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1 FFAACCUULLTTAADD DDEE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA INFLUENCIA DE LAS CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS DE LA MADRE EN LA MANIFESTACIÓN DEL BRUXISMO EN NIÑOS. T E S I N A QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE C I R U J A N A D E N T I S T A P R E S E N T A: KARLA GABRIELA MARTÍNEZ LAZCANO TUTORA: Mtra. MARÍA GLORIA HIROSE LÓPEZ ASESORA: Mtra. OLIVIA ESPINOSA VÁZQUEZ 2017 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO usuario Texto escrito a máquina CIUDAD UNIVERSITARIA, CDMX UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 Agradecimientos Ante todo quiero agradecer a la Universidad Nacional Autónoma de México y a la Facultad de Odontología, por permitirme formar parte de una de las mejores universidades del mundo y brindarme los conocimientos necesarios a través de cada uno de los profesores que contribuyeron en este proceso de mi formación profesional. Especialmente a mi tutora de tesina, la Mtra. María Hirose y a mi asesora, la Mtra. Olivia Espinosa, por la orientación, constancia, paciencia y conocimientos que me aportaron y que con su labor se ganaron mi admiración. A mi madre, Inés Lazcano Coraza, por su amor incondicional, por darme la vida y enseñarme cómo vivirla. A mi padre, Germán Martínez, por su apoyo, por enseñarme a nunca darme por vencida y a luchar por cumplir las metas que uno se propone. A mis hermanos, Mónica y José Luis, les agradezco no sólo por el hecho de estar siempre conmigo, sino por las grandes enseñanzas de vida, la felicidad y emociones que siempre me han causado. A mis amigos y compañeros de clase, por el apoyo mutuo y los grandes momentos que vivimos juntos. A mi novio, Alan E. Perea, por su motivación, por ayudarme hasta donde le fue posible y, sobre todo, por acompañarme en todo momento. 3 ÍNDICE Introducción 4 1. El bruxismo como una entidad compleja 5 1.1 Etiología 8 1.2 Prevalencia 8 2. Manifestaciones clínicas 10 2.1 En diversas estructuras 10 2.1.1 Dentarias 10 2.1.2 De los tejidos de sostén 12 2.1.3 Musculares y articulares 13 3. Factores psicológicos que influyen en el bruxismo en niños 14 3.1 Estrés 14 3.2 Ansiedad 15 4. Importancia del vínculo madre e hijo 16 5. Características psicológicas de la madre en relación con la presencia de estrés en su hijo 20 5.1 Depresión posparto 20 5.2 Madre adolescente 22 5.3 Madre soltera 24 5.4 Madre violentada 25 5.5 Madre con bajo nivel socioeconómico 27 6. Influencia de las características psicológicas de la madre en la presencia de bruxismo en su hijo 28 Conclusiones 35 Referencias bibliográficas 37 4 Introducción El bruxismo se define como una actividad anormal caracterizada por apretar o rechinar los dientes. Se produce de forma inconsciente, por lo que suele tener mayor presencia durante la noche, y sin ningún propósito funcional de los músculos de la masticación. Su etiología no está bien definida, es decir, no existen causas específicas. Sin embargo, se ha observado que el estrés y la ansiedad suelen incrementar la posibilidad de que se presente. A su vez, todo lo anterior da como resultado modificaciones importantes en los dientes, fatiga, cefalea y dolor muscular y, en algunas ocasiones, la pérdida de los tejidos de sostén del diente. En pacientes pediátricos, esta alteración ocasiona irritabilidad y malestar general, lo que conlleva a alteraciones en su conducta. En la actualidad existe gran controversia respecto a su etiología; sin embargo, se sabe que los factores desencadenantes son el estrés y la ansiedad. En esta revisión bibliográfica se busca profundizar en la importancia que tienen las características psicológicas de la madre en la presencia del bruxismo en su hijo. Se abordarán algunas situaciones estresantes que vive la madre como la depresión postparto, el ser madre soltera, madre violentada o madre adolescente, y cómo afectan dichas situaciones en el desarrollo mental y emocional de su hijo. El objetivo principal de este trabajo es aportar datos para que el cirujano dentista comprenda que el bruxismo no es sólo una alteración que se presenta en pacientes pediátricos y que tiene consecuencias en la cavidad oral, sino que abarca situaciones que la madre pasa desapercibidas y resultan ser factores de riesgo para la aparición del bruxismo en su hijo. 5 1. El bruxismo como una entidad compleja Por ser el bruxismo un trastorno multifactorial, se desconoce con exactitud una causa primaria, ya que en el problema intervienen factores locales, sistémicos y psicológicos. Es por ello que se requiere de diversos métodos para obtener un diagnóstico acertado. Han surgido diversas definiciones del bruxismo, basadas en las características de su etiología, manifestaciones clínicas y actividad muscular. Sin embargo, no hay ninguna definición que sea capaz de satisfacer por igual a los investigadores y a los clínicos interesados en el tema. A continuación se mencionan algunas de ellas encontradas en la literatura. Ramfjord, en 1961, lo definió como un hábito parafuncional motor mandibular en el que se aprieta, rechina y golpea, sin realizar ninguna función fisiológica.1 Shafer y Levy, en 1983, hablan del bruxismo como el contacto de los dientes, ya sea durante el sueño o como un hábito inconsciente durante las horas de vigilia.2 En 2008, Okenson define al bruxismo como el golpeteo o el rechinar de los dientes en forma inconsciente y no funcional.3 Por su parte, Dawson, en 2009, lo define como un “hábito oral que consiste en el rechinamiento, frotamiento o apretamiento de los dientes de manera rítmica involuntaria o espasmódica afuncional (con excepción de los movimientos masticatorios de la mandíbula), que puede conducir a un trauma oclusal.4 La Asociación Americana de Desórdenes del Sueño (ASDA, por sus siglas en inglés) da una definición sencilla del bruxismo del sueño: “movimiento estereotipado caracterizado por el rechinado o apretamiento de los dientes durante el sueño.5 En 2008, la Academia Americana de Dolor 6 Orofacial (AAOP, por sus siglas en inglés) define al bruxismo como la “actividad parafuncional diurna o nocturna que incluye apretar, juntar, golpear o rechinar los dientes.6 Bermejo, también en 2008, lo define como un movimiento parafuncional mandibular liberador de estrés, entre cuyos efectos se encuentra apretar, juntar, golpear o rechinar los dientes, y que tiene repercusión en el sistemadental y periodontal, y posteriormente, en el aparato musculo esquelético craneomandibular.7 Actualmente, con base en la recopilación de las ideas de diversos investigadores, el bruxismo se define como una actividad parafuncional que consiste en el apretamiento y frotamiento excesivo de los dientes entre sí, en forma rítmica, y que conduce al desgaste de una o más piezas dentarias. Por otro lado, el bruxismo se puede clasificar, según Bermejo7 en el año 2008, en el momento en el que se presenta, si existe o no causa aparente, según el tipo de actividad motora mandibular, o de acuerdo con el grado de afectación. A continuación se mencionan las características correspondientes a cada una de ellas. a) Según el momento en el que se presenta x Nocturno. Se refiere a las alteraciones que se presentan durante el sueño en forma inconsciente. Pueden tener períodos de apretamiento o contracciones rítmicas de frotamiento. x Diurno. Consiste en movimientos que realiza el paciente durante el día, en forma subconsciente, y que pueden considerarse hábitos. Suele presentarse de manera suave y silenciosa. 7 b) De acuerdo a que exista o no una causa aparente x Primario. No existe causa aparente x Secundario. Tiene una causa aparente. En muchas ocasiones, detectada y eliminada la causa, el bruxismo se puede revertir. c) Según el tipo de actividad motora mandibular x Céntrico. Con apretamiento mantenido y con contracciones tónicas musculares. x Excéntrico. Con rechinamiento o frotamiento de los dientes causado por un movimiento mandibular. d) En relación con el grado de afectación x Grado I. El bruxismo no se presenta de manera agresiva; se presenta por un corto periodo de tiempo y de forma ocasional. La ansiedad puede estar ausente en el paciente. x Grado II. La ansiedad ya se encuentra presente. El rechinamiento o frotamiento de los dientes es inconsciente. En esta etapa pueden encontrarse presentes lesiones en las estructuras dentales, por lo que se requiere de un tratamiento integral para asegurar la eliminación del bruxismo. x Grado III: El rechinamiento es constante, fortalecido y bien establecido; es excesivo e irreversible, por lo que las lesiones en las estructuras dentarias son de gran magnitud. El hábito es de difícil manejo y los resultados del tratamiento son generalmente insatisfactorios, por lo que se requiere mayor atención y dedicación en el desarrollo de técnicas por parte del odontólogo que las implementa, es decir, el uso de ciertos procedimientos que consisten en tratar de asociar de forma contingente el estímulo que provoca el bruxismo con 8 alguna experiencia desagradable, con el objetivo de que disminuya su frecuencia.7 1.1 Etiología Existen varias teorías acerca de la etiología del bruxismo que han sido modificadas con el paso de los años. En un inicio se creyó que el rechinamiento dental era producto de alteraciones oclusales, pero esto no era un argumento suficiente para comprobar su origen. Por su complejidad, la naturaleza y la causa del bruxismo han sido discutidas y analizadas por numerosos autores. En lo que está de acuerdo la mayoría es que el motivo principal de dicha afección es la sobrecarga, la ansiedad y la tensión emocional, tanto en niños como en adultos. Actualmente se sabe que su etiología es multifactorial, incluyendo la participación de agentes genéticos, ambientales y psicosociales como neurosis, depresión, ansiedad y estrés, lo cual implica una gran dificultad en el momento de planificar un tratamiento.8 1.2 Prevalencia A pesar de ser un trastorno frecuente y tener severas consecuencias en personas de todas las edades y géneros, no ha sido un trastorno muy estudiado, por lo que los datos referidos a la incidencia y prevalencia varían ampliamente. Sumado a esto, el tema se complica aún más si se considera que muchas personas no son conscientes de sufrir este trastorno, especialmente si es bruxismo nocturno, ya que los individuos que muestran este comportamiento únicamente pueden llegar a conocer su existencia a través de los informes de otras personas.9 En pacientes pediátricos no se 9 han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre niños y niñas. Cheifetz et al., en 2005, aplicaron encuestas a los tutores, y reportan una prevalencia de 38% de bruxismo en niños.10 Carra et al., en 2011, tras observar una muestra de 604 pacientes entre 7 y 17 años, quienes solicitaron tratamiento ortodóncico, registran una prevalencia del 15% de bruxismo en niños menores de 12 años, y del 12,4% de bruxismo en niños mayores de 13 años.11 En Brasil, en 2014, Vieira-Andrade et al. analizaron una muestra de 180 niños de entre 3 y 5 años de edad. De ellos, el 14% presentó bruxismo.12 Firmani et al. reportan que en la adultez disminuye al 8%, y continúa así a medida que las personas avanzan en edad, hasta un 3% registrado en adultos mayores, con criterios polisomnográficos como estándares de oro.13 De acuerdo con las referencias consultadas, podemos observar que la prevalencia del bruxismo disminuye con la edad. Sin embargo, esa disminución se puede deber a las limitaciones metodológicas en los estudios en pacientes de edad avanzada, debido a la pérdida de piezas dentarias.13 Manfredini et al. (2013) realizaron una revisión sistemática de la literatura mundial; reportan una variabilidad en la prevalencia del bruxismo de un 3.5% a un 40.6% en niños. Estas variaciones se atribuyen a las diferentes metodologías para diagnosticar el bruxismo durante los últimos cinco años.14 10 2. Manifestaciones clínicas Para diagnosticar y valorar al paciente bruxista, además de los aspectos clínicos, existen herramientas y procedimientos auxiliares. Se debe iniciar con una anamnesis, la cual nos permite obtener datos sobre la naturaleza, severidad y aspectos específicos del problema, así como los antecedentes y condiciones que intensifican o reducen esta actividad.8 El bruxismo se identifica generalmente por testimonio de rechinamiento de los dientes por parte de una tercera persona que conviva o comparta cuarto con la persona afectada, así como por mialgia o tensión muscular facial al despertar. 