Importancia-de-la-odontopediatra-en-la-rehabilitacion-foniatrica-del-paciente-con-fisura-labio-alveolo-palatina

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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

20/9/2022

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Medicina

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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA
REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL PACIENTE CON
FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

T E S I N A

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

C I R U J A N A D E N T I S T A

P R E S E N T A:

ADRIANA NÚÑEZ ESPITIA

TUTORA: Esp. MÓNICA JAQUELINE PADRÓN CASTRO

MÉXICO, Cd. Mx. 2017

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

Agradecimientos
A mis padres: No tengo las palabras exactas para agradecer todo lo que han
hecho por mí a lo largo de la vida. Gracias por todos los esfuerzos que hicieron
para que yo lograra cumplir mis metas, son parte fundamental de mi vida y
acreedores a mis más grandes logros. Gracias por estar siempre a mi lado,
por la educación y los valores que me inculcaron y por hacer de mí la persona
que soy ahora. Haré siempre mis mejores esfuerzos para que siempre estén
orgullosos de mí, como yo lo estoy de ustedes. Gracias infinitas, los amo.
A mis hermanos: Ustedes también son parte importante de este logro, gracias
por ayudarme cuando lo necesitaba, por cuidar de mí, por las risas, por
defenderme de todo y de todos y por demostrarme lo importante que soy en
sus vidas. Al igual que a papá y a mamá, los amo con todo mi corazón
Noé: Gracias por estar presente en los momentos más importantes de la
carrera y de mi vida, por invertir mucho tiempo de la tuya para apoyarme en
los momentos difíciles, ayudarme a resolver mis problemas, compartir mis días
más felices, cuidarme y hacerme feliz todo este tiempo.
Amigas y amigos: Tuve la suerte de encontrarlas y encontrarlos en esta
grandiosa etapa de mi vida y de no ser por ustedes tal vez no la hubiera
disfrutado tanto, gracias por todos los momentos de risas, las inolvidables
aventuras y apoyo en todo momento en el que las y los necesité.
Dr. Juan Alberto Sámano: Muchas gracias por darme la oportunidad de
aprender algo nuevo cada día, por enseñarme que todo esfuerzo vale la pena
y que siempre debo esforzarme por ser la mejor en mi profesión. Lo admiro y
respeto mucho y por eso y más es mi ejemplo a seguir.
A mi tutora, Dra. Jackie: Quiero que sepa que es una excelente maestra y
que estoy infinitamente agradecida por aceptar ser mi tutora, por el tiempo y

dedicación brindada para que pudiera realizar este trabajo, por compartirme
sus conocimientos y porque gracias a usted me gusta la Odontopediatría.
A mi amada UNAM: Estoy infinitamente agradecida por permitirme tener el
gran orgullo de haber estudiado en esta casa, la que considero mi segundo
hogar; por la formación académica que me dio durante 8 años, por las
experiencias que me hizo vivir, los amigos que me ayudó a conocer y por la
profesión que me dio.
Orgullosamente UNAM.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN 6
1. FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA 7
1.1. Embriología 8
1.2 Clasificación y características clínicas 12
1.3 Factores de riesgo 14
1.4 Métodos de diagnóstico 15
1.5 Tratamiento multidisciplinario 16
2. FONIATRÍA 19
2.1 Aparato fonoarticulador 19
2.2 Crecimiento y desarrollo del lenguaje oral 21
2.3 Trastornos del lenguaje 24
3. INTERVENCIÓN DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN
FONIÁTRICA DEL PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO
PALATINA 29
3.1 Alimentación 30
3.1.1 Reflejo de búsqueda 31
3.1.2 Succión 32
3.1.3 Deglución 34
3.1.4 Alimentación natural 37
3.1.5 Alimentación artificial 38

3.2 Valoración orofacial y miofuncional 41
3.3 Ortopedia prequirúrgica 42
3.3.1 Placa obturadora 43
3.3.2 Conformador nasal 46
3.3.3 Modelador nasoalveolar 47
3.4 Recursos adicionales a la terapia del lenguaje 48
Conclusiones 53
Referencias bibliográficas 54

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

INTRODUCCIÓN
La Fisura Labio Alveolo Palatina (FLAP) es una de las anomalías congénitas
más comunes en el mundo. Se presenta en el periodo embrionario de la vida
intrauterina y su etiología es multifactorial. Se caracteriza por hendiduras que
causan afectación en cresta alveolar, labio, en paladar primario y/o secundario
y pueden ser completas, incompletas, unilaterales o bilaterales. Este defecto
causa problemas estéticos, psicológicos, fonéticos y hace la alimentación más
difícil. Por esta razón, es de gran importancia tener conocimiento del manejo
multidisciplinario que representa esta discapacidad del desarrollo.
La Odontopediatría y la Foniatría tienen un papel de gran peso en el
tratamiento de los pacientes con FLAP, estas ramas en conjunto trabajarán
para resolver los problemas relacionados con la alimentación y desarrollo del
lenguaje desde el nacimiento.
La ortopedia prequirúrgica utilizada por el odontopediatra se encarga del
empleo de aparatología que permita la estimulación, acondicionamiento y
remodelación ósea de los segmentos nasales, alveolares y palatinos fisurados,
con el objetivo de restituir la fisiología del aparato estomatognático y obtener
mejores resultados en las cirugías a las que el paciente será sometido.
Otra de las funciones de la aparatología es que el recién nacido se
alimente con las condiciones anatómicas más parecidas a la normalidad, ya
que el aparato impedirá el paso de alimentos a las vías aéreas y provocará
que se logre un sello con el que se facilitarán los procesos de succión y
deglución, claves en el desarrollo del habla. Además, en el área del lenguaje
el mismo aparato evitará la filtración de aire que se necesita para la producción
del sonido y permitirá la articulación de fonemas de acuerdo a sus bases
lingüísticas. El presente trabajo aborda el papel que tiene el odontopediatra en
la rehabilitación foniátrica del paciente con FLAP.

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

1. FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA
La OMS define anomalía congénita como una anormalidad estructural o
funcional que está presente desde el nacimiento y constituye un grupo variado
de afecciones de origen prenatal que pueden deberse a defectos
monogénicos, alteraciones cromosómicas, herencia multifactorial, teratógenos
ambientales o malnutrición por carencia de micronutrientes. La Fisura Labio
Alveolo Palatina (FLAP) forma parte de las anomalías congénitas externas
mayores, ya que presentan consecuencias médicas, estéticas y sociales y
requieren normalmente de intervención quirúrgica.1
La FLAP es una de las anomalías congénitas más comunes en el mundo.
Se presenta en el periodo embrionario de la vida intrauterina y su etiología es
multifactorial, aunque principalmente se alude a agentes teratógenos entre la
cuarta y novena semana de gestación.2,3 El medio ambiente y los factores
genéticos y étnicos son determinantes, además la FLAP puede estar asociada
a más de 150 síndromes, aunque en la mayor parte de los casoses de tipo no
sindrómico.
En la literatura se reporta una incidencia de 1:500 nacidos vivos para la
población europea, 1:700 en Estados Unidos, 1:2500 en el continente africano
y 1:500 en Asia. En México, la FLAP ocupa el segundo lugar en anomalías
congénitas,4 la prevalencia reportada de 2011, 2012 y 2013 fue de 0.59, 0.56
y 0.60 por cada 1000 nacidos vivos, respectivamente. Por otra parte, se
sugiere que existen diferencias de sexo, con una relación hombre-mujer de
2:1.5
Las hendiduras causan afectación en cresta alveolar, labio, en paladar
primario y/o secundario, pueden ser completas, incompletas, unilaterales o
bilaterales. La fisura unilateral es más frecuente que la bilateral; la fisura de
labio y paladar izquierda es más frecuente en hombres y la fisura de paladar
aislada es más frecuente en mujeres.6

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

1.1 Embriología
El complejo craneofacial primitivo se forma a partir de la cuarta semana y
culmina en la octava semana de vida intrauterina. En este proceso, los arcos
faríngeos son los que forman estructuras anatómicas en cabeza y cuello por
medio de cinco prominencias faciales que forman el rostro definitivo (una
prominencia frontonasal, dos prominencias frontomaxilares y dos
prominencias mandibulares) (Fig.1). Cuando existe alguna alteración en esta
etapa de la embriogénesis se le conoce como defecto del tubo neural. 7

Figura 1. Cuarta semana de la embriogénesis.8

La mayor parte del tubo neural se forma durante la tercera semana de
gestación.2 A la cuarta semana, aparecen las estructuras faciales primitivas
dadas por la migración de la cresta neural para formar los procesos faciales lo
que se fusionarán más adelante, la protrusión frontonasal inferior se divide en
prominencias nasales mediales y laterales (Fig. 2).3

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

Figura 2. Origen de las prominencias nasales.8

En cambio, el segmento intermaxilar por medio de las prominencias
nasales mediales da origen al paladar primario y las crestas palatinas forman
el paladar secundario. Al final de la sexta semana de la embriogénesis, por
fusión de las prominencias maxilares bilaterales con las dos prominencias
nasales,3 se formará el labio superior y el paladar primario.2 El paladar
secundario se osifica alrededor de la octava semana de vida intrauterina,
diferenciándose del paladar primario. Este proceso concluye en la décima
semana de la embriogénesis (Fig. 3).3

