Incidencia-del-sindrome-de-bajo-gasto-cardiaco-en-ninos-sometidos-a-cirugia-cardaca-por-cardiopatia-congenita-que-requirieron-derivacion-cardiopulmonar

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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

20/9/2022

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Medicina

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CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE PEDIATRÍA

INCIDENCIA DE SÍNDROME DE BAJO GASTO CARDÍACO EN NIÑOS SOMETIDOS A
CIRUGÍA CARDÍACA POR CARDIOPATÍA CONGÉNITA QUE REQUIRIERON
DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR

Para obtener el diploma en la especialidad de rama de
Medicina Crítica pediátrica

Presenta:
M.C.P Liliana Camarena Vielma

Director de Tesis
Dr. Carlos Ariel Espinoza
Médico adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica.

Asesor Metodológico.
Dr. Quetzalcoatl Chavez Peña
Médico adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva.

Asesor clínico

Dra. Paola Leticia Castro Santiago
Médico adscrito al servicio de Cardiología pediátrica.
Margarita
Texto escrito a máquina
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
Margarita
Texto escrito a máquina
Margarita
Texto escrito a máquina
Margarita
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA
Margarita
Texto escrito a máquina
Margarita
Texto escrito a máquina
Guadalajara Jalisco Febrero de 2017
Margarita
Texto escrito a máquina
Margarita
Texto escrito a máquina
Margarita
Texto escrito a máquina

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE PEDIATRÍA

Especialidad de rama en Medicina Crítica pediátrica

INCIDENCIA DE SÍNDROME DE BAJO GASTO CARDÍACO EN NIÑOS SOMETIDOS A
CIRUGÍA CARDÍACA POR CARDIOPATÍA CONGÉNITA QUE REQUIRIERON
DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR

Presenta:
M.C.P Liliana Camarena Vielma

Guadalajara Jalisco Febrero de 2017

DIRECCiÓN DE EDUCAOÓN E INVESTIGACiÓN EN SALUD
AUTORIZACIÓN
COMrrt LOCAl O( INVfST1GA,OÓN Y tncA EN INVUTJGAOÓN EN SALUD
2016 -1302 - 45
En virtud de haber terminado de manera satisfactoria fU tesfs y contar con
el aval de su director de tesis para obtener ellrado de especialista en:
MEDICINA DEL ENFERMO PEDIÁTRICO
EN ESTADO CRíTICO
SE AUTORIZA LA IMPRESiÓN DE TESIS DEL ALUMNO
lIlIANA CAMARENA VIELMA
- IHODEHOA DE slHDAOME DE IA.IO GASTO CARDIACO EN Nllios SOMmoos A
ORUGLt. CARDIACA POR CARDlOPAn... CONGtNrrA QUE REQUIRIERON DERIVACIÓN
CARDIOPUlMONAR"
DIRECTOR DE TISIS
DA. CARLOS ARIEL ESPINOZA GUTI~RREZ
DIRECTOR DE EDUCACiÓN E INVESTlGAOÓN EN SALUD
DR. JUAN CARLOS BARRERA DE LEÓN
Guadaiajara, Jalisco, MéKico, 17 de febrero de 2017

CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE PEDIATRÍA

1. TITULO
Incidencia de síndrome de bajo gasto cardíaco en niños sometidos a cirugía cardíaca
por cardiopatía congénita que requirieron derivación cardiopulmonar.

2. IDENTIFICACIÓN DE LOS AUTORES
2.1 Director de tesis
Dr. Carlos Ariel Espinoza Gutierrez
Médico Pediatra. Sub especialidad en Medicina del enfermo pediatrico en estado
crítico. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría.
Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara Jalisco.
docarielmx@yahoo.com.mx

2.2 Asesor metodológico
Dr. Quetzalcoatl Chávez Peña
Médico Internista. Sub especialidad en Medicina del enfermo en estado crítico.
Unidad de Cuidados Intensivos.
Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara Jalisco.
quetzalcoatl.chavez@gmail.com

2.3 Asesor clínico
Dra. Paola Leticia Castro Santiago
Médico pediatra. Sub especialidad cardiología pediatrica.
Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría.
Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara Jalisco.
paos_c@yahoo.com

2.4 Investigador principal
Dra. Liliana Camarena Vielma
Médico Pediatra. Residente de 2º año. Sub Especialidad de Medicina del Enfermo
Pediátrico en Estado Critico. Unidad de cuidados Intensivos Pediátricos.
Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría.
Centro Medico Nacional de Occidente, Guadalajara Jalisco.
lili.camarena.2186@gmail.com

2.5 Colaboradores
-Dr. Fernando Carrillo Llama
Cardiocirujano.
-Dr. Julio Cesar Bojorjez
Cardiocirujano.
-Dr. Saul Ramos
Cardiocirujano.

3. CONTENIDO

Pagina
1 TITULO 1
2 IDENTIFICACION DE AUTORES 3
3 CONTENIDO 5
4 INDICE DE TABLAS Y FIGURAS 6
5 ABREVIATURAS 7
6 RESUMEN 8
7 ANTECEDENTES 9
8 MARCO DE REFERENCIA 19
9 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 23
10 JUSTIFICACION 23

10.1 Magnitud 23

10.2 Trascendencia 24

10.3 Factibilidad 24

10.4 Originalidad 24

10.5 Impacto de la Investigación 24
11 OBJETIVOS 25

11.1 Objetivo general 25

11.2 Objetivos específicos 25
12 MATERIAL Y METODOS 25

12.1 Diseño metodológico 25

12.2 Universo del estudio 25

12.3 Lugar de estadio 26

12.4 Tamaño de muestra 26

12.5 Sistema de muestreo 26

12.6 Criterios de estudio 27

12.6.1 Criterios de inclusión 27

12.6.2 Criterios de exclusión 27

12.6.3 Criterios de eliminación 27

12.7 Operalización de las variables 27

12.8 Análisis estadístico 30

12.9 Descripción de procedimientos 31
13 CONSIDERACIONES ETICAS 33
14 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 33
15 RECURSOS 34

15.1 Recursos humanos 34

15.2 Recursos materiales 34

15.3 Recursos financieros 34
16 RESULTADOS 35

17 DISCUSIÓN 48
18 CONCLUSIONES 53
19 ANEXOS 54
20 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 58

4. INDICE DE TABLAS Y FIGURAS
Tablas
1 Incidencia de Síndrome de Bajo Gasto Cardíaco 11
2 Manejo del Síndrome de Bajo Gasto Cardíaco 15
3
Catecolaminas para manejo de Síndrome de Bajo Gasto
Cardíaco 16
4 Mecanismos de acción del levosimendán 17
5 Características de la población 35
6 Características de la población (Variables continuas) 37
7 Procedimientos realizados 38
8 Complicaciones 39
9
Análisis Univariado de Características Demográficas, Clínicas
y Desenlaces de acuerdo al desarrollo de SBGC 40
10
Análisis Univariado de Riesgo y Regresión Logística
Multivariada de Factores Relevantes Asociados a SBGC 46

Figuras
1 Tiempo de desarrollo del Síndrome de Bajo Gasto Cardíaco 35
2 Análisis de varianza. Evolución de Score de vasopresores. 42
3 Análisis de varianza. Evolución del déficit de base. 42
4 Análisis de varianza. Evolución del nivel sérico de lactato. 43
5 Análisis de varianza. Evolución de AVDO2. 44
6 Análisis de varianza. Evolución de la diuresis media horaria. 44
7 Análisis de varianza. Evolución del llenado capilar. 45
8 Análisis de varianza. Evolución de la presión venosa central. 45
9
Curva ROC (Receiver Operating Characteristic) del modelo
predictivo para SBGC 47
10 Incidencia de Síndrome de Bajo Gasto Cardíaco 48

5. ABREVIATURAS

GC Gasto cardíaco
IC Índice cardíaco
FC Frecuencia cardíaca
VS Volumen sistólico
SBGC Síndrome de bajo gasto cardíaco
PVC Presión venosa central
RVS Resistencia vascular sistémica
ATP Adenosintrifosfato
DCP Derivación cardiopulmonar
PA Pinzado aórtico
UTIP Unidad de TerapiaIntensiva Pediátrica
CIV Comunicación interventricular
CIA Comuniación interauricular
Canal AV Canal auriculo-ventricular
FSP Fístula sistemico pulmonar
PCA Persistencia del conducto arterioso
TA Tensión arterial
ECG Electrocardiograma
TAP Tronco de arteria pulmonar
NAV Neumonía asociada a la ventilación
LRA Lesión renal aguda

6. RESUMEN
Se llevo a cabo un estudio de cohorte, prospectiva, descriptiva, unicentrica que incluyo 76
pacientes en estado posquirúrgico inmediato de cirugía cardíaca por cardiopatía congénita en
el periodo comprendido entre mayo y octubre de 2016 en la Unidad Medica de Alta
Especialidad Hospital de Pediatría Centro Medico Nacional de Occidente. La incidencia
acumulada de Síndrome de Bajo Gasto Cardiaco (SBGC) fue de 35.5%, y la mortalidad global
del estudio de 18.4% y de los pacientes que tuvieron SBGC 40.7%.
Luego de realizar un análisis univariado entre los pacientes que no desarrollaron SBGC y los
que si lo presentaron (Tabla 9) se encontró que el tiempo de bomba (30 vs 145 min, p <
0.0005), el tiempo de pinzamiento aórtico (56 vs 99.5 min, p < 0.0005 ), la temperatura durante
el By-Pass (35 vs 32 grados centígrados, p=0.001), el puntaje de vasopresores (7.5 vs 34
puntos, p < 0.0005), la AVDO2 (3.8 vs 5.6%, p < 0.0005), la SvcO2 (72 vs 66.8%, p= 0.013), el
llenado capilar (2 vs 3 segundos, p=0.013), la presencia de taquicardia (11 vs 15 pacientes
[p=0.004), hipotensión 0 vs 48% (p < 0.0005), el déficit de base -1.9 vs -6.2 mmHg (p < 0.0005)
y el lactato 2.2 vs 3 mmol/l (p=0.003) al ingreso fueron estadísticamente significativas.
Se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos en el puntaje de
RACHS-1 (p = 0.02) contribuyendo en mayor parte a esta diferencia los pacientes con puntaje
1 (13 [26.5%] vs 0) en base a los residuos ajustados. Así mismo el uso de Milrinona en el post
quirúrgico 61.2 vs 96.3% (p = 0.0001), el uso de levosimendán 4.2 vs 33.3% (p = 0.001), la
aparición de complicaciones 32 vs 77% (p < 0.0005), los días de ventilación mecánica 1 vs 3
(0.002) y la mortalidad 6.1% vs 40.7%(p < 0.0005) tuvieron diferencias estadísticamente
significativas.
En orden para identificar las variables asociadas con un mayor riesgo de desarrollar SBGC se
realizó un modelo de regresión logística ajustado a aquellas covariables relevantes en el
análisis univariado. De las 6 variables predictoras incluidas (tiempo de circulación
extracorpórea, tiempo de pinzamiento aórtico, puntaje de vasopresores, hipotensión,
taquicardia y nivel de lactato > 2 mmol/L) solo la presencia de hipotensión logró significancia
estadística con un OR ajustado 20.3, (IC 95% 1.07-383.6) [p=0.045]).
Nuestro estudio sugiere que aquellos pacientes con hipotensión al ingreso tienen 20 veces
mas posibilidad de desarrollar SBGC en comparación con aquellos que no la presentan.

