio de Reumatología
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”

__________________________________________________________________
Dra. Evelyn Pamela Garay Padilla
Autor de Tesis
Residente de Reumatología
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA”
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA
LICENCIA SANITARIA NO. 13 AM 09 005 015
REUMATOLOGÍA

CONTENIDO

Agradecimientos…………………………………………………………..............................1
Resumen……………………………………………………………………………..…...…….2
Antecedentes…………………………………………………………………….………..……4
Planteamiento del problema………………………………………………….……….…..….7
Justificación………………………………………………………………………………..…...7
Objetivo general………………………………………………………………………………..8
Objetivos específicos…………………………………………………………….…………....8
Metodología…………………………………………………………….………………....……8
Tipo y diseño del estudio…………………………………………..……………..…..8
Población y tamaño de la muestra………………………………….…..………..….8
Criterios de inclusión y exclusión…………………………………………..………...8
Variables…………………………………………………….…………………..……...9
Definición de variables…………………………………………………….……...….10
Procedimiento…………………………………………………………….…………...11
Análisis estadístico………………………………………………………………..….12
Aspectos éticos y de bioseguridad…………………………………..…………..…12
Relevancia y expectativas…………………………………………………..……….12
Recursos disponibles y necesarios…………………………………..……..………13
Resultados……………………………………………..………………………………..…….14
Discusión………………………………………………………………..………………..…...40
Conclusiones………………………………………………………………………..……..….42
Referencias……………………………………………………………….………………..….43
Anexos…………………………………………………………………………….…………...49

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DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA
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REUMATOLOGÍA

LISTA DE TABLAS

Tabla 1: Características de los pacientes con artritis reumatoide……………………..…19
Tabla 2: Escolaridad…………………………………………………………………….…….19
Tabla 3: Lugar de procedencia……………………………………………………………….20
Tabla 4: Llenado de la hoja de recolección de datos especifica en cada visita………...20
Tabla 5: Características clínicas y laboratoriales de los pacientes en cada visita……..22
Tabla 6: Índice de Sharp van der Heidje modificado………………………………………23
Tabla 7: Comparación de la actividad de la enfermedad medida por CDAI
entre las visitas……………………………………………………..…….…………….………27
Tabla 8: Comparación de características demográficas con actividad de la
enfermedad medida por CDAI……………………………………………….………….……28
Tabla 9: Decisiones terapéuticas en base a la actividad de la enfermedad………….…29
Tabla 10. Monoterapia o terapia combinada con fármacos modificadores de la
enfermedad en base a la actividad de la enfermedad medido por CDAI…………..……29

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iii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Nivel socioeconómico……………………………………………..……….….…..21
Figura 2: Porcentaje de pacientes en remisión o mínima actividad, y con
actividad de la enfermedad de acuerdo con el valor de DAS-28……………..……..……23
Figura 3: Porcentaje de pacientes en remisión o mínima actividad, y con
actividad de la enfermedad de acuerdo con el valor de CDAI…………………..…..……24
Figura 4: Porcentaje de pacientes en remisión o mínima actividad, moderada
y alta actividad de la enfermedad de acuerdo con el valor de DAS-28……………….…25
Figura 5: Porcentaje de pacientes en remisión o mínima actividad, moderada
y alta actividad de la enfermedad de acuerdo con el valor de CDAI……………….….…26
Figura 6: Respuesta ACR a los 6 y 12 meses……………………….………………….…27
Figura 7: Persona que lleno la encuesta……………………..…………………….…….…30
Figura 8: Dosis faltante en la última semana…………………..………………….….……30
Figura 9: Número de días que ha dejado de tomar todas las dosis en la última
semana……………………………………………………………………………….…………31
Figura 10: Seguimiento del horario de toma de los medicamentos en los últimos
siete días…………………………….…………………………………………………….……31
Figura 11: Cumplimiento de instrucciones médicas especiales de parte del
paciente…………………………………………………………………………………………32
Figura 12: Frecuencia de cumplimiento sobre instrucciones médicas especiales
de parte del paciente……………………….………………………………………………….32
Figura 13: Dejó de tomar medicamentos en fin de semana………………………………33
Figura 14: Cuando fue la última vez que dejó de tomar los medicamentos…………….33
Figura 15: Causas de suspensión del tratamiento…………………………………………34
Figura 16: Compra todos los medicamentos……………….………………………………34
Figura 17: Porqué motivo no lo compra…………………………….………………………35
Figura 18: Es atendido por el mismo médico………………………………………………35
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Figura 19: ¿Cuánto tiempo se le dedica en la consulta?...............................................36
Figura 20: Se le explica la receta……………………………………………………………36
Figura 21: Entiende las indicaciones de su médico…………………………….…………37
Figura 22: Si tiene dudas tiene confianza para preguntar…………………….…….…….37
Figura 23: Busca más información acerca de la enfermedad……………….…………...38
Figura 24: Fuente de información que utiliza…………………….……….….…………….38
Figura 25: Desacuerdo con el médico………………………………….……….………….39

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1AGRADECIMIENTOS

En primer lugar, a Dios Todopoderoso por la fortaleza y perseverancia que nos aporta
para concluir nuestros anhelos por permitirme llegar hasta donde estoy.
A mi esposo Oscar y a mi hija Valeria por ser el pilar de mi vida.
A mi madre por su inalcanzable apoyo y amor, porque sin ella esto no sería posible.
Un agradecimiento especial a mi asesor de esta investigación Dr. Everardo Álvarez
Hernández por su incondicional apoyo y enseñanzas; así como a mis docentes del
servicio de Reumatología, compañeros residentes, enfermeras, personal administrativo,
pacientes y demás, que en algún momento contribuyen a la culminación de este
proyecto.

