Impacto-clnico-de-los-niveles-de-expresion-de-los-genes-de-resistencia-a-multidrogas-ABC-B1-Y-ABC-G2-en-pacientes-con-leucemia-linfoblastica-aguda-del-Hospital-General-de-Mexico

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Universidad Nacional Autónoma de México 
 
Facultad de Medicina 
 
 
HEMATOLOGÍA 
 
 
 
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO 
 
 
 
 
IMPACTO CLÍNICO DE LOS NIVELES DE EXPRESIÓN DE LOS 
GENES DE RESISTENCIA A MULTIDROGAS (ABC-B1 Y ABC-G2) 
EN PACIENTES CON LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA DEL 
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO 
 
 
 
 
TESIS QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA 
 EN HEMATOLOGÍA 
 
 PRESENTA: 
 
 
CAROLINA BALDERAS DELGADO 
 
 
 
 
 Asesores: 
Dr. Mario Gutiérrez Romero Dra. Irma Olarte Carrillo 
 
 
 
 México, D. F. a 2 de Agosto de 2013 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 ii 
CONTENIDO 
 
AGRADECIMIENTOS V 
ABREVIATURAS VI 
RESUMEN VII 
 
INTRODUCCIÓN 1 
 
MARCO DE REFERENCIA Y ANTECEDENTES 1 
JUSTIFICACIÓN 19 
OBJETIVOS 20 
OBJETIVO GENERAL 20 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 20 
HIPÓTESIS 20 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 21 
 
TIPO DE ESTUDIO 21 
POBLACIÓN DE ESTUDIO Y TAMAÑO DE MUESTRA 21 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y ELIMINACIÓN 21 
VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN 21 
RECOLECCIÓN DE DATOS Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 23 
IMPLICACIONES ÉTICAS DEL ESTUDIO 25 
 
RESULTADOS 26 
 
DISCUSIÓN 39 
 
CONCLUSIONES 42 
 
REFERENCIAS 43 
 
ANEXOS 53 
 
I.CONSENTIMIENTO INFORMADO 53 
 
 
 
 
 
 
 iii 
LISTA DE TABLAS 
Tabla 1. Transportadores ABC involucrados en la resistencia a fármacos antineoplásicos. .......... 10 
 
Tabla 2. Polimorfismos de genes MDR y asociaciones con resultados clínicos en leucemia 
aguda y otros cánceres ..………..…………………………………………………………….....……… 14 
 
Tabla 3. Variables de estudio …..………………………………………………………………………. 22 
 
Tabla 4. Genes detectados por PCR.………………………………………………………………….. 25 
 
Tabla 5. Características clínicas y de laboratorio ……………………………...…………………….. 28 
 
Tabla 6. Características clínicas y ABCB1 ……………………………………………………………. 29 
 
Tabla 7. Características clínicas y ABCG2 ……………………………………………………………. 29 
 
Tabla 8. Medias de datos clínicos y de laboratorio con respecto a ABCB1 y ABCG2 …………… 30 
 
Tabla 9. Expresión de ABCB1 de acuerdo a estratificación de edad, leucocitos y DHL ……….... 31 
 
Tabla 10. Expresión de ABCB1 y ABCG2 y su relación con la evolución y la respuesta al 
tratamiento de la enfermedad ……………………………………………………………………….….. 31 
 
Tabla 11. Niveles de expresión de ABCB1 y ABCG2 en pacientes con leucemia linfoblástica 
aguda ………………………………………………..………………………………………………….…. 32 
 
Tabla 12. Niveles de expresión de ABCB1 y su relación con la evolución y la respuesta al 
tratamiento de la enfermedad …………………………................................................................... 34 
 
Tabla 13. Niveles de expresión de ABCG2 y su relación con la evolución y la respuesta al 
tratamiento de la enfermedad …………………………………………………………………….....…. 35 
 
Tabla 14. Medias y medianas del tiempo de supervivencia en relación a ABCB1 ……………….. 38 
 
Tabla 15. Medias y medianas del tiempo de supervivencia en relación a ABCG2 ...…………….. 38 
LISTA DE GRÁFICOS 
Gráfico 1. Niveles de expresión de los genes ABCB1 y ABCG2 en pacientes con Leucemia 
linfoblástica aguda ……………………………………………………………………………………….. 33 
 
Gráfico 2. Superviviencia acumulada de pacientes con Leucemia linfoblástica aguda en relación a 
la expresión del gen ABCB1 ……………………………………………………………………………. 36 
 
Gráfico 3. Superviviencia acumulada de pacientes con Leucemia linfoblástica aguda en relación a 
la expresión del gen ABCG2 ……………………………………………………………………………. 36 
 
Gráfico 4. Superviviencia acumulada de pacientes con Leucemia linfoblástica aguda en relación a 
los niveles de expresión del gen ABCB1 ……………………………………………………………… 37 
 
Gráfico 5. Superviviencia acumulada de pacientes con Leucemia linfoblástica aguda en relación a 
los niveles de expresión del gen ABCG2 ……………………………………………………………… 37 
 
 iv 
 
 
 
 
 v 
AGRADECIMIENTOS 
 
A mi asesora de tesis la Dra. Irma Olarte Carrillo por haberme guiado y apoyado 
de manera incondicional en la realización de este trabajo y haber invertido parte de su 
tiempo libre que pudo destinarlo solo a su familia. A todos sus compañeros del 
laboratorio de Biología Molecular que participaron en el procesamiento de las muestras, 
principalmente al Dr. Adolfo Martínez Tovar por habeme además contagiado en el 
estudio de estos aspectos tan importantes en nuestros pacientes durante mi estancia en 
el servicio de Hematología de este Hospital. 
 
Al Dr. Gutiérrez por ser nuestro guía y preocuparse por nuestro aprendizaje, al 
Dr. Collazo por ser un ejemplo de cómo el poder no siempre corrompe a las personas y 
al contrario las hace más sencillas para poder usarlo en beneficio de sus compañeros. A 
la Dra. Rozen y al Dr. Ramos por haberme enseñado a querer esta patología en especial 
y debido a ello inculcarme el interés de averiguar más a cerca de ella para poder 
contribuir en algo para mejorar la ayuda que podamos brindarle a nuestros pacientes. A 
la Dra. Leon que fue quien me ayudo a tomar la decisión de derivarme a esta 
subespecialidad. Al Dr. Kassack, la Dra. Gallardo, la Dra Rivas, la Dra Aguilar, el Dr. 
Montaño, el Dr. Murillo y el Dr. Sinco, por sus enseñanzas y su apoyo en estos casí 3 
años. 
 
A todos ellos que son la única causa de que estemos aquí, para tratar de 
ayudarlos, para hacer hasta lo imposible por otorgarles siquiera un día más para que 
estén con sus seres queridos o puedan salir de aquí a volver a sentir el calor de su 
familia en su hogar y mejor aún, de ser posible, puedan volver a llevar una vida normal y 
alcancen sus metas o logren sus sueños. Gracias a ellos por enseñarme el valor que 
demuestran ante situaciones tan difíciles que se les presentan en la vida y al coraje y 
amor con el que luchan para salir adelante o en ocasiones a la madurez que 
demuestran, a pesar de muchos ser de tan corta edad, al aceptar lo que se les puso en 
el camnino y decidir no tratar de evitar más lo que el destino les otorgó. Muchos son los 
que he tenido la dicha de conocer y de todos ellos he aprendido alguna lección de vida, 
solo por nombrar algunos a mi mente vienen en este momento Alejandra, Marcos, 
Giovani, Beatriz, Eladio, Noemi, Maribel, Jorge, Adriana, Daniel y muchos más que a 
parte de ser pacientes llegamos a tenerles tanto cariño como verdaderos amigos. 
 
Por supuesto a mis padres y hermanos quienes toda la vida me han apoyado y 
han estado conmigo de manera incondicional, porque gracias a ellos he podido llegar 
hasta este momento de mi carrera. 
 
Finalmente, gracias al hombre mas importante de mi vida, a mi mejor amigo, a mi 
compañero de guardia, a la primera persona en quien sin pensarlo confiaría mi salud por 
que para mí es el mejor médico que existe, el más entregado a sus pacientes y dedicado 
a su profesión y porque además, si todo lo anterior no fuera suficiencite, es muy buen 
padre y un excelente esposo. 
 
Dedico este trabajo al motor actual de mi vida, a la alegría másgrande que me ha 
dado Dios y a quien desde el momento que supe que existía cambio todo en mí 
llenándome de una felicidad inmensa: Mi hijo Leonardo. 
 
 vi 
 
ABREVIATURAS 
 
LLA: Leucemia linfoblástica aguda 
LLA-T: Leucemia linfoblastica aguda T 
LLA-B: Leucemia linfoblastica aguda B 
OMS: Organización Mundial de la Salud 
MDR: Multidrogo-resistencia 
ABC: Del inglés ATP-Binding-Cassette 
RC: Remisión completa 
HGM-LAL2007: Esquema de quimioterapia estándar utilizado en el Hospital 
General de México para leucemia linfoblástica aguda de novo. 
HGM: Hospital General de México 
P-gp: Glucoproteína de permeabilidad 
p-Rb: Proteína de retinoblastoma 
VEGF : Factor de crecimiento vascular derivado del endotelio 
FGF1/2 : Factor de crecimiento derivado de fibroblastos 
CALGB : Cancer and Leukemia Group B 
AMO: Aspirado de médula ósea 
CD : Por sus siglas en inglés cluster differentiation 
FAB : Clasificación Franco-Británico-Americana 
EGIL : Grupo Europeo para la caracterización inmunológica de las leucemias 
LCR : Líquido cefalorraquídeo 
TCPH: Trasplante alogenico de células progenitoras hematopoyéticas 
 
 
 
 
 
 
 
 vii 
 
RESUMEN 
 
La leucemia linfoblástica aguda es una neoplasia de células precursoras 
linfoides que se caracteriza por una proliferación descontrolada, invación de la 
médula ósea y bloqueo de la hematopoyesis normal. La multidrogo-
resistencia contribuye al fracaso terapéutico en este tipo de enfermedad sobre 
todo al ser tratada con regímenes que contienen antracíclicos, alcaloides de la 
vinca o epipodofilinas los cuales son moduladas en su concentración 
intracelular por la glucoproteína p-170 producto del gen de multidrogo-
resistencia-1. En pacientes Mexicanos adultos con Leucemia linfoblástica 
aguda desconocemos la participación de los genes de resistencia a 
multidrogas en la progresión de la enfermedad y la mortalidad, así como, si 
existe una relación entre sus niveles de expresión y el comportamiento clínico. 
Por lo anterior decidimos evaluar la expresión de genes de multidrogo-
resistencia y cuantificar sus niveles en pacientes con Leucemia Linfoblástica 
Aguda del Hospital General de México y relacionarlos con su evolución 
clínica. Los resultados obtenidos nos llevaron a la conclusión de que los 
nieveles de expresión mas altos del gen de multidrogo-resistencia ABCB1 
contribuyen al peor descenlace de pacientes adultos con leucemia 
linfoblástica aguda viendóse reflejado en el impacto generado en la 
mortalidad. 
 
