Factores-de-riesgo-para-presentar-sangrado-mayor-al-esperado-posterior-a-circulacion-extracorporea-en-pacientes-pediatricos-sometidos-a-ciruga-cardiaca-electiva

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UMAE HOSPITAL DE PEDIATRIA CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI
“FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTAR SANGRADO MAYOR AL ESPERADO POSTERIOR A CIRCULACION 
EXTRACORPÓREA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS SOMETIDOS A CIRUGIA CARDIACA ELECTIVA”
TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN:
ANESTESIOLOGÍA PEDIÁTRICA
PRESENTA
DRA. LAURA DANIELA TREJO CALLEJAS 
TUTOR
DRA AMANDA IDARIC OLIVARES SOSA
ASESOR METODOLÓGICO
DR. MIGUEL ANGEL VILLASÍS KEEVER
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
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JURADO 
"FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTAR SANGRADO MAYOR AL ESPERADO 
POSTERIOR A CIRCULACION EXTRACORPÓREA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS 
SOMETIDOS A CIRUGIA CARDIACA ELECTIVA" 
Dr. Rodolfo Zepeda Sanabria 
Vocal 
Vocal 
~, Dra. Sonia onano A manza 
Vocal 
3
INS r ITUTO MEXICANO DEL S[CURO SOCIAL 
DlRECCl OO DE PRESTACI~ES MÉDICAS 
lJn <lod de Educoción, Inv..,,¡g 1K;';;n y POli~< .. de Sok.:l 
Coo'~",,)ció" <le ¡ "ve.ti9~ en ",-Iud 
Dicta men d e Autor izado 
Com ité Loc.' de lovesti<¡a<;&! y Éti, . cn In"'''''ga<;&! e n 50lud 3603 
MOSPITAL DE f'l'DlATRIA, ceNT~O " <OJeO NACI ONAL SIGLO XX I, D, f , SU~ 
fECHA 14/08 / ¡012 
DRA. AMANDA IDARIC OLIVARES SOSA 
PR ESENTE 
Tengo el ag rado de notif ica rle, que el protocolo de i nvestigación con t it~ lo: 
" fACTORES DE 'UESGO PARA PRESENTAR SANGRAOO POSTERIOR A crRCULACION 
EXTRACORPÓREA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS SOMETIDOS A CIRUGIA CARDIACA 
ELECTIVA" 
que usted sometió a consideración de este Comité Loca l de Investi gaci ón y Étic~ en Investigación 
en S~ l ud, de acur.rdo con las recomendaciones de sus integrantes y de los rev isores, cumple con 
la c~ l ;dad metodol 6g ica y los requerim ientos de étiC/l y de invest igación, por lo que e l dictamen es 
A U T O R 1 Z A O O, con 1'1 número de reg istro i n stitucion~ 1: 
ATENTAMENTE 
Pres idente del 
~t RUZ YAÑE2 m;r Loca l de Investi gaci ón y Ética en I nvestigación en Sa lud No_ 3603 
IMSS 
4
RESUMEN. 
TITULO: Factores de riesgo para presentar sangrado mayor al esperado posterior a circulación 
extracorpórea en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiaca electiva. 
AUTORES: Olivares Sosa Amanda, Trejo Callejas Laura Daniela, Villasis Keever Miguel Angel. 
INTRODUCCION. La cirugía cardiaca infantil ha tenido un gran avance gracias al desarrollo de 
técnicas que permiten realizarla en edades tempranas y realizar correcciones totales, un 
ejemplo de esto es la circulación extracorpórea. La cirugía cardiaca que requiere de circulación 
extracorpórea (CEC), conlleva mayor morbilidad y mortalidad que aquellas cirugías en que no 
es necesaria. En los institutos donde se realiza esta cirugía, el uso de la CEC ha permitido 
resolver cardiopatías complejas, pero al mismo tiempo, se presentan numerosas 
complicaciones postoperatorias, el sangrado posquirúrgico es una de las más frecuentes (4 y 
32%) y muchos autores coinciden en que la presencia de éste se asocia más con 
anormalidades en la coagulación que con causas quirúrgicas, sin embargo se investigan que 
otros factores intervienen en la presentación de éste fenómeno. 
JUSTIFICACION. El Hospital de Pediatría del CMN Siglo XXI cuenta con un elevado número de 
pacientes portadores de cardiopatías congénitas. La cirugía cardiaca infantil que requiere CEC 
está asociada a mayor sangrado posquirúrgico y, en consecuencia, mayor uso de 
hemoderivados, reintervenciones en el posquirúrgico inmediato, estancia prolongada en UCI, 
duración de la hospitalización, aumento en la morbimortalidad del paciente y elevación en el 
costo de la atención.
OBJETIVO. Identificar cuales los factores de riesgo para presentar sangrado mayor al esperado 
posterior a cirugía cardiaca con CEC. 
METODOLOGÍA. Se realizó un estudio de tipo observacional, longitudinal, prolectivo, 
analítico. Los pacientes que requirieron cirugía cardiaca con CEC fueron seleccionados. Se 
registraron datos preoperatorios del paciente, se tomaron muestras sanguíneas y se registraron 
los parámetros de monitoreo de la coagulación (TCA, TP, TTPa, cuenta plaquetaria y 
fibrinógeno) antes, durante y posterior a la CEC, se cuantificó el sangrado trans y posquirúrgico 
así como los parámetros propios de la CEC (tiempo, temperatura mínima, dosis de 
anticoagulación y reversión de la misma) y la transfusión de hemoderivados
ANALISIS ESTADÍSTICO. Estadística descriptiva: para las variables cuantitativas, mediana y 
limites intercuartilicos, y para las cualitativas, número absolutos y porcentajes. La estadística 
inferencial: para la comparación de proporciones con Chi-cuadrada o prueba Exacta de Fisher, 
según corresponda, para la comparación de medianas, U-Mann Whitney. Para identificación de 
factores asociados al sangrado, cálculo de riesgo relativo y posteriormente análisis multivariado 
tipo regresión logística. 
 Palabras clave: CEC, sangrado posterior a CEC, transfusiones, TCA, pruebas de coagulac
5
INDICE
Página 
Antecedentes 5
Justificación 12
Planteamiento del problema 13
Objetivos 13
Hipótesis 14
Pacientes y métodos 15
Lugar del estudio 16
Universo de trabajo 16
Tipo de estudio 16
Tamaño de la muestra 16
Definición y clasificación de variables 17
Descripción del estudio 22
Análisis estadístico 24
Aspectos éticos 
Resultados 
24
25
Conclusiones 
Discusión 
Referencias bibliográficas
33
34
36
Anexos 39
ANTECEDENTES
Circulación extracorpórea 
La circulación extracorpórea (CEC) también llamada derivación cardiopulmonar o bypass 
cardiopulmonar es una técnica utilizada en cirugía cardiaca que se desarrolló a partir de la 
necesidad de tener un campo quirúrgico con el corazón en reposo y sin sangre con el fin de 
realizar las correcciones quirúrgicas necesarias. Permite desviar la sangre del corazón y los 
6
pulmones, drenando por gravedad desde las venas centrales hacia un reservorio venoso de la 
máquina de CEC, mediante un circuito de tubuladuras. Posteriormente la sangre de este 
reservorio pasa a través de un pulmón artificial (oxigenador) y la sangre oxigenada que se 
inyecta es impulsada por compresión peristáltica y tangencial con la tensión equivalente a la 
arterial en una de las grandes arterias para mantener el flujo sanguíneo sistémico. (1,2) 
 La CEC es un estado marcadamente patológico; las alteraciones fisiopatológicas secundarias a 
su uso incluyen: incremento en la producción de radicales libres,respuesta inflamatoria 
exagerada, edema celular y lesión de las membranas, coagulopatías, hiperglucemia, activación 
del complemento, hemodilución, microembolismos, alteraciones que se han descrito 
ampliamente y, a pesar de su exhaustivo estudio, continúan presentándose pese a las medidas 
profiláticas o terapéuticas (3). 
Los niños son particularmente vulnerables para la presentación de complicaciones por la cirugía 
cardiaca y CEC. Desde hace tiempo se ha reconocido que los riesgos de complicaciones son 
inversamente proporcionales tanto a la edad como al peso ya que frecuentemente se utiliza 
hipotermia profunda o paro circulatorio, mayor hemodilución, bajas presiones de perfusión, así 
como dificultades para la inserción de las cánulas por el pequeño calibre de los vasos o 
malformaciones de los mismos (4).
Actualmente se utiliza la CEC para realizar cirugías ya sea paliativas (p. ej.: Norwood fase I en 
el síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico, anastomosis cavo pulmonar en ventrículo 
único), o correctivas de una gran variedad de cardiopatías congénitas como: tetralogía de 
Fallot, conexión anómala de venas pulmonares, estenosis pulmonar, comunicación 
interauricular, comunicación interventricular, canal auriculoventricular, alteraciones valvulares, 
etc (5). El uso de CEC en estos procedimientos, permite mantener exangües o perfundidos con 
bajo flujo los vasos a anastomosar, así como brindar protección cerebral y renal (6). 