Figura 3. Formación del paladar primario. Fusión de las prominencias maxilares
bilaterales (color rojo) con las dos prominencias nasales (color amarillo), se formará el labio
superior y el paladar primario (delimitación amarilla). 9

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

Desarrollo del paladar primario. El paladar primario se origina de las
porciones de las prominencias faciales que en el inicio separan las cavidades
oral y nasal. Incluyen los procesos nasales laterales y mediales del proceso
frontonasal y la porción de los procesos maxilares encargada de separar
ambas cavidades. La región nasal se estrecha y los procesos maxilares crecen
hacia adelante para unirse a los procesos nasales mediales y laterales.7
El paladar primario incluye los dientes anteriores superiores, el hueso
alveolar y basal del paladar primario y la musculatura labial. Alrededor de la
cuarta semana, cuatro folículos dentales se desarrollan en este sitio. En la
octava semana comienza la osificación en la prominencia nasal medial y se
extiende lateralmente hacia el proceso maxilar.7
Los defectos en los tejidos que forman al paladar primario se expresan
morfológicamente como fallas en la fusión o entrecruzamiento de las
prominencias faciales, las cuales dan lugar a hendiduras faciales. Las
hendiduras pueden ser de línea media y ocurren con los eventos iniciales de
la morfogénesis o laterales, que ocurren tardíamente. Cuando ya los
primordios faciales se encuentran en su sitio.
En consecuencia, las hendiduras del paladar primario afectan a la
dentición, al hueso alveolar y basal y musculatura labial y estas ocurren entre
el paladar primario y secundario al nivel de la fisura incisiva, entre incisivos
laterales y caninos (Fig. 4).

Figura 4. Paladar primario marcado en color amarillo.10

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PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

Desarrollo del paladar secundario. Se forma de los primordios faciales
posteriores al paladar primario, incluyen los procesos palatinos laterales que
se proyectan medialmente desde los procesos maxilares (Fig. 5). Este
primordio forma el paladar duro y blando, la dentición posterior a la fisura
incisiva y el hueso alveolar y basal acompañantes. A la octava semana las
extensiones palatinas rotan de una posición vertical a una posición horizontal
rodeando a la lengua, elevada y en contacto.7 El paladar hendido o fisurado
presenta fallas en la elevación o en la fusión de los procesos palatinos.

Figura 5. Formación del paladar secundario (delimitación naranja) por medio de los
procesos maxilares (color café).10

El buen desarrollo del tubo neural se verá influenciado por factores
extrínsecos como la ingesta del ácido fólico cuya deficiencia produce
alteraciones como el cierre del mismo y a anomalías en la actividad mitótica
de la cresta neural que afecta la formación de la cara. A estos defectos se les
conoce como neurocrestopatías. El fracaso de los cierres palatales dan origen
a las hendiduras orofaciales (Fig. 6).2,3

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

Figura 6.Cierre palatal.10

1.2 Clasificación y características clínicas
Se han reportado diferentes clasificaciones para el labio fisurado y paladar
hendido, pues estos pueden aparecer de forma aislada o en combinación. La
más utilizada en el mundo por su simplicidad en lectura es la llamada “Y” de
Kernahan y está basada en los procedimientos quirúrgicos (Fig. 7),6 ésta
describe tres zonas y sirve para identificar los defectos óseos. En estas zonas,
la unión es el origen del paladar primario, las zonas superiores representan el
lado izquierdo y el lado derecho y la zona inferior corresponde al paladar.5
Derecho Izquierdo

Figura 7. Clasificación de Kernahan para fisuras labio palatinas. 11

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PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

La clasificación comprende tres grupos:
Grupo I: Fisura del paladar primario (labio y premaxila).
1. Unilateral (total y subtotal).
2. Mediana (total y subtotal.
3. Bilateral (total y subtotal).
Grupo II: fisuras del paladar secundario (total, subtotal, submucoso).
Grupo III: Hendiduras del paladar primario y secundario.
1. Unilateral (total y subtotal).
2. Mediana (total y subtotal).
3. Bilateral (total y subtotal).
Las zonas de la “Y” se marcan en proporción de la hendidura y respecto a
las áreas afectadas (Fig. 8).

Figura 8. Características clínicas de la clasificación de Kernahan.12

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PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

1.3 Factores de riesgo
Son aquellas alteraciones que pueden interrumpir el desarrollo completo de
las estructuras anatómicas, se clasifican en factores genéticos y factores
ambientales o multifactoriales. Enel 25 % de los casos, la FLAP está
relacionada a factores genéticos, mientras que el 75 % restante es debido a
factores multifactoriales.6
a) Genéticos. Entre los más comunes son las anomalías cromosómicas
como las trisomías, duplicaciones, deleciones (síndrome Wolf-Hirschhorn)
o microdeleciones (síndrome DiGeorge).7 Otros de los factores no
sindrómicos son la herencia mendeliana individual y el parentesco.

b) Ambientales. La exposición al agente teratógeno y el tiempo son factores
determinantes para el desarrollo de labio fisurado y paladar hendido en
conjunto o aislados.13 Se describen diversos factores que se relacionan con
la FLAP como son: problemas socioeconómicos, culturales y nutricionales
(tabaquismo, alcoholismo, falta de ácido fólico en el embarazo u otras
vitaminas como B1, B6, mio-inisitol, zinc, hierro y rivoflavina);4 así como
también una edad materna inferior a 20 y mayor a 35 años o periodos entre
embarazos menores a 2 años.
Por otro lado, encontramos la administración de medicamentos
anticonvulsivos, antiabortivos, cortisona, fenitoína, oxprenolol,
tietilperazina, oxitetraciclina y carbamazepina durante el primer trimestre de
embarazo y enfermedades maternas antes y durante el embarazo, ya sean
crónicas o infecciosas como gripe, herpes orofacial, gastroenteritis,
sinusitis, bronquitis, epilepsia, angina de pecho, diabetes y obesidad.
También se ha relacionado que el uso de sustancias químicas podrían
causar mataciones genéticas como insecticidas, herbicidas y fertilizantes,
esto se da con más frecuencia en zonas rurales o agrícolas.14,3,15,6

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PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

1.4 Métodos de diagnóstico
En la actualidad es posible un diagnóstico completo en pacientes con FLAP,
incluso se han implementado múltiples programas y asociaciones para orientar
a los padres de familia al trato que deben recibir estos pacientes, tanto en el
hogar como el manejo multidisciplinario hospitalario.
Se cuenta con diversos métodos de diagnóstico prenatal y seguimiento
hasta la vida adulta como la ecografía fetal o ultrasonido, tomografía
computarizada y el análisis clínico.3,6
a) Ecografía fetal. Sus objetivos principales es confirmar la ubicación
intrauterina del embarazo, número de fetos, edad gestacional,
anormalidades cromosómicas y anatomía fetal.16 Por este sistema se puede
diagnosticar una fisura labial con más precisión que la hendidura palatal
(Fig. 9).3

Figura 9. Labio fisurado diagnosticado con ecografía fetal.17

b) Tomografía computarizada. Con este medio se puede estudiar cualquier
órgano del cuerpo y su patología con precisión, no es utilizada normalmente
como medio de diagnóstico prenatal pero sí de planificación en cuanto a la
presencia de dientes supernumerarios u otras anomalías dentales y
orofaciales en pacientes con FLAP18 (Fig. 10).

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PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

Figura 10. Labio y paladar hendido en tomografía computarizada.19

c) Análisis clínico. En el momento del nacimiento el médico puede identificar
las características de la anomalía congénita así como su clasificación y
poder determinar un plan de tratamiento multidisciplinario para rehabilitar al
recién nacido.

1.5 Tratamiento multidisciplinario
Un paciente con esta discapacidad del desarrollo a lo largo de su vida tendrá
repercusiones estéticas, psicológicas, fonéticas y funcionales. Por esta razón,
es de gran importancia tener conocimiento del manejo multidisciplinario:
cirugía plástica, neumología, nutrición, otorrinolaringología, foniatría,
odontopediatría y ortodoncia, entre otros. Estos especialistas tienen la
responsabilidad de acondicionar una mejor calidad de vida para cada paciente
desde su diagnóstico hasta su tratamiento rehabilitador y seguimiento.

