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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO INTERVENCIONES DEL LICENCIADO EN ENFERMERÍA EN PACIENTES CON EL SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON- WHITE, EN EL HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI, EN MÉXICO, D.F. TESINA QUE PARA OBTENER EL TITULO DE LICENCIADO EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA PRESENTA CONCEPCIÓN ANGELICA LICONA CASTAÑEDA No. DE CUENTA 301022318 CON LA ASESORÍA DE LA DRA. CARMEN L. BALSEIRO ALMARIO México, D.F. 6 de Octubre del 2009 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. ii AGRADECIMIENTOS A la Doctora Lasty Balseiro Almario, por la asesoría recibida de metodología de investigación y corrección de estilo que hizo posible culminar con éxito esta tesina. A la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia de la UNAM, por todas las enseñanzas recibida en la Licenciatura en Enfermería y Obstetricia a lo largo de 4 años de estudios, que han significado para mi el haber obtenido aprendizajes significativos que me alientan a realizar mi práctica profesional con calidad. A todos los maestros (as) de la carrera de Licenciatura en Enfermería a quienes debo lo que soy para beneficio de los pacientes internados en el Hospital de Cardiología del Siglo XXI del IMSS. iii DEDICATORIAS A mi madre: Cristina Castañeda Riverón y mi abuelita Angela Riverón Pérez a quienes debo la superación personal y profesional y quienes en su ausencia todavía siguen iluminándome con su luz maravillosa, su amor y ternura, que hacen posible culminar esta meta profesional. A mis tíos: Matilde Castañeda Riveron y Emilio Bolaños Vega por todo el apoyo incondicional que siempre me han dado y que me ha servido para salir adelante y poder superar aún, los momentos más difíciles. A mis primos: Jose Antonio y Claudia Bolaños Castañeda y a mi sobrino Alan Cortazar Bolaños de quienes he recibido siempre su amor, su apoyo y su cariño incondicional, sentimientos que me han alentado a continuar luchando cada día por ser mejor. A mis amigos: Beatriz Salazar, Alejandro Aguilar y Sarai Fajardo porque siempre me han apoyado sin condiciones aceptándome como soy y brindándome lo mejor de cada uno de ellos: su amor, su comprensión y su amistad. iv CONTENIDO Pag. INTRODUCCIÓN 1 1. FUNDAMENTACIÓN DEL TEMA DE LA TESINA 3 1.1. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN PROBLEMA 3 1.2. IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA 6 1.3. JUSTIFICACIÓN DE LA TESINA 6 1.4. UBICACIÓN DEL TEMA 7 1.5. OBJETIVOS 8 1.5.1 General 8 1.5.2 Específicos 9 2. MARCO TEÓRICO 10 2.1. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON SÍNDROME WOLFF-PARKINSON-WHITE 10 2.1.1 El Síndrome Wolff Parkinson White 10 - Antecedentes 10 - Conceptos básicos 10 - Otros nombres del Síndrome WPW 12 2.1.2 Fisiopatología del Síndrome WPW 13 - Anatomía cardiaca 13 - Conducción eléctrica (onda Delta) 14 - Complejo de preexcitación 15 - Los problemas de conducción 16 - Alteraciones electrocardiográficas 17 v Pag. 2.1.3 Etiología del WPW 18 - Por edad y sexo 18 - Mecanismos de presentación 19 o Taquicardia auriculoventricular reciprocamente 19 o Fibrilación auricular 20 o Vías de derivación oculta 21 2.1.4 Diagnóstico del WPW 22 - Por el trazo electrocardiográfico 22 - Sospecha del Síndrome WPW 23 2.1.5 Tratamiento del WPW 25 - Farmacología 25 o Quinidina 25 o Procainamida 26 o Lidocaina 27 o Verapamil 28 o Amiodaron 29 - Ablación del Haz de His 30 2.1.6 Intervenciones de enfermería en el WPW 32 - Durante la crisis WPW 32 o Toma de constantes vitales 32 o Toma de electrocardiograma 34 o Mantener vía periférica permeable 34 o Vigilar datos de bajo gasto cardiaco 35 o Oxigenoterapia por puntas nasales 35 o Elevación de miembros inferiores 36 o Apoyo emocional 36 vi Pag. o Disponibilidad del desfibrilador para cardioversión 36 o Ministración de medicamentos 37 o Orientación al paciente durante la crisis 37 o Vigilar datos de disnea 38 o Colocar al paciente en posición de decúbito dorsal y semifowler 38 o Auscultación del área precordial 39 - Posterior a la crisis del WPW 39 o Monitorización cardiaca 39 o Toma de signos vitales 40 o Oxigenoterapia 41 o Vigilar frecuencia cardiaca, palpitaciones u opresión, etc. 41 o Orientar al paciente sobre el uso de fármacos y antiarrítmicos 41 o Vigilar dolor precordial o angor. 42 o Vigilar tolerancia a la actividad física 42 o Vigilar dosis de antiarrítmicos 43 3. MEDOTOLOGÍA 44 3.1 VARIABLES E INDICADORES 44 3.1.1 Dependiente 44 - Indicadores de la variable Síndrome de Wolff- Parkinson-White. 44 3.1.2 Definición operacional 45 3.1.3 Modelo de relación influencia de la variable 50 vii Pag. 3.2 TIPO Y DISEÑO DE TESINA 52 3.2.1 Tipo de Tesina 52 3.2.2 Diseño de Tesina 53 3.3 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN UTILIZADAS 54 3.3.1 Fichas de trabajo 54 3.3.2 Observación 54 4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 55 4.1 CONCLUSIONES 55 4.2 RECOMENDACIONES 59 5. ANEXOS Y APENDICES 63 6. GLOSARIO DE TÉRMINOS 77 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 90 viii INDICE DE ANEXOS Y APENDICES Pag. ANEXO No. 1: TRAZO ELECTROCARDIOGRÁFICO CON PR CORTO Y QRS ANCHO………………... 65 ANEXO No. 2: INTERVALO PR, QRS Y ONDA DELTA EN LA RAMA ASCENDENTE DE R……………. 66 ANEXO No. 3: SÍNDROME DE PREEXCITACIÓN O WOLFF-PARKINSON-WHITE……………… 67 ANEXO No. 4: PREEXCITACIÓN VENTRICULAR SOBRE UNA VÍA DE DERIVACIÓN EN RITMO SINUSAL……………………………………… 68 ANEXO No. 5: REACCIÓN VENTRICULAR RÁPIDA DURANTE LA FIBRILACIÓN VENTRICULAR QUE ACOMPAÑA EL SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON- WHITE…………………………………………. 69 ANEXO No. 6: INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS EN ARRITMIAS………………………………. 70 ANEXO No. 7: PERSONAL DE ENFERMERÍA TOMANDO SIGNOS VITALES…………………………… 71 ix ANEXO No. 8: PERSONAL DE ENFERMERIA TOMANDO ELECTROCARDIOGRAMA………………… 72 ANEXO No. 9: OXIGENOTERAPIA POR PUNTAS NASALES A PACIENTES CON SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON- WHITE…………………………………………. 73 ANEXO No. 10: ENFERMERA BRINDANDO APOYO EMOCIONAL AL PACIENTE……………….. 74 ANEXO No. 11: DESFIBRILADOR PARA CARDIOVERSIÓN…………………………… 75 ANEXO No. 12: ORIENTACIÓN AL PACIENTE SOBRE USO DE FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS.. 76 1 INTRODUCCIÓN La presente tesina tiene por objeto analizar las intervenciones de enfermería en pacientes con el Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) en el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI (CMNS XXI) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Para realizar esta investigación documental se ha desarrollado la mismaen siete importantes capítulos que a continuación se presentan. En el primer capítulo se da a conocer la fundamentación del tema de investigación de esta tesina, que incluye los siguientes apartados: Descripción de la situación problema, identificación del problema, justificación de la tesina, ubicación del tema de estudio y objetivos general y específicos. En el segundo capítulo se presenta el Marco Teórico de la variable Intervenciones de Enfermería en pacientes con el Síndrome de Wolff Parkinson White, a partir del estudio y análisis de la información empírica primaria y secundaria de los autores más connotados que tienen que ver con las medidas de atención de enfermería para atender a este tipo de pacientes. Esto significa que el Marco Teórico ha sido un recurso invaluable para poder obtener 2 la información necesaria que apoye el problema y los objetivos de ésta investigación documental. En el tercer capítulo se muestra la Metodología empleada en la variable Intervenciones de enfermería así como también los indicadores de ésta variable, la definición operacional de la misma y el modelo de relación de influencia de la variable. Forma parte de este capítulo el tipo y diseño de tesina, así como también las técnicas e instrumentos de investigación utilizados entre los que están: las fichas de trabajo y la observación. Finaliza esta tesina con las conclusiones y recomendaciones, el glosario de términos y las referencias bibliográficas, que están ubicadas en los capítulos: cuarto, quinto, sexto, séptimo, respectivamente. Es de esperarse que al culminar esta investigación se pueda contar de manera clara con las Intervenciones de Enfermería en pacientes con el Síndrome de Wolff Parkinson White, que permita brindar una atención de calidad profesional a este tipo de pacientes. 