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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

21/9/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA EN REHABILITACIÓN
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITAICÓN.

Intervenciones De Enfermería Especialista En
Rehabilitación A Persona Con Secuelas De EVC De
Acuerdo A Orem.

ESTUDIO DE CASO

Qué Para Obtener El Grado De Enfermero Especialista En Rehabilitación:

PRESENTA
L.E. MORALES GONZAGA EDUARDO

TUTOR.
E.E.R. RAMIREZ GUTIERREZ NOHEMI

Ciudad de México, 2017.
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCIHr367FjMkCFQrGYwodpgUCCw&url=http://latinoamericanos.posgrado.unam.mx/&bvm=bv.107467506,d.cGc&psig=AFQjCNEmn66uHySUbnwwBXGO1uOFwe7UPQ&ust=1447474623066548

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA EN REHABILITACIÓN
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITAICÓN.

Intervenciones De Enfermería Especialista En Rehabilitación A
Persona Con Secuelas De EVC De Acuerdo A Orem.

ESTUDIO DE CASO

Qué Para Obtener El Grado De Enfermero Especialista En Rehabilitación:

PRESENTA
L.E. MORALES GONZAGA EDUARDO

TUTOR.
E.E.R. RAMIREZ GUTIERREZ NOHEMI

Ciudad de México, 2017.

Agradecimientos.

A la vida.

Por permitirme llegar hasta aquí,
a pesar de las adversidades.

A mis padres.

Por confiar siempre en todo lo que soñé,
por cuidarme y guiarme en la vida.

A mis hermanos.

Que me animan a ser un mejor ser humano.

A mi hijo Emiliano.

Por pintar con colores de su ser,
en el lienzo de mi vida.

A mis maestros.
A mi tutora Nohemi R. G.

Por verter en mí el conocimiento
que habita dentro de sus memorias.

A la Universidad Nacional Autónoma de México.

Por dejar que su espíritu hablara por mí.

A todas las personas que en determinados momentos de alguna manera contribuyeron
a mi formación y crecimiento personal y profesional.

CONTENIDO

I.- INTRODUCCIÓN. .................................................................................................................................................5

II.- OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE CASO. .............................................................................................................7

III.- FUNDAMENTACIÓN..........................................................................................................................................8
3.1 Enfermedad vascular cerebral ............................................................................................................................8
3.2 Antecedentes ................................................................................................................................................... 14

IV.- MARCO CONCEPTUAL. ................................................................................................................................ 16
4.1 Conceptualización de la enfermería ................................................................................................................ 16
4.2 Paradigmas. ..................................................................................................................................................... 16
4.3 Teoría del déficit de autocuidado de Dorothea E. Orem. ................................................................................ 18
4.4 Proceso de atención de enfermería. ............................................................................................................... 21
4.5 Teorías de otras disciplinas. ............................................................................................................................ 23

V. METODOLOGÍA. ............................................................................................................................................... 24
5.1 Estrategia de investigación: Estudio de caso. ................................................................................................. 24
5.2 Selección del caso y fuentes de información. ................................................................................................. 26
Trascendencia ....................................................................................................................................................... 26
Magnitud ................................................................................................................................................................ 27
Factibilidad ............................................................................................................................................................. 27
5.3 Consideraciones Éticas de Enfermería ........................................................................................................... 28

VI.- PRESENTACIÓN DEL CASO. ....................................................................................................................... 34
6.1 Descripción del caso........................................................................................................................................ 34
6.2 Antecedentes generales de la persona. .......................................................................................................... 34

VII.- APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA. ...................................................................................... 35
7.1.1 Valoración déficit de autocuidado. ................................................................................................................ 35
7.1.2 Valoración focalizada. .................................................................................................................................. 39
7.1.3 Análisis de estudios de laboratorio y gabinete. ............................................................................................ 43
7.1.4 Jerarquización de problemas ....................................................................................................................... 44
7.2 Diagnósticos de Enfermería ............................................................................................................................ 45
7.3 Problemas interdependientes. ......................................................................................................................... 46
7.4 Planeación de Cuidados e Intervenciones de Enfermería. ............................................................................. 47

VIII.- REVALORACIÓN, APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA. ....................................................... 89
8.1.1 Valoración déficit de autocuidado. ................................................................................................................ 89
8.1.2 Valoración focalizada. .................................................................................................................................. 91
8.1.3. Jerarquización de problemas. ..................................................................................................................... 95
8.2. Diagnósticos deenfermería. ........................................................................................................................... 96
8.3. Planeación de cuidados e intervenciones de enfermería............................................................................... 96

IX.- EJECUCIÓN ................................................................................................................................................. 104
9.1 Registro de las intervenciones ...................................................................................................................... 104
9.2 Evaluación ..................................................................................................................................................... 105
9.2.1 Evaluación de las respuestas de la persona. ............................................................................................. 105

X.- PLAN DE ALTA .............................................................................................................................................. 107

XI.- CONCLUSIONES ......................................................................................................................................... 109
XII.- SUGERENCIAS ........................................................................................................................................... 109

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................... 110
Anexos ................................................................................................................................................................. 114

I.- INTRODUCCIÓN.

A lo largo de la historia de la humanidad, se ha podido percibir que las personas portadoras de deficiencias
ya sean motoras, sensoriales, mentales o de naturaleza congénita recibieron tratamiento diferenciado, de acuerdo
a la cultura en que vivían.

La rehabilitación es un proceso educativo y de atención multidisciplinar, que prima la búsqueda
compartida del desarrollo de las capacidades remanentes, prevención del agravamiento de la incapacidad y de
la aparición de complicaciones. Es compartida porque involucra al paciente, al cuidador primario, a la familia y al
profesional especialista en rehabilitación. Se sabe que el interés mundial por la Rehabilitación tuvo lugar
principalmente por cuatro acontecimientos históricos: las dos grandes guerras mundiales, el proceso acelerado
de urbanización y la industrialización, favoreciendo la propagación de epidemias y aumento de accidentes de
trabajo.

La importancia de la enfermería en rehabilitación dentro de los tres niveles de atención, así como lo
describen Leavell y Clark; en el primer nivel por medio de programas de prevención y promoción a la salud, en el
segundo nivel por medio de la detección oportuna y tratamiento adecuado de las diferentes disciplinas, incluida
la rehabilitación y en el tercer nivel por medio de la rehabilitación especializada.

En lo que se refiere a Enfermería, el papel educativo y rehabilitador del enfermero, son considerados
desde el inicio de la Enfermería Moderna, cuando Florence Nightingale, en la Guerra de Crimea en 1859, prueba
la eficiencia de las enfermeras capacitadas para la recuperación de los soldados heridos en la guerra. El proceso
de atención al paciente en rehabilitación en toda la historia, desde su fase aguda, muestra la necesidad de trabajo
en equipo multidisciplinario y la importancia del profesional de enfermería como parte integrante de ella.1

La rehabilitación desde el primer contacto con el enfermero, teniendo en cuenta que el principal aspecto
a recuperar es su independencia, es decir, alcanzar un mejor nivel de funcionamiento posible en las tareas
cotidianas. Es necesario hacer énfasis en las capacidades y deseos de la persona discapacitada para formular
objetivos reales. La enfermería en Rehabilitación es la encargada de elaborar un plan asistencial a la persona
que lo amerite, orientando a las metas que pretendan alcanzar con la persona discapacitada, coordina las
actividades con los miembros de equipo multidisciplinario, debe prevenir la presencia de complicaciones, y
fomentar la restauración y conservación de la salud bio-psico-social.

A nivel de investigación, promueve y participa en investigaciones que permitan ampliar el conocimiento
en el campo de la rehabilitación, elabora y sustenta propuestas, propone alternativas de cambio orientadas a
mejorar el quehacer del profesional de enfermería en rehabilitación, basada en los resultados, evalúa los
productos de las investigaciones y propone protocolos de atención de enfermería como respuesta a estas, hace
partícipe a otros profesionales y a los grupos poblacionales comprometidos de las conclusiones y resultados de
las investigaciones, produce artículos como resultado del trabajo investigado.2

Una de las metodologías de la investigación que la Enfermería en Rehabilitación pueda llevar a cabo es
el estudio de caso, y se centra en la averiguación de un solo estado clínico, justificando las causas del estudio,
de carácter crítico y único, dada la peculiaridad del sujeto y objeto de investigación, que lo hace irrepetible, y de
carácter revelador, pues permite mostrar a la comunidad científica un análisis que no hubiera sido posible conocer
de otra forma.

