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INCIDENCIA DE DEMENCIA EN EL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO TESIS CON MOTIVO DE OBTENCIÓN DE TITULO DE ESPECIALISTA EN: NEUROLOGÍA PRESENTA: DRA. CAROLINA CANDELARIA RAMÍREZ GÓMEZ TUTOR CIENTÍFICO: DR. JOSÉ SERGIO ZENTENO VACHERÓN TUTOR METODOLÓGICO: DR. JOSÉ DAMIÁN CARRILLO RUÍZ UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO. FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO MÉXICO, D.F., JULIO 2014 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. AUTORIZACIÓN DE IMPRESIÓN DE TESIS _________________________________________ Dra. Minerva López Ruíz Jefa del Servicio de Neurología del Hospital General de México ________________________________________ Dr. José Sergio Zenteno Vacherón Adscrito al servicio de Neurología del Hospital General de México _______________________________________ Dr. José Damián Carrillo Ruíz Adscrito al servicio de Neurocirugía funcional del Hospital General de México DEDICATORIA A mis padres y hermanos, que siempre han estado ahí, en el fondo de mi desarrollo profesional, que han soportado desvelos, mal humor y mi ausencia en los momentos importantes de familia. Porque sin su sustento y amor, no habría logrado mis metas. A todos los pacientes que me han permitido adquirir conocimiento en todos los sentidos. AGRADECIMIENTOS Al Dr. Joel Orozco Paredes por inspirarme con su gran personalidad, haber confiado en mí y aceptar a una internista para realizar la residencia de neurología. Al Dr. José Sergio Zenteno Vacherón, por su gran enseñanza profesional y de vida, por su optimismo, por siempre creer en que somos los mejores. A mis compañeros residentes de Neurología, a aquellos que me precedieron y tuvieron paciencia y me heredaron su sabiduría y a aquellos que continúan en este hermoso camino de formación, porque con sus dudas y carisma me permitieron aprender también. A la Dra. Claudia Alfaro, porque además de su enseñanza, me dejó su amistad y me acompaño en momentos difíciles. A la Dra. Minerva López, por su entusiasmo que se transmite en todo el ambiente. A la Dra. Rosalía Vázquez, porque gracias a su personalidad perspicaz desarrollé un sentido más crítico y de investigación. Al Dr. Gil Playas por sus grandes enseñanzas profesionales y de humanismo. Al Dr. Gómez por su perseverancia, por compartir su conocimiento y su cariño. A Chapis y Juanita que nos proporcionaron un espacio de calma, calor y “comida”. Finalmente a todos los que en este camino conocí y me dejaron además de fortaleza mental, una perspectiva diferente de la vida. Con cariño especial al servicio de neuropsicología del Hospital General de México y los rotantes de Medicina Interna. INDICE GENERAL INTRODUCCIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA OBJETIVOS MARCO TEÓRICO CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y ELIMINACIÓN METODOLOGÍA DISEÑO DEL ESTUDIO ANÁLISIS ESTADÍSTICO RESULTADOS CONCLUSIÓN ANEXOS INTRODUCCIÓN En México existe en general poco interés en el tema de las demencias, sin embargo, al igual que en el resto del mundo, la proporción de población de la tercera edad es cada vez mayor, por lo que habrá que modificar nuestra forma de percibir esta enfermedad y dar mayor prioridad al diagnóstico temprano para evitar la carga económica que pudiera generar en el futuro. En este trabajo se intenta realizar un adecuado protocolo diagnóstico a los pacientes que acudieron por aquejar síntomas cognitivo-conductuales a la consulta de neurología del Hospital General de México en el periodo de 18 meses, con el fin de establecer la causa probable de demencia en cada uno de ellos, y poder emitir una evaluación de la incidencia de dicha patología, y con ello establecer más claramente la magnitud de la enfermedad. En el mismo se establecen los factores de riesgo asociados a demencia, para compararlo con los reportados a nivel mundial. Además logramos captar a pacientes con deterioro cognitivo leve, demostrando que es una entidad tangible, lo cual contribuirá al desarrollo de nuevas investigaciones al respecto, que ayudarán a mejorar la comprensión de este cuadro y a lograr medidas de prevención y tratamiento más dirigido en un tiempo que se antoja no muy lejano. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En México como en el resto del mundo la población ha cambiado cuando hablamos de esperanza de vida, prolongándose cada vez más debido principalmente a la mejoría general en la calidad de ésta y a la atención de la salud, sin embargo, es contundente que aunado a estos factores benéficos, se encuentran problemas que crecerán en dimensiones magnas en los próximos años, como es el desarrollo de enfermedades degenerativas, y de éstas, de las más relevantes debido a la carga económica y social que implican, son las demencias. Las demencias son un espectro de enfermedades neurodegenerativas bien establecidas, con características neurocognitivas ya identificadas, que sin embargo, son poco conocidas por una gran parte de la población médica, siendo tratadas como una sola entidad. Esto implica que no exista un abordaje diagnóstico claro de estos pacientes y como consecuencia un tratamiento que no va sustentado de acuerdo a los conocimientos científicos actuales. Si bien es cierto, que la edad es el factor de riesgo más importante para su presentación, existen muchos otras condiciones que permiten su desarrollo, motivo por el cual no todos los pacientes de edad avanzada la presentarán. Esto ha motivado a muchas investigaciones que intentan esclarecer los mecanismos fisiopatológicos en cada una de ellas, y actualmente existe un gran auge sobretodo en lo que corresponde al componente genético. Además cada vez se da mayor importancia a los métodos que pudieran predecir el desarrollo de demencia, por lo que hay un interés creciente en los estadios predemencia o de deterioro cognitivo leve, los cuales también ya se han clasificado y existen en la actualidad evaluaciones neuropsicológicas, biomarcadores en líquido cefalorraquídeo y de imagen que permiten establecer un patrón de comportamiento que determina la dirección hacia cierto tipo de demencia. Todo lo comentado culmina en un solo objetivo, que es la investigación con respecto a tratamientos más efectivos, dirigidos al blanco fisiopatológico y que puedan actuar en niveles más tempranos de la enfermedad, así como en el desarrollo de planes de rehabilitación cognitiva, para de esta manera disminuir la discapacidad funcional de los pacientes y la carga económico-asistencial del sistema de salud y de los cuidadores. A pesar de la problemática evidente que ya existe y que va en aumento, en México hay poca información en cuanto a la situación epidemiológica de los diferentes tipos de demencia, esto como se comentó, principalmente es debido a un inadecuado abordaje diagnóstico, por lo que al no encontrarse plasmada la magnitud del problema de salud pública que significa, no se le da la importancia que merece y por tantoesto causa un mal manejo médico de los pacientes con dicha condición, impidiéndoles el acceso a terapia de rehabilitación cognitiva y a fármacos disponibles, además genera un retraso en la investigación de alternativas terapéuticas en nuestro país, condicionando una mala calidad de vida en estos pacientes y mayor derrame económico para tratar las complicaciones y discapacidad de dichos pacientes, en vez de generar una visión de intervención temprana. OBJETIVO GENERAL Determinar la incidencia de la demencia en la consulta externa de Neurología del Hospital General de México, en el periodo de enero de 2013 a junio de 2014. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Realizar un abordaje diagnóstico clínico, neuropsicológico y con estudios auxiliares que permita acercarse de manera estrecha al tipo específico de demencia. Establecer cuál es la demencia más común en nuestra población de estudio. Identificar a los individuos con estadio predemencia. MARCO TEÓRICO El término demencia es usado para describir un estado persistente de deterioro cognitivo, emocional y funcional serio, de un nivel previo de funcionalidad más alto. La característica esencial es el compromiso persistente y adquirido en múltiples dominios cognitivos que es lo suficientemente importante para interferir con el funcionamiento diario. Sus causas son variables incluyendo trauma, infarto, infección, desordenes metabólicos, o más comúnmente, procesos neurodegenerativos. 