3 1. FUNDAMENTACIÓN DEL TEMA DE LA TESINA 1.1 DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN PROBLEMA En el mes de diciembre de 1943 se promulgo la Ley del Seguro Social y la Creación de un Instituto de Salud como una de las más grandes conquistas sociales, pues su objetivo fue dar protección de salud a la clase trabajadora en México. Así, se crea el Seguro Social que ha sido una institución descentralizada de contribución tripartita: Estado, Empresas privadas y trabajador. Así, el 7 de enero del 1944 se iniciaron los servicios médicos del IMSS, inicialmente proporcionando servicios de medicina general y de algunas especialidades como Neumología. La iniciación de Neumología dentro del IMSS, fue simultánea a la creación del propio Instituto. La mayoría de las especialidades en esa época estaban plenamente constituidas y sus alcances perfectamente delimitados, excepto en Neumología, pues era concebida como fisiología. El 1° de abril de 1944 se abrieron las puertas del Sanatorio No. 1, antes Hotel Ambassador en el parque México. Este era un anexo al Hospital de Neumología para albergar a los pacientes quirúrgicos. De esta forma se puede decir que la “Unidad de Neumología” quedó integrada en 1949 y al finalizar este año, pasó del Sanatorio No. 1 a una casa particular en Campeche y Monterrey para la consulta externa con servicios propios: administrativo, de Rx., laboratorio clínico y trabajo social. Se contaba además con un fluoroscopio y sala de espera. Aquí se 4 hacían toda clase de estudios radiológicos simples y contrastados excepto Tomografías. Después se inició un nuevo periodo para la Neumología con la adquisición del Centro Médico Nacional, que cambió radicalmente el sistema de trabajo por nuevos programas, que además de cumplir las funciones de asistencia a los derecho-habientes permitían el desarrollo de la enseñanza e investigación y rehabilitación de los enfermos. Así, el 1° de Mayo de 1961 vino el cambio de Hospital de Neumología a Hospital de Enfermedades del Tórax. El Hospital fue inaugurado por el Lic. Adolfo López Mateos, entonces Presidente de la República. Estaba constituido por dos edificios de construcción vertical. En 1970 se incremento su capacidad de hospitalización con 276 enfermos y cuenta con numerosos cuartos para aislamiento. Las instalaciones de Consulta Externa permitían atender 170 enfermos por día. El servicio de Radiología estaba provisto por numerosos aparatos que cubrían las técnicas más modernas y la sección de cirugía constaba de un quirófano, además de los laboratorios clínicos, de bacteriología, química, hematología y anatomía patológica. Existían además gabinetes de fisiología respiratoria y de hemodinámica. En el año de 1974 se integran los servicios de Cardiología y en 1976 cambia su nombre al de Hospital de Cardiología y 5 Neumología, que continuó funcionando hasta el 19 de septiembre de 1985 en que fué destruido por un sismo. Después de siete meses de inactividad, el 6 de abril de 1986, vuelve a funcionar como Hospital de Cardiología en el Centro Médico Nacional Siglo XXI ocupando el antiguo Hospital de Convalecencia. En marzo de 1989 fue inaugurado oficialmente el Hospital de Cardiología por el Sr. Presidente de la República en las actuales instalaciones. Consta de 170 camas censables y 66 no censables. El 27 de abril de 1992 se inaugura el Centro Médico Nacional Siglo XXI por el Lic. Carlos Salinas de Gortari, quedando el Hospital de Cardiología como parte de esta magna obra. Así, dado que es un Hospital para enfermos del corazón atiende con mucha frecuencia a pacientes con Síndrome de Wolff- Parkinson-White. Desde luego, la participación de los profesionales de Enfermería en el diagnóstico, tratamiento y recuperación de los pacientes es sumamente importante ya que de este personal depende en mucho los cuidados que estos pacientes reciban para su pronta recuperación. La atención proporcionada por el personal de Enfermería es fundamental y primordial pero no siempre este personal tiene la preparación y conocimiento del manejo del Síndrome de Wolff- Parkinson-White tanto en al crisis como después de ella. Esto da idea de que es sumamente importante el conocimiento claro del 6 manejo terapéutico de este Síndrome por el personal de Enfermería para poder garantizar una atención de calidad profesional y así evitarles riesgos innecesarios a los pacientes. Por lo anterior, en esta tesina se podrá definir en forma clara cual es la participación del Licenciado en Enfermería en la Atención a los pacientes del Síndrome de Wolff-Parkinson-White para mejorar esta atención y evitar complicaciones. 1.2 IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA La pregunta de esta investigación documental es la siguiente: ¿Cuáles son las intervenciones del Licenciado en Enfermería en pacientes con el Síndrome de Wolff-Parkinson-White en el hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI en México, D.F.? 1.3 JUSTIFICACIÓN DE LA TESINA La presente investigación documental se justifica ampliamente por las siguientes razones: En primer lugar se justifica por que el Síndrome de Wolff-Parkinson- White es una patología que pone en peligro la vida del ser humano al ser originado por una preexcitación ventricular, es decir una 7 excitación prematura de una parte del ventrículo, y dada la anomalía electrocardiográfica hay una doble activación de los ventrículos: la del estímulo precoz y la que da normalmente el ventrículo. Desde luego, al ser asintomático y al carecer de alteraciones hemodinámicas se puede identificar con taquicardias paroxísticas supraventriculares que alarman a los pacientes durante la crisis, poniendo en peligro la vida de los pacientes. En segundo lugar esta investigación documental se justifica porque el Síndrome de preexcitación ventricular necesita ser conocido por el personal de enfermería de manera clara y objetiva para que este personalal identificar los cambios en la frecuencia ventricular y desde luego en la frecuencia cardiaca, con taquicardias, con bradicardias (al haber bloqueos de conducción) se pueda atender de inmediato al paciente al identificar rápidamente la sintomatología de éstos. 1.4 UBICACIÓN DEL TEMA El tema de la presente investigación documental se encuentra ubicado en Cardiología y Enfermería. Se ubica en Cardiología por que el Síndrome de Wolf-Parkinson- White es una arritmia cardiaca en la cual los pacientes cursan con episodios de arritmias ventriculares paroxísticas, taquicardias ventriculares que pueden llegar a fibrilación ventricular y muerte. La principal problemática de este Síndrome es el problema de 8 conducción y la fibrilación auricular que se produce cuando los impulsos eléctricos provenientes de las aurículas llegan de manera normal a los ventrículos por el sistema de conducción aurículo- ventricular, pero el impulso se regresa hacia las aurículas de manera anómala y puede reexcitar una parte de los aurículos nuevamente estableciendo un circuito normal y retrógrado por la vía anómala causando así la arritmia cardiaca. Se ubica en Enfermería porque éste personal debe actuar rápidamente en los cuidados que se le prodigan a éste tipo de pacientes. Así, al tomar en cuenta el Licenciado en Enfermería que los pacientes tienen arritmias y que por tal motivo pueden perder la conciencia y que estas arritmias pueden ser desencadenadas por un esfuerzo, por la digestión, por la emoción, etc. el personal de Enfermería deberá estar atento para poder actuar en consecuencia. La actuación del Licenciado en Enfermería es, no solo de orientación sino también de toma de las constantes vitales, toma de electrocardiograma, ministración de medicamentos, de oxigenoterapia, de vigilancia de dolor precordial a fin de garantizar que el episodio antiarritmico no ponga en peligro la vida del paciente. 1.5 OBJETIVOS 1.5.1 General - Analizar las intervenciones del Licenciado en Enfermería y Obstetricia en pacientes con el Síndrome de Wolff-Parkinson- 9 White, en el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, en México, D.F. 1.5.2 Específicos - Identificar las principales funciones y actividades del Licenciado en Enfermería y Obstetricia en el manejo terapéutico que deben llevar a cabo con todos los pacientes que presenten éste Síndrome, tanto durante el episodio, como en la rehabilitación. - Proponer las diversas actividades que el Licenciado en Enfermería debe realizar en los pacientes con el Síndrome de Wolff-Parkinson-White. 10 2. MARCO TEÓRICO 2.1 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON EL SÍNDROME WOLFF-PARKINSON-WHITE 2.1.2 El Síndrome de Wolff-Parkinson-White - Antecedentes Para Manuel Cárdenas en 1930 Wolff, Parkinson y White describieron once pacientes cuyos electrocardiogramas tenían un P-R corto, un QRS ancho y empastado y tendencia a sufrir taquicardia paroxística. Aunque otro autores previamente habían descrito la anormalidad, fue a partir de esa época que despertó interés y controversia.1 (Ver anexo No. 1: Trazo electrocadiográfico con PR corto y QRS ancho). - Conceptos básicos Según A. Betriu y A. Serna, el Síndrome de Wolff Parkinson White se caracteriza por episodios recurrentes de taquiarritmias supraventriculares paroxísticas y ECG con patrón similar al bloqueo de rama y PR corto. Sus sustrato anatómico es la existencia de vías accesorias anómalas entre las aurículas y el miocardio ventricular banal, los haces de Kent, que generalmente tienen tiempos de conducción cortos. Como el impulso sinusal llega antes a los ventrículos por el haz de Kent que por las vías nodales 1 Manuel Cárdenas. La clínica de arritmias. Ed. La Prensa Médica Mexicana, S.A. México, 1987. p. 310. 11 normales, el intervalo PR se acorta (es inferior a 0.12 seg). La despolarización ventricular se inicia a partir de la vía anómala y se completa a partir de la vías de conducción normales, por lo que el complejo QRS es ancho (corresponde a una fusión) y muestra un empastamiento inicial (onda ). El análisis del QRS y de la polaridad de la onda es útil para localizar la situación anatómica de la vía accesoria, que puede conducir en ambos sentidos o tener un bloqueo unidireccional. (Ver anexo No. 2: Intervalo PR, QRS y onda delta en la rama ascendente de R). Para Sarkis Balassanian se trata una cantidad clínicoelectrocadiográfica, caracterizada en el trazado por el acortamiento del intervalo P-R, complejo QRS ancho y la presencia de una muesca o empastamiento (“onda delta”) en el comienzo del QRS. Este conjunto de alteraciones electrocadiográficas descritas por primera vez por Wolff y completadas por Parkinson y White (1930), aparece generalmente en personas jóvenes con corazón sano, pero propensas a crisis de taquicardia paroxística. Al síndrome de Wolff-Parkinson-White se le conoce también como de peexcitación ventricular, por considerarse que es originado por la excitación prematura de una parte del ventrículo.2 Para Jorge Espino Vela este síndrome es de interés porque con frecuencia se complica con trastornos del ritmo; su presencia es 2 Sarkis Balassanian. Síndrome de Wolf-Parkinson-White. Enfermedades Cardiovasculares. Ed. El Ateneo. México, 1970. P. 1266. 12 casi sinónimo de arritmias potenciales. Se describió en 1930 (Wolff y col). Los corazones de enfermos que en vida padecieron WPW muestran una vía de conducción anómala, corta, por la cual el impulso auricular alcanza los ventrículos prematuramente: el haz de Kent. El intervalo PR se acorta; se produce luego la fusión de un impulso ectópico ventricular con el impulso que sigue la vía normal. El intervalo PQ suele medir menos de 0.12 seg y el complejo QRS más de 0.12 seg en el adulto; es menor en niños.3 - Otros nombres del Síndrome WPW Para Manuel Cárdenas muchos términos han sido acuñados para denominarlo y la sinonimia es grande: síndrome de Wolff- Parkinson-White, síndrome del haz de Kent, síndrome de preexcitación, conducción o excitación atrioventricular anómala, conducción auriculoventricular acelerada, antesístole, etcétera. Esta terminología es un reflejo de la gran cantidad de teorías postuladas hasta ahora para explicarlo.4 (Ver anexo No. 3: Síndrome de Preexcitación o Wolff-Parkinson-White). Estudios recientes empleando técnicas nuevas, han permitido comprender mejor las características de esta alteración y aclarar algunos puntos sobre su anatomía, electrofisiología y tratamiento. 3 Sarkis Balassanian. Síndrome de Wolf-Parkinson-White. Enfermedades Cardiovasculares. Ed. El Ateneo. México, 1970. p. 1266. 4 Manuel Cárdenas. op. cit. p. 310. 13 En el caso de G.A. Sanz Romero y J. Magriña Ballará, el Síndrome de WPW se llama también de Preexctitación, ya que los síndromes de preexcitación resultan de la existencia de vías de conducción anómalas, las cuales evitando total o parcialmente el sistema de conducción normal, permiten la llegada rápida del estímulo eléctrico a los ventrículos. Sólo dos entre los diferentes síndromes de preexcitación se presentan en clínica con cierta frecuencia y merecen por ello una breve descripción.5 2.1.2 Fisiopatología del Síndrome WPW - Anatomía cardiaca Para Michael H. Crawford anatómicamente, las aurículas y los ventrículos están en aposición, separados por una invaginación conocida como surco auriculoventricular. Las taquicardias paroxísticas mediadas por las vías accesorias que cruzan el surco y enlazan eléctricamente las aurículasy los ventrículos, cuando se combinan con un intervalo P-R corto (menos de 0.12 segundos), un QRS ancho y anormalidades secundarias de la repolarización, definen al síndrome de Wolff- Parkinson-White. Un intervalo P-R y un QRS amplio solos se conocen como patrón de Wolff-Parkinso- White.6 Aunque el sitio más común de inserción es entre la cara lateral de la aurícula izquierda del miocardio ventricular, las vías pueden cruzar el surco auriculoventricular en cualquier parte de su 5 G.A. Sanz Romero y J. Magriña Ballará. Cuidados Intensivos en Cardiología: Fundamentos básicos. Ed. Jims. Barcelona, 1980. p. 236. 6 Michael H. Crawford. Diagnóstico y tratamiento en Cardiología. Ed. Manual Moderno, S.A. de C.V. México, 1997. p. 305. 14 trayecto (excepto la región entre los trígono fibrosos izquierdo y derecho) para conectar a la aurícula izquierda o derecha con su ventrículo respectivo. Cada localización produce un patrón electrocardiográfico distinto, pero en 13% de los pacientes con dos o más vías de derivación, los trazos de ECG pueden ser confusos, y mostrar múltiples morfologías de QRS. (Ver anexo No. 4: Preexcitación ventricular sobre una vía de derivación en ritmo sinusal) - Conducción eléctrica A diferencia del nodo AV, cuya función consiste en demorar los impulsos auriculares en dirección a los ventrículos, la mayor parte de las vías de derivación conduce rápidamente y sin demora, lo cual explica el intervalo P-R corto que se observa frecuentemente en el ritmo sinusal en esos pacientes. Cuando el impulso sinusal se propaga a través de los ventrículos por medio del sistema de conducción rápida de His-Purkinje, el tiempo de activación ventricular es corto, y se inscribe un QRS estrecho en el ECG. En contraste, los impulsos que alcanzan a los ventrículos sobre una vía de derivación se propagan a través de una conducción de célula a célula dentro del miocardio. Este proceso mucho más lento se manifiesta como un complejo QRS amplio.7 7 Id. 15 Así, los impulsos sinusales no están restringidos al usar el nodo AV o la vía de derivación únicamente para alcanzar las cavidades inferiores. En vez de esto, ambos pueden contribuir a la activación ventricular. Esto produce un QRS que es inicialmente ancho, reflejando la conducción sobre la vía de derivación, con la última porción del QRS de aspecto normal y estrecho, indicando que el resto del ventrículo ha sido despolarizado a través del sistema de conducción normal (el nodo AV y el sistema de His-Purkinje). Para G.A. Sanz Romero y J. Magriña Ballará la onda Delta es un dato que permite identificar el Síndrome de WPW, ya que la onda Delta es un empastamiento inicial del complejo QRS que traduce la propagación de la actividad eléctrica en los ventrículos a partir del has anómalo.8 - Complejo de preexcitación Para John F. Stapleton el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), el cual se conoce también como síndrome de preexcitación o conducción auriculoventricular acelerada, permite que los impulsos sinusales activen los ventrículos en fase prematura al cruzar vías de conducción accesorias que se desvían en parte o por completo del sistema de conducción auriculoventricular. Estas vías existen como anomalías congénitas. Pueden pasar de aurícula a ventrículo a través del surco auriculoventricular y adyacentes al anillo mitral o tricuspídeo, o pueden pasar por el tabique interventricular, al desviarse en parte o por completo del sistema de 8 G.A. Sanz Romero y J. Magriña Ballará. op. cit. p. 236. 16 conducción auriculoventricular normal.9 El reconocimiento clínico se deriva del electrocardiograma que muestra, durante rimo sinusal normal, intervalos PR anormalmente cortos acompañados de complejos QRS ensanchados que se inician por una deflexión prematura y empastada. - Los problemas de conducción En el Síndrome de WPW difieren la velocidad de conducción y el tiempo de recuperación de las vías de conducción anómalas y normales. La vía anómala puede estar latente y no conducir en absoluto, o puede conducir con tanta rapidez que despolariza la mayor parte de los ventrículos antes que llegue el impuso sinusal conducido en forma normal. Por lo común, la vía accesoria activa parte del ventrículo en fase prematura, lo cual interrumpe el segmento PR en el electrocadiograma. Después, un estímulo conducido en forma normal despolariza el resto del músculo que reacciona. El complejo en la preexcitación es, por lo tanto, un latido de fusión que se debe a la estimulación de los ventrículos a través de vías competitivas. La conducción auriculoventricular acelerada no altera a un grado significativo la dinámica cardiovascular, a menos que se presente arritmia.10 Las extrasísoles pueden despolarizar en forma retrógrada una vía accesoria y activar la aurícula y vía de conducción normales, lo cual 9 John F. Stapleton. Lo esencial de la Cardiología Clínica. Ed. Manual Moderno. México, 1985. p. 443. 10 Ibid. p. 443. 17 origina el fundamento para una taquiarritmia por reentrada. Con menos frecuencia la taquicardia se debe a reentrada en la cual ocurre excitación anterógrada prematura de la vía anómala y activación retrógrada de los haces de conducción normales.11 En ocasiones es tan rápida la conducción retrógrada de ventrículo a aurícula a través de una vía accesoria, que estimula la aurícula durante la fase vulnerable de la repolarización temprana, lo cual inicia fibrilación auricular. Cuando la vía anómala tiene un periodo refractario muy breve, pueden conducirse muchos impulsos a partir de las aurículas en fibrilación lo cual produce una frecuencia ventricular peligrosamente rápida. - Alteraciones electrocardiográficas Para G.A. Sanz Romero y J. Magriña Ballará, los datos que permiten el diagnóstico del Síndrome de Wolff-Parkinson-White son los siguientes: Intervalo PR inferior a 0.12 segundos. Debido a que el paso rápido del estímulo a través del haz de Kent evita el retraso que normalmente se producen en el nodo A–V. Onda Delta. Es un empastamiento inicial del complejo QRS que traduce la propagación de la actividad eléctrica en los ventrículos a partir del haz anómalo. Duración anormal del complejo QRS. A expensas de la onda delta se produce un alargamiento del QRS, con valores de 11 Ibid p. 444. 18 0.12 a 0.14 segundos. La distancia entre el comienzo de la onda P y el final del QRS es normal.12 Desde el punto de vista electrocadigráfico se distinguen dos tipos de Wolff-Parkinson-White: el tipo A se caracteriza porque las ondas delta son positivas en las precodiales derechas, siendo éstas negativas en el tipo B. La mejor derivación para diferenciar ambos tipos es la precordial V2. 2.1.3 Etiología del WPW Para Sarkis Balassanian se ha supuesto que la anomalía es congénita y hereditaria; se basa en el hecho de haber sido observada en varios miembros de una misma familia y su asociación con cardiopatías congénitas; pero no todos aceptan esta hipótesis. La mayoría de los pacientes con este síndrome no tienen cardiopatía demostrable (70%), pero es habitual hallar en ellos antecedentes alérgicos, infecciones amigdalinas, respiratorias u otras, y hasta distrofia neuromuscular.13 Con frecuencia menor el síndrome de preexcitación puede aparecer en pacientes coronarios o reumáticos,y es llamativa entre las cardiopatías congénitas su frecuente asociación con al enfermedad de Ebstein. - Por edad y sexo12 G.A. Sanz Romero y J. Magriña Ballará. op. cit. p. 237. 13 Sarkis Balassanian op. cit. p. 1266. 19 Es casi dos veces más frecuente en el hombre que en la mujer en todos los grupos de edades. El 70% de los que lo padecen son varones. Existen referencias de habérselo observado en lactantes como en pacientes de edad avanzada. La frecuencia hallada en una revisión electrocardiográfica de 10.000 niños fue del 0.4% y el 0.1 y el 0.3% en los adultos deambulatorios normales y hospitalizados, respectivamente. Esta anomalía representa el 5% entre trastornos de la conducción intraventricular.14 Para Emanuel Goldberger, el Síndrome WPW puede ocurrir como anormalidad aislada en personas que en otros sentidos son normales por alrededor de la tercer aparte de los pacientes con este síndrome tiene trastornos cardiovasculares concomitantes. También puede ocurrir junto con prolapso de la válvula mitral, miocardiopatía hipertrófica (MCH, ESHI), hipertiroidismo y anomalía de Ebstein y puede presentarse en muchos miembros de una familia, hasta en generaciones sucesivas.15 - Mecanismo de presentación - Taquicardia auriculoventricular reciprocante Para Michael H. Crawford si puede considerarse que una taquicardia nodal AV de reentrada es un circuito de 14 Id. 15 Emanuel Goldberger. Cardiología Clínica. Ed. El Ateneo. México, 1985. p. 476. 20 microreingreso, entonces la taquicardia auriculoventricular reciprocante (TAVR), que usa al nodo AV y a una vía de derivación como la conducción entre las dos cavidades, se puede considerar un circuito de macroreentrada.16 Una propiedad inherente de las vías accesorias es su capacidad para conducir de manera retrógrada con mayor facilidad que de modo anterógrado. Por otra parte, el nodo AV conduce con más eficiencia anterógradamente. Por esta razón, los ritmos de reentrada en esta situación usan con mayor frecuencia el nodo AV para pasar de la aurícula al ventrículo, y la vía de derivación para retornar a la aurícula. La TAVR ortodrómica (conducción anterógrada sobre el nodo AV) representa 70 a 80% de las arritmias en pacientes con vías de derivación auriculoventriculares, con frecuencias cardiacas de 140 a 250 latidos por minuto. La TAVR antidrómica, en la cual el impulso auricular se conduce al ventrículo sobre la vía de derivación y reentra a la aurícula a través de conducción retrógrada sobre el nodo AV, es rara. o Fibrilación auricular La fibrilación auricular representa sólo 19 a 38% de las arritmias en la población con vías accesorias, pero es potencialmente más mortal que las taquicardias reciprocantes expuestas antes. En virtud de sus periodos refractarios cortos, las vías de derivación (a diferencia del nodo AV) tienen el potencial de conducir muy rápidamente a los ventrículos a frecuencias ventriculares de 250 a 16 Michael H. Crawford. op. cit. p. 306. 21 350 latidos por minuto con la posibilidad de degenerar en fibrilación ventricular.17 Un marcador conocido de muerte súbita en pacientes con fibrilación auricular es un intervalo R-R preexcitado más breve a 250 mseg (correspondiente a una frecuencia cardiaca de 240 latidos por minuto) o menos, entre dos latidos completamente preexcitados. No obstante, el dato de un intervalo R-R corto tiene realmente poco valor de predicción positivo, ya que es rara la muerte súbita en este síndrome.18 - Vías de derivación oculta Para Michael H. Crawford entre 15 y 50% de los pacientes sin evidencia de preexcitación durante el ritmo sinusal se encuentra que hay vías de derivación que conducen en dirección retrógrada, pero no anterógrada. Por definición, las vías de derivación ocultas (su presencia no se puede detectar con ECG) no pueden mostrar ondas delta en ECG durante el ritmo sinusal, pero aún pueden dar apoyo a la TAVR ortodrómica y explicar a casi el 30% de las taquicardias ortoddrómicas.19 La diferenciación entre la taquicardia reciprocante auriculoventricular ortodrómica y la taquicardia nodal AV de reentrada en el ECG suele ser difícil. La incidencia de ambas taquicardias, operando en momentos distintos en al misma persona, se ha comunicado entre 1.7 y 7 por ciento. Por tanto, aunque la 17 Michael H. Crawford. op. cit. p. 308. 18 Id. 19 Michael H. Crawford. op. cit. p. 313. 22 presencia de una onda delta en el trazo no taquicárdico hace estadísticamente improbable que la TNAVR haya sido la taquicardia documentada, no excluye la posibilidad completamente. 2.1.4 Diagnóstico del WPW Para Melvin M. Sheinman durante la fibrilación auricular, el ECG demuestra una taquiarritmia irregular de complejo amplio a causa de paso anterógrado de impulsos sobre la conexión extranodal. En los pacientes que tienen vías de derivación parcial del nudo AV o refractariedad breve del mismo se desarrolla a frecuencias ventriculares rápidas una taquiarritmia irregular de complejo estrecho.20 (Ver anexo No. 5: Reacción ventricular rápida durante la fibrilación ventricular que acompaña el Síndrome WPW). - Por el trazo electrocardiográfico Según León de Saldati es preciso reconocer este síndrome, por la trascendencia de los frecuentes errores a que induce una equivocada interpretación de los trazados electrocardiográficos, por la importancia que adquiere en el diagnóstico de las taquicardias paroxísticas, y por las prevenciones que se pueden tomar en los individuos jóvenes con este síndrome, quienes a pesar de que e su mayoría cursan sin sintomatología manifiesta, se hallan en algunos 20 Melvin M. Scheinman. Urgencias en Cardiología. Ed. El Manual Moderno, S.A. de C.V. México, 1986. p. 123. 23 casos bajo la amenaza latente de una muerte súbita. El diagnóstico sólo es posible efectuarlo con el trazado electrocardiográfico.21 Los rasgos característicos son: intervalo P-R corto (menor de 0.12 seg) y QRS anormalmente ancho con su componente inicial mellado (“onda delta”). El intervalo P-R corto es significativo solamente cuando las ondas P son normales, indicando el origen sinusal de estas últimas. En estas circunstancias el diagnóstico puede establecerse con seguridad cuando el intervalo P-R es de 0.10 seg. O menos, por no existir ningún otro proceso en el que aparezcan intervalos P-R de tal brevedad cuando existe un ritmo sinusal. - Sospecha del Síndrome WPW Debe sospecharse la presencia de un síndrome de Wolff-Parkinson- White en los trazados que presenten: a) Fibrilación auricular paroxística con una serie de complejos ventriculares anormales de gran frecuencia; b) cuando el complejo ventricular sugiere un bloque de rama; c) en los casos donde el componente inicial del QRS está significativamente mellado; d) en todo paciente con taquicardia paroxística; e) cuando el intervalo P-R y el QRS cambian espontáneamente o en respuesta a determinadas drogas.22 21 León de Soldati. Enfermedades cardiovasculares. Tomo II. Ed. El Ateneo. México 1970. p. 1272. 22 Ibid p. 1273. 24 Son de gran utilidad diagnóstica las modificaciones que pueden ocurrir espontáneamente, por maniobras o pruebas farmacológicas en el intervalo P-R y en el QRS. Mediante éstas es posible la normalización del trazado del síndrome de preexcitación, así como también revelar en los casos dudosos u ocultos la existencia del mismo. Este desplazamiento desde un mecanismo patológico a otro normal y viceversa evidenciable espontáneamente cuando se hacen registros con la debida frecuencia, o mediante fármacos, es uno de los rasgos característicos del síndrome,observándose este comportamiento en más de la mitad de los casos23. El mecanismo anómalo puede ser suprimido mediante el ejercicio, la inspiración profunda o la inyección subcutánea de 1 mg de atropina, que al acelerar la conducción normal auriculoventricular reduce la duración del QRS (seudonormalización); o bien con el uso de la quinidina o la procainamida endovenosa, que al incrementar la velocidad de conducción del nódulo A-V y reducir la misma en la vías anormales, hacen desaparecer la onda delta y prolonga el intervalo P-R. suprimido de este modo el mecanismo anómalo, tanto el intervalo P-R como el QRS alcanzan sus valores normales, y concomitantemente desaparecen la onda delta y las modificaciones secundarias de la repolarización ventricular (normalización verdadera).24 En cambio, el mecanismo anómalo puede ser provocado mediante maniobras o fármacos que disminuyan la frecuencia cardíaca, tales como la compresión del 23 Id. 24 Id. 25 seno carotídeo, la maniobra de Valsalva en su etapa final, o bien la inyección endovenosa de digital o de Prostigmin. 2.1.5 Tratamiento del WPW - Farmacológico o Quinidina Para León de Soldati la quinidina, al deprimir la excitabilidad del miocardio auricular, prolongar el período refractario del músculo cardiaco y retardar la conducción por el haz anómalo, constituye la droga de elección en el tratamiento de la taquiarritmia del síndrome de Wolff-Parkinson-White. Además, este fármaco debe utilizarse también cuando persiste una taquicardia supraventricular con frecuencia ventricular alta después de la administración de digital, en los casos que no se pueda diferenciar en el electrocardiograma de la taquicardia ventricular.25 En aquellos en los que no se tiene un diagnóstico electrocardiográfico previo de Wolff-Parkinson-White, ni un electrocardiograma que sugiera una taquicardia supraventricular, se aconseja usar en primer término la digital. Con respecto al empleo sistemático de esta última droga en la taquiarritmia paroxística del síndrome de preexcitación en el adulto, generalmente no se utiliza, dado que por su efecto indirecto vagomimético o por la estimulación que ella provocaría en la conducción del estímulo a través del haz anómalo, produce el patrón electrocardiográfico del síndrome de Wolff-Parkinson- White.26 En cambio, se observa que la administración de digital en 25 Ibid p. 1274. 26 Id. 26 los niños con crisis de taquicardia paroxística da resultados satisfactorios para frenar la taquiarritmia de Wolff-Parkinson-White. (Ver anexo No. 6: Intervenciones farmacológicas y en arritmias). Para Michael R. Cohen la quinidina es el fármaco de elección en el tratamiento de las contracciones auriculares prematuras (CAP) y en la profilaxis de la fibrilación auricular, aunque ha sido sustituido por la cardioversión eléctrica, para convertir la fibrilación auricular en ritmo sinusal normal. Es útil en el tratamiento de flúter auricular, pero el paciente debería digitalizarse antes para evitar aumentos de la frecuencia ventricular debidos a una actividad auricular enlentecida y a un estímulo de la conducción auriculoventricular. La quinidina también es muy eficaz en las contracciones ventriculares prematuras, pero puede no ser el fármaco más indicado en las taquicardias supraventriculares.27 Puede combinarse con el propranolol para tratar las arritmias auriculares paroxísticas, si el propranodol no ha sido efectivo. - Procainamida La procainamida de acción similar a la quinidina, al igual que ésta es una excelente droga para la conversión de la taquicardia paroxística supraventricular al ritmo sinusal. La dosis, las vías de administración, los cuidados durante su uso y los efectos secundarios de la quinidina y la procainamida son analizados 27 Michael R. Cohen. Antiarritmicos. Prepare los fármacos adecuados. En administración de fármacos cardiovasculares. Ed. Doyma. México 1988. p. 72 27 detalladamente en el capítulo de las arritmias. Se han empleado, además, otras drogas para poner fin a los paroxismos de taquicardia, aún cuando muchos de estos episodios remiten espontáneamente o mediante la comprensión del seno carotídeo.28 Ellas son las que se utilizan también en cualquier tipo de taquicarida supraventricular sin síndrome de preexcitación: la fenilefrina (Neosinefrina), atropina, neostigmina, acetilcolina u otras, con resultados variables. Para Michael R. Cohen la procainamida se usa habitualmente para tratar contracciones ventriculares prematuras o taquicardia ventricular, y ocasionalmente en el tratamiento de arritmias supraventriculares si la quinidina ha fallado. Puede utilizarse en pacientes que no toleran la quinidina o presentan hipersensibilidad a la misma. También pueden administrase conjuntamente.29 Así, los efectos de la procainamida sobre el corazón son similares a los de la quinidina. También sus efectos indeseables: hipotensión (especialmente grave tras la administración i.v.), anorexia, náuseas y vómitos. También se ha descrito un síndrome, similar al lupus eritematoso, con fiebre, artralgias, eritema y descamación cutánea. El síndrome suele ser reversible una vez se ha interrumpido el tratamiento. - Lidocaína 28 León de Saldati. op. cit. p. 1274. 29 Michael R. Cohen. op.cit. p. 73. 28 Últimamente se han obtenido resultados satisfactorios con el empleo de los bloqueadores beta-adrenérgicos y la xylocaína. Cuando la crisis de taquicardia no responde a la medicación clásica (quinidina, Pronestyl, digital, etc), se intenta la cardioversión con el empleo del choque eléctrico externo.30 En cuanto al tratamiento prolongado en prevención de las crisis de taquicardia, se aconseja hacerlo solamente en aquellos caos con episodios paroxísticos frecuentes. La droga de elección es la quinidina; el uso de los bloqueadores beta-adrenérgicos con este propósito es de positivos resultados. Para Michael R. Cohen la lidocaína es el fármaco de elección en las arritmias ventriculares secundarias a infarto de miocardio y en la taquicardia ventricular, incluyendo los casos debidos a intoxicación digitálica. Se ha utilizado en la profilaxis y en el tratamiento de las arritmias ventriculares tras cardioversión. No resulta eficaz en la mayoría de arritmias supraventriculares.31 Así, la lidocaína se administra por vía intravenosa. Al bolo inicial de 100 mg le sigue una perfusión constante de 1 a 4 mg/min. ajustada mediante el control con el ECG. La lidocaína actúa con rapidez y es eliminada de la circulación con facilidad. Por ello, los efectos secundarios son de corta duración.32 30 León de Soldati. op. cit. p. 1274. 31 Michael R. Cohen. op. cit. p. 76. 32 Id. 29 - Verapamil Para Michael H. Crawford debe tenerse mucho cuidado cuando se administran fármacos para la TAVR. Varios fármacos, notablemente verapamil, digoxina y lidocaína, tienen el potencial de acelerar la conducción anterógrada sobre la vía de derivación, que puede aumentar la presencia de taquicardia.33 El verapamil (sólo cuando se administra por vía intravenosa), lo realiza indirectamente causando vasodilatación y activación simpática refleja, la digoxina actúa directamente sobre el tejido de la vía accesoria. Además, si se confunde la taquicardia ventricular con un ritmo reciprocante antidrómico (ambos se presentan con QRS amplio), y se usa veparamil, su efecto vasodilatador producirá una hipotensión intensa. Debido a que la adenosina de ordinario no tiene efectossobre la conducción de las vías accesorias, no tiene efecto perjudicial sobre la taquicardia ventricular, y por tanto, un tiempo de inicio corto con una duración de acción corta (5 a 15 segundos), debe ser el primer fármaco administrado en situación aguda. La procainamida puede usarse para tratar ambas taquicardias; sin embargo, sus inconvenientes son hipotensión potencial (por vasodilatación) y un tiempo prolongado de infusión (20 a 40 minutos). Con excepción de la digoxina, pueden usarse fármacos de todas las clases antiarritmicas para la terapeútica crónica.34 33 Michael H. Crawford. op. cit. p. 314. 34 Id. 30 - Amiodarona Para G. A. Sanz Romero y J. Magriña Ballará el Síndrome de Wolff- Parkinson-White per se no requiere tratamiento y éste sólo se instituye para yugular las crisis de taquicardia o prevenirlas. Tanto en la taquicardia auricular paroxística como en la fibrilación auricular de estos pacientes se ha empleado con éxito la antazolina y la ajmolina. Cuando el trastorno del ritmo es mal tolerado, se suele emplear como tratamiento de elección de cardioversión eléctrica.35 En la prevención de las arritmias se puede utilizar quinidina, digital, bloqueadores beta-adrenérgicos, procainamida o, como se ha postulado recientemente, amiodarona (droga de elección para muchos autores). En casos de difícil tratamiento ha sido necesario intentar la sección quirúrgica del haz de Kent, lo cual no siempre es posible ni está exento de peligros.36 o Ablación del Haz de Hiz Para Eugene Braunwald el propósito de la ablación eléctrica (fulguración) es destruir tejido miocárdico al aplicar choques eléctricos de energía elevada entre dos electrodos, uno de los cuales se localiza en el catéter que ha sido colocado cerca de un área del endocardio relacionado directamente con la arritmia.296,297 El electrodo intracardiaco puede ser el ánodo, para obtener los efectos máximos del choque eléctrico con una placa metálica 35 G. A. Sanz Romero y J. Magriña Ballará. op. cit. p. 240. 36 Id. 31 grande o con una placa adhesiva colocada sobre la piel del tórax que sirve como cátodo. El choque eléctrico también se puede administrar sobre el cátodo en el corazón o entre dos electrodos en el mismo catéter intracardiaco o de dos catéteres separados. La energía se administra a través de un cardioversor-desfibrilador externo conectado a ambos electrodos mediante un interruptor eléctrico.37 El mecanismo por el cual el choque eléctrico destruye el músculo cardiaco es complicado. En estudio in vitro se ha observado que el choque eléctrico produce una “bola de fuego” esférica e incandescente de aproximadamente 5 a 25 mm de diámetro, dependiendo del tamaño del choque eléctrico y la configuración del electrodo, que se localiza en el centro de la superficie expuesta de las puntas de los electrodos. Luego se produce una onda de choque al desaparecer la bola de fuego que produce una presión de dos a tres atmósferas a 3 cm de las puntas de los electrodos. Entre los varios efectos físicos del choque eléctrico deben mencionarse electrólisis, producción de calor, efecto mecánico y flujo de corriente eléctrica.38 Para Michael H. Crawford los pacientes que son refractarios a la terapéutica medicamentosa, o desean evitarla, pueden practicar tratamiento con ablación. Para el procedimiento de ablación de las vías accesorias situadas en el lado derecho del corazón, se 37 Eugene Braunwald. Tratado de Cardiología. Ed. McGraw-Hill. Interamericana. Vol. I. México, 1996. p. 794 38 Id. 32 emplean las venas yugular interna derecha o femoral. El acceso a las vías del lado izquierdo puede realizarse a partir del ventrículo izquierdo con técnica retrograda, o transeptalmente desde el interior de la aurícula izquierda, con el uso de la técnica de Brockenbrough.39 Se ha informado que la manipulación del catéter dentro de la aurícula izquierda lisa es más fácil que dentro del ventrículo izquierdo muscular, trabeculado, se obtiene un éxito igual con cualquiera de estos accesos. Se desplaza un catéter acerable alrededor del anillo mitral o tricúspideo hasta que se encuentra el sitio de menor tránsito de impulso entre la aurícula y el ventrículo. Este proceso de mapeo localiza la vía de derivación. Con frecuencia puede registrarse directamente un impulso de la vía de derivación, confirmando adicionalmente su localización.40 Una vez aislado, la energía de radiofrecuencia liberada a la vía a través del catéter destruye permanentemente la vía y evita transmisión ulterior de impulsos eléctricos sobre ésta. Considerando su potencial curativo, su alto índice de éxito (95% en manos experimentadas, aún con múltiples vías de derivación) y un índica bajo de complicaciones, en al actualidad se considera que la ablación con catéter de radiofrecuencia es el tratamiento preferido para las vías accesorias. 2.1.6 Intervenciones de enfermería en el WPW 39 Michel H. Crawford. op. cit. p. 315. 40 Id. 33 o Durante la crisis WPW o Toma de constantes vitales Las constantes vitales son las manifestaciones de vida o del estado hemodinámico de un organismo vivo y es de gran trascendencia la toma de ellos al paciente con SWPW ya que permite la detección oportuna de la arritmia que se manifiesta con taquicardia y a la vez la comparación con las constantes anteriormente registradas así como identificación de variables en el momento de la crisis. En el paciente con SWPW la constante vital que se ve alterada es la frecuencia cardiaca, ya que se caracteriza por ritmos rápidos ó taquicardias por encima de parámetros normales, el aumento de la frecuencia cardiaca reduce el tiempo de diástole del corazón y por consecuencia el llenado ventricular izquierdo disminuye el flujo de sangre coronaria que se dirige al miocardio. La valoración de los signos vitales incluye el examen cuidadoso de pulsos arteriales en el paciente con SWPW y que proporciona información valiosa acerca del sistema cardiovascular que incluye la función general de los ventrículos, la calidad de los vasos sanguíneos arteriales, y la conducción de la válvula aortica. Las constantes vitales se utilizan para controlar las funciones del cuerpo, reflejan cambios funcionales que de otra manera, no serían observados. Controlar las constantes vitales no es algo automático o rutinario sino una valoración exacta y científica. Las constantes vitales, que se deben evaluar con referencia al estado de salud actual y previo del cliente, se comparan con los estándares normales aceptados. 34 o Toma de electrocardiograma El electrocardiograma registra cambios en la actividad eléctrica del corazón, cuando se presenta la arritmia durante el SWPW el electrocardiograma permite la detección inmediata con el trazo electrocadiográfico y la comparación del trazo, en ritmo sinusal, además permite determinar rápidamente el tratamiento a seguir en el paciente durante la arritmia. Precisa el tipo de arritmia o disfunción cuando los latidos son demasiado rápidos o demasiado lentos y tomar las frecuencias cardiacas exactas ya que en ocasiones éstas son erróneas durante la toma manual por auscultación. El electrocardiograma consta de 10 electrodos distribuidos 6 de ellos anatómicamente en el área precordial y 4 derivaciones más, una en cada extremidad, el paciente debe mantenerse tranquilo para que el trazado sea lo más viable posible y determinar el tratamiento subsecuente. o Mantener vía periférica permeable La vía periférica permeable en el paciente con SWPW durante la crisis esimportante porque permite el paso inmediato de medicamentos, ministración de grande volúmenes, absorción rápida y por tanto efecto rápido de los fármacos ministrados ya que llegan directamente al sistema circulatorio y por tanto al considerar que las crisis son inesperadas debe mantenerse la vía periférica permeable y disponible al paso de fármacos antiarritmicos intravenosos de manera constante y continua. La vía periférica es utilizada para establecer una absorción urgente de medicamento que se necesita durante un evento. 35 o Vigilar datos de bajo gasto cardíaco La taquicardia ventricular causada por el SWPW con frecuencia es precedente a una fibrilación ventricular que si es persistente y rápida produce descenso del gasto cardiaco debido a la disminución del tiempo de llenado ventricular aunque en el SWPW el episodio termina bruscamente sin tratamiento o bien con la ministración en bolo de antiarrimicos intravenosos o bien tras desfibrilación. Los datos de bajo gasto cardiaco son: agitación, diaforesis, disnea, taquicardia, ansiedad, sincope y angor y se manifiestan tras la disminución del flujo sanguíneo y el bajo riego miocárdico durante la taquicardia por la sobreactividad ventricular. Los cambios en el estado clínico que pueden ser bruscos como el SWPW pueden reflejar una disminución en el gasto cardiaco, la respuesta a los agentes antiarritmicos y la respuesta al tratamiento no farmacológico. o Oxigenoterapia por puntas nasales Se debe favorecer al paciente con el aporte de oxígeno durante la crisis de SWPW ya que se muestra insuficiente debido a la actividad ventricular acelerada y la disminución en la perfusión del músculo miocárdico y por tanto, disminuye la hipoxia y previene el riesgo de isquemia además de mejorar la perfusión perfiérica y la ansiedad del paciente. 36 o Elevación de miembros inferiores La elevación de miembros pélvicos favorece el retorno venoso durante las crisis ya que al presentar taquicardia, el riego periférico se ve afectado ya que la sobreactividad ventricular no permite una perfusión eficiente, los pulsos distales se muestran débiles, por tanto al elevar los miembros inferiores, se aporta una mejora en la circulación distal. o Apoyo emocional Brindar apoyo emocional al paciente durante la crisis de SWPW permite la expresión libre de sentimientos e inquietudes por parte del paciente, debe darse ante un ambiente tranquilo que proporcione seguridad, confianza e individualidad, se debe permitir que manifieste sus conocimientos y temores ante su padecimiento, esto permitirá que se muestre cooperador ante los procedimientos a seguir así como la manifestación inmediata de signos de taquiarritmias al brindar confianza y calidez en al atención brindada por el personal de enfermería. Durante y posterior a la crisis la enfermera debe permanecer con el paciente ya que permitirá que este mantenga su sentido de coherencia y aumenta su sentimiento de confianza, seguridad y comodidad al pensar que el personal se encuentra con disposición para atenderle en cuanto lo requiera. o Disponibilidad de desfibrilador para cardioversión 37 La cardioversión es un procedimiento utilizado cuando la taquiarritmia no cede ante la ministración de antiarritmicos y pasa a fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, generalmente el paciente con SWPW cede ante la terapia farmacológica, sin embargo debe tenerse disponible el material para cardioversión ya que la fibrilación no revertida puede desencadenar la muerte súbita en el paciente con taquiarritmias recurrentes. o Ministración de medicamentos La ministración de medicamentos durante la crisis de arritmia SWPW generalmente se aplica vía intravenosa, la enfermera debe mantenerse atenta a la indicación médica y es vital su actuación ya que los antiarrítmicos son de empleo delicado, se debe actuar rápidamente sin descuidar los aspectos básicos sobre la ministración de medicamentos como es la regla que enuncia los 5 correctos: medicamentos, dosis, vía, hora, paciente. Al mismo tiempo debe observarse el estado hemodinámico del paciente, evaluar la respuesta al fármaco o bien informar inmediatamente al médico sobre reacciones adversas que se pueden reflejar en el monitor o el estado físico general del paciente. o Orientación al paciente durante la crisis Durante la taquiarritmia del SWPW se debe dar una explicación simple y breve acerca de todas las acciones que se llevan a cabo, el porque de cada una de ellas y la importancia así como lo que se espera y los efectos que puede manifestar el paciente con cada una 38 de ellas, si mismo se debe pedir al paciente que manifieste sus inquietudes y sintomatologías agregadas al padecimiento o durante cualquiera de los procedimientos a los cuales se someta, el dar información alivia la ansiedad e incrementa el autocontrol del paciente. Se debe evaluar al paciente ante la situación de estrés y la respuesta que presenta ante él, la enfermera debe considerar que la ansiedad extrema puede conducir a la activación de las fibras nerviosas simpáticas y la liberación de adrenalina, lo cual influye sobre la automaticidad causando o exacerbando la arritmia, se debe evitar llevar a cabo procedimientos que no sean esenciales para el control de la taquiarritmia. o Vigilar datos de disnea La disnea que presenta el paciente con SWPW durante la taquiarritmia, es resultado de la baja perfusión miocardica y la sobreactividad ventricular, debe vigilarse ya que es una manifestación primordial de un bajo rendimiento cardiaco y es de vital importancia identificarlo ya que representa un compromiso orgánico deficiente ya que puede conducir a un estado de isquemia o hipoxia durante el evento de SWPW, al mejorar el estado ventilatorio del paciente disminuye la ansiedad.. o Colocar al paciente en posición de decúbito dorsal y semifowler La posición en decúbito durante la crisis SWPW es básica por varios factores, el primero de ellos es mejorar y alinear la vía aérea 39 para disminuir la sensación de hipoxia o disnea en el paciente, toma precisa y viable de signos vitales y auscultación del precardio así como toma de electrocardiograma. La posición semifowler alinea la vía aérea y permite una perfusión periférica eficiente, disminuyendo la aparición de signos de insuficiencia respiratoria además de proporcionar una sensación de bienestar y comodidad al paciente al no maniobrar para la toma de constantes vitales, electrocardiograma y ministración de medicamentos. o Auscultación del área precordial La auscultación del área precordial es un procedimiento de suma importancia durante el SWPW ya que se define como los sonidos cardiacos normales del corazón que son 2 fisiológicamente identificados como normales; sístole y diástole, el precardio es el área del pecho justo sobre el corazón, se inspecciona y palpa simultáneamente detectando pulsaciones anormales, o abultamientos y se inspecciona de forma sistémica. Cuando las frecuencias se encuentran alteradas o aumentadas, la diástole se hace más corta y los ruidos pueden confundirse. Durante la arritmia la enfermera debe detectar el SWPW y precisar los parámetros de frecuencia alterados, así como notar cambios inmediatos como palpitaciones, reducción del gasto cardiaco y consecuentes problemas en el riego como pulsos irregulares o deficientes. o Posterior a la crisis WPW o Monitorización cardiaca 40 Mantener monitorización cardiaca continua en el paciente con SWPW permite la detección y ejecución inmediata de acciones que pongan en riesgo el estado general del paciente. Al detectar la arritmia mediante la visualización del monitor cardiaco de manera continua se permite planear, organizar y ejecutar las acciones pertinentes de maneracoordinada sin necesidad de intervenir de forma brusca lo cual puede causar ansiedad en el paciente y comprometer aún más su estado de salud. Se debe vigilar la colocación correcta de los electrodos del monitor cardiaco para evitar acciones o tomas incorrectas del estado hemodinámico del paciente. o Toma de signos vitales La toma de constantes vitales de manera continua debe ser una acción específica de enfermería quien evaluará y determinará cada cuanto efectuarlo de acuerdo al estado de salud del paciente. Además permite el registro en la hoja clínica y por tanto la comparación con datos anteriores. Cualquier cambio en el estado hemodinámico del paciente indica compromiso de su situación actual, por tanto, es propio del profesional de Enfermería la evaluación continua del paciente con SWPW. Se debe vigilar de manera relevante la frecuencia cardiaca, aunque el paciente se encuentre monitorizado, se debe evaluar constantemente este parámetro hemodinámico. 41 o Oxigenoterapia La ministración de flujo continuo de oxígeno por puntas nasales, permite una buena perfusión miocardica, disminuye sensación de ansiedad por hipoxia y garantiza un buen intercambio gaseoso a nivel sanguíneo. o Vigilar frecuencia cardiaca, palpitaciones u opresión, etc. Debe detectarse la presencia de palpitaciones que indican crisis de SWPW, al igual que la frecuencia en que se presenten y la duración de cada una de ellas ya que ésto permitirá obtener un registro preciso de las crisis y determinar si se ajustará la dosificación de antiarritmico o se procederá a otro procedimiento para evitar la recidiva de la taquiarritmia. El paciente es en éste caso la fuente confiable directa para ello ya que al ser una arritmia asintomática en la mayoría de los casos transitoria, el paciente debe identificar e informar rápidamente sobre la presencia del SWPW, la enfermera debe actuar de manera rápida al detectar los signos. o Orientar al paciente sobre el uso de fármacos antiarritmicos Se debe orientar al paciente sobre la importancia de seguir correctamente la terapia farmacológica y las consecuencias de no hacerlo, se debe explicar los riesgos de la automedicación o los errores en la dosificación, por tanto, debe dejarse un espacio para que externe sus dudas acerca de al toma de antiarrimicos y dejar 42 clara toda la información mediante un lenguaje claro y sencillo. Igualmente se debe hacer saber al paciente sobre los efectos secundarios al uso de los fármacos e indicarle que es de vital importancia el no suspender por ningún motivo la toma de medicamentos a menos que esta sea por indicación y bajo supervisión médica. o Vigilar dolor precordial o angor Se debe orientar al paciente para que logre identificar datos de dolor en área precordial y en caso de presentarlo debe informar para detectar arritmias y llevar a cabo acciones de manera inmediata para revertir al arritmia. Se debe evaluar de manera constante la presencia de taquicardias que preceden a crisis SWPW y determinar el tratamiento inmediato para evitar complicaciones que desencadenen en arritmias letales en el paciente. Igualmente permite evaluar la eficacia de la terapia antiarrítmica o bien permite cambiar el fármaco de elección para el tratamiento subsecuente o Vigilar tolerancia a la actividad física La actividad física generalmente no es un factor desencadenante para que el paciente presente una crisis de taquiarritmia, sin embargo cuando las crisis se presentan de manera constante se debe limitar la actividad física al paciente por riesgo a muerte súbita por sobreactividad ventricular. Se debe considerar que se presentan sin factores predisponentes y de manera espontánea, por 43 ello, es recomendable determinar la actividad física tolerada mediante un electrocardiograma Holter. o Vigilar dosis de antiarritmicos El tratamiento farmacológico continuo y en dosis establecidas permite la estabilidad en el sistema eléctrico del corazón por medio de los antiarrítmicos indicados que generalmente son: quinidina, procainamida, lidocaína, propanolol y verapamilo como dosis profiláctica y bajo supervisión para determinar su eficacia, con frecuencia las taquiarritmias, ceden con la terapia farmacológica que mantiene la función ventricular estable. 44 3. METODOLOGÍA 3.1 VARIABLES E INDICADORES 3.1.1 Dependiente: Síndrome de Wolff-Parkinson-White - Indicadores o Durante el Síndrome de Wolff-Parkinson- White Tomar constantes vitales. Auscultar área precordial. Tomar electrocardiograma. Mantener vía periférica permeable. Vigilar datos de bajo gasto cardíaco. Vigilar datos de disnea. Dar oxigeno por puntas nasales. Brindar posición decúbito dorsal y semifowler. Elevar miembros inferiores para favorecer retorno venoso. Ministrar de medicamentos. Explicar y orientar al paciente. Dar apoyo emocional. Monitorización cardiaca. Disponer de equipo para cardioversión de urgencia. o Posterior al Síndrome Wolff-Parkinson- White Mantener monitorización cardíaca. Tomar signos vitales (FC). Explicar y orientar al paciente. 45 Vigilar datos de bajo gasto cardiaco. Dar oxigeno por puntos nasales. Vigilar angor (dolor precordial). Vigilar presencia de taquicardias. Auscultar área precordial. Ministrar medicamentoterapia antiarrítmica. Vigilar palpitaciones, frecuencia y duración. Vigilar tolerancia a la actividad física. Orientar sobre el uso de fármacos. 3.1.2 Definición operacional - Conceptos básicos Para A. Betriu y A. Serra el Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) se caracteriza por episodios recurrentes de taquiarritmias supraventriculares paroxísticas y ECG con patrón similar al bloqueo de rama y PR corto. Su sustrato anatómico es la existencia de vías accesorias entre las aurículas y el miocardio ventricular banal, las haces de Kent, que generalmente tienen tiempos de conducción cortos. Como el impulso sinusal llega antes a los ventrículos por el haz de Kent que por las vías nodales normales, el intervalo PR a acorta es inferior a 0.12 seg; la despolarización ventricular se inicia a partir de la vía anómala y se completa a partir de las vías de conducción normales, por lo que el complejo QRS es ancho (corresponde a una fusión) y muestra un empastamiento inicial. De igual forma, para John F. Stapleton, el síndrome de Wolff Parkinso- White (WPW) el cual se conoce también como Síndrome de Preexcitación o conducción auriculoventricular acelerada permite 46 que los impulsos sinusales activen los ventrículos en fase prematura al cruzar vías de conducción accesorias que se desvían en parte o por completo del sistema de conducción auriculoventricular. Estas vías existen como anomalías congénitas. Así, para Sarkis Balassanian, se trata de una entidad clinicoelectrocardiográfica caracterizada en el trazado por el acortamiento del intervalo PR, complejo QRS ancho y la presencia de una muesca o empastamiento (onda delta) en el comienzo del QRS. Este conjunto de alteraciones electrocardiográficas descritas por primera vez por Wolff y completadas por Parkinson y White (1930) aparece generalmente en personas jóvenes con corazón sano pero propensas a crisis de taquicardia paroxística. Al síndrome de Wolff-Parkinson-White se le conoce también como de preexcitación ventricular, por considerarse que es originado por la excitación prematura de una parte del ventrículo. o Características clínicas Para John F. Stapleton en muchas personas la conducción aurículo ventricular acelerada es una curiosidad electrocardiográfica que no se acompaña de síntomas. La importancia clínica de la preexcitación se debe a que el electrocardiograma imitalas cardiopatías. Así muchos pacientes presentan paroxisimos repentinos de taquicardia supraventricular o fibrilación auricular, al parecer los síntomas y signos que se relacionan con estas arritmias en ocasiones los ataques múltiples son suficientemente sintomáticos como para incapacitar al paciente lo cual hace necesario un esfuerzo terapéutico intenso. Por ello, para A. Betriu y A. Serra el síndrome de Wolff-Parkinson-White se da generalmente 47 en pacientes sin cardiopatía orgánica. Sus manifestaciones clínicas dependen del desarrollo de taquiarritmias paroxísticas (más de 50% de casos de WPW). Las más frecuentes son las taquicardias paroxísticas de la unión AV; como la reentrada utiliza la vía anómala en sentido retrógrado, los signos de preexcitación desaparecen durante la crisis. o Etiología Para Sarkis Balanssanian se ha supuesto que la anomalía es congénita y hereditaria; se basa en el hecho de haber sido observada con cardiopatías congénitas; pero no todos aceptan ésta hipótesis. La mayoría de los pacientes con este síndrome no tienen cardiopatía demostrable pero es habitual hallar en ellos antecedentes alérgicos, infecciones, amigdalinas, respiratorias y otros y hasta distrofia neuromuscular. o Diagnóstico electrocardiográfico Para A. Sanz Romero y J. Magriña Ballará los datos que permiten el diagnóstico del Síndrome de Wolff-Parkinson-White son los siguientes: 1) Intervalo PR inferior a 0.12 segundos. Debido a que el paso rápido del estímulo a través del haz de Kent evita el retraso que normalmente se produce en el nodo AV. 2) Onda delta. Es un emplastamiento inicial del complejo QRS que traduce la propagación de la actividad eléctrica en los ventrículos a partir del haz anómalo. 48 3) Duración anormal del complejo QRS. A expensas de la onda delta se produce un alargamiento del QRS con valores de 0.12 segundos. La distancia entre el comienzo de la onda P y el final del QRS es normal. Por lo tanto, el análisis del QRS y la polaridad de la onda de emplastamiento es útil para localizar la situación anatómica de la vía accesoria que puede conducir en ambos sentidos o tener un bloqueo unidireccional. o Tratamiento Para Melvin D. Cheitlin y Cols el tratamiento de la arritmia auricular paroxística en el Síndrome de Wolff-Parkinson-White, los pacientes que presentan episodios de arritmia auricular paroxística requieren un enfoque diferente; algunos expertos lo creen necesario en todos los pacientes para determinar el periodo refractario de las vías normal y anómala hacia el ventrículo, evitando fármacos que disminuyen el periodo refractario de la vía anómala. La mayoría de los pacientes con taquicardia auricular paroxística pueden ser tratados de la manera habitual; es decir; con la interrupción del circuito de reentrada. Esto puede lograrse aumentando el bloqueo en el nodo AV, mediante maniobras como el masaje del seno carotideo o con fármacos que estimulen el nervio vago; o con digital, si el ritmo es taquicardia auricular paroxística y no fibrilación auricular, o ablación con un catéter de la vías accesorias. Los fármacos que aumentan el bloqueo en al vía accesoria, la procainamida y la quinidina son los más eficaces. 49 En el tratamiento farmacológico el propanolol tiene escaso efecto sobre la vía accesoria pero ejerce un bloqueo selectivo sobre el nodo AV. Cerca del 20% de los pacientes que tienen taquicardia paroxística auricular en ausencia de prueba electrocardiográfica de síndrome de Wolff-Parkinson-White presentan una vía accesoria retrógrada constituyendo el llamado Síndrome de Wolff-Parkinson- White oculto. o La ablación eléctrica Para Eugene Braunwald el propósito de la ablación eléctrica (fulguración) es destruir tejido miocardico al aplicar choques eléctricos de energía elevada entre dos electrodos, uno de los cuales se localiza en el catéter que ha sido colocado cerca de un área del endocardio relacionado directamente con la arritmia. El electrodo intracardiaco puede ser ánodo, para obtener los efectos máximos del choque eléctrico con una placa metálica grande o con una placa adhesiva colocada sobre la piel del tórax que sirve para cátodo. El choque eléctrico también se puede administrar sobre el cátodo en el corazón o entre dos electrodos en el mismo catéter intracardiaco o dos catéteres separados la energía se administrar a través de un cardioversor desfibilador externo conectado a ambos electrodos mediante un interruptor eléctrico. o Interacciones del Licenciado en Enfermería El Licenciado en Enfermería en el momento de un evento debe actuar rápido para favorecer al paciente. Durante el síndrome de Wolff-Parkinson-White es necesario tomar un electrocardiograma, 50 mantener vía periférica permeable, brindar oxigenoterapia por puntas nasales, vigilar datos o presencia de disnea, auscultar el área precordial, vigilar datos de bajo gasto cardiaco, colocar al paciente en posición decúbito dorsal, elevar miembros inferiores para favorecer el retorno venoso, ministrar medicamentos, monitorizar al paciente, y realizar una cardioversión de urgencia para lograr el ritmo sinusal nuevamente. Habiendo pasado el evento el paciente requiere monitorización, toma de signos vitales, oxigenoterapia, vigilar presencia de angor (dolor precordial), vigilar palpitaciones y opresión en el pecho, vigilar tolerancia a la actividad física y orientar al paciente sobre el uso de los fármacos. 3.1.3 Modelo de relación de influencia de la variable 51 INTERVENCIONES DEL LICENCIADO EN ENFERMERÍA DURANTE EL SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE • Tomar constantes vitales. • Ministrar medicamentos. • Auscultar el área precordial. • Orientar y explicar al paciente. • Tomar electrocardiograma. • Mantener vía periférica permeable. • Vigilar datos de bajo gasto. • Vigilar datos de disnea. • Brindar oxigenoterapia por puntas nasales. • Dar posición de decúbito dorsal o semifowler. • Elevar miembros inferiores. • Brindar apoyo emocional. • Mantener monitorización cardiaca. • Disponer de equipo para cardioversión de urgencias. INTERVENCIONES DEL LICENCIADO EN ENFERMERÍA POSTERIORES AL SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON- WHITE • Mantener monitorización cardiaca. • Orientar al paciente. • Vigilar presencia de taquicardia. • Auscultar el área precordial. • Brindar medicamentoterapia. • Orientar sobre el uso de fármacos. • Tomar signos vitales. • Vigilar datos de bajo gasto cardiaco. • Vigilar palpitaciones, opresión, sincope, disnea. • Vigilar tolerancia a la actividad física. 52 3.2 TIPO Y DISEÑO DE LA TESINA 3.2.1 Tipo de tesina El tipo de investigación documental que se realiza es descriptiva, analítica, transversal y diagnóstica. Es descriptiva porque se describe ampliamente el comportamiento de la variable Intervenciones de Enfermería en pacientes con Síndrome de Wolff-Parkinson-White. Es analítica porque para estudiar la variable Intervenciones de Enfermería en pacientes con el Síndrome de Wolff-Parkinson-White, es necesario descomponerla en sus indicadores básicos durante el evento y posterior al evento. Es transversal porque esta investigación documental se hizo en un periodo corto de tiempo, es decir, en los meses de Julio, Agosto y Septiembre del 2009. Es diagnóstica porque se pretende realizar un diagnóstico situacional de la variable atención, Intervenciones de Enfermería a fin de proporcionar una atención de calidad a todos los pacientes que manifiesten el Síndrome de Wolff-Parkinson-White. 53 3.2.2. Diseño de tesina El diseño de esta investigación documental se ha realizado atendiendo los siguientes aspectos: Búsqueda de un problema de investigación de Enfermería relevante para la atención
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