Inmunoterapia-sublingual-vs-subcutanea-en-ninos-con-asma

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
 
 
División de estudios de posgrado 
 e investigación 
 
 
 
 INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES 
 DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO 
 
 
 
 INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL VS SUBCUTÁNEA 
 EN NIÑOS CON ASMA 
 
 
 
 
 Trabajo de investigación que presenta: 
 ANA JUDITH MONTIEL SIERRA 
 
 
 
 Para obtener diploma de especialidad 
 ALERGIA E INMUNOLOGÌA CLÌNICA 
 
 
 
 Asesor de tesis: 
 DR. JAVIER GÒMEZ VERA 
 
 
 
 
 
 No. De registro de protocolo 
 216..2008 
 
 
 2009 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
 
 
División de estudios de posgrado 
 e investigación 
 
 
 
 INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES 
 DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO 
 
 
 
 INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL VS SUBCUTÁNEA 
EN NIÑOS CON ASMA 
 
 
 
 
 Trabajo de investigación que presenta: 
ANA JUDITH MONTIEL SIERRA 
 
 
 Para obtener diploma de especialidad 
 ALERGIA E INMUNOLOGÌA CLÌNICA 
 
 
 
 
 Asesor de tesis: 
 DR. JAVIER GÒMEZ VERA 
 DR. JESÙS LÒPEZ TIRO 
 DRA. SUSANA GARCÌA PAVÒN OSORIO 
 
 
 
 
 No. De registro de protocolo 
 216.2008 
 
 
 2009 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. FÉLIX OCTAVIO MARTÍNEZ ALCALÁ 
COORDINADOR CCAPADESI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. GUILEBALDO PATIÑO CARRANZA DRA. MARTHA EUNICE RODRIGUEZ 
ARELLANO 
 JEFE DE ENSEÑANZA JEFE DE INVESTIGACIÒN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DR. JAVIER GÒMEZ VERA 
PROFESOR TITULAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. JAVIER GÓMEZ VERA DR. VÍCTOR GÓMEZ VÁZQUEZ 
 ASESOR DE TESIS VOCAL DEL COMITÉ DE 
INVESTIGACIÒN 
 
 
 
 
 
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RESUMEN 
 
Las enfermedades alérgicas se han incrementado en prevalencia en los últimos 20 años, 
afectando de 400-500 millones de personas en el mundo. Estas enfermedades, incluyendo el 
asma, son definidas como enfermedades crónicas, inflamatorias, originadas por una respuesta 
inmune alterada a antígenos inocuos. (1,2) El tratamiento que modifica la enfermedad es la 
desensibilización a alergenos por medio de la inmunoterapia específica. La inmunoterapia 
subcutánea fue introducida en la práctica clínica a principios del siglo pasado (5) 
Los estudios sobre la inmunoterapia sublingual comenzaron en la década de los 90’s, 
convirtiéndola en una de las alternativas de la inmunoterapia específica con menos riesgo de 
efectos adversos.(1) 
El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de la inmunoterapia específica sublingual 
contra la inmunoterapia específica subcutánea en niños con asma. 
Se incluyeron a 122 niños con diagnóstico de asma leve a moderada de 1 a 6 años de edad 
con pruebas de prick positivas a ácaros que no hayan utilizado esteroides tópicos un mes 
previo al estudio y ni sistémicos 3 meses previos al estudio, se dividieron en 3 grupos 1 
placebo SL, 1 con ITSL otro con ITSC, se realizó seguimiento a un año con visitas mensuales 
donde se determinó el número de días a la semana que presentaban síntomas así como el uso 
de salbutamol semanal y el número de visitas a urgencias. 
En el grupo 1 y 3 se observó disminución estadísticamente significativa (p=0.005) en cuanto a 
la reducción de síntomas semanales y uso de salbutamol semanal respecto al grupo 2. Así 
como disminución en cuanto la asistencia a urgencias en el grupo 1 y 3 respecto al 2 aunque 
no fue estadísticamente significativo (p= 0.01). por lo tanto concluimos que la inmunoterapia 
sublingual es igual de efectiva que la inmunoterapia subcutánea en el tratamiento del asma en 
niños entre 1 y 6 años. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMMARY . 
The allergic diseases have been increased in prevalence in the last 20 years, affecting of 400-
500 million people in the world. These diseases, including the asthma, are defined as chronic, 
inflammatory diseases, originated by an immune response altered to innocuous antigens. (1,2) 
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The treatment that modifies the disease is the desensitization to allergens by means of the 
specific immunotherapy. The subcutaneous immunotherapy was introduced actually clinical at 
the beginning of the past century (5) The studies on the sublingual immunotherapy began in the 
decade of the 90 ' s, turning it into one of the alternatives of the specific immunotherapy with 
less risk of effects adversos.(1) The objective of this study is to evaluate the effectiveness of the 
sublingual specific immunotherapy against the subcutaneous specific immunotherapy in 
children with asthma. They were included to 122 children with diagnosis of slight asthma to 
moderate of 1 to 6 years of age with positive tests of prick to acaruses that have not used 
topical a previous month to the study and nor systemic steroids 3 months previous to the study, 
were divided in 3 groups 1 placebo SL, 1 with ITSL another one with ITSC, pursuit to a year 
with monthly visits was realised where it determined the number of days to the week which they 
presented/displayed symptoms as well as the weekly use of salbutamol and the number of visits 
to urgencies. Questionnaire of quality of life was realised. In group 1 and 3 statistically 
significant diminution (p=0.005) as far as the reduction of weekly symptoms and weekly use of 
salbutamol with respect to group 2 was observed. As well as diminution as soon as the 
attendance to urgencies in group 1 and 3 with respect to the 2 although was not statistically 
significant (p= 0,01). Therefore we concluded that the sublingual immunotherapy is equal of 
effective that the subcutaneous immunotherapy in the treatment of the asthma between children 
of 1 to 6 years 
 