Anti-coagulación para la circulación extracorpórea 
Heparina y su reversión 
La hemostasia natural es el resultado de la actuación sinérgica de mecanismos vasculares, 
plaquetarios y de las proteínas plasmáticas, con la finalidad de interrumpir las pérdidas 
sanguíneas. Con el paso de la sangre a través de superficies diferentes a la endotelial como 
ocurre en la CEC, son muchos los factores implicados en las pérdidas de sangre durante y 
después de la cirugía. Entre ellos la respuesta inflamatoria sistémica, el uso de anticoagulantes 
7
o antitrombóticos, edad, tipo de intervención, duración de la CEC, comportamiento de la 
anticoagulación luego de administrar heparina, el resultado alcanzado al neutralizar el efecto de 
la heparina con la protamina y la disfunción plaquetaria (7).
La heparina no fraccionada ejerce su efecto anticoagulante uniéndose a la antitrombina III (AT 
III), multiplicando su actividad en 1000 veces. Sus moléculas producen inhibición de ambos 
factores: Xa y trombina, interfiriendo con la cascada de la coagulación en dos pasos sucesivos 
(8). La heparina continúa siendo el anticoagulante utilizado para CEC en niños. Déricco y 
colaboradores realizaron un estudio retrospectivo de 90 adultos y niños que recibieron heparina 
en CEC, en el cual los niños presentaban un respuesta significativamente menor a la heparina 
requiriendo dosis mayores en niños de menor edad para alcanzar un anticoagulación óptima 
(tiempo de coagulación activado [TCA] > 400 segundos) para el buen desempeño de la CEC. 
Los autores sugieren una dosis inicial de heparina tan alta como 500 unidades/Kg en neonatos 
y lactantes, mientras que en niños mayores puede ser de 300 unidades/Kg (9,10).
Guzzeta y col. demostraron que el valor de TCA, con el cual se realiza el monitoreo de la 
anticoagulación durante la CEC, es un pobre reflejo de los efectos de heparina en niños, y que 
la anticoagulación es más efectiva si se basa en una curva dosis-respuesta a la heparina o en 
el cuantificación seriada de los niveles séricos de la misma (4,7). De esta forma, se espera que 
los niveles de heparina caigan un 40-60% en niños después de 80 minutos de CEC, por lo que 
puede ser razonable una nueva dosis de la tercera parte o la mitad de la inicial después de 60 
minutos de CEC (7).
La acción de la heparina se revierte al término de CEC con protamina, pero esta última se ha 
asociado con un número importante de reacciones adversas incluyendo vasodilatación 
dependiente de histamina, anafilaxia e hipertensión pulmonar catastrófica. Las reacciones 
graves son menos comunes en niños que en adultos. Para determinar la dosis de protamina se 
toma en cuenta el bolo inicial de heparina y el último valor del TCA (11,12). 
Una complicación adicional en la reversión de la heparina es la ultrafiltración durante la CEC ya 
que las moléculas de heparina son muy grandes para pasar a través del filtro, por lo que sus 
niveles se incrementan durante la ultrafiltración y los pacientes que están con un nivel alto de 
ultrafiltración pueden requerir altas dosis de protamina (13). También es importante mencionar 
otra entidad posterior a CEC, la trombocitopenia inducida por heparina (TIH), la cual es un 
síndrome clínico resultado de la formación de anticuerpos de cuatro complejos heparina-
plaquetas. Estos anticuerpos causan agregación plaquetaria y trombocitopenia, a menudo 
complicada por trombosis. La conversión a un estado de anticuerpos positivos es común en 
8
adultos y niños mayores posterior a cirugía cardiaca, pero es relativamente infrecuente en 
niños pequeños. Actualmente se sabe que la TIH puede ser un factor que contribuye a la 
morbilidad, por causas trombóticas en pacientes sometidos a cirugía cardiaca (14,15). 
Monitoreo del estado de la anticoagulación durante la circulación extracorpórea
Una vez establecida la anticoagulación con heparina al inicio de la CEC, el monitoreo para 
verificar la fluidez sanguínea, se lleva a cabo mediante el TCA, el cual mide el tiempo que tarda 
la sangre en coagularse al contactar con superficies artificiales (16).
En niños se utilizan los valores de TCA establecidos en adultos: usualmente un valor de 400-
480 segundos se considera anticoagulación óptima después de una dosis de heparina de 300 
UI/kg (17). En la CEC, esta prueba debe realizarse de manera repetida durante la CEC y al 
término de la misma; 15 minutos después de administrar protamina se espera un valor entre 
120-130 segundos para considerarse correctamente revertido el efecto de la heparina. Estos 
controles permiten conocer y corregir para llevar los valores de anticoagulación a valores 
deseados, así como la correcta dosificación de protamina. El efecto de la protamina es lineal 
con la heparina pero hay factores como la hipotermia, la hemodilución, aprotinina y una 
trombocitopenia que modifican este comportamiento (18). Un valor moderado de plaquetas no 
altera el TCA; sin embargo, en pacientes trombocitopénicos con recuentos por debajo de 
20,000/mm3, el TCA se muestra significativamente prolongado, pero también si el paciente es 
llevado a hipotermia y hemodilución el TCA puede prolongase (19). A pesar de las limitaciones 
del TCA y de considerarse un pobre indicador de la anticoagulación, ya que se ve afectado por 
múltiples factores, se considera como el parámetro de monitoreo más recomendable y seguro 
en las técnicas de CEC, en especial para el bypass cardiopulmonar (20,21). 
Efectos de la CEC sobre la coagulación 
Hemodilución
El equilibrio de líquidos se encuentra afectado durante el uso de la CEC porque la máquina se 
purga (o ceba) con solución cristaloide que produce hemodilución. Con este se mejora la 
microcirculación, se reduce el riesgo de complicaciones embólicas y disminuye la necesidad de 
administrar sangre, sin embargo, la hemodilución aumenta el agua extracelular y el fluido 
intersticial, que habrá de eliminarse después de la cirugía (22).
9
Un paciente de 3 a 3.5 Kg de peso con un volumen sanguíneo circulante de 270-315 ml es 
frecuentemente llevado a una hemodilución que puede ir del 60% hasta 200%. El volumen 
sanguíneo circulante de los pacientes pediátricos es mucho menor que el total necesario para el 
cebado del sistema de CEC (23). La hemodilución por simisma produce alteraciones en la 
hemostasia relacionada con trombocitopenia y dilución de factores de coagulación. Esta 
dilución es mucho más significativa cuando al inicio de la CEC es más la baja concentración de 
los factores de coagulación. (24)
Es usual que en los pacientes cianóticos y policitémicos se incluyan concentrados eritrocitarios 
en el volumen de cebado, en particular, cuando se trata de neonatos y niños pequeños, 
exponiéndolos tanto a las complicaciones ya conocidas de la transfusión (como el riesgo de 
transmisión de enfermedades virales o reacciones transfusionales) o al deterioro de la función 
cardiopulmonar y al aumento de la inflamación (25).
Hipotermia
La hipotermia durante el desarrollo de la CEC es un método comúnmente utilizado en la cirugía 
cardiaca como una técnica de protección miocárdica, cerebral y de otros órganos, como lo cual 
se reducen los requerimientos de oxígeno (O2). La hipotermia reduce el uso de energía en los 
procesos metabólicos, con los consecuentes efectos alterando el mecanismo de la coagulación: 
retardando significativamente las reacciones enzimáticas de la cascada de la coagulación y 
enlenteciendo la formación y propagación del tapón plaquetario y del coágulo de fibrina. Se 
produce una mayor tendencia a la hemorragia por el aumento de la viscosidad sanguínea, la 
desviación hacia la izquierda de la curva de disociación de la oxihemoglobina y el alargamiento 
del tiempo de hemorragia, del tiempo de protrombina (TP) y del tiempo parcial de 
tromboplastina activada (TTPa), a lo que se añade una disminución de la actividad plaquetaria, 
aumento del TCA ante los anticoagulantes administrados, todo esto en presencia de 
concentraciones plasmáticas normales de factores de coagulación (26).
Dentro de este contexto se ha demostrado que la hipotermia moderada y profunda incrementan 
sustancialmente las pérdidas hemáticas y los requerimientos transfusionales (27). Existen tres 
tipos de hipotermia: leve (33º-35°C), moderada (25º-32°C) y profunda (18º-24°C); el uso de 
hipotermia profunda está indicado cuando es necesario llevar a cabo paro circulatorio total, el 
cual se reserva para pacientes con cardiopatías congénitas complejas (p ej.: trasposición de 
grandes arterias, síndrome de corazón izquierdo hipoplásico). Mientras que cuando la cirugía se 
prevee de corta duración y la cardiopatía no es compleja (p. ej.: comunicación interventricular o 
10
interauricular, estenosis pulmonar) generalmente se puede realizar bajo hipotermia leve o 
moderada (28)
Sangrado trans-operatorio, postoperatorio y algoritmos de transfusión en CEC
A pesar de los esfuerzos para minimizar los efectos y coagulopatía por CEC, el sangrado 
excesivo postoperatorio continúa siendo un reto para el Anestesiólogo porque es un problema 
relativamente común en cirugía cardiaca pediátrica (4-32%), a pesar de la apropiada profilaxis 
(al término de CEC se realiza transfusión tanto concentrados plaquetarios como de 
crioprecipitados y plasma fresco) y de la reversión de la anticoagulación (29).
