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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL 
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN 
SUBDIRECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACION 
 
 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN 
PEDIATRÍA 
 
 
INICIO DE TERAPIA DE SUSTITUCIÓN EN PACIENTES CON SÍNDROME 
HEMOLÍTICO URÉMICO. 
 
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CLINICO 
 
PRESENTADO POR: 
DR. MIGUEL ALEJANDRO SAAVEDRA HERNÁNDEZ 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN 
PEDIATRÍA 
 
DIRECTOR DE TESIS 
 
DR. JORGE LÓPEZ HERNÁNDEZ 
2016 
Servicio Social11
Texto escrito a máquina
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MÉXICO, D.F.
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Inicio De Terapia De Sustitución En Pacientes Con Síndrome Urémico 
Hemolítico 
 
Autor: Saavedra Hernández Miguel Alejandro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
  
Inicio De Terapia De Sustitución En Pacientes Con Síndrome Urémico 
Hemolítico 
 
Autor: Saavedra Hernández Miguel Alejandro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Médico Adscrito Al Servicio De Nefrología Del Hospital Pediátrico Iztacalco 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
  
 
A DIOS POR PONERME EN EL CAMINO DE MI DESTINO … 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A MI FAMILIA, POR NUNCA DEJARME CLAUDICAR EN MIS SUEÑOS… 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A MIS PROFESORES Y AMIGOS POR ACOMPAÑARME EN ESTA JORNADA 
LLAMADA VIDA
 
INDICE 
 
Abreviaturas X 
Justificación XX 
Antecedentes 1 
Diagnostico Del SHU 1 
Objetivos 3 
Metodología 4 
Resultados 5 
Discusión 10 
Conclusión 13 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
  
Listado de abreviaturas utilizadas durante el desarrollo de la presente tesis: 
 
ADAMTS 13: Adisentigrin-like and metalloprotease with thrombospondin 
repeats 
ALT: Alanino aminotransferasa 
AST: Aspartato Aminotransferasa 
BI: Bilirrubina Indirecta 
BT: Bilirrubina Total 
DHL: Deshidrogenasa láctica 
DP: Diálisis Peritoneal 
E. coli: Escherichia coli 
FRA: Falla Renal Aguda 
Gb3: Globotriasilceramida 
Hb: Hemoglobina 
LDH: Lactato Deshidrogenasa 
MAT: Microangiopatía Trombótica 
NDP: No Diálisis Peritoneal (Sin necesidad de Diálisis Peritoneal) 
O2: Oxigeno molecular 
PTT: Purpura Trombótica-Trombocitopénica 
SHU: Síndrome Hemolítico Urémico 
TFG: Tasa de Filtración Glomerular 
TRR: Terapia De Reemplazo Renal 
TRR: Terapia De Remplazo Renal 
VT Verotoxina 
WBC: White Blood Cell (Células Blancas Sanguíneas) 
 
 
 
 
 
 
 
X	
  
	
  
Justificación 
 
El Síndrome Hemolítico Urémico (SHU) es una de las causas más 
frecuentes de Falla renal aguda (FRA) en el paciente pediátrico. Pertenece a 
un grupo de entidades que se tienen como componente común el desarrollo 
de microangiopatía trombótica (MAT). En la población general es una 
entidad poco conocida, desconocimiento que genera retrasos en el 
tratamiento e implicaciones directas sobre el resultado en la evolución del 
paciente. 
 
Si bien no se cuenta con datos epidemiológicos de frecuencia de esta 
entidad en la población mexicana la incidencia de esta patología en diversos 
lados del mundo llega a ser incluso de dimensiones endémicas, tal es el 
caso de Argentina en donde se reporta una incidencia de 15 casos por cada 
10,000 pacientes y se reconoce como la segunda causa de falla renal 
crónica y aporta el 20% de los casos de trasplante renal. 
 
Establecer relación entre los componente mayores del SHU (anemia y 
plaquetopenia) y los marcadores bioquímicos derivados de ello, puede 
establecer factores de riesgo y de comportamiento de la enfermedad. Su 
identificación permitirá la actuación temprana sobre las complicaciones, así 
como identificar el riesgo potencial de las mismas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
XX	
  
	
  
Antecedentes. 
 