 1 
 
INTRODUCCIÓN 
Marco de referencia y antecedentes 
Definición 
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una neoplasia de células 
precursoras linfoides, compuesta típicamente de células neoplásicas de pequeño 
a mediano tamaño con escaso citoplasma, cromatina moderadamente 
condensada a dispersa y discretos nucleolos, que involucra la médula ósea y 
sangre y ocasionalmente tiene una presentación inicial con involucro nodal y 
extranodal. Se caracteriza por una proliferación descontrolada de células linfoides 
inmaduras denominadas blastos que invaden la médula ósea y bloquean la 
hematopoyesis normal. 
En la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para las 
neoplasias hematológicas, las neoplasias linfoblásticas, las cuales pueden 
presentarse como leucemia y/o linfoma, son divididas en dos categorías 
generales basadas en su linaje en : 
Leucemia/linfoma linfoblástico de células precursoras B 
Leucemia/linfoma linfoblástico de células precursoras T 
Esta división se debe a que el pronóstico y tratamiento difiere entre 
neoplasias de linaje B o T. 
Se define como linfoma linfoblástico si clínicamente hay una lesión tumoral 
en mediastino o en cualquier otro sitio y hay <25% de blastos en la médula ósea. 
Se define como leucemia linfoblástica aguda si hay >25% de blastos en médula 
ósea con o sin una lesión tumoral. Ambas deben ser consideradas la misma 
enfermedad con diferente presentación clínica (1). 
Epidemiología 
La LLA es ante todo una neoplasia de niños, ocurriendo el 75% de los 
casos en menores de 6 años de edad. La incidencia mundial se estima en 1-4.75 
casos por 100 000 habitantes al año (1) pero esta es variable siendo de 3 a 4 
por 100,000 habitantes en menores de 14 años de edad y de 1 por cada 100,000 
habitantes en mayores de 15. En México la incidencia es semejante pero a 
 2 
diferencia de Norteamérica y Europa ésta representa la leucemia aguda más 
frecuente. 
La tasa de mortalidad registrada es alrededor de 6.1 casos por cada 
100,000 habitantes, siendo mayor en pacientes de más de 35 años (2). 
Etiología 
La leucemogénesis deriva de un proceso de mutación de diversos genes 
que regulan los mecanismos de proliferación, diferenciación y apoptosis. 
La proliferación descontrolada es el principal mecanismo que participa en 
el desarrollo de la LLA, la mayoría de los oncogenes activados de esta forma 
semejan a señales de crecimiento normales brindando una autonomía a las 
células leucémicas (3). Las vías de señalización celular implicadas son 
principalmente de la vía SOS-Ras-Raf-MAPK, que se han relacionado en hasta 
el 35% de las leucemias linfoblásticas de novo y en hasta un 25% de las recaídas 
(4). La resistencia a las señales anti-proliferativas ya que en muchos tejidos el 
microambiente regula tanto las señales que estimulan como aquellas que inhiben 
el crecimiento celular, las células tumorales pueden inhibir estas señales por 
diversos mecanismos, uno de los mejores ejemplos es la alteración en la vía del 
retinoblastoma (pRb) y una de las señales celulares que interaccionan con esta 
vía es la señal NOTCH (3). La evasión de la apoptosis es un mecanismo que 
juega un papel secundario en la génesis de la leucemia linfoblástica aguda, 
algunos genes como c-myc también afecta genes implicados en la apotosis (por 
ejemplo Bcl-2). La angiogenesis recientemente también se ha implicado en las 
neoplasias hematológicas (leucemias, linfomas, síndromes mielodisplásicos) 
debido a que tanto el oxígeno como los nutrientes para que una célula tumoral 
pueda sobrevivir son brindados por la vasculatura arterial, cuando un tejido 
tumoral inicia su crecimiento lo hacen también los capilares vasculares; las 
principales señales implicadas para la formación de estos son el factor de 
crecimiento vascular derivado del endotelio (VEGF) y el factor de crecimiento 
derivado de fibroblastos (FGF1/2). El mecanismo de metástasis en la leucemia 
linfoblástica aguda participa en la infiltración leucémica a diversos órganos, 
siendo la infiltracion al sistema nervioso central la más significativa, aunque 
 3 
también se ha descrito infiltración a riñón por células linfoides inmaduras, hígado 
y piel (5). 
Alteraciones genéticas 
 El trastorno genético numérico más frecuente en LLA es la hiperdiploidia, 
que se observa sobre todo en la LLA- de estirpe B CD10 positiva (LLA-común), 
catalogándose como de pronóstico favorable. Por el contrario, la hipodiploidia 
conlleva un pronóstico adverso. La t(12; 21) da lugar al gen de fusión TEL/AML1 
y se asocia a fenotipo B que es la alteración más frecuente en la edad pediátrica. 
Con base en las alteraciones citogenéticas encontradas y su correlación clínica, 
el CALGB (Cancer and Leukemia Group B) sugiere la división en tres subgrupos 
pronóstico: 
1) Mal pronóstico: que incluye t (9; 22), t (4; 11), -7 y +8; + 
2 ) Cariotipo normal 
3) Misceláneos que incluye otras alteraciones estructurales 
El promedio de supervivencia libre de enfermedad fue de 11% para las 
alteraciones de mal pronóstico, 38% para el cariotipo normal y 52% para otras 
alteraciones catalogadas de buen pronóstico (6). 
Manifestaciones clínicas 
La presentación clínica es variable, el lapso de aparición de los síntomas 
es por lo regular menor a 4 semanas. Las manifestaciones clínicas reflejan la 
falla medular condicionada por la invasión de células leucémicas (anemia,trombocitopenia, neutropenia). Hasta el 50% de los pacientes cuentan con 
procesos infecciosos al diagnóstico. 
En la población del Hospital General de México el síndrome anémico, el 
síndrome febril y el síndrome hemorrágico se registro en un 78%, 43% y 35% 
respectivamente. 
La expansión masiva de los blastos puede producir dolor óseo y 
artralgias. Las manifestaciones articulares deben distinguirse de las 
manifestaciones para-neoplásicas. Cerca de la mitad de los pacientes presentan 
hepatomegalia y un tercio esplenomegalia y linfadenopatias siendo estas 
directamente proporcionales a la cuenta de leucocitos. Pueden observarse 
 4 
ensanchamiento mediastinal en la radiografía de tórax o en la CT en especial en 
la LLA-T. Manifestaciones menos frecuentes son: derrame pleural o infiltración 
cutánea. En cuanto al sistema nervioso central cerca del 8-10% de los pacientes 
al momento del diagnóstico refieren manifestaciones como cefalea, vómitos, 
alteración en el estado de alerta o signos de focalización. Otros sitios de afección 
extramedular pueden ser testículos, retina, riñón pero cualquier órgano se puede 
ver envuelto en la infiltración (7). 
Diagnóstico 
Como en cualquier enfermedad el interrogatorio y la exploración física 
iniciales son la base para el diagnóstico y, en este caso, seguidos por la 
evaluación del frotis de sangre periférica y la química sanguínea, para 
posteriormente justificar la realización de los estudios específicos. 
Aspirado de Médula ósea (AMO) e Inmunofenotipo. 
El diagnostico se basa en los hallazgos morfológicos de la medula ósea, 
el porcentaje de certeza es de hasta el 85%, este se incrementa con las técnicas 
de citoquímica e inmunofenotipo. 
Clasificación morfológica de la Leucemia Linfoblástica Aguda 
En el estudio de las leucemias agudas, la morfología y las tinciones 
citoquímicas son esenciales en el diagnóstico de la enfermedad. La clasificación 
Franco-Británico-Americana (FAB) distingue 3 grupos (denominados L1,L2,L3). 
La distinción morfológica entre la variedad L1 y L2 ya ha perdido un valor 
pronóstico. 
Morfológicamente la médula ósea se encuentra invadida por completo por 
blastos linfoides los cuales usualmente son por encima del 90% de todas las 
células nucleares, cerca del 7% de los pacientes la médula ósea se ve 
completamente invadida por blastos linfoides. 
Parte importante de la evaluación diagnóstica es la distinción del origen de 
la clona leucémica (B versus T), para esto se realiza la detección de diversos 
marcadores de superficie denominados CD (por sus siglas en inglés cluster 
differentiation). 
 5 
De acuerdo a las clasificaciones de la OMS, aproximadamente el 70% de 
los pacientes cuentan con una LLA-B, 25% cuenta con LLA de precursores T y 
5% son de células B madura (Burkitt). 
El grupo Europeo para la caracterización inmunológica de las leucemias 
(EGIL) ha realizado diversos paneles para la distinción de las diversas estirpes 
leucémicas. Los marcadores superficie que se encuentran en estirpe B son 
CD10+ (conocido también como CALLA de sus siglas en inglés que significan 
antígeno común de leucemia linfoblástica), CD19+, CD20+, CD22+. En las 
leucemias B madura se aprecia la expresión de Inmunoglobulinas de superficie 
en conjunto con los marcadores previamente mencionados. Los blastos de 
estirpe T presentan marcadores de superficie CD7+, CD2+, CD3+, TdT. 
Punción Lumbar 
La punción lumbar generalmente se realiza al momento del diagnóstico, para 
identificar infiltración a sistema nervioso central (SNC) se requiere la presencia 
de más de 5 leucocitos/µL en el líquido cefalorraquídeo (LCR), con blastos en la 
diferencial. Su incidencia es en promedio del 5%, sin el apoyo de una adecuada 
profilaxis se registrará una recaída en hasta el 50 -75%. Los pacientes adultos 
con LAL cuentan con una baja incidencia de infiltración inicial a SNC pero al 
igual que los pacientes pediátricos muestran recaídas frecuentes (5,8). 
Evaluación del Riesgo 
La evaluación correcta del riesgo de recaída es primordial para decidir el 
régimen de quimioterapia. Factores intinsecos como la presencia de la activacion 
de genes de resistencia a drogas o polimorfismos de los genes que metabolizan 
la quimioterapia han adquirido valor. Los pacientes pediatricos se clasifican 
pricipalmente en dos categorías; riesgo estándar o habitual y riesgo alto pero en 
algunas series pediátricas reconocen una tercera clasificación denominada de 
riesgo muy alto (very high risk). El Children¨s Oncology Group ha propuesto una 
cuarta categoría en la cual engloban a los pacientes los cuales cuentan con un 
muy bajo riesgo de recaídas. Los pacientes adultos se clasifican generalmente 
en riesgo habitual (<35 años, leucocitos iniciales <30 000 para LLAB y <100 000 
para LLA-T, genética normal o con hiperdiploidía, t(12;21), linaje-B, L1 y L2, RC a 
 6 
las 4 semanas y ausencia de infiltración a SNC) y riesgo alto (>35 años, 
leucocitos iniciales >30 000 para LLAB y >100 000 para LLA-T, hipodiploidía, 
t(9;22), t(8;14), t(4;11), linaje-T, B-madura, L3, no obtener RC a las 4 semanas, y 
presencia de infiltración a SNC). 
Pronóstico 
La LLA-B tiene un buen pronóstico en niños pero este es mucho menos 
favorable en adultos. La tasa de remisión completa global en niños, según la 
OMS, es >95% y en adultos es de 60-85% (1). 
En el Hospital General de México, Ramos y cols. registraron en 72 
pacientes con leucemia linfoblástica aguda de novo un porcentaje de remisiones 
completas del 68% con una mortalidad temprana del 22%, la supervivencia 
registrada a 430 días fue del 58%. Alrededor del 30-50% de los pacientes 
mostraran recaída a nivel de médula ósea. Múltiples mecanismos han estado 
implicados, siendo los principales, la presencia de genes de resistencia a drogas 
o las alteraciones citogenéticas de mal pronóstico (8). 
Tratamiento 
LLA DEL ADULTO CON DIAGNÓSTICO DE NOVO 
Las mejorías en los regímenes de tratamiento ha modificado el pronóstico 
de los paciente este es uno de los tratamientos más complejos en la oncología y 
requiere de la combinacion secuencial de múltiples medicamentos con el 
objetivo de reconstituir la hematopoyesis normal y prevenir el desarrollo de 
subclonas resistentes. Un segundo objetivo del tratamiento es el proveer una 
protección adecuada a diversos sitios denominados santuarios (p ej. SNC, 
testículos) y eliminar la enfermedad mínima residual (MRD). El tratamiento de la 
LLA contempla generalmente tres distintas etapas: inducción, intensificación o 
consolidación y mantenimiento – con la profilaxis a sistema nervioso central como 
el componente que acompaña la inducción y la consolidación. 
Inducción a la remisión. 
La finalidad de esta etapa de tratamiento es alcanzar la remisión completa 
(RC), es la eliminación de cerca del 99% de todas las células leucémicas y 
restaurar una hematopoyesis normal. La combinación de agentes como los 
 7 
alcaloides de la vinca, corticoesteroides y antracíclicos son la base de la mayor 
parte de los protocolos de tratamiento. La tasa de remisiones completas en la 
poblacion adulta es en promedio del 72-92%. La duración del tratamiento varía 
de alrededor de 4-6 semanas. Aproximadamente un 10-15% de los pacientes con 
LAL no responden al tratamiento de inducción considerándose refractarios, por lo 
que en caso de lograrse una remisión con algún esquema de rescate , debe 
plantearse a la brevedad posible el trasplante con células progenitoras 
hematopoyéticas (TCPH). 
Los criterios para considerar a un paciente en remisión completa son: 
• Reconstitución hematopoyética: Biometría hemática dentro de parámetros 
normales 
• Menos del 5% de blastos linfoides en la médula ósea con una diferencial 
normal 
Consolidación – intensificación 
En esta parte del tratamiento se debe erradicar la leucemia residual que no 
es detectable pormétodos habituales de laboratorio. Pueden administrarse 
medicamentos diferentes a los empleados en la inducción, dosis altas de 
quimioterapia ó incluso utilizar nuevamente el mismo esquema de inducción. Los 
medicamentos utilizados de forma más frecuente son citarabina, etopósido y 
dosis intermedias a altas de metotrexate. 
Mantenimiento. 
Consiste en eliminar la probable enfermedad mínima residual después de 
la fase de consolidación. Solo dos enfermedades muestran beneficio con la 
terapia de mantenimiento hasta el momento, la leucemia promielocítica aguda y 
la LLA. Casi todos los esquemas utilizan dosis diarias de 6-mercaptopurina y una 
dosis semanal de metotrexate con un periodo en promedio de 2 años máximo. 
La presencia de enfermedad mínima residual al inicio de la etapa de 
mantenimiento es marcadr de pronóstico su deteccion se basa tanto por tecnicas 
moleculares como la PCR o por citometria de flujo. 
 
