IN4B33~1

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 TESIS 
 
 
 
 
 
 
 TRABAJO DE INVESTIGACION QUE PRESENTA 
 DRA. ALMA NELLY MENESES HERNANDEZ 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD 
MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRÍTICO 
 
ASESOR DE TESIS 
 DR. CESAR AUGUSTO GONZALEZ LOPEZ 
 NUMERO DE REGISTRO 
 133.2016 
 
Ciudad de México 2016 
 
 
 
INCIDENCIA DE MORTALIDAD EN LA UNIDAD DE TERAPIA 
INTENSIVA DEL HOSPITAL REGIONAL ADOLFO LOPEZ 
MATEOS DEL ISSSTE EN PACIENTES SOMETIDOS A CLIPAJE 
DE ANEURISMA CEREBRAL DEL PERIODO ABRIL 2015 A 
ABRIL 2016 
 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
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DR. DANIEL ANTONIO RODRíGUEZ ARAIZA 
COORDINADOR DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
DR. GU llE~A lOO PATIÑOCARRANZA 
JEf E DE ENSEÑANZA MEDICA 
DRA. MAHHA EUNICE RODRÍGUEZ ARE LLANO 
JEFE DE INVE,TIG.%CIÓN 
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______________________________________________________________________________ 
PROFESOR TITULAR 
DR. PEDRO EDUARDO ALVARADO RUBIO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 _______________________________________________________________ 
ASESOR DE TESIS 
DR. CESAR AUGUSTO GONZALEZ LOPEZ 
 
 
 
 
 
 
 
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RESUMEN 
 
Objetivo 
Determinar si factores como la escala de Hunt y Hess, tiempo de demora en abordaje quirúrgico, 
medidas de neuroproteccion se relacionan con la mortalidad y establecer sin estos datos se 
relacionan con lo reportado en la literatura mundial en los pacientes sometidos a clipaje de 
aneurisma cerebral a través de craneotomia en el Hospital Regional Adolfo López Mateos del 
ISSSTE en el periodo abril 2015-2016. 
Material y métodos 
Estudio de tipo observacional, retrospectivo, transversal, descriptivo de abril de 2015 al mes de 
abril 2016. 
Los criterios de selección fueron: derechohabientes ISSSTE, edad de 18 a 75 años, género 
masculino o femenino, cirugía de clipaje de aneurisma cerebral por craneotomía, ingreso a 
Unidad de Terapia Intensiva, aplicación de medidas de neuroproteccion (Infusión de soluciones 
hipertónicas, Inducción de coma barbitúrico, infusión de vasopresor para mantener tensión arterial 
media perfusoria) escala de Hunt y Hess I a III. 
Una vez obtenida la información del expediente clínico, los datos se organizaron y analizaron a 
partir de estadística descriptiva (medidas de tendencia central y dispersión), así como con 
inferencial (correlación de Pearson, correlación de Spearman, Chi cuadrada) considerando un 95% 
de confiabilidad y 5% de error. Se utilizo el paquete estadístico SPSS 21.0 
Resultados 
El total de pacientes participantes en el estudio fueron 13, de los cuales 61.5% correspondió a 
mujeres y el resto a hombres (38.5%). Con una edad promedio de 61.62%. El tabaquismo e 
hipertensión se presentó en 38.50% de los pacientes respectivamente. 
Los días de estancia promedio fueron 6.23 con un valor mínimo de uno y un máximo de 13. La 
mayoría de pacientes (76.9%) presentó hemorragia subaracnoidea Fisher IV. 
Casi a la totalidad (92.3%) se le efectuó clipaje, presentando complicaciones posteriores 69.2% de 
los pacientes. 
 
Conclusión 
Los resultados encontrados en nuestro centro respecto a mortalidad son mayores ( 46.2%) en 
relación a lo reportado en la literatura a nivel mundial (30%). 
 
Palabras clave: aneurisma cerebral, mortalidad, clipaje, Terapia Intensiva. 
 
 
 
 
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SUMMARY 
Objective 
 
Determine whether factors such as Hunt and Hess scale, time delay in surgical approach, 
measures neuroprotection relate to mortality and establish without these data relate to those 
reported in the world literature in patients undergoing clipping of cerebral aneurysm craniotomy 
through the Adolfo Lopez Mateos of the ISSSTE Regional Hospital in the period April 2015 to 2016. 
 
Material and methods 
 
Observational study, retrospective, cross-sectional, descriptive April 2015 to April, 2016. 
The selection criteria were: rightholders ISSSTE, age 18-75 years, male or female, surgical clipping 
of cerebral aneurysm by craniotomy, admission to intensive care unit, application of measures of 
neuroprotection (Infusion of hypertonic solutions, Induction barbiturate coma, vasopressor infusion 
to maintain Hunt and Hess scale of I to III perfusoria average blood pressure). 
Once the information from the medical record, the data were organized and analyzed from 
descriptive statistics (measures of central tendency and dispersion) and inferential (Pearson 
correlation, Spearman correlation, square Chi) considering 95% reliability and 5% error. 
Results 
 
The total number of participants in the study were 13 patients, of whom 61.5% were women and the 
rest men (38.5%). With an average age of 61.62%. Smoking and hypertension occurred in 38.50% 
of patients respectively. 
The days of average stay was 6.23 with a minimum of one and a maximum of 13. Most patients 
(76.9%) presented subarachnoid hemorrhage Fisher IV. 
Almost all (92.3%) will be made clipaje, presenting 69.2% subsequent complications of patients. 
 