4 Independientemente de la causa, significa un gran impacto en la salud del individuo y en su capacidad de autocuidado, representando una afección importante en la calidad de vida, no solo del paciente, sino de familiares y cuidadores. Las demencias degenerativas son la causa más común de demencia y su incidencia es directamente proporcional al aumento de la esperanza de vida, con lo cual su presentación llegará a ser de mayor impacto en los próximos años y en todo el mundo, representando un problema de salud pública. Según el estudio ADAMS realizado en EUA, la prevalencia en individuos de 71 a 79 años es del 5%, alcanzando hasta un 37.4% en mayores de 90 años. Para el diagnóstico de demencia es recomendable utilizar los parámetros del DSMIV, sin embargo, debe tomarse en cuenta que algunos tipos de demencia, no incluyen la alteración de la memoria como un síntoma inicial. Para el análisis cognitivo se han diseñado múltiples pruebas como lo es la miniexaminación del estado mental de Folstein que ofrece un análisis grueso y limitado de la memoria y las funciones ejecutivas. El análisis cognitivo de Montreal es otra prueba corta que incluye el dibujo de un cubo, dibujo del reloj, así como una prueba corta de memoria de trabajo y de memoria verbal. Estas pruebas pueden funcionar para realizar un primer tamizaje, aunque se requerirán otras para la evaluación de atención, lenguaje, praxias, funcionamiento visuoespacial y ejecutivo, pensamiento abstracto, etc. 4 Los síntomas neuropsiquiátricos son en extremo comunes en estos pacientes, siendo los más comunes cambios en el estado de ánimo (depresión, euforia), alteraciones vegetativas (hiperexia, somnolencia), cambios en la personalidad (apatía, desinhibición), alteración en la percepción (alucinaciones) o el pensamiento (ilusiones), etc. Es importante diferenciar entre síntomas depresivos concomitantes y un desorden depresivo primario como origen de pseudodemencia, lo cual puede llegar a ser un reto, sin embargo, la adecuada historia clínica e incluso el tratamiento de prueba con antidepresivo, pueden ser de gran ayuda. 5 En cuanto al estudio paraclínico, se debe incluir una biometría hemática, electrólitos, glucosa, azoados, pruebas de función hepática, niveles de vitamina B12, pruebas de función tiroidea, ya que pueden ser origen de deterioro cognitivo en este grupo de edad. 4 El análisis de LCR se realizará cuando se sospeche como causa de demencia infección del SNC, metástasis, vasculitis, etc. Las guías de demencia del 2001 de la Asociación Americana de Neurología, recomiendan además realizar un estudio de imagen cerebral, ya que hasta un 5% de los pacientes con demencia presentaron un tumor de crecimiento lento, hematoma subdural o hidrocefalia normotensa como causa de la misma. Además puede identificar factores causales o que contribuyen al decline cognitivo. La resonancia magnética es el estudio preferido en quienes sea factible. La atrofia temporal mesial incluyendo la corteza entorrinal, hipocampo y amígdala, es considerada típica en los estadios prodrómicos de la enfermedad de Alzheimer (EA). En estadios más avanzados, la atrofia global es vista, con predominio de la región parieto-temporal, y en secuencia ecogradiente se puede evidenciar la presencia de microhemorragias en la unión cortico-subcortical sugestivas de amiloidosis vascular. El biomarcador radiológico más validado para el diagnóstico de estados prodrómico de EA es la atrofia del hipocampo (Dubois et al., 2007).5 La tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodeoxiglucosa (una medida de utilización de energía, que sugiere la actividad sináptica), con ligandos para proteínas contenidas en las placas de amiloide (PIB), o ligandos para ambos (18F- FDDNP) y la tomografía con emisión de fotón único (SPECT) pueden identificar patrones específicos de demencia (anormalidades temporoparietales en EA, temporal anterior y frontal en demencia frontotemporal, temporo-parieto-occipital en demencia por cuerpos de Lewy), ofreciendo la posibilidad de biomarcadores para el diagnóstico de estadios tempranos para la enfermedad de EA.2 El concepto de Deterioro Cognitivo Leve (DCL) considerado un estadio intermedio entre cognición normal y demencia, es ahora ampliamente estudiado, por la posibilidad de representar la identificación de la enfermedad de manera temprana, para poder realizar intervenciones terapéuticas con el fin de prevenirla o enlentecerla.7 La enfermedad de Alzheimer (EA), descrita en 1907 por Alois Alzheimer, es ahora la quinta causa de muerte en EUA y la causa más común de demencia en el mundo, representando un 70% de todas las demencias. Los factores de riesgo para el desarrollo de demencia en general incluyen la edad, raza afroamericana, bajo nivel de estudios, historia familiar de demencia, factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hiperhomocisteinemia, dieta alta en grasas, diabetes) y genotipo ApoE E4. En el caso de enfermedad de Alzheimer autosómico dominante tres mutaciones principales han sido identificadas en el gen de la proteína precursora de amiloide (APP) y la presenilina 1 y 2 (PS1, PS2). 5, 11 Los familiares de primer grado de individuos con EA tienen un riesgo incrementado de 4 a10 veces de desarrollar EA, y al parecer el riesgo es mayor cuando la afectada es la madre. 2, 11 Petersen et al. Propusieron el término de deterioro cognitivo leve, refiriéndose a éstos pacientes que tienen alteraciones cognitivas detectadas con pruebas, pero aún no cumplen criterios para demencia, ya que no interfiere con su vida diaria. Estos pacientes tienen riesgo de 10-15% anual de desarrollar demencia. 1 Alzheimer prodrómico es definido como deterioro cognitivo sin demencia pero con un patrón de síntomas clínicos y pruebas neuropsicológicas de Alzheimer, siendo un factor de riesgo para progresión a esta demencia hasta en un 20% de los casos. La presentación clínica de la enfermedad de Alzheimer se caracteriza por un desorden progresivo de la memoria episódica reciente, lenguaje, función visuoespacial y función ejecutiva, asociado a desordenes conductuales en algún punto de la enfermedad. Las estructuras anatómicas involucradas en la memoria episódica reciente son múltiples, perolas más vinculadas se encuentran en el área temporal medial, particularmente el hipocampo. La memoria semántica también se encuentra deteriorada en estadios tempranos de la enfermedad. Las alteraciones del lenguaje, como la fluencia verbal y la localización de palabras, así como la anosognosia son otros datos tempranos. Los déficits ejecutivos, a diferencia de la demencia frontotemporal en que son datos de presentación tempranos, suelen manifestarse en etapas más tardías de la enfermedad. Hasta un 25% de todos los pacientes con EA desarrollarán parkinsonismo. La edad de presentación suele ser en mayores de 65 años y de presentarse antes de los 45 años debe considerarse una causa genética. Además existen formas clínicas atípicas como son la variante frontal en la que predominan los trastornos conductuales y perdida de la memoria a corto plazo, la variante cortical posterior en la que la disfunción visuoespacial es prominente, presentándose como síndrome de Balint o Gerstman parciales o completos. También puede presentarse con involucro temprano del lenguaje o parkinsonismo significativo. Dentro de los síntomas neuropsiquiatricos sobretodo en estadios avanzados, el paciente puede mostrar agresividad, irritabilidad, alucinaciones paranoides, etc. La apatía se presenta hasta en un 42% de los pacientes con enfermedad leve y asciende hasta un 92% en estadios avanzados, y representa disrupción en los circuitos cíngulo anterior- frontosubcortical.5 Los cambios neuropatológicos en la enfermedad de Alzheimer incluyen características positivas y negativas. Las positivas incluyen placas amiloides y ovillos neurofibrilares, hilos de neurópilo y neuritas distróficas conteniendo proteína tau hiperfosforilada, acompañados por astrogliosis y activación microglial. La angiopatía amiloide es una característica concomitante en el 80% de éstos pacientes. Otras lesiones en el hipocampo, incluyen cuerpos de Hirano y degeneración granulovacuolar. Las características negativas incluyen pérdida neuronal, del neurópilo y de los elementos sinápticos. 1 La proteína amiloide, aislada del núcleo de la placa de amiloide es un péptido de 40 a 42 aminoácidos (Aβ1-40, Aβ1-42) derivado de la proteína precursora de amiloide (APP) que es una proteína transmembrana expresada en tejido neuronal como no neuronal. El gen de la APP se encuentra localizado en 21q se ha vinculado con AD de inicio temprano autosómica dominante. La elevación de Aβ1-42 con el incremento de la actividad sináptica sugiere un papel en la función sináptica (Cirrito et al., 2005). Se han descrito varias vías metabólicas en el procesamiento de la APP, y se cree que una alteración en el metabolismo del péptido β es crucial para el depósito de amiloide. Las enzimas iniciales en la excisión de APP y formación de fragmentos de βamiloide son las α-secretasas. En estudios de investigación se ha determinado que la Aβ1-42 puede disminuir el umbral de muerte neuronal en cultivos celulares e inducir estrés oxidativo. En las placas de amiloide son encontradas marcadores de inflamación como proteasas y peptidasas, como la 1 antiquimiotripsina y apoE. Se cree que la apoE juega un papel en la remoción de amiloide y que el alelo apoE E4 es menos efectivo en esta función, por lo que los portadores del mismo, son susceptibles al inicio temprano de la enfermedad y a mayor carga de amiloide.5 Las placas son encontradas preferentemente en la corteza y los ovillos en las cortezas límbicas y de asociación. Lesiones tempranas se encuentran en la corteza entorrinal, luego en los cuernos de Ammon, corteza de asociación y finalmente en la neocorteza primaria (consenso NIA-RI 1997). Las placas de amiloide se acumulan principalmente en la isocorteza de asociación, afectándose menos extensamente y tardíamente la corteza entorrinal, hipocampo, ganglios basales, nucleos del tallo cerebral y cerebelo. Braak y Braak distinguieron tres estadios para éstas: estadio A predominio en las zonas basales de los lóbulos frontal, temporal y occipital, estadio B afectación de áreas de asociación isocorticales, respentando corteza visual, motora y sensitiva, estadio C áreas isocorticales primarias y capa molecular de cerebelo, estriado, tálamo, hipotálamo, núcleo subtalámico y núcleo rojo. Sin embargo, estudios clinicopatológicos han establecido que la carga de amiloide no se relaciona con la severidad o la duración de la demencia. Aunque es posible que la cantidad de amiloide medida del total de la corteza incremente durante el curso clínico de la enfermedad, estudios recientes con PET han soportado esta teoría. 