Impacto-de-los-factores-de-riesgo-inmunologico-y-la-presencia-de-rechazo-sobre-la-funcion-del-injerto-renal

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
HOSPITAL GENERAL “DR. MIGUEL SILVA” 
 
 
TESIS 
 
Impacto de los factores de riesgo 
inmunológico y la presencia de rechazo 
sobre la función del injerto renal 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD DE: 
 
NEFROLOGÍA 
 
PRESENTA 
DR. JOSÉ FRANCISCO LÓPEZ BELTRÁN 
 
 
ASESORES DE TESIS 
 
DR. LUIS ALFONSO MARISCAL RAMÍREZ 
DR. JESÚS ARELLANO MARTÍNEZ 
DRA. BLANCA DE JESÚS MARTÍNEZ CHAGOLLA 
MORELIA MICHOACÁN 
 
JUNIO 2015 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
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Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
1 
 
AUTORIZACIÓN DE TESIS 
 
 
___________________________________ 
Dr. Jesús Ángel Villagrán Uribe 
Director del Hospital 
 
 
 
___________________________________ 
Dr. José Luis Zavala Mejía 
Jefe de Enseñanza e Investigación 
 
 
 
___________________________________ 
Dr. Juan Abraham Bermúdez 
Jefe del Servicio de Nefrología 
 
 
 
__________________________________ 
Dr. Luis Alfonso Mariscal Ramírez 
Profesor Titular del Curso y tutor de tesis 
 
 
 
_________________________________ 
Dr. Jesús Arellano Martínez 
Tutor de tesis 
 
 
 
_________________________________ 
Dra. Blanca de Jesús Martínez Chagolla 
Tutor de tesis 
 
 
 
________________________________ 
Dr. José Francisco López Beltrán 
Sustentante 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
2 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
A mi esposa y mi hija, por su incansable paciencia y compañía. 
 
A mis padres y hermanos siempre presentes en mi vida. 
 
A mis profesores por su apoyo constante y exigencia académica 
 
A mis compañeros y amigos, caminantes de este viaje. 
 
A los pacientes, pilar de mi formación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
3 
 
 
ÍNDICE DE CONTENIDOS 
 
 
 Página 
 
 
RESUMEN DEL PROYECTO 4 
 
ABSCTRACT 5 
 
INTRODUCCIÓN 6 
 
ABREVIATURAS 7 
 
PROBLEMA 9 
 
MARCO TEÓRICO 10 
 
JUSTIFICACIÓN 16 
 
OBJETIVO GENERAL 17 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 17 
 
HIPÓTESIS 18 
 
MATERIAL Y METODOS 18 
 
ASPECTOS ÉTICOS 25 
 
RESULTADOS 26 
 
DISCUSIÓN 51 
 
CONCLUSIONES 59 
 
RECOMENDACIONES 60 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 61 
 
ANEXOS 69 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
4 
 
RESUMEN DEL PROYECTO 
 
Introducción: La incidencia de RA del 1er año post-TR es de 5.6%-30%, pese a 
la inmunosupresión actual. Con clara relación entre rechazo y pérdida del injerto, 
pero no con función. No está definido si el riesgo inmunológico incide sobre la 
función, más allá del rechazo. Objetivo principal: evaluar el impacto del rechazo y 
factores de riesgo inmunológico, sobre función de injerto renal a un año pos-TR y 
en el seguimiento. Además, identificar factores de riesgo, evaluar sobrevida y 
función del injerto. Método: Estudio de cohorte, ambispectivo, analítico, 
observacional, comparativo y longitudinal, en pacientes con TR de Enero de 
2011 a Junio de 2014 en Hospital General “Dr. Miguel Silva”, excluyendo pérdidas 
del injerto del primer mes postrasplante. Resultados: La Incidencia de RATI fue 
de 16% y de RAMA 14.9% en el primer año postrasplante. Sin diferencias 
significativas entre grupos de riesgo inmunológico. Se observó una menor 
sobrevida libre de caída de TFGe por debajo de 60 ml/min en pacientes que 
desarrollaron RATI, RAMA, receptores CMV -, pacientes con RFI, y con uso CyA 
como ICN. Se encontró una menor sobrevida libre de RATI en pacientes con RFI, 
donador cadavérico, CyA como ICN e inicio tardío de ICN. Se mostró una menor 
sobrevida libre de RAMA los pacientes con RFI y FLI. En el análisis de COX para 
desarrollo de RATI las variables significativas fueron RFI, HR 6.37, (IC 95% 2.6-
15.6, p<0.001), FK como ICN, HR 0.30 (IC 95% 0.11-0.79, p 0.015), e inicio tardío 
ICN, HR 2.64 (IC 95% 1.08-6.42, p 0.015). Las variables significativas para RAMA 
fueron RFI, HR 5.11 (IC 95% 2.02-12.9, p 0.001) y FLI, HR 3.61 (IC 95% 1.50-
8.70, p 0.004). Para caída en TFGe debajo de 60ml/min tuvieron significancia 
RATI con HR 3.05 (IC del 95% 1.45-6.43, p 0.003), RAMA HR 3.94 (IC 95% 1.85-
8.38, p <0.001), FK como ICN, HR 0.36 (IC 95% 0.16-0.83, p 0.01) y RAMA en el 
primer año postrasplante, HR 4.65 (IC 95% 1.96-11.06, p 0.001) Conclusiones: 
El desarrollo de RATI y de RAMA se asocian a una mayor probabilidad de caída 
de la TFGe debajo de 60ml/min, así como el desarrollo de RFI y el uso de CyA 
como ICN. Los factores asociados a la presencia de rechazos fueron RFI, FLI, 
injerto de donador cadavérico, el uso de CyA como ICN y el inicio tardío del ICN. 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
5 
 
ABSTRACT: 
 
Introduction: The incidence of acute reject in the first year after transplant is 
5.6%-30%, despite current immunosuppression. There are relationship between 
rejection and graft loss, but it is no clear with function. It’s not defined if the 
immune risk affects graft function, beyond rejection. Main objective: to evaluate 
impact of immune rejection and risk factors on renal graft function at one year 
post-renal transplant and follow-up. Additionally, identify risk factors, and evaluate 
survival and graft function. Method: ambispective, analytical, observational, 
comparative and longitudinal cohort study in patients with RT from January 2011 
to June 2014 at Hospital General "Dr. Miguel Silva" excluding graft lost in the 1st 
post-transplant month. Results: ACMR (acute T-cell mediated rejection) 
incidence was 16%, and AAMR (acute antibody-mediated rejection) incidence 
was 14.9% at 1st year post-RT. No significant differences between groups of 
immunological risk. Probability of decrease eGFR below 60 ml/min was higher in 
patients with ACMR, AAMR, CMV- recipient, patients with DGF (delayed graft 
function), and use CyA as CNI. Lower ACMR free survival was found in patients 
with RFI, cadaveric donor, CyA as CNI and late onset CNI. Lower AAMR free 
survival showed patients with DGF and SGF (slow graft function). In the COX 
analysis to develop ACMR significant variables were DGF HR 6.37 (95% CI 2.6-
15.6, p <0.001), FK as CNI HR 0.30 (95% CI 0.11 to 0.79, p 0.015), and late onset 
CNI HR 2.64 (95% CI 1.08-6.42, p 0.015). The significant variables for AAMR 
were DGF HR 5.11 (95% CI 2.02-12.9, p 0.001), and SGF HR 3.61 (95% CI 1.50-
8.70, p 0.004). To decline in eGFR below 60ml/min had significant ACMR HR of 
3.05 (95% CI 1.45-6.43, p 0.003), AAMR HR 3.94 (95% CI 1.85-8.38, p <0.001), 
FK as CNI, HR 0.36 (95% CI 0.16 to 0.83, p 0.01), and AAMR in the first year 
after transplant, HR 4.65 (95% CI 1.96-11.06, p 0.001). Conclusions: ACMR and 
AAMR development are associated with a greater likelihood of falling eGFR below 
60 ml/min, as well as DGF development and the use of CsA as CNI. Factorsassociated with the presence of rejections were DGF, SGF, cadaveric donor graft, 
use of CsA as CNI and late onset CNI. 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
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INTRODUCCIÓN 
 
 El Hospital General “Dr. Miguel Silva” es sede de la Residencia Médica de 
Nefrología desde Abril de 2011, y dentro de las áreas principales que tiene a su 
cargo el servicio desde su conformación, es la evaluación estructurada de los 
pacientes con Insuficiencia renal crónica que inicial un protocolo de trasplante 
renal, tanto de donador vivo como de cadáver. 
 
Una vez que un paciente ha sido trasplantado, una responsabilidad 
primordial de los Nefrólogos y residentes del servicio es el seguimiento de estos 
en la consulta, el ajuste terapéutico de su inmunosupresión, el manejo médico de 
sus padecimientos, la detección oportuna de complicaciones y la toma de 
decisiones en el abordaje diagnóstico y terapéutico de cualquier causa que lleve 
a disfunción del injerto. 
 
Como un área clave de la atención clínica hospitalaria, el servicio de 
Nefrología es promotor de la investigación clínica en el área de Trasplante Renal 
así como de otras áreas en el campo de la Nefrología, y ha venido generando 
información científica, valiosa para la práctica médica, cuyos resultados han sido 
mostrados a nivel Nacional, contribuyendo en la apertura de nuevos campos de la 
investigación. 
 
