Factores-de-riesgo-quirurgicos-para-la-presentacion-de-neuropraxia-del-nervio-radial-en-pacientes-con-fractura-humeral

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE 
MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO E 
INVESTIGACIÓN 
 
 
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO 
 
 
" FACTORES DE RIESGO QUIRÚRGICOS PARA LA 
PRESENTACIÓN DE NEUROPRAXIA DEL NERVIO RADIAL EN 
PACIENTES CON FRACTURA HUMERAL” 
 
 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
 
QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE ESPECIALISTA EN: 
 
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA 
 
PRESENTA: 
 
DR. JAIME BENJAMÍN VILLALOBOS RODRÍGUEZ 
 
 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO: 
DR. CESAREO TRUEBA DAVALILLO. 
ASESOR DE TESIS: 
DR. CESÁREO TRUEBA VASAVILBASO./ DRA. ERLA MEDINA LÓPEZ. 
CIUDAD DE MÉXICO MAYO 2016 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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___________________________ 
 
DR. MANUEL ALVAREZ NAVARRO 
JEFE DE LA DIVISIÓN DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN MÉDICA 
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA UNAM 
 
___________________________ 
 
DR. FÉLIX ISAAC GIL ORBEZO 
JEFE DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA 
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO 
 
 
 
 
___________________________ 
DR. CESAREO TRUEBA DAVALILLO 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA 
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO 
 
 
 
___________________________ 
DR. CESAREO TRUEBA VASAVILBASO 
ASESOR DE TESIS 
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA 
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO 
 
 
 
___________________________ 
DRA. ERLA MEDINA LÓPEZ 
ASESOR METODOLÓGICO DE TESIS 
HOSPITAL MÉDICA SUR 
 
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INDICE 
 
 
ANTECEDENTES .......................................................................................................................................4 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. .................................................................................................5 
JUSTIFICACIÓN. .......................................................................................................................................5 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN. ........................................................................................................5 
OBJETIVOS. ................................................................................................................................................5 
PRIMARIO ...................................................................................................................................................5 
SECUNDARIOS ............................................................................................................................................5 
HIPÓTESIS. .................................................................................................................................................5 
METODOLOGÍA ........................................................................................................................................6 
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN. ......................................................................................................................6 
DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETIVO. .................................................................................................6 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: .........................................................................................................................6 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ........................................................................................................................6 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN: .....................................................................................................................6 
UBICACIÓN ESPACIO TEMPORAL. ..............................................................................................................6 
DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LA ENTIDAD NOSOLÓGICA. ........................................................................6 
DEFINICIÓN DE LA UNIDAD O SUJETO EN ESTUDIO. ...................................................................................6 
PROCEDIMIENTO DE LA FORMA DE OBTENCIÓN DE LAS UNIDADES. ..........................................................6 
VARIABLES. ................................................................................................................................................6 
Dependiente: ..........................................................................................................................................6 
Independientes: ......................................................................................................................................6 
FACTORES DE CONFUSIÓN ..........................................................................................................................7 
DEFINICIÓN, OPERACIONALIZACIÓN Y ESCALA DE MEDICIÓN DE VARIABLES ..........................................7 
VARIABLE .............................................................................................................................................7 
DEFINICIÓN OPERACIONAL .............................................................................................................7 
INSTRUMENTO ....................................................................................................................................7 
VALORES ...............................................................................................................................................7 
TAMAÑO DE MUESTRA ...............................................................................................................................7 
ANALISIS ESTADÍSTICO .......................................................................................................................7 
RESULTADOS ..............................................................................................................................................7 
FUENTES
 
