Impacto-de-las-maniobras-de-reclutamiento-alveolar-en-el-diametro-de-la-vaina-del-nervio-optico-en-ciruga-laparoscopica-en-posicion-de-Trendelemburg

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1 
 
 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
POSGRADO DE ESPECIALIZACIONES MÉDICAS 
 
TITULO DE LA TESIS 
IMPACTO DE LAS MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR EN EL DIAMETRO DE LA 
VAINA DEL NERVIO OPTICO EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA 
 
TESIS 
QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA EN ANESTESIOLOGIA 
 
QUE PRESENTA: 
Dra. Alejandra Labra Nassar 
 
Tutor de tesis: 
 
Dr. Gerardo E. Álvarez Reséndiz 
Medico Anestesiólogo y jefe del departamento de Anestesiología 
 Hospital Ángeles Lomas 
 
Huixquilucan, Ciudad de México, Octubre 2019 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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2 
 
T A B L A D E C O N T E N I D O 
 
 PORTADA________________________________________________________________ 1 
TABLA DE CONTENIDO ______________________________________________________ 2 
RESUMEN ________________________________________________________________ 3 
MARCO TEORICO __________________________________________________________ 4 
JUSTIFICACION ____________________________________________________________ 5 
OBJETIVOS _______________________________________________________________ 5 
HIPOTESIS ________________________________________________________________ 5 
CLASIFICACION DE LA INVESTIGACION __________________________________________5 
MATERIAL Y METODOS ______________________________________________________6 
 CRITERIOS DE INCLUSION _____________________________________________ 6 
MATERIAL __________________________________________________________6 
METODOS __________________________________________________________7 
METODOLOGIA ____________________________________________________________9 
VARIABLES DEL ESTUDIO ____________________________________________________10 
CRONOGRAMA ___________________________________________________________ 13 
RESULTADOS _____________________________________________________________ 13 
ANALISIS DE RESULTADOS ___________________________________________________ 20 
DISCUSION DE RESULTADOS _________________________________________________ 21 
CONCLUSIONES ____________________________________________________________ 22 
REFERENCIAS ______________________________________________________________ 22 
ANEXO 1 __________________________________________________________________ 27 
ANEXO 2 ____________________________________________________________________28 
 
 
 
 
 
3 
 
1 Resumen 
Objetivo 
Conocer el impacto de las de maniobras de reclutamiento pulmonar en pacientes para cirugía 
laparoscópica en Trendelemburg, midiendo el diámetro de la vaina del nervio óptico. 
Diseño del estudio 
o Por el control de maniobra experimental por el investigador Experimental 
o Por la captura de la información Prospectivo 
o Por la medición del fenómeno en el tiempo Longitudinal 
o Por la presencia del grupo control Comparativo 
Sitio de realización 
Sala de quirófano del Hospital Ángeles Lomas 
Fecha en la que se llevara a cabo: 
 01 de marzo del 2019 al 01 de junio del 2019 
2 Marco teórico 
La incidencia global de atelectasias durante la inducción de la anestesia general (1) es del 85-90%, 
debido a una disminución de la capacidad pulmonar residual (2,3) Sin embargo, las atelectasias, 
especialmente en pulmones sanos, a menudo se puede tratar con presión positiva, maniobras de 
reclutamiento pulmonar, (2,4,5) posicionamiento corporal, (6,7) fisioterapia (6) o entrenamiento 
muscular respiratorio (8,9). 
Se ha comprobado que las maniobras de reclutamiento (MRA) cuyo objetivo es producir un 
aumento de la presión transpulmonar para inflar los alvéolos colapsados, ayudando a prevenir un 
colapso inminente (10) mejoran la oxigenación intraoperatoria, disminuye la necesidad de utilizar 
FiO2 elevadas, reducen el colapso pulmonar inducido por la anestesia y cirugía, (11) recuperan a 
los pacientes de los eventos hipoxémicos intraoperatorios, disminuyen las complicaciones 
pulmonares postoperatorias, por lo que se recomienda que su uso debería implementarse de 
forma rutinaria después de toda inducción anestésica, seguida del empleo de presión positiva al 
final de la espiración (PEEP) para evitar un nuevo colapso, salvo en los pacientes en los que 
estuvieran contraindicada (1, 5, 11, 12, 13, 14, 15,16). En el caso de cirugía laparoscópica en la que la 
relación capacidad residual funcional y volumen de cierre cambian antes y después de la 
insuflación del neumoperitoneo haciendo necesario realizar MRA posterior a la inducción y al 
neumoperitoneo (17). 
En pacientes con baja fracción de eyección lo más recomendable es hacer maniobras de 
reclutamiento lo más cortas posible y utilizar niveles de PEEP máxima más bajos (15 cmH2O) (18); 
incluso es recomendado dar o incrementar el soporte inotrópico durante la maniobra de 
reclutamiento (3). 
Para reabrir unidades pulmonares debe aplicarse una presión suficiente ya se ha demostrado que 
la distribución de las presiones de apertura varían a través de todo el parequima pulmonar; en 
4 
 
pacientes con Síndrome de respuesta inflamatoria aguda (SDRA) va desde 4-5cmH2O hasta 40 
cmH20 (19, 20, 21, 22). 
Se demostrado que la presione transpulmonar de sobre distensión y apertura máxima se alcanzan 
a los 30 cmH2O, (20) sin embargo, si mantenemos la presión de ciclado constante, no aparece 
neumotórax hasta alcanzar los 60 cmH2O de presión transpulmonar (3,19, 20, 23, 24, 25). En estudios 
realizados, la producción de neumotórax no ha aparecido nunca por debajo de 75- 90 cmH2O (3,26). 
Las MRA se pueden clasificar en tres grupos: la primera con pocos ciclos de ventilación a muy alta 
presión, insuflando manualmente con la bolsa el pulmón; la segunda con insuflación sostenida o 
CPAP, y finalmente la tercera escalonada o de múltiples escalones progresivos, en las que se 
mantiene fija una presión de ciclado o delta de presión y se va incrementando la PEEP paso a paso, 
(18, 27, 28). 
La única MRA que ha demostrado ser la más segura y más eficaz, incluso en neonatos hasta adultos, 
son las maniobras escalonadas en presión control, con presión de ciclado fija de 15 cmH2O, y 
escalones progresivos de PEEP de 5 en 5 cmH2O. (3, 29) 
 
IMPACTO DE MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR A NIVEL CEREBRAL 
El uso de altos niveles de PEEP y MRA es controvertido ya que pueden aumentar la presión 
intracraneal (PIC) y disminuir la presión perfusión cerebral (PPC) <65 mmhg (30,31). 
En pacientes con riesgo de isquemia cerebral, presentan un deterioro significativo de la saturación 
venosa yugular de oxígeno, disminución de la PPC y de la PIC, las cuales son reversibles durante las 
maniobras de reclutamiento pulmonar (31). 
La PIC aumenta significativamente cuando se aplica PEEP que induce hiperinflación alveolar 
(pacientes no reclutadores) con el consiguiente aumento de la presión parcial de dióxido de carbono 
(PCO2), mientras que la PIC permanece constante en pacientes donde la PEEP causa reclutamiento 
alveolar (pacientes reclutadores) y PCO2 sin cambios. (32) 
 
La posición de Trendelenburg (25–45 grados cabeza hacia abajo). (33) y el neumoperitoneo con 
dióxido de carbono con presiones de 11-13 cmh20 (34, 35) ayudan a optimizar la exposición 
quirúrgica para estos procedimientos. Sin embargo, estas técnicas se han asociado con posibles 
cambioshemodinámicos nocivos (36). Se ha demostrado que el aumento agudo de la presión 
intraabdominal causa una elevación significativa en la presión intracraneal y una disminución de la 
presión perfusión cerebral debido a una obstrucción en el sistema venoso yugular (37, 38). 
La técnica estándar de oro para la medición de la PIC es la colocación de un catéter intraventricular. 
(39) sin embargo, este método es invasivo y puede tener complicaciones (40, 41). La medición no 
invasiva de la presión intracraneal es una técnica prometedora, aún en desarrollo en adultos (42,43) 
y población pediátrica (44). 
La medición del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) mediante ecografía ocular es una 
técnica segura, rápida, confiable y reproducible para la evaluación de la PIC (45,46, 47, 48). 
Se ha demostrado que la evaluación ecográfica del DVNO es una medida optima considerando un 
valor superior de 5.5 mm (49, 50) o un aumento del 10% (45) para predecir una presión intracraneal 
>20 mmHg. El mejor valor de corte para detectar PIC >15 mm Hg (o 20 cm H2O) fue de 5 mm con una sensibilidad y especificidad 
de respectivamente 88% y 93%. (57) 
5 
 