Cronología quirúrgica
Cada paciente con FLAP requiere una evaluación multidisciplinaria para una
rehabilitación exitosa. Monasterio,6 describe cronológicamente los
procedimientos prequirúrgicos, quirúrgicos y postquirúrgicos que se llevan a

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PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

cabo en estos pacientes (Fig. 11). En la figura se hace evidente la participación
de la ortopedia prequirúrgica y la foniatría desde los primeros meses de vida.
Figura 11. Cronograma de tratamiento.6
A: Evaluación y programación, derivación a especialidades. B: Cierre de labio, rinoplastía
primaria y eventualmente gingivoperiostioplastía. C: Cierre de paladar. D: Corrección naso
labial si es necesario. F: Gingivoplastía con injerto óseo si es necesario. G: Rinoseptoplastía
secundaria definitiva si es necesario.
El objetivo de las cirugías es brindar las condiciones anatómicas más
parecidas a la normalidad para que estos pacientes mejoren su alimentación,
estética y fonética, dando como resultado una calidad de vida para que puedan
convivir en el entorno social.6 Para poder ser sometidos a cirugía, los pacientes
deben cumplir con el peso adecuado, buena nutrición, salud y al menos 10 gr.
de hemoglobina.
 Adherencia labial. Está indicada en pacientes que tienen labio fisurado
unilateral completo o bilateral y no se han manejado en un
procedimiento ortopédico prequirúrgico. Su objetivo es mejorar la

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PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

simetría y minimizar el ancho de la hendidura, se realiza en el primer
mes de edad, esto con la finalidad que pueda ser alimentado
correctamente ante de su cirugía definitiva de corrección del labio.3 Su
corrección se hace entre los 3 y seis meses de edad.6

 Quiloplastía. Se hace aproximadamente a los 3 meses de edad o hasta
lograr un buen peso, nivel de hemoglobina y disminuir riesgos en las
vías respiratorias.3 Los modeladores nasales tipo gancho pueden ser
usados de manera prequirúrgica o postquirúrgica a esta cirugía, los más
conocidos son los PNAM (modelador naso-alveolar prequirúrgico,
levantador nasal tipo gancho, distractor nasal elástico, conformador de
resina acrílica y el conformador nasal.20

 Palatoplastía. Los tres objetivos principales de esta cirugía son el cierre
de defecto, mejorar la voz y permitir un crecimiento y desarrollo
maxilar.6 La reparación de la hendidura palatal se realiza entre los 9 y
12 meses de edad para permitir el crecimiento suficiente de la vía aérea
orofaríngea. Existen muchas restricciones en cuanto a la alimentación,
ya que la introducción de pezones artificiales, botellas, cucharas, entre
otros, pueden provocar dehiscencias. Para un mejor pronóstico en el
tratamiento del habla, se debe cerrar el velo aislado a los 6 meses y la
fisura palatina completa a los 12 meses. Los factores que determinarán
el pronóstico de la fonación será la gravedad de la fisura, edad
quirúrgica, función auditiva, la rehabilitación fonoaudiológica y la técnica
empleada para la terapia.6

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

2. FONIATRÍA
La Foniatría es una rama médica encargada del estudio, diagnóstico y
tratamiento de las alteraciones de la voz, el lenguaje, habla y audición. Su
objetivo principal es rehabilitar el funcionamiento de la comunicación humana
aunque ésta se obstaculice por la alteración de órganos o del funcionamiento
neurológico que comprometan el correcto desarrollo del lenguaje.
La comunicación por medio del lenguaje es una facultad específicamente
humana que sirve para expresar pensamientos, ideas, estados de ánimo,
necesidadesy dudas.
El desarrollo del lenguaje oral deriva de una construcción entre las
competencias cognitivas relacionadas con las redes neuronales, el desarrollo
de sus habilidades de comunicación en sus interacciones familiares y los
factores ambientales socioculturales y pedagógicos.21 El habla se compone de
la articulación, que es el conjunto de movimientos buco-linguo-faríngeos que
permiten la producción de sonidos de forma aislada.

2.1 Aparato fonoarticulador
El aparato fonoarticulador está formado por órganos fijos y móviles que en un
conjunto de movimientos logran cambios, reducciones y aumentos del aire
aspirado, logrando un sonido específico (Fig. 12).22
Los órganos fijos se componen de la mandíbula, el paladar duro y los
dientes y los órganos móviles del paladar blando, la úvula, la lengua, la laringe,
la faringe, los labios, la glotis, la epiglotis y las cuerdas vocales.

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

Figura 12. Aparato fonoarticulador.23

Para que la producción de voz sea lograda, tenemos un sistema fonatorio
que se compone del vibrador, fuelle y resonadores. El vibrador está constituido
por la laringe que contiene los pliegues vocales (producen el tono de voz), el
fuelle está formado por los pulmones, la caja torácica, diafragma y músculos
del abdomen (producen el volumen y la intensidad de la voz) y los resonadores
son las cavidades que se encuentran arriba de los pliegues vocales que son
las faringe, cavidad oral y nasal (en esta zona el sonido es modificado y
audible), de ellas depende el timbre de voz y la resonancia.24
La respiración es el motor de la voz porque produce la presión para
mantener la ondulación de los pliegues vocales. En este proceso, la tráquea y
la laringe hacen que la epiglotis se abra, el aire se expulsa, las costillas se
retraen para lograr el ascenso del diafragma, que asegura la presión
aspiratoria y el timbre, intensidad y duración de la voz.24 Si bien es cierto que
el sistema fonatorio se encuentra dividido, también es cierto que cualquier
alteración en alguno de sus componentes repercutirá en todos los demás.

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

2.2 Crecimiento y desarrollo del lenguaje oral
Para poder comprender y detectar una falla en la adquisición del lenguaje,
debemos entender como es su desarrollo normal y los problemas más
comunes que presentan.25
Billard21 demostró que desde el nacimiento y hasta los 4 meses el
neonato está expuesto a discriminar voces, en especial la de su madre, y
puede distinguir contrastes fonéticos. El balbuceo es un aspecto importante
del habla, ya que es el resultado del comienzo del desarrollo buco-linguo-
faríngeo. El balbuceo se considera como un precursor de las primeras formas
lingüísticas significantes e incluso como clave del desarrollo lingüístico y un
factor predictivo de los trastornos del lenguaje posteriores.21
Con base a estudios aplicados, Barragán25 publica en su artículo 5 etapas
del lenguaje que nos permiten tener una evaluación de su desarrollo.
I. Etapa prelingüística (nacimiento a un año de edad). La
comunicación es por medio de señas, ruidos y gestos.
II. Etapa de una palabra (1-2 años de edad). El niño logra emisiones de
palabras que pueden ser reconocidas por los adultos relacionándolas
con la situación en la que interpretan la palabra o emisión.
III. Etapa del lenguaje telegráfico (1 año y seis meses a años y 6
meses). Emisiones de dos o más palabras pero no son reconocidas
como oraciones y no siempre comprensibles.
IV. Etapa de frases y oraciones simples (2 años y 6 meses a 3 años y
6 meses). Emisiones breves que el adulto identifica como frases u
oraciones (sujeto y predicado).
V. Etapa de oraciones complejas (de los 3 años en adelante).
Comunicación verbal más fluida, empleo de oraciones complejas,
desarrollo fonológico.

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

La figura 13 representa una cronología del lenguaje basada en los
artículos de Pérez26 y Barragán,25 en la que se muestra que el lenguaje
comienza a desarrollarse desde los primeros meses de vida con la
comunicación que tiene la madre hacia el niño y el balbuceo y culminando al
término de la infancia en los parámetros normales. Esta tabla es útil para el
Odontopediatra como un instrumento de medición, ya que se pueden hacer
comparaciones entre los niveles reales y los previstos del desarrollo de
pacientes con FLAP.

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

EDAD

EVALUACIÓN DEL LENGUAJE

0-4 meses

Percepción fonética.

4-8 meses

Balbuceo, silabas perceptibles.

6 meses

Combinaciones consonante-vocal,

8 meses

Silabas bien formadas consonante-vocal.

9 meses

Entonaciones.

10 meses

Dice “papá” y “mamá” y comprende la palabra “no”.

15 meses

Dice 4-6 palabras distintas a “papá” y “mamá”.

18 meses

Incremento del vocabulario hasta 7-20 palabras, designa partes del
cuerpo.

20 meses

Comienza el ensamblaje de dos palabras.

24 meses

Vocabulario con más palabras. Dice frases de 3 palabras con verbo y
adjetivo. Comienza el desarrollo de la articulación de palabras y fonología.

3-4 años

Vocabulario con más 500 palabras, ensamblaje con más de tres palabras
y frases simples. Conoce las partes de su cuerpo. Se adquieren la
mayoría de las consonantes. Articulación correcta de las palabras
(desarrollo correcto del habla), frases complejas.

4-5 años

Empieza la elaboración de discursos de 4 palabras o más.
Establecimiento de relaciones más claras entre los acontecimientos que
se desarrollan en un discurso. Conjuga verbos, pronuncia todos los
sonidos de la lengua con posible seseo/ceceo, obedece órdenes.
Articulación de las letras y combinaciones /j/, /r/, /g/, /p/, /b/, /ie/.

5-6 años

Produce frases complejas, cuenta una historia ordenada.
Articulación de las letras y combinaciones /r/, /br/, /kl/, /fl/, /gl/, /kr/, /gr/ y
diptongos /au/, /ei/.

6 años

Articulación de las combinaciones /s/, /rr/, /pr/, /fr/, /tr/ y diptongo /eo/.

7-8 años

Estructura narrativa parecida a la de un adulto.