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ANTECEDENTES 
 
La diáfisis humeral tiene una estrecha relación con el trayecto del nervio radial por lo que las 
fracturas son un reto diagnóstico y terapéutico para los cirujanos ortopedistas. Las fracturas humerales 
son una lesión frecuente en la población general. Llegan a sumar el 3% de las lesiones ortopédicas y 
suelen resultar en incapacidad funcionali; en cualquiera de sus tercios presenta un importante riesgo de 
lesión de dicha estructura nerviosa, aunque su riesgo es mayor en las fracturas diafisariasError! 
Bookmark not defined. con una incidencia del 12%iii, ii. La lesión del nervio radial puede ser causa de 
invalidez importante con resultados funcionales inadecuados y es la lesión neurovascular mas frecuente 
en fracturas de huesos largos.iii En su mayor parte las neuropraxia son primarias y secundarias a contusión 
o hemorragia secundaria al trauma primario, en raras ocasiones se trata de una axonotmesisError! 
Bookmark not defined. completa del nervio por lo que en su mayor parte auto remiten en 9- 12 
semanasiv. 
El tratamiento no quirúrgico ha sido utilizado en todas las épocas y se han descrito métodos 
variados de diferentes corrientes. Dentro de las técnicas utilizadas están la tracción, la manipulación, 
inmovilización rígida, yesos colgantes, órtésis, entre otrosv,vi,vii. A principios de la década de los años 70, 
el tratamiento quirúrgico de estas fracturas presenta un cambio radical al publicar la primera versión del 
Manual AOError! Bookmark not defined.para el tratamiento de las fracturas y la fijación interna 
distintos materiales de osteosíntesisviii,ix. Se instaura y se hace énfasis en los principios para el tratamiento 
de las fracturas siendo la movilización precoz posquirúrgica lo que conlleva a la obtención de resultados 
favorables y prevenir las adherencias y la fibrosis secundaria. 
El material de osteosíntesis a utilizar depende del tipo de fractura, el paciente y las 
comorbilidades, así como la experiencia del cirujanoError! Bookmark not defined.. El uso de placas 
aunque puede ser técnicamente demandante es el tratamiento recomendado cuando existen casos de no 
unión humeral con resultados buenos y predeciblesx, con las posibles complicaciones de lesión del radialiii 
y de pseudoartrosisError! Bookmark not defined.,Error! Bookmark not defined.. El mayor avance 
tecnológico se ha presentado en el desarrollo de diferentes tipos de clavosxi en general mas flexibles, con 
opciones para bloqueo y para dar compresión. En el caso de fijadores externos se ha limitado su 
recomendación para casos en los que existe un importante daño a tejidos grasos, pérdida ósea, 
contaminación o infección. Se ha estudiado la incidencia de lesión del nervio radial durante la 
osteosíntesis humeral en los diferentes abordajes.xii,xiii,xiv y se ha concluido que lo más recomendable es 
tener visualización directa del nervio radial para evitar su lesión. xv,xvi. 
Identificar los factores de riesgo posibles para presentar esta importante comorbilidad es el primer 
paso para poder tomar acciones preventivas sobre esto o poder dar un mejor estimado en cuanto al 
pronostico de nuestros pacientes. Se estudian factores previos a la lesión, de la lesión y del tratamiento de 
dichas fracturas. 
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 
 
 Debido a la alta prevalencia de la fractura de húmero, el riesgo de lesión de nervio radial y la 
incapacidad que ésta produce, es útil investigar si existen asociaciones con alguno de los tratamientos de 
osteosíntesis para húmero en pacientes de nuestro Hospital. 
JUSTIFICACIÓN. 
El húmero tiene una estrecha relación con el trayecto del nervio radial principalmente en su 
diáfisis. Las fracturas de húmero en cualquiera de sus tercios presenta un importante riesgo de lesión de 
dicha estructura nerviosa, aunque su riesgo es mayor en las fracturas diafisariasxvii. La lesión del nervio 
radial puede ser causa de invalidez importante con resultados funcionales inadecuados y es la lesión 
neurovascular mas frecuente en fracturas de huesos largos.xvii Por lo que es de utilidad investigar cuál de 
los materiales de fijación ayuda a prevenir o disminuir el riego de esta lesión.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN. 
¿ Existe relación entre la presencia de fractura humeral, el material de osteosíntesis y la lesión de nervio 
radial? 
OBJETIVOS. 
PRIMARIO. 
Analizar si el material de osteosíntesis es un factor de riesgo para p5resentar neuropraxia asociada a 
fracturas humerales. 
SECUNDARIOS. 
Analizar factores de riesgo previos, de la lesión y del tratamiento en pacientes con fractura humeral y 
neuropraxia asociada. 
 
