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21/9/2022

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Medicina

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FFAACCUULLTTAADD DDEE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS-PERIODONTALES
APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA.

T E S I N A

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

C I R U J A N O D E N T I S T A

P R E S E N T A:

FERNANDO SOLANA MOLINA

TUTORA: C.D. MIREYA LIRA RAMÍREZ

MÉXICO, D.F. 2014
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

Agradecimientos

A mi mamá por su incondicional apoyo durante toda mi vida, por ser mi ejemplo
a seguir, por ser mi mayor orgullo y motivación y por enseñarme a como
conducirme en la vida. Este logro hubiera sido imposible sin ti. Te amo, Verito,
gracias por todo.

A Dios por darme la salud y sabiduria necesaria a mi y a toda mi familia y
amigos.

A toda mi familia, en especial a mi abuelita por todos sus consejos y apoyo
incondicional.

A mi papá y hermano, por ser los dos mejores amigos que tengo. Te amo papá.
Te amo fat.

A todos mis amigos y amigas dentro de la facultad, definitivamente compartir
este camino con ustedes fue lo mejor de mi vida.

A la jauría y a todas mis amigas, porque a través de todos estos años no solo
contamos logros y dejamos atrás etapas escolares, si no por simplemente ser
la familia que Dios me permitió elegir. No imagino los momentos que nos faltan.
Los amo y gracias por todo (Ah! Y muchas gracias a tod@s aquell@s que
fueron mis primeros pacientes, NUNCA lo olvidaré ;) ).

A la Dra. Mireya por todos los consejos, apoyo y tiempo invertido en la
realización de esta tesina, espero poder contar con usted en lo que siga.

A la Universidad Nacional Autónoma de México, mi alma mater, es invaluable
todo que me enseñó.
A Victoriana, a ti princesa, por absolutamente todo, es imposible nombrar y
agradecerte todo lo que haces por mi. Gracias por hacerme tan feliz, mi vida.
TE AMO.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS-PERIODONTALES APLICADOS A LA
ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

ÍNDICE

1- INTRODUCCIÓN 6
2- OBJETIVO 9
3- Capítulo 1: ODONTOLOGÍA RESTAURADORA Y SU RELACIÓN
CON OTRAS ESPECIALIDADES 10

1.1 Materiales Dentales 11
1.2 Endodoncia 12
1.3 Prótesis 13
1.4 Otras Especialidades (Odontopediatría, Ortodoncia) 14
1.5 Radiología 14
1.6 Periodoncia 15

4- Capítulo 2: IMPORTANCIA DE LA ODONTOLOGÍA
RESTAURADORA PARA EVITAR ENFERMEDADES
PERIODONTALES 16

2.1 Factores de riesgo primarios 16
2.2 Factores de riesgo secundarios 17
2.3 La encía en estado sano 19
2.4 Factores de riesgo en Odontología Restauradora para
enfermedad periodontal 21
2.4.1 Obturaciones desbordantes 21
2.4.2 Coronas desadaptadas 22
2.4.3 Espacios inadecuados que no permiten una buena
higiene bucal 22
2.4.4 Falta de relación de contacto 23
2.4.5 Fracturas radiculares 24
2.4.6 Prótesis removibles inadecuadas 26
2.5 Elección y valoración del tratamiento restaurador 27
2.5.1 Terapia básica 27
2.5.2 Evaluación 28

5- Capítulo 3: PROCEDIMIENTOS PERIODONTALES Y SU PAPEL EN
LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA 31

3.1 Espacio Biológico 31
3.1.1 Antecedentes 31
3.2 Cuña proximal 33
3.2.1 Indicaciones 33
3.2.2 Contraindicaciones 34
3.2.3 Clasificación 34
3.2.4 Ventajas 34
3.2.5 Desventajas 35
3.3 Cuña distal 35
3.3.1 Indicaciones 35
3.3.2 Contraindicaciones 36
3.3.3 Clasificación 36
3.3.4 Ventajas 37
3.3.5 Desventajas 37
3.4 Aumento de corona clínica 37
3.4.1 Indicaciones 37
3.4.2 Contraindicaciones 38
3.4.3 Clasificación 38

3.4.4 Ventajas 39
3.4.5 Desventajas 39
3.5 Recubrimiento radicular 39
3.5.1 Indicaciones 40
3.5.2 Contraindicaciones 40
3.5.3 Ventajas 41
3.5.4 Desventajas 41
3.6 Matriz dérmica acelular 41
3.6.1 Indicaciones 41
3.6.2 Contraindicaciones 41
3.6.3 Ventajas 42
3.6.4 Desventajas 42