Además, en casos de hipotensión en el líquido cefalorraquídeo (LCR), se encontró que la DVNO se 
reducía del mismo modo. (51) 
El nervio óptico es parte del sistema nervioso central y, por lo tanto, refleja los cambios en la presión 
del LCR por la expansión del LCR dentro de la vaina del nervio. En estudios que utilizan imágenes de 
resonancia magnética, se ha observado una expansión significativa de la cubierta del nervio óptico 
en pacientes que experimentan elevación de la presión intracraneal (52). 
3 Justificación 
La aplicación de las maniobras de reclutamiento alveolar cuyo objetivo es producir un aumento de 
la presión transpulmonar (10) mejoran la oxigenación intraoperatoria, disminuyen la necesidad de 
utilizar FiO2 elevadas, reducen el colapso pulmonar inducido por anestesia o cirugía, (11) al igual 
que recuperan a los pacientes de eventos hipoxémicos intraoperatorios, disminuyendo las 
complicaciones pulmonares postoperatorias, por lo que se recomienda que su uso debería 
implementarse de forma rutinaria (1) El efecto de las maniobras de reclutamiento es controversial 
ya que estas pueden incrementar la presión intracraneal (PIC) y disminuir la presión perfusión 
cerebral <65mmhg (PPC). (30,31) 
 
4 Objetivos 
Primario 
• Conocer el impacto de las de maniobras de reclutamiento pulmonar en el diámetro de la 
vaina del nervio óptico en pacientes para cirugía laparoscópica en Trendelemburg. 
Secundarios 
• Conocer si las maniobras de reclutamiento afectan la distensibilidad dinámica, 
distensibilidad estática, complianza pulmonar la presión media, presión meseta y la presión 
de distensión del sistema respiratorio. 
 
5 Hipótesis 
La aplicación de las maniobras de reclutamiento alveolar durante cirugía laparoscópica abdominal 
con posición de Trendelemburg incrementan la presión intracraneal reflejándose en el aumento del 
diámetro de la vaina del nervio. 
Hipótesis nula 
Las maniobras de reclutamiento durante cirugía laparoscópica no incrementan el diámetro de la 
vaina del nervio óptico 
6 Clasificación de la investigación 
Diseño del estudio 
o Por el control de maniobra experimental por el investigador Experimental 
6 
 
o Por la captura de la información Prospectivo 
o Por la medición del fenómeno en el tiempo Longitudinal 
o Por la presencia del grupo control Comparativo 
Ensayo clínico aleatorizado prospectivo cegado de brazos paralelos para cualificar el efecto de una 
maniobra de reclutamiento pulmonar en el diámetro de la vaina del nervio óptico durante las 
operaciones abdominales laparoscópicas en posición trendelenburg. 
 
7 Material y Métodos 
Criterios de Inclusión 
o Paciente Asa I y II. 
o Pacientes 20-70 años. 
o Pacientes sometidos a cirugía laparoscópica en posición de Trendelemburg. 
 
Criterios de exclusión 
• ASA > III. 
• Enfermedad pulmonar preoperatoria o preexistente significativa. 
• Pacientes que reciben oxigenoterapia domiciliaria. 
• Pacientes que habían recibido ventilación mecánica dentro de las 2 semanas anteriores a la 
cirugía. 
• Asma activa, Neumotórax, Hemotórax o bullas pulmonares. 
• Trauma craneoencefálico o hipertensión intracraneal. 
• Oftalmopatía (Retinopatía diabética, glaucoma, desprendimiento de retina, cirugía 
oftalmológica 2 meses previos. 
• Insuficiencia cardiaca descompensada. 
• Estado de Choque: hipovolémico, séptico, neurogénico. 
• Hipertensión pulmonar. 
• Índice de masa corporal ≥ 35. 
 
Criterios de Eliminación 
 
o PAM <50 refractaria durante el transanestesico. 
o Presencia de Neumotórax o broncoespasmo, durante el transanestesico. 
o Conversión a cirugía abierta. 
o Cancelación de maniobras de reclutamiento. 
 
7.1 Material 
Recursos humanos 
• Médicos adscritos del servicio de anestesiología del Hospital Ángeles Lomas. 
• Medico adscrito del departamento de anestesióloga con certificado en ultrasonido del 
Hospital Ángeles Lomas. 
• Residentes de anestesiología del Hospital Ángeles Lomas. 
 
Equipo 
7 
 
• Ultrasonido Terason uSmart3300 utilizando un transductor Lineal Array 7.5 MHz. 
• Ventilador datex-Ohmeda Aestiva. 
• Gel transductor. 
• Tegaderm. 
• Consentimiento informado. 
• Hoja de registro 
 
7.2 Método 
Posterior a la aceptación del protocolo por el comité de Ética del Hospital Ángeles Lomas se 
solicitará la participación de los pacientes que se vaya a someter a cirugía laparoscópica electiva 
cumpliendo los criterios de inclusión. 
Los pacientes que cumplan los criterios de inclusión programados para cirugía abdominal 
laparoscópica en posición de Trendelemburg. 
La anestesia se mantendrá con un halogenado en una mezcla de oxígeno y aire ajustado para 
mantener el O2 inspiratorio del 50%. Se mantendría el bloqueo neuromuscular con monitoreo 
neuromuscular TOF se manteniendo en una cuenta de 0% al realizar la maniobra y mediciones. 
Se administran opioides adicionales a discreción del anestesiólogo. 
Se realizara el monitoreo anestésico estándar de la ASA con BIS en rango de 40-60 y la ventilación 
mecánica con un ventilador datex-Ohmeda Aestiva. 
Las decisiones sobre todos los demás aspectos de los cuidados del paciente durante los períodos 
intraoperatorio y postoperatorio, incluida la administración de líquidos, el uso de antibióticos 
profilácticos, elección de vasopresores y el manejo del dolor postoperatorio, se dejara a discreción 
del anestesiólogo de acuerdo con la experiencia y la práctica clínica de rutina. 
 
El peso corporal predicho se calculará para cada paciente con el uso de fórmulas previamente 
definidas (Hombres: 50 + 0.91 [altura (cm) – 152.4] y Mujeres: 45.5 + 0.91 [altura (cm) – 152.4). 
La aleatorización se realizará con la técnica de sobre cerrado (asignación aleatoria simple manual) 
y la asignación del grupo se ocultará en un sobre cerrado hasta que comenzó la cirugía para recibir 
uno de los siguientes regímenes de ventilación 
 
Intervencion 
Los pacientes seleccionados se asignarán a uno de los 2 grupos, para manejo ventilatorio. 
• A: CONTROL 
o Fio2%: 50%. 
o Volumen corriente de 7 ml/kg (peso corporal predicho). 
o PEEP: 4 cmH20. 
o Relación I:E 1:2 . 
o Frecuencia respiratoria inicial de 8 respiraciones/min y luego se ajustará la 
ventilación (primero aumentando la frecuencia respiratoria y luego el VT en 
incrementos de 50 ml si fuera necesario) para mantener una etCO2 30-35 cmHg. 
 