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“IMPACTO DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
POR OBJETIVOS (TREAT TO TARGET) EN PACIENTES CON ARTRITIS
REUMATOIDE”
Estudio de la vida real
RESUMEN
Antecedentes: La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad reumática crónica de
etiología desconocida caracterizada por inflamación poliarticular y simétrica de
pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico1,2. Las
consecuencias a corto y largo plazo incluyen dolor crónico, deterioro del
funcionamiento7, comorbilidad significativa y reducción de la esperanza de vida8. En los
últimos 20 años el conocimiento de la AR ha evolucionado. Estos avances condujeron a
la realización de una propuesta de 4 principios generales y 10 recomendaciones
denominada «Tratamiento por objetivos - treat to target»38. Durante este proceso, el
médico debe ajustar el tratamiento farmacológico cada 3 meses, hacer seguimiento
cada mes en caso de actividad alta o moderada y cada 3 a 6 meses en caso de
actividad baja o remisión, de igual manera se debe hacer uso de los índices validados
(de medición) de actividad de la enfermedad para guiar las decisiones de tratamiento22.
Planteamiento del problema: El tener un control adecuado y estricto de la enfermedad
permite mejorar la sintomatología, disminuyendo el daño estructural y compromiso
funcional; por lo que al implementar la estrategia se espera el alcance de metas
terapéuticas que lleven al paciente a un estado de remisión clínica, o baja actividad de
la enfermedad. Lo que motivó a realizar este trabajo es que en nuestro hospital se
desconoce el impacto de la implementación de la estrategia “tratamiento por objetivos”
en la clínica de AR de nuestro servicio.
Objetivos: Determinar el impacto en la implementación de la estrategia “tratamiento por
objetivos” en la clínica de pacientes con AR que acuden a consulta subsecuente.
Metodología: Se revisaron expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de AR;
que estaban completos y con más de un año de seguimiento. El tamaño de muestra fue
por conveniencia; siendo un estudio semilongitudinal observacional descriptivo
retrospectivo. De los expedientes se recopilaron los datos de la visita basal y de los 6 y
12 meses y se buscó si tenían estudios radiográficos en el archivo.
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Resultados:
Se incluyeron 71 pacientes con diagnóstico de AR establecida, 64 (90.1%) son mujeres,
con edad media 50.1 (DE 12.86) en su mayoría procedentes de la ciudad de México
(n=34, 47.9%). Las evaluaciones clínicas, escalas visuales, índices de actividad de la
enfermedad y en las pruebas de laboratorio no hubo diferencias estadísticas entre cada
visita. Al hacer análisis de las 213 visitas, 155 (72.7%) de ellas se documentó DAS 28, y
se encontró que de 83 casos (53.54%) que tenían DAS 28 > 3.2 (moderada a alta
actividad de la enfermedad) 48 (53.8%) se le realizó modificación de tratamiento; y
usando la medida clínica CDAI, se documentó la misma en 181 casos (84.97%) de las
cuales 92 (50.82%) pacientes tenían puntaje > 10 (moderada a alta actividad de la
enfermedad), de los cuales 54 (58.7%) se modificó tratamiento. Su índice terapéutico
(IT = dosis tomadas/dosis recetadas) fue de 60%. El 40% (n=28) nunca suspendió el
tratamiento durante los últimos siete días (persistencia). El 52.1% (n=37) siguió el
horario de toma de los medicamentos todo el tiempo. El 87.3% (n=62) refirió que sus
medicamentos tenían instrucciones especiales, pero sólo el 61.5% (n=40) las siguió
todo el tiempo. El 71.8% (n=51) refirió que su consulta dura más de 10 minutos. El
90.1% (n=64) recibe explicación de su receta y el 94.4% (n=67) entiende las
indicaciones; además el 97.2% (n=69) tiene confianza para preguntar sus dudas.
Conclusiones:
En conclusión, nuestro estudio encontró adherencia subóptima a la estrategia T2T para
visitas de pacientes con artritis reumatoide; en cuanto a la adherencia fue regular, con
defectos en la persistencia y en la realización de instrucciones especiales. La alianza
terapéutica fue buena.

Palabras clave: Treat to target

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“IMPACTO DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
POR OBJETIVOS (TREAT TO TARGET) EN PACIENTES CON ARTRITIS
REUMATOIDE”
Estudio de la vida real
ANTECEDENTES
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad reumática crónica de etiología
desconocida caracterizada por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y
grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico 1,2. Afecta desde el 0,5% al
1% de la población general en todo el mundo, siendo esta constante
independientemente de la ubicación geográfica y la raza 3. En México se realizó un
estudio en 5 regiones siguiendo las pautas propuestas por el Programa Comunitario de
Control de Enfermedades Reumáticas (COPCORD) con el fin de estimar la prevalencia
de trastornos musculoesqueléticos, se incluyeron 19,213 individuos de los cuales el
1.6% fueron prevalentes para AR4. Afecta mayormente a las mujeres con una relación
6:1 5, principalmente al grupo etario con mayor capacidad laboral y productiva; lo que se
ve reflejado en altos índices de discapacidad laboral, pensión por invalidez y
disminución en la calidad de vida que generan un alto impacto en la economía 6.
Las consecuencias a corto y largo plazo de la AR incluyen dolor crónico, deterioro del
funcionamiento 7, comorbilidad significativa y reducción de la esperanza de vida 8; si no
se diagnostica de manera temprana ni se trata de manera oportuna puede llevar a la
discapacidad y producir costos elevados para el paciente, su familia y la sociedad 9.
Los estudios a largo plazo en pacientes con AR demuestran que la mayoría desarrolla
una enfermedad progresiva, con daño radiológico grave, deterioro de su capacidad
funcional, incapacidad laboral y aumento significativo de la mortalidad 10,11,12. Es una
enfermedad crónica, cuyos efectos "destructivos" recién se hacen evidentes para el
paciente luego de un período de al menos 5 años. Sin embargo, ese proceso comienza
lentamente desde el inicio de la enfermedad, momento en el cual tendríamos alguna
oportunidad de mejorar su pronóstico.
Las pautas básicas que pueden asegurar un posible éxito en el tratamiento de la AR
incluyen ver al paciente lo más pronto posible, así como evaluar al paciente
regularmente utilizando elementos que nos permitan un adecuado seguimiento como
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ser recuento de articulaciones inflamadas y dolorosas, cuestionarios de autoevaluación
del estado funcional, radiografías de manos y pies evaluadas por índice radiológico e
indicadores bioquímicos de inflamación. Diferentes estudios demuestran queaquellos
pacientes que son evaluados y tratados con medicaciones específicas en forma
temprana tienen un pronóstico funcional y progresión del daño radiológico menor13,14,15.
Estos hechos determinaron que surja el concepto de "ventana de oportunidad", la cual
representa una fase muy temprana de la enfermedad en la que la terapia con fármacos
modificadores de la enfermedad (DMARs) es más exitosa. 16,17,18,19.
Los estudios TICORA y CAMERA 20,21 confirmaron que aquellos pacientes evaluados
en forma objetiva y estricta presentaron mejor evolución clínica, funcional y radiológica
que aquellos evaluados de manera rutinaria sin un control objetivo de la enfermedad.
La principal finalidad del tratamiento de la AR es lograr la remisión de la enfermedad, y
en los casos en que esto es imposible, lograr al menos un estado de baja actividad. Es
importante que las premisas básicas para lograr esta meta sean consensuadas entre el
médico y el paciente para asegurar una mejor adherencia a las pautas de tratamiento22.
En los últimos 20 años el conocimiento de la AR ha evolucionado, vale la pena resaltar
el avance en el conocimiento del tratamiento biológico, desarrollo de nuevos
biomarcadores 23,24, construcción de herramientas que permiten evaluar la respuesta al
tratamiento 25,26,27,28,29, importancia del diagnóstico precoz y el inicio tratamiento con
DMARs incluyendo glucocorticoides a dosis bajas 30,31,32,33,34. Estos avances han
incrementado la calidad de la atención de la AR, mejorando el control clínico de la
sintomatología, disminuyendo el daño estructural y el compromiso funcional 25,35,36,37.
Este progreso llevó a formular una propuesta de 4 principios generales y 10
recomendaciones que fueron discutidas por 60 expertos de diversos países y 5
pacientes para la elaboración por consenso y la publicación de una estrategia
denominada «Tratamiento por objetivos» 38. Dicha estrategia propone la consecución
de metas terapéuticas que lleven al paciente a un estado de remisión clínica, o por lo
menos baja actividad de la enfermedad 39,40,41. Durante este proceso, el médico debe
ajustar el tratamiento farmacológico cada 3 meses, seguimiento cada mes en caso de
actividad alta o moderada y cada 3 a 6 meses en caso de actividad baja o remisión, de
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igual manera se debe hacer uso de los índices validados (de medición) de actividad de
la enfermedad, lo que incluye conteos articulares; y es necesario en la práctica clínica
rutinaria para guiar las decisiones de tratamiento 22.
Los 4 principios generales son: a.- el tratamiento debe basarse en decisión compartida
entre el paciente y el reumatólogo, b.- el objetivo del tratamiento es maximizar calidad
de vida a largo plazo relacionada con control de síntomas, prevención de daños
estructurales normalización de la función y participación de actividades relacionadas
con el trabajo, c.- La anulación de la inflamación, y d.- ajustar el tratamiento en base a
la actividad de la enfermedad. Entre las 10 recomendaciones se establecen 1.- El
objetivo primario debe ser un estado de remisión clínica, 2.- La remisión clínica se
define como la ausencia de signos y síntomas de actividad de la enfermedad, 3.-
Remisión como objetivo claro, baja actividad como meta terapéutica aceptable, 4.- El
uso de los índices validados (de medición) de actividad de la enfermedad, lo que
incluye conteos articulares, es necesario en la práctica clínica rutinaria para guiar las
decisiones de tratamiento, 5.- La elección de la medida (compuesta) de la actividad de
la enfermedad y del valor objetivo deben estar influenciados por comorbilidades,
factores del paciente y riesgos relacionados con las drogas, 6.- Las medidas de la
actividad de la enfermedad deben documentarse periódicamente, cada mes para
pacientes con actividad de enfermedad alta y moderada, o cada 3 a 6 meses para
pacientes con baja actividad o remisión, 7.- Los cambios estructurales, el deterioro
funcional y la comorbilidad deben ser consideradas en la toma de decisiones clínicas,
además de evaluar las medidas de la actividad de la enfermedad, 8.- Hasta que se
alcance la meta de tratamiento deseada, la terapia con fármacos debe ajustarse al
menos cada tres meses, 9.- El objetivo de tratamiento deseado debe mantenerse a lo
largo de la enfermedad y, 10.- El reumatólogo debe involucrar al paciente en el
establecimiento del “tratamiento por objetivo” y la estrategia para alcanzarlo22.
Se implementó la estrategia “tratamiento por objetivo” en nuestro hospital desde el año
2013 en donde se diseñó una plantilla que cuenta con los datos necesarios para la
recolección de datos y poder calcular índices de medición, aún no se han realizado
trabajos al respecto ni publicaciones.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
La AR es una enfermedad la cual se caracteriza por daño articular que condiciona
discapacidad física siendo los principales resultados adversos asociados con la
reducción en calidad de vida y mortalidad prematura, si se mantienen con actividad de
la enfermedad. El tener un control adecuado y estricto nos permite mejorar la
sintomatología, disminuyendo el daño estructural y el compromiso funcional; por lo que
al implementar la estrategia “tratamiento por objetivo” se espera el alcance de metas
terapéuticas que lleven al paciente a un estado de remisión clínica, o por lo menos baja
actividad de la enfermedad. En nuestro hospital se desconoce el impacto de la
implementación de la estrategia “tratamiento por objetivos” en la clínica de AR de
nuestro servicio en cuanto a frecuencia de remisión, mínima actividad, recaídas y daño
radiográfico.