7. ANTECEDENTES
Introducción
Se denomina gasto cardíaco (GC) a la cantidad de sangre que expulsa el corazón en un
minuto. Podemos expresarlo como:
GC = volumen sistólico(VS) × frecuencia cardíaca (FC) (García X, el et al. 2011).
Para obtener el índice cardíaco (IC) se debe correlacionar con la superficie corporal, y los
valores normales de IC son de 3,5 a 5,5 L /min. / mt2
El gasto cardíaco depende de la interacción de los siguientes factores: Precarga, poscarga,
contractibilidad y lusitropismo.
-Precarga: Es el volumen ventricular al final de la diástole. Depende de dos factores
fundamentales: la volemia y la compliance ventricular. La compliance o distensibilidad
miocárdica integra la relación existente entre volumen y la tensión ventricular. La presión
venosa central (PVC) refleja el estado de la volemia intravascular pero en casos de falla
ventricular severa, con elevación de la presión telediastólica biventricular no es muy precisa,
por lo tanto la administración de líquidos debe hacerse cautelosamente y valorando otros
parámetros hemodinámicos.
-Poscarga: Es la resistencia a la eyección ventricular, es lo que denomina stress de la pared
del ventrículo. Esta determinada por la resistencia vascular sistémica (RVS), la compliance de
las arterias y el volumen contenido en el sistema arterial. El miocardio sufrido o isquémico se
vacía mal si la poscarga es elevada. Las resistencias periféricas, en la práctica, se pueden
estimar clínicamente; cuando las extremidades se encuentran frías, los pulsos son débiles y el
relleno capilar lento, es probable que las resistencias periféricas sean altas ( Motoa MV, et al.
2007).
-Contractibilidad: Se expresa como la fuerza de contracción generada por el músculo cardiaco
independiente de la precarga y la poscarga. Los factores que influyen en la función contráctil
son: riego coronario y suministro de oxigeno, concentración de calcio intracelular, acidosis,
alcalosis, trastornos hidroelectrolíticos, sepsis, hipoglucemia, catecolaminas y función
contráctil previa. Con el ecocardiograma se puede tener una apreciación cualitativa de la

actividad contráctil global de los ventrículos y sus paredes (determinación de fracción de
eyección y acortamiento).
-Lusitropismo: La relajación de las fibras musculares cardíacas es una propiedad activa que
emplea energía en forma de adenosintrifosfato (ATP). Dicha energía es requerida para
transferir los iones de calcio del citoplasma de vuelta al retículo sarcoplasmático, reactivando
el efecto inhibitorio del complejo troponina-tropomiosina y permitiendo a su vez, la disociación
de los filamentos de actina y miosina. El efecto de la relajación de las fibras musculares
cardíacas resulta en un descenso súbito de la presión en el ventrículo izquierdo. Normalmente
el ápex se relaja con más rapidez y antes que los segmentos medios y basales causando un
efecto de succión ( García MJ. 2010).
El SBGC es la incapacidad del corazón para mantener un volumen por minuto adecuado para
satisfacer las necesidades tisulares de oxígeno y nutrientes en el posoperatorio de una
intervención cardíaca (Reyes, et al. 2011, Epting, et al 2016). El SBGC se manifiesta con la
presencia de signos y síntomas clínicos como taquicardia, oliguria y mala perfusión periférica
o paro cardiorrespiratorio, con aumento de la diferencia arterio-venosa de oxígeno o acidosis
metabólica (Magliolia et al. 2009). Se produce tipicamente entre las 6 y 12 horas posteriores al
retiro de la derivación cardiopulmonar (DCP) (Wessel, et al. 2001). Es bien conocida la
asociación del SBGC y la disfunción miocardica postoperatoria en los pacientes cuyas cirugías
requieren paro cardiaco y DCP. Se cree que múltiples factores intraoperatorios como el tipo de
solución de cebado de la bomba de circulación extracorporea, arritmias persistentes en
especial fibrilación ventricular, inadecuada perfusión o protección miocardica, dilatación
ventricular, embolismos de las arterias coronarias, uso de catecolaminas, tiempo de
pinzamiento de la aorta, reparaciones quirúrgicas complejas, lesión por isquemia reperfusión,
tiempo DCP y la respuesta inflamatoria subsecuente son las causantes de SBGC; ademas de
factores especificos del paciente como hipertrofia ventricular, cianosis severa e insuficiencia
cardíaca preexistente, afectan la subceptibilidad del miocardio y la propensión a SBGC
(Bautista et al,. 2016).

El SBGC después de la cirugía cardíaca pediátrica se asocia con una mayor mortalidad y
morbilidad, incluyendo la duración más larga de soporte cardiopulmonar y la duración de la
estancia unidad de terapia intensiva pediátrica (UTIP). Los niños pequeños con lesiones más

complejas, así como aquellos que requieren períodos de bypass y pinzamiento aórtico más
largos, presentan incremento en el riesgo para el desarrollo de SBGC (Eptinget al.,2016). La
incidencia de SBGC posterior a DCP es tan alta como 25-30% en los recién nacidos (Jones et
al,. 2005) y aproximadamente 25% en pacientes pediatricos (Roth et al,.2006).
El manejo inadecuado del SBGC aumenta de la morbilidad y la mortalidad por lo que es
fundamental el tratamiento temprano así como el manejo individualizado. El manejo debe
incluir estrategias intraoperatorias, la reducción agresiva de la poscarga, lusitropismo,
exclusión de defectos estructurales, aprovechamiento de las interacciones cardiopulmonares,
y abordaje de las anormalidades metabólicas y endocrinas, con lo que se la ha logrado una
tasa de supervivencia de hasta el 97% (Kumar G 2010 ).

Tradicionalmente los agentes inotrópicos y vasodilatadores se han utilizado para mejorar la
perfusión de los tejidos y facilitar la recuperacion en el postoperatorio. El uso de catecolaminas
tiene varios inconvenientes, incluyendo el aumento del consumo de oxígeno del miocardio, la
frecuencia cardíaca, la poscarga, y el riesgo de arritmia (Hoffman MD, et al. 2003). Debido a
esto se han realizado varios estudios utilizando fármacos para prevenir el síndrome de bajo
gasto cardíaco como milrinona y levosimendán .
Incidencia
El síndrome de bajo gasto cardíaco en el postoperatorio de cirugía cardíaca es una potencial
complicación de los pacientes intervenidos de cirugía cardíaca. Su incidencia varía entre un 20
y un 61% en los diferentes estudios (tabla 1) y se se asocia a un aumento de la
morbimortalidad, prolongación de la estancia en UTIP y aumento en el consumo de recursos.
Tabla 1. Incidencia de Síndrome de Bajo Gasto Cardíaco

i
Estudio Incidencia
Parr, et al. 1975 25%
Wernosvsky, et al. 1995 25%
Wessel, et al. 2001 32%
Tweddell, et al 2002 20%
Bailey, et al 2004 25%
Hoffman, et al. 2003 25%
Vogt, et al. 2011 25%
Ricci, et al. 2012 (RASH 3 y 4) 61%
Lechner, et al. 2012 26.7%
Epting, et al. 2012 30%

Etiología
Las causas del SBGD son múltiples y pueden incluir condiciones preoperatorias e
intraoperatorias (Magliola et al. 2009).
Dentro de las condiciones preoperatorias se debe considerar el estado hemodinámico y la
anatomía previo a la cirugía, la presencia de disfunción miocárdica, la hipoxemia crónica,
hipertrofia ventricular o la isquemia miocárdica (Johnson, et al. 1983) ya que estos factores se
asocian con un compromiso significativo en el gasto cardíaco en el postoperatorio. La mala
contractilidad miocárdica también se produce en pacientes con miocardiopatía, ventrículos
individuales funcionales, fibroelastosis endocárdica, trastornos de la conducción, o infartos
anteriores. La acidosis y shock preoperatorio se han asociado con un mayor riesgo
postoperatorio de SBGC y resultado clínico negativo (Petrucci, et al. 2011).
También las condiciones intraoperatorias como la isquemia miocárdica secundaria al clampeo
aórtico, el tipo de reparación, la respuesta inflamatoria por el uso de DCP, la hipotermia, la
lesión por reperfusión y una inadecuada protección miocárdica, así como ventriculotomía
cuando se requiera (Johnson, et al. 1983, Wessel D, 2001), pueden contribuir a la isquemia
miocárdica y la disfunción sistólica y consecuentemente al desarrollo de SBGC.
Es bien conocido que el uso de circulación extracorpórea puede causar activación de la
cascada de inflamación que conduce a la depresión del miocardio, así como la apoptosis de
los miocitos y necrosis (McLean, et al 2007). La protección del miocardio insuficiente o ineficaz
durante la parada cardiopléjica puede empeorar el rendimiento ventricular sistólico y
diastólico. La protección miocárdica es particularmente importante en los recién nacidos
debido a la inmadurez del miocardio neonatal, y su mayor dependencia del ventrículo derecho
y su posición anterior (Pouard, et al 2013 ). Por lo tanto cardioplejía óptima es una parte crítica
de la estrategia operativa para la protección miocárdica.
La presencia de arritmias contribuyen al desarrollo de SBGC, en el estado postoperatorio en
niños sometidos a cirugía cardíaca se presentan hasta en el 30% (Hoffman, et al. 2002). Los
factores que predisponen a los pacientes a arritmias incluyen vías accesorias preexistentes,
trauma mecánico intraoperatorio, la manipulación cardíaca, edema o hemorragia cerca del
sistema de conducción, así como la estimulación simpática de los medicamentos