Conclusion 
 
The results found in our center regarding mortality are higher (46.2%) compared to those reported 
in the literature worldwide (30%). 
 
Keywords: Cerebral aneurysm, mortality, clipping, Critical Care. 
 
 
 
 
 
 
 
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INDICE 
 
 
 
 PAGINA 
1- RESUMEN ……………………………………………………………….. 4 
 
 
2- SUMMARY ……………………………………………………………….. 5 
 
 
3- DEFINICION DEL PROBLEMA ………………………………………… 7 
 
 
4- JUSTIFICACION………………………………………………………….. 13 
 
 
5- CONSIDERACIONES ETICAS………………………………………….. 15 
 
 
6- ANALISIS DE RESULTADOS …………………………………………. 16 
 
 
7- DISCUSION ………………………………………………………………. 20 
 
 
8- CONCLUSIONES ………………………………………………………... 21 
 
 
9- BIBLIOGRAFIA ………………………………………………………….. 22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
 
DEFINICION DEL PROBLEMA 
Durante los últimos años el número de ingresos a la Unidad de Terapia Intensiva de pacientes 
postoperados de clipaje de aneurisma cerebral se ha incrementado. Con base a lo anterior, es 
fundamental determinar los factores causales de mortalidad durante su atención y con ello 
proponer alternativas de manejo que disminuyan o eviten complicaciones que finalmente resulten 
en la muerte del paciente. En este sentido, surge la siguiente pregunta de investigación ¿Qué 
factores determinan la mortalidad en la Unidad de Terapia Intensiva en los pacientes sometidos a 
clipaje de aneurisma cerebral del Hospital Regional Adolfo López Mateos del ISSSTE en el periodo 
abril 2015-2016? 
MARCO TEORICO 
La hemorragia subaracnoidea es una extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo o 
leptomeningeo. La hemorragia subaracnoidea primaria espontanea es con mayor frecuencia 
causada por la ruptura de un aneurisma cerebral, existen otras causas como las malformaciones 
vasculares, tumores cerebrales, alteraciones de la coagulación. De un 15 a un 25% de los casos 
no se encuentra causa del sangrado constituyendo este grupo la hemorragua subaracnoidea 
idiopática cuyo pronóstico es más benigno. Según su etiología se clasificaen traumatica y no 
traumática. 1,2. 
Supone del 6 al 8% de todas las enfermedades vasculares cerebrales agudas, su importancia 
radica en que tiene una elevada morbi-mortalidad. Se han introducido nuevos métodos 
terapéuticos y se encuentran en desarrollo nuevos protocolos que han logrado disminuir la 
mortalidad en general en las últimas décadas. 3 
La hemorragia subaracnoidea aneurismática es un padecimiento frecuente, potencialmente 
curable, la morbimortalidad asociada es elevada. 4 
Hasta el 12% de los pacientes que la padecen no son adecuadamente diagnosticados o mueren 
antes de llegar al hospital, alrededor del 30% de los pacientes que llegan vivos al hospital mueren 
en los primeros días, la morbilidad global reportada es de aproximadamente 30%, un aproximado 
del 54% de los pacientes no alcanzan una recuperación completa. 5,6 
La incidencia de la HSA ha permanecido en valores similares durante los últimos 30 años. 
La incidencia de ictus en general ha disminuido en la última década fundamentalmente por la 
disminución del hábito tabáquico y mejor control de la tensión arterial, la incidencia reportada en 
las últimas dos décadas oscila en 9/100,000 habitantes por año. 7,8 
En países como Finlandia y Japón por motivos desconocidos se han reportado cifras que triplican 
esta incidencia. La edad de presentación promedio es alrededor de los 55 años, representando 
este grupo etario el 66% del total. Se conoce una incidencia en mayores de 70 años del 17% del 
total. 9 
Se aprecia además una incidencia mayor en el sexo femenino (entre 1.6 y 4.5 veces) sobre todo a 
partir de los 55 años. 10 
FACTORES DE RIESGO 
Dentro de los factores de riesgo para sufrir hemorragia subaracnoidea se incluyen a la hipertensión 
arterial, el habito tabáquico, el alcohol, el consumo de drogas simpaticomimeticas como la cocaína. 
Algunos estudios han incluido una mayor frecuencia en invierno y primavera. 
Existe predisposición familiar para la formación de aneurismas, dentro de los síndromes genéticos 
con mayor predisposición a presentar aneurismas se numera la poliquistosis renal autosomica 
8 
 