JUSTIFICACIÓN:
La utilidad de conocer el impacto de la implementación de la estrategia tratamiento por
objetivos en los pacientes con AR nos permitirá saber la respuesta al tratamiento
convencional y la frecuencia en que se alcanza la remisión o la mínima actividad, así
como los esquemas de tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad y
glucocorticoides empleados y el tipo de decisiones tomadas por los médicos en la
práctica diaria.

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OBJETIVOS:
Objetivo general:
1.- Determinar el impacto en la implementación de la estrategia T2T en los pacientes
con AR que acuden a consulta subsecuente en el Hospital General de México “Dr.
Eduardo Liceaga”.

Objetivos específicos:
1.- Medir el nivel de cumplimiento en la implementación de la estrategia “tratamiento por
objetivos” (auditoria).
2.- Medir la frecuencia de remisión, mínima actividad y recaídas de los pacientes con
AR
3.- Medir el daño radiográfico a través del índice de Sharp van der Heijde modificado
4.- Medir el nivel de apego y alianza terapéutica de los pacientes con AR

METODOLOGÍA
Tipo y diseño del estudio
Estudio de la vida real semilongitudinal observacional descriptivo retrospectivo.

Población y tamaño de la muestra
Se revisaron expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de AR; que estaban
completos y con más de un año de seguimiento. De los expedientes se recopilaron los
datos de la visita basal y de los 6 y 12 meses y se buscó si tenían estudios
radiográficos en el archivo.
El tamaño de muestra fue por conveniencia.

Criterios de inclusión:
• Expediente completo con las siguientes características:
• Pacientes con diagnóstico definido de AR bajo criterios diagnósticos ya sea de
ACR 2010 o de ACR 1987
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• Que tengan más de un año de seguimiento y por lo menos 3 visitas

Criterios de exclusión:
• Expedientes incompletos, perdidos o con datos insuficientes
• Que tenga sobreposición con otras enfermedades del tejido conectivo excepto
Síndrome de Sjogren.

VARIABLES
Variables nominales
• Sexo: hombre o mujer

Variables ordinales
• Nivel socioeconómico (NSE)
• Dosis de glucocorticoides

Variables numéricas o discontinuas:
• Número de articulaciones dolorosas
• Número de articulaciones inflamadas
• Número de articulaciones limitadas
• Escala visual análoga del dolor (EVAD)
• Escala del estado de salud del paciente (EESP)
• Escala del estado de salud por el médico (EESM)

Variables Continuas:
• Edad: tiempo vivido en años
• Escolaridad
• Rigidez articular matutina (RAM)
• Tiempo de evolución de la enfermedad
• Capacidad funcional: medida por HAQ (Cuestionario de evaluación de la salud)
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• Velocidad de sedimentación globular (VSG)
• Proteína C reactiva (PCR)
• Disease activity score (DAS 28)
• Clinical disease activity index (CDAI)
• Método de evaluación radiográfica Sharp Van der Heijde
• Dosis diarias y acumuladas de medicamento

Definición de variables:
Variable Definición conceptual Unidad de medición Escala de medición
Sexo Fenotipo femenino o masculino de la persona Femenino
Masculino
Nominal
NSE Medición del nivel de bienestar de un hogar medido por
AMAI (Asociación Mexicana de Agencias de
Investigación y opinión Pública A.C.)
A/B: clase alta
C+: Clase media alta
C: Clase media
C-: Clase media baja
D+: Clase media baja
D-: Clase baja
E: Clase más baja
Ordinal
Dosis de
glucocorticoides
Toma de medicina que se da al enfermo cada vez. Alta
Media
Baja
Ordinal
No. articulaciones
dolorosas
Cantidad de articulaciones en la que el paciente
manifiesta dolor
Números Discontinua
No. articulaciones
inflamadas
Cantidad de articulaciones en la que el paciente
manifiesta inflamación
Números Discontinua
No. articulaciones
limitadas
Cantidad de articulaciones en la que el paciente
manifiesta limitación de movimientos
Números Discontinua
EVAD Medición de la intensidad del dolor representada en una
línea de 0 a 10cm. En uno de los extremos consta la
frase de “no dolor” y en el extremo opuesto “el peor dolor
imaginable”. La distancia en centímetros desde el punto
de «no dolor» a la marcada por el paciente representa la
intensidad del dolor.
Números
0-10
Discontinua
EESP Medición del estado de salud dada por el paciente
representada en una línea de 0 a 10cm. En uno de los
extremos consta la frase de “” y en el extremo opuesto
“”.La distancia en centímetros desde el punto de « » a la
marcada por el paciente representa el estado de salud.
Números
0-10
Discontinua
EESM Medición del estado de salud dada por el médico
representada en una línea de 0 a 10cm. En uno de los
extremos consta la frase de “” y en el extremo opuesto
“”.La distancia en centímetros desde el punto de « » a la
marcada por el paciente representa el estado de salud.
Números
0-10
Discontinua
Edad Tiempo vivido de una persona Años cumplidos Continua
Escolaridad Conjunto de cursos que un estudiante sigue en un
establecimiento docente.
Anos cursados Continua
RAM "Rigidez matutina" es un dolor y rigidez típico de las
mañanas después de la inmovilización del descanso
nocturno, que no se alivia hasta después que se ha
utilizado la articulación en su conjunto.
Minutos Continuas
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Tiempo de
evolución de enf.
Tiempo que transcurre desde la fecha del diagnóstico o
el comienzo del tratamiento de una enfermedad hasta
que esta empieza a empeorar o diseminarse a otras
partes del cuerpo.
Años Continuas
HAQ DI Cuestionario diseñado para valorar la capacidad
funcional del paciente en la última semana, puede ser
auto aplicable o realizado por personal entrenado y toma
aproximadamente 5 minutos en completarse.
Números Continuas
VSG Medida indirecta de inflamación. Números Continuas
PCR Proteína de fase aguda, cuya concentración refleja
la inflamación en curso.
Números Continuas
DAS-28 Medida utilizada que evalua actividad de la enfermedad,
el número 28 se refiere a 28 articulaciones que se
examinan en esta evaluación.
< 2.6 Remisión de la
enfermedad
2.6-3.2 Baja actividad
3.2-5.1 Moderada
actividad
> 5.1 Alta actividad
Continuas
CDAI Valora la actividad de la enfermedad sin los resultados
de laboratorio.
≤ 2.8 Remisión de la
enfermedad
2.9 – 10 Baja
actividad
10.1 – 22 Moderada
actividad
> 22.1 Alta actividad
Continuas
Sharp Van der
Heijde
Método de evaluación radiográfica que se utiliza para
estimar la magnitud del daño anatómico.
Números
0-448 puntos
Continuas