cronotrópicos. Así mismo el tiempo prolongado de DCP, pinzamiento aórtico y los niveles
elevados de troponina en suero postoperatorios también se asocian con el desarrollo de
arritmias (Pfammater, et al. 2002). Las arritmias pueden ser exacerbadas en presencia de la
hipertermia, acidosis, hipoxemia, desequilibrios electrolíticos, y la hipoglucemia (Wessel, et al.
2001).
La evaluación de lesiones residuales debe hacerse intraoperatoriamente o en el posquirúrgico
inmediato en la UTIP. El índice de sospecha debe ser alto para los pacientes que presentan un
curso postoperatorio inesperado. El equipo de atención postoperatoria debe revisar los datos
preoperatorios y evolución intraoperatoria, incluyendo el ecocardiograma transesofágico,
medidas de presión, y la saturación de oxígeno; las lesiones residuales importantes pueden
tener un profundo impacto sobre el gasto cardíaco y se han asociado con una mortalidad
considerablemente mayor, mientras que el reconocimiento temprano y reintervención pueden
mejorar el resultado (Mazwi, et al. 2013).
Diagnóstico
El diagnóstico oportuno de SBGC es fundamental; los signos y síntomas resultan de los
efectos combinados de la congestión sistémica y pulmonar e inadecuado flujo sistémico con
pobre perfusión a los órganos. El compromiso respiratorio resulta de la congestión venosa
pulmonar y es uno de los primeros signos de falla cardíaca en los niños, pero este puede no
ser detectado inmediatamente en pacientes en ventilación mecánica. La congestión venosa
sistémica típicamente se presenta con hepatomegalia, derrame pleural, ascitis y edema
periferico. Los signos típicos de inadecuada perfusión incluyen taquicardia, pobre perfusión
periferica, oliguria y acidosis metabólica. La evaluación de la perfusion sistémica es un
importante indicador no cuantitativo de SBGC, particularmente el tiempo de llenado capilar y el
gradiente de la temperatura central y periferica. A pesar de que el SBGC puede causar
hipotensión, la presion sanguinea sistémica es un pobre indicador de la perfusión sistémica en
niños, ya que pueden incrementar marcadamente el tono vascular. La hipotensión y la
bradicardia suelen ser signos tardios de SBGC y se presentan previo a paro cardíaco. El
choque cardiogénico intratable se presenta con acidosis metábolica severa y posteriormente
falla órganica múltiple incluyendo falla renal y complicaciones gastrointestinales y compromiso
del sistema nervioso central.

En la actualidad la medición directa del gasto cardíaco es una herramienta vital para la
investigacion, pero aún no es factible para la vigilancia clínica de rutina. El gasto cardíaco y la
perfusión sistémica usualmente son evaluados indirectamente con la monitorización de signos
vitales, gasto urinario, perfusión periferica y el estado acido base.
A pesar de que las técnicas han cambiado, la medición del gasto cardíaco y el rendimiento
miocardico han sido medidos directamente en el periodo postoperatorio; el uso de el método
de termodilución puede utilizarse en la UTIP pero los resultados pueden ser poco fiables en
pacientes con bajo gasto cardiaco, rejurgutación tricuspidea o corto circuitos intracardiacos.
La medición de la saturación venosa central o de la extraccion de oxígeno pueden evaluar la
relación entre el suministro y demanda de oxígeno para identificar mejor pacientes con riesgo
de desarrollar SBGC. Otra alternativa es el método de Fick especialmente en pacientes con
cortocircuitos intracardiacos o bajo gasto cardíaco.
Debido a falta de una definición clara, varios autores describen diferentes parámetros para
definir SBGC: taquicardia (frecuencia cardíaca por arriba del percentil 90 de acuerdo a edad),
hipotensión (tensión arterial por debajo de percentil 5 para la edad), oliguria (uresis media
horaria < 1 ml/kg/hora por 2 horas consecutivas) (Joshi et al. 2016), lactato en sangre arterial
elevado (>2 mmol/l) (Charpie, et al. 2000), disminución de la saturación venosa central (<60
mmhg), incremento en la diferencia arterio – venosa de oxigeno (>5%) (Stocker, et al. 2006),
diferencia de la temperatura central y corporal (>3 ºc) , acidosis metabólica (Deficit de base
mayor a – 4) ecocardiografía Doppler con bajo índice cardíaco (<2.2 l/ min/ mt2), alto
requerimiento de inotrópicos (Shore, et al. 2001).
Tratamiento
Para el manejo integral de los pacientes con SBGC se deberá llevar a cabo una serie de
acciones encaminadas a la detección, manejo de diferentes estrategias hemodinámicas y
ventilatorias así como la limitación del daño (Tabla 2).
Los pilares del tratamiento incluyen las catecolaminas, los sensibilizadores del calcio e
inhibidores de la fosfodiesterasa (por lo general milrinona) (Stocker, et al. 2006). Existen
múltiples catecolaminas que se utilizan para el manejo del SBGC (Tabla 3) con efectos
diferentes a nivel de los vasos sistémicos, vasos pulmonares y sobre el corazón.

Tabla 2. Manejo del Síndrome de Bajo Gasto Cardíaco
1. Extensión del problema (Hasta una cuarta parte de los pacientes presentaran disminución
del indíce cardiaco <2 l/min/mt2)
2. Excluir lesiones residuales
3. Optimización de la precarga
4. Preservación de shunt derecha-izquierda en los pacientes con hipertensión pulmonar
5. Soporte farmacológico a base de catecolaminas y farmácos para disminuir la postcarga
6. Manejo del ritmo cardíaco
7. Manejo adecuado de la ventilación e interacciones cardiopulmonares
8. Hipotermia
9. Manejo de daño por isquemia reperfusión con anticuerpos monoclonales e inhibidores de
la activación del complemento
10. Soporte mecánico (Uso de circulación extracorporea / Dispositivos de asistencia
ventricular)
Modificado de Wessel 2001.
Así mismo el optimo manejo postoperatorio del SBGC incluye monitorización continua de
oximetría de pulso, CO2 espirado, tensión arterial invasiva, presión venosa central y
electrocardiograma continuo. La monitorización de la presión pulmonar es útil en pacientes
seleccionados.

Tabla 3. Catecolaminas para manejo de Síndrome de Bajo Gasto Cardíaco
Fármaco Dosis Efecto
Dopamina 2-10 mcg/kg/min Vasodilatador esplanico y renal; se puede utilizar con
isoproterenol; efectos varian por la dosis; dosis altas
producen aumento de efecto alfa.
Dobutamina 2-10 mcg/kg/min Menos cronotopico, arritmias en dosis más bajas;
efectos varían con la dosis; ventaja en cronotrópismo en
comparación con la dopamina puede no ser evidente en
los recién nacidos
Epinefrina 0.03- 0.5 mcg/kg/min Efecto beta 2 con dosis más bajas; mejor para la presión
arterial en la anafilaxia y la toxicidad de fármacos.
Norepinefrina 0.1 – 0.5 mcg/kg/min Aumento de las resistencias sistémicas; efecto
inotrópico moderado; puede causar isquemia renal.
Isopreterenol 0.05 – 0.5 mcg/kg/min Inotrópico fuerte y agente cronotrópico; vasodilatación
periferica; reduce la precarga; vasodilatador pulmonar;
limitado por taquicardia y el consumo de oxígeno.

Dentro de los sensibilizadores del calcio se encuentra el levosimendán que es un fármaco
enantiómero activo del simendán, derivado de la dinitrilo-piridazinona. Su mecanismo de
acción es complejo (Tabla 4) y depende de la acción misma del levosimendán, de su
metabólito activo OR-1896 y de la interacción multimolecular en el sistema cardiovascular por
lo que en el escenario clínico, dichas acciones representan ventajas y desventajas en su uso.
Es un fármaco inotrópico positivo, sensibiliza la troponina C en su afinidad por calcio en el
mecanismo de contracción-relajación,

es vasodilatador por su acción en la apertura de los
canales de K ATP dependientes en la membrana celular de las células del músculo liso
vascular y muestra efecto cardioprotector en la isquemia y en el daño miocárdico por
isquemia-reperfusión debido a que participa en la apertura de los canales de K ATP
dependientes en la membrana mitocondrial. También se ha descrito el efecto de levosimendán
como potente inhibidor de fosfodiesterasa III y IV, con mayor selectividad a la fosfodiesterasa
III, predominantemente en el miocardio, con el subsecuente incremento de los niveles de

AMPc; sin embargo, la relación dosis/respuesta mediante este mecanismo no está bien
establecida (Salgado S, et al. 2015).

El levosimendán se une a proteínas plasmáticas en un
98%, tiene una vida media corta de 1-1.5 horas y aproximadamente el 5% de la droga se
convierte en el metabolito activo OR-1896 a nivel hepático; este metabolito es activo, se une a
proteínas plasmáticas en un 40% y su vida media es de 75-80 h (Tasouli 2007); el efecto
farmacológico persiste por 7-9 días después de suspenderse la infusión.

(Salgado S, et al.
2015).
Tabla 4. Mecanismos de acción del levosimendán.
Nivel de acción Inótropico positivo Vasodilatación Cardioprotección
Nivel celular Miocito Células del músculo
liso
Miocito
Nivel subcelular Miofilamentos Sarcolema Mitocondria
Mecanismo molecular Troponina C saturado por
calcio
Canales de K ATP
dependientes
Canales de K ATP
dependientes
Mecanismo molecular Sensibilización al calcio Hiperpolarización Protección de la
mitocondria en
isquemia-reperfusión
Modificado de Salgado S, et al. 2015
El levosimendán ha sido utilizado pata prevenir y tratar el SBGC en niños; en dos estudios
retrospectivos el de Osthaus y colaboradores en 2009 y el de Egan y colaboradores en 2006
se observo que es bien tolerado y no se presentaron efectos adversos significativos.
En los inhibidores de la fosfodiestersa se ubica la milrinona que pertenece al grupo de las
bipiridinas y actúa inhibiendo la fosfodiesterasa III. El AMPc producido a partir de la
estimulación de los receptores beta adrenérgicos puede tener dos destinos: el que culmina
con un incremento en la contractilidad cardíaca, y el otro consistente en la degradación del
AMPc hacia 5-AMP, producida por la fosfodiesterasa III. La inhibición de esta enzima, protege
el AMPc, favoreciendo su destino hacia el incremento en la contractilidad. Los efectos
hemodinámicos de la milrinona, administrada en dosis de carga de 50 µg/kg, seguida de una
infusión continua de 0.5 µg/kg/min, consisten en reducciones significativas de la presión
aórtica media y de las resistencias vasculares sistémicas en alrededor del 11%; la fracción de
expulsión del ventrículo izquierdo se incrementa en alrededor de un 14%. Los estudios de
investigación clínica han estado orientados al tratamiento del gasto bajo posterior a cirugía
cardíaca con circulación extracorpórea (Carrillo, et al. 2009).