1 Aparecida de Souza, L. Mancussi e Faro, A.C. Historia de la rehabilitación en Brasil, en el mundo y el papel de enfermería en este contexto:
reflexiones y tendencias basadas en la revisión de literatura. Revista Enfermería Global. SCielo. 2011.10; 24. [Acceso: 02-01-217]; [Internet]
Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/eg/v10n24/revision4.pdf
2. García Redon, L.E. Giraldo Molina, C.I. El quehacer de la enfermera especialista en Rehabilitación. Universidad de Antioquia. Rev Udea.
1995. [Acceso 02-01-2017]; [Internet] Disponible en: https://aprendeenlinea.udea.edu.co/revistas/index.php/iee/article/viewFile/17279/14934
El siguiente estudio de caso, se realizó mediante la aplicación del método enfermero, basado en la teoría
del Déficit de Autocuidado de Dorothea Elizabeth Orem, para identificar los déficits de autocuidado de una
paciente femenina de 63 años de edad, quien fue captada en el servicio de gimnasio procedente del 3er piso de
hospitalización y rehabilitación de Enfermedad Vascular Cerebral en el Instituto Nacional de Rehabilitación el día
27 de octubre del 2016.

La definición más aceptada de este padecimiento es la que realizó la Organización Mundial de la Salud
la cual dice que la Enfermedad Vascular Cerebral es un Síndrome de desarrollo rápido de signos y síntomas de
disturbios de la función cerebral focal o global, con síntomas que persisten por más de 24 horas o que llevan a la
muerte con ninguna otra causa evidente que el origen vascular.

Los cambios específicos de la función cerebral (déficit neurológico) dependen de la localización, extensión
de la lesión cerebral. Los síntomas son típicamente de un lado del cuerpo pero puede haber funciones aisladas
específicamente, puede involucrar un lado del cuerpo y el lado opuesto de la cara, o puede involucrar cara
solamente.3

La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) constituye una de las prioridades de nuestro Sistema Nacional
de Salud por su elevada incidencia, prevalencia y por el grado de discapacidad y el gasto sanitario que ocasiona.
Las intervenciones que pueden reducir el impacto económico son la prevención inicial y recurrente, la reducción
de la gravedad inicial y la mejora en el proceso de recuperación en los casos crónicos.
En el 60% de los pacientes con EVC persiste diferente grado de discapacidad. El tratamiento rehabilitador
tiene como finalidad facilitar la máxima capacidad funcional y la reintegración del pacientea su entorno familiar,
social y laboral mediante un proceso orientado por objetivos y realizado por un equipo multidisciplinar, se
consideran indispensables las condiciones de déficit funcional severo que afecte de manera significativa a la
autonomía en el desplazamiento y a las actividades básicas de la vida diaria, la comorbilidad compatible con el
tratamiento rehabilitador y la capacidad cognitiva mínimamente conservada para asegurar la participación en las
diferentes disciplinas del tratamiento.

Son múltiples las variables que interfieren en la discapacidad y calidad de vida tras un EVC, como por
ejemplo la edad, la comorbilidad, la severidad del déficit neurológico, el estado anímico o el riesgo social. La
selección de medidas de resultado en rehabilitación es una tarea complicada, y frecuentemente, el grado de
recuperación funcional es el único criterio empleado para medir los resultados del tratamiento. El índice de Barthel
es uno de los instrumentos de medida más empleados para evaluar la situación funcional del paciente. La
ganancia funcional de cada paciente, expresada como la diferencia entre el Índice de Barthel al alta y al ingreso
en el Servicio, es el parámetro utilizado para medir la efectividad del tratamiento. La eficiencia se expresa
habitualmente mediante el cociente entre ganancia funcional y la estancia hospitalaria.

Desde la perspectiva de la calidad asistencial en rehabilitación el reto es optimizar los recursos
disponibles, logrando la máxima efectividad y eficiencia, obteniendo además la máxima satisfacción del paciente
con el tratamiento y la información. La satisfacción del paciente con EVC y la de su cuidador deben considerarse
indicadores de resultado de las unidades de neuro rehabilitación. La implicación del familiar/cuidador principal en
el proceso rehabilitador es básica, ya que está demostrado que esta implicación mejora la eficiencia, facilita el
proceso de alta hospitalaria y la reintegración del paciente a su domicilio.4

3 Servicio de rehabilitación de EVC, INR. Manual de guía clínica de rehabilitación de EVC. Junio. 2015. [Acceso: 02-01-17]; [Internet]
Disponible en: http://iso9001.inr.gob.mx/Descargas/iso/doc/MG-SMR-06.pdf
4 Pinedo, S. Et. All. Atención subaguda al paciente con ictus. Satisfacción y resultados. Revista de Calidad Asistencias. 2014;29 (3): 150-157.
[Acceso: 02-01-17]; [Internet] Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-calidad-asistencial-256-articulo-atencion-subaguda-al-
paciente-con-S1134282X14000049

II.- OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE CASO.

General.

Integrar los conocimientos adquiridos durante la formación como especialista en Enfermería En
Rehabilitación para el desarrollo de un estudio de caso basado en la teoría del Déficit de Autocuidado de Dorotea
Elizabeth Orem aplicado a una persona con secuelas de Evento Vascular Cerebral.

Específicos.

- Aplicar el proceso atención de enfermería en todas sus etapas.

- Emplear un instrumento de valoración de enfermería en rehabilitación basado en los requisitos de
autocuidado universales de Dorothea E. Orem.

- Elaborar diagnósticos de enfermería de acuerdo a los déficits de autocuidado identificados.

- Implementar un plan de cuidados con la finalidad de proporcionar atención especializada.

- Ejecutar y evaluar las intervenciones especializadas de Enfermería en Rehabilitación.

- Elaborar un plan de alta con los cuidados específicos y especializados que el paciente debe llevar a cabo
en su domicilio con la finalidad de evitar complicaciones y reingresos hospitalarios.

III.- FUNDAMENTACIÓN

3.1 Enfermedad vascular cerebral

La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) se caracteriza por un déficit neurológico focal secundario a una
lesión aguda focal del sistema nervioso central, de origen vascular. Incluye: el infarto cerebral, la hemorragia
intracerebral y la hemorragia subaracnoidea.

Infarto cerebral: se define como un episodio de disfunción neurológica causado por infarto focal, de
encéfalo, médula espinal o retiniano, evidenciado por lesión isquémica focal en un territorio vascular definido, o
evidencia clínica de lesión isquémica focal de encéfalo, médula espinal o retiniana, basada en la persistencia de
los síntomas por 24 horas o más, necrosis de las neuronas, glia, vasos sanguíneos y fibras nerviosas mielínicas
y amielínicas, o hasta la muerte, y que se hayan descartado otras etiologías.

Hemorragia intracerebral: colección de sangre dentro del parénquima cerebral o el sistema ventricular,
no ocasionada por trauma.

Hemorragia subaracnoidea: hemorragia dentro del espacio subaracnoideo, espacio entre la aracnoides y
la piamadre del encéfalo o médula espinal.

La Isquemia Cerebral Transitoria (ICT) se define como un episodio transitorio de disfunción neurológica
causada por isquemia focal de encéfalo, médula espinal o retiniana, sin infarto agudo, es decir, ausencia de lesión
orgánica por neuroimagen u otras técnicas.5

Según Martínez Vila Et. Al., el término enfermedad cerebrovascular hace referencia a cualquier alteración,
transitoria o permanente, de una o varias áreas del encéfalo como consecuencia de un trastorno de la circulación
cerebral. El término EVC se refiere a la enfermedad cerebrovascular aguda, y engloba de forma genérica a un
grupo de trastornos que incluyen la isquemia cerebral, la hemorragia intracerebral (HIC) y la hemorragia
subaracnoidea (HAS).6

De acuerdo a Rivera Nava Et. Al., la enfermedad vascular cerebral de tipo isquémico se define como la
presencia de síntomas neurológicos, como déficit motor o sensitivo, disartria, afasia, vértigo, alteraciones visuales
como amaurosis, con más de 24 horas de duración, corroborada con estudio de imagen mediante tomografía
computarizada de cráneo o resonancia magnética.7

Según Antonio Arauz Et. All., el EVC es un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de
signos neurológicos focales, que persisten por más de 24 horas, sin otra causa aparente que el origen vascular.
Se clasifica en 2 subtipos: isquemia y hemorragia. La isquemia cerebral es la consecuencia de la oclusión de un
vaso y puede tener manifestaciones transitorias (ataque isquémico transitorio) o permanentes, lo que implica un
daño neuronal irreversible. En la hemorragia intracerebral (HIC) la rotura de un vaso da lugar a una colección
hemática en el parénquima cerebral o en el espacio subaracnoideo.

La estratificación de riesgo para padecer un episodio nuevo, según la escala ABCD se basa en 5
parámetros, a los que se asigna un puntaje de entre 0 y 2, de acuerdo a si está o no presente. Los pacientes con
alto riesgo son los que principalmente podrían beneficiarse de hospitalización, realización de estudios y
establecimiento temprano de prevención secundaria, (Anexo 1).