PROCEDIMIENTO
En el presente proyecto se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes que
acuden a la consulta externa del servicio de reumatología del Hospital General de
México, se recopilaron los datos socio-demográficos, clínicos, radiográficos,
laboratoriales y tratamiento de la visita basal y de los 6 y 12 meses. Se calcularon
escalas de actividad (DAS 28 y CDAI); daño (escala de Sharp van der Heijde) y
capacidad funcional (HAQ Di). Se utilizaron los datos de un estudio previo realizado en
el servicio donde se midió la adherencia y el nivel socioeconómico de pacientes con
enfermedades reumáticas y se incluyeron pacientes con AR (caracteristicas de la
adherencia y alianza terapéutica de paciente con enfermedades reumáticas con clave
de registro DI17404B0307142).
Para evaluar el llenado de la hoja de recolección de datos especifica se realizó una
escala de acuerdo a los itemes de la hoja, de 0-4 muy malo, 5-8, malo, 9-12 bueno, 13-
16 muy bueno, > 17 excelente.

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ANALISIS ESTADÍSTICO: Se calcularon medidas de tendencia central y de dispersión
utilizando medias y desviación estándar para variables dimensionales y frecuencias
para variables nominales y ordinales. Se realizaron pruebas de sesgo y curtosis para
determinar normalidad de las variables. En caso de no tener distribución normal, se
emplearan medianas y rangos intercuartilares como medidas de resumen. Para las
comparaciones se usaron prueba de t y ANOVA para variables con distribución normal
y Chi cuadrada (o Prueba exacta de Fisher) o pruebas de Kruskall Wallis o U de Mann-
Whitney para las variables no paramétricas. La significancia estadística se consideró
menor a 0.05.

ASPECTOS ÉTICOS Y DE BIOSEGURIDAD
Este proyecto de investigación retrospectiva titulado “IMPACTO DE LA
IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO POR OBJETIVOS
(TREAT TO TARGET) EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE” Estudio de la
vida real; cumplen con los aspectos éticos de privacidad y confidencialidad, además
que la información se utilizará exclusivamente para fines académicos y de
investigación.
La importancia de dichos datos radica en la obtención de información sobre la
aplicación de la estrategia tratamiento por objetivos que se maneja en la clínica de
pacientes con artritis reumatoide y la adherencia terapéutica, lo cual proporcionará
datos importantes para conocer la verdadera respuesta al tratamiento convencional.
Cabe especificar, que dentro de este proyecto de investigación no se practicaron
procedimientos invasivos, como toma de muestras, biopsias, procedimientos
quirúrgicos, etc.
Para este estudio, existeconflicto de no interés por parte de los investigadores.

RELEVANCIA Y EXPECTATIVAS
Los resultados de este proyecto de investigación pueden ser de gran utilidad ya que la
aplicación satisfactoria de la estrategia de tratamiento por objetivos (Treat to Target)
permitirá mayores niveles de pacientes con remisión o mínima actividad de la
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enfermedad en la práctica clínica diaria; siendo de gran importancia conocer el impacto
de la implementación de la estrategia para así mejorar la adherencia a la misma y
mejorar la calidad de vida del individuo a tratar. Se piensa generar información única en
su tipo, ya que no se conoce los resultados al haber implementado la estrategia en
nuestro hospital.
Además, al obtener resultados, se espera ser publicado en revistas científicas,
presentarse en congresos y obtener nuevo conocimiento para generar acciones que
ayuden a una mejor estrategia, mejorar la calidad de vida del paciente, así como la
información que tiene sobre su enfermedad.

RECURSOS DISPONIBLES
Los recursos humanos de este proyecto de investigación son los propios investigadores
involucrados los cuales recolectaron los datos de los expedientes clínicos.
Las funciones del investigador principal consisten en proporcionar información para una
adecuada revisión de la literatura, coordinar las actividades, así como supervisarlas.
Para la escritura del proyecto, así como su autorización se hará en conjunto por los
investigadores para determinar el propósito de dicha investigación.

RECURSOS NECESARIOS
Los investigadores involucrados son quienes financiaron dicho proyecto, siendo
recursos materiales bolígrafos y copias del instrumento, por lo que no existió soporte
financiero para este proyecto de investigación.

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RESULTADOS:
Datos sociodemográficos:
Se incluyeron 71 pacientes con diagnóstico de AR establecida, las características
generales de los pacientes se describen en la tabla 1.
En un 22.5% (n=16) tenían nivel de educación secundaria completa seguido de primaria
completa (19.7%, n=14) (tabla 2); la mayoría eran procedentes de la ciudad de México
(n=34, 47.9%) (tabla 3) con nivel socioeconómico D (clase baja, 39.44%, n=28) (Figura
1).
En 54.93% (n=39) de los casos se hizo el diagnostico basado en los criterios ACR
2010.

Uso de la hoja de recolección de datos específica:
En la primera visita que se incluyó en el estudio el 81.7% (n=58) de los médicos
utilizaron la hoja de recolección de datos, incrementando su uso en la tercera visita al
98.6% (n=70); siendo el llenado de la misma muy bueno en 43.1% (n=25) en la visita
basal mejorando el llenado de esta en la visita 2 a excelente en 50% (n=35) de los
casos (tabla 4).

Características de los pacientes en cada visita:
Las evaluaciones clínicas, escalas, índices de actividad de la enfermedad y pruebas de
laboratorio se resumen en la tabla 5, como se muestra no hubo diferencias entre cada
visita. El puntaje radiográfico de Sharp/van der Heidje modificado se muestra en la tabla
6, en el cual en la visita 1 sólo se les realizó radiografías de manos y pies a 13
pacientes, y ningún paciente tenía radiografías en la visita 2.