Una encuesta reciente de los hospitales en 31 países europeos mostró que los regímenes de
tratamiento son muy variables entre los centros, que se atribuyó a la falta de otorgamiento de
licencias y la guía de dosificación en muchos casos. También mostró que la milrinona favorece
al manejo en el SBGC en los pacientes que presentan resistencia vascular sistémica elevada
así como resistencia vascular pulmonar elevada (Vogt, et al. 2011).
Otras estrategias para apoyar el SBGC incluyen el uso de la estimulación biventricular
auriculoventricular en pacientes con bloqueo cardíaco completo o retrasos en la conducción
interventricular y contracción asíncrona. La apreciación de los efectos hemodinámicos de la
ventilación con presión positiva. Evitar la hipertermia, la hipotermia inducida incluso puede
proporcionar una protección órganosdiana durante los períodos de bajo gasto cardíaco.
Finalmente, los agentes anti-inflamatorios, incluyendo anticuerpos monoclonales, inhibidores
de la activación de complemento, y la preparación preoperatoria con esteroides están siendo
investigados activamente en un esfuerzo para prevenir y proteger los órganos principales de la
lesión isquémia-reperfusión por la CEC. (Wessel, et al. 2001)

8.MARCO DE REFERENCIA
El SBGC ocurre frecuentemente en el posoperatorio de pacientes con cirugía cardíaca
terapeutica o paliativa con uso de DCP. Existen múltiples factores asociados al desarrollo de
síndrome de bajo gasto cardíaco y la presencia de estos influirá para la toma de decisiones
terapéuticas tanto pre como posquirúrgicas en los pacientes, con la finalidad de mejorar su
pronostico.
La incidencia de SBGC es variable y como se menciono previamente depende de múltiples
factores como son el tiempo de derivación cardiopulmonar, el tiempo de pinzado aórtico, la
protección miocárdica durante la cirugía, la hipotermia durante el procedimiento quirúrgico, la
presencia de arritmias, la presencia de lesiones residuales, entre otros. Debido a que este es
un problema frecuente tras la cirugía cardíaca se han realizado múltiples estudios que
exploran la incidencia así como la utilidad de algunos fármacos capaces de contribuir en la
prevención y manejo de este síndrome.
En 2003 Hoffman y colaboradores realizaron un estudio aleatorizado doble ciego controlado
con placebo para evaluar la eficacia y seguridad del uso profiláctico de milrinona en pacientes
pediátricos con alto riesgo de SBGC, en el que se incluyeron a 242 pacientes con un rango de
edad desde RN hasta los 6.9 años sometidos a cirugía cardíaca; se reportó una incidencia de
SBGC del 25%; la aleatorización en este estudio fue hacia 3 grupos: el primero recibio dosis
baja de milrinona (bolo 25 mcg/kg e infusion de 0.25 mcg/kg/min), el segundo grupo dosis alta
de milrinona (bolo 75 mcg/kg e infusion de 0.75 mcg/kg/min) y el tercer grupo recibio placebo.
Se reporto una disminución en el desarrollo de SBGC en el grupo que recibió dosis alta de
milrinona en comparación al que recibió dosis bajas del mismo fármaco o placebo (9.6% vs
17.7% vs 26.7% respectivamente), alcanzando una reduccion del riesgo relativo entre
milrinona (dosis altas) vs placebo del 55% (p=0.023). Dicho estudio no reporta mortalidad a 30
dias ni dias de estancia en la UTIP. Además no existió diferencia estadísticamente significativa
en los días de estancia intrahospitalaria, dias de ventilación mecánica, hipotensión y arritmias
entre los grupos.
En 2011 Momeni y colaboradores realizaron un ensayo aleatorizado controlado en pacientes
despues de cirugía correctiva de cardiopatía congénita para comparar parametros

bioquimicos y hemodinamicos que incluyo 40 pacientes de los 0 a los 5 años; la aleatorización
se hizo a dos grupos, al primero se administro milrinona (infusión 0.4 mcg/kg/min) por 48 horas
y al segundo grupo se le administro levosimendan (0.05 mcg/kg/min) por 48 horas,
administrados apartir de la aparición de síndrome de bajo gasto cardíaco. Se reporta que no
hubo diferencia significativa en los niveles de lactato ni de troponina, pero si hubo diferencia en
el índice frecuencia cardíaca - presión (indicador de la demanda de oxígeno miocárdico)
siendo significativamente menor a las 24 y 48 horas en el grupo de levosimendam (p <0,001)
en comparación con el grupo de milrinona. Tambien se reporto disminución de los días de
estancia intrahospitalaria en el grupo de milrinona comparado con el grupo que recibió
levosimendán (7 vs 13 días), asi como disminución de las horas de ventilación mecánica en el
grupo de milrinona (34 vs 77 horas) en el grupo de levosimendan.
En 2012 Ricci y colaboradores realizaron un estudio aleatorizado, controlado para evaluar la
eficacia y seguridad del uso de levosimendán en neonatos que se sometieron a cirugía
cardíaca con CEC, en el que se incluyeron neonatos con clasificación de riesgo quirúrgico
RASCH 3 y 4, reportándose una incidencia de SBGC del 61%; se realizaron 2 grupos, el grupo
de levosimendan que recibió 0.1 mcg/kg/min por 72 horas e incluyo a 32 pacientes y el grupo
control que recibió dosis estándar de inotrópicos que incluyó a 31 pacientes. El estudio arrojó
nula diferencia en los desenlaces mortalidad, días de ventilación mecánica o días de estancia
en la unidad de cuidados intensivos, sin embargo si existió diferencia en el desarrollo de
SBCG ya que en el grupo de levosimendan se presentó en 37% mientras que en el grupo
control en 61% (p=0.059, OR 0.38, 95% CI 0.14-1.0), así como en la frecuencia cardíaca
posquirurgica a las 6 horas (p=0.08), 12 horas (p=0.037) y 24 horas (p=0.046) y en los niveles
de lactato del ingreso a la UTIP (P=0.015) y a las 6 horas (p=0.048) siendo menores en el
grupo de levosimendan. Así mismo el puntaje de inotrópicos fue significativamente mas bajo
en el grupo de levosimendan a las 6 y 12 horas (p=0.0001). La conclusión de los autores fue
que la administración de levosimendán en recién nacidos sometidos a cirugía cardíaca es bien
tolerado con un beneficio potencial en el estado hemodinámico postoperatorio y los
parámetros metabólicos en neonatos con riesgo quirurgico RACHS 3 y 4.
Asi mismo en 2012 Lechner y colaboradores realizaron un ensayo aleatorizado controlado
doble ciego cuyo objetivo fue comparar el efecto de la administración profilactica de milrinona
vs levosimendán sobre el índice cardíaco (IC) en 40 neonatos y lactantes, mediante ECO

doppler transesofagico. Se realizaron 2 grupos, el grupo de milrinona incluyo 20 pacientes con
infusión de 0.5 mcg/kg/min por 24 horas y el grupo de levosimendán incluyo 19 pacientes con
infusión a 0.1 mcg/kg/min por 24 horas; en ambos grupos la infusión del farmaco se realizo al
momento del retiro de la CEC. Se reporta una incidencia del 26.7% de síndrome de bajo gasto.
Así mismo se analizaron los resultados usando análisis de varianza de factores repetidos
revelando que el comportamiento del gasto cardíaco y el índice cardíaco fue similar en ambos
grupos (Análisis intrasujetos), sin embargo existió diferencia significativa de la interacción del
IC (p=0.007) y GC (p=0.005) entre los dos grupos, reportando un mayor nivel de GC e IC al
final de periodo de observación en el grupo asignado a levosimendán. No hubo diferencia en la
mortalidad a 30 dias, días de estancia intrahospitalaria, días de ventilación mecánica y no se
reportaron eventos adversos.
En 2013 Cavigelli y colaboradores realizaron un ensayo aleatorizado controlado con 50
pacientes de 2 meses a 14.2 años con lesiones congénitas no obstructivas, incluyendo
ventriculos únicos que se someterion a cirugías de corazón abierto, en el que se comparo las
ventajas y efectos secundarios del uso de dobutamina en infusión a 6 mcg/kg/min y el uso de
milrinona a 0.75 mcg/kg/min por 36 horas. Se reporto que no hubo diferencia en los días de
estancia en la UTIP o de hospitalización, así como en los días de ventilación mecánica, pero si
se reporto mayor frecuencia de arritmias en el grupo de milrinona (7 vs 4 pacientes) sin
mostrar significancia estadística; tampoco se encontraron diferencias significativas en la
saturación venosa central de oxígeno, los niveles de lactato en suero, uresis media ni duración
de los drenajes torácicos. La función cardíaca evaluada por ecocardiografía era
consistentemente buena en ambos grupos. Ambos fármacos fueron bien toleradas, no se
produjeron eventos adversos graves. Concluyendo que la milrinona tiene una eficacia y
seguridad igual a la dobutamina para el tratamiento de SBGC; la milrinona demostró una
tendencia a ser más eficiente en la reducción de la poscarga.
Por último en mayo de 2016 Khantwal y colaboradores realizaron un análisis observacionalprospectivo que incluyo 110 pacientes desde los 4 días hasta los 19.6 años los cuales
recibieron una dosis de carga de levosimendán en 12 mcg/kg durante 10 minutos al inicio de la
fase de recalentamiento en la CEC, seguido de infusión continua de 0.1 mcg/kg/min por un
periodo de 48 horas. Se llevo registro de parametros laboratoriales asi como de la presencia
de síndrome de bajo gasto cardíaco, mortalidad, duración de la ventilación y estancia

hospitalaria y en la UCI. Se reporto una mortalidad global de 5 pacientes (4.5%) 2 por falla
renal secundaria a SBGC y 3 por sepsis por bacilos gram negativos multirresistentes. Dos
pacientes (2.7%) presentaron arritmias, 49% fueron extubados en quirófano y el resto la
mediana de horas de intubación fue 48.