El Síndrome Hemolítico Urémico (SHU) es una entidad descrita de forma 
relativamente reciente, teniendo su primera aparición en la literatura medica 
en el año de 1955, donde se describe como una enfermedad de inicio agudo 
que cursa con anemia hemolítica microangiopatica, trombocitopenia y daño 
renal agudo, triada que caracteriza clínicamente a esta entidad. Gianantonio 
propone el uso de la diálisis peritoneal como tratamiento para el periodo 
agudo, con reducción de un 50% a un 5% la tasa de mortalidad. 
Karmali y colaboradores, en 1983, describe la asociación entre la 
Escherichia coli, la toxina Shiga y el SHU, lo que dio paso a su 
diferenciación de otras MAT. 
 
El SHU está inmerso dentro del grupo de enfermedades cuyo factor común 
es la MAT. Las dos patologías que la acompañan son la Púrpura trombótica-
trombocitopénica (PTT) donde el sustrato patológico es la disminución en la 
actividad del ADAMS13 (9,11) y el SHU atípico, con alteración en factores y 
cofactores de la vía alterna del complemento, que le confiere una condición 
de cronicidad. (10,11) 
 
Diagnóstico del SHU 
El SHU se manifiesta como la triada de Anemia Hemolítica Microangiopática, 
Trombocitopenia y FRA; 
La anemia hemolítica microangiopatica cursa con la presencia de la prueba 
de Coombs negativo (que elimina el carácter autoinmune), esquistocitos en 
el frotis sanguíneo periférico y la presencia de trombocitopenia. Los 
marcadores bioquímicos derivados de la hemólisis son la elevación de 
enzimas intracelulares como la lactato deshidrogenasa (LDH) con 5 
variantes, la aspartato y alanino aminotransferasas, donde la aspartato tiene 
mayor concentración en los eritrocitos, elevación de la Bilirrubina indirecta 
(BI), y disminución de las haptoglobinas. 
1	
  
	
  
El disparo patológico es la vero citotoxina (VT), denominada en ocasiones 
“Toxina shiga”, la cepa de E. coli 0157:H7 (1,2), puede producir tanto VT-1 
como VT2 o ambas. La causa más frecuente es por E. coli productoras de 
VT-2 (3,4). 
La VT causa inhibición de la síntesis proteica en el endotelio vascular tras su 
unión al receptor globotriaosilceramida (Gb3) (5,6). Su unión desencadena la 
expresión de sitios de fijación plaquetaria, con la formación subsecuente de 
trombos intraluminales, con consumo de plaquetas y plaquetopenia 
secundaria, disminución de la luz capilar, que llevan a las manifestaciones 
renales (componente isquémico), así como la anemia microangiopática por 
trauma. 
La VT es una estructura AB5 que se encuentra formada por una subunidad 
A unida a un pentámero de subunidad B, la cual es la responsable de la 
unión de la VT a las células huésped, hasta el momento se sabe que en 
humanos el principal receptor de VT es Gb 3 (15) 
De esta forma, el carácter de la enfermedad en su definición, parece estar 
confinada a los sistemas hematopoyético (anemia y plaquetopenia) y al renal 
(FRA). Sin embargo, si bien el riñón es blanco primario de la enfermedad, 
probablemente por la densidad de receptores Gb3 por volumen vascular(endotelio), y que es reforzado por la mayor actividad neurológica en la PTT 
y menor renal, dado su fundamento de actividad de ADAMTS13, 
metolproteasa, que escinde los multímeros del factor von Willebrand, 
evitando así los multiagregados plaquetarios, no es exclusiva de este 
órgano. 
 
 
La microangiopatía puede afectar una gran cantidad de órganos de la 
economía humana. Pueden existir manifestaciones neurológicas, 
gastrointestinales, cardiacas, etc. 
 
2	
  
	
  
Objetivos 
 
General: Identificar los factores que sugieren la necesidad de iniciar la 
terapia sustitutiva de la función renal en pacientes pediátricos con SHU. 
 
Específicos: 
• Identificar los factores bioquímicos y clínicos inherentes al Síndrome 
Urémico Hemolítico asociado a la terapia de reemplazo renal. 
• Identificar asociación entre los marcadores bioquímicos y otras 
complicaciones acompañante al SHU 
• Identificar los valores que sugieran la necesidad de terapia de 
sustitución de la función 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3	
  
	
  
Metodología 
 
Universo De Trabajo 
Todos los pacientes que acudieron al servicio de Nefrologia Pediátrica con 
diagnóstico de Síndrome Urémico Hemolítico (Falla Renal, Trombocitopenia, 
Anemia Hemolitica Microangiopatica No Autoinmune) y cuadro clínico 
compatible, con rango de edad entre los 5 meses y 6 años de edad, 
excluyéndose a aquellos que cursen con diagnostico de falla renal previa, 
aquellos con edad fuera de rango y aquellos en los que se identifique una 
patologia condicionante de sindrome uremico hemolitico 
 
Muestra. 
 