Escalas de actividad de la enfermedad:
En cuanto a las puntuaciones de actividad de la enfermedad, el DAS 28 se documentó
en 155 (72.7%) de 213 visitas; en la visita 0 el 41.7% de los pacientes tenían remisión o
mínima actividad de la enfermedad, aumentando en porcentaje a 49.1% de los casos
en la visita 2 como se describe en la figura 2 y 4. En cuanto al CDAI, este se documentó
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en 181 (84.97%) de 213 visitas, en el cual el 43.6% de los pacientes tenían remisión o
mínima actividad de la enfermedad en la visita 0, aumentando su proporción en la visita
2 al 53% (figura 3 y 5).
Al realizar análisis de las puntuaciones de actividad, en este caso CDAI que fue la que
más frecuentemente se documentó, se encontró que al comparar la visita 0 con la 1, y
la visita 0 con la 2 hubo mayor proporción de pacientes que llegaron a remisión
medidos por CDAI y disminuyeron aquellos que estaban activos en la visita 0, sin
embargo, no hubo diferencias estadísticas. Al comparar la visita 1 con la 2 se encontró
que aquellos que se encontraban activos en la visita 1 mejoraron en mayor proporción a
la visita 2 teniendo significancia estadística (tabla 7).

Comparación de características demográficas con actividad de la enfermedad
medida por CDAI
Se compararon en la visita 0, 31 pacientes con actividad y 24 en remisión o mínima
actividad; en la visita 1, 30 pacientes con actividad y 30 en remisión o mínima actividad,
y en la visita 2, 31 pacientes con actividad y 35 en remisión o mínima actividad; en el
cual la edad, el nivel socioeconómico, tiempo de evolución de la enfermedad, tiempo de
inicio y diagnóstico no fueron estadísticamente significativos; sin embargo, el
cuestionario de evaluación de la salud comparado con actividad de la enfermedad
medido por CDAI si hubo significancia estadística entre las visitas, siendo el puntaje de
mayor valor en aquellos pacientes con actividad de la enfermedad como se describe en
la tabla 8.

Tratamiento:
En la visita basal sólo en 35.2% (n=25) de los pacientes se hizo modificación del
tratamiento; dentro de los fármacos utilizados, el metotrexato fue el mayormente
prescrito en un 93% (n=66) de los pacientes con una dosis media de 13.63mg (DE
3.43), seguido de sulfasalazina en 49.3% (n=35; dosis media 1.44g, DE 0.45) y
prednisona en 47.9% (n=34; dosis media 5.44mg, DE 2). La leflunomida (8.5%, n=6,
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dosis media 20mg, DE 0) y antimaláricos (8.5%, n=6, dosis media 175mg, DE 27.38) se
utilizaron en menor proporción.
En la visita 1 hubo aumento en cuanto a modificación del tratamiento a un 60.6% (n=43)
de los casos; en cuanto al uso de fármacos, metotrexato y prednisona se mantuvieron
en mismos rangos al igual que leflunomida y antimaláricos; sin embargo, hubo aumento
en la prescripción y dosis de sulfasalazina en 54.9% (n=39, dosis media 1.53g, DE
0.49).
En la tercera visita no hubo mayor modificación de tratamiento, únicamente mayor
prescripción de sulfasalazina en 59.2% (n=42, dosis media 1.5mg, DE 0.58) y
leflunomida en 12.7% (n=9, dosis media 20mg, DE 0).

Tratamiento por subgrupos
Al hacer análisis de cada uno de los pacientes en las 213 visitas, 155 (72.7%) de ellas
se documentó DAS 28, y se encontró que de 83 casos (53.54%) que tenían DAS 28 >
3.2 (moderada a alta actividad de la enfermedad) 48 (53.8%) se le realizó modificación
de tratamiento; y usando la medida clínica CDAI, se documentó la misma en 181 casos
(84.97%) de las cuales 92 (50.82%) pacientes tenían puntaje > 10 (moderada a alta
actividad de la enfermedad), de los cuales 54 (58.7%) se modificó tratamiento.
En la tabla 9 se describen las decisiones terapéuticas en base a la actividad de la
enfermedad en el cual se observa que el uso de prednisona la dosis media se mantiene
igual, sin embargo, aumenta la proporción de usuarios de esta en cada visita. En cuanto
a metotrexato más del 90% de los pacientes lo utilizaban en todas las visitas, siendo la
dosis media mayor en aquellos pacientes que se encuentran con actividad. El uso de
sulfasalazina en la visita 0 sólo el 58.1% de los pacientes con actividad lo usaban, sin
embargo,en la visita 2 aumenta la proporción de pacientes con actividad y uso de
sulfasalazina a 80.6%. De la misma manera el uso de leflunomida en pacientes con
actividad aumentó en la proporción de usuarios en cada visita.

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Tipo de terapia
El 67.7% de los pacientes con actividad de la enfermedad medido por CDAI utilizan
terapia combinada con FARMES en la visita 0, aumentando en proporción a la visita 2 a
96.8% de los casos que se encuentran activos. Al contrario, aquellos pacientes en
remisión o mínima actividad en la visita 0, el 62.5% usan monoterapia (tabla 10).

Respuesta ACR 20, 50 y 70:
Se encontró que únicamente 5 pacientes (7%) tuvieron respuesta ACR 20 a los 6
meses, ACR 50 sólo 1 (1.4%), y ninguno alcanzó respuesta ACR 70.
A los 12 meses, 9 pacientes (12.7%) alcanzaron respuesta ACR 20, 5 (7%) ACR 50, y
sólo 1 paciente (1.4%) ACR 70 (figura 6).

Cuestionario de adherencia y alianza terapéutica:
La encuesta en su mayoría (81.7%) fue llenada por el encuestador (figura 7).

Adherencia:
Su índice terapéutico (IT = dosis tomadas/dosis recetadas) fue de 60%. El 40% (n=28)
nunca suspendió el tratamiento durante los últimos siete días (persistencia) (figura 8). El
52.1% (n=37) siguió el horario de toma de los medicamentos todo el tiempo (figura 10).
El 87.3% (n=62) refirió que sus medicamentos tenían instrucciones especiales (figura
11), pero sólo el 61.5% (n=40) las siguió todo el tiempo (figura 12). El 23.9% (n=17)
dejó de tomar los medicamentos en fin de semana (figura 13).
El 60.6% (n=43) de los pacientes dejó de tomar sus medicamentos durante la última
semana (figura 14). Las causas de suspensión del tratamiento más frecuentes fueron
falta de abasto (75.9%, n=44) y olvido (55.2%, n=32) (Figura 15). El 42.3% (n=30) no
compra todo su medicamento por falta de dinero (figura 16 y 17).

Alianza terapéutica:
El 64.8% (n=46) de los pacientes refiere que en su consulta siempre es atendido por el
mismo médico (figura 18); el 71.8% (n=51) refirió que su consulta dura más de 10
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minutos (figura 19). El 90.1% (n=64) recibe explicación de su receta (figura 20) y el
94.4% (n=67) entiende las indicaciones (figura 21); además el 97.2% (n=69) tiene
confianza para preguntar sus dudas (figura 22). El 59.2% (n=42) busca información
acerca de su enfermedad (figura 23), sobre todo en internet (73.8%, n=31) (figura 24).