2.1 En diversas estructuras El rechinamiento dental produce una serie de fuerzas, las cuales se distribuyen en las estructuras del aparato masticatorio. Algunas de ellas se absorben sin efectos secundarios, mientras que otras pueden provocar alteraciones de distintos grados, tales como sensibilidad de los músculos de la masticación, dolor facial, cefalea, molestias a la masticación, limitación en la apertura o alteraciones en la articulación temporomandibular.8 2.1.1 Dentarias Un signo importante al considerar que un paciente es bruxista, es el desgaste que presentan los dientes por el rechinamiento, afectando la superficie incisal u oclusal y zonas cervicales de las estructuras dentarias, tanto decidua como permanente. El desgaste dental se manifiesta clínicamente en cúspides, bordes incisales, zonas de contacto proximal, 11 superficies vestibulares de los dientes anteriores inferiores y superficies palatinas de los dientes anteriores superiores. (Figura 1).8 Figura 1. Desgaste en los bordes incisales de dientes anteriores7 En los casos severos, el desgaste produce la reducción en la altura de las cúspides, aplanamiento de la superficie oclusal con una modificación de la dimensión vertical, esto es, la pérdida de la anatomía dental,por lo que la función masticatoria se ve afectada. Debido a esto, se producen mayores fuerzas que generan fracturas de las estructuras dentarias y, en su caso, de las restauraciones presentes. (Figura 2).8 Figura 2. Desgaste en las cúspides de molares7 12 El desgaste comienza por la destrucción del esmalte del o de los dientes, etapa durante la cual los síntomas son casi nulos. Cuando ya se ve afectada la dentina, el paciente refiere sensibilidad dental provocada generalmente por cambios térmicos, o incluso sin ningún estímulo, lo cual se debe a la proximidad al tejido pulpar. Es hasta esta etapa cuando el paciente decide acudir a la consulta odontológica.15 2.1.2 De los tejidos de sostén Las fuerzas oclusales, durante los episodios de bruxismo, pueden ser las causantes de hipercementosis, es decir, el depósito excesivo de cemento secundario. Por otra parte, la encía puede o no presentar un blanqueamiento no habitual, y en ocasiones se aprecian los festones de McCall´s, bandas de encía hiperplásica en la unión dentogingival (Figura 3), debidas al trauma oclusal.8 Al progresar la enfermedad periodontal, los dientes comienzan a moverse, la tendencia a rechinar aumenta y, a menos que se controle, puede conducir a una rápida pérdida del hueso alveolar.8 Figura 3. Blanqueamiento no habitual de la encía en la unión dentogingival a consecuencia del bruxismo.8 13 2.1.3 Musculares y articulares Los músculos son los que con mayor facilidad se ven afectados cuando se presenta el bruxismo, en especial los de la masticación. (Figura 4). Por medio de la palpación se pueden distinguir cambios en la consistencia y firmeza de los músculos, incluyendo nudos o puntos sensibles, mientras que en un músculo sano no se debe producir dolor o sensibilidad durante esta maniobra. Además, debido a la tensión muscular, el bruxismo puede ser el causante de la cefalalgia que refieren algunos pacientes.8 Figura 4. Músculos de la masticación16 La articulación temporomandibular permite movimientos funcionales de la boca necesarios para la alimentación y el habla. Cuando se presenta una disfunción en esta articulación, se limita la función. Una de las principales alteraciones que puede provocarla es el bruxismo, el cual produce dolor, inflamación y limitación de la movilidad articular, con ruidos articulares.5 14 3. Factores psicológicos que influyen en el bruxismo en niños Los psicólogos consideran que el bruxismo es una respuesta a problemas personales. Es por ello que los factores psicológicos tienen una gran influencia en el bruxismo, al ser éste la expresión inconsciente y física de emociones que no se expresan o reconocen libremente. Esto es más común en niños entre los tres y los seis años de edad, que comienzan a hablar pero no pueden expresar aún sus sentimientos. Actualmente se considera que la tensión emocional, la ansiedad y la vida estresante, son factores importantes en la etiología del bruxismo.15 3.1 Estrés Bernard Cannon, en 1932, define el estrés como una perturbación a causa de situaciones estimulantes, ya sea físicas o fisiológicas extremas.18 En 1956, el estrés adquiere una gran difusión. Selye lo considera como un estado del organismo que surge tras el fracaso de los mecanismos de adaptación.20 En 1993, Milgram menciona que en la infancia tienen lugar numerosos acontecimientos, cambios y conflictos que actúan como factores estimulantes intensos y persistentes, lo cual requiere por parte del niño un gran esfuerzo de adaptación. Esto lo sitúa en un estado de mayor probabilidad de padecer estrés. Por lo tanto, el término estrés indica aquella fuerza o condición extrema que se aplica a un sujeto y que implica tensión, provocando daño o desintegración, así como alguna forma de resistencia para el sujeto hacia la fuerza compulsora.17 15 Kanner et al., en 2012, definen al estrés cotidiano como el producto de las demandas frustrantes e irritantes que acarrea la interacción diaria con el medio ambiente.19 Por lo tanto, los niños aprenden a responder al estrés a medida que crecen y se desarrollan. Muchas situaciones estresantes que para un adulto son manejables, causan estrés en un niño. Como resultado, pueden tener un impacto en sus sentimientos de seguridad y confianza. Es por eso que el estrés en el sistema familiar durante los primeros tres años de vida, resulta perjudicial en relación con el desarrollo