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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER I.A.P. 
INFLUENCIA DE PREACONDICIONAMIENTO VS PROPOFOL PARA ATENUAR LA 
RESPUESTA OXIDATIVA SECUNDARIA A ISQUEMIA POR TORNIQUETE EN CIRUGÍA 
DE MIEMBRO PÉLVICO 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OPTAR EL TÍTULO EN LA ESPECIALIDAD DE 
ANESTESIOLOGÍA 
PRESENTA: 
DR. ALDO ERNESTO ESPINOSA TADEO 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO:

DR. MARCO ANTONIO CHAVEZ RAMÍREZ 
PROFESOR ADJUNTO DEL CURSO: 
DR. HORACIO OLIVARES MENDOZA 
ASESOR DE TESIS: 
DR. ALEJANDRO EDUARDO DÍAZ HERNÁNDEZ 
 OCTUBRE 2016 
�1
Margarita
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA 
Margarita
Texto escrito a máquina
CIUDAD UNIVERSITARIA, CD. MX.
Margarita
Texto escrito a máquina
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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INFLUENCIA DE PREACONDICIONAMIENTO VS PROPOFOL PARA ATENUAR LA RESPUESTA 
OXIDATIVA SECUNDARIA A ISQUEMIA POR TORNIQUETE EN CIRUGÍA DE MIEMBRO 
PÉLVICO 
Jefe de Enseñanza: 
_______________________________ 
Dr. José Halabe Cherem 
Profesor Titular del Curso: 
_______________________________ 
Dr. Marco Antonio Chávez Ramírez 
Profesor Adjunto del Curso: 
_______________________________ 
Dr. Horacio Olivares Mendoza 
Asesor de Tesis: 
_______________________________ 
Dr. Alejandro Eduardo Díaz Hernández 
Autor: 
_______________________________ 
Dr. Aldo Ernesto Espinosa Tadeo 
�2
AGRADECIMIENTOS 
A la Universidad Nacional Autónoma de México y al Centro Médico American British 
Cowdray por el apoyo para la realización de mi especialidad. 
Al Dr. Alejandro Díaz por su paciencia, orientación y apoyo para la dirección de esta tesis. 
A la Dra. Mercedes Cendón y la Dra. Greta Cruz por su invaluable ayuda, entusiasmo y 
sugerencia de la investigación. 
Al Dr. Marco Chávez por todo su apoyo, buena voluntad y confianza en este trabajo. 
Al Dr. Horacio Olivares por sus consejos y enseñanza. 
Al Dr. Pastor Luna por su valioso asesoramiento para la obtención de información, así 
como su apoyo invaluable durante mi residencia. 
A todos los médicos del staff que amablemente me permitieron incluir a sus pacientes en 
esta investigación, en especial al Dr. Jaime Ortega y la Dra. Paulina Seguí quienes 
mostraron gran interés e hicieron grandes aportaciones para este trabajo. 
A la Dra. Fabiola Ortega y la Dra. Priscila Romero por su apoyo en realización de los 
casos y por su valiosa amistad. 
Al Dr. Ulises García por su asesoría en estadística. 
Al Dr. Rodrigo Rubio por su confianza en mi desempeño y por abrirme las puertas hacia 
una nueva meta. 
�3
DEDICATORIA 
A mi madre Margarita, mi identidad descansa 
firme y felizmente en un hecho: yo soy tu hijo. 
A mi padre Alejandro, el tiempo que no pudiste 
jugar conmigo si valió la pena, esta va para ti. 
A mi hermana Arlen, llevo tu corazón conmigo, 
lo llevo en mi corazón. 
A mi hermano Alejandro, a Elizabeth, Diego y Andrés, 
con todo mi amor. 
A Gladys, Susy, Paty, Juan, Denise, Lalito, Yach, 
mis multiples almas gemelas. 
�4
CONTENIDO
Introducción ……………………….………………………………………………….6
Marco teórico………….………………………………………………………………7
Justificación…………………….………………………………………..………..…21
Pregunta de investigación…………….………………………………..……..……21
Hipótesis…………………………………………………………………..…………21
Objetivo……………………………………………………………………..…..……22
Material y métodos…………………………………………………………..…..… 22
Resultados………….…………………………………………………………..……25
Discusión………………………………………………………………………..……31
Conclusiones…………….……………………………………………………..……33
Referencias……………………….…………………………………………….……34
�5
INTRODUCCIÓN
La aplicación de un torniquete para cirugías de extremidades es comúnmente usado para 
limitar la disección quirúrgica y mejorar la exposición del campo quirúrgico, es una parte 
integral para múltiples procedimientos. Disminuye la perdida sanguínea, mejora la 
identificación de estructuras vitales y provee adecuadas condiciones quirúrgicas.1 Sin 
embargo, aunque de primera impresión el uso del torniquete es obviamente benéfico, esto 
puede no ser siempre cierto. 