Figura 13. Crecimiento y desarrollo del lenguaje oral.26,25

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PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

2.3 Trastornos de lenguaje
Un trastorno del lenguaje es una alteración en el desarrollo normal del proceso
de adquisición del habla para la comunicación. De acuerdo a su causa, estos
trastornos se clasifican en:
 Trastornos adquiridos. Son denominados afasias y se caracterizan por
un desarrollo normal, seguido de una regresión.21 Esto quiere decir que hay
un desarrollo normal del lenguaje pero es interrumpido por algún accidente
como neurológico y en consecuencia hay un retroceso. Un ejemplo es la
afasia-epilepsia de Landau-Kleffner.

 Trastornos del desarrollo. En estos, el lenguaje se presenta con
deficiencias, se incluyen los trastornos del desarrollo secundarios. Los
trastornos secundarios se presentan por una patología primaria como la
hipoacusia, discapacidad intelectual, parálisis de los órganos fonatorios,
algunos síndromes y anomalías congénitas como la FLAP entre otros.
Los trastornos de lenguaje en niños con FLAP son muy comunes, debido
a los defectos en las estructuras anatómicas orofaríngeas presentes que
afectan el sistema de las reglas lingüísticasy fonológicas en desarrollo.
La evaluación del habla debe ser muy temprana, es decir, desde el
momento en que el niño comience a balbucear, pues será su primera forma
de comunicación. También será recomendable hacer una evaluación
prequirúrgica en las primeras cirugías que va a recibir, ya que el cirujano debe
tener especial precaución con las estructuras relacionadas en la producción
del habla.3,27 En caso de que el paciente requiera una serie de cirugías
secundarias para la corrección de las estructuras del lenguaje, se sugiere
realizar otra evaluación intraoral.

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PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

Los trastornos de la articulación se presentan por consecuencia de la
hendidura palatina, provocando una insuficiencia velofaríngea y
secundariamente a ésta, la articulación compensatoria.3
a) Insuficiencia velofaríngea
Kummer Ann27 muestra la posición velar normal (Fig. 14) en donde la válvula
velofaríngea se compone de: velo (paladar blando), paredes faríngeas
laterales y la pared faríngea posterior. Estas estructuras abren y cierran la
válvula durante el habla.
Durante la respiración, la válvula se encuentra abierta y para que no haya
obstrucción, esta descansa contra la base de la lengua y las paredes faríngeas
se separan. En el momento del habla, el velo tiene un movimiento superior y
posterior para cerrarse contra la pared faríngea posterior o también conocida
como adenoides (Fig.15).
Esto es muy importante porque para la producción de todas las vocales
y casi todas las consonantes (excluyendo los sonidos de /m/, /n/ y /ng/), la
válvula faríngea debe estar completamente cerrada.

Figura 14. Posición velar normal durante la respiración nasal.27

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Figura 15.Función velofaríngea normal durante el habla.27

La función velofaríngea normal tiene tres componentes: estructural
normal, movimiento normal y aprendizaje normal. La disfunción velofaríngea
se origina cuando la válvula velofaríngea no se cierra correctamente durante
la producción de los sonidos ya sea por estructura anatómica (insuficiencia
velofaríngea), movimiento neurofisiológico (incompetencia velofaríngea) o
aprendizaje de la articulación (erradicación velofaríngea).27
En el caso de los pacientes con FLAP es más frecuente la insuficiencia
velofaríngea, ya que es causada por un defecto estructural, aunque también
puede estar relacionada con los demás componentes (Fig. 16).

Figura 16. Insuficiencia velofaríngea.27

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b) Articulación compensatoria
La articulación compensatoria es una alteración fonológica secundaria que se
presenta comúnmente en los pacientes con FLAP afectando el aprendizaje y
deben tratarse con terapia de lenguaje basada en principios fonológicos, todo
con el fin de mejorar la calidad del habla y del lenguaje.28 Los errores de la
articulación compensatoria ocurren cuando la función es normal pero la
anormalidad de la estructura provoca distorsión del habla.27
Este trastorno tiene diferentes tipos: golpe glótico, ronquido nasal,
fricativa nasal posterior, fricativa faríngea, golpe del dorso del paladar y
fricativa laríngea; siendo los más comunes el golpe glótico y la fricativa
faríngea.
 Golpe glótico. Se produce por un cierre abrupto en el nivel de las
cuerdas vocales y ocurre en sustitución de los fonemas (/k/, /p/ y /t/)
normalmente, aunque puede sustituir cualquier fonema consonántico.
 Fricativa faríngea. Es un error compensatorio que se produce por la
constricción de la parte posterior de la lengua y la faringe para crear
fricción, afectando la sustitución de los fonemas (/s/, /f/ o /j/).

c) Hipernasalidad
Es causada por la insuficiencia velofaríngea pero no es considerado un
trastorno, se encuentra muy relacionada a la emisión nasal.29 Se caracteriza
por el exceso de sonido en la cavidad nasal durante la producción de los
sonidos provocando el habla con baja intensidad y poca claridad. Se percibe
con las vocales o consonantes (/m/, /b/, /n/, /d/, /ng/ y /g/).27

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d) Emisión nasal
Esta condición nos puede dar un indicio del tamaño de la abertura
velofaríngea. Si hay brecha grande causará que las consonantes sean débiles
de intensidad; si es pequeña, la emisión será más fuerte porque hay más
resistencia al flujo y por lo tanto más fricción.27
Como dato interesante, en el año 2000 se realizó un estudio en niños
mexicanos con fisura platina para observar la relación entre la presencia de
articulación compensatoria y el desarrollo del lenguaje. Se encontró que los
que presentaban articulación compensatoria tenían un desarrollo lingüístico
debajo de los límites normales y los niños que tenían fisura platina sin este
trastorno tenían un desarrollo lingüístico adecuado.29

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3. INTERVENCIÓN DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA
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En lo esencial, el factor que conforma la estrecha interrelación entre la
Foniatría y la Odontopediatría es el carácter anatómico, por ser la boca el
órgano de la masticación y de la fonación. La Odontopediatría es una de las
áreas que intervendrán primero en el proceso de rehabilitación de los niños
con FLAP junto con la Foniatría.
Inmediatamente después del nacimiento del paciente con FLAP, el
odontopediatra tiene la función de explorar detalladamente la cavidad oral:
valora la clasificación de las fisuras, dientes natales o neonatales
(normalmente se encuentran en la región cercana a la fisura), si éstos
presentan movilidad, si existen alteraciones en la mucosa como candidiasis
neonatal o quistes gingivales y palatinos.15
A las pocas horas de nacido el niño con FLAP, el odontopediatra
construye su primer obturador, que hará las veces de paladar artificial. Los
padres pueden entonces alimentarlo, ya sea de forma natural o artificial. El
aparato facilita la formación de buenos hábitos de alimentación evitando el
reflujo del alimento por la nariz y creando patrones correctos de deglución y
succión (que serán parte fundamental en el desarrollo del habla). El
tratamiento continúa con el control y recambio cada 15 días y con el
asesoramiento del foniatra.
El odontopediatra tiene un papel fundamental en la alimentación de los
niños con FLAP, ya que informa a los padres a cerca de los métodos de
alimentación (especialmente cuando son tratados prequirúrgicamente con
placa obturadora o algún otro aparato), les da instrucciones para controlar la
higiene oral en sus hijos (limpiando los tejidos blandos después de la

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alimentación con una gasa humedecida con agua hervida) y les enseña a
detectar alguna anormalidad en las estructuras bucales para ser atendido
inmediatamente.15
El odontopediatra seguirá valorando al paciente con FLAP en los
primeros años de vida. Al comenzar la erupción dental debe observar si
presenta algún retraso de la misma, en especial cerca de la hendidura, y
anomalías dentales en número y forma, que son comunes en estos casos.
Cuando hay presencia de alguna alteración de estetipo, es más fácil la
acumulación de placa y procesos cariosos, por consiguiente, el odontopediatra
debe mantener un control en la higiene oral para evitar infecciones. En la
dentición mixta es común observar retraso de la formación de dientes
permanentes, prevalencia de erupción ectópica del primer molar superior
permanente, así como anomalías en la estructura del esmalte en los dientes
cercanos a la hendidura.15 Las maloclusiones son comunes en los pacientes
con FLAP por el colapso maxilar y la alteración en la erupción dentaria, en
consecuencia las alteraciones en el lenguaje son más severas.

3.1 Alimentación
La alimentación en recién nacidos con FLAP se ve afectada, pues presentan
dificultades muy frecuentes en la succión y la deglución, debido a que su
discapacidad les impide realizar de forma correcta dicha alimentación. Desde
antes del nacimiento, los padres deben ser informados y capacitados para
poder brindarle una alimentación óptima a su hijo, esto ayudará a tener mayor
control en su peso para que se le puedan realizar las cirugías que requerirá
con el tiempo (se estima un aumento de peso entre 15 a 30 gramos por
día).3,30,15,6
La primera opción para este fin es la lactancia materna, que provee
numerosos beneficios: aporta nutrientes, fortalece el sistema inmune,

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interviene en el crecimiento y desarrollo de las estructuras orofaciales,31 crea
una relación afectiva, lo que ayudará a su supervivencia y desarrollo
psicosocial.15,32
Para que exista una correcta lactancia debe haber una coordinación con
la succión, respiración y deglución.33 A continuación se describirán los reflejos
adaptativos del nacimiento para la alimentación.