emocional-conductual del niño. Las causas pueden estar relacionadas con problemas familiares, escolares o incluso pensamientos negativos hacia ellos mismos, acompañados de los siguientes síntomas: bruxismo nocturno (que actúa como liberador de estrés), pérdida de apetito, llanto sin ninguna explicación, miedo, alteraciones del sueño, molestia estomacal, cefalalgia, entre otros.21 3.2 Ansiedad La aparición de la ansiedad en los niños, lejos de ser un rasgo patológico, indica una evolución en la que podemos observar la conciencia que el niño poco a poco adquiere acerca de su individualidad, límites y recursos, a lo largo de su infancia.22 La infancia está dividida en tres etapas, en las cuales surgen diversos acontecimientos para el niño. Durante la primera infancia, de los 6 a los 18 meses de edad, comienzan ciertos miedos considerados normales, como los temores a la obscuridad y a lo desconocido. Alrededor de los 8 meses, aparece la angustia frente a alguien que desconoce, reacción que revela el reconocimiento y la individualización del rostro de la madre. En la segunda infancia, entre los 6 y los 7 años, la naturaleza de los miedos es amplia, pues 16 aparecen temores a animales, monstruos, fantasmas y miedo a estar solo. A partir de los 7 años, considerada la tercera infancia, se presentan temores a situaciones escolares, de tipo existencial, y miedo a la muerte.22 Los temores disminuyen o desaparecen cuando el niño evoluciona de manera normal. Si esto no ocurre, es probable que se encuentre frente a un trastorno de ansiedad.11 Benjamín et al., en 1990, así como otros autores, reportan en varios estudios epidemiológicos, que la prevalencia de los trastornos de ansiedad en la infancia oscila entre 5.6% y 21%, y que esta prevalencia es más elevada en las niñas que en los varones.22 4. Importancia del vínculo madre e hijo Los primeros datos acerca del llamado vínculo madre e hijo provienen de investigaciones acerca de la pérdida perinatal con el dolor asociado, y del estudio de la relación existente entre la madre y el hijo en el posparto temprano.23 El estado psicológico de la madre influye en el desarrollo del feto, tanto a nivel neurocoductual como en las alteraciones en el desarrollo que se manifiestan en el periodo posnatal, y que afectan significativamente la relación madre-hijo.23 John Bowlby, en 1948, enfatizó que el vínculo madre e hijo es el establecimiento de una relación cálida entre el niño y la madre, y que es crucial para la supervivencia y el desarrollo saludable, como lo es la provisión de comida, el cuidado infantil, la estimación y la disciplina.24 En el año 1983, se introdujo el término apego, definiéndolo como “cualquier forma de conducta que tiene como resultado el logro o la conservación de la proximidad con otro individuo claramente identificado, al que se considera 17 mejor capacitado para enfrentarse al mundo. Esto resulta sumamente obvio cada vez que la persona está asustada, fatigada o enferma, y sesiente aliviada en el consuelo y los cuidados”.25 Kaplan, en 1961, estableció que si se conoce la calidad del vínculo de la madre con el feto, es posible predecir la calidad de la relación en el posparto temprano, ya que la mayoría de los casos ambas vinculaciones son idénticas.26 En 1967, Rubin definió la importancia del papel materno y los factores que intervienen en su inicio. Postuló que la relación existente entre una madre y su hijo recién nacido es consecuencia de un proceso de vinculación prenatal.27 Años más tarde, Cranley estableció, en 1981, que el vínculo madre e hijo es el grado en el que las mujeres se dedican a comportamientos que representan una filiación y la interacción con su hijo por nacer.28 Por su parte, Muller en 1992, mencionó que este vínculo es la relación única de la madre con el feto y es independiente de los sentimientos que ésta tiene acerca de sí misma como madre o como mujer embarazada.29 Condon et al., en 1997, lo definen como el lazo emocional que normalmente se desarrolla entre una mujer embarazada y su hijo no nacido.30 Con el paso de los años, el avance de la tecnología forma una parte fundamental en el vínculo madre e hijo, al permitir acceder a técnicas de ultrasonido que permiten ver más claramente al feto en etapas tempranas de su desarrollo y en tiempo real, ayudando a que la futura madre imagine y represente al feto como un ser independiente. La influencia del estado psicológico materno resulta de gran importancia para el desarrollo fetal y posteriormente para el comportamiento, desarrollo y vinculación neonatal.23,27 18 Allison et al., en 2011, detallan y dan a conocer que el grado de ansiedad, el estrés percibido, la presencia de depresión y los factores socio- económicos poco favorables, se relacionan con el grado de vinculación materno-fetal, asociados a problemas de salud de la madre o a algunos comportamientos que pueden afectar el transcurso del embarazo y el bienestar del feto.31 Estudios realizados en el campo de la medicina materno-fetal y de la psicobiología, han descrito dos tipos de cambios relacionados con la influencia del estado psicológico de la madre durante el embarazo. (Tabla 1).23 19 Tabla 1. Influencia del estado psicológico materno en el feto Cambios presentados Origen Expresión Variaciones del comportamiento fetal Alteraciones fetales de desarrollo Manipulación experimental del estado psicológico de la madre durante el embarazo Ansiedad y estrés percibidos durante el embarazo Cambio en los patrones de frecuencia cardiaca, su variabilidad o estabilidad en la actividad motora. 1. Hipótesis biológica. Aumento en los niveles de cortisol materno que afecta al óptimo desarrollo del eje hipotalámico- pituitario-adrenal fetal. Escasa autorregulación, déficit en la maduración motora y un menor coeficiente intelectual infantil. 