5 Vigilancia y prevención secundaria de la Enfermedad vascular cerebral en el primer nivel de atención. Evidencias y recomendaciones.
México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2 de diciembre de 2015. [Acceso: 10-11-16]; [Internet] Disponible en: https://goo.gl/2IS2Yy
6 Martínez Vila, E. Murrie Fernández, M. Enfermedades cerebrovasculares. Pamplona. Navarra, España. Medicine. 2011; 10 (72): PP: 4871-
4881. [Acceso: 10-11-16]; [Internet] Disponible en: https://goo.gl/alUHJx
7 Rivera Nava, SC. Et All. Guía de enfermedad vascular cerebral isquémica. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2012; 50 (3): PP: 335-346.
[Acceso: 10-11-16]; [Internet] Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2012/im123s.pdf

Fisiopatología del EVC.
Una vez que existe oclusión (isquemia) o ruptura (hemorragia) de un vaso cerebral con la consecuente
obstrucción del flujo sanguíneo cerebral (FSC), se desencadena una cascada de eventos bioquímicos que inicia
con la pérdida de energía yque termina en muerte neuronal. Otros eventos incluyen el exceso de aminoácidos
exitatorios extracelulares, formación de radicales libres, inflamación y entrada de calcio a la neurona. Después
de la oclusión, el núcleo central se rodea por un área de disfunción causada por alteraciones metabólicas e
iónicas, con integridad estructural conservada, a lo que se denomina “penumbra isquémica”.

Manifestaciones clínicas.

La principal característica clínica de un ICT es la aparición súbita del déficit neurológico focal, aunque
ocasionalmente puede presentarse con progresión escalonada o gradual. Las manifestaciones dependen del sitio
de afección cerebral, frecuentemente son unilaterales e incluyen alteraciones del lenguaje, del campo visual,
debilidad hemicorporal y pérdida de la sensibilidad.

Subtipos de infarto cerebral.

1) Anatómico; circulación anterior o carotidea, o posterior o vertebrobasilar.
2) De acuerdo con el mecanismo que lo produce.

La clasificación de infarto cerebral define
5 grupos, que a continuación se detallan:

a) Ateroesclerosis de grandes vasos. Es
el mecanismo más frecuente. Afecta
principalmente la bifurcación carotidea, la
porción proximal de la carótida interna y el
origen de las arterias vertebrales. El IC
secundario a ateroesclerosis es el resultado
de la oclusión trombótica (aterotrombosis) o
tromboembólica (embolismo arteria-arteria)
de los vasos.

b) Cardioembolismo. Se debe a la oclusión de una arteria cerebral por un embolo originado en las
cavidades cardiacas o en el segmento proximal de la aorta torácica. Se caracteriza por IC múltiples en diferentes
territorios arteriales, IC superficial, cortical o con transformación hemorrágica.

c) Enfermedad de pequeño vaso cerebral. El infarto lacunar producido por la oclusión de pequeños
vasos (IL) es un IC menor de 15 mm de diámetro, localizado en el territorio irrigado por una arteriola, y la ruptura
de estos pequeños vasos produce hemorragia intracerebral. Explica alrededor del 25% de los IC, son más
frecuentes en hispanoamericanos y pueden asociarse con demencia vascular. Ocurren principalmente en las
arterias lenticuloestriadas y talamoperforantes. Aunque se han descrito por lo menos 20 síndromes lacunares, los
5 más frecuentes son: hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motor, disartria-
mano torpe y hemiparesia atáxica.

d) Otras causas. Principalmente en menores de 45 años. Más frecuentes: vasculopatías no
ateroesclerosas como; disección arterial cervico cerebral (DACC), displasia fibromuscular (DFM), dolicoectasias,
enfermedad de Takayasu, vasculitis del sistema nervioso central (SNC) y enfermedad de Moya-Moya.

e) Etiología no determinada. Incluye los IC con más de una etiología posible o aquellos en los que a
pesar de una evaluación completa, no se puede determinar la causa, o que tienen una evaluación incompleta.8

8 Arauz, A. Ruiz Franco, A. Enfermedad vascular cerebral. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. Vol. 55, N. o 3. Mayo-junio 2012.
[Acceso: 10-11-16]; [Internet] Disponible en: https://goo.gl/BNpF8A
Arauz, A. Ruiz Franco, A.
Enfermedad vascular cerebral.
Revista de la Facultad de
Medicina de la UNAM. Vol. 55,
N. o 3. Mayo-junio 2012.
[Acceso: 10-11-16]; [Internet]
Disponible en:
https://goo.gl/BNpF8A
Enfermedad
Vascular Cerebral.
Isquemico 80%
Isquemia cerebra
transitoria 20%.
Infarto cerebral 80%
Hemorragico 15-
20%
Hemorragia intracerebral
10-15%
Hemorragia
subaracnoidea 5-7%Trombosis
venosa cerebral
5%.
Factores de riesgo.

Considerados como cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su
probabilidad de sufrir una enfermedad.

Factores de riesgo. 9,10.

Factores de riesgo no modificables

Factores de riesgo modificables

Edad. Hipertensión arterial sistémica.
Sexo. Diabetes mellitus.
Antecedentes heredofamiliares. Dislipidemia.
Drogas; tabaquismo y alcoholismo
Estenosis carotidea.
Fibrilación auricular.
Sedentarismo.
Obesidad.
Dieta.
Terapia hormonal y anticonceptivos orales.
Apnea obstructiva del sueño y migrañas.

Secuelas del EVC
Dentro de las secuelas del EVC se destacan: daño neurológico con déficit y complicaciones.

Secuelas del EVC. 11
Musculo-Esqueléticas. Cardiovasculares. Mentales.
Déficit motor. EVC consecuentes. Problemas Cognitivos.
Espasticidad y sincinesias. Mala condición cardiovascular. Problemas de atención.
Contracturas. Edema de extremidades. Problemas de concentración.
Hombro doloroso. Enfermedad tromboembólica. Problemas de memoria.
Subluxación del hombro. Trombosis venosa profunda. Problemas de aprendizaje.
Inmovilidad. Trombo embolismo pulmonar. Problemas de funciones ejecutivas.
Caídas. Convulsiones.
Ulceras por presión.

Intestinales. Sociales. Sensoriales
Disfagia u otros trastornos de la
deglución.
Dispraxia del discurso. Función visual.
Afasia. Función auditiva.
Disfunción de la vejiga. Disartria. Función gustativa.
Disfunción del intestino. Agnosia. Alteraciones en la sensibilidad
superficial al tacto, dolor y
temperatura.
Incontinencia urinaria y fecal. Depresión post EVC.
Estreñimiento. Aislamiento.
Infecciones urinarias. Apnea del sueño.
Deshidratación y Malnutrición. Trastornos del sueño.

9 ITEM 3
10 ITEM 2
11 Vigilancia del paciente con secuelas de enfermedad vascular cerebral en el primer nivel de atención. México. Secretaria de salud; 2009.
[Acceso: 10-11-16]; [Internet] Disponible en: https://goo.gl/kQQGxd
Enfermedades agregadas.

Diabetes: A la enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácter heterogéneo, con grados variables de
predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales, y que se caracteriza por
hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo
intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas.

Diabetes tipo 2, al tipo de diabetes en la que se presenta resistencia a la insulina y en forma concomitante una
deficiencia en su producción, puede ser absoluta o relativa. Los pacientes suelen ser mayores de 30 años cuando
se hace el diagnóstico, son obesos y presentan relativamente pocos síntomas clásicos.12

Valores de referencia.

Glucemia en ayuno: 70 / 130 mg/dl
Glucemia postprandial de 2hr: < 140 mg/dl
Glucemia casual: 70/110 mg/dl

Hipertensión Arterial Sistémica: al padecimiento multifactorial caracterizado por aumento sostenido de la
Presión arterial sistólica, diastólica o ambas, en ausencia de enfermedad cardiovascular, renal o
diabetes > 140/90 mmHg, en caso de presentar enfermedad cardiovascular o diabetes > 130/80 mmHg y en caso
de tener proteinuria mayor de 1.0 gr. e insuficiencia renal > 125/75 mmHg.13

Valores de referencia.

Optima: <120 / <80
Presión arterial normal: 120 a 129 / 80 a 89
Hipertensión 1: 140 a 159 / 90 a 99
Hipertensión 2: 160 a 179 / 100 a 109
Hipertensión 3: > 180 > 110

El síndrome metabólico: es una entidad clínica caracterizada por la asociación de varias enfermedades
vinculadas fisiopatológicamente a través de la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, cuya expresión clínica
puede cambiar con el tiempo según la magnitud de las mismas, presentando un alto riesgo de desarrollar diabetes
mellitus tipo II y enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.14

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF),
el síndrome metabólico se integra con la presencia de tres o más de las siguientes condiciones:

Obesidad central, circunferencia abdominal (> 88 cm en mujeres y > 102 cm en hombres)
Hipertrigliceridemia: > 150 mg/dL o en tratamiento de hipertrigliceridemia.
Colesterol HDL bajo: < 40 en hombres y < 50 mg/dL en mujeres oen tratamiento hipercolesterolemia LDL
Hipertensión arterial: 130/85 mmHg o diagnóstico previo o en tratamiento hipertensivo.
Diabetes o glucosa anormal de ayuno: >100 mg/dL o en tratamiento hiperglucémico.