HIPÓTESIS. 
Analizar la relación entre los materiales de osteosíntesis para el tratamiento quirúrgico de las fracturas 
humerales y las complicaciones nerviosas. 
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METODOLOGÍA 
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN. 
Se realizó un estudio retrospectivo observacional descriptivo y analítico. Analizando el tipo de 
fractura, la localización anatómica, el procedimiento, material de osteosíntesis y complicaciones. 
DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETIVO. 
 La población objetivo son pacientes con fractura de húmero que recibieron tratamiento 
quirúrgico en el periodo de Enero de 2013 a Diciembre 2015, atendidos en el Hospital Español. 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN. 
o Paciente con fractura de húmero 
o Ambos géneros 
o Con registro de estado neurológico de la extremidad 
o Tratamiento quirúrgico en el Hospital Español 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. 
o Pacientes que no firmen consentimiento informado 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN. 
o Que decidan no continuar en el protocolo 
UBICACIÓN ESPACIO TEMPORAL. 
El estudio se llevará a cabo en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Español de 
México durante el periodo comprendido entre enero de 2013 a diciembre de 2015. 
DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LA ENTIDAD NOSOLÓGICA. 
o Fractura de húmero 
DEFINICIÓN DE LA UNIDAD O SUJETO EN ESTUDIO. 
 Pacientes hospitalizados con fractura de húmero para tratamiento quirúrgico en el Hospital 
Español. 
PROCEDIMIENTO DE LA FORMA DE OBTENCIÓN DE LAS UNIDADES. 
Se revisan los expedientes de los pacientes hospitalizados durante el periodo comprendido de 
enero de 2014 a diciembre 2015 con diagnostico de ingreso de fractura humeral. Se revisa la hoja 
quirúrgica y notas de evolución. 
VARIABLES. 
DEPENDIENTE: Fractura de húmero. 
INDEPENDIENTES: Presencia o ausencia de lesión nerviosa. 
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Sexo, edad, género, tipo de lesión, resultados de las escalas y sistema de fijación de osteosíntesis. 
FACTORES DE CONFUSIÓN. 
Experiencia del cirujano 
DEFINICIÓN, OPERACIONALIZACIÓN Y ESCALA DE MEDICIÓN DE VARIABLES 
VARIABLE DEFINICIÓN 
OPERACIONAL 
INSTRUMENTO VALORES 
Fractura Tipo de fractura Clasificación AO Características de la 
fractura 
Implantes Material de 
osteosíntesis utilizado 
 
Radiografía 
Nota Postquirúrgica 
Tipo de implante 
Lesión nerviosa Tipo de lesión 
 
Clasificación de 
Saunders 
Electromiografía 
 
 
TAMAÑO DE MUESTRA 
 A conveniencia. 
ANALISIS ESTADÍSTICO 
 Los datos serán analizados usando el paquete estadístico computarizado SPSS versión 20. 
 Las variables respecto a la fractura y las lesiones nerviosas serán evaluadas con Chi cuadrada (Xi2) , las 
variables cualitativas con porcentajes y medias. 
 
RESULTADOS 
Analizamos en forma retrospectiva los expedientes, notas médicas quirúrgicas, de evolución y 
alta de 44 pacientes hospitalizados al servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Español, se 
excluyeron 3 pacientes, dos por presentar lesión previa de nervio radial y otra más por lesión previa de 
nervio axilar. La media de edad fue de 57.5 años (20 -96 años), se encontraron dos picos de incidencia de 
fracturas humerales, una en pacientes jóvenes de 20-30 años y otra en pacientes geriátricos de 80-90 años. 
Predominó el género femenino en un 61% de la serie de fracturas. (Figura 1 y 2) 
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Figura 1. Las mujeres predominaron en número de fracturas de húmero, llegando al 61%. 
 
Se clasificaron las fracturas de normal alfanumérica de acuerdo a la AO, mayor frecuencia de 
fractura en húmero proximal en un 45%, seguidas de fracturas diafisarias en un 38% y el resto de 
fracturas a nivel distal. (Figura 2) 
 
Figura 2. Las lesiones encontradas de nervio periférico, se observan en el grupo de fracturas de tercio 
medio y distal a pesar de que las más frecuentemente presentadas son de tercio proximal del húmero. 
 
El 7% de los pacientes presentaron neuropraxia del nervio radial, más frecuente en las 
intervenciones secundarias, ya sea de retiro de material de osteosíntesis (placa) o tornillos de bloqueo 
distal, por la cercanía del nervio radial en esta localización anatómica. (Figura 3) 
Mujeres
61%
Hombres
39%
Sexo
0
5
10
15
20
25
Proximal Medio Distal
Zonas	de	las	fracturas	y	neuropraxia
Con	Neuropraxia Sin	Neuropraxia
	 9	
 
Figura 3. Procedimientos y material de osteosíntesis utilizado en las fracturas de húmero en la serie, 
podemos observar que las 3 lesiones nerviosas se dieron en materiales diferentes y asociado a retiro de los 
materiales. 
 
No existió relación estadísticamente significativa entre el tipo de material de osteosíntesis y la 
presencia o no de neuropraxia (p>0.534), pero sí hay relación procedimientos cerrados en esta serie. 
(Figura 3) Por lo tanto en este estudio se rechaza la hipótesis de trabajo, logrando observar el 
comportamiento del grupo respecto a la lesión nerviosa en las segundas intervencionesy en los 
procedimientos cerrados. 
 