Este estudio pretende también mostrar los resultados obtenidos para la 
atención de los pacientes con trasplante renal, en el contexto del riesgo de 
rechazo y la repercusión funcional en el injerto. Además también plantea 
someterse al escrutinio de la Nefrología nacional, con el más honesto interés de 
aportar al desarrollo del conocimiento y la investigación en este ámbito. 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
7 
 
ABREVIATURAS 
 
ADEs: Anticuerpos donante específicos 
Ag: Antígeno 
BUN: Nitrógeno ureico sérico 
CDK-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration 
CrS: creatinina sérica 
CyA: Ciclosporina 
CMV: Citomegalovirus 
DE: desviación estándar 
DM: Diabetes Mellitus 
DP: Diálisis peritoneal 
Dx: Diagnóstico 
END: Etiología no determinada 
F: Femenino 
FLI: Función lenta del injerto 
FK: Tacrolimus 
GMP 1ª: Glomerulopatía primaria 
GMP 2ª: Glomerulopatía secundaria 
GEFyS: glomérulo esclerosis focal y segmentaria 
HAS: Hipertensión Arterial Sistémica 
HD: Hemodiálisis 
HLA: Antígeno leucocitario humano 
HPB: Hiperplasia prostática benigna 
HR: Hazard ratio 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
8 
 
IC: Intervalo de confianza 
ICN: Inhibidor de calcineurina 
IgG: Inmunoglobulina G 
IL-2: Interleucina 2 
Lit: Litiasis 
M: masculino 
mg: Miligramos 
ml: Mililitros 
MMF: Micofenolato de Mofetilo 
mTOR: Mammalian Target of Rapamycin Inhibitors 
N: Número 
NS: No significativo 
NTA: Necrosis tubular Aguda 
OR: Odds ratio 
PRA: Panel reactivo de anticuerpos 
RA: Rechazo agudo 
RAMA: Rechazo agudo mediado por anticuerpos 
RAMA1a: Rechazo agudo mediado por anticuerpos en el 1er año post-trasplante 
RATI: Rechazo agudo tubulointersticial 
RATI1a: Rechazo agudo tubulointersticial en el 1er año post-trasplante 
RFI: Retraso en la función del injerto 
TFGe: Tasa de filtración glomerular estimada 
TR: Trasplante renal 
TRR: Terapia de reemplazo renal 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
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PROBLEMA 
 
Con el uso de la inmunosupresión actual en el trasplante renal (TR), se ha 
logrado disminuir la presencia de rechazo, sin embargo se sigue presentando en 
alrededor del 10-30% de los trasplantes de donador vivo y cadavérico. 
 
Los estudios que evalúan el impacto del rechazo sobre el injerto lo hacen en 
función de la sobrevida del mismo, determinándose en los distintos centros el 
porcentaje de pérdidas del injerto tras la aparición de rechazo celular y humoral. 
 
Sin embargo la presencia de rechazo no implica de forma absoluta la pérdida 
del injerto renal. Frecuentemente observamos solo un incremento leve o 
moderado de la creatinina, lo que traduce una caída de la tasa de filtrado 
glomerular estimada (TFGe), pero que no implica necesariamente la necesidad 
de regresar a diálisis. 
 
En este tenor no había sido evaluado el impacto que tienen sobre la función 
del injerto, tanto los factores de riesgo inmunológico pretrasplante (historia de 
transfusiones, embarazos y trasplantes previos), así como la presencia de 
anticuerpos donante específicos, la presencia de un panel reactivo de anticuerpos 
con títulos altos (>5%), y la presencia documentada por biopsia de rechazo agudo 
celular y humoral. 
 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
 
Se planteó de la siguiente manera: 
 
¿Cuál es el la asociación que existe entre los factores de riesgo inmunológico y la 
presencia de rechazo, con el deterioro de la función del injerto a un año 
postrasplante? 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
10 
 
MARCO TEÓRICO 
 
La Insuficiencia renal crónica es un grave problema de salud a nivel mundial, 
que implica un alto costo de tratamiento y una carga intensa para los sistemas de 
seguridad social. Esto tiene implicaciones aún más graves cuando se observa 
que este problema ha venido incrementándose de forma lenta y gradual, pero 
sostenida, al menos en la última década y peor aún, que la mayor parte de los 
pacientes con estadios tempranos de Enfermedad Renal Crónica se encuentran 
asintomáticos lo que retrasa la detección temprana del problema, el diagnóstico 
oportuno y el manejo terapéutico tanto del problema primario, como de la 
aplicación de otras medidas que pudieran retardar la progresión de la enfermedad 
hasta una etapa final1. 
 
El trasplante renal es el tratamiento de elección de los pacientes con 
Insuficiencia renal crónica avanzada, en términos de morbimortalidad y calidad de 
vida. Se ha observado incluso que los subgrupos de pacientes que reciben 
terapia de reemplazo renal, pero que además se encuentran en una lista de 
espera como receptores de un trasplante, tienen una menor mortalidad al 
comparase con la población global en diálisis. Además, pese a que se ha 
demostrado que los pacientes trasplantados tienen un mayor riesgo relativo de 
fallecer durante los primeros 106 días postrasplante, que los pacientes que se 
mantuvieron en diálisis, una vez pasado este tiempo el riesgo disminuye de forma 
sostenida y permanente a futuro. Aun así el pronóstico a largo plazo depende de 
que semantenga un buen funcionamiento del injerto2. 
 
Una de las mayores complicaciones del trasplante es la pérdida de la función 
del injerto debido a rechazo, un proceso inmune que destruye el injerto y que se 
considera el mayor obstáculo del trasplante pero que puede ser controlado con 
tratamiento inmunosupresor3. 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
11 
 
Frecuentemente se piensa en rechazo al encontrase un incremento en los 
niveles de creatinina, sin embargo no siempre se puede poner en evidencia por 
un incremento de azoados. El rechazo subclínico puede ser evidente solo al 
evaluar la biopsia del injerto, sin presentarse disfunción aguda, inclusive en 
ausencia de incrementos muy discretos de azoados. Pese a esto puede provocar 
daño en el injerto. Comúnmente los hallazgos encontrados en la biopsia permiten 
normar la conducta terapéutica del rechazo, y son a su vez datos de utilidad en el 
pronóstico3. 
 
El rechazo tradicionalmente ha sido clasificado de acuerdo al tiempo de inicio 
como hiperagudo, cuando sucede en cuestión de minutos, agudo cuando se 
presenta en cuestión de días o semanas, agudo tardío si ocurre después de 3 
meses y crónico, lo que se observa en meses o años3. Pero desde el punto de 
vista de las alteraciones histopatológicas encontradas en la biopsia, se utiliza la 
clasificación de Banff que lo divide en rechazo mediado por células T 
(tubulointersticial) y en rechazo activo mediado por anticuerpos, este último 
puede ser agudo o crónico4. 
 
Parte importante de los factores que predisponen a rechazo son factores 
inmunológicos pretrasplante, y entre los factores alrededor del trasplante que 
contribuyen de forma importante está el mecanismo de isquemia-reperfusión, que 
desencadena la liberación de una enorme cantidad de citosinas proinflamatorias, 
quimiocinas, y moléculas de adhesión al interior del injerto renal, incrementando 
la visualización de antígenos HLA, lo que puede incrementar la respuesta 
inmunológica y la infiltración de células inflamatorias en el trasplante, siendo 
estos mecanismos a su vez, los que aumentan el riesgo de rechazo3. 
 
Con los avances en inmunosupresión, y a partir de la introducción de los 
inhibidores de calcineurina, los episodios de rechazo agudo han disminuido 
rápidamente desde tasas descritas de 50-60% y en algunas poblaciones hasta 
80%, que se reportaban inclusive a principios de los años 80s, para disminuir a 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
12 
 
rangos de 5.6% a 30% que se observan en la actualidad en la mayor parte de los 
centros de trasplante5-7. 
 
Los esquemas de inmunosupresión que se utilizan en trasplante, se han 
descrito de forma característica como de inducción, de mantenimiento y terapias 
de rescate. Un gran número de los fármacos usados pueden estar dirigidos a más 
de alguna de estas categorías, lo que variará dependiendo de la dosis o momento 
de indicación5. 
 
La terapia de inducción es un esquema de tratamiento profiláctico, planeado 
de gran intensidad, con la intención de prevenir el rechazo agudo, pero que 
también ha demostrado mejorar la sobrevida del injerto a largo plazo cuando se 
compara con los pacientes que no utilizaron esquemas de inducción, pese a no 
cursar con rechazo agudo en el postrasplante. En este sentido es claro que este 
beneficio a largo plazo es mayor cuando se utilizan come base de los esquemas 
de inducción agentes depletores, en comparación de los no depletores5. 
 
La inmunosupresión de mantenimiento por su parte disminuye la capacidad de 
respuesta específica del receptor, disminuyendo el riesgo de rechazo en los 
meses posteriores al trasplante, en un fenómeno de adaptación postrasplante, 
donde se van perdiendo las células dendríticas del donante en el injerto y se 
resuelve la lesión. Las células T se vuelven menos sensibles a los antígenos del 
donante cuando estos persisten y la inmunosupresión se mantiene. En este 
sentido la inmunosupresión de mantenimiento juega un papel relevante para 
estabilizar la adaptación limitando la actividad del sistema inmune y por lo tanto la 
presentación de antígenos6. 
 
El desarrollo en inmunosupresión ha permitido observar sobrevidas mayores 
del 90% en la población trasplantada de un gran número de centros, sin embargo 
aún este porcentaje representa un gran número de pérdidas de riñones 
trasplantados. De estos injertos una gran mayoría siguen perdiéndose por el daño 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
13 
 
inmunológico activo y crónico que provocan los episodios de rechazo, pero un 
número de los mismos también se pierde por cambios crónicos asociados a los 
inmunosupresores y otras complicaciones de diversa índole. Todo esto implica a 
miles de pacientes el retorno a la terapia de reemplazo renal y lo que a su vez 
representa nuevamente un incremento en morbimortalidad y costos de atención8. 
 
Ante esta situación se han diseñado gran número de intervenciones 
tempranas para disminuir el daño glomerular, como el uso de nuevos agentes 
inmunosupresores, como terapias agregadas, o en conversión de fármacos, 
diversos resultados de algunas de estas intervenciones han mostrado una 
mejoría en la función del injerto a 1 y 3 años y se plantea que pueden llevar a una 
disminución en la pérdida de los injertos, sin embargo otras como la conversión 
temprana a inhibidores mTOR, han resultado polémicas, con resultados en 
ambos sentidos, y considerable evidencia de mayores tasas de rechazo9-13. 
 
Ante todo, el objetivo primario de un trasplante renal es la sobrevida a largo 
plazo, con un injerto funcionante, por lo que la atención y vigilancia médica 
intenta reducir la pérdida del aloinjerto investigando y manejando todas las 
causas factibles de dañarlo. La evaluación específica de las nuevas estrategias 
de tratamiento que se enfoca en el impacto a largo plazo se vuelve compleja, ya 
que los desenlaces tradicionales que se plantean en los ensayos clínicos a corto 
plazo y que se enfocan principalmente en la pérdida del injerto y en la muerte del 
paciente, limitan el análisis de los resultados, por cuestiones de costos y 
seguimiento14. 
 