La hemorragia asociada con la cirugía cardiaca puede ser devastadora. Se estima que en su 
incidencia el postoperatorio varía entre el 4% y 32%, mientras que la mortalidad por hemorragia 
asociada con la CEC puede acercarse al 35% en pacientes pediátricos, (30). En 
aproximadamente el 50% de los casos no se visualiza un sitio de sangrado susceptible de 
resolución quirúrgica en las reintervenciones por lo que el tratamiento de estos pacientes 
requiere de una gran cantidad de hemoderivados, lo cual contribuye a aumentar la mortalidad y 
morbilidad. (27)
Los efectos de la CEC sobre el mecanismo de coagulación normal son más notorios en los 
recién nacidos, en quienes se produce una mayor hemodilución, mayor exposición a los 
circuitos que transportan la sangre, mayor susceptibilidad a la inflamación que compromete en 
endotelio y mayor inmadurez del sistema hepático (aproximadamente 35-40% de las funciones 
del adulto) todo esto se traduce en mayor sangrado. (31). 
El diagnóstico de sangrado tras la neutralización de la heparina requiere la consideración de 
diversos aspectos importantes como son: integridad vascular, factores de la coagulación, 
recuento de plaquetas y la posible presencia de fibrinólisis (28). Investigaciones en adultos han 
propuesto que las alteraciones en la función plaquetaria son el factor etiológico más importante 
de sangrado posquirúrgico, sin embargo la coagulopatía post-CEC en niños es mucho más 
compleja ya que existen factores diferentes como son la edad, el peso y los directamente 
relacionados con la enfermedad de base (4,6). Aunque se ha encontrado correlación entre 
ciertas pruebas de coagulación con el sangrado post-operatorio en pacientes adultos, en la 
población pediátrica esto no han sido suficientemente estudiado (28).
En los pacientes pediátricos cardiópatas, existe controversia para determinar cuáles son los 
factores que más se relacionan con el sangrado postoperatorio. En el estudio de Miller y 
colaboradores la presencia de sangrado se asoció de manera directa con el peso de los 
11
pacientes, siendo mayor en aquellos < 8 Kg (38.8 ± 26.3 vs 25.8 ± 17.5 ml/Kg, en los > 8 Kg en 
las primeras 24 h), aunque también se encontró que la cuenta plaquetaria (menor de 64 ± 
34,000/mm3) y los niveles de fibrinógeno (85 ± 28 mg/dL) posterior a la administración de 
protamina son factores que afectan la coagulación (30). Por su parte, en un primer estudio 
Williams y colaboradores encontraron que la temperatura corporal baja (25 ± 4.9°C), las 
segundas intervenciones sobre una esternotomía previa, falla cardiaca congestiva previa al 
procedimiento y la duración de la CEC (mayor de 89 ± 52 minutos) son factores determinantes 
tanto para la presencia de sangrado como para la administración de hemoderivados (18), 
mientras que en una segunda parte del estudio además de los factores mencionados, 
agregaron las alteraciones en la cuenta plaquetaria (113 ± 57,000/mm3) durante la CEC como 
un factor de riesgo para presentar sangrado posquirúrgico, dicha asociación se demostró hasta 
en un 64% de los casos (16). 
En otro estudio Evans y colaboradores establecieron que es difícil definir los factores 
predictores de sangrado postoperatorio, sin embargo la temperatura esofágica menor a 22°C 
durante la CEC y los valores preoperatorios del tiempo de protrombina (INR >1.40) se 
presentaron en 9 de 11 casos que requirieron reintervención por sangrado en las primeras 12 h 
del postoperatorio (32).
Por otro lado, en la actualidad ningún algoritmo de transfusión post CEC ha demostrado ser 
universalmente válido. La elección de pruebas de coagulación para guiar la transfusión 
hemostática post CEC, probablemente depende de que prueba puede obtenerse más rápido y 
es más confiable en cada institución. El tratamiento del sangrado a menudo es empírico, pero la 
terapia guiada parece ser más efectiva y segura. Existen múltiples algoritmos para guiar la 
transfusión sanguínea en adultos en cirugía cardiaca sin embargo en pacientes pediátricos no 
puede recomendarse alguno en particular (26).
En niños, las cardiopatías congénitas son extremadamente variadas y complejas, actualmente 
se realizan correcciones totales en la infancia temprana lo que implica que los pacientes son 
muy pequeños y la cirugía es amplia, requiriendo de múltiples líneas de sutura, largos sistemas 
de CEC, hipotermia profunda y paro circulatorio, incrementando con esto el riesgo de sangrado 
y transfusión (6). 
La estancia media en UTIP en el postoperatorio de cirugía cardiaca se considera entre 6.7 ± 2.9 
días, sin embargo ésta puede prolongarse si se presentan complicaciones,como el sangrado o 
derivadas de la transfusión (24). 
12
Actualmente se realizan aproximadamente 200 cirugías cardiacas al año en nuestro hospital, de 
las cuales aproximadamente el 50% se realizan con apoyo de CEC y la incidencia de sangrado 
postoperatorio es aproximadamente del 5-15% en la unidad de terapia intensiva pediátrica 
según los reportes actuales (UTIP). El equipo de trabajo de cirugía cardiovascular del Hospital 
del Pediatría trata de disminuir este riesgo mediante: 
• Reducción en el tiempo quirúrgico con apoyo de CEC, es decir periodos lo más cortos 
posibles de exposición a baja temperatura y, por lo tanto, menor traumatismo de 
elementos formes de la sangre por el contacto con las superficies de los circuitos, 
• Realizar cirugías, en la medida de que la patología lo permita, con hipotermia leve a 
moderada 
• Uso de antifibrinolíticos como ácido épsilon aminocaproico antes y durante la CEC.
• Transfusión de hemoderivados al finalizar la CEC (concentrados plaquetarios, plasma 
fresco congelado, crioprecipitados, concentrado eritrocitario)
• Uso de sellantes hemostáticos de fibrina (como Tissucol® o Quixil®) en el campo 
quirúrgico. 
En el presente estudio se decidió no incluir a pacientes en etapa neonatal por las siguientes 
razones: 
1. Los neonatos cardiópatas presentan niveles significativamente inferiores de factores de 
coagulación comparados con los neonatos sanos. 
2. Los neonatos presentan una mayor respuesta inflamatoria global frente a la CEC, lo que 
provoca, entre otras cosas, un claro aumento de la agregación plaquetaria. 
3. La respuesta a la heparina es muy variable en este grupo de edad, encontrándose casos 
tanto de sensibilidad excesiva como de resistencia a la heparina. El aclaramiento de la 
heparina está enlentecido por la inmadurez hepática y el efecto de la hipotermia sobre el 
metabolismo y excreción de la heparina (24). 
JUSTIFICACIÓN 
El Hospital de Pediatría del CMN Siglo XXI es un centro de referencia para la atención de 
pacientes portadores de cardiopatías congénitas. Una parte del tratamiento es la cirugía 
13
correctiva o paliativa, la cual se lleva a cabo en un buen número de casos, con el apoyo de 
circulación extracorpórea (aproximadamente el 50% del total de las cirugías cardiacas anuales).
La incidencia de sangrado posquirúrgico es una complicación relativamente frecuente en 
nuestro medio (entre el 5-15%, de acuerdo a lo reportado por el servicio de UTIP), lo cual 
conlleva al aumento en los requerimientos de transfusión de sangre y hemoderivados, re-
intervenciones en el posquirúrgico inmediato, incremento en la mortalidad, aumento de los días 
de estancia en terapia intensiva y de hospitalización y, en consecuencia, elevación de los costos 
del tratamiento. 
Por lo anterior, el presente estudio tuvo como propósito identificar los factores inherentes al 
paciente, su enfermedad y los perioperatorios asociados al sangrado mayor al esperado 
posterior a CEC. El conocimiento de esta información permitirá tratarlos de manera oportuna y 
evitar complicaciones posteriores derivadas del sangrado y la transfusión, con lo cual se espera 
mejorar la calidad de atención de estos pacientes.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En pacientes sometidos a cirugía cardiaca y circulación extracorpórea el sangrado 
posquirúrgico es una complicación frecuente (5-15% en nuestro medio) lo cual lleva al aumento 
14
en la transfusión de sangre y hemoderivados, reintervenciones en el posquirúrgico inmediato, lo 
que traduce aumento en la morbilidad y mortalidad. 
En este grupo de pacientes existen múltiples estudios que asocian la presencia de sangrado 
con anormalidades en la coagulación más que con causas quirúrgicas, sin embargo las 
alteraciones en la hemostasia son complejas y pueden ser influenciadas por la edad, tipo de 
cirugía, factores perioperatorios y aquellos relacionados con la enfermedad de base. 
Los estudios sobre los factores asociados con el sangrado en niños son limitados por lo que 
planteamos la siguiente pregunta de investigación: 
¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar sangrado mayor al esperado posterior a 
circulación extracorpórea en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiaca electiva?
OBJETIVO GENERAL
1. Identificar los factores de riesgo asociados al sangrado mayor al esperado posterior a 
circulación extracorpórea (CEC) en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiaca 
electiva. 
Objetivos específicos
1. Identificar si las alteraciones en las pruebas de coagulación: cuenta plaquetaria, concentración 
de fibrinógeno, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, tiempo de coagulación 
activado antes y durante la CEC, se asocian con el sangrado mayor al esperado posterior a 
CEC en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiaca electiva. 
2. Identificar si los factores asociados a la CEC: grado de hipotermia, la duración de la CEC, el 
paro circulatorio y el tiempo de pinzamiento aórtico se asocian con el sangrado mayor al 
esperado posterior a CEC en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiaca electiva. 
