Factores-de-riesgo-para-neumona-asociada-a-ventilacion-mecanica-en-ninos-de-la-unidad-de-cuidados-intensivos-del-hospital-para-el-nino-poblano

•

Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

21/9/2022

¡Este material tiene más páginas!

Entonces, ¿te gustó este material?

Ayude a animar a otros estudiantes a mejorar el contenido

¿Te gustó este material? ¡Compartir! 🧡

Medicina

244.300 Materiales compartidos

Descarga la aplicación para disfrutar aún más

Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!

Vista previa del material en texto

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO
FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONÍA ASOCIADA A
VENTILACIÓN MECÁNICA EN NIÑOS DE LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS DEL HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

QUE PRESENTA:
DRA. MAGDALENA LEÓN LÓPEZ

PARA OBTENER EL DIPLOMA DE
MEDICINA DEL ENFERMO PEDIATRICO
EN ESTADO CRÍTICO

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
PUEBLA, PUE. 2012

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

Factores de riesgo para neumonía asociada a ventilación mecánica en
niños de la unidad de cuidados intensivos del Hospital para el Niño Poblano

PRESENTA
Dra. Magdalena León López
Residente de tercer año de medicina del enfermo pediátrico en estado crítico

Dr. José Félix Urbina Hernández
Coordinador del servicio de la unidad de cuidados intensivos del Hospital para el
Niño Poblano

Dra. Elizabeth Ruiz Gutiérrez
Maestra en ciencias médicas e Investigación Clínica del Hospital para el Niño
Poblano

INDICE
1. Introducción. ......................................................................................................... 4
1.1 Patogénesis ............................................................................................................. 5
1.2 Epidemiologia ........................................................................................................... 7
1.3 Etiología ................................................................................................................... 7
1.4 Factores de Riesgo .................................................................................................. 8
1.5 Prevención ............................................................................................................. 10
1.6 Diagnostico ............................................................................................................ 12
1.7 Tratamiento ............................................................................................................ 13
2. Justificación ........................................................................................................ 14
3. Planteamiento del Problema .............................................................................. 15
4. Hipótesis .............................................................................................................. 15
5. Objetivo General: ................................................................................................ 16
5.1 Objetivos Específicos: ............................................................................................ 16
6. Metodología ......................................................................................................... 17
6.1 Diseño: Casos y controles ...................................................................................... 17
6.2 Universo: ................................................................................................................ 17
6.3 Tamaño de la muestra ............................................................................................ 17
7. Criterios de selección. ........................................................................................ 17
7.1 Criterios de inclusión de casos ........................................................................... 17
7.2 Criterios de inclusión de controles ..................................................................... 18
7.3 Criterios de exclusión para casos y controles ................................................... 18
8. Definiciones operacionales ................................................................................ 18
9. Descripción general del estudio: ....................................................................... 19
10. Análisis de los datos ........................................................................................... 19
11. Recursos .............................................................................................................. 20
11.1 Recursos materiales. ......................................................................................... 20
11.2 Recursos financieros ......................................................................................... 20
12. Aspectos éticos ................................................................................................... 21
13. Resultados ........................................................................................................... 22
14. Discusión ............................................................................................................. 34
15. Conclusión .......................................................................................................... 35

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................... 46

1. Introducción.
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), corresponde a una
infección intrahospitalaria en pacientes, habitualmente de unidades críticas, que
están o han recibido apoyo ventilatorio invasivo por más de 24 horas y que no la
presentaban al momento de su intubación y conexión al ventilador. 1 Como
infección nosocomial, determina una mayor estadía hospitalaria en promedio
(26,1± 17,3 vs. 10,6 ± 6 días), elevación de los costos de atención médica, mayor
consumo de antimicrobianos y dado su gravedad, determina un importante
aumento en morbimortalidad.
En países como México la neumonía asociada a ventilación constituye uno de los
principales problemas de morbilidad en las unidades de cuidados intensivos con
una incidencia entre 16% y 29% y una tasa de letalidad de 20 a 70%.1-3
La neumonía intrahospitalaria es la neumonía que ocurre después de 48 horas de
hospitalización, o en pacientes intubados. 4 La existencia de una vía aérea artificial
aumenta hasta en 21 veces el riesgo de neumonía intrahospitalaria. Cuando la
neumonía aparece 48 horas después de la intubación, o en pacientes
traqueostomizados de urgencia, se le llama NAVM.4
La NAVM representa 80% de los episodios de neumonía intrahospitalaria. Algunos
autores han propuesto dividir a la neumonía asociada al ventilador según el tiempo
de presentación en temprana y tardía. La primera es la que aparece en las
primeras 48 horas post intubación y la segunda la que se manifiesta después de
las 48 horas; sin embargo, se discute si la neumonía temprana asociada con el
5

ventilador es, en realidad, neumonía asociada al ventilador o se trata de una
infección preexistente, por la diferencia de microorganismos recuperados en
ambos.5-7
La neumonía intrahospitalaria es la principal causa de muerte por infecciones
adquiridas en el hospital, con una mortalidad entre 20 y 50%. La neumonía
intrahospitalaria tiene un exceso de probabilidad de muerte de alrededor de 33%. 6
Un número importante de los casos de neumonía intrahospitalaria ocurre fuera de
la Unidad de Cuidados Intensivos. (UCI)
La neumonía asociada al ventilador es la infección intrahospitalariamás frecuente
con una frecuencia de hasta el 25% y así mismo la mayor causa de
prescripciones de antibióticos por infecciones nosocomiales. 8

1.1 Patogénesis

La neumonía asociada con el ventilador es un fenómeno fisiopatológico
multifactorial. Éste se desarrolla cuando los mecanismos de defensa pulmonar se
encuentran debilitados o son rebasados, permitiendo a los microorganismos
multiplicarse rápidamente. La colonización gástrica, el crecimiento bacteriano en
las superficies epiteliales con la colonización de la vía respiratoria, la aspiración de
microorganismos, las defensas del huésped debilitadas, la inhalación de
microorganismos y la bacteriemia son factores que influyen en la aparición de
neumonía asociada con el ventilador.9
6