Para analizar la eficacia de la inmunosupresión se ha planteado utilizar triples 
desenlaces primarios; rechazo agudo, pérdida del injerto y muerte del paciente, lo 
que resulta muy difícil, ya que implica evaluar a un gran número de pacientes en 
un estudio, por lo que los grupos de investigación han enfocado el diseño de sus 
ensayos para demostrar la no inferioridad, en lugar de la superioridad al evaluar 
la sobrevida del injerto14. Sin embargo también se ha comenzado a proponer el 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
14 
 
análisis de la función del injerto en una etapa temprana del postrasplante, como 
marcador de reserva funcional y quizá de su función a largo plazo, lo que podría 
aplicarse a nivel de las diversas poblaciones de pacientes en los centros de 
trasplante15-16. Una forma práctica de estimar la función renal en Enfermedad 
Renal Crónica es la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFGe), lo cual 
se ha adoptado recientemente también en trasplante renal17. 
 
Consideramos que una comprensión adecuada del comportamiento funcional 
del injerto renal mediante la evaluación de la TFGe y su relación con la aparición 
de eventos clínicos en el corto y largo plazo, facilita la evaluación del paciente, lo 
que se complementa con estudios más sofisticados o caros, y que implican 
tiempo para su evaluación, como la biopsia o estudios genómicos18-19. 
 
Dentro de los avances más importantes en evaluación del trasplante, que se 
hanpresentado en las últimas décadas, se encuentra el reconocimiento de que 
los anticuerpos anti-HLA son destructivos con los injertos20-24. Y se ha observado 
que la respuesta aloinmune mediada por anticuerpos anti-HLA participa de la 
pérdida del injerto renal20. A pesar de esto se ha observado que la presencia de 
estos anticuerpos tiene una amplia gama de posibilidades de expresión clínica, 
que van desde su sola presencia sin evidencia de daño, hasta la presencia de 
rechazo con manifestaciones floridas25-26. 
 
Tras el descubrimiento de que los anticuerpos anti-HLA son linfocitotóxicos27, 
la activación de la cascada del complemento ha sido considerada como un 
componente clave del rechazo mediada por anticuerpos y la presencia de C4d en 
los capilares renales se ha considerado la huella que demuestra el daño al 
aloinjerto, mediado por anticuerpos28-30. 
 
La capacidad que tienen los anticuerpos de unirse a la fracción C1q del 
complemento, que es el primer paso para la activación de la vía clásica de la 
cascada del complemento, determina el potencial citotóxico de estos anticuerpos, 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
15 
 
lo que ha sido la base para comenzar a utilizar anticuerpos donante específicos 
de manera complementaria, como una alternativa novedosa, tanto para 
estratificar el riesgo pretrasplante, como para el diagnóstico de rechazo mediado 
por anticuerpos31-35. Hasta ahora parece que la evaluación de la capacidad de 
unión del complemento a anticuerpos anti-HLA donador específicos es útil en la 
identificación de pacientes con alto riesgo de pérdida del aloinjerto renal36. 
 
Antes de que se contara con los métodos de mayor precisión que actualmente 
permiten detectar estos anticuerpos específicos dirigidos contra el HLA del 
donante, la forma más útil de definir que pacientes se encontraban altamente 
sensibilizados, era mediante un Panel Reactivo de anticuerpos (PRA). La 
determinación del PRA se solía realizar en varias ocasiones durante el 
seguimiento de los pacientes en lista de espera, y se observó que la mayor 
utilidad de este se tenía al considerar el nivel más alto que presentaban los 
pacientes; lo que se define como pico de PRA, empero, otros centros utilizan el 
promedio de los valores de PRA, aunque de acuerdo a los diferentes centros y a 
la accesibilidad al estudio, en muchos casos suele realizarse solo una 
determinación. Los estudios con PRA, mostraron que a mayor porcentaje de 
reactividad, el OR para desarrollar rechazo se incrementa, sin embargo la mayor 
parte de estos estudios evalúan el PARA en subgrupos de acuerdo a los 
porcentajes de reactividad, con rangos muy amplios39. 
 
Actualmente la detección de anticuerpos donante específicos mediante 
técnica de detección de antígeno simple con ensayos en perlas de fase sólida 
han mejorado la sensibilidad de la detección de anticuerpos anti-HLA en 
comparación con las técnicas en celdillas, sobre todo al combinarse con 
tecnología Luminex. Su utilización de manera rutinaria en los pacientes que están 
en las listas de espera, permite una mejor evaluación pretrasplante, lo que se 
asume como un paso adelante que permitirá mejorar la sobrevida de los injertos 
renales40. 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
16 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
La presencia de rechazo agudo celular y humoral oscila entre el 10-30% de 
los trasplantes de donador vivo y cadavérico y los diversos estudios que evaluar 
el rechazo, analizan la sobrevida del injerto tras este evento. 
 
Existen una serie de factores inmunológicos de riesgo pretrasplante que se 
han asociado a mayor riesgo de rechazo, sin embargo en el Hospital General “Dr. 
Miguel Silva”, con anterioridad a este estudio no se había determinado si la 
presencia de dichos factores, así como la presencia de rechazo tenían un 
impacto en la función del aloinjerto, tampoco estaba definida la sobrevida del 
mismo, ni se había comparado la repercusión funcional que implica el desarrollo 
de rechazo a un año postrasplante y en el seguimiento. 
 
El Hospital General “Dr. Miguel Silva” es un centro autorizado para realizar 
procuración de órganos, así como trasplante renal, tanto de donador vivo como 
cadavérico. Se realiza trasplante renal de forma continua desde 2003 y se cuenta 
con un programa estructurado que permite brindar esta alternativa terapéutica, 
que es el tratamiento de elección para la Insuficiencia Renal Crónica. 
 
La organización del servicio de Nefrología, en conjunto con los servicios de 
Trasplantes, Nefropatología y en conjunto con el Consejo Estatal de Trasplantes, 
cuentan con las herramientas jurídicas, metodológicas y organizacionales que 
permiten el estudio, la evaluación, y la investigación en esta área, lo que 
incrementa la calidad de atención de los pacientes y les brinda las herramientas 
para su adecuado seguimiento, vigilancia y control postrasplante. 
 
La identificación y ponderación de los factores de riesgo inmunológicos de la 
población con Insuficiencia renal en protocolo de trasplante, permite establecer 
estrategias de prevención y de asignación de esquemas de inmunosupresión que 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
17 
 
lleven a una reducción del desarrollo de rechazo y consecuentemente a mejorar 
la función del injerto a mediano y largo plazo. 
 
 
 
 
OBJETIVO GENERAL 
 
 
- Evaluar el impacto que tiene la presencia de rechazo y los factores de 
riesgo inmunológicos sobre la función de injerto renal a un año 
postrasplante y en el seguimiento. 
 
 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
- Identificar los factores de riesgo inmunológico pretrasplante para su 
clasificación y para su asociación con el rechazo y con la función del 
injerto. 
 
- Analizar las características basales de la población trasplantada de 
manera global y por alto y bajo riesgo 
 
- Analizar la sobrevida del injerto en pacientes con rechazo celular, 
humoral y sin presencia de rechazo. 
 
- Comparar la función del injerto a un año postrasplante de los pacientes 
con rechazo y sin rechazo, y con caída de la función renal mediante 
análisis de sobrevida y de regresión. 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
18 
 
HIPÓTESIS 
 
Hipótesis estadística: 
 
HO: La presencia de rechazo no se relaciona con una disminución de la función 
del injerto a un año postrasplante. 
 
HA: La presencia de rechazo se asocia a una menor función del injerto renal a un 
año postrasplante. 
 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
DISEÑO DEL ESTUDIO 
 
Tipo y clasificación del estudio 
 
Se trata de un estudio de cohorte, ambispectivo, analítico, observacional, 
comparativo y longitudinal. 
 
Universo o población. 
 
Pacientes con Insuficiencia Renal crónica en estadio 5 con un trasplante renal de 
donador vivo y cadavérico. 
 
Muestra. 
 
Pacientes con Insuficiencia Renal crónica en estadio 5 que hayan recibido un 
trasplante renal de donador vivo y cadavérico de Enero de 2011 a Junio de 2014 
en el Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
19 
 
Definición de las unidades de observación: 
 
Los datos clínicos y bioquímicos para el proyecto de investigación se obtuvieron 
del expediente clínico, así mismo los diagnósticos histopatológicos se 
consiguieron de los reportes de biopsias expedidos por el servicio de 
Nefropatología. 
 
Definición del grupo control: 
 
No aplica 
 
Criterios de inclusión: 
 
Pacientes con edad igual o mayor a 15 años, de ambos géneros con Enfermedad 
Renal Crónica estadio 5, que recibieron un trasplanterenal de donador vivo o 
cadavérico en el Hospital General “Dr. Miguel Silva” en el periodo de Enero de 
2011 a Junio de 2014. 
 
Criterios de exclusión: 
 
Pérdidas del injerto dentro del primer mes postrasplante 
 
Criterios de eliminación: 
 
Expediente incompleto 
Expediente extraviado 
Muerte con injerto funcionante antes de 1 año postrasplante 
Pacientes con pérdida del seguimiento antes del 1er año postrasplante 
Perdida del injerto en el 1er año postrasplante por diagnóstico diferente de 
Rechazo 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
20 
 
Definición de variables y unidades de medida: 
Objetivo específico Variable de estudio Clasificación de 
variable 
Unidades de 
medida 
Identificar los factores 
de riesgo 
inmunológico 
pretrasplante para su 
clasificación y para su 
asociación con el 
rechazo y con la 
función del injerto. 
Clasificación de riesgo Cualitativa ordinal Alto o bajo 
Factores de riesgo 
inmunológico 
pretrasplante: 
-Trasplante previo. 
-Antecedente de 
transfusiones. 
-Antecedente de 
embarazos, 
-PRA determinado 
-ADEs determinados 
Cualitativa 
dicotómica 
 
Si o No 
Número de transfusiones Numérica de razón Valor 
Valor del PRA I y II Numérica continua Porcentaje 
Anticuerpos donante 
específicos Clase I y II 
presentes ( >1000) 
Cualitativa 
dicotómica 
 
Si 
No 
Compatibilidad de 
haplotipos HLA 
Politómica 0, 1 y 2 
Estatus CMV receptor Cualitativa 
Dicotómica 
Positivo 
Negativo 
Estatus CMV donador Cualitativa 
Dicotómica 
Positivo 
Negativo 
Tipo de donador del 
injerto renal 
Dicotómica Vivo 
cadavérico 
Tiempo de isquemia fría 
(Tiempo trascurrido 
desde la nefrectomía 
hasta el trasplante) 
Numérica continua Minutos 
Función 
retardada del 
injerto renal (Necesidad 
de diálisis 
en la primera semana 
después del 
trasplante renal 
Cualitativa 
dicotómica 
 
