Factores-pronosticos-de-mortalidad-en-pacientes-con-neumona-nosocomial-o-neumona-asociada-a-la-ventilacion-tratados-en-el-Servicio-de-Medicina-Interna-del-HGR-no

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1 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE 
MÉXICO 
 
 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA INTERNA 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS 
DELEGACIÓN SUR DEL D.F. 
HGR1 “CARLOS MAC GREGOR SANCHEZ NAVARRO” 
 
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON NEUMONÍA 
NOSOCOMIAL O NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN TRATADOS EN EL 
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HGR No. 1 
 
TESIS 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO EN LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA 
 
PRESENTA: 
EVELÍN GARCÍA BARBOZA 
 
Autora: Evelín García Barboza 
Médico Residente de la Especialidad en Medicina Interna H.G.R. No. 1 
________________________________________ 
 
 
Tutor: Dr. Jorge Escobedo de la Peña. 
 
 
 
________________________________________ 
Profesor Titular: Dra. María Gabriela Liceaga Craviotto. 
 
 
MÉXICO, D.F. JUNIO DEL 2015 
 
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Ricardo
Texto escrito a máquina
 FACULTAD DE MEDICINA
Ricardo
Texto escrito a máquina
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON NEUMONÍA 
NOSOCOMIAL O NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN TRATADOS EN EL 
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HGR No. 1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
4 
Vo.bo. 
 
__________________________ 
Dr. Jorge Escobedo de la Peña 
Asesor de Tesis 
 
 
Vo.bo. 
 
____________________________________ 
Dra. María Gabriela Liceaga Craviotto 
Profesor Titular del Curso de Medicina Interna 
 
 
Vo.bo. 
 
___________________________________ 
Dr. Felipe Ortiz Contreras 
Jefe de Enseñanza 
Hospital Regional No. 1 Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro 
 
 
Vo.bo. 
 
__________________________________________ 
Dr. Francisco Javier Padilla del Toro 
Director del Hospital Regional No. 1 Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro 
 
 
Vo.bo 
 
_______________________________________ 
Evelín García Barboza 
Residente de 4to año de la Especialidad de Medicina Interna 
 
 
 
 
 
5 
AGRADECIMIENTO 
 
 Hoy otra etapa más de mi vida ha terminado, agradecida con la vida por permitirme iniciar y 
concluir uno más de mis sueños, que para poder llegar hasta donde estoy no ha sido nada fácil; 
pero si gratificante; han sido largas horas de desvelo, cansancio extremo, mal pasadas, sacrificios 
que en ocasiones parecían el final, regaños y sobre todo enfrentarnos el día día con la muerte de 
personas a las cuales, era totalmente extraña pero de una forma u otra permitieron y pusieron lo 
más valioso su vida en nuestras manos, sin ellos esto no se hubiera logrado. 
 
 
 Gracias a mi mamá Concepción, papá Balfre y hermano Daniel; que me han apoyado y 
perdonado mi ausencia, aún en fechas especiales; jamás un reproche sólo palabras de aliento; que 
hicieron que estos cuatro años fueran más a menos. Por su enseñanza de que el persevera 
alcanza, su llamadas en momentos de estrés total, lo abrazos a distancia; esas palabras que 
hicieron que ahora este cumpliendo este sueño que iniciamos hace 10 años juntos. 
 
 
 A mi esposo Rivelino que incluso en sus momentos de desvelo y estrés; se dio el tiempo para 
apoyarme física y emocionalmente; en los días en donde el exceso de trabajo no le encontraba 
salida, por esas notas, comentarios o exposiciones hechos sin interés alguno. Por enseñarme que 
la lealtad y la amistad puede perdurar aún en los momentos más difíciles, cuando el cansancio es 
lo único que queda cada día. 
 
 
 Durante estos cuatro años conocí personas buenas y malas; que guiaron mi formación. Hice 
nuevos amigos que llevare en mi mente y corazón. A los doctores que con sus hechos me 
enseñaron lo que sí y no se debe de hacer; al final yo decidí lo que tome de cada uno de ellos. 
Consideró que la formación profesional es una parte importante en nuestras vidas ya que de esto 
viviremos y es mucho más satisfactorio realizar y hacer lo que a uno más le apasiona. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
ÍNDICE 
 
 
 
 Páginas 
 
Abreviaturas 7 
Resumen 8 
Antecedentes 10 
Pregunta de investigación 22 
Justificación 22 
Objetivo General 22 
Objetivo Específico 23 
Hipótesis 23 
Material y métodos 23 
Criterios de inclusión y exclusión 24 
Definición y operacionalización de variables 25 
Metodología estadística 28 
Consideraciones éticas 30 
Investigación sin riesgo 30 
Consentimiento informado 31 
Análisis de resultados 33 
Discusión 37 
Conclusión 40 
Anexos 41 
Bibliografía 48 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
ABREVIATURAS 
 
NN: Neumonía Nosocomial 
VMA: Ventilación Mecánica Asistida 
NAV: Neumonía asociada a la ventilación 
NAVM: Neumonía asociada a la ventilación mecánica 
UCI: Unidad de cuidados intensivos 
VMP: Ventilación mecánica prolongada 
APACHE II: Acute Physiology And Cronic Health Evaluation II 
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana 
HGR: Hospital General Regional 
DEIH: Días de estancia intrahospitalaria 
IMSS: Instituto Mexicanos del Seguro Social 
ENVIN-UCI: Estudio Nacional de Vigilancia de la infección Nosocomial en Unidad de Cuidados 
intensivos. 
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 
SDRA: Síndrome de dificultad respiratoria Aguda 
SNC: Sistema Nervioso Central 
g/dl: gramos/decilitro 
SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida 
SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina 
SASM: Staphylococcusaureus sensible a meticilina 
CMV: Citomegalovirus 
UFC/ml: Unidades Formadoras de colonia/mililitro 
LBA: Lavado broncoalveolar 
CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score 
ATS: American Thoracic Society 
IDSA: Infectious Disease Society of America 
BLEA: Betalactamasas de espectro ampliado 
BGN: Bacilos Gram Negativos 
IOT: Intubación orotraqueal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON NEUMONÍA 
NOSOCOMIAL O NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN TRATADOS EN EL 
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HGR No. 1 
 
RESUMEN 
 
Antecedentes: La neumonía nosocomial es una de las infecciones más frecuentes que presentan 
los pacientes hospitalizados. Por lo general ocurre en los pacientes con enfermedades 
concomitantes, aumenta la morbilidad hospitalaria y mortalidad, prolonga la estancia hospitalaria 
y aumenta el costo de atención de la salud. La incidencia de neumonía nosocomial o neumonía 
intrahospitalaria es de 5 a 10 casos por 1 000 ingresos hospitalarios y es de 6 a 20 veces más 
frecuente en los pacientes que reciben VMA. 
 Se han descrito factores pronósticos de mortalidad: edad avanzada, mala calidad de vida previa, 
presencia de enfermedad rápida o finalmente fatal, enfermedades con déficit inmunitario, ingreso 
en UCI quirúrgicas, necesidad de presión positiva al final de la espiración, reintubación, 
disfunciones orgánicas no pulmonares, shock, sepsis grave, shock séptico, compromiso bilateral y 
concentraciones séricas elevadas de interleucina 6 y 8. El tratamiento antibiótico inadecuado se ha 
asociado reiteradamente a una mayor mortalidad en la NAV. La neumonía tardía y la secundaria a 
patógenos de alto riesgo; estos patógenos suelen presentarse más frecuentemente en pacientes 
que requieren VM prolongada; la prevalencia de dichos factores varía de acuerdo al lugar del 
estudio. 
Objetivo: Analizar la asociación de edad >60 años, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, 
Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión Arterial Sistémica, Insuficiencia renal crónica, días de 
estancia intrahospitalaria al diagnóstico, puntuación de APACHE II al diagnóstico y Microorganismo 
aislado al diagnóstico; como factores de riesgo de mortalidad para neumonía nosocomial o 
neumonía asociada a la ventilación mecánica. 
Material y métodos: Se trata de un estudio no experimental, de cohorte retrospectivo. Se 
captaron pacientes con diagnóstico de neumonía nosocomial o neumonía asociada a la ventilación 
manejados en el servicio de medicina interna del HGR No. 1; en el periodo comprendido de enero 
del 2014 a Enero del 2015. Se excluyeron a todo paciente con infección por VIH e 
inmunodeprimidos y pacientes provenientes de otro hospital con diagnóstico de neumonía 
nosocomial. Se estimó la mortalidad para cada una de las variables independientes 
consideradas, obteniendo la razón de tasas con intervalos de confianza al 95% entre los 
vivos y muertos. Con el fin de controlar por las potenciales variables de confusión se 
realizará un modelo de regresión logística obteniendo la razón de momios con sus 
intervalos de confianza al 95% como medida de asociación. 
Resultados: Durante el periodo de estudio se obtuvieron 128 pacientes con diagnóstico de NN o 
NAV. Donde se obtuvo una proporción de 67 (52.3%) mujeres y 61 (47.7%) hombres. Con mayor 
mortalidad en el grupo de mujeres en relación a los hombres. Los pacientes con una estancia 
intrahospitalaria igual o mayor a 7 días al diagnóstico de NN o NAV corresponde a 78 (60.9%) 
pacientes. Se realizó el diagnóstico de NN a 90 (70.3%) pacientes de los cuales 37 (41.1%) 
murieron y solo se diagnosticó a 38 (29.7%) pacientes con NAV con una mortalidad de 28 (73.7%) 
pacientes. Las siguientes variables son factores pronósticos de mortalidad en paciente del HGR No. 
1 con diagnóstico de NN o NAV: edad mayor de 65 años, pacientes sin pareja, aquellos pacientes 
que requirieron un segundo esquema de tratamiento antibiótico, registro de tensión arterial 
sistólica < 100 mmHg, albúmina < 2 mg/dl, hemoglobina < 10 mg/dl, Hipernatremia, 
trombocitopenia y mayor puntaje de APACHE II al diagnóstico; en relación al análisis multivariado 
 