15
HIPÓTESIS GENERAL 
1. Los trastornos de la coagulación y la hipotermia profunda son los factores de riesgo más 
importantes para presentar sangrado excesivo posterior a CEC en pacientes pediátricos 
sometidos a cirugía cardiaca. 
Hipótesis específicas
1. De los trastornos de la coagulación, una cuenta plaquetaria < de 60,000/mm3 posterior a la 
CEC es el factor de riesgo más importante para presentar sangrado mayor al esperado 
posterior a CEC en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiaca electiva. 
2. De los procedimientos durante la CEC, la hipotermia < 20°C es el factor de riesgo más 
importante presentar sangrado mayor al esperado posterior a CEC en pacientes pediátricos 
sometidos a cirugía cardiaca electiva.
16
PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS
Lugar de realización del estudio: Quirófanos del Hospital de Pediatría y Unidad de Terapia 
Intensiva Pediátrica del CMN Siglo XXI.
Tipo de estudio: Observacional, longitudinal, prolectivo, analítico. 
Población de estudio: pacientes pediátricos portadores de cardiopatías congénitas que fueron 
sometidos a cirugía (correctiva o paliativa) que requirieron apoyo de CEC en el Hospital de 
Pediatría del CMN Siglo XXI.
Criterios selección
Criterios de inclusión 
• Pacientes de ambos sexos desde 1 mes hasta 8 años de edad. 
• Pacientes con cardiopatía congénita que requirieron tratamiento quirúrgico (correctivo o 
paliativo) de manera electiva.
• Pacientes que requirieron apoyo de CEC. 
• Pacientes en los cuales se realizó la cirugía bajo hipotermia moderada o profunda.
Criterios de no inclusión
1. Pacientes con enfermedades concomitantes con potencial presencia de coagulopatías: 
insuficiencia hepática, insuficiencia renal, alteraciones hematológicas, hiperesplenismo.
2. Pacientes con cirugías cardiacas previas
Criterios de eliminación
• Fallecimiento durante el transoperatorio 
TAMAÑO DE LA MUESTRA 
Se calculó un tamaño de 66 pacientes, tomando en cuenta un riesgo relativo de 3.0 e intervalo 
de confianza al 95%, considerando una relación 2:1 entre los no expuestos y expuestos, con el 
paquete estadístico EPIDAT v. 4.0.
17
VARIABLES EN ESTUDIO
Dependiente: Sangrado posterior a CEC
Independientes: Peso, edad, sexo, diagnóstico preoperatorio, cirugía realizada, duración de la 
CEC, tiempo de pinzamiento aórtico, temperatura durante CEC, duración del paro circulatorio, 
tiempo de coagulación activado, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial 
activado, cuenta plaquetaria, fibrinógeno, tiempo de coagulación activado. 
Confusión: dosis de protamina, dosis de heparina, tipo y cantidad de hemoderivados 
transfundidos.
Demográficas: sexo, edad. 
DEFINICIÓN DELAS VARIABLES
Sangrado posterior a CEC
Definición conceptual: cantidad de sangre perdida durante el intraoperatorio y el post-operatorio 
inmediato calculada mediante el peso de gasas y compresas, el volumen en los aspiradores 
restando la cantidad de solución de irrigación y el drenaje por sondas mediastinales desde su 
ingreso a UTIP hasta las 24 h posteriores. 
Definición operacional: pérdida sanguínea que se presenta una vez concluida la CEC. 
Escala de medición: cuantitativa continua. 
Unidades de medición: mililitros. 
Magnitud del sangrado posterior a CEC 
Definición conceptual: cantidad de sangre perdida en el periodo posterior a la CEC en relación 
con el volumen sanguíneo circulante del paciente de acuerdo al peso y edad. 
Definición operacional: Se considera como sangrado mayor al esperado cuando rebasa >10% 
del volumen sanguíneo circulante (VSC) en una hora o > 5% del VSC durante 3 horas 
consecutivas o más y se considera como parámetro para reexploración quirúrgica. 
Escala de medición: cualitativa 
Unidades de medición: esperado o mayor al esperado.
18
Peso
Definición conceptual: fuerza con que la Tierra atrae a un cuerpo.
Definición operacional: cantidad expresada en kilogramos que se obtendrá del expediente 
clínico.
Escala de medición: cuantitativa continua.
Unidad de medición: kilogramos 
Edad 
Definición conceptual: tiempo que ha vivido una persona, o lapso de tiempo transcurrido desde 
el nacimiento hasta el instante o periodo que se estima de existencia de la misma. (33)
Definición operacional: se tomará de los datos del expediente y se expresará en meses y años 
cumplidos.
Escala de medición: cuantitativa discreta. 
Unidad de medición: meses y años. 
Sexo
Definición conceptual: condición orgánica que distingue a las personas, así como diferencia de 
conducta que distingue a los organismos individuales, según las funciones que realizan en los 
procesos de reproducción y se dividen en hombres y mujeres. (33)
Definición operacional: la que se observe según las características fenotípicas del paciente y 
por la letra que especifique en los últimos dígitos de la filiación, según la letra “M” o “F”.
Escala de medición: cualitativa nominal, dicotómica. 
Unidad de medición: masculino, femenino
Diagnóstico preoperatorio:
Definición conceptual: Calificación que da el médico a la enfermedad según los signos que 
advierte.
Definición operacional: tipo de cardiopatía con la que cursa el paciente diagnosticada por 
Cardiología Pediátrica mediante un protocolo previo y que requiere tratamiento quirúrgico. 
Escala de medición: cualitativa nominal 
Unidad de medición: comunicación interauricular, comunicación interventricular, tetralogía de 
Fallot, ventrículo único, etc.
19
Cirugía realizada:
Definición conceptual: operación quirúrgica que se lleva a cabo con la finalidad de restablecer 
y/o mejorar la salud. 
Definición operacional: operación quirúrgica realizada basada en el diagnóstico preoperatorio y 
que puede ser correctiva o paliativa para la cardiopatía.
Escala de medición: cualitativa nominal.
Unidad de medición: corrección total, corrección parcial
Tiempo de circulación extracorpórea
Definición conceptual: Periodo en el que la circulación total, o parte de ella es drenada fuera del 
cuerpo siempre y cuando la sangre drenada retorne al organismo. La máquina con la cual se 
lleva a cabo está integrada por bomba, oxigenadores, cánulas, tubuladuras y conectores, 
intercambiador de temperatura, reservorios, hemoconcentradores, filtros y accesorios para la 
seguridad del paciente. (2)
Definición operacional: procedimiento requerido para mantener el corazón detenido durante la 
cirugía correctiva de cardiopatías. La duración recomendada es no mayor de 90 minutos. 
Escala de medición: cuantitativa continua.
Unidad de medición: minutos.
Tiempo de pinzamiento aórtico
Definición conceptual: tiempo que transcurre desde la colocación de la pinza de manera 
transversal ocluyendo la totalidad del flujo a través de la aorta a cualquier nivel del trayecto de 
la misma hasta que se retira y se restablece la circulación sanguínea. (3)
Definición operacional: tiempo que dura colocada la pinza ocluyendo el flujo a través de la aorta 
ascendente. El tiempo recomendado para disminuir los efectos deletéreos es <85 minutos. 
Escala de medición: cuantitativa continua.
Unidades de medición: minutos.
Hipotermia
Definición conceptual. Disminución o descenso de la temperatura del cuerpo por debajo de los 
límites de la normalidad. (33)
20
Definición operacional. Temperatura central entre 32-35°C (hipotermia leve), 25-32°C 
(hipotermia moderada) y 15-20°C (hipotermia profunda), se medirá mediante termómetros rectal 
y esofágico. 
Escala de Medición: cualitativa nominal.
Unidad de medición: leve, moderada y profunda. 
Tiempo de paro circulatorio
Definición conceptual: técnica que se emplea en el paciente sometido a tratamiento quirúrgico 
de aneurisma de arco aórtico, aorta descendente, cardiopatías complejas que requieran 
disminución importante del consumo de oxígeno a nivel tisular y como medida de protección 
orgánica. (3) . 
Definición operacional: técnica de protección orgánica empleada en cirugías correctivas de 
cardiopatías complejas. Se puede tolerar una disminución de la perfusión tisular entre 45 y 60 
minutos sin tener complicaciones posteriores. 
Escala de medición: cuantitativa continua.
Unidad de medición: minutos. 
Dosis de heparina 
Definición conceptual: Co-factor del anticoagulante natural endógeno Antitrombina III. Se une a 
la trombina y a los factores Xa yIXa y los inactiva acelerando ésta reacción aproximadamente 
1000 veces. Interfiere en la agregación plaquetaria. (30)
Definición operacional: anticoagulante que se utiliza durante la CEC que permite que la sangre 
mantenda su fluidez al entrar en contacto con superficies diferentes al endotelio. La dosis inicial 
en bolo para CEC siempre será de 300 U/kg. 
Escala de medición: cuantitativa discreta.
Unidad de medición: Unidades/Kg.
Dosis de sulfato de protamina 
Definición conceptual: Agente antifibrinolítico que se une a la heparina y neutraliza su efecto 
anticoagulante. En ausencia de heparina circulante, tiene efectos anticoagulantes por 
interacción el fibrinógeno y las plaquetas. Neutraliza casi instantáneamente la heparina y el 
efecto persiste aproximadamente dos horas. (30)
Definición operacional: antifibrinolítico utilizado para revertir la anticoagulación inducida por 
heparina, se administra una vez concluida la CEC y retiradas las cánulas venosas para 
21
introducir coágulos dentro del sistema de tubuladuras. La dosis es en base a la dosis heparina, 
1 mg neutraliza de 80 a 100 U de heparina, relación 0.8:1 – 1:1). 