 
 8 
Multidrogo-resistencia y genes ABC 
La expresión de genes de multidrogo-resistencia se ha observado en 
diferentes neoplasias como el sarcoma indiferenciado, carcinoma hepatocelular, 
linfoma nasal de células T (9), cáncer mamario, cáncer de células germinales, 
leucemia (10), mediando de manera importante la respuesta al tratamiento. 
Multidrogo-resistencia contribuye al fracaso terapéutico en varias 
neoplasias hematológicas principalmente cuando son tratadas con regímenes 
que contienen antracíclicos, alcaloides de la vinca o epipodofilinas los cuales son 
modulados en su concentración intracelular por la glucoproteína p 170 producto 
del gen MDR-1. Las células leucémicas resistentes a la quimioterapia de 
inducción conducen a refractariedad de la enfermedad o recaída y en última 
instancia a la muerte temprana del paciente (11). 
Factores pronósticos desfavorables en adultos con LLA incluyen conteo 
elevado de leucocitos iniciales, mayor edad, logro tardío de remisión completa, 
presencia de cromosoma Philadelphia y translocación (4;11) (12). 
El rol pronóstico de la gp-P y otras proteínas asociadas a multidrogo-
resistencia aún no está ampliamente descrito en pacientes adultos con LLA a 
diferencia de los niños donde esta confirmado por un gran estudio prospectivo 
que es un factor adverso independiente sobre la duración de la remisión (13). 
Además la significancia desfavorable de la sobreexprexión de MDR-1 ha 
sido claramente demostrada en pacientes viejos con LMA (no en LLA) en quienes 
se ha asociado con una baja tasa de remisión completa (14). 
La familia MDR pertenece a una superfamilia de 49 genes humanos ABC 
(adenosine triphosphate (ATP) – Binding Cassette) que están clasificados en 8 
subfamilias que van de ABC-A hasta ABC-G y ANSA (arsenite and antimonite 
transporter) en base al grado de homología entre sus secuencias. Estos genes 
están especializados en el transporte celular dependiente de energía y participan 
en un amplio rango de eventos como la expulsión de sustancias nocivas, 
secreción de toxinas, movilización de iones y péptidos y señalización celular. Los 
genes MDR se localizan en el brazo largo del cromosoma 7, banda 21.1 (7q21.1) 
y se encuentran separados uno del otro por 330 pares de bases. El gen MDR-1 
 9 
codifica o expresa una proteína de 170 kd conocida como glicoproteína P (gp-170 
[P de permeabilidad]) la cual es una molécula enlazadora de ATP con 
características de una proteína de membrana formadora de poro, que funciona 
como bomba dependiente de energía, la cual exporta o expulsa la droga fuera de 
las células. En los últimos años, se han descrito más de 15 polimorfismos del gen 
MDR1, el más relevante de ellos, por su progresión clínica, es el polimorfismo 
C3435T del exón 26 del gen, el único que se correlaciona con un fenotipo de 
menor expresión de la proteína en la membrana de la P-gp. La P-gp constituye un 
sistema de desintoxicación natural que se expresa en varios tejidos normales, 
como hígado, intestino delgado, riñón, placenta, células endoteliales del sistema 
nervioso central y testículo (15,16). Se han reportado como sustratos 
antitumorales de la gp-P170 a los alcaloides de la Vinca, Vincristina y Vinblasina; 
Atraciclinas como Daunorrubicina y Doxorrubicina; Epipodófilotoxinas como 
Etopósido y Tenopósido; Inhibidores de tirocincinasa como Imatinib (17). 
La multidrogoresistencia (MDR), mediada por múltiples transportadores de 
fármacos ABC (ATP-binding cassette), es un punto crítico en el tratamiento de 
leucemia aguda. Estudios han demostrado que la MDR intrínseca puede 
incrementarse debido a la expresión de perfiles génicos específicos y que la 
expresión inducida por drogas de glucoproteína-P (P-gp) y otras proteínas de 
MDR pueden resultar en resistencia adquirida. Numerosos fármacos 
antineoplásicos, incluyendo agentes comúnmente utilizados en leucemia aguda, 
como son doxorrubicina, vincristina, mitoxantrona y metotrextate han mostrado 
ser substratos de P-gp o ser susceptibles a la expulsión a través de otras 
proteínas MDR (18,19). Múltiples estudios clínicos han demostrado asociaciones 
entre la expresión de P-gp u otras proteínas MDR y la respuesta a la terapia o la 
sobrevida en leucemia aguda (18). 
La glucoproteína de permeabilidad (P-gp) fue identificada como el primer 
transportador ABC asociado con la resistencia a drogas pero después se han 
identificado muchos más transportadores adicionales que confieren resistencia a 
una gran variedad de fármacos. Las tres proteínas más estudiadas de MDR son 
P-gp, codificada por el gen MDR-1, la proteína 1 asociada a multidrogo 
 10 
resistencia (MRP1) y la proteína de resistencia asociada al cáncer de mama 
(BCRP o ABCG2), los cuales han sido demostrados en estudios de líneas 
celulares neoplásicas que median mecanismos primarios de MDR (20).Los genes 
responsables de codificar para estas proteínas, así como otros genes 
codificantes de transportadores ABC adicionales se saben involucrados en la 
resistencia a fármacos antineoplásicos (tabla 1) (21,22). 
 
Tabla 1. Transportadores ABC involucrados en la resistencia a fármacos antineoplásicos 
 