 
 
 
 
 
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ÌNDICE 
 
 
 
 
Índice: 
 
Definición del problema 1 
 
Hipótesis 1 
 
Antecedentes2 
 
Justificación 6 
 
Objetivos 6 
 
Universo y tamaño de la muestra 7 
 
Organigrama 7 
 
Resultados 8 
 
Análisis de datos 13 
 
Conclusiones 14 
 
Anexos 15 
 
Referencia bibliográfica 19 
 
 
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1.1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA 
 
Las enfermedades alérgicas se han incrementado en prevalencia en los últimos 20 años, 
afectando de 40-50 millones de personas en el mundo. 
Estas enfermedades, incluyendo el asma, son definidas como enfermedades crónicas, 
inflamatorias, originadas por una respuesta inmune aberrante a antígenos inocuos. Durante la 
sensibilización alérgica, las células T CD4 nativas se diferencian en Th2 alergeno específicas 
produciendo citocinas como IL 4, IL5, IL 13 que promueven el switcheo de linfocitos B para 
producir IgE específica y el reclutamiento y activación de células inflamatorias. 
Las terapias actuales incluyen glucocorticoides y antihistamínicos, que son efectivos pero solo 
funcionan cuando se administran, el tratamiento único que modifica la historia natural de la 
enfermedad es la desensibilización a alergenos por medio de la inmunoterapia específica. 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
¿Es la inmunoterapia específica sublingual mejor que la inmunoterapia específica subcutánea 
en el tratamiento del asma? 
 
 
 
 
1.2 HIPÓTESIS 
 
 
 
Es la inmunoterapia específica aplicada vía sublingual más efectiva que la inmunoterapia vía 
subcutánea en el tratamiento definitivo de asma, y presenta menos efectos colaterales que la 
inmunoterapia subcutánea en el tratamiento de asma. 
 
 
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1.3 ANTECEDENTES 
 
ASMA. 
 
 El asma se caracteriza por una inflamación crónica de la vía aérea con obstrucción, 
hiperrespuesta y síntomas clínicos de sibilancias y dificultad respiratoria.; y su prevalencia, 
morbilidad y mortalidad han aumentado alrededor del mundo 
El asma ocurre en niños con más frecuencia y se asocia fuertemente a otras enfermedades 
alérgicas como rinitis y dermatitis; también ocurre en adultos en asociación a historia de 
enfermedades alérgicas. 
La prevalencia de asma en niños varía desde el 1% hasta más del 30% en 
las diferentes poblaciones, inclusive, según los últimos estudios esta prevalencia va en 
aumento en la gran mayoría de los países, especialmente en niños jóvenes 
En el asma de tipo alérgico los alergenos están implicados como causa y factor 
desencadenante de las crisis (1, 2, 21,25, 40) 
El asma puede ser tratada eficientemente en la gran mayoría de los 
pacientes hasta lograr un control adecuado. Cuando el paciente asmático está bien 
controlado, este puede: 
1. Evitar la presencia de síntomas molestos durante el día y noche 
2. No utilizar o utilizar el mínimo los medicamentos de rescate 
3. Adecuada tolerancia al ejercicio 
4. Tener una función pulmonar normal (o lo más cerca a la normalidad) 
5. Evitar crisis severas 
Entre los factores más importantes para el desarrollo de asma se incluyen 
la exposición a alergenos (ácaros en el polvo casero, animales, cucarachas, pólenes y 
moho), irritantes ocupacionales, fumado, infecciones respiratorias virales, ejercicio, 
estados de ánimo, irritantes químicos y medicamentos (tales como aspirina y 
betabloqueadores). 
 
 
Dentro de la fisiopatología se incluye el reclutamiento y activación de mastocitos, macrófagos, 
células dendríticas, neutrófilos, Eosinofilos y linfocitos T; resultando en un infiltrado inflamatorio 
y que la respuesta Th2 juega un papel crucial en la activación de la cascada inmune; y esta 
carga inflamatoria genera mediadores que resultan en remodelación con depósito de proteínas 
extracelulares, hipertrofia del músculo liso y aumento en la producción de células Globo.. 
 
 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL ASMA 
SÍNTOMAS 
• Disnea 
• Sibilancias 
• Tos 
 
ANTECEDENTES DEL PACIENTE 
• Alérgico o sensible a aire frío 
• Sensible a infecciones virales frecuentes de vías respiratorias superiores 
• Síntomas nocturnos 
• Historia de enfermedad atópica 
• Historia familiar de asma o alergia 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIG. 2 NIVELES DE CONTROL DEL ASMA 
CARACTERÍSTICAS CONTROLADO 
(TODAS LAS 
SIGUIENTES 
PARCIALMENTE 
CONTROLADO 
(CUQLUIERA/SEMANA) 
NO CONTROLADO 
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SÍNTOMAS DIURNOS No (2 o menos/semana) Más de 2 veces/semana 
LIMITACIÓN DE 
ACTIVIDADES 
no alguna 
SÍNTOMAS 
NOCTUROS/DESPIERTAN 
PACIENTE 
no alguna 
NECESIDAD DE 
MEDICAMENTOS DE 
RESCATE 
No (2 o menos/semana) Más de 2 veces/ semana 
FUNCIÓN PULMONAR 
(PEF/FEV1) 
normal <80% valor predictivo o 
mejor valor personal 
EXACERBACIONES no Una o más por año 
Tres o más características 
Del asma parcialmente 
controlada 
Presentes en cualquier 
semana 
 
 
 
 
 
 
Una vez/ semana 
 
 
 