6- Capítulo 4: ESTÉTICA EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA Y
PERIODONCIA 43

4.1 Principios estéticos 44
4.2 Principios de macroestética 44
4.2.1 Periodonto 46
4.2.2 Dientes en grupo 47
4.3 Principios de microestética 48

7- CONCLUSIONES 53
8- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 55

Facultad de Odontología
Seminario de titulación Odontología Restauradora

1. INTRODUCCIÓN

La Odontología Restauradora se puede definir como la especialidad
odontológica que estudia y aplica de forma integrada el diagnóstico, el
tratamiento y pronóstico dentales. Los tratamientos preventivos o restauradores
deben obtener como resultado el mantenimiento o el restablecimiento de la
forma, la función y estética, así como el de la integridad fisiológica del órgano
dental en relación armónica con la estructura dental remanente, los tejidos
blandos y el sistema estomatognático. Para esto, es necesario también el
conocimiento de los materiales y las técnicas disponibles, los cuales están en
constante cambio y evolución, para poder seleccionar y aplicar la mejor opción
para el tratamiento de cada paciente y de acuerdo a sus necesidades y
situación clínica.

Una correcta selección del tratamiento restaurador implica, obligatoriamente, un
compromiso en la preservación máxima de la estructura dental sana durante la
ejecución, siendo fundamental el mantenimiento periódico, tanto para mantener
la salud bucal del paciente, como para proporcionar un mejor pronóstico de las
restauraciones realizadas.

El Odontólogo debe reunir conocimientos básicos de las diversas áreas de la
Odontología, como la Cariología, Periodoncia, Endodoncia, Materiales
Dentales, Oclusión, Ortodoncia, Radiología, Implantología, entre otros, para así
poder elaborar un diagnóstico acertado y ofrecer el mejor plan de tratamiento
para devolver a nuestros pacientes la función y estética que ellos requieren.

La unión de la Odontología Restauradora con otras especialidades provoca que
se amplíen los procedimientos y las alternativas de tratamientos, lo que hace
que tenga un papel cada vez más importante dentro de la práctica general para
así ofrecer una Odontología de mejor calidad.
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Seminario de titulación Odontología Restauradora

La Odontología Restauradora y la Periodoncia son disciplinas íntimamente
relacionadas, y el éxito del tratamiento y la satisfacción del paciente dependen
de la ejecución y del mantenimiento correcto de los procedimientos y la relación
de las dos áreas. El control inadecuado de la placa dentobacteriana puede
llevar a la inflamación de los tejidos periodontales o gingivitis, la cual si no es
tratada puede provocar periodontitis y la pérdida del órgano dentario.

Cualquier restauración, por menor que sea, tiene un gran impacto sobre el
periodonto cuando no se realiza de manera correcta, es por eso que toda
restauración debe ser revisada clínica y radiográficamenteinmediatamente
después de su realización.

Pero tan importante como la construcción de una restauración adecuada,
estética y funcional, es crear en el paciente la conciencia de la importancia de
un adecuado control de placa bacteriana para el éxito del tratamiento. En otras
palabras, el paciente debe saber que él es en parte responsable por el éxito o
el fracaso del tratamiento.

Desde el punto de vista del mantenimiento de la salud periodontal, todo margen
de restauración debe ser colocado supragingivalmente, lo que facilitará la
remoción de la placa por parte del paciente y, en consecuencia, el
mantenimiento de la salud periodontal; esto depende de la localización de la
extensión gingival de la lesión cariosa o el grado de destrucción del tejido
dental y cuando el margen de la lesión se encuentra subgingivalmente, es
imperativa la evaluación del espacio biológico que debe, preferentemente, ser
mantenido en sus dimensiones normales y, en lo posible, se debe buscar
acceso al margen de la lesión de manera conservadora. Sin embargo, muchas
veces el odontologo se encuentra frente a situaciones en las que solo por
medio de procedimientos quirúrgicos se pueden crear condiciones adecuadas
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para los diferentes procedimientos restaurativos. El objetivo de todo esto, es
analizar y discutir algunos de los procedimientos quirúrgicos más utilizados en
tratamientos en donde se involucre a la Odontología Restauradora y la
Periodoncia, que ayudan para dar un buen resultado estético final del
tratamiento integral.