3.1.1 Reflejo de búsqueda
En un neonato la alimentación se encuentra como un reflejo.33 El reflejo de
búsqueda es una reacción automática del bebé caracterizado por girar la
cabeza hacia donde se estimula cuando se hace contacto con su mejilla,
dando inicio al proceso de succión (Fig. 17).34 El recién nacido se orienta del
reflejo de búsqueda para encontrar el pezón y comenzar la succión por presión
positiva y negativa que también es conocida como compresión y succión.
Los neonatos con esta discapacidad del desarrollo tienen un reflejo de
búsqueda similar a cualquier lactante, sin embargo, presenta complicaciones
en cuanto a la succión y deglución, lo que traerá como consecuencia una mala
alimentación.

Figura 17. Reflejo de búsqueda.35
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwikmv-91oXXAhVIzFQKHQYEDcQQjRwIBw&url=http://problemasdelninoenlactanciamaterna.blogspot.com/2017/03/evaluacion-de-una-buena-succion-y.html&psig=AOvVaw1gtk7SClBGUCN5C149x0a7&ust=1508811162259479

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3.1.2 Succión
También llamada succión nutricia y es un proceso compuesto por tres fases:
expresión-succión, deglución y respiración, acompañadas de una serie de
estructuras y coordinación neurológica que logra una adecuada alimentación,
las cuales mencionaremos a continuación.
Durante la expresión-succión se genera una presión de extracción de
fluido externo hacia la cavidad bucal y es dirigido a la vía digestiva sin pasar
por vías respiratorias (deglución) (Fig. 18). En cuanto a la respiración, debe
estar en coordinación, es decir, siguiendo el ritmo de la succión para obtener
el mayor volumen de alimento y con el menor gasto energético. Si no existe
esta coordinación el líquido puede transportarse a las vías aéreas.36

Figura 18. Fase de expresión-succión.36

En los recién nacidos existe una relación cabeza-cuerpo de 1:5; esta
condición, sumada a una inmadurez neurológica, provoca poco control de su
cuello y tronco, lo que impide que puedan alimentarse en posición vertical por
lo que es recomendable la alimentación en posición horizontal o inclinada.
El proceso de succión inicia por la compresión del pezón o tetina que se
logra por la compresión del músculo orbicular de los labios y el movimiento de
la mandíbula en dirección anterosuperior. Esta compresión genera una presión

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positiva y logra la el flujo de la leche hacia su boca; es importante crear un
sello hermético para evitar la fuga de leche por las comisuras labiales. Aunado
a esto, la lengua se mueve en dirección anterior y luego posterior para que el
líquido sea atraído hacia la boca y la forma cóncava del paladar lo direcciona
al esófago (Fig. 19).30

Figura 19. Aspectos anatómicos y movilidad de la mandíbula durante la succión nutricia.36

El siguiente paso es la formación de la presión negativa, que es el
resultado de la retracción de la mandíbula provocada por los músculos
suprahioideos y del movimiento de la lengua hacia atrás acompañada de la
estabilidad de los carrillos.36
En el proceso de succión la lengua se mueve en dirección anterior y luego
posterior para que el líquido sea atraído hacia la boca, éste combinado con
una pronunciada apertura y el sellado del pecho por medio de los labios (Fig.
20).30

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Figura 20. Proceso de deglución. En la flechas se marca la compresión de los labios en
el pezón y la lengua hacia el paladar para la extracción de leche.37
En el caso de labio fisurado aislado existe un sello limitado que se
puede corregir con el sello del pezón o el biberón ayudando a la presión para
ejercer la succión. Cuando está comprometido el alveolo existe una mayor
complicación, ya que no se logra un buen cierre de la cavidad oral. En el caso
del paladar fisurado no existe una estabilidad del pezón, tampoco una eficacia
de succión ni de deglución dentro de la cavidad oral; la alimentación se vuelve
prolongada pero la ingesta es mucho menor. se filtra el aire durante la succión
y da una falsa indicación de saciedad en el lactante.38,15

3.1.3 Deglución
La deglución implica movimientos coordinados motores que van desde la boca
hasta el esófago. Esta tiene cuatro etapas:
 Fase oral preoperatoria. Aquí se encuentra la succión, masticación y
formación de bolo.
 Fase oral. El líquido o el bolo transita a la orofaringe con la ayuda de la
lengua. (Fig. 21)

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Figura 21. Fase oral.39

 Fase faríngea. Donde se crea un sello del puerto nasofaríngeo para
impedir la transportación del líquido o bolo a otra zona, movimiento
inverso dela epiglotis, cierre del pliegue vocal y relajación del esfínter
esofágico superior (Fig. 22).

Figura 22. Fase faríngea.39

 Fase esofágica donde el líquido o bolo entra al estómago por la acción
peristáltica involuntaria del esófago, propulsando el bolo a través del
esfínter esofágico inferior relajado (Fig. 23).30

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Figura 23. Fase esofágica.39

La fase de deglución corresponde al paso de la leche o el alimento por
estímulo peristáltico hacia la faringe, la cual se mueve hacia adelante y se
eleva para acercarse a la parte inferior de la lengua. La contracción del
constrictor superior de la faringe favorece la elevación del velo del paladar que
sella las vías aéreas mientras la lengua empuja ellíquido o bolo a la faringe.
Justo en ese momento la respiración se inhibe (deglución apnea) y dura en
promedio 530 ms. (Fig. 24-25).36

Figura 24. Deglución apnea.36

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PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

Figura 25. Respiración en coordinación con la deglución36.

En un paciente con FLAP, el proceso de deglución se complica ya que
existe una hendidura que no permite sellar las vías aéreas cuando se
encuentra en el proceso de alimentación, por lo que es común que exista
reflujo de leche o alimentos, por el mismo defecto también disminuye la presión
negativa. Normalmente los biberones con tetina adaptada pueden crear un
sellado en la fisura palatina y estabilizar la succión.15,33,34

3.1.4 Alimentación natural
El proceso de alimentación en neonatos con FLAP presenta a menudo
complicaciones (entre más compleja es la hendidura, más dificultad tiene el
niño para ser amamantado), ya que el sellado del pecho no es correcto y en
consecuencia, conlleva a la reducción de la fuerza de presión. Ante esta
situación se recomienda que la madre al momento de amamantar esté cómoda
en una silla y selle el defecto con el pecho o con su dedo sin obstruir vías
aéreas(Fig. 26), direccionando el pezón contrariamente a la hendidura; el bebé
debe estar en posición vertical y se recomienda que esté envuelto para evitar
movimientos y aumente su concentración en el amamantamiento.15

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Fig. 26. Lactancia con labio fisurado y paladar hendido.40

Por estos motivos, se debe orientar a la madre para encontrar una
adaptación con su hijo en el amamantamiento, siendo la alimentación del bebé
muy importante para su desarrollo en los primeros meses de vida. Esto le
permitirá un buen desarrollo físico, habilidades motoras orales y crear un
vínculo entre su madre y él, que lo conllevará a un buen desarrollo
psicosocial.15 Entre más rápido se informe a los padres en cuanto a la forma
de alimentación de su hijo, más pronto se sentirán capacitados para
alimentarlo adecuadamente. Lamentablemente muchos niños no logran el
amamantamiento y las madres tienen que optar por otros métodos de
alimentación.

3.1.5 Alimentación artificial
Cuando se ha intentado el amamantamiento pero no se logra un buen sellado,
coordinación o correcta nutrición, los padres se pueden apoyar de métodos
artificiales de alimentación. Estos métodos varían en simplicidad como
cucharas, jeringas (fig. 27) tazas, biberones e incluso, en casos más
complicados, sonda nasogástrica.

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Figura 27. Paciente alimentado por medio de jeringa.34

a) Botellas con tetinas artificiales. Es un método bastante efectivo y
económico. Se recomienda que la tetina sea de látex ya que es menos rígida
y evita ulceraciones en la zona afectada por la hendidura. La tetina debe tener
un orificio de 0.8 a 1 mm para que el niño pueda succionar fuertemente y así
ejercitar la musculatura orofacial (Fig. 28).15
La posición de alimentación en el bebé deberá ser a 45°, esto reduce el
riesgo de asfixia ya que los líquidos pueden irse a las vías aéreas, también
reduce el reflujo de leche al tubo auditivo evitando infecciones de oído o, en
casos serios, hipoacusia.15 La madre o alimentador debe estabilizar la
mandíbula y carrillos para permitir un sellado oral y cuando la alimentación se
hace por medio de biberón aprieta la botella cuando el neonato succiona para
generar una sincronización en la aplicación de presión (se adapta la

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angulación de la tetina, para generar mejor presión). Se pueden hacer
modificaciones en la tetina si así se requiere, adaptando la base para un mejor
sellado de la fisura, ajustando el tamaño del orificio para controlar el caudal de
la leche y la dirección de éste para evitar que fluya a vías aéreas. La longitud
de la tetina depende del tamaño de la boca y la hendidura y debe ser suave
para una compresión más fácil.30

Figura 28. Botellas de uso común para ayudar con la entrega de leche durante la
alimentación. De izquierda a derecha: botella de Ross con Similac Premature Nipple & Ring,
el sistema de alimentación especial del Dr. Brown, el alimentador de palomas Respironics, el
alimentador de labios / paladares Mead Johnson Cleft, el alimentador Special Needs de
Medela con la mini tetina, el alimentador especial de Medela. El segundo, tercero, quinto y
sexto sistemas incluyen una válvula unidireccional para promover una alimentación más
controlada, dirigida al infante.30

Debemos destacar que la respiración pasa a través de la hendidura labial
y palatina y esta filtración provoca que no se caliente el aire causando a
menudo infecciones respiratorias, como resfriados, bronquitis e incluso
neumonías. También causa una falsa saciedad, complicando la nutrición del
bebé.