Es importante señalar la presencia de síndrome metabólico en la persona ya que esta cumple con tres
requisitos importantes de los señalados para padecerlo.

Obesidad
Diabetes mellitus tipo 2
Hipertensión arterial sistémica

12 GPC. Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atención. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 08/07/2014.
[Acceso: 22–06-17]; [Internet]. Disponible en: https://goo.gl/fdwoX2
13 GPC. Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Primer Nivel de Atención México: Instituto Mexicano del Seguro Social;
08/07/2014. [Acceso: 22–06-17]; [Internet]. Disponible en: https://goo.gl/fT6wJV
14 GPC. Tratamiento del síndrome metabólico. México. Instituto Nacional de Rehabilitación. Junio-2015. [Acceso: 22–06-17]; [Internet].
Disponible en: https://goo.gl/HpFWgg
Diagnóstico por imágenes.

Una vez que la clínica es compatible con un déficit neurológico focal de perfil de instauración vascular,
en un paciente con los factores de riesgo anteriormente mencionados, primero se basa en la TAC simple
efectuada después de las 72 horas de haberse producido el EVC. La TAC puede mostrar la lesión hipodensa
menor de 2cm de diámetro localizada en un territorio irrigado por vasos perforantes. La TAC puede no ser normal
por tres razones: ya sea porque se hizo en las primeras horas de evolución donde aún no hay traducción
topográfica, porque los cortes se hayan hecho lo suficientemente gruesos como para dejar escapar una lesión
pequeña entre uno y otro, o porque la lesión es tan pequeña que no sea demostrable por este medio dada la
escasa resolución espacial de los equipos convencionales de TAC. En estos casos la lesión se puede demostrar
en la gran mayoría de los casos mediante resonancia magnética nuclear (RMN), la cual tiene una mejor resolución
espacial, y muestra las típicas lesiones lagunares hiperintensas en T2 e hipointensas en T1.

Rehabilitación.
Aproximadamente más del 60% de las personas que tuvieron la experiencia de un EVC, necesita de los
servicios de rehabilitación y presentan limitaciones funcionales o secuelas que repercuten en las actividades
propias del individuo y en su participación con el medio ambiente. Las deficiencias o cuadros clínicos que se
establecen posterior a un EVC, se asocian e interactúan entre sí, con características propias que presentan
complicaciones y en algunos casos repercuten en el pronóstico vital o funcional. Por esta razón es importante un
tratamiento integral y organizado inter y transdisciplinario en una dinámica que actúa desde el principio con los
especialistas en medicina, para un programa de atención médica centrada en los problemas de la persona, es
decir rehabilitación hacia el paciente no a la enfermedad.
La intervención de la Medicina de Rehabilitación en los pacientes que presentaron un EVC, se aplica en
las siguientes fases:

a) Hospitalaria.
b) Post-Hospitalaria.

Rehabilitación Hospitalaria

Se denomina también como fase aguda del EVC, las prioridades son la prevención y manejo de las
complicaciones secundarias, además del manejo de las funciones generales del paciente. La rehabilitación tiene
un papel muy importante en esta fase con la participación del equipo organizado y coordinado, al implicar en
forma muy destacada al personal de enfermería, la familia, el propio paciente, Neurólogos, Internistas, Geriatras,
entre otros.

Objetivos:

• Prevenir complicaciones secundarias por la inmovilización.
• Aplicar técnicas de estimulación sensoperceptiva.
• Promover la participación de la familia.
• Involucrar al equipo médico y paramédico, principalmente enfermeras especialistas en rehabilitación.
• Fomentar la relación médico-paciente.

Rehabilitación Post-hospitalaria

Podemos identificar esta fase como secundaria o de estabilización, en las cuales se deben valorar las
deficiencias, anotar los primeros factores de pronóstico funcional y reajustar o precisar los programas de
rehabilitación.

Objetivos:

• Reorganizar el esquema corporal y espacial.
• Reconstruir una motricidad lo más eficaz y armoniosa posible.
• Readaptar el esfuerzo.
• Evitar el sedentarismo.
Los objetivos mencionados se logran en dos sistemas básicos de recuperación:
• Recuperación neurológica intrínseca a la lesión y a la estimulación dirigida sistematizada y progresiva que ayuda
a buscar nuevas conexiones neuronales o a aumentar la eficacia de las conexiones existentes.

El origen de los estímulos varía, según el objetivo que se desea, si se enfoca a las actividades de sostén
y la marcha, el centro de recepción del estímulo se encuentra en el mando motor del tronco y de las extremidades
inferiores y son de origen visual, vestibular y propioceptivo; si son para actividades de precisión se estimula la
extremidad superior y el origen principal es táctil. La integración motora se logra al estructurar engramas en la
corteza y la subcorteza, con aprendizaje y organización de las cargas de las actividades y su adaptación al
esfuerzo. Los programas de rehabilitación varían sus objetivos dependiendo de sus evaluaciones, los avances
terapéuticos y tecnológicos siguiendo las siguientes constantes:
- Progresividad, con base en su integración funcional motora y sensorial.
- Estimulación sensoperceptiva permanente y constante, vestibulares, cinestésicas y visuales para las actividades
de apoyo, reacciones posturales, equilibrio y locomoción en orden de proximal a distal.
- Táctiles y visuales para movimientos voluntarios finos y diferenciados en un orden de distal a proximal. Inhibición
de las reacciones motoras patológicas y la facilitación de las deficientes o débiles.
- Recuperación de adaptación funcional, programas de rehabilitación motora con ayuda de aparatos ortésicos,
aditamentos o auxiliares de la marcha como medios de compensación.

Los resultados de la rehabilitación en EVC, se determinan por medios clínicos, basados en valores
pronósticos los cuales los dividiremos en pronóstico estructural por la localización de la lesión, mediante
neuroimagen, el tamaño de la zona afectada se toma en cuenta, pero es más importante el sitio de lesión, peor
pronóstico cuando hay daño en regiones de ganglios basales y cápsula interna que en la corteza. El otro aspecto
es el pronóstico funcional, el cual incluye factores clínicos y funcionales; los primeros se determinan por las
evaluaciones y relacionan la intensidad y las diversas deficiencias que incluyen las motoras, sensitivas y
cognitivas, afecciones orgánicas que dependen del control voluntario como la deglución o alteraciones
miccionales. Otros son la edad, afecciones cardiorrespiratorias, nivel de independencia previo y escaso apoyo
social o familiar. Los factores funcionales, se ayudan con indicaciones o escalas de funcionalidad que se realizan
desde el inicio a mediano y largo plazo. 15,16.

Rehabilitación post-EVC

15 López Lira L. Et All. Rehabilitación domiciliaria en la recuperación funcional de los pacientes con enfermedad cerebrovascular. Rev. Neurol.
2013; 56 (12): PP. 601-607. [Acceso: 11-11-16]; [Internet] Disponible en: http://www.neurologia.com/pdf/Web/5612/bj120601.pdf
16 Devesa Gutierrez I. Et al. Rehabilitación del paciente con enfermedad vascular cerebral (EVC) Rev. Mex. Med. Fis. Rehab. 2014; 26 (3-4)
PP.:94-108. [Acceso: 11-11-16]; [Internet] Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/fisica/mf-2014/mf143_4e.pdf
Fase
hospitalaria.
Ejercicios
ventilatorios.
Ejercicio
terapeutico.
Movilzacoin
es activas y
pasivas.
Masaje
terapeutico.
Fase post
hospitatalia
ambulatoria.Terapia
ocupasional.
Estimulacion
propioceptiva y
exteroceptiva.
Alineacion de
segmentos.
Cuidados
personales.
Fase post
hospitatalia no
ambulatoria.
Neurofacilitacion.

3.2 Antecedentes

Se realizó búsqueda de literatura de los años 2012 al 2016, en las bases de datos Google Académico,
SCielo, El Sevier, Pub-Med, utilizando las palabras clave "Enfermedad Vascular Cerebral”, “Evento Vascular
cerebral”, “EVC” “ICTUS”, “Rehabilitación” “Enfermería”, de los cuales se obtuvieron cerca de 8210 artículos, de
los cuales, se tomaron los que aportaban datos acerca de la clasificación del Evento Vascular Cerebral,
prevalencia, diagnóstico, tipos de tratamiento y actividades de enfermería u otros profesionales en el proceso de
cuidado de estos pacientes orientado a la rehabilitación.