 
B: Maniobra de reclutamiento alveolar con PEEP escalonado. 
8 
 
o Inicialmente con las variables respiratorias de ventilación del grupo control, y 
después de la creación del neumoperitoneo y posición Trendelemburg (presión de 
inflado de 13-15 cmH2O) se realizara la maniobra de reclutamiento donde el Vt y la 
relación I:E se mantendrá sin cambios mientras que los pulmones se reclutan 
aumentando la PEEP de manera gradual.o iniciando con PEEP: 10 cmH20 (3 respiraciones), después a 15 cmH20 (3 
respiraciones) y finalmente a 20 cmH2O (10 respiraciones) que toma 
aproximadamente 2 minutos en realizar una sola maniobra de reclutamiento 
alveolar (54, 55). 
o Si la presión máxima de la vía aérea en cualquier punto de la maniobra excede de 
40 cmH2O se detendrá el siguiente nivel de PEEP y mantendrá la ventilación en el 
PEEP inferior anterior. Después de las maniobras de reclutamiento, el VT se 
mantiene sin cambios y la PEEP fija en 12 cmH2O. 
o Si la presión máxima de la vía aérea en cualquier punto de la maniobra excede de 
40 cmH2O H2O y/o la PAM disminuye en más del 25% del valor de referencia se 
detendrá el siguiente nivel de PEEP y mantendrá la ventilación en el PEEP inferior 
anterior. 
Para los episodios de desaturación arterial (saturación de oxígeno periférico de ≤ 92%), un 
aumento transitorio en la fracción de oxígeno inhalado (Fio2) se permitira hasta el 100%, y en 
pacientes asignados a ventilación sin protección, se permitirá el uso de PEEP, las maniobras de 
reclutamiento, o ambas, si fuera necesario. 
El paciente en posición supina y ojos cerrados, cubriéndose con Tegaderm y aplicando una capa de 
gel acústico. La presión sobre el globo ocular será lo más ligera posible para evitar una disminución 
en la velocidad del flujo sanguíneo en los vasos retroorbitales, con duración menor a 5 minutos en 
cada ojo para evitar daños térmicos y de cavitación (53). 
Las mediciones se realizarán por residente de anestesiología de 3 año (con mas de 30 escaneos 
como experiencia) con ultrasonido Terason uSmart3300 utilizando un transductor Lineal Array 7.5 
MHz, profundidad entre 6-8cm, imagen en 2D, El nervio óptico aparece como una estructura 
hipoecogénica detrás de la retina y el disco óptico, lo que proporciona un hito anatómico para el 
examen con ultrasonido. La estructura hiperecogénica alrededor del nervio óptico representa el 
espacio subaracnoideo, que está bordeado por la duramadre hipoecoica. Se realizan dos 
mediciones un primer vector desde la retina hasta la vaina midiendo 3mm. Y un segundo vector 
horizontal, perpendicular a este pasando justo en donde terminan los 3 mm midiendo la totalidad 
del diámetro de la vaina que se observa hipoecoico, como se muestra en la Figura 1. 
9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1 Primer vector A se miden 3mm iniciando en la retina en dirección vertical. Vector B: se traza una línea 
perpendicular al punto final de la línea A midiendo la longitud de toda la vaina del nervio óptico. Si es >5.5mm se 
corresponde con una PIC >20mmHg. Sensibilidad de 0,90 (IC 95%: 0,80-0,95) y una especificidad de 0,85 (IC 95%: 0,73-
0,93). Reproducibilidad inter observadora de la medición es de 0.25-0.3mm 
 
Se realizarán 3 mediciones transversales y 3 mediciones verticales en cada ojo en cada uno de los 
momentos de medición, registrando la media. 
 
Momentos de medición, correspondientes: 
 
• T0: 5 minutos después de la intubación orotraqueal. 
• T1: 5 minutos después del neumoperitoneo + posición de Trendelenburg 
• T2: 5 minutos después de realizar la maniobra de reclutamiento asignada en cada grupo con 
neuomoperitoneo + posición de Trendelenburg 
• T3: Posterior al retiro del neumoperitoneo y en posición supina previa emersión. 
 
Se registrarán las presiones media y máxima de las vías aéreas, la ventilación por minuto, El VT 
espiratorio, cálculo de la complianza o distensiblidad estática y de la complianza o distensibilidad 
dinámica del sistema respiratorio, al igual que de la resistencia de la vía aérea inspiratoria y de la 
presión de distension del sistema respiratorio en los mismos tiempos correspondientes. 
Distensibilidad estática 
 VT/Pmeseta-PEEP 
Distensibilidad dinámica 
 VT/Pmáxima-PEEP 
Presión de distensión 
 Presión meseta-PEEP 
Otras variables intraoperatorias registradas serán los líquidos administrados, tiempo quirúrgico y 
tiempo anestésico. 
 
A 
B 
Leslie
Texto escrito a máquina
Leslie
Texto escrito a máquina
10 
 
Tamaño de muestra: 
El cálculo de muestra con el análisis de potencia realizado en el estudio piloto (56) sugirió que se 
requiere un tamaño de muestra mínimo de 34 pacientes para detectar una diferencia de 0.5 mm 
(aproximadamente 10% de 4,9 mm) en el diámetro de la vaina del nervio óptico media con una 
potencia del 80%, para detectar una diferencia relativa del 50% en el resultado primario, a un nivel 
alfa bilateral de P <0,05 de importancia. Por lo que se realizara un tamaño de muestra de 38 
pacientes esperando una tasa de abandono de alrededor del 10%. 
 
 
Leslie
Texto escrito a máquina
8. Metodología
11 
 
Variable Definición Dimensión 
Naturaleza 
Según 
Continuidad 
(valores) 
Escala de 
medición 
Indicador 
 
Edad 
Años cumplidos desde el 
nacimiento hasta la fecha 
actual. 
 
Cuantitativa 
 
 
Discreta 
 
Razón 
 
Mayor de 18 años. 
 
 
Sexo 
Caracteres genéticos, 
morfológicos y funcionales, 
que distinguen a los 
hombres de las mujeres. 
 
Cualitativa 
 
Discreta 
 
Nominal 
Mujer 
Hombre 
 
 
ASA 
Clasificación del estado físico 
del paciente según la Sociedad 
Americana de Anestesiología. 
 
Cualitativa 
 
Discreta 
 
Ordinal 
ASA I 
ASA II 
 
Índice de Masa 
Corporal 
 
Medida que asocia el peso de 
una persona con su talla o 
estatura. 
 
Cuantitativa 
 
 
Continua 
 
Razón 
<18.5kg/m2 
18.5-24.9kg/m2 
25-29.9kg/m2 
>30kg/m2 
 
 
Tipo de Cirugía 
El tipo de cirugía que involucra 
la manipulación mecánica de 
las estructuras anatómicas con 
un fin 
Médico, bien sea diagnóstico, 
terapéutico o pronóstico de 
cada especialidad. 
 
 
 
Cualitativa 
 
 
 
Discreta 
 
 
 
Nominal 
 
Ginecológica 
Urológica 
Gástrica 
Comorbilidades Presencia de uno o más 
trastornos (o enfermedades) 
Cualitativa Discreta Nominal Tabaquismo 
EPOC 
Duración de la 
cirugía 
Tiempo de duración de cada 
cirugía realizada 
Cuantitativa 
 
Continua Razón Minutos 
 
Duración de 
anestesia 
Tiempo de duración de cada 
anestesia 
Cuantitativa 
 
Continua Razón Minutos 
 
Balance hídrico Total de los ingresos menos los 
egresos administrados durante 
el transanestesico 
Cuantitativa 
 
Continua Razón ml 
PAM Es una media de la presión 
arterial durante el ciclo 
cardíaco, aproximadamente 
igual a la presión diastólica 
más un tercio de la diferencia 
entre la presión diastólica y la 
presión sistólica. 
 