dominante o la enfermedad de Ehlers –Danlos tipo IV. Por lo tanto se ha calculado que tener 3 o 
más afectos en una familia triplica la probabilidad de de encontrar otro individuo afectado en la 
familia. Los pacientes jóvenes tratados de aneurismas cerebrales presentan mayor predisposición 
a presentar con el tiempo nuevos aneurismas. 11 
Los mejores estudios acerca de la historia natural de la hemorragia subaracnoidea son los 
realizados en los años 60, ya que en aquella época la proporción de aneurismas rotos sin 
tratamiento era muy superior a la que se reporta actualmente. 
En estos estudios se evidencio una mortalidad alrededor de 60% en los primeros 6 meses. Al 
comparar estos estudios con metaanálisis más recientes se comprobado que existe descenso en 
la mortalidad, esto se puede atribuir a un mejor conocimiento de la fisiopatología y un tratamiento 
más adecuado de la misma. 12 
Existen diversos factores que influyen en los pacientes con hemorragia subaracnoidea, uno de los 
que más destaca es la gravedad del sangrado inicial, esto tiene un peso relevante en la evolución 
de la enfermedad. 
La hemorragia produce una importante reducción en el flujo sanguíneo cerebral asociado a un 
incremento agudo de la presión intracraneal, lo cual desencadena un daño isquémico que puede 
perpetuarse. Estos procesos no han encontrado aun un tratamiento efectivo, la presencia de 
comorbidos siempre influye en el resultado final del enfermo. 13 
Existen factores relacionados con la localización y morfología del aneurisma que influyen en el 
pronóstico, estos son el tamaño del aneurisma, la localización en la circulación posterior y su 
morfología. Otros factores también relevantes en el pronóstico dependen del centro en donde se 
realiza el manejo quirúrgico del aneurisma y el tipo de abordaje empleado. 
A pesar de que el tratamiento precoz de los aneurismas es cada vez más extendido, el resangrado 
continua siendo una causa importante de mortalidad. 14 
En las primeras horas posteriores a la hemorragia, cerca del 15% de los pacientes presentan un 
evento súbito de disfunción neurológica con alta sospecha clínica de resangrado. Existe 
desacuerdo sobre el periodo de mayor riesgo, la mayoría de los estudios demuestran que el mayor 
riesgo de ruptura ocurre dentro de las primeras 24 horas (de 66 a 127 horas). 
Más de un tercio de los resangrados ocurren dentro de las primeras 3 horas y casi la mitad en las 6 
horas de inicio de los síntomas. Algunos autores han encontrado una oscilación entre el 
resangrado y la mala evolución clínica, mientras que otros han señalado que el riesgo más alto se 
da cuando el paciente presenta perdida del estado de alerta, también se ha asociado el tamaño del 
aneurisma como factor de riesgo. La adopción de tratamiento temprano para reparar la lesión 
vascular ha mostrado reducción significativa del riesgo de resangrado. 15 
El riesgo de resangrado con manejo conservador es de hasta un 30% en el primer mes 
estabilizándose posteriormente en un 3% al año. Aumenta en enfermos con descontrol 
hipertensivo, o en aquellos con retraso en el diagnostico considerándose la principal causa de 
mortalidad tratable. 
DIAGNOSTICO 
Antes de la ruptura mayor pueden ocurrir síntomas premonitorios como la presencia de cefalea 
centinela, el síntoma más frecuente es una cefalea intensa, expresada por los pacientes como la 
más fuerte de su vida, la misma es de aparición brusca, con alteración del sensorio, nausea, 
vomito, rigidez de nuca, y déficit focales incluyendo parálisis de nervios craneales. 
El estudio arteriográfico, con una tasa global de complicaciones asociadas del 1%, permite detectar 
la localización del aneurisma intracraneal fisurado. Se recomienda realizar esta exploración a partir 
9 
 
de las 6 h post-HSA, con el fin de no desencadenar una nueva hemorragia. Resulta recomendable 
realizarla una vez estable la situación clínica del paciente. 16 
Es importante estimar el grado clínico de cada paciente ya que existe una buena correlación entra 
la evolución final y el grado clínico inicial. Las escalas de evaluación clínica dan idea de los efectos 
fisiopatológicos que suceden en el comienzo de la enfermedad, no existe una escala perfecta, 
actualmente las mas validadas son la de Hunt y Hess y la propuesta por la Federación Mundial de 
Sociedades Neuroquirurgicas (WFNS) basada en la escala de coma de Glasgow. 17 
 
GLASGOW COMA SCALE (GCS) 
 
RESPUESTA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA 
Espontanea 4 Orientada 5 Obedece ordenes 6 
Al habla 3 Confusa 4 Localiza 5 
Al dolor 2 Incoherente 3 Retirada 4 
No respuesta 1 Incomprensible 2 Flexión anormal 3 
 Sin respuesta 1 Extensión anormal 2 
 
 
ESCALA DE HUNT Y HESS 
0: Aneurisma no roto 
I: Asintomático o cefalea leve 
Ia: Ausencia de reacción meníngea o cerebral, pero presencia de un déficit neurológico fijo 
II: Parálisis de pares craneales, cefalea moderada o intensa y/o meningismo moderado severo 
III: Déficit focal leve letargia o confusión 
IV: Estupor, hemiparesia moderada o severa, rigidez precoz de descerebración 
V: Coma profundo, rigidez de descerebración, aspecto moribundo 
 
 
WORLD FEDERATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS 
I. GCS 15 sin deficit motor 
II. GCS 14-13 sin deficit motor 
III. GCS 14-13 con deficit motor 
IV. GCS 12-7 con o sin deficit motor 
V. GCS 6-3 con o sin déficit motor 
 
