Factores-de-riesgo-para-recurrencia-local-en-pacientes-con-cancer-basocelular-tratados-con-radioterapia-radical

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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

21/9/2022

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Medicina

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ASESOR CLÍNICO:
DRA. BEATRIZ GARCÍA ROBLES

FACTORES DE RIESGO PARA RECURRENCIA LOCAL
EN PACIENTES CON CÁNCER BASOCELULAR
TRATADOS CON RADIOTERAPIA RADICAL.
T E S I S

PARA OBTENER EL TÍTULO DE LA ESPECIALIDAD EN:
RADIO - ONCOLOGÍA
PRESENTA:
DRA. AMELIA ESPERANZA SARRIOCOLEA PUCH

FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI
UMAE HOSPITAL DE ONCOLOGÍA

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

MÉXICO, D.F. 2014

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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_______________________________
DR. GABRIEL GONZÁLEZ ÁVILA
Dirección de Educación e Investigación en Salud
UMAE Hospital de Oncología
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS

Asesor de Tesis

________________________________
DRA. BEATRIZ GARCÍA ROBLES
Médico Adscrito al Servicio de Radioterapia
UMAE Hospital de Oncología
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS

Carta Dictamen
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
Unidad de Educaci6n, I nvestlgacl6n y PoUtlcas de Salud
Coordlnacl6n de Investlgacl6n en Salud
Dictamen de Autorizado
COMITÉ LOCAL DE INVESTIGACIÓN EN SALUD 3602
HOSPITAL DE ONCOLOGIA, CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI, D.F. SUR
DRA. BEATRIZ EUACER GARCIA ROBLES
PRESENTE
Tengo el agrado de notificarle, que el protocolo de Investigación con titulo:
FECHA 27/ 03 / 2012
FACTORES DE RIESGO PARA RECURRENCIA LOCAL EN PACIENTES CON CÁNCER BASOCELULAR
TRATADOS CON RADIOTERAPIA RADICAL
que usted sometió a consideración de este Comité local de Investigación en Salud, de acuerdo con las
recomendaciones de sus integrantes y de los revisores, cumple con la calidad metodológica y los requerimientos
de ética y de investigación, por lo que el dictamen es A u T a R IZA O a , con el número de registro
Institucional:
ATENTAMENT
DR
r: si dente del Comité l ocal de Investigación en Salud núm 3602
IMSS
<;[G\JRII)AL) Y ~}I IIJARlllAl) 'iI,)( !Al
V

DEDICATORIA
A mis padres y mis hermanos, por su apoyo incondicional.

A mi esposo e hija, mi tesoro.

AGRADECIMIENTOS

A Beatriz García, amiga y maestra.
A mis profesores de la residencia Judith Huerta, Armando Félix, Ángel Calva,
Jorge Vázquez y Gaby Núñez gracias por su tiempo, interés y disposición.
A un gran compañero, Adolfo.

VII

ÍNDICE

1. Resumen . . . . . . . . . 1
2. Antecedentes científicos . . . . . . . 3
3. Planteamiento del problema . . . . . . 21
4. Justificación . . . . . . . . . 22
5. Pregunta de investigación . . . . . . . 23
6. Hipótesis . . . . . . . . . 24
7. Objetivo . . . . . . . . . 25
8. Material y métodos . . . . . . . . 26
9. Resultados . . . . . . . . . 31
10. Discusión . . . . . . . . . 38
11. Conclusión . . . . . . . . . 42
12. Bibliografía . . . . . . . . . 43
13. Anexo . . . . . . . . . 47

1. RESUMEN

Introducción. El Cáncer Basocelular (CBC) de piel es la neoplasia más frecuente
en el ser humano a nivel mundial, y constituye el 80% del cáncer dérmico tipo no
melanoma. Aunque la resección quirúrgica es el tratamiento estándar, una alta
proporción de pacientes de aproximadamente 20%, se consideran no candidatos
a cirugía por comorbilidades, o debido a que el abordaje quirúrgico condiciona
compromiso funcional o estético. El tratamiento con radioterapia reporta un
porcentaje de control local superior a 80% según la literatura mundial.
Objetivo. Analizar los factores relacionados a recurrencia en CBC tratado con
radioterapia radical.
Metodología
· Diseño: Cohorte histórica.
· Población: pacientes con diagnóstico de CBC tratados con radioterapia primaria
en el Hospital de Oncología CMN SXXI en el periodo comprendido de enero de
2007 a diciembre de 2010.
· Se estudiaron las siguientes variables independientes: tamaño tumoral,
localización, subtipo histológico, aspecto macroscópico de la lesión, presencia de
invasión perineural, tipo de radiación y dosis/ fraccionamiento, edad y género. Se
utilizó análisis comparativo con Chi cuadrada y análisis univariado.
Resultados. Se revisaron 288 expedientes de pacientes de los cuales 158
pacientes cumplieron los criterios de inclusión siendo sometidos a radioterapia
radical como única modalidad de tratamiento, los 130 restantes no fueron incluidos
ya que se trató de pacientes que recibieron manejo adyuvante con radiación. El
70.9% de la población fue femenino. El rango de edad fue de 39 a 96 años, con
una media de 73 años (+/-12). El tiempo de seguimiento de los pacientes fue de
6 a 60 meses, con una mediana de 18 meses. El 15.3% de los casos fallaron al
tratamiento de radioterapia, siendo el periodo libre de enfermedad 8.5 meses. En
el análisis univariado se encontró correlación entre recurrencia y un tamaño
tumoral mayor de 2 cm (p. 0.04; RR 1.17, IC95%0.971-1.42), presencia de
2

invasión perineural (p.0.02 SR), subtipo histológico basoescamoso (p 0.001, RR
4.9, IC95% 2.5-9.6) y dosis inferior a 5500cGy (BED 60 Gy) (p 0.05 RR1.03,
IC95% 0.849-1.2).
Conclusión. Tumores de más de 2cm, con factores de riesgo como histología
basoescamosa o invasión perineural tienen menor control local y dosis biológico-
equivalentes menores de 60Gy podrían ser insuficientes para tratarlos de forma
radical. Sin embargo por la naturaleza del estudio y de la neoplasia, se requiere
realizar nuevos trabajos de investigación.
Palabras clave: cáncer basocelular, radioterapia, factor pronóstico, recurrencia.

2. ANTECEDENTES CIENTÍFICOS.

2.1 Introducción.
Se sabe que el cáncer de piel es la neoplasia más frecuente en el ser humano
y su incidencia ha aumentado en los últimos años. En países con fenotipo de piel
blanca la incidencia puede ser tan alta como en Australia que se reporta 726
casos por 100,000 habitantes, aunque los rangos varían de un registro nacional a
otro en un rango de 38 a 96 casos por 100,000habitantes. (Tabla 1 ANEXO). El
aumento en la incidencia ha sido marcada en los últimos años siendo de 3.7% a
10% de crecimiento anual. En Inglaterra la incidencia ha registrado un aumento
de 173 a 265 casos por 100, 000 habitantes en 10 años; en Estados Unidos de
América se ha duplicado la incidencia en los últimos 10 años, y en tanto a Brasil el
número de casos nuevos creció un 113% en el periodo comprendido del 2001 al
2006. Evidentemente esto constituye una alta carga en el costo de su atención
para los sistemas de salud. (1) En Estados Unidos el costo de tratamiento de
cáncer de piel no melanoma representa alrededor de 400 millones de dólares
anuales (2,4). Con un costo individual que oscila entre 460 a 1600 dólares
americanos (3,4)
En general se ha dividido el cáncer cutáneo en dos grandes grupos: el cáncer
de piel tipo melanoma y el cáncer no melanoma; en este último grupo se incluye
el cáncer epidermoide y el cáncer basocelular. (5)
El cáncer basocelular fue descrito por vez primera en 1827 por Jacob y fue
llamado “ulcus rodens”. La nomenclatura actual es Carcinoma basocelular (CBC)
y fue propuesta por Krompecher en 1903. (1)
El CBC constituye el 70% de las neoplasias cutáneas, siendo así la malignidad
más frecuente de la piel. (6)
Se caracteriza por ser localmente invasivo, de crecimiento lento y escaso
riesgo de metástasis. Sin embargo, si no es tratado oportunamente y de forma
adecuada, es capaz de provocar amplia destrucción local. (1-6)
4

Las modalidades de tratamiento se dividen en: abordajes médicos y
quirúrgicos, siendo la resección quirúrgica la piedra angular de tratamiento,
proporcionando la mayor tasa de control local. (7,8)
Una gran proporción de pacientes son tratados con estrategias no quirúrgicas,
entre ellas la radioterapia, con una adecuada tasa de control local, que es superior
a 90% a 5 años. (9, 10)
Existen factores de riesgo para recurrencia ya descritos en la literatura, aunque
no específicos, para una u otra modalidad de tratamiento.
En nuestro país e Institución, no se ha analizado de manera precisa los
factores de riesgo asociados a recurrencia en el grupo de pacientes tratados con
radioterapia como modalidad primaria de tratamiento, lo que ha generado interés
para realizar esta investigación.