Cuantitativa 
 
 
Continua 
 
Razón 
 
mmHg 
Frecuencia 
cardiaca 
 Número de pulsaciones 
(latidos del corazón) por 
unidad de tiempo. 
Cuantitativa Discreta Razón Lpm 
DVNO Medición del diámetro de la 
vaina del nervio óptico por 
ultrasonografía 
Cuantitativa 
 
Continua Razón 
Dependiente 
Mm 
Pmax 
 
 Es la presión necesaria para 
vencer las resistencias 
friccionales al flujo que oponen 
las vías aéreas y el tubo 
endotraqueal, y las resistencias 
elásticas del sistema 
respiratorio 
Cuantitativa Continua Razón cmH20 
 
Presión Media Es la presión que refleja 
indirectamente la presión 
media alveolar cuando la 
resistencia durante la 
inspiración y la espiración es 
igual 
Cuantitativa Continua Razón cmH20 
 
Presión Meseta La presión de meseta tele 
inspiratoria es la presión 
medida al final de la fase 
Cuantitativa Continua Razón cmH20 
12 
 
 
 
 
. 
inspiratoria, tras la realización 
de un tiempo de pausa. 
ETCO2 
 
Método no invasivo que se 
utiliza para valorar la eficacia 
de la ventilación alveolar al 
informar acerca del estado 
metabólico y de la circulación 
general, midiendo la 
concentración de CO2 en el 
aire exhalado. 
Cuantitativa Continua Razón % 
Sao2 % 
 
Medida de la cantidad de 
oxígeno disponible en el 
torrente sanguíneo. 
Cuantitativa Continua Razón % 
 
Volumen 
corriente 
Es la cantidad de aire que es 
desplazado a lo largo de la 
inhalación y exhalación 
Cuantitativa Continua Razón Ml/KgVolumen 
minuto 
Frecuencia respiratoria por el 
volumen corriente 
administrado mecánicamente 
al paciente 
Cuantitativa Continua Razón 
Distensibilidad 
dinámica 
Es la presión máxima generada 
en la vía aérea; se mide al final 
de una inspiración y depende 
del volumen circulante (VT) y 
del flujo inspiratorio 
prefijados, pero también 
puede modificarse, sobre todo 
por la impedancia torácica y la 
resistencia del tubo 
endotraqueal y eventualmente 
por el esfuerzo muscular que 
realice el paciente 
Cuantitativa Continua Razón ml/cmH20 
 
 
Distensibilidad 
estática 
 
Representa la presión 
necesaria para superar el 
retroceso elástico pulmonar. 
Se genera por la distribución 
del aire dentro del pulmón, 
hasta una situación de 
equilibrio; su valor se aproxima 
al de la presión alveolar pico 
 
Cuantitativa 
 
Continua 
 
Razón 
 
Ml/cmH20 
 
Resistencia de 
la vía aérea 
Calculada como la relación de 
la presión de conducción 
durante la espiración al flujo 
tele-inspiratorio; la presión de 
conducción es la diferencia 
entre la presión tele-
inspiratorio y la presión de 
meseta) en los mismos 
tiempos correspondientes. 
Cuantitativa Continua Razón cmH2O/L/s 
 
 
Presión de 
distensión 
Es una variable de la mecánica 
respiratoria. Es dependiente 
de la relación entre la 
distensibilidad del sistema 
respiratorio, la PEEP y el 
volumen corriente inspirado. 
Cuantitativa Continua Razón cmH20 
13 
 
 
9. Cronograma 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 Resultados 
Características generales, demográficas y mediciones al inicio. 
Se incluyeron un toal de 15 pacientes el grupo de maniobra de reclutamiento alveolar y 15 
controles, con 60% hombres y 40% mujeres con edad de 54 ± 11 años y un índice de masa corporal 
de 26.97 ± 5.2 Kg/m2. El riesgo quirúrgico fue ASA I y II en el 23.3 y 76.7%, respectivamente. No se 
encontraron diferencias significativas entre los grupos de maniobra vs. control para las variables 
demográficas. La DVNO al inicio fue de 0.45 ± 0.06 cm, sin diferencias significativas entre ambos 
grupos al inicio del estudio con 0.47 ± 0.06 vs. 0.44 ± 0.06 cm (p=0.19). El resto de las 
comparaciones de las características demográficas y variables al inicio del estudio se detallan en la 
tabla 1. 
 
Tabla 1. Características demográficas 
 Controles 
(n=15) 
Maniobra 
de reclutamiento 
(n=15) 
p 
Edad (años), media (DE) 54 11 54 17 0.9 
Femenino n (%) 7 46.7 5 33.3 
0.456 
Masculino n (%) 8 53.3 10 66.7 
IMC media (DE) 28 6 26 5 0.54 
ASA I, n (%) 2 13.3 5 33.3 0.195 
ASA II n (%) 13 86.7 10 66.7 
Gastroenterología, n (%) 11 73.3 8 53.3 
0.24 Ginecología, n (%) 2 13.3 1 6.7 
Urología, n (%) 2 13.3 6 40.0 
Cirugía robótica, n (%) 6 40.0 8 53.3 0.46 
14 
 
HAS, n (%) 6 40.0 6 40.0 1.0 
DM2, n (%) 4 26.7 1 6.7 0.14 
Hipotiroidismo, n (%) 3 20.0 0 0.0 0.06 
Tabaquismo, n (%) 4 26.7 3 20.0 0.66 
EPOC, n (%) 0 - 0 - 
Tiempo quirúrgico (min), media (DE) 157 56 181 84 0.37 
Tiempo anestésico (min), media (DE) 170 53 196 87 0.32 
Balance hídrico (ml), media (DE) -28 294 -128 365 0.47 
DVNO (cm) Inicial, media (DE) .47 .06 .44 .06 0.19 
FC (lpm) Inicial, media (DE) 65 11 60 14 0.3 
PAM (mm Hg) Inicial, media (DE) 74 21 70 12 0.525 
Sao2 (%) Inicial, media (DE) 98 1 98 1 0.877 
Volumen corriente (ml) Inicial, media (DE) 496 68 462 55 0.14 
Volumen minuto Inicial, media (DE) 6.8 1.6 5.6 .8 0.014 
Etco2 (%) inicial, media (DE) 31 1 31 1 0.89 
Presión máxima (cm H2O) inicial, media (DE) 20 3 15 3 0.001 
Presión media (cm H2O) inicial, media (DE) 10 2 7 2 0.002 
Presión meseta (cm H2O) inicial, media (DE) 17 3 13 3 0.001 
Complianza (ml/h20) inicial, media (DE) 47 10 50 21 0.62 
Resistencia de vía aérea (cm H2O/l/s) inicial, 
media (DE) 
11 4 9 3 
0.066 
Presión de distensión (cm H20) inicial, media (DE) 13 3 9 3 0.001 
Distensión dinámica (ml/cm H2O) inicial, media 
(DE) 
32 7 43 12 
0.006 
Distensión estática (ml/cm H2O) inicial, media 
(DE) 
41 12 57 21 
0.010 
 
 
Medición del diámetro de la vaina del nervio óptico en mediciones seriadas 
Al analizar todas las mediciones de la DVNO se encontró tanto en la medición inicial, tanto en las 
subsecuentes sin diferencias estadísticamente significativas en el seguimiento. No existieron 
diferencias significativas durante la maniobra de reclutamiento alveolar (T2) con una media en el 
grupo de la maniobra de 0.49 ± 0.06 vs. 0.50 ± 0.05 cm (p=0.5). 
Tabla 2. 
 Grupo Control 
(n=15) 
Maniobra 
(n=15) 
 
Media DE Media DE p 
DVNO (cm) T0 .47 .06 .44 .06 .19 
DVNO (cm) T1 .50 .06 .49 .06 .507 
DVNO (cm) T2 .50 .06 .49 .06 .507 
DVNO (cm) T3 .50 .06 .48 .07 .336 
Datos expresados los resultados como media y desviación estándar (DE). Diámetro de la vaina del nervio óptico: DVNO 
 
15 
 
Comparación de las variables de la ventilación mecánica entre los grupos. 
Al analizar las variables de ventilación mecánica durante la ejecución de la maniobra de 
reclutamiento alveolar (T2) se encontraron diferencias estadísticamente significativas para 
distensibilidad dinámica, distensibilidad estática, compliancia pulmonar, presión media, presión 
meseta y la presión de distensión del sistema respiratorio detalladose estos resultados en la tabla 
3. 
Tabla 3 
T2 Controles 
(n=15) 
Maniobra 
(n=15) 
 
 Media DE Media DE p 
Presión máxima (cm H2O) 28 4 31 3 0.05 
Presión media (cm H2O) 13 2 18 5 0.003 
Presión meseta (cm H2O) 24 3 28 4 0.009 
Compliancia (ml/H20) 27 9 39 16 0.024 
Resistencia de vía aérea (cm H2O/l/s) 17 6 10 3 0.001 
Presión de distensión (cm H20) 20 3 13 4 <0.001 
Distensión dinámica (ml/cm H2O) 20 5 29 7 <0.001 
Distensión estática (ml/cm H2O) 24 7 38 19 0.012 
 