Si o No 
Función lenta del injerto 
(Descenso lento de la Cr 
postrasplante, que no 
amerita diálisis) 
Cualitativa 
dicotómica 
Si o No 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
21 
 
Dosis de inducción de 
Basiliximab 
Dicotómica Dosis de 40mg 
Dosis de 20mg 
Esquema de 
inmunosupresión de 
mantenimiento 
Dicotómica CyA, MMF, PDN 
FK, MMF, PDN 
Horas postrasplante de 
inicio del ICN 
Numérica continua Valor en horas 
Inicio tardío de ICN 
(Posterior a las 72 hrs 
postrasplante) 
Cualitativa 
dicotómica 
Si o No 
Analizar las 
características 
basales de la 
población 
trasplantada de 
manera global y por 
alto y bajo riesgo 
Edad del receptor Numérica de razón Años 
 
Género del 
Receptor 
Dicotómica Masculino 
Femenino 
Tipo de terapia de 
reemplazo renal 
pretrasplante 
Politómica Diálisis peritoneal, 
Hemodiálisis, 
Ambos tipos 
Ninguna (trasplante 
anticipado) 
Tiempo en terapia de 
reemplazo renal 
Numérica de razón Meses 
Índice de masa corporal Numérica continua Kg/m2 
Causa de Insuficiencia 
renal 
Politómica END 
GMP 1a 
RVU 
Otra GMP 2a 
DM 
Lit. 
NTI 
Congénitas 
HAS 
Creatinina al mes 
postrasplante, al año y al 
final del seguimiento) 
Numérica 
Continua 
mg/dL 
 
Analizar la sobrevida 
del injerto en 
pacientes con 
rechazo celular, 
humoral y sin 
presencia de rechazo. 
 
 
 
Función del injerto 
(TFGe por CKD-EPI) al 
mes postrasplante, al 
año y al final de 
seguimiento 
Numérica continua ml/min 
Disfunción 
aguda del injerto 
Cualitativa 
dicotómica 
Si/No 
 
Caída de la TFGe debajo 
de 60ml/min 
Cualitativa 
dicotómica 
Si/No 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RATI en el primer año 
postrasplante 
Cualitativa 
dicotómica 
Si/No 
 
RATI en el seguimiento Cualitativa 
dicotómica 
Si/No 
 
RATI en biopsia indicada 
en el 1er año postTR 
Cualitativa 
dicotómica 
Si/No 
 
RATI en biopsia indicada 
en el seguimiento 
Cualitativa 
dicotómica 
Si/No 
 
RAMA en el primer año 
postrasplante 
Cualitativa 
dicotómica 
Si/No 
 
RAMA en el seguimiento Cualitativa 
dicotómica 
Si/No 
 
RAMA en biopsia 
indicada en el 
seguimiento 
Cualitativa 
dicotómica 
Si/No 
Comparar la función 
del injerto a un año 
postrasplante de los 
pacientes con 
rechazo y sin rechazo 
y con caída de la 
función renal 
mediante análisis de 
sobrevida y de 
regresión 
Pérdida de TFG debajo 
de 60ml/min 
Cualitativa 
dicotómica 
Si/No 
Presencia d RATI Cualitativa 
dicotómica 
RATI 
No RATI 
Presencia de RAMA Cualitativa 
dicotómica 
RAMA 
No RAMA 
 
 
 
Para fines de este proyecto las definiciones de rechazo agudo celular y 
humoral fueron histopatológicas de acuerdo a la clasificación de BANFF, que se 
observa en los anexos y que se precisan a continuación, agregando entre 
paréntesis los sinónimos que se pueden usar de manera indistinta: 
 
Rechazo agudo mediado por anticuerpos (Rechazo agudo humoral): 
Presencia histológica por inmunofluorescencia de C4d+ y evidencia 
morfológica de daño tisular agudo que puede establecerse en 3 grados: 
I. Parecido a NTA, mínima inflamación en capilares peritubulares 
II. Inflamación capilar o glomerular (ptc/g>0) y/o trombosis 
III. Arterial-v3 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
23 
 
Además de forma complementaria puede demostrarse la presencia de 
anticuerpos antidonador circulantes 
 
Rechazo activo mediado por células “T” (Rechazo agudo celular o Rechazo 
agudo túbulointersticial): 
 Presencia histológica de células inflamatorias a manera de infiltrado 
intersticial (i), tubulitis (t) y endarteritis (v), que se subclasifica de acuerdo a los 
siguientes grados: 
IA. (i1-3, t2, v0) 
IB. (i2-3, t3, v0) 
IIA. (i1-3, t1-3,v1) 
IIB. (i1-3, t1-3,v2) 
III. (i1-3, t1-3,v3) 
 
Selección de las fuentes, métodos, técnicas y procedimientos de 
recolección de la información 
 
La búsqueda bibliográfica se realizó en buscadores especializados a nuestra 
disposición; Suscripción del servicio a NDT, acceso Institucional a bases de datos 
de CliniKey, Pubmed, Scielo, Science direct, Ovid y Cochrane. 
 
La recolección de los datos se realizó de forma sistemática en las consultas 
posteriores al trasplante revisando y registrando los parámetros clínicos y 
bioquímicos en expediente clínico mediante una nota médica y en una base de 
datos clínicos en formato electrónico diseñado ex profeso. (Ver Anexos). 
 
También se revisa y se consigna el reporte de las biopsias de los injertos 
renales en una nota médica del expediente clínico del paciente y en una base de 
datos de dichos resultados. (Ver Anexos). 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
24 
 
Definición del plan de procesamiento y presentación de la información: 
 
El seguimiento estándar de los pacientes trasplantados está definido de 
acuerdo a un programa de consultas y estudios establecido, que se anexa en el 
formato 2. 
Las variables numéricas se expresaron como promedio y desviación 
estándar o como mediana con rango intercuartil de acuerdo al tipo de distribución 
(paramétrica y no paramétrica, respectivamente), mientras que las variables 
nominales se expresaron como proporción. 
Para la evaluación del variables nominales se utilizó prueba Chi cuadrada 
y para las variables numéricas con distribución paramétrica se efectuó prueba t 
de Student. Las variables numéricas con distribución no paramétrica se evaluaron 
mediante prueba U de Mann Whitney. 
El análisis de sobrevida para los diferentes desenlaces se realizó 
mediante curvas de Kaplan-Meier y se evaluarán las diferencias entre los grupos 
mediante prueba Log Rank. 
Para la evaluación de la sobrevida libre de rechazo en la población se 
efectuó un análisis multivariado deriesgos proporcionales de Cox, donde se 
generaron diferentes modelos y se evaluó el impacto de las variables que 
tuvieron significancia estadística en el análisis bivariado de las curvas de Kaplan-
Meier antes mencionadas. 
Se realizó un análisis multivariado de regresión logística para evaluar la 
presencia de rechazo a un año postrasplante, y se generaron diferentes modelos, 
integrados por variables con significancia estadística del análisis bivariado. 
Se consideró estadísticamente significativo a un valor de p menor de 0.05, 
las bases de datos se almacenaran en Excel 2013 y se usará para el análisis 
estadístico el programa SPSS versión 21. 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
25 
 
ASPECTOS ÉTICOS 
 
Se planteó un proyecto cuya realización se desarrolló con pleno cumplimiento 
de las exigencias normativas y éticas que se establecen para la investigación 
clínica en la Ley General de Salud [LGS, 1997] en materia de investigación. 
 
Se consideró como un estudio con apego al Código de Núremberg, que 
además respeta la Declaración de Helsinki (Lolas y cols. 2003), y bajo el 
conocimiento de la declaración de Estambul en relación al tráfico de órganos y 
turismo en trasplante de acuerdo a su Cumbre internacional, 2008. 
 
Para obtener la información y los datos de utilidad para el proyecto, desde los 
expedientes de la institución, así como de las bases del servicio de Nefrología, se 
elaboró un protocolo de acuerdo al formato “Proyin” diseñado para realizar los 
proyectos de investigación para su aprobación. 
 
El proyecto se envió para su aprobación por parte del comité de Bioética del 
Hospital General de Morelia “Dr. Miguel Silva”. Que fue aprobado por las 
autoridades competentes en materia de manejo y consulta del expediente clínico 
y se consideró realizar consentimiento informado en caso de requerir ahondar en 
la información de algún paciente, donde se especificó que los datos clínicos 
obtenidos serían utilizados solamente con fines de investigación. 
 
Se respetó la confidencialidad de los pacientes al obtener, difundir y en caso 
de publicar los datos de la investigación. 
 
Este estudio es considerado de riesgo mínimo para el paciente. 
 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
26 
 
RESULTADOS 
 
 Entre el 1º de enero de 2011 y el 30 de Junio de 2014 se realizaron 111 
trasplantes de riñón en el Hospital General Dr. Miguel Silva, de Morelia 
Michoacán, de los cuales tres tuvieron criterios de exclusión debido a que los 
injertos se perdieron en el postrasplante inmediato. De los 108 paciente restantes 
que cumplían criterios de inclusión se eliminaron dos pacientes por muerte con 
injerto funcionante durante el primer año postrasplante, 6 pacientes más se 
eliminaron por pérdida de seguimiento en el Hospital antes de completar un año 
de trasplantados, mientras que otro paciente fue eliminado por pérdida del injerto 
secundaria a Nefropatía por virus BK, antes de completar el año de seguimiento, 
de los restantes 99 pacientes, 5 pacientes más fueron eliminados por tener 
expediente extraviado, quedando 94 pacientes para el análisis final (Figura 1). De 
los 94 pacientes, 68 se agruparon por sus características pretrasplante como de 
alto riesgo inmunológico y los otros 26 fueron consideraros de bajo riesgo. 
 
Como se observa en la primer Figura, en el primer año postrasplante 15 
pacientes desarrollaron rechazo agudo túbulointersticial y 14 pacientes rechazo 
agudo mediado por anticuerpos tanto en biopsias indicadas como protocolizadas. 
 
El seguimiento promedio fue de 789 ± 354 días. Durante todo el 
seguimiento y hasta el cierre de este estudio 23 pacientes desarrollaron rechazo 
agudo túbulo intersticial y 21 pacientes desarrollaron rechazo agudo mediado por 
anticuerpos, lo que también se observa en la Figura 1. 
 