Se utilizaran los pacientes que se encuentren registrados entre los años 
2008 al 20014, considerando que la patología presenta una tasa de 
presentación muy baja se usara el censo en su totalidad. 
Recopilación de datos. 
Se hace uso de la información registrada en los expedientes clínicos del 
Hospital Pediátrico Iztacalco, recogiendo los datos en el programa de calculo 
Microsoft Excel, generando tablas de deposito de información así mismo se 
generan gráficos en la misma plataforma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4	
  
	
  
Resultados 
Se revisaron 8 expedientes, de los cuales 3 fueron pacientes referidos y 
tratados inicialmente en Unidades hospitalarias diferentes, y al momento se 
encuentran en seguimiento. 
Se recabaron las características clínicas de todos los pacientes (Tabla 1). 
La tabla 2 muestra las características bioquímicas al ingreso de los 
pacientes referidos y atendidos por Urgencias en nuestra unidad 
Hospitalaria. 
 
Tabla 1. Características clínicas al debut. 
Característica 3334/08 1724/10 2442/05 0836/13 2823/11 3044/13 0470/12 1636/14 
Sexo 
Edad 26 11m 5m 20 12 36 19 10 
Diarrea 
previa 
Si Si Si Si Si Si Si Si 
Edema Si No Si Si Si Si Si No 
Dolor 
abdominal 
Si Si No No No Si Si Si 
Crisis 
convulsivas 
No Si No No No Si No No 
Hipertensión ---- No Si Si --- Si No Si 
TRR con DP No No Si Si No No Si No 
Indicación de 
TRR 
 Acidosis Acidosis Acidosis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5	
  
	
  
Tabla 2. Características bioquímicas al ingreso. 
Paciente Creatinina 
mg/dl 
DHL 
UI/L 
Hb 
gr/dl 
Plaquetas AST 
UI/L 
ALT 
UI/L 
Urea 
mg/dl 
BI 
mg/dl 
BT 
mg/dl 
1724/10 2.27 307 8.8 321000 54 18 47 0.8 1.06 
0836/13 6 1433 6.8 38000 75 64 441 3.1 3.5 
3044/13 5.7 2054 5.9 40000 81 50 297 2.2 3.6 
0470/12 4.88 2132 5.6 96000 29 23 359 1.3 1.5 
1636/14 2.39 652 9.6 105000 43 30 64 1.1 1.5 
 
Dentro de las características clínicas, nuestros pacientes un 87.5% fueron 
niñas y un 12.5 % niños, que no hay diferencia significativa en la literatura. 
Dentro de las consideraciones diagnósticas de peso para orientar el 
diagnóstico de SHU sin estudios de aislamiento de VT, se encuentra la edad 
comprendida entre los 6 meses y 6 años, donde un 87% los presentaron, 
solo un paciente de 5 meses, sin embargo el antecedente de diarrea está 
presente en el 100% de la población estudiada. 
 
Tres pacientes (37.5%) requirieron de TRR con DP (Gráfica 1), porcentaje 
similar al reportado en población canadiense (7). Con la gráfica 2 y 3 se 
muestra la media de creatinina y urea de los pacientes que requirieron TRR 
con DP. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6	
  
	
  
 
Gráfico3
 
Sin embargo la uremia no fue la causa de inicio de TRR. La acidosis 
metabólica fue la causa predominante de inicio de DP. 
 
De las enzimas de liberación por hemólisis la DHL tiene títulos importantes 
en los pacientes que requirieron de TRR (Gráfico 4). La asociación de 
leucocitosis e incremento de DHL observada en el estudio canadiense no se 
observó un nuestro estudio. (7) 
7	
  
	
  
 
 
 
Gráfico 4 
 
Hay diferencias significativas a nivel celular y bioquímico (Anemia y 
plaquetopenia entre el grupo que requirió TRR con HD y el grupo sin TRR. 
Gráfico 5 y 6 
 
Gráfico 5 
 
 
 
8	
  
	
  
 
 
Gráfico 6 
 
 
El comportamiento de las transaminasas es el esperado en cuanto a la 
relación ALT/AST, donde la elevación es mayor para AST dadas las 
concentraciones que se encuentran dentro del eritrocito. Gráfico 6 
Gráfico 6 
 
 
 
 
 
9	
  
	
  
 
Las bilirrubinas con elevaciones máximas en el paciente con TRR. Gráfico 7 
Gráfico 7 
 
 
 
 
Discusión 
 
El SHU, tiene implicaciones de carácter multiorgánico, sin embargo, el riñón 
es el órgano blanco de choque, por la cantidad de receptores Gb3 por 
unidad de superficie vascular. 
Es claro que los marcadores bioquímicos suponen un riesgo incrementado 
para el paciente sobre la necesidad de TRR. 
 