 
2
0
2
5
3
0
3
5
4
0
P
M
A
X
 (
c
m
H
2
0
)_
T
2
Grupo Control Maniobra
16 
 
 
 
1
0
1
5
2
0
2
5
3
0
P
M
E
D
IA
 (
c
m
H
2
0
)_
T
2
Grupo Control Maniobra
2
0
2
5
3
0
3
5
P
-M
E
S
E
T
A
 
(c
m
H
2
0
)_
T
2
Grupo Control Maniobra
• • 
17 
 
 
 
0
2
0
4
0
6
0
8
0
C
O
M
P
L
IA
N
Z
A
 (
m
l/
h
2
0
)_
T
2
Grupo Control Maniobra
5
1
0
1
5
2
0
2
5
3
0
P
 D
IS
T
E
N
S
IO
N
 
(c
m
H
2
0
)_
T
2
Grupo Control Maniobra
• 
18 
 
 
 
 
Riesgo de hipertensión intracraneal definida como DVNO > 0.55 cm. 
1
0
2
0
3
0
4
0
5
0
D
D
 (
m
l/
c
m
H
2
0
)_
T
2
Grupo Control Maniobra
2
0
4
0
6
0
8
0
1
0
0
D
E
 (
m
l/
c
m
H
2
0
)_
T
2
Grupo Control Maniobra
• 
• 
• 
• 
• 
• 
19 
 
Se observó una proporción similar de pacientes con datos indirectos de hipertensión intracraneal 
en el grupo de maniobra con 6.7% vs. 20% (p=0.28), se encontró una menor proporción de sujetos 
con hipertensión intracraneal en el grupo donde se realizó la maniobra de reclutamiento alveolar 
con un RR = 0.33 [IC95%: 0.039 – 2.85, (p=0.28)], la RRA= 13.3%, RRR= 66.7% y el NNT = 8 (IC 95% 
3-8). 
 
 Controles 
(n=15) 
Maniobra 
(n=15) 
 
 n % n % P 
Pacientes con DVNO > 0.55 3 20.0 1 6.7 0.28 
 
Anexo tabla de DVNO y variables VMI 
 Grupo Control 
(n=15) 
Maniobra 
(n=15) 
 
Media DE Media DE p 
DVNO (cm) Inicial .47 .06 .44 .06 0.190 
FC (lpm) Inicial 65 11 60 14 0.300 
PAM (mm Hg) Inicial 74 21 70 12 0.525 
Sao2 (%) Inicial 98 1 98 1 0.877 
Volumen corriente (ml) Inicial 496 68 462 55 0.141 
Volumen minuto Inicial 6.8 1.6 5.6 .8 0.014 
Etco2 (%) inicial 31 1 31 1 0.892 
Presión máxima (cm H2O) inicial 20 3 15 3 0.001 
Presión media (cm H2O) inicial 10 2 7 2 0.002 
Presión meseta (cm H2O) inicial 17 3 13 3 0.001 
Complianza (ml/h20) inicial 47 10 50 21 0.627 
Resistencia de vía aérea (cm H2O/l/s) inicial 11 4 9 3 0.066 
Presión de distensión (cm H20) inicial 13 3 9 3 0.001 
Distensión dinámica (ml/cm H2O) inicial 32 7 43 12 0.006 
Distensión estática (ml/cm H2O) inicial 41 12 57 21 0.010 
DVNO (cm) T1 .50 .06 .49 .06 0.507 
FC (lpm) T1 66 10 61 10 0.190 
PAM (mm Hg) T1 81 21 87 14 0.354 
Sao2 (%) T1 98 1 98 1 0.893 
Volumen corriente (ml)T1 480 74 457 71 0.385 
Volumen minuto T1 6.8 1.5 6.3 1.3 0.303 
Etco2 (%) T1 32 1 33 2 0.595 
Presión máxima (cm H2O) T1 28 4 31 3 0.050 
Presión media (cm H2O) T1 13 2 18 5 0.003 
Presión meseta (cm H2O) T1 24 3 28 4 0.009 
Complianza (ml/H20) T1 27 9 39 16 0.024 
Resistencia de vía aérea (cm H2O/l/s) T1 17 6 10 3 0.001 
Presión de distensión (cm H20) T1 20 3 13 4 <0.001 
Distensión dinámica (ml/cm H2O) T1 20 5 29 7 <0.001 
Distensión estática (ml/cm H2O) T1 24 7 38 19 0.012 
DVNO (cm) T2 .50 .06 .49 .06 0.507 
FC (lpm) T2 66 10 61 10 0.190 
PAM (mm Hg) T2 81 21 87 14 0.354 
Sao2 (%) T2 98 1 98 1 0.893 
20 
 
Volumen corriente (ml) T2 480 74 457 71 0.385 
Volumen minuto T2 6.8 1.5 6.3 1.3 0.303 
Etco2 (%) T2 32 1 33 2 0.595 
Presión máxima (cm H2O) T2 28 4 31 3 0.05 
Presión media (cm H2O) T2 13 2 18 5 0.003 
Presión meseta (cm H2O) T2 24 3 28 4 0.009 
Complianza (ml/H20) T2 27 9 39 16 0.024 
Resistencia de vía aérea (cm H2O/l/s) T2 17 6 10 3 0.001 
Presión de distensión (cm H20) T2 20 3 13 4 <0.001 
Distensión dinámica (ml/cm H2O) T2 20 5 29 7 <0.001 
Distensión estática (ml/cm H2O) T2 24 7 38 19 0.012 
DVNO (cm) T3 .50 .06 .48 .07 0.336 
FC (lpm) T3 66 11 62 10 0.355 
PAM (mm Hg) T3 75 21 84 13 0.173 
Sao2 (%) T3 98 1 98 1 .754 
Volumen corriente (ml) T3 489 82 455 46 .163 
Volumen minuto T3 6.8 1.8 6.4 1.4 .423 
Etco2 (%) T3 33 2 32 2 .297 
Presión máxima (cm H2O) T3 20 4 18 3 .096 
Presión media (cm H2O) T3 10 1 10 1 .899 
Presión meseta (cm H2O) T3 17 2 16 2 .353 
Complianza (ml/H20) T3 45 12 47 17 .776 
Resistencia de vía aérea (cm H2O/l/s) T3 12 4 9 3 .017 
Presión de distensión (cm H20) T3 13 2 8 2 <0.001 
Distensión dinámica (ml/cm H2O) T3 31 8 47 13 <0.001 
Distensión estática (ml/cm H2O) T3 38 9 58 13 <0.001 
 
11 Análisis estadístico. 
Realizamos estadística descriptiva que incluye medidas de tendencia central y de dispersión, las 
variables categóricas expresadas como medidas de frecuencia absoluta y relativa y las variables 
lineales como media y desviación estándar (DE). 
La estadística inferencial incluye el uso de pruebas de hipótesis para evaluar variables lineales son 
la prueba de t de Student para muestras independientes. Las variables categóricas serán analizadas 
con prueba de Chi cuadrada o prueba exacta de Fisher. Las medidas de fuerza de asociación para 
desarrollar los desenlaces de interés serán calculadas mediante la estimación de razones de riesgo 
(RR) con intervalos de confianza del 95%, reducción del riesgo absoluto (RRA), reducción del riesgo 
relativo (RRR) y número necesario a tratar (NNT) o número necesario a dañar (NND) con las 
siguientes fórmulas: 
NNT = 100/RRA 
Donde: 
• Para la fórmula de NNT se calcula primero la RRA (reducción del riesgo absoluto) y la 
fórmula para esta es: 
• RRA= Incidencia de los no expuestos – Incidencia de expuestos 
• RRA= [c/(c+d) – a/(a+b)] 
21 
 
• Al aplicar la fórmula de NNT se debe tomará el numerador expresado como porcentaje 
(%) 
El error alfa ajustado menor de 5% a dos colas será considerado significativo. La paquetería 
estadística STATA SE versión 11.1. 
 