 
 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
27 
 
 
 
Figura 1: Algoritmo del estudio. 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
28 
 
 
Los factores de sensibilización inmunológica identificados en la población 
del estudio fueron trasplante previo, en 2.1% del total, representando 2.9% del 
grupo de alto riesgo, Transfusiones previas en 60.6% del total de pacientes con 
media de 1.6 + 1.9 transfusiones por paciente, lo que representa 83.8% del grupo 
de alto riesgo con media de 2.3 + 1.9 transfusiones por paciente. Embarazos en 
51.5% de las 33 pacientes que se trasplantaron, representando el 60.7% de las 
mujeres del grupo de alto riesgo (Tabla 1). 
 
El PRA, se determinó en 54.2% de los 94 pacientes, (63.2% vs 30.7% de 
los grupos de alto y bajo riesgo respectivamente, p= 0.005). Un PRA >5% se 
presentó en 51% de la población global que tenía un PRA determinado y en 
60.5% de los pacientes con PRA determinado del grupo de alto riesgo. El 
promedio de reactividad del PRA clase I fue de 7.8 ± 9.4% del global, (8.8 ± 10% 
vs 2.5 ± 1.7% para los grupos de alto y bajo riesgo respectivamente, p < 0.001). 
La media de reactividad del PRA clase II, fue de 5.4 ± 6.4% de global, (5.9 ± 6.9% 
en el grupo de alto riesgo y de 2.7 ± 1.8% en el de bajo riesgo, p= 0.013). Los 
ADEs, fueron determinados en 22.3% del total de pacientes, (29.4% vs 3.8% en 
los grupos de alto y bajo riesgo, p=0.008). Resultaron positivos en 14.3% de 
pacientes con determinación de ADEs del global de pacientes, representando 
15% del grupo de alto riesgo. (Tabla 1). 
 
La tipificación HLA mostró que 61.7% del total de pacientes no compartían 
algún haplotipo, 37.2% compartían 1 haplotipo y un paciente (1.1%), compartía 
los 2 haplotipos con su donador. En el grupo de alto riesgo inmunológico 63.2% 
no compartían haplotipos, 35.3% compartían un haplotipo y el paciente con 2 
haplotipos compartidos representó 1.5%, Del grupo de bajo riesgo 57.7% no 
compartían haplotipos y 42.3% compartían 1 haplotipo, p NS. (Tabla 1). 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
29 
 
ADEs: Anticuerpos donante específico, HLA: Antígeno leucocitario humano, PRA: Panel reactivo de anticuerpos. 
Las variables numéricas se expresarán como promedio ± desviación estándar y las variables nominales se 
expresarán como proporción. 
 
En cuanto a las características basales tanto de la población global, como 
por grupos de riesgo. La media de edad global fue de 30.3 ± 12 años, en el grupo 
de alto riesgo de 20.7 ± 12 años y en el de bajo riesgo 29.1 ± 13 años (NS). La 
proporción de global de varones fue de 65%, en alto riesgo 59% y en bajo riesgo 
81%, p 0.04 (Tabla 2). 
 
En cuanto al tipo de TRR de los 94 pacientes analizados el 31.9% 
estuvieron en DP, 43.6% en HD, 23.4% cambio de DP a HD o HD a DP y 1% tuvo 
trasplante anticipado. De acuerdo al riesgo inmunológico los pacientes con bajo 
riesgo tuvieron HD en mayor proporción (69% vs 34%, p=0.002), mientras que los 
de riesgo alto tuvieron mayor proporción de cambios de modalidad (30.9% vs 
3.8%, p=0.006). No se encontraron diferencias en DP ni trasplante anticipado 
entre los grupos de alto y bajo riesgo inmunológico (34% vs 27 y 1.5%vs 0%, 
respectivamente, p NS). El tiempo en TRR pretrasplante fue de 32.4 ± 28.2 
TABLA 1. CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS ASOCIADAS AL ALTO Y BAJO 
RIESGO INMUNOLÓGICO Y SIGNIFICANCIA. 
 
VARIABLES 
 
GLOBAL 
(n=94) 
RIESGO ALTO 
(n=68) 
RIESGO BAJO 
(n=26) 
Valor de 
p 
Pacientes con trasplante previo (%) 2 (2.1) 2 (2.9) - NS 
Pacientes transfundidos (%) 57 (60.6) 57 (83.8) - < 0.001 
Transfusiones por paciente 1.6 ± 1.9 2.3 ± 1.9 - < 0.001 
Pacientes embarazadas (%)17 (51.5) 17 (60.7) - 0.012 
Pacientes con PRA determinado 51 (54.2) 43 (63.2) 8 (30.7) 0.005 
PRA clase I 7.8 ± 9.4 8.8 ± 10 2.5 ± 1.7 < 0.001 
PRA clase II 5.4 ± 6.4 5.9 ± 6.9 2.7 + 1.8 0.013 
Pacientes con PRA >5% (%) 26 (51) 26 (60.5) - 0.002 
Pacientes con ADEs determinados 21 (22.3) 20 (29.4) 1 (3.8) 0.008 
Pacientes con presencia de ADEs (%) 3 (14.3) 3 (15) - NS 
Compatibilidad de HLA (%) 
0 haplotipos 58 (61.7) 43 (63.2) 15 (57.7) NS 
1 haplotipo 35 (37.2) 24 (35.3) 11 (42.3) NS 
2 haplotipos 1 (1.1) 1 (1.5) - NS 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
30 
 
meses de manera global, con una tendencia a mayor tiempo en los pacientes con 
alto riesgo inmunológico (35.5 ± 29.9 vs 24.2 ± 21.7 meses, p=0.052) (Tabla 2). 
 
 El IMC promedio fue de 22.7 ± 4.1 kg/m2 de manera global, sin diferencias 
estadísticas entre los grupos de alto y bajo riesgo (22.4 ± 4.1 Kg/m2 vs 23.4 ± 3.8 
Kg/m2, p NS), con un porcentaje global de receptores obesos de 9.5%, lo que 
tampoco fue diferente entre ambos grupos (10.3% vs 7.7%, p NS). El 5.3% del 
total de pacientes tuvieron DM2 previo al trasplante renal, no hubo diferencias 
entre el grupo de alto y bajo riesgo (4.4% vs 7.7%, p NS). (Tabla 2). 
 
De los 61 varones el 11.4% tenían diagnóstico de HPB sin diferencias de 
acuerdo al riesgo inmunológico (8.1% vs 3.7% de los 43 varones de alto riesgo y 
18 varones de bajo riesgo; respectivamente, p NS) (Tabla 2). 
 
De acuerdo a la etiología de la IRC en 70.2% del global no se pudo 
determinar la causa, sin diferencias significativas entre los grupos de alto y bajo 
riesgo (66.2% vs 80.9%, p NS), las glomerulopatías primarias fueron la causa de 
IRC en 7.4% de los 94 pacientes, mientras fue de 8.8% en el grupo de alto riesgo 
y 3.8% del grupo de bajo riesgo (p NS). El reflujo vesicoureteral crónico 
representó la etiología de 6.4% del global, sin diferencias entre grupos de alto y 
bajo riesgo (5.9% vs 7.7%, p NS). Las glomerulopatías secundarias diferentes a 
DM causaron IRC en 4.3% del total de los pacientes, 5.9% en el grupo de alto 
riesgo y 0% en bajo riesgo, p NS. La DM solo representó el 3.2% de la población 
global (2.9% vs 3.8% p NS entre alto y bajo riesgo), la litiasis causó IRC en3.2% 
del global, 4.4% del grupo de alto riesgo inmunológico, 0% de bajo riesgo p NS. 
El diagnóstico etiológico de NTI fue 2.1% del global, (1.5% vs 3.8% entre alto y 
bajo riesgo, p NS), 2 casos globales y de alto riesgo fueron congénitos, con 2.1% 
de total de pacientes y 2.9% del grupo de alto riesgo, 0% en baso riesgo con p 
NS. Finalmente la HAS fue diagnóstico etiológico en 1 paciente, 1.1% del global, 
y 1.5% de alto riesgo. (Tabla 2). 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
31 
 
TABLA 2. CARACTERÍSTICAS BASALES PRETRASPLANTE DE LA POBLACION 
ESTUDIADA, SUBDIVIDIDA POR GRUPOS DE RIESGO Y SIGNIFICANCIA 
 
VARIABLES 
 
GLOBAL 
(n=94) 
 
RIESGO ALTO 
(n=68) 
 
RIESGO BAJO 
(n=26) 
 
P 
Edad (años) 30.3 + 12 30.7+12 29.1+13 NS 
Genero H/M (%) 61/33 (65/35) 40/28 (59/41) 21/5 (81/19) 0.04 
Tipo TRR (%) 
 Diálisis peritoneal 30 (31.9) 23 (33.8) 7 (26.9) NS 
 Hemodiálisis 41 (43.6) 23 (33.8) 18 (69.2) 0.002 
 Ambas 22 (23.4) 21 (30.9) 1 (3.8) 0.006 
 Trasplante anticipado 1 (1.1) 1 (1.5) - NS 
Tiempo en TRR en meses 32.4+28.2 35.5+29.9 24.4+21.7 0.052 
IMC kg/m2 22.7 + 4.1 22.5+4.1 23.4+3.8 NS 
Obesidad (%) 9 (9.8) 7 (10.3) 2 (7.7) NS 
Diabetes (%) 5 (5.3) 3 (4.4) 2 (7.7) NS 
Hiperplasia prostática (%) 7 (11.4) 4 (10) 3 (14.3) NS 
Causa de insuficiencia renal (%) 
 No determinada 66 (70.2) 45 (66.2) 21 (80.8) NS 
 GMP primaria 7 (7.4) 6 (8.8) 1 (3.8) NS 
 Reflujo vesicoureteral 6 (6.4) 4 (5.9) 2 (7.7) NS 
 Otras GMPs secundarias 4 (4.3) 4 (5.9) - NS 
 Diabetes Mellitus 3 (3.2) 2 (2.9) 1 (3.8) NS 
 Litiasis 3 (3.2) 3 (4.4) - NS 
 Nefritis tubulointersticial 2 (2.1) 1 (1.5) 1 (3.8) NS 
 Congénita 2 (2.1) 2 (2.9) - NS 
 Hipertensión 1 (1.1) 1 (1.5) - NS 
H: Hombre. M: Mujer. TRR: Terapia de reemplazo renal. GMP: Glomerulopatía. IMC: Índice de masa corporal, Las 
variables numéricas se expresarán como promedio ± desviación estándar y las variables nominales se expresarán 
como proporción. 
 