Los tratamientos que con más frecuencia se realizan para este tipo de
procedimientos son:
* Cuña interproximal
* Cuña distal
* Alargamiento de corona
* Recubrimiento radicular
* Matriz dérmica acelular

En cada una de estos se evaluaran sus indicaciones, contraindicaciones, tipos
de técnica, ventajas y desventajas.

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2. OBJETIVO

La Odontología Restauradora no se puede entender como una especialidad
aislada, la relación con las otras especialidades es íntima y debemos de
entender que en nuestras manos está el diagnosticar y ofrecer el mejor
tratamiento junto con el mejor pronóstico para nuestro paciente. Es por eso que
en el presente trabajo trataré de explicar la relación que guarda la Odontología
Restauradora con los tejidos de soporte del órgano dental y como debemos de
manejarlos para regresarlos a un estado de salud o de mantenerlos en el
mismo, y principalmente, de proporcionar un nicho adecuado a las
restauraciones sin alterar la función, estructura y ofreciendo una estética
adecuada.

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3. CAPÍTULO 1
ODONTOLOGÍA RESTAURADORA Y SU RELACION CON OTRAS
ESPECIALIDADES.

La relación con otras especialidades no es propia de la Odontología
restauradora, se requiere de un conocimiento básico de todas las
especialidades para poder ofrecer el mejor tratamiento, tener el conocimiento
de los materiales y su aplicación, sobre los tejidos que constituyen al órgano
dental y sus tejidos de soporte, acerca del aparato masticatorio y su
funcionamiento y de muchos otros aspectos, además de tener la habilidad
necesaria para una correcta manipulación del instrumental altamente
especializado que utilizamos para reconstruir los órganos dentarios y tener los
conceptos acerca de la iniciación de lesiones dentarias y su progreso dentro del
órgano dental, esto para saber cuál es la mejor opción de tratamiento y cómo
podemos prevenir la reaparición de nuevas lesiones.

Un tratamiento restaurador deficiente, no solo daña el órgano dental que lo
recibe, sino que puede llegar a manifestarse en los tejidos de soporte y hasta
en todo el aparato masticatorio y podemos provocar lesiones aún más graves,
ya sea en el mismo diente, en las piezas vecinas y en todo el aparato
masticatorio. Es por eso, que es necesario que el operador esté capacitado
para ofrecer un correcto diagnóstico y dar al paciente el mejor plan de
tratamiento indicado en cada caso.
Los tratamientos restauradores deben de cumplir con cuatro principales
objetivos:
- Anticiparse a los problemas
- Prevenir lesiones futuras
- Restaurar o curar
- Preservar en el futuro

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Para poder lograr estas cuatro premisas y llegar a los resultados esperados, la
Odontología Restauradora se apoya de otras especialidades como son:

• 1.1 MATERIALES DENTALES.

La Odontología Restauradora está íntimamente relacionada con esta ciencia,
probablemente es la disciplina odontológica con la que más se relaciona.
La historia de la Odontología nos revela que los progresos de la Odontología
Restauradora se fueron produciendo simultáneamente y muchas veces como
consecuencia de los grandes adelantos logrados en la investigación y el
desarrollo de los materiales dentales, ya que es la ciencia que estudia, prueba,
y analiza la composición de todos los materiales de restauración que van a ser
utilizados en todos nuestros tratamientos, decidiendo cuales son las
condiciones ideales para la utilización.
Además de estudiar los materiales, se estudian los instrumentos, composición,
fabricación, resistencia y otros aspectos útiles para la profesión.
Gracias a esta ciencia, el profesional conoce perfectamente las propiedades de
los materiales disponibles para poder decidir cuál es el más adecuado para
devolver la función, salud y estética al órgano dental, ofreciendo estabilidad en
la restauración y en la biología del órgano dental.

‘’Nunca llegará a dominar la disciplina de la operatoria dental aquel operador
que tenga un conocimiento deficiente, erróneo o anticuado del vasto campo de
los materiales dentales’’