12 Discusion de resultados 
La medición del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) con ultrasonido es una medición no 
invasiva de la presion intracraneal con una sensibilidad y especificidad de respectivamente 88% y 
93% (57). Pudiéndose incluir en monitoreo de rutina en pacientes donde la medición de la presion 
intracraneal invasiva tenga un riesgo mayor que un beneficio. La posición de Trendelemburg más 
la colocación de neumoperitoneo con Co2 y la ejecución de una maniobra de reclutamiento 
alveolar son factores de riesgo para incrementar la presion intracraneal, se ha comprobado que la 
posición de Trendelemburg por si sola puede incrementar la presion intracraneal de 9 a 13 mmHg 
en pacientes neurológicos con monitoreo directo de la presion intracraneal (58). Este incremento 
se debe a un aumento súbito la presion intraabdominal, incremento de la presion intratorácica, 
hipercapnia y aumento de la presion venosa central disminuyendo así el drenaje venoso yugular. 
En este caso nosotros controlamos el ETCO2 modificando el volumen minuto (frecuencia 
respiratoria y volumen corriente), si no se hubiera modificado este parámetro ventilatorio durante 
la insuflación, la vasodilatación cerebral inducida por CO2 probablemente hubiera contribuido a 
un aumento del DVNO. En nuestro estudio realizamos una maniobra de reclutamiento con un 
incremento del PEEP de 5 cmH20 en 5 cmH20 hasta 15 cmH20 durante 10 inspiraciones después 
de 10 minutos de colocar el paciente el posición de Trendelemburg con Neumoperitoneo 
observando que no se obtuvo diferencia en el DVNO entre el grupo control 0.49 ± 0.06 vs. 0.50 ± 
0.05 cm (p=0.5), siendo nuestros resultados parecidos a los de Ann Hee You y cols y de Chi y cols, 
sin embargo ellos no realizaron una maniobra de reclutamiento, ellos aleatorizaron un grupo 
control y un grupo con PEEP 5cmH20 y 8 cmH20 respectivamente en cada estudio (56,59). 
Estudios previos en prostatectomías por robot donde midieron el DVNO, asociaron que un 
aumento del la PAM de 10 mmHg el DVNO incrementaba 0.023mm (47) otro estudio demostró un 
incremento del 12.5% del DVNO 10 y 30 minutos después de la posición de Trendelemburg y 
neumoperitoneo (60). Un estudio de 21 paciente hallaron que 3 minutos después de la posición de 
Trendeleburg y neumoperitoneo el DVNO incremento 0.4mm y asociaron que el desflurano en 
comparación con el sevoflurano tiene un incremento mayor del flujo sanguíneo cerebral 
incrementando así en mayor grado la PIC, (61) en nuestro caso utilizamos sevoflurano como 
mantenimiento. Fernando Dip y cols encontraron un incremento de 1 mm del DVNO (p=<0.0001) 
(62). sin embargo, en otros estudios como en el nuestro no se encontró diferencia significativa en el 
DVNO (56, 59, 63). 
Encontramos que 1 paciente en el grupo de maniobra presento hipertensión intracraneal con un 
DVNO >0.55 cm, con un RR = 0.33 [IC 95%: 0.039 – 2.85 (p=0.28)], un RRA= 13.3%, y una RRR= 66.7% 
y un NNT = 8 (IC 95% 3-8). En el grupo control tuvimos 3 casos por lo que podemos deducir que la 
maniobra de reclutamiento alveolar no tuvo ninguna repercusión a nivel cerebral. 
 
22 
 
Al realizar la comparación de las variables de la ventilación mecánica entre los grupos, se 
encontraron diferencias estadísticamente significativas, aunque la presion máxima y la presion 
meseta fueron mayores en el momento que se realizó la maniobra de reclutamiento alveolar, 
podemos observar que la presion de distensión es menor durante la maniobra de reclutamiento 
alveolar 13 ± 4 vs 20 ± 3 (p=<0.001). La presion estática incremento de forma significativa en el 
grupo de maniobra 38 ± 19 vs 24 ±7 (p=0.012), al igual que la presion dinámica 29 ± 7 vs 20 ± 5 
(p=<0.001). Al igual que en el estudio controlado aleatorizado donde utilizaron un PEEP 8 cmH20 
se observó que la distensibilidad estática y dinámica se elevó en el grupo de PEEP (56). Ocurriendo 
lo mismo para la compliancia pulmonar 39 ± 16 vs 27 ± 9 (p=0.024). 
En pacientes sometidos a cirugía la presión de distensión elevada (> 15 cmhH20) (64) 
intraoperatoria se asocia con más complicaciones pulmonares postoperatorias. La presion de 
distensión es la diferencia entre la presión de meseta y el nivel de presión positiva al final de 
expiración (65). Nuestra maniobra de reclutamiento alveolar que consistió en incrementar de 
manera gradual el PEEP, hasta llegar a 15 cmH20 de PEEP, por lo tanto disminuyo la presion de 
distensión con una media de 13 ± 4 en comparación con el control 20 ± 3. 
El reclutamiento alveolar combinado con niveles más altos de PEEP de forma incremental es una 
estrategia efectiva para mejorar la oxigenación arterial y la presión de distensión (5) esta maniobra 
fue descrita por Whalen y cols y Sprung y cols (54,66). Empleamos esta maniobra de reclutamientoalveolar en nuestro estudio, ya que mantiene el pulmón abierto generando menor riesgo de 
barotrauma sin embargo únicamente la realizamos 10 minutos posterior a la insuflación del 
neumoperitoneo y la posición de Trendelemburg que es el momento donde existe mayor riesgo de 
generación de atelectasias, provocando complicaciones pulmonares posoperatorias. 
13 Conclusión 
En pacientes con ASA I y II no se encontró diferencia significativa en el DVNO en cirugía 
laparoscópica en posición de Trendeleburg realizando una maniobra de reclutamiento alveolar. 
Estos resultados sugieren que el uso de maniobras de reclutamiento alveolar incrementando el 
PEEP de forma incrementar se pueden aplicar de manera segura durante una cirugía con 
neumoperitoneo y posicion de Trendelenburg disminuyendo asi el riesgo de complicaciones 
pulmonares sin embargo en pacientes con enfermedad ocular y patología cerebral preexistentes 
no se recomienda ya que pueden tener mayor riesgo de hipertensión intracraneal debido a que la 
autorregulación se encuentra dañada y la capacidad para mantener estable el flujo sanguíneo esta 
disminuida incrementando el riesgo de isquemia. 
 
14 Referencias bibliográficas 
1. Hartland BL, Newell TJ, Damico N. Alveolar recruitment maneuvers under general anesthesia: A systematic 
review of the literature. Respir Care. 2015;60:609---20 
 
2. Rusca M, Proietti S, Schnyder P, et al. Prevention of atelectasis formation during induction of general anesthesia. 
Anesth Analg 2003; 97:1835–1839 
 
23 
 
3. García-Fernández J, Canfrán S, de Segura IA, Suarez-Sipmann F, Aguado D, Hedenstierna G. Pressure safety range 
of barotrauma with lung recruitment manoeuvres: a randomised experimental study in a healthy animal model. 
Eur J Anaesthesiol. 2013;30:567---74. 17. 
 
4. Chiumello D, Chevallard G, Gregoretti C. Noninvasive ventilation in postoperative patients: a systematic review. 
Intensive Care Med 2011; 37:918– 929 
 
5. Rothen HU, Sporre B, Engberg G, et al. Re-expansion of atelectasis during general anaesthesia: a computed 
tomography study. Br J Anaesth 1993; 71:788–795. 
 
6. Raoof S, Chowdhrey N, Feuerman M, et al. Effect of combined kinetic therapy and percussion therapy on the 
resolution of atelectasis in critically ill patients. Chest 1999; 115:1658–1666. 22 
 
7. Staudinger T, Bojic A, Holzinger U, et al. Continuous lateral rotation therapy to prevent ventilator-associated 
pneumonia. Crit Care Med 2010; 38:486– 490 
 
8. Stock MC, Downs JB, Gauer PK, et al. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive 
spirometry, and conservative therapy. Chest 1985; 87:151–157. 24. 
 
9. Hulzebos EH, Helders PJ, Favie NJ, et al. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent 
postoperative pulmonary complications in highrisk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical 
trial. J Am Med Assoc 2006; 296:1851–1857. 
 