Los 48 genes codificantes de los transportadores ABC están subdivididos 
en 7 familias, A-G, y un gran número de proteínas codificadas por la familia B y C 
en particular se ha demostrado que confieren resistencia a través de la expulsión 
del fármaco, altamente importantes en cáncer (23). 
Numerosos estudios han demostrado que la MDR intrínseca puede 
incrementarse debido a la expresión de ciertos perfiles génicos. Por ejemplo, la 
expresión de genes MDR incrementada (MDR1 y ABCG2) fue asociada con peor 
 11 
sobrevida global en un estudio de perfil de expresión génica de adultos con 
leucemia mieloide aguda (19). 
Interesantemente, la expresión elevada de P-gp se ha identificado más 
frecuentemente en pacientes con LMA viejos que en jóvenes (24) reflejando la 
resistencia incrementada a la terapia y el peor pronóstico visto en pacientes con 
LMA viejos. 
Dada la importancia de la expresión génica de MDR la contribución de 
polimorfismos genéticos a la MDR intrínseca también ha sido extensamente 
investigado para determinar si un genotipo específico o haplotipo esta asociado 
con la respuesta al tratamiento (25). 
Estudios individuales han evaluado polimorfismos específicos de MDR1 y 
expresión de P-gp en leucemias agudas, con resultados inconsistentes. En un 
estudio, no hubo un efecto significativo sobre la resistencia a drogas mediada por 
P-gp en pacientes con leucemia aguda asociados con uno de los polimorfismos 
MDR1 C3435T, G2677T o T-129C (26); mientras en otros estudios el 
polimorfismo C3435T fue asociado con peor pronóstico en niños, pero no en 
adultos, con linfoma linfoblástico y no en adultos con LMA (27); sin embargo en 
otro estudio, el genotipo C/C y G/G de C3435T fue asociada con una alta 
probabilidad de remisión completa y larga sobrevida libre de evento (28).RT-PCR semicuantitativa ha sido utilizada en estudios para analizar la 
expresión de MDR1 en pacientes con LMA y mientras la alta expresión en la 
médula ósea correlaciona con baja remisión completa (CR) en un estudio, no 
hubo asociación con la sobrevida global (29). RT-PCR con pruebas de 
hibridación fluorescente también ha sido utilizada para evaluar la expresión de 
BCRP in pacientes con leucemia aguda (30). Posteriormente, la rápida detección 
de P-gp, MRP1 y BCRP ha sido demostrada usando una técnica basada en un 
conteo celular automatizado con capacidad de detección por fluorescencia (31) 
mientras la actividad de BCRP y MRP2 ha sido evaluada usando evaluaciones 
basadas en vesículas membranales (32) y la expresión de MRP1 ha sido 
analizada mediante inmunoensayo de electroforesis por capilaridad (33). Además 
una nueva técnica, evaluación por microarreglos de proteína de fase reversa, 
 12 
para identificar células leucémicas MDR basada sobre la actividad de Akt1 o la 
fosforilación han sido reportadas, con mayor actividad Akt1 demostrada en 
células MDR (34). Otra técnica novedosa estudiada para evaluar la actividad de 
transporte mediada por P-gp incluye el uso de pruebas marcadas con galio (35) y 
tomografía computada por emisión de fotones individuales (SPECT) con otros 
complejos metálicos radiolábiles (36). 
El flujo de rodamina 123 correlacionó con la expresión de P-gp, y ambos 
fueron predictivos para la tasa de remisión completa y la sobrevida global en 
pacientes con leucemia mieloide aguda y en pacientes con leucemia linfoide 
aguda; sin embargo, algunos pacientes muestran la expulsión sin la expresión de 
P-gp, indicando la importancia de otras bombas de expulsión MDR (37). 
La combinación de SPECT,PET y otras técnicas de imagen con datos 
genéticos, informados por las características de estudios clínicos y preclínicos de 
MDR, pueden resultar importantes para seleccionar el tratamiento óptimo para 
pacientes que demuestren un fenotipo particular de MDR (38). 
RT-PCR a pesar de ser uno de los métodos de evaluación más 
convenientes para valorar la expresión génica de MDR mantiene difícil la 
correlación de diferencias en la magnitud de expresión de mRNA de MDR con 
diferencias en niveles de proteínas y función de MDR. Aunque una evaluación 
por microarreglos de una proteína ahora es capaz de realizarse muchos datos 
han requerido demostrar una relación entre los niveles de proteínas y su 
funcionalidad. Las evaluaciones de la funcionalidad , como son rodamina 123 y 
flujo de doxorrubicina, y el conteo celular fluorescente y la evaluación basada en 
vesículas membranales pueden directamente reflejar actividad MDR (18). 
Se ha sugerido que P-gp juega un rol en el desarrollo de un fenotipo 
resistente a la apoptosis (39). 
Muchos estudios clínicos han demostrado una asociación entre la 
expresión de P-gp, o la función/actividad de P-gp, y la respuesta al tratamiento o 
la sobrevida en leucemias agudas (29). Huh y colaboradores demostraron peor 
sobrevida a 2 años en pacientes con LLA y LMA con alta expresión de mRNA 
MDR1 (40) también se observó menor respuesta a la terapia de inducción en 
 13 
aquellos con alta expresión de MDR1 (41), en un análisis de 49 pacientes 
pediátricos con LLA alta expresión de MDR1 se asoció con peor sobrevida libre 
de enfermedad (42). 
La expresión de P-gp se ha asociado con una tasa de remisión completa 
significativamente baja así como con resistencia a la enfermedad en pacientes 
viejos con LMA (43) y el nivel de expresión de P-gp fue también pronóstico para 
la sobrevida global en un análisis de 121 adultos con LMA de novo (44). En 200 
pacientes adultos con LLA los niveles de P-gp se asociaron con una baja tasa de 
remisión completa (45). Venditti y colaboradores demostraron que pacientes con 
LMA recién diagnosticados quienes expresaron Bcl-2 y P-gp tuvieron una 
significativamente baja tasa de remisión completa con terapia de inducción 
estándar que pacientes que expresaron solo alguna de estas proteínas (46). La 
actividad de P-gp, identificada mediante el uso del estudio con rodamina se 
asoció con sobrevida global significativamente mas corta en niños con LLA (47). 
P-gp no es el único transportador MDR asociado con peor respuesta a la 
terapia y sobrevida en leucemia aguda. Múltiples estudios han asociado la 
expresión del gen BCRP y la expresión de la proteína BCRP y/o su función, con 
peor respuesta y pronóstico en adultos (48-51) y niños (52) con LMA. 
La expresión de MRP1, MRP2, MRP3, MRP5 y MPR6 mostraron todos 
estar asociados con peor sobrevida libre de recaída en niños y adultos con LLA 
(53). En otros estudios la expresión de MRP3 se asoció con peor pronóstico en 
niños con LLA (54). 
Numerosos estudios han reportado asociación positiva entre polimorfismos 
génicos MDR1 específicos y respuesta y/o resultados al tratamiento(25,55).Por 
ejemplo en LMA un estudio de 405 pacientes de los polimorfismos de nucleótidos 
simples (SNPs) del gen MDR1 –C1236T, G2677T y C3435T- demostraron que 
aunque el genotipo C/C de C3435T estuvo asociado con baja expresión de 
MDR, fue también significativamente asociado con alta probabilidad de recaída y 
peor sobrevida global (56). Por estos hallazgos, el genotipo C/C de MDR1 
C3435T fue asociado con baja sobrevida libre de evento y sobrevida global en 
niños con LLA, aunque el genotipo T/T fue asociado con riesgo de desarrollar 
 14 
LLA (57). Numerosos estudios también han reportado ausencia de asociación 
entre el genotipo y la respuesta o los resultados, por ejemplo, Van der Holt y 
colaboradores reportaron no asociaciones entre genotipos de MDR1 C1236T, 
G2677T o C3435T y expresión de P-gp y función en células leucémicas, 
expresión de MDR1, tasa de RC o sobrevida en un análisis de 150 pacientes 
mayores de 60 años con LMA (58). Un análisis de 53 pacientes con LLA no 
identificaron asociación entre el polimorfismo MDR1 C3435T y resistencia o 
pronóstico en LLA (59). 
 
Tabla 2. Polimorfismos de genes MDR y asociaciones con resultados clínicos en leucemia aguda 
y otros cánceres. 
 
 15 
 
 
 
G26TTTIA AG/ATlM vs 
TT/GTIGG 
TTrrAvs 
GG/GT/GA 
CC/CTvs TT 
ce vs CTfTT 
ce vs CTfTT 
ce vs CTfTT 
ce 
ce vs CTfTT 
rsl045642 CC/CT'Is TT 
TTvs ce vs 
CT 
BCRP/ CMA AG/M'IsGG 
ABeG2 
rs2231137 GGvsAG/M 
rs22311 42 MvsAC/CC 
ABeC3 C·211T 
CSill nutl aneles 
MRPI T2664C, C200TT, 
L."2012I , [,;266:> I 
"'''''' GG vs AG 
MRP2 G40A GG 
MRP5 A-2G AA 
CM' 
CM' 
Untrealed, 
inlermediale-risl<: AMl 
Untrealed AMl 
Untrealed AMl 
Untrealed AMl, -<:60 years 
Untrealed AMl 
Pedialric All 
Pedialric All 
A<lJtt All 
CM' 
CM' 
MM 
Untrealed AMl 
CM' 
CM' 
Unlrealed AMl 
Untreated AMl 
AMUAll 
MM 
Pancreatic cancer 
pancreatIC cancer 
Higher rale 01 complele cytogenebc remission with imalinib 
(p=O.02) (Ni el al., 2(11) 
Higher rale 01 major molecular response with imabnib (OR 3.94, 
p=O.018) (Dulueq el al., 20(8) 
Increased prooability 01 relapse (84% vs 45%, p=O.02; 
muttivariale analysis AR 2.4, p=O.(2) ; iower OS rale (1 4% vs 
37%, p=O.l ; munivariale analysis AA 2.1, p=O.(2) (Monzo el aL, 
""") 
Increased risk 01 relapse (p<1HlOI ) and poorer OS (p<1>-OI) 
(1llmer el al., 20(2) 
Higher pfObability 01 CR (p=O.05) , higher EFS (p=O.0139), no OS 
ditlerence (Kim et al ., 20(6) 
No associalion with CA filie Of survival reported (van der Hott el 
al , 20(6) 
Nooe reporte<1 (1Ilmer el al , 2002; Aoo el al., 2010; Hur el al., 
2008; Jarnroziak el al., 2005; Hampras el al , 2010; Kaya el al. , 
""") 
l ower EFS probability (62% vs 87%, p=O.OO7; HA 3.9, p=O.OO8) 
aOO OS probability (72% vs 91 %, p=O.OO6; HA 3.3, p=O.(2) 
(JarnfOziak el al ., 20(4) 
Reduced EFS (HA 21.7, p=O.OO9) (Yang et al., 2(10) 
Improved TTP (p=O.OOO8), PFS (p=o.cXlO6), aIld OS (p=O.0045) 
in pabenls lrealed with bortezomib plus peg)llaled liposomal 
doxorubicin (Buda el al., 2010) 
Poor hislotogk: response lo chemOfadiolherapy (p=O.028) aOO 
reduood OS (p=O.097) (TaJlilka el al ., 2(11) 
Poor OS (HR 1.6::;, p=O.Ol) (TallilKa el al., 2(11) 
ALl , acule Iymphoblaslk: IetJkemia; AMl, acule myeloid IetJkemia; CMl, chrook: myeloid leukernia; EFS, evenl-Iree survival; MM, muniple 
myetoma; OS, overaU survival ; PFS, pfOgression-lree survival; AA, relalive risle: ; TTP, lime lo progress 
 16 
 