2.2 Epidemiología.

El cáncer de piel es la neoplasia más frecuente en el ser humano. Se sabe que
ha aumentado su incidencia en los últimos años a nivel mundial con
aproximadamente un 10% de crecimiento anual de manera global. (1,3) De
acuerdo, al Registro Histopatológico de Neoplasias 2002 en México, el cáncer de
piel ocupa el segundo lugar con 13.6% de los 102, 657 casos de tumores
malignos reportados. (5,11). En nuestro país hay un subregistro de casos, ya que
la mayoría de ellos son de crecimiento lento e indolente, sin ser causa de
mortalidad. Muchos pacientes son tratados de manera irregular con tratamientos
locales inicialmente considerados como patología cutánea benigna y sin
considerar necesario realizar un estudio histopatológico confirmatorio. (5)
El CBC es más frecuente en la población caucásica. En Estados Unidos de
América, la incidencia anual es de 146 por cada 100,000 habitantes siendo (un
total de 1.3 millones de casos nuevos al año) pero estas cifras varían en todo el
mundo, reportándose en Australia una incidencia de hasta 727 por 100,000
habitantes. (1,12)

De acuerdo a Gutiérrez-Vidrio et. al. del Servicio de Oncología cutánea del
Centro Dermatológico Pascua de la Ciudad de México, en el 2003, el CBC ocupó
el 72.4% de los tumores malignos de piel. La topografía de mayor frecuencia fue
la cara con 82.3% (5)
La incidencia del CBC se incrementa con la edad, aunque actualmente se
están reportando un número creciente de casos en pacientes jóvenes. En la
literatura mundial se menciona una incidencia mayor en hombres que en mujeres
con una relación 2:1 (1)

2.3 Etiopatogenia

El factor más importante involucrado en la patogénesis del cáncer de piel es la
radiación ultravioleta (UV). En años recientes, se han descrito los mecanismos de
carcinogénesis en el CBC, encontrando que existen factores de inmunosupresión
asociados a las radiaciones UV, favoreciendo su aparición. También se ha
descrito recientemente la participación de la mutación de gen Patched Hedgehog
(PTCH) un supresor de tumor localizado en el loci 9q22 (PTCH1) y en el 1q32
(PTCH2) en 30 a 75% de los casos esporádicos y mutaciones del p 53 en más
del 50% de los casos, siendo este último más asociado a progresión del CBC que
a su origen como tal. (1,5,13) (Figura 1 ANEXO).
Otros factores de riesgo conocidos son edad avanzada, exposición solar
prolongada y constante en la juventud, fototipo I y II de Fitzpatrick (Tabla 2
ANEXO), familiares con cáncer de piel, e inmunosupresión (pacientes
transplantados, con inmunodeficiencia adquirida, etc.).(1,4,5,7,8,15) (Tabla 3
ANEXO)

2.4 Histopatología.

Las células de origen involucradas en CBC son tema aún de controversia. A
pesar de ser parecidas a las células de la capa epidérmica de células basales, hay
evidencia de que estas células derivan de una célula inmadura pluripotencial, de
6

la epidermis folicular y, que esta se encuentra un poco más superficial que el
folículo piloso. Esta teoría se basa en experimentos de activación de la vía de
señalización Hedgehog, implicada en el mantenimiento y regulación de las células
madre en diferentes compartimentos de la epidermis, así como en la expresión de
citokeratinas 5, 14, 15, 17 y 19 presentes en células epiteliales que en tal
combinación constituyen un patrón folicular. Por lo que el CBC ha sido definido
como una neoplasia maligna de células germinativas foliculares (tricoblastos).
(1,13)
Al microscopio se observan células con núcleos grandes semejantes a las de
la capa basal, y dispuestas en palizada, formando cordones, que se extienden
hacia la dermis. Con tinción de hematoxilina y eosina se tiñen intensamente de
violeta, observándose escasas mitosis y anaplasia ocasional. Estas células se
encuentran inmersas en un estroma constituido por abundantes fibroblastos y
mucina, que en ocasiones pueden presentar retracción. (1,6,7,14).
Los subtipos de tumor deben estar basados en una correlación clínico-
patológica y deben idealmente corresponder a su comportamiento biológico,
incluyendo el riesgo de recurrencia local y metástasis. Pueden ser diagnosticados
clínicamente como superficiales (33%), nodulares (50%) (Incluyendo nódulo-
quístico y nódulo-ulcerativo) y morfeiformes. Los tumores son comúnmente
pigmentados y pueden ser confundidos con lesiones melanocíticas. La tendencia
actual, es clasificarlos de acuerdo al patrón de crecimiento histológico en 4
grandes subtipos: nodular (tipo no especial), superficial, infiltrativo (incluyendo
morfeiforme) y micronodular; además, se debe añadir un comentario en caso de
presentar diferenciación maligna tipo escamosa (basoescamoso o metatípico).
(1,5,7,8,14). (Tabla 4, ANEXO)
Los subtipos histológicos de alto riesgo son infiltrativo, micronodular,
basoescamoso o bien en la presencia de infiltración perineural (1% de los casos).
(14)

2.5 Historia natural de la enfermedad.

Como se ha mencionado, el CBC tiene un crecimiento lento, pese a ello un alto
potencial destructivo local, puede diseminarse hacia la profundidad destruyendo
epidermis, dermis y tejido subcutáneo, incluso afectar cartílago y hueso. Sin
embargo tiene un bajo potencial metastásico, siendo estimado a menos del 1%
(0.0028-0.055%) de los casos) El sitio más frecuente de afección es nodal y en
casos más raros (menos de 400 casos reportados en la literatura) con afección a
otros órganos distantes, siendo en orden de frecuencia: pulmón,hueso e hígado.
La mortalidad específica estimada por CBC es menor a 0.1%.(1,5,7,8,16,17,18,
19, 20)

2.6 Presentación clínica.

2.6.1 Localización.

La mayoría de los CBC ocurren en áreas de exposición solar de la piel.
En aproximadamente, 75% de los casos se localizan en el área de cabeza y
cuello (30% en área nasal), sin embargo también pueden encontrarse de manera
mucho menos frecuente en genitales, intertrigo, areola, región inguinal, axila,
ombligo, escalpe y mucosas. En tronco, se encuentran 15 % de los casos y en
extremidades 10%. (1,21) (Tabla 5 ANEXO)
La presencia de CBC en áreas no fotoexpuestas demuestra que puede
haber otras causas de la lesión. En general estas neoplasias tienen un
diagnóstico más tardío y peor pronóstico en función de la etapa, posibilidad de
morbilidad quirúrgica alta e incluso posibilidad metastásica. (1, 21, 22).
Se ha propuesto determinar topografías de riesgo bajo, intermedio y alto.
Se denomina área H (high): área de máscara que incluye la parte central del
rostro, párpados, cejas, región periorbitaria, nariz, labios (cutáneo y bermellón),
mandíbula, mentón, pre y post auricular. Dentro de esta misma topografía de alto
riesgo se encuentran los genitales, manos y pies. El área M (intermedium)
incluye tronco y extremidades. El área L (low) involucra mejillas, escalpe, frente, y
cuello. (1, 2, 5, 7, 8, 21). (Figura 2 ANEXO)
8

2.6.2 Apariencia de la lesión.

El CBC puede manifestarse bajo aspectos muy diferentes, constituyendo
diversas formas clínicas, generalmente típicas, que permiten la identificación de
tumor. En general, se observa cinco formas clínicas con diferente frecuencia de
presentación de acuerdo a las poblaciones estudiadas. Sn embargo aun hay
desacuerdo de la clasificación por algunos autores. (1, 24).(Figura 3, ANEXO)

Ulcerativo-Nodular: Es la más común, usualmente afecta cabeza y cuello, se
caracteriza como una pápula o nódulo con aspecto perlado y frecuentemente se le
observa una típica telangiectasia en la dermoscopía la cual subsecuentemente se
ulcera y puede invadir los tejidos subyacentes (1, 25). (Figura 4, ANEXO)

Pigmentado: Morfológicamente similar al ulcerativo nodular, sin embargo existen
formas superficiales y esclerodermiformes. Debe diferenciarse del melanoma (1,
25).

Esclerodermiforme: afecta principalmente la cara como una placa deprimida con
bordes definidos, raramente puede ulcerarse (1, 25). (Figura 5, ANEXO)

Superficial: se localiza en tronco y hombros y puede ser múltiple. Se caracteriza
por una placa eritematosa con poca infiltración y crecimiento lento (1, 25). (Figura
6, ANEXO)

Fibroepitelioma: de localización lumbosacra, púbica o genitocrural. Inicia como
pápulas o placas eritematosas que pueden ser pedunculadas (1, 25).

2.7 Etapificación

La etapificación del cáncer de piel no melanoma depende del tamaño de la
lesión y de la invasión de estructuras adyacentes, y diseminación sistémica.