2. Hipótesis psicosocial. Puntuaciones maternas de ansiedad, rasgo que se caracteriza por la estabilidad pre y post- parto, lo que conducirá a dificultades en la interacción de la madre con el neonato. Desbordamiento ante la crianza, valoración más negativa del bebé. 3. Hipótesis biopsicosocial. La expresión en el neurodesarrollo fetal de los efectos de la exposición prolongada a la ansiedad y el estrés, se verá reforzada por experiencias ambientales postnatales. Los bebés se muestran irritables y con menos capacidad de regulación, influyendo en las interacciones madre- bebé y en las pautas de crianza. Fuente: Roncallo, C. Sánchez M. & Arranz E. Vínculo materno-fetal: implicaciones en el desarrollo psicológico y propuesta de intervención en atención temprana2015 pp16.23 Una vez analizado su origen y desarrollo, la calidad del vínculo materno-fetal constituye un factor protector del vínculo madre-bebé y, por tanto, del desarrollo psicológico posterior.23 20 5. Características psicológicas de la madre en relación con la presencia de estrés en su hijo El nacimiento de un hijo provoca cambios profundos en la vida de la madre, ya que el recién nacido exige mayor atención y cuidado constante. De un momento a otro, la madre asume una gran responsabilidad que abarca las 24 horas del día y, por consiguiente, pierde la libertad que tenía antes del nacimiento de su bebé. 5.1 Depresión posparto La depresión posparto es un trastorno del estado de ánimo que afecta a las mujeres después de parir, sin importar su edad, raza, origen étnico o situación económica. Esto no tiene una sola causa, sino que es consecuencia de una combinación de factores físicos y emocionales. Las madres que padecen depresión posparto tienen sentimientos de tristeza, ansiedad y cansancio que les impide realizar sus actividades diarias del cuidado de sí mismas y de otras personas. Esto es debido a que, después del nacimiento, los niveles de hormonas (estrógeno y progesterona) disminuyen rápidamente, generando alteraciones químicas en el cerebro que provocan dichos cambios en el estado de ánimo. Las madres deprimidas, especialmente cuando su depresión es crónica, son menos sensibles con sus niños, juegan y les hablan menos, lo que conlleva a que sus hijos presenten un desarrollo lingüístico y cognitivo menos avanzado, sean menos cooperativos y tengan mayores dificultades para controlar la agresión.32 21 Existen tres tipos de alteraciones que pueden presentarse en el posparto: x Disforia posparto: es el síndrome más leve y frecuente. Se presenta en los primeros días posteriores al parto, y no suele durar más de dos semanas. Se caracteriza por irritabilidad, llanto, rasgos hipocondríacos, insomnio, fatiga, pérdida de apetito, cefalea, entre otros. x Depresión posparto: inicia, por lo regular, en las primeras 2 a 4 semanas posteriores al parto. Clínicamente se caracteriza por un cuadro depresivo mayor, caracterizado por presentar ansiedad excesiva y alucinaciones auditivas que indican a la madre que lesione o le provoque algún daño a su hijo. x Psicosis posparto: es la alteración más severa. La madre presenta rasgos maniacos, depresivos o mixtos, así como trastornos de bipolaridad.33 Las madres deprimidas tienen menos disponibilidad en el cuidado de su hijo, manifiestan aislamiento y pueden mostrarse menos dispuestas a iniciar y mantener la lactancia materna, y se ha identificado que los síntomas depresivos son las causas de la interrupción temprana del amamantamiento.33 Otros factores a los que se exponen las mujeres, además de la depresión posparto, son complicaciones médicas durante el parto, antecedentes de depresión o bipolaridad, sentimientos encontrados en el embarazo, violencia familiar, muerte de un ser querido o alguna enfermedad.32 22 5.2 Madre adolescente El embarazo adolescente en México tiene una alta incidencia y múltiples consecuencias. La OMS define a la adolescencia como el periodo de crecimiento y desarrollo humano que se produce después de la niñez y antes de la edad adulta, entre los 10 y 19 años. Se trata de una de las etapas de transición más importantes en la vida del ser humano, que se caracteriza por un ritmo acelerado de crecimiento y de cambios, condicionada por diversos procesos biológicos.34 El embarazo en adolescentes es uno de los principales factores que contribuyen a los problemas de salud y a la mortalidadde la madre y el niño, como reporta la Organización Mundial de la Salud (OMS), por lo cual representa un problema de salud pública. De acuerdo con un estudio de investigación del Departamento de Reducción de los Riesgos del Embarazo de la OMS, las adolescentes menores de 16 años corren un riesgo de defunción materna cuatro veces más alto que las mujeres de 20 a 30 años.35 El embarazo en la adolescencia es considerado una etapa de crisis debido a los cambios que se producen en la mujer que espera un hijo. Cuando esta crisis se presenta en la adolescencia, corresponde a un acontecimiento que irrumpe en la etapa de desarrollo en la que la joven se encuentra. Por otra parte, el hecho de asumir responsabilidades en momentos inadecuados, así como actitudes propias de la adolescencia frente a la maternidad, puede provocar desequilibrios y crisis físicas, emocionales o sociales.35 Grisolía, en 1999, menciona que el proceso de vinculación madre-hijo será diferente en madres adolescentes que en madres adultas.36 Hammel, en el año 2000, menciona que la interacción que se produce entre 23 la madre adolescente y su bebé, tendrá dificultades en la calidad del vínculo, debido a la inmadurez de la madre.37 Las adolescentes que se embarazan presentan, en muchos casos, mala nutrición, carencia de nutrientes para el buen desarrollo del bebé, un mayor número de abortos espontáneos y parto prematuro. El bebé tiene bajo peso, ya que el útero materno no se ha desarrollado completamente. Es más propenso a ser enfermizo o a nacer con trastornos del desarrollo. En los casos de embarazo de niñas de menos de 15 años de edad, hay más posibilidades de que el bebé nazca con malformaciones.38 Esta nueva situación lleva a la adolescente a enfrentarse a muchos problemas psicológicos, entre los que se encuentran: x Estrés relacionado con el manejo de un embarazo no planeado y la alteración de los planes educativos y