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- Vigilancia y Prevención secundaria de la Enfermedad Vascular Cerebral en el primer
nivel de atención. México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2 de diciembre de 2015

La Guía de Práctica Clínica <Vigilancia y Prevención secundaria de la Enfermedad Vascular Cerebral en
el primer nivel de atención> establece un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas
en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta guía pone a disposición del personal del
primer nivel de atención las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de
estandarizar las acciones nacionales acerca de: Establecer las recomendaciones basadas en la evidencia
científica sobre la prevención primaria y secundaria en pacientes con antecedentes de Isquemia cerebral
transitoria o Infarto Cerebral Unificar criterios para la vigilancia del paciente con secuelas de enfermedad vascular
cerebral (EVC) adulto en el primer nivel de atención. Establecer los criterios de referencia del paciente con EVC
al segundo nivel de atención

- Arauz, A. Ruiz Franco, A. Enfermedad vascular cerebral. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM.
Vol. 55, N. o 3. Mayo-junio 2012.

En el presente artículo de revisión se abordan los aspectos más relevantes de los principales tipos de
EVC; isquemia, hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea. Epidemiológicamente señala que La
enfermedad vascular cerebral (EVC) es un problema de salud pública. De acuerdo con la organización mundial
de la salud, la EVC constituye la segunda causa global de muerte (9.7%), de las cuales 4.95 millones ocurren en
países con ingresos medios y bajos. Su tasa de recurrencia a 2 años, va del 10 al 22%, pero puede reducirse
hasta en 80% con la modificación de factores de riesgo. De no existir intervenciones de prevención adecuadas,
se calcula que para el año 2030, su incidencia se incrementará hasta 44%. Datos de la Secretaría de Salud de
México muestran que en nuestro país la tasa de mortalidad por EVC se ha incrementado a partir del año 2000,
particularmente en menores de 65 años. Durante el 2007 del total de egresos en hospitales públicos el 1% fue
atribuido a EVC, mientras que, en el 2008, la tasa de mortalidad fue de 28.3/100,000 habitantes.

- Devesa Gutiérrez I. Et al. Rehabilitación del paciente con enfermedad vascular cerebral (EVC) Rev. Mex.
Med. Fis. Rehab. 2014; 26 (3-4) PP.:94-108.

En esta literatura se señala a la enfermedad vascular cerebral (EVC) como una de las principales causas de
muerte y discapacidad en el mundo, produce secuelas que repercuten en las actividades propias del individuo y
en su participación con el medio ambiente. Como principal objetivo en esta literatura destaca señalar la
intervención de la medicina de rehabilitación en los pacientes que presentaron un EVC, se aplica en las fases
hospitalaria y post-hospitalaria, en la primera para prevenir las complicaciones secundarias al reposo prolongado
y aplicar técnicas de rehabilitación temprana y en la segunda con el involucramiento familiar en el proceso de
rehabilitación y en la mejoría de la relación médico-paciente. La terapia ocupacional juega un papel relevante
encaminado a alcanzar el máximo nivel funcional del paciente dentro de sus actividades de la vida diaria humana
(AVDH).

- Rivera Nava, SC. Et All. Guía de enfermedad vascular cerebral isquémica. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro
Soc. 2012; 50 (3): PP: 335-346.

Esta literatura señala que la enfermedad vascular cerebral es considerada un problema de implicaciones
sociales, económicas y de salud pública en la población adulta y adultos mayores. El aumento de la esperanza
de vida es uno de los grandes logros de la humanidad, no obstante, es también un gran desafío por las
implicaciones en relación con el aumento de enfermedades crónicas, que si no se controlan llevarán a
complicaciones como la enfermedad vascular cerebral, la cual representa en el mundo la primera causa de
discapacidad en población adulta y la segunda causa de demencia. En países en desarrollo, como el nuestro, se
estima que los costos de atención por la enfermedad vascular cerebral son de 6000 a 8000 euros, además de los
costos sociales como los cuidados informales y alteraciones de la dinámica familiar en torno a los pacientes. El
artículo sostiene como objetivo definir las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para la
estandarización de las acciones sobre la atención del paciente con enfermedad vascular cerebral

- Martínez Vila, E. Murrie Fernández, M. Enfermedades cerebrovasculares. Pamplona. Navarra, España.
Medicine. 2011; 10 (72): PP: 4871-4881.

La siguiente literatura señala que el término ictus se refiere a la enfermedad cerebrovascular aguda y
engloba a un grupo de trastornos que incluyen el infarto cerebral, la hemorragia intracerebral y la hemorragia
subaracnoidea. Los ictus se clasifican según su naturaleza en isquémicos y hemorrágicos, siendo el 80% de
naturaleza isquémica. La incidencia de ictus es de 180-200 casos/100.000/año. Tanto su incidencia como la
prevalencia se incrementan de forma progresiva con la edad. El 75% de los ictus acontecen en la población mayor
de 65 años. La mortalidad del ictus a lo largo del primer mes es del 20%. Los factores de riesgo del ictus se
clasifican en modificables y no modificables, y estos a su vez en bien documentados o menos bien documentados.
La hipertensión arterial (sistólica, diastólica o sisto-diastólica), es el factor de riesgo modificable más importante
tanto para el ictus isquémico como para la hemorragia cerebral, y a cualquier edad. El ictus es el condicionante
más importante de discapacidad permanente en el adulto, la segunda causa de muerte (la primera en las
mujeres), la segunda causa de demencia, y el motivo más frecuente de ingreso en los servicios de neurología. El
ictus es una urgencia médica, donde cada minuto que transcurre desde el inicio de los síntomas hasta que se
instaura el tratamiento es fundamental. A medida que pasa el tiempo las posibilidades de recuperación se
reducen; el tiempo es cerebro.

IV.- MARCO CONCEPTUAL.

4.1 Conceptualización de la enfermería

La enfermería es una disciplina fundamental en el equipo de salud, su creciente aportación en los
procesos de mantenimiento o recuperación de la salud del individuo, familia o comunidad en las diferentes etapas
de la vida, ha demostrado la importancia del papel que desempeña. La formación académica del personal de
enfermería, evoluciona a la par del avance tecnológico de los servicios de salud del país y al orden internacional,
con el objetivo de ofrecer servicios de salud de calidad, acorde a los diferentes roles que ejerce en su contribución
a la solución de los problemas que afectan a la población.

La enfermería en la actualidad en México es considerada como la ciencia y arte humanístico dedicada al
mantenimiento y promocióndel bienestar de la salud de las personas, ha desarrollado una visión integral de la
persona, familia y comunidad y una serie de conocimientos, principios, fundamentos, habilidades y actitudes que
le han permitido promover, prevenir, fomentar, educar e investigar acerca del cuidado de la salud a través de
intervenciones dependientes, independientes o interdependientes.17

La Enfermería como actividad ha existido, desde el inicio de la humanidad. La especie humana siempre
ha tenido personas incapaces de valerse por sí mismas y, por tanto, siempre ha requerido cuidar de los más
desvalidos. Enfermería aparece así, unida y relacionada a la humanidad desde la antigüedad. Su significado y
atribución han variado a lo largo del tiempo inicial mente la enfermería era el cuidado relacionado con la
supervivencia de la especie y fuertemente asociado al sexo femenino.18

4.2 Paradigmas.

Paradigmas en Enfermería

Los paradigmas en la profesión de enfermería tienen un modo de actuar, lo que conlleva que en la medida
que se van logrando conocimientos propios en la práctica e investigación de enfermería, se van encaminando al
desarrollo de la base teórica de la profesión.

Paradigma de la Categorización

Concibe los fenómenos como divisibles en categorías, clases o grupos definidos, considerados como
elementos aislables o manifestaciones simplificables. Este paradigma orienta el pensamiento hacia la búsqueda
de un factor causal responsable de la enfermedad. El paradigma de la categorización ha inspirado dos
orientaciones en la profesión enfermera, una centrada en la salud pública que se interesa tanto en la persona
como en la enfermedad y, una orientación centrada en la enfermedad y estrechamente unida a la práctica médica.
La teorista más representativa de este paradigma es Florence Nightingale. La autora habla sobre la importancia
del entorno, y cómo el mismo puede ser manipulado y controlado.

17 NORMA Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de enfermería en el Sistema Nacional de Salud. DOF: 02/09/2013.
[Acceso: 25-11-16]; [Internet] Disponible en: http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5312523&fecha=02/09/2013
18 Bellido Pérez, M. Evolución de la enfermería y la aparición de nuevos roles. 2014. Trabajo de fin de grado. Universidad Internacional de
Catalunya. [Acceso: 25-11-16]; [Internet] Disponible en:
http://www.recercat.cat/bitstream/handle/2072/240338/Gloria_Balaguer_Madrid.pdf?sequence=1

Paradigma de Integración

Surge como respuesta al agotamiento del Paradigma de la Categorización, e intenta comprender la salud
de las personas desde las perspectivas física, mental y social. Se visualizan varias escuelas con afinidad hacia
la integración como: Escuela de las Necesidades (Virginia Henderson y Dorothea Orem), Escuela de la
Interacción (Hildegard Peplau e Imogene King), Escuela de los Efectos Deseables (Callista Roy) y la Escuela de
la Promoción de la Salud. (Moyra Allen).