9 
entraron en el modelo: edad (RR 1.05; IC95 % 1.01 – 1.097), sexo (RR 3.74; IC95% 1.47 – 9.52), 
APACHE II (RR 1.19; IC95% 1.08 – 1.30), PO2 (RR 1.02; IC95% 1.00-1.04) y Na sérico (RR 1.08; IC95% 
1.00- 1.17). 
Conclusiones: Existe una gran letalidad en pacientes que presentan NN o NAV en el Hospital 
General Regional No 1; por lo que se investigaron los factores de riesgo de mortalidad para los 
pacientes que adquieren dicha patología se obtuvo por el análisis multivariado que la edad, sexo y 
el APACHE II son los principales factores pronósticos de mortalidad en pacientes con dichas 
infecciones; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON NEUMONÍA 
NOSOCOMIAL O NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN TRATADOS EN EL 
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HGR No. 1 
 
ANTECEDENTES 
 La neumonía nosocomial (NN) es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso, 
ausente en el momento del ingreso hospitalario, y que se desarrolla después de 48 horas o más de 
haber ingresado en el hospital y el microorganismo no se encontraba incubando en el momento 
de la admisión.1 Se reconocen dos subgrupos de neumonía nosocomial: 
 * Inicio precoz o temprana: Cuando ocurren en tiempos que varían entre 4 y 7 días de estancia 
hospitalaria. Esta causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la 
orofaringe (neumococo, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina, 
etc.).2,3 
 * Inicio tardío: Cuando aparecen después a 7 días.2,3 
 
 Se denomina neumonía asociada a ventilador (NAV) o Neumonía asociada a la ventilación 
mecánica (NAVM) al subgrupo de neumonías nosocomiales que inciden en pacientes con vía 
aérea artificial, que llegan a representar más del 80% de las neumonías adquiridas en la unidad de 
cuidados intensivos.3 
 La NAV se presenta en un paciente que está con asistencia respiratoria mecánica durante al 
menos 48 horas o que presente síntomas en las primeras 48 horas de extubado. 1 
 Los episodios de neumonía asociada a ventilador se han dividido desde hace tiempo en NAV 
precoz y tardía, según sean diagnosticados en los primeros 4 días de ventilación mecánica o sean 
de diagnóstico posterior.1 
 
EPIDEMIOLOGÍA 
 
 En las últimas décadas se ha producido un importante aumento de la incidencia de bacteriemia 
y sepsis nosocomial, que constituyen unas de las principales causas de morbilidad y mortalidad 
hospitalarias.4 
 Entre las complicaciones que se desarrollan durante el ingreso hospitalario, las infecciones 
nosocomiales representan alrededor del 40%.5 La neumonía nosocomial, es la segunda infección 
nosocomial en frecuencia, tras la infección urinaria y según algunos autores, está asociada con 
aumento de la mortalidad.6 
 La neumonía nosocomial (NN) es una de las infecciones más frecuentes que presentan los 
pacientes hospitalizados.5 Por lo general ocurre en los pacientes con enfermedades 
concomitantes, aumenta la morbilidad hospitalaria y mortalidad, prolonga la estancia hospitalaria 
aumentando el costo de atención de la salud.7 
 “Los avances de la medicina han generado un medio ambiente especial (hospital) y huéspedes 
particulares (enfermos graves), cuyo resultado es la aparición de patógenos emergentes 
(gérmenes hospitalarios)”.2 
 La incidencia de neumonía nosocomial (neumonía intrahospilaria) es de 5 a 10 casos por 1 000 
ingresos hospitalarios y es de 6 a 20 veces más frecuente en los pacientes que reciben ventilación 
mecánica asistida.2 
 Aunque la epidemiología de la NAV en unidad de cuidados intensivo (UCI) de los hospitales ha 
sido ampliamente estudiada, se sabe poco sobre la población con NAV que se maneja en 
Hospitales de cuidados agudos a largo plazo.8 
 
11Un estudio de casos y controles por Nseir et al, que se realizó en una UCI se demostró que la 
realización de traqueostomía se asocia a una disminución del 48% en la incidencia de NAV de 9.2 a 
4.8 casos por cada 1000 días de ventilador.8 
 En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la información varía de acuerdo al tipo de 
hospital y terapia intensiva. En el 2012, la incidencia general de neumonía asociada a ventilación 
(NAV) ocupaba el segundo lugar de las infecciones nosocomiales con 14.8 casos/1000 días 
ventilador, en Unidades Médicas de Alta Especialidad su frecuencia en Hospitales Pediátricos varia 
de 10.6 a 16.8 casos/1,000 días ventilador, en Hospitales de Traumatología y ortopedia varía de 
4.9 a 18.9/1000 días ventilados; En Hospitales de Especialidades de 12 a 25/1000 días ventilador y 
en Hospitales de Cardiología de 17 a 51.3/ días ventilados.9 
 En España de acuerdo al Estudio Nacional de Vigilancia de la Infección Nosocomial en UCI 
(ENVIN-UCI); el análisis de estos datos evidencia una tendencia a ir disminuyendo la densidad de 
incidencia de NAV en los últimos años; presentando una incidencia entre 14 y 17 episodios de NAV 
por 1000 días de ventilación mecánica desde 1994, se ha pasado a una incidencia de 7.27 
episodios de NAV por 1000 días de ventilación mecánica en el año 2012; este descenso lo 
atribuyen a el Proyecto Bacteriemia Zero y el Proyecto Neumonía Zero.5 
 El riesgo de presentar una neumonía se multiplica, de forma global, por más de 20 - 21 veces 
en pacientes que están recibiendo ventilación mecánica, comparado con los pacientes no 
sometidos a dicho procedimiento.10 Se estima que en la primera semana de ventilación mecánica 
este riesgo es del 3%, disminuye al 2% en la segunda semana y se mantiene alrededor del 1% en la 
tercera y posteriores semanas de ventilación mecánica.11 
 La mortalidad que ocasiona la NAV, tiene un amplio rango que va desde 30 a 70%; en los 
sobrevivientes, se prolonga significativamente la estancia hospitalaria entre 19 a 44 días. Su 
letalidad también incrementa al 76% si la NAV es ocasionada por microorganismos 
multirresistentes. La NAV se ha propuesto como un indicador de calidad, ya que es una infección 
común adquirida durante la hospitalización que ocasiona un impacto elevado en la morbilidad, 
mortalidad y en costos por atención integral.9 
 
FACTORES DE RIESGO 
 
 Los factores de riesgo incrementan la incidencia de neumonía aumentando la colonización 
orofaríngea, la colonización gástrica, la generación de aerosoles contaminados, la aspiración y, por 
interferencia, con las defensas pulmonares o del huésped. Se han identificado más de 30 variables 
diferentes como factores de riesgo para neumonía nosocomial.12 
 Son factores de riesgo prevenibles la broncoaspiración, la depresión del sensorio, el uso de 
antiácidos o bloqueadores H2 y la presencia de sonda nasogástrica, en tanto que son factores de 
riesgo no prevenibles la edad superior a 60 años, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 
(EPOC), la alteración de la vía respiratoria superior, la gravedad – Acute Physiology Score and 
Chronic Health Evaluation (APACHE II) -, las enfermedades neurológicas, los traumatismos o la 
cirugía.2 
 Las cinco variables que suelen identificarse como significativamente asociadas con un riesgo 
mayor para neumonía relacionada con el ventilador son el uso de ventilación mecánica, el 
tratamiento con bloqueadores H2 y con inhibidores de la bomba de protones, el tratamiento con 
antibióticos profilácticos, la depresión del estado de alerta y la aspiración gástrica masiva.12 
 Un reciente metaanálisis publicado en el 2012 comparó la realización de una traqueostomía 
temprana (definida como traqueostomía realizada hasta siete días después de la IOT) con una 
traqueostomía tardía secundaria a IOT prolongada (definida como traqueostomía después de siete 
 
12 
días de la IOT), concluyendo que la realización de una traqueostomía temprana no reduce 
significativamente la incidencia de NAVM.13 
 Un método eficaz para reducir la incidencia de NAV consiste en las intervenciones que se 
dirigen a prevenir la colonización bacteriana del tracto digestivo y la aspiración de estas 
secreciones contaminadas en las vías aéreas inferiores; un estudio en Reino Unido recomienda 
mantener una presión del tubo traqueal de 20 a 30 cmH2O, con revisión de la presión cada 4 
horas, con lo cual se pretende proporcionar un sellado de las vías aéreas suficiente para reducir la 
aspiración de secreciones subglóticas, evitando al mismo tiempo las presiones que exceden la 
presión de perfusión regional de la pared de la tráquea para evitar la necrosis de los tejidos. 14 
 Específicamente para la NAV, son factores de riesgo prevenibles los siguientes: Cabecera no 
elevada, cambios frecuentes del circuito del respirador, uso de relajantes musculares, sedación 
continua, reintubación y transporte fuera de la unidad de cuidados intensivos, y son factores de 
riesgo no prevenibles: ventilación mecánica durante más de 24 horas, Síndrome de dificultad 
respiratoria Aguda (SDRA), enfermedad cardíaca, quemaduras, alteración del sensorio, necesidad 
de monitorización de la presión intracraneal.2 
 El índice de masa corporal mayor a 27 es un factor de riesgo para el desarrollo de Neumonía 
Asociada a la Ventilación Mecánica. Se recomienda una dieta balanceada y mantener un índice de 
masa corporal dentro de parámetros aceptables para disminuir el riesgo del desarrollo de NAV.9 
 Debe suspenderse el uso de tabaco por lo menos 8 semanas antes de realizar una cirugía 
programada para disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares. 9 
 Se recomienda el uso de Gluconato de Clorhexidina al 0.12% a razón de 15 ml cada 12 horas 
durante 30 minutos, en enjuague bucal, inmediatamente después de la intubación y continuar 
hasta 24 horas después del retiro del tubo endotraqueal.9 
 Es indispensable identificar en forma temprana factores de riesgo para el desarrollo de NAV por 
microorganismos multirresistentes como: Uso de antimicrobiano en los últimos 90 días, 
hospitalización anterior en los últimos 90 días, estancia hospitalaria > 5 días, asistencia mecánica a 
la ventilación > 7 días, historia de visitas regulares a centros de diálisis o de terapia intravenosa, 
residencia en un asilo y enfermedad o terapia inmunosupresora.5 
 Factores de riesgo de neumonía nosocomial y neumonía asociada a la ventilación mecánica:5 
Factores de riesgo
5 
Neumonía Nosocomial
5 
Neumonía Asociada a ventilación
5 
Edad 
EPOC 
Neoplasia 
Tiempo de hospitalización 
Gravedad 
Inmunodepresión 
Sonda Nasogástrica 
Cirugía Torácica 
Cirugía abdominal alta 
Antibioticoterapia previa 
Depresión del nivel de consciencia 
Reintubación 
Paro cardiorrespiratorio 
Sedación 
Nutrición enteral 
SI 
SI 
SI 
SI 
SI 
SI 
SI 
SI 
SI 
SI 
SI 
 