Existen diferentes complicaciones como consecuencia del uso del torniquete neumático 
tales como trombosis venosa profunda, tromboembolia pulmonar o hematomas2, sin 
embargo estas complicaciones pueden depender de una variedad de factores tales como 
edad, duración del torniquete, extensión de la región con isquemia y comorbilidades 
cardiovasculares. 3 
La isquemia distal al torniquete evidentemente puede lesionar los tejidos y la restauración 
del flujo sanguíneo al tejido isquémico es esencial para prevenir el daño celular no 
reversible. Sin embargo, la reperfusión por si misma puede aumentar el daño tisular por 
encima del producido por la isquemia. El daño celular después de la reperfusión de un 
tejido isquémico previamente viable se define como lesión por isquemia-reperfusión. Esta 
lesión por isquemia-reperfusión resulta en una respuesta hemodinámica y metabólica, 
tanto de forma local como sistémica, se ha encontrado que la disfunción microvascular es 
un factor temprano y determinante en la patogénesis, además hay cambios moleculares y 
bioquímicos en la pared vascular que son característicos de una respuesta inflamatoria 
sistémica. La intensidad de esta reacción inflamatoria en el tejido previamente isquémico 
�6
puede ser tan severa que la lesión a consecuencia de la reperfusión se puede manifestar 
en órganos distantes.4 
Se han realizado múltiples investigaciones con el objetivo de reducir el estrés oxidativo 
mediante diferentes intervenciones tanto anestésicas (ej. propofol, ketamina, 
dexmedetmodina) como con agentes antioxidantes (ej. N-acetil-cisteína, vitamina C). Una 
medida que escapa a las anteriores es el preacondicionamiento isquémico, el cual ha sido 
estudiado recientemente en el entorno del torniquete en cirugía de extremidades con 
resultados alentadores. 
En este trabajo nos propusimos utilizar el método más estudiado para atenuar el estrés 
oxidativo, el propofol, y comparar los resultados con el método del preacondicionamiento 
del miembro. 
El torniquete neumático es una intervención que si bien puede aportar beneficios en 
cuanto a visibilidad, perdida sanguínea y tiempo quirúrgico, también constituye un reto 
para el anestesiólogo, sobre todo en pacientes con comorbilidades que aunadas al 
aumento del estrés oxidativo y otros componentes fisiopatológicos propios del torniquete 
pueden tener mayor compromiso. 
MARCO TEÓRICO 
Isquemia de miembro periférico con torniquete 
El torniquete arterial se aplica mediante un dispositivo neumático que permite mantener 
una presión constante para evitar el flujo sanguíneo. Este torniquete se programa para 
�7
mantener una presión específica por encima de la presión sistólica basal del paciente, 
generalmente de 100 mmHg en miembro pélvico y 75 mmHg en miembro torácico5; con 
un vaciamiento previo del miembro se logra tener un campo quirúrgico limpio y con 
condiciones óptimas para el acto quirúrgico. 
En condiciones ideales el manguito se debe colocar lo más proximal posible en la 
extremidad para proveer mayor seguridad a las estructuras que se encuentran profundas 
tal como nervios o vasos, así mismo es importante evitar estructuras óseas prominentes 
que puedancondicionar lesiones por presión con el manguito. 
Fisiopatología de la isquemia por torniquete 6, 7 
Existen efectos tanto sistémicos como locales que ocurren con el uso del torniquete 
neumático. Los efectos sistémicos son usualmente relacionados con la aplicación y el 
retiro del retiro del torniquete, mientras que los efectos locales son usualmente 
ocasionados a isquemia o presión mecánica directa. 
Efectos sistémicos: 
Sistema cardiovascular: 
Aunque los cambios cardiovasculares pueden ser clínicamente insignificantes en el 
paciente sano, el uso del torniquete puede causar efectos altamente dañinos en pacientes 
con disfunción cardiaca El inflado del torniquete causa un movimiento de volumen 
sanguíneo a la circulación central e incrementa la resistencia vascular sistémica. Esto se 
observa como un aumento transitorio de la presión arterial sistólica y la presión venosa 
central. Después de 30 a 60 minutos, existe un segundo aumento gradual de la presión 
�8
arterial y de la frecuencia cardiaca relacionado con dolor causado por el torniquete de 
forma local. 
El retiro del torniquete lleva a la redistribución de volumen circulante de vuelta al miembro. 
Los metabolítos acumulados en el miembro son liberados a la circulación sistémica, 
llevando a una caída transitoria de la presión arterial y de la presión venosa central. 
Ocasionalmente se pueden presentar arritmias. 
Sistema respiratorio: 
El inflado del torniquete tiene efectos mínimos en el sistema respiratorio, mientras que el 
desinflado del mismo lleva a un aumento inmediato de la presión de dióxido de carbono al 
final de la espiración (EtCO2) llegando a un pico al minuto y regresando al nivel basal 
después de 10 minutos. En un paciente con ventilación espontánea se puede apreciar un 
aumento en la ventilación minuto. En pacientes con ventilación controlada, aumentar el 
volumen minuto posterior al desinflado del manguito ayuda a mantener los niveles de CO2 
al mínimo. 
Sistema nervioso central: 
El rápido aumento del EtCO2 después de desinflar el torniquete provoca un aumento en el 
flujo sanguíneo cerebral y regresa a su basa a los 10 minutos. Esto puede ser perjudicial 
al empeorar el daño cerebral en pacientes con aumento de la presión intracraneal como 
son pacientes con trauma craneoencefálico. Mantener la normocapnia puede prevenir 
este aumento en el flujo sanguíneo cerebral después del desinflado del manguito. 