Si bien las indicaciones de inicio de TRR son las universales para el 
paciente con FRA (acidosis, hipervolemia, hiperkalemia) es evidente la 
mayor probabilidad asociada a la intensidad de la hemólisis. 
 
Es visible el lugar que tiene la DHL al inicio como indicador potencial de 
necesidad de diálisis temprana, independiente de las indicaciones 
universales de inicio de TRR. El estudio de Walkerton soporta nuestros 
hallazgos en la siguiente tabla comparativa. Las cifras de LDH en los 
pacientes con necesidad de TRR son mayores de 2000 UI. 
10	
  
	
  
 
Tabla 3: Comparación estudio en epidemia de Walkerton y Población del 
Hospital Pediátrico Iztacalco 
Variable Todos DP NDP 
Hb 
(g/dl) 
10.3 11 6.2 9.7 8.1 
WBC 
(x 109/l) 
15.8 20.7 8.3 12.3 12.6 
Plaquetas 
(x 109/l) 
62 57 67 65 155 
Creatinina 
(mg/dl) 
1.7 2.6 5.44 1.08 3.45 
LDH 
(UI/L) 
1546 2144 2093 1148 1004 
 
De igual manera, está establecido un riesgo mayor de sintomatología 
neurológica en el paciente con incrementos día de LDH por arriba de 
1200UI/L (12). En los dos pacientes con sintomatología neurológica no 
pudimos establecer esta relación, al momento de las manifestaciones solo 
uno de ellos contaba con cifras de LDH por arriba de las 2000UI/L. 
 
La FRA que requirió de TRR, tuvo sus indicaciones preferenciales sobre 
trastornos hidroelectrolíticos (hiperkalemia) e hipervolemia. En nuestro caso 
la acidosis metabólica fue mayor. Es probable que dicho comportamiento 
sea por la asociación de mayor anemia al diagnóstico, probablemente por 
retraso en el diagnóstico. Las implicaciones como sistema buffer y en l 
dinámica del O2 en el paciente con anemia severa suponen un riesgo mayor 
al comportamiento de los trastornos ácido base. 
 
De tal manera que la interpretación de la creatinina en ambos grupos en 
ambos estudios con su discrepancia no juega un papel preponderante en la 
elección de inicio de TRR, sin embargo es claro que las complicaciones de 
11	
  
	
  
la TRR están directamente relacionadas a la intensidad de la caída de la 
TFG manifestada por el incremento de la Creatinina sérica. 
 
Oakes evaluó pacientes de 33 años, estableciendo como factores de mal 
pronóstico con incremento en la mortalidada la sintomatología neurológica 
como letargia, hematocrito >23% y leuocitosis >20.000 (13). Sin embargo en 
nuestro estudio no encontramos mortalidad asociada a sintomatología 
neurológica (2 pacientes), no cursaron con leucocitosis, y solo un paciente 
con Hematocrito mayor de 23%. (DP 16.9% y NDP 23.9), sin mortalidad. 
Comportamiento similar al observado por Pomajzl (14) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12	
  
	
  
Conclusión 
 
Si tomamos en cuenta los 3 marcadores de hemólisis más importantes 
(Hemoglobina, plaquetas y LDH) se debe establecer un plan para manejo de 
TRR. Dado el esquema de los Hospitales, donde las subespecialidades 
están confinadas en sitios de referencia, y el equipo de respuesta para TRR 
no se tiene a disposición en cada una de las instituciones de atención es por 
lo que priorizar el riesgo potencial es de suma importancia. De tal forma que 
el diagnóstico temprano (sospecha) y la confirmación diagnóstica (anemia 
microangiopática, plaquetopenia y Coombs negativo), deben ser seguidos 
del análisis de los factores pronósticos para inicio de TRR, preferentemente 
LDH y la intensidad de la anemia y plaquetopenia, para una referencia 
temprana, con la finalidad de referencia temprana. 
Si bien no sustituyen a las indicaciones de diálisis, y no serán una 
consideración total, si ponen de manifiesto su importancia, que llevada al 
terreno fisiopatológico, es clara la intensidad de la microangiopatía. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13	
  
	
  
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