 
El estatus de CMV mostró un 78% de los 94 pacientes con IgG positivo, 
(81.1% vs 58.3%, entre grupos de alto y bajo riesgo, p 0.007). La IgG contra CMV 
de los donadores fue positivo en 92.3% del global, (92.5% vs 91.8%, p NS). Por 
tipo de donador, 51.1% del global recibieron injerto de donante vivo y 48.9% de 
donante cadavérico, en el grupo de alto riesgo 48.5% de donante vivo y 51.1% de 
donante cadavérico, y en el grupo de bajo riesgo 57.7% de donante vivo y 42.3% 
de donante cadavérico, p NS. (Tabla 3). 
 
La media de tiempo de isquemia fría fue de 434 ± 430 min en la población 
total (428 ± 407min vs 451 ± 429min, para los grupos de alto y bajo riesgo 
respectivamente, p NS). El RFI se presentó en 10.6% de todos los pacientes 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
32 
 
(10.3% vs 11.5% para alto y bajo riesgo respectivamente, p NS) y 22.3% del 
global tuvieron función lenta del mismo, (19.1% vs 30.8% de los respectivos 
grupos de alto y bajo, p NS), (Tabla 3). 
 
 
TABLA 3. CARACTERÍSTICAS PERIOPERATORIAS RELACIONADAS CON EL 
TRASPLANTE DE ACUERDO AL RIESGO INMUNOLÓGICO CON SIGNIFICANCIA. 
 
VARIABLES 
 
GLOBAL 
(n=94) 
RIESGO ALTO 
(n=68) 
RIESGO BAJO 
(n=26) Valor de p 
Receptores con estatus CMV + (%) 71 (78) 57 (81.1) 14 (58.3) 0.007 
Donadores con estatus CMV + (%) 84 (92.3) 62 (92.5) 22 (91.7) NS 
Tipo de donador (%) 
Vivo 48 (51.1) 33 (48.5) 15 (57.7) NS 
Cadavérico 46 (48.9) 35 (51.1) 11 (42.3) NS 
Tiempo de isquemia fría (min) 434 + 430 428 + 407 451 + 429 NS 
Retraso en la función del injerto (%) 10 (10.6) 7 (10.3) 3 (11.5) NS 
Función lenta del injerto (%) 21 (22.3) 13 (19.1) 8 (30.8) NS 
CMV: Citomegalovirus. Las variables numéricas se expresarán como promedio ± desviación estándar y las 
variables nominales se expresarán como proporción. 
 
 
El 79.3% de los 94 pacientes se indujeron con una dosis total de 40mg de 
Basiliximab, lo que representó 85.1% en la población de alto riesgo y 64%, de la 
de bajo riesgo, mientras que del global 20.7% recibieron dosis de 20 mg, (14.9% 
en alto riesgo y 36% en bajo riesgo, p= 0.026). (Tabla 4). 
 
 
El 50% de la población total usó un esquema de inmunosupresión de 
mantenimiento con CyA, MMF y PDN, y el otro 50% con FK, MMF y PDN, en el 
grupo de alto riesgo 48.5% usó esquema con CyA, y 51.5% con Fk, y en el grupo 
de bajo riesgo 53.8 esquema con CyA y 46.2 Fk, p NS. El inicio del ICN fue a las 
89 ± 76 hrs postrasplante de manera global, (88.6 ± 77.4 hrs el grupo de alto 
riesgo vs 91.9 ± 73.6 hrs el grupo de bajo riesgo, p NS). Se consideró como inicio 
tardío cuando fue >72 hrs postrasplante, lo que se encontró en 63.8% del global 
(67.6% vs 53.8% de los grupos de alto y bajo riesgo respectivamente, p NS. 
(Tabla 4). 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
33 
 
TABLA 4 VARIABLES ASOCIADAS A LOS ESQUEMAS DE INMUNOSUPRESIÓN DE 
INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO CON SIGNIFICANCIA. 
 
VARIABLES 
 
GLOBAL 
(n=94) 
RIESGO ALTO 
(n=68) 
RIESGO BAJO 
(n=26) 
P 
Inducción 40mg de Basiliximab (%) 73 (79.3) 57 (85.1) 16 (64) 0.026 
Inducción 20mg de Basiliximab (%) 19 (20.7) 10 (14.9) 9 (36) 0.026 
Esquema inmunosupresor inicial 
CyA, MMF, PDN, (%) 47 (50) 33 (48.5) 14 (53.8) NS 
FK, MMF, PDN (%) 47 (50) 35 (51.5) 12 (46.2) NS 
Horas postrasplante de inicio ICN 89.4 +76 88.6 + 77.4 91.9 + 73.6 NS 
Inicio tardío de ICN (%) 60 (63.8) 46 (67.6) 14 (53.8) NS 
CyA: Ciclosporina,FK: Tacrolimus. ICN: Inhibidor de calcineurina, MMF: Mofetil micofenolato, PDN: Prednisona. 
Se consideró inicio tardío de ICN cuando superaba las 72 hrs postrasplante. Las variables numéricas se 
expresarán como promedio ± desviación estándar y las variables nominales se expresarán como proporción. 
 
 
 En relación a los resultados, la CrS al mes postrasplante fue de 1.2 ± 0.9 
mg/dl de manera global, (1.1 ± 1.0 mg/dL vs 1.3 ± 0.5 mg/dL entre alto y bajo 
riesgo, respectivamente, p NS). La media de CrS al año fue 1.5 ± 1.7 mg/dL en el 
total, 1.3 ± 0.5 mg/dL en el grupo de alto riesgo y 2.0 ± 3.1mg/dL en el de bajo 
riesgo, p NS. La CrS al final del seguimiento fue de 1.8 ± 3.4 mg/dL en el global, y 
1.5 ± 1.7 mg/dL vs 2.9 ± 5.7 mg/dL entre grupos de alto y bajo riesgo, p NS. La 
TFGe por CKD-EPI global fue de 84.1 ± 25.7 ml/min, al mes postrasplante, de 
86.1 ± 23.8 ml/min en los pacientes de alto riesgo y de 78.5 ± 30.3 ml/min en los 
de bajo riesgo, p NS. La TFGe al año del trasplante fue de 74.1 ± 25.7 ml/min en 
el global, (76.1 ± 24.2 ml/min vs 68.8 ± 29.2 ml/min, entre alto y bajo riesgo 
respectivamente, p NS). Al término del seguimiento la TFGe fue de 72.6 ± 28.2 
ml/min, en el grupo de alto riesgo 73.8 ± 26.4 ml/min y en el de bajo riesgo de 
69.4 ± 32.7 ml/min, p NS. (Tabla 5). 
 
El 78.7% de todos los pacientes desarrollo disfunción aguda del injerto en 
el seguimiento, (77.9% vs 80.8% entre grupos de alto y bajo riesgo, p NS). La 
caída de la TFGe debajo de 60ml/min al final del seguimiento, se presentó como 
un desenlace en 29.8% del global, (26.5% de los pacientes de alto riesgo y 
38.5% de los de bajo riesgo, p NS) (Tabla 5). 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
34 
 
En el primer año postrasplante se presentó RATI en 16% de la población 
global, (16.2% del grupo de alto riesgo vs 15.4% del grupo de bajo riesgo, p NS). 
Durante el seguimiento, el RATI se observó en 24.5% de los 94 pacientes, 
(22.1% vs 30.8% entre grupos de alto y bajo riesgo, p NS). En biopsia realizada 
por indicación, en el 1er año de trasplante, se encontró RATI en 10.6% del global, 
y en 11.8% del grupo de alto riesgo vs 7.7% del grupo de bajo riesgo, p NS. 
Mientras que en biopsia indicada durante el seguimiento, se encontró RATI en 
19.1% del total de pacientes, (17.6% vs 23.1% de los grupos de alto y bajo 
respectivamente, p NS). La presencia de RAMA en el primer año postrasplante se 
presentó en 14.9% del total de pacientes, (14.7% de la población de alto riesgo y 
15.4% de la de bajo riesgo, p NS). Durante el seguimiento, esto se presentó 
RAMA en 22.3% de todos los pacientes, (20.6% vs 26.9% por grupo de alto y 
bajo riesgo, p NS). Por biopsia indicada durante el seguimiento, se encontró 
RAMA en el 18.1% de global, siendo 16.2% del grupo de alto riesgo vs 23.1% de 
bajo riesgo, p NS). (Tabla 5). 
 
TABLA 5 FUNCIÓN RENAL E INCIDENCIA DE RECHAZO DEL INJERTO DE 
ACUERDO AL GRUPO DE RIESGO INMUNOLÒGICO Y SIGNIFICANCIA 
 
VARIABLES 
 
GLOBAL 
(n=94) 
RIESGO ALTO 
(n=68) 
RIESGO BAJO 
(n=26) P 
CrS al mes 1.2 ± 0.9) 1.1 ± 1.0 1.3 ± 0.5 NS 
CrS al año 1.5 ± 1.7 1.3 ± 0.5 2.0 ± 3.1 NS 
CrS final 1.8 ± 3.4 1.5 ± 1.7 2.9 ± 5.7 NS 
CKD-EPI ml/min al mes 84.1 ± 25.7 86.1 ± 23.8 78.5 ± 30.3 NS 
CKD-EPI ml/min al año 74.1 ± 25.7 76.1 ± 24.2 68.8 ± 29.2 NS 
CKD-EPI ml/min final 72.6 ± 28.2 73.8 ± 26.4 69.4 ± 32.7 NS 
Disfunción en el seguimiento (%) 74 (78.7) 53 (77.9) 21 (80.8) NS 
Caída de la TFGe debajo de 60ml/min (%) 28 (29.8) 18 (26.5) 10 (38.5) NS 
RATI en el primer año posTR (%) 15 (16) 11 (16.2) 4 (15.4) NS 
RATI en el seguimiento (%) 23 (24.5) 15 (22.1) 8 (30.8) NS 
RATI en Bx indicada 1er año (%) 10 (10.6) 8 (11.8) 2 (7.7) NS 
RATI en Bx indicada en el seguimiento (%) 18 (19.1) 12 (17.6) 6 (23.1) NS 
RAMA en el primer año posTR (%) 14 (14.9) 10 (14.7) 4 (15.4) NS 
RAMA en el seguimiento (%) 21 (22.3) 14 (20.6) 7 (26.9) NS 
RAMA en Bx indicada en el seguimiento (%) 17 (18.1) 11 (16.2) 6 (23.1) NS 
CrS: Creatinina sérica. CKD-EPI: Ecuación del estudio “Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration”. 
TFGe: Tasa de filtrado glomerular estimada. RATI: Rechazo agudo tubulointersticial, RAMA: Rechazo agudo 
mediado por anticuerpos. Las variables numéricas se expresarán como promedio ± desviación estándar y las 
variables nominales se expresarán como proporción. 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
35 
 
 
Para el análisis de sobrevida se evaluaron como desenlaces el desarrollo 
de RATI y de RAMA durante el seguimiento, y además para analizar como un 
desenlace el impacto sobre la función del injerto se analizó la caída en la TFGe 
por debajo de 60ml/min. 
 