�9
Cambios hematológicos: 
Los cambios son complejos. El inflado del torniquete se asocia inicialmente con un estado 
de hipercoagulabilidad, mientras que hacia etapas posteriores al inflado y después del 
desinflado del manguito se puede encontrar un efecto trombolítico. 
El dolor debido a la cirugía y el torniquete mismo favorecen la liberación de 
cateocolaminas que pueden activar la agregación plaquetaria. La aplicación de vendajes 
compresivos también contribuyen al aumento de la agregación plaquetaria. Estos efectos 
se manifiestan como un estado de hipercoagulabilidad sistémica, lo cual es un factor 
importante para la presentación de trombosis venosa profunda secundaria. 
El factor activador de plasminógeno es liberado debido a los efectos isquémicos del 
inflado del manguito, como son acidosis e hipoxemia. Esto causa fibrinolisis sistémica 
posterior a la reperfusión del miembro. Esta fibrinolisis transitoria también podría contribuir 
a un sangrado post-torniquete. 
Regulación térmica: 
El desinflado del manguito lleva a una caída transitoria de la temperatura corporal debido 
a la redistribución del calor corporal. La sangre hipotérmica del miembro que mantuvo la 
isquemia contribuye en la caída de la temperatura. 
Cambios metabólicos: 
Estos cambios casi siempre son posteriores al desinflado del torniquete y se revierten 
totalmente dentro de los 30 minutos siguientes. La liberación del torniquete después de 
1-2 horas de isquemia aumentan la concentración de potasio y lactato. El pH arterial de la 
�10
circulación sistémica disminuye debido al aumento de lactato y CO2 del miembro con 
isquemia. 
Efectos locales 
Estos ocurren como resultado de la isquemia y la compresión mecánica de los tejidos 
debajo y dislates al torniquete. 
Daño neurológico: 
Una presión extrínseca superior a la sistólica puede causar bloqueo sensorial y de 
conducción motora hasta 15-45 minutos después de retirar el torniquete. La compresión 
mecánica parece ser responsable de este escenario y no por la isquemia del miembro en 
sí. Se han reportado casos de daño neurológico prolongado (hasta 6 meses) en isquemia 
mayor a las dos horas.7 
Daño muscular: 
Las células musculares experimentan hipoxia tisular progresiva e hipercapnia posterior al 
inflado del torniquete. La hipercapnia aunada al metabolismo anaeróbico está implicado 
en el desarrollo de acidosis intracelular y aun en tiempos cortos de isquemia se pueden 
llegar a producir cambios morfológicos en la mitocondria y necrosis local8. 
La isquemia mayor a 2 horas puede causa lesión microvascular en el músculo. Después 
del retiro de la isquemia se puede desarrollar el llamado “síndrome post-torniquete” que 
se caracteriza por un miembro pálido, edematizado y rígido con debilidad pero no 
parálisis. Esto se debe a una permeabilidad vascular incrementada llevando a edema 
intersticial e intracelular. 9 
�11
Estrés oxidativo 
El desbalance en la producción de especies reactivas del oxígeno (EROs) y la defensa 
antioxidante provoca el “estrés oxidativo”, que lleva a una variedad de cambios 
fisiológicos y bioquímicos, los cuales provocan el deterioro y muerte celular. El estrés 
oxidativo puede surgir de una deficiencia del sistema de defensa antioxidante, de un 
incremento en la formación de EROs, o una combinación de ambos. El incremento en la 
formación de EROs tiene como consecuencia su alta reactividad provocando peroxidación 
lipídica, daño de la membrana celular, rotura del ADN y degradación proteica. Esta 
reactividad provoca cambios biológicos progresivos en el organismo, y la acumulación 
progresiva de esos cambios puede originar daño crónico y enfermedad. 10 


Especies Reactivas del Oxígeno 
La disfunción mitocondrial lleva a la producción de EROs, el sitio de generación de estas 
moléculas se encuentra dentro de la cadena respiratoria mitocondrial.11 El oxígeno celular 
es reducido en mayor medida a través de reacciones enzimáticas, sin embargo del 2-5% 
escapa a esta reducción bivalente y pasa a la vía monovalente, y de ello resulta la 
formación de radicales libres de oxígeno, que no son más que átomos o moléculas que 
poseen un número impar de electrones en su órbita más externa, y que también se 
generan cuando ocurre una adición a un doble enlace. Son moléculas muy inestables y 
que pueden reaccionar con otras moléculas, entregando o recibiendo un electrón.12 Las 
EROs es un término colectivo que involucra no sólo los radicales libres derivados del 
oxígeno, sino también a los no radicales derivados de la reducción molecular del oxigeno, 
y que ademas son muy reactivos como el H2O2 y el ácido hipocloroso (HOCl). 