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Tabla 1. Características de los pacientes con artritis reumatoide
Características Número
No. pacientes 71
Género femenino (n, %) 64 (90.1)
Edad, media (DE) 50.1 (12.86)
Evolución de la enfermedad (media meses, DE) 142.14 (97.79)
Retraso en el diagnóstico (mediana meses, min-max) 18 (2-312)
*DE: Desviación estándar; Min: mínimo; Max: máximo

Tabla 2. Escolaridad
Frecuencia (%)
n=71
No estudio 2 (2.8)
Primaria incompleta 5 (7)
Primaria completa 14 (19.7)
Secundaria incompleta 4 (5.6)
Secundaria completa 16 (22.5)
Carrera técnica 7 (9.9)
Preparatoria incompleta 3 (4.2)
Preparatoria completa 9 (12.7)
Licenciatura incompleta 4 (5.6)
Licenciatura completa 7 (9.9)
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Tabla 3. Lugar de procedencia

Frecuencia (%)
n=71
Ciudad de México 34 (47.9)
Estado de México 17 (23.9)
Oaxaca 5 (7)
Hidalgo 4 (5.6)
Veracruz 4 (5.6)
Toluca 2 (2.8)
San Luis potosí 2 (2.8)
Guanajuato 1 (1.4)
Guerrero 1 (1.4)
Puebla 1 (1.4)
Tabla 4. Llenado de la hoja de recolección de datos especifica en cada visita
Visita 0
n=58
Visita 1
n=65
Visita 2
n=70
Muy malo % * 0 0 0
Malo n, % * 1 (1.7) 4 (6.2) 1 (1.4)
Bueno n, % * 11 (19) 9 (13.8) 7 (10)
Muy bueno n, % * 25 (43.1) 25 (38.5) 27 (38.6)
Excelente n, % * 21 (36.2) 27 (41.5) 35 (50)
*Valores de 0-4 muy malo, 5-8, malo, 9-12 bueno, 13-16 muy bueno, > 17 excelente.
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Figura 1. Nivel socioeconómico

0%
10%
20%
30%
40%
0%
1.40%
14.10%
19.70%
16.90%
39.40%
8.50%
AB C+ C C- D+ D E
* A/B: clase alta, C+: Clase media alta, C: Clase media, C-: Clase media baja, D+: Clase media baja, D: Clase
baja, E: Clase más baja
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Tabla 5. Características clínicas y laboratoriales de los pacientes en cada visita
Variables Visita 0 Visita 1 Visita 2 Valor P
RAM, mediana minutos
(min-max)
10
(0-240)
5
(0-120)
7.5
(0-360)
0.330
Articulaciones dolorosas,
mediana (min-max)
3
(0-24)
2
(0-22)
2
(0-20)
0.169
Articulaciones inflamadas,
media (DE)
1.46
(3.79)
1
(2.48)
1
(2.10)
0.721
EVAD 0-10, media (DE) 4.66
(2.75)
4.4
(2.61)
3.91
(2.56)
0.516
EESP 0-10, media (DE) 4.37
(2.35)
4.63
(2.72)
4.01
(2.41)
0.302
EESM 0-10, media, (DE) 3.29
(2.13)
3.47
(2.12)
3.11
(2.06)
0.231
HAQ 0-3, media (DE) 0.488
(0.49)
0.577
(0.62)
0.479
(0.50)
0.840
VSG mm/h, media (DE) 25.57
(19.78)
42.32
(35.67)
41
(30.29)
0.023
PCR mg/dl, mediana (min-
max)
11.2
(0.38-384)
9.95
(0.9-96)
6
(0-44.2)
0.119
DAS-28, media (DE) 3.59
(1.42)
3.59
(1.52)
3.31
(1.57)
0.616
CDAI, media (DE) 13.47
(11.14)
12.62
(9.1)
11.39
(9.23)
0.328
*DE: Desviación estándar; Min: mínimo; Max: máximo; RAM: Rigidez articular matutina, EVAD: escala visual análoga
del dolor, EESP escala del estado de salud del paciente, EESM: escala del estado de salud por el médico, HAQ:
Cuestionario de evaluación de la salud; VSG: Velocidad de sedimentación globular; PCR: Proteína C reactiva, CDAI:
Índice de Actividad de Enfermedad Clínica; DAS-28: Puntuación de la actividad de la enfermedad en 28 articulaciones.
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Tabla 6. Índice de Sharp van der Heidje modificado
Índice Sharp van der Heidje modificado Visita 0 (n=71) Visita 1 (n=13)
Total (mediana, min-max) 24 (0-273) 23 (5-184)
Erosiones (mediana, min-máx) 2 (0-134) 0 (0-88)
Espacio articular (mediana, min-máx) 22 (0-142) 23 (5-131)
Min: mínimo; Max: máximo

Figura 2. Porcentaje de pacientes en remisión o mínima actividad, y con actividad de la
enfermedad de acuerdo con el valor de DAS-28

Visita 0 Visita 1 Visita 2
Remisión o minima
actividad
41.70% 48.10% 49.10%
Con actividad 58.30% 51.90% 50.90%
41.70%
48.10% 49.10%
58.30%
51.90% 50.90%
30%
35%
40%
45%
50%
55%
60%
65%
70%
Remisión o minima actividad Con actividad
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Figura 3. Porcentaje de pacientes en remisión o mínima actividad, y con actividad de la
enfermedad de acuerdo con el valor de CDAI

Visita 0 Visita 1 Visita 2
Remisión o mínima
actividad
43.60% 50% 53%
Con actividad 56.40% 50% 47%
43.60%
50%
53%
56.40%
50%47%
30%
35%
40%
45%
50%
55%
60%
65%
70%
Remisión o mínima actividad Con actividad
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Figura 4. Porcentaje de pacientes en remisión o mínima actividad, moderada y alta
actividad de la enfermedad de acuerdo con el valor de DAS-28

visita 0 visita1 visita 2
remision 25% 26.90% 30.90%
baja 16.70% 21.20% 18.20%
moderada 41.70% 34.60% 34.50%
alta 16.70% 17.30% 16.40%
25%
26.90%
30.90%
16.70%
21.20%
18.20%
41.70%
34.60% 34.50%
16.70% 17.30% 16.40%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
remision
baja
moderada
alta
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Figura 5. Porcentaje de pacientes en remisión o mínima actividad, moderada y alta
actividad de la enfermedad de acuerdo con el valor de CDAI

visita 0 visita1 visita 2
remision 12.70% 6.70% 13.60%
baja 30.90% 43.30% 39.40%
moderada 40% 30% 36.40%
alta 16.40% 20% 10.60%
12.70%
6.70%
13.60%
30.90%
43.30%
39.40%40%
30%
36.40%
16.40%
20%
10.60%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
remision
baja
moderada
alta
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Tabla 7. Comparación de la actividad de la enfermedad medida por CDAI entre las visitas

Visita 0 y 1
n=49
Valor de
P*
Visita 0 y 2
n=51
Valor de
P**
Visita 1 y 2
n=56
Valor de
P***
Con actividad,
n (%)
27
(55.1%)
0.013
29
(56.86%)
0.097
29
(51.78%)
0.000 Remisión o
mínima actividad
n (%)
22
(44.9%)
22
(43.13%)
27
(48.21%)
*Comparación entre la visita 0 y 1
**Comparación entre la visita 0 y 2
***Comparación entre la visita 1 y 2