Los efectos de las variantes genéticas en los transportadores de drogas 
asociadas con consecuencias fenotípicas es aun controversial, ya que se han 
reportado resultados contradictorios(18). 
Existen inhibidores de P-gp, de la primera generación de ellos se incluyen 
verapamil (60), quinina (61) y ciclosporina (62). La adición de quinina a la terapia 
con citarabina y mitoxantrona en pacientes con síndrome mielodisplásico de alto 
riesgo resulta en mejoría en la sobrevida global en pacientes P-gp positivos y en 
pacientes con LMA de mal pronóstico ciclosporina mas daunorrubicina y 
citarabina resulta en mejoría en la sobrevida global (63). Basados en estos 
resultados prometedores iniciales se desarrollaron inhibidores de segunda 
generación con menor toxicidad, por ejemplo valspodar el análogo de 
ciclosporina no inmunosupresivo el cual demostró solo limitada evidencia de 
beneficio en términos de remisión completa o sobrevida global (64). La tercera 
generación ha sido designada la mas selectiva para la inhibición de los 
transportadores con alta afinidad para los transportadores y bajas interacciones 
farmacocinéticas (65). Zosuquidar restablece la susceptibilidad a las drogas en 
líneas celulares leucémicas que expresan P-gp e incrementan la citotoxicidad de 
antraciclina en blastos de LMA con actividad primaria P-gp (66). Otros son 
tariquidar, imidazol pero desafortunadamente los hallazgos de estudios clínicos 
de estos agentes no han reflejado necesariamente los datos prometedores 
hallados en los estudios preclínicos posiblemente debido a múltiples factores 
incluyendo la presencia en un paciente de múltiples mecanismos de MDR, la 
tolerabilidad a los inhibidores MDR y la pobre farmacocinética de estos 
inhibidores (18). 
Múltiples agentes antineoplásicos novedosos han mostrado tener 
propiedades inhibidoras contra P-gp y otras proteínas con actividad MDR. 
Inhibidores de farmesiltransferasa y torosin cinasa han demostrado la capacidad 
de revertir MDR. Tipifarnib (67), lapatinib, erlotinib, nilotinib inhiben la actividad de 
expulsión de P-gp y BCRP (68). Sildenafil ha mostrado que inhibe la función 
transportadora de P-gp y BCRP y estimula su actividad ATP-asa y por lo tanto 
 17 
sensibiliza a las células MDR a los fármacos quimioterapeúticos (69). La 
sobrexpresión de MDR1 inducida por doxorrubicina en células de LMA HL-60 ha 
sugerido estar regulada por el sistema de la cicloxigenasa, particularmente COX-
2, lo que indica un papel potencial para inhibidores de la COX-2 en aminorar la 
resistencia inducida (70). Otro objetivo terapéutico potencial en leucemia MDR 
puede ser la vía de señalización STAT3; un estudio mostró que STAT3 estuvo 
sobrexpresada en células leucémicas MDR K562/AO2, y la inhibición de la 
activación de STAT3 resulta en regulación a la baja de la transcripción y 
expresión de P-gp (71). Muchos otros estudios en recientes líneas celulares han 
demostrado que nuevos componentes tienen la capacidad para inhibir la función 
MDR aunque no han sido reportados estudios clínicos. 
Alternativas aproximadas a la silenciación de genes, incluyendo el uso de 
oligonucleótidos antisentido (72), regulación transcripcional (73) y terapia dirigida 
hacia los ribosomas (74) se han estudiado. Regulación a la baja de P-gp mediada 
por silenciación del gen RNAi ha demostrado ser efectivo (75) con 
oligonucleótidos antisentido contra MDR1 mRNA resultando en disminución de P-
gp y expresión de m-RNA indicando reversibilidad del fenotipo MDR en células 
leucémicas (76). 
Existen alternativas para inhibir la actividad de P-gp y otras bombas de 
expulsión de fármacos, por ejemplo existen nuevos fármacos que pueden 
modificarse para no ser sustratos de P-gp y evadir su expulsión. Algunos 
fármacos pueden hacerse mas lipofílicos y por lo tanto más fácilmente 
internalizados, del mismo modo la encapsulación de fármacos en liposomas 
puede ayudar a los resultados contra MDR como se ha reportado con la 
doxorrubicina liposomal (77) y con vincristina encapsulada liposomal (78), estos 
métodos, los cuales incrementan la permeabilidad pasiva lipídica de los 
compuestos y resulta en mejor difusión pasiva previene el desarrollo de grandes 
gradientes de concentración puede potencialmente disminuir la resistencia 
debido a la expulsión por los transportadores sin importar si el compuesto es 
sustrato o no (79). 
 18 
Dado el potencial impacto de MDR sobre la eficacia de la terapéutica 
antineoplásica, esto es claramente un punto clave para ser considerado durante 
el desarrollo de nuevos agentes terapéuticos. Han un gran grupo de investigación 
en la inhibición de P-gp como una manera de modificar la eficacia de agentes 
terapéuticos que son sustratos de transportadores ABC y hay un gran numero de 
potenciales inhibidores en desarrollo. Por consiguiente en la modulación de MDR 
en leucemias agudas estos inhibidores deben ser específicos para el 
transportador ABC conocido que este asociado con la MDR del paciente (18). 
La explotación de los recursos disponibles y herramientas para identificar 
nuevos compuestos que son tóxicos para las líneas celulares neoplásicas MDR y 
no sustratos de P-gp y otros transportadores (20) se espera que lleve al futuro 
desarrollo de nuevos agentes terapéuticos para leucemia aguda y otros tipos de 
cáncer que ayudará sobre el impacto pronóstico adverso establecido de MDR en 
estas enfermedades. 
 
La multidrogo-resistencia contribuye al fracaso terapéutico en varias 
neoplasias hematológicas principalmente cuando son tratadas con regímenes 
que contienen antracíclicos, alcaloides de la vinca o epipodofilinas los cuales son 
moduladas en su concentración intracelular por la glucoproteína p 170 producto 
del gen MDR-1 (11). La multidrogoresistencia, mediada por múltiples 
transportadores de fármacos ABC (ATP-binding cassette), es un punto crítico en 
el tratamiento de leucemia aguda (18). Estudios han demostrado que la MDR 
intrínseca puede incrementarse debido a la expresión de perfiles génicos 
específicos y que la expresión de glucoproteína-P (P-gp) y otras proteínas de 
MDR inducida por drogas pueden resultar en resistencia adquirida (18,19,25). 
Las células leucémicas resistentes a la quimioterapia de inducción conducen a 
refractariedad de la enfermedad o recaída y en última instancia a la muerte 
temprana del paciente (4, 11). Múltiples estudios clínicos han demostrado 
asociaciones entre la expresión de P-gp u otras proteínas MDR y la respuesta a 
la terapia o la sobrevida en leucemia aguda (18). El rol pronóstico de la gp-P y 
otras proteínas asociadas a multidrogo-resistencia aún no está ampliamente 
 19 
descrito en pacientes adultos con LLA (18) a diferencia de los niños donde esta 
confirmado, por un gran estudio prospectivo, que es un factor adverso 
independiente sobre la duración de la remisión (13). Además, la significancia 
desfavorable de la sobreexprexión de MDR-1 ha sido claramente demostrada en 
pacientes viejos con LMA, no en LLA, en quienes se ha asociado con una baja 
tasa de remisión completa (16, 17, 18). 
En pacientes Mexicanos adultos con Leucemia linfoblástica aguda se 
desconoce la participación de los genes de resistencia a multidrogas en la 
progresión de la enfermedad y la mortalidad y no hay estudios que reporten una 
relación entre sus niveles de expresión y el comportamiento clínico. Por lo 
anterior decidimos evaluar la expresión de genes de MDR y cuantificar sus 
niveles en pacientescon Leucemia Linfoblástica Aguda de nuestra Institución y 
relacionarlos con su evolución clínica. 
 
Justificación 
Ya que la expresión de genes de resistencia a multidrogas constituye un 
importante obstáculo para el resultado exitoso del tratamiento quimioterapeútico 
de las leucemias agudas, con la cuantificación molecular de genes de MDR se 
podrá definir la frecuencia y los niveles de expresión en pacientes con Leucemia 
linfoblástica aguda del Hospital General de México, así como, relacionar si estos 
tienen impacto en el curso clínico de esta población y, de hallarse dicha 
asociación, en un futuro, podrá ser útil como marcador pronóstico inicial, para 
predecir la respuesta al tratamiento, para permitir la realización de ajustes en el 
esquema de quimioterapia estándar y para el monitoreo de enfermedad mínima 
residual. Además, la explotación de los recursos disponibles y herramientas para 
identificar nuevos compuestos que son tóxicos para las líneas celulares 
neoplásicas MDR y no sustratos de P-gp y otros transportadores (65), se espera 
que lleve al futuro desarrollo de nuevos agentes terapéuticos para leucemia 
aguda y otros tipos de cáncer que ayudará sobre el impacto pronóstico adverso 
establecido de MDR en estas enfermedades. 
 20 
Objetivos 
Objetivo General 
Relacionar los niveles de expresión de los genes de multidrogo-resistencia 
ABC-B1 y ABC-G2 con la mortalidad de pacientes con leucemia linfoblástica 
aguda del Hospital General de México. 
Objetivos Específicos 
En pacientes con leucemia linfoblástica aguda del Hospital General de 
México, al diagnóstico: 
• Identificar la frecuencia de expresión de los genes ABC-B1 y ABC-G2. 
• Cuantificar los niveles de expresión de los genes ABC-B1 y ABC-G2. 
 
 
Hipótesis 
Si los pacientes con Leucemia linfoblástica aguda del Hospital General de 
México expresan niveles elevados de genes de multidrogo-resistencia (ABC-B1 y 
ABC-G2) entonces tendrán mayor mortalidad respecto a aquellos con niveles 
normales o bajos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 21 
MATERIAL Y MÉTODOS 
Tipo de estudio 
 Estudio de cohorte, retrospectivo, observacional, longitudinal, retrolectivo, 
analítico, con finalidad pronóstica. 
Población en estudio y tamaño de la muestra 
 Se incluyeron 38 pacientes con diagnóstico de Leucemia linfoblástica 
aguda del Hospital General de México. 
 
Criterios de inclusión, exclusión y eliminación 
Inclusión: 
• Pacientes con diagnóstico de novo de leucemia linfoblástica aguda que 
ingresen al servicio de Hematología del Hospital General de México. 
• Hombres y mujeres. 
• Mayores de 18 años. 
• Que se les haya realizado toma de médula ósea para estudio morfológico 
y molecular. 
Exclusión: 
• Pacientes con aspirado de médula ósea seco. 
• Pacientes que hayan recibido tratamiento quimioterapéutico previo 
• Pacientes cuya muestra de médula ósea no haya sido suficiente para 
proceso de estudio de biología molecular. 
Eliminación 
• Pacientes que abandonen el tratamiento y/o seguimiento 
• Pacientes que se trasladen a otro centro hospitalario 
 
Variables y escalas de medición 
 Variable independiente: Niveles de expresión de los genes ABC-B1 y 
ABC-G2 
 Variable dependiente: Comportamiento clínico 
 
 22 
Tabla 3. Variables de estudio 
Variable Definición operacional Tipo de 
variable 
Escala de 
medición 
Valores 
Expresión de los genes 
ABC-B1 y ABC-G2 
Identificacion de los genes por 
RT-PCR 
Cualitativa Nominal Positivo 
Negativo 
 
Niveles de expresión 
de genes ABC-B1 y 
ABC-G2 
Cuantificación relativa de 
niveles de expresión génica 
por RQ-PCR 
Cuantitativa Ordinal 0 
</= 0.5 
0.51-1 
> 1 
Peor 
comportamiento 
clínico 
Evolución clínica tórpida del 
paciente durante su 
tratamiento 
Cualitativa Nominal Refractariedad 
Recaída 
Muerte 
Infiltración a 
SNC 
Refractariedad Mas de 5% de linfoblastos en 
MO después de 4 semanas de 
iniciado el tratamiento de 
inducción a la remisión. 
Cualitativa Nominal 
dicotómica 
Si 
No 
Recaída a médula 
ósea 
Mas de 5% de linfoblastos en 
MO en cualquier momento 
posterior a haber integrado 
remisión. 
Cualitativa Nominal 
dicotómica 
Si 
No 
Recaída a SNC Presencia de linfoblastos en 
LCR después de haber tenido 
LCR negativo 
Cualitativa Nominal 
dicotómica 
Si 
No 
Muerte Ausencia de SV Cualitativa Nominal 
dicotómica 
Si 
No 
Infiltración a SNC Presencia de linfoblastos en 
LCR al diagnóstico 
Cualitativa Nominal 
dicotómica 
Si 
No 
Mejor 
comportamiento 
clínico 
Buena evolución clínica del 
paciente durante su 
tratamiento 
Cualitativa Nominal Remisión 
completa a las 4 
semanas y 
persistencia de 
remisión durante 
el esquema de 
tratamiento 
Remisión completa 
a las 4 semanas 
Menos de 5% de linfoblastos 
en MO a las 4 semanas de 
iniciado el tratamiento 
Cualitativa Nominal 
dicotómica 
Si 
No 
Leucocitos iniciales Cantidad de glóbulos blancos 
al diagnóstico 
Cuantitativa Continua Células/109 /L 
 