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b) Sonda nasogástrica. Solo está indicada cuando los métodos de
alimentación antes descritos han sido deficientes y no hay suficiente ganancia
de peso (Fig. 29), o en patologías quirúrgicas asociadas a la hendidura como
fístulas. La colocación es intrahospitalaria pero el paciente puede estar en su
hogar con los cuidados y observaciones necesarias.34 Es importante recalcar
que aunque la alimentación sea por este método, se debe seguir intentando
los demás tipos de alimentación para mantener el reflejo de succión activo
hasta recuperar la alimentación materna o convencional. Ante las cirugías es
común que la alimentación sea por este medio ya que hay muchas
restricciones dietéticas.3 Una de las desventajas del uso prolongado de las
sondas es la alteración de la sensibilidad intraoral.41

Figura 29. Paciente alimentado por medio de sonda nasogástrica.34

3.2 Valoración miofuncional y orofacial
Durán34 describe los puntos de valoración que debemos tomar en cuenta para
un correcto diagnóstico y tratamiento rehabilitador en pacientes con
necesidades especiales, entre los cuales menciona:
 Tono, fuerza muscular y control de postura de cabeza y cuello: la
alteración del tono crea una deficiencia en el control de la cabeza y
tronco causando dificultades para coordinar los movimientos de la

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cabeza con el de los labios, mandíbula y lengua en acciones como la
succión.
 Valoración de gestos y fase bucal identificando estructuras como:
asimetría facial, contorno de cara, lengua, longitud del frenillo, velo del
paladar, úvula, labios, encía.
 Valoración de la sensibilidad en referencia a las reacciones a estímulos
en lengua, mucosas, entre otros.
 Valoración de los reflejos de búsqueda, succión y deglución.
 Valoración de la función ventilatoria como la respiración nasal o bucal,
ampliación torácica, ritmo respiratorio, apnea o saturación de oxígeno.
 Valoración del estado de nutrición, evaluando el modo de succión-
deglución-respiración.

3.3 Ortopedia prequirúrgica
En 1950 el protesista Mc Neil, considerado fundador de la ortopedia maxilar
prequirúrgica, mencionó que las fuerzas de un aparato intra o extraoral se
utilizan para cambiar de posición los tejidos deformados por FLAP.38,20
La ortopedia prequirúrgica consiste en el empleo de aparatología que
permitala estimulación y el acondicionamiento y remodelación ósea de los
segmentos nasales, alveolares y palatinos fisurados. Esto tiene mejores
resultados en los primeros días de vida ya que los procesos alveolares se
encuentran con mayor elasticidad y plasticidad.
Se han encontrado diferentes opciones como la placa obturadora y el
modelador nasal que permiten remodelar la anatomía, guiar el crecimiento de
los segmentos maxilares, facilitar la alimentación y fonación, preparar al
neonato para las futuras cirugías y reducir las secundarias, así la calidad de
vida de estos pacientes será mejor.3,20 El tratamiento prequirúrgico se inicia

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idealmente a las 72 horas de nacido y se culmina a los 5 meses de edad, justo
antes del cierre del paladar primario, donde se retira el aparato y se realiza la
primera intervención quirúrgica.42

3.3.1 Placa obturadora
Consiste en un paladar artificial que logra impedir que la lengua se introduzca
en la cavidad nasal y separe los segmentos palatinos, para evitar hábitos
nocivos y el posicionamiento correcto de la lengua en la cavidad oral (Fig. 30),
esto tiene como consecuencia un beneficio para la deglución y el lenguaje.20
Este sellado impide la comunicación con las vías aéreas en la respiración,
alimentación, succión y deglución, además, evita infecciones y lesiones.
Antes de realizar la placa obturadora, se debe tomar en cuenta el grado
de respuesta que obtenga el neonato en cuanto a la facilidad del paso de
líquidos de la orofaringe al esófago y hacia dónde fluyen los mismos (si
regurgita o se desplaza a fosas nasales), así como su coordinación en la
succión y deglución.43

Figura 30. Placa obturadora removible y conformador nasal.42

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PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

Procedimiento
a) En su preparación es importante mantener al bebé envuelto con una
sábana y en posición horizontal boca abajo.
b) Se hace la selección del portaimpresión ajustado al tamaño de la
arcada.
c) Se toma la impresión con silicona de endurecimiento rápido y al retirarla
se verifica que no haya excedente de material en la cavidad oral,
además, que la impresión haya quedado exacta (Fig. 31).
d) Se realiza la transferencia con yeso-piedra y se rellena la hendidura en
el modelo obtenido con cera para que el acrílico no penetre en esa
área.43
e) Se conforma la placa de acrílico, cuidando que quede en contacto con
el paladar y procesos alveolares.
f) Se recorta y pule perfectamente cuidando que quede lo más delgado
posible.
g) Al probar la placa en el paciente se debe revisar que no existan áreas
que lastimen las mucosas o sobre extensiones que impidan su correcta
colocación.
h) Para mayor seguridad en la estabilidad del aparato, se sujeta con cintas
en el área externa de las mejillas.43
i) Se estimula la alimentación para observar una coordinación del neonato
con el aparato para succionar y deglutir.
j) La placa se tiene que ir modificando adicionando acrílico en donde se
quiere lograr desplazamiento óseo y removiendo en donde se desea
oposición ósea, en ciertos periodos de tiempo (se recomienda
semanalmente) con el fin de guiar el crecimiento óseo. En algunos
casos se le adiciona un conformador nasal para el remodelado de esa
área (Fig. 32).42

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PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

Figura 31. Impresiones y modelos de yeso del arco dental maxilar para diagnóstico y
tratamiento.3

Figura 32. Paciente con placa obturadora y conformador nasal.42

Se han encontrado numerosos beneficios con el uso de la placa
obturadora: mejora la asimetría facial, la alineación apropiada de los alveolos,
labio y nariz, la reducción de la hendidura, la alimentación, la respiración, la
succión, la deglución y la fonación, hay mayor probabilidad de que erupcionen

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correctamente los dientes permanentes y también puede reducir las cirugías
secundarias.20,42

3.3.2 Conformador nasal
Es un dispositivo colocado en el contorno del ala nasal para mantener un
moldeado nasoalveolar antes de la realización de la cirugía. En los años 50´s
fue introducido por McNiel y Burston pero se consolidó posteriormente por
Matsuo y cols. y en 1990 Nakijama describe este dispositivo pero colocado
posteriormente a la cirugía de corrección de labio y nariz.44l
Antes de la cirugía, los conformadores nasales modifican la depresión del
ala nasal por medio de la fisura mejorando la proyección de la punta de la
nariz. También se puede usar después de la cirugía para mantener el ala nasal
en posición y manteniendo vías aéreas permeables. El modelador nasal debe
estar insertado en la placa obturadora (Fig. 33-34).44

Figura 33. Foto intermedia frontal conformador nasal.44

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Figura 34. Conformador nasal.45

3.3.3 Modelador nasoalveolar
Entre 1997-1999 Grayson lo describe para pacientes con FLAP unilateral ya
que es la de mayor incidencia en este tipo de anomalías.38
Corrige la mala posición del cartílago nasal y la base alar,
proporcionándoles buena simetría a través de la modelación de los segmentos
óseos y posicionamiento de los tejidos blandos afectados por la hendidura.20,46
La conformación del aparato dependerá de la elasticidad y moldeabilidad de
los tejidos cartilaginosos neonatales, por lo tanto es mejor el resultado en los
primeros días de vida.46 Este aparato puede estar en combinación con la placa
obturadora o no.
El procedimiento es el mismo que el de la placa obturadora la diferencia
es que primero se conforma la placa y una vez aproximados los procesos
alveolares a 5 mm, se coloca el aparato del moldeo nasoalveolar con alambre
de ortodoncia de 0.36 mm de con una terminación anatómica que se va
modificando para el moldeamiento del ala nasal (Fig.35).