Según esta orientación, en los conceptos del metaparadigma de enfermería se observa que:

La persona, es un todo formado por la suma de las partes que están interrelacionadas entre sí,
El entorno, constituido por los diversos contextos en los que vive la persona, supone una interacción
constante en forma de estímulos positivos, negativos y de reacciones de adaptación.
La salud, es un ideal que se debe conseguir; es decir, adquiere identidad y pierde su subordinación a la
enfermedad.
La enfermedad, aplica el cuidado después de identificar la necesidad de ayuda de la persona y
considerar sus percepciones y su integralidad.
Salud y enfermedad, son dos entidades distintas que coexisten e interaccionan de manera dinámica.
El cuidado, amplía su objetivo y se dirige a mantener la salud de la persona en todas sus dimensiones;
lo que significa que se llevará a cabo para recuperar a la persona de su enfermedad, prevenir dicha enfermedad
e incluso, fomentar su salud.19

Paradigma de la transformación

Reafirma que los cuidados no son empíricos ni producto de una necesidad ocasional, más bien están
basados en un conocimiento científico, que permite la indagación en escenarios naturales de manera lógica y con
mayor calidad en el cuidado y proceso salud-enfermedad con un desarrollo y avance profesional.

El paradigma de la transformación representa un cambio de mentalidad sin precedentes, ya que es un
proceso reciproco y simultaneo de interacción. En este sentido la Enfermera crea las posibilidades de desarrollar
el potencial de la persona que a su vez se beneficia de la persona para el desarrollo de su propio potencial,
orientado a la persona, entorno, salud y enfermedad.

Cumple cinco funciones:

1) proporciona una estructura compacta de conceptos centrales y de sus interrelaciones que puede
utilizarse para la descripción y el análisis,
2) reduce la probabilidad de que existan supuestos y conceptos ocultos inadvertidamente, ya que cada
nuevo supuesto y concepto ha de deducirse lógicamente de los componentes anteriores e introducirse
en ellos de forma explícita,
3) aumenta la cuantía de las interpretaciones teóricas,
4) promueve el análisis más de la descripción de detalles completos, y
5) permite codificar el análisis cualitativo de forma que se aproxime a la lógica aunque no al rigor empírico
de dicho análisis.20

19 Araya Cloutier, J., Ortiz Salgado A. Percepción del Cuidado que se brinda a la persona como reflejo de un paradigma. Colegio de
Enfermeras de Costa Rica. 2010: 31: 1; 21-25. [Acceso: 25-11-16]; [Internet]. Disponible en:
http://www.binasss.sa.cr/revistas/enfermeria/v31n1/art5.pdf
20 Martínez González L., Olvera Villanueva G. El paradigma de la transformación en el actuar de enfermería. Rev Enferm Inst Mex Seguro
Social. 2011; 19 (2): 105-108. [Acceso: 25-11-16]; [internet]. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/enfermeriaimss/eim-
2011/eim112h.pdf
4.3 Teoría del déficit de autocuidado de Dorothea E. Orem.

Biografía

Dorothea Elizabeth Orem, una de las enfermeras americanas más destacadas,
nació en Baltimore, Maryland, en 1914. Inició su carrera enfermera en la Providence
Hospital School of Nursing en Washington, donde recibió un diploma en enfermería a
principios de la década de 1930. Orem recibió un Bachelor of Sciences en Nursing
Education de la Catholic University of America (CUA) en 1939 y en 1946, obtuvo un Master
of Sciences in Nurse Education de la misma universidad.

El primer libro publicado de Orem fue Nursing: Concepts of Practice (Orem, 1971). Mientras preparaba y
revisaba Concept Formalization in Nursing: Process and Product, Orem fue editora de la NDCG (NDCG, 1973,
1979). En 2004 se reeditó la segunda edición y fue distribuida por la International Orem Society for Nursing
Science and Scholarship (IOS). Las siguientes ediciones de Nursing: Concepts of Practice se publicaron en 1980,
1985, 1991, 1995 y 2001. Orem se jubiló en 1984 y siguió trabajando, de forma individual o con sus colaboradores,
en el desarrollo de la teoría enfermera del déficit de autocuidado (TEDA).

Murió el viernes 22 de junio de 2007 en su casa de Skidaway Island (Georgia). Tenía 92 años y había
pasado un tiempo postrada en cama. La sobrevivieron su amiga de toda la vida, Walene Shields, de Savannah,
y su primo Martin Conover, de Minneapolis (Minnesota).

La Teoría Enfermera del Déficit de Autocuidado

Orem etiquetó su teoría de déficit de autocuidado como una teoría general compuesta por las siguientes
tres teorías relacionadas.21

21 Pereda Acosta, M. Explorando la teoría general de enfermería de Orem. Enfermería Neurológica, México. Vol. 10, No. 3: 163-167, 2011.
[Acceso: 25-11-16]; [internet]. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/enfneu/ene-2011/ene113j.pdf1.- La teoría de
autocuidado.
Describe el porqué y el
cómo las personas cuidan
de sí mismas.
-Requisitos universales.
-Requisitos de desarrollo.
-Demanda de
autocuidado.
2.- La teoría de déficit de
autocuidado.
Describe y explica cómo
la enfermería puede
ayudar a la gente.
- Es el enfoque central de
la TEDA de Orem.
- Explica cuando se
necesita la enfermeria.
3.- La teoría de sistemas
enfermeros.
Describe y explica las
relaciones que hay que
mantener para que se
produzca el cuidado
enfermero.
-Totalmente
compensatoria.
-Parcialmente
compnsatoria.
-Apoyo y educativo.
ht
tp
s:
//g
oo
.g
l/W
t8
9m
S

Teoría del autocuidado

El autocuidado es una función reguladora del hombre que las personas deben llevar a cabo
deliberadamente por sí solas o deben haber llevado a cabo para mantener su vida, salud, desarrollo y bienestar.
El autocuidado es un sistema de acción. La elaboración de los conceptos de autocuidado, la demanda de
autocuidado y la actividad de autocuidado ofrece la base para entender los requisitos de la acción y las
limitaciones de acción de personas que podrían beneficiarse de la enfermería. El autocuidado, como función
reguladora del hombre, se distingue de otros tipos de regulación de funciones y desarrollo humano, como la
regulación neuroendocrina. El autocuidado se debe aprender y se debe desarrollar de manera deliberada y
continua, y conforme con los requisitos reguladores de cada persona. Estos requisitos están asociados con sus
períodos de crecimiento y desarrollo, estados de salud, características específicas de la salud o estados de
desarrollo, niveles de desgaste de energía y factores medioambientales. La teoría del autocuidado también se
amplía con la teoría del cuidado dependiente, en la que se expresan el objetivo, los métodos y los resultados del
cuidado de los otros.

Teoría del déficit de autocuidado

La idea central de la teoría del déficit de autocuidado es que las necesidades de las personas que precisan
de la enfermería se asocian a la subjetividad de la madurez y de las personas maduras relativa a las limitaciones
de sus acciones relacionadas con su salud o con el cuidado de su salud. Estas limitaciones vuelven a los
individuos completa o parcialmente incapaces de conocer los requisitos existentes y emergentes para su propio
cuidado regulador o para el cuidado de las personas que dependen de ellos. También tienen limitada la capacidad
de comprometerse en la actuación continua de las medidas que hay que controlar o en la dirección de los factores
reguladores de su función o de la persona dependiente de ellos. El déficit de autocuidado es un término que
expresa la relación entre las capacidades de acción de las personas y sus necesidades de cuidado. Es un
concepto abstracto que, cuando se expresa en términos de limitaciones, ofrece guías para la selección de los
métodos que ayudarán a comprender el papel del paciente en el autocuidado.

Teoría de los sistemas enfermeros

La teoría de los sistemas enfermeros señala que la enfermería es una acción humana; los sistemas
enfermeros son sistemas de acción formados (diseñados y producidos) por enfermeras mediante el ejercicio de
su actividad enfermera, para personas con limitaciones derivadas o asociadas a su salud en el autocuidado o en
el cuidado dependiente. Las actividades de enfermería incluyen los conceptos de acción deliberada, que abarcan
las intenciones y las actividades de diagnóstico, la prescripción y la regulación. Los sistemas enfermeros pueden
ser elaborados para personas, para aquellos que constituyen una unidad de cuidado dependiente, para grupos
cuyos miembros tienen necesidades terapéuticas de autocuidado con componentes similares o limitaciones
similares que les impiden comprometerse a desempeñar un autocuidado o el cuidado dependiente, y para familias
u otros grupos multi-personales.

Principales conceptos.