3 La pérdida neuronal y de sinapsis es paralela a la formación de ovillos. Estos últimos tienen una progresión espaciotemporal que se correlaciona con el declive cognitivo (Braak y Braak 1991). Braak y Braak distinguieron 6 estadios, que se pueden resumir en tres: entorrinal, límbico e isocortical. En el estadio I se afecta la corteza entorrinal, luego el área CA1 del hipocampo (II), seguido por el área límbica como el súbiculo (III), luego la amígadala, tálamo y claustro (IV), áreas de asociación (V) y finalmente cortezas motora, sensitiva y visual (VI). 1 El componente principal de los ovillos neurofibrilares es la proteína tau, la cual es encontrada en el citoesqueleto de los axones, y que anormalmente se encuentra hiperfosforilada en esta enfermedad y extensamente cruzada formando un depósito intracelular insoluble. Todo esto conduce a disfunción de tau en la unión de los microtubulos, interfiriendo con el metabolismo neuronal, con la consecuente muerte de estas últimas. La disfunción del sistema colinérgico en estadios tempranos de la enfermedad es sugerida por la pérdida de neuronas basales colinérgicas.5 El deterioro cognitivo está estrechamente relacionado con la degeneración progresiva del sistema límbico, las regiones neocorticales, y la corteza prefrontal basal. Esto se relaciona al daño sináptico, con degeneración retrógrada de los axones y atrofia del árbol dendrítico. La muerte neuronal está relacionada a la afectación por los ovillos neurofibrilares y otro mecanismo que no involucra a éstos. Macroscópicamente la atrofia predomina en los lóbulos temporales mediales, y se encuentran menos afectadas la corteza motora, sensitiva y visual. La enfermedad oclusiva de pequeño vaso puede acompañar a la enfermedad en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, por lo que no es raro encontrar infartos lacunares y desmielinización periventricular. El locus coeruleus es afectado en estadios tempranos. En 1991, el consorcio para establecer un registro de la enfermedad de Alzheimer (CERAD) introdujo una puntuación semicuantitativa de la densidad de las placas en la región más severamente afectada de la isocorteza relacionada con la edad del paciente y el cuadro clínico, estableciendo de esta manera tres grados de certeza diagnóstica: posible, probable y definitiva. Los estadios de Braak y Braak (V y VI) que solo toman en cuenta los ovillos neurofibrilares muestran alta especificidad pero baja sensibilidad para el diagnóstico. Los criterios actuales para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, establecidos en 1997 por el taller del Instituto Nacional del Envejecimiento y el Instituto Reagan (NIA-RI) recomienda combinar los dos anteriores, para distinguir tres categorías de probabilidad diagnóstica: altamente probable (hay placas neuritícas frecuentes y abundantes ovillos isocorticales), probabilidad intermedia (moderadas placas y ovillos restringidos a regiones limbicas) y baja probabilidad (pocas placas y ovillos solo en corteza entorrinal o hipocampo). El diagnóstico se realiza en un paciente con demencia que cumpla probabilidad alta o intermedia. Estudios de correlaciónhistopatológica que los pacientes con demencia tipo Alzheimer frecuentemente cumplen ya criterios Braak y Braak V o VI y una sustancial perdida neuronal o sináptica. 1 En el tratamiento de EA los inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina) son fármacos de primera línea para enlentecer y estabilizar el decline en estos pacientes, son útiles en los síntomas conductuales y en la mejoría de las actividades de la vida diaria. Otros fármacos aprobados son los moduladores de receptor de glutamato, puesto que existe una hipótesis de la disregulación del metabolismo del glutamato que conduce a excitotoxicidad y muerte neuronal. El antagonista de NMDA (memantina) es el fármaco más utilizado en estadio moderado a severo de la enfermedad. Los síntomas depresivos deben ser tratados con ISRS puesto que tienen menos efecto anticolinérgico. En caso de agitación, los antipsicóticos atípicos en dosis bajas deben ser administrados.5 Deterioro cognitivo leve (DCL) Petersen et al. Propusieron el término de deterioro cognitivo leve, éstos pacientes tienen alteraciones cognitivas detectadas con pruebas, pero aún no cumplen criterios para demencia, ya que no interfiere con su vida diaria. Estos pacientes tienen riesgo de 10-15% anual de desarrollar demencia.8 El grupo de trabajo internacional de deterioro cognitivo leve estableció los criterios para el diagnóstico. Los pacientes no son normales ni demenciados. Hay evidencia de deterioro cognitivo, mostrado objetivamente por medición en el tiempo o por información subjetiva corroborada por déficits cognitivos objetivos. Las actividades de la vida diaria se encuentran preservadas, y funciones complejas se encuentran intactas o levemente afectadas. 7 Anualmente 10-15% de estos pacientes desarrollarán Alzheimer, otros permanecen estables o incluso mejoran espontáneamente. Existen tres subtipos: amnésico (aDCL), de dominancia múltiple (amnésico o no amnésico) y una dominancia no amnésico. El subtipo que más representa la progresión hacia enfermedad de Alzheimer es el deterioro cognitivo leve amnésico. Los otros pueden progresar a EA atípico u otros síndromes demenciales, como son demencia vascular, degeneración lobar frontotemporal o demencia con cuerpos de Lewy. Estudios que han investigado los cambios neuropatológicos y neurobiológicos en pacientes con deterioro cognitivo leve muestran cambios similares a los observados en pacientes con EA. 6 Estos pacientes tienen un moderado número de placas y un estadio límbico (III, IV) de Braak y Braak, quedando como una probabilidad intermedia en NIA RI. Además tienen 30% de pérdida neuronal en la corteza entorrinal en comparación a individuos sanos.1 Los trazadores de PET son sensibles a cambios biológicos tempranos en EA (pérdida neuronal y sináptica, ovillos neurofibrilares y placas de amiloide) y son consistentes con los cambios histológicos de la enfermedad en los casos que se han estudiado postmortem después de la neuroimagen. Por tanto el PET puede ayudar a la detección temprana de Alzheimer, además es una herramienta pronóstica para predecir la conversión de deterioro cognitivo leve a enfermedad de EA e incluso para identificar individuos sanos en riesgo. 2 El PET con fluorodeoxiglucosa (FDG) determina estimaciones cualitativas y cuantitativas del índice metabólico cerebral de glucosa (CMRglc). La degeneración neuronal y disfunción sináptica conducen a disminución del CMRglc en las partes del cerebro afectadas y en las regiones que reciben las proyecciones de dichas neuronas. En estadios tempranos de la enfermedad de EA hay hipometabolismo parietotemporal, precuneus, corteza cingular posterior, entorrinal e hipocampo. Cuando la enfermedad progresa la corteza de asociación frontal se afecta, mientras que cerebelo, estriado, corteza visual y sensitivomotora se preservan. La topografía es consistente con la progresión de Braak y Braak. El estudio en individuos adultos normales muestra hipometabolismo leve generalizado, en la corteza frontal y cingular anterior. 3 No hay un patrón ya establecido para individuos con DCL, sin embargo, estudios realizados en pacientes con aDCL muestran un patrón similar al observado en pacientes con EA, aunque de menor magnitud. En un estudio multicéntrico 70% de los pacientes con aDCL mostraron un patrón de hipometabolismo retringido al cíngulo posterior e hipocampo, el 30% restante mostro anormalidades más extensas, involucrando corteza parietotemporal, corteza cíngular posterior y lóbulo temporal medial, lo cual fue también observado en la mayoría de los pacientes con déficits cognitivos de dominancias múltiples, adicionando hipometabolismo frontal. Esto pudiera sugerir que la aDCL es un estadio inicial de la enfermedad de EA y los déficits múltiples corresponde a estadio más avanzado. En tres estudios realizados para predecir la conversión de DCL a EA se observó afectación de la corteza entorrinal, hipocampo y giros temporal medio y angular izquierdos. Un reciente meta-análisis reporto que el FDG-PET tiene una sensibilidad de 89% y una especificidad de 85% en la predicción de la conversión de DCL a EA. Se observó que los individuos con aDCL que evolucionaron a EA mostraron cambios más pronunciados que aquellos que permanecieron estables. El PIB-PT un marcador de amiloide discrimina entre pacientes con EA e individuos normales, así como deterioro cognitivo leve. El rango de retención cerebral de PIB va de 50-90% en pacientes con EA, 61% en DCL y 22% en individuos normales. Los pacientes con PIB negativo tienden a tener un deterioro muy leve y algunas veces revierten a cognición normal. FDDNP-PET permite un marcaje tanto de amiloide como de tau. 3 Otros biomarcadores utilizados en estadios predemencia tipo EA son la determinación de Aβ1-42 y tau hiperfosforilada en LCR, sugiriendo que bajos niveles del primero más elevados del segundo, incrementan la probabilidad de conversión a Alzheimer (Mattsson et al., 2009; Sunderland et al., 2003). 