Figura 6. Respuesta ACR a los 6 y 12 meses

0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
ACR 20 ACR 50 ACR 70
6 meses 7% 1.40% 0%
12 meses 12.7% 7% 1.4%
6 meses 12 meses
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Tabla 8. Comparación de características demográficas con actividad de la enfermedad medida por CDAI *
Características
Visita 0 Visita 1 Visita 2
Con actividad
Remisión o
mínima
actividad
Valor
P Con actividad
Remisión o
mínima
actividad
Valor
P Con actividad
Remisión o
mínima
actividad
Valor
P
Edad 31 (53.55, 10.9)
24
(49.58,14.11) 0.245
30 (48.97,
11.50)
30 (50.1,
13.94) 0.733
31 (50.19,
12.87)
35 (49.8,
11.73) 0.898
Nivel socio
económico
31 (80.45,
40.71) 24 (84.83, 36) 0.674
30 (80.83,
37.94)
30 (92.33,
37.2) 0.241
31 (80.19,
36.54)
35 (88.66,
36.14) 0.349
Tiempo de evolución
de enfermedad en
meses
31 (167.61,
111.6)
24 (133,
82.75) 0.209
30 (140,
113.41)
30 (133.6,
73.95) 0.797
31 (136.25,
94.97)
35 (134.4,
88.55) 0.935
Tiempo de inicio de la
enfermedad y
diagnóstico en meses
31 (69.12,
83.96)
24 (29.04,
51.23) 0.44
30 (47.36,
73.03)
30 (35.5,
55.46) 0.481
31 (42.19,
51.93)
35 (45.65,
76.20) 0.832
Cuestionario de
evaluación de salud
(HAQ)
27 (0.75, 0.44) 24 (0.18, 0.28) 0.000 21 (0.68, 0.52) 28 (0.32,0.40) 0.001 25 (0.68, 0.49) 31 (0.31, 0.42) 0.000
Índice de Sharp/van
der Heijde
31 (49.84,
61.10)
24 (42.58,
55.73) 0.648
* n (media, DE), DE: Desviación estándar
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Tabla 9. Decisiones terapéuticas en base a la actividad de la enfermedad
Tratamiento
Visita 0 Visita 1 Visita 2
Con
actividad
(n=31)
Sin
actividad
(n=24)
Con
actividad
(n=30)
Sin
actividad
(n=30)
Con
actividad
(n=31)
Sin
actividad
(n=35)
Prednisona, n (%)
Dosis media mg
(DE)
19 (61.3)
5.13 (0.57)
8 (33.3)
4.68 (0.88)
19 (63.3)
4.86 (1.01)
13 (43.3)
5.38 (3.2)
22 (71)
5.22 (1.52)
8 (22.9)
4.37 (1.15)
Metotrexato, n (%)
Dosis media mg,
(DE)
31 (100)
13.95 (3.14)
22 (91.77)
12 (3.33)
27 (90)
15.18 (2.85)
29 (97.7)
12.67 (2.9)
29 (93.5)
15 (3.2)
32 (91.4)
11.87 (3.36)
Sulfasalazina, n
(%)
Dosis media g,
(DE)
18 (58.1)
1.5 (0.46)
7 (29.2)
1.14 (0.24)
20 (66.7)
1.57 (0.43)
14 (46.7)
1.46 (0.57)
25 (80.6)
1.52 (0.52)
14 (40)
1.42 (0.58)
Leflunomida, n (%)
Dosis media mg,
(DE)
2 (6.5%)
20 (0)
1 (4.2)
20 (0)
4 (13.3)
20 (0)
1 (3.3)
20 (0)
8 (25.8)
20 (0)
1 (2.9)
20 (0)
Antimaláricos, n
(%)
Dosis media mg,
(DE)
1 (3.2%)
200 (0)
3 (12.5)
166.6 (28.8)
2 (6.7)
150 (0)
2 (6.7)
175 (35.35)
1 (3.2)
150 (0)
4 (11.4)
162.5 (25)
DE: Desviación estándar. Azatioprina sólo lo utilizó 1 paciente en la visita 2 que se encontraba activo. Uso de biológicos: Abatacept 1 paciente y
adalimumab 1 paciente.

Tabla 10. Monoterapia o terapia combinada con fármacos modificadores de la enfermedad en base
a la actividad de la enfermedad medido por CDAI.
Visita 0 Visita 1 Visita 2
Tipo de terapia Con
actividad
(n=31)
Sin
actividad
(n=24)
Con
actividad
(n=30)
Sin
actividad
(n=30)
Con
actividad
(n=31)
Sin
actividad
(n=35)
Monoterapia, n (%) 10 (32.3) 15 (62.5) 7 (23.3) 14 (46.7) 1 (3.2) 19 (54.3)
Terapia combinada,
n (%) 21 (67.7) 9 (37.5) 23 (76.7) 16 (53.3) 30 (96.8) 16 (45.7)

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Figura 7. Persona que lleno la encuesta

Figura 8. Dosis faltante en la última semana

0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Familiar o acompañante Paciente y encuestador Sólo el encuestador
Series1 1.40% 16.90% 81.70%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
No dejó de tomar ninguna dosis Dejó de tomar alguna dosis
Series1 40% 60%
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Figura 9. Número de días que ha dejado de tomar todas las dosis en la última semana

Figura 10. Seguimiento del horario de toma de los medicamentos en los últimos siete
días

0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Ninguno Un día Dos días Tres días Cuatro
días
Cinco días Siete días
Series1 80.3% 2.8% 2.8% 4.2% 1.4% 1.4% 7.0%
Días que ha dejado de tomar todas las dosis
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Todo el tiempo La mayor parte
del tiempo
Cerca de la mitad
del tiempo
Algunas veces
Series1 52.1% 31.0% 14.1% 2.8%
Seguimiento del horario
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Figura 11. Cumplimiento de instrucciones médicas especiales de parte del paciente

Figura 12. Frecuencia de cumplimiento sobre instrucciones médicas especiales de
parte del paciente

0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Si No
Series1 87.3% 12.7%
Los medicamentos tenían instrucciones especiales
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Todo el tiempo La mayor parte
del tiempo
Cerca de la mitad
del tiempo
Algunas veces
Series1 61.5% 29.2% 6.2% 3.1%
Frecuencia de instrucciones especiales
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Figura 13. Dejó de tomar medicamentos en fin de semana

Figura 14. Cuando fue la última vez que dejó de tomar los medicamentos

0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
No Si
Series1 76.1% 23.9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Nunca Hace más de3
meses
Entre 1 a 3
meses
Entre 2 a 4
semanas
Durante la
semana pasada
Series1 18.3% 7.0% 11.3% 2.8% 60.6%
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Figura 15. Causas de suspensión del tratamiento

Figura 16. Compra todos los medicamentos

75.9%
55.2%
34.5%
29.3%
25.9%
19.0%
15.5%
10.3%
3.4%
3.4%
1.7%
1.7%
1.7%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0%
Falta de abasto
Olvido
Estaba ocupado
Estaba lejos de casa
Queria evitar que hiciera daño
Muchas píldoras
Mucho medicamento
Problemas para tomar el medicamento a ciertos horarios
Se sintió bien
No entendió indicaciones
Se sintió enfermo
Depresión
Otras causas
Tuvo cambio de rutina diaria
Pena
Se durmió a la hora del medicamento
Porcentaje
C
au
sa
s
d
e
su
sp
en
si
ó
n
d
el
t
ra
ta
m
ie
n
to
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Si No
Series1 57.7% 42.3%
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Figura 17. Porqué motivo no lo compra

Figura 18. Es atendido por el mismo médico

0%
20%
40%
60%
80%
100%
1
No me alcanza el dinero 96.6%
Desabasto institucional 3.4%
Siempre Frecuentemente Nunca
Series1 64.8% 32.4% 2.8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
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Figura 19. ¿Cuánto tiempo se le dedica en la consulta?