DISCUSIÓN 
El tratamiento de estas fracturas sigue siendo motivo de debate, ya que ambos tratamientos tienen 
adecuado resultado en cuanto a la consolidación ósea xviii aunque que la estabilización temprana de la 
fractura disminuye el riesgo de complicaciones como la neuropraxia del radial,xix pero tiene un riesgo de 
infección.xviii En los abordajes a humero se encuentra una incidencia baja de neuropraxia en su mayoría 
transitoria con una duración de aproximada de 23 a 26 semanasxx, sin embargo conocemos que los 
procedimientos cerrados son los más propensos para lesiones nerviosas y en las fracturas de tercio medio 
de húmero, que en este caso representan el 38% de nuestra serie solamente. xxi,xxii 
En la literatura se reporta la incidencia en mayor cuando se trata del tratamiento de pseudoartrosis 
humeral con osteosíntesis con placaxxiii, y en el caso del enclavo medular primario; que el mayor riesgo es 
en la zona de colocación de los bloqueosxxiv y al ser un procedimiento cerrado es entendible que exista un 
riesgo mayor, en estudios cadavéricos se ha encontrado que los bloqueos distales se encuentran a 0.26 cm 
del nervio radialxxv,xxvi. También se ha demostrado que en los bloqueos proximales antero-posteriores 
existe un alto riesgo por la cercanía del nervio axilar del cuello quirúrgico, a aproximadamente 0.7 cmxxvii. 
A pesar de estos riesgos el enclavado centro medular se prefiere sobre la osteosíntesis con placa por tener 
0
5
10
15
20
25
Material	de	Osteosíntesis
Con	Neuropraxia Sin	Neuropraxia
	 10	
menor tiempo quirúrgico, hemorragia trans quirúrgica, menor tiempo de hospitalizaciónxxviii , aunque 
incidencia de pseudoartrosis y neuropraxia del radial como complicaciones por el uso de placa o 
enclavado centromedular no es estadísticamente significativaxxix. 
Sin embargo nuestro universo es limitado por el número de pacientes de la serie y el tratamiento 
tan diverso de materiales y de técnicas utilizadas de abordajes. Sería conveniente tener mayor cantidad de 
pacientes para realizar las asociaciones pertinentes. 
Contrario a ello, a pesar de la complejidad de la reducción abierta, el abordaje de húmero y la 
colocación de la placa parece que la visualización directa del nervio durante el procedimiento disminuye 
el riesgo de lesionarlo. En una serie de 325 pacientes con fracturas humerales, se encontró como factor de 
riesgo para presentar neuropraxia del radial es el uso de abordaje lateral al húmero, así como fracturas 
secundarias a traumatismos de alta energíaxxx. Seria necesaria utilizar esta información como referencia 
para futuros procedimientos abiertos y cerrados, apoyados en estudios neurofisiológicos comprobar el 
punto de mayor riesgo de esta importante complicación, y sus asociaciones con el tipo de material de 
osteosíntesis utilizado. 
 
. 
 
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FUENTES 
																																																													
i Kontakis G, Koutras C, Tosounidis T, Giannoudis P. Early management of proximal humeral fractures 
with hemiarthroplasty: a systematic review. J Bone Joint Surg Br. 2008 Nov. 90(11):1407-13 
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fractures of the humerus. J Bone Joint Surg [Am] 1981;63-A: 239–43. 
iii Shao YC, Harwood P, Grotz MR, Limb D, Giannoudis PV. Radial nerve palsy associated with fractures 
of the shaft of the humerus: a systematic review. J Bone Joint Surg Br. 2005 Dec. 87(12):1647-52. 
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of the humerus. JBJS, 1985. 
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viii Muller et al. Manual of internal fixation New York 1970
 
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nailing of humeral shaft fractur- esda meta-analysis. Acta Orthop 2006;77:279-84. 
xi Brumback RJ, Bosse MJ, Poka A. Intramedullary fixation of humeral shaft fractures in patients with 
multiple trauma. J Bone Joint Surg Am 1986;68:960-9. 
 
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xiii Holsetin A, Lewis GM. Fractures of the humerus with radial-nerve paralysis. J Bone Joint Surg Am. 
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1990. pp. 1600–1633 
xvi Thompson JE. Anatomical methods of approach in operations on the long bones of extremities. Ann 
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xvii Shao YC, Harwood P, Grotz MR, Limb D, Giannoudis PV. Radial nerve palsy associated with 
fractures of the shaft of the humerus: a systematic review. J Bone Joint Surg Br. 2005 Dec. 87(12):1647-
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follow-up after radial nerve palsy associated with humeral fractures. Int Orthop. 2016 Apr 14. 
xxi Ashutosh Kumar Singh, Nidhi Narsaria. , J Plate osteosynthesis of fractures of the shaft of the 
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Orthopaed Traumatol (2014) 15:117–122 DOI 10.1007 
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flexible humeral nail system: an anatomic study. J Orthop Trauma. 2003;17(6):411-4 
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minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) of humeral shaft fractures: A cadaveric study February 
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after operative treatment of diaphyseal humeral shaft fractures. Ring D3J Shoulder Elbow Surg. 2015 Nov 
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