5 Éstos hallazgos representan una necesidad de identificar a individuos en el punto más temprano de su deterioro cognitivo, cuando intervenciones terapéuticas podrían ser más efectivas. 3 Sin embargo, en ensayos clínicos realizados hasta el día de hoy, no se ha observado eficacia en fármacos como los inhibidores de la colinesterasa para influir en la conversión de DCL a demencia. 9, 10 Demencia frontotemporal (DFT) Es un grupo de demencias neurodegenerativas de etiología variada, en los cuales los lóbulos frontales, temporales o ambos son afectados de manera desproporcionada al resto del cerebro. El primer caso se publicó en 1892 por Arnold Pick. La incidencia se calcula en un 10-15% de todas las causas de demencia. La prevalencia es de 15/10 000 en personas entre 45-64 años. Aproximadamente la mitad de los casos son familiares. Las características más importantes son la edad de presentación entre los 50-60 años, excepto en la demencia semántica en que la edad de presentación más típica es alrededor de los 70 años, cambios insidiosos de la personalidad, desinhibición y pérdida gradual subsecuente del lenguaje (Gustafson et al., 1990). Una característica muy importante, a diferencia de EA, es la preservación de la memoria, además estos pacientes tienen mayor dificultad para nombrar palabras que empiezan con una letra en particular que en identificar miembros de una categoría.12 En etapas tardías puede haber sintomatología extrapiramidal presumiblemente por disrupción de las vías corticobasales. El espectro demencia frontotemporal (DFT) es un grupo heterogéneo clínica y patológicamente, y varios fenotipos han sido descritos: variante frontal, afasia primaria progresiva, demencia semántica, y la asociada conenfermedad de la motoneurona. En la práctica clínica los criterios diagnósticos más aceptados son los de McKhann et al., 2001, pero para fines de investigación los más utilizados son los de Neary et al., 1998. Para considerar el diagnóstico de DFT, primero deben excluirse causas sistémicas de la demencia, otras demencias neurodegenerativas y abuso de sustancias. En general, dos patrones de presentación y progresión son vistas: alteración progresiva del comportamiento (en la cual los cambios de personalidad son prominentes, función ejecutiva y razonamiento están afectados) o del lenguaje (afasias progresivas). Demencia frontotemporal variante frontal También es conocida como variante del comportamiento, desorden del comportamiento progresivo primario o desorden del comportamiento y síndrome disejecutivo. Afecta a ambos géneros de igual manera. Una vez diagnosticada la esperanza de vida es de 8 años en promedio, con un rango de 2 a 15 años. En la mitad de los casos existe antecedente en familiar de primer grado, con un patrón de herencia autosómico dominante. Las alteraciones del comportamiento varían dependiendo del área afectada en el lóbulo frontal, algunos pacientes se muestran desinhibidos, inquietos, hiperactivos, con prominente involucro orbitofrontal, otros se muestran apáticos, con falta de motivación e iniciativa cuando es más extenso el involucro. Tempranamente existe un cambio insidioso en la personalidad y el comportamiento, tornándose aislados, distantes, con conductas inapropiadas, con poco tacto al hablar, desinhibidos, con deterioro del juicio y no siguen normas sociales. Estos pacientes pueden ser vistos como superficiales, con falta de empatía y autopercepción, antisociales, impulsivos y emocionalmente lábiles. Con la evolución de la enfermedad tienen ausencia de las responsabilidades en su trabajo y hogar, con ausencia de objetivos y metas. Además tienen obsesiones y compulsiones como acumular objetos, consumir ciertos alimentos (dulces) o incluso artículos no comestibles. Tienen dificultad en la organización y secuenciación, así como deterioro en las habilidades ejecutivas, como pensamiento abstracto, toma de decisiones, planeación, etc. Hay también un franco deterioro de la memoria visual. 5 Afasia progresiva primaria También es conocida como afasia progresiva no fluente y se caracteriza por un deterioro prominente temprano del lenguaje, el cual se vuelve no fluente, agramatical, complicado, con dificultad en la repetición, pero se conserva la comprensión del mismo hasta etapas tardías de la enfermedad. La anomia y parafasias fonémicas y semánticas son características al inicio de la enfermedad. La escritura también suele estar afectada aunque en menor proporción. Las alteraciones del comportamiento se observan hasta etapas tardías de la enfermedad. Demencia semántica También es conocida como afasia semántica o variante temporal de la demencia frontotemporal. El lenguaje se deteriora por pérdida del conocimiento semántico (significado y conceptualización de las palabras), por lo que característicamente el lenguaje es fluente, bien articulado, gramaticalmente correcto, pero con pobre contenido y con parafasias semánticas supraordinadas (nombrar un león como animal o una flor como una planta), hay un cambio de los sustantivos por “esto” o “cosa”, y una profunda anomia. Hay también deterioro de la comprensión del lenguaje hablado y escrito. Además puede haber prosopagnosia y alteración en el reconocimiento de objetos y en la evolución de la enfermedad todo el conocimiento se ve afectado abarcando todas las modalidades sensoriales. Puede haber también alteración del comportamiento, aunque menos prominente, manifestado como obsesiones, compulsiones, preocupaciones, estereotipias. Finalmente estos pacientes progresan a mutismo o utilizan muy pocas palabras. Demencia frontotemporal asociada a enfermedad de la neurona motora Son pacientes con presentación de demencia con alteración del lenguaje o el comportamiento más esclerosis lateral amiotrófica. Adicionalmente puede haber parkinsonismo. Se estima que la DFT se desarrolla en 10% de los pacientes con ELA, por lo que se cree que estas entidades comparten el mismo fenómeno neurodegenerativo. El diagnóstico de sospecha en DFT evidentemente es clínico, y los estudios paraclínicos de sangre y líquido cefalorraquídeo son normales. El EEG se muestra normal hasta etapas tardías, cuando se aprecia enlentecimiento frontal inespecífico. En el 50% de los casos de DFT la alteración genética es debida a TDP-43, como consecuencia de mutación en TARDBP en el cromosoma 1 o GRN en el 17. La segunda causa más frecuente es mutación del gen MAPT y una minoría por mutación del gen FUS e inclusiones. Las mutaciones del gen MAPT de la proteína tau, localizado en el cromosoma 17, causan entre 5-15% de los casos de DFT, con edad de inicio entre 25 y 65 años. La producción de isoformas 4Rtau en el exón 10 parecen asociarse a parkinsonismo, mientras que las que no afectan este sitio se caracterizan por prominente demencia. Esta mutación también puede estar asociada a degeneración corticobasal y parálisis supranuclear progresiva. La mutación de la progranulina (GRN) localizado en el cromosoma 17 es otra de las causas, con un rango de edad de presentación amplio que va de los 39 a los 89 años. 70-90% de estos pacientes tienen una historia familiar positiva para demencia con parkinsonismo. Esta mutación también se ha asociado a enfermedad de Alzheimer y degeneración corticobasal. Bajos niveles de progranulina plasmática (reducción del 75%) pueden ser usadas para tamizaje en sospecha de esta mutación (Finch et al., 2009). Existen mutaciones más raras como las del gen de la valosina en el cromosoma 9 (que puede incluir enfermedad de Paget y miositis por cuerpos de inclusión en sus manifestaciones) y mutación de CHMP2B en el cromosoma 3 (asociado a enfermedad de la motoneurona). 5 En cuanto al estudio de imagen, en el caso de la variedad frontal se aprecia atrofia frontotemporal frecuentemente asimétrica. En el caso de la afasia primaria progresiva la atrofia es perisilviana izquierda, en la corteza frontal inferior, mientras que en la forma fluente la afección es de predominio temporal en su región polar, inferior y media. La demencia semántica el involucro es temporal anterior bilateral. Cuando hay mayor atrofia temporal derecha existe prosopagnosia. Los estudios de imagen funcional (SPECT o PET-FDG) muestran patrones de hipoperfusión e hipometabolismo frontotemporal. Dentro de la clasificación histopatológica existen dos grandes rubros: la degeneración frontotemporal secundaria a taupatía (enfermedad de Pick, degeneración corticobasal, parálisis supranuclear progresiva, enfermedad por gránulos argirófilos, atrofia de múltiples sistemas con demencia y formas inclasificables) y la tau negativa con varios subtipos histopatológicos (inclusiones TDP-43 que corresponden a la mayoría tau negativo ubiquitin positivo). En la mayoría de los casos de DFT la proteína nuclear TDP-43 es hiperfosforilada, ubiquitinada y fragmentada, formando agregados citoplasmáticos. Tres subtipos clínicopatológicos han sido descritos: Con inclusión TDP-43 neural y glial, pero pocas neuritas y predilección de la corteza frontal (ELA-DFT) Neuritas distróficas gruesas, atrofia temporal importante (Demencia Semántica) Espongiosis cortical superficial y TDP-43 intracitoplasmático pleomórfico neuronal y delgadas neuritas en la capa piramidal del hipocampo (variedad frontal, variedad no fluente) Existe otro grupo ubiquitin positivo pero TDP-43 negativo que se encuentran en las variedadesatípicas de DFT y la