 
INMUNOTERAPIA. 
Inmunoterapia específica es la práctica de administrar gradualmente dosis incrementadas de 
alergenos (extractos de alergenos) o vacunas en orden para reducir los síntomas alérgicos 
resultantes de la exposición a alergenos específicos, como lo son venenos de insectos, ácaros 
de polvo, pasto, pólenes de árboles y epitelio de animales; y la necesidad de utilización de 
medicamentos de rescate(1,2,4, 5,6,10,15); esta practica está conocida como un modificador 
de la respuesta biológica capaz de influir en la respuesta inmunológica producida por alergenos 
y restaurar a cierto grado el imbalance Th1/Th2 en sujetos alérgicos, bloqueando anticuerpos, 
células B, células T, IL10 y otras citocinas involucradas en los mecanismos de acción de la 
inmunoterapia. (1,2,17,18,19, 35) 
 
La inmunoterapia subcutánea fue introducida en la práctica clínica a principios del siglo pasado; 
requiere de la aplicación de múltiples inyecciones y puede asociarse a efectos colaterales 
severos incluyendo el choque anafiláctico; además de ser un tratamiento que dura de 3-5 
años, siendo de difícil apego sobre todo en los niños. (2, 4, 11,12,22,28) 
 
Estudios doble ciego placebo controlados sobre su eficacia comenzaron hasta 1960. Es 
clínicamente efectiva e induce remisión a largo plazo de rinitis alérgica y asma alérgica.(21, 
35,45,54) En contraste con el tratamiento farmacológico puede prevenir nuevas 
sensibilizaciones y reduce la progresión de la rinitis a asma. Tiene acción inmediata y tardía, 
porque inicialmente se liga a mediadores inflamatorios como histamina o prostaglandina D2, y 
posteriormente se liga a la activación de los mastocitos y eosinófilos. (23,26,30,42,53,55) 
 
La inmunoterapia subcutánea se asocia con una disminución en la producción sérica de IgE 
alergeno específica, y concomitantemente con una sobrerregulación de IgGs particularmente 
IgG4 e IgG1 algunas de las cuales pueden exhibir un bloqueo potencial de la actividad del 
balance alterado de anticuerpos IgE/IgG4, contribuyendo a la reducción de la histamina, y la 
presentación de antígenos a células T; y durante la inmunoterapia subcutánea se ha visto una 
disminución de la IgE para alergenos, y además algunos reportan aumento de IgA sérica. (1,2, 
19, 26,27, 29, 31) 
 
En la actualidad se ha visto que los linfocitosT CD4 juegan un papel crítico en el control de 
varios mecanismos inmunes efectores que contribuyen a la inflamación alérgica, y que en los 
pacientes las respuestas son de tipo Th2, asociadas a secreción de IL4, IL5, IL13; y la 
inmunoterapia subcutánea está dirigida a producir una respuesta Th1 con aumento en la 
producción de IL2 e IFN gamma circulantes hacia los órganos blanco, como la mucosa 
respiratoria y la piel. ( 34, 36,38, 43) Búsquedas más recientes han establecido que la 
inmunoterapia subcutánea también estimula los subgrupos de linfocitos T CD4 alergeno 
específicos capaces de infrarregular las respuestas Th1 y Th2 a través de la producción de 
IL10 o al factor de crecimiento transformante beta.(45,46,48,54) 
 
Los estudios sobre la inmunoterapia sublingual comenzaron en la década de los 90’s, ya que 
es una de las alternativas de la inmunoterapia específica con menos riesgo de efectos 
colaterales. (21, 23,37) Durante la inmunización se coloca el alergeno debajo de la lengua de 
1-2 minutos para que sea capturado por las células dendríticas tipo Langerhans orales antes de 
deglutirse. Ha mostrado asociarse con un aumento transitorio de IgE alergeno específica 
seguida de la supresión del pico estacional de la misma. Estos efectos se acompañan de un 
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incremento en anticuerpos IgG específicos, particularmente IgG4, que bloquean la activación 
de los basófilos.(9) . Los anticuerpos IgG alergeno específicos (y probablemente IgA) inducidos 
durante la inmunoterapia sublingual se cree que compiten con IgE por la unión de alergenos, 
así previenen la degranulación de basófilos y mastocitos. En los órganos blanco (ojo o nariz) la 
inmunoterapia sublingual reduce el reclutamiento de células inflamatorias inducidas por 
alergenos, la inmunoterapia sublingual con polen de pasto o ácaros de polvo también 
disminuye el aumento de mediadores inflamatorios como la triptasa o la proteína catiónica 
eosinofílica en esputo o secreciones nasales y la expresión de moléculas ICAM-1. el impacto 
de la inmunoterapia sublingual sobre la polarización de la célula T alergeno específica está 
poco documentada. Aunque varios estudios de inmunoterapia sublingual no han mostrado 
impacto sobre la respuesta de las células T, actualmente len pacientes alérgicos a polvo y 
ácaros reduce la producción de citocinas Th2 y la proliferación de células mononucleares 
periféricas. Un reporte reciente preliminar es que se estimula la producción de IL 10 por células 
T. La reactividad cruzada de receptores de IgE sobre las células dendríticas tipo Langerhans 
induce factor de crecimiento tisular beta e IL10 y la síntesis de indoleamina 2,3, dioxigenasa 
(IDO) una enzima catabolizante de triptófano que regula la proliferación de células T. (1,2,21, 
13, 27) 
 
Después de la captura de alergenos las células dendríticas tipo Langerhans migran 
rápidamente a los nodos linfáticos de drenaje proximal de la cadena cervical/submaxilar. 
Tardiamente representan un ambiente rico en factor de crecimiento transformante beta que 
favorecen la activación de células B expresando anticuerpos que bloquean IgG y la inducción 
de células supresoras. (1,2,) 
 