9.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los pacientes que son sometidos a una corrección quirúrgica con uso de derivación
cardiopulmonar pueden presentar diversas complicaciones como afecciones neurológicas,
renales, hematológicas y por supuesto hemodinámicas, entre otras. El síndrome de bajo gasto
cardíaco bajo se refiere como una afección hemodinámica transitoria caracterizada por una
disminución del gasto cardíaco. La presencia de un gasto cardíaco disminuido trae como
consecuencia a su vez la producción de daño a diferentes órgano blanco y también puede
agravar la lesión ya existe en diferentes órganos. El manejo convencional de este problema
está dirigido a la identificación pronta y adecuada del síndrome de bajo gasto cardíaco para
tomar medidas encaminadas a optimizar la precarga, mantener una perfusión aórtica, mejorar
el estado contráctil, reducir la poscarga, controlar la frecuencia cardíaca, el ritmo y sincronía, y
proveer un apoyo mecánico cuando se necesite.
Hasta donde tenemos conocimiento en la actualidad no existen estudios en nuestra
población que determinen la incidencia de síndrome de bajo gasto cardíaco así como que
factores se asociación a dicho desenlacé. Debido a esto surge la siguiente pregunta de
investigación:
¿Cuál es la incidencia del síndrome de bajo gasto cardiaco en niños sometidos a
cirugía cardíaca por cardiopatía congénita que requirieron DCP?
10.JUSTIFICACIÓN
10.1 Magnitud
El síndrome de bajo gasto cardíaco en el periodo postoperatorio temprano de los
niños sometidos a cirugía cardíaca por cardiopatía congénita se asocia con mayor
morbilidad y mortalidad; su presencia determina una mayor estancia hospitalaria,
elevación de costos en la atención médica e incremento en la utilización de fármacos
vasoactivos.
Además es la principal causa de muerte en el paciente postquirúrgico de cirugía
cardíaca que requirió circulación extracorpórea y se estima que afecta entre 25 y 30% de
pacientes.

10.2 Trascendencia
Es trascendente ya que nos permitirá identificar de manera mas objetiva a los pacientes que
presenten SBGC y analizar los factores (si existen) asociados a dicho problema, con el
objetivo de una identificación anticipada que nos permitirá un manejo oportuno para intentar
disminuir la morbi-mortalidad de los pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardíaca, con lo
que a su vez disminuirán tanto el tiempo de hospitalización como los costos hospitalarios.
10.3 Factibilidad
Consideramos un estudio completamente factible ya que actualmente los procedimientos
quirúgicos y las estrategias farmacológicas incluidas en el universo de estudio se realizan
todos los días en nuestro nosocomio.
El servicio de cardiocirugía de nuestra unidad realizó en el año 2015 293 cirugías cardíacas
entre neonatos y pacientes pediátricos de las cuales los diagnósticos mas frecuentes fueron
FSP, CIV, CIA, PCA, Canal AV, transposición de grandes vasos, drenaje venoso anómalo,
coartación aortica y patología del arco aórtico, atresia tricuspidea, atresia pulmonar, ventrículo
izquierdo hipoplasico y cirugía Glenn, desconciéndose la incidencia de síndrome de bajo gasto
cardíaco.
10.4 Originalidad
Es original ya que hasta donde tenemos conocimiento no se ha realizado un trabajo de estas
características en nuestra población, por lo que no contamos con datos suficientes acerca de
este tipo de pacientes, su evolución y complicaciones.
10.5 Impacto de la investigación
Con esta investigación se pretende identificar la incidencia del SBGC en pacientes que
requirieron DCP, así mismo identificar condiciones que incremente la morbilidad y mortalidad,
lo que a futuro permitiría optimizar los recursos y obtener mejor desenlace postquirúrgico. Por
otro lado puede dar la pauta para la generación de nuevos protocolos locales en la unidad de
cuidados intensivos pediátrica.

11. OBJETIVOS
11.1 Objetivo General.
1. Determinar la incidencia del SBGC en niños sometidos a cirugía cardíaca por
cardiopatía congénita que requirieron derivación cardiopulmonar.
11.2 Objetivos Específicos.
1. Describir las características clínicas y demográficas de los pacientes pediátricos
pos operados de cardiopatía congénita del hospital de pediatría del CMNO.
2. Comparar las variables clínicas y paraclínicas así como sus modificaciones a traves
del tiempo en los primeros dos días tras cirugía cardíaca.
3. Describir la mortalidad, días de estancia en UTIP, dias de ventilación mecánica y
desarrollo de complicaciones durante la estancia en UTIP.
4. Describir los factores asociados a desarrollo de síndrome de bajo gasto cardíaco.

12. MATERIAL Y METODOS.
12.1 Diseño.
Cohorte, prospectiva, descriptiva, unicentrica.

12.2 Universo de estudio
Pacientes pediatricos de 1 mes a 16 años de edad que ingresen a terapia intensiva pediátrica
en estado post quirurgico inmediato de correción de cardiopatía congénita que se hayan
sometido a cirugía cardíaca por cardíopatia congénita y que hayan requerido derivación
cardiopulmonar en los meses de junio a octubre de 2016.

12.3 Lugar de estudio
El estudio se realizará en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) de la Unidad
Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital de Pediatría, ubicada en la ciudad de
Guadalajara, Jalisco. Este hospital pertenece al Instituto Mexicano del Seguro Social y de
acuerdo al tipo de atención que presta se considera de tercer nivel, y por tanto es un hospital
de concentración de pacientes en edad pediátrica, pero su servicio se limita solo a la
población derechohabiente de la zona Occidente del país. La Unidad es de tipo
multidisciplinaria y cuenta con 16 camas para atender a pacientes pediátricos con edades
comprendidas entre 1 mes y 16 años, que ingresan por patología médica o quirúrgica. El
personal que labora en la Unidad se desempeña en 3 turnos de lunes a viernes, además de la
variante de jornada acumulada durante sábados y domingos, y se encuentra integrado por
médicos pediatras Intensivistas (4 1 médicos para cada 4 pacientes) así como enfermeras
especialistas en terapia intensiva o pediatría, las cuales asisten con una relación de dos
pacientes por enfermera. De igual modo se cuenta con el apoyo de personal becario integrado
por residentes de pediatría de 2º y 3º año, asi como residentes de la especialidad en Medicina
Crítica Pediátrica, tanto de 1º como de 2º año.
El estudio se realizará de mayo a Octubre de 2016, previa aprobación por el Comité de
Ética e Investigación del Hospital y se ocupará de los Pacientes pediátricos de 29 días de
vida y hasta los 16 años de edad que ingresen a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica en
estado post quirúrgico inmediato de cirugía correctiva o paliativa de cardiopatía congénita y
que hayan sido sometidos a derivación cardiopulmonar.
12.4 Tamaño de muestra
No se realizará tamaño de la muestra ya que se incluiran a todos los pacientes que tengan los
criterios de inclusión.
12.5 Sistema de muestreo
Muestreo no probabilísticode casos consecutivos.

12.6 Criterios de estudio
12.6.1 Criterios de inclusión
• Pacientes pediátricos de ambos sexos con edad comprendida entre el mes y los 16
años de edad, que ingresan a la UTIP del Hospital de Pediatría del CMNO en estado
posquirúrgico inmediato de cirugía cardíaca por cardiopatía congénita, que requirieron
DCP.
12.6.2 Criterios de exclusión
• Pacientes que posterior a la cirugía presenten defectos residuales con repercusión
hemodinámica evaluada mediante ecocardiograma transtorácico.
• Presencia de una alteración del ritmo cardíaco tipo bloqueo aurículo-ventricular
completo que requiera de marcapaso y que ocasione adicionalmente descenso del
gasto cardíaco.
• Pacientes que hayan presentado paro cardíaco durante el periodo transquirúrgico.
12.6.3 Criterios de eliminación.
• Pacientes que no cuenten con expediente clínico completo.
• Pacientes que no haya sido posible su seguimiento por cualquier causa y que se
desconozca su evolución y desenlace clínico.
• Pacientes con anisocoria, midriasis bilateral, edema cerebral o confirmación de daño
neurológico posterior a derivación cardiopulmonar.
• Pacientes quienes cursen con otros tipos de choque (séptico, anafilactico, obstructivo o
hipovolemico).
12.7 Operalización de las variables
VARIABLE DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
INDICADOR DEFINICIÓN
OPERACIONAL
CUANTIFICACIÓN
SBGC Síndrome de bajo
gasto cardíaco,
pacientes que
presenten
hipotensión (TA
Presente
Ausente
Cualitativa
nominal
Frecuencia

<percentil 5 para
edad) y
4 ó mas de los
siguientes
criterios:
incremento de
lactato arterial (>2
mmol/l), acidosis
metabólica (BE >
-4), disminución
de saturacion
venosa central
(<60%),
incremento de
tiempo de llenado
capilar (>3 seg),
oliguria (<1
ml/kg/hora),
taquicardia (FC
>percentil 90 para
edad),
incremento de la
A- VDO2 (>5%).
Sexo Fenotipo de
género
Masculino
Femenino
Cualitativa
nominal
Proporciones
Edad Tiempo
transcurrido de
vida en meses
Meses Cuantitativa
discreta
Media y desviación
estándar
Peso Peso corporal kilogramos Cuantitativa
continua
Media y desviación
estándar
Talla Estatura Centimetros Cuantitativa
continua
Media y desviación
estándar
Superficie
corporal
Superficie
corporal
Metros
cuadrados
Cuantitativa
continua
Media y desviación
estándar
IMC Indice de masa
corporal
Kilogramo/metro
cuadrado
Cuantitativa
continua
Media y desviación
estándar
Diagnóstico de
ingreso
Enfermedad
presente y
principal causa
de ingreso a
UTIP.
Expresada en
categoría según
diagnóstico
médico (simple
o compleja;
cianógena o
acianógena)
Cualitativa
nominal
Proporciones

Riesgo
quirúrgico
Riesgo
quirurgico
según escala
RASCH-1
Expresada en
número
Cualitativa
ordinal
Proporciones