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EUA con sus siglas
en ingles CDC han adoptado el siguiente modelo de patogénesis de neumonía
asociada con el ventilador 13
Los patógenos que pueden causar neumonía entran a las vías respiratorias
inferiores por varios mecanismos: inhalación, aspiración, bacteriemia,
diseminación hematógena y traslocación. La neumonía ocasionada por estos tres
últimos mecanismos es relativamente rara. La aspiración de bacterias de la
orofaringe se considera la ruta primaria de entrada bacteriana al pulmón. La
aspiración de grandes cantidades de material incrementa la probabilidad de
infección; es más, las bacterias pueden entrar a las vías respiratorias inferiores a
través de la inhalación de aerosoles generados por la terapia respiratoria
contaminada o por el equipo de anestesia.8-10
La colonización orofaríngea y gástrica contribuyen a la aparición de la neumonía
asociada al ventilador. La flora bacteriana normal de la orofaringe ocupa los sitios
de unión de las bacterias en la mucosa orofaríngea, lo que previene la
colonización por bacterias patógenas. La colonización es un preludio importante
para el subsecuente desarrollo de neumonía a través de la aspiración de los
microorganismos colonizadores. En condiciones normales el estómago es estéril
debido a la actividad bactericida del ácido clorhídrico (HCl); sin embargo, al
aumentar el pH gástrico, se incrementa el número de bacterias gramnegativas.3
Hay un aumento en la colonización del estómago cuando el pH gástrico es mayor
de 4, y la colonización gástrica subsiguiente potencia la colonización retrógrada de
la orofaringe e incrementa el riesgo de neumonía asociada con el ventilador.13
7

Los pacientes hospitalizados pueden colonizarse con bacterias aeróbicas gram
negativas, donde hasta 75% de los pacientes graves se encuentran colonizados a
las 48 horas de hospitalización. Aproximadamente 45% de los sujetos sanos
aspiran secreciones bucofaríngeas durante el sueño, y este porcentaje es mayor
en pacientes graves.11-12

1.2 Epidemiologia

En el registro nacional de infecciones nosocomiales de Estados Unidos, la
neumonía asociada con el ventilador varía de 5 casos por 1000 días/ventilador en
pacientes pediátricos a 16 casos por 1000 días/ventilador en pacientes con
quemaduras o traumatismos.14-15 La incidencia de neumonía asociada con el
ventilador es generalmente mayor en pacientes con cirugía cardiotorácica, que en
los de otras especialidades quirúrgicas y éstos, a su vez, tienen mayor incidencia
en comparación con los pacientes no quirúrgicos. 13 Se reporta una incidencia de
neumonía asociada con el ventilador de 21.6% en pacientes con cirugía
cardiotorácica, comparado con 14% en otros pacientes quirúrgicos y de 9.3%
pacientes no quirúrgicos.
El riesgo acumulado para neumonía asociada con el ventilador es de alrededor de
1% por día de ventilación mecánica, principalmente en los primeros días
posteriores a la intubación. 17

1.3 Etiología

Con frecuencia, la NAVM es polimicrobiana, con predominio de bacilos
gramnegativos, que causan 60% de las neumonías asociadas con el ventilador.
Los patógenos más frecuentes son: P. aeruginosa (17%), S. aureus (16%) y
Enterobacteriaceae spp (11%), Klebsiella spp (7%), E. coli (6%), H. influenzae
(6%) y S. marcescens (5%). Se ha encontrado que Acinetobacter spp es en
algunos centros un patógeno importante.15-17 Las bacterias menos frecuentes son:
Streptococcus pneumoniae, anaerobios, virus de influenza A, Legionella spp y
hongos. 18
En las dos últimas décadas la resistencia a los antibióticos ha aumentado de
forma importante en Estados Unidos y en todo el mundo. El Sistema de Vigilancia
de Infecciones Nosocomiales de EUA ha realizado estudios para encontrar los
principales patógenos responsables de la neumonía intrahospitalaria en ese país,
desde 1970. Durante este tiempo se han reconocido patógenos oportunistas en
las UCI, como Acinetobacter spp y Staphylococcus aureus resistente a meticilina
mientras que la prevalencia de otros patógenos, como Klebsiella o Pseudomonas
se ha mantenido estable o incluso ha declinado. 16 El Staphylococcus aureus
resistente a meticilina se vinculó en 13% de las neumonías intrahospitalarias de
1981 a 1986, en 16% de 1986 a 1989, y en 19% de 1990 a 1996 y en últimos
años el aumento del porcentaje se incremento hasta en 7% con respecto a años
anteriores. 13,15,17

1.4 Factores de Riesgo

Se han identificado más de 30 variables diferentes como factores de riesgo para
neumonía nosocomial, los factores de riesgo incrementan la incidencia de
neumonía; aumentando la colonización orofaríngea, la colonización gástrica, la
generación de aerosoles contaminados, la aspiración y, por interferencia, con las
defensas pulmonares o del huésped. 17

Dentro de la NAVM el mayor factor de riesgo es en si mismo la ventilación
mecánica.
Aun no se han estudiado ampliamente los factores de riesgo para NAVM en la
población pediátrica sin embargo se han incluido dentro de los mismos: estado
nutricional, días de intubación, cambio de cánula traqueal, uso de relajante
muscular, utilización de sonda gástrica, alimentación enteral, inhibidores de H2,
sistema de aspiración abierto, elevación de cabeza sobre el plano horizontal de 30
a 45 grados. 18-19
Los factores de riesgo de neumonía asociada al ventilador se han medido a través
de los años en múltiples estudios sin embargo aun existe poca experiencia en la
NAVM en pediatría; los resultados de los mismos son frecuentemente
controversiales, sobre todo debido a diferencias metodológicas.13
La incidencia de neumonía asociada al ventilador se encuentra entre 9 y 40% de
los pacientes que requieren ventilación mecánica durante más de 48 h; sin
embargo, la neumonía vinculada con el ventilador puede presentarse aún antes de
las 48 horas. 9 Esta claro que la incidencia de NAVM es directamente proporcional
a los días de ventilación se ha comprobado que hasta 45% de los pacientes con
10

estadía en ventilación mecánica por más 5 días incrementan el riesgo de cursar
con esta. 19
Existen varias componentes dentro de la NAVM que precipitan su presentación en
los pacientes en UCI como son:
1. Disfunción de los mecanismos de defensa local
2. Reducción de la eficiencia de la tos
3. Disminución de los movimientos ciliares en la proximidad de la cánula
4. Alteración en la protección contra la aspiración de contenido gástrico por
presencia de micro y macroaspiraciones por el uso de sondas entérales.