Escala de medición: cuantitativa continua..
Unidad de medición: miligramos.
Tiempo de coagulación activado
Definición conceptual: prueba funcional que ofrece una idea global de la situación del sistema 
intrínseco de coagulación, representando una medida indirecta de la anticoagulación con 
heparina. Su valor normal va de 90 – 130 segundos y el rango terapéutico >400segundos. (30)
Definición operacional: determinación en segundos del tiempo que tarda en formarse un 
coágulo al hacer contacto con las superficies de la máquina de CEC obtenido en sala de 
quirófano y que se registrará antes, durante y posterior a CEC. 
Escala de medición: cuantitativa continua.
Unidades de medición: segundos. 
Tiempo de protrombina
Definición conceptual: prueba de laboratorio que mide el tiempo de coagulación extrínseco del 
plasma, los factores V, VII, X, II (protombina) y I (fibrinógeno). Valores normales: 10-13 
segundos. (30)
Definición operacional: prueba de coagulaciónrealizada durante antes, durante y posterior a la 
CEC que permite evaluar el estado de la coagulación. 
Escala de medición: cuantitativa continua. 
Unidad de medición: segundos. 
Tiempo de tromboplastina parcial
Definición conceptual: tiempo en segundos necesario para formación de coágulo después de la 
adición de calcio y fosfolípidos al plasma citratado pobre en plaquetas, mide la integridad de la 
vía intrínseca de la coagulación. El valor de referencia es 25 - 39 segundos con una diferencia 
no mayor de 10 segundos con el control. (30)
Definición operacional: prueba de coagulación realizada durante antes, durante y posterior a la 
CEC que permite evaluar el estado de la coagulación. 
Escala de medición: cuantitativa continua.
Unidades de medición: segundos. 
22
Fibrinógeno
Definición conceptual: Molécula sintetizada en el hígado que por acción de la trombina se 
transforma en fibrina, la cual junto con las plaquetas y eritrocitos forma el coágulo final que sella 
las paredes vasculares lesionadas. Se considera el factor I de la cascada de coagulación. Su 
valor normal en sangre es de 200-400 mg/dl. (30)
Definición operacional: prueba de coagulación realizada durante antes, durante y posterior a la 
CEC que permite evaluar el estado de la coagulación así como guiar la terapia transfusional. 
Escala de medición: cuantitativa continua. 
Unidades de medición: miligramos por decilitro. 
Cuenta plaquetaria
Definición conceptual: número absoluto de elementos formes de la sangre derivados de 
megacariocitos. Sus valores normales son 150,000 – 370,000/mm3. (30)
Definición operacional: número de plaquetas reportado por el laboratorio antes, durante y 
posterior a la CEC.
Escala de medición: cuantitativa discreta. 
Unidades de medición: miles por milímetro cúbico. 
23
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO:
1. Previa aceptación del Comité Local de Investigación en Salud de la institución se 
seleccionaron los pacientes pediátricos programados para cirugía cardiaca de 
manera electiva, los padres o representantes legales aceptaron la participación en el 
estudio y firmaron el consentimiento informado. 
2. Se recolectaron los datos demográficos de la valoración preanestésica y/o de la 
historia clínica en el formato diseñado para tal fin (Anexo 1).
3. Todos los pacientes recibieron el procedimiento anestésico de acuerdo al Anexo 3.
4. Se registraron los estudios preoperatorios con los que cuente el paciente: TP, TTPa, 
cuenta plaquetaria, hemoglobina, hematocrito y fibrinógeno (Tiempo 1). 
5. A la llegada del paciente a sala de quirófano y posterior a la inducción e intubación, 
una vez instalada la línea arterial o en su caso el catéter central, se tomó muestra 
(0.3 ml) para medición del TCA basal previa aspiración de 2 ml de sangre para evitar 
contaminación por solución heparinizada o soluciones de base (Tiempo 2). Una vez 
iniciada la CEC y transcurridos 15 minutos de la misma se tomó una muestra 
directamente del sistema de CEC (3 ml) en una línea donde no se estuvieran 
administrando medicamentos o electrolitos y se realizó cuenta plaquetaria, 
hemoglobina, hematocrito, TP, TTPa, fibrinógeno y TCA (Tiempo 3). 
6. Se registraron los eventos propios de la CEC: dosis de heparina, tiempo de duración 
de la CEC, tiempo del pinzamiento aórtico y del paro circulatorio (en su caso), 
temperatura mínima registrada y finalmente la dosis de reversión de protamina. Una 
vez que se logró el retiro de la CEC y, transcurridos 15 minutos de administrada la 
protamina, se tomó control del TCA con una muestra de 0.3 ml para valorar la 
reversión de la anticoagulación y, en caso necesario, repetir dosis de protamina 
(tiempo 4). 
7. Desde el momento en que se logró el retiro de la CEC en sala de quirófano y hasta el 
final de la evaluación (24 h) el sangrado que se presentó fue considerado como 
posterior a la CEC. Se registró la cantidad de hemoderivados transfundidos en el 
transoperatorio (ml/kg). Al egreso del quirófano se registró lo colectado hasta ese 
momento en las sondas mediastinales y/o pleurales y se registró el incremento a las 
1ª , 6, 12 y 24 h posteriores. Al término de la administración de hemoderivados se 
24
tomaron: TP, INR, TTPa, cuenta plaquetaria, concentración de fibrinógeno, 
hematocrito y hemoglobina (tiempo 4). En total, el volumen de sangre extraída al 
paciente durante la realización del estudio fue de aproximadamente 6.6 ml para las 
mediciones necesarias. 
8. El total de sangrado considerado como posterior a la CEC fue el resultado de la suma 
del calculado en el intraoperatorio y en las primeras 24 h post-operatorio. El sangrado 
intraoperatorio se calculó por kilogramo de peso de la siguiente manera:
Sangrado intraoperatorio (ml/kg)
Diferencia en el peso de compresas y gasas (g)
+ [Volumen en contenedor de aspiración (ml)] – volumen de irrigación (ml)
+ Volumen en sondas mediastinales al final de la cirugía (ml)
+ Volumen total intraoperatorio de eritrocitos en recuperador celular
 Peso (kg)
El hematocrito post-operatorio aceptable se planteó entre 35-45%, manteniéndolo en el límite 
superior (45%) en pacientes con cardiopatías cianógenas. Se registró el volumen de productos 
sanguíneos transfundidos a cada paciente (mililitros por kilogramo de peso en el 
intraoperatorio). El sangrado post-operatorio por kilogramo de peso se calculó de la suma del 
volumen en las sondas mediastinales y pleurales (ml)/peso (kg) a las 0, 6, 12 y 24 h después de 
su ingreso a UTIP (6). 
25
ANALISIS ESTADÍSTICO. 
Estadística descriptiva: para las variables cuantitativas, mediana y limites intercuartilicos, y para 
las cualitativas, número absolutos y porcentajes. La estadística inferencial: para la comparación 
de proporciones con Chi-cuadrada o prueba Exacta de Fisher, según corresponda, para la 
comparación de medianas, U-Mann Whitney. 
ASPECTOS ÉTICOS
Este protocolo se diseñó con base en los principios éticos para las investigaciones médicas en 
seres humanos, de la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, así como del 
Reglamento de Investigación de la Ley General de Salud. Conforme a este último, se considera 
un estudio con riesgo mínimo ya que los procedimientos realizados para la obtención de la 
información son los que rutinariamente se llevan a cabo (35). Se aprobó en la sesión del Comité 
Local de Investigación en Salud del Hospital de Pediatría de CMN Siglo XXI el día 14 de 
septiembre de 2012 con número R- 2012 - 3603 – 38. 
26
Resultados 
Durante el periodo de septiembre de 2012 a enero de 2013 90 pacientes se sometieron a 
cirugía cardiovascular, tanto para corrección total de defectos cardiacos como procedimientos 
paliativos. Del total, 32 pacientes fueron neonatos y 23 pacientes no requirieron apoyo de 
circulación extracorpórea, por lo cual para este estudio se incluyeron 35 pacientes, 17 lactantes 
y 18 preescolares. 
Como se observa en la tabla 1 con mayor frecuencia se operaron pacientes de sexo masculino, 
la mediana de edad fue de 18 meses (rango 1 – 48) y el peso registrado tuvo una mediana de 
9.5 kg (rango 3.6 – 16.4 kg). Las cardiopatías que con mayor frecuencia se presentaron fueron 
comunicación interventricular y canal auriculoventricular con 7 casos cada uno correspondiendo 
al 40% de los pacientes en total. 
Tabla 1. Características generales de los 35 pacientes incluidos.
Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Edad
• Lactantes 
• Preescolares 
17
18
48.5
51.5
Peso 
• Lactantes 
Mediana 5.7 kg ( 4 – 10 kg)
• Preescolares : 
Mediana 12.5 kg (6.6 – 16.4 kg )
17
18
48.5
51.5
Sexo 
• Femenino 
• Masculino 
14 
21
40
60
Diagnóstico 
• Canal auriculoventricular 
• Comunicación interventricular 
• Comunicación interauricular
• Comunicacióninterventricular + Estenosis 
pulmonar 
• Comunicación interventricular + Atresia pulmonar 
• Doble vía de salida de ventrículo derecho 
• Tetralogía de Fallot 
• Transposición de grandes arterias 
• Estenosis pulmonar 
• Conexión anómala de venas pulmonares 
infracardiaca
• Conexión anómala de venas pulmonares 
7
7
5
3
3
3
3
1
1
1
1
20
20
14
8
8
8
8
2.8
2.8
2.8
2.8
27
supracardiaca
Técnica anestésica 
• General endovenosa
• General balanceada 
• Combinada 
20
11
4
57%
31.6%
11.4%
Las técnicas anestésicas utilizadas fueron: anestesia general endovenosa (57%), general 
balanceada (31.6%) y combinada con bloqueo caudal (11.4%). El tiempo quirúrgico tuvo una 
mediana de 167 minutos (rango 123-320 ) y el pinzamiento aórtico el rango fue de 10-127 
minutos (mediana 45.5 minutos). Únicamente en 5 casos se llevó a cabo la cirugía con paro 
circulatorio, con una variación en la duración del mismo de 38-56 minutos (mediana 45.5).
Circulación extracorpórea 
La duración de la circulación extracorpórea tuvo un rango de duración de 30-163 minutos 
(mediana 74 minutos). El inicio y desarrollo de la misma ocurrió de la siguiente manera: la dosis 
de heparina tuvo un rango de 280 – 320 UI/kg (mediana 300 UI) y la reversión de su efecto 
anticoagulante se realizó con protamina en relación 1.7:1 (rango 1.2:1 – 2.1:1). Todos los 
pacientes fueron sometidos a hipotermia; la cual en el 60% de los casos fue profunda (< 24°C).
En cuanto al volumen de hemoderivados transfundidos, para concentrados eritrocitarios varió 
de 3.8 a 57.8 ml/kg (mediana 12 ml/kg). Plasma fresco congelado se administró a 31 pacientes 
y el volumen registrado se encontró en el rango de 6 - 33.3 ml/kg (mediana 10.7 ml/kg); los 
crioprecipitados se transfundieron a 31 pacientes con volumen entre 3 – 15 ml/kg (mediana 6.4 
ml/kg). Los concentrados plaquetarios fueron los hemoderivados que se administraron al menor 
número de pacientes (n = 26) siendo la cantidad de 5.2 a 22ml/kg (mediana 10 ml/kg).
El sangrado intraoperatorio (calculado de la diferencia de peso entre gasas y compresas, más 
el volumen contenido en los aspiradores menos el volumen de solución de irrigación), tuvo un 
rango muy amplio (2 – 57.8 ml/kg) con una mediana de 10.9 ml/kg. De acuerdo al tipo de 
cirugía, se registraron 3 pacientes en el rango mínimo: corrección de drenaje anómalo de venas 
pulmonares infracardiaca 2ml/kg, cierre de comunicación interventricular 2.5ml/kg y cierre de 
comunicación interauricular 2.5ml/kg. En el rango máximo se encontraron pacientes con cirugía 
de Rastelli en 3 casos (57.8, 44 y 27.5 ml/kg), cirugía de Jatene en un caso (24ml/kg) y la 
corrección de canal AV completo dos casos (25 y 21.4ml/kg). 
Tabla 2. Comportamiento de las pruebas de laboratorio antes, durante y posterior a la circulación 
extracorpórea CEC.
Basal Previo a CEC 15 min CEC Post-transfusión
Mediana (min. 
max)
Mediana (min. 
max)
Mediana (min. 
max)
Hemoglobina 
(g/dl)
14.5 (10.7-19.8) 9.1 (6.5-13.8) 12.8 (9.3-14.2)
28
Hematócrito (%) 40.7 (34-51.2) 27.2 (18.8 – 39.4) 37 (32 – 45)
Plaquetas 
(cel/mm3)
278 (111-171) 139 (38-670) 149 (57-202)
TP (segundos) 13.4 (11.6-17) 22 (15-119) 16.15 (11.7-24)
TTPa (segundos) 34.2 (24.4-61.9) 180 (40-180) 42 (28-95)
Fibrinógeno 
(mg/dl)
276.5 (154-433) 201.5 (64-380) 270.5 (125-402)
TCA (segundos) 121 (82-165) 502 (371-780) 123 (104-200)
La Tabla 2 nos muestra cual fue el comportamiento de las pruebas de coagulación antes, 
durante y posterior al a circulación extracorpórea. 
Hemoglobina y hematócrito.
Ambos parámetros se encontraron en el rango máximo en los estudios basales en pacientes 
con diagnóstico de cardiopatía cianógena y durante el desarrollo de la CEC la hemodilución por 
el volumen de cebado de la máquina hace que los niveles desciendan de manera importante, a 
pesar de las medidas de las que previamente se dispone como adicionar sangre al volumen de 
cebamiento. Al término de la transfusión los niveles de ambos parámetros se ubicaron dentro de 
rangos normales y los valores máximos, al igual que en los exámenes basales, fueron para los 
pacientes con diagnóstico preoperatorio de cardiopatía cianógena. 
Plaquetas. 
Los pacientes que cursan con cardiopatías cianógenas tuvieron los niveles más bajos de 
plaquetas lo cual era inversamente proporcional al nivel de hemoglobina y hematócrito. Se 
observa un comportamiento parecido al de dichos parámetros durante la CEC dada la dilución. 
Al término de las transfusiones las cifras totales de plaquetas se encontraron con un rango 
amplio, siendo los pacientes que registraron las cifras más bajas (4 casos con <100,000) 
aquellos a quienes no se pudo transfundir concentrados plaquetarios por falta de disponibilidad 
en el momento de la cirugía. 
Tiempos de coagulación (TP y TTPa). 
El TP se encontró en rango normal en todos los pacientes tanto en los registros basales como 
en los posteriores a la transfusión. Dado el mecanismo de acción de la heparina es esperado el 
comportamiento del TTPa, prolongándose hasta 4-5 veces su valor normal durante la CEC y en 
el periodo postransfusión 20 pacientes presentaron valores mayores al normal (>39 segundos). 
Tiempo de coagulación activado. 
10 pacientes presentaron alteración en los niveles basales de TCA (>130 segundos), se 
corroboró en todos los casos que no recibieran medicación anticoagulante. Posterior a recibir la 
dosis de heparina y durante el desarrollo de la CEC, únicamente 1 paciente registró un TCA por 
debajo del rango terapéutico, ameritó la administración de una dosis adicional de heparina y el 
control posterior reportó 500 segundos, al resto de los pacientes no hubo necesidad de dosis 
29
adicionales o de refuerzo de anticoagulación. Posterior a la reversión del efecto de heparina con 
protamina 8 pacientes se encontraron con valores de TCA por encima de lo normal. 
Fibrinógeno. 
5 pacientes presentaron valores inferiores a 200mg/dl en los estudios basales, durante la CEC 
hubo una dimsinución muy marcada (hasta 63mg/dl) únicamente en un caso. Se tuvo 
disponibilidad para transfundir crioprecipitados a 31 pacientes y al finalizar dicho proceso 5 
pacientes presentaron cifras inferiores a las normales. 
Sangrado postoperatorio
De los 35 pacientes incluidos en el estudio 10 presentaron un sangrado posterior a CEC 
considerado como excesivo, el resto se situó dentro del considerado como esperado. En éste 
último grupo el rango de sangrado se situó entre 0.3 – 9.3 % VSC (mediana 3.4%) en la primera 
hora, 0.1- 0.69% del VSC (mediana 0.25%) en las siguientes 6 horas y entre 0.1-5.3% 
(mediana 0.8%) en las siguientes 12 h, para el periodo de 24 hr el rango fue 0 – 2.1%VSC 
(mediana 1.2%). De igual manera recibieron tratamiento desde su ingreso a UTIP reduciendo la 
cantidad de sangrado con el transcurrir del tiempo. 
Tabla 3. Pacientes que presentaron sangrado mayor al esperado durante su estancia en UTIP.
Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
>10% VSC 
1ª hora 
>5% VSC
• 6 horas*
• 12 horas*
• 24 horas 
7
6
2
0
20
17.1
5.7
0
El comportamiento esperado del sangrado en el periodo posterior a circulación extracorpórea es 
que sea mayor en las primeras horas y posteriormente disminuya, sin rebasar obviamente el 
límite en porcentaje del volumen sanguíneo circulante para considerar que amerite 
reexploración quirúrgica. Lo anterior coincide con lo que observamos en la tabla 3, ya que la 
frecuencia de sangrado disminuyó con el transcurrir de la estancia en UTIP. Es importante 
mencionar que al ingreso de un paciente postoperado de cirugía cardiaca a UTIP se inician 
medidas para prevenir o tratar el sangrado tales como monitoreo de pruebas de coagulación, 
transfusiones de hemoderivados, mantener normotermia, administración de protamina, etc, tras 
las cuales, en la mayoría de los casos, se logra disminuir o incluso cohibir el sangrado. 
Como se muestraen la tabla 3, de los 35 pacientes, 7 presentaron sangrado >10% del VSC 
durante la primera hora correspondiendo al 20% del total, durante las siguientes 6h de estancia 
30
en UTIP 6 pacientes presentaron sangrado >5% del VSC (17.1%), a las 12h sólo 2 pacientes 
(5.7%) y ningún paciente presentó sangrado mayor al esperado a las 24h de cirugía. Es 
importante explicar que los 7 pacientes que presentaron sangrado >10% del VSC en la primera 
hora recibieron tratamiento para corregir la hemorragia y en 4 se pudo controlar y disminuir la 
cantidad de la misma, 3 pacientes continuaron registrando sangrado mayor al esperado en la 
medición a las 6h de estancia en UTIP y hubo otros tres pacientes que se agregaron a este 
grupo de sangrado >%5VSC, en quienes inicialmente el sangrado no fue significativo pero 
posteriormente se incrementó (en total 6 pacientes que se mencionan en la tabla), de igual 
manera 2 pacientes de este grupo continuaron con sangrado mayor al esperado a las 12h a 
pesar de continuar recibiendo tratamiento. Ningún paciente presentó sangrado significativo a las 
24 hr del procedimiento. En total fueron 10 pacientes quienes presentaron sangrado mayor al 
esperado posterior a circulación extracorpórea correspondiendo al 28.5%. Cabe mencionar que 
ningún paciente fue sometido a reexploración quirúrgica. 
Tabla 4. Factores relacionados con la circulación extracorpórea en los pacientes que presentaron 
sangrado mayor al esperado durante su estancia en UTIP.
Cirugía Edad Sex
o
F/M
Pes
o
(kg)
CEC
(min)
Arresto 
circulatorio
(min)
Pinzamiento
aórtico 
(min)
Hipotermia
Moderada/
Profunda
Reversión 
con 
protamina
(relación)
1 Rastelli 24 F 9.5 109 51 45 Profunda 1.5:1
2 Corrección 
de canal AV
1 M 4.1 91 38 41 Profunda 1.5:1
3 Corrección 
de canal AV
5 F 4 66 0 49 Moderada 2:1
4 Jatene 2 M 4.5 163 48 57 Profunda 1.3:1
5 Rastelli 24 M 9 102 49 58 Profunda 2:1
6 Redirección 
flujo a AI
3 M 5 103 0 46 Profunda 1.5:1
7 Cierre de 
CIV y 
redirección 
de flujo a 
aorta 
10 M 7.7 162 0 123 Profunda 1.5:1
8 Cierre de 
CIV y 
redirección 
flujo a aorta 
36 F 14 60 0 44 Moderada 2.1:1
9 Cierre CIV y 
ampliación 
TSVD
12 F 7.3 144 0 111 Profunda 1.7:1
1
0 
Cierre de 
CIV y 
redirección 
de flujo a 
24 F 8.9 136 0 117 Profunda 1.7:1 
31
aorta
En la tabla 4 se presentan las condiciones del desarrollo de la circulación extracorpórea en los 
10 pacientes que presentaron sangrado mayor al esperado durante la primera hora de estancia 
en UTIP. La mediana de edad fue de 10 meses (rango 1-36), 5 pacientes fueron del sexo 
masculino, y el peso tuvo un rango entre 4 – 14kg ( mediana 7.5). La duración de la circulación 
extracorpórea en los 10 casos fue entre 60-163 minutos (mediana 106), 4 pacientes se 
sometieron a arresto circulatorio con un rango entre 38 – 51 minutos de duración (mediana 
48.5). El 80% de los pacientes fueron sometidos a hipotermia profunda y la reversión del efecto 
anticoagulante fue en relación 1.6:1 (rango 1.3:1 - 2:1)
Tabla 5. Factores perioperatorios en pacientes con sangrado esperado vs sangrado mayor al 
esperado. 
Sangrado excesivo 
(n = 10)
Sangrado no excesivo 
(n = 25)
P
Edad 
• Lactantes 
• Preescolares 
6 (60%)
4 (40%)
11 (44%)
14 (56%)
0.47
Sexo 
• Femenino 
• Masculino 
5 (50%)
5 (50%)
9 (36%)
16 (64%)
0.34
Diagnóstico 
• Canal auriculoventricular 
• Comunicación interventricular 
• Comunicación interauricular
• Comunicación interventricular + Estenosis 
pulmonar 
• Comunicación interventricular + Atresia 
pulmonar 
• Doble vía de salida de ventrículo derecho 
• Tetralogía de Fallot 
• Transposición de grandes arterias 
• Estenosis pulmonar 
• Conexión anómala de venas pulmonares 
infracardiaca
• Conexión anómala de venas pulmonares 
supracardiaca
2
0
0
0
2
3
1
1
0
1
0
5
7
5
3
1
0
2
0
1
0
1
0.56
Tipo de cirugía 
• Corrección de canal auriculoventricular 
• Cierre de comunicación interventricular
• Cierre de comunicación interauricular
• Cierre de comunicación interventricular y 
ampliación de tracto de salida de 
ventrículo derecho
• Cierre de comunicación interventricular y 
2
0
0
1
5
7
5
3
0.27
32
redirección de flujo hacia aorta
• Cirugía de Rastelli
• Cirugía de Jatene
• Valvuloplastía pulmonar 
• Redirección de flujo a aurícula izquierda 
3
2
1
0
1
0
3
0
1
1
Arresto circulatorio 
Hipotermia 
• Moderada 
• Profunda 
4
2 (20%)
8 (80%)
0
17 (68%)
8 (32%)
0.005
0.01
Tabla 6. Factores perioperatorios en pacientes con sangrado esperado vs sangrado mayor al 
esperado. 
Sangrado excesivo 
(n = 10)
mediana (min – máx)
Sangrado no excesivo
(n = 25)
mediana (min– máx)
Edad (meses) 11 (1-36) 24 (2-48) 0.1
Peso (kg) 7.5
(4 - 14)
10.85
(3.6 – 16.4)
0.05
Duración de CEC (minutos) 106
(60-163)
64
(30-180)
0.003
Duración de pinzamiento aórtico 
(minutos)
53
(41-123)
42
(10-127)
0.06
Arresto circulatorio 
(minutos)
48.5
(38-51)
--
Reversión anticoagulación
(relación protamina:heparina)
1.6: 1
(1.3 – 2.1)
2.0:1
(1.7-2.6)
0.14
33
Como se observa en la tablas 5 y 6 la mediana de edad y el peso fue menor en el grupo que 
presentó sangrado excesivo (11 vs 24 meses y 7.5 vs 10.8kg) comparado con el que no rebasó 
el límite de sangrado considerado para reexploración quirúrgica en UTIP. Dentro de los factores 
propios de la CEC la duración de la circulación extracorpórea y el pinzamiento aórtico fueron de 
mayor duración en el grupo de sangrado (106 vs 64 y 53 vs 42 minutos). En el grupo de 
pacientes que no presentaron sangrado significativo ninguno fue sometido a arresto circulatorio 
y en el otro grupo 4 pacientes si lo requirieron y su duración fue entre 38 y 51 minutos. Al 
finalizar la CEC la reversión de la anticoagulación fue menor (1.6:1 vs 2.0:1) en el grupo con 
sangrado mayor al esperado. 
Como se puede observar en la tabla 7, el comportamiento de las pruebas de coagulación en un 
tiempo 1 (nivel basal) fue similar en ambos grupos. Al tratarse de cirugías de tipo electivo, el 
objetivo es que los pacientes se encuentren en las mejores condiciones que su enfermedad de 
base les permita para poder disminuir riesgos. En aquellos casos en que se encuentren 
alteraciones que se consideren un riesgo agregado al que per sé ya tienen los pacientes y si su 
situación clínica lo permite puede reprogramarse el evento quirúrgico hasta que se corrija el 
problema. Así que como se observa en la tabla no hubo diferencia para ambos grupo en las 
cifras de los estudios de laboratorio, ya que se pueden clasificar como dentro de límites 
normales. 
En el registro de tiempo 4 podemos observar que las cifras de hemoglobina y 
hematocrito se pueden considerar normales para ambos grupos, únicamente un paciente 
presentó cifras inferiores al límite mínimo en el grupo que no presentó sangrado mayor al 
esperado. 
Tabla 7. Comportamiento de las pruebas de coagulación en pacientes con sangrado excesivo vs no excesivo . 
Pruebas de coagulación Sangrado excesivo
(n=10) 
mediana (min-max)
Sangrado no excesivo 
(n=25)
mediana (min-max)
P
Basal (tiempo 1) 
• Hemoglobina (g/dl) 
• Hematocrito (%)
• Plaquetas (miles/mm3)
• TP (segundos)
• TTPa (segundos)
• Fibrinógeno (mg/dl)
• TCA (segundos)
14.7(13.8 – 19.8)
42 (40-59.2)
253 (111 - 759)
14.5 (11.6-16.1)
35.3 (28.1-61.9)
236.5 (171-345)
128 (112-165)
13.7 (10.7 – 15.6)
39.9 (34 – 48)
275.5 (171 -470 ) 
13.3 (12.3-17)
33 (24.4 – 42.1)
291.5 (154 – 433)
120 (82-162)
0.009
0.06
0.87
0.12
0.27
0.09
0.09
Final (tiempo 4) 
• Hemoglobina (g/dl)
• Hematócrito (%)
• Plaquetas (miles 
/mm3)
• TP (segundos)
12.9 (11.7 14.2)
38.3 (34.4 – 45)
125.5 (57-251)
27.3 (11.7-29)
47 (28-95)
12.8(9.3-14.3)
37 (30-43)
150 (89 - 202)
16.4 (13-22)
41.5 (30.5 – 82)
0.32
0.37
0.20
0.43
0.37
34
• TTPa (segundos)
• Fibrinógeno (g/dl)
• TCA (segundos)
233.5 (140-402)
128.5 (111 -148)
251 (125-304)
121 (104-200)
0.73
0.10
En este mismo registrofinal se hacen visibles los efectos del procedimiento quirúrgico 
con apoyo de circulación extracorpórea en los parámetros que ya son conocidos como 
mayormente afectados: la cuenta plaquetaria posterior a la transfusión se encontró con una 
mediana inferior al límite mínimo considerado como normal, con un rango amplio y un paciente 
con plaquetopenia severa en el grupo que presentó sangrado mayor al esperado. Comparando 
con el otro grupo la mediana se situó en parámetros normales y aunque un paciente presentó 
plaquetopenia no fue tan severa como en el grupo anterior. 
El tiempo de protrombina se vio afectado tras la CEC presentándose alargado a pesar de la 
transfusión de plasma fresco en ambos grupos, sin embargo el alargamiento es más marcado 
en el grupo que presentó sangrado mayor al esperado. El comportamiento del TTPa es muy 
similar, observándose alargado en mayor medida y con un rango amplio en el grupo que 
presentó sangrado significativo. 
La mediana de la cifra total de fibrinógeno se encontró dentro de límites normales en ambos 
grupos y comparando el rango su comportamiento es muy similar. El monitoreo de la reversión 
de anticoagulación con el TCA nos permite observar que aunque la mediana de su valor en 
ambos grupos es similar y se encuentra en límites normales, hubo pacientes en ambos grupos 
existieron con un valor superior al máximo permitido. Al analizar por separado los casos que 
presentaron sangrado mayor al esperado en la primera hora de post CEC (7pacientes) el valor 
del TCA si resultó ser significativo con un valor de p=0.03 por lo cual podemos considerarlo 
como un factor de riesgo. 
Es importante mencionar que se dio seguimiento a las 24 h al total de pacientes, ningún 
paciente falleció por causa del sangrado, dos pacientes presentaron eventos de paro cardiaco 
durante su estancia en UTIP y revirtiendo tras maniobras de reanimación.
Conclusiones.
• La frecuencia del sangrado mayor al esperado en los pacientes sometidos a cirugía 
cardiaca en el periodo posterior a CEC es de 28.5 %. 
Los factores relacionados con sangrado mayor al esperado son:
• Los niños con menor peso son más susceptibles de presentar sangrado mayor al 
esperado en el periodo posterior a la circulación extracorpórea, principalmente aquellos 
con peso <10kg. 
35
• Los pacientes que por la complejidad de su cardiopatía son sometidos a cirugía cardiaca 
bajo arresto circulatorio e hipotermia profunda presentan mayor sangrado en el periodo 
post CEC. 
• La duración de la circulación extracorpórea tiene una relación directa con la magnitud 
del sangrado posterior a la CEC. 
• El tiempo de coagulación activado con valores superiores a los normales una vez 
revertida la anticoagulación es un factor de riesgo para presentar sangrado en UTIP. 
A pesar que se han descrito otros factores como alteraciones en la cuenta plaquetaria, en las 
cifras de fibrinógeno y en los tiempos de coagualción, en este estudio no se lograron identificar 
sin embargo esto puede ser relacionado con el tamaño de muestra. 
Nuestra recomendación sería la vigilancia y corrección del tiempo de coagulación activado 
posterior a la CEC una vez revertida la anticoagulación hasta llevar sus valores a niveles 
normales. 
Discusión. 
La coagulopatía en niños posterior a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea es un 
proceso complejo, su incidencia es considerable y es causa importante de morbilidad y 
mortalidad. En nuestro estudio registramos una frecuencia de 28.5% coincidiendo con lo 
reportado en la literatura mundial ya que se describe de ():
Los resultados de presente estudio son interesantes dado el comportamiento que tuvieron los 
pacientes y su relación con el sangrado posterior a la circulación extracorpórea. 
Los hallazgos sugieren que los pacientes con menor peso presentan mayor sangrado en las 
primeras horas de estancia en UTIP, se registró mayor el drenaje por sondas mediastinales y 
pleurales en los menores de 10kg, estos resultados coinciden con el estudio de Miller y 
colaboradores en el que reportaron sangrado mayor en los pacientes <8kg. Lo anterior puede 
deberse a que el peso está relacionado con otros factores que afectan la coagulación 
(inmadurez del sistema de coagulación, descompensación por falla cardiaca, grado de 
hemodilución por la máquina de circulación extracorpórea, etc) (30), aunque al realizar el 
análisis estadístico el valor de p no fue significativo consideramos que los resultados orientan a 
considerarlo como un factor de riesgo. 
36
Nuestros resultados, apoyando nuestra hipótesis, sugieren también a que la hipotermia 
profunda es un factor de riesgo para presentar sangrado en las primeras horas del 
postoperatorio (p<0.05). Lo anterior coincide con los estudios de Evans y Williams donde 
relacionaron la hipotermia con el sangrado posterior a CEC. Son bien conocidos los efectos 
deletéreos de la hipotermia sobre la función de la cascada de coagulación, los cuales son 
mayores cuanto más disminuye la temperatura del paciente, sin embargo en casos 
seleccionados es imperativo realizar la cirugía bajo hipotermia profunda e incluso arresto 
circulatorio, ésta última variable también se identificó como factor de riesgo (p= 0.005) y se 
relaciona directamente con la afectación que produce la baja temperatura corporal, aunque se 
utiliza como método de protección orgánica podemos establecer que los pacientes sometidos a 
ésta técnica son más susceptibles de presentar sangrado (16,32). 
Aunque en el estudio no fue estadísticamente significativo la comparación de la cuenta 
plaquetaria, en las cifras totales se puede observar que en el grupo de sangrado mayor al 
esperado se encontraban por debajo de las cifras normales y que éstas eran menores 
comparadas con el grupo que no presentó sangrado En una segunda parte del estudio de 
Williams y colaboradores reportaron que las alteraciones de la cuenta plaquetaria 
(113±57,000/mm3) se presentaban hasta en un 64% de los pacientes que presentaban 
sangrado posquirúrgico mayor al esperado. En nuestro estudio 7 de los 10 pacientes con 
sangrado mayor al esperado (70%) tuvieron plaquetas <150,000/mm3 comparado con el otro 
grupo de pacientes en el únicamente el 40% presentó trombocitopenia. La funcionalidad de las 
plaquetas circulantes se ve comprometida desde el periodo preoperatorio en aquellas 
cardiopatías con cianosis grave, durante el desarrollo del procedimiento quirúrgico debido su 
paso por los sistemas que conforman la máquina de circulación extracorpórea y en el 
posquirúrgico una disminución en la cifra total puede deberse a la trombocitopenia inducida por 
heparina ( 32).
 
La duración de la CEC recomendada en la literatura para disminuir sus efectos deletéreos es 
menor a 90 minutos, sin embargo en muchos casos no es posible llevarlo a cabo dada la 
complejidad de la cardiopatía, la cirugía que se debe realizar para corregirla, la edad del 
paciente, el peso, etc. Identificamos que la duración de la CEC es un factor de riesgo para 
presentar sangrado mayor al esperado (p= 0.003) similar a los resultados de Williams y 
colaboradores donde la CEC 89±52minutos se asoció con mayor sangrado (32). Identificamos 
que el 80% de los pacientes que presentó sangrado mayor al esperado tuvieron una duración 
de la CEC >90minutos a diferencia del otro grupo en el que sólo fue el 32% . 
Consideramos como una fortaleza de nuestro estudio es que al ser prospectivo tuvimos 
recolección de manera fiable en el 100% de los casos al igual que el seguimiento de los 
pacientes, no tuvimos pérdida de información y todos los pacientes concluyeron el estudio. Una 
limitación de nuestra investigacióndefinitivamente es el tamaño de muestra por lo cual algunos 
valores no tuvieron significancia estadística y consideramos que podría modificarse realizando 
una extensión del estudio para apoyar nuestras hipótesis por lo cual continuaremos incluyendo 
pacientes para completar la muestra que inicialmente se había planteado. 
Los resultados de nuestro estudio son útiles ya que conociendo los factores que se asocian a 
mayor sangrado posterior a CEC pueden identificarse a pacientes con alto riesgo en el 
37
posquirúrgico, este conocimiento puede permitir tomar medidas para prevenir o corregir dichos 
factores para disminuir la morbi-mortalidad perioperatoria.
 
El futuro de la presente investigación puede dar inicio a otros trabajos ya que el tema central es 
una realidad en nuestro centro hospitalario, lograr disminuir su incidencia identificando otros 
factores perioperatorios que favorecen la presentación de éste fenómeno se traduciría 
directamente en mejor calidad de la atención. 
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33. Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, 2010. 
40
34. Leyes y códigos de México. Reglamento de la Ley general de Salud para el D.F. en 
materia de investigación para la salud. Titulo 2do. Capítulo Disposiciones comunes de 
los aspectos éticos de la investigación en seres humanos. Y Capítulo III de la 
investigación en menores de edad. Tomo I. Ed. Porrúa.2002. 17 ed. pp 129-136
41
ANEXOS Anexo 1.
Carta de Consentimiento informado
Factores de riesgo para presentar sangrado posterior a circulación extracorpórea en pacientes 
pediátricos sometidos a cirugía cardiaca. 
México, D. F. a____de__________del 2012
Paciente__________________________________No. de expediente_____________
Por medio de la presente, autorizo que mi hij__ participe en el proyecto de investigación arriba 
mencionado, el cual está registrado ante el Comité Nacional de Investigación con el número R- 2012 - 
3603