Principales definiciones y conceptos según Orem.
Autocuidado

El autocuidado consiste en la práctica de las actividades que las personas maduras, o que están madurando,
inician y llevan a cabo en determinados períodos, por su propia parte y con el interés de mantener un
funcionamiento vivo y sano, y continuar con el desarrollo personal y el bienestar mediante la satisfacción de
requisitos para las regulaciones funcional y del desarrollo.
Cuidado
dependiente
Cuidado dependiente se refiere al cuidado que se ofrece a una persona que, debido a la edad o a factores
relacionados, no puede realizar el autocuidado necesario para mantener la vida, un funcionamiento saludable, un
desarrollo personal continuado y el bienestar.
Requisitos de
autocuidado

Un requisito de autocuidado es un consejo formulado y expresado sobre las acciones que se deben llevar a cabo
porque se sabe o se supone que son necesarias para la regulación de los aspectos del funcionamiento y desarrollo
humano, ya sea de manera continua o bajo unas circunstancias y condiciones específicas.
Requisitos de
autocuidado
universales
Los objetivos requeridos universalmente que deben alcanzarse mediante el autocuidado o el cuidado dependiente
tienen sus orígenes en lo que se conoce y lo que se valida o lo que está en proceso de ser validado sobre la
integridad estructural y funcional humana en las diversas etapas del ciclo vital. Se proponen ocho requisitos
comunes para los hombres, las mujeres y los niños:
1. El mantenimiento de un aporte suficiente de aire.
2. El mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos.
3. El mantenimiento de un aporte suficiente de agua.
4. La provisión de cuidado asociado con los procesos de eliminación.
5. El mantenimiento de un equilibrio entre la actividad y el descanso.
6. El mantenimiento de un equilibrio entre la interacción social y la soledad.
7. La prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.
8. Promoción del funcionamiento y el desarrollo dentro de los grupos sociales de acuerdo al potencial humano.
Requisitos de
autocuidado de
desarrollo

Se han identificado tres conjuntos de requisitos de autocuidado de desarrollo
1. Provisión de condiciones que fomentan el desarrollo.
2. Implicación en el autodesarrollo.
3. Prevenir o vencer los efectos de las condiciones y de las situaciones vitales que pueden afectar de manera
negativa al desarrollo humano
Requisitos de
autocuidado en
caso de desviación
de salud

Estos requisitos de autocuidado existen para las personas que están enfermas o sufren alguna lesión, con formas
específicas de estados o trastornos patológicos, incluidos los defectos y las discapacidades, y para los individuos
que están siendo sometidos a un diagnóstico y tratamiento médico. Las características de la desviación de salud
como condiciones que se expanden a lo largo del tiempo determinan los tipos de exigencias de cuidado que
precisan las personas, ya que conviven con los efectos de estados patológicos y viven mientras ellos duran.
Necesidades de
autocuidado
terapéutico
Las necesidades de autocuidado terapéutico están constituidas por el conjunto de medidas de cuidado necesarias
en ciertos momentos o durante un cierto tiempo para cubrir todas las necesidades conocidas de autocuidado de
una persona.
Actividad de
autocuidado

Se define como la compleja habilidad adquirida por las personas maduras, o que están madurando, que les permite
conocer y cubrir sus necesidades continuas con acciones deliberadas, intencionadas, para regular su propio
funcionamiento y desarrollo humano.
Actividad de
cuidado
dependiente
Actividad de cuidado dependiente se refiere a la capacidad adquirida de una persona para conocer y satisfacer la
demanda de autocuidado terapéutico de la persona dependiente y/o regular el desarrollo y el ejercicio de la
actividad de autocuidado dependiente.
Déficit de
autocuidado

El déficit de autocuidado es una relación entre las propiedades humanasde necesidad terapéutica de autocuidado
y la actividad de autocuidado, en la que las capacidades de autocuidado constituyentes y desarrolladas de la
actividad de autocuidado no son operativas o adecuadas para conocer y cubrir algunos o todos los componentes
de la necesidad terapéutica de autocuidado existente o proyectada.
Actividad
enfermera

Es la capacidad desarrollada por las personas formadas como enfermeras que les da poder para ser representadas
como enfermeras y, dentro del marco de una relación interpersonal legítima, para actuar, saber y ayudar a las
personas implicadas en esas relaciones a cubrir sus necesidades terapéuticas de autocuidado y a regular el
desarrollo o el ejercicio de la actividad de su autocuidado.
Diseño enfermero

Se trata de una actividad profesional desarrollada tanto antes como después del diagnóstico y la prescripción
enfermera, a partir de los juicios prácticos de reflexión sobre las condiciones existentes, para sintetizar los
elementos de una situación concreta de relaciones ordenadas a unidades operativas de estructura. El objetivo del
diseño enfermero es ofrecer guías para alcanzar los resultados necesarios y previstos en la producción de la
enfermería hacia el logro de las metas enfermeras; estas unidades conjuntas constituyen la pauta que guía la
producción de la enfermería.
Sistemas
enfermeros

Son las series y las secuencias de las acciones prácticas deliberadas de las enfermeras que actúan a veces de
acuerdo con las acciones de las necesidades terapéuticas de autocuidado de sus pacientes, y para proteger y
regular el ejercicio o desarrollo de la actividad de autocuidado de los pacientes).
Métodos de ayuda

Un método de ayuda, desde una perspectiva enfermera, es una serie secuencial de acciones que, si se lleva a
cabo, resolverá o compensará las limitaciones asociadas a la salud de las personas que se comprometen a realizar
acciones para regular su propio funcionamiento y desarrollo, o el de sus dependientes.
Factores
condicionantes
básicos
Factores condicionantes básicos hace referencia a los factores que condicionan o alteran el valor de la demanda
de autocuidado terapéutico y/o la actividad de autocuidado de un individuo en momentos concretos y bajo
circunstancias específicas.22

22 Raile Alligood, M. Marriner Tomey, A. Modelos y teorías en enfermería. Cap. 14 Dorothea E. Orem: Teoría del déficit de autocuidado,
Elsevier. Séptima edición. PP. 265-285.
4.4 Proceso de atención de enfermería.

Para proporcionar un cuidado integral del individuo, familia o comunidad se necesita un método de
enfermería basado en reglas y principios científicos denominado proceso de enfermería.

Proceso de enfermería

El proceso de enfermería es un método sistemático y organizado para proporcionar cuidados de
enfermería individualizados, centrados en la identificación y tratamiento de las respuestas únicas de la persona o
grupos a las alteraciones de salud reales o de riesgo.

El proceso de enfermería tiene las siguientes propiedades:
- Es resuelto porque va dirigido a un objetivo.
- Es sistemático por utilizar un enfoque organizado para lograr su propósito.
- Es dinámico porque implica un cambio continuo, centrado en las respuestas humanas.
- Es interactivo por centrarse en las respuestas cambiantes del paciente identificadas durante la relación
enfermera-paciente.
- Es flexible, ya que se puede demostrar dentro de otros contextos:
- Posee una base teórica sustentada en una amplia variedad de conocimientos, incluyendo las ciencias
y las humanidades, que pueden aplicarse a cualquiera de los modelos teóricos de enfermería.

Etapas del proceso de enfermería

El proceso de enfermería es el ordenamiento lógico de las actividades que realiza el personal de
enfermería para proporcionar cuidados al individuo, la familia y la comunidad. Sus etapas son valoración,
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, las cuales deben ser flexibles, adaptables y aplicables en todas
las situaciones, para promover el bienestar, contribuir a la mejor calidad de vida y a la máxima satisfacción de las
necesidades de la persona.

1. Valoración: Primera fase del proceso de enfermería, se inicia con la obtención de datos del paciente, los
cuales, una vez organizados y analizados, ayudan a la identificación del diagnóstico de enfermería.
Generalmente, la obtención de datos se logra mediante la observación, entrevista y exploración física. Para la
obtención de datos, además de las herramientas previamente enunciadas, debe recurrirse a fuentes de
información directa (paciente) o indirecta (familia, recursos humanos y registros documentales como el expediente
clínico).

2. Diagnóstico de enfermería: Éste es el tercer paso que incluye la valoración de enfermería, y la segunda etapa
del proceso, el cual no debe confundirse con el diagnóstico médico o el de otros profesionistas, el diagnóstico de
enfermería es una conclusión o enunciado definitivo, claro y conciso del estado de salud, los problemas y
necesidades del paciente, que pueden modificarse por la intervención del personal de enfermería para resolverlos
o disminuirlos. El diagnóstico se deriva de la inferencia de datos confirmados por la valoración y de las
percepciones, que una vez investigados, conduce a tomar decisiones.

Formulación de diagnósticos.
Diagnósticos de enfermería.
Cada categoría diagnóstica consta de tres componentes
Título o etiqueta: que ofrece una
descripción concisa del problema de salud.
Características definitorias: grupo de
signos y síntomas que con frecuencia se
ven en un diagnóstico en particular.
Factores relacionados, etiológicos y
contribuyentes: que identifican factores
situacionales, patológicos y/o problemas.
El formato PES
Problema. Etiología Signos y síntomas.
Formulaciones diagnósticas de enfermería reales
Problema real. Etiología.
“Relacionado con, manifestado por,
evidenciado por”.
Signos y síntomas.
Formulaciones diagnósticas de enfermería de riesgo
Problema potencia. Etiología.
Relacionado con, unido a factores contribuyentes o riesgos.
Formulaciones diagnósticas interdependientes.
Complicación potencial. Problema. Etiología. Secundario a, relacionado con.
3. Planificación: Una vez elaborados los diagnósticos de enfermería, se dará inicio a la planificación; esta fase
del proceso de enfermería es el acto de determinar qué puede hacerse para apoyar al paciente en el
restablecimiento, conservación o el fomento de la salud, previa determinación del enfoque que le ayudará a
solucionar, disminuir o reducir el efecto de sus problemas.