Dentro de las condicionantes a nivel tecnológico se encuentran la cánula y los
circuitos de ventilación mecánica como fuente y reservorio de microorganismos ya
que existe adhesión de gérmenes a la cánula y tubuladuras del ventilador
mecánico y existe inoculación directa de microorganismos durante la aspiración o
nebulización 19

1.5 Prevención

Se ha tomado en últimos años la relevancia en cuanto a la prevención de esta
patología, para lo cual se han adoptado diferentes medidas de prevención entre
las que destacan:- Capacitar a los trabajadores de la salud, para aplicar las estrategias de
prevención y el control de la neumonía asociada con la ventilación
mecánica y de estas:
11

El Lavado de manos de las personas que atienden a los pacientes en el
hospital, es el procedimiento más simple, económico y eficaz en la prevención
de las infecciones intrahospitalarias logrando reducir su incidencia hasta en un
50% cuando se realiza de manera adecuada y sistemática.
- Se recomienda el lavado de las manos con jabones antisépticos o
soluciones alcoholadas (alcohol en gel o preparaciones alcoholadas) antes
y después de estar en contacto con:
o Secreciones respiratorias
o Objetos contaminados con secreciones respiratorias
o Ventilador mecánico
Sin importar que se utilicen guantes en los procedimientos que impliquen estos
contactos. Otras medidas que han sido consideradas son:

- Programas de control de infecciones
- El cambio rutinario de circuitos de ventilación no disminuye la NAVM y si
incrementa los costos hospitalarios.
- Evitar condensaciones de agua en el circuito de ventilación mecánica
- Utilizar circuito nuevo para cada paciente.
- Se recomienda la intubación orotraqueal sobre la nasotraqueal
- Los filtros bacterianos dentro del circuito ventilatorio solo deben utilizarse en
pacientes con sospecha de tuberculosis o si esta se encuentra confirmada
- Uso de sistemas cerrados no disminuye la NAVM pero si aumenta la
seguridad para el trabajador de la salud, al evitar la exposición con las
secreciones del paciente, lo que previene la transmisión de persona a
12

persona, como también para la seguridad del paciente, protegiéndolo de la
desaturación de oxígeno y de la inestabilidad hemodinámica que provocan
los sistemas abiertos.
- El drenaje de la secreción sub glótica se asocia con una disminución en la
incidencia de neumonía asociada con ventilación mecánica, especialmente
la de inicio temprano.
- La colonización bacteriana de la orofaringe, presente al ingreso o adquirida
durante la hospitalización, es un factor de riesgo independiente para el
desarrollo de neumonía asociada con la ventilación mecánica, causada por
bacterias entéricas, se ha propuesto el uso de antiséptico oral clorohexidina
y yodo - povidona en pacientes con daño cerebral severo reduce
significativamente la incidencia de neumonía asociada con ventilación
mecánica, principalmente en pacientes sometidos a cirugía cardiaca y
constituye una intervención segura, factible y de bajo costo. 17
- La posición semi sedente (elevación de cabecera a 45 grados) se ha
asociado con niveles bajos de aspiración hacia las vías respiratorias
inferiores y una disminución de la incidencia de neumonía asociada con la
ventilación mecánica y en especial en pacientes que reciben nutrición
enteral.
- Cambios de posición frecuente disminuye el riesgo de atelectasias y
acumulación de secreciones.11

1.6 Diagnostico

Se basa en los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana para la Vigilancia
Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales (NOM-026-
SSA2-1998) establece el diagnóstico de neumonía basándose en cuatro de los
siguientes criterios: (1) fiebre, hipotermia o distermia, (2) tos, (3) esputo purulento
o drenaje purulento a través de cánula endotraqueal que al examen microscópico
en seco débil muestre <10 células y > 20 leucocitos por campo, (4) signos clínicos
de infección de vías aéreas inferiores, (5) radiografía de tórax compatible con
neumonía, (6) identificación de microorganismo patógeno en esputo, secreción
endotraqueal o Hemocultivo 18

1.7 Tratamiento

El tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente tras la recogida de cultivos
sin esperar los resultados, ya que el tratamiento adecuado precoz aumenta la
supervivencia y el inicio tardío puede ser motivo de fracaso terapéutico.
La antibioticoterapia empírica inicial debe iniciarse con dos antibióticos para cubrir
cocos gram positivos y bacilos gram negativos, incluyendo P. aeruginosa
(cefalosporina de 3ª antipseudomona o carbapenem más amikacina o bien
piperazilina-tazobactan). 15 Siempre hay que guiarse por los aislamientos
microbiológicos de la unidad o del medio hospitalario; también es útil conocer los
aislamientos previos obtenidos del paciente. 17
Tratamiento específico: cuando llega el resultado de microbiología se debe ajustar
el tratamiento antibiótico, utilizando el más específico y de menor espectro. En
microorganismos con riesgo de desarrollar resistencias a los antimicrobianos
14

como P. aeruginosa se deben mantener dos antimicrobianos al menos en la
primera fase del tratamiento (5 días)
Duración: en las infecciones por microorganismos menos agresivos una pauta de
5 a 7 días parece suficiente. En las causadas por microorganismos con riesgo de
desarrollo de multiresistencias (P. aeruginosa, Acinetobacter spp. etc) se
recomienda de 2 a 3 semanas. 18

2. Justificación
La NAVM es la infección nosocomial más frecuente y una de las principales
causas de muerte en las unidades de cuidados intensivos, a nivel de la literatura
se reporta que ocasiona cerca de 5.4% de muertes en UCIP, en nuestra institución
la mortalidad es cercana al 11.6% lo cual nos coloca por encima de la media
internacional. Existen factores de riesgo modificables, relativos a las condiciones
en que se otorga la atención hospitalaria, que determinan su incidencia y que
pueden cambiar la historia natural de la enfermedad.
El impacto humano económico y social de este problema justifica establecer un
conjunto de recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica para su
prevención.
Se conocen algunos factores de riesgo de importancia descritos en la literatura
para NAVM de los cuales los que tienen relevancia significativa son:

Se requiere conocer cuales son los factores de riesgo en la unidad de cuidados
intensivos del Hospital para el Niño Poblano (HNP) que predisponen a los
pacientes a adquirir cuadro de neumonía asociada a ventilación mecánica y
15

distinguir cuales son los factores asociados al paciente y cuales relacionados con
la atención a la salud, para con ello eventualmente controlar aquellos factores
susceptibles de ser modificados.