SI 
 
SI 
SI 
SI 
SI 
 
 
SI 
SI 
SI 
SI 
SI 
SI 
 
 Se han descrito situaciones clínicas que facilitan la aspiración silente de secreciones, aumentan 
la cantidad y patogenicidad de los microorganismos inoculados y disminuyen las defensas locales 
del tracto respiratorio e incluso la inmunidad sistémica, que suelen ligarse a alteraciones de los 
mecanismos defensivos del huésped (intrínsecas) y/o a manipulaciones diagnóstico-terapéuticas 
(extrínsecas).2 
 
13 
 
Factores intrínsecos2 Factores extrínsecos2 
Enfermedades crónicas subyacentes 
 EPOC 
 Otras enfermedades pulmonares 
 Enfermedades del SNC 
 Enfermedades neuromusculares 
 Diabetes Mellitus 
 Insuficiencia renal/diálisis 
Tabaco y alcohol 
Alteración del nivel de conciencia 
Coma 
Sinusitis 
Traumatismos craneoencefálicos 
Malnutrición (albúmina sérica <2.2 g/dl) 
Colonización anormal orofaríngea 
Colonización gástrica 
Inmunodepresión 
Traqueotomía 
Aerosoles 
Hospitalización prolongada 
Antibioterapia prolongada/inadecuada 
Tratamiento del paciente 
 Antisecretores 
 Citotóxicos 
 Corticoides 
 Sedantesdel SNC 
Nutrición enteral 
Cirugía toracoabdominal complicada 
Posición en decúbito supino 
Transfusión de >4 U de hemoderivados 
Sondas nasogástricas 
Mal control de la infección 
 - No lavarse las manos 
 - No cambiarse los guantes 
 - No aislar correctamente a los pacientes 
 
 Dentro de los factores pronósticos de mortalidad se encuentran: edad avanzada, mala calidad 
de vida previa, presencia de enfermedad rápida o finalmente fatal (índice de McCabe de 3 y 2, 
respectivamente), enfermedades con déficit inmunitario (cáncer, trasplantes, Síndrome de 
Inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ), ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos quirúrgicas, 
necesidad de presión positiva al final de la espiración, reintubación, disfunciones orgánicas no 
pulmonares (particularmente cuando el número de órganos es mayor de 3), shock, sepsis grave, 
shock séptico, compromiso bilateral y concentraciones séricas elevadas de interleucina 6 y 8. El 
tratamiento antibiótico inadecuado se ha asociado reiteradamente a una mayor mortalidad en la 
NAV. La neumonía tardía y la secundaria a patógenos de alto riesgo (gramnegativos no 
fermentadores y Staphylococcus aureus resistente a meticilina) tienen mayor mortalidad; estos 
patógenos suelen presentarse más frecuentemente en pacientes que requieren ventilación 
mecánica prolongada.2 
 El estudio realizado en Santiago de Cuba con una muestra de 45 pacientes con neumonía 
asociada a ventilación; reporta tasas de letalidad y mortalidad por exposición a ventilación 
mecánica de 60 y 18% respectivamente. Observándose que en 96.3% de los pacientes que 
fallecieron se empleó una antibioticoterapia empírica inadecuada. Los pacientes hospitalizados 
por más de 5 días (40 pacientes) presentaron mayor mortalidad (23 pacientes; 85.2%), lo que 
establece una relación directamente proporcional entre el incremento de la estadía y los pacientes 
fallecidos. Los pacientes con una duración de la ventilación mecánica mayor a 11 días (18 
pacientes) presentaron mayor incidencia de mortalidad (14 pacientes; 51.8%). 15 
 Mientras tanto en el estudio realizado por Sharpe JP, et al; los factores de riesgo de mortalidad 
en pacientes con neumonía asociada a ventilación fueron: sexo femenino con una mortalidad del 
24% en comparación con el hombre del 15%. Los pacientes que permanecieron más de 7 días con 
ventilación mecánica, presentaron un incremento de nueve veces más de mortalidad; por lo que 
se establece como un predictor independiente de mortalidad.16 
 Es importante considerar que nos solo existen factores de riesgo clínicos, en estudios recientes 
como el de Rose H, et al, se identificaron actores de virulencia de microorganismos como 
 
14 
Stapylococcus aureus meticilino resistente, donde una alteración en el gen regulador agr, provoca 
complejos clonales siendo el CC8/239 de baja actividad citotóxica asociado con mayor mortalidad 
en neumonía nosocomial hasta dos veces más en relación a otros clones.17 
 
MECANISMO DE TRANSMISIÓN 
 
 Los microorganismos causantes de las neumonías pueden alcanzar las vías respiratorias 
inferiores por alguna de las siguientes vías: 1) por inhalación a través de las vías respiratorias o del 
tubo endotraqueal si el paciente está intubado; 2) por aspiración de secreciones colonizadas 
procedentes de la orofaringe; 3) por vía hematógena a partir de focos de infección distantes del 
pulmón o de la propia flora intestinal a través del fenómeno de translocación bacteriana, y 
finalmente, 4) por contigüidad desde infecciones adyacentes a los pulmones.5 La principal vía de 
acceso de entrada de los patógenos en la vía aérea es por la aspiración de secreciones 
orofaríngeas previamente colonizadas, y ello en pacientes con o sin ventilación mecánica. 
Únicamente las infecciones por micobacterias, hongos y algunos microorganismos como 
Legionella pneumophila o algunos virus alcanzan el pulmón por vía inhalatoria.18 
 En pacientes sin vía aérea artificial los principales factores de riesgo implicados en el desarrollo 
de una NN son la presencia de alteración del nivel de consciencia, alteración en la deglución, 
alteración del reflejo tusígeno o de la motilidad gastrointestinal, todos ellos factores que 
favorecen la microaspiraciones.19 
 En pacientes con VMA los dos mecanismos más importantes para el desarrollo de NAV son las 
microaspiraciones a través del espacio comprendido entre la pared traqueal y el balón del 
neumotaponamiento, que llegan a la tráquea y a los bronquios colonizando las vías respiratorias; y 
la formación de biofilm en la superficie interna del tubo endotraqueal que contiene una gran 
cantidad de patógenos.20 
 Finalmente, el desarrollo de neumonía dependerá de la interrelación entre la virulencia de los 
patógenos implicados, el tamaño del inóculo y el grado de alteración de las defensas del huésped.5 
 
ETIOLOGÍA 
 El incremento en la incidencia de la NN causada por microorganismos multirresistentes causa 
un incremento en la incidencia de tratamiento antibiótico empírico inapropiado lo cual se asocia a 
un incremento en el riesgo de mortalidad de los pacientes.5 
 Es importante conocer los microorganismos más frecuentes responsables de estas infecciones 
en cada hospital y en cada unidad de cuidados intensivos y los patrones de sensibilidad 
antimicrobiana local para reducir la incidencia de tratamiento antibiótico inapropiado y mejorar el 
pronóstico de los pacientes.5 
 La etiología de las neumonías nosocomiales no es homogénea en todos los hospitales y varía 
dependiendo del tipo de hospital, de los factores de riesgo de la población atendida y de los 
métodos de diagnóstico empleados.5 
 La etiología polimicrobiana es frecuente. Se presenta en alrededor del 40% de las neumonías 
nosocomiales en diferentes series y es más frecuente en pacientes con síndrome de distrés 
respiratorio agudo (SDRA).2 
 La división de NAV en precoz y tardía condiciona la ventaja de definir 2 grupos etiológicos con 
diferentes patógenos e implicaciones terapéuticas.21 
 Las NAV precoces suelen ser debidas a patógenos como Streptococcus pneumoniae, 
Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM). Estos 
microorganismos no suelen presentar dificultades en la elección de su tratamiento antibiótico, y la 
mayoría de pautas de tratamiento antibiótico empírico están compuestas por fármacos activos 
 
15 
contra ellos. En los episodios de NAV tardíos característicamente la etiología está compuesta por 
microorganismos con un perfil de sensibilidad antibiótica diferente, y en muchos casos con 
resistencia a diversas familias de antibióticos. Entre estos patógenos nos encontramos episodios 
producidos principalmente por Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y S. aureus 
resistente a meticilina (SARM), aunque también podemos encontrar otros bacilos gramnegativos, 
dependiendo de la flora predominante en cada hospital.22 
 La presentación de brotes de NAV se debe en la mayoría de los casos, a la contaminación del 
equipo de terapia respiratoria, de broncoscopios y endoscopios; los microorganismos más 
frecuentes asociados son bacilos Gram Negativos no fermentadores como Burkholderia cepacia, 
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus.2 
 La etiología de la neumonía nosocomial y de la neumonía asociada a la ventilación mecánica, de 
acuerdo a diversos artículos son:5 
 Etiología de neumonía nosocomial en pacientes no ventilados en diversos estudios: 
 Sopena7 (n:165) Vallés3 (n:96) Koulenti11 (n:140) Jones10 (n:835) 
Grampositivos (%) 
SASM 1.8 12 10 --- 
SARM 0.6 --- 21.4 47.1 
S pneumoniae 9.7 15 2.1 3.1 
Otros Sreptococcus spp ---- 3 --- --- 
Gramnegativos (%) 
Pseudomonas aeruginosa 4.2 24 25.7 18.4 
Acinetobacter baumanni 4.8 1 21.4 2 
Enterobacteriaceae 4.8 8 50 11.4 
Haemophilus influenzae 1.2 3 2.9 5.6 
Otros 
Legionella pneumophila 4.2 12 --- --- 
Aspergillus spp. 3 17 --- --- 
SARM: Staphylococcusaureus resistente a meticilina; SASM: Staphylococcus aureus sensible a 
meticilina. 
 
 Etiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica en diferentes estudios 
 Kollef11 (n:398) Agbath21 (n:313) NASCENT22 (n:93) Koulenti23(n:140) 
Grampositivos (%) 
SASM 8.8 21.7 16.1 18 
SARM 14.8 8.0 10.7 14.6 
S pneumoniae --- 7.7 6.4 5.1 
Otros Sreptococcus spp --- 4.2 --- --- 
Gramnegativos (%) 
Pseudomonas aeruginosa 14.3 13.7 20.4 22.8 
Acinetobacter baumanni 2.0 3.2 6.4 20.2 
Enterobacteriaceae 9.5 20.4 16.1 43 
Haemophilus influenzae --- 16.6 6.4 7.8 
SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; SASM: Staphylococcus aureus sensible a 
meticilina. 
 
 En un estudio prospectivo realizado en 12 hospitales españoles Sopena y Sabrià se observó una 
incidencia de 3 ± 1,4 episodios de neumonía nosocomial por cada 1.000 admisiones hospitalarias, 
con una variación entre 1,3 a 5,9 casos por 1.000 ingresos hospitalarios. Dicho estudio se realizó 
durante 20 meses e incluyó a 186 pacientes (165 con datos completos), mostrando que 64% de los 
episodios se diagnosticaron en salas de hospitalizaciones médicas y 36% en salas quirúrgicas. El 
diagnóstico etiológico fue obtenido en 60 casos (36.4%), y 31 fueron definitivos. La etiología más 
 
16 
frecuente fue S. pneumoniae (16 casos, 14 definitivos), L pneumophila (7 casos, 7 definitivos), 
Aspergillus sp (7 casos, 3 definitivos), Pseudomonas aeruginosa (7 casos, 2 definitivos) y varias 
enterobacterias (8 casos, 4 definitivos). Las complicaciones clínicas ocurrieron en 52.1% de los 
casos, y la mortalidad fue en 26% (13.9% atribuidos a neumonía).24 
 El ensayo aleatorizado NASCENT realizado en 54 centros en América del Norte, compara la 
intubación con tubo endotraqueal recubierto de plata contra intubación con tubo endotraqueal 
sin recubrimiento; obteniendo como resultados: los pacientes intubados con tubo recubierto de 
plata durante 24 horas o más, la tasa de neumonía asociada a ventilación con microorganismos 
aislado fue de 4.8 % y un 7.5% en el grupo que recibió el tubo no recubierto. El tubo endotraqueal 
recubierto de plata se asoció con retraso en la aparición de neumonía asociada a ventilación. Sin 
encontrar diferencia entre los grupos en relación a la duración de la intubación, la unidad de 
estancia de cuidados intensivos y la estancia hospitalaria; la mortalidad y severidad de los eventos 
adversos.25 
 Factores de riesgo para patógenos multirresistentes: 1) Tratamiento antibiótico en los últimos 
90 días; 2) Ingreso 5 días o más en los 90 días previos; 3) Frecuencia elevada de resistencias 
antibióticas en la comunidad o en la unidad hospitalaria; 4) Presencia de factores de riesgo para 
NN: Ingreso de 2 o más días en los últimos 90 días, residencia en un centro de cuidados crónicos, 
tratamiento intravenoso domiciliario (incluyendo antibióticos), diálisis crónica en los últimos 30 
días, curación de heridas domiciliarias, miembro de la familia afecto de un patógeno 
multirresistente, 5) Enfermedad inmunosupresora y/o tratamiento inmunosupresor. 18 
 Factores de riesgo específicos:23 
 Pseudomonas aeruginosa: Estancia prolongada en UCI, corticoterapia, tratamiento antibiótico 
previo, enfermedad pulmonar estructural. 
 Staphylococcus aureus: Coma, traumatismo craneoencefálico, diabetes mellitus, insuficiencia 
renal. 
 Streptococcus pneumoniae: Uso previo de antibióticos en los últimos meses, contacto con niños 
con infecciones respiratorias. 
 Legionella: Tratamiento con altas dosis de corticoides, neoplasias (sobre todo hematológicas). 
 Anaerobios: cirugía abdominal reciente, aspiración presenciada. 
 Las enfermedades virales han sido recientemente objeto de numerosas investigaciones en 
pacientes críticamente enfermos ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI); 
considerando dos situaciones diferentes: neumonías virales adquiridas en la comunidad y 
neumonías nosocomiales; los virus responsables de estos dos tipos de neumonía son diferentes: 26 
 
Virus26 Endógenos26 Exógenos26 
Comunidad Virus Herpes Simple, 
Citomegalovirus 
Influenza, parainfluenza, 
adenovirus, rinovirus, Virus 
Sincitial respiratorio, 
coronavirus, 
metapneumovirus. 
Nosocomial Virus Herpes Simple, 
Citomegalovirus 
Mimivirus, Citomegalovirus 
(transfusión), H1N1 influenza. 
 
 Infecciones virales respiratorias adquiridas en la comunidad aumentan notablemente la 
morbilidad y/o mortalidad en pacientes inmunodeprimidos (pacientes con trasplantes 
hematopoyéticos/de órganos sólidos, enfermedades hematológicas malignas y el SIDA). Debido a 
que una gran proporción de las NAV son de origen desconocido, se puede suponer que estos 
episodios “microbiológicamente negativos” pueden ser, al menos en parte, debido a los virus que 
 
17 
no se buscan rutinariamente o aún no reconocidos. De hecho en 1996, Papazian et al. mostró, 
sobre la base de la evaluación histológica de las autopsias y biopsias pulmonares realizados en 
pacientes que presentaban insuficiencia y/o síntomas sugestivos de NAV que 25 a 86 pacientes no 
inmunocomprometidos tenían hallazgos histológicos compatibles con enfermedad pulmonar por 
CMV. 26 
 Los herpes virus, especialmente el virus herpes simples y el citomegalovirus, son la mayoría de 
los virus detectados frecuentemente entre los pacientes no inmunocomprometidos ingresados en 
la UCI.26 
 
DIAGNÓSTICO 
 Los criterios clínicos son inespecíficos para el diagnóstico de NN. Los hallazgos clínicos tales 
como secreciones purulentas, fiebre y leucocitosis; se sabe que son complicaciones de otras 
condiciones pulmonares no infecciosas como la atelectasia y síndrome de dificultad respiratoria 
aguda; por lo tanto carecen de especificidad para el diagnóstico de NN. 27 
 Del mismo modo la radiografía de tórax puede ser no específica para el diagnóstico de NN. 
Wunderink y cols mostraron que hay signos radiográficos que correlacionan bien con la presencia 
de NAV; tales como broncograma aéreo. El diagnóstico de NAV requiere la presencia de 
consolidación nueva o progresiva en la radiografía de tórax, con al menos dos de los siguientes 
criterios clínicos: fiebre 38°C, leucocitosis o leucopenia y secreciones purulentas. 27 
 En el paciente sin ventilación mecánica, el cultivo de esputo es la técnica más utilizada. Para 
determinar si el esputo es representativo de las vías respiratorias inferiores, debe presentar > 25 
leucocitos por campo y < 10 células epiteliales para considerar la muestra representativa del tracto 
respiratorio inferior, y adecuada para la tinción de Gram y el cultivo bacteriano.28,29 
 El principal problema en la obtención de muestras respiratorias representativas de las vías 
respiratorias inferiores se presenta en los pacientes con una vía aérea artificial. Estos pacientes 
presentan generalmente un grado de colonización elevado en sus vías respiratorias superiores 
(tráquea y bronquios principales) que va a dificultar la interpretación de los resultados 
microbiológicos. En este tipo de pacientes la obtención de un aspirado traqueal para cultivo 
cualitativo (equivalente al esputo en el paciente no ventilado) se ha mostrado como una técnica 
muy fácil, con una alta sensibilidad pero con un valor predictivo positivo muy escaso, por el 
problema de la imposibilidad de diferenciar la flora derivada de colonización de la flora 
verdaderamente responsable de la infección pulmonar.5 
 En relación al problema de la contaminación de las muestras respiratorias con la flora de 
colonización de las vías respiratorias superiores en los pacientes con ventilación mecánica, 
tenemos diversas técnicas diagnósticas como:5 
 - Catéter telescopado: Se utiliza un cepillo que va protegido dentro de un doble catéter para 
disminuir la posibilidad de contaminación durante la obtención de la muestra; generalmente se 
realiza a través de un broncoscopio. Obteniendo un promedio de 0.001 ml, el cual se diluye en un 
mililitrode suero fisiológico. Posteriormente se realiza un cultivo de esa solución y una 
concentración >103 UFC/ml, equivalente a una concentración >106 UFC/ml de secreción 
respiratoria original. Con el punto de corte en ≥ 103 UFC/ml la sensibilidad media en el paciente 
ventilado es del 67 ± 20% y la especificad media del 90 ± 14%. La tinción de Gram del 
sobrenadante de la muestra del CT diluida en el suero fisiológico puede ser de utilidad en el 
diagnóstico precoz de la neumonía y ayudar en la elección del tratamiento antibiótico empírico. La 
presencia de un número superior al 1% de células epiteliales en la muestra sugiere contaminación, 
con una interpretación del resultado complicada.30 
 - Lavado broncoalveolar: Permite obtener material alveolar mediante la instalación y la 
aspiración secuencial de varias alícuotas de suero salino estéril a través del canal del 
 