 
En la Figura 2 se observa la curva de sobrevida libre de RATI de acuerdo 
al tipo de donador, con mejor sobrevida en los trasplantes de donador vivo (Log 
Rank 0.017). 
 
 
 
 
 
 Figura 2: Curva de Sobrevida libre de RATI asociada al tipo de donador. 
 Fuente: Expedientes 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
36 
 
 
 
La Figura 3 muestra la sobrevida libre de RATI de acuerdo al desarrollo de 
RFI, observando que quienes desarrollan dicha complicación cursaron con menor 
sobrevida, (Log Rank < 0.001), 
 
 
Figura 3: Curva de sobrevida libre de RATI de acuerdo al desarrollo de retraso en la función del 
injerto. Fuente: Expedientes 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
37 
 
 
 
La Figura 4 muestra una mayor sobrevida libre de RATI en pacientes que usaron 
un esquema de inmunosupresión con FK como ICN, (Log Rank 0.007). 
 
 
 
 
Figura 4. Curva de sobrevida libre de RATI en relación con el tipo de inhibidor de calcineurina 
utilizado en el esquema de mantenimiento inicial. Fuente: Expedientes 
 
 
 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
38 
 
 
 
Se encontró que el grupo con inicio temprano de ICN (<72 hrs) tuvo una 
mayor sobrevida libre de RATI que los pacientes con inicio tardío del mismo, lo 
que se muestra en la Figura 5. Con una tendencia estadística (Log Rank 0.056). 
 
 
 
Figura 5: Curva de sobrevida libre de RATI de acuerdo al tiempo de inicio del inhibidor de 
calcineurina. Fuente: Expedientes 
 
 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
39 
 
 
 
 
La Figura 6 muestra una menor sobrevida libre de RAMA entre quienes 
desarrollaron RFI, (Log Rank < 0.001). 
 
 
 
Figura 6: Curva de sobrevida libre de RAMA en pacientes con desarrollo de retraso en la función del 
injerto. Fuente: Expedientes 
 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
40 
 
 
 
De la misma forma se observó una menor sobrevida libre de RAMA en los 
pacientes que presentaron función lenta del injerto, lo que se ve en la Figura 7, 
(Log Rank 0.002). 
 
 
Figura 7. Curva de sobrevida libre de RAMA asociada al desarrollo de función lenta del injerto en el 
periodo postrasplante. Fuente: Expedientes 
 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
41 
 
El otro desenlace evaluado fue el impacto sobre la función del injerto, que 
se tradujo en una caída de la TFGe por CKD-EPI debajo de 60ml/min al finalizar 
el seguimiento. 
 
 La Figura 8 muestra la sobrevida libre de caída de la TFGe por debajo de 
60ml/min asociada al estatus de CMV pretrasplante del receptor, con una menor 
sobrevida para los receptores IgG CMV negativos, (LogRank 0.033). 
 
 
 
Figura 8. Curva de sobrevida libre de caída en la TFGe debajo de 60ml/min, asociada al estatus de 
CMV del receptor renal. Fuente: Expedientes 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
42 
 
 
 
Quienes desarrollollaron retraso en la función del injero presentaron una 
menor sobrevida libre de caída de la TFGe debajo de 60ml/min, lo que se 
observa en la Figura 9, (Log Rank 0.049). 
 
 
 
 
Figura 9. Curva de sobrevida libre de caída en la TFGe debajo de 60ml/min en relación al desarrollo 
de RFI. Fuente: Expedientes 
 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
43 
 
 
Los pacientes que recibieron FK como ICN como inmunosupresor de 
mantenimiento presentaron una mayor sobrevida libre de caída del filtrado 
glomerular estimado por debajo de 60ml/min, (Log Rank 0.035), lo que se 
observa en la Figura 10. 
 
 
 
 
Figura 10. Curva de sobrevida libre de caída del filtrado glomerular debajo de 60ml/min en relación al 
inhibidor de calcineurina recibido. Fuente: Expedientes. 
 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
44 
 
 
El desarrollo de RATI en el seguimiento presentó una menor sobrevida 
libre de caída del filtrado glomerular estimado debajo de 60ml/min, (Log Rank 
0.002). Esto se puede observar en la Figura 11. 
 
 
 
 
Figura 11. Curva de sobrevida libre de caìda del filtrado glomerular estimado, debajo de 60ml/min, 
asociado al desarrollo de RATI en el seguimiento. Fuente: Expedientes 
 
 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
45 
 
 
Pero los pacientes que desarrollaron RATI en el 1er año postrasplante solo 
mostraron una tendencia estadística hacia una mayor caída en el filtrado 
glomerular estimado, (Log Rank 0.09). (Figura 12). 
 
 
 
FIGURA 13: Curva de sobrevida libre de caída en la TFGe debajo de 60ml/min en relación al desarrollo 
de RATI en el 1er año postrasplante. Fuente: Expedientes 
 
 
 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
46 
 
 
 
Cuando se evaluó el impacto sobre la función del injerto con desarrollo de 
RAMA en el seguimiento, se encontró una menor sobrevida libre de caída en la 
TFGe debajo de 60ml/min en estos (Log Rank <0.001). Esto se puede observar 
en la Figura 14. 
 
 
 
Figura 14. Curva de sobrevida libre de caída en la TFGe debajo de 60ml/min en relación al desarrollo 
de RAMA en el seguimiento. Fuente: Expedientes 
 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
47 
 
 
 
 
La Figura 15 muestra que el desarrollo RAMA en el 1er año postrasplante, 
tiene una menor sobrevida libre de caída del filtrado glomerular estimado, por 
debajo de 60ml/min, (Log Rank <0.001). 
 
 
 
Figura 15: Curva de sobrevida libre de caída en la TFGe debajo de 60ml/min en relación al desarrollo 
de RAMA en el 1er año postrasplante. Fuente: Expedientes 
 
 
 
 
 
 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
48 
 
 
Tras la evaluación de la sobrevida libre de los eventos descritos, mediante 
curvas de Kaplan-Meier, se realizaron modelos de sobrevida mediante análisis de 
riesgos proporcionales de Cox, para evaluar el desarrollo tanto de RATI como de 
RAMA, lo que se observa en la Tabla 6. El primer modelo para desarrollo de 
RATI, incluyó 3 variables; RFI, con un HR de 6.37, (IC del 95% de 2.6 – 15.6, p < 
0.001). La segunda variable fue el uso de FK como ICN, con HR de 0.32, (IC del 
95% de 0.08 – 0.63, p = 0.004), y la tercera variable evaluada fue el tipo de 
donador, que mostró solo una tendencia estadística, con HR para donador 
cadavérico de 2.37 (IC 95% 0.89 – 6.34, p = 0.080). 
 
Un segundo modelo para RATI incluyó el inicio tardío de ICN (>72hrs 
postrasplante), con HR 2.64 (IC 95% 1.08 – 6.42, p 0.015), el uso de FK como 
ICN con HR 0.30 (IC 95% 0.11 – 0.79, p = 0.015), y el riesgo inmunológico alto, p 
NS. Además se realizó un modelo de riesgos proporcionales de Cox para RAMA, 
con 3 variables; RFI, con HR 5.11 (IC 95% 2.02 – 12.9, p = 0.001), función lenta 
del injerto, HR 3.61 (IC 95% 1.50 – 8.70, p = 0.004) y uso de FK como ICN, con 
HR 0.64 (IC 95% 0.24 – 1.67, p NS). 
 
TABLA 6 ANÁLISIS DE RIESGOS PROPORCIONALES DE COX PARA EVALUAR LA 
PRESENCIA DE RECHAZO Y NIVEL DE SIGNIFICANCIA 
VARIABLE Wald HR IC 95% Valor de p 
MODELO 1 PARA RATI 
 RFI 16.4 6.37 2.60 – 15.60 < 0.001 
 FK como ICN 8.20 0.32 0.08 – 0.63 0.004 
 Donador cadavérico 2.96 2.37 0.89 – 6.34 0.080 
MODELO 2 PARA RATI 
 Inicio ICN posterior 72hrs 4.58 2.64 1.08 – 6.42 0.032 
 FK como ICN 5.90 0.30 0.11 – 0.79 0.015 
 Riesgo inmunológico alto 0.611 0.69 0.27 – 1.74 NS 
MODELO PARA RAMA 
 RFI 11.88 5.11 2.02 – 12.90 0.001 
 FLI 8.18 3.61 1.50 – 8.70 0.004 
 FK como ICN 0.84 0.64 0.24 – 1.67 NS 
RATI: Rechazo agudo túbulointersticial, RAMA: Rechazo agudo mediado por anticuerpos, RFI: 
Retraso en la función del injerto, FLI: Función lenta del injerto, FK: Tacrolimus, ICN: Inhibidor de 
calcineurina. 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
49 
 
 
 
 
 Posteriormente se realizó un modelo de regresión logística para evaluar los 
factores de riesgo asociados a RATI y a RAMA en el primer año postrasplante, lo 
que se observa en la Tabla 7. En el modelo para RATI 1a, se incluyeron como 
variables de estudio, el desarrollo de RFI, con OR de 15.51 (IC 95% 3.12 – 76.91, 
p = 0.001), el uso de FK como ICN, con un OR de 0.23 (IC 95% 0.05 – 0.97, p = 
0.04) y el riesgo inmunológico alto, p NS. 
 
En el modelo de RAMA 1a se incluyeron como variables de estudio, el 
desarrollo de RFI, con un OR de 5.54 (IC 95% 1.03 – 29.74, p = 0.04), la función 
lenta del injerto con OR de 11.49 (IC 95% 3.01 – 43.84, p < 0.001) y el uso de FK 
como ICN, p NS. 
 