ocupacionales, o bien, debido a la transición entre múltiples roles producidos por la maternidad o por el matrimonio (si lo hay). x Depresión, percepción de desesperanza, intentos frecuentes de suicidio. x Frustraciones debidas a la dificultad para lograr las aspiraciones educativas y ocupacionales que permitan proporcionar la satisfacción de las necesidades de la familia. Es por eso que el embarazo en la adolescencia conlleva a riesgos no sólo para la madre, sino también para el hijo y, en la mayoría de los casos, para el funcionamiento familiar.38 24 5.3 Madre soltera Pérez, en 1988, definió el término madre soltera. Es aquella mujer que decide llevar a cabo la crianza de los hijos y el manejo del hogar, sin la compañía o apoyo de una pareja.39 Actualmente, algunas mujeres enfrentan el desafío de un embarazo y una maternidad sin la compañía de una pareja, en algunos casos por decisión propia, en otras por circunstancias ajenas a la propia voluntad. La primera y principal dificultad de la mujer soltera embarazada está en la discriminación que sufre ante la sociedad, etiquetándola por el simple hecho de haber tenido un hijo fuera de lo establecido, así como el rechazo por parte de su familia, ya que generalmente la consideran culpable de un delito. La mujer soltera embarazada generalmente sufre una crisis emocional, pues el desamparo y la desesperación aumentan cuando se encuentra en el caso de no saber a quién recurrir y de quién recibir apoyo, ya que en muchas ocasiones no se atreve a acudir a su familia. En la mayoría de los casos, posteriormente a la noticia del embarazo, los padres terminan por aceptar lo sucedido. Como resultado de la poca atención que la sociedad presta a las madres solteras, la probabilidad de conseguir un empleo será baja, pues el empleador supone que la mujer no podrá tener un rendimiento adecuado. Esto, a su vez, puede dar lugar a traumas, depresión y estrés. La relación madre e hijo no será la ideal, pues es común que la madre permita el mal comportamiento del hijo, justificando que se debe a la 25 ausencia del padre y, por lo tanto, no merece llamadas de atención. O bien, no establece límites, lo cual dificulta la crianza. En muchas ocasiones, la madre se concentra más en su ex-pareja en cuanto a lo que hace o dice, y descuida la educación de su hijo. x Efectos psicológicos en el hijo de la madre soltera Los efectos que la ausencia del padre tiene sobre sus hijos, puede deteriorar la autoestima y la perspectiva de la vida de un niño. Los niños que provienen de hogares con madres solteras, tendrán un desarrollo de la personalidad y un comportamiento diferentes, en comparación con aquellos que se forman en un ámbito en el que hay madre y padre, porque sólo podrán observar actitudes o conductas femeninas; esto, en un futuro, creará confusión en el hijo, en el caso de que no haya una figura paterna (abuelo, tío, entre otras). Algunos niños desarrollan una baja autoestima, con dificultad para adaptarse socialmente, y evitan cualquier contacto social. Estos niños antisociales de hogares monoparentales también pueden desarrollar depresión, estrés y otros trastornos emocionales y psicológicos.39 5.4 Madre violentada El concepto de mujer violentada por su pareja incluye, además del maltrato físico, el psicológico, en el cual, por medio de la manipulación, mentira, humillación o intimidación, se ve sometida a una tortura emocional. La violencia psicológica en las mujeres afecta su salud mental, creando una disminución de sus posibilidades intelectuales y habilidades, pérdida de deseos o interés, depresión y ansiedad. 26 Cuando la relación de pareja se ve afectada por la violencia de la cual es víctima la mujer, los efectos psicológicos son devastadores, cerrando las posibilidades de crecer y desarrollarse en ambientes sanos, positivos y confortables. Peor aún si la violencia se da durante el embarazo, ya que dependiendo del tiempo de gestación, podría ocasionar la pérdida del feto, la precipitación del parto o el nacimiento de un bebé de bajo peso. Otras consecuencias son los traumas abdominales, las fracturas fetales o la ruptura del útero, entre otras.40 x Características del desarrollo psicológico de los hijos de madres violentadas El maltrato hacia la madre puede producir consecuencias graves en los hijos. Se vuelven más propensos a ser violentos o a aislarse de la sociedad; tienden a ser temerosos, poco cooperativos y menos capaces de responder a manifestaciones amistosas por miedo a ser maltratados o rechazados. Los efectos psicológicos en el niño se relacionan con baja autoestima, desajuste emocional, bajo aprovechamiento, depresión, estrés, agresión y trastornos de aprendizaje. También es posible que los hijos de madres violentadas no se vuelvan agresivos, ya que al ser víctimas de lo que ocurre con su madre, conviertan un mal ejemplo en algo que en un futuro no quieren volver a vivir.40,41 27 5.5 Madre con bajo nivel socioeconómico En general, el bajo nivel socioeconómico se define como un estado de existencia en el cual una persona no tiene cubiertas las necesidades básicas para vivir. Una persona pobre carece de lo que necesita. La pobreza es mayor en las mujeresporque no disponen de un acceso igualitario a la educación, los medios de producción, la propiedad y el control de bienes, que en ciertos casos se combina con la falta de igualdad de derechos dentro de la familia y de la sociedad. Esta situación tiene una influencia negativa en el hogar, especialmente en los niños.42 Un predictor ambiental de problemas de aprendizaje escolar y efectos psicológicos en los hijos, es el bajo nivel socioeconómico de la familia, más aun cuando es sólo la madre la que se encarga del cuidado de los hijos, sin la ayuda de una figura paterna. Halpern, en 1986, menciona que el bajo nivel educativo de los padres incide negativamente en el rendimiento escolar de sus hijos.43 En 1995, Jadue menciona que las características dentro de un hogar de bajo nivel socioeconómico carece de un lugar apropiado y de material de apoyo para que el niño realice sus actividades escolares. Esto puede deberse a la escasa interacción madre e hijo.42 Un año más tarde, en 1996, este mismo autor añade que el bajo nivel socioeconómico de los padres se relaciona con los hábitos de vida del hijo, los modelos de interacción familiar, la comunicación lingüística en el hogar y las expectativas educacionales para los hijos, además de la baja calidad y escasez de estrategias de aprendizaje que ayuden a los niños a tener éxito en la escuela. 