Una razón para administrar inmunoterapia a través de la vía sublingual es que el sistema 
inmune en mucosa aerodigestiva es usada para inducir tolerancia inmune a través de 
inmunoestimulación cuando se expone a antígenos y alergenos del medio ambiente. La 
tolerancia de la mucosa se cree es una consecuencia de anergia por inducción de mecanismos 
supresitos mediada por linfocitos T reguladores. Estudios de biodistribución en humanos 
mostraron que la absorción directa no plasmática de alergenos ocurre a través de la mucosa 
sublingual, se realizó un estudio con par 1 radiomarcado (que es el principal alergeno de 
parietaria judaica) y se administró de forma sublingual, se detectó a nivel plasmático solo 
después de la ingesta con un pico entre 1-2 horas después de la administración, implicando la 
absorción por la mucosa de la encía, y los alergenos también persisten en la superficie de la 
mucosa por 2 horas, sugiriendo que la captura del alergeno por las células tipo Langerhans 
sucede durante este tiempo, ya que estas células expresan receptores de alta afinidad para IgE 
(FceRI) que juegan un papel crucial en la tolerancia durante la sensibilización. 
(1,2,20.31,51,55) Se ha establecido el perfil de seguridad con más de 500 millones de dosis 
administradas a humanos y por eso la inmunoterapia sublingual es actualmente considerada 
una vía alternativa válida para inmunoterapia específica. (1,2,20) Ahora hay revisiones 
extensas que confirman la eficacia, seguridad, indicaciones y contraindicaciones de la 
inmunoterapia específica. (1,2,4,21) 
Existe evidencia experimental sobre inmunoterapia subcutánea e inmunoterapia sublingual 
para rinitis alérgica y asma alérgica, publicados entre enero del 2000 y abril del 2006. (9) 
Cuatro estudios incluyeron algunas comparaciones de inmunoterapia sublingual e 
inmunoterapia subcutánea, en un estudio de 36 adultos con asma inducida por ácaros del 
polvo, designados unos con inmunoterapia sublingual, otros con inmunoterapia subcutánea y 
otros con placebo, se les dio seguimiento por un año, tuvieron mejora de sus síntomas riniticos 
estadísticamente significativos. Comparaciones de ambas vías de administración hechos en 
estudios clínicos en adultos alérgicos a pólenes no mostró diferencias estadísticas en términos 
de eficacia entre las dos rutas cuando se usan regímenes de altas dosis de inmunoterapia 
sublingual. (21,46). 
 
 
 
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1.4 Objetivos generales 
Evaluar la eficacia de la inmunoterapia específica sublingual sobre la inmunoterapia específica 
subcutánea en niños con asma. 
 
 
1.5. JUSTIFICACIÓN. 
 
1. Las enfermedades alérgicas como el asma y la rinitis representan un problema de salud 
importante que repercute en la calidad de vida de los pacientes, afectando la realización de 
sus actividades cotidianas, causando ausencias escolares y en el trabajo, disminuyendo la 
productividad, e inclusive en el estado psicológico del paciente por las alteraciones en el 
sueño o en la alimentación por la dificultad para respirar. Dado que el tratamiento 
farmacológico es únicamente sintomático y temporal, no es el ideal como hasta el momento 
lo ha demostrado la inmunoterapia específica que se perfila como el mejor tratamiento en 
la mayoría de los pacientes, y que en busqueda de una vía de administración segura con 
pocos efectos colaterales severos y fatales, la vía sublingual ha demostrado ser superior en 
ese aspecto a la inmunoterapia subcutánea, además del mejor apego del paciente al 
tratamiento. 
 
 
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1. MATERIAL Y MÉTODOS 
 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 
 
Determinar la frecuencia de presentación y de la intensidad de los síntomas de asma con el 
uso de inmunoterapia sublingual respecto a la inmunoterapia subcutánea. 
Determinar el uso en número y dosis de medicamentos en asma en la inmunoterapia 
sublingual respecto a la inmunoterapia subcutánea. 
Determinar el uso de medicamentos de rescate y el número de crisis en asma con el uso de 
inmunoterapia sublingual respecto a inmunoterapia subcutánea. 
Determinar presencia de efectos colaterales locales y sistémicos en uso de inmunoterapia 
sublingual respecto a la inmunoterapia subcutánea. 
 Determinar calidad de vida en los pacientes con asma antes y después de la inmunoterapia 
tanto subcutánea como sublingual 
 
 DISEÑO. 
Se evaluaron a pacientes de uno a 6 años de edad con diagnóstico de asma. 
Se determinó la frecuencia en la presentación de los síntomas por semana. 
Se determinó el uso en número y dosis de medicamentos de rescate. 
Se determinó el número de crisis de asma por mes. 
Se determinó la presencia de efectos colaterales locales y sistémicos con el uso de 
inmunoterapia subcutánea y sublingual 
Se realizaron cuestionarios sobre calidad de vida previa y posterior a la inmunoterapia 
tantosubcutánea como sublingual en las doce visitas 
Se les realizó historia clínica completa para determinar el diagnóstico de asma, así como 
para determinar la severidad , basándonos en la clasificación de GINA 2007 durante las 
doce visitas. 
 
 TIPO DE INVESTIGACIÓN 
 
Clínico, comparativo. Prospectivo, doble ciego, aleatorizado. 
 
 
 
 
 
 
 GRUPO DE ESTUDIO. 
2.3.1 GRUPO PROBLEMA 
 
Pacientes del servicio de alergia del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos con 
diagnóstico de asma de leve a moderada de uno a 6 años. 
 
2.4 TAMAÑO DE LA MUESTRA 
 
122 individuos con diagnóstico de asma leve persistente y moderada. 
Se dividieron en 3 grupos: 
 1. inmunoterapia sublingual 
 2. placebo sublingual 
 3. inmunoterapia subcutánea 
 
Todos desde el inicio del estudio tuvieron un esquema de tratamiento basado en las guías 
internacionales dependiendo del nivel de severidad del asma. 
 
 
2.4.1CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 Niños de 1 a 6 años 
 Síntomas clínicos de asma leve o moderada: según GINA. 
 Pruebas de prick positivas a ácaros predominantemente y a otros alergenos 
 Firmar hoja de consentimiento informado por el padre o tutor 
 
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2.4.2.CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
 
Adultos 
Pruebas de prick negativas 
Asma severa 
Uso de beclometasona inhalada o fluticasona inhalada 1 mes previo al ingreso al estudio 
Uso de antileucotrienos un mes previo al ingreso al estudio 
Uso de esteroides sistémicos 3 meses antes del ingreso al estudio. 
 
 
2,4,3 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 
 
Niños que no acepten el tratamiento con inmunoterapia 
Foráneos 
No acudir a sus consultas de seguimiento 
 
1.5 Hoja de recolección de datos (ver Anexo A) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.6 Método 
A los pacientes con asma leve o moderada que firmen consentimiento informado (anexo C ) se 
les iniciará la inmunoterapia. La dosis inicial de inmunoterapia sublingual contra 
dermatofagoides pteronissimus (DPT) es de 2.8 UBE/ml y aumentando hasta llegar en la fase 
de mantenimiento a 1775 UBE/ml la cual se continuó por 12 meses. La dosis de inmunoterapia 
subcutánea es progresiva . 
Los alergenos de inmunoterapia fueron de IPI ASAC S.A de C.V. 
Los alergenos subcutáneos se utilizaron alergenos para DPT en peso/volumen. 
Se evaluó la respuesta cada mes interrogándose sobre el uso de medicamento, si hubo 
necesidad de acudir a urgencias y si se afectaban sus actividades cotidianas y el cuestionario 
de calidad de vida al principio y final del seguimiento. 
 
 
 
 
ORGANIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN 
3.1 PROGRAMA DE TRABAJO 
 
 
ASMA 
 
 
 
 
PRUEBAS CUTÁNEAS 
HISTORIA CLÍNICA 
AQL 
IGE 
 
 
INMUNOTERAPIA 
Neevia docConverter 5.1
SUBCUTÁNEA 
 
 
 
 
3.1.1. ANÁLISIS DE DATOS 
 
3.1.2. MET ODOS MATEMÁTICOS PARA EL ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
3.1.2.1 se realizaron promedios respecto a las características de la población, se analizará 
por chi cuadrada los grados de libertad de los valores de los grupos 
Variable 
 
Naturaleza Relación Medición 
 
Edad 
 
Sexo 
 
 
Salbutamol de rescate 
 
 
Calidad de vida 
 
Control de asma 
 
 
Cuantitativa 
no 
categórica 
 
Cuantitativa 
 
 
cualitativa 
 
 
cualitativa 
 
 
 
 
 
dependiente 
 
 
dependiente 
 
 
dependiente 
 
 
dependiente 
 
 
 
 
 
continua 
 
 
continua 
 
 
nominal 
 
 
nominal 
 
 
 
 
 
3.2.1. RECURSOS FÍSICOS 
 
Se realizaron las pruebas cutáneas utilizando 122 lancetas, 244 torundas alcoholadas, 30 
alergenos, 122 frascos de inmunoterapia, hojas de papel blanco para recabar datos y 
consentimiento informado, una libreta y lápices y lapiceros, laptop. 
3.3. FINANCIAMIENTO 
3.3.1. COSTO DE LA INVESTIGACIÓN 
No tubo costo extra ya que se utilizó el material con que se cuenta en el servicio y que es 
proporcionado por el hospital. 
3.3.2. PATROCINADORES 
TIEMPO 12 meses N 
INMUNOTERAPIA 
SUBLINGUAL 
REVISIÓN DE SÍNTOMAS DIARIOS 
AQL 
EFECTOS SECUNDARIOS 
AGUDIZACIONES 
USO DE MEDICAMENTOS 
AQL 
IGE 
Neevia docConverter 5.1
No hay patrocinadores 
4. ASPECTOS ÉTICOS 
No existe ningún atentado contra los programas éticos ya que los pacientes tienen tratamiento 
establecido, se compararán los grupos establecidos, y en los estudios internacionales no se 
han reportados efectos colaterales severos hasta el momento. 
 
El estudio se sometió a aprobación del comité de investigación y ética del Hospital Regional 
“Licenciado Adolfo López Mateos” ISSSTE y fue aprobado. 
 
 
 
Factibilidad 
En la consulta externa de Alergia e Inmunología, se tiene registrados un universo amplio de 
pacientes con asma leve y moderada por lo que implica un estudio que puede ser llevado con 
un buen control. 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
RESULTADOS 
 
El estudio incluye a 122 niños que cumplen las características clínicas de asma leve a 
moderada según los criterios establecidos por GINA . La duración del estudio es de 12 
meses. La edad de inicio de los síntomas es variable pero en promedio es a los 2 años. Las 
pruebas cutàneas fueron positivas en todos los pacientes a ácaros (dermatofagoides 
pteronissinus y d. faringe), el 100% de los pacientes tuvieron rinitis alérgica y el 45.5% 
enfermedad por reflujo gastroesofágico. 
 
GRAFICA 1. POBLACIÓN/GÉNERO
0
5
10
15
20
25
30
35
GRUPO 1(SL) GRUPO 2
(SLP)
GRUPO 3 (
SC)
NIÑOS
NIÑAS
 
122 pacientes 
 49 niñas (40%) 
 73 niños (60%) 
 
 GRUPO 1(SL) GRUPO 2 (SLP) GRUPO 3 ( SC) 
NIÑOS 30 (22%) 12 (8.8%) 31 (22.7%) 
NIÑAS 18 (13.2%) 7 (5.14%) 24 (17.6%) 
Cuadro 1. Características generales 
 Edad 
prom
edio 
Genero Atopia 
(AHF) 
Mascotas Tabaquismo 
pasivo 
GRUPO 1 3.6 F 18 
M 30 
21 (15.4%) 16 4 
GRUPO 2 3.8 F 7 
M 12 
8 (5.8%) 7 2 
GRUPO 3 4.7 F 24 
M 31 
21 (38,3%) 21 10 
 
 
EDAD PROMEDIO
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
GRUPO
1
GRUPO
2
GRUPO
3
Serie1
 
 
 
Cuadro 2. Características generales 
 
 Inicio de los 
síntomas 
Pruebas 
cutáneas 
Tos con 
ejercicio 
Lo despierta 
la tos 
IGE >200 
(PROMEDIO) 
Neevia docConverter 5.1
PROMEDIO 
GRUPO 
1 
1.62 
ácaro 
40 36 22 (233) 
GRUPO 
2 
1.81 
ácaro 
14 11 5 (250) 
GRUPO 
3 
2.32 
ácaro 
47 26 23 (483) 
 
 
Cuadro 3. Evaluación inicial 
 
 Salbutamol de 
rescate 
(promedio, 
días) 
Tos, 
sibilancias 
(promedio, 
día) 
Visitas a 
urgencias 
Rinitis alérgica ERGE 
GRUPO 1 4.1 4 38 48 28 
GRUPO 2 4 3.7 14 19 11 
GRUPO 3 3.8 3.6 51 55 20 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cuadro 4. Cuestionario de Calidad de Vida 
 
 
 Tos, 
sibilancias. 
Con ejercicio. 
Despertares 
nocturnos 
GRUPO 1 40 36 
GRUPO 2 14 11 
GRUPO 3 47 26 
 
 
Cuadro 5. Complicaciones 
 
 Anafilaxia Prurito local Dolor 
local 
Dolor 
abdomin
al 
Aumento de 
síntomas 
Neevia docConverter 5.1
GRUPO 
1 
0 1 0 1 0 
GRUPO 
2 
0 0 0 0 0 
GRUPO 
3 
0 2 55 0 0 
 
ESCALA ANÀLOGA VISUAL 
TOS/ SIBILANCIAS/DISNEA 
 0= ausente 
 1= (menos de una vez por semana/ sìntomas nocturnos menos de dos veces al mes. 
No interfiere con actividad normal diaria) 
 2= (màs de una vez por semana pero menos de una vez por dìa/ sìntomas nocturnos 
màs de dos veces por mes. Interfiere pero no imposibilita actividades diarias) 
 3= (màs de una vez al dìa que imposibilitan las actividades normales o el sueño. 
Sìntomas nocturnos todos los dìas) 
USO DE SALBUTAMOL 
 0= sin requerimientos 
 1= requerimientos de una vez por semana 
 2= requerimientos de dos o más por semana pero menos de 2 al día 
 3=más de 3 requerimientos al día 
 
EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD 
 0= Ausentes 
 1= síntomas leves o locales 
 2= síntomas sistémicos que no ponen en riesgo la vida 
 3= síntomas sistémicos que ponen en riesgo la vida (choque anafiláctico) 
 
 
 
TABLA 6. SÍNTOMAS SEMANALES 
 GRUPO 
1 
GRUPO 2 GRUPO 3 
VISITA 1 2 (4) 2 (3.7) 2 (3.6) 
VISITA 2 2 (2.6) 2 (2.2) 2 (2.7) 
VISITA 3 1 (1.18) 2 (1.5) 2 (1.76) 
VISITA 4 1 (0.8) 1 (1.4) 1 (1.2) 
VISITA 5 1 (0.58) 1 (1.47) 1 (0.67) 
VISITA 6 1 (0.52) 2 (2) 1 (0.43) 
VISITA 7 1 (0.25) 2 (2.4) 1 (0.25) 
VISITA 8 1 (0.20) 2 (2.47) 1(0.30) 
VISITA 9 0 (0.06) 2 (1.9) 0 (0.12) 
VISITA 10 0 (0) 2 (2.1) 0 (0.05) 
VISITA 11 0 (0.04) 2 (1.8) 0 (0.03) 
VISITA 12 0 (0) 2 (1.7) 0 (0.01) 
 
GRÁFICO 3. SINTOMAS SEMANALES
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
V
IS
IT
A 
1
V
IS
IT
A 
2
V
IS
IT
A 
3
V
IS
IT
A 
4
V
IS
IT
A 
5
V
IS
IT
A 
6
V
IS
IT
A 
7
V
IS
IT
A 
8
V
IS
IT
A 
9
V
IS
IT
A 
10
V
IS
IT
A 
11
V
IS
IT
A 
12
GRUPO 1
GRUPO 2
GRUPO 3
 
CUADRO 7. USO DE SALBUTAMOL SEMANAL. 
 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 V10 V11 V12 
Neevia docConverter 5.1
GRUPO 
1 
3 
(4.1) 
2 
(2.04) 
1 
(1.1) 
1 
(0.8) 
1 
(0.5) 
1 
(0.5) 
0 
(0.3) 
0 
(0.0) 
0 
(0.0) 
0 (0) 0 
(0.0) 
0 (0) 
GRUPO 
2 
3 (4) 2 
(2.3) 
2 
(2.1) 
2 
(1.6) 
2 
(1.7) 
2 
(2.3) 
2 
(2.2) 
2 
(2.3) 
2 (2) 2 
(2.2) 
2 
(1.8) 
2 
(1.6) 
GRUPO 
3 
3 
(3.8) 
2 
(2.6) 
1 
(1.6) 
1 
(1.2) 
1 
(0.7) 
0 
(0.4) 
0 
(0.2) 
0 
(0.2) 
0 
(0.1) 
0 
(0.0) 
0 
(0.0) 
0 
(0.0) 
 
GRAFICO 4. USO DE SALBUTAMOL SEMANAL
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
VI
SI
TA
 1
VI
SI
TA
 2
VI
SI
TA
 3
VI
SI
TA
 4
VI
SI
TA
 5
VI
SI
TA
 6
VI
SI
TA
 7
VI
SI
TA
 8
VI
SI
TA
 9
VI
SI
TA
 1
0
VI
SI
TA
 1
1
VI
SI
TA
 1
2
GRUPO 1
GRUPO 2
GRUPO 3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CUADRO 8. VISITAS A URGENCIAS. 
 GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 
VISITA 1 38 14 51 
VISITA 2 7 3 9 
VISITA 3 2 1 5 
VISITA 4 4 1 3 
VISITA 5 3 5 3 
VISITA 6 2 5 1 
VISITA 7 2 5 1 
VISITA 8 2 2 1 
VISITA 9 2 2 2 
VISITA 10 0 4 0 
VISITA 11 1 2 0 
VISITA 12 0 1 0 
GRÁFICO 5. VISITAS A URGENCIAS
0
10
20
30
40
50
60
VI
S
IT
A
 1
VI
S
IT
A
 3
VI
S
IT
A
 5
VI
S
IT
A
 7
VI
S
IT
A
 9
VI
S
IT
A 
11
GRUPO 1
GRUPO 2
GRUPO 3
GRUPO 4
 
ANALISIS DE RESULTADOS 
 
En la gráfica y tabla 1 se observan datos en relación a la distribución de la población por 
géneros en cada grupo y por lo tanto en el grupo 1 hay un predominio del género masculino 
(22%) vs 13.2% en el género femenino, en el grupo 2 también existe predominio masculino 
(8.8% vs 5.14%) y en el grupo 3 se observa mismo comportamiento (22.7% vs 17.6%) siendo 
en la población general 60% del género masculino y 40% del género femenino. 
En el cuadro 1 que refleja algunas características generales de la población estudiada como lo 
es la edad promedio que también se refleja en la gráfica 2 siendo en promedio una edad 
homogénea en los tres grupos; siendo para el grupo 1 3.6, para el grupo 2 3.8 y para el grupo 3 
4.7, con un promedio total de 4 años. 
Neevia docConverter 5.1
También en el cuadro 1 se observa que el antecedente de atopia es igual en el grupo 1 y 3 
(15.4%) y de 5.8 en el grupo 2 por lo cual es un antecedente poco frecuente en la población. 
En cuanto a la convivencia con mascotas que también se considera factor de riesgo para el 
padecimiento observamos que del grupo 1 solo hubo 16 (33%), en el grupo 2 : 7 (36%), grupo 
3 21 (38.3%); siendo homogéneo en la población en general. Respecto a la exposición al 
tabaco de forma pasiva en el grupo 1 solo hubo 4 niños (8.3%), en el 2 solo 2 (10%) y en el 
grupo 3 solo 10 niños (18.1) observándose un predominio importante en el grupo 3. 
En el cuadro 2 continuamos con las características generales de la población y observamos la 
edad de inicio de los síntomas donde en promedio es homogéneo, siendo mayor en el grupo 3 
pero sin ser estadísticamente significativo con 2.32 años en promedio y en el grupo 1 1.6 y el 
grupo 2 de 1.8 años. En cuanto a las pruebas cutáneas y cumpliendo con uno de los criterios 
de inclusión todos fueron positivos a ácaros. Respecto a la semiología de la sintomatología y 
predominando la tos seca y que en algunos casos aumentaba con los ejercicios siendo en el 
grupo 1 el 83% de la población que presentó esta característica, en el grupo 2 73.6% y en el 
grupo 3 85.4%, observándose que si fue frecuente en la población en general. Respecto a la 
pregunta de si la tos despertaba al paciente se encontró que en el grupo 1 fue de 75%, en el 
grupo 2 de 57% y en el grupo 3 de 47.2% siendo más frecuente en el grupo 1 con una 
diferencia estadísticamente significativa (p=0.001). también en este cuadro observamos el 
promedio de las determinaciones de IgE por grupo siendo para el grupo 1 233, para el grupo 2 
250 y para el grupo 3 483, siendo en este último grupo mayor debido a que se observo que 
algunos pacientes tenían determinaciones inclusive de 1300. 
En el cuadro 3 se observa la evaluación inicial de los pacientes donde encontramos que el uso 
de salbutamol de rescate en días por semana en promedio para el grupo 1 fue de 4.1, para el 
grupo 2 de 4 y para el grupo 3 de 3.8 siendo en los tres grupos una distribución homogénea. 
También para la presencia de tos y/o sibilancias en días por semana el promedio por cada 
grupo fue para el grupo 1 de 4, para el grupo 2 de 3.7 y para el grupo 3 de 3.6, siendo igual una 
distribución homogénea como también se observa respecto a las características en general de 
la población estudiada. En cuanto a las visitas a urgencias mensuales que realizaban los 
pacientes antes de iniciar el tratamiento para asma fue para el grupo 1 fue en cada grupo de 2 
visitas en promedio por cada niño. Se observa también en este cuadro que todos los niños de 
nuestra población presentaron síntomas asociados de rinitis alérgica, y algunos también 
presentaban además datos clínicos y paraclínicos de Enfermedad por reflujo gastroesofágico 
siendo 28 niños del grupo 1 (58%), 11 niños del grupo 2 57%, y 20 del grupo 3 (36%), por lo 
que observamos que tanto rinitis alérgica como ERGE son comorbilidades frecuentes en la 
población estudiada. 
En el cuadro 4 sobre las respuestas en general del cuestionario de calidad de vida se observa 
distribución de los síntomas por grupo como son tos y/o sibilancias con el ejercicio que en el 
grupo 1 fue de 40 niños (83.3%), en el grupo 2 fue de (73.6%) y en el grupo 3 de (85.4%) 
teniendo una distribución homogénea, y en lo que respecta a los despertares nocturnos que 
fueron para el grupo 1 de 75% para el grupo 2 de 57% y para el grupo 3 (47%) donde hay una 
distribución heterogénea siendo mayor en el grupo 1 y menor en el grupo 3. 
En la tabla 5 que es la distribución de los efectos secundarios de la inmunoterapia se 
distribuyen por grupos y observamos que en el grupo 1 predomina el prurito local en un 
paciente, dolor abdominal en otro paciente unicamente, en el grupo 2 no hay ningún paciente 
con efectos secundarios, en el grupo 3 se observó en 2 pacientes prurito local y en los 55 dolor 
local a la aplicación. 
Respecto a la presencia de síntomas semanales en cada visita mensual se realizaron por 
promedios y en base a la escala análoga visual determinándose los grados de libertad por la 
prueba chi cuadrada siendo significativos para comparación entre ITSL vs placebo e ITSC vs 
placebo (0.005), y para ITSC vs ITSL no fue significativa (p=0.10) (tabla 6, gráfico 3). 
En cuanto al uso de salbutamol como rescate semanal también en cada visita se determinó el 
promedio de días y en base a la escala análoga visual determinándose también grados de 
libertad con prueba chi cuadrada con diferencia estadísticamente significativa para el grupo 1 y 
3 respecto al grupo 3 (0.005), sin diferencias estadísticamente significativa en cuanto al grupo 1 
y 3 (0.005). (cuadro 7, tabla 4) 
Respecto a las visitas a urgencias según la prueba de Mann Whitney no hubo diferencia 
significativa entre grupo de ITSL vs Placevo, ITSC vs placebo, ni entre ITSL vs ITSC (0.01) 
(cuadro 8, gráfica 5). 
 
 
Neevia docConverter 5.1
CONCLUSIONES 
Con estos resultados podemos comentar que la población estudiada es una población con 
características homogéneas en cuanto a las características demográficas, así como a la 
sintomatología, y la semiología inicial, cumpliendo con los criterios de inclusión, que además es 
una muestra de tamaño adecuado, para poder concluir que la inmunoterapia administrada por 
vía sublingual es eficaz en el tratamiento del asma alérgica al igual que la inmunoterapia 
subcutáneaconcordando con las conclusiones de los estudios realizados por Passalaqua, 
Durham y Stokes, quienes han realizado estudios donde comparan la inmunoterapia sublingual 
con placebo y con la inmunoterapia subcutánea en padecimientos como rinitis alèrgica y asma, 
y aunque la mayoría se han efectuado en adultos, también hay algunos en niños con asma y 
en los cuales se llega a la misma conclusión de que la inmunoterapia sublingual ofrece una 
buena alternativa en el tratamiento de los padecimientos alérgicos con pocos o nulos efectos 
secundarios ya que también se evita el dolor que implica la inyección subcutánea en niños 
quienes siendo la población más afectada y al tener otra alternativa al tratamiento tendrán 
mejor apego al mismo con mejores resultados en su calidad de vida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ANEXO A. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
2.5 CEDULA DE RECOLECCIÓN DE DATOS. 
 
NOMBRE DEL PACIENTE: 
EDAD: EXPEDIENTE 
EDAD DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS: TOS CON EL EJERCICIO: 
LO DESPIERTA LA TOS POR LA NOCHE: USO DE MEDICAMENTOS: 
TOS, SIBILANCIAS POR SEMANA: AHF. 
MASCOTAS: TABAQUISMO PASIVO IGE: 
PRUEBAS CUTÁNEAS. 
FECHA DE INGRESO AL PROTOCOLO: 
 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 V10 V11 V12 
SIBILAN CIAS O TOS 
SEMANAL 
(#VECES) 
 
SIBILANICIA O TOS 
NOCTURNA 
(#VECES/SEMANA) 
 
SIBILANCIAS O TOS 
CON EMOCIONES 
(# VECES/SEMANA) 
 
CRISIS DE ASMA 
#HOSPITALIZACIONES 
 
USO DE 
SALBUTAMOL (# 
VECES/SEMANA Y 
POR DÍA) 
 
SIBILANCIAS O TOS 
POR EJERCICIO 
(#VECES /SEMANA) 
 
 
DETERMINACIÓN DE 
IGE 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 
 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXO B. CONSENTIMIENTO INFORMADO. 
Neevia docConverter 5.1
 
 
 
 
 
 
MEXICO, D.F., A DE DEL 2008. 
 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR 
EN PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN 
 
 
 
Por medio del presente yo C. _______________________________________________ 
 
Autorizo que mi hijo (a) 
________________________________________________________________ 
 
Participe en el protocolo de investigación titulado “ DETERMINAR LA 
 
EFICACIA DE LA INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL VS SUBCUTÁNEA 
 
EN NIÑOS CON ASMA” declaro que se me ha informado ampliamente sobre 
 
Posibles riesgos, inconvenientes y molestias derivadas de la participación de mi 
 
Hijo en dicho estudio. 
 
 
FIRMA DEL PADRE O RESPONSABLE: 
 
 
 
NOMBRE Y FIRMA DE TESTIGO 
 
 
 
 
 
NOMBRE Y FIRMA DEL INVESTIGADOR: 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 
 
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