vinculada al cromosoma 3. Además otros pocos casos asociados a ubiquitina en los que tiñen para neurofilamento y α-internexina (nombrada DFT-filamentos intermedios), otros en que no hay características distintivas (DFT-sin inclusiones) y aquellos con inclusiones basófilicas sin bioquímica identificada (enfermedad por cuerpos de inclusión basófilica). Adicionalmente puede haber cambios espongiformes y gliosis con o sin neuronas abalonadas.12 No existen déficits colinérgicos en esta enfermedad, pero se han reportado niveles bajos de serotonina y su receptor, somatostatina y factor liberador de corticotropina. No existe un tratamiento específico, sin embargo, es recomendado el uso de ISRS para la impulsividad o apatía. También se han usado los agonistas dopaminérgicos. Hay respuestas anecdóticas a memantina.5 Demencia más parkinsonismo Corresponde a un extenso rango de enfermedades con combinación heterogénea de alteraciones motoras y cognitivas, con un inicio insidioso y progresión gradual. Una historia familiar positiva implica una forma autosómica dominante o variante familiar. Las dos principales categorías etiológicas son los síndromes degenerativos primarios, esporádicos o hereditarios, y los parkinsonismos secundarios. Un tercer grupo incluye a los síndromes metabólicos sistémicos por acumulación de metales o minerales en los núcleos de la base. Los síndromes degenerativos primarios, que abordaremos en este apartado, pueden ser englobadas en dos familias moleculares: sinucleinopatías (demencia por cuerpos de Lewy, demencia de la enfermedad de Parkinson, atrofia de múltiples sistemas) y taupatías (degeneración corticobasal, parálisis supranuclear progresiva y demencia frontemporal familiar). En la demencia asociada a Parkinson, parálisis supranuclear progresiva y atrofia de múltiples sistemas, el parkinsonismo domina en las fases iniciales, mientras que los síntomas cognitivos y neuropsiquiatricos son menos prominentes. En degeneración corticobasal y demencia por cuerpos de Lewy inician con alteraciones cognitivas. Demencia por cuerpos de Lewy Fue reconocida como una entidad distinta en 1996 por McKeith, pero el solapamiento clínico- patológico con AD y Enfermedad de Parkinson es franca y controversial. Es encontrada en 20% de las autopsias de demencias de inicio tardío, sola o en combinación con AD. Su prevalencia oscila entre 10-200/10 000. La edad promedio de inicio es de 75 años, con un rango de 50 a 80. Es ligeramente más frecuente en hombres. La fluctuación en la cognición es observada en el 90% de los casos. Síntomas psicóticos se presentan en el 75% (alucinaciones, delirios) y pueden ser previos a la demencia como tal. Las alucinaciones visuales complejas son las más comunes y ocurren hasta en 63% de los pacientes y la mitad de estos pacientes puede presentar también auditivas. Los pacientes además pueden presentar despersonalización, ideas paranoides (conspiración, abandono, infidelidad, robo, acoso). El síndrome de Capgras (creer que un miembro de la familia ha sido reemplazado por un impostor), el confundirse con otra persona al mirarse al espejo, o pensar que su residencia no es su casa, son características más típicas de este tipo de demencia que de AD. Los signos cognitivos y neuropsiquiátricos deben presentarse por lo menos un año previos a los motores. Además hay alteraciones del sueño REM, con pérdida del tono durante los ciclos REM y sueños vívidos. Esta alteración puede presentarse décadas antes de los síntomas de demencia, y tiene un valor predictivo positivo del 92% para el diagnóstico de esta entidad en pacientes demenciados con parkinsonismo. También pueden tener sueños no reparadores, incremento de la resistencia de la vía aérea, apnea obstructiva del sueño y movimientos periódicos de las extremidades en el sueño. El parkinsonismo en esta entidad se manifiesta por bradicinesia y rigidez simétrica. El temblor de intención es más común que el de reposo. La disautonomía se presenta en la fase tardía de la enfermedad (caídas, disfagia, incontinencia urinaria). El incremento de los niveles de proteína tau en LCR ha sido asociado a sobrevida corta (Bostrom et al., 2009). El incremento en la isoforma Aβ1-40 α helicoidal oxidada tiene una sensibilidad de 81% y especificidad de 71% (Bibl et al., 2006). Las bases genéticas son poco comprendidas en esta entidad. Se ha descrito la asociación con duplicación del gen de -sinucleína (SNCA) en el cromosoma 4 y mutación del gen LRRK2 en el cromosoma 12, se cree que regulan a la alza el estrés oxidativo. La imagen estructural revela atrofia cerebral inespecífica. Sin embargo, la imagen funcional muestra hipoperfusión e hipometabolismo occipital, con sensibilidad de 65% y especificidad de 87%. La imagen con transportador de dopamina muestra una sensibilidad del 78% con especificidad del 90% (McKeith et al., 2007). La centelografía miocárdica con meta-iodobenzilguanidina-131 (MIBG) tiene una sensibilidad del 94% con especificidad del 96% en predecir el diagnóstico de esta entidad en individuos con deterioro cognitivo leve (Estorch et al., 2008). Histopatológicamente el marcador de esta demencia es la presencia de cuerpos de Lewy (la -sinucleina es su constituyente primario) y neuritas de Lewy en regiones límbicas (hipocampo, amigdala), paralimbicas (cíngulo anterior) y neocorticales. Las placas de amiloide con distribución como AD estan presentes en la mayoría de estos pacientes. Observaciones clínicas sugieren que estos pacientes pueden responder a inhibidores de la acetilcolinesterasa, puesto que en autopsias se ha observado una perdida colinérgica neocortical importante. Se sugiere que estos controlan los síntomas cognitivos fluctuantes y las alucinaciones. El uso de cualquier antipsicótico debe ser tomado con precaución. El síndrome de aumentada sensibilidad a neurolépticos incrementa el riesgo de muerte y puede provocar rápido deterioro clínico. Clozapina, quetiapina, aripiprazol y ziprasidon, son los antipsicóticos menos dañinos en estos pacientes. Aunque faltan estudios que lo avalen, se cree que un número alto de estos pacientes controlaran sus síntomas motores con levodopa con titulación lenta para evitar la exacerbación de síntomas neuropsiquiátricos. Degeneración corticobasal Se encuentra dentro de las demencias con parkinsonismo tau positivas, fue descrita por Rebeiz en 1960, como degeneración corticodentadonigral con acromasia neuronal. Afecta a ambos sexos y no hay predominio racial. El parkinsonismo en este caso se caracteriza por rigidez unilateral. Otros datos comunes son las mioclonías, distonia, apraxia, reflejo de prensión, hiperreflexia, heminegligencia, agrafestesia, asterognosia. La apraxia de las extremidades ocurre en la mayoría y pueden exhibir “la mano alienígena” caracterizada por levitación del miembro afectado, falta de reconocimiento de una extremidad, tanteo forzado, utilización y conflicto intermanual. En el estudio de imagen usualmente hay atrofia frontoparietal asimétrica más prominente del lado contralateral a los síntomas. En la secuencia T1 de RM puede evidenciarse hiperintensidad del núcleo subtalámico e hipointensidad estriatal en T2. Las imágenes funcionales mostrarán hipoactividad contralateral al lado afectado. Histopatológicamente existe gliosis astrocítica más prominente en las capas superficiales de la corteza y en la unión cortico-subcortical y acromasia neuronal en la corteza frontoparietal y regiones subcorticales. Hay inclusiones intraneuronales tau positivas en la corteza, tálamo, núcleos de la base, sustancia negra y locus ceruleus. Se observan también inclusiones como ovillos neurofibrilares yfilamentosos dispersos. La respuesta a levodopa se aprecia hasta en un 25% de los casos. Clonazepam puede ser útil en el tratamiento de la distonía y mioclonías. Demencia vascular Constituye una de las causas de demencia no degenerativa. La prevalencia oscila entre 3-21%. En autopsias de individuos con demencia de inicio tardío representa 15- 20% de las causas. El riesgo de muerte a 5 años aumenta después de su diagnóstico. Los factores asociados con el desarrollo de esta entidad son: infarto previo, infarto hemisférico izquierdo, infarto en territorio de la ACA y ACP, ateroesclerosis de grandes arterias, edad y bajo nivel escolar. 