28 Las consecuencias fundamentales de vivir en pobreza no sólo se relacionan con el fracaso escolar, sino también con problemas psicológicos para los hijos, es decir, con el estrés que vive, el cual le impide ser capaz de concentrarse y, en un futuro, tener mejores oportunidades para desenvolverse en la sociedad.42 6. Influencia de las características psicológicas de la madre en la presencia de bruxismo en su hijo Para poder entender la influencia que tiene el estado psicológico de la madre en su hijo, es necesario conocer las características de ambos. Cuando la madre presenta algún trastorno, puede dar como resultado repercusiones negativas sobre la conducta del hijo. Durante los primeros años de vida del niño, la alimentación toma un papel importante en el desarrollo físico, biológico y sobre todo psicológico, ya que la lactancia es una demostración de amor y comunicación, debido al espacio íntimo que se presenta entre él y su madre por medio del tacto y el contacto visual. Un ejemplo de respuesta es cuando el niño sonríe, la expresión de sus ojos, la tranquilidad; estos son comportamientos que indican el sentir del niño.44 Lo anterior se establece por medio del vínculo madre e hijo que, como ya se mencionó anteriormente, comienza a establecerse desde que la madre se entera que está embarazada, siendo mucho más fuerte e importante durante los primeros años de vida de su hijo. La calidad del vínculo que el niño logre establecer con su madre desde pequeño, incluso antes de nacer, es primordial para su salud física y psicológica futura.23,44 29 Por otro lado, si el vínculo madre e hijo es débil, el niño puede presentar lo siguiente: llorar sin causa alguna, cerrar los puños, girar la cabeza, arquear el cuerpo y parpadear continuamente. Ante la falta de comunicación, el niño tratará de obtener, por otros medios, el equilibrio de su organismo, llevando sus manos a la boca, succionando su dedo, entre otros. De acuerdo con lo antes mencionado, es probable que la asociación entre el estado psicológico materno y la expresión de síntomas en el hijo, represente un factor de riesgo relacionado con el desarrollo del bruxismo en niños pequeños.44 Vanderas et al., en 1999, realizaron un estudio en Atenas, en el que examinaron los niveles de catecolaminas, -moléculas producidas por un aminoácido, la tirosina, que actúa como una hormona o neurotransmisor-, las cuales son secretadas por la médula de las glándulas suprarrenales. Las catecolaminas se producen en casos de estrés importante o durante alguna actividad física.45 Este estudio se realizó en 314 niños de cinco escuelas públicas (161 niños y 153 niñas de 6 a 8 años de edad). Los niños fueron examinados por un investigador experto en bruxismo y maloclusiones, en una clínica dental móvil y con luz estándar. El indicador clínico de bruxismo fue la presencia de desgaste dental en dientes primarios y permanentes. Posteriormente se distribuyó a los padres un cuestionario con el fin de recabar información sobre la historia del niño, enfermedades, características emocionales y medicamentos que estuvieran consumiendo, así como los factores sistémicos implicados en el bruxismo. Estos factores fueron parásitos intestinales, deficiencias, alergias y trastornos endocrinos, además de los factores socioeconómicos, edad de los padres, la educación y la profesión. 30 Clasificaron el nivel educativo de los padres en tres categorías: primaria, secundaria y universidad.45 A continuación se recogió la muestra de orina de 24 horas de cada sujeto sin ninguna dieta en particular, con el objetivo de analizar las catecolaminas. Los 314 niños tenían facetas de desgaste en los dientes primarios. Por lo tanto, para crear un grupo sin evidencia clínica de bruxismo, se tuvo que tomar en cuenta sólo el desgaste en los molares permanentes. Del total de los niños incluidos en el estudio, se obtuvo una muestra completa de orina de 24 horas a 273 niños, de los cuales sólo 129 presentaban desgaste en los molares permanentes; por lo tanto, de los 129 infantes, 74 niños y 55 niñas, los indicadores históricos y clínicos de bruxismo estaban presentes, mientras que en 17 niños y 21 niñas, los indicadores no se presentaron. De acuerdo con los resultados de la revisión dental el cuestionario y el análisis de catecolaminas en orina, se llegó a la conclusión de que los factores socioeconómicos, así como la educación tanto de los padres como de los hijos, tuvieron un impacto significativo en el bruxismo presente. Otros factores importantes asociados a la presencia de bruxismo fueron la elevada cantidad de adrenalina, norepinefrina y dopamina encontrada en la muestra de orina, hormonas liberadas en mayor cantidad ante la presencia de estrés. Del grupo de niños que reportaron tener alguna enfermedad, únicamente se encontró a pacientes asmáticos, y se llegó a la conclusión de que esta enfermedad no tenía ninguna influencia en dicha alteración. Este estudio tuvo como finalidad reunir la mayoría de los factores desencadenantes del bruxismo, no sólo las manifestaciones clínicas, sino también los antecedentes del niño y de los padres, así como el análisis del examen de orina.45 31 Otra investigación importante respecto del bruxismo, es el de Karlen, en 2004. Considera que los problemas de conducta de los niños predicen el estrés parental. Señala que cuanto más graves son los problemas paterno mayor es la probabilidad de que los hijos manifiesten comportamientos negativos, mientras que los problemas emocionales de la madre aumentan el riesgo de depresión y ansiedad en su hijo.50 