El estadío I se caracteriza por lesiones pequeñas de menos de 2 cms y
enfermedad limitada a la piel; el estadío II representa lesiones que aún siguen
confinados a la piel y tejido subcutáneo; el estadío III corresponde a la invasión de
los tejidos subyacentes, tales como músculo, cartílago y hueso, o bien
diseminación hacia ganglios linfáticos, y por último, el estadío IV se refiere a
aquellos casos en que se presenta diseminación a otro órgano distante como
pulmón y hueso. (1, 2, 23)

2.8 Diagnóstico.

En general puede sospecharse clínicamente, si tomamos en cuenta que tiene
una morfología característica, como lo es, el borde elevado en la periferia,
crecimiento promedio de 0.5 cm por año, de localización área fotoexpuesta. (7,8)

Ante una lesión dérmica sospechosa de malignidad se deberá iniciar con una
historia clínica y exploración física completa, debido a que puede haber lesiones
concurrentes en sitios ocultos, no fotoexpuestos. Se deberá realizar biopsia con
estudio anatomopatológico. La biopsia debe incluir tejido de la dermis reticular
profunda. Los estudios de imagen deben realizarse en aquellas pacientes que por
la extensión clínica así lo requieran, por ejemplo en T3 y T4. (2)

2.9 Tratamiento

El objetivo general en el tratamiento de este tumor es su eliminación completa
con resultados cosméticos aceptables. Se encuentran disponibles varias
modalidades de tratamiento; la elección depende del tipo de tumor, de cada
10

paciente, y de los recursos disponibles. El tratamiento del CBC se puede resumir
en dos grandes grupos: los procedimientos quirúrgicos y los no quirúrgicos.
Dentro de los procedimientos quirúrgicos se encuentran: a) las técnicas
destructivas como el curetaje, la electrodisecación y la criocirugía; b) las técnicas
excisionales, es decir la extirpación quirúrgica con márgenes y la cirugía
micrográfica de Mohs. En todos los casos, los resultados estéticos dependerán de
la pericia del operador. (Tabla 7 ANEXO) (9)

En el grupo de procedimientos no quirúrgicos, se encuentra en primer lugar la
radioterapia, seguido de otras estrategias como el 5 –fluorouracilo intralesional, el
interferón intralesional, la terapia fotodinámica, la quimioterapia, los retinoides y el
imiquimod. (Tabla 8 ANEXO) (9)

2.9.1 Tratamiento con cirugía.

La cirugía micrográfica de Mohs, que consiste en cortes por congelación
horizontales y un mapeo histopatológico estricto para control de profundidad y
extensión de márgenes quirúrgicos, es el tratamiento de elección propuesto en la
actualidad para tumores recurrentes, pobremente delimitados y/o que presenten
un patrón histológico agresivo. También está indicada en tumores con topografía
sugerente de alto índice de recurrencia (área H) como es el área periorbitaria y
centrofacial, con las cifras más altas de curación sobre todas las modalidades de
tratamiento. Esta estrategia de tratamiento no se realiza en nuestro Hospital de
Oncología. (2, 5, 9)

La evidencia apunta a excelentes resultados obtenidos con cirugía, tanto
estéticos como de control de la enfermedad. La recurrencia se reporta en 1- 3%
de los casos, cuando se logran márgenes óptimos. Los resultados estéticos
cuando se acompañan de adecuada técnica reconstructiva, son satisfactorios en
87% de los casos, según lo reportado en un estudio comparativo de 347
pacientes, aleatorizados a recibir tratamiento con radioterapia radical vs resección,
11

de localización en cabeza y cuello y de tamaño tumoral máximo de 4 cm,
realizado en el Instituto Gustave Roussy publicado en 1997. (6).

Sin embargo, en consideración de la función, resultado cosmético,
preferencia del paciente o bien la imposibilidad de tratamiento quirúrgico, puede
conducir a la elección de la radioterapia como tratamiento primario en orden de
obtener resultados globales óptimos. (2, 5, 24)

2.9.2 Tratamiento con Radioterapia
I. Radiobiología de la piel.
La epidermis está compuesta de una capa basal de células madre en
división (constituyen el blanco de los efectos tempranos de la radioterapia) y 20 a
30 capas más superficiales de células maduras que no se dividen, son
diferenciadas y tienen la característica de ser un epitelio queratinizante. La dermis
en cambio está constituida por una densa red de fibroblastos, capilares, linfáticos,
nervios, glándulas, folículos pilosos y proteínas. (Figura 7, ANEXO) Los efectos
tardíos de la radioterapia principalmente afectan a fibroblastos y vasos sanguíneos
de la dermis. (30)
La inhibición de la mitosis en los folículos capilares, epidermis y glándulas
sebáceas ocurre tan temprano y a dosis tan bajas como 0.75 Gy, habitualmente a
partir de 2 a 4 Gy. El eritema aparece con 10 a 20 Gy en fraccionamiento
convencional de 1.8 a 2 Gy por fracción. A partirde 30Gy aparece la descamación
seca y descamación húmeda es a partir de los 40 Gy. Varios cambios
histopatológicos se muestran con la radiación incluyendo condensación de la
cromatina, edema intercelular, edema citoplásmico, contracción nuclear. (30)
Para efectos tempranos se considera un índice de alfa/ beta de 10 a 12
Gy.(30)

Los efectos tempranos de la radioterapia obedecen a la destrucción o
inhibición de la división de las células madre de la epidermis. Se manifiestan
como cambios de pigmentación, eritema, resequedad, descamación y en casos
graves ulceración y necrosis. (30)
Los efectos agudos de la radioterapia en la piel se presentan dentro de los
seis primeros meses seguidos a la radiación, siendo después de estos seis
meses considerados efectos tardíos. (30,31)
Los efectos tardíos típicamente se manifiestan en las poblaciones celulares
de bajo potencial proliferativo como lo son las células endoteliales y fibroblastos.
Siendo más sensibles al tamaño de la fracción, y se caracterizan por un índice alfa
/beta pequeño de 2 a 4 Gy (3 Gy en promedio). Dentro de los efectos tardíos se
encuentra cambios en la pigmentación, atrofia dérmica, resequedad de la piel,
alopecia, telangiectasias, atipia nuclear de los queratinocitos o melanocitos,
disqueratosis, desaparición de la membrana basal de la epidermis, disminución del
número de capilares y formación de fibrina a lo largo de la unión dermoepidérmica.
Además, proliferación de la capa íntima y media de las arteriolas.(29,30)
Numerosas citoquinas, factores de crecimiento y otras proteínas se ven
involucradas en una compleja cascada que medía el desarrollo de fibrosis y daño
vascular que constituyen los efectos tardíos.(29,30)
A los 40Gy se presentan cambios irreversibles en los capilares, sin
embargo, el daño arterial solo ocurre tras 50 a 70Gy. (29,30)
Se ha observado que para evitar el daño severo no deben ofrecerse dosis
por arriba de 8 Gy por fracción.(29,30)
El efecto de la radioterapia está dado por la dosis total, tamaño de la
fracción y volumen de piel irradiado. (29,30,31)
Para fines de efectos tardíos el TD 5/5 (posibilidad de 5% de telangiectasia,
necrosis o ulceración a 5 años) es de 70Gy para 10 cm2, 60 Gy para 30 cm2 y
55Gy para 100 cm2. (31)
13

El empleo de hipofraccionamiento (dosis por fracción superiores a 2.5 Gy)
en CBC se basa en el hecho que se trata de una neoplasia cuyas células son de
bajo potencial proliferativo. (29,30)
II. Radioterapia
La radioterapia primaria ha sido preferida para el tratamiento de lesiones
que involucran la nariz, los párpados inferiores o los pabellones auriculares, ya
que la radiación puede ofrecer resultados funcionales y estéticos satisfactorios en
estas áreas de difícil tratamiento quirúrgico. La radioterapia, ha sido recomendada
para pacientes con pobre estado de salud general, pacientes ancianos y para
pacientes con grandes lesiones faciales, debido a que causa poco estrés en el
paciente y sus resultados son favorables en tanto a cosmesis y funcionalidad,
sobre todo en lesiones del rostro.(1,2,4,5,7,8,9,17,27)
El resultado cosmético a corto plazo es superior al que proporciona el
manejo quirúrgico, sin embargo con el paso del tiempo la cosmesis se denota
deteriorada, ya que los efectos a largo plazo son mayores (fibrosis, retracción
cutánea, telangiectasias). El 1997 se realizó un estudio prospectivo en el Instituto
Gustave Roussy en Francia con 347 pacientes, los cuales se aleatorizaron a
recibir resección quirúrgica vs radioterapia. Se empleó braquiterapia intersticial
con Iridio 192, a dosis de 65 a 70 Gy; radioterapia de contacto de 36 a 40 Gy en 2
sesiones; y radioterapia superficial con ortovoltaje a dosis de 60 Gy en
fraccionamiento convencional. Encontrando en la evaluación dentro de los
primeros 12 meses que no existía evidencia de diferencias en la cosmesis del
paciente, sin embargo a 4 años de seguimiento la satisfacción cosmética era de
87 vs 69% a favor del grupo quirúrgico. (6)
Por otro lado la radioterapia muestra el inconveniente de no poder ofrecer
un control histológico de los márgenes, siendo frecuente aplicar campos de
tratamiento inadecuados (muy pequeños o muy grandes), generándose la
posibilidad de fallas marginales en una proporción de pacientes aún no bien
definida. (28,32,33).
14

