Importancia-de-la-biopsia-renal-cero-en-pacientes-con-trasplante-renal

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
CENTRO MÉDICO ABC 
 
 
IMPORTANCIA DE LA BIOPSIA RENAL CERO EN PACIENTES 
CON TRASPLANTE RENAL 
 
 
TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN 
ANATOMÍA PATOLÓGICA 
 
PRESENTA: 
JANET PINEDA DÍAZ 
 
DIRECTOR DE TESIS: 
DR. DANNY ROLANDO SORIA CÉSPEDES 
 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO: 
DR. JESÚS JAVIER BAQUERA HEREDIA 
 
 
 
CENTRO MÉDICO ABC, AGOSTO 2019. 
Veronica
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA 
 
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Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
Dr. Jesús Javier Baquera Heredia 
Profesor titular del curso de Anatomía Patológica 
Centro Médico ABC 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Álvaro Lezid Padilla Rodríguez 
Jefe del Departamento de Patología Quirúrgica y Molecular 
Centro Médico ABC 
 
 
 
 
 
 
Dr. César Octavio Lara Torres 
Jefe del Laboratorio de Patología Molecular 
Centro Médico ABC 
 
 
 
 
 
 
 
 
Índice 
 
I. Introducción. 
II. Justificación. 
III. Hipótesis. 
IV. Objetivos del estudio. 
1. Objetivo general. 
2. Objetivos específicos. 
V. Vehículo de investigación. 
VI. Diseño del estudio. 
1. Criterios de inclusión. 
2. Criterios de exclusión. 
3. Consideraciones éticas. 
4. Planes de reclutamiento. 
5. Colección de datos. 
VII. Metodología. 
1. Manejo de las biopsias renales. 
2. Tinciones para evaluación de las biopsias renales. 
3. Reporte de las biopsias renales. 
4. Grupos diagnósticos. 
VIII. Resultados. 
1. Tamaño y características clínicas de las muestras. 
2. Características de la biopsia renal cero. 
3. Niveles de creatinina sérica. 
IX. Discusión. 
X. Conclusiones. 
 
 
 
I. INTRODUCCIÓN 
En México, las enfermedades crónicas no transmisibles representan el 70% de 
todas las muertes, entre las que sobresalen la diabetes, la obesidad, la 
hipertensión arterial sistémica (HAS) y las dislipidemias. Éstas a su vez son la 
principal causa de la enfermedad renal crónica (ERC), un problema de grandes 
dimensiones en nuestro país (Bochicchio, 2016). 
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) de 2016 reportó que el 
9.4% de la población adulta mexicana tiene diagnóstico de diabetes. De ellos, 
sólo el 87.8% recibe tratamiento médico. El 4.4% de los diabéticos no realiza 
medidas preventivas para evitar o retrasar las complicaciones de la enfermedad, 
incluyendo la ERC, y sólo el 14.2% refirió haberse realizado examen general de 
orina y microalbuminuria en el último año (Rojas, 2016). 
Respecto a la HAS, la ENSANUT revela una prevalencia del 25.5% de la 
población, de los cuales el 40% desconocía que padecía esta enfermedad y sólo 
el 58.7% de los adultos con diagnóstico previo se encontraron en control 
adecuado (Rojas, 2016). 
La ERC se define como la disminución de la función renal, expresada por una 
tasa de filtración glomerular (FG) de menos de 60ml/min/1.73m2 o como la 
presencia de daño renal (alteraciones histológicas, albuminuria-proteinuria, 
alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen) de 
forma persistente durante al menos 3 meses (Cortés-Sanabria, 2009). 
El Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) indica que la ERC 
causa 28% de las muertes en México. La diabetes, la HAS y la ERC 
contribuyen al 60% de la mortalidad y el 47% de los gastos en salud a nivel 
nacional (INEGI, 2018). 
Un estudio realizado en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en 2014 
registró 55, 101 pacientes con ERC. El 54% (29, 924) eran del sexo masculino y 
46% (25, 177) del sexo femenino. La edad promedio fue de 62.1 años. 
 
 
Las causas primarias de la insuficiencia renal fueron: diabetes en 52.7% (29. 
054), HAS en 34.4% (18, 975), glomerulopatías crónicas en 72% (3, 951), 
riñones poliquísticos en 2.1% (1, 142), congénitos en 1.6 % (875) y otras en 2% 
(1, 104) (Méndez-Durán, 2016). 
Los pacientes en tratamiento con hemodiálisis representaban el 41% y con 
diálisis peritoneal el 59% (Méndez-Durán, 2016). 
El trasplante renal es la terapia de reemplazo de elección en la mayoría de los 
pacientes con ERC en etapa avanzada y que requieren tratamiento dialítico. Un 
trasplante exitoso se asocia con mejoría en la supervivencia, mejoría en la 
calidad de vida y disminución de costos en salud en comparación con cualquier 
modalidad de diálisis (Bochicchio, 2016). 
Este procedimiento es uno de los grandes avances de la medicina moderna y ha 
sido calificado como “el milagro del siglo XX”. En 1950 se realizó en Chicago el 
primer trasplante renal con implantación intraabdominal a una mujer afectada de 
poliquistosis renal de donador cadavérico, el cual fue funcional durante 2 meses. 
En 1954 en Boston, Hartwell J. Harrison, John P. Merrill, Donall Thomas y Joseph 
Murray (ganador del Premio Nobel de Medicina en 1990), realizaron el 
considerado como el primer trasplante exitoso renal entre dos gemelos idénticos. 
En México, en 1963 los doctores Federico Ortíz Quezada, Manuel Quijano y 
Gilberto Flores realizaron el primer trasplante renal exitoso en el IMSS (Baptista-
González, 2011), (Peña, 2005). 
Dependiendo del origen del injerto, los trasplantes pueden ser clasificados en: 
1) Autoinjertos: trasplante de tejidos de un individuo en sí mismo. 
2) Isoinjertos: trasplante de tejidos entre individuos genéticamente idénticos. 
3) Aloinjertos: trasplante de tejidos entre individuos de la misma especie. 
4) Xenoinjertos: trasplante de tejidos entre individuos de distinta especie. 
 
 
 
Por su parte, el trasplante renal se clasifica con base al tipo de donador en: 
1) Trasplante renal de donador vivo relacionado (TRDVR). 
2) Trasplante renal de donador cadavérico (TRDC). 
3) Trasplante renal de donador vivo emocionalmente relacionado (TRDVER) 
(Valdés, 2008). 
El Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) indica que en 1963 se realizaron 
3 trasplantes renales en nuestro país, los cuales han ido aumentando hasta 
llegar a 1, 230 en el año 2000 y 3, 167 en 2017. En el primer trimestre de 2018 
se han realizado 735 trasplantes renales (Centro Nacional de Trasplantes, 2018). 
La selección de un donador renal constituye un estudio protocolizado en la 
mayoría de los centros. En el Centro de Trasplantes del Centro Médico ABC, el 
estudio del receptor y del donador incluye, entre otros, los siguientes estudios 
paraclínicos: 
• Grupo y Rh. 
• Pruebas de linfocitotoxicidad. 
• Biometría Hemática. 
• Perfil de coagulación. 
• Química Sanguínea de 27 elementos. 
• Hemoglobina glucosilada. 
• Anticuerpos anti-CMV. 
• VDRL. 
• Virus de Inmunodeficiencia Humana. 
• Examen General de Orina y urocultivo. 
• Perfil de hepatitis viral. 
• Tele de tórax. 
• Electrocardiograma. 
• Cistouretrografía retrógada con placa de vaciamiento. 
• Ecocardiograma. 
 
 
Sin embargo, los pacientes pueden pasar varios años en la lista de espera antes 
de ser trasplantados. De acuerdo con los datos publicados por el CENATRA, en 
el primer trimestre de 2018 existían 13, 771 pacientes en espera de un riñón 
(Centro Nacional de Trasplantes, 2018). 
Uno de los principales problemas, además del déficit de órganos disponibles 
para trasplantes, es encontrar un donador compatible. El trasplante de un riñón 
a una personagenéticamente diferente ocasionará invariablemente una 
respuesta inmune por la presencia de aloantígenos y alo-reconocimeinto por 
parte del receptor (Buttigieg, 2017). 
Los complejos mayores de histocompatibilidad (MHC) son proteínas reconocidas 
por los linfocitos T del receptor, por lo que es necesario realizar técnicas 
cruzadas para proveer de un órgano con el que se disminuya la posibilidad de 
un rechazo (Buttigieg, 2017). 
El rechazo es una de las complicaciones más temidas en el trasplante. La 
incidencia global es del 5% al 10%, aunque puede tener una incidencia mayor, 
hasta de 35%, en el grupo de alto riesgo inmunológico (Seija, 2017). 
Clínicamente, se puede clasificar al rechazo en agudo y crónico. El rechazo 
agudo se suele presentar tras la primera semana postrasplante y antes de los 
tres meses, aunque puede aparecer en cualquier momento de la evolución del 
injerto. El principal signo clínico es elevación de la creatinina, con o sin 
disminución del volumen urinario, que puede acompañarse de hematuria y 
proteinuria leve. Por su parte, el rechazo crónico se caracteriza por una pérdida 
progresiva de la función renal que aparece al menos 3 meses después del 
trasplante. Su presentación es bastante inespecífica, caracterizada por la 
elevación progresiva y lenta de la creatinina acompañada de proteinuria, 
ocasionalmente severa. El flujo sanguíneo renal suele estar disminuido cuando 
el proceso es avanzado (Colbin, 2007). 
 
 
 
El diagnóstico de rechazo es histológico, con base a los criterios de clasificación 
establecidos por el Consenso Renal de Banff, cuyo objetivo es tener un sistema 
de clasificación internacional, consensuado y estructurado para el diagnóstico y 
la categorización de la patología de la biopsia de aloinjerto renal. Se realizó por 
primera vez en 1991 y se actualiza cada 2 años, siendo la vigente la del año 
2017, que se muestra en la tabla 1 (Solez, 1998). 
Tabla 1. Categorías diagnósticas de Banff para las biopsias del injerto renal. 
Modificado de (Haas, 2018). 
Categoría 1. Normal o cambios inespecíficos. 
Categoría 2. Cambios mediados por anticuerpos. 
RECHAZO ACTIVO MEDIADO POR ANTICUERPOS (ABMR). Deben encontrarse 
todos los siguientes 3 criterios: 
1. Evidencia histológica de daño tisular agudo, que incluye uno o más de los 
siguientes: 
- Inflamación microvascular (g > 0 y/o ptc > 0), en ausencia de glomerulonefritis 
recurrente o de novo, aunque en presencia de rechazo agudo mediado por células T 
(TCMR), infiltrado limítrofe o infección, ptc ≥ 1 sólo no es suficiente y g debe ser ≥1. 
- Arteritis íntima o transmural (v > 0). 
- Microangiopatía trombótica aguda, en ausencia de otra causa. 
- Lesión tubular aguda, en ausencia de otra causa aparente. 
2. Evidencia de interacción de anticuerpos actual/reciente con el endotelio vascular, 
incluyendo 1 o más de los siguientes: 
- Tinción lineal de C4d en capilares peritubulares (C4d2 o C4d3 por IF en cortes por 
congelación, o C4d > 0 por IHC en secciones de parafina). 
- Al menos inflamación microvascular moderada ([g + ptc] ≥ 2) en ausencia de 
glomerulonefritis recurrente o de novo, aunque en presencia de TCMR agudo, 
infiltrado limítrofe o infección, ptc ≥ 2 sólo no es suficiente y g debe ser ≥1. 
- Aumento de la expresión de genes transcriptores/clasificadores en el tejido de la 
biopsia fuertemente asociados con rechazo mediado por anticuerpos (ABMR) 
firmemente validados. 
 
 
3. Evidencia serológica de anticuerpos específicos contra donador (DSA a HLA u 
otros antígenos). La tinción de C4d o la expresión de transcriptores/clasificadores 
validados como se indicó anteriormente en el criterio 2 pueden sustituir por DSA; sin 
embargo, cuando se encuentran los criterios 1 y 2 y los anticuerpos HLA son 
negativos, se recomienda la realización de pruebas para detectar DSA, incluyendo 
anticuerpos no HLA. 
RECHAZO CRÓNICO ACTIVO MEDIADO POR ANTICUERPOS. Deben encontrarse 
todos los siguientes 3 criterios: 
1. Evidencia morfológica de daño tisular crónico, incluyendo 1 o más de los 
siguientes: 
- Glomerulopatía del trasplante (cg > 0) si no hay evidencia de microangiopatía 
trombótica (TMA) crónica o glomerulonefritis crónica recurrente o de novo; incluye 
cambios sólo evidentes por microscopía electrónica (EM) (cg1a). 
- Multilaminación severa de la membrana basal de capilares peritubulares (requiere 
EM). 
- Fibrosis de la íntima de arterias de nueva aparición, excluyendo otras causas; los 
leucocitos dentro de la íntima con esclerosis favorecen el diagnóstico de ABMR 
crónico si no hay antecedentes de TCMR, pero no son necesarios. 
2. Idéntico al criterio 2 para ABMR activo (ver arriba). 
3. Idéntico al criterio 3 para ABMR activo. 
C4d SIN EVIDENCIA DE RECHAZO. Deben encontrarse las siguientes 4 
características: 
1. Tinción lineal para C4d en capilares peritubulares (C4d2 o C4d3 por IF en cortes 
por congelación o C4d > 0 por IHC en secciones de parafina). 
2. Criterio 1 para ABMR activo o crónico, sin encontrar todos los criterios para ABMR 
activo. 
 
 
 
 
3. No hay evidencia molecular para ABMR como en el criterio 2 para ABMR activo y 
crónico. 
4. Sin rechazo agudo o crónico activo mediado por células T o cambios limítrofes. 
Categoría 3. Cambios limítrofes. 
 
SOSPECHOSO PARA RECHAZO AGUDO MEDIADO POR CÉLULAS T: 
 
- Focos de tubulitis (t > 0) con mínima inflamación intersticial (i0 o i1) 
o moderada-severa inflamación intersticial (i2 o i3) con tubulitis leve (t1). 
- Sin arteritis de la íntima o transmural (v = 0). 
Categoría 4. Rechazo mediado por células T. 
RECHAZO AGUDO MEDIADO POR CÉLULAS T: 
- Grado IA. Inflamación intersticial >25% (i2 o i3), comprometiendo parénquima no 
fibrótico, con tubulitis moderada (t2) en uno o más túbulos, sin incluir túbulos 
severamente atróficos. 
- Grado IB. Inflamación intersticial >25% (i2 o i3) comprometiendo parénquima no 
fibrótico, con tubulitis severa (t3) en uno o más túbulos, sin incluir túbulos 
severamente atróficos. 
- Grado IIA. Arteritis de la íntima leve a moderada (v1), con o sin inflamación 
intersticial y/o tubulitis. 
- Grado IIB. Arteritis de la íntima severa (v2), con o sin inflamación intersticial y/o 
tubulitis. 
- Grado III. Arteritis transmural o necrosis fibrinoide de la pared arterial con 
compromiso de la muscular acompañada de arteritis de la íntima con células 
mononucleadas (v3), con o sin inflamación intersticial y/o tubulitis. 
RECHAZO CRÓNICO ACTIVO MEDIADO POR CÉLULAS T. 
- Grado IA. Inflamación intersticial en > 25% del total de la corteza (ti 2 o 3) y > 25% 
del parénquima cortical fibrótico (i-IFTA 2 o 3) con tubulitis moderada (t2) en 1 o más 
 
 
túbulos, sin incluir túbulos severamente atróficos; se deben descartar otras causas 
conocidas de i-IFTA 
- Grado IB. Inflamación intersticial en > 25% del total de la corteza (ti 2 o 3) y > 25% 
del parénquima cortical fibrótico (i-IFTA 2 o 3) con tubulitis severa (t3) en 1 o más 
túbulos, sin incluir túbulos severamente atróficos; se deben descartar otras causas 
conocidas de i-IFTA 
- Grado II. Arteriopatía crónica del aloinjerto (fibrosis de la íntima arterial con 
inflamación de células mononucleares en la fibrosis y formación de neoíntima). 
 
La mejor estrategia para el manejo del rechazo es su prevención, que se debe 
realizar desde la procuración de órganos y por medio de un seguimiento cercano 
del paciente antes, durante y después del trasplante (Seija, 2017). 
La biopsia cero consiste en la toma de muestra del riñón a injertarse durante el 
trasplante, lo que permite tener una visualización directa y completa del órgano, 
mejor acceso y disminución de las complicaciones potenciales de una toma de 
biopsia percutánea (Megel, 2008). El estudio morfológico de la biopsia cero del 
riñón trasplantado permite, entre otras: 
• Definir lesiones propias y preexistentes del riñón donante para que se tomen 
en cuenta como partedel mecanismo fisiopatológico de daño del injerto. 
• Predecir la sobrevida del injerto a mediano y largo plazo. 
• Coadyuvar en la elección del mejor tratamiento inmunosupresor (en caso de 
lesión vascular). 
• Detectar un riñón subóptimo, que se define como aquel con: 
- Más del 20% de glomeruloesclerosis global. 
- Fibrosis intersticial mayor de del 25%. 
- Arterioesclerosis moderada (disminución de más del 35% de la luz) 
(Megel, 2007), (Zadrazil, 2004). 
La biopsia cero brinda datos del estado general del injerto, incluyendo la 
presencia de lesiones patológicas subclínicas. 
 
 
Algunos estudios han demostrado que cuando existe daño leve del riñón, como 
glomeruloesclerosis focal o atrofia tubular focal, la función renal tras el trasplante 
no se afecta gravemente, mientras que el daño severo como necrosis tubular 
agua o fibrosis intersticial, sí disminuyen la sobrevida del injerto. Además, la 
biopsia cero permite discriminar las lesiones propias del donador de lesiones de 
novo en el injerto (Rathore, 2017). Se ha incluso reportado que algunos 
hallazgos en la biopsia cero, tales como arterioesclerosis, representan un factor 
de riesgo para nefrotoxicidad inducida por tacrolimus (Yagisawa, 2015). 
La inmunosupresión combinada con tacrolimus y micofenolato se ha asociado a 
menor riesgo de rechazo, sin embargo, en algunos casos los estudios clínicos y 
de laboratorio e imagen no son suficientes para identificar el rechazo agudo 
subclínico, que se diagnostica únicamente mediante el estudio histológico (Seija, 
2017), (Valdés, 2008). 
El rechazo subclínico se presenta con mayor frecuencia dentro de los primeros 
meses postrasplante, disminuyendo su frecuencia tras el primer año. La 
frecuencia reportada de rechazo agudo subclínico es del 17% entre la primera y 
segunda semana, de 29% entre el mes y los dos meses, de 17% entre los dos y 
tres meses y del 18% al año. La frecuencia de las alteraciones limítrofes es del 
24% entre la primera y segunda semana, del 23% entre el primer y segundo mes, 
del 23% entre los dos y tres meses y del 17% al año (Megel, 2007), (Buchmann, 
2012). 
II. JUSTIFICACIÓN 
El trasplante renal es un procedimiento cada día más común en nuestro medio 
pues brinda mayor sobrevida y mejor calidad de vida a pacientes con ERC. 
Resulta trascendental conocer el estado previo del riñón trasplantado, desde el 
punto de vista funcional y estructural, para descartar cualquier enfermedad 
subclínica del donador. El estudio histológico de la biopsia cero es el estándar 
de oro para dicho propósito. Las características tanto de los donadores como de 
los receptores han cambiado importantemente en las últimas décadas, por lo que 
revalorar la utilidad de este procedimiento resulta sustancial. 
 
 
III. HIPÓTESIS 
La biopsia renal cero permite la detección de enfermedades renales no 
diagnosticadas de los pacientes donadores y que pueden ser causa de rechazo 
agudo subclínico en el paciente donador. 
IV. OBJETIVOS DEL ESTUDIO 
 
1. Objetivo General: 
Analizar los resultados de las biopsias cero llevadas a cabo en el periodo 
comprendido entre el año 2012 y 2014 y compararlas con los niveles de 
creatinina sérica para determinar la relación entre los hallazgos histopatológicos 
y la evolución del paciente trasplantado. 
2. Objetivos específicos: 
1. Evaluar las características morfológicas, de inmunofluorescencia y de 
inmunohistoquímica de las biopsias cero llevadas a cabo entre 2012 y 2014, 
de acuerdo con el protocolo de manejo de biopsias renales del Centro Médico 
ABC. 
2. Correlacionar los datos clínicos, de laboratorio y morfológicos de los 
donadores con la evolución de la función renal en los receptores al mes, 3 
meses, 6 meses, 1 año y 2 años postrasplante, evaluada por medio de la 
creatinina sérica. 
3. Determinar los beneficios que dicha información brinda para el seguimiento y 
pronóstico de los pacientes trasplantados. 
V. VEHICULO DE INVESTIGACION 
Posterior a la recolección de datos se realizará un análisis de estos considerando 
los datos clínicos, estudios de laboratorio, el estudio histopatológico y de 
inmunofluorescencia directa de los pacientes que recibieron trasplante renal en 
el Centro de Trasplantes del Centro Médico ABC en el periodo comprendido 
entre 2012 y 2014. 
 
 
 
VI. DISEÑO DEL ESTUDIO 
 
Se trata de un estudio analítico, longitudinal, retrospectivo en el que se incluyen 
las biopsias cero realizadas en pacientes del Centro de Nefrotrasplantes del 
Centro Médico ABC durante el periodo comprendido entre enero de 2012 a 
diciembre de 2014. 
 
1. Criterios de inclusión 
Se incluyen todos los pacientes sometidos a trasplante renal en quienes se 
realizó biopsia cero en el Centro de Trasplantes del Centro Médico ABC durante 
el periodo comprendido entre 2012 y 2014. 
 
2. Criterios de exclusión 
Se excluyen aquellos pacientes que no cuenten con biopsia cero. 
 
3. Consideraciones éticas 
Este análisis se considera de riesgos mínimos para el paciente pues se trata de 
un estudio retrospectivo, motivo por el cual no es necesario contar con 
consentimiento informado. Sin embargo, este estudio ha sido previamente 
aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Centro Médico ABC, el cual 
velará por la confidencialidad y manejo de los datos de los pacientes, 
protegiendo su identidad y apegándose a las leyes y normas nacionales e 
internacionales para investigación clínica: Ley General de Salud, Artículos 20, 
100, 103 y otros pertinentes, así como la declaración de Helsinki. 
 
4. Planes de reclutamiento 
Se recopilaron los resultados de las biopsias cero de pacientes atendidos en el 
Centro Médico ABC durante el periodo comprendido entre 2012 y 2014 de la 
base de datos del Departamento de Patología Quirúrgica y Molecular. 
 
 
 
 
5. Colección de datos 
Se recolectaron los datos clínicos y de estudios de laboratorio en el expediente 
médico electrónico y físico del Centro Médico ABC, además de las 
características morfológicas observadas en las laminillas procesadas, que 
incluye el análisis de los glomérulos, túbulos, intersticio y vasos sanguíneos. 
 
 
VII. METODOLOGÍA 
 
1. Manejo de las biopsias renales. 
Las biopsias fueron recibidas en gasa humedecida con solución salina o en un 
frasco con solución salina, con el objeto de que el tejido obtenido no sufriera 
desecación. 
En el Departamento de Patología Quirúrgica se siguieron los siguientes pasos: 
1. Recibir el/los cilindro(s) de tejido en fresco, en solución salina o en PBS. 
2. Extender con un aplicador de madera o pinza el cilindro en un portaobjetos. 
3. Humedecer la muestra con PBS o solución salina. El tejido debe mantenerse 
siempre húmedo. 
4. Evaluar el conteo de glomérulos en el material en fresco mediante 
microscopía de luz por transiluminación a 4x o 10x y categorizar la biopsia en 
alguna de las siguientes: 
a. Muestra adecuada: 10 glomérulos y dos arterias. 
b. Muestra limitada: 7 glomérulos y una arteria. 
c. Muestra inadecuada: Menos de 7 glomérulos y ausencia de arteria. 
5. En caso de glomeruloesclerosis global, amiloidosis o proliferación celular, 
establecer el porcentaje de la corteza renal enviada y comunicarlo al médico que 
realizó la biopsia. 
6. Colocar el fragmento con mayor número de glomérulos o con mayor 
porcentaje de corteza renal en formol al 10%. 
 
 
7. Dividir el fragmento con menor número de glomérulos o con menor porcentaje 
de corteza renal, según el número de glomérulos, para estudios por: 
a. Inmunofluorescencia: Congelar con OCT (Tissue-Tek TM) de 4 a 5 mm. 
de tejido con un mínimo de dos glomérulos. 
b. Microscopía electrónica: Colocar en glutaraldehído al 2.5% tejido con al 
menor dos glomérulos durante 4 a 6 horas. Enjuagar el tejido, colocarlo 
en buffer de cacodilatos y congelarlo para conservarlo durante varias 
semanas. 
 2. Tinciones para evaluación de biopsias renales.1. Solicitar 15 niveles continuos por bloque de parafina. 
2. Teñir los niveles 1, 7 y 15 con hematoxilina y eosina (HyE). 
3. Definir los niveles en que se realizarán tinciones de histoquímica, incluyendo 
las siguientes: 
a. Tricrómico de Masson: Para definir fibrosis intersticial, atrofia tubular y 
fibrosis subíntima vascular. 
b. PAS: Para definir membranas basales de los glomérulos y de los túbulos 
renales. Es además útil en caso de depósito de material hialino en vasos 
sanguíneos, glomérulos y/o túbulos renales (hialinosis). 
c. Metenamina de Plata de Jones: Para evaluar membranas basales 
(glomerulares y tubulares). 
 
 
3. Reporte de biopsias renales. 
El reporte final de las biopsias renales incluyó los siguientes rubros: 
 
1. Glomérulos: 
a. Número de glomérulos. 
b. Asas capilares (glomerulopatía crónica del trasplante). 
c. Esclerosis global o segmentaria. 
d. Semilunas. 
e. Necrosis (vasculitis). 
 
 
f. Inflamación (glomerulitis). 
g. Microangiopatía trombótica. 
h. Otros cambios. 
2. Túbulos: 
a. Atrofia. 
b. Cilindros. 
c. Infiltrado inflamatorio (tubulitis). 
d. Necrosis tubular aguda. 
e. Otros cambios. 
3. Intersticio: 
a. Porcentaje de fibrosis y porcentaje. 
b. Infiltrado inflamatorio y células predominantes. 
c. Otros cambios. 
4. Vasos sanguíneos. 
a. Fibrosis subíntima. 
b. Hiperplasia de células musculares. 
c. Vasculitis/ arteritis de la íntima. 
d. Necrosis fibrinoide/ trombos. 
e. Otros cambios. 
 
4. Grupos Diagnósticos 
Con base a los resultados obtenidos de cada biopsia, el resultado fue clasificado 
en uno de los siguientes grupos diagnósticos: 
 
Grupos diagnósticos 
Normal 1 
Alteraciones glomerulares 2 
Alteraciones tubulares 3 
Alteraciones intersticiales 4 
 
 
Alteraciones vasculares 5 
Alteraciones en IF directa 6 
Alteraciones en 2 o más 
compartimentos 
7 
 
 
 
VIII. RESULTADOS 
 
1. Tamaño y características clínicas de la muestra 
Se recolectaron 26 biopsias cero realizadas a 9 (34.61%) mujeres y 17 (65.38%) 
hombres (Figura 1), con una edad media de 35.6 años. A cada biopsia se le 
asignó una clave de identificación, conformada por un número seriado del 01 al 
26 y las iniciales del paciente. 
La principal causa de la ERC fue desconocida con 10 (38.46%) pacientes, 
seguida de DM 1/2 con 7 (26.92%), hipoplasia renal con 3 (11.53%), 
glomerulonefritis postestreptocócica con 2 (7.69%) y LES, enfermedad renal 
poliquística del adulto, nefropatía por IgA y glomerulonefritis 
membranoproliferativa con 1 paciente cada uno (3.8%) (Figura 2). 
 
 
9
17
Figura 1. Género de pacientes 
receptores
Mujeres Hombres
 
 
 
 
Respecto al tipo de donador, todos fueron vivos, 17 (65.38%) de ellos 
relacionados y 9 (34.61%) no relacionados (Figura 3). 
 
 
 
Todos los pacientes fueron tratados con terapia inmunosupresora, incluyendo 
tacrolimus, micofenolato y prednisona. Dos de ellos (7.69%) tuvieron rechazo 
crónico y uno de ellos (3.84%) requirió alonefrectomía. 
 
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Figura 2. Causa ERC
17
9
Figura 3. Tipo de donador
TDVR TDVNR
 
 
2. Características de la biopsia renal cero 
Respecto a las características de la biopsia renal cero, 25 biopsias fueron con 
aguja de corte y una en cuña. En las biopsias por aguja se obtuvieron 3 cilindros 
en 2 biopsias, 2 cilindros en 22 biopsias y 1 cilindro en 3 biopsias. 
El número de glomérulos varió entre 7 y 47, con una media aritmética de 21.88. 
Se analizaron tinciones de hematoxilina-eosina, tricrómico de Masson, PAS y 
Metenamina de plata de Jones además de inmunoflourescencia de cada una de 
las 26 biopsias. Con base en los hallazgos histológicos de cada una se 
categorizaron uno de los 7 grupos diagnósticos previamente descritos. Las 
figuras 4 a 6 muestran ejemplos de los hallazgos morfológicos de las biopsias 
cero. 
 
 
Figura 4. A. Tinción de hematoxilina y eosina donde se observa un glomérulo de 
características normales. B. Tinción de PAS donde se observa otro glomérulo con 
proliferación mesangial focal. C. Tinción de metenamina de Jones donde se observa un 
glomérulo sin engrosamiento de la membrana basal glomerular. D. Tinción de tricrómico 
de Masson en el que se observa glomeruloesclerosis segmentaria. 
 
 
 
 
 
 
Figura 5. A. Tinción de PAS en la que se observa glomeruloesclerosis 
segmentaria. B. Tinción de PAS donde se observa infiltrado linfocítico tubular, 
constituyendo tubulitis leve. C. Tinción de tricrómico de Masson en la que se 
observa arterioesclerosis moderada en un vaso sanguíneo. D. Tinción de 
hematoxilina y eosina en el que se observa infiltrado inflamatorio linfocítico en el 
intersticio, acompañado de fibrosis leve. 
 
 
Figura 6. Inmunofluorescencia para IgA en el que se muestra positividad con 
depósito en la membrana basal glomerular. 
 
 
La clasificación de los resultados de las biopsias en los distintos grupos 
diagnósticos se resume en la tabla 1. El grupo diagnóstico más frecuente fue el 
1. No hubo biopsias catalogadas en los grupos 3 y 6. 
 
Tabla 1. Grupo diagnóstico de las biopsias cero. 
Grupo diagnóstico Número de biopsias Porcentaje 
1 12 46.15 
2 2 7.69 
3 0 0.00 
4 2 7.69 
5 2 7.69 
6 0 0.00 
7 8 30.77 
 
En la tabla 2 se resumen las principales características clínicas de los receptores 
así como su grupo diagnóstico. 
 
Tabla 2. Características clínicas de los pacientes receptores y su grupo 
diagnóstico. 
Clave 
Grupo 
diagnóstico 
Causa de trasplante 
Tipo de 
trasplante 
Evolución 
01HDV 2 Desconocida TDVR Rechazo 
02SAN 7 Postestreptocócica TDVR Adecuada 
03JGM 7 
Enfermedad renal 
poliquística del adulto 
TDVR Adecuada 
04JGP 1 Desconocida TDVR Adecuada 
05JGR 1 Desconocida TDVR Adecuada 
06CSG 7 Hipoplasia renal TDVR Adecuada 
07ERL 7 DM1 TDVR Adecuada 
08OBC 7 Hipoplasia renal bilateral TDVNR Adecuada 
09MGM 4 Desconocida TDVR Adecuada 
10JRM 1 
Enfermedad renal 
poliquística del adulto 
TDVR Adecuada 
11GDR 7 DM2 TDVNR Adecuada 
12RTG 1 DM2 TDVNR Adecuada 
13ALV 1 Desconocida TDVR Adecuada 
14XMR 1 Postestreptocócica TDVR Adecuada 
15SGC 1 LES TDVR Adecuada 
16AGH 4 DM2 TDNR Adecuada 
17CGZ 2 
GMN 
membranoproliferativa 
TDVR Adecuada 
 
 
18JBR 1 IRC nefropatía por IgA TDVNR Adecuada 
19JVB 5 Desconocida TDVNR Adecuada 
20JRG 1 Desconocida TDVR Adecuada 
21JMO 7 DM2 TDVNR Adecuada 
22MCG 1 DM2 TDVNR Adecuada 
23VGH 7 DM2 TDVR Adecuada 
24FTG 1 
IRC Hipoplasia renal 
bilateral 
TDVNR Adecuada 
25IJC 5 DM2 TDVR Adecuada 
26CMS 1 DM2 TDVNR Alonefrectomía. 
 
3. Niveles de creatinina sérica 
Se realizó seguimiento de los niveles de creatinina sérica de los pacientes con 
biopsia renal cero desde el día de su hospitalización para el trasplante, el día de 
su egreso postrasplante, a los 3 meses, 6 meses, 9 meses, 1 año, 2 años, 3 años 
y 4 años postrasplante. Sin embargo, algunos de los pacientes perdieron el 
seguimiento debido a su traslado a clínicas de salud pública. En la tabla 3 se 
presenta el número de pacientes en los que se realizó la medición de creatinina 
sérica en los periodos establecidos. 
 
Tabla 3. Número y porcentaje de pacientes con seguimiento de 
creatinina sérica en los periodos establecidos. 
Periodo Número de pacientes 
Porcentaje 
% 
3 meses 26 100.00 
6 meses 25 96.15 
9 meses 25 96.15 
1 año 24 92.31 
2 años 22 84.62 
3 años 18 69.23 
4 años 16 61.54 
 
 
Todos los pacientes mostraron mejoría en los niveles de creatinina sérica en el 
seguimiento inmediato postrasplante. En la figura 5 se muestran los niveles 
pretrasplante y postrasplante de los pacientes. 
 
 
 
 
La media aritmética de los niveles séricos de creatinina de los 26 pacientes se 
muestra en la figura 6. 
 
 
Las medias aritméticas de los niveles de creatinina de todos los pacientes 
catalogados en cada uno de los grupos diagnósticos se presentan en la tabla 4. 
 
0
5
10
15
20
25
0
1
H
D
V
0
2S
A
N
0
3
J
G
M
0
4
J
G
P
0
5
J
G
R
0
6
C
S
G
0
7
E
R
L
0
8
O
B
C
0
9
M
G
M
1
0
J
R
M
1
1
G
D
R
1
2
R
T
G
1
3
A
L
V
1
4
X
M
R
1
5
S
G
C
1
6
A
G
H
1
7
C
G
Z
1
8
J
B
R
1
9
J
V
B
2
0
J
R
G
2
1
J
M
O
2
2
M
C
G
2
3
V
G
H
2
4
F
T
G
2
5
IJ
C
2
6
C
M
S
Figura 5. Niveles de creatinina sérica 
pretrasplante y postrasplante de cada paciente.
Pretrasplante Postrasplante
1.00
1.10
1.20
1.30
1.40
1.50
1.60
1.70
C
re
a
ti
n
in
a
 s
é
ri
c
a
Figura 6. Media de niveles de creatinina 
 
 
 
Tabla 4. Medias de niveles de creatinina de los pacientes de cada grupo 
diagnóstico. 
 Postrasplante 3 meses 6 meses 9 meses 1 año 2 años 3 años 
4 
años 
1 1.3 1.2 1.3 1.3 1.1 1.6 1.4 1.2 
2 0.7 0.9 1.1 1.0 1.2 1.4 1.4 1.7 
4 2.5 0.7 0.8 0.8 0.8 1.0 0.8 1.0 
5 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 SV SV SV 
7 1.9 1.8 1.6 1.4 1.2 1.2 1.2 1.8 
SV: sin valores. 
 
IX. DISCUSIÓN 
 
La primera vez que se estudió la asociación entre el uso de a biopsia renal cero 
y el seguimiento de los pacientes con trasplante renal fue en 1995, 40 años 
después del primer trasplante renal exitoso. Gaber y colaboradores, autores de 
dicho estudio, concluyeron una asociación significativa entre el porcentaje de 
glomeruloesclerosis en las biopsias cero y falla del injerto, estableciendo un 
punto de corte de 20%, y propusieron la realización de estas biopsias en todos 
los donadores de edad mayor a 50 años o aquellos con antecedentes de 
enfermedad cerebrovascular no traumática (Gaber, 1995). 
 
Desde entonces múltiples estudios han intentado demostrar la utilidad de la 
biopsia cero y la importancia de su realización de manera rutinaria en todos los 
centros de nefrotrasplantes. 
 
No existe un sistema de categorización establecido para la evaluación de las 
biopsias renales cero. El estudio de estas biopsias se basa en los puntos del 
consenso de Banff para la patología del injerto renal, a pesar de que no se ha 
evaluado la validez y reporducibilidad de dichos hallazgos específicamente en 
las biopsias cero. Además, se debe establecer el porcentaje de 
glomeruloesclerosis global (Naesens, 2016). 
 
 
 
El objetivo general de las biopsias cero se ha descrito como analizar la integridad 
estructural del riñón del donador y brindar información acerca de enfermedades 
preexistentes. Esta evaluación puede ser relevante para la toma de decisiones, 
incluyendo el aceptar el riñón, elegir el receptor e instaurar el tratamiento 
adecuado. A pesar de esto, el consenso de Banff no establece como obligatorio 
el uso rutinario de la biopsia cero en todos los casos (Liapis, 2017). 
 
La utilidad mejor establecida para las biopsias cero es tener una base sobre la 
cual comparar futuras biopsias en caso de ser requeridas por la evolución clínica 
del paciente, de tal manera que algunas lesiones, tales como 
glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial o engrosamiento de la pared íntima de 
arterias no sean consideradas erróneamente como evidencia de daño 
postrasplante. Es decir, la falta de conocimiento acerca de la extensión de 
cambios preexistentes en el injerto complica la interpretación de las biopsias 
postrasplante (Randhawa, 2001). 
 
En 2017, Wang y colaboradores publicaron un análisis de 47 estudios acerca de 
la utilidad de la biopsia cero. De estos estudios, 18 analizaron la relación estre 
glomeruloesclerosis y falla del injerto aguda o tardía, y sólo la mitad de ellos 
encontró una relación. Por otro lado, 8 estudios investigaron la asociación entre 
glomeruloesclerosis y la función del injerto, con 4 de ellos reportando que dicha 
patología predice mala función. Uno de estos estudios reportó que cada punto 
porcentual de glomeruloesclerosis provoca reducción de 0.8 mL/min de 
creatinina sérica a os 4 años (Escofet, 2003). Sin embargo, otros 3 estudios no 
pudieron demostrar la glomeruloesclerosis como una variable independiente 
relacionada con la función del injerto al año, 2 años y 3 años (Wang, 2015). 
 
Respecto al daño vascular, 5 estudios han reportado asociación con falla del 
injerto, y uno de ellos encontró que la arterioesclerosis está asociada de manera 
independiente con la función renal a los 6 meses postrasplante, pero no la 
hialinosis arteriolar (Wang, 2015). 
 
 
La mayoría de los estudios han demostrado que el daño tubulointersticial, 
incluyendo la fibrosis intersticial, la atrofia tubular y la necrosis tubular aguda no 
están relacionados con falla del injerto (Wang, 2015). 
 
Otro punto importante por considerar es la experiencia del patólogo para evaluar 
las biopsias renales, pues se sabe que existe importante variabilidad 
interobservador. Un estudio realizado por Azancot y colaboradores demostró que 
la concordancia entre patólogos generales y nefropatólogos especializados es 
buena para el diagnóstico de glomeruloesclerosis global, pero pobre para 
engrosamiento de la capa íntima de arterias, fibrosis intersticial, atrofia tubular y 
hialinosis arteriolar, y concluyeron que la evolución del paciente no 
correlacionaba con los resultados de la biopsia cero emitidos por patólogos 
general pero sí con los resultados emitidos por nefropatólogos (Anzacot, 2014). 
Para superar esta situación, algunos autores han sugerido que el uso de 
laminillas digitalizadas para el análisis en conjunto por dos patólogos puede 
aminorar las diferencias diagnósticas (Kassiske, 2014). 
 
X. CONCLUSIONES 
 
La biopsia renal cero es una prueba que se realiza de manera rutianria en la 
mayoría de los grandes centros de nefrotrasplantes del mundo y de nuestro país. 
En nuestro centro hospitalario, donde se realizan alrededor de 70 
nefrotrasplantes al año, este procedimiento no se realiza. 
 
En este estudio buscamos la asociación que existe entre los hallazgos de la 
biopsia renal cero y la función del injerto a los 3 meses, 6 meses, 9 meses, 1 
años, 2 años, 3 años y 4 años postrasplante por medio de la medición de los 
niveles séricos de creatinina. 
 
 
 
 
Tras clasificar los resultados de cada una de las biopsias renales de los 
pacientes estudiados con base al compartimento afectado, no se encontró 
ninguna relación estadísticamente significativa con la creatinina sérica. Esto 
concuerda con algunos estudios en la literatura, en los que, a pesar de contar 
con metodologías distintas a la nuestra, no se pudo demostrar relación entre el 
daño previo al trasplante del injerto con la evolución del paciente trasplantado. 
 
No obstante, un uso a resaltar de la biopsia cero es el poder contar con una base 
histológica para comparar las biopsias subsecuentes que puedan llegar a ser 
necesarias en los pacientes trasplantados con mala evolución. Muchos cambios 
morfológicos que suelen atribuirse al procedimiento o al tratamiento 
inmunosupresor pueden tratarse de sutiles alteraciones con las que el injerto 
contaba previo a ser trasplantado, y si estas son mal interpretadas por el 
patólogo, pueden provocar cambios en el tratamiento que resulten en peor 
evolución. 
 
Aun así, nuestros resultados sugieren que la toma de biopsia cero de manera 
estandarizada en todos los casos de trasplante renal no cuenta aun con 
suficiente evidencia de utilidad ni beneficio directo para el tratamiento o la 
evolución del paciente trasplantado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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