3. Planteamiento del Problema
La importancia de la NAVM radica en ser la infección intra hospitalaria más
frecuente en pacientes sometidos a ventilación mecánica, esto aumenta la
morbilidad, mortalidad y prolonga significativamente la estadía hospitalaria.10-15 La
mortalidad atribuida a NAVM estimada en la literatura internacional que condiciona
mortalidad sobre la condición de base del paciente está alrededor del 30%, es por
esto que buscamos identificar cuáles son los factores de riesgo que se presentan
en nuestra unidad de cuidados intensivos para el desarrollo de la misma.
En la UCIP del HNP contamos con un aproximado de 238 ingresos anuales de los
cuales el 43% (103 pacientes) egresan con diagnóstico de NAVM. Por lo cual
consideramos importante detectar cuales son los factores de riesgo susceptibles a
modificación ya sea en el paciente o el medio ambiente.
¿ cuáles son los factores de riesgo para desarrollo de NAVM en los niños
atendidos en la UCI del HNP ?

4. Hipótesis
Existen factores de riesgo para la adquisición de NAVM en la Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos del HNP

5. Objetivo General:
- Determinar cuáles son los factores de riesgo que ocasionan neumonía
asociada a ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos
(UCIP) del HNP.
5.1 Objetivos Específicos:

1. Determinar las características demográficas de paciente que desarrolla
NAVM
2. Determinar los días de estancia intrahospitalaria en los que aparece
NAVM
3. Identificar si el estado nutricional es factor de riesgo para NAVM
4. Determinar si el cambio de cánulatraqueal es factor que condiciona
NAVM
5. Conocer si el empleo de protectores de la mucosa gástrica favorece
NAVM
6. Identificar si el empleo de sonda gástrica es un factor de riesgo para
NAMV
7. Determinar si la alimentación enteral es un factor de riesgo para el
desarrollo de NAVM
9. Conocer si el uso de antibiótico profiláctico previene aparición de NAVM
10. Identificar si el sistema de aspiración cerrado es factor de protección
para el desarrollo de NAVM
17

11. Determinar el porcentaje de lavado de manos y uso de guantes en
personal de salud previo a manejo de paciente ventilado mecánicamente

6. Metodología

6.1 Diseño: Casos y controles

Estudio observacional, comparativo, prospectivo, longitudinal,
homodémico, unicéntrico

6.2 Universo:
Población pediátrica de 1 mes a 17 años que ingrese a la Unidad de
Cuidados Intensivos del HNP que requiera ventilación mecánica convencional
durante el periodo de estudio que inicia en 1 de Enero de 2011 al 30 7de junio de
2011.
6.3 Tamaño de la muestra
Conveniente, se estudiara toda la población que cumpla los criterios de
selección durante el periodo de estudio.

7. Criterios de selección.

7.1 Criterios de inclusión de casos
Cualquier género y edad mayor a 1 mes, hasta 17 años sometidos a
ventilación mecánica convencional en la UCIP que desarrollan NAVM
18

7.2 Criterios de inclusión de controles
Cualquier género y edad mayor a 1 mes, hasta 17 años sometidos a
ventilación mecánica convencional en la UCIP que no desarrollan NAVM

7.3 Criterios de exclusión para casos y controles
Pacientes ingresados a la UCI con ventilación mecánica que cuenten con
diagnostico de neumonía

8. Definiciones operacionales

NAVM: La definición se basa en algunos de los criterios de la guía de la CDC
que eran factibles de realizar en nuestra unidad hospitalaria, y estos son pacientes
que presenten después de 48 hrs de ingreso a ventilación mecánica convencional
al menos 4 de los siguientes criterios:
1. Sibilancias, crepitantes, roncus o tos
2. Cambio en las características de las secreciones, esputo purulento
3. Incremento en los requerimientos de ventilación mecánica
4. Radiográfica con presencia de infiltrado, progresión de los mismos,
consolidación, o derrame pleural.
5. Aislamiento bacteriano en cultivo de aspirado broquial.

PROTECTORES DE MUCOSA: medicamentos que ayudan a bloquear la acción
de los ácidos gástricos.

ASPIRACIÓN CERRADA se realiza sin desconectar al paciente del ventilador a
través de sistemas conectados al mismo que permiten la aspiración de
secreciones.

ASPIRACIÓN ABIERTA se realiza cuando se desconecta al paciente del
ventilador para ser aspirado con una sonda externa.

9. Descripción general del estudio:

A todo paciente que ingrese a la UCIP que cumpla con los criterios de selección
se llevara una cedula de recolección de datos durante el tiempo que se encuentra
en fase III de ventilación convencional. Todos los días de las semana, se
actualizaran los datos en la segunda hoja de la misma cedula. Esto será realizado
por el investigador responsable (residente de 3er año de terapia intensiva
pediátrica). De igual manera se determinara la presencia de NAVM mediante la
definición operacional ya referida, aquellos pacientes que la presenten se
colocaran en el grupo de casos y los que no la presente en el de controles.

10. Análisis de los datos
Se realizara estadística descriptiva de las variables paramétricas con medidas de
tendencia central (mediana y promedio) y de dispersión (desviación estándar) y
para las no paramétricas con proporciones y porcentajes.
Posteriormente se realizara estadística epidemiológica para la obtención de tasas
de incidencia de NAVM por cada 100 ingresos mensual y acumulada para el
20

periodo de estudio. También se obtendrá densidad de incidencias por casos de
NAVM/1000 días de ventilación mecánica.
Se realizara estadística inferencial con Riesgo relativo (RR) (es un estudio
prospectivo) con IC del 95% y se determinara con chi cuadrada si existen
diferencias significativas, considerando una p< 0.05 como estadísticamente
significativa y un RR con IC del 95% todos mayores de 1. El análisis será
univariado.

11. Recursos
Recursos humanos:
Investigador principal: Tesista residente de 3er año
Asesores experto: Dr. José Félix Urbina Hernández. Coordinador del Servicio de la
Unidad de Cuidados Intensivos del HNP.
Asesor metodológico: Dra. Maricruz Juárez Escobar. Jefe de Enseñanza del
Hospital para el Niño Poblano

11.1 Recursos materiales.
Papeleria, laptop ,paquetería Office 2010, Excel 2010, SPSS 19.

11.2 Recursos financieros
Propios del investigador principal

12. Aspectos éticos
En acuerdo con las Buenas prácticas clínicas y la declaración de Helsinki, debido
a que este estudio solo es de carácter observacional no se requiere de
consentimiento informado, sin embargo se respetara la identidad de los pacientes
guardando su anonimato mediante el uso del número de expediente y guardando
la confidencialidad de los datos personales.

13. Resultados
Se incluyeron un total de 86 pacientes que cumplieron con los criterios de
inclusión, durante el periodo de estudio del 1° de enero al 30 de junio de 2011, de
los cuales 55 pacientes desarrollaron de NAVM el resto fueron considerados como
controles.
La distribución por sexo como se observa en la tabla 1, al sexo masculino
corresponde una mayor porcentaje tanto para los casos como para los controles.

TABLA 1. Distribución de sexo.
Grupo Frecuencia Porcentaje
caso Masculino 30 54.5
Femenino 25 45.5
Total 55 100.0
control Masculino 16 51.6
Femenino 15 48.4
Total 31 100.0

La edad en meses de los pacientes se describe en la tabla 2, en ella podemos ver
que entre los casos la edad es menor que la de los controles, sin embargo no
hubo diferencias estadísticas ya que por chi cuadrada el valor de p fue de 0.69.
23

TABLA 2. Edad de los pacientes
Grupo Media Mediana Edad mínima Edad máxima
Caso 39.24 21.00 1 180
Control 46.39 28.00 1 194

En cuanto al estado nutricio la distribución por cada grupo se encuentra en la
Tabla 3, en la que se encontró que un porcentaje mayor de casos presentaba
desnutrición severa, encontrando diferencias estadísticas entre ambos grupos con
una p = 0.044. (realizado por Anova y pruebas post Hoc de Bonferroni)
TABLA 3. Distribución de acuerdo al Estado Nutricio por cada grupo.
Grupo Normal

N (%)
Desnutrición
leve
N (%)
Desnutrición
moderada
N (%)
Desnutrición
severa
N (%)
Sobrepeso

N (%)
Caso 14 (25.5%) 8 (14.5) 7 (12.7%) 19 (34.5%) 7 (12.7%)
Controles 8 (25.8%) 12 (38.7) 5 (16.1%) 2 (6.5%) 4 (12.9%)

En la tabla 4 observamos que son los residentes de segundo año los que con más
frecuencia intuban a los pacientes atendidos en la UCIP, este mismo grupo cuenta
con dos o más intentos de intubación por paciente.
24

TABLA 4. Frecuencias de intubación orotraqueal por residentes de acuerdo al grado.
Grupos Residente 2° año

N %
Residente 3° año

N %
Residente de
subespecialidad
1
N %
Caso 26 47.3 9 16.4 20 36.4
Control 17 54.8 7 22.6 7 22.6
1
Anestesiología pediátrica y Medicina del Enfermo Pediátrico en Estado Critico

La tabla 5 resume la frecuencia de recambio de cánula entre ambos grupos, se
puede observar que la mayor frecuencia se encuentra en el grupo de casos sin
embargo no hubo diferencias estadísticas ya que el valor de p fue de 0. 64
TABLA 5. Recambio de cánula en los pacientes de la UCIP
Grupo Cambio cánula Sin cambio de cánula
Caso 12 (21.6%) 43 (78.2%)
Control2 (6.5%) 29 (93.5%)

La media de días de intubación fue mayor entre los pacientes que desarrollaron
NAVM, que los del grupo control como se muestra en la tabla 6, obteniendo
diferencias estadísticas entre ambos grupos con una p < de 0.001, esta se obtuvo
mediante U de Mann-Whitney debido a que las varianzas de ambos grupos eran
diferentes.
25

TABLA 6. Días de Intubación en la UCIP
Grupo Media D.E. Mediana Límite inferior
Límite
superior
Caso 6.73 5.68 5 1 29
Control 3.13 0.76 3 2 5

En la tabla 7 se desglosa los diagnósticos de ingreso a la UCIP de ambos grupos,
encontrando que entre el grupo de casos hubo una mayor proporción de
problemas cardiacos y neurológicos.

Tabla 7. Diagnóstico de Ingreso a la UCIP por grupo
Grupo Frecuencia Porcentaje
Casos Oncológicos 6 10.9
Reumáticos 2 3.6
Cardiacos 13 23.6
Neurológicos 12 21.8
Ahogamiento 2 3.6
Patología abdominal 7 12.7
Infecciones 10 18.2
Patología pulmonar 3 5.5
Total 55 100.0
Control Oncológicos 7 22.6
Reumáticos 1 3.2
Cardiacos 2 6.5
Neurológicos 10 32.3
Ahogamiento 1 3.2
Patología abdominal 2 6.5
Infecciones 7 22.6
Patología pulmonar 1 3.2
Total 31 100.0

TABLA 8. Motivo de Ingreso a la UCIP
Grupo Frecuencia Porcentaje
Caso Choque séptico 15 27.3
Choque hipovolémico 6 10.9
Choque neurogénico 6 10.9
Trauma severo 5 9.1
Cardioquirúrgicos 14 25.5
Cirugía de abdomen 6 10.9
Estado epiléptico 1 1.8
Insuficiencia respiratoria 2 3.6
Total 55 100.0
Control Choque séptico 7 22.6
Choque hipovolémico 5 16.1
Choque neurogénico 2 6.5
Trauma severo 5 16.1
Cardioquirúrgicos 3 9.7
Cirugía de abdomen 6 19.4
Estado epiléptico 2 6.5
Insuficiencia respiratoria 1 3.2
Total 31 100.0

La tabla 8 muestra el motivo de ingreso a la UCIP fue la patología no quirúrgica la
más frecuente, de ellas el choque séptico con un 27.3%.
En la tabla 9 identifica que el uso de relajante muscular es con mayor frecuencia
utilizado en el grupo que desarrollo NAVM se demostró por estimación de riesgo
relativo (RR) que es 2.31 más probable que los pacientes desarrollen NAVM si
dentro de su manejo medico se agregan relajantes musculares con un Intervalo de
Confianza del 95% (IC95%) de 1.53 a 3.51, y una diferencia significativa entre
ambos grupos con una p < 0.001.
TABLA 9. Uso de relajante muscular
Grupo Uso de relajante
muscular

N %
Sin relajante
muscular

N %
Estimación de
riesgo relativo

N %
Intervalo de
Confianza 95%

Caso 40 (72.7%) 15 (27.3%) 2.31 1.53-3.51
Control 6 (19.4%) 25 (80.6%) 0.209 0.095- 0.457

La utilización de sonda gástrica en los pacientes en UCIP cuenta con elevado
porcentaje de uso tanto en el grupo control como en los casos con 77.4% y 98.2%
respectivamente, no existió diferencia estadística en este análisis.
En la tabla 10 se muestra que ambos grupos hubo pacientes que no recibieron
nutrición enteral; cuando los pacientes no recibieron nutrición enteral disminuyo su
RR de NAVM como se puede ver en la tabla 10, considerando que funciono como
facotr de protección, se encontró una diferencia significativa entre ambos grupos
con una p < 0.002 ,
TABLA 10. Administración de alimentación enteral
Grupo Con alimentación
Enteral

N %
Sin alimentación
Enteral

N %
Estimación de
riesgo

N %

IC 95%
Caso 18 (32.7%) 37 (67.3%) 1.716 1.34-2.18
Control 1 (3.2%) 30 (96.8%) 0.118 0.017-0.807

Los Protectores de mucosa gástrica y el uso de antibiótico de manera profiláctica
fue generalizado entre los pacientes.
La tabla 11 muestra el uso de la técnica de lavados de manos solamente en el
turno matutino de lunes a domingo, en el grupo de controles se encontró una
30

frecuencia elevada 96.8% a diferencia del grupo de casos, encontrando diferencia
estadística significativa con una p < 0.001. Los datos de los turnos vespertino y
nocturno se eliminaron debido a que estaban incompletos con una perdida de
información mayor al 30%. Sin embargo esta variable no fue analizada buscando
asociación de RR para NAVM, por considerarse que la información no era valida
por estar incompleta para tal análisis.

TABLA 11. Técnica de lavado de manos
Grupo Frecuencia Porcentaje
Caso Si 31 56.4
No 24 43.6
Total 55 100.0
Control Si 30 96.8
No 1 3.2
Total 31 100.0

El uso de sistema cerrado de aspiración fue mas frecuente entre los pacientes que
no desarrollaron NAVM, como se muestra en la tabla 12; encontrando una fuerte
asociación con NAVM en aquellos que no se utilizo este sistema tan alta como
3.22 veces mayor y diferencia estadística significativa entre los grupos con un
valor de p < 0.001.

TABLA 12. Uso de sistemas de cerrado para aspiración de secreciones
Grupo Frecuencia Porcentaje RR IC95%
Caso Si 11 20.0 0.44 0.271-0.726
No 44 80.0 3.22 1.78-5.81
Total 55 100.0
Control Si 20 64.5
No 11 35.5
Total 31 100.0

Dentro del grupo de casos hubo 15 defunciones (27.3%), en contraste con el
grupo control en que no hubo defunciones. Ver tabla 13.
TABLA 13. DEFUNCION POR NAMV EN LA UCIP
Grupo Frecuencia Porcentaje
Caso Si 15 27.3
No 40 72.7
Total 55 100.0
Control No 31 100.0

En la tabla 14 se resumen los riesgos para cada una de las variables
estudiadas.

Tabla 14. Resumen de factores de riesgo para NAVM en UCIP del HNP
Variable RR IC95% Valor de p
Edad NA NA 0.0691
Desnutrición
severa
NA NA 0.0422
Días de intubación NA NA <0.0013
Uso de Relajante
muscular 2.31 1.53-3.51
0.001
No uso de
relajante muscular 0.209 0.095- 0.457

Uso Alimentación
enteral 1.716 1.34-2.18
0.002
33

No uso de
alimentación
enteral
0.118 0.017-0.807

Sistema cerrado
de aspiración 0.444 0.271- 0.726
< 0.001
No uso sistema
cerrado de
aspiración
3.22 1.78- 5.81

NA= no aplica, RR= riesgo relativo, IC95% intervalo de confianza del 95%, 1Tde
Student, 2Chi 2,3 U de Mann-Whitney.
34

14. Discusión

La NAVM es la causa más frecuente de infección nosocomial en la UCIP y se
asocia a un incremento importante de morbimortalidad. La existencia de una vía
aérea artificial aumenta hasta en 21 veces el riesgo de NAVM. 20 Los factores de
riesgo incrementan la incidencia de neumonía aumentando la colonización
orofaríngea, se han identificado más de 30 variables diferentes, estos factores se
han medido a través de los años en múltiples estudios; los resultados de los
mismos son frecuentemente controversiales sobre todo debido a diferencias
metodológicas.11 El uso de ventilación mecánica, tratamiento con bloqueadores H2
y con inhibidores de bomba de protones, tratamiento con antibióticos profilácticos,
la depresión del estado de alerta y el uso de sondas gástricas son las cinco
variables que suelen identificarse con un riesgo mayor para NAVM. 20
La edad de los pacientes fue menor entre los casos específicamente los menores
de 2 años en comparación con los controles aunque no se encontró diferencia
estadística. Esto coincide con lo reportado en la literatura. El estado nutricio si fue
un factor de riesgo para NAVM al igual que los días de intubación en que se
encontraron diferencias estadísticas significativas entre los casos y controles lo
cual coincide con lo reportado en la literatura. Sin embargo las tres variables
independientes que si se asociaron a incremento en el riesgo de infección fueron;
el uso de relajantes musculares, alimentación enteral y la falta de uso de sistema
cerrado de aspiración, esto presenta algunas diferencias con la literatura
dependiendo de la serie que se revise pero la alimentación enteral es provista por
35

sonda oro/nasogástrica en los pacientes del presente estudio que contrasta con la
sondas transpiloricas utilizadas por otros centros 20; por otra parte el uso desistema cerrado en los pacientes se asocio a protección para NAVM ya que las
manos del personal en realidad nunca están en contacto con las partes internas
del sistema de ventilación ni de la cánula endotraqueal 17-20. De la misma forma la
no utilización de relajante muscular funciono como un factor de protección para
neumonía esto ya ha sido claramente descrito por otros autores 20

15. Conclusión
La NAVM es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en las unidades de terapia
intensiva. La ventilación mecánica per se es el factor de riesgo más importante
para el inicio de la misma, sin embargo existen otros factores de riesgo que
pueden modificarse para disminuir la incidencia de NAVM en nuestra institución;
como son utilización de sonda transpilorica para nutrición enteral lo que mantiene
e inclusive puede mejorar el estado nutricio de los pacientes ingresados a la UCIP,
un pronto retiro de relajantes musculares durante el manejo ventilatorio y la
utilización de sistema cerrado de aspiración.
Una de las variables analizadas y que necesitan mención especial por el grado de
importancia que representa es la técnica de lavado de manos del personal de
salud que atienden a los pacientes, siendo este el procedimiento más simple,
económico y eficaz en la prevención de las infecciones intrahospitalarias que logra
36

reducir la incidencia hasta en un 50% cuando se realiza de manera adecuada y
sistemática, este factor será motivo de análisis específico en un futuro

Anexo 1 Definición de variables y escalas de medición
Variable Unidad de
medición
Tipo de
variable
Nivel de
medición
Estadístico
para describir
la variable
Edad Meses paramétrica continuas promedio y
desviación
estándar
Genero 1.Femenino
2. Masculino
no paramétrica nominal
dicotómico
Proporción
Estado Nutricio 1.desnutrido
2.normal
3.sobrepeso
4.obeso
no paramétrico nominal
dicotómico
proporción
Diagnóstico de
ingreso
Patología de
base por la cual
se ingreso a la
UCIP.
no paramétrico nominal
categóricas
Proporción
38

Sonda gástrica 1.si
2.no
no paramétrico Nominal
dicotómico
Proporción
Alimentación
enteral
1.si
2.no
no paramétrica Nominal
dicotómico
Proporción
Protector de
mucosa gástrica
1.Omeprazol
2.Ranitidina
3.Sucralfato
no paramétrica nominal
categorías
Proporción
Antibiótico
profiláctico
1.Cefalotina
2.NO
no paramétrica nominal
categorías
Proporción
Días de
intubación
Días paramétrica continuas promedio
desviación
estándar
Sistema de
aspiración
1.Abierto
2.Cerrado
no paramétrico nominal
dicotómico
Proporción
39

Cambio de
circuito 72 hrs
1.si
2.no
no paramétrico nominal
dicotómico
Proporción
Elevación de
cabeza
1.si
2.no
No paramétrico Cualitativo Nominal
Lavado de manos 1.si
2.no
no paramétrico nominal
dicotómico
Proporción
Uso de guantes 1.si
2.no
no paramétrico nominal
dicotómico
Proporción

Anexo 2. Factores de riesgo para desarrollo de NAVM en UCIP

How- to guide . Pediatric suplement. Ventilator Associated Penumonia. Pediatric Affinity Group. 2003

Paciente: No. Expediente Fecha de Infección:
Diagnóstico:
FACTORES DE RIESGO NAVM
1 Intubado por: Fecha: Días de
intubación
antes de
NAMV:
No. Cambios
de canula:
2 Tipo de cánula:
Globo___ S/G_____
Intubación de Urgencia: __________
No Intubación de Urgencia: ________
3 A la intubación cuenta
con equipo de
protección
Si ___ No ___ NA ___
Se encuentra asistido durante la
intubación:

Si ____ No _____ NA _____
Sitio de Intubación
Oral_______
Nasal ______
4 Instrumentos de
intubación
limpios/estériles
durante el
procedimiento:
Si __ No___ NA ___
Intentos de Intubación: El paciente se encuentra con
antibiótico profiláctico:
Cefalotina :_______
1. No: _____________
INFORMACION DEL PACIENTE Y CUIDADOS DEL VENTILADOR EN LAS PRIMERAS 72 HRS
6 Relajante muscular:
Si: _______
No: ______
Sonda gástrica:
Si: _________
No: ________
7 Estado nutricional:
Desnutrido: _____
Normal: _____
Obeso: ______
Alimentación enteral:
Si: _______
No: ______
8 Protector gástrico:
1. Omeprazol _________
2. Ranitidina _________
3. Sucralfato _________
Sistema de Aspiración:
1. Cerrado: _________
2. Abierto: _________
9 Cambio de circuito de ventilador:

Elevación de cabeza a 30
grados:
Si: _______
No: _______
41

Anexo 2. Hoja 2.

Variable Día
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Intubación
Cambio de cánula
Protector de
mucosa

Sonda gástrica
Sistema
abierto/cerrado

Cambios de
circuitos

Uso de relajante
muscular

Antibiótico
profiláctico

Alimentación
enteral

ANEXO 3 CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL (CDC)

Paciente >12 meses con dos de los siguientes criterios: apnea, taquipnea,
bradicardia, sibilancias, roncus o tos y uno de los siguientes
Crepitantes o matidez a la percusión y uno de los siguientes:
1. Inicio de esputo purulento o cambios en las características del mismo.
2. Microorganismo aislado en Hemocultivo.
3. Aislamiento de un patógeno en airado traqueal, cepillado bronquial o
biopsia.
Radiografía de tórax con infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación o
derrame pleural y uno de los siguientes:
1. Inicio de esputo purulento o cambios en las características del mismo
2. Microorganismo aislado en Hemocultivo
3. Aislamiento de un patógeno en aspirado bronquial, cepillado bronquial o
biopsia.
4. Aislamiento de un virus o detección de un antígeno viral en secreciones
respiratorias.
5. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión (aumento de 4
veces el título de IgG) ante un patógeno
6. Evidencia histopatología de neumonía
Paciente <12 meses con dos de los siguientes: apnea, taquipnea, bradicardia,
sibilancias, roncus o tos y uno de los siguientes:
43