18 
fibrobroncoscopio enclavado en las vías aéreas del segmento pulmonar que se quiere evaluar. Se 
estima que con el material recuperado con el LBA se obtiene muestra de aproximadamente 106 
alvéolos. El punto de corte generalmente aceptado en el cultivo cuantitativo del LBA 
representativo de la infección pulmonar es de ≥ 104 UFC/ml. Con este umbral diagnóstico, la 
sensibilidad media del LBA en el diagnóstico de infección pulmonar es de 73 ± 18%, y la especificad 
media, de 82 ± 19%. El LBA también permite un diagnóstico precoz mediante la tinción de Gram. 
Además, el LBA permite la investigación de microorganismos intracelulares. Un número igual o 
superior al 5% de células alveolares (polimorfonucleares y macrófagos) con organismos 
intracelulares es altamente indicativo de neumonía, y el resultado no se altera por el tratamiento 
antibiótico previo.30 
 - Aspirado traqueal cuantitativo: Las secreciones respiratorias obtenidas mediante la aspiración 
con una sonda a través del tubo endotraqueal es un método sencillo, pero esta muestra se 
encuentra generalmente contaminada por la flora de colonización de las vías respiratorias 
superiores. Para evitar esta confusión en la interpretación, se cuantifica el número de 
microorganismos presentes en el cultivo y se considera representativa cuando el cultivo 
cuantitativo presenta un crecimiento superior a 106 UFC/ml. Las muestras de aspirado traqueal 
cuantitativo presentan una sensibilidad del 38-100% y una especificidad entre el 14 y el 100%.25 
 La cuantificación de número de colonias debe interpretarse en el contexto de exposición a 
antibióticos, patología basal y período de hospitalización.3 (A-1) 
 Además de estas muestras respiratorias, la obtención de otras muestras se pueden realizar 
simultáneamente, como Hemocultivos, obtención de líquido pleural si hay sospecha de empiema o 
determinación de antígeno en orina para Legionella o neumococo.31 
 Con el objetivo de mejorar la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico de neumonía Pugin 
et al desarrollaron una escala predictora, llamada Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS); en la 
que se valorar una serie de parámetros (temperatura, recuento de leucocitos, aspecto de las 
secreciones respiratorias, oxigenación, radiografía de tórax, tinción de Gram y cultivo de aspirado 
traqueal). Puntuaciones mayores de 6 se asociaron con el diagnóstico de neumonía en la serie 
original, donde la sensibilidad y la especificidad eran del 93 y del 100%, respectivamente.32 
 Escala de Clinical Pulmonary Infecion Score (CPIS): 
 
 El diagnóstico de neumonía nosocomial se basa en la combinación de datos clínicos y 
radiológicos.3 (A-1) 
Diagnóstico clínico3 Diagnóstico etiológico3 
* Pacientes SIN patología cardíaca o pulmonar: 1Rx 
o TAC tórax compatible 
* Pacientes CON patología cardíaca o pulmonar 
previa > 2 Rx o TAC tórax compatible 
+ 1 de: 
 - Fiebre > 38 °C sin otro origen, o 
 - Leucopenia (<4.000 mm3) o leucocitosis 
(>12.000/mm3) 
+ 1 de (2 si N4 o N5): 
 - Esputo purulento o cambio en las características 
N1. Muestra mínimamente contaminada: 
 * Lavado broncoalveolar >10
4
UFC/ml o > 5% 
células con bacterias intracelulares 
 * Cepillo protegido >10
3
UFC/ml 
 * Aspirado distal protegido >10
3
UFC/ml 
N2. Muestra posiblemente contaminada: 
 * Aspirado endotraqueal >10
6
UFC/ml 
N3. Métodos microbiológicos alternativos: 
 * Hemocultivo positivo no relacionado con otro 
foco de infección 
 
19 
del esputo. 
 - Tos o disnea o taquipnea 
 - Auscultación sugestiva: crepitantes, roncus, 
sibilancias 
 - Deterioro del intercambio gaseoso 
(desaturación de oxígeno o aumento de las 
demandas de oxígeno o de la demanda ventilatoria) 
 
 
 * Crecimiento patógeno en cultivo de líquido 
pleural. 
 * Punción aspirativa positiva pleural o de absceso 
pulmonar 
 * Evidencia de neumonía en examen histológico 
pulmonar 
 * Diagnóstico positivo de neumonía por virus o 
microorganismos particulares (Legionella, 
Aspergilus, Pneumocystis Jiroveci, micobacteria, 
micoplasma) 
- Detección positiva de antígeno viral o anticuerpos 
a partir de secreciones respiratorias (PCR, EIA, 
FAMA, Shell vial assay) 
- Examen directo positivo o cultivo positivo de 
secreciones bronquiales o tejido 
 - Seroconversión (p.ej; virus influenza, Legionella, 
Chlamydia) 
- Detección de antígeno en orina (Legionella o 
neumococo) 
N4. Cultivo positivo de esputo o no cuantitativo de 
muestra de tracto respiratorio 
N5. Sin microbiología positiva. 
 
 La Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, para la vigilancia epidemiológica, prevención 
y control de las infecciones nosocomiales; establece en relación a las infecciones del tracto 
respiratorio de origen nosocomial, cuando se trate de infecciones virales, bacterianas o por 
hongos, deben tomarse en cuenta los periodos de incubación para su clasificación como intra o 
extrahospitalarias; las infecciones bacterianas nosocomiales pueden aparecer desde las 48 a 72 
horas del ingreso del paciente, y las micóticas después de los 5 días de estancia, aunque puede 
acortarse el tiempo debido a los procedimientos invasivos y a la terapia intravascular.33 
 En relación a diagnóstico de neumonía nosocomial refiere que el diagnostico se realiza con 
cuatro criterios: 1. Fiebre, hipotermia o distermia. 2. Tos. 3. Esputo purulento o drenaje purulento 
a través de cánula endotraqueal que al examen microscópico en seco débil muestra < 10 células 
epiteliales y > 20 leucocitos por campo; y 4. Signos clínicos de infección de vías aéreas inferiores. 
Considerando suficientes para el diagnóstico de neumonía Signos clínicos de infección de vías 
aéreas inferiores y radiografía de tórax compatible con neumonía.33 
 
TRATAMIENTO 
 La neumonía nosocomial es la infección intrahospitalaria que se asocia a una mayor 
morbimortalidad. En diferentes estudios la mortalidad cruda de los pacientes oscila entre el 30 y el 
50 %, y puede llegar hasta el 70% cuando están implicados microorganismos multirresistentes 
como P. aeruginosa.34 
 En el año 2005 se publicaron las Guías de la American Thoracic Society para el tratamiento de la 
neumonía nosocomial, de la neumonía asociada a la ventilación mecánica y de una nueva entidad 
que se denominó «neumonía asociada a la asistencia sanitaria».35,36 
 Desafortunadamente el tratamiento empírico para la NN y NAV es problemático debido a la 
frecuente participación de organismos potencialmente multirresistentes. Por esta razón, las 
directrices desarrolladas por la American Thoracic Society (ATS) y Infectious Disease Society of 
America (IDSA) abogan por una estrategia de cobertura de amplio espectro temprano con 
múltiples antimicrobianos, seleccionados en previsión del patógeno (s) probable y patrones 
 
20 
microbiológicos locales de resistencia. Asimismo, una amplia cobertura en exceso es un factor de 
riesgo para el desarrollo de la superinfección relacionados con los antibióticos. 1 
 De acuerdo con las directrices de ATS/IDSA, todos los pacientes con sospechade NAV/NN que 
presentan factores de riesgo para organismos multirresistentes recibirán tratamiento 
farmacológico de amplio espectro de forma empírica; este régimen incluye un inhibidor 
antipseudomónico A-lactámico / A-lactamasa (por ejemplo, piperacilina/tazobactam), 
fluroquinolona antipseudomónica (por ejemplo, levofloxacina) y vancomicina.1 
 En ausencia de granulocitopenia o inmunodepresión severa, la gran mayoría de las neumonías 
nosocomiales estarán causadas por bacterias, en especial por bacilos gramnegativos y S. aureus. El 
predominio de un microorganismo u otro dependerá, sobre todo, de las características del 
paciente, del tiempo de aparición de la neumonía, de los antibióticos que haya recibido 
previamente y de la flora propia de cada hospital o UCI. Si existe endemia de SARM, añadir 
linezolid o vancomicina de forma empírica.3 
 Se deberá obtener muestras para cultivos antes de iniciar el tratamiento empírico, si es posible. 
(A-3) Iniciar tratamiento empírico lo antes posible. La rápida identificación del paciente infectado 
y una selección adecuada del tratamiento antibiótico desde el comienzo van a ser factores de gran 
impacto en el pronóstico del paciente con neumonía nosocomial.3 
 La duración del tratamiento antibiótico en la neumonía nosocomial también es un punto 
controvertido. Un estudio multicéntrico comparó 2 pautas de duración de tratamiento: una de 8 
días y otra de 15 días. Aunque no hubo diferencias en mortalidad, se apreció que los pacientes con 
neumonía por bacilos gramnegativos no fermentadores, incluyendo Pseudomonas, y tratados 
durante 8 días presentaron una mayor recurrencia comparado con los tratamientos durante 15 
días. También destacaba que los que mostraron recurrencias, si habían recibido la pauta de 8 días 
presentaron menos patógenos multirresistentes. Actualmente se recomienda la pauta de 8 días en 
todos los casos, excepto en neumonía por bacilos gramnegativos no fermentadores, en que se 
mantiene durante 15 días.37 
 La respuesta al tratamiento debe valorarse a partir de los 3 días de su inicio. La disminución del 
marcador Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) es un buen factor predictivo de buena 
evolución. La procalcitonina sérica es un marcador sensible y específico en el seguimiento de la 
evolución de los pacientes.3 
 Pacientes con NN y NAV de inicio precoz, sin factores de riesgo para infección por patógenos 
multirresistentes y cualquier estadio de gravedad: Ante microorganismos probables como 
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, SASM, bacilos entéricos gramnegativos 
(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Proteus spp, Serratia marcescens); el 
tratamiento antibiótico empírico recomendado es la ceftriaxona o levofloxacino.38 
 Pacientes con NN y NAV de inicio tardío, con factores de riesgo para gérmenes multirresistentes 
de cualquier grado de severidad; los microorganismos más probables aparte de los ya 
mencionados son Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae (BLEA +), Acinetobacter spp, 
Stphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR), Legionella pneumophila y otros BGN no 
fermentadores; por lo que los tratamientos antibióticos combinados a iniciar son cefalosporina 
anti-pseudomónica (ceftazidima o cefepima) o Carbapenem (imipenem,meropenem) o Beta 
lactámico/inhibidor de beta lactamasa (piperacilina/tazobactam) más fluoroquinolona anti 
pseudomónica (ciprofloxacino, levofloxacino) o aminoglucósido (amikacina) más linezolid o 
vancomicina.38 
 
 
 
21 
 En relación a las dosis e intervalos recomendados para los principales antibióticos 
recomendados en el tratamiento de la neumonía nosocomial y asociada a la ventilación mecánica 
son: 
 
Antibiótico38 Dosis38 Intervalo38 Tiempo de perfusión38 
Ceftriaxona 
Levofloxacino 
Ceftazidima 
Cefepima 
Imipenem 
Meropenem 
Piperacilina/Tazobactam 
Ciprofloxacino 
Amikacina 
Vancomicina 
Linezolid 
1g 
500 mg 
2 g 
2 g 
500 mg 
500 mg – 1 g 
4/0.5 g 
400 mg 
15 mg/kg 
1 g 
600 mg 
c/12 h 
c/12 h 
c/8 h 
c/8 h 
c/6 h 
c/6-8 h 
c/6 h 
c/8 h 
c/23 h 
c/ 8 – 12 h 
c/ 12 h 
½ - 1 h 
 
2 -3 h 
2 – 3 h 
1 h 
2 – 3 h 
2 – 3 h 
½ h 
½ h 
1 – 3 h 
1 h 
 
 
 Conceptos clínicos como mejoría, resolución, resolución diferida, recaída, fracaso y muerte 
están bien definidos. La mejoría clínica se manifiesta generalmente en las primeras 48 -72 h de 
tratamiento; por lo tanto, la pauta antimicrobiana no debe cambiarse durante este periodo, a 
menos que se observe deterioro progresivo o los cultivos iniciales así lo indiquen.39,40 
 Los niveles altos de procalcitonina en admisión y en el día tres parecen ser un buen predictor de 
fracaso del tratamiento en los pacientes con infección respiratoria, mientras que una reducción de 
procalcitonina a niveles bajos es compatible con respuesta clínica y la capacidad de acortar o 
descontinuar tratamiento antibiótico. 27 
 Existen estudios que sugieren que la terapia guiada por procalcitonina puede reducir el uso de 
antibióticos para las infecciones del tracto respiratorio en el ámbito ambulatorio, sin comprometer 
los resultados del paciente.27 
 En pacientes con NAV y NN es importante un equilibrio entre la optimización de la terapia 
antibiótica empírica y adoptar medidas para limitar el uso excesivo de agentes de amplio espectro. 
Los pacientes que fueron tratados de manera apropiada y presentan una respuesta clínica 
adecuada, se ofrece la desescalada de antibióticos con el cual se obtenga al menos el mismo 
resultado clínico como el enfoque convencional de mantener una cobertura de amplio espectro. 
Por otra parte, la desescalada es seguro incluso sin documentar microorganismo aislado; debido a 
la falta de riesgo demostrable, así como el potencial de mejorar la administración de 
antimicrobianos y disminuir la utilización de recursos.1 
 El índice de APACHE II es calculado en el momento de ingreso o al final de día de internación del 
paciente, por lo tanto la misma, brinda un perfil momentáneo del estado del internado, no 
pudiendo aportar información dinámica. Las UCI utilizan este score como marcador pronostico al 
ingreso de los pacientes críticos, permitiendo estratificar la complejidad de los pacientes 
internados día a día; cada vez son más las patologías donde este score es un marcador 
independiente de mortalidad. Por lo que es necesario correlacionar el score APACHE II con la 
mortalidad al ingreso de los pacientes críticos y poder establecer el punto de corte del score 
APACHE II que se comporte como marcador independiente de mortalidad. 
 
 
 
 
22 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
 
 De la anterior revisión se desprende que aunque ha existido un gran avance médico en los 
últimos años, la tasa de morbi-mortalidad condicionada por la neumonía nosocomial y neumonía 
asociada a la ventilación, se ha mantenido estática. 
 
 Existe una amplia diversidad de factores que se asocian al pronóstico y mortalidad de pacientes 
con NN o NAV la mayoría de los estudios se realizan en pacientes que ingresan a UCI; ante esto se 
realiza la siguiente pregunta de investigación: 
 
 ¿Cuál es la asociación entre las siguientes variables: edad >60 años, Enfermedad Pulmonar 
Obstructiva Crónica, Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión Arterial Sistémica, Insuficiencia renal 
crónica, Estancia intrahospitalaria al diagnóstico, puntuación de APACHE II al diagnóstico, 
Microorganismo aislado al diagnóstico; con mortalidad en pacientes tratados en el servicio de 
medicina interna del HGR No. 1 con diagnóstico de neumonía nosocomial o neumonía asociada a 
la ventilación? 
 
JUSTIFICACIÓN 
 La Neumonía Intrahospitalaria ha sido un desafío constante debido al cambio en la 
epidemiología intrahospitalaria y al desarrollo creciente de resistencia a los antibióticos; estamos 
lejos de una solución y aparecen nuevos desafíos que nos obligan aplicar nuevas estrategias; por lo 
que es importante conocer las características de nuestra poblacióncomo instituto al cuidado de la 
salud. 
 Si bien el problema de la infección intrahospitalaria sobrepasa las fronteras y tiene escala 
mundial, existen particularidades en cada uno de los hospitales que hacen recomendable analizar 
aspectos epidemiológicos y factores de riesgo generales diferentes de las del resto del mundo. 
 La Neumonía nosocomial y la neumonía asociada a ventilación constituyen un problema 
importante, tanto por su elevada morbilidad y mortalidad (sobre todo las causadas por 
microorganismos multirresistentes), como por la sobrecarga que provocan en el consumo de 
recursos sanitarios y el elevado gasto consiguiente. 
 Es importante establecer programas de prevención para disminuir la morbilidad, mortalidad y 
costos asociados a esta patología; establecer estrategias para reducir el riesgo de infección, que 
incluya un programa eficiente de control de infecciones nosocomiales, el uso adecuado de 
antimicrobianos, limitar los días estancias de procedimientos invasivos; para ello es necesario 
conocer los factores pronósticos de mortalidad en pacientes con neumonía nosocomial y 
neumonía asociada a la ventilación que no ingresan a UCI del Hospital General Regional No.1 (HGR 
No. 1), siendo manejados en el servicio de medicina interna. 
 Ya que al conocer los factores pronósticos de mortalidad en pacientes con neumonía 
nosocomial o neumonía asociada a la ventilación que reciben manejo en el servicio de medicina 
interna, nos ayudara a predecir la evolución de dichas patologías; siendo de vital importancia 
clínica, pronostica y epidemiológica, condicionando un gran impacto en la mortalidad y costos de 
estancia intrahospitalaria mediante la prevención; por lo que se decide realizar el estudio ya que 
no se cuenta con dicha información en el HGR No. 1 y la reportada a nivel mundial es 
principalmente en pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos. 
 
OBJETIVO GENERAL 
 Analizar la asociación de edad >60 años, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Diabetes 
Mellitus tipo 2, Hipertensión Arterial Sistémica, Insuficiencia renal crónica, días de estancia 
 
23 
intrahospitalaria al diagnóstico, puntuación de APACHE II al diagnóstico y Microorganismo aislado 
al diagnóstico; como factores de riesgo de mortalidad para neumonía nosocomial o neumonía 
asociada a la ventilación mecánica. 
 
OBJETIVO ESPECÍFICO 
 
* Determinar si pacientes con edad > 60 años al momento del diagnóstico de neumonía 
nosocomial o neumonía asociada a la ventilación tienen mayor mortalidad en comparación con 
aquellos menores de 60 años. 
* Determinar si la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica presente al diagnóstico de neumonía 
nosocomial o neumonía asociada a la ventilación confiere mayor mortalidad en comparación con 
los pacientes que no se conocen con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. 
* Determinar si los pacientes conocidos o diagnosticados con Diabetes Mellitus Tipo 2 que 
presentan neumonía nosocomial o neumonía asociada a la ventilación tienen mayor mortalidad en 
comparación con los pacientes sin Diabetes Mellitus Tipo 2. 
* Determinar si los pacientes conocidos o diagnosticados con Hipertensión Arterial Sistémica que 
presentan neumonía nosocomial o neumonía asociada a la ventilación tienen mayor mortalidad en 
comparación con los pacientes sin Hipertensión Arterial Sistémica. 
* Determinar si la Insuficiencia renal crónica presente al diagnóstico de neumonía nosocomial o 
neumonía asociada a la ventilación confieren mayor mortalidad en comparación con los pacientes 
sin Insuficiencia Renal Crónica. 
* Determinar si los días de Estancia intrahospitalaria al diagnóstico de neumonía nosocomial o 
neumonía asociada a la ventilación otorgan mayor mortalidad en comparación a pacientes con 
estancia intrahospitalaria de 3 días. 
* Determinar que puntuación de la escala APACHE II al diagnóstico de neumonía nosocomial o 
neumonía asociada a la ventilación otorga mayor mortalidad. 
* Determinar si el Microorganismo aislado en pacientes con neumonía nosocomial o neumonía 
asociada a la ventilación tiene menor mortalidad en comparación a microorganismos 
multirresistentes. 
 
HIPÓTESIS 
 Los pacientes con neumonía nosocomial o neumonía asociada a la ventilación que presenten 
una o varias de las siguientes variables: Edad > 60 años, Enfermedad Pulmonar Obstructiva 
Crónica, Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión Arterial Sistémica, Insuficiencia renal crónica, 
estancia intrahospitalaria al diagnóstico, puntuación de APACHE II al diagnóstico y Microorganismo 
aislado al diagnóstico tienen mayor probabilidad de morir en comparación de aquellos que no la 
(s) presenten. 
 
MATERIAL Y METODOLOGÍA 
 
DISEÑO DE ESTUDIO 
 Estudio No experimental. De cohorte retrospectivo. 
 
PERIODO DE ESTUDIO 
 Se captarán pacientes con diagnóstico de neumonía nosocomial del servicio de medicina 
interna del HGR No. 1; que hayan sido diagnosticados en el periodo comprendido de enero del 
2014 a Enero del 2015. 
 
 
24 
UNIVERSO DE TRABAJO 
 Todos los pacientes con neumonía nosocomial o neumonía asociada a la ventilación, que 
reciban tratamiento en el servicio de medicina interna del Hospital General Regional No 1. 
 
CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA 
 Selección del marco de muestreo: Mediante la lista de pacientes ingresados al servicio de 
medicina interna del HGR No. 1. 
 Siendo el método de muestreo sistemático el utilizados para la selección de las personas a 
estudiarse. 
 Cálculo del tamaño de la muestra: 
 Determinar la Proporción (p): Siendo p = 0,10. 
Valor Z: El nivel de confianza de 95%, corresponde a un valor de “Z” de la distribución 
normal estandarizada de 1,96. 
Determinar la precisión deseada (d): Es + 0,05 
(d = 0,05, por lo que el error estándar de una proporción muestral (EEP) = 0,025) 
Calcular el tamaño mínimo de la muestra mediante la siguiente fórmula: 0.345/0.0025 
 n = Z2 [p (1 – p )] 
 d2 
 n = 1,962 [0,10 (1 – 0,10)] 
 0,052 
 N = 138 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 
Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión 
1. Pacientes con diagnóstico de Neumonía 
nosocomial o Neumonía asociada a la 
ventilación de acuerdo a la NOM 045 SSA2 
2005. 
2. Hospitalizados en medicina interna del 
Hospital General Regional No. 1 entre enero del 
2013 a marzo 2014. 
3. Pacientes mayores de 18 años 
1. Pacientes con Infección por Virus de 
Inmunodeficiencia humana (VIH) o 
inmunodeprimidos. 
2. Pacientes con Neumonía nosocomial o 
neumonía asociada a la ventilación proveniente 
de otro hospital. 
 
Criterios de eliminación 
1. Pacientes trasladados a otras unidades médicas 
2. Pacientes que ingresen a Unidad de Cuidados Intensivos 
3. Pacientes egresados por alta voluntaria 
 
DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 
INDEPENDIENTE DEPENDIENTE 
* Variables: 
 - Edad > 60 años, 
 - EPOC, 
 - Diabetes Mellitus tipo 2, 
 - Hipertensión Arterial Sistémica, 
 - Insuficiencia renal crónica, 
 - Días de estancia intrahospitalaria al 
diagnóstico, 
 - Puntuación de APACHE II al diagnóstico 
 - Microorganismo aislado al diagnóstico 
* Pronóstico 
 
25 
VARIABLES INDEPENDIENTES 
 
Microorganismo 
 
Conceptual: Es un ser vivo que solo puede visualizarse con el microscopio. Son organismos 
dotados de individualidad que presentan, a diferencia de las plantas y los animales, una 
organización biológica elemental. 
 Muchos son patógenos y causan enfermedades. Están representados por cuatro grupos de 
seres: bacterias, protozoos, hongos y algas. 
 
Operacional: Por medio de: 
* Aspiración traqueal cuantitativo: Se considera infección pulmonar cuando el cultivo presenta un 
crecimiento de ≥ 106 UFC/ml 
* Cultivo de esputo: considerando infección pulmonar si es ≥ 104 UFC/ml 
* Lavado bronquial: infección pulmonar ≥ 104 UFC/ml. 
 Se considerara el resultado del primer cultivorealizado al diagnóstico de NAV y NN. 
 
Categoría: Cualitativa nominal 
 
Instrumento de medición: Reporte en hojas de recolección de datos. 
 
Unidad de medición: Microorganismo aislado por reporte de cultivo en unidades formadoras de 
colonias/ml. 
 
Edad 
 
Conceptual: Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo. 
 
Operacional: Calculo en años de acuerdo a fecha de nacimiento obtenida por medio del 
expediente clínico o preguntando directamente al paciente. 
 
Categoría: Cuantitativa discreta. 
 
Instrumento de medición: Reporte en hojas de recolección de datos. 
 
Unidad de medición: Años. 
 
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 
 
Conceptual: Enfermedad prevenible y tratable, que se caracteriza por una limitación al flujo aéreo 
persistente, generalmente progresiva y asociada a una reacción inflamatoria exagerada de las vías 
aéreas y del parénquima pulmonar frente a partículas o gases nocivos. 
 
Operacional: Pacientes que tengan en el expediente Espirometría (VEF1 < 80% o si la relación 
VEF1/CVF es menor 0.7) o pacientes que estén recibiendo tratamiento para EPOC. 
 
Categoría: Variable cualitativa interval de acuerdo a GOLD o cualitativa nominal sí no cuenta con 
espirometría. 
http://es.wikipedia.org/wiki/Ser_vivo
http://es.wikipedia.org/wiki/Microscopio
http://es.wikipedia.org/wiki/Plantae
http://es.wikipedia.org/wiki/Animalia
 
26 
 
Instrumento de medición: Reporte en hojas de recolección de datos. 
 
Unidad de medición: GOLD 1: Leve FEVI1 > 80 % del valor de referencia; GOLD 2: Moderada 50% < 
FEV1 < 80% del valor de referencia; GOLD 3: Grave 30 % < FEV1 < 50% del valor de referencia y 
GOLD 4: Muy grave FEV1 < 30% del valor de referencia esto en pacientes con espirometría; en los 
pacientes que no cuenten con dicho estudio se considera que presenta la enfermedad si recibe 
tratamiento para EPOC. Especificar el tiempo de diagnóstico en meses. 
 
Diabetes Mellitus Tipo 2 
 
Conceptual: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en sangre, 
debido a la deficiencia parcial en la producción o acción de la insulina. 
 
Operacional: Aquellos pacientes que reciban tratamiento a base de hipoglucemiante o insulina 
antes de su ingreso ó en aquellos pacientes sin dicho antecedente pero que cuenten a su ingreso 
con fracción A1C > a 6.5% (en laboratorio con método estandarizado), desde el 2010 la American 
Diabetes Association (ADA) considera esta medición para el diagnóstico de la DM2 y ya no solo 
para el seguimiento de la misma. Determinar en meses el tiempo de diagnóstico o como recién 
diagnóstico de acuerdo a HbA1c de ingreso si es que cuenta. 
 
Categoría: Variable cualitativa nominal. 
 
Instrumento de medición: Reporte en hojas de recolección de datos. 
 
Unidad de medición: glucosa en mg/dl o A1C en %. Tiempo de diagnóstico en meses. 
 
Hipertensión Arterial Sistémica 
 
Conceptual: Es un síndrome de etiología múltiple caracterizado por la elevación persistente de las 
cifras de presión arterial a cifras > 140/90 mmHg. Es producto del incremento de la resistencia 
vascular periférica y se traduce en daño vascular sistémico. 
 
Operacional: Pacientes que reciban tratamiento a base de antihipertensivos previo a su ingreso. 
Tiempo en meses desde su diagnóstico. 
 
Categoría: Variable cualitativa nominal. 
 
Instrumento de medición: Reporte en hojas de recolección de datos. 
 
Unidad de medición: Presión arterial sistémica en mmHg. 
 
Insuficiencia renal Crónica 
 
Conceptual: Una disminución de la función renal, expresada por un filtrado glomerular o por un 
aclaramiento de creatinina estimados <60 ml/min/1.73 m2, o como la presencia de daño renal de 
forma persistente durante al menos 3 meses. 
 
 
27 
Operacional: Pacientes conocidos con afección renal previo al ingreso; utilizando la clasificación de 
K/DOQI. 
 
Categoría: Variable cualitativa interval. 
 
Instrumento de medición: Reporte en hojas de recolección de datos. 
 
Unidad de medición: De acuerdo a la clasificación de K/DOQI. (Anexo 1). Tiempo de diagnóstico en 
meses. 
 
Estancia intrahospitalaria al diagnóstico de NN o NAV 
 
Conceptual: número de días transcurridos desde el ingreso del paciente al servicio de 
hospitalización hasta su egreso. 
 
Operacional: Se obtiene restando a la fecha de diagnóstico de NN o NAV la de ingreso al servicio 
de urgencias. 
 
Categoría: Variable cuantitativa discreta. 
 
Instrumento de medición: Reporte en hojas de recolección de datos. 
 
Unidad de medición: Días. 
 
PUNTUACIÓN DE APACHE II AL DIAGNOSTICO 
 
Conceptual: Es un sistema de valoración pronostica de mortalidad, que consiste en detectar los 
trastornos fisiológicos agudos que atentan contra la vida del paciente y se fundamenta en la 
determinación de las alteraciones de variables fisiológicas y de parámetros de laboratorio, cuya 
puntuación es un factor predictivo de mortalidad, siendo este índice válido para un amplio rango 
de diagnósticos, fácil de usar y que puede sustentarse en datos disponibles en la mayor parte de 
las UCI. 
 
Operacional: Mediante la escala de APACHE (Anexo 2). La mortalidad de los subgrupos de APACHE 
II son: Grupo I: puntuación 0-4, Grupo II: puntuación 5-9, Grupo III: puntuación 10-14, Grupo IV: 
puntuación 15-19, Grupo V: puntuación 20-24, Grupo VI: puntuación 25-29, Grupo VII: puntuación 
30-34, Grupo VIII: >34 puntos. 
 
Categoría: Variable cuantitativa discreta. 
 
Instrumento de medición: Reporte en hojas de recolección de datos. 
 
Unidad de medición: Puntuación calculada por variables y asignación de riesgo de mortalidad de 
acuerdo al puntaje obtenido, al diagnóstico de NN y NAV. 
 
 
 
 
 
28 
VARIABLES DEPENDIENTES 
 
Pronóstico 
Conceptual: Generalmente de una enfermedad, es el conjunto de datos que posee la ciencia 
médica sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del 
tiempo o historia natural de la enfermedad. 
 
Operacional: Obtenido por el expediente clínico. Considerando pacientes vivos aquellos en donde 
se resuelve el proceso de NN o NAV, con ausencia de enfermedad 3 días después de culminado el 
tratamiento y muertos aquellos que tengan certificado de defunción. 
 
Categoría: Variable cualitativa nominal. 
 
Instrumento de medición: Reporte en hojas de recolección de datos. 
 
Unidad de medición: Vivo o muerto. 
 
MÉTODOLOGÍA ESTADÍSTICA 
 
Análisis Estadístico 
 Se obtendrá la incidencia de los sujetos con neumonía (tasa de incidencia), considerando en el 
numerador el total de defunciones de pacientes con neumonía nosocomial y en el denominador el 
tiempo persona con el que contribuyó cada paciente con neumonía. Se estimará la mortalidad 
para cada una de las variables independientes consideradas, obteniendo la razón de tasas con 
intervalos de confianza al 95% entre los expuestos y los no expuestos. Con el fin de controlar por 
las potenciales variables de confusión se realizará un análisis de sobrevida de Cox obteniendo la 
razón de verosimilitud (hazard ratio) con sus intervalos de confianza al 95% como medida de 
asociación. Se graficarán además curvas de Kaplan-Meier por cada uno de los factores de riesgo 
considerados. 
 Análisis de un estudio de cohorte para evaluar razón de riesgos: 
 
 Exposición 
 Sí No 
Evento Sí A B 
 No C D 
 Total m1 m0 
Incidencia en el grupo de expuestos (m1) = a / (a + c) 
Incidencia en el grupo de no expuestos (m0) = b / (b+d) 
Razón de incidencia acumulada = m1 / m0 
Diferencia de incidencia acumulada* = m1 – m0 
 
* Si la exposición es protectora, la diferencia de riesgo debe calcularse como m0 – m1 
 
Donde: a = Pacientes con NN o NAV que presentan el factor de riesgo analizado que mueren 
 b = Pacientes con NN o NAV que no presentan el factor de riesgo analizado pero mueren 
 c = Pacientes con NN o NAV con el factor de riesgo analizado que no mueren 
 d = Pacientes con NN o NAV que no presentan el factor de riesgo analizado que no 
mueren 
 
29 
 m1 = Total de pacientes con NN o NAV 
 m0 =Total de pacientes con NN o NAV que no cuentan con el factor de riesgo que se está 
analizando. 
 Evento: Pacientes con NN o NAV 
 Exposición: El factor de riesgo que se esté analizando. 
 
 En relación al análisis para estimar razón de tasas de incidencia se realizara de la siguiente 
forma: 
 Expuestos No expuestos 
 
Casos A B 
Tiempo-persona tpe tpne 
Tasas TI1 TI0 
 
 Tasa de incidencia en el grupo de pacientes con NN o NAV que presenten el factor de riesgo 
que se está analizando (TI1) = a / tpe 
 Tasa de incidencia en el grupo de pacientes con NN o NAV que no presente el factor de riesgo 
que se está analizando (TI0) = b / tpne 
 Razón de tasas = TI1 / TI0 
 Diferencia de tasas* = TI1 - TI0 
 * Si la exposición es protectora, las diferencias de tasas deben calcularse como TI0 – TI1 
 
Donde: a = Pacientes con NN o NAV que presentan el factor de riesgo analizado que mueren 
b = Pacientes con NN o NAV que no presentan el factor de riesgo analizado pero mueren 
tpe= Tiempo-persona de seguimiento de los pacientes con NN o NAV que presentan el 
factor de riesgo analizado que mueren. 
tpne= Tiempo-persona de seguimiento de los pacientes con NN o NAV que no presentan el 
factor de riesgo analizado que mueren. 
 TI1= Tasa de incidencia de los pacientes con NN o NAV que presentan el factor de riesgo 
analizado que mueren. 
TI0= Tasa de incidencia de los pacientes con NN o NAV que no presentan el factor de riesgo 
analizado pero mueren 
 
Procedimiento 
 Para la selección de los casos se accederá a la lista de pacientes de medicina interna con el 
diagnostico de NN o NAV de enero del 2014 a enero del 2015. Se tomara número de expediente y 
se localizara en archivo, el cual se revisara para obtener la información del caso según datos de 
hoja de recolección; realizando registro de mortalidad o no en base a certificado de defunción. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
CONSIDERACIONES ÉTICAS. 
 De acuerdo a los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos de la 
Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki, 1964), el estudio no tiene riesgo alguno, ya 
que las mediciones clínicas y la información a través de los expedientes (registro clínico) no 
pretenden realizar maniobras experimentales. No se emitirá la identificación de los individuos 
conservando su anonimato. 
 La investigación médica en que se utilice material o datos humanos identificables, como la 
investigación sobre material o datos contenidos en biobancos o depósitos similares, el médico 
debe pedir el consentimiento informado para la recolección, almacenamiento y reutilización. 
Podrá haber situaciones excepcionales en las que será imposible o impracticable obtener el 
consentimiento para dicha investigación. En esta situación, la investigación sólo puede ser 
realizada después de ser considerada y aprobada por un comité de ética de investigación. 
 
INVESTIGACIÓN SIN RIESGO 
 De acuerdo al reglamento de la Ley General de la Salud en materia de investigación para la 
salud de los Estados Unidos Mexicanos determina en el artículo 17 que una investigación sin 
riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos 
y aquéllos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las 
variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre 
los que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los 
que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta. 
 
 En base a esto no se requiere la elaboración de consentimiento informado ya que el estudio es 
retrospectivo y la información se obtendrá del expediente clínico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
 
 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE 
EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLITICAS DE SALUD 
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
(ADULTOS) 
 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN 
 
Nombre del estudio: Factores pronósticos de mortalidad en pacientes con neumonía nosocomial o 
neumonía asociada a la ventilación tratados en el servicio de medicina interna 
del HGR No. 1 
 
Lugar y fecha: Hospital General Regional No.1 Servicio de Medicina Interna 
 
Justificación y objetivo del estudio: Analizar la asociación de factores de riesgo con mortalidad en pacientes con 
neumonía nosocomial y neumonía asociada a la ventilación tratados en el 
servicio de medicina interna del HGR No. 1. 
Procedimientos: Revisión de expedientes clínicos 
Posibles riesgos y molestias: Investigación de bajo riesgo 
Posibles beneficios que recibirá al 
participar en el estudio: 
Conocer la asociación de los factores de riesgo con mortalidad en pacientes 
con neumonía nosocomial y neumonía asociada a la ventilación tratados en el 
servicio de medicina interna del HGR No. 1. 
Información sobre resultados y 
alternativas de tratamiento: 
 
 
 
En caso de colección de material biológico (si aplica): 
 No autoriza que se tome la muestra. 
 Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio. 
 Si autorizo que se tome la muestra para este estudio y estudios futuros. 
 
Beneficios al término del estudio: Conocer la asociación de los factores de riesgo con 
mortalidad en pacientes con neumonía nosocomial y 
neumonía asociada a la ventilación tratados en el 
servicio de medicina interna del HGR No. 1. 
 
En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a: 
Investigador Responsable: Evelín García Barboza Residente de Medicina Interna del HGR No.1 
 
32 
 
 
En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de 
Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia 
Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230, Correo electrónico: 
comision.etica@imss.gob.mx 
 
 
 
 
Nombre y firma del sujeto 
 
 
Nombre y firma de quien obtiene el 
consentimiento 
 
Testigo 1 
 
 
 
Nombre, dirección, relación y firma 
Testigo 2 
 
 
Nombre, dirección, relación y firma 
 
INVESTIGADORES 
 
Autora: Evelín García Barboza 
Médico Residente de la Especialidad en Medicina Interna H.G.R. No. 1 
Matrícula: 98374540 // Generación 2012 - 2016 
Correo electrónico: eve_xesi@hotmail.com 
Dirección Calle Huetabampo S/N. Colonia Roma Sur. Delegación Cuauhtémoc. México DF. CP 06760 
Tel: 55 3060 6478. 
________________________________________ 
 Asesor de investigación y Profesor Titular: Dr. Jorge Escobedo de la Peña. 
Correo electrónico: jorgeep@unam.mx 
Dirección: Av. Gabriel Mancera #222. Col. Del Valle. Delegación Benito Juárez. México D.F. 
Tel: 55 3094 7353. 
________________________________________ 
Profesor Titular: Dra. María Gabriela Liceaga Craviotto. 
Jefatura del servicio de Medicina Interna. Hospital General Regional #1. 
Correo mgliceaga@yahoo.com.mx 
Dirección: Av. Gabriel Mancera #222. Col. Del Valle. Delegación Benito Juárez. México D.F. 
Tel 55 3410 0968 
______________________________________________ 
Coordinador de Enseñanza: Dr. Felipe Ortiz Contreras. 
Dirección: Av. Gabriel Mancera #222. Col. Del Valle. Delegación Benito Juárez. México D.F. 
Tel: 56391942. 
 
Clave: 2810-009-013 
 
 
 
 
 
 
 
mailto:comision.etica@imss.gob.mx
mailto:eve_xesi@hotmail.com
mailto:jorgeep@unam.mx
mailto:mgliceaga@yahoo.com.mx
 
33 
ANÁLISIS DE RESULTADOS 
 
 
 Durante el periodo de estudio se analizaron 134 expedientes de pacientes del Hospital General 
Regional No. 1 con diagnóstico de neumonía nosocomial o neumonía asociada a la ventilación; de 
los cuales 6 (4.47 %) se excluyeron por expedientes incompletos. En una proporción de 67 (52.3%) 
mujeres y 61 (47.7%) hombres; observando que las mujeres