25-30% de pacientes admitidos por un infarto y evaluados 3 meses después se encontraron demenciados, sin embargo, la prevalencia real es difícil de determinar debido a que algunos pacientes pudieron tener otra causa de demencia precedente al infarto. No todos los pacientes con déficit cognitivo después de un infarto van a desarrollar demencia, por lo que el diagnóstico se considera pasados por lo menos 3 a 6 meses del evento, y deben cumplir formalmente con la definición de demencia, en la cual se requiere la alteración de por lo menos dos dominios cognitivos (memoria, lenguaje, ejecución, función visuoespacial, etc.). En pacientes con grandes infartos que dejan secuelas como afasia o negligencia, el análisis global de la cognición es difícil, por lo que el diagnóstico de demencia en estos casos no se sugiere, y prefiere denominarse “déficit específico del infarto”, puesto que el origen de la alteración cognitiva es conocido. De acuerdo a la distribución de los infartos la demencia vascular puede ser clasificada como cortical, subcortical o por infarto estratégico. La clasificación por etiología se divide en demencia de grandes vasos o pequeños vasos. La demencia cortical suele ser de grandes vasos, mientras que la demencia subcortical suele ser de pequeños vasos. La demencia por infarto estratégico puede ser por infarto cortical o subcortical, o por infarto en grandes o pequeños vasos. La causa más frecuente de demencia vascular es la enfermedad de pequeño vaso (50%), seguida por la enfermedad de grandes vasos (23%) y la mixta (16%). Las manifestaciones clínicas dependerán de la localización de la lesión. En el caso de la demencia cortical existen alteraciones del comportamiento, con o sin déficits sensitivo-motores, frecuentemente es causada por la acumulación de infartos múltiples, y el escenario típico es un hombre mayor de 50 años, que ha tenido episodios de disfunción neurológica focal por varios años. La incontinencia urinaria y deterioro de la marcha en estos casos, pueden presentarse antes del deterioro cognitivo. Estos pacientes suelen tener otros datos de ateroesclerosis sistémica o enfermedad valvular cardíaca y suelen tener historia de hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes, cardiopatía isquémica, falla cardíaca, cirugía vascular. Además puede haber una combinación de lesiones corticales o subcorticales, y cuando estas últimas involucran los núcleos basales de Meynert puede haber mimetismo clínico con AD. Estos pacientes pueden tener alteración en la memoria, afasia, apraxia, agnosia, etc. Las lesiones confluentes periventriculares en la materia blanca, denominadas leucoaraiosis, son reconocidas como factor de riesgo para demencia, pero pueden estar presentes en personas asintomáticas, si bien algunos estudios han demostrado que estos pacientes pueden tener déficit en atención y velocidad de procesamiento mental, deterioro en la función ejecutiva y la memoria de trabajo. Arbitrariamente es aceptado que debe haber por lo menos 10cm3 de leucoaraiosis para que el deterioro cognitivo sea evidente. La leucoaraiosis está presente en 1-10% de sujetos normales cuando se realiza un estudio de TC y hasta en 27% cuando se realiza RM, lo que hace difícil correlacionarla con el estado cognitivo. La encefalopatía ateroesclerótica subcortical o enfermedad de Binswanger es una forma de demencia subcortical, originalmente descrita en pacientes relativamente jóvenes con hipertensión. Es una demencia gradualmente progresiva y frecuentemente asociada a infartos clínicos que han dejado secuelas. Clínicamente es difícil la diferenciación con el estado lacunar, descrito por Pierre Marie, para definir a pacientes con lesiones isquémicas subcorticales múltiples, aunque el Binswanger tiene mayor leucoaraiosis y agrandamiento ventricular. La alteración de la memoria, apatía y enlentencimiento del pensamiento son prominentes, aunado a secuelas focales por los infartos, sin embargo, en algunos casos solo hay deterioro mental lentamente progresivo, lo que hace difícil la diferenciación con las demencias degenerativas, si bien lo más frecuente es un comportamiento fluctuante de mejoramiento y empeoramiento. El diagnóstico es clínico acompañado de la demostración de extensa leucoaraiosis y lagunas subcorticales. Demencia por infarto estratégico Teóricamente se necesita por lo menos una pérdida de tejido de 50-100ml para el desarrollo de demencia vascular, sin embargo, infartos estratégicamente localizados pueden causar déficits cognitivos desproporcionados con su tamaño. Infartos en tálamo o núcleos de la base, pueden provocar daño motor y cognitivo severo que condiciona demencia. Los infartos de la arteria talamogeniculada en el hemisferio dominante causan anomia, amnesia anterógrada y déficits en lóbulos frontales si los circuitos frontosubcorticales son interrumpidos. Infartos bilaterales que afecten el núcleo anterior o dorsomedial pueden condicionar falla en la memoria. La lesión bilateral del globo pálido mimetiza un síndrome prefrontal con abulia, apatía y comportamiento obsesivo-compulsivo, sin específico déficit cognitivo. Lesiones de la cabeza del núcleo caudado pueden provocar apatía, enlentecimiento del lenguaje y el movimiento, comportamiento desinhibido, agresividad y síntomas afectivos con características psicóticas, por interrupción de los circuitos frontocaudados. En pacientes con sospecha de demencia vascular, en el cual el paciente presenta manifestaciones clínicas posteriores a un infarto, el estudio de imagen es de gran utilidad. En los casos de problemas en el diagnóstico diferencial con enfermedad de Alzheimer, la imagen funcional es de gran utilidad, puesto que en AD existe un patrón típico de hipometabolismo temporo-parietal y cingular posterior. Histopatológicamente las áreas de leucoaraiosis son zonas de desmielinización que respetan las fibras en U, con gliosis en la materia blanca central, pueden ser considerados “infartos incompletos”. Se propone un daño hipoxico-isquémico como causa de dichas lesiones, que pudiera ser provocado por alteración en la autoregulación vascular, con episodios de hipotensión en los pacientes hipertensos. El tratamiento va encaminado a la prevención secundaria, con manejo de los factores de riesgo cardiovascular. Además se debe dar tratamiento sintomático dirigido, por ejemplo para manejo de síntomas depresivos, en el cual los indicados son los ISRS. Los inhibidores de la colinesterasa y los antagonistas de los receptores NMDA tienen efectos positivos en estos pacientes. Finalmente en todos los tipos de demencia, el diagnóstico clínico siempre se establecerá como probable, ya que el diagnóstico definitivo lo determina el estudio histopatológico, pero es importante el conocimiento teórico de los patrones que delinean a cada una de ellas, con lo cual la sensibilidad diagnóstica aumentará. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes de cualquier género y edad, que acudan a la consulta externa de neurología del Hospital General de México en el periodode enero de 2013 a junio de 2014 por motivo de “olvidos”, “alteración de la memoria”, “alteración del comportamiento” o “alteración del lenguaje”. En estos pacientes el síntoma de inicio deberá ser la alteración cognitiva. Pacientes que se encuentren en disposición para completar la información y la exploración médica requerida en la primera visita, y que acudan con un cuidador primario. Pacientes que tengan tiempo para acudir a evaluación neuropsicológica en una segunda visita. Pacientes quienes cumplan con el protocolo paraclínico solicitado. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Pacientes en que en una primera evaluación se determine que no cumplen con criterios de deterioro cognitivo. Pacientes que se encuentren ingiriendo fármacos o drogas que pudieran estar condicionando afección cognitiva. Pacientes que no estén dispuestos a acudir a evaluaciones sucesivas. Pacientes que no deseen realizar protocolo paraclínico. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN Pacientes que no acudan a cita de evaluación neuropsicológica. Pacientes que no realicen protocolo paraclínico. Pacientes que no vuelvan a consulta de seguimiento. METODOLOGÍA Se captarán a todos los pacientes que acudan a la consulta externa de neurología de enero de 2013 a junio de 2014 por motivo de “olvidos”, “alteración de la memoria”, “alteración del comportamiento” o “alteración del lenguaje”. Se procederá a realizar una historia clínica completa a dichos pacientes, durante la cual deberá estar presente un cuidador primario, quien pueda aportar información relevante. En la misma deberá incluirse escolaridad, antecedentes familiares de demencia, factores de riesgo cardiovascular, uso de drogas o fármacos previos, tiempo de evolución del padecimiento. Se realizará una exploración física general y neurológica completa que incluya la evaluación sistémica general, funciones mentales, nervios craneales, sistema motor, sistema sensitivo, marcha, movimientos anormales, sistema cerebelovestibular. En este tiempo se realizará medición de escala de minimental de Folstein, escala de actividades de la vida diaria de Lawton y Brody y test del informador, para hacer un primer cribado del grado de deterioro cognitivo. En una segunda intervención se solicitará valoración por parte del servicio de neuropsicología, quienes realizarán las siguientes escalas: índice de Barthel, escala de Yesavage de depresión geriátrica, escala GDS para categorizar el grado de afección cognitiva y neuropsi para memoria y atención. Se solicitarán exámenes generales para descartar las principales causas orgánicas de deterioro cognitivo como son biometría hemática, química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático, tiempos de coagulación, perfil tiroideo, prueba de VIH, niveles de vitamina B12 y folatos. Así mismo se solicitará estudio de imagen de resonancia magnética de encéfalo, la cual además de descartarnos otras causas de demencia fuera de las degenerativas, nos permitirá establecer un patrón específico de atrofia. En una tercera consulta se establecerá un diagnóstico probable del tipo específico de demencia, conjuntando los hallazgos en el interrogatorio y exploración, la evaluación neuropsicológica y los estudios paraclínicos. Se procederá a inicio de tratamiento específico y seguimiento. DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de un estudio de incidencia el cual es prospectivo, observacional, descriptivo y transversal. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se utilizarán medidas de tendencia central. RESULTADOS Del 1 de enero de 2013 al 30 de junio de 2014, se pudieron captar en la consulta externa de Neurología un total de 97 pacientes que consultaron por alteración cognitiva como síntoma principal, de los cuales solo 86 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión de un total de 5110 pacientes que consultaron por todas las causas, lo que representó un 2% de los motivos de consulta, con una tasa de incidencia estimada de 0.016829. En la distribución por género el 55.8% fueron mujeres y el 44. 2% hombres. La edad promedio de los pacientes fue de 68 años, con un rango de 27 a 96 años. De los pacientes en quien se pudo registrar la escolaridad, el 60% tuvo un número de años escolares menor a 6 y solo un 12% mayor a 13. Dentro de los factores de riesgo cardiovascular encontrados en nuestra población 78% tuvo diabetes mellitus, 41% hipertensión arterial, 7% tabaquismo, 5.8% cardiopatía isquémica, 1.1% dislipidemia y 1.1% obesidad. Otros antecedentes encontrados fueron alcoholismo 9.3%, depresión 9.3%, traumatismos previos 6.9%, hipotiroidismo 4.65%, marcapasos 4.65% y epilepsia 3.4%. El 11% de los pacientes tuvo antecedente familiar de demencia. Cabe mencionar que en el caso de demencia frontotemporal, hubo dos casos asociados a enfermedad de la motoneurona, y uno de ellos tenía antecedente familiar. Dentro de nuestra población de estudio, se registró como la causa más frecuente de demencia la secundaria a enfermedad de Alzheimer (30%) seguida por la pseudodemencia (15%) y el deterioro cognitivo leve (15%). La demencia frontotemporal fue incluso más común (9%) que la vascular (8%). En aquellos pacientes con antecedente familiar de demencia (11% del total) se diagnosticó enfermedad de Alzheimer en un 37%, deterioro cognitivo leve en 4.3%, en 2.18% depresión y demencia frontotemporal en 1.9% de los casos. Aunque se encuentra reportado en la literatura que la demencia frontotemporal tiene una asociación familiar en 50% de los casos, en nuestra muestra solo un 12.5 % mostro antecedente familiar, y como se mencionó, fue asociado a enfermedad de la motoneurona. Dentro de las causas de demencia asociadas a una enfermedad preexistente, dos fueron postraumáticas, una fue secundaria a hidrocefalia normotensa, una a epilepsia, una a Lupus eritematoso sistémico, una a infección por VIH, un caso se trató de retraso mental, uno se clasificó como síndrome confusional agudo y finalmente otro secundario a hipoxia por síndrome de apnea obstructiva del sueño. TABLA DE VARIABLES VARIABLE ESCALA DEFINICIÓN OPERACIONAL CODIFICACIÓN TIPO EDAD Discreta Edad en años cumplidos del encuestado Valor entero positivo Explicativa GÉNERO Nominal Género del encuestado F femenino M masculino Explicativa ESCOLARIDAD Discreta Número de años escolares realizados por el encuestado Valor entero positivo Explicativa ANTECEDENTES FAMILIARES DE DEMENCIA Nominal Antecedente de demencia de cualquier tipo en familiares de primer grado 1 SI 2 NO Explicativa FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Nominal Ser Portador DM, HAS, Tabaquismo 1 DM 2 HAS 3 Tabaquismo Explicativa DOMINIOS COGNITIVOS AFECTADOS Nominal Dominios cognitivos que principalmente muestra el paciente en la evaluación médica o neuropsicológica 1 memoria 2 lenguaje 3 praxias 4 gnosias 5 ejecución 6 habilidades visuoespaciales Explicativa ASPECTO CONDUCTUAL Nominal Alteración en la esfera conductual del paciente evaluado 1 depresión 2 ansiedad 3 apatía 4 abulia 5 manía 6 obsesión 7 psicosis Explicativa TIEMPO DE EVOLUCIÓN Discreta Meses o años con la sintomatología Valor entero positivo Explicativa HALLAZGOS CLÍNICOS Nominal Presencia de hallazgos no cognitivos en la exploración neurológica 1 parkinsonismo 2 piramidalismo 3 movimientos anormales 4 datos de motoneurona inferior 5 otros Explicativa LABORATORIO Nominal Alteración en alguno de los estudios de sangre descripción Explicativa solicitados HALLAZGOS EN RESONANCIA Nominal Alteración estructural en la resonancia del paciente descripciónExplicativa DEMENCIA Nominal GDS 4 o más MMSE 24 o menos Índice de Barthel menor a 100 Alteración conductual y/o de por lo menos un dominio cognitivo No alteración en exámenes de laboratorio o resonancia que justifiquen una causa diferente a enfermedad degenerativa por demencia. 1. Si 2. no Explicativa TIPO DE DEMENCIA Nominal Clasificación de la demencia, según el interrogatorio, exploración neurológica y neuropsicológica, hallazgos en laboratorio y resonancia. Se clasificará como Enfermedad de Alzheimer si tiene un patrón de afección cognitiva principalmente de memoria episódica reciente, no hay relevancias en la exploración física y de laboratorio y cuenta con una resonancia con atrofia de predominio temporoparietal. Puede haber enfermedad de pequeño vaso leve. Se clasificará como Demencia vascular cuando haya antecedente de infartos cerebrales previos y/o en la exploración neurológica se encuentren hallazgos de los ya enumerados previamente 1. Alzheimer (EA) 2. Demencia Vascular (Va) 3. Demencia Frontotemporal (DFT) 4. Degeneración corticobasal 5. Demencia por cuerpos de Lewy 6. Pseudodemencia (depresión, ansiedad) 7. Deterioro cognitivo leve (DLC) 8. Mixta (EA o DFT más VaD) 9. Otros 10. Sin deterioro cognitivo Explicativa y cuente con una resonancia con enfermedad de pequeño vaso moderada a severa o por lo menos un infarto previo. Se clasificará como Demencia frontotemporal cuando el patrón de afección cognitiva sea conductual o del lenguaje y cuente con una resonancia con atrofia de predominio frontotemporal. Se clasificará como Degeneración corticobasal cuando además de la afección cognitiva, se presenten movimientos anormales (como distonía, mioclonías, mano alienígena), parkinsonismo y en resonancia exista atrofia de predominio en uno de los hemisferios. Se clasificará como Demencia por cuerpos de Lewy (DBL) cuando la afección de la memoria sea fluctuante predominen las alucinaciones visuales desde el principio de la enfermedad, exista parkinsonismo como mínimo un año después del inicio y exista atrofia generalizada que también afecte lóbulo occipital. Se clasificará como Pseudodemencia cuando el cuadro este explicado por depresión o ansiedad y en la prueba de Yessavage se obtenga un puntaje mayor de 11. Deterioro cognitivo leve con alteración conductual y/o cognitiva en por lo menos algún dominio GDS de 3 MMSE de 25-27 YESAVAGE menor a 12 BARTHEL de 100 Sin hallazgos patológicos en exploración física, laboratorio o RM, que justifiquen el deterioro. Demencia mixta cuando cumpla criterios para algún otro tipo de demencia más demencia vascular. Otras cuando existan enfermedades previas que justifiquen la presencia de demencia o deterioro cognitivo leve. Sin deterioro cognitivo cuando en el interrogatorio y exploración no se justifique la presencia de afección cognitiva, con MMSE de 30, GDS de 1, Yessavage menor a 11 e índice de Barthel de 100. 5110 98% 86 2% PORCENTAJE DE PACIENTES QUE CONSULTARON POR DETERIORO COGNITIVO 55.80% 44.10% DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO F M Análisis estadístico de la edad Media 68.709 Mediana 70 Desviación estándar 13.838 Edad máxima 96 Edad mínima 27 Tiempo de evolución (años) Media 3.05 Mediana 2 Desviacón estandar 3.86 Tiempo Máximo 25 Tiempo Mínimo 0.08 44% 56% PORCENTAJE DE PACIENTES A LOS QUE SE LES PREGUNTO LA ESCOLARIDAD NO SI 0 5 10 15 20 25 30 0.-6. 7.-12. 13.-18 28 12 6 ESCOLARIDAD con DM, 19, 22% sin DM, 67, 78% ANTECEDENTE DE DM 41% 59% ANTECEDENTE DE HAS con HAS sin HAS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 TABAQUISMO ALCOHOLISMO HIPOTIROIDISMO CARDIOPATIA ISQUÉMICA DEPRESIÓN NEUROCISTICERCOSIS MARCAPASOS CÁNCER CIRROSIS BAJO DESARROLLO PSICOMOTOR EPILEPSIA TCE LEVE EVC FIBRILACIÓN AURICULAR VITILIGO LES VIH DIVERTICULOSIS OBESIDAD MENINGIOMA FIBROSIS PULMONAR DISLIPIDEMIA OTROS ANTECEDENTES 11, 13% 75, 87% ANTECEDENTE FAMILIAR DE DEMENCIA CON ANTECEDENTES SIN ANTECEDENTES 1, 9% 37% 2, 18% 4, 36% DIAGNÓSTICO EN PACIENTES CON ANTECEDENTE FAMILIAR DFT/ELA AD Depresión DCL 26 7 8 1 2 13 13 3 9 4 0 5 10 15 20 25 30 EA VaD DFT DCB DBL Pseudodemencia DCL MIXTA OTRAS sin DC CAUSAS DE DEMENCIA EA 30% VaD 8% DFT 9%DCB 1% DBL 2% Pseudodemencia 15% DCL 15% MIXTA 4% OTRAS 11% sin DC 5% PROPORCION DE CAUSAS DE DEMENCIA CONCLUSIONES Aunque en nuestro estudio se reporta una incidencia muy baja de demencia como causa de consulta, habrá que tomar en cuenta el tipo de población que manejamos, la cual en general corresponde a un nivel sociocultural y económico bajo. A este respecto podemos conjeturar que en México la posibilidad de consultar por problemas cognitivos es baja, puesto que aún entre los médicos no neurólogos, la presencia de afección en estos dominios pudiera justificarse a la “edad”, lo cual condiciona que no se solicite atención médica por este motivo. Por lo anterior, no consideramos que la incidencia de demencia reportada en nuestro trabajo corresponda con la incidencia real de demencia en nuestro país. Podemos observar, como es lo esperado por lo reportado en la literatura, no existe un predominio de género afectado por demencia y que la edad promedio de presentación de la enfermedad corresponde a 68 años. También corroboramos que la escolaridad es un factor importante para la presentación de la misma, ya que el mayor porcentaje de pacientes tuvo menos de 6 años de estudio. Dentro de los factores de riesgo cardiovascular, es importante reconocer