�12
Tabla 1. Especies reactivas del oxígeno 


Efectos de las EROs sobre las macromoléculas biológicas 
La pérdida de equilibrio entre producción de EROs y los mecanismos antioxidantes de 
defensa conlleva a daño a nivel molecular, mismo que debe ser reparado o incluso 
reemplazado. Los sistemas de defensa están tanto en citosol como en las membranas. Se 
dará un panorama general sobre el daño oxidativo de las EROS a las macromoléculas 
biológicas más abundantes: ácido desoxirribonucleico (ADN), lípidos y proteínas. 
Efecto sobre el ADN: las EROS dañan al ADN al reaccionar con las bases nitrogenadas y 
con la desoxirribosa. Las bases nitrogenadas dañadas pueden generar mutaciones que a 
su vez pueden promover carcinogénesis, apoptosis, necrosis y aun enfermedades 
hereditarias. En presencia de las EROs se fragmenta elADN y se ocasionan problemas 
en la compactación y enrollamiento del ADN, ocasionando fallas en la regulación de la 
transcripción. Existen mecanismos de reparación del ADN que se activan al momento en 
que éste sufre modificaciones oxidativas, asegurando que exista una adecuada secuencia 
de bases en la molécula del ADN y en caso de algún error (ruptura, entrecruzamiento o 
deleción de bases) reparan el daño. 13 
Radicales No radicales
Superóxido (O2-) Oxígeno singlete (O2)
Hidróxido (OH-) Peróxido de hidrógeno (H2O2)
Peróxido (RO2.) Ozono (O3)
Alcoxilo (RO.) Anión peroxinitrito (ONOO-)
Hidroperoxilo (HO2.) Ácido hipocloroso (HOCl)
Ácido hipobromoso (HOBr)
�13
Efecto sobre los lípidos: el efecto principal de las EROs sobre los lípidos es la 
lipoperoxidación, que se produce al contacto con los lípidos de las membranas con un 
agente oxidante. En esta reacción el radical libre formado oxida una cadena instaurada de 
lípido, dando la formación de un lípido hiperoxidado y un radical alquilo, este a su vez 
reacciona con una molécula de oxígeno y regenera la especie inicial, generando una 
reacción que se repite. Esto trae como consecuencia alteraciones en la estructura de la 
membrana, afectando la integridad de la misma. Se generan especies como el 
malondialdehído y el 4-hidroxi-2-noneal, los cuales son citotóxicos.14 La lipoperoxidación 
es un proceso identificado en enfermedades cardiovasculares, y esta relacionado con la 
formación de ateroesclerosis secundario a la oxidación de lipoproteínas de baja densidad. 
15 
Efecto sobre las proteínas: el efecto de las EROs sobre las proteínas puede causar la 
pérdida de la actividad catalítica de enzimas, daños en la integridad de proteínas 
estructurales o interrumpir la regulación de las vías metabólicas, entre otras. Los sistemas 
de reparación de las proteínas no son tan efectivos como los del ADN, las proteínas 
deben ser hidrolizadas para evitar su difusión en la red metabólica o su interacción con 
otras proteínas. Las EROs sobre las proteínas provocan la oxidación de residuos de los 
aminoácidos, el rompimiento de los enlaces peptídicos y de la agregación entre proteínas. 
13 
Lesión de reperfusión 16 
Durante la perfusión normal las mitocondrias generan ATP, consumen gran cantidad de 
oxígeno y contribuyen a un balance en la producción y eliminación de las EROs. La falta 
de oxígeno durante la isquemia inhibe el flujo de electrones y la utilización de ATP se hace 
�14
ineficiente. En la isquemia prolongada se inhibe la Na+/K*ATPasa debido a la disminución 
en los niveles de ATP y a la acidificación intracelular inducida por la producción de lactato. 
La hidrólisis de ATP activa el intercambiador Na+/H+ porque la célula trata de restaurar el 
pH intracelular; esto produce un aumento en la concentración de sodio intracelular que 
activa a su vez el intercambiador Na+/Ca+, lo cual produce la sobrecarga de Ca2+ 
intracelular. La concentración de Ca2+ citosólico elevada puede contribuir a la lesión 
celular por activación enzimática de las nucleasas, las fosfolipasas y las proteasas que 
culmina con la destrucción de la integridad de la membrana produciendo la muerte celular 
si la isquemia es prolongada. 
 
En la reperfusión, los eventos intracelulares y mitocondriales como la sobrecarga de Ca2+, 
la inadecuada resíntesis de ATP, la pérdida de los fosfolípidos de membrana, la baja 
producción de óxido nítrico y el estrés oxidativo por las EROs contribuyen a la lesión de 
reperfusión. Así, cuando ocurre el aumento en la concentración de ATP paradójicamente, 
contribuye a la lesión de reperfusión. La recuperación del pH, el estrés oxidativo y la 
sobrecarga de Ca2+ inducen la apertura de los poros de la membrana interna de la 
mitocondria (mPTP), los cuales son responsables de generar la cascada apoptótica que 
lleva rápidamente a la muerte celular. 
Inicialmente, las mitocondrias son capaces de amortiguar el aumento citosólico de Ca2+ 
pero este proceso es limitado. Una baja concentración de Ca2+ mitocondrial está asociada 
con acidosis y una alta concentración de ADP que impiden la apertura del mPTP; por lo 
tanto, se mantiene la impermeabilidad de la membrana mitocondrial y su potencial 
membranal. Si la isquemia se extiende, la transferencia de electrones se altera, lo cual 
resulta en un aumento de la producción de las EROs. Finalmente, los daños dependen de 
�15
la duración del evento isquémico que determina el momento para el inicio de la 
reperfusión, la cual puede paradójicamente amplificar la lesión. 
Sistema de defensa contra las EROs 
Cualquier organismo que consuma oxígeno para obtener energía generará EROs, esta 
situación vuelve indispensable la existencia de mecanismos para neutralizar y defender 
del daño que generan. A estas defensas se les denomina antioxidantes, y se considera 
como tal a cualquier sustancia que en concentraciones normales posea una afinidad 
mayor que cualquier otra molécula para interactuar con un radical libre. El antioxidante, al 
colisionar con una radical libre le cede un electrón, que se oxida a su vez y se transforma 
en un radical libre débil no tóxico. 
El sistema de defensa antioxidante consiste entonces de enzimas y eliminadores de 
radicales:17 
Enzimas: 
La citocromo oxidasa está encargada de evitar la reducción univalente del oxígeno. 
La superóxido dismutasa está especializada en captar el radical unión superóxido 
mediante una dismutación y así convertirlo en peróxido de hidrógeno. 
Catalasa y peroxidasas - glutatión peroxidasa y glutatión reductasa. que neutralizan al 
H2O2 y lo convierten en agua. 
Eliminadores: 
La vitamina E o α tocoferol neutraliza al radical OH-, por su ubicación en las membranas 
donde su protección es particularmente importante. 
�16
La vitamina C, por su carácter reductor, reacciona rápidamente con el O2-, y con el OH-, 
también es captar de oxígeno single y del ion hipoclorito. 
El glutatión, además de captar el H2O2 como sustrato de la glutatión peroxidasa, también 
capta al O2 singlete y al OH. 
La transferrina y la ceruloplasmina son transportadoras de metales de transición, hierro y 
cobre respectivamente, que son generadores de radicales libres. 
Métodos de medición del daño oxidativo 
Métodos directos: por tener un tiempo de vida media muy corta es difícil realizar una 
medición directa de los agentes oxidantes en el organismo. La espectrometría de la 
resonancia de la rotación de electrones es la única técnica analítica que mide 
directamente las EROs, sin embargo la aplicación no es factible aún por costo y falta de 
pruebas en seres humanos. 18
Métodos indirectos 
1. Determinación de productos terminales de acción oxidante: 
Se han desarrollado métodos para medir algunas EROs indirectamente mediante los 
productos terminales de su acción oxidan sobre proteínas, ADN y lípidos. Ejemplos de 
estos son el tiamidin-glicol, 8 hidroxi-2-deoxiguanosin, hidroperóxidos, etc. Especial 
atención se da al malondialdehído (MDA) que se puede medir con la reacción con el ácido 
tiobarbitúrico, la cual forma un color susceptible a ser medido por fotometría. 
�17
2. Medición de la concentración de antioxidantes: 
Los niveles de antioxidantes pueden disminuir o aumentar por diferentes enfermedades, 
por lo que al monitorealos pueden ser utilizados como marcadores de enfermedades y 
para el seguimiento terapéutico. Se han desarrollado productos diagnósticos que 
conceden una rápida y confiable medición del rango de parámetros antioxidantes.19 El 
estado antioxidante refleja el balance dinámico entre el sistema antioxidante y los 
prooxidantes (EROs) y es utilizado como instrumento para estimar el riesgo de daño 
oxidativo. 
Protección contra el estrés oxidativo y el daño por reperfusión en isquemia de miembros 
periféricos 
Propofol 
El propofol es un anestésico hipnótico que se usa con gran frecuencia tanto en cirugía 
cardiaca como no cardiaca,como inductor o para mantenimiento de anestesia total 
intravenosa. Ha sido demostrado que protege al corazón contra la lesión causada por el 
estrés oxidativo producido por el peróxido de hidrógeno o contra la lesión por reperfusión, 
actuando directamente como eliminador de radicales libres de oxígeno o inhibiendo los 
canales de calcio en la membrana plasmática. 20 
El propofol es quimicamente similar al antioxidante endogeno alfa tocoferol, y ha mostrado 
actividad antioxidante significativa en diferentes escenarios.21 En el escenario de isquemia 
creada en músculo esquelético se encontró en el estudio de Kahraman et al. que el uso 
de propofol atenuó la peroxidación lipídica en dosis terapéuticas (propofol 10 mg/kg/hora, 
�18
reduciendo a 8 y 6 mg/kg/hora), esto medido por la concentración de sustancias reactivas 
al ácido tiobarbitúrico.22 En estudios más recientes se ha demostrado el efecto 
antioxidante del propofol en cirugías con isquemia de miembro periférico a menores dosis 
(hasta 2mg/kg/hora) mediante la medición de malondialdehido.23,24 Se ha encontrado en 
estudios en ratas que el propofol posee propiedades aniapoptóticas al influir en las 
proteínas reguladoras de la apoptosis posterior a la isquemia.25 
Ketamina 
Se ha encontrado que la ketamina tiene efecto protector contra la lipoperoxidación.26 Sin 
embargo no existen estudios concluyentes en humanos que muestren su beneficio como 
protector en isquemia en cirugías de miembro periférico. 27 
Dexmedetomidina 
La dexmedetomidina es un agonista selectivo alfa 2 y ha demostrado tener un efecto 
preventivo contra la lesión por isquemia-reperfusión a nivel cerebral tanto in vivo28 como in 
vitro.29 Sin embargo en estudios en isquemia por torniquete no se ha encontrado 
beneficio preventivo adicional con el uso de dexmedetomidina,30 y se ha concluido en que 
se requieren estudios adicionales para aclarar los efectos de la dexmedetomidina sobre el 
estrés oxidativo. 
N-acetil-cisteína 
La N-acetil-cisteína es un precursor del glutatión reducido, el cual es un antioxidante. 
Funciona como un eliminador directo de radicales libres y puede reabastecer las reservas 
�19
de glutatión.31 Aunque no se ha demostrado francamente su efectividad en el escenario 
de isquemia por torniquete, se ha encontrado que puede reducir la dosis total de morfina 
postoperatoria32 planteando que posiblemente la generación de EROs puede jugar un rol 
en el dolor postoperatorio en cirugías de miembro periférico con isquemia. 
Preacondicionamiento isquémico 
El preacondicionamiento isquémico inicia la liberación de moléculas de señalización tales 
como las EROs y la liberación de estas moléculas entonces activan vías de señalización 
con la finalidad de proteger del daño, incluyendo la proteín cinasa C y otras cinasas.33 El 
preacondicionamiento provoca cambios en la expresión de genes y la adaptación de la 
mitocondria al estrés metabólico,34 por lo cual resulta de mucha relevancia con la 
generación de EROs a partir la mitocondria. Si bien es verdad que los mecanismos 
precisos del preacondicionamiento isquémico no son del todo conocidos, se sabe que 
involucra una activación compleja de diferentes vías metabólicas, y ha resultado ser una 
opción válida para disminuir la respuesta hemodinámica así como la peroxidación 
lipídica. Sin embargo, aún es necesario realizar más estudios para demostrar su 
efectividad. En México por el momento no hay publicaciones con este método. 
La heterogeneidad de intervenciones, poblaciones de estudio y resultados de los 
diferentes estudios realizados con el objetivo de reducir las EROs y el daño por isquemia 
por torniquete hace difícil establecer definitivamente cual de estas es la óptima, sin 
embargo la más estudiada y con resultados que han mostrado tendencia al beneficio es el 
propofol, teniendo en cuenta también que es una medida utilizada y ampliamente 
estudiada en la lesión por isquemia-reperfusión a nivel cardiaco y cerebral. 
�20
JUSTIFICACIÓN 
Mediante este estudio proponemos demostrar la efectividad del pre-
acondicionamiento y la infusión de propofol como una alternativa sencilla y de bajo 
costo para disminuir la respuesta oxidativa a consecuencia del torniquete neumático. 
Esto disminuirá la producción de radicales libres medido por el marcador bioquímico 
llamado TAS (Estado Total Antioxidante) comparado a controles. 
Al disminuir la producción de especies reactivas de oxígeno teóricamente se 
disminuiría la lesión por isquemia-reperfusión que se da al liberar el torniquete 
neumático. Esto resultaría en una atenuación del daño que se provoca a nivel local y 
sistémico por la isquemia-reperfusión, siendo una maniobra protectora de bajo o nulo 
costo. 
Se propone que el preacondicionar el tejido será una maniobra ideal para lograr este 
objetivo. 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
¿Tiene mayor beneficio el preacondicionamiento del miembro pélvico con respecto a 
la infusión de propofol para disminuir el estrés oxidativo causado por el torniquete 
neumático? 
HIPÓTESIS 
El preacondicinoamiento isquémico disminuiría la formación de radicales libres y el 
biomarcador TAS de manera similar que la infusión de propofol en pacientes que 
sean sometidos a cirugía con torniquete neumático de miembro pélvico. 
�21
OBJETIVO 
Objetivo primario: 
Mediante este estudio buscamos disminuir la producción de radicales libres que se 
forman a consecuencia de la isquemia para cirugía de miembro pélvico mediante el 
preacondicionamiento del mismo. 
MATERIAL Y MÉTODOS 
Diseño: 
Estudio prospectivo, experimental, transversal, comparativo, aleatorizado, simple ciego. 
Población y muestra: 
Pacientes sometidos a cirugía unilateral de miembro pélvico que acepten participar en el 
estudio y que firmen el consentimiento informado. 
Criterios de inclusión: 
Género indistinto, con valoración de riesgo anestésico ASA I-II, de 18 a 55 años de edad, 
programados para cirugía unilateral de miembro pélvico que requiera isquemia con 
torniquete. 
Criterios de exclusión: 
Pacientes con isquemia crónica de miembros inferiores, enfermedad metabólica hepática 
o renal enfermedad cardiaca isquémica, IMC mayor a 30, alergia a los componentes del 
propofol. 
�22
Criterios de eliminación: Pacientes que decidan retirarse del estudio, tiempo de torniquete 
menor a 30 minutos y mayor a 90 minutos. 
El protocolo de investigación fue evaluado y aprobado por el comité de ética y de 
investigación del Centro Médico ABC. 
El estudio se dividirá en tres grupos: el grupo manejado con preacondicionamiento 
isquémico (PAI) , el grupo manejado con propofol en infusión y el grupo control. 
En el grupo manejado con preacondicionamiento isquémico posterior a la inducción 
se procederá a realizar tres periodos de isquemia del miembro a operar, los cuales 
consisten en 5 minutos de isquemia seguidos de 5 minutos de reperfusión. 
Posteriormente se iniciará la isquemia definitiva para la realización del procedimiento. 
Al grupo manejado con infusión de propofol se le iniciará simultáneamente a la 
inducción anestésica una infusión de propofol a 2 mg/kg/hr que permanecerá durante 
toda la cirugía y hasta el momento del retiro de la isquemia. 
Al grupo control se le realizará inducción, manejo anestésico y colocación de 
isquemia de forma convencional. 
El tipo de anestesia utilizado en los tres grupos será anestesia general balanceada 
con inducción con propofol 2 mg por kilogramo de peso, analgesia con narcótico el 
tipo fentanil 2 mcg por kilo, y relajación neuromuscular con cisatracurio a 200 mcg 
por kilogramo de peso, y con mantenimiento con anestésico inhalado Desfluorano a 
1 CAM, con mantenimiento de vía aérea por medio de mascarilla laríngea o tubo 
endotraqueal. 
�23
En los tres grupos se tomará una medición basal de TAS previo a la cirugía, y 
posteriormente a la emersión. 
 Fig.1 Esquema de manejo de los gruposy toma de muestras. 
 PAI= Preacondicionamiento isquémico
Instrumentos de medición: 
• Cuestionario prequirúrgico: Se diseñó un cuestionario para conocer las 
características clínicas y sociodemográficas relevantes del paciente. 
• Registro quirúrgico: Se diseñó una tabla de registro de eventos transquirúrgicos y 
postquirúrgicos, dónde se apuntaron variables propias de la cirugía tanto como de 
anestesia. De igual manera se registra el resultado de la prueba de TAS. 
�24
• Consentimiento informado: Se realizó un consentimiento para los pacientes 
invitados a participar en el estudio basados en el modelo de la UNAM y aprobado 
por el comité de ética y enseñanza del Centro Médico ABC. 
• Determinación del Estado Antioxidante Total 
Principio del Análisis: el compuesto ABTS® (RANDOX)19 se incuba con peroxidasa y 
H2O2 para generar el radical catión ABTS+®. Este radical presenta una coloración 
verde-azulada relativamente estable, que se mide a 600nm. La presencia de 
antioxidantes en la muestra produce una supresión de esta coloración, siendo esta 
supresión, proporcional a la concentración de antioxidantes presentes en la muestra. 
Los resultados se expresan en milimol por litro y el rango de referencia en plasma es 
de 1.30 - 1.77 mmol/l. 
• Se utilizó el sistema IBM SPSS Statistics ® versión 24 para la realización de las 
pruebas de estadística. 
RESULTADOS 
Se definió el porcentaje de error (nivel alfa) en 5% con intervalo de confianza de 95%. Se 
corroboró el supuesto de normalidad de los resultados de TAS preisquémia con la prueba 
de Shapiro-Wilk con una p de 0.54, por lo que se puede afirmar que los resultados en 
todos los pacientes estudiados se comportan normalmente. Esto se puede observar en la 
Gráfica 1.
 
�25
Gráfica 1.
Se realizó el cálculo de las medias de las variables numéricas para cada uno de los tres 
grupos así como la derivación estándar. Como se muestra en la Tabla 2, no existieron 
diferencias significativas entre los grupos en cuanto datos demográficos ni tiempo de 
isquemia, en todos los casos con una p > 0.05. La medición de TAC en los tres grupos se 
muestra en la Tabla 3. Como se había mencionado, la medición de TAC previo a la 
isquemia no muestra diferencia significativa entre los tres grupos, en el caso de la 
medición de TAC posterior a la liberación de la isquemia muestra una diferencia 
significativa entre el grupo control contra los grupos experimentales propofol y 
preacondicionamiento. Sin embargo, el grupo de propofol y de preacondicionamiento no 
muestran diferencias significativas entre sí. 
�26
La medición de TAS en los tres grupos está representado en el Gráfico 2, en el cuál se 
puede observar un marcado declive en la medición de antioxidante, mostrando esto un 
mayor consumo y por lo tanto una mayor producción EROS. 
�27
Tabla 2
Características de los pacientes
Control Propofol PAI
n 10 10 10
Edad 37.8+-9.1 33.7+-9.1 34.3 +- 11.2
Peso (kg) 67.1+-10.1 63.1+-7.0 68.8+-10.2
Talla (cm) 170+-6 168+-7 172+-4
Sexo (H/M) 7/3 5/5 6/4
ASA I (10) I (10) I (10)
Tiempo de 
toriquete (min)
57.3+-15.7 56.9+-12.3 52.8+-11.7
Los datos se presentan como media +- DE.
Tabla 3
TAS Preisquemia TAS Postisquemia Diferencia TAS 
pre/post isquemia
Control 1.661+-0.296 1.204+-0.366 0.457+-0.218
Propofol 1.644+-0.177 1.512+-0.197 0.132+-0.104
PAI 1.453+-0.203 1.325+-0.238 0.128+-0.089
Los datos se presentan como media +- DE.
El análisis entre grupos para comprobar las diferencias significativas se realizó mediante 
la prueba T de student para muestras independientes, considerando una P < 0.05 como 
estadísticamente significativa. 
En el caso del grupo control versus propofol se encontró una diferencia significativa en el 
descenso de TAC previo a la isquemia con torniquete y posterior al mismo, con un valor 
de P de 0.045.
En el Gráfico 3 se comprueba cómo la media para el grupo control con un intervalo de 
confianza de 95% no solapa con el intervalo de confianza para la media del grupo del 
propofol. Esto nos hace ver de forma gráfica que ambas son significativamente diferentes. 
�28
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
TAC	PREISQUEMICA TAC	POSTISQUEMICA
Gráfico	2
CONTROL PROPOFOL PAI
Grafico 3.
En el caso del grupo control versus el preacondicionamiento isquémico se encontró 
también una diferencia significativa en el descenso de TAC previo y posterior al torniquete 
neumático, con un valor de P de 0.024. 
En el gráfico 4 se observa como la media para el grupo control no solapa con la media 
del grupo del preacondicionamiento isquémico, con un intervalo de confianza de 95%, por 
lo que se puede confirmar que ambas son diferentes. 
�29
Gráfico 4.
En el caso del propofol versus el preacondicionamiento isquémico no se encontró una 
diferencia significativa en el descenso de TAC pre y post isquemia por torniquete, con un 
valor de P de 0.553.
En el Gráfico 5 se muestran los intervalos de confianza de los tres grupos donde se 
observa la media de la diferencia de TAC pre y post isquemia de cada uno.
�30
Gráfico 5. 
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio muestran que una infusión de 2 mg/kg/hora de propofol 
comparado con tres periodos de 5 minutos de preacondicionamiento isquémico previenen 
de forma similar la formación de EROS posterior a la liberación de un torniquete en 
pacientes sometidos a cirugía de miembro pélvico. 
El estrés oxidativo se define como un desbalance entre el estado antioxidante y pro-
oxidante, y esto resulta en el daño celular por oxidación de proteínas, lípidos y ADN. Con 
�31
la reperfusión de oxígeno al tejido isquémico, se producen especies reactivas del oxígeno 
y factores proinflamatorios los cuales son liberados sistémicamente. Esta liberación de 
mediadores puede promover la lesión a órgano blanco o tejidos distantes al reperfundido. 
El patrón de formación de EROS secundario al estrés quirúrgico es diferente del generado 
por reperfusión, ya que la liberación de un torniquete causa una liberación masiva y 
abrupta de EROS e inicia el daño oxidativo. En nuestro estudio, la formación de EROS 
disminuyó significativamente tanto en el grupo de infusión de propofol como en el de 
preacondicionamiento isquémico. El propofol ha mostrado que su uso durante el 
mantenimiento transanestésico tiene efecto benéfico sobre el estrés quirúrgico y la lesión 
por reperfusión.36 Los diferentes estudios que se han realizado con propofol como 
intervención para disminuir la formación de EROS en cirugías que requieren torniquete 
neumático han mostrado beneficios comprado con controles. 
El preacondicionamiento isquémico es una intervención novedosa que se ha propuesto y 
estudiado recientemente37 y ha arrojado resultados alentadores como medida protectora 
frente a la generación de EROS en cirugías con torniquete neumático en algún miembro. 
Si bien no se conoce de manera precisa el mecanismo por el cual el 
preacondicionamiento brinda protección frente a la aplicación del torniquete, existen 
diferentes estudios que muestran que es una medida que debe ser considerada.38 
�32
CONCLUSIONES 
Hasta el momento de la realización de este trabajo, no se encontró ninguna publicación 
sobre este tema dentro del Centro Médico ABC o en México, tampoco se encontró alguna 
publicación en la que se compare dentro de un mismo estudio las dos intervenciones que 
se estudiaron: infusión de propofol y preacondicionamiento isquémico. De acuerdo a los 
resultados de este estudio podemos concluir que: 
1. La formación de EROS disminuyó significativamente tanto en el grupo de infusión de 
propofol como en el de preacondicionamiento isquémico, por lo que la hipótesis 
planteada es verdadera. 
2. El efecto entre ambos grupos experimentales no tuvo diferencia significativa entre 
ellos, por lo que no se puede concluir que alguna de las intervenciones es mejor que 
la otra. 
3. Podemos asumir que en nuestra poblaciónel efecto de prevención del 
preacondicionamiento es similar al del propofol, y por lo tanto ambas son medidas que 
pueden ser consideradas en un escenario donde se planea el uso de torniquete 
isquémico en miembros periféricos y se pretende disminuir el daño por reperfusión. 
�33
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�38
	Portada
	Contenido
	Introducción
	Marco Teórico
	Justificación Pregunta de Investigación Hipótesis
	Objetivo Material y Métodos
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Referencias