Aunque se ha probado que la mayoría de los subtipos de CBC son
sensibles a la radiación, se ha demostrado que el subtipo histológico esclerosante
presenta mayor riesgo de recurrencia. Zagrodnik et al en el año 2003 publicó el
análisis de 175 CBC tratados con radioterapia. De acuerdo al patrón histológico
se clasificaron como nodular (n 103), superficial (n 25) y esclerosante (n 47
pacientes), el índice estimado de recurrencia a 5 años para todos los pacientes fue
de 15.8%, 8.2% para el subtipo nodular, 26.1 para el subtipo superficial y de 27.7
% para el esclerosante (Análisis de Kaplan Meier: p 0.055). Dentro del
seguimiento se encontró que el tiempo medio de recurrencia fue de 20 meses, y el
86.4% de las recurrencias se presentaron dentro de los primeros 3 años. No
observo un predominio de género en la recurrencia. Además 61% de los
pacientes presentaron segundas neoplasias dérmicas dentro de los 5 años de
seguimiento. El autor concluye que la radioterapia es una excelente forma de
tratamiento casi en todos los subtipos de CBC. (29)
El estudio de Kwan y cols. Realizado con pacientes de Columbia Británica
en Canadá, fue publicado en 2004 e incluyo paciente con cáncer cutáneo CBC y
escamoso, un total de 182 pacientes 61 de los cuales eran CBC. Se incluyó
pacientes con T2 o mayor, que requirieron tratamiento radical inicial o a la
recurrencia. La media de edad de los pacientes fue de 78 años, con un
seguimiento promedio de 42 meses. Predominio de hombre 2.3 a 1 respecto a la
población femenina estudiada. Cabe mencionar que la mayoría de los pacientes
tratados con radioterapia primaria frecuentemente eran adultos mayores, tumores
de gran tamaño cuyo manejo primario con cirugía requería un esfuerzo
reconstructivo mayor o bien existía contraindicación médica para la realización de
la resección. El tratamiento con radioterapia consistió en la aplicación de
ortovoltaje, electrones o fotones, solos o combinados. En general el empleo de
ortovoltaje o electrones como única modalidad tenía por volumen blanco el tumor
más un margen. Siendo empleado megavoltaje solo en caso de tumores
ampliamente invasivos o bien en el caso de irradiación nodal. Las dosis y el
fraccionamiento más comúnmente usados fueron 3500cGy en 5 fracciones, 4000
a 4500 cGy en 10 fracciones, 5000 a 5500 cGy en 15 a 20 fracciones, 6000 a
15

7000 cGy en fracciones de 2Gy al día lunes a viernes. La elección de la dosis y
fraccionamiento siempre fue elegida por el radiooncólogo. La curva de isodosis
elegida fue la de 90 a 95%. (34)
El 49% de los casos de CBC fueron tratados con una dosis de 5000 a 5900
cGy. El seguimiento de 4 años mostro que el control locorregional para el CBC fue
de 86%. El análisis univariado fue hecho usando el Long Rank Test para
identificar los factores que afectan el control locorregional Para el CBC no se
encontró factores de la enfermedad (estado nodal, tamaño del T, lesión primaria o
recurrente, localización) o del tratamiento (tipo de radiación, volumen de
tratamiento) que fuesen estadísticamente significativos. Sin embargo, una
deficiencia del estudio es el bajo número de pacientes estudiados con CBC. (34)
Van Hezewijk y colaboradores, en el grupo The Netherlands realizaron un
ensayo clínico con el empleo de terapia de electrones hipofraccionada para el
tratamiento de cáncer cutáneo. 434 pacientes de los cuales 332 pacientes con
CBC, fueron tratados con un esquema de 54Gy en 8 fracciones (n 159) vs 44Gy
en 10 fracciones (n275).El control local a 3 años fue de 97.6 % en los que fueron
tratados con 54Gy vs 96.9% en el grupo que recibió 44Gy. El control local y la
cosmesis no reportaron diferencias significativas. (35)
En el estudio de Avril M.F. y colaboradores realizado en el Instituto Gustave
Roussy en Francia, se estudió 347 pacientes en forma prospectiva, se comparó
cirugía vs radioterapia. Fueron incluidos CBC confirmados por biopsia y con un
tamaño máximo de 4 cm. En el brazo de cirugía fueron tratados 174 pacientes, y
en el grupo tratado con radioterapia radical fueron 173. Las técnicas de radiación
fueron de tres tipos: braquiterapia intesticial, contactoterapia o radioterapia
convencional. La braquiterapia fue con alta tasa de dosis con Iridio 192, con
dosis de 65 a 70 Gy; la modalidad de contacterapia empleo voltaje de 50kV con
equipo Phillips, consistió en 2 sesiones de 15 a 20 Gy con intervalo de 2
semanas; la aplicación de radioterapia convencional fue con ortovoltaje de 85 a
250 kV, con fracciones de 2 a 4 Gy para un total de 60 Gy. La técnica usada quedo
bajo la elección del médico tratante. El índice de falla local con un intervalo de
16

confianza de 95% a 4 años fue de 0.7% (IC 4.2-13.1%) para el grupo quirúrgico
vs 7.5% (4.2-13.1%) para el grupo tratado con radioterapia (lonk Rank p 0.003)
aunque la falla reportada con radioterapia fue superior, el índice de curación a 4
años fue alto de 92.5% consistente con los resultados publicados por otros
autores. (6,10,28,32,34,35)
III. Consideraciones técnicas en radioterapia.
El tratamiento con radioterapia puede ser administrado con rayos X
superficial/ortovoltaje o bien megavoltaje con electrones o fotones de manera
única o combinada así como con uso de modificadores del haz (bolus,
compensadores) Las ventajas del ortovoltaje son: menos margen de piel sana
involucrada, menos caro que los electrones o fotones, con una D max (deposición
de dosis máxima) a nivel de la superficie de la piel, lográndose una colimación
adecuada. Sin embargo no es apropiada para tumores de más de 1 cm de
profundidad. (37,38)
Para lesiones con profundidad superior a 1 cm, se emplea terapia con
electrones, y en casos de lesiones con extensión más profunda incluso se requiere
terapia con fotones. Se deben utilizar protecciones para cristalino, cornea, septum
nasal, etc. Conforme sea apropiado. (37,38)
Los márgenes recomendados actualmente dependen del tamaño de la
lesión primaria y de la histología, siendo de 0.5 a 1 cm en tumores de menos de 2
cm, y de 1.5 a 2 cms en tumores mayores de 2cm. Así como el margen profundo
a 0.5 cms de la lesión. Por otro lado en el caso de subtipo infiltrativo morfeaforme
se recomienda un adicional de 0.5 a 1 cms. Cuando se emplean electrones la
constricción lateral de la curva de isodosis se incrementa en la porción profunda
del tumor conforme se disminuye el tamaño del campo, por lo tanto se debe
añadir 0.5cm de margen adicional en la superficie de la piel. El punto de
prescripción es a nivel del Dmax para terapia con ortovoltaje, y a Dmax o curva de
90% en el caso de megavoltaje. (37,38)

IV. Dosis y fraccionamiento.
La dosis es tema de controversia, aunque las tendencias actuales son hacia
el empleo de hipofraccionamiento. (6,10,28,32,34,35,37,38,)
Para lesiones menores de 2 cms se recomienda fracciones de 3 Gy
máximo. En recomendación Clase I, el uso de 50 Gy en 25 Fracciones o bien 50
Gy en 20 Fracciones. (2,37)
Se ha empleado un amplio rango de dosis y fraccionamientos, cuya dosis
radiobiológica también es ampliamente variable. Esquemas tradicionales han sido
40 Gy en 8 fracciones, 30 Gy en 10 Fracciones, 37.5 Gy en 15 fracciones, 40 Gy
en 20 fracciones, 50 a 60 Gy en 25 a 30 fracciones todos con una buena tasa de
control local de hasta 90 a 98% (Tabla 9 ANEXO) (6,10,28,32,34,35,37,38).
Es importante mencionar que para evaluar los resultados se toma en
cuenta la dosis biológica equivalente (BED) de los distintos fraccionamientos ,
para esto se propone emplear una fórmula de conversión a dosis biológica
equivalente que mostramos a continuación:
BED= n x d [1+ (gxd/α/β)]
Donde n= número de fracciones; d= dosis por fracción; g= es un factor que
toma en cuenta la reparación del daño subletal durante el tratamiento y que para
teleterapia se le da el valor de 1. El factor α/β que siguiendo en modelo lineal
cuadrático es un cociente de la relación entre el daño letal no reparable y el daño
subletal que puede ser reparado, que para el cáncer de piel no melanoma tiene un
valor estimado de 10. (42)

2.10 Pronóstico

En general por su crecimiento lento y bajísimo potencial metastásico
(inferior a 1%), la mayoría de los tumores son curables, sin embargo las formas
infiltrantes tiene tendencia a recurrir, así como las lesiones de gran tamaño y
localizaciones en pliegues de fusión embrionaria. (1)
18

Con la finalidad de identificar los pacientes de mayor riesgo para
recurrencia se ha propuesto clasificarlos en pacientes de alto y bajo riesgo.