Escore de
aminas
Puntaje de
aminas de
acuerdo a
formula
Expresada en
número
Cuantitativa
continua
Media y
desviación
estándar
Tiempo de
bomba
Tiempo en
circulación
extracórporea
Minutos Cuantitativa
continua
Media y desviacion
estandar
Pinzamiento
aortico
Tiempo de
pinzamiento
aórtico
Minutos Cuantitativa
continua
Media y desviacion
estandar
FEVI Fracción de
eyección de
ventriculo
izquierdo
medida por
ultrasonido por
metodo de
Simpson
Porcentaje Cuantitativa
discreta
Media y desviación
estándar
Índice cardíaco Indice cardíaco
medido por
ultrasonido
Litros por minuto Cuantitativa
continua
Media y desviación
estándar
Presión
pulmonar
Presión
pulmonar
medida por
ultrasonido por
gradiente de
regurgitación
tricuspidea.
mmHg Cuantitativa
continua
Media y desviación
estándar
A-VDO2 Diferencia
arterio-venosa
de oxígeno
Porcentaje Cuantitativa
discreta
Media y desviación
estándar
PVC Presion venosa
central
mmHg Cuantitativa
continua
Media y desviación
estándar
Taquicardia Frecuencia
cardíaca por
arriba del
percentil 95
para la edad
Presente
Ausente
Cualitativa
nominal
Frecuencia
Hipotensión Tensión arterial
media por
debajo de la
percentil 5 para
la edad
Presente
Ausente
Cualitativa
nominal
Frecuencia
Uresis Tasa urinaria
horaria
Mililitros
kilogramo hora
Cuantitativa
continua
Media y desviación
estándar
Lactato Nivel serico de
lactato en
mmol/litro Cuantitativa
continua
Media y desviación
estándar

sangre arterial
HCO3 Bicarbonato
serico medido
por gasometría
mmhg Cuantitativa
continua
Media y desviación
estándar
BE Deficit de base
serico medido
por gasometría
mmhg Cuantitativa
continua
Media y desviación
estándar
Hemoglobina Nivel sérico de
hemoglobina
g/dl Cuantitativa
continua
Media y desviación
estándar
Creatinina Creatinina
plasmatica
mg/dl Cuantitativa
continua
Media y desviación
estándar
CPK-MB Niveles séricos
de creatina
fosfoquinasa
fracción MB
UI/L Cuantitativa
continua
Media y desviación
estándar
Arritmias Presencia de
cualquier
arritmia
detectada por
medico
intensivista
pediatra
Presente
Ausente
Cualitativa
nominal
Frecuencia
Tiempo de
estancia de
UTIP
Tiempo de
estancia en la
unidad de
cuidados
intensivos
pediatricos
Días Cuantitativa
continua
Medida y
desviación
estándar
Tiempo de
estancia
intrahospitalaria
Tiempo de
estancia desde
su ingreso al
hospital hasta
su egreso
Días Cuantitativa
continua
Media y desviacion
estandar
Días de
Intubación
Tiempo
transcurrido en
días entre
intubación y
retiro del tubo
Días Cuantitativa
continua
Medida y
desviación
estándar

12.8 Análisis Estadístico.
Para el análisis estadístico se estimó normalidad en la distribución de los datos con la prueba
Shapiro-Wilks (por grupos). Las variables continuas se reportaron como promedios
(desviación estándar) ó medianas y rangos intercuartiles según la distribución de los datos.

Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y frecuencias. La comparación de
promedios entre los grupos que desarrollaron SBGC y aquellos que no se llevará acabo
mediante la prueba de T-student ó U-Mann Whitney (según su distribución), mientras que la
comparación de frecuencias se realizará con prueba exacta de Fisher ó Chi-Cuadrada. Para la
comparación de mediciones repetidas en el tiempo (análisis intrasujetos) y la comparación de
estas entre ambos grupos (análisis Intersujetos) se llevó acabo con un análisis de varianza de
factores de diseño mixto. El análisis de riesgo se realizó a través de una regresión logística
incluyendo todas aquellas variables con significancia en el análisis univariado. Posteriormente
se realizó un análisis de regresión logística multivariada para identificar los factores asociados
al desarrollo de SBGC, el ajuste de bondad se analizó con la prueba de Hosmer-Lemeshow,
considerada adecuada si p > 0.05. En todas las pruebas se estimo un valor de p a dos colas
considerando significancia estadística si dicho valor era menor a 0.05. El registro de los datos
y el cálculo estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 21.0 (IBM
Corporation 2012, For MacOS).

12.9 Descripción de procedimientos
Para fines del proyecto se definió SBGC a los pacientes que presenten hipotensión (TA <
percentil 5 para edad) y 4 o más de los siguientes criterios: incremento de lactato arterial (>2
mmol/l), acidosis metabólica (BE > -4), disminución de saturación venosa central (<60%),
incremento de tiempo de llenado capilar (>3 seg), oliguria (<1 ml/kg/hora), taquicardia (FC
>percentil 90 para edad), incremento de la A- VDO2 (>5%).
Se captaron a todos los pacientes admitidos en la terapia intensiva pediátrica, procedentes de
quirofano que fueron sometidos a cirugía cardíaca por cardiopatía congénita y que requirieron
derivación cardiopulmonar. Después de su ingreso a la unidad el paciente se instalo y recibiópor el equipo de terapia intensiva pediátrica del turno correspondiente, y se inicio monitoreo
con pulsioximetría, ECG continuo, medición de TA invasiva y PVC. Se realizo una revisión
clínica para determinar la presencia de diferentes complicaciones como: problemas de la vía
area (tubo traqueal pasado, paciente extubado, neumotorax, etc), arritmias, sangrado por
sonda mediastinal y/o pleural. Se continuo administrando los medicamentos vasoactivos e
inotropicos indicados por el anestesiólogo en quirofano y se calculo el escore de vasopresores

y se clasifico a los paciente con la escala de riesgo quirurgico RASCH 1. Se tomaron muestras
de sangre para determinar gasometria arterial y venosa central, lactato arterial, CPK-MB,
electrolitos sericos, quimica sanguinea y biometria hematica.
Se les dio seguimiento en las primeras 48 horas de estancia y se captaron datos clínicos (FC,
TA, llenado capilar, PVC, uresis y presencia de arritmias) y laboratoriales (Hb, creatinina,
CPK-MB, lactato, saturación venosa, BE) de manera seriada (ingreso, 6, 12, 24 y 48 horas) en
la hoja de recolección de datos (anexo 3), y una vez que se descarto o corrigió la presencia de
arritmias, sangrado o alguna otra alteración que cause bajo gasto cardíaco se estableció el
diagnóstico de SBGC si reunió los criterios de la definición operacional. El manejo
posquirúrgico fue de manera dinámica de acuerdo a la evolución clinica de cada caso y estuvo
a cargo del grupo de intensivistas de la UTIP.
Se solicitó realización de ecocardiograma transtóracico con el ultrasonido General electric
VIVID i portatil, con transductores 6s y 3s, por un solo cardiólogo pediatra, dentro de las
primeras 24 horas para descartar una lesión anatomica residual y determinar datos de
disfunción miocardica, asi como a las 48 horas de posterior a la cirugía y se calculo valor de
FEVI mediante el método de simpson en corte apical 4 y 2 camaras; esto dependió de la
disponibilidad del equipo y cardiólogo pediatra.
Se registraron los días de ventilación mecanica, el tiempo de estancia en la UTIP y la
mortalidad a 30 días.
Se llevo a cabo el análisis estadístico indicado de acuerdo a lo descrito en el protocolo.
Se llevo acabo el análisis de los resultados para emitir conclusiones

13. CONSIDERACIONES ETICAS
El estudio se elaboró de acuerdo con las normas éticas, el Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Investigación para la Salud (Publicado en el Diario Oficial de
la Federación el Martes 6 de Enero de 1987), los Lineamientos para las Buenas Prácticas
Clínicas (BPC. Guía Tripartita EUA, Japón y la Comunidad Europea) y con la Declaración de
Helsinki.
De acuerdo a la Ley General de Salud Mexicana, este trabajo de tesis se clasifica sin
riesgo ya que se obtendra información de los expedientes clínicos por lo que no amerito
consentimiento bajo información.

14. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

En
e
Fe
b
M
zo

A
br

M
ay

Ju
n
Ju
l
A
go
s
Se
pt

O
ct

N
ov

D
ic

En
e

Fe
b
Recopilación
bibliográfica
X X
Desarrollo del
anteproyecto
X
Presentación del
anteproyecto a
revisión
X
Autorización del
proyecto
X
Recolección de
datos
X X X X X
Procesamiento y
análisis de
resultados
X
Elaboración del
informe final
X X
Presentación de
los resultados
X
Envío del
manuscrito a
publicación
X

15. RECURSOS
15.1 Recursos humanos
• Tesista, Médico Residente de 2° año de Medicina Crítica Pediátrica, responsable del
diseño, elaboración del proyecto y análisis de los resultados.
• Médico Director de Tesis. Medico Pedíatra, con subespeciliadad en medicina del
enfermo pediatrico en estado critico, calificado en la evaluación y tratamiento de los
pacientes con diagnóstico de síndrome de bajo gasto cardíaco.
• Médico Asesor Metodológico. Medico Internista, con subespecialidad en medicina del
enfermo en estado crítico.
• Medico Asesor clínico. Medico pediatra, con subespecialidad en cardiología.
• Investigadores asociados. Medicos cardiocirujanos y medicos anestesiologos
pediatras.
15.2 Recursos Materiales
En la realización del estudio se utilizaron: lápices, plumas, hojas de recolección de
datos, fotocopias, hojas blancas para impresión, computadora, programas de cómputo,
Microsoft Office 2010, programa MedCalc 13.2, impresora y tinta para impresión,
empastado para la presentación.
15.3 Recursos financieros
Los costos derivados de la tesis correran a cargo del tesista.
El equipo de cómputo, la impresión y papelería necesarios fueron proporcionados por el
investigador.

16. RESULTADOS
Características de los pacientes
Durante el periodo de tiempo comprendido de mayo a octubre de 2016 ingresaron a terapia
intensiva pediátrica 376 niños de los cuales 102 fueron posquirúrgicos de cardiopatía
congénita; 80 (78%) requirieron derivación cardiopulmonar durante el procedimiento
quirúrgico; se excluyeron 2 pacientes y se eliminaron 2, las causas fueron: 1 por presentar
paro cardiorrespiratorio transquirúrgico, 1 por choque hemorrágico, 1 por taponamiento
cardíaco y el último por bloqueo AV completo dependiente de marcapaso. Se incluyeron en el
análisis estadístico un total de 76 pacientes; 48 pacientes (63.2%) fueron del sexo masculino y
28 del sexo femenino (36.8%), casi el 60% de las cirugías realizadas fueron catalogadas con
un riesgo quirúrgico 2 según la escala RASCH-1, 32 (42%) pacientes recibieron infusión de
milrinona antes del procedimiento quirúrgico, mientras que 56 (73.3%) pacientes la recibieron
tras la intervención; así mismo 14.5% recibieron levosimendán en algún momento de su
evolución. Un total de 37 (48.7%) pacientes presentaron alguna complicación (Tabal 5).