 
ESCALA DE FISHER 
1. No se detecta sangre en la TC craneal 
2. Capas difusas o verticales menor a 1 mm de grosor 
3. Coágulo localizado y /o capa vertical de más de 1 mm de grosor 
4. Coagulo intracerebral o intraventricular con HSA difusa o sin ellaLa tomografía de cráneo es la prueba más sensible en el diagnostico de la hemorragia 
subaracnoidea; siempre se debe practicar lo antes posible después de la sospecha clínica, con el 
10 
 
paso de los días pierde sensibilidad al lisarse la sangre depositada en el espacio subaracnoideo, 
pasando a una sensibilidad de 57% a los 6 días, aporta además información valiosa acerca de la 
extensión y localización de la sangre, presencia de dilatación ventricular, hematomas 
intraparenquimatosos, la escala más empleada es la de Fisher. 
La punción lumbar está indicada en casos en que los estudios de imagen no son concluyentes. La 
prueba estándar para el diagnostico de aneurisma responsable sigue siendo la angiografía 
cerebral, no se aconseja realizar la misma dentro de las primeras 6 horas posterior al sangrado 
debido a que eleva el riesgo de resangrado. 18 
TRATAMIENTO 
Los objetivos fundamentales para un correcto tratamiento son: 
 DIAGNOSTICO PRECOZ 
 PREVENCION DEL RESANGRADO 
 ESTABILIZACION DEL PACIENTE CRITICO EN UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA 
 PREVENCION Y TRATAMIENTO AGRESIVO DE LA ISQUEMIA CEREBRAL 
MEDIDAS GENERALES 19 
 Valoración periódica de Escala de Glasgow y tamaño pupilar 
 
 Monitoreo electrocardiográfico, saturación de oxigeno, tensión arterial invasiva o no 
dependiendo el grado de severidad. 
 
 
 Diuresis horaria 
 
 Presión venosa central 
 
 
 Glucemia capilar 
 
 Presión intracraneal y presión de perfusión cerebral 
 
 
 Asegurar ventilación y oxigenación adecuadas (valorar Glasgow igual o inferior a 8 puntos) 
PO2 alrededor de 80 a 100 mmHg y pCO2 alrededor de 35 a 45 mmHg. 
 
 Valorar si el paciente precisa intubación según el estado neurológico (escala de Glasgow 
menor de 8) o la función respiratoria. 
 
 
 Control de cifras tensionales, tener como meta 90-110 mmHg. 
 
 Las cifras elevadas de tensión arterial pueden ser reactivas a dolor, hipoxia, isquemia 
cerebral, hipertensión endocraneal. 
 
 
 El control estricto de la tensión arterial es importante porque una caída importante de la 
presión arterial puede originar una disminución en la perfusión cerebral y precipitar 
isquemia. 
11 
 
 Como reacción a la HSA, el FSC decrece y la vasorreactividad cerebral se altera 
pudiéndose producir isquemia cerebral. La HTA suele ser la respuesta fisiológica del 
organismo ante la isquemia cerebral. 
 El tratamiento demasiado agresivo de esta HTA puede empeorar la situación, produciendo 
hipotensión relativa y aumentando la zona cerebral susceptible de sufrir isquemia. 
 
 Un fármaco a utilizar de manera ideal es el labetalol, que por su efecto eta 1 bloqueante 
selectivo causara una reducción del gasto cardiaco sin provocar vasoconstricción cerebral. 
 
 
 Es importante emplear nimodipino para la prevención de vasoespasmo cerebral. 
 El enfoque terapéutico del vasoespasmo ha cambiado en los últimos 10 años con la 
introducción del antagonista de los canales del calcio nimodipino, que administrado 
tempranamente disminuye la gravedad del cuadro y mejora el pronóstico neurológico al 
disminuir la extensión de la zona isquémica, en particular en los pacientes con grado 
grave. El nimodipino previene el espasmo cerebral y ayuda a limitar las elevaciones de la 
presión arterial, siendo pocos los estudios que discrepan de su utilidad. 
 
 Debe emplearse profilaxis contra ulceras de estrés con el uso de inhibidores de la bomba 
de protones. 
 
 El 10% de los pacientes con HSA desarrolla convulsiones durante los primeros 18 meses 
post-HSA, de ahí que la medicación con más frecuencia empleada la constituyan los 
anticonvulsionantes, los cuales deben ser administrados en pacientes que han presentado 
evento de crisis convulsivas, estos fármacos no deben considerarse de manera profiláctica. 
 
 
 Profilaxis de trombosis venosa profunda. 
 
 Tratamiento analgésico de manera preferente con infusión continua de opioides con efecto 
techo. 
 
 
 SEDACION 
 Existen ventajas con el empleo de propofol en pacientes con ventilación mecánica 
principalmente en los casos que requieran valoración del estado neurológico en corto 
tiempo. 
 Debe evitarse la hipovolemia y hemoconcentración. La administración de líquidos puede 
reducir la viscosidad sanguínea y mejorar la perfusión cerebral. 
 Mantener equilibrio electrolítico, haciendo énfasis en evitar la hiponatremia, ya que esta 
puede favorecer el edema cerebral. Se recomienda la infusión de soluciones isotónicas. 
 Controlar la temperatura: La hipertermia aumenta el flujo y volumen sanguíneos cerebrales 
lo que provoca un aumento de la presión intracraneana, el tratamiento debe ser agresivo e 
inmediato. 
 Control glucemico manteniendo cifras entre 110 y 150 mg/dl. Con insulina de acción rápida 
si así se precisa, no es recomendado el control entre 80 y 110 mg/dl ya que se ha definido 
aumento en la morbi-mortalidad con dichas cifras. 
 Tratamiento y prevención de crisis comiciales; no existe unanimidad respecto al uso de 
antiepilépticos de manera profiláctica, sin embargo están recomendados para que no 
reaparezcan las crisis. 
 