Figura 20. Se le explica la receta

Más de 10 minutos 0-10 minutos
Series1 71.8% 28.2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Si No
Series1 90.1% 9.9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
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Figura 21. Entiende las indicaciones de su médico

Figura 22. Si tiene dudas tiene confianza para preguntar

Si No
Series1 94.4% 5.6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Si No
Series1 97.2% 2.8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
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Figura 23. Busca más información acerca de la enfermedad

Figura 24. Fuente de información que utiliza

Si No
Series1 59.2% 40.8%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Internet Opinión de otros
médicos
Libros/revistas
Series1 73.8% 23.8% 2.4%
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Figura 25. Desacuerdo con el médico

0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Lo comenta con
su médico
Lo toma a pesar
de no estar
deacuerdo
Cambia el
medicamento por
otro y le avisa al
médico
Cambia el
medicamento por
otro y no le avisa
al médico
No toma el
medicamento y
no lo comenta
con el médico
53.6%
17.9%
10.7%
3.6%
14.3%
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DISCUSIÓN
En este estudio de pacientes que acuden a cita subsecuente de la clínica de artritis
reumatoide con datos extraídos del expediente clínico, así como de una base de datos
previa acerca de adherencia, alianza terapéutica y estudio socioeconómico; nuestro
objetivo fue ver los beneficios que se logran con la aplicación de la estrategia T2T
medida por la aplicación de la hoja que cuenta con los ítems necesarios para evaluar al
paciente en cada consulta. Encontramos que la mayoría son mujeres, así como lo
reportado en la literatura mundial 5. Cabe mencionar que encontramos retraso en el
diagnóstico y tratamiento de 18 meses, y diferentes estudios demuestran que aquellos
pacientes que son tratados con medicaciones específicas en forma temprana tienen un
pronóstico funcional y progresión del daño radiológico menor13,14,15. Si no se diagnostica
de manera temprana ni se trata de manera oportuna puede llevar a la discapacidad y
puede producir elevados costos para el paciente, su familia y la sociedad 9.
Encontramos que en su mayoría tenía nivel educativo de secundaria completa con nivel
socioeconómico pobre evaluado por el cuestionario AMAI “D”; que implica menos
capacidad económica para surtir sus medicamentos a dosis correspondientes así como
la asistencia médica, Mould-Quevedo y colaboradores realizaron un estudio acerca del
costo de las principales enfermedades reumáticas inflamatorias desde la perspectiva
del paciente el cual estima que el costo médico directo en dólares de la AR en México
es de $2.334, y el gasto de bolsillo de paciente es de $610. Se ha encontrado que el
15% del ingreso familiar se destina a gastos por AR, lo que se llega a considerar como
gastos catastróficos en la economía familiar 42. El costo médico directo anual por AR se
estima en $5.944 43.
Al realizar evaluación de cada una de las visitas, cabe mencionar que los pacientes que
se incluyeron al estudio son pacientes con cualquier puntaje de actividad, es decir en
remisión, baja, moderada y alta actividad; en cuanto a las variables clínicas y de
laboratorio encontramos que no hubo diferencia estadística entre cada visita,
mantuvieron capacidad funcional medido por HAQ menor de 1, y DAS 28 con moderada
actividad, así como CDAI.
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El principal objetivo del tratamiento de la AR es lograr la remisión de la enfermedad, y
en los casos en que esto es imposible a pesar de haberlo intentado afanosamente,
lograr al menos un estado de baja actividad 22. Al realizar análisis de todas las
consultas encontramos que el 72.7% se documentó DAS 28 de los cuales más de la
mitad tenían puntaje de moderada a alta actividad y sólo a la mitad de estos se le
realizó modificación de tratamiento datos que concuerdan con la puntuación CDAI.
Llama la atención este dato ya que las estrategias de tratamiento por objetivos
mencionan que el tratamiento debe ajustarse hasta que se logre el objetivo. Una reseña
importante que debe mencionarse es que tomamos en cuenta 3 visitas que incluye en
tiempo cada 6 meses por lo tanto en cuanto a tiempo no podemos evaluar el
cumplimiento de la estrategia, además que somos un centro de tercer nivel con
afluencia de pacientes importante, con citas lejanas que conllevan a la dificultad de ver
los pacientes de manera pronta. Sin embargo, como la evidencia previa ha demostrado
mejores resultados clínicos en la AR con el uso de la estrategia T2T 44, por lo tanto, se
necesitan más estudios antes de que nuestros resultados se puedan generalizar a una
población más grande.
Hay varias fortalezas de este estudio, incluye información acerca de la implementación
de la estrategia, así como adherencia al tratamiento y nivel socioeconómico; y nuestras
debilidades incluyen el hecho del tiempo entre cada consulta.

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CONCLUSIONES
En conclusión, nuestro estudio encontró adherencia subóptima a la estrategia T2T para
visitas de pacientes con artritis reumatoide, a pesar de que los ECA han demostrado
consistentemente que una estrategia de T2T produce mejores resultados en
comparacióncon la atención habitual en AR; ésta parece ser un área importante para la
mejora de la calidad, y se deben probar diferentes métodos para implementar T2T.

La adherencia fue regular, con defectos en la persistencia y en la realización de
instrucciones especiales. La alianza terapéutica fue buena.

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DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA
LICENCIA SANITARIA NO. 13 AM 09 005 015
REUMATOLOGÍA

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ANEXOS
Anexo I: HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

“IMPACTO DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
POR OBJETIVOS (TREAT TO TARGET) EN PACIENTES CON ARTRITIS
REUMATOIDE”
Estudio de la vida real
CUESTIONARIO:

Escolaridad: ________________
Nivel Socioeconómico: ________________________
Estado civil: ____________________ Ocupación: ____________________
Procedencia: _______________________________________________
Fecha de inicio de los síntomas: ________________________
Fecha de diagnóstico: ________________________
Criterios con los que se diagnosticó: ACR 1987 ACR 2010
Tiempo de evolución de la enfermedad (años): _________________________

PRIMERA VISITA
Fecha: __________________

1.- Rigidez articular matutina (RAM): __________
No consignado

2.- Radiografías de manos y pies:
Sí No

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Clínicas De Artritis Reumatoide
Tratamiento por Objetivos

Nombre del paciente:_____________________________________________________________ Expediente: ______________________
Fecha y hora: _________________ Edad: ______________ Diagnóstico: ___________________________________________________
Evolución actual:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
TA:_______________ FC: ______________ Peso: ________________ Talla: _________________

Exploración general:
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________

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Resultados de laboratorio:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tratamiento:
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Nombre, firma y cédula profesional del médico: __________________________________________________________________

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3.- Método de evaluación radiográfica Sharp/van der Heijde
Fecha: ___________ No de Radiografía: _______

Método de Sharp/van der Heijde - Erosiones articulares
Mano Derecha Mano Izquierda
Articulación
Grado
0
Grado
1
Grado
2
Grado
3
Grado
4
Grado
5
Articulación
Grado
0
Grado
1
Grado
2
Grado
3
Grado
4
Grado
5
Cúbito Cúbito
Radio Radio
Semilunar Semilunar
Escafoides Escafoides
Trapezio-
Trapezoide

Trapezio-
Trapezoide

Base 1er MCPF Base 1er MCPF
1er MCPF 1er MCPF
2da MCPF 2da MCPF
3ra MCPF 3ra MCPF
4ta MCPF 4ta MCPF
5ta MCPF 5ta MCPF
1er IFP pulgar 1er IFP pulgar
2da IFP 2da IFP
3er IFP 3er IFP
4ta IFP 4ta IFP
5ta IFP 5ta IFP