Esta fase comprende tres pasos: establecimiento de prioridades, identificación de objetivos y planificación
de las acciones de enfermería.

Establecimiento de prioridades o jerarquía de necesidades: El proceso de establecer las prioridades, inicia
con la lista de los diagnósticos de enfermería entre el personal de enfermería y el paciente para determinar el
orden en que deben resolverse los problemas de éste. La clasificación de prioridades es el proceso para
establecer un orden de preferencias a los problemas más importantes en la distribución de los cuidados de
enfermería. Este establecimiento no significa que un problema debe resolverse completamente antes de poder
considerar otro, ya que los problemas suelen tratarse de manera simultánea.

Identificación de objetivos: Una vez que se han determinado y jerarquizado las prioridades, el personal de
enfermería establecerá los objetivos que habrán de dar la pauta a seguir para abordar los problemas o
diagnósticos del paciente. Trazarse objetivos es necesario, en primer lugar, para permitir conocer específicamente
lo que desea lograrse; es decir, un objetivo describe un resultado futuro de una acción particular, que permita
identificar el qué, cómo, cuándo y quién del actuar de la enfermera y el paciente.Los objetivos pueden ser a corto o largo plazo. Los objetivos a corto plazo son los resultados que pueden
lograrse de modo favorable y rápido, en cuestión de horas o días. Los objetivos a largo plazo requieren de un
tiempo largo y existen dos tipos: el primero abarca un periodo prolongado y requiere acciones continuas de
enfermería que median directamente entre el objetivo y su logro; el segundo tipo es aquel que se obtiene mejor
a través de una secuencia de objetivos a corto plazo.

Planificación de cuidados de enfermería: El plan de atención de enfermería se considera como el núcleo o
centro del proceso de enfermería, ya que en él se plantean problemas, objetivos, acciones y respuestas y, por
tanto, es el que dirige el actuar de la enfermera para asistir al paciente en la solución de problemas o para cubrir
sus necesidades.

4. Ejecución o implementación del plan: La ejecución es la aplicación real del plan de cuidados de enfermería
al paciente, en forma integral y progresiva, en coordinación con el personal de salud que participa en su atención
y sus familiares. En esta etapa debe continuar la comunicación terapéutica para identificar otras necesidades y
problemas, resultados de las acciones planeadas y determinar modificaciones o posibles soluciones para su
resolución. Esta fase del proceso de enfermería incluye cinco elementos: validación del plan, fundamentación
científica en cada una de las acciones, otorgamiento de cuidados, continuidad y registro de éstos.

Validación del plan de cuidados: En la validación de todo plan de cuidados de enfermería, independientemente
de la preparación y experiencia del personal que lo haya realizado, deberá intervenir personal de la misma
disciplina y otros profesionistas del equipo de salud, según las necesidades o problemas del paciente para
asegurar mayor éxito en su realización.

Fundamentación o razonamiento científico: El conocimiento es la base para implementar las acciones de
enfermería. La fundamentación científica describe y explica la base de esos cuidados. Además, el fundamento
se basa en teorías, modelos, esquemas y principios científicos de las ciencias naturales, de la conducta y de las
humanidades.

Brindar cuidado de enfermería: Una vez validado el plan de cuidados de enfermería y fundamentado
científicamente, se procederá a su ejecución, pero debe considerarse que el paciente puede presentar durante
su atención en la comunidad o estancia hospitalaria, necesidades, problemas o situaciones inesperadas que
alteren dicho plan para que realice las modificaciones pertinentes sin que esto altere la atención del paciente.

Continuidad del cuidado: La ejecución de un plan de enfermería contribuye a la continuidad del cuidado del
paciente por el personal de enfermería de diferentes niveles académicos y turnos de trabajo, ayuda en la habilidad
consistente de la atención de enfermería, facilita la identificación de las metas y los objetivos a corto y largo plazo
logrados y apoya la elaboración de una lista de las preferencias o expectativas del paciente para proponer
enfoques de atención.

Registro de los cuidados: El registro de los cuidados de enfermería es un requisito legal que se convierte en un
reporte permanente del paciente donde quedan plasmadas las evidencias de los diagnósticos, evaluación,
tratamiento y cambios, centrados en los problemas reales, de riesgo, posibles o probables e interdependientes
de acuerdo con los estándares o normas de cada institución de salud. Estos registros deben ser claros, precisos,
veraces, concisos, completos, para asegurar la continuidad y calidad de enfermería en los diferentes turnos, y
que otros integrantes del equipo de salud conozcan con detalle y los considere en la atención interdisciplinaria
que debe prestarse al paciente.

5. Evaluación: La evaluación es el proceso de valorar o revalorar los progresos del paciente hacia los objetivos
de salud, así como la calidad de atención que recibe por parte del personal de enfermería y otros profesionistas
que intervienen en su cuidado.23

4.5 Teorías de otras disciplinas.

No aplica.

23 Rosales Barrera, S. Reyes Gómez, E. Fundamentos de enfermería. Cap. 6 Proceso Enfermero. 3ª Edición. Manual Moderno. PP. 225-255.
V. METODOLOGÍA.

5.1 Estrategia de investigación: Estudio de caso.

El estudio de casos, se ha convertido en un método de investigación importante, aun cuando los
investigadores de corte cuantitativo lo cuestionan alegando que sus conclusiones no son generalizables
estadísticamente; sin embargo, la investigación cualitativa, específicamente con el estudio de casos, no
representa a una muestra de una población o universo, son casos específicos los que se estudian buscando con
esta metodología de investigación una generalización analítica y no estadística ampliando y generalizando
teorías.

Stake (1995) sostiene que: “el objetivo de la investigación cualitativa es la comprensión, centrando la
indagación en los hechos; mientras que la investigación cuantitativa fundamentará su búsqueda en las causas,
persiguiendo el control y la explicación”

El método de estudio de caso es una estrategia metodológica de investigación científica, útil en la
generación de resultados que posibilitan el fortalecimiento, crecimiento y desarrollo de las teorías existentes o el
surgimiento de nuevos paradigmas científicos; por lo tanto, contribuye al desarrollo de un campo científico
determinado. Razón por la cual el método de estudio de caso se torna apto para el desarrollo de investigaciones
a cualquier nivel y en cualquier campo de la ciencia, incluso apropiado para la elaboración de tesis doctorales. 24

Chetty (1996) indica que el método de estudio de caso es una metodología rigurosa que

• Es adecuada para investigar fenómenos en los que se busca dar respuesta a cómo y por qué ocurren.
• Permite estudiar un tema determinado.
• Es ideal para el estudio de temas de investigación en los que las teorías existentes son inadecuadas.
• Permite estudiar los fenómenos desde múltiples perspectivas y no desde la influencia de una sola.
• Permite explorar en forma más profunda y obtener un conocimiento más amplio sobre cada fenómeno,
lo cual permite la aparición de nuevas señales sobre los temas que emergen.
• Juega un papel importante en la investigación, por lo que no debería ser utilizado meramente como la
exploración inicial de un fenómeno determinado.25

Atendiendo al objetivo de la estrategia de investigación. Se puede resumir la clasificación de estudios de
casos propuesta por Yin (1994) en:

- Descriptivos, cuyo objetivo es analizar cómo ocurre un fenómeno organizativo dentro de su contexto real.
- Exploratorios, que buscan familiarizarse con un fenómeno o una situación sobre la que no existe un marco
teórico bien definido.
- Ilustrativos, que, de una u otra manera, ponen de manifiesto las prácticas de gestión de las empresas
más competitivas.
- Explicativos, que tratan de desarrollar o depurar teorías, por lo que revelan las causas y los procesos de
un determinado fenómeno organizativo. 26

24 Monjoe Álvarez, CA. Metodología de la investigación cualitativa y cuantitativa. Neiva, 2011. (pdf).
25 Martínez Carazol, Piedad, C. Método de estudio de caso: Estrategia metodológica de la investigación científica. Pensamiento & Gestión.
Redalyc, Colombia 2006: 20; 165-193. [Acceso 03-01-2017]; [Internet], Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/646/64602005.pdf
26 Castro Monje, E. El estudio de casos como metodología de investigación y su importancia en la dirección y administración de empresas.
Revista Nacional de administración, 1 (2): 31-54 Julio-Diciembre, 2010. [Acceso 03-01-2017]; [Internet], Disponible en: https://goo.gl/9JGJfM
Cómo desarrollar el estudio de casos

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