 
RATI 1a: Rechazo agudo tubulointersticial en el 1er año posterior al trasplante, RAMA 1a: Rechazo 
agudo mediado por anticuerpos en el 1er año posterior al trasplante, RFI: Retraso en la función del 
injerto, FLI: Función lenta del injerto, FK: Tacrolimus, ICN: Inhibidor de calcineurina. 
R2 de Nagelkerke para modelo para RATI 1a de 0.28. 
R2 de Nagelkerke para modelo para RAMA 1a de 0.32. 
 
 
 
 
 
 
TABLA 7 MODELO DE REGRESIÓN LOGÍSTICA PARA EVALUAR LA PRESENCIA 
DE RECHAZO EN EL 1er AÑO POSTRASPLANTE Y NIVEL DE SIGNIFICANCIA 
VARIABLE  Wald OR IC 95% Valor de p 
MODELO PARA RATI 1a 
 Constante - 1.55 15.21 0.21 < 0.001 
 RFI 2.74 11.26 15.51 3.12 – 76.91 0.001 
 FK como ICN - 1.46 3.96 0.23 0.05 – 0.97 0.04 
 Riesgo Inmunológico alto 0.16 0.05 1.18 0.29 – 4.74 NS 
MODELO PARA RAMA 1a 
 Constante - 2.88 29.07 0.056 < 0.001 
 RFI 1.71 3.98 5.54 1.03 – 29.74 0.04 
 FLI 2.44 12.77 11.49 3.01 – 43.84 < 0.001 
 FK como ICN - 0.29 0.18 0.75 0.2 – 2.86 NS 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
50 
 
Se realizaron modelos de sobrevida mediante análisis de riesgos 
proporcionales de Cox, para evaluar como desenlace la caída en la TFGe por 
debajo de 60ml/min, (Tabla 8). En el primer modelo, incluyó 3 variables; RATI en 
el seguimiento, con un HR de 3.05 (IC del 95% de 1.45 – 6.43, p = 0.003), la 
segunda fue RFI, con p NS, y la tercer fue el uso de FK como ICN, con HR de 
0.46, (IC del 95% de 0.19 – 1.07), con una p de 0.07, como una tendencia. 
 
 Un segundo modelo incluyó como primer variable RAMA en el 
seguimiento con HR3.94 (IC 95% 1.85 – 8.38, p <0.001), como segunda variable 
RFI, con p NS, y como tercer variable el uso de FK como ICN con HR 0.36 (IC 
95% 0.16 – 0.83, p = 0.01). (Tabla 8). 
 
El tercer modelo que incluyó el desarrollo de RAMA 1a, con HR 4.65 (IC 
95% 1.96 – 11.06, p = 0.001), como segunda variable RFI, p NS y como tercer 
variable el uso de FK como ICN, con HR 0.45 (IC 95% 0.20 – 1.01, p = 0.05, 
como tendencia estadística). (Tabla 8). 
 
 
TFGe: Tasa De filtrado glomerular estimada. RATI: Rechazo agudo tubulointersticial. RAMA: Rechazo agudo 
mediado por anticuerpos, RAMA 1a: Rechazo agudo mediado por anticuerpos en el 1er año posterior al trasplante, 
RFI: Retraso en la función del injerto, FK: Tacrolimus, ICN: Inhibidor de calcineurina. Las variables numéricas se 
expresarán como promedio y desviación estándar y las variables nominales se expresarán como proporción. 
TABLA 8 ANÁLISIS DE RIESGOS PROPORCIONALES DE COX PARA EVALUAR LA 
PRESENCIA DE CAÍDA DE LA TFGe POR DEBAJO DE 60 ml/min. 
VARIABLE WALD HR IC 95% Valor de p 
MODELO 1 
 RATI 8.62 3.05 1.45 – 6.43 0.003 
 RFI 1.33 1.79 0.66 – 4.83 NS 
 FK como ICN 3.20 0.46 0.19 – 1.07 0.07 
MODELO 2 
 RAMA 12.67 3.94 1.85 – 8.38 < 0.001 
 RFI 0.006 1.05 0.35 – 3.15 NS 
 FK como ICN 5.77 0.36 0.16 – 0.83 0.01 
MODELO 3 
 RAMA 1a 12.11 4.65 1.96 – 11.06 0.001 
 RFI 0.66 1.51 0.55 – 4.06 NS 
 FK como ICN 3.77 0.45 0.20 – 1.01 0.05 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
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DISCUSIÓN 
 
 De los 94 pacientes evaluados en el estudio se encontró una incidencia de 
rechazo agudo mediado por células T en el primer año postrasplante de 16%, 
mientras que la incidencia de rechazo agudo mediado por anticuerpos fue de 
14.9% en el primer año postrasplante, cifras que no varían de forma importante 
aún evaluando a los pacientes de alto y bajo riesgo inmunológico. Estos datos 
son similares a los reportados en diversos estudios, donde se observa la 
presencia de rechazo en el primer año de trasplante de diversas poblaciones en 
rangos que van desde 5.6% a 30%4-6. 
 
Un dato a considerar es que todos los pacientes que fueron evaluados en 
este periodo de tiempo recibieron terapia de inducción con Basiliximab, un 
antagonista del receptor de IL-2, lo que recibieron independientemente de su 
riesgo inmunológico. Recientemente Tanriover B y cols39 mostraron sus 
resultados donde estudiaron a 36,153 receptores renales dentro de 2 grupos, con 
y sin retiro de esteroide, ambos con esquema de Fk y MMF, y encontraron que 
independientemente del porcentaje de PRA o del retiro del esteroide, el desarrollo 
de rechazo en el primer año postrasplante estaba por arriba del 10% en quienes 
recibieron antagonista del receptor de IL-2, mientras que fue menor del 10% en 
quienes utilizaron timoglobulina, siendo el uso de esta última lo que puede 
asociarse a menores tasas de rechazo en el primer año postrasplante. 
 
En el estudio no se observaron diferencias en los desenlaces al comparar 
a los pacientes de acuerdo al riesgo inmunológico pretrasplante. Esto es diferente 
a lo reportado en otros estudios, donde se ha documentado un peor pronóstico 
en quienes cursan con presencia de riesgo inmunológico más alto. Lefaucheur C 
y colaboradores40 observaron mayores episodios de rechazo agudo en pacientes 
con trasplante previo, quienes reportan 15% de rechazo probado por biopsia, 9% 
RATI y 21% RAMA. Lim WH y colaboradores37 mostraron un mayor desarrollo de 
disfunción del injerto por cualquier causa en los pacientes que tenían niveles pico 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
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de PRA mayores, y en quienes además se observaba que a mayor porcentaje del 
pico de PRA, el rechazo agudo incrementaba su proporción como causa de 
disfunción. Además observaron que a mayor pico de PRA también incrementaban 
la muerte censada con injerto funcionante, la mortalidad por cualquier causa y la 
incidencia de cáncer. Otro aspecto de riesgo inmunológico que también ha sido 
evaluado es la presencia de ADEs, y se encuentra que el mayor peso recae 
cuando están presentes en pacientes previamente trasplantados, pero también 
hay ensayos que han encontrado que su positividad de Novo puede estar 
asociada a menor sobrevida libre de rechazo y menor sobrevida del injerto41. 
 
Cuando fueron evaluados los posibles motivos por los que estos factores 
de riesgo no mostraron diferencias estadísticas en la población de este estudio, 
surgieron varias hipótesis, que van desde la posibilidad de que se cuente con un 
número aún insuficiente de pacientes para encontrar diferencias o la posibilidad 
de que los pacientes deban clasificarse de forma diferente de acuerdo al riesgo 
inmunológico, ya sea en un número mayor de categorías o dando diferente peso 
a algunas variables de riesgo inmunológico como son un número excesivo de 
transfusiones y/o embarazos, al PRA o a los ADEs. Un sesgo importante que 
tiene este estudio es que no todos los pacientes contaban con determinación de 
PRA y de ADEs y el número de sujetos con determinación de PRA y de ADEs no 
fue lo suficientemente grande para realizar un análisis de riesgo inmunológico, 
tomando solamente como criterio el porcentaje de reactividad de PRA o la 
positividad de los ADEs. 
 
Arce C. M y colaboradores42 en un estudio sobre desenlaces a largo plazo 
en población hispana clasificaron el PRA en 3 grupos de acuerdo al porcentaje de 
reactividad, en lugar de alto y bajo riesgo, lo que pudiera tener una mejor 
correlación con el desarrollo de rechazo, o el estudio de Lim W H y 
colaboradores37 que agrupa a sus pacientes con porcentaje de PRA en 4 
categorías. Otra posibilidad que pudiese explicar que los resultados sean 
semejantes para el riesgo basal es que el número de pacientes a quienes se 
Impacto de los factores de riesgo inmunológico y la presencia de rechazo sobre la función del injerto renal 
 
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determinó el panel reactivo de anticuerpos y/o la presencia de anticuerpos 
donante específico sean considerablemente pocos en relación al total de la 
población estudiada. Una explicación alternativa sobre la presencia de 
desenlaces semejantes entre estos grupos de riesgo, es que el manejo y 
vigilancia de los pacientes predefinidos como de mayor riesgo inmunológico fuese 
más minucioso y acucioso durante el seguimiento postrasplante, en comparación 
de los pacientes considerados de bajo riesgo, lo que a su vez pudo permitir una 
detección más temprana de disfunción, y una sospecha más rápida de rechazo. 
Finalmente una última hipótesis en cuanto a esta homogeneidad de desenlaces 
entre grupos de riesgo alto y bajo puede deberse a que la presencia y fuerza de 
otros factores no inmunológicos que se encontraron como partícipes dentro del 
desarrollo de rechazo y asociados a una función más baja del injerto al final del 
seguimiento, tales como el tipo de donador, el RFI, la función lenta del mismo, el 
tipo de ICN y el momento de inicio del mismo, así como se observó que el 
desarrollo de RATI y de RAMA influyeron directamente sobre la función final del 
injerto. 
 
En relación al tipo de donador, con la sobrevida del injerto en el año 2000, 
Meier-Kriesche HU y colaboradores43 publicaron un estudio que evaluaba 
diversos desenlaces del injerto renal, en los pacientes que se encontraban en 
lista de espera, señalando que a mayor tiempo en espera de un injerto, mayor era 
el riesgo relativo de perder el injerto en el postrasplante. Sin embargo al comparar 
este riesgo por tipo de donador se encontró que para pacientes con el mismo 
tiempo en TRR, el riesgo era superior en receptores de donador cadavérico. 
 
Los resultados de este estudio no mostraron que de acuerdo al tipo de 
donador haya diferencias en la caída de la función