En la figura 5 se muestra una representación esquemática de los factores etiopatogénicos implicados en el bruxismo y consecuencias del mismo, elaborado por Bermejo, coautor en el artículo de Hernández M. en el año 2008.47 En las raíces del árbol se muestran los factores implicados en la etiología del bruxismo: genética, alteraciones del Sistema Nervioso Central (SNC), alteraciones del sueño, estrés, oclusión. En el tronco del árbol se ubica, como principal responsable, el disparo dopaminérgico, por ser el encargado de producir los movimientos parafuncionales del bruxismo. En la copa del árbol se encuentran los sitios en los que se producen las manifestaciones clínicas del bruxismo: dientes (atriciones), periodonto (periodontopatías), músculos (miopatías funcionales) y articulaciones (luxación disco-condilarLCD).47 32 Figura 5. Factores implicados en el bruxismo47 Se llegó a la conclusión de que el estrés de origen social y psicológico es un factor de riesgo importante para el bruxismo. De igual forma, existen pacientes que no se encuentran bajo estas circunstancias y presentan dicha alteración.47 En 2014, en Pelotas, una ciudad al sur de Brasil, se reportó un estudio en el cual se analizó la influencia de las características maternas en el bruxismo de sus hijos, por medio de la evaluación de la salud mental de 536 madres adolescentes entre los 12 y 19 años de edad, y el desarrollo infantil de sus hijos, cuantos estos tenían entre 24 y 35 meses de edad. Esta investigación fue apoyada por la Academia Americana de Medicina del 33 Sueño (AASM). Se encontraron eventos estresantes en la vida de la madre como cambios en su entorno, problemas financieros, problemas familiares, pérdida de apoyo social y problemas en el trabajo, entre otros.48 En la siguiente tabla se muestra la asociación entre el bruxismo en la primera infancia y los trastornos psicológicos maternos (en la ciudad de Pelotas, RS, Brasil), incluida en este mismo estudio. (Tabla 2). Los resultados presentados apoyan la hipótesis de que los rasgos psicológicos maternos podrían estar significativamente asociados con el desarrollo de esta alteración.48 34 Tabla 2. Rasgos psicológicos maternos Variable/Categoría Total No Sí Valor Sexo Femenino Masculino 270 (50.37%) 266 (49.63%) 208 (77.04%) 189 (71.05%) 62 (22.96%) 77 (28.955) 0.114 Ansiedad materna Sin síntomas Con síntomas 377 (72.22%) 145 (27.78%) 290 (76.92%) 98 (67.59%) 87 (23.08%) 47 (32.41%) 0.029 Depresión materna Sin síntomas Con síntomas 320 (60.85%) 205 (39.05%) 246 (76.88%) 141 (68.78%) 74 (23.12%) 64 (31.22%) 0.040 Episodios depresivos maternos No Sí 343 (67.52%) 165 (32.48%) 266 (77.55%) 108 (65.45%) 77 (22.45%) 57 (34.55%) 0.004 Eventos estresantes en la vida y problemas en el trabajo No Sí 259 (48.68%) 273 (51.32%) 198 (76.45%) 196 (71.79%) 61 (23.55%) 77 (28.21%) 0.221 Pérdida de apoyo social No Sí 283 (53.20%) 249 (46.80) 205 (72.44%) 189 (75.90%) 78 (27.56%) 60 (24.10%) 0.363 Problemas familiares No Sí 146 (27.55%) 384 (72.45) 106 (72.60%) 289 (75.26%) 40 (27.40%) 95 (24.74%) 0.888 Cambios ambientales No Sí 268 (50.57%) 262 (49.43) 213 (79.48%) 180 (68.70%) 55 (20.52%) 82 (31.30%) 0.005 Dificultades personales No Sí 237 (44.97%) 290 (55.23%) 179 (75.33%) 211 (72.76%) 58 (24.47%) 82 (31.30%) 0.005 Problemas financieros No Sí 241 (45.22%) 292 (54.78%) 175 (72.61%) 220 (75.34%) 66 (27.39%) 72 (24.66%) 0.474 Goettems M. L. et al. Association between sleep bruxism in early childhood and maternal psychological disorders in the city of Pelotas, RS, Brazil, 2014.48 35 Conclusiones Conforme al seguimiento de los avances que han sido registrados en la literatura, en lo que se refiere al bruxismo infantil asociado a los factores psicológicos de la madre y cómo influyen en su hijo, se puede concluir que, en efecto, las características que ella presente, incluso desde el embarazo, repercuten en la salud de su hijo. Esto comienza desde el transcurso del embarazo y continúa en los primeros años de vida del niño, ya que es la madre quien toma el papel más importante en su vida, por el simple hecho de que permanece en su vientre durante nueve meses y por ser ella la que posteriormente asume la responsabilidad de su cuidado. No existe duda respecto de la importancia del apego materno durante la infancia, pero el niño también necesita del padre. Una figura paterna permite que desarrolle una personalidad y confianza en sí mismo, necesaria para adaptarse más adelante al mundo exterior. Se sabe que hoy en día los roles han cambiado, e incluso puede ser el padre quien esté mucho más involucrado en el cuidado diario de sus hijos, mientras la madre está ausente. De acuerdo con los autores consultados, se puede afirmar que el vínculo entre la madre y su hijo debe de estar equilibrado para el bienestar de ambos, pero sobre todo para el correcto desarrollo del pequeño. Cuando existe una buena comunicación por parte de la madre y, sobre todo, cuando sabe controlar sus emociones frente a su hijo, se puede evitar que el niño tenga que enfrentar situaciones que no van acorde a su edad, generándole estrés y ansiedad, lo que a su vez puede provocar alteraciones en su salud, como el bruxismo. 36 Por lo tanto, si el estrés y el bruxismo están relacionados, cabría suponer que en las próximas décadas las entidades patológicas derivadas de ellos también irán en aumento, dado que la irritabilidad, agresividad y labilidad emocional son algunas de las consecuencias de una sociedad competitiva en exceso. 37 Referencias bibliográficas 1. Ramfjord SP. Bruxism, a clinical and electromyographic study. J Am Dent Assoc. 1961; Jan 62:21-44 2. Shafer WG, Levy BM. Tratado de patología bucal. México: Interamericana;1998. 3. Okeson J. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. Madrid: Harcourt Brace;1999. 4. Dawson PE. 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Influencia de las Características Psicológicas de la Madre en la Presencia de Bruxismo en su Hijo Conclusiones Referencias Bibliográficas
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