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• 1.2 ENDODONCIA.
La Odontología Restauradora y la Endodoncia tienen una relación muy
estrecha debido a que prácticamente una deriva de la otra directamente, ya que
los procedimientos que tienden a la restauración de un diente deben aplicarse
sin dañar esa estructura tan delicada y con un equilibrio funcional biológico tan
fácilmente alterable como el complejo dentino-pulpar, ya que desde el momento
en el que un proceso carioso o en la preparación de cavidades vamos más allá
de la línea amelodentinaria, estamos ya involucrando a la pulpa y es por eso
que el profesional debe conocer perfectamente los principios biológicos que
rigen el funcionamiento del órgano dental y del complejo dentino-pulpar y de las
medidas que debemos adoptar para que, en menor medida, evitemos su
alteración.
Otro aspecto que debemos de cuidar relacionado con la pulpa, es la posibilidad
de filtración que existe entre las paredes de una cavidad y los materiales de
restauración, ya que en los materiales de restauración que utilizamos pueden
no ofrecer un cierre hermético de la cavidad o presentar gaps, que son burbujas
o fracturas que se presentan en el material de restauración, de ahí la necesidad
de conocer perfectamente la manipulación y las propiedades de los materiales
utilizados para la protección del complejo dentino-pulpar.
Tampoco debemos dejar de lado las características especiales y la constitución
compleja de los tejidos duros del órgano dental, la instrumentación sobre éstos
debe llevarse a cabo de un modo que no lesione el complejo pulpar ya sea por
la transmisión de calor, vibración, traumatismo mecánico u otros fenómenos.
No hay que olvidar que la restauración del órgano dental es un procedimiento
biomecánico con un énfasis fundamentalen la parte biológica.

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• 1.3 PRÓTESIS.
Es imposible no considerar a la Odontología Restauradora y la Prótesis Dental,
de hecho, podría hasta considerarse como lo mismo, pero, al ser estudiadas de
manera individual, analizaremos de manera breve la relación de estas dos
especialidades. Definiremos a la Prótesis Dental de la misma manera que la
Odontología Restauradora, ya que devuelven la anatomía de uno o varios
órganos dentales, llevando a una relación armónica los maxilares a la vez que
reponemos la función y en ocasiones la estética.
En este caso la relación de ambas especialidades es conjuntar los conceptos
de los procedimientos protésicos, tanto biomecánicos y preservativos,
considerando los objetivos de una preparación, entendiendo las clasificaciones
y tipos de preparaciones para que el órgano albergue la restauración adecuada
y eligiendo el material restaurador que cada caso requiera: esto, conjuntado las
ideas de preservación y cuidados de los tejidos adyacentes del órgano dental.
El dominio de las técnicas operatorias y la correcta aplicación de los materiales
dentales son útiles en todas las disciplinas odontológicas con fines de
restauración, ya sea permanente o temporal (elaboración de provisionales) para
mejorar la oclusión, ya sea para fines correctivos y/o preventivos, para la
correcta colocación de un retenedor o la restauración unitaria de un órgano
dental.

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• 1.4 OTRAS ESPECIALIDADES (ODONTOPEDIATRÍA, ORTODONCIA).
Los procedimientos o técnicas aplicados en la Odontología Restauradora
también tienen su aplicación en otras especialidades y viceversa. en
Odontopediatría se utilizan los mismos recursos de la Odontología
Restauradora más los aspectos y condicionantes de conducta que se aplican
para el paciente pediátrico; mientras tanto en la Ortodoncia se emplean
técnicas restauradoras y operatorias (especialmente las adhesivas) y se
requiere, durante un tratamiento de Ortodoncia, un control permanente y/o
previo por parte del profesional responsable de la restauración de los órganos
dentales, mantenerlos en salud ya que el paciente está ante la presencia de
bandas, alambres y retenedores u otros aparatos que dificultan la higiene bucal
y torna a los órganos dentales más susceptibles a la caries.

• 1.5 RADIOLOGIA.
Es difícil pretender realizar un adecuado plan de tratamiento sin los auxiliares
de diagnóstico adecuados, es por eso que la Odontología Restauradora,
requiere del aporte de elementos de indiscutible valor diagnóstico para la
correcta realización de las restauraciones en esta especialidad.
Sin un examen radiográfico adecuado, resulta complicado llegar a un
diagnóstico certero de las lesiones en los órganos dentales. Con los
procedimientos avanzados que nos ofrece la Radiología nos da diferentes
técnicas intra y extraorales que nos favorecen al diagnóstico y nos sirve de
complemento para el plan de tratamiento. Por eso, la Radiología es una
especialidad que colabora de manera íntima y no se entiende el correcto
diagnóstico y plan de tratamiento sin el uso de la radiografía.