1. Incremento en la producción de secreciones respiratorias.
2. Inicio de esputo purulento o cambios en las características del mismo.
3. Microorganismo aislado en Hemocultivo.
4. Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o
biopsia.
5. Aislamiento de un virus o detección de un antígeno viral en secreciones
respiratorias.
6. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión (aumento de 4
veces el título de IgG) ante un patógeno
7. Evidencia histopatológica de neumonía
Paciente <12 meses de edad con radiografía de tórax que muestra infiltrado nuevo
o progresivo, cavitación, consolidación o derrame pleural y uno de los siguientes:
1. Incremento en la producción de secreciones respiratorias.
2. Inicio de esputo purulento o cambios en las características del mismo.
3. Microorganismo aislado en Hemocultivo.
4. Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o
biopsia.
5. Aislamiento de un virus o detección de un antígeno viral en secreciones
respiratorias.
6. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión (aumento de 4
veces el título de IgG) ante un patógeno
7. Evidencia histopatológica de neumonía
44

Paciente <12 meses de edad con radiografía de tórax que muestra infiltrado nuevo
o progresivo, cavitación, consolidación, o derrame pleural y uno de los siguientes:
1. Incremento en la producción de secreciones respiratorias.
2. Inicio de esputo purulento o cambios en las características del mismo.
3. Microorganismo aislado en Hemocultivo.
4. Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o
biopsia.
5. Aislamiento de un virus o detección de un antígeno viral en secreciones
respiratorias.
6. Diagnósticosimple de anticuerpos IgM o seroconversión (aumento de 4
veces el título de IgG) ante un patógeno
7. Evidencia histopatológica de neumonía
Referencia: CDC criterios diagnósticos de NAVM

Anexo 4. Cronograma de Actividades
Agosto
2011
Agosto –
Sept
2011
Sept
2011
Oct
2011
Nov
2011
Nov
2011
Revision de
bibliografia
X
Elaboración
de
protocolo
X
Revisión de
protocolo
X
Recolección
de datos
X
Análisis de
datos
x
Elaboración
de tesis
x

BIBLIOGRAFIA
1.- O.C. Tablan, L.J. Anderson, R. Besser, C. Bridges, R. Hajjeh. Guidelines for preventing
health-care--associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 2004 Mar 26;53
(RR-3):1-36.

2.- S.E. Coffin, M. Klompas, D. Classen. Strategies to Prevent Ventilator-Associated
Pneumonia in Acute Care Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:S31–S40
A.M. Elward. Pediatric ventilador-associated penumonia. Concise reviews of pediatric
infectious diseases. Pediatr Infect Dis J 2003;22:443-446

3.- A.M. Elward, D.K. Warren, V. Fraser. Ventilator-associated pneumonia in pediatric
intensive care unit patients: risk factors and outcomes. Pediatrics 2002;109:758-764

4.- CDC. Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia, MMWR Recommendations
and Reports 1997 / 46 (RR-1);1-79

5.- J.F. Mulet, B.O. Rodríguez, J. A. Peña. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la
Asociación Española de Pediatría: Neumología. Neumonía nosocomial. 2008. Disponible
en www.aeped.es/protocolos/

6.- Nicola P, Esposito S. Venilator-associted pneumonia (VAP) in pediatric intensive care.
Pediatr Infect Dis J. 2007;27:pages.

7.-. Mayhall CG. Ventilator-associated pneumonia .The Pediatric Infectious Disease
Journal • Volume 26, Number 9, September 2007 Concise Reviews © 2007 Lippincott

8.- Chastre J, et al. Prospective evaluation of the protected specimen brush for the
diagnosis . Am Rev Respir Dis 1984;130:924 –929.

9.- Ruza Francisco. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. 3ª. ed 2009.
Capitulo 33.p. 328-335

10.- Ruza Francisco. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. 3ª. ed 2009. P. 614-625.

11.- Guía Práctica Clínica. Prevención de Neumonía Asociada con la Ventilación
Mecánica en niños y adultos en el segundo y tercer niveles de atención. Catálogo maestro
de guías de práctica clínica: SSA-098-08

12.- Adoption of a Ventilator-Associated Pneumonia. Clinical Practice Guideline. Cynthia
A. Abbott, RN, PhD y cols. Hospital Education and Staff Development, Womack Army
Medical Center.

13.- CONCISE REVIEWS OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES. Ventilator –
Associated Pneumonia (VAP) in Pediatric Intensive Care Units. Nicola Principi, MD. The
47

Pediatric Infectious Disease Journal. Volume 26, Number 9, September 2007. Pags 841-
844.

14.- Alp E, Voss A. Ventilator associated pneumonia and infection control. Ann Clin
Microbiol Antimicrob 2006; 5: 7.

15.- Masterton R, Craven D, Rello J et al. Hospital-acquired pneumonia guidelines in
Europe: a review of their status and future development. J Antimicrob Chemother
2007; 60: 206-13.

16.- Chroneou A, Zias N, Beamis J, Craven D. Healthcare-associated pneumonia:
principles and emerging concepts on management. Expert Opin Pharmacother
2007; 8: 3117-31.

17.- Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud.
Desnutrición Infantil en las Américas: Cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo
del Milenio. Washington DC:WHO;2008

18.- Diario Oficial de la Federación, enero 23, 2001. Norma Oficial Mexicana NOM-
026-SSA2-1998, para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las
Infecciones Nosocomiales. Secretaría de Salud, México, 1998.

19.- The diagnostic dilema of ventilator – associated penumonia in critically ill
children. Vani Venkatachalam. Division of Pediatric Critical Care, University of
Virginia Children´s, Charlottes-ville.

20. Neumonía asociada con ventilación en pacientes en la unidad de cuidados
intensivos. Víctor Hugo Córdova Pluma y col. Facultad de Medicina de la Salle.
Medicina Interna de México volumen 27 núm. 27 .2011

Portada
Índice
1. Introducción
2. Justificación
3. Planteamiento del Problema 4. Hipótesis
5. Objetivo General
6. Metodología
7. Criterios de Selección
8. Definiciones Operacionales
9. Descripción General del Estudio 10. Análisis de Datos
11. Recursos
12. Aspectos Éticos
13. Resultados
14. Discusión
15. Conclusión
Anexos
Bibliografía