El concepto de alto riesgo o bajo riesgo llega a ser muy importante debido a
que dicta patrones de referencia de tratamiento tanto para lesiones primarias
como recurrente. Según el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica, del Reino
Unido y El Colegio Real de Patología, se ha definido a aquellos pacientes de alto
riesgo de acuerdo a una combinación del tamaño tumoral y su localización en
función de la dificultad técnica y cosmética durante la resección. Así mismo, el
hecho de haber recibido tratamiento previo y la presencia de histología de mal
pronóstico. En este sentido se considera de mal pronóstico infiltrativo,
micronodular, componente basoescamoso o infiltración perineural. (14,39)

Aunque los factores de falla a tratamiento pueden ser heterogéneos pues
dependen de la enfermedad, del paciente e incluso del tratamiento. Se ha logrado
identificar aquellos que representan mayor riesgo de recurrencia de la
enfermedad, siendo agrupados en un grupo de alto riesgo. Estos incluyen:
Tamaño y localización: de riesgo alto aquellas lesiones de más de 2 cm en
localización L, de > 1 cm en localización M, > de 6 mm en localización H. Como
podemos ver las localizaciones de riesgo también están en correlación con los
sitios de fusión embrionaria. (14).
Aspecto de la lesión: se define de alto riesgo aquellas lesiones con bordes
poco definidos o con aspecto ulcerado. Considerar el aspecto de la lesión
conlleva una correlación clínico patológico, siendo asociada la irregularidad y
ulceración de la lesión con subtipos de alto riesgo como el esclerosante. (1, 14,
28)
Otros factores con menor peso son la edad y género siendo marginalmente
significativos edad mayor de 60 años y género hombre. (38)
19

Jacob et al evaluó una serie de 56 CBC 22 de los cuales tuvieron un
comportamiento agresivo, en comparación con un grupo de comportamiento no
agresivo. Definieron agresivo como aquellas lesiones ampliamente destructivas
localmente, así como aquellas que recurrieron. Encontró que en el grupo de
comportamiento agresivo la media de edad fue mayor, de 66 años vs 59;
predominio de hombres, 13 (59%) hombres y solo 9 mujeres. En cuanto a
localización 55% fue en cabeza y cuello. En cuanto a la presentación clínica el
89% de las lesiones agresivas fueron ulcero- infiltrativas. El 73% de las lesiones
muestran infiltración y destrucción de tejidos subcutáneos, hueso o cartílago. Así
como 95% de estas lesiones agresivas mostraron un margen infiltrante y difuso a
diferencia de la mayoría de los tumores de comportamiento benigno que se
muestran muy definidos o redondeados en un 85%. El autor observo que las
características negativas que muestran los tumores agresivos están en franca
correlación con el subtipo histológico, siendo de buen pronósticoel nodular y de
mal pronóstico los ulcerativos, infiltrantes o esclerodermiformes. (40)
Subtipo histológico: En el estudio de Zagrodnik et al evaluó el tratamiento
de CBC con RT y encontró una mayor recurrencia en el subtipo histológico
esclerosante con un índice de recurrencia estimado a 5 años de 27.7% vs 8.2%
del subtipo nodular y 26.1% del superficial. Al igual que en el estudio de Wilder el
tiempo promedio para la recurrencia en el estudio de Zagrodnik fue de 20
meses.(28,43)
La invasión perineural se ha reportado tradicionalmente en
aproximadamente 1% de los casos y se asocia al subtipo histológico
esclerodermiforme en dos tercios de los casos. (28)
Aunque Mohs en su amplia serie de 1646 casos, reporto la presencia de
invasión perineural en el 1% de los casos, en el año 2000, Ratner et al reportaron
que dicha característica histopatológica es más frecuente de lo que se cree,
encontrando un 6.7% de 434 pacientes sometidos a cirugía de Mohs. (41)
20

Como hemos mencionado la presencia de factores pronósticos de alto
riesgo de recurrencia presentan una naturaleza heterogénea, en el análisis de la
evidencia que se ha presentado podemos dilucidar que existe una correlación
clínico patológico y que demuestra que los factores no son aislados y casi siempre
se presentan sumando uno a otro en íntima relación.

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El cáncer de piel es la neoplasia no visceral más frecuente, siendo el CBC
hasta 70% de los casos. Esta entidad ocupa un costo considerable en los
sistemas de atención en salud. Pese a que el tratamiento de elección es resección
quirúrgica, en la actualidad existe un grupo amplio de pacientes que se derivan al
servicio de radioterapia para el tratamiento de esta lesión ante la imposibilidad
médica o cosmética de realizar una resección quirúrgica adecuada.
Se han identificado en la literatura ciertas características clínicas de alto
riesgo para recurrencia que se han basado sobre todo en series con manejo
estándar quirúrgico siendo extrapolados al tratamiento con radioterapia.
Se ha reportado mayor incidencia de falla local en aquellos pacientes cuya
lesión presenta tamaño tumoral mayor de 2cms, con bordes de aspecto irregular,
ulcerados, subtipos histológicos (basoescamoso, infiltrantes, esclerosantes o
morfeiformes) así como la presencia de invasión perineural y localización en zonas
de alto riesgo.
En nuestro medio, no se han estudiado cuáles son los factores específicos
para recurrencia local en pacientes tratados con radioterapia como modalidad
radical , por lo que estudiar dichos factores nos permitirá identificar a los pacientes
que se favorecen más del tratamiento con radioterapia, así como realizar un
análisis de la experiencia de nuestra institución.

4. JUSTIFICACIÓN
El tratamiento estándar del CBC es la resección quirúrgica, siendo la
técnica de Mohs la de elección, sin embargo no todos los pacientes presentan
condiciones médicas o técnicas para recibir este manejo, además que en
ocasiones el resultado estético tras cirugía no es el óptimo; siendo estos los
principales motivos por los que los pacientes son tratados con radioterapia radical.
Existen factores de riesgo identificados en recurrencia tras estudios de
series de paciente tratados con modalidad quirúrgica, pero no para los pacientes
tratados con radioterapia radical.
Aunque el costo estimado del tratamiento con radioterapia es superior al
tratamiento quirúrgico, y los resultados cosméticos a largo plazo son inferiores. El
tratamiento con radioterapia es ampliamente utilizado en pacientes no candidatos
a cirugía y en quienes por la localización de la lesión el uso de cirugía, resultaría
en una cosmesis inadecuada y disfuncionalidad.
Realizar un análisis de la experiencia de nuestro Hospital en el manejo del
CBC con radioterapia nos permitirá establecer cuáles son los pacientes
mayormente beneficiados de este abordaje. Así como proponer estrategias (dosis
y fraccionamiento) que mejoren los resultados del tratamiento.

5. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

 ¿CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO PARA
RECURRENCIA LOCAL EN PACIENTES CON CÁNCER
BASOCELULAR TRATADOS CON RADIOTERAPIA RADICAL?

6. HIPÓTESIS

 EXISTEN FACTORES DE RIESGO PARA RECURRENCIA LOCAL
EN PACIENTES CON CÁNCER BASOCELULAR TRATADOS CON
RADIOTERAPIA RADICAL.

7. OBJETIVOS
7.1 Primario
 Identificar si existen factores de riesgo (tamaño tumoral, aspecto
de los bordes, histología, localización, invasión perineural, tipo de
radiación y dosis/ fraccionamiento, edad y género) que se asocian
a recurrencia local de CBC en pacientes tratados con
radioterapia.
7.2 Secundario
 Medir la persistencia y recurrencia local en pacientes tratados con
radioterapia.
 Valorar el periodo libre de enfermedad en pacientes tratados con
radioterapia.

8. MATERIAL Y MÉTODOS
8.1 DISEÑO DE ESTUDIO
Cohorte histórica.

8.2 POBLACIÓN
Pacientes referidos al Servicio de Radioterapia del Hospital de Oncología – CMN
S. XXI del 1 de enero del 2007 al 30 de diciembre de 2010 con el diagnóstico de
cáncer de piel basocelular que cumplieron con los criterios de inclusión.

8.3 TIPO DE MUESTREO
Muestreo de casos consecutivos.

8.4 TAMAÑO DE LA MUESTRA
La muestra incluye los pacientes con CBC tratados con radioterapia primaria en el
periodo comprendido entre el 1 de enero del 2007 al 30 de diciembre de 2010
Mediante la fórmula n= 0.25N / (α/z)2(N-1) + 0.25 para un poder estadístico de 80
% tenemos que el número necesario de pacientes para realizar el estudio es de
151.

8.5 CRITERIOS DE SELECCIÓN
8.5.1 INCLUSIÓN
 Pacientes mayores de 18 años.
 Diagnóstico por biopsia de CBC corroborado por histología
 Etapas clínicas T1 – T4 N0 M0
 Que no cuenten con tratamiento previo para la lesión en cuestión
27

 Que no se trate de recurrencia
 Que cuenten con reporte de patología previo a tratamiento con radioterapia.
 Que cuenten con datos completos en el expediente clínico.
 Que hayan sido tratados con radioterapia como única modalidad.