10. Tusman G, Bohm SH, Vazquez de Anda GF, do Campo JL, Lachmann B.’Alveolar recruitment strategy’ improves 
arterial oxygenation during general anaesthesia. Br J Anaesth. 1999;82(1):8-13 
 
11. Sachdeva SP. Treatment of post-operative pulmonary atelectasis by active inflation of the atelectatic lobe(s) 
through an endobronchial tube. Acta Anaesthesiol Scand 1974;18:65- 70 
 
12. Magnusson L, Wicky S, Tyden H, Hedenstierna G. Repeated vital capacity manoeuvres after cardiopulmonary 
bypass: effects on lung function in a pig model. Br J Anaesth 1998,80:682-4. 
 
13. Dyhr T, Laursen N, Larsson A. Effects of lung recruitment maneuver and positive end-expiratory pressure on 
lung volume, respiratory mechanics and alveolar gas mixing in patients ventilated after cardiac surgery. Acta 
Anaesthesiol Scand 2002;46:717-25. 
 
14. Grasso S, Mascia L, Del Turco M, Malacarne P, Giunta F, Brochard L et al. Effects of recruiting maneuvers in 
patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy. 
Anesthesiology 2002;9:795-802. 
 
15. Claxton BA, Morgan P, McKeague H, Mulpur A, Berridge J. Alveolar recruitment strategy improves arterial 
oxygenation after cardiopulmonary bypass. Anaesthesia 2003;58:111- 6. 
 
16. Kacmarek RM, Kallet RH. Respiratory controversies in the critical care setting. Should recruitment maneuvers 
be used in the management of ALI and ARDS? Respir Care 2007;52: 622-31 
 
17. García-Fernández J, et al. Maniobras de reclutamiento en anestesia: ¿qué más excusas para no usarlas? Rev 
Esp Anestesiol Reanim. 2018. 
 
18. Hodgson C, Keating JL, Holland AE, Davies AR, Smirneos L, Bradley SJ, et al. Recruitment maneuvers for adults 
with acute lung injury receiving mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev. 2009;2:CDOO6667. 
24 
 
 
19. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin M, Neuschwander A, et al. A trial of intraoperative low-
tidalvolume ventilation in abdominal surgery (IMPROVE trial). N Engl J Med. 2013;369:428---37. 13. 
 
20. Hemmes SN, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ, PROVE Network Investigators for the Clinical Trial Network 
of the European Society of Anaesthesiology. High versus low positive end-expiratory pressure during general 
anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): A multicentre randomised controlled trial. Lancet. 
2014;384:495---503. 14. 
 
21. McIntyre, R.W., Laws, A.K. & Ramachandran, P.R.. Positive expiratory pressure plateau: improved gas 
Exchange during mechanical ventilation. . Can. Anaes. Soc. J. (1969) 16: 477 
 
22. GATTINONI L, CAIRONI P, CRESSONI M, ET AL. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress 
sydrome. N Engl J Med. 2006; 354: 1775-1786 
 
23. Ferrando C, Soro M, Canet J, Unzueta MC, Suárez F, Librero J, et al. Rationale and study design for an 
individualized perioperative open lung ventilatory strategy (iPROVE): Study protocol for a randomized controlled 
trial. Trials. 2015;16:193. 15. 
 
24. Malhotra MS, Wright HC. The effects of a raised intrapulmonary pressure on the lungs of fresh unchilled 
cadavers. J Pathol. 1961;82:198---202 
 
25. Mendiola A, García-Fernandez J, Llorente-Cantarero FJ, GilCampos M, Munoz-Villanueva ˜ MC, De la Torre 
Aguilar MJ, et al. Lung recruitment manoeuvres do not cause haemodynamic instability or oxidative stress but 
improve oxygenation and lung mechanics in a newborn animal model. Eur J Anaesthesiol. 2014;31:457---65 
 
26. Bhalla A, Khemani R. Recruitment manouvers to the extreme. Respir Care. 2016;61:260---1. 
 
27. Canfrán S, Gómez de Segura IA, Cediel R, García-Fernández J. Effects of fluid load on cardiovascular function 
during stepwise lung recruitment manoeuvre in healthy dogs. Vet J. 2013;197:800---5 
 
28. Reis Miranda D, Struijs A, Koetsier P, van Thiel R, Schepp R, Hop W, et al. Open lung ventilation improves 
functional residual capacity after extubation in cardiac surgery. Crit Care Med. 2005;33:2253---8 
 
29. González P, García-Fernández J, Canfrán S, Gilsanz F. Neonatal pneumothorax pressures surpass higher 
threshold in lung recruitment maneuvers: An in vivo interventional study. Respir Care. 2016;61:142---50. 19. 
 
30. Chesunt RM. Care of central nervous system injuries. Surg Clin N Am 2007;87:119-56 
 
31. Bein T, Kuhr LP, Bele S, et al. Lung recruitment maneuver in patients with cerebral injury: effects on intracranial 
pressure and cerebral metabolism. Intensive Care Med 2002;28:554-8 
 
32. Mascia L, Grasso S, Fiore T, et al. Cerebro-pulmonary interactions during the application of low levels of positive 
end-expiratory pressure. Intensive Care Med. 2005;31:373–379. 
 
33. Phong SV, Koh LK. Anaesthesia for robotic-assisted radical prostatectomy: considerations for laparoscopy in the 
Trendelenburg position. Anaesth Intensive Care 2007;35:281 
 
34. Andersson LE, Baath M, Thorne A, Aspelin P, Odeberg-Wernerman S. Effect of carbon dioxide 
pneumoperitoneum on development of atelectasis during anesthesia,examined by spiral computed 
tomography. Anesthesiology. 2005;102:293–9. 53. 
25 
 
 
35. Strang CM, Hachenberg T, Freden F, Hedenstierna G. Development of atelectasis and arterial to end-tidal PCO2-
difference in a porcine model of pneumoperitoneum. Br J Anaesth. 2009;103:298–30 
 
36. Halverson A, Buchanan R, Jacobs L, et al. Evaluation of mechanism of increased intracranial pressure with 
insufflation. Surg Endosc. 1998;12:266–269 
 
37. Bloomfield GL, Ridings PC, Blocher CR, Marmarou A, Sugerman HJ. A proposed relationship between increased 
intra-abdominal, intrathoracic, and intracranial pressure. Crit Care Med 1997; 25: 496–503, 
 
38. Citerio G, Vascotto E, Villa F, Celotti S, Pesenti A. Induced abdominal compartment syndrome increases 
intracranial pressure in neurotrauma patients: a prospective study. Crit Care Med 2001; 29: 1466–71 
 
39. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Vi. 
Indications for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma. 2007;24 (suppl 1):S37–S44; 
 
40. Hoefnagel D, Dammers R, Ter Laak-Poort MP, et al. Risk factors for infections related to external ventricular 
drainage. Acta Neurochir (Wien). 2008;150:209–214. 
 
41. Binz DD, Toussaint LG III, Friedman JA. Hemorrhagic complications of ventriculostomy placement: a meta-
analysis. Neurocrit Care. 2009;10:253–256 
 
42. Kristiansson H, Nissborg E, Bartek J Jr, et al. Reply to comment by albin on “measuring elevated intracranial 
pressure through noninvasive methods: a review of the literature”. J Neurosurg Anesthesiol. 2014;26:407. 
 
43. Kristiansson H, Nissborg E, Bartek J Jr, et al. Measuring elevated intracranial pressure through noninvasive 
methods: a review of the literature. J Neurosurg Anesthesiol. 2013;25:372–385 
 
44. Albin MS. Measuring the icp in neonates and infants noninvasively is also important. J Neurosurg Anesthesiol. 
2014;26:407. 
 
45. Moretti R, Pizzi B. Optic nerve ultrasound for detection of intracranial hypertension in intracranial hemorrhage 
patients: confirmation of previous findings in a different patient population. J Neurosurg Anesthesiol. 2009;21 
 
46. Geeraerts T, Merceron S, Benhamou D, et al. Non-invasive assessment of intracranial pressure using ocular 
sonography in neurocritical care patients. Intensive Care Med. 2008;34:2062–2067. 
 