que la diabetes fue el más común, si bien no sabemos la influencia directa que pudiera tener en la presentación de demencia en nuestra población, pues podría únicamente implicar la elevada incidencia en nuestro país de dicha enfermedad, sí se ha reportado en la literatura que tiene una contribución fisiopatológica, sobretodo en enfermedad de Alzheimer, lo que enciende un foco de prevención. Como sabemos la causa más común de demencia a nivel mundial es la enfermedad de Alzheimer, sin embargo, en nuestro país se ha reportado como causa más común la contribución de enfermedad de Alzheimer y demencia vascular; aunque, habría que considerar que los criterios para definir a esta última en muchas ocasiones son arbitrarios y pudiera estar sobrediagnosticada, puesto que también esta descrito que la presencia de enfermedad de pequeño vaso es común en la población de edad avanzada, pudiéndose encontrar en individuos asintomáticos o con demencia de otra causa a la vascular. Debido a que nuestros criterios para definir demencia vascular fueron más estrictos, ésta se diagnosticó en menor proporción, encontrando en nuestro estudio la causa más frecuente de demencia a la enfermedad de Alzheimer, como se reporta a nivel internacional. También cabe mencionar, que debido a que dentro de nuestros criterios de inclusión elegimos a pacientes que consultaron por afección cognitiva como síntoma principal, puede haber un sesgo de selección, puesto que los pacientes en quienes los síntomas más relevantes son motores o diferentes a los cognitivos, tuvieron un motivo distinto de consulta, sin significar que no tenían alteración en las funciones mentales. En cuanto a los pacientes que tuvieron antecedente familiar de demencia, que fueron la minoría, se diagnosticó mayormente enfermedad de Alzheimer, lo cual hace hincapié en la influencia familiar que esta última puede poseer. Finalmente, una situación relevante encontrada en nuestro trabajo, es la proporción importante de pacientes con deterioro cognitivo leve (15%),lo cual representa un llamado al diagnóstico de estos pacientes, puesto que puede ser un blanco para realizar nuevos estudios de investigación y lograr la prevención de demencia en el futuro. BIBLIOGRAFÍA 1. Serrano-Pozo A, Frosch M, Masliah E et al. Neuropathological Alterations in Alzheimer Disease. Cold Spring Harb Perspect Med 2011;1:a006189. 2. Osorio R, Berti V, Mosconi L, Li Y, Glodzik L, Santi DS et al. Evaluation of Early Dementia (Mild Cognitive Impairment) PET Clin 5 2010: 15-31. 3. Li Y, Rinne JO, Mosconi L, et al. Regional analysis of FDG and PIB-PET images in normal aging, mild cognitive impairment, and Alzheimer’s disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; 35:2169–81. 4. Servicio Navarro de Salud. Abordaje de la demencia. Guía de actuación en la coordinación atención primaria- neurología. Pamplona; 2008. 5. Apostolova G, DeKosky S, Cummings J. Dementias. En: Daroff R, Fenichel G, Jankovic J, Mazziota J. Bradley’s Neurology in clinical practice. 6 ed. Philadephia: Elselvier; 2012. p. 1534-1582. 6. Migliacci ML, Scharovsky D, Gonorazky SE. Deterioro cognitivo leve: características neuropsicológicas de los distintos subtipos. REV NEUROL 2009; 48: 237-41. 7. Mora S, Garcia R, Perea-Bartolome M, Ladera-Fernandez V, Unzueta-Arce J, Patino-Alonso M et als. Deterioro cognitivo leve: detección temprana y nuevas perspectivas. Rev Neurol 2012; 54 (5): 303-310. 8. Petersen R, Knopman D, Boeve B, Geda Y, Ivnik R. Smith G et als. Mild Cognitive Impairment: Ten Years Later. Arch Neurol. 2009 December ; 66(12): 1447–1455. 9. Winblad B, Gauthier S, Scinto L, Feldman H, Wilcock G, Truyen L et als. Safety and efficacy of galantamine in subjects with mild cognitive impairment. Neurology 2008;70:2024–2035. 10. Farlow M, Grossberg G, Sadowsky C, Somogyi X. A 24 Week, Randomized, Controlled Trial of Rivastigmine Patch 13.3 mg/24 h Versus 4.6 mg/24 h in Severe Alzheimer’s Dementia. CNS Neuroscience & Therapeutics 19 (2013) 745–752. 11. Bird TD. Genetic aspects of Alzheimer disease. Genet Med 2008:10(4):231–239. 12. Cairns NJ, Bigio EH, Mackenzie IRA, Hatanpaa KJ, White CL, Schneider JA et al. Neuropathological diagnostic criteria and nosology of the frontotemporal lobar degenerations: consensus criteria of the Consortium for frotntotemporal lobar degeneration. Acta Neuropathol 2007; 114: 5-22. ANEXOS En las siguientes páginas se encuentran algunas de las imagines de resonancia magnética representativas de los pacientes estudiados. Al final se encuentra la matriz de datos, en donde se puede observar la recolección de la información, y se puede correlacionar el paciente y todos sus hallazgos con el número de resonancia. PACIENTE 1 PACIENTE 2 PACIENTE 3 PACIENTE 5 PACIENTE 6 PACIENTE 7 PACIENTE 8 PACIENTE 9 PACIENTE 10 PACIENTE 11 PACIENTE 1 PACIENTE 13 PACIENTE 14 PACIENTE 15 PACIENTE 16 PACIENTE 17 PACIENTE 18 PACIENTE 19 PACIENTE 20 PACIENTE 21 PACIENTE 22 MATRIZ DE DATOS NOMBRE #RM EDAD GENERO ESCOLARIDAD DM HAS OTROS Aceves Gómez Rosa Elena 78 F 12 no si tabaquismo Acosta Domínguez Miguel 17 80 M NO no no NCC Aguilar González Alfredo 73 M 0 no no no Arellano Ponce Lidia Ernestina 63 F NO no no no Armenta Acevedo Verónica 51 F NO no no no Arroyo González Raymundo Julio 57 M 6 no no tabaquismo, alcoholismo Barrera Saldivar Ignacia 96 F NO si no no Benitez Serrano María Guadalupe 47 F NO NO NO NO Calderón Rivera Margarita 73 F 6 si si ca basocelular Camacho Sánchez Fernando 65 M 17 no si cardiopatia isquemica , marcapasos, tabaquismo Carreto González Carolina 80 F NO no si no Castañeda Soria Rocío 46 F NO NO NO NO Chávez Ramírez Félix 2 77 M NO no no alcoholismo Contreras Rubio Luis 82 M NO SI SI marcapasos Córdoba García Victoria 86 F NO no no no Cruz Castellanos Juan Carlos 16 44 M 6 no no bajo desarrollo psicomotor Cruz Pérez Pascual 77 M NO NO SI NO Cruz Torrez Alicia 78 F 3 no no cirrosis, depresión Delgado García Jorge 21 41 M NO SI NO NO Durán García Susana 11 81 F 3 no no no Elizalde Jimenez Jovita 22 74 F 0 NO NO EPILEPSIA DE 2 MESES Elizarraga Ruíz José Concepción 73 M NO no no vitiligo Flores Villaseca Lidia 6 63 F 9 si no no Fuentes Hernández Armando 84 M NO si si no Gaona Castro Irene 66 M 0 no no TC multiples García Sosa Gerónimo 67 M NO no no alcoholismo Gómez Pozas Isabel 79 F NO no no no González Franco José Refugio 46 M 17 no no depresion/2 traumatismos Guevara Arteaga Javier 9 65 M 10 si no no Gutierrez Camacho Modesto Leónides 74 M NO NO SI EVC Gutiérrez Guzmán Rosa Virginia 61 F 12 no si hipotiroidismo, cardiopatía isquemica Hernández Hernández María Marciana 65 F NO no no no Hernández Mendoza Emiliano 18 92 M NO NO NO tce LEVE Hernández Soto Joel 69 M 12 no si no Ibarra García Francisco 27 M NO NO NO alcoholismo y tabaquismo Iniesta Miranda Teresa 80 F 2 si no no Islas Jancco Silveria 78 F 2 si si depresión IXTA APARICIO LUIS 66 M 6 NO NO NO Jaso Velázquez Magdalena 78 F NO NO SI depresion Lara Cerecedo Aurora 76 F NO si no Lezama González María 84 F 0 NO SI cardiopatia isquemica López Araiza Ruth 61 F 6 si si no López Bonilla Isabel 51 F NO no si no López Domínguez María Cristina 40 F 7 no si no López Ocampo Juana 62 F 0 no no tce multiples López y Ortiz Raúl 3 75 M NO si si fibrilación auricular Luengas Vivar Jacobo 70 M 3 no si no Luna Reyes Rodolfo 70 M NO si si EVC/depresion Macías Ayun Rosa María 64 F NO SI SI OBESIDAD Macías Domínguez Ángel 13 71 M 9 no no alcoholismo, tabaquismo, depresión Malanco Fernández Joaquín 12 84 M 9 no no alcoholismo Martínez Barona Celia 78 F 6 no si diverticulosis Mendoza Ponce Josefina 14 69 F 9 no no dislipidemia Mendoza Romero Guillermina 64 F 3 NO SI NO Meneses Medina Erasmo 74 M 4 si no alcoholismo/adenoca de prostata MORALES ROBLES NATALIA 960/13 67 F NO si si cardiopatia isquemica , marcapasos, tabaquismo Niganda Vázquez Concepción de Lourdes 69 F 18 no si hipotiroidismo en tratamiento Nolasco Solorzano María Consuelo 92 F 6 no no depresión Ocampo Velasco Daniel 82 M 17 si no no Olvero Moreno Ana María 86 F NO NO NO NO Pastrana García Genoveva 50 F 3 no no traumatismos Pérez Garfías Ana María 56 F NO NO NO DIAFORESIS Plascencia García Zacarías 8 70 M 6 no no tabaquismo Quiróz Muñoz Natividad 5 75 F 2 no si no Ramírez Zuñiga Ambrosio 1 88 M 3 si si no Reyes Longino Eufemia 63 F NO NO NO tce Rizo Cisneros Francisco Javier 41 M NO NO HAS cardiopatia isquemica/epilepsia Rodríguez Acevedo María Aureliana 70 F NO ni no no Rodríguez González Mario Alberto 68 M 9 si si alcoholismo/depresión Rodríguez Hernández Leoncio 81 M 0 no si marcapasos Rodríguez Jaramillo Fidel 64 M NO no no no Rodríguez Marín Carlota 19 86 F NO NO SI HIPOTIROIDOSMO Rodríguez Mora Evelia 71 F 6 no no fibrosis pulmonar Romero Cortes Cristina 65 F NO no no ca mama radio y quimio Rosas Peñaloza Senorina 75 F 3 no no tce sev hace 25 años Saldivar Guijosa Gloria 62 F 12 si si no Samaniego Nieto Teresa Graciela 10 78 F 6 no si hipotiroidismo en control Santos Abundio Teresa 15 75 F 1 no no epilepsia por meningioma parasagital derecho Serna Hernández Guillermo 20 56 M 1 NO NO NO Silva León Mario 57 M 17 NO NO VIH Teranish Rodríguez Alberto 4 79 M 12 no si no Trejo López Antonia 81 F NO NO NO NO Uribe de la Luz Clemencia 7 62 F NO no no no Vargas Benitez Maribel 27 F 17 NO NO LES Velasco Montoya Felipe 73 M 5 no no alcoholismo Villanueva Barrera Cirilo 65 M NO no si no ANT FAM Blessed GDS YESAVAGE MMSE
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