8.5.2 EXCLUSIÓN
 Que no hayan concluido el tratamiento con radioterapia.

8.5.3 ELIMINACIÓN
 Imposibilidad de establecer seguimiento de caso.

8.6 DEFINICIÓN DE VARIABLES
8.6.1 Variables dependientes
 Recurrencia
 Persistencia
 Periodo libre de enfermedad.
8.6.2 Variables independientes
 Tamaño tumoral
 Aspecto de la lesión
 Localización
 Presencia de invasión perineural
 Subtipo histológico
 Dosis y fraccionamiento
 Tipo de haz de radiación
 Edad
 Género

8.6.3 TABLA DE DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
Nombre
de la
Variable
Tipo de
variable
Definición
conceptual
Definición
operacional
Categorías Escala
de
medición
Recurrencia
local
Dependiente Reaparición de lesión tumoral
después del tratamiento
primario en el mismo sitio de
la lesión inicial.
Se realizara diagnóstico
de recurrencia por
evaluación clínica o bien
mediante confirmación
histológica.
0: No
1: Si
Cualitativa
Nominal

Persistencia Dependiente Presencia de lesión tumoral
dentro de los primeros seis
meses de terminada la
radioterapia
Diagnóstico clínico o
histológico.
0:no
1:si
Cualitativa
nominal
Periodo libre
de
enfermedad
Dependiente Tiempo transcurrido desde el
momento en que concluye
tratamiento radical hasta la
recurrencia local o bien hasta
terminar el periodo de
seguimiento.
Se medirá el tiempo
transcurrido (en meses)
desde el último día de
tratamiento con
radioterapia hasta eldía
de confirmación
diagnóstica de recurrencia
local.
Meses Cuantitativa
Continua
Tamaño
tumoral
Independiente Medición del tumor en su
diámetro mayor expresada en
centímetros.
Se tomará el tamaño de la
lesión consignado en las
notas de expediente
clínico expresados en
centímetros.
Centímetros Cuantitativa
Continua

Aspecto de
la lesión

Independiente

Característica macroscópica
de la lesión, tomará en cuenta
morfología, bordes,
consistencia, color.

Se tomara la característica
descrita por el médico
consignada en el
expediente clínico.
1. ExofÍtica
2. Planas
3. Ulceradas
4. pigmentadas

Cualitativa
Nominal

Localización Independiente La localización se refiere al
sitio anatómico donde se
encuentra la lesión.
Se clasificara el sitio de la
lesión de acuerdo a las
áreas de riesgo
propuestas como H (high):
área de máscara que
incluye la parte central del
rostro, párpados, cejas,
región periorbitaria, nariz,
labios (cutáneo y
bermellón), mandíbula,
mentón, pre y post
auricular. Los genitales,
manos y pies.
El área M (intermedium)
incluye tronco y
extremidades.
El área L (low) involucra
mejillas, escalpe, frente, y
cuello.
1. L (bajo)
2. M (intermedio)
3. H (alto)
Cualitativa
Nominal

Presencia
de invasión
perineural
Independiente Presencia de invasión a las
estructuras nerviosas que
inervan el tejido cutáneo por
células tumorales.
Se tomara como positiva
en caso de así haberse
reportado en el análisis
histopatológico del tejido
de biopsia y/o haberse
consignado en el
expediente clínico.
0.No
1.Si
Cualitativa
Nominal
Subtipo
histológico
Independiente Característica de correlación
clínico patológica que
corresponde con el
comportamiento biológico de
la enfermedad.

Se tomara aquel
reportado en la biopsia de
patología consignado en
el expediente clínico.
1. nodular
2. superficial
3. infiltrativo
(incluyendo
morfeiforme) y
4. micronodular
5. diferenciación
basoescamosa
Cualitativa
Nominal

Dosis y
fraccionamiento
Independiente Se refiere a la dosis
prescrita en Gy, dosis por
fracción y tiempo de
tratamiento.
Se tomara la dosis
contenida en la hoja de
tratamiento y planeación del
paciente.
1.-50Gy en 25Fx
2.-50Gy en 20Fx
3. 30-40Gy en 10-
20 Fx.
4. 20 Gy en 5 Fx.
5.->50Gy en Fx
de 1.8 -2gy.
Cualitativa
Nominal

Tipo de haz de
radiación
Independiente En radioterapia se define
como la utilización de
energías del rango de orto a
megavoltaje, así como al
uso de fotones o electrones.
Se tomara el tipo de energía
usada prescrita en la hoja
de tratamiento y planeación.
Pudiendo ser: uso de terapia
superficial (ortovoltaje),
terapia con electrones
(megavoltaje) terapia con
fotones (megavoltaje)
1.- superficial
(ortovoltaje)
2.- electrones
3.- fotones
Cualitativa
Nominal

Edad Independiente Tiempo transcurrido desde
el nacimiento hasta la
actualidad.
Se medirá la edad al
diagnóstico de la
enfermedad.
Años Cuantitativa
Continua
Género Independiente Cualidad fenotípica de ser
hombre o mujer.
Perteneciente a un género u
otro así consignado en el
expediente.
1.- hombre
2.- mujer
Cualitativa
Nominal

8.7 DESARROLLO DEL ESTUDIO
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de CBC que recibieron tratamiento
con radioterapia como modalidad radical en el periodo del 1 de enero de 2007 al
30 de diciembre de 2010 en el Servicio de Radioterapia del Hospital de Oncología
Centro Médico Nacional Siglo XXI, y que cumplieron con los criterios de inclusión
de acuerdo a los datos obtenidos del expediente clínico.

8.8 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se empleó el programa estadístico SPSS 15.
Se realizó estadística descriptiva para las variables sociodemográficas y
características clínicas de los pacientes.
El análisis estadístico se realizó con prueba de 2 colas se consideró como
significativa una p menor de 0.05.
La comparación de las variables cuantitativas continuas, se realizó
mediante la prueba t de Student en caso de cumplir el supuesto de normalidad, en
caso contrario de usó la prueba de U Mann-Whitney para la comparación de
medias.
30

La comparación de las variables cualitativas se realizó con prueba Chi
cuadrada o prueba exacta de Fisher.

8.9 ASPECTOS ÉTICOS
Este estudio se ajustó a las normas éticas institucionales y a la Ley
General de Salud en materia de experimentación en seres humanos, y así como a
la declaración de Helsinki, con modificación en el congreso de Tokio, Japón en
1983.
No requirió hoja de consentimiento informado ya que es una cohorte
histórica y sólo se describen los eventos ocurridos.

8.10 RECURSOS
Recursos humanos: médico residente, personal de archivo clínico y de
archivo del servicio de radioterapia.
Recursos materiales: se utilizó tanto expediente electrónico, físico,
expediente del plan de tratamiento de radioterapia, computadoras, hojas de
registro de datos, enlace telefónico en caso necesario.

9. RESULTADOS
Se revisó la base de datos del servicio de radioterapia del Hospital de
Oncología, del Centro Médico Nacional Siglo XXI, encontrando que desde el 1 de
enero de 2007 al 31 de diciembre de 2010 fueron tratados 288 pacientes con
diagnóstico de cáncer basocelular. De los 288 pacientes, 158 pacientes
cumplieron los criterios de inclusión, los restantes 130 eran pacientes que
recibieron radioterapia en modalidad adyuvante no cumpliendo el criterio de
inclusión.
Se revisaron 158 casos de pacientes con diagnóstico de cáncer de piel
basocelular, tratados con radioterapia radical. Las características de la población
se muestran en la siguiente tabla.
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
Genero H/M
Edad promedio
46 / 112
73.6 años
CARACTERÍSTICAS DEL TUMOR n(%)

Tamaño tumoral
Menor de 2cm
De 2 a 3.9 cm
De 4 a 6 cm

Aspecto de la lesión
No consignado
Exofìtico
Plano
Ulcerado
Pigmentado

Localización
Riesgo bajo
Riesgo intermedio
Riesgo alto

Invasión perineural
Si
No

Subtipo histológico
No consignado
Nodular
Superficial
Infiltrativo
Micronodular
Basoescamoso

118(74.7)
32(21.5)
8(3.8)

32(20.3)
12(7.6)
18(11.4)
58(36.7)
38(24.1)

2(1.3)
32(20.3)
124(78.5)

2(1.3)
156(98.7)

68(43)
44(27.8)
12(7.6)
14(8.9)
10(6.3)
10(6.3)
32

El 70.9% de la población fue femenino, y el restante 29.1% masculino. El
rango de edad fue de 39 a 96 años, con un promedio de 73 años y una desviación
estándar (12.02 años).
El tamaño tumoral mínimo fue de 0.3 cm y máximo de 6cm, la media de
1.4± 1.13cm. La mayoría de los pacientes se estadificaron como T1, tumor menor
de 2 cm. El aspecto ulcerado fue evidente en un porcentaje de 36.7%, sin
embargo cabe señalar que un 20.3 % de los casos no se consignó aspecto
lesional. La localización de alto riesgo predomino en la muestra, siendo de 78.5%,
siendo la nariz el sitio principal. Solo 2 pacientes tuvieron invasión perineural. El
subtipo histológico nodular ocupo el 27.8% de los casos, desafortunadamente en
43% de la muestra no se consignó el subtipo histológico.
También se dividió a los pacientes en dos grupos de riesgo: Alto y bajo
riesgo. Se consideró que el paciente pertenecia al grupo de alto riesgo ante
cualquiera de los siguientes factores:
1. Tamaño y localización de riesgo alto aquellas lesiones de más de 2 cm
en localización L, de > 1 cm en localización M , > de 6 mm en localización H.
2. Presencia de histología desfavorable como infiltrativo, basoescamoso,
micronodular
3. presencia de infiltración perineural
4. lesiones ulceradas.
5. dos factores o más de los anteriores
Se encontró 22 (14%) pacientes de bajo riesgo y 136 (86%) de alto riesgo.
La mayoría de los pacientes que se agruparon como alto riesgo fueron por una
combinaciónde tamaño y localización desfavorable (45%), sin otro factor
agregado; sin embargo el 35 % se consideró de alto riesgo por la suma de dos
factores o más. Vease siguiente Gráfica.
33

Los pacientes recibieron distintos esquemas de tratamiento como se
muestra en la siguiente tabla, cuya dosis biológica equivalente (BED) se obtuvo
mediante la siguiente fórmula: BED= nxd [1+(gxd/α/β)] donde g=es un factor que
toma en cuenta la reparación del daño subletal durante el tratamiento y es que en
teleterapia se le da el valor de 1.
No fue posible obtener los datos de las características dosimétricas en
todos los casos, sin embargo se observó que al usar electrones se utilizaron
energías de 4 y 6 MeV, y en el tratamiento con ortovoltaje se prescribió a
superficie.

Dosis / Fraccionamiento/BED(Gy) n(%)
6500cGy/7semanas/76.9
6000cGy/7semanas/70.26
5500cGy/6semanas/65.06
5000cGy/5semanas/60
5000cGy/4semanas/62.5
4500cGy/3semanas/58.5
4000cGy/2semanas/56
3000cGy/2semanas/39
2(1.3)
2(1.3)
12(7.6)
60(38)
28(17.7)
38(24.1)
7 (4.)
9 (5.7)
Tipo de haz de radiación n(%)
Superficial
Electrones
148(93.7)
10(6.3)

De los 158 casos evaluados, todos los pacientes estaban vivos al momento
de la recolección de los datos, el control local fue de 84.8%, la falla al tratamiento
se presentó en 24 pacientes que equivale al 15.2% de la muestra. Todos los
pacientes que presentaron falla estaban contemplados en el grupo de alto riesgo.
Diez pacientes se consideraron persistencia de la enfermedad pues se demostró
presencia de actividad tumoral dentro de los primeros seis meses de terminado el
tratamiento, los restantes catorce pacientes presentaron recurrencia de la
enfermedad.

Tabla de contingencia riesgo * persistencia
Recuento
persistencia Total
sin falla persistencia recurrencia
riesgo
bajo riesgo 22 0 0 22
alto riesgo 112 10 14 136
Total 134 10 14 158

del co
El Pe
Véase

De los 22
ontrol de la
riodo libre d
e siguiente
pacientes
enfermeda
de enferme
Grafica, cu
considerad
ad. Véase G
edad fue de
urva de Kap
dos de baj
Gráfico sigu
e 8.5 ± una
plan Meyer
o riesgo nin
uiente.
a desviación
.
nguno pres
n estándar
sento pérdid

(8.4 meses

35
da
s).
36

Al analizar el impacto de las dosis prescritas con las fallas a tratamiento se
encontró que para una dosis biológica superior a 60Gy, solo se presentaron 8
fracasos terapéuticos versus 16 presentados en aquellos pacientes que recibieron
una dosis biológica menor a 60 Gy. Llama la atención igual que de los 9
pacientes que recibieron 30 Gy en 10 fracciones, con un BED igual a 39Gy, 5 de
ellos mostraron persistencia de la enfermedad. Véase tabla y gráfico siguiente.

Control local de acuerdo al BED
Recuento
persistencia Total
sin falla persistencia recurrencia
BEDGy
39.000 4 5 0 9
56.000 6 1 0 7
58.500 28 2 8 38
60.000 58 0 2 60
62.500 24 0 4 28
65.060 10 2 0 12
70.260 2 0 0 2
76.900 2 0 0 2
Total 134 10 14 158

Se realizó análisis univariado con prueba de Chi cuadrada para estimar el
riesgo relativo, los resultados fueron los siguientes:
Variable N RR IC95% P
Tamaño tumoral
Menor de 2 cm
Mayor de 2.1 cm

118
40

1.17

0.971-1.42

0.044
Aspecto de la
lesión
Ulcerado
No ulcerado

58
100

1.7

0.82-3.5

0.109
Localización
Alto riesgo
No alto riesgo

106
52

1.03

0.87-1.23

0.415
Invasión
perineural
Presente
Ausente

2
156
No fue posible
estimar el riesgo
relativo por
tamaño de
muestra

0.022
Subtipo
histológico
Basoescamoso
Infiltrativo

10
14

4.9
2.05

2.5-9.6
0.818-5.17

0.001
0.142
Tipo de radiación
Superficial
Electrones

148
10

2.1

1.02-4.7

0.001
Dosis
5500 cGy o más
(BED de 60 Gy o
más)
Menos de
5500cGy ( BED de
menos de 60Gy)

142

1.03

0.849-1.2

0.054

En el análisis univariado se encontró que para un tamaño tumoral mayor
de 2 cm , la presencia de invasión perineural , subtipo histológico basoescamoso,
uso de electrones y dosis inferior a 5500cGy (con BED menor de 60Gy) hubo una
P significativa estadísticamente con un aumento del RR sin embargo en ninguna
variable se pudo encontrar significancia estadística plena debido al IC, lo cual se
atribuye al número relativamente escaso de casos que tuvo recurrencia. La
ausencia de resultados con significancia estadística contundente impidió realizar
análisis multivariado.
38

10. DISCUSIÓN

A pesar de que el cáncer de piel es la neoplasia más frecuente, y en
especial el CBC, sigue existiendo subregistro de casos, esto podría ser atribuible a
que se considera una neoplasia indolente y que no suele ser causa de mortalidad
directa. El mismo subregistro observado en las estadísticas, se hace evidente
incluso en la práctica clínica, permitiendo una escasa requisición de datos en los
expediente clínicos. Dichas circunstancias generan limitaciones a los
investigadores del tema. Pese a las dificultades en este proyecto se logró incluir
una muestra de 158 pacientes que cumplió la cuota establecida en el cálculo de
muestra.
Es curioso observar que a pesar de que en la literatura se reporta un
predominio de hombre 2 a 1 sobre las mujeres en nuestra serie se encontró un
70 por ciento de casos en individuos del sexo femenino. Nuestra serie incluyo en
su inmensa mayoría pacientes que por su naturaleza en edad avanzada y
estados comórbidos no se consideraron candidatos óptimos para intervenciones
quirúrgicas amplias; o bien por la localización en cuestión, generalmente en el
rostro y principalmente en el área nasal, podría ser motivo de rechazo ante un
mal resultado cosmético inmediato propio de la cirugía.
Cabe señalar que la edad promedio de nuestros pacientes, alrededor de
los 70 años, fue similar que las series reportadas en la literatura, no siendo
distinto el hecho de que también se obtuvo pacientes tan jóvenes como de 39
años, afortunadamente estos fueron los menos frecuentes, esto también coincide
con el hecho de que la cirugía sigue teniendo mayor aceptación en los pacientes
jóvenes.
La mayoría de los pacientes tuvieron tumores de menos de 2cm pero casi
todos en localización de alto riesgo principalmente nariz, parpados y áreas de
mayor fotoexposición como frente, mejillas y orejas. En la literatura se ha
reportado hasta un 70 por ciento de las lesiones son en dichos sitios de alto
riesgo principalmente nariz.
39

Una de las debilidades del estudio fue la poca consistencia en el reporte
del subtipo histológico, ya que la inmensa mayoría de los casos solo se
consignaba como BCC. Pese a un 40% de reportes sin caracterizar el subtipo
histológico, el subtipo nodular ocupo el primer lugar de los consignados con un
27%, coherente con el hecho que en la literatura el subtipo nodular o no
especifico que alberga partes del componente solido es el más frecuente (60 %).
El subtipo basoescamoso fue relativamente muy frecuente en nuestra
serie ya que ocupo el 6.3 por ciento de los casos ya que en la literatura se le
considera escaso con solo 2 por ciento de la incidencia. La invasión perineural
(2%) fue discretamente mayor que en la literatura aunque por la pobreza de casos
el resultado podría ser desestimado. Incluso fueron tan pocos casos reportador
con IPN que el análisis univariado no remitió intervalos confiables.
Cuando se analizó los casos con falla a tratamiento nos percatamos que
había un punto de corte a simple vista, aquellos pacientes que recibieron dosis
igual o mayor de 55 Gy totales escasamente falló. Este resultado es lógico y
consistente con la literatura que en el caso de Kwan y cols reportan un controllocal de 86% cuando se usaban dosis de 50 a 59 Gy.
Llama la atención que el uso de un fraccionamiento como lo es 30 Gy en
10 Fracciones que se emplea dentro del arsenal terapéutico paliativo, tuvo un
alto índice de falla, ya que de 9 pacientes 5 de ellos persistieron con la actividad
tumoral. De los 7 pacientes que recibieron 40Gy en 10 fracciones, solo uno fallo.
De aquí se desprende una consideración personal del autor de este trabajo y es
que como dosis paliativa incluso, 40 Gy es mejor que 30Gy en 10 fracciones.
En nuestro estudio el control local del tratamiento radioterapéutico fue de
85%. Este resultado es cercano a lo reportado en la literatura que en promedio
dictamina un control de hasta 90 % en las mejores series.
En nuestra institución tenemos un buen porcentaje de control local pues fue
de aproximadamente 85% lo cual es acorde con lo reportado en la literatura
internacional.
40