Tabla 5. Características de la Población
N %
Sexo
Masculino 48 63.2
Femenino 28 36.8
RASCH-1
1 13 17.1
2 45 59.1
3 16 21
4 2 2.6
Inotrópicos
Milrinona Pre-quirúrgica 32 42.1
Milrinona Post-quirúrgica 56 73.7
Levosimendán 11 14.5
Complicaciones 37 48.7
NAV 12 15.7
IRA 11 14.4
Choque Séptico 1 1.3
SBGC 27 35.5
Mortalidad 14 18.4
RASCH-1: Risk Adjustment in Congenital Heart Surgerl. SBGC: Síndrome de Bajo Gasto Cardíaco. SC: Superficie Corporal. NAV: Neumonía Asociada a la
Ventilación. IRA: Insuficiencia Renal Aguda

La incidencia acumulada de SBGC fue de 35.5% (27 pacientes), mientras que la mortalidad
global fue del 18.4% (14 pacientes) (Tabla 5).
De los 27 pacientes con síndrome de bajo gasto cardíaco, 10 (37%) lo desarrollaron en la
primeras 6 horas de estancia, 11 (40%) entre las 6 y 12 horas de estancia, mientras que los 6
pacientes restantes lo presentaron posterior a las 12 horas como se observa en la figura 1.

Figura 1. Tiempo de desarrollo del Síndrome de Bajo Gasto Cardíaco

De los 14 pacientes que fallecieron 61 % (9 pacientes) murieron en los primeros 3 días de
posterior a la cirugía; del resto hubo 3 defunciones a los 16, 27 y 45 días por choque séptico y
2 defunciones por choque cardiogénico a los 6 y 7 días respectivamente.
Se les realizo ECO cardiograma en las primeras 24 horas posquirúrgicas a 23 pacientes
(30.2%), entre las 24 y 48 horas a 13 pacientes (17.1%) y solo a 2 pacientes se les realizaron
las 2 determinaciones; por lo que no se incluyeron los resultados en el análisis estadístico.

0 - 6 6 - 1 2 1 2 - 2 4 2 4 - 4 8
Tiempo del ingreso a UTIP al desarrollo de SBGC (h)
Su
je
to
s
12
10
8
6
4
2
0
37 %
40 %
18.5 %
3.7 %
N = 27
Página 1

La mediana de edad fue de 58.9 meses (RIC, 10-92), el peso promedio fue de 16.5 kg (DS ±
13.9),mientras que la media de talla alcanzó 95.4 cm (DS ± 29.7), el promedio de IMC 15.9
kg/m2 (DS ± 3.7), con una mediana de superficie corporal de 0.59 m2 (RIC, 0.39 – 0.79). La
mediana de tiempo de bomba se encontró en 106 min (RIC, 60 – 161), mientras que la
mediana de tiempo de pinzamiento aórtico fue de 77.5 min (RIC, 39 – 105). Así mismo la
mediana de días de ventilación mecánica fue 2 días (RIC 1-6). La mediana de puntaje de
vasopresores al ingreso fue 10 puntos (RIC, 3 – 33), mientras que el promedio de PVC,
Lactato y DMH al ingreso fueron de 9 mmHg (DS ± 2.6), 3.3 mmol/L (DS ± 2.6) y 4.8 ml/kg/hr
(DS ± 2.7) respectivamente (tabla 6).

Los intervenciones quirúrgicas que se realizaron fueron cierre de CIV con o sin otros
procedimientos, cierre de CIA con o sin otros procedimientos, corrección total de tetralogía de
Fallot, recambios valvulares (pulmonar, aórtico y mitral), corrección de drenaje venoso
anómalo parcial y total, corrección de canal AV, cirugía de Glenn, cirugía de Fontan, switch
arterial (Jatene) y cirugía de Rastelli, siendo los mas frecuentes los cierres de defectos
interventriculares con 34 pacientes (44.7%) incluyéndose ambos (CIV y CIA), así como las
Tabla 6. Características de la Población (Variables Continuas)

Edad, meses 58.9 (10 - 92)
Peso*, kg 16.5 ± 13.9
Talla*, cm 95.4 ± 27.9
IMC*, kg/m2 15.9 ± 3.7
SC, m2 0.59 (0.39 - 0.79)
Tiempo de Bomba, min 106 (60 - 161)
Tiempo de Pinzado aórtico, min 77.5 (39 - 115)
Días de VM 2.0 (1-6)
Días de Estancia Hospitalaria 9.5 (6-16.5)
Vasopresores , puntos 10 (3 - 33)
PVC*, mmHg 9 ± 2.6
Lactato*, mmol/L 3.3 ± 2.6
DMH*, ml/kg/hr 4.8 ± 2.7
Valores expresados como Medianas (Rango Intercuartila). *: Valores Expresados como Promedios ± Desviación Estandar.
IMC: Indice de Masa Corporal. SC: Superficie Corporal. PVC: Presión Venosa Central. DMH: Diuresis Media Horaria. VM: Ventilacón
mecánica

correcciones de tetralogía de Fallot con 11 pacientes (14.4%) y los reemplazos valvulares con
9 pacientes (11.8%) como se observa en la tabla 7.

Tabla 7. Procedimientos realizados
N %
Cierre CIV 7 9.2
Cierre CIA 10 13.1
Cierre de CIV y otro procedimiento 13 17.1
Cierre de CIA y otro procedimiento 4 5.2
Corrección de Tetralogía de Fallot 11 14.4
Corrección de Canal AV 3 3.9
Reemplazos valvulares 9 11.8
Gleen 3 3.9
Corrección de conexión anómala total 4 5.2
Corrección de conexión anómala parcial 2 2.6
Plastia de aorta + retiro de bandaje 1 1.3
Corrección de doble vía de salida de VD 3 3.9
Ampliación de raíz aortica con parche 1 1.3
Fontan 3 3.9
Switch arterial + cierre de CIV 1 1.3
Rastelli 1 1.3
CIV: Comunicación interventricular, CIA: Comunicación interauricular, VD: Ventrículo derecho

Dentro de las complicaciones presentadas se observaron, neumonía asociada a la ventilación
(NAV) en 16 pacientes, lesión renal aguda (LRA) en 15 pacientes, arritmias (extrasístoles
ventriculares, taquicardia ventricular, bloqueo AV) en 13 pacientes, choque séptico 4
pacientes, lesiones residuales 4 pacientes, neumotórax 3 pacientes, derrame pleural 3
pacientes, parálisis diafragmática 2 pacientes, quilotórax 2 pacientes, síndrome de vena cava
superior 2 pacientes y crisis de hipertensión pulmonar 1 paciente, siendo las mas frecuentes la
NAV, LRA y arritmias como se observa en la tabla 8. Cabe mencionar que hubo pacientes que
presentaron mas de una complicación.

Tabla 8. Complicaciones

N %
Neumonía asociada a ventilación 16 21
Lesión renal aguda 15 19.7
Arritmias 13 17.1
Choque séptico 4 5.2
Lesión residual 4 5.2
Neumotórax 3 3.9
Derrame pleural 3 3.9
Parálisis diafragmática 2 2.6
Qulitórax 2 2.6
Síndrome de vena cava superior 2 2.6
Crisis de hipertensión pulmonar 1 1.3
Complicaciones neurológicas (EVC Isquémico) 2 2.6
EVC: Evento cerebral vascular

De los pacientes que presentaron neumonía asociada a la ventilación los gérmenes aislados
fueron E.coli, K. Pneumoniae, E. Cloacae y en los casos de choque séptico S. Maltophila, A.
Baumanni y Candida Albicans.
Análisis univariado
Luego de realizar un análisis univariado entre los pacientes que no desarrollaron SBGC y los
que si lo presentaron (Tabla 9) se encontró que el tiempo de bomba (30 vs 145 min, p <
0.0005), el tiempo de pinzamiento aórtico (56 vs 99.5 min, p < 0.0005 ), la temperatura durante
el By-Pass (35 vs 32 grados centígrados, p=0.001), el puntaje de vasopresores (7.5 vs 34
puntos, p < 0.0005), la AVDO2 (3.8 vs 5.6%, p < 0.0005), la SvcO2 (72 vs 66.8%, p= 0.013), el
llenado capilar (2 vs 3 segundos, p=0.013), la presencia de taquicardia (11 vs 15 pacientes
[p=0.004), hipotensión 0 vs 48% ([p < 0.0005), el déficit de base -1.9 vs -6.2 mmHg (p <
0.0005) y el lactato 2.2 vs 3 mmol/l (p=0.003) al ingreso fueron estadísticamente significativas.
Se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos en el puntaje de
RACHS-1 (p = 0.02) contribuyendo en mayor parte a esta diferencia los pacientes con puntaje
1 (13 [26.5%] vs 0) en base a los residuos ajustados. Así mismo el uso de Milrinona en el post
quirúrgico 61.2 vs 96.3% (p = 0.0001), el uso de levosimendán 4.2 vs 33.3% (p = 0.001), la
aparición de complicaciones 32 vs 77% (p < 0.0005), los días de ventilación mecánica 1 vs 3

(0.002) y la mortalidad 6.1% vs 40.7%(p < 0.0005) tuvieron diferencias estadísticamente
significativas.

Tabla 9. Análisis Univariado de Características Demográficas, Clínicas y Desenlaces de
acuerdo al desarrollo de SBGC
No SBGC (n = 49) SBGC (n = 27) p
Edad, meses 48 (14-84.5) 26 (8 - 106) 0.88
Sexo masculino, n (%) 31 (63.3) 17 (63) 0.97
Peso, Kg 14 (8.6-18.7) 12 (7-25.5) 0.75
Talla, cm 102 (71.5-115.5) 75 (65-120) 0.4
IMC, kg/m2 15.2 (13.5-18) 16.8 (14.4-18.8) 0.18
SC, m2 0.6 (0.45-0.75) 0.53 (0.3 -0.93) 0.69
RACHS-1
1 13 (26.5) 0 0.02
2 27 (55.1) 18 (66.7)
3 8 (16.3) 8 (29.6)
4 1 (2.0) 1 (3.7)
Tiempo de Bomba, h 78 (51-118) 145 (116-189) < 0.0005
Tiempo de Pinzado Aórtico, h 56 (36-84.2) 99.5 (87.7-118) < 0.0005
Temperatura trans By-Pass, h 35 (32-35.6) 32 (30-34) 0.001

Variables Hemodinámicas al Ingreso
Score de Vasopresores 7.5 (0.0-16.75) 34 (8-43) < 0.0005
AVDO2* 3.8 ± 1.5 5.6 ±2.0 < 0.0005
SvcO2, % 72 (68-79) 66.8 (53.7-72.5) 0.013
PVC*, mmHg 8.8 ± 2.4 9.2 ± 3.1 0.53
Llenado Capilar, s 2 (2-3) 3 (2-4) 0.001
DMH*, ml/kg/h 5.2 ± 2.69 4.2 ± 2.6 0.12
Taquicardia, n (%) 11 (22.4) 15 (55.6) 0.004
Hipotensión, n (%) 0 13 (48.1) < 0.0005
Valores expresados como Medianas (Rango Intercuartila). *: Valores Expresados como Promedios ± Desviación Estándar.
SBGC: Síndrome de Bajo Gasto Cardíaco. SC: Superficie Corporal. RACHS-1: Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery. AVDO2: Diferencia Arterio-Venosa del contenido de oxígeno.
SvcO2: Saturación Venosa Cental de Oxígeno. PVC: Presión Venosa Central. DMH: Diuresis Media Horaria. BE: Exceso de Base. CPK: Creatin-Fosfoquinasa. Pre-Qx: Pre Quirúrgico.
Post-Qx: Post Quirúrgico. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.

Tabla 9. Análisis Univariado de Características Demográficas, Clínicas y Desenlaces de
acuerdo al desarrollo de SBGC (Continuación)

No SBGC (n = 49) SBGC (n = 27) p

Variables Bioquímicas al Ingreso
BE* -1.96 ± 3.4 -6.2 ± 4.1 < 0.0005
Lactato, mmol/L 2.2 (1.4-2.8) 3.0 (2.1-6.9) 0.003
Hemoglobina, g/dL 11.7 (10.8-12.5) 11.0 (10.2-12.7) 0.2
Creatinina, mg/dL 0.4 (0.3-0.4) 0.4 (0.3-0.5) 0.26
CPK, UI 99 (58-142) 140 (65.5-205) 0.06

Fármacos
Milrinona Pre-Qx, n (%) 19 (38.8) 13(48.1) 0.42
Milrinona Post-Qx, n (%) 30 (61.2) 26 (96.3) 0.001
Levosimendan, n (%) 2 (4.2) 9 (33.3) 0.001

Complicaciones, n (%) 16 (32) 21 (77) < 0.0005
Ventilación Mecánica, d 1 (1-4.5) 3 (1-8) 0.002
Estancia en UCIP, d 4 (3-8) 7 (1-12) 0.69
Estancia Hospitalaria*, d 9 (7-15.5) 12(1-21) 0.69
Mortalidad, n (%) 3 (6.1) 11 (40.7) < 0.0005
Valores expresados como Medianas (Rango Intercuartila). *: Valores Expresados como Promedios ± Desviación Estandar.
SBGC: Síndrome de Bajo Gasto Cardíaco. SC: Superficie Corporal. RACHS-1: Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery. AVDO2: Diferencia Arterio-Venosa del contenido de oxígeno. SvcO2:
Saturación Venosa Cental de Oxígeno. PVC: Presión Venosa Central. DMH: Diuresis Media Horaria. BE: Exceso de Base. CPK: Creatin-Fosfoquinasa. Pre-Qx: Pre Quirúrgico. Post-Qx: Post
Quirúrgico. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos.

Análisis de varianza de factores de diseño mixto
Tras el análisis de varianza de factores de diseño mixto se encontró diferencia
estadísticamente significativa en el score de vasopresores a través del tiempo entre los
pacientes que desarrollaron SBGC en comparación con los que no lo desarrollaron (Análisis
intersujetos p=<0.001) [Figura 2]. Por otro lado en el análisis intrasujetos, no existió diferencia
en el puntaje de vasopresores a través del tiempo en los pacientes que no desarrollaron SBGC
(p=0.14), mientras que en los que si desarrollaron SGBC si se presentaron cambios
estadísticamente significativos en las diferentes horas de medición (p=0.04)

Figura 2. Análisis de varianza. Evolución del Score de vasopresores
Se encontró además asociación estadísticamente significativa en el déficit de base a través
del tiempo tanto en el análisis intersujetos (p=<0.001) como en el análisis intrasujetos tanto del
grupo que desarrollo SBGC como el que no (p=<0.001 , p=0.02) [Figura 3].

Figura 3 Análisis de varianza. Evolución de déficit de base.

Respecto a el análisis de los niveles de lactato arterial se encontró diferencia estadísticamente
significativa a través del tiempo entre los pacientes que desarrollaron SBGC y los que no
(Análisis intersujetos p=0.001) (Figura 4); así mismo se encontró diferencia estadísticamente
significativa en el análisis intrasujetos en ambos grupos a través del tiempo (p=0.008,
p=0.0001).
Por otro lado se encontró diferencia estadísticamente significativa en los valores de AVDO2 a
través del tiempo entre los pacientes que desarrollaron SBGC en comparación los que no lo
desarrollaron (Análisis intersujetos p = 0.006) (Figura 5). Mientras que en el análisis
intrasujetos, no existió diferencia de los valores promedio de AVDO2 a través del tiempo en los
pacientes que no desarrollaron SBGC (p = 0.87), mientras que esta variable presentó cambios
estadísticamente significativos en las diferentes horas de medición en el grupo que desarrollo
SBGC (p = 0.002).

Figura 4. Análisis de varianza. Evolución de nivel sérico de lactato arterial.

Figura 5. Análisis de varianza. Evolución de AVDO2.
Respecto al análisis realizado de la uresis media horaria se encontró diferencia
estadísticamente significativa en los valores promedio a través del tiempo tanto en el grupo
que desarrollo SBGC (p=<0.001) como en el que no desarrollo SBGC (p=<0.0001); así mismo
en el análisis intersujetos se observo diferencia estadísticamente significativa (p=0.002)
(Figura 6).

Figura 6. Análisis de varianza. Evolución de diuresis media horaria.

En el análisis del llenado capilar se encontró diferencia estadísticamente significativa a través
del tiempo tanto en el grupo que presento síndrome de bajo gasto como en el que no lo
desarrollo (p=0.0004, p=0.004); así mismo al realizar el análisis intersujetos de encontró
diferencia estadísticamente significativa (p=<0.001)(Figura 7).
Respecto a la PVC, no se encontró diferencia estadísticamente significativa en los valores a
través del tiempo en ninguno de los dos grupos (p=0.05, p=0.06); pero al realizar en análisis
entre ambos grupos si se encontró diferencia estadísticamente significativa (Análisis
intersujetos p=0.01)(Figura 8).

Figura 7. Análisis de varianza. Evolución del llenado capilar.

Figura 8. Análisis de varianza. Evolución de la presión venosa central

Regresión logística
En orden para identificar las variables asociadas con un mayor riesgo de desarrollar SBGC se
realizó un modelo de regresión logística ajustado a aquellas covariables relevantes en el
análisis univariado (Tabla 10). Dicho modelo de regresión fue estadísticamente significativo
(x2=39.2, p < 0.0005).

El modelo explica el 59% de la varianza en el SBGC y clasifica correctamente al 82.5% de los
casos. La sensibilidad fue 54.2% y su especificidad de 97.8%, alcanzando un área bajo la
curva de 0.86 (0.77 – 0.94)(Figura 9)

De las 6 variables predictoras incluidas (tiempo de circulación extracorpórea, tiempo de
pinzamiento aórtico, puntaje de vasopresores, hipotensión, taquicardia y nivel de lactato > 2
mmol/L) (Tabla 10), solo una variable logró significancia estadística.

Aquellos pacientes con hipotensión al ingreso tienen 20 veces mas posibilidad de desarrollar
SBGC en comparación con aquellos que no la presentan.

Tabla 10. Análisis Univariado de Riesgo y Regresión Logística Multivariada de Factores Relevantes Asociados a SBGC
Univariado Multivariado
Variables OR (IC 95%) Valor p OR ajustado (IC 95%) Valor p
Tiempo de Bomba, > 90 min 37.7 (4.72-300.8) < 0.0005 - 0.99
Tiempo de Pinzado Aórtico, > 60 min 12 (2.52 - 57) < 0.0005 - 0.99
RACHS-1, clasificación 3 ó 4 2.2 (0.75-6.53) 0.142
Score de Vasopresores, > 22 puntos 5.5 (1.94-15.8) 0.001 2.9 (0.55 - 15.6) 0.2
Lactato, > 2 mmol/L 3.09 (1.06-8.99) 0.034 0.40 (0.078 - 2.06) 0.27
Hipotensión 44.5 (5.3 - 371) < 0.0005 20.3 (1.07 - 383.6) 0.045
Taquicardia 4.31 (1.56 - 11.89) 0.004 2.2 (0.46 - 11.2) 0.3
Bondad del Ajuste (Hosmer-Lemeshow). x2 = 5.018, p = 0.542. AUC, 0.86 (0.77 - 0.94), p < 0.005. OR = Odds Ratio. RASCH-1: Risk Adjustment in
Congenital Heart Surgery.

Figura 9. Curva ROC (Receiver Operating Characteristic) del modelo
predictivo para SBGC.

1 - Especif icidad
1.00.80.60.40.20.0
S
en
si
bi
lid
ad
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
AUC 0.86 (0.77 - 0.94)
Página 1

17. DISCUSIÓN

La incidencia acumulada de Síndrome de bajo gasto cardíaco en nuestro hospital fue de
35.5%, que es mas alta del promedio reportado en la literatura (Figura 10); esto puede ser
secundario a que existen múltiples factores asociados a dicho desenlace, como son el tiempo
de derivación cardiopulmonar y de pinzado aórtico, que en nuestros pacientes fueron mas
prolongados, resultado similar a lo reportado por Robert S. et al,. en cuya serie el tiempo de
DCP fue de 129 (RIC 108-166) minutos con una incidencia de SBGC de 57%, la cual incluso
sobrepasa lo obtenido en nuestra serie; así mismo Parte P., reporta que en los pacientes
posquirúrgicos de corrección de Tetralogía de Fallot un tiempo de DCP >120 minutos se
asocia en 95.7% con el desarrollo de SBGC y en siendo en nuestro estudio la mediana de
DCP 149 minutos (RIC 116-189).
La mortalidad global en nuestra serie fue de 18.4% muy similar a la observada en el estudio de
Carmona F. et al,. de 19.5%; en dicho estudio se reporta una mortalidad de 27.5% en el grupo
de SBGC vs 5.8% en los que no lo presentaron, este resultado sin presentar significancia
estadística (p=0.07), a diferencia de nuestro estudio donde se observa asociación
estadísticamente significativa (p=<0.0005) entre SBGC y mortalidad, ya que se presento en el
40.7% de pacientes que desarrollaron SBGC a diferencia del 6.1% de los que no lo
desarrollaron.