 
 
 23 
Recolección de datos y análisis de los resultados 
Seguimiento clínico de los pacientes 
 En pacientes con sospecha clínica de leucemia linfoblástica aguda se 
realizo aspirado de médula ósea para confirmación diagnóstica por estudio 
morfológico y durante dicho procedimiento también se obtuvieron en jeringas 
heparinizadas (con 1ml de heparina) 5ml de médula ósea para su envío a estudio 
molecular. 
 El seguimiento de los pacientes se realizó por el personal médico durante 
su estancia hospitalaria y a través de las consultas subsecuentes, dejando 
plasmada la información en el expediente clínico. Se creó una base de datos con 
el registro y folio de cada paciente, incluyendo parámetros clínicos relevantes 
como edad, sexo, número de leucocitos iniciales, citogenética, respuesta al 
tratamiento a la cuarta semana, fecha de recaída, entre otros, basándose en los 
datos obtenidos de los expedientes clínicos. 
Líneas Celulares 
Se cultivó la línea celular K562 en medio RPMI1640 suplementado con 10% 
de suero fetal bovino (Gibco BRL, Grand Island,NY), L- glutamina 2mM, piruvato 
de sodio 1mM (Hyclone Laboratorios, Logan, UT), penicilina/estreptomicina 1% y 
2mercaptoetanol 50uM (Gibco BRL, Grand Island, NY. Estas células fueron 
utilizadas como controles durante los análisis de expresión del gen ABCB1 y 
ABCG2. 
Separación de mononucleares por Ficoll-Hypaque 
 Se analizaron muestras de médula ósea de pacientes quienes 
morfológicamente resultaron sin patología hematológica, así como de pacientes 
con leucemia linfoblástica aguda, usando una jeringa previamente heparinizada 
para evitar la coagulación de la sangre. Las muestras fueron mezcladas en una 
proporción 1:1 suavemente con solución de fosfatos PBS 1X o bien con solución 
salina 0.14M de NaCl (0.9%). Una vez homogeneizadas las muestras se empleo 
Ficoll-Hypaque (Lymphoprep, Nycomed Pharma AS, densidad 1.077g/l) utilizando 
aproximadamente 1/3 del volumen total de sangre. Los gradientes se centrifugaron 
a 1500 rpm por 30 minutos a una temperatura de 18 a 20 C. Al término del tiempo 
 24 
se separo la interfase de mononucleares con pipeta pasteur y se transfirió a tubos 
limpios. Los mononucleares se lavaron con PBS 1X y se centrifugaron a 2500rpm 
durante 10 minutos. Al término del tiempo se decantaó el sobrenadante y los 
mononucleares fueron resuspendidos en PBS 1X y almacenados a -70 C hasta 
su uso. 
Aislamiento del RNAm y transcripción Reversa (RT). 
De las muestras criopreservadas se sintetizó a partir de 2µg de RNA total, 
el volumen final de cDNA fue de 20 µl . El RNA se mezcló con 1 µl oligo dT 12-
18 (INVITROGEN, Carlsbad, CA) y 1 µl de dNTPs 10mM (Applied Biosystems, 
Roche) la mezcla se incubó a 65ºC por 5 minutos y se puso en hielo. Se 
adicionaron 4 µl de Buffer 5X (Tris- HCl 250mM, KCl 375 mM MgCl2 15mM), 2 
µl de DTT (0.1M) y el volumen correspondiente H2O y se incubó a 37ºC por 2 
minutos posteriormentese adicionó 1 µl de M-MLV RT (200u) (INVITROGEN, 
Carlsbad, CA) y se incubó a 37°C por 50 minutos, la enzima se inactivó 
incubando a 70°C por 15 minutos. El cDNA fue almacenado a menos veinte 
grados hasta su uso. 
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) 
La amplificación de los genes ABC se realizó con primers previamente 
reportados (90) con un volumen final de 10µL en una mezcla que contenía 10 
mM Tris-HCl, 50 mM KCl,1.5 mM MgCl2, 100 µM dNTPs, 0.2 U Taq DNA 
polimerasa,( INVITROGEN, Carlsbad, CA) 0.5µM primer sentido , 0.5 µM primer 
antisentido , and 1 µL de cDNA. 
En la tabla 4 se detalla el gen, la secuencia de los primers 
(oligonucleótidos), los exones y las condiciones Tm de cada gen: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 25 
Tabla 4. Genes detectados por PCR 
GEN SECUENCIA AMPLICON UNION TM 
GAPDH 5’-CGGGAGCTTGTCATCAATGG-3’ 
3’-GCAGTACCCACACTTGGTAC-5’ 
221pb Exón 5 
Exón 6 
60°C 
ABC-B1 
 
5’-GCTCCTGACTCTGCCAAAGC-3’ 
3’-TCTTCACCTCCAGGCTCAGT-5’ 
202pb Exón 24 
Exón 25 
60°C 
ABC-G2 5’-CACCTTATTGGCCTCAGGAA-3’ 
3’-CCTGCTTGGAAGGCTCTATG-5’ 
206 pb Exón 7 
Exón 9 
60°C 
 
Los perfiles térmicos que se llevaron a cabo fueron los siguientes: la 
desnaturalización en un ciclo de 94 °C durante 5 minutos, posteriormente 30 
ciclos de 94°C por 1 minuto, 60°C por 1 minuto y 72°C por 1 minuto, la 
elongación en 1 ciclo a 72 °C durante 10 minutos. Los productos obtenidos por la 
técnica de PCR fueron visualizados por electroforesis en gel de agarosa al 2 %. 
Se colocaron 10 µl del producto y 2 µl de colorante (Loading Buffer al 1%) 
utilizando una cámara de electroforesis (Electroforetic gel system, VWR) a 
voltaje constante de 60 volts durante 35 minutos. El gel fue visualizado en 
transiluminador UV (High Performance, UV Transilluminator UVP). 
Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real 
Para la cuantificación de los genes ABC, se utilizó el cDNA a una 
concentración de 2 µg/µl, 10 µl de SYBR Green PCR Master Mix, (Applied 
Biosystems, Life Technologies) 0.2 µl de primer forward (10 pM/µL) y 0.2 µl 
primer reverse (10 pM/µL) en un volumen final de 20 µl. Las condiciones de 
amplificación fueron las utilizadas en PCR en punto final. Las muestras se 
corrieron por triplicado. Se hizo una cuantificación relativa por medio de ΔΔCt en 
el equipo StepOne™, (Applied Biosystems® Life Technologies). 
Secuenciación de los fragmentos amplificados de los genes ABC-B1 y G2 
Algunos de los fragmentos amplificados por RT PCR fueron secuenciados con el 
kit de secuencia (ABI Prism Dye Terminator Cycle sequencing). La secuencia 
fue alineada en el programa BLASTN del Gene-Bank para corroborar que el 
fragmento amplificado correspondía a los genes ABC B1 y G2. 
 26 
Análisis estadístico 
 Se utiizó estadística descriptiva para evaluar la distribución de 
frecuencias de los genes ABCB1 y ABCG2. La correlación entre la 
expresión y los nieveles de los genes ABC con los datos clínicos se realizó 
con la prueba de Chi cuadrada de Pearson. Para el análisis de sobrevida se 
tomó en cuenta la fecha de inicio de quimioterapia y fecha de término del estudio para 
obtener el tiempo de sobrevida, el estado del paciente (vivo o muerto) y la positividad y 
niveles de expresión de cada gen. Se aplicó curva de sobrevida de Kaplan-Meier y de 
Long-Rank. Se utilizó el programa estadístico S.P.S.S. versión 15 (Statistical Package for 
Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, USA) y se consideró como estadísticamente 
significativo un valor de p menor de 0.05. 
Implicaciones Eticas del Estudio 
El estudio de los niveles de expresión del los genes MDR en pacientes con 
leucemia linfoblástica aguda es de riesgo mínimo para los participantes ya que se 
utilizó el material obtenido de las muestras de médula ósea que se obtuvieron al 
realizar el aspirado de médula ósea necesario para el diagnóstico, como se hace 
rutinariamente en el servicio de Hematología. Las muestras fueron transportadas 
y procesadas teniendo los cuidados normados para el manejo de muestras 
potenciales infecto-contagiosas y los residuos sobrantes fueron desechados de 
acuerdo a como se manejan en general este tipo de materiales en el Hospital 
según los lineamientos establecidos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 27 
RESULTADOS 
 
Se incluyó una muestra de 38 pacientes con Leucemia linfoblástica aguda 
diagnosticados en el servicio de Hematología del Hospital General de México en 
los años 2010 a 2012 de los cuales se contaba con material biológico congelado 
disponible para la realización del estudio molecular. Se tuvieron que excluir a 2 
pacientes por haber sido trasladados a otra institución de salud (Instituto 
Mexicano del Seguro Social) y, a pesar de contar con el material disponible, 
desconocerse en el momento del estudio cual era su estado clínico actual; otros 
8 pacientes no fueron evaluados en la correlación clínica por no encontrarse el 
expediente clínico completo, sin embargo, si se consideraron en el análisis de 
supervivencia ya que se tenía la fecha de inicio de tratamiento así como la fecha 
y causa de defunción. 
De los 28 pacientes analizados la media de edad fue 33.57 años (intervalo 
de 19 a 78 años); 16 fueron mujeres y 11 hombres; acudieron de distintos 
estados de la República Mexicana (Distrito Federal, Guerrero, Puebla, Hidalgo, 
Morelos, San Luis Potosí) pero la mayoría fueron procedentes del Estado de 
México; no hubo evidencia de ser un factor de riesgo independiente la exposición 
a mielotóxicos ya que la mayoría no tuvieron dicho antecedente (20/28); la 
principal manifestación clínica al diagnóstico fue síndrome anémico (24/28) 
seguida por púrpura y fiebre (16/28), dolor óseo (11/28), linfadenopatía (8/28) y 
en última instancia hepatomegalia y esplenomegalia (3/28). El valor medio de 
leucocitos al diagnóstico fue de 38.2 x10 3 mcl (valor mínimo de 0.4 x 10 3 mcl 
hasta un valor máximo de 251 x 10 3 mcl); en promedio se presentaron con 
anemia grado III de la OMS con una media de Hb de 8.3 g/dl pero los valores 
fueron desde anemia grado IV (Hb 3.8g/dl) hasta Hb normal (14.2g/dl); la media 
de la cifra plaquetaria correspondió a trombocitopenia leve con un valor de 51.17 
x 10 3 mcl (intervalo de 7 x 10 3 mcl a 252 x 103 mcl plaquetas). No se 
obtuvieron datos relevantes en cuanto a química sanguínea y electrolitos séricos 
en esta muestra de pacientes, en general no se presentaron con síndrome de 
lisis tumoral, solo 4 pacientes tenían hiperuricemia mayor a 8, ni con 
 28 
hiperbilirrubinemia; la Deshidrogenasa Láctica (DHL) mostró valores desde 90 
U/L hasta 4602U/L, 21 veces su límite superior, con una media de 977U/L (Tabla 
5). 
 