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

Figura 35. Conformador nasoalveolar. 47

3.4 Recursos adicionales a la terapia del lenguaje
Alrededor de un año o año y medio después de la palatoplastía, el foniatra
valora el desarrollo del niño en la comprensión, expresión e intención
comunicativa. En la comprensión, evalúa lo que el niño entiende dentro del
contexto o situación, en la expresión valora lo que dice y cómo lo dice (cuantas
palabras utiliza y si las une para formar oraciones) y en la intención
comunicativa evalúa el interés del niño por la comunicación con señas y
gestos. Los padres pueden valorar en casa si el niño reconoce juegos y objetos
que utiliza. 29 A partir de dos años se evalúa el desarrollo del lenguaje, la
articulación del habla y los trastornos que puedan presentar como la
articulación compensatoria.29
Las terapias del lenguaje implican un proceso largo y costoso para los
padres, se debe tener un control de sesiones continuas para el éxito del
tratamiento, pues entre más frecuentes sean, más rápido es el resultado. En
algunas ocasiones el asistir a las numerosas sesiones resulta complicado para
los padres por no contar con los recursos suficientes.

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

Para darle solución a este problema, médicos del hospital“Dr. Manuel
Gea González”19 introdujeron la terapia foniátrica en el hogar que consiste en
poner actividades en los pacientes como la música y los juegos. La música
está íntimamente relacionada al lenguaje, pues tiene componentes
importantes como la audición, sintaxis, armonía o semántica y melodía. Se les
proporciona a los padres el material audiovisual que incluye un CD con audio
y un libro para colorear que apoya visualmente las historias del audio (Fig. 36).
Las canciones incluyen los fonemas más afectados en niños con articulación
compensatoria (/k/, /p/ y /t/, /s/, /f/ o /j/, /r/) (Fig. 37). Los resultados son
significativos, pues mejoraron la articulación de las palabras.47
Aunque el odontopediatra no es quien realiza la terapia de lenguaje en
los niños con FLAP, sí puede explicará a los padres la importancia del
desarrollo del lenguaje de su hijo y remitirlo con el foniatra. Una manera de
ayudarlos cuando no tienen los recursos suficientes para asistir a terapia, es
proporcionándoles información acerca de las actividades en el hogar
implementadas por el hospital.48

Figura 36. Ejemplo de portada de tres libros para colorear del material audiovisual para
proporcionar información visual a cada canción.48

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PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

Figura 37. Ejemplo de una página interna de los libros para colorear del material
audiovisual.48

Otra forma de ayudarlos es con la terapia miofuncional. Esta se define
como el conjunto de procedimientos, estrategias y técnicas de evaluación,
tratamiento preventivo y rehabilitador, cuyo objetivo es evitar o corregir
desequilibrios orofaciales. Contempla las alteraciones funcionales del sistema
estomatognático ocasionados por malos hábitos y/o parafunciones o bien por
alteraciones estructurales congénitas o adquiridas como FLAP.41
Se centra básicamente en ejercicios de motricidad orofacial, que a su vez
se dividen en ejercicios linguales, labiales y mandibulares y de respiración.49
La figura 38 muestra algunos ejercicios para los músculos orofaciales. Se
deben hacer siempre con la supervisión de un adulto y se recomienda
realizarlos antes de comer y cuando el paciente esté descansando. Estos
ejercicios pueden hacerse 5 veces al día en lapsos de 10 minutos.
En los casos de FLAP, ya sea de origen sindrómico o no, se deben
prevenir los malos hábitos o parafuncionales que puede puedan tener
repercusión en el crecimiento orofacial. Desde las primeras etapas de la
infancia se inicia el mantenimiento de los tejidos blandos con masajes por el
fin de mantener una vascularización adecuada en la zona que se someterá a
cirugía posteriormente. Por otro lado, la estimulación sensitiva (térmica y táctil)

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

es buena opción para tener mejora en la propiocepción de los tejidos que
sufren estrés (los más cercanos al defecto). Es importante también, adaptar y
ejercitar a masticación, ya que en la mayoría de los niños va a existir la
masticación preferente unilateral.41

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PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

EJERCICIOS
LINGUALES

EJERCICIOS
LABIALES

EJERCICIOS
MANDUBULARES

EJERCICIOS DE
RESPIRACIÓN

Sacar y meter la
lengua a distintos
ritmos.

Inflar y desinflar las
mejillas.

Abrir y cerrar la boca
rápidamente-
lentamente.

Inspiración nasal suave y
corta, retener aire y
espiración bucal.

Lengua a la derecha,
lengua a la izquierda.

Sonreír sin abrir la
boca.

Llevar la mandíbula
hacia la izquierda y
derecha.

Inspiración nasal en dos
tiempos, retener aire y
espiración bucal.

Llevar la lengua
hacia abajo y hacia
arriba.

Sonreír con la boca
abierta.

Aparentar masticar
chicle.

Boca cerrada. Llevar
la lengua de un lado a
otro.

Sonreír emitiendo las
vocales /i/, /a/.

Pasar la lengua por
los labios.

Proyectar los labios a
la izquierda y derecha.

Doblar la lengua
hacia arriba.

Con los labios
proyectados abrir y
cerrar (como los
peces).

Barrer el paladar con
la lengua.

Inflar un globo.

Figura 38. Ejercicios de la terapia miofuncional.49

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PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

Conclusiones
La Odontopediatría es una de las áreas que intervendrán primero en el
proceso de rehabilitación de los niños con FLAP junto con la Foniatría, por lo
tanto, es conveniente que el odontopediatra conozca los elementos básicos
del desarrollo del habla y del lenguaje en la infancia, el proceso en el que se
produce el habla, los trastornos principales y los servicios profesionales
existentes para el diagnóstico y tratamiento de estos problemas.
El tratamiento odontopediátrico no permite por sí mismo corregir un
trastorno del habla en los niños, pero sí facilita la obtención de mejores
resultados en el tratamiento foniátrico, ya que el odontopediatra maneja al
recién nacido específicamente en las áreas de alimentación y ortopedia
prequirúrgica que están estrechamente relacionados con el habla.
La intervención de la Odontopediatría en la Foniatría, no solo se limita a
la resolución de problemas comunes, sino también a la prevención de las
distintas causas de los desequilibrios musculares orofaciales, es por ello que
el odontopediatra debe estar informado y capacitado para llevar a cabo una
terapia miofuncional.

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

Referencias bibliográficas
1. OMS, CDC. Vigilancia de anomalías congénitas manual para gestores
de programas. 2015:1-126.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/177241/1/9789243548722_spa.
pdf?ua=1. Accessed September 25, 2017.
2. Chávez-Corral D V, López-Serna N, Levario-Carrillo M, Sanín LH.
Defectos del Tubo Neural y de Labio y Paladar Hendido: un Estudio
Morfológico Neural Tube Defects, Cleft Lip and Palate: A Morphological
Study. Int J Morphol. 2013;31(4):1301-1308. doi:10.4067/S0717-
95022013000400025.
3. Hartzell LD, Kilpatrick LA. Diagnosis and management of patients with
clefts: A comprehensive and interdisciplinary approach. Otolaryngol
Clin North Am. 2014;47(5):821-852. doi:10.1016/j.otc.2014.06.010.
4. Acuña-González G, Medina-Solís CE, Maupomé G, et al. Family history
and socioeconomic risk factors for non-syndromic cleft lip and palate: A
matched case-control study in a less developed country. Biomédica.
2011;31(3):381-391. doi:10.1590/S0120-41572011000300010.
5. Pons-Bonals A, Pons-Bonals L, Hidalgo-Mart??nez SM, Sosa-Ferreyra
CF. Estudio clínico-epidemiológico en niños con labio paladar hendido
en un hospital de segundo nivel. Bol Med Hosp Infant Mex.
2017;74(2):107-121. doi:10.1016/j.bmhimx.2016.11.008.
6. Monasterio L, Ford A, Tastets ME. Fisuras labio palatinas. Tratamiento
multidisciplinario. Rev Médica Clínica Las Condes. 2016;27(1):14-21.
doi:10.1016/j.rmclc.2016.01.003.
7. Bordoni N, Escobar Rojas A CMR. Odontología Pediátrica. La Salud
Bucal Del Niño Y El Adolescente En El Mundo Actual. 11th ed.
(Panamericana. E, ed.). Buenos Aires, Argentina; 2010.
8. Torres Gallardo B. Prominencias faciales.
https://www.google.com.mx/search?biw=1366&bih=662&tbm=isch&sa=
1&q=prominencias+faciales&oq=prominencias+faciales&gs_l=psy-
ab.3...46890.51496.0.51750.21.21.0.0.0.0.155.2315.0j19.19.0.dummy_
maps_web_fallback...0...1.1.64.psy-ab..2.13.1672...0j0i67k1j0i30k1j.Accessed October 1, 2017.
9. Origen del paladar primario.
https://www.google.com.mx/search?biw=1366&bih=662&tbm=isch&sa=
1&q=origen+del+paladar+primario&oq=origen+del+paladar&gs_l=psy-
ab.1.0.0i24k1.169398.173339.0.174975.18.17.0.0.0.0.355.2165.0j13j0j
1.14.0.dummy_maps_web_fallback...0...1.1.64.psy-ab..4.14.2161..
Accessed October 1, 2017.