47. Whiteley JR, Taylor J, Henry M, et al. Detection of elevated intracranial pressure in robot-assisted laparoscopic 
radical prostatectomy using ultrasonography of optic nerve sheath diameter. J Neurosurg Anesthesiol. 
2015;27:155–159. 
 
48. Czosnyka M, Richards HK, Whitehouse HE, et al. Relationship between transcranial doppler-determined 
pulsatility index and cerebrovascular resistance: an experimental study. J Neurosurg. 1996;84:79–84 
 
49. Goel RS, Goyal NK, Dharap SB, Kumar M, Gore MA. Utility of optic nerve ultrasonography in head injury. Injury. 
2008;39(5): 519–24 
 
50. Lambert DM, Marceau S, Forse RA (2005) Intra-abdominal pressure in the morbidly obese. Obes Surg 
15(9):1225–1232 
 
26 
 
51. Watanabe A, Horikoshi T, Uchida M, Ishigame K, Kinouchi H: Decreased diameter of the optic nerve sheath 
associated with CSF hypovolemia. AJNR Am J Neuroradiol 2008, 29:863-864 
 
52. Geeraerts T, Newcombe VF, Coles JP, et al. Use of T2-weighted magnetic resonance imaging of the optic nerve 
sheath to detect raised intracranial pressure. Crit Care. 2008;12: R114 
 
53. Tranquart F, Bergès O, Koskas P Color Doppler imaging of orbital vessels: personal experience and literature 
review, J Clin Ultrasound. 2003 Jun;31(5):258-73. 
 
54. Whalen FX, Gajic O, Thompson GB, Kendrick ML, Que FL, Williams BA, et al. The effects of the alveolar 
recruitment maneuver and positive end-expiratory pressure on arterial oxygenation during laparoscopic 
bariatric surgery. Anesth Analg. 2006;102:298–305. 
 
55. Tusman G, Bohm SH, Vazquez de Anda GF, do Campo JL, Lachmann B.’Alveolar recruitment strategy’ improves 
arterial oxygenation during general anaesthesia. Br J Anaesth. 1999;82(1):8-13. 
 
56. Chin JH, Kim WJ, Lee J, Effect of Positive End-Expiratory Pressure on the Sonographic Optic Nerve Sheath 
Diameter as a Surrogate for Intracranial Pressure during Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy: A 
Randomized Controlled Trial PLoS One. 2017 Jan 20;12 
 
57. Kimberly HH, Shah S, Marill K, Noble V (2008) Correlation of optic nerve sheath diameter with direct 
measurement of intracranial pressure. Acad Emerg Med. 15: 201–4 
 
58. Mavrocordatos P, Bissonnette B, Ravussin P. Effects of neck position and head elevation on intracranial pressure 
in anaesthetized neurosurgical patients: preliminary results. J Neurosurg Anesthesiol. 2000;12:10–14 
 
 
59. Ann Hee You, MD, PhDa, Young Song, MD, Effects of positive end-expiratory pressure on intraocular pressure 
and optic nerve sheath diameter in robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy Medicine (2019) 98:14 
 
60. Kim, M.-S., Bai, S.-J., Lee, J.-R., Choi, Y. D., Kim, Y. J., & Choi, S. H. (2014). Increase in Intracranial Pressure During 
Carbon Dioxide Pneumoperitoneum with Steep Trendelenburg Positioning Proven by Ultrasonographic 
Measurement of Optic Nerve Sheath Diameter. Journal of Endourology, 28(7), 801–806 
 
61. Chin, J.-H., Seo, H., Lee, E.-H., Lee, J., Hong, J. H., Hwang, J.-H., & Kim, Y.-K. (2015). Sonographic optic nerve 
sheath diameter as a surrogate measure for intracranial pressure in anesthetized patients in the Trendelenburg 
position. BMC Anesthesiology, 15(1) 
 
62. Dip, F., Nguyen, D., Rosales, A., Sasson, M., Menzo, E. L., Szomstein, S., & Rosenthal, R. (2015). Impact of 
controlled intraabdominal pressure on the optic nerve sheath diameter during laparoscopic procedures. Surgical 
Endoscopy, 30(1), 44–49 
 
63. Verdonck, P., Kalmar, A. F., Suy, K., Geeraerts, T., Vercauteren, M., Mottrie, A., … Hendrickx, J. F. A. (2014). Optic 
Nerve Sheath Diameter Remains Constant during Robot Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. PLoS ONE, 
9(11), e111916. Al igual que el nuestro 
 
64. Kacmarek, R. M., & Villar, J. (2018). Lung-protective Ventilation in the Operating Room. Anesthesiology 1 
 
65. Neto AS, Hemmes SN, Barbas CS, Beiderlinden M, FernandezBustamante A, Futier E, Gajic O ; PROVE Network 
Investigators: Association between driving pressure and development of postoperative pulmonary 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tranquart%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12767021
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Berg%C3%A8s%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12767021
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Koskas%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12767021
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12767021
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chin%20JH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28107408
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kim%20WJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28107408
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lee%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28107408
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28107408
27 
 
complications in patients undergoing mechanical ventilation for general anaesthesia: A meta-analysis of 
individual patient data. Lancet Respir Med 2016; 4:272–80 
 
66. Sprung, J, Whalen, FX, Comfere, T et al. Alveolar recruitment and arterial desflurane concentration during 
bariatric surgery. Anesth Analg. 2009; 108: 120–12 
 
 
15 ANEXO 1 
Hoja de Registro 
Hoja de recolección de datos durante el transanestesico 
Fecha ____ / _________/ 201__ 
 
Expediente__________________Sexo_________________Edad_______Años____ Peso_____Kg 
Talla _____cm IMC ____ 
Diagnóstico______________________________________________________________________ 
Comorbilidades: Tabaquismo: __________________ EPOC_________________ 
Cirugía______________________________________________________ASA ________________ 
Duración cirugía_____________Duración Anestesia______________ 
 Balance hídrico: Ingresos_________ Egresos_________ Balance Total: _________ 
 
 T0 T1 T2 T3 
DVNO 
Frecuencia 
cardiaca 
 
PAM 
PMAX 
ETCO2 
Presión media 
Presión meseta 
Volumen corriente 
Volumen minuto 
Sao2 
DD 
DE 
Resistencia de la 
vía aérea 
 
Presión de 
distensión 
 
28 
 
16 ANEXO 2 
2 Carta de consentimiento informado 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO BAJO INFORMACIÓN PARA PARTICIPACIÓN EN PROYECTOS DE 
INVESTIGACIÓN CLÍNICA FECHA: HUIXQUILUCAN ESTADO DE MEXICO, a _____ de ________________ del 
2018. Por medio de la presente, yo el o la C. ___________________________________________________ 
manifiesto que acepto y consiento la participación en el proyecto de investigación titulado: “Mediciones 
ultrasonografías de tejido del diámetro de la vaina del nervio óptico” Registrado ante el Comité Local de Ética 
e Investigación en Salud con numero _____________ ; se me ha explicado que dicho proyecto consiste en 
Realizar la medición por ultrasonido del diámetro de la vaina del nervio óptico” Hago constar que se me ha 
informado que en ningún momento se pondrá en peligro mi integridad física al participar en este proyecto. El 
investigador principal se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier procedimiento 
alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, acepto responder a cualquier pregunta 
y aclarar cualquier duda que se presente, se me ha informado además los procedimientos que se llevaran a 
cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o con mi tratamiento en 
caso que esta interfiera con el tratamiento habitual del mismo, además de que la atención será pertinente y 
adecuada para cada situación que se presente. Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en 
cualquier momento en el que considere conveniente, sin que ello afecte la atención medica que recibo del 
instituto. El investigador principal me ha dado seguridad de que no se me identificará en las presentaciones o 
publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados 
en forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se 
obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a mi permanencia en 
el mismo 
Nombre y Firma del participante: _____________________________________ 
Nombre y Firma del testigo1:_____________________________________ 
Nombre y Firma del investigador:_____________________________________ 
 
Avenida Vialidad de la Barranca s/n, colonia valle de las palmas, Huixquilucan Estado de México, CP 52763 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	Portada 
	Tabla de Contenido 
	Resumen Texto 
	Conclusión Referencias Bibliográficas