Tabla 5. Características clínicas y de laboratorio 
 
 N Rango Mínimo Máximo Media 
Edad 28 59 19 78 33.57 
Leucos 28 250.60 .40 251.00 38.2843 
HB 28 10.40 3.80 14.20 8.3000 
PLAQ 28 245.00 7.00 252.00 51.1786 
GLUCOSA 26 322.00 63.00 385.00 118.6538 
UREA 26 61.60 6.40 68.00 28.1538 
CREATININA 26 1.20 .50 1.70 .8615 
Ácido úrico 26 14.60 .90 15.50 6.2654 
BT 26 3.90 .10 4.00 .9731 
BI 25 1.40 .10 1.50 .6840 
PT 26 5.70 1.50 7.20 5.8923 
ALB 26 1.90 2.30 4.20 3.3731 
ALT 26 131.00 13.00 144.00 55.1154 
AST 26 174.00 8.00 182.00 48.5385 
FA 25 404.00 50.00 454.00 141.1200 
GGT 25 852.00 8.00 860.00 124.0800 
DHL 25 4512.00 90.00 4602.00 705.2000 
K 25 2.70 2.20 4.90 3.7680 
NA 25 12.00 130.00 142.00 136.1600 
CL 25 15.00 98.00 113.00 105.0400 
CA 25 2.30 7.60 9.90 8.7640 
P 24 3.90 2.20 6.10 4.1958 
MG 25 1.10 1.50 2.60 2.0880 
LINFOBLASTOS 26 60.00 40.00 100.00 88.5000 
 
 
El 60% de los pacientes (17) tuvieron positividad para la expresión del gen 
ABCB1, y 78% (22) para la expresión del gen ABCG2 (Tablas 6 y 7). 
La positividad de ABCB1 se encontró en asociación estadísticamente 
significativa con el género (p<0.001), siendo mayor su frecuencia de expresión en 
hombres que en mujeres. Se observa además una asociación estadísticamente 
significativa (p=0.041) entrela expresión de ABCB1 y la edad, siendo más 
frecuente la expresión en pacientes más jóvenes (<35 años), con una media de 
edad de 28 años en comparación con los que resultaron negativos con una 
 29 
media de 42 años de edad. En el resto de los parámetros bioquímicos no se 
encontraron asociaciones significativas. De las manifestaciones clínicas sólo se 
halló asociación estadísticamente significativa con la presencia de púrpura 
(Tablas 6, 8 y 9). 
 
Tabla 6. Características clínicas y ABCB1 
 
 
ABCB1 
Positivo Negativo 
Media Recuento p Media Recuento 
Edad 28 42 
Género 
 
Hombre 12 <0.001* 0 
Mujer 5 11 
Exposición a 
mielotóxicos 
 
si 7 .066 1 
no 10 10 
Dolor óseo 
 
si 7 .799 4 
no 10 7 
Sx. anémico 
 
si 14 .527 10 
no 3 1 
Hepatomegalia 
 
si 2 .823 1 
no 15 10 
Esplenomegalia 
 
si 3 .140 0 
no 14 11 
Linfadenopatía 
 
si 7 .066 1 
no 10 10 
Púrpura 
 
si 7 .034* 9 
no 10 2 
Fiebre 
 
si 10 .823 6 
no 7 5 
 +El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el nivel 0.05. 
 
 
 En cuanto a la expresión de ABCG2 hubo relación con una p significativa 
únicamente con la presencia de hepatomegalia (p=0.043) y esplenomegalia 
(p<0.001) (Tabla7). 
 
Tabla 7. Características clínicas y ABCG2 
 
 
 ABCG2 
Positivo Negativo 
Media Recuento p Media Recuento 
Edad 34 31 
Género 
 
Hombre 10 595 2 
Mujer 12 4 
Exposición a si 6 .771 2 
 30 
mielotóxicos 
 
no 16 4 
Dolor óseo 
 
si 8 .544 3 
no 14 3 
Sx. anémico 
 
si 20 .133 4 
no 2 2 
Hepatomegalia 
 
si 1 .043* 2 
no 21 4 
Esplenomegalia 
 
si 0 <0.001* 3 
no 22 3 
Linfadenopatía 
 
si 5 
.190 
 3 
no 17 3 
Púrpura 
 
si 14 .184 2 
no 8 4 
Fiebre 
 
si 12 .595 4 
no 10 2 
+El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el nivel 0.05. 
 
 
Tabla 8. Medias de datos clínicos y de laboratorio con respecto a ABCB1 y ABCG2. 
 
 
ABCB1 ABCG2 
positivo negativo positivo Negativo 
Media Media Media Media 
Edad 28 42 34 31 
Leucos 23.36 61.35 34.54 52.00 
HB 9.04 7.15 8.45 7.77 
PLAQ 59.06 39.00 54.91 37.50 
GLUCOSA 124.94 106.78 123.29 99.20 
UREA 29.13 26.31 27.62 30.40 
CREATININA .85 .88 .86 .86 
Acido úrico 5.98 6.80 6.50 5.26 
BT 1.09 .76 .87 1.40 
BI .73 .59 .67 .78 
ALB 3.46 3.21 3.33 3.56 
ALT 64.12 38.11 52.24 67.20 
AST 51.94 42.11 48.14 50.20 
FA 143.53 136.00 132.29 187.50 
GGT 112.06 149.63 129.90 93.50 
DHL 760.82 587.00 753.81 450.00 
NA 136.00 136.50 135.86 137.75 
K 3.73 3.85 3.67 4.30 
CL 104.88 105.38 104.67 107.00 
CA 8.81 8.68 8.70 9.08 
P 4.41 3.69 4.16 4.40 
MG 2.00 2.28 2.08 2.13 
LINFOBLASTOS 87.59 90.22 87.86 91.20 
 
 31 
 
Tabla 9. Expresión de ABCB1 de acuerdo a estratificación de edad, leucocitos y DHL 
 
 
 
ABCB1 
Positivo 
 
Valor de 
p 
negativo 
Recuento 
% del N de 
la tabla Recuento 
% del N de 
la tabla 
Edad 
 
menor 35 años 14 50.0% 0.41* 5 17.9% 
mas de 35 años 3 10.7% 6 21.4% 
Leucocitos 
 
menores de 30 13 46.4% 0.94 5 17.9% 
mayor o igual a 30 4 14.3% 6 21.4% 
DHL 
 
menor de 500 12 42.9% 0.143 6 21.4% 
mayor o igual 500 5 17.9% 5 17.8% 
* El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el nivel 0.05. 
 
 
 El principal esquema de quimioterapia con el que se trató a estos 
pacientes fue el esquema HGM-LAL2007 en 85% de los casos, el resto se trató 
con esquema HCVAD o Mini LAL2007. Se encontró relación estadísticamente 
significativa con la expresión del gen ABCB1 y el logro de remisión completa a 
las 4 semanas (p=0.32); con el peor comportamiento clínico (p=0.18); con 
refractariedad de la enfermedad al tratamiento (p=0.032); y con muerte 
(p=0.003). De la expresión del gen ABC G2 no se encontró asociación 
significativa con ninguno de los parámetros clínicos de la evolución de la 
enfermedad (Tabla 10). 
 
Tabla 10. Expresión de ABCB1 y ABCG2 y su relación con la evolución y la respuesta al 
tratamiento de la enfermedad 
 
 
 
ABCB1 ABCG2 
positivo negativo positivo negativo 
Recuento p Recuento Recuento p Recuento 
Esquema 
qxtx 
 
 
Lal-2007 16 
.170 
8 19 .468 5 
HCVAD 1 1 1 1 
MiniLAL2007 0 2 2 0 
Remisión 
4 sem 
si 16 .032* 6 18 .100 4 
no 1 2 3 0 
no valorado 0 3 1 2 
ISNC 
 
si 0 . 0 0 . 0 
no 17 11 22 6 
RSNC si 2 .238 0 2 .443 0 
 32 
 no 15 11 20 6 
RMO 
 
si 6 .954 4 9 .272 1 
no 11 7 13 5 
Peor 
comporta
miento 
clínico 
 
si 8 .018* 10 15 .410 3 
no 
9 1 7 3 
Refractari
edad 
 
 
si 1 .032* 2 3 .100 0 
no 16 6 18 4 
muerto antes 
de evaluar 0 3 1 2 
Muerte 
 
si 13 .003* 2 11 .468 4 
no 4 9 11 2 
 * El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el nivel 0.05. 
 
 
Al evaluar, no sólo la frecuencia de expresión de los genes sino la 
cuantificación de sus niveles se encontraron los siguientes resultados: Fueron 
negativos 35% de los pacientes (10); con niveles menores o iguales a 0.5 el 14% 
(4); niveles de 0.51 a 1 el 17% (5); y niveles mayores de 1 32% (9) (Tabla 11 y 
Gráfico 1). 
 
Tabla 11. Niveles de expresión de los genes ABCB1 y ABCG2 en pacientes con Leucemia 
linfoblástica aguda 
Pacientes ABCB1 ABCB1/ GAPDH ABCG2 ABCG2/ GAPDH 
K562 
 
1 
 
1 
1 positivo 1.156 positivo 1.008 
2 positivo 1.204 negativo 0 
3 negativo 0 positivo 1.1 
4 positivo 0.598 positivo 0.662 
5 positivo 0.648 positivo 1.278 
6 positivo 0.548 positivo 1.008 
7 positivo 0.358 positivo 1.987 
8 negativo 0 negativo 0 
9 positivo 1.154 positivo 1.145 
10 negativo 0 positivo 1.174 
11 positivo 1.008 positivo 0.421 
12 positivo 1.247 positivo 0.589 
13 negativo 0 positivo 0.568 
14 positivo 0.297 positivo 0.489 
 33 
15 positivo 1.163 negativo 0 
16 negativo 0 positivo 0.689 
17 negativo 0 positivo 1.004 
18 positivo 1.009 positivo 1.114 
19 positivo 0.789 positivo 0.607 
21 positivo 1.058 positivo 0.485 
23 positivo 0.689 positivo 0.614 
24 negativo 0 positivo 0.784 
25 positivo 0.325 positivo 0.874 
26 negativo 0 positivo 0.487 
27 negativo 0 negativo 0 
28 negativo 0 positivo 0.741 
29 positivo 1.017 negativo 0 
30 negativo 0 negativo 0 
33 positivo 1.275 positivo 1.035 
34 positivo 0.698 positivo 0.747 
35 positivo 0.742 positivo 1.074 
36 positivo 1.007 positivo 1.147 
37 positivo 1.108 positivo 0.617 
38 positivo 0.789 positivo 1.074 
38 positivo 1.004 positivo 1.098 
40 positivo 1.107 positivo 1.087 
 
 
Gráfico 1. Niveles de expresión de los genes ABCB1 y ABCG2 en pacientes con Leucemia 
linfoblástica aguda. 
 