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

10. Díaz Nora, Olivares Sonia YR. Revista Chilena de. 2012;4(Tabla 1):1-5.
doi:10.4067/S0717-75182012000400014.
11. Y de kernahan - Buscar con Google.
https://www.google.com.mx/search?q=y+de+kernahan&source=lnms&t
bm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjgv66You7WAhVJ2oMKHfsMCcEQ_AU
ICigB&biw=1366&bih=662#imgrc=RKimTXPqOPio9M: Accessed
October 13, 2017.
12. Clasificación del labio y paladar hendido, según Kernahan . &quot;...
https://www.researchgate.net/figure/260290042_fig1_Figura-1-
Clasificacion-del-labio-y-paladar-hendido-segun-Kernahan-Stripped-Y.
Accessed October 13, 2017.
13. Elias. R. Odontología Para Pacientes Con Necesidades Especiales. 1°
edición. (Ripano., ed.). Madrid, España; 2008.
14. Mejía AC, Edith SD. Factores de riesgo materno predominantes
asociados con labio leporino y paladar hendido en los recién nacidos.
Arch Investig Matern Infant. 2012;4(2):55-62.
http://www.medigraphic.com/maternoinfantil.
15. Freitas JA de S, Garib DG, Trindade-Suedam IK, et al. Rehabilitative
treatment of cleft lip and palate: experience of the Hospital for
Rehabilitation of Craniofacial Anomalies - USP (HRAC-USP) - part 3:
Oral and Maxillofacial Surgery. J Appl Oral Sci. 2012;20(6):673-679.
doi:10.1590/S1678-77572012000600014.
16. Nazario-redondo C, Ventura-laveriano J, Flores-molina É, et al. La
importancia de la ecografía a las 11 + 0 a 13 + 6 semanas de
embarazo . Actualización. Harris Birthright Res Cent Fetal Med.
2011;72:211-215.
17. Revista Cubana de Obstetricia Y Ginecología. Editorial Ciencias
Médicas
https://www.google.com.mx/search?biw=1366&bih=662&tbm=isch&sa=
1&q=ecografía+fetal+labio+fisurado&oq=ecografía+fetal+labio+fisurado
&gs_l=psy-
ab.3...8764.14708.0.15129.15.15.0.0.0.0.337.1893.0j12j0j1.13.0.dumm
y_maps_web_fallback...0...1.1.64.psy-
ab..2.1.148...0i30k1j0i8i30k1j0i24k1.0.Agf4VUn0g_k#imgrc=ZGXoAXce
_ocE_M: Accessed October 1, 2017.
18. Bastarrika G. Tomografía computarizada y práctica clínica. Editorial.
2007;30:171-176.
19. labio y paladar hendido diagnosticado en tomografía computarizada -
Buscar con Google.

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

https://www.google.com.mx/search?biw=1366&bih=662&tbm=isch&sa=
1&q=labio+y+paladar+hendido+diagnosticado+en+tomografía+comput
arizada&oq=labio+y+paladar+hendido+diagnosticado+en+tomografía+
computarizada&gs_l=psy-ab.3...8269.35598.0.35817.117.77.1.
Accessed October 1, 2017.
20. Gutiérrez-Rodríguez M del R, Peregrino-Mendoza,Adriana del Carmen
Borbolla-Sala M, Eduardo, Bulnes-López RM. Beneficios del
tratamiento temprano con ortopedia pre-quirúrgica en neonatos con
labio y paladar hendido. Salud en Tabasco. 2012;18:96-102.
http://salud.tabasco.gob.mx/sites/all/files/sites/salud.tabasco.gob.mx/fi/
96.pdf.
21. Billard C. Desarrollo y trastornos del lenguaje oral en la infancia. EMC -
Pediatría. 2014;49(4):1-11. doi:10.1016/S1245-1789(14)68962-9.
22. Baños LÁ, Murillo PO, Elorza H, Tejada P. Revista Odontológica
Mexicana MG Trastornos del habla asociados a maloclusión dental en
pacientes pediátricos. Marzo. 2005;9(1):23-29.
http://www.medigraphic.com/pdfs/odon/uo-2005/uo051d.pdf. Accessed
October 1, 2017.
23. Aparato fonoarticulador.
https://www.google.com.mx/search?q=aparato+fonoarticulador&source
=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjQ2qucptDWAhUii1QKHWipBA
8Q_AUICigB&biw=1366&bih=662#imgrc=eeCp9qBxk3biEM: Accessed
October 1, 2017.
24. TORREs GALLARDO B. LA VOZ Y NUESTRO CUERPO. UN
ANÁLISIS FUNCIONAL. :40-58.
http://sedici.unlp.edu.ar/bitstream/handle/10915/44777/Documento_co
mpleto.pdf?sequence=1.
25. Barragán Eduardo LS. Identificación temprana de trastornos del
lenguaje. Rev Médica Clínica Las Condes. 2011;22(2):227-232.
doi:10.1016/S0716-8640(11)70417-5.
26. Pérez Pedraza P, Salmerón Lopez T. Desarrollo de la comunicación y
del lenguaje : indicadores de preocupación. Rev Pediatría Atención
Primaria. 2006;8(32):679-693.
27. Kummer AW. Speech evaluation for patients with cleft palate. Clin Plast
Surg. 2014;41(2):241-251. doi:10.1016/j.cps.2013.12.004.
28. Ysunza A, María TL. Corrección de la articulación compensatoria
mediante terapia del lenguaje basada en principios fonológicos y con el
modelo del lenguaje integral. 2006:55-61.

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

29. Carmen PM Del. Propuesta de valoración y tratamiento en terapia de
lenguaje para pacientes con paladar hendido. Cir Plast Mayo-Agosto.
2012;22(2):81-95.
30. Merrow JM. Feeding Management in Infants with Craniofacial
Anomalies. Facial Plast Surg Clin North Am. 2016;24(4):437-444.
doi:10.1016/j.fsc.2016.06.004.
31. Primeros I, Vásquez-garibay EM, Romero-velarde E. Artemisa. Bol Med
Hosp Infant Mex. 2008;65(6):9-10.
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-
11462008000600015. Accessed September 28, 2017.
32. Francisco Moro Gallardo CD, D José de Jesús Guerrero Cordero MC,
Cor Ernesto Ignacio Villalobos Domínguez TC. 78 MEDICINA ORAL
Moro Gallardo, Guerrero Cordero, Villalobos Domínguez.
33. Duarte GA, Ramos RB, Cardoso MC de AF. Feeding methods for
children with cleft lip and/or palate: a systematic review. Braz J
Otorhinolaryngol. 2016;82(5):602-609. doi:10.1016/j.bjorl.2015.10.020.
34. Durán Gutiérrez, Américo, Castillo Mancilla Berenice É, de la Teja
Ángeles E, Jaime Ramírez Mayans IA. Alimentación difícil en el
paciente neonato, el enfoque estomatológico. Reporte de un caso.
Octubre-Diciembre. 2012;16(4):285-293.
http://www.medigraphic.com/facultadodontologiaunam.
35. Infogen | Reflejos del Recién Nacido. http://infogen.org.mx/reflejos-del-
recien-nacido/. Accessed October 1, 2017.
36. Enrique Rendón SG. Fisiología de la succión nutricia en recién nacidos
y lactantes. Unidad médica alta Espec. 2011;68(4):319-327.
37. Pediatría. Tomo I: Parte V. Alimentación y nutrición: Capítulo 18. Bases
de la alimentación y la nutrición del niño sano: Producción y excreción
de la leche. http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-00---off-
0pediatra--00-0----0-10-0---0---0direct-10---4-------0-1l--11-es-50---20-
about---00-0-1-00-0-0-11-1-0utfZz-8-
00&cl=CL1&d=HASH129b73be2b30463d2ca29c.8.1.13&hl=0&gc=0&gt
=0. Accessed October 6, 2017.
38. Sánchez Montes MJD, Hernández Carvallo JR, Rodríguez Pérez MA,
Gutiérrez AD. Atención oportuna con una serie de placas estáticas
para la conformación y el tratamiento del reborde alveolar (SPECTRA)
en un paciente con fisura labio alveolo palatina. Rev Mex Ortod.
2014;2(1):42-46. doi:10.1016/S2395-9215(16)30016-2.
39. Fases de la deglución. Disponible en:

IMPORTANCIA DE LA ODONTOPEDIATRÍA EN LA REHABILITACIÓN FONIÁTRICA DEL
PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA.

https://www.google.com.mx/search?q=fases+de+la+deglución&source=
lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwi1kpXAjYzXAhUR8mMKHZOAD
4cQ_AUICigB&biw=1366&bih=662#imgrc=xtm2WqYfNqbhOM:
Accessed October 25, 2017.
40. Lactancia con labio fisurado y paladar hendido - Breastfeeding Today.
http://breastfeedingtoday-llli.org/lactancia-con-labio-fisurado-y-paladar-
hendido/. Accessed October 1, 2017.
41. Hernández CP. Terapia miofuncional en los síndromes craneofaciales.
Bol AELFA. 2012;12(2):54-60. doi:10.1016/S1137-8174(12)70062-6.
42. Bravo Rivera Lorena, MuñozTobar Daniela TCF, Fierro Monti Claudia
PFA. Ortopedia prequirúrgica