La mayoría de los pacientes fueron tratados con terapia superficial.
Aquellos pacientes tratados con electrones generalmente fueron casos más
graves por extensión o profundidad de la lesión, aunque fueron los menores en
número. En relación al uso de electrones y el resultado del análisis univariado, se
encontró p significativa (0.001) sin embargo la amplitud del IC (1.01-4.7) no nos
permite realizar firmes aseveraciones respecto al significado de este hallazgo. En
la literatura pocos autores se han aventurado a expresar que el empleo de
electrones sea perjudicial al control de la enfermedad, más bien su uso y
resultados va en función a la profundidad y gravedad de la lesión, de hecho
generalmente se emplean en etapas 3 y 4, las cuales tiene una tasa de control
local de 56 % vs 95% de las etapas 1 y 2 de la serie de Wilder. (43)
Siendo una debilidad del estudio el no haber podido realizar un análisis de
acuerdo a la etapa, ya que pocas veces se consignaba la etapa en el expediente
clínico, no fue posible hacer una correlación entre etapa - tipo de terapia y
resultados del tratamiento radioterápico. Otro inconveniente del estudio fue un
tiempo promedio de seguimiento de 18 meses, lo cual es relativamente limítrofe
cuando en la literatura internacional el tiempo promedio para la recurrencia fue de
20 meses aproximadamente. Cabe señalar que el seguimiento dentro del seno del
servicio de Radioterapia casi siempre era entre 6 y 12 meses, y durante los
primeros dos años en el servicio quirúrgico de cabeza y cuello.
En relación al periodo libre de enfermedad fue una media de 8.5 meses,
inferior a lo reportado generalmente en la literatura (28,43) esto podría explicarse
por el hecho de que todos los pacientes que recurrieron se clasificaron en
pacientes con alto riesgo por uno o múltiples factores siendo estos agravantes los
que posiblemente favorecen la recurrencia relativamente temprana.
Sabemos que existieron amplias limitantes en el estudio, como lo es una
muestra pequeña, escasa cantidad de pacientes con falla, afectando el valor
estadístico de las pruebas siendo un impedimento para hacer consideraciones
fidedignas. Sin embargo, es el primero realizado en la institución y podría servir de
parte aguas para realizar estudios de diseño más complejo y de tipo prospectivos.
41

Ya que como al principio mencionamos se subestima esta enfermedad
neoplásica, proponemos sumar esfuerzos tanto en el seno del departamento de
Radioterapia como de Patología anatómica para ofrecer diagnósticos y atención
de mayor calidad con mejores resultados en control local sin olvidar la
cosmesis tan importante en la calidad de vida de los pacientes , así como utilizar y
evaluar otras modalidades de tratamiento como braquiterapia de alta tasa de
dosis con la que recientemente se cuenta en la unidad.

11. CONCLUSIÓN

Como hemos mencionado el cáncer basocelular permanece como una
neoplasia subestimada debido a lo indolente de su naturaleza. Sin embargo los
resultados de esta investigación nos dejan ver lo importante de establecer pautas
de manejo con base a la experiencia de nuestra institución y apegados a la
realidad de nuestro país. La cirugía de Mohs que constituye la principal y más
recomendada herramienta terapéutica de esta entidad, no está plenamente
disponible en nuestro medio, sin embargo la radioterapia sí lo está y comienza a
ser parte fundamental dentro de los arsenales terapéuticos disponibles hablando
desde el punto de vista radical o adyuvante, es por eso que se debe estudiar
mucho más el resultado de la radioterapia en el cáncer no melanoma. Hemos
visto en esta tesis que factores como un tamaño tumoral mayor de 2cm, invasión
perineural, histología basoescamoso o quizá incluso dosis biológicas inferior a los
60 Gy están siendo adversos para el control de la enfermedad.

La inmensa mayoría de los pacientes con BCC que atendemos son
pacientes de edad avanzada con estados muchas veces comórbidos que les
impiden ser manejados quirúrgicamente, y aunque se ha demostrado que la RT
tiene implicaciones cosméticas medianamente negativas a largo plazo, la
cosmesis pocas veces resulta una limitante para un paciente de edad avanzada al
decidir recibir un tratamiento.

Cada día son menos los equipos de radioterapia superficial y más
frecuente la implementación de megavoltaje o braquiterapia de alta tasa de dosis,
de ahí la importancia de prepararnos en técnicas innovadoras con las nuevas
herramientas que dispondremos.
De tal manera que debemos tomar cartas en el asunto e investigar incluso
prospectivamente estrategias para alcanzar mejores resultados.

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13. ANEXO

TABLA 1.
INCIDENCIA DE CÁNCER DE PIEL EN PAISES DE POBLACIÓN
PREDOMIANTEMENTE CAUCASICA. NÚMERO DE CASOS POR 100, 000
HABITANTES.
PAÍS INCIDENCIA HOMBRE INCIDENCIA MUJER
ALEMANIA 96 95
CANADA 87 68
FINLANDIA 49 45
SUIZA 52 38
HOLANDA 53 38

Tomado de Valquiria-Pessoa C. Helio-Amante M. Epidemiology of basal cell
carcinoma. An Bras Dermatol. 2011;86(2):292-305. (1)

FIGU
REPR

SHH: PR
SMO,Re
BMP: pro

Toma
carcin

RA 1.
RESENTAC
ROTEINA DE SO
eceptor Smoothe
oteína morfogen
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noma. An B
CIÓN DE LA
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ology of bas
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señalización alad
sal cell
48
da,
49

TABLA 2.

FOTOTIPOS CUTANEOS DE FITZPATRICK

Fototipo Acción del sol sobre la
piel no protegida
Características
pigmentarias
I Presenta intensas
quemaduras solares, casi
no se pigmenta nunca y
se descama de forma
ostensible.
Individuos de piel muy
clara, ojos azules,
pelirrojos y con pecas en
la piel. Su piel,
habitualmente no está
expuesta al sol y es de
color blanco-lechoso.
II Se quema fácil e
intensamente, pigmenta
ligeramente y descama
de forma notoria.
Individuos de piel clara,
pelo rubio, ojos azules, y
pecas, cuya piel, que no
está expuesta
habitualmente al sol, es
blanca.
III Se quema
moderadamente y se
pigmenta correctamente.
Razas caucásicas
(europeas) de piel blanca
que no está expuesta
habitualmente al sol.
IV Se quema
moderadamente o
mínimamente y pigmenta
con bastante facilidad y
de forma inmediata al
exponerse al sol.
Individuos de piel morena
o ligeramente
amarronada, con pelo y
ojos oscuros
(mediterráneos,
mongólicos, orientales)
V Raramente se quema,
pigmenta con facilidad e
intensidad,(siempre
presenta reacción de
pigmentación inmediata)
Individuos de piel
morena, amerindios,
hispanos, indostanos y
árabes
VI No se quema nunca y
pigmenta intensamente
de inmediato
Razas negras.

Tomado de Ortonne JP. Mosher DB, Fitzpatrick TB. Skin color and the melanin
pigmentary sistema. Nueva York: Plenum Medical Book. 1983:1-35 (26).
50

TABLA 3.
ANALISIS BIVARIADO CON ODDS RATIO (OR) DE VARIABLES
DEMOGRAFICAS Y CLINICAS DE CBC. PARA UN IC DE 95% Y VALOR DE P.
Característica OR P
Edad.(años)
50-59 1 -
60-69 2.2 -
70-79 2.7 -
>80 6.2 0.006
Sexo
Femenino 1.3 -
Masculino 1 0.36
Alcohol 1 0.6
Tabaco 0.7 0.3
Tipo de piel
Piel Oscura 1 -
Piel blanca 6.3 0.007
Color de cabello
Cabello castaño u oscuro 1 -
Cabello rubio o rojo 5.3 <0.001
Color de ojos
Ojos negros u oscuros 1 -
Ojos verdes 1.6 -
Ojos azules 4.1 <0.001
Sensibilidad de la piel al
bronceado.

Bronceado
(pigmentación)
1 -
Enrojecimiento
(quemadura)
2.3 0.004
Trabajo bajo el sol
negativo
1 -
Trabajo bajo el sol
positivo
1.2 0.45
Horas totales bajo el sol
<2190 1 -
2190-62050 0.7 -
>62050 1.6 0.05
Elastosis solar
(Envejecimiento
prematuro de la piel)
ausente

Elastosis solar ausente 1 -
Elastosis solar presente 6.5 <0.001
Melanosis de la cara -
Ninguna 1 -
1-5 1.6 -
>5 3.6 0.06
Melanosis en el dorso
de las manos

Ninguna 1 -
1-5 2.4