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• 1.6 PERIODONCIA.
Hay que entender que cualquier procedimiento que realicemos en un órgano
dental, afecta de manera directa al periodonto, partiendo de este entendido,
debemos de considerar que una correcta manipulación de los tejidos de soporte
del diente, nos eleva muchísimo el pronóstico de nuestras restauraciones, es
por eso que la relación que guardan estas dos especialidades debe ser íntima y
de considerar para evitarle al paciente problemas mayores posteriores a la
restauración, ya que la Odontología Restauradora puede ser considerada como
un factor etiológico de las enfermedades periodontales, provocando un
incremento en la acumulación de placa dentobacteriana o si se coloca una
restauración en presencia de una enfermedad periodontal grave; siempre hay
que procurar, que todos nuestros tratamientos, previamente hayan pasado por
una fase I periodontal para así, ofrecer un estado de salud mínimo necesario
para que el órgano dental esté listo para alojar una restauración; ya sea directa
o indirecta.
Una Odontología Restauradora incorrecta, una higiene bucal inadecuada,
presencia de cálculo, etc, son factores de riesgo a nivel local que afectan y
disminuyen el pronóstico favorable de nuestros tratamientos. Es por eso que en
esta tesina se estudiarán los tratamientos previos a realizarse para que el
pronóstico de nuestros tratamientos sea favorable para ofrecer a nuestras
restauraciones las características adecuadas necesarias de salud para alojar
una restauración sin alterar la estructura de estas.
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4. CAPÍTULO 2
IMPORTANCIA DE LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA PARA EVITAR
ENFERMEDADES PERIODONTALES.

La Odontología Restauradora siempre será un factor de riesgo a considerar
para la presencia de enfermedades periodontales, para tal efecto definiremos
factor de riesgo como aquella presencia que implica un incremento en la
posibilidad de que ocurra una determinada enfermedad, en este caso la
enfermedad periodontal, actuando como factor predisponente o modificador
que puede acelerar el proceso destructivo de los tejidos de soporte, recordando
que siempre es iniciado por factores microbianos, teniendo principalmente a los
Streptococcos, lactobacillus y Actinomyces.

Los factores de riesgo los podemos dividir en 2:
- Factores de riesgo primarios
- Factores de riesgo secundarios

2.1 FACTORES DE RIESGO PRIMARIOS.

El factor de riesgo primario es la placa bacteriana o biofilm, es decir, la
microbiota asociada con la enfermedad periodontal. La placa bacteriana es el
factor etiológico principal de las enfermedades bucales con mayor presencia; la
caries y la enfermedad periodontal.

La formación de la placa dentobacteriana tiene lugar en tres etapas:
- Depósito de la película adquirida
- Colonización de la película por diferentes especies bacterianas
- Maduración de la placa

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Todo esto tiene lugar dentro de las primeras 24 horas, que es cuando han
quedado adheridos diferentes tipos de microorganismos a la película adquirida,
principalmente especies del tipo cocáceo (Streptococcos aerobios).

2.2 FACTORES DE RIESGO SECUNDARIOS.

Los factores de riesgo secundarios incluyen a los factores generales y los
locales. Entre los cuales se pueden mencionar la raza, el estado
socioeconómico, las condiciones sistémicas, el embarazo, el consumo de
anticonceptivos orales, el estrés, tabaquismo, diabetes, osteoporosis, algún
síndrome, enfermedades autoinmunes, etc.
Los factores sistémicos pueden modificar todas las formas de periodontitis,
principalmente a través de sus efectos sobre la inmunidad y la respuesta
inflamatoria. Las bacterias son necesarias, pero no suficientes para causar la
enfermedad periodontal, se requiere de un huésped susceptible, un periodo
determinado, y un medio ambiente predisponente. Esto nos indica que una
persona con salud periodontal puede tener una bacteria potencialmente
patógena, pero si el medio ambiente y la respuesta del huésped se convierten
en factores de riesgo, la bacteria podría causar la enfermedad.
Varios factores del medio ambiente son capaces de provocar enfermedad
periodontal, antes que otra cosa, deberá considerarse la mala higiene, que
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contribuye a facilitar el depósito de placa ycálculo, aumentando así el número
total de bacterias.
Las restauraciones dentales (la adaptación de márgenes, los contornos de las
restauraciones, la relación proximal, y la textura de la superficie), la ortodoncia,
el empaquetamiento de alimentos y la salud periodontal están interrelacionados
de manera inseparable, ya que ejercen un impacto biológico crítico sobre los
tejidos periodontales
Procedimientos restaurativos defectuosos, higiene bucal inadecuada, presencia
de cálculo, anatomía, malposiciones, etc., son factores del medio ambiente que
actúan como factor de riesgo local.
Hay una dimensión periodontal en cada restauración, sea que reconstruya
parcial o totalmente un órgano dental. En el análisis final, el periodonto es el
campo de prueba de todos los procedