Insulina-NPH-y-glargina-en-el-control-glucemico-de-pacientes-con-Diabetes-Mellitus-tipo-2-de-la-consulta-externa-de-la-UMF-no

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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

21/9/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA

INSULINA NPH Y GLARGINA EN EL CONTROL GLUCÉMICO DE PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA CONSULTA EXTERNA DE LA UMF No. 28
“GABRIEL MANCERA”

T E S I S

REALIZADA PARA OBTENER EL TITULO DE
POSGRADO EN LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR

P R E S E N T A

DR. PEDRO DANTE PATRÓN NIETO

DIRECTORES DE TESIS
DR. MANUEL MILLÁN HERNÁNDEZ
DRA. ADRIANA JOSEFINA TORÍZ SALDAÑA

CIUDAD DE MÉXICO, MÉXICO FEBRERO 2018

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA

INSULINA NPH Y GLARGINA EN EL CONTROL GLUCÉMICO DE PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA CONSULTA EXTERNA DE LA UMF No. 28
“GABRIEL MANCERA”

T E S I S

REALIZADA PARA OBTENER EL TITULO DE
POSGRADO EN LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR

P R E S E N T A
DR. PEDRO DANTE PATRÓN NIETO

DIRECTORES DE TESIS
DR. MANUEL MILLÁN HERNÁNDEZ
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR

DRA. ADRIANA JOSEFINA TORÍZ SALDAÑA
MÉDICO ESPECIALISTA EN EPIDEMIOLOGÍA

CIUDAD DE MÉXICO, MÉXICO FEBRERO 2018
2

Dedicatoria

Gracias a esas personas importantes en mi vida, que con su apoyo y sacrificio me permitieron
tener este logro que también es suyo.

A mis padres.
A mis hermanos.
A Sandra Grissel García Campos.

Agradecimientos

Al Instituto Mexicano del Seguro Social:
Por darme la oportunidad de estos estudios de posgrado, que a pesar de las dificultades a las
que uno se enfrenta, nos brindan las herramientas y habilidades para superar los problemas.

A mis docentes:
Por su profesionalismo y apoyo brindado, ya que gracias a ellos tuve la oportunidad de contar
con una guía en mi reto profesional.

LA PRESENTE TESIS FUE APROBADA POR EL COMITÉ DE ENSEÑANZA E INVETIGACION
DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR N° 28 DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL.

____________________________________________
DRA. SUSANA TREJO RUIZ
DIRECTOR
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR N° 28

____________________________________________
DRA. LOURDES GABRIELA NAVARRO SUSANO
COORDINADOR CLÍNICO DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR N° 28

____________________________________________
DRA. ELENA LIZETH AYALA CORDERO
TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR N° 28

LA PRESENTE TESIS FUE APROBADA POR EL COMITÉ DE ENSEÑANZA E INVETIGACION
DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR N° 28 DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL.

____________________________________________
DR. MANUEL MILLÁN HERNÁNDEZ
HOSPITAL DE PSIQUIATRIA CON UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR N° 10
ASESOR METODOLÓGICO DE TESIS

____________________________________________
DRA. ADRIANA JOSEFINA TORÍZ SALDAÑA
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR N° 28
ASESOR CLÍNICO DE TESIS

Título:

INSULINA NPH Y GLARGINA EN EL CONTROL GLUCÉMICO DE PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA CONSULTA EXTERNA DE LA UMF No. 28
“GABRIEL MANCERA”

Identificación de los investigadores

Investigador principal

Pedro Dante Patrón Nieto
Médico Residente de 3° año de la especialidad de Medicina Familiar
Adscripción a la Unidad de Medicina Familiar N° 28, Instituto Mexicano del Seguro Social
Matrícula: 98378392
Cel. 557 844 6166
e-mail: patrón_dante@hotmail.com

Directores de tesis

Manuel Millán Hernández
Especialista en Medicina Familiar
Maestro en Gestión Directiva en Salud
Adscripción al Hospital Psiquiátrico con Unidad de Medicina Familiar N°10,
Instituto Mexicano del Seguro Social
Matrícula: 98374576
Tel: 555 906 3959
e-mail: drmanuelmillan@gmail.com

Adriana Josefina Toríz Saldaña
Especialista en Epidemiologia
Adscripción: Unidad de Medicina Familiar N° 28, Instituto Mexicano del Seguro Social
Matrícula: 99279537
Tel: 554 361 4117
e-mail: adriana.toriz@imss.gob.mx

Índice

Capítulo Página

1. Resumen ................................................................................................................................... 1
2. Marco teórico ............................................................................................................................. 2
2.1. Antecedentes ............................................................................................................. 2
2.2. Justificación.............................................................................................................. 10
2.3. Planteamiento del problema..................................................................................... 11
2.4. Objetivos .................................................................................................................. 12
2.5. Hipótesis .................................................................................................................. 13
3. Material y métodos ................................................................................................................... 14
3.1. Diseño del estudio .................................................................................................... 14
3.2. Población, lugar y tiempo ......................................................................................... 14
3.3. Tipo de muestreo y tamaño de la muestra ............................................................... 14
3.4. Criterio de selección ................................................................................................. 17
3.5. Variables de estudio, definiciones conceptuales y operacionales ............................ 18
3.5. Instrumentos de medición ........................................................................................ 22
3.6. Método de recolección de datos y logística.............................................................. 23
3.7. Plan de análisis estadístico ...................................................................................... 24
3.8. Consideraciones éticas ............................................................................................ 25
3.9. Recursos, financiamiento y factibilidad .................................................................... 26
4. Resultados ...............................................................................................................................28
5. Discusión ................................................................................................................................. 36
6. Conclusión ............................................................................................................................... 39
Bibliografía ................................................................................................................................... 40
ANEXOS ...................................................................................................................................... 42

Capítulo 1. Resumen

INSULINA NPH Y GLARGINA EN EL CONTROL GLUCÉMICO DE PACIENTES CON DIABETES
MELLITUS TIPO 2 DE LA CONSULTA EXTERNA DE LA UMF NO 28 “GABRIEL MANCERA”

Autores: Toríz-Saldaña Adriana Josefina1, Millán-Hernández Manuel2, Patrón-Nieto Pedro Dante3,
1Medico especialista en Epidemiología, IMSS
2Medico especialista en Familiar; IMSS
3Residente de 3er de la especialidad de Medicina Familiar, UMF No. 2, IMSS

Antecedentes. La Diabetes mellitus es la principal causa de ceguera en edad laboral,
insuficiencia renal crónica y aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Es por ello
que la administración de la insulina en la Diabetes mellitas para su control es un desafío muy
importante que enfrenta el médico y el paciente.

Objetivo. Relacionar la insulina NPH y Glargina en el control glucémico de pacientes con
Diabetes mellitus tipo 2 de la consulta externa de la UMF N° 28 “Gabriel Mancera”.

Material y métodos. Diseño: Es un estudio transversal, descriptivo y retrospectivo. Lugar:
Consulta externa de la UMF No. 28 Gabriel Mancera. Muestra: Utilizando un muestreo
probabilístico. Procedimientos: Se obtendrán los expedientes de los pacientes ingresados, la
recolección de datos será a través de una lista de cotejo en el periodo comprendido del 01 de
Enero al 01 de Junio del 2017.

Resultados. Tras la revisión de 148 expedientes clínicos, se obtuvo que el control glucémico
está asociado al uso de insulinas, sin diferencia entre el control de la insulina NPH y la insulina
Glargina con un intervalo de confianza de (-0.116 a 0.328), así como valor de p= 0.4.

Conclusiones. Existe una asociación entre el uso de insulina NPH y Glargina y el control
glucémico de pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 de la consulta externa de la UMF N° 28
“Gabriel Mancera”. Sin diferencia entre el uso de insulinas. El reto para el especialista en
Medicina Familiar es identificar la mejor insulina para el control de su paciente.

Palabras claves. Insulina NPH y Glargina, Diabetes mellitus tipo 2, control glucémico.

Capítulo 2. Marco teórico

2.1. Antecedentes

De acuerdo a la “Norma oficial mexicana NOM-015-SSA1-2010, Para la prevención, tratamiento
y control de la diabetes mellitus” se define a la Diabetes mellitus (DM) como una enfermedad
sistémica, crónico-degenerativa, de carácter heterogéneo, con grados variables de
predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales, y que se
caracteriza por hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de la
insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas.1

En la fisiopatología de la DM se consideran 2 mecanismos: un progresivo deterioro de la función
de las células β de los islotes pancreáticos que provoca una disminución de la producción de
insulina y una resistencia de los tejidos a la insulina, es decir un defecto en los receptores de la
insulina que provocan un mal funcionamiento y no permiten el paso de la glucosa a la célula,
esto da como resultado una disminución de la respuesta metabólica a la insulina.2

La DM presenta múltiples complicaciones, siendo la principal causa de ceguera de adultos en
edad laboral, así como insuficiencia renal grave, amputaciones no traumáticas, y aumenta
marcadamente el riesgo de enfermedad cardiovascular.3

El descubrimiento de la insulina por Banting y Best en 1921 trajo un cambio radical en las
personas con DM al incrementar su esperanza de vida.

Como afirma Alberto de Leiva (2011) “la introducción de insulina en el tratamiento de la diabetes
mellitus representó un impacto clínico social, similar al de la antibioterapia”.

Hacia mediados del siglo XX, las personas con DM diagnosticada a los 10 años edad
prolongaron su esperanza de vida en 34 años más, diagnosticada a los 30 años se prolongó 26
años y diagnosticado a los 50 en 8 años adicionales.4

Desde ese momento se ha investigado para obtener insulinas más puras, modificar su acción, su
duración y semejar el patrón fisiológico de la secreción de la insulina humana, y con ello reducir
3

sus efectos secundarios, evitar los cuadros de hipoglucemias. En la actualidad se disponen de
análogos de la insulina humana de acción corta, lenta y ultra-prolongada.3

Epidemiologia

En el 2014 la prevalencia mundial de la DM fue del 9% en los adultos mayores de 18 años. Se
calcula que en el mundo existen más de 180 millones de personas con DM. Esta pandemia es
reconocida como una amenaza mundial por la Organización Mundial de la Salud (OMS). En el
2012 fue la causa directa de 1.5 millones de muertes. Según proyección de la OMS, la DM será
la séptima causa de mortalidad en 2030.1, 5

México cuenta con 115 170 278 habitantes de los cuales 69 889 616 es población adulta
(mayores de 20 años), cifras reportadas en la encuesta Nacional de Salud y Nutrición
(ENSANUT) 2012, el 9.2% con diagnóstico médico previo de DM, mostrando un incremento de
3.4% en comparación con el reportado en la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000 (5.8%) y
un 2.2% en la ENSANUT 2006 (7%). Presentando un incremento importante el cual es indicativo
de la gravedad del problema que representa la DM tipo 2 en México.6

En la población derecho habiente del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) la prevalencia
en el 2010 de DM diagnosticada previamente en adultos de 20 a 59 años es de 6.2%. Para la
Ciudad de México con una prevalencia de 5.2% en hombres y 5.3% en mujeres, y para DF 3
Suroeste de 4.8% en hombres y 4.3% en mujeres. El IMSS no se encuentra exento de este gran
problema y los retos al enfrentar a la DM tipo 2.7

Clasificación, diagnóstico y metas de control

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) clasifica a la DM en cuatro categorías clínicas:

 DM tipo 1: debido a la destrucción de las células beta y, en general, con déficit absoluto
de insulina.
 DM tipo 2: debida a un déficit progresivo de secreción de insulina sobre la base de una
insulinorresistencia.
 Otros tipos específicos de DM: debidos a otras causas, como defectos genéticos en la
función de las células beta o en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas
4

exocrino (como la fibrosis quística) o inducidas farmacológica o químicamente (como
ocurre en el tratamiento del VIH/sida o tras trasplante de órganos).
 Diabetes gestacional: DM diagnosticada durante el embarazo; no es una DM claramente
manifiesta.

Algunos pacientes no pueden clasificarse claramente como tipo 1 o tipo 2 porque la presentación
clínica es muy variable, pero el diagnóstico se hace más claro con el paso del tiempo.

Criterios diagnósticos para la DM según la ADA:

 Hemoglobina glucosilada (HbA1c) > 6.5%. El test debe realizarse en un laboratorio que
se use un método certificado por el National Glicohmoglobin Standarized Program
(NGSP) y estandarizado según el ensayo Diabetes Control and Complication Trial
(DCCT).
 Glucemia plasmática en ayunas > 126 mg/dl.
 Glucemia plasmática a las dos horas después del test de tolerancia oral a la glucosa
(con 75 g de glucosa) > 200 mg/dl.
 Glucemia plasmática > 200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia
o crisis de hiperglucemia.

Elayuno se define como la no ingesta calórica durante por lo menos ocho horas. Una cifra
diagnóstica de DM con cualquiera de los test ha de confirmarse mediante una segunda
determinación preferentemente con el mismo test. Si esta segunda determinación estuviera por
debajo del punto de corte de diagnóstico, se recomienda seguimiento del paciente y repetir la
prueba en 3 a 6 meses.8

Metas de control glucémico según la ADA:

 HbA1c < 7%.
 Glucemia basal y preprandial 70-130 mg/dl.
 Glucemia postprandial < 180 mg/dl.

El IMSS en el manual metodológico de indicadores médicos 2014, en su apartado DM 04-
Porcentaje de paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 de 20 años y más de edad, en control
adecuado de glucemia en ayuno (glucosa en ayuno, punto de corte 70-130 mg/dl). Tomando en
cuenta el resultado más reciente de los últimos 3 meses. Un resultado menor al valor de
referencia significa inefectividad del tratamiento integral, tomando como valor de referencia >
30.0%.9

Perfil de acción de las insulinas NPH y Glargina

Las insulinas y sus análogos se clasifican de acuerdo a su tiempo de acción en: ultrarrápida,
rápida, intermedia, prolongada y premezclas.

Entre las insulinas de acción intermedia se encuentran la insulina NPH (Neutral Protamine
Hagedorn). La insulina NPH se forma por la adición de protamina a la insulina cristalina en cierta
proporción. Estas modificaciones retardan la absorción y duración de su efecto. Su aspecto es
turbio, lechoso y para su aplicación se necesita homogeneizar la solución (rotando entre las
manos el frasco) para disolver los cristales de insulina que se precipitan normalmente. Se
presentan también en frascos de 10 ml, en donde cada mililitro contiene 100 UI/ml, y cartuchos
de 3 ml, en donde cada mililitro contiene 100 UI/ml. Por su inicio de acción se aconseja
administrarlas de 30 a 45 minutos antes de los alimentos.

La insulina ultralarga es un análogo y se dispone de una presentación conocida como insulina
Glargina, en cuya estructura se ha modificado la secuencia de aminoácidos, además de su punto
isoeléctrico, por lo que la insulina Glargina no puede mezclarse con otras insulinas en la misma
jeringa. Se presenta en frascos de 10 ml, en donde cada ml contiene 100 UI/ml y cartucho de 3
ml, en donde cada ml contiene 100 UI/ml y su aspecto es transparente. Se aconseja
administrarla de 30 a 45 minutos antes de los alimentos. En el caso de insulina Glargina no hay
un horario establecido con relación a los alimentos, sólo se aconseja que la hora de
administración sea la misma todos los días y, en el caso de tratamiento combinado
(antidiabéticos orales + insulina), se prefiere que se administre al acostarse.

Perfil de actividades de insulina (ver cuadro 1 en anexos).10

Tratamiento con insulinas

En principio, los esquemas de tratamiento con insulina se dividen en convencionales e
intensivos. Los esquemas convencionales son aquellos que consisten en una o dos inyecciones
por día de insulina de acción prolongada con o sin insulina rápida. Los esquemas intensivos son
aquellos que incluyen tres o más inyecciones de insulinas de larga duración e insulinas de corta
duración.

Esquemas convencionales de insulina

Esquema de una aplicación de insulina al día: El objetivo es controlar la hiperglucemia que se
presenta por la producción hepática de glucosa durante la noche, sin embargo se recomienda
que sea aplicada a las 22-23 horas o al acostarse ya que el efecto de la insulina puede terminar
durante la madrugada y por la mañana presentar hiperglucemia (“fenómeno del amanecer”).

La dosis recomendada en varios textos es de 10 unidades subcutáneas, lo cual puede ser
adecuado en pacientes con sobrepeso u obesidad. Los enfermos con peso subnormal por
descontrol crónico o dietas inapropiadas pueden presentar mayor sensibilidad a la insulina por lo
que se recomienda iniciar con dosis de 0.1 unidades por kilogramo de peso.

Los ajustes de dosis se deberán realizar cada 5 a 7 días, de acuerdo a los niveles de glucemia
matutina (ver cuadro 2 en anexos).

Si en cualquier momento la glucemia es <70 mg/dl se recomienda no incrementar dosis de
insulina e inclusive se deberá valorar descenso en la dosis de insulina de 2 a 4 unidades,
especialmente si el paciente presenta una glucemia <60 mg/dl o una hipoglucemia grave
(definida como aquel descenso de glucosa en el que el paciente no es capaz de tratarse por sí
mismo y requiere asistencia de otra persona).

Si el paciente persiste con descontrol a pesar de recibir 15 unidades de insulina por la noche, se
deberá progresar al siguiente esquema.

Esquema de dos aplicaciones de insulina al día: Consiste en la aplicación de insulina intermedia
(NPH) antes del desayuno y al acostarse. Para iniciar este esquema se debe calcular la dosis de
7

0.4 a 0.7 unidades por kilogramo de peso al día y administrar 2/3 en la mañana y 1/3 por la
noche. Por ejemplo, si un paciente de 70 kilogramos recibe 0.5 unidades por kilogramo, entonces
la dosis total sería de 35 unidades de insulina NPH, indicándose 23 unidades por la mañana y 12
unidades por la noche. Estas dosis se van ajustando de acuerdo a su meta de control y niveles
de glucosa preprandial cada 5 a 7 días. Para los ajustes de la dosis matutina se pueden seguir
los mismos principios de la tabla anterior (ver cuadro 3 en anexos).

Los ajustes de la dosis nocturna de insulina NPH se hacen de la misma manera que en el
esquema anterior (ver cuadro 4 en anexos).

Si el paciente presenta hipoglucemia durante el día, se deberán disminuir 2 a 4 unidades de la
dosis aplicada antes del desayuno. Si el paciente refiere hipoglucemias durante la madrugada,
se disminuyen 2 a 4 unidades de la insulina de aplicación nocturna.

En este esquema se puede mantener el uso de biguanida (metformina) a dosis máxima y
generalmente se suspende la sulfonilurea ya que aquellos pacientes que tienen requerimientos
mayores de 25 a 30 unidades al día de insulina difícilmente obtendrán mayores beneficios de
este grupo de fármacos.11

Cambio de insulina NPH a Glargina

El cambio de insulina NPH en la aplicación de 1 ves al día a insulina Glargina, la dosis será la
misma. La pauta de insulina NPH 2 veces al día a insulina Glargina se reducir la dosis diaria de
insulina basal entre el 20-30% durante las primeras semanas del tratamiento, con el objetivo de
disminuir el riesgo de hipoglucemias nocturnas y matutinas.12

Estudios de insulina NPH y Glargina Internacionales

Mata-Cases et al. (2013) encontraron en el estudio LAURA, el cual tuvo el objetivo de evaluar la
eficacia y seguridad del cambio de insulina NPH a Glargina en pacientes con DM tipo 2
atendidos en atención primaria. Con resultados de 122 pacientes del grupo Glargina y 57 del
grupo NPH (edad 67.0 (± 9.8) años, 51.4% varones). Entre la visita inicial y la final se observaron
reducciones de glucemia en ayunas de 38.4 (± 37.0) vs 15.7 (± 28.6) mg/dl (p < 0.001), entre
ambos grupos. Los porcentajes de pacientes que experimentaron alguna hipoglucemia o
8

hipoglucemias nocturnas durante el mes previo a la visita final fueron 6.6% vs 43.9% (p < 0.001)
y 2.5% vs 21.1% (p < 0.001), respectivamente. Con conclusiones de que los pacientes con DM
tipo 2 que cambian de insulina NPH a Glargina presentan una mejora significativa del control
glucémico y una menor frecuencia de hipoglucemias totales y nocturnas.13

Maia et al. (2007) en un estudio realizado en Brasil con título La sustitución de la insulina NPH
por Glargina en una Cohorte de pacientes diabéticos: Estudio Observacional. En el cual se
evaluó el impacto de la introducción de la terapia con insulina Glargina en pacientes con DM tipo
1 y 2 con control inadecuado con uso previo de NPH, se encontró que 3 meses posterior al
cambio de insulina hubo una reducciónsignificativa en la HbA1c (10.2 + 2.0 vs. 9.1 + 1.8%; p=
0.019). Además de una reducción de las crisis hipoglucémicas y ningún caso de cetoacidosis.14

Rubio-Terrés et al. (2013) realizaron una investigación titulada Impacto económico y sanitario de
las hipoglucemias nocturnas asociadas al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 con insulina
Glargina o insulina NPH. Con el objetivo de estimar el impacto sanitario y económico en España
de las hipoglucemias nocturnas ligadas al tratamiento de la DM tipo 2 de insulina Glargina o
insulina NPH administradas al acostarse. Obteniendo como resultado para una sustitución por
insulina Glargina del 4, del 7, del 10 y del 11% en 4 años, en España se evitarían 6 772
episodios de hipoglucemia. El ahorro monetario para el sistema nacional de salud de este
beneficio sanitario ascendería a 1.6 millones de euros. Concluyeron que el tratamiento al
acostarse de la DM tipo 2 con insulina Glargina (en comparación con NPH) podría reducir la tasa
de hipoglucemias nocturnas y sus costes asociados.15

Pérez et al (2014) realizo un estudio con título control glucémico en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 en España. Con el objetivo de evaluar el grado de control glucémico en los
pacientes con diabetes tipo 2 en España, e identificar los factores asociados con el nivel de
control glucémico. Encontraron que el 48%.6% tenían HbA1c < 7.0% con media 7.1 (1.1%), los
pacientes con HbA1c > 7.0% presentaban mayor duración de la diabetes, con uso de terapias
más complejas. Que únicamente el 22.3% recibieron tratamiento con insulina, que la proporción
de pacientes con HbA1c < 7.0% fuese inferior a los tratados con insulina y que la ausencia de
tratamiento con insulina fue el factor asociado con mayor fuerza con la HbA1c < 7.0%. Además
de acentuarse este hecho con el uso de > 2 dosis de inulinas.16

Estudios de insulina NPH y Glargina Nacionales

Se realizó una búsqueda intensiva haciendo uso de los bancos de datos de Imbiomed,
Medigraphic, Lilacs, Medline, Pudmed, Revistas médicas del IMSS y en la biblioteca virtual de la
Universidad Nacional Autónoma de México, sin encontrar estudios nacionales de insulinas NPH
y Glargina.

2.2. Justificación

La DM es un padecimiento crónico, y esta epidemia es reconocida a nivel mundial. Se calcula
que en el mundo existen más de 180 millones de personas con diabetes. En el 2014 la
prevalencia mundial fue del 9% entre los adultos mayores de 18 años. En el 2012 fue la causa
directa de 1,5 millones de muertes. Según proyección de la OMS, la diabetes será la séptima
causa de mortalidad en 2030.

Vivimos en una época de transición epidemiológica en donde la DM tiene gran importancia para
el IMSS siendo un tema prioritario, y es de interés el control de los pacientes diabéticos en las
unidades de medicina familiar para evitar futuras complicaciones, con el actual cambio de la
insulina Glargina por la insulina NPH para el control de la glucemia en estos pacientes, es
necesario observar si existe un adecuado control de la glucemia en los pacientes diabéticos.

En la Unidad de Medicina Familiar (UMF) N° 28 se han realizado 182 tesis en los últimos 10
años, de los cuales 30 son de DM, sin embargo, ninguno con las variables a tratar en esta
investigación.

Por lo tanto, es indispensable que el Medico Familiar conozca el control glucémico de sus
pacientes con el uso de las diferente insulinas de uso cotidiano en consulta externa de las
personas con DM tipo 2, para un adecuado tratamiento que permitan evitar la aparición de
complicaciones, y así ayudar a la disminución de las tasas de morbi-mortalidad en esta
población.

2.3. Planteamiento del problema

El uso de la insulina conlleva una gran preocupación relacionada con su administración estricta y
rígida, además de estar rodeada de mitos. Los diabéticos que se encuentran en edad laboral
realizan diversas actividades, por lo que el cumplimiento de la insulinoterapia en horas fijas
resulta complicado. Es habitual que en algunas ocasiones no puedan administrarse la insulina y
que no cumplan con el esquema indicado. Como afirman diversos autores, los pacientes sienten
que la insulinoterapia los esclaviza y ello repercute negativamente en la adherencia al
tratamiento.

Algunos datos hacen referencia que en el segundo año iniciada la insulinoterapia, más de la
mitad de los pacientes continúan respetando el esquema indicado por el médico. Actualmente
se sabe que la Diabetes mellitus es la principal causa de ceguera en edad laboral, insuficiencia
renal crónica, amputaciones no traumáticas, y aumenta el riesgo de enfermedades
cardiovasculares. Es por ello que la administración de la insulina en la Diabetes mellitus para su
control es un desafío muy importante que enfrenta el médico y el paciente.

Por lo anteriormente expuesto surgió la siguiente pregunta de investigación:

Pregunta de investigación

¿Cuál es la relación de insulina NPH y Glargina en el control glucémico de pacientes con
Diabetes mellitus tipo 2 de la consulta externa de la UMF N° 28 “Gabriel Mancera”?

2.4. Objetivos

Objetivo general

 Relacionar la insulina NPH y Glargina en el control glucémico de pacientes con Diabetes
mellitus tipo 2 de la consulta externa de la UMF N° 28 “Gabriel Mancera”.

Objetivos específicos

1. Determinar el tipo de insulina NPH o Glargina que tiene mayor relación en el control
glucémico de pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 de la consulta externa de la UMF N°
28 “Gabriel Mancera”.
2. Identificar el número de pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 controlados los cuales
usen insulina NPH o Glargina.

2.5. Hipótesis

Hipótesis general

Hipótesis nula (H0)
No existe relación con insulina NPH y Glargina en el control glucémico de pacientes con
Diabetes mellitus tipo 2 de la consulta externa de la UMF N° 28 “Gabriel Mancera”.

Hipótesis alterna (H1)
Existe relación con insulina NPH y Glargina en el control glucémico de pacientes con Diabetes
mellitus tipo 2 de la consulta externa de la UMF N° 28 “Gabriel Mancera”.

Hipótesis especificas

H0. Existe mayor control glucémico con insulina NPH que con Glargina en pacientes con
Diabetes mellitus tipo 2 de la consulta externa de la UMF N° 28 “Gabriel Mancera”.
H1. Existe mayor control glucémico con insulina Glargina que con NPH en pacientes con
Diabetes mellitus tipo 2 de la consulta externa de la UMF N° 28 “Gabriel Mancera”.

H0. El porcentaje de pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 controlados los cuales usen insulina
NPH o Glargina es menor al 30%.
H1. El porcentaje de pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 controlados los cuales usan insulina
NPH o Glargina es mayor o igual al 30%.

Capítulo 3. Material y métodos

3.1. Diseño del estudio

Tipo de estudio

 Según el número de una misma variable o el periodo y secuencia del estudio:
Transversal.
 De acuerdo a la inferencia del investigador en el fenómeno que se analiza: Descriptivo.
 Según la intención comparativa de los resultados del estudio: Analítico.
 De acuerdo al inicio del estudio en relación a la cronología de los hechos: Retrospectivo.

3.2. Población, lugar y tiempo

Universo de estudio

Paciente derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro social.

Periodo de estudio

Periodo comprendido entre Enero - Junio del 2017.

Población de estudio

El estudio se realizó con los resultados de los pacientes que acudieron a consulta externa en la
UMF N° 28 “Gabriel Mancera” del Instituto Mexicano del Seguro Social, de la Ciudad deMéxico,
y de los cuales se cuenta con el expediente clínico.

3.3. Tipo de muestreo y tamaño de la muestra

Para integrar la muestra se utilizó un tipo de muestreo probabilístico, considerando para el
cálculo de la misma la población latente de la unidad médica, la prevalencia de la enfermedad y
un error máximo del 5%.

Tamaño de la muestra

Para esta investigación y determinar la relación del control glucémico de la insulina Glargina
versus NPH se realizó el cálculo del tamaño de la muestra el cual se determinó usando la
siguiente fórmula para una población finita.17

𝑁 = (
𝑧𝑎2𝑝𝑞
𝑑2 (𝑁 − 1) + 𝑧𝑎2𝑝𝑞
)

n = Muestra.
N = Población total = 8,703.
Zα2 = Nivel de confianza = 95%.
p = Proporción esperada = 50%.
q = 1 – p = 0.5.
d = Precisión = 8%.

Sustituyendo:

𝑛 =
8,703𝑥(1.96)2𝑥0.5𝑥0.5
(0.08)2(8,703 − 1) + (1.96)2𝑥0.5𝑥0.5

𝑛 =
8,703𝑥3.8416𝑥0.5𝑥0,5
0.0064𝑥8,702 + 3.8416𝑥0.5𝑥0.5

𝑛 =
8,358.3612
55.6928 + 0.9604

𝑛 =
8,358.3612
56.6532
= 147.53555315 = 148

De acuerdo al censo de pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 obtenido de las Áreas de
Información Médica y Archivo Clínico (ARIMAC) en la UMF No. 28, está conformada por: 8,703
individuos.18
16

Muestra: Por lo anterior el número mínimo de total de expedientes que se revisaron son 148
expedientes.

3.4. Criterio de selección

Criterios de inclusión

 Que cuente con afiliación al IMSS.
 Expediente de pacientes de sexo indistinto.
 Expediente de pacientes mexicanos.
 Expediente de paciente con residencia en la ciudad de México.
 Edad mayor a 18 años que acudan a control en la consulta externa la UMF No. 28 Gabriel
Mancera con el diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 2.
 Expediente de pacientes tratados con un mínimo de 6 meses con insulina NPH o Glargina.

Criterios de exclusión

 Que no cuenten con al menos 2 glucemias preprandiales o postprandiales en un mínimo de
6 meses.
 Que no cuentes con al menos 1 HbA1c en un mínimo de 6 meses.
 Expediente de pacientes que presenten complicaciones crónicas de la Diabetes mellitus tipo
2.

Criterios de eliminación

 Expediente incompletos.
 Información de expedientes que genere conflicto de intereses.

3.5. Variables de estudio, definiciones conceptuales y operacionales

a. Variable independiente: Insulina NPH y Glargina
b. Variable dependiente: Control glucémico

Definición conceptual de variables

Variable independiente:

1. Insulina NPH: es una hormona formada por la adición de protamina a la insulina cristalina en
una de sus porciones, esto confiere una acción intermedia. Con efecto en disminución de la
glucosa plasmática.
2. Insulina Glargina: es una hormona en la cual se ha modificado la secuencia de aminoácidos,
además de su punto isoeléctrico, lo que confiere una acción ultralarga. Con efecto en
disminución de la glucosa plasmática.

Variable dependiente:

1. Control glucémico: es la glucosa plasmática que se mantiene en cifras en las cuales no
hay repercusión o daño en el organismo.

Covariables: se tomará en cuenta la edad, género, escolaridad, hipertensión arterial sistémica,
obesidad, dislipidemia y dosis de insulina.

1. Edad: Cantidad de años cronológicamente transcurridos a partir del nacimiento hasta el
momento actual.
2. Género: Conjunto de características físicas y constitutivas del hombre y la mujer.
3. Escolaridad: Grado de estudio más alto aprobado por cualquiera de los niveles del
sistema educativo nacional o su equivalente en el caso de estudios en el extranjero.
4. Hipertensión arterial sistémica: es una enfermedad crónica caracterizada por la
elevación sostenida de la presión arterial, la cual provoca daño macro y microvascular.
5. Obesidad: estado patológico que se caracterizado por un exceso o una acumulación
excesiva de lípidos, con un estado inflamatorio crónico.
19

6. Dislipidemia: enfermedad caracterizada por alteración en el metabolismo de los lípidos,
con daño en el endotelio y formación de placas de ateroma.
7. Dosis de insulina: unidades internacionales (UI) de insulina aplicadas en 24 hrs.

Definición operacional de variables

Variables
independientes
Definición operacional
Escala de
medición
Codificación de
datos
Insulina NPH
Uso de insulina NPH por al menos en un
periodo de 6 meses reportado en el
sistema del expediente clínico.
Cualitativa
1. Si usa
2. No usa
Insulina
Glargina
Uso de insulina Glargina por al menos en
un periodo de 6 meses reportado en el
sistema del expediente clínico.
Cualitativa
1. Si usa
2. No usa
Variables
dependientes
Definición operacional
Escala de
medición
Codificación de
datos
Control
glucémico
Si presenta 2 controles un periodo de 6
meses reportado en el sistema del
expediente clínico:

 Glucemia preprandial entre 70-130
mg/dl
 Glucemia 2 hrs postprandial < 180
mg/dl

Si presentan 1 control en un periodo de
6 meses reportado en el sistema del
expediente clínico:

 HbA1c < 7%
Cualitativa
1. Controlado
2. No controlado
20

Covariables Definición operacional
Escala de
medición
Codificación de
datos
Edad
Años cumplidos reportados en el sistema del
expediente clínico.
Cuantitativa
1. < 20
2. 20-59
3. > 60
Genero
Masculino o femenino reportado en el sistema
del expediente clínico.
Cualitativa
1. Masculino
2. Femenino
Escolaridad
Los niveles reportados en el sistema del
expediente clínico: sin educación oficial pero
sabe leer y escribir, primaria, secundaria,
preparatoria o bachillerato, carrera técnica,
licenciatura y posgrado.
Cualitativa
1. Posgrado
2. Licenciatura
3. Carrera
técnica
4. Preparatoria
5. Secundaria
6. Primaria
7. Sabe leer y
escribir
Hipertensión
arterial
sistémica
Presencia de diagnóstico de Hipertensión
arterial sistémica, con las siguientes cifras de
presión arterial en mmHg reportado en el
sistema del expediente clínico:
 120-139/80-89
 140-159/90-99
 160-179/100-109
 >180/>110
 >140/<90
Cuantitativa
1. Normal
2. Grado 1
3. Grado 2
4. Grado 3
5. Sistólica
aislada
Obesidad
Presencia de diagnóstico de Obesidad, con el
siguiente IMC reportado en el sistema del
expediente clínico:
 18.5-24.9
 25-29.9
 30-34.9
 35-39.9
 >40
Cuantitativa
1. Normal
2. Sobrepeso
3. Obesidad I
4. Obesidad II
5. Obesidad III
21

Dislipidemia
Presencia de diagnóstico de Dislipidemia,
con cifras de Colesterol total > 200 mg/dl o
Triglicéridos > 150 mg/dl, reportado en el
sistema del expediente clínico.
Cuantitativa
1. Normal
2. Dislipidemia
Dosis de
insulina
Unidades de insulina aplicadas en 24 hrs
entre peso de la persona. Reportado en el
sistema del expediente clínico
Cuantitativa
1.- 0.1 UI
2.- 0.2 UI
3.- 0.3 UI
4.- 0.4 UI
5.- 0.5 UI
6.- 0.6 UI
7.- 0.7 UI
8.- 0.8 UI
9.- 0.9 UI
10.- 1 UI
11.- 1.1 UI
12.- 1.2. UI
13.- 1.3 UI
14.- 1.4 UI
15.- 1.5 UI

3.5. Instrumentos de medición

Se obtuvieron datos de ARIMAC con la revisión de los expedientes clínicos, como son: género,
edad, peso, talla, signos vitales y controles de laboratorio.

Utilizando una lista de cotejo en donde se recabaron los datos, para posteriormente en la misma
identificar el control de glucemia y la dosis de insulina, así como la identificación de los grados de
hipertensión arterial sistémica, clasificación de obesidad, y correlacionar el uso de insulina NPH y
Glargina.

3.6. Método de recolecciónde datos y logística

Utilizando una tabla de números aleatorios se solicitaron 148 expedientes que coincidan con los
dos primeros números del NSS de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de Diabetes
mellitus tipo 2 de la consulta externa de la UMF No. 28 Gabriel Mancera.

Con la autorización del protocolo de investigación, se procedió a la revisión de la base de datos
del departamento de estadística del archivo de la unidad durante el periodo comprendido del 01
de Enero al 30 de Junio del 2017, se seleccionaron los pacientes en base a los criterios de
selección.

3.7. Plan de análisis estadístico

Estadística descriptiva

Se utilizaron medidas de tendencia central, y de dispersión para variables como: edad, obesidad,
dosis de insulina, o cualquier otra variable cuantitativa con distribución normal. Se realizaron
medidas de frecuencia y proporciones en las variables cualitativas tales como género,
escolaridad, etc.

Estadística inferencial

Para identificar la asociación entre la presencia o ausencia de relación entre las insulinas NPH y
Glargina con el control glucémico se realizó una prueba de comparación de proporciones y se
consideró asociación significativa con un valor de p<0.05.19

3.8. Consideraciones éticas

La investigación se apegó a las disposiciones generales del Reglamento de la Ley General de
Salud (1987) en Materia de Investigación para la Salud y con la declaración de Helsinki de 1964
enmendada en Edimburgo 2000 y adoptada actualmente por la Asamblea General en Brasil
2013.20

De acuerdo al Título Segundo, Capítulo I, Artículo 17, Fracción I, Investigación sin riesgo: son
estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos
en los que no se realizara ninguna intervención o modificación intencionada en las variables
fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que
se consideran revisiones de expedientes clínicos.21

Derivado de esta disposición no se solicitara el consentimiento informado, por ser una
investigación sin riesgo.

3.9. Recursos, financiamiento y factibilidad

Recursos humanos

a) Director de tesis: Se encargó de dar el apoyo académico en la investigación realizada en el
estudio.

b) Investigador: Residente de Medicina Familiar quien se encargó de la recolección de la
información, así como participo de la interpretación de los mismos y dar formato digital e
impresión de la investigación.

c) Asesor metodológico: Investigador clínico, quien colaboró en el diseño, recolección, análisis,
interpretación de resultados y escritura del informe final.

Recursos materiales

Gasto de inversión
Especificación (Unidades) Costos
Equipo de cómputo:
 Laptop
 Impresora Hp laser
 Tinta de impresora

1
1
1

$ 11,999.00
$ 1,600.00
$ 600.00
Subtotal $ 14,199.00
Gasto corriente
Especificación (Unidades) Costos
Materiales y útiles diversos:
 Hojas de papel tamaño carta
 Clips
 Bolígrafo
 Folder tamaño carta
 Copias fotostáticas

500
1
3
2
200

$ 100.00
$ 40.00
$ 50.00
$ 6.00
$ 200.00
Subtotal $ 396.00
Total $14,595.00
27

Financiamiento

El presente trabajo no recibió dinero derivado de alguna convocatoria o industria. Se costeó por
el investigador.

Factibilidad

Los datos obtenidos en ARIMAC de los derechohabientes, se está disponible, y el poder contar
con los recursos humanos, materiales y el financiamiento necesario, se considera factible de
realización.

Difusión

Esta investigación será utilizada para presentación en foros de investigación, así como se
pretende su publicación en revistas de investigación científicas.

Es utilizada para obtener el grado de especialidad en Medicina Familiar.

Capítulo 4. Resultados

Se realizó un estudio de tipo retrospectivo, transversal, descriptivo y analítico comprendido del
01 Enero al 30 de Junio del 2017, revisando 348 expedientes de pacientes que acudieron a
consulta externa en la UMF N° 28, los cuales se eligieron por el número de seguridad social. De
los cuales se seleccionaron 148 por cumplir con los criterios selección. Obteniendo un total de 67
pacientes controlados con uso de insulina, lo que representa un 45.3%. Las características
clínicas y sociodemográficas de los pacientes durante el presente estudio se muestran en la
Tabla 1.

Tabla 1. Características de la población con DM tipo 2 en la UMF N° 28, durante el periodo de
estudio.

Pacientes con DM
tipo 2 controlados
(n=67)
%
Pacientes con DM
tipo 2 no controlados
(n=81)
%
Genero
Masculino 27 40.3 41 50.6
Femenino 40 59.7 40 49.4
Escolaridad
Posgrado 1 1.5 2 2.5
licenciatura 13 19.4 22 27.2
Carrera técnica 3 4.5 10 12.3
Preparatoria 27 40.3 26 32.1
Secundaria 9 13.4 16 19.8
Primaria 13 19.4 3 3.7
Sabe leer y escribir 1 1.5 2 2.5
Grado nutricional
Bajo peso 0 0 1 1.2
Normal 17 25.4 17 21
Sobrepeso 24 35.8 38 46.9
Obesidad 26 38.8 25 30.9

Comorbilidades
Dislipidemia 40 59.7 53 65.4
Hipertensión 31 46.3 37 45.7
Uso de insulina
NPH 51 76.1 66 81.5
Glargina 16 23.9 15 18.5
%=porcentaje.

Del total de pacientes el 54.1% fueron mujeres y el 45.9% hombres (Gráfico 1), con una edad
que oscilan entre 21 y 92 años (Media 64, Mediana 65, Moda 79, Desviación estándar 13).
Registrando una edad promedio en los pacientes controlados de 65+13.4 años y en los
pacientes descontrolados 62.8+12.7 años.

Gráfico 1. Distribución por genero de los pacientes con DM tipo 2 de la consulta externa de la
UMF N° 28.

Con respecto a la escolaridad, el 2% de los pacientes no cuenta con grado escolar, el 10.8%
cuenta con primaria, el 16.9% con secundaria, 44.6% con nivel medio superior, dividido en
preparatoria (35.8%) y carrera técnica (8.8%), 23.6% con nivel superior y 2% con posgrado
(Gráfico 2).

54.1%
45.9%
GRAFICO 1. PORCENTAJE DE PACIENTES, AGURPADOS POR
GENERO
MUJERES
HOMBRES
30

Gráfico 2. Distribución por escolaridad de los pacientes con DM tipo 2 de la consulta externa de
la UMF N° 28.

La ocupacion como el estado civil fue un rubro que no se estudio.

Por otro lado, los pacientes pertenecen al consultorio 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 18, 24, 27 y 28,
con un 52% al turno matutino y un 48% al turno vespertino.

Así mismo, tras recabar los datos somatométricos observamos que, del total de pacientes con
DM el 0.7% presento bajo peso, 23% con peso normal, 41.9% con sobrepeso y 34.4% con
obesidad (Gráfico 3). En los pacientes con DM controlados existió un mayor número de
pacientes con obesidad en un 38.8% y con peso normal en un 25.4%, en los pacientes con DM
no controlados existió un mayor número de paciente con sobrepeso en un 46.9% y con peso
normal 21%.

De los 51 pacientes encontrados con obesidad, el 45.1% estaba en control de la DM con uso de
insulina NPH, el 5.9% estaba en control de la DM con uso de insulina Glargina. Teniendo no
control de la DM en un 47.1% con uso de insulina NPH y un 1.9% con uso de insulina Glargina.

En relación con la comorbilidad, observamos que predomino la hipertensión arterial sistémica y
la dislipidemia con el 45.9% y 62.8%, respectivamente (Gráfico 4). Libres de comorbilidades en
un 16.2%.

2.0%
23.6%
8.8%
35.8%
16.9%
10.8%
2.0%
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
GRAFICA 2. PORCENTAJE DE PACIENTES POR ESCOLARIDAD
POSGRADO
LICENCIATURA
CARRERA TECNICA
PREPARATORIA
SECUNDARIOA
PRIMARIA
SABE LEER Y ESCRIBIR31

Gráfico 3. Distribución por grado nutricional de los pacientes con DM tipo 2 de la consulta
externa de la UMF N° 28.

Otras comorbilidades que estuvieron presentes: hipotiroidismo, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, artritis reumatoide, insuficiencia venosa periférica, demencia vascular, enfermedad de
parkinson, cardiopatía isquémica, secuelas de evento vascular cerebral y litiasis renal.

Gráfico 4. Frecuencia de comorbilidades de los pacientes con DM tipo 2 de la consulta externa
de la UMF N° 28.
HAS: Hipertensión arterial sistémica, IVP: Insuficiencia venosa periférica, EPOC: Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, AR: Artritis reumatoide, EVC: Enfermedad vascular cerebral.

0.7%
23.0%
41.9%
34.4%
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
45.0
BAJO PESO NORMAL SOBREPESO OBESIDAD
GRAFICA 3. PORCENTAJE DE PACIENTES POR IMC
49.5%
0.7% 1.4% 2.7%
4.1% 4.1% 2% 0.7% 1.4% 0.7%
62.8%
0
10
20
30
40
50
60
70
GRAFICA 4. FRECUENCIA DE COMORBILIDADES
32

Del total de pacientes, cursaron con cifras tensionales sistólicas que oscilaron entre 100-150 y
diastólicas que oscilaron entre 60-90 mmHg (Media para la sistólica 119.3 y diastólica 74.1,
Mediana para la sistólica 120 y diastólica 70, Moda para la sistólica 110 y diastólica 70,
Desviación estándar para la sistólica 9.9 y diastólica 5.6).

En el momento del estudio con cifras tensionales en parámetros normales se encontró un 95.2%,
con hipertensión arterial sistólica aislada a un 3.4% y solo un 1.4% para hipertensión arterial
sistólica grado 1. Encontrando ausentes el grado 2 y 3 de la hipertensión arterial sistólica. La
totalidad del grado 1 se encuentra con sobrepeso y dislipidemia, y la totalidad de la hipertensión
arterial sistémica aislada se encuentra con obesidad y dislipidemia.

Por otro lado el 79.1% de los pacientes uso insulina NPH y 20.9% Glargina (Gráfico 5). De los
cuales con insulina NPH el 43.6% se encuentra controlado y 56.4% no controlado, de los
pacientes que usan insulina Glargina el 51.6% se encuentra controlado y 48.4% no controlado.

Gráfico 5. Distribución por uso de insulina de los pacientes con DM tipo 2 de la consulta externa
de la UMF N° 28.

Con un total de pacientes en control del 45.3% y descontrolados del 54.7% en base a HbA1c
(Gráfico 6). A diferencia de lo encontrado por glucemias en ayudo de 2 controles, pacientes con
DM tipo 2 en control 37.2% y no controlados un 62.8%.

20.9%
79.1%
GRAFICO 5. PORCENTAJE DE PACIENTES QUE USAN
INSULINA NPH Y GLARGINA
GLARGINA
NPH
33

Gráfico 6. Distribución del control glucémico de los pacientes con DM tipo 2 de la consulta
externa de la UMF N° 28.

Se obtuvo una HbA1c que oscila entre 5.5% y 10.6%, con un promedio de 7.1+0.9. Con uso de
dosis de insulina que oscila entre 0.1 a 1.4 UI/kg/24 hrs (Gráfico 8).

Gráfico 6. Distribución de la dosis de insulina en los pacientes con DM tipo 2 de la consulta
externa de la UMF N° 28.

Se observa una mayor prevalencia en la dosis de insulina de 0.4 UI, de los cuales 31 pacientes
utilizan insulina NPH con un 38.7% controlado y un 61.3% no controlado, 6 pacientes con uso de
insulina Glargina de los cuales 83.3% está controlado y un 16.7% no controlado.

45.3%
54.7%
GRAFICA 6. PACIENTES CON USO DE INSULINA
CONTROLADO
NO CONTROLADO
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
3.4%
14.9%
20.9%
25.0%
13.5%
6.8%
4.1%
5.4%
3.4%
1.4%
0.0% 0.0% 0.7% 0.7% 0.0%
GRAFICA 6. PORCENTAJE DE DOSIS DE INSULINA
34

Se realizó una prueba Z para media de dos muestras (prueba de comparación de proporciones),
con muestras independientes, con nivel de confianza de 95%. Muestra 1 en la cual se tiene a 16
(51.6%) pacientes con DM tipo 2 controlados de un total de 31 los cuales usan insulina Glargina;
muestra 2 en la cual se tiene a 51 (46.3%) pacientes con DM tipo 2 controlados de un total de
117 los cuales usan insulina NPH. Obteniendo una diferencia de proporciones de -0.116 a 0.328,
con un valor de p=0.4.

Respecto a la correlación del con el control glucémico y uso de insulina (ambas) se realizó un
diagrama de dispersión (Gráfico 7), en el cual se observa que a partir del uso de 10 UI a el uso
de 60 UI se mantiene un control de HbA1c de 6 a 8%.

Gráfico 7. Dispersión de insulina de los pacientes con DM tipo 2 de la consulta externa de la
UMF N° 28.

Para hacer visible el comportamiento independiente de cada insulina, se realizaron las
correlaciones correspondientes a los casos de insulina NPH e insulina Glargina
respectivamente observando el mismo patrón de correlación directa entre insulina NPH y
Glargina (Gráfico 8 y 9).

0
20
40
60
80
100
120
0 2 4 6 8 10 12
U
N
ID
A
D
ES
D
E
IN
SU
LI
N
A
A
P
LI
C
A
D
A
S
EN

2
4
H
R
S
HbA1c
GRAFICA 7. DISPERSION DE INSULINA
35

Gráfico 8. Dispersión de insulina NPH de los pacientes con DM tipo 2 de la consulta externa de
la UMF N° 28.

Gráfico 9. Dispersión de insulina Glargina de los pacientes con DM tipo 2 de la consulta externa
de la UMF N° 28.

0
20
40
60
80
100
120
0 2 4 6 8 10 12
U
N
ID
A
D
ES
D
E
IN
SU
LI
N
A
A
P
LI
C
A
D
A
S
EN

2
4
H
R
S
HbA1c
GRAFICA 8. DISPERSION DE INSULINA NPH
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
U
N
ID
A
D
ES
D
E
IN
SU
LI
N
A
A
P
LI
C
A
D
A
S
EN

2
4
H
R
S
HbA1c
GRAFICA 9. DISPERSION DE INSULINA GLARGINA
36

Capítulo 5. Discusión

Este estudio fue diseñado para identificar la relación de entre el control glucémico en los
pacientes tratados con insulina Glargina y aquellos tratados con insulina NPH, así como
establecer si los pacientes de DM tipo 2 de la consulta externa se encontraba con mejor control
con insulina Glargina o NPH.

En el estudio realizado por Pérez y colaboradores en España, reportan un control glucémico en
pacientes con DM tipo 2 con hipoglucemiantes es del 48.6%, ya que los tratados con insulina
solo con control en un 23%, los cuales señalan que la ausencia de tratamiento con insulinas es
el factor asociado con mayor fuerza con la HbA1c < 7.0%, con una media de 7.1%. A diferencia
de lo encontrado en nuestro estudio en donde el control de la DM tipo 2 con insulinas es del
45.3%, reportado similar al control con hipoglucemiantes en España, esto quizás por las
diferencias sociodemográficas de ambos países. Con media similar a la encontrada en nuestro
estudio 7.08%.

No se puede realizar la comparación en lo encontrado en este estudio del control glucémico con
insulinas, ya que no se cuenta con cifras nacionales, realizando un a búsqueda intensiva en
diferentes banco de datos como son Imbiomed, Medigraphic, Lilacs, Medline, Pudmed, revistas
médicas del IMSS y en la biblioteca digital de la Universidad Autónoma de México.

Así mismo por ser un estudio descriptivo, solo se puede afirmar que durante el periodo de
estudio el mayor control glucémico se obtuvo con dosis de insulina de 10 a 60 UI, con rangos de
6 a 8% de Hb1Ac respectivamente, con correlación positiva.

Los resultados permitieron hacer la comparación entre el control glucémico en pacientes tratados
con insulinas Glargina y aquellos tratados con insulina NPH, se obtuvo un intervalo de confianza
para la diferencia de proporciones de (-0.116 a 0.328), así como un valor de p= 0.4 mediante el
contraste de hipótesis sobre la hipótesis nula de igualdad, lo cual no permite descartar la
igualdad entre ambos tratamientos, encontrando que no existe una diferencia significativa entre
las insulinas utilizadas en esta población de estudio. Razón por la cual se deben tener las
precauciones debidas en caso de extrapolar los resultados a otra población.

Comparando con datos disponibles en la literatura internacional, respectoal control glucémico,
con el estudio LAURA, en el cual se evaluó la eficacia y seguridad del cambio de insulina NPH a
Glargina encontrado significativamente mejor control glucémico con insulina Glargina, a
diferencia de nuestro estudio en el cual no hay diferencia significativa entre ambas insulinas.

A diferencia con nuestro estudio con lo encontrado por Maia y colaboradores, realizado en Brasil,
en el cual con la introducción de la insulina Glargina, se encontró una reducción significativa de
los niveles de HbA1c (con p=0.019).

De igual forma no se encontraron estudios nacionales, en los bancos de datos anteriormente
señalados.

En base a metas planteadas por el IMSS en el manual metodológico considera eficacia al
tratamiento con un control mayor o igual al 30% de la población, ya que este estudio la población
con uso de insulinas en control se encontró en un 45.3%, se considera eficaz el tratamiento con
insulinas.

Fuerza del estudio

La principal importancia de este estudio radica en su contribución al campo de la investigación
sobre estudios nacionales de control glucémico con uso de insulinas, del cual se tienen poca
información incluso a nivel internacional. Además consideramos que tras la difusión del presente
estudio en la UMF N° 28, el especialista de Medicina Familiar mejorara las estrategias
preventivas para el control y seguimiento de pacientes con MD tipo 2.

Limitaciones

El presente estudio de investigación presento varias limitaciones que deben ser consideradas al
interpretar los resultados.

El control glucémico está afectado por diferentes factores como la alimentación, la actividad
física, el uso de otros fármacos hipoglucemiantes como la biguanidas, entre otros.

El tamaño de la muestra del grupo requiere aumentar la n estudiada para generar resultados
estadísticamente significativos, por lo que en esta etapa de la investigación los hallazgos deben
ser interpretados con precaución para la toma de decisiones clínicas individualizadas..

Por último, el diseño del estudio sólo permite describir los hallazgos encontrados y futuras
investigaciones locales únicamente podrán utilizar estos datos como marco de referencia.

Capítulo 6. Conclusión

Existe una asociación entre el uso de insulina NPH y Glargina y el control glucémico de
pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 de la consulta externa de la UMF N° 28 “Gabriel
Mancera”.

No hay una diferencia significativa entre usar insulina NPH y Glargina para el control glucémico
en los pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 de la consulta externa de la UMF N° 28 “Gabriel
Mancera”.

Es una población que se encuentra controlada con base en los indicadores del Instituto
Mexicano del Seguro Social.

El reto para el Médico Especialista en Medicina Familiar es además de identificar la mejor
insulina para el control de su paciente de acuerdo al contexto histórico-cultural desarrollar
habilidades de investigación clínica que permitan generar investigaciones a favor del proceso
salud-enfermedad de los pacientes.

Bibliografía

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prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus. Diario Oficial de la Federación, 05 de
Agosto del 2010.
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the duo “insulin resistance-secretion deficit”, Nutrición Hospitalaria, 2013; volumen 28: 78-87.
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uso las insulinas basales, Medicina, 2014; volumen 74: 273-281.
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controversias después de noventa años, Endocrinología y Nutrición, 2011; volumen 58: 449-456.
5.- Organización Mundial de la Salud. (Noviembre 2016). Obtenido de
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Nacional de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social ENCOPRVENIMSS. México IMSS,
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Diabetes Association (ADA) 2014 para la práctica clínica en el manejo de la diabetes mellitus,
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9.- Manual metodológico de indicadores médicos del Instituto Mexicano del Seguro Social,
México IMSS, 2016.
10.- Kuri P, Álvarez C, Lavalle F, González A, Ríos JJ, González D,… Fanghänel G. Uso de
insulina en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Revista Mexicana de Cardiología,
2007; volumen 18: 57-86.
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Cohorte de Pacientes Diabéticos: Estudio Observacional, Archivos Brasileños de Endocrinología
y Metabolismo, 2007; volumen 51: 426-430.
15.- Rubio-Terrés C, Álvarez F, Navarro J, Delgado E, Azriel S, Magaña A. Impacto económico y
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con insulina Glargina o insulina NPH, Avances en diabetología, 2013; volumen 29: 19-26.
16.- Pérez A, Mediavilla J, Miñambres I y Gonzalez-Segura D. Control glucémico en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 en España. Revista Clínica Española, 2104; Volumen 8: 429-436.
17.- Aguilar-Barojas S. Fórmulas para el cálculo de la muestra en investigaciones de salud.
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18.- Áreas de Información Médica y Archivo Clínico (ARIMAC), Unidad de Medicina Familiar N°
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19.- Gomez-Gomez M, Danglot-Banck C, Vega-Franco L. Como seleccionar una prueba
estadística (segunda parte). Revista Mexicana de Pediatría, 2013; volumen 80: 81-85.
20.- Asociación Médica Mundial. (2017). Declaración de Helsinki de la AMM –Principios éticos
para las investigaciones médicas en seres humanos. Obtenido de
https://www.wma.net/es/policies-post/declaracion-de-helsinki-de-la.amm-principios-eticos-para-
las-investigaciones-medicas-en-seres-humanos/
21.- Secretaria de Salud, Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación
para la Salud, Diario Oficial de la Federación, 23 de diciembre de 1986.

ANEXOS

ANEXO 1. Solicitud de revisión de archivos

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION REGIONAL CENTRO
DELEGACION SUR DEL DISTRITO FEDERAL
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 28 “GABRIEL MANCERA”

Ciudad de México, 2017.
Dra. Susana Trejo Ramírez
Directora de la UMF N° 28 “Gabriel Mancera”
Presente
Asunto: Solicitud de revisión de archivos.

Por medio de la presente solicito a usted la autorización para realizar la revisión de expedientes
clínicos del área del archivo clínico con el fin de realizar el protocolo de estudio titulado:
INSULINA NPH Y GLARGINA EN EL CONTROL GLUCÉMICO DE PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA CONSULTA EXTERNA DE LAUMF No. 28 “GABRIEL
MANCERA”. El cual se llevará a cabo en las instalaciones del mismo.

Sin más por el momento, me despido agradeciéndole de antemano su apoyo.

Atentamente:
Patrón Nieto Pedro Dante
Médico Residente de 3° año
de Medicina Familiar
Adriana Toríz Saldaña
Asesor Clínico
Epidemiologia

ANEXO 2. Hoja de recolección de datos

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN 3 SUROESTE
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 28 GABRIEL MANCERA

Nombre: ____________________________________________ NSS: _____________________
Consultorio: ___________________ Turno: ______________________ Edad: ______________
Escolaridad No: _______________
1. Posgrado, 2. Licenciatura, 3. Carrera técnica, 4. Preparatoria, 5. Secundaria, 6. Primaria, 7.
Sabe leer y escribir.
Fecha de la consulta 1: _______________________ Fecha de la consulta 2: ________________
Uso de insulina NPH: SI NO
Uso de insulina Glargina: SI NO
Diagnóstico de DM tipo 2: SI NO
Comorbilidad crónica de la DM tipo 2: SI NO

Si responde afirmativo, ¿Cuál? ____________________________________________________
Talla: ____________________ Peso: __________________ IMC: __________ T/A: __________
Glucemia especificar: ________________________________ Fecha: _____________________
Glucemia especificar: ________________________________ Fecha: _____________________

Controlado: SI NO
Fecha: __________________________

Colesterol total: ____________________________ Triglicéridos: _________________________

Unidades de insulina aplicadas en 24 hrs: ___________________________________________

Dosis de insulina: _______________________________________________________________

ANEXO 3. Cuadros

Cuadro 1. Perfil de actividad de las insulinas
Tipo de insulina
Inicio de
acción (h)
Efecto pico
máximo (h)
Duración del
efecto (h)
Vías de
administración
Rápida 60-30 min 2-3 h 6-8 h
Subcutánea
intravenosa
Ultrarrápidas
Lispro 5-15 min 1-2 h 3-5 h
Subcutánea
intravenosa
Aspart 10-20 min 40-50 min 4-6 h
Subcutánea
intravenosa
Glulisina 5-10 min 1-2 h 3-4 h
Subcutánea
intravenosa
Intermedias
NPH («N») 1-2 h 6-12 h 18-24 h Subcutánea
Prolongadas
Ultralarga (Glargina) 4-6 h Ninguno 24 h
Subcutánea

Ultralarga (Detemir) 1 hora Ninguno 17-24 h Subcutánea
Premezclas
Insulina 70/30 (NPH-Regular) 30-60 min 2-4 y 6-12 h 16-18 h Subcutánea
Insulina 75/25 (NPH-Regular) 30-60 min 2-4 y 6-12 h 16-18 h
Subcutánea

Insulina 85/15 (NPH-Regular) 30-60 min 2-4 y 6-12 h 16-22 h
Subcutánea

Insulina 75/25 (NPL)
Lispro-protamina/LISPRO
0-15 min 1-2 y 6-12 h 18-22 h
Subcutánea

Insulina 70/30 (APS)
Aspart-protamina/ASPART
5-15 min 1-2 y 6-12 h 18-22 h Subcutánea
Fuente: Kuri P, Álvarez C, Lavalle F, González A, Ríos JJ, González D,… Fanghänel G. Uso de
insulina en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Revista Mexicana de Cardiología,
2007; volumen 18: 77.
45

Cuadro 2. Ajuste de dosis de insulina en esquema de una aplicación de insulina al día
Glucemia matutina (mg/dl)
Aumento de dosis de insulina nocturna
subcutánea de larga duración (unidades)
100-120 2
121-140 4
141-180 6
> 180 8
Fuente: Yépez A, Velasco ML, Ramírez C, Cuevas D, Almeda P, Joya J,… Gómez FJ. Guías
prácticas para el uso de la insulina, Revista de Endocrinología y Nutrición, 2009: 20.

Cuadro 3. Ajuste de dosis de insulina en esquema de dos aplicaciones de insulina al día
Glucemia antes de la cena (mg/dl) Aumento de dosis de insulina NPH
subcutánea en la mañana (unidades)
100-120 2
121-140 4
141-180 6
> 180 8
Fuente: Yépez A, Velasco ML, Ramírez C, Cuevas D, Almeda P, Joya J,… Gómez FJ. Guías
prácticas para el uso de la insulina, Revista de Endocrinología y Nutrición, 2009: 21.

Cuadro 4. Ajuste de dosis de insulina en esquema de dos aplicaciones de insulina al día
Glucemia matutina (mg/dl) Aumento de dosis de insulina NPH
subcutánea nocturna (unidades)
100-120 2
121-140 4
141-180 6
> 180 8
Fuente: Yépez A, Velasco ML, Ramírez C, Cuevas D, Almeda P, Joya J,… Gómez FJ. Guías
prácticas para el uso de la insulina, Revista de Endocrinología y Nutrición, 2009: 22.

Portada
Índice
Capítulo 1. Resumen
Capítulo 2. Marco Teórico
Capítulo 3. Material y Métodos
Capítulo 4. Resultados
Capítulo 5. Discusión
Capítulo 6. Conclusión
Bibliografía
Anexos