12 
 
 
 
OBJETIVOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO 
Prevención del resangrado: Control de cifras tensionales, deben evitarse oscilaciones bruscas 
o picos hipertensivos, aunque no se ha demostrado que la disminución de la tensión arterial 
conlleve a una disminución en la frecuencia de resangrado. 
Prevención de isquemia cerebral: Evitar hipovolemia manteniendo al paciente normovolemico. 
Calcioantagonistas: Se emplea principalmente la nimodipina en forma oral e intravenosa. Con 
lo que se observa una reducción en la mala evolución final de un 16% y reducción global de la 
mortalidad en un 10%. 
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL ANEURISMA 
El momento más adecuado para la intervención quirúrgica continúa en controversia. Se suele 
preferir la cirugía temprana para los pacientes jóvenes, incluso si tienen alteraciones de la 
conciencia, y la cirugía tardía en los pacientes ancianos. 
En la serie más amplia publicada (3.521 pacientes), los autores no encontraron diferencias, en 
el estado neurológico del paciente al cabo de 6 meses, entre aquellos pacientes sometidos a 
cirugía temprana (0-3 días después del sangrado) o tardía (días 11-14). 
El estado neurológico a los 6 meses fue peor en los pacientes que se intervinieron en un 
tiempo intermedio entre el temprano y el tardío (entre los días 4 y 10). 
Operar tempranamente disminuye el riesgo de recidiva de la hemorragia pero, según el 
mencionado estudio, no mejora la morbimortalidad por vasospasmo. 
 Las modernas técnicas neuroquirúrgicas y anestésicas han facilitado una mayor seguridad en 
el tratamiento quirúrgico de los aneurismas. 
La técnica anestésica en estos casos es compleja y persigue, entre varios objetivos, mantener 
la estabilidad hemodinámica y conseguir un grado de relajación cerebral que facilite el trabajo 
del cirujano y disminuya el riesgo de isquemia cerebral. 
Se utilizan técnicas y medicamentos que disminuyen el consumo cerebral de Oxigeno y el 
volumen sanguíneo cerebral y se planifican las estrategias de actuación si ocurre un accidente 
durante la cirugía (como la rotura del aneurisma durante su manipulación, vasoespasmo, crisis 
de HTA, edema cerebral, etc.) 
La incidencia intraoperatoria de rotura oscila según los autores entre un 7-61% 
El fin primordial del tratamiento quirúrgico es evitar el resangrado, con la adecuada colocación 
de un clip en el cuello aneurismático. No se recomienda el recubrimiento o el empaquetamiento 
del saco, pues no reduce significativamente el riesgo de resangrado. 20 
 
 
Siempre ha existido una controversia sobre cuál es el mejor momento para intervenir a un 
paciente con HSA. 
 
Hasta la fecha sólo existen dos estudios prospectivos, randomizados que demuestran el 
beneficio de la cirugía precoz (0-3 días)respecto a la tardía (>7-10 días). 
Ohman reportó que a los 3 meses de la cirugía, el 91.5% de los pacientes operadosen los 3 
primeros días eran independientes, con una mortalidad del 5.6%. 
Por otro lado, 80% de los operados tardíamente (> 10 días) eran independientes, con una 
mortalidad de 13%. Heiskanen en el otro estudio randomizado en pacientes con hematoma 
intraparenquimatoso secundario a rotura de aneurisma, evidenció una mortalidad del 80% para 
los tratados conservadoramente frente a un 27% de los operados. 
 
13 
 
En el Estudio Cooperativo de los aneurismas sobre 3,521 pacientes con HSA, se operaron 
2.922 (83%) 53% de éstos en los 3 primeros días, con una morbilidad quirúrgica del 8% y una 
mortalidad global de 26%. 
Saveland, publicó un estudio prospectivo realizado a lo largo de un año en el que se incluyeron 
325 pacientes no seleccionados con HSA que ingresaron en 5 de los 6 servicios suecos de 
neurocirugía. 
 
En dicho estudio, se intervinieron 276 (85%) pacientes, de éstos 170 (62%) en los primeros 3 
días, obteniéndose una morbilidad quirúrgica del 7% y una mortalidad global del 21%. 
 
Actualmente se recomienda cirugía precoz (0-3 días) en aquellos pacientes en buen grado 
clínico (I-III de la WFNS) y aneurismas no complejos, el día de la cirugía por sí mismo, no tiene 
valor predictivo. 21 
 
 
En la decisión también influyen otros factores como la edad, enfermedades concomitantes, 
localización, tamaño, complejidad del aneurisma y disponibilidad de medios. Un factor decisivo 
a tener en cuenta en el momento de la decisión de intervención precoz o demorada, es el mal 
grado clínico inicial (Grados IV-V de la WFNS). 
 
Antiguamente estos pacientes eran manejados de manera conservadora, o bien se practicaba 
cirugía tardía en aquellos que sobrevivían. 
Existen diversos estudios en donde se ha preconizado un tratamiento médico y quirúrgico 
agresivo demostrando una mejor evolución final, incluso en pacientes en grado V obteniendo 
una buena recuperación o incapacidad leve entre 20-40% del total de pacientes tratados. 
 
Los aneurismas pueden ser tratados mediante la oclusión de la arteria portadora, aunque esta 
oclusión conlleva riesgo de isquemia. Este procedimiento se reserva para aneurismas no 
tratables mediante otras técnicas y es un tratamiento de elección en el caso de aneurismas 
disecantes y en ampolla o blebs. 22 
 
 
 
JUSTIFICACION 
De acuerdo a la determinación en el servicio de urgencias de la escala de Hunt y Hess de los 
pacientes con hemorragia subaracnoidea y postoperados de clipaje de aneurisma por craneotomía, 
ingresados a Unidad de Terapia Intensiva, con aplicación de medidas de neuroproteccion. Se 
conocerá la mortalidad asociada, se comparara con lo reportado en la literatura mundial, lo cual 
permitirá proponer alternativas de manejo que disminuyan o eviten complicaciones que finalmente 
resulten en la muerte del paciente. 
 
HIPOTESIS 
Los factores que determinan la mortalidad en la Unidad de Terapia Intensiva en los pacientes 
sometidos a clipaje de aneurisma cerebral en el Hospital Regional Adolfo López Mateos del 
ISSSTE en el periodo abril 2015-2016 se encuentran relacionados a escala de Hunt y Hess al 
ingreso, tiempo desde sangrado hasta realizar abordaje quirúrgico, medidas de neuroproteccion 
que incluyen infusión de soluciones hipertónicas, sedación con barbitúricos, infusión de 
vasopresores para mantener tensión arterial media perfusoria aplicadas en la Unidad de Terapia 
Intensiva. 
 
 
 
 
 
 
 
14 
 
OBJETIVO 
Determinar si factores como la escala de Hunt y Hess, tiempo de demora en abordaje quirúrgico, 
medidas de neuroproteccion se relacionan con la mortalidad y establecer sin estos datos se 
relacionan con lo reportado en la literatura mundial en los pacientes sometidos a clipaje de 
aneurisma cerebral por craneotomia en el Hospital Regional Adolfo López Mateos del ISSSTE en 
el periodo abril 2015-2016. 
 
 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
Establecer un análisis estadístico sobre la incidencia de factores relacionados con mortalidad en 
pacientes postoperados de aneurisma cerebral por craneotomía. 
Identificar que grado de asociación tiene la aplicación de medidas de neuroproteccion y las 
condiciones del paciente a su ingreso valorado a través de la escala de Hunt y Hess, con respecto 
a mortalidad. 
 
 
 
 
CRITERIOS DE INCLUSION 
Derechohabientes ISSSTE 
Edad de 18 a 75 años 
Género masculino o femenino 
Cirugía de clipaje de aneurisma cerebral por craneotomía 
Ingreso a Unidad de Terapia Intensiva 
Aplicación de medidas de neuroproteccion (Infusión de soluciones hipertónicas, Inducción de coma 
barbitúrico, infusión de vasopresor para mantener tensión arterial media perfusoria. 
 
 
 
 
 
CRITERIOS DE EXCLUSION 
Mortalidad asociada a otra causa no relacionada con el clipaje de aneurisma. 
Pacientes con resolución de aneurisma a través de abordaje endovascular 
Expedientes en los cuales no se refiera escala de Hunt y Hess al ingreso 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
 
 
 
CONSIDERACIONES ETICAS 
 
Para el desarrollo de este estudio se tomaran en cuenta los lineamientos propuestos por la 
Declaración de Helsinki de la Asociación Medica Mundial, la que considera los puntos: 
 
En la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la salud, la intimidad, y la 
dignidad del ser humano. 
 
20. Para tomar parte de un proyecto de investigación los individuos deben ser participantes 
voluntarios e informados. 
 
21. Siempre debe respetarse el derecho de los participantes en la investigación a proteger su 
integridad. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de los 
individuos, la confidencialidad de la información del paciente y para reducir al mínimo las 
consecuencias de la investigación sobre su integridad física y mental. 
 
22. En toda investigación en seres humanos cada individuo potencial debe recibir información 
adecuada acerca de los objetivos y métodos, fuentes de financiamiento, posibles conflictos de 
intereses, afiliaciones institucionales del investigador, beneficios calculados, riesgos previsibles e 
incomodidades derivadas del experimento. La persona debe ser informada del derecho de 
participar o no en la investigación y de retirar su consentimiento en cualquier momento sin 
exponerse a represalias. Después de asegurarse de que el individuo ha comprendido la 
información, el médico debe obtener entonces preferiblemente por escrito el consentimiento 
informado y voluntario de la persona. Si el consentimiento no se puede obtener por escrito, el 
proceso para lograrlo debe ser documentado y atestiguado formalmente. 
 
27. Tanto los autores como los editores tienen obligaciones éticas. Al publicar los resultados de su 
investigación, el investigador está obligado a mantener la exactitud de los datos y resultados, se 
deben publicar tanto los resultados negativos como los positivos o de lo contrario deben estar a la 
disposición del público. En la publicación se debe citar la fuente de financiamiento, afiliaciones 
institucionales y cualquier posible conflicto de intereses. Los informes sobre investigaciones que no 
se ciñan a los principios descritos en esta declaración no deben ser aceptados para su publicación. 
 
Además se tomaran en cuenta los principios de código de Nuremberg relacionados al 
consentimiento voluntario y la libertad de decidir la participación en el estudio. Además de ser de 
su conocimiento la naturaleza, duración y objetivos del estudio; los métodos y procedimientos de 
cómo se llevo a cabo, finalmente se atenderá a las recomendaciones hechas por el reglamento de 
la Ley General de Salud en materia de Investigación para la Salud. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 
 
 
 
 
 
 
PROCEDIMIENTO Y ANALISIS DE RESULTADOS 
 
 
La información se obtuvo a partir de la consulta de expedientes clínicos de pacientes con ingreso a 
la Unidad de Terapia Intensiva en el periodo comprendido abril 2015 a abril 2016. Con diagnostico 
de hemorragia subaracnoidea de origen aneurismático. El diagnostico de cada uno de los 
pacientes fuerealizado por valoración clínica, tomografíca y angiografica. 
La información se recolecto en las historias clínicas de cada uno de los pacientes y después se 
capto en una base de datos, para posteriormente ser analizada a través del paquete estadístico 
SPSS 21.0 
 
 
El total de pacientes participantes en el estudio fueron 13, de los cuales 61.5% correspondió a 
mujeres y el resto a hombres (38.5%). Con una edad promedio de 61.62%. En tabaquismo e 
hipertensión se presentó en 38.50% de los pacientes respectivamente (Cuadro 1). 
 
RESULTADOS 
 
1. ANALISIS DESCRIPTIVO 
 
 
 
Cuadro 1. Características de pacientes participantes en el estudio. 
 
 
Características Mínimo Máximo Rango Mediana Promedio *D. E. **C.V 
Edad (años) 23.00 84.00 61.00 61.00 61.62 16.37 26.57 
Característica Frecuencia % 
Sexo 
 Mujer 8 61.5 
 Hombre 5 38.5 
Total 13 100.0 
Tabaquismo 
 No 8 61.5 
 Si 5 38.5 
Total 13 100.0 
Hipertensión 
 No 8 61.5 
 Si 5 38.5 
Total 13 100.0 
*D.E: desviación estándar **C.V: coeficiente de variación % 
 
 
 
17 
 
 
 
 
 
Los días de estancia promedio fueron 6.23 con un valor mínimo de uno y un máximo de 13. 
En diagnostico la mayoría de pacientes (76.9%) presentó HSA Fisher IV. 
 
Del total de pacientes analizados a un 92.3% se le efectuó clipaje, teniendo complicaciones 
posteriores 69.2% de los pacientes. Únicamente dos pacientes (15.4%) requirieron traslado al 
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. 
 
Se registraron seis defunciones (46.2%) siendo la principal causa (50%) hipertensión 
endocraneana. 
 
Respecto a lo reportado en la clasificación de Hunt y Hess 53.8% se encontró en el grado tres. 
Solamente un paciente presentó resangrado (7.7%). 
 
La totalidad de pacientes recibió neuroprotección (Cuadro 2). Se encontró además que la 
hipertensión influyó en la mortalidad de los pacientes. Para el resto de las variables no se 
encontraron influencias estadísticamente significativas, el análisis se llevo a cabo a través de Chi 
cuadrada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FEMENINO 
61% 
MASCULINO 
39% 
SEXO 
18 
 
 
 
Cuadro 2. Valores promedios en días de estancia, así como frecuencia de diagnóstico, clipaje, 
complicaciones postclipaje, traslado, defunción, causas de la defunción, Hunt y Hess y 
resangrando. 
 
 
Características Mínimo Máximo Rango Mediana Promedio *D. E. **C.V 
Días de estancia 1.00 13.00 12.00 4.00 6.23 4.49 72.12 
Característica Frecuencia % 
Diagnostico 
 HSA Fisher II 1 7.7 
 HSA Fisher III 2 15.4 
 HSA Fisher IV 10 76.9 
Total 13 100.0 
Clipaje 
 No 1 7.7 
 Si 12 92.3 
Total 13 100.0 
Complicaciones postclipaje 
 Sin registro en expediente 2 15.4 
 No 2 15.4 
 Si 
 Sin registro de causa 5 38.5 
 Defunción quirófano 1 7.7 
 Estado vegetativo persistente 1 7.7 
 Infarto hemisferio izquierdo 2 15.4 
Total 13 100.0 
Traslado 
 No 11 84.6 
 Si 2 15.4 
Total 13 100.0 
Defunción 
 Sin registro 4 30.8 
 No 3 23.1 
 Si 6 46.2 
Total 13 100.0 
Causa de la defunción 
 Choque hipovolémico 1 16.7 
 Disfunción orgánica múltiple 1 16.7 
 Edema cerebral severo 1 16.7 
 Hipertensión endocraneana 3 50.0 
Total 6 100.0 
Hunt y Hess 
 1 2 15.4 
 2 3 23.1 
 3 7 53.8 
 4 1 7.7 
Total 13 100.0 
Resangrado 
 Sin registro 12 92.3 
 Si 1 7.7 
Total 13 100.0 
*D.E: desviación estándar **C.V: coeficiente de variación % 
19 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1. Número de pacientes de acuerdo al diagnóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
12 
 HSA Fisher II HSA Fisher III HSA Fisher IV 
0 
1 
2 
3 
4 
 Choque 
hipovolémico 
 Disfunción 
orgánica múltiple 
 Edema cerebral 
severo 
 Hipertensión 
endocraneana 
20 
 
 
 
DISCUSION 
 
Los resultados encontrados respecto a mortalidad son mayores ( 46.2%) en relación a lo 
reportado en la literatura a nivel mundial (30%). 
Según lo reportado en el estudio de Juvela et al (2012) sobre resangrado en pacientes con 
presencia de aneurisma la mortalidad estimada es de un 74% mientras que en nuestro centro 
observamos una diferencia significativa con mortalidad del 100%. 
La incidencia de acuerdo al sexo coincide con lo reportado en la literatura mundial considerándose 
más frecuente en mujeres entre 1.6 y 4.5 veces, en nuestro estudio encontramos un 61.5% la 
prevalencia en el sexo femenino. 
Al analizar de forma independiente la posible asociación entre el género del paciente y la aparición 
de complicaciones, no se logro encontrar un resultado significativamente estadístico pese a que la 
mayor proporción de los pacientes fueron del sexo femenino, lo cual concuerda con la literatura 
mundial. 
Se aplicaron medidas de neuroproteccion al 100% de los pacientes ingresados con diagnostico de 
Hemorragia subaracnoidea. 
La mayoría de los pacientes que ingresaron a la unidad de Terapia Intensiva (76.9%) contaban con 
el diagnostico tomografico en la escala de Fisher grado IV, en este punto es relevante mencionar 
que la interpretación del estudio tomografico es dependiente del observador por lo que se debe 
poner énfasis en la adecuada interpretación por personal capacitado, lo cual puede limitar el 
número de falsos negativos. 
La tasa de complicaciones en pacientes postoperados fue de un 69.2% la cual supera a lo 
reportado a nivel mundial (32%) de acuerdo al estudio de Bromberg y colaboradores en 2012. 
Los factores de riesgo más ampliamente relacionados con la presencia de hemorragia 
subaracnoidea y aneurisma cerebral fueron la presencia de hipertensión arterial y tabaquismo, 
encontrando en este estudio una incidencia de 38.5% para cada uno de estos factores, 
asociándose con mucha mayor frecuencia la presencia de hipertensión arterial con incremento de 
la morbi-mortalidad. 
La edad media de presentación de hemorragia subaracnoidea reportada en el estudio de Brown y 
colaboradores habla de 55 años. En nuestro centro la edad media fue de 61.6 años. 
En nuestro centro no encontramos relación entre la realización de arteriografía diagnostica y el 
aumento en la tasa de complicaciones. 
La incidencia de ruptura de aneurisma durante en transoperatorio fue de un 14% respecto al 
universo de estudio, encontrando aumento de la mortalidad en relación a este tipo de eventos. 
 
 
 
21 
 
CONCLUSIONES 
 
Los datos encontrados en este estudio nos orientan sobre la situación de los pacientes 
postoperados de clipaje de aneurisma cerebral y sobre los principales factores relacionados con la 
mortalidad en nuestro centro. Sin duda las medidas de neuroproteccion son parte fundamental en 
el manejo de este tipo de pacientes, sin embargo no existe beneficio sin una técnica quirúrgica 
adecuada, la mayor cantidad de complicaciones están relacionadas con el tiempo de clipaje 
temporal de la arteria principal que otorga nutrición al sitio de aneurisma, como complicaciones por 
citar se encuentra la isquemia hemisférica con los resultados catastróficos a nivel funcional que 
esto conlleva. 
En el total de los pacientes contemplados en este estudio se realizo arteriografía diagnostica 
posterior a 6 horas de ocurrida la hemorragia, con lo que no se encontró correlación con algún tipo 
de complicación secundaria a esta. 
El clipaje de aneurismas se llevo a cabo en un tiempo promedio de 4 días posterior al diagnostico, 
esto tiene alto impacto en la incidencia de resangrado y en el pronóstico a largo plazo de los 
pacientes. 
Dentro de los procedimientos realizados además de la craneotomía para abordar el sitio de 
aneurisma cerebral se encontraron ventriculostomia en mas de la mitad de los pacientes 
estudiados y craneotomía descompresiva posterior a clipaje en un 23% de la población que ingreso 
a la Unidad de Terapia Intensiva. 
El conocimiento de las complicaciones postquirúrgicasy como evitarlas lleva a tener mejores 
resultados clínicos en los pacientes con clipaje de aneurisma cerebral, así como una disminución 
en la mortalidad en nuestro centro. 
 
La presencia de ruptura del aneurisma durante el procedimiento quirúrgico se correlaciona con lo 
descrito en la literatura mundial, sin embargo en nuestro centro este evento propicio un aumento 
en la morbi-mortalidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
 
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