 34 
De acuerdo a esta estratificación, observamos una asociación 
estadísticamente significativa entre los niveles de expresión del gen ABCB1 y un 
peor comportamiento clínico (p=0.007) y más aún, una asociación entre los 
niveles de expresión de este gen y muerte (p<0.001) (Tabla 12). 
 
Tabla 12. Niveles de expresión de ABCB1 y su relación con la evolución y la respuesta al 
tratamiento de la enfermedad. 
 
 
 
 
Niveles ABCB1 
0 </= 0.5 0.51-1 > 1 
Recuento Recuento Recuento Recuento p 
Esquema qxtx 
 
 
lal207 7 4 4 9 
.378 HCVAD 1 0 1 0 
miniLAL2007 2 0 0 0 
Remisión 4 sem 
 
 
si 5 4 5 8 
.182 no 2 0 0 1 
no valorado 3 0 0 0 
ISNC 
 
si 0 0 0 0 
. 
no 10 4 5 9 
RSNC 
 
si 0 1 1 0 
.201 no 10 3 4 9 
RMO 
 
si 4 3 2 1 
.159 
no 6 1 3 8 
Peor 
comportamiento 
clínico 
si 9 4 3 2 
.007* no 1 0 2 7 
Refractariedad 
 
 
si 2 0 0 1 
.182 no 5 4 5 8 
muerto antes de evaluar 3 0 0 0 
Muerte si 2 0 4 9 
<0.001* 
no 8 4 1 0 
 
* El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el nivel 0.05. 
 
No se hallaron asociaciones estadísticamente significativas con los niveles 
de expresión del gen ABCG2 y el comportamiento clínico de los pacientes (Tabla 
13). 
 
 
 
 
 35 
 
Tabla 13. Niveles de expresión de ABCG2 y su relación con la evolución y la respuesta al 
tratamiento de la enfermedad. 
 
 
 
 
Niveles ABC G2 
0 </= 0.5 0.51-1 > 1 
RecuentoRecuento Recuento Recuento p 
Esquema qxtx 
 
 
lal207 5 4 8 7 
 
.392 
HCVAD 1 0 1 0 
miniLAL2007 0 0 0 2 
Remisión 4 sem 
 
 
si 4 2 8 8 
.054 no 0 2 0 1 
no valorado 2 0 1 0 
ISNC 
 
si 0 0 0 0 
. 
no 6 4 9 9 
RSNC 
 
si 0 1 1 0 
.349 
no 6 3 8 9 
RMO 
 
si 1 1 4 4 
.627 no 5 3 5 5 
Peor 
comportmiento 
clínico 
si 3 3 7 5 
.627 no 3 1 2 4 
Refractariedad 
 
 
si 0 2 0 1 
.054 no 4 2 8 8 
muerto antes de evaluar 2 0 1 0 
Muerte si 4 2 3 6 
.469 no 2 2 6 3 
 
* El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el nivel 0.05. 
 
Al realizar el análisis de supervivencia a partir del inicio del tratamiento con 
quimioterapia se halló una estimación media de 10.891 meses de sobrevida para 
aquellos pacientes ABCB1 positivos a diferencia de los que resultaron negativos 
con una estimación de 20.143 meses. Sin embargo en la prueba de Long Rank 
no se encontraron valores estadísticamente significativos (Gráfico 2). 
En el caso de ABCG2 se encontró que la estimación media en pacientes 
positivos fue de 12.206 , mientras que en los negativos 15.067. De igual forma no 
existieron diferencias significativas (Gráfico 3). 
 
 
 
 
 36 
Gráfico 2. Superviviencia acumulada de pacientes con Leucemia 
linfoblástica aguda en relación a la expresión del gen ABCB1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfico 3. Superviviencia acumulada de pacientes con Leucemia 
linfoblástica aguda en relación a la expresión del gen ABCG2 
a 
 
Al efectuar el análisis por niveles de expresión, se observa que en los 
niveles de ABCB1 menores o iguales a 0.5 la supervivencia es mayor que en 
aquellos con niveles de 0.51 a 1 y aquellos con niveles mayores a 1, e inclusive 
mejor que aquellos que resultaron negativos a la expresión de este gen. 
Respecto a esto se encontraron valores estadísticamente significativos (p=0.001) 
(Gráfico 4). 
 37 
En el caso de ABCG2 se observa que tienen un comportamiento muy 
parecido aquellos pacientes con niveles de 0.51-1 y mas de 1 y aquellos con 
niveles menores o igual a 0.5 y los que resultaron negativos, pero no se 
encontraron diferencias significativas. Gráfico 4. 
 
Gráfico 4. Superviviencia acumulada de pacientes con Leucemia 
linfoblástica aguda en relación a los niveles de expresión del gen 
ABCB1 
 
 
Gráfico 5. Superviviencia acumulada de pacientes con Leucemia 
Linfoblástica aguda en relación a los niveles de expresión del gen 
ABCG2 
 
 
 
 
 
 Chi-cuadrado gl Sig. 
Log Rank (Mantel-Cox) 11.847 1 .001 
Breslow (Generalized Wilcoxon) 
11.545 1 .001 
Tarone-Ware 11.744 1 .001 
 
Chi- 
cuadrad
o gl Sig. 
Log Rank (Mantel-Cox) .204 1 .652 
Breslow (Generalized 
Wilcoxon) .020 1 .889 
Tarone-Ware .019 1 .891 
 
Prueba de igualdad de distribuciones de supervivencia para diferentes 
niveles de ABCB1. 
Prueba de igualdad de distribuciones 
de supervivencia para diferentes 
niveles de ABCG2. 
 38 
Tabla 14. Medias y medianas del tiempo de supervivencia en relación a ABCB1 
 
ABCB1 
Media(a) Mediana 
Estimación Error típico 
Intervalo de confianza al 
95% 
Estimación Error típico 
Intervalo de confianza al 
95% 
Límite inferior 
Límite 
superior Límite inferior 
Límite 
superior 
positivo 10.891 1.624 7.707 14.074 14.200 1.602 11.061 17.339 
negativo 20.143 2.490 15.262 25.024 22.300 .000 . . 
Global 12.933 1.387 10.215 15.650 15.830 .895 14.076 17.584 
a La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. 
 
 
 
 
Tabla 15. Medias y medianas del tiempo de supervivencia en relación a ABCG2 
ABCG2 
Media(a) Mediana 
Estimación Error típico 
Intervalo de confianza al 
95% 
Estimación Error típico 
Intervalo de confianza al 
95% 
Límite inferior 
Límite 
superior Límite inferior 
Límite 
superior 
positivo 12.206 2.057 8.175 16.238 12.100 5.161 1.984 22.216 
negativo 15.067 4.176 6.881 23.252 . . . . 
Global 13.266 1.922 9.499 17.032 13.800 5.196 3.615 23.985 
a La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 39 
DISCUSIÓN 
 
Los resultados de este estudio revelan mayor positividad de la expresión 
del gen ABCG2 que de ABCB1 en los pacientes con Leucemia linfoblástica 
aguda del Hospital General de México, sin embargo, fue éste último gen el que 
se halló en asociación estadísticamente significativa con algunos parámetros 
clínicos como son el género, la edad y la presencia de púrpura, no así con 
parámetros bioquímicos. Dicha asociación no se demostró con la presencia de 
ABCG2 que sólo se vió implicado en relación a hepatomegalia y esplenomegalia. 
Respecto a la edad, hasta el momento no se encuentran reportes de la 
significancia de genes ABC en menores o mayores de 35 años, como está 
definido el punto de corte en adultos para valorar el tipo de riesgo, y sólo se 
cuenta con evidencia de diferentes hallazgos entre niños y adultos, como lo 
reportó Styczynski al encontrar una mayor expresión de ABCB1 y mayor 
frecuencia de mutaciones del gen p53 en el segundo grupo de edad (80). 
Los datos recabados en nuestro análisis demuestran mayor impacto del 
gen ABCB1 el cual se halló en relación estadísticamente significativa con el logro 
de remisión completa a las 4 semamas, pero llama la atención que a diferencia 
de lo esperado, la mayoría de los pacientes positivos para la expresión del gen 
lograron dicha remisión, como si se tratara de un factor protector y no un factor 
de riesgo, sin embargo en este punto es importante reconocer que sólo se evaluó 
de manera cualitativa por lo que no podemos saber si dicha asociación fue 
debida a que presentaban valores minimos de expresión o no. El peor 
comportamiento clínico que incluyó a aquellos pacientes que fueron refractarios 
al tratamiento, recayeron ya sea a médula ósea o sistema nervioso central, y a 
los que fallecieron, también se encontró en asociación estadísticamente 
significativa con la presencia del gen ABCB1, pero, sin tomar en cuenta solo el 
valor de p, observamos que un número muy parecido de casos tanto positivos, 8 
pacientes, como negativos, 10 pacientes, para la expresión de dicho gen 
mostraron el mismo comportamiento clínico adverso y de igual forma, 9 pacientes 
con la expresión, no tuvieron ese comportamiento lo que nos lleva a tomar con 
 40 
reserva este resultado estadísticamente significativo que parece ser clínicamente 
no relevante. La mayoría de los pacientes positivos para ABCB1 y/o ABCG2 no 
fueron refractarios al tratamiento y tampoco se observó ninguna relación con la 
expresión génica y mayor frecuencia de recaídas a médula ósea ni a sistema 
nervioso central a diferencia de lo publicado por Frouzandeh en el 2012 quien 
reportó que la sobrexpresión de genes ABC ocurrió en la mayoría de pacientes 
pediátricos iraníes con leucemia en recaída (81). 
En relación a la mortalidad los resultados del estudio apoyan nuestra 
hipótesis demostrando que la mayoria de los pacientes que fallecieron (86%) 
expresaban el gen ABCB1 y, aún más, al hacer la evaluación por niveles de 
expresión la mayoría de las muertes fueron de aquellos que tuvieron valores 
mayores a 1 (60%) y un número similar de pacientes que no han fallecido son 
pacientes que resultaron con expresión negativa del gen (61%). La sobrevida en 
meses fue casi del doble para los pacientes negativos a ABCB1 en relación con 
los positivos. Lo anterior difiere con lo reportado por Elsayed en el 2011 quien 
evaluó la expresión de MDR por inmunofenotipo y no halló ninguna asosiación 
con la respuesta a la quimioterapia de inducción ni a la supervivencia global (82). 
Los pacientes con niveles bajos de ABCB1 tuvieron mejor sobrevida que 
aquellos con niveles altos, pero inclusive se comportaron mejor que los que 
resultaron con expresión negativa, lo que nos hace pensar que en cierta cantidad 
el expresar el gen de MDR ABCB1 resulta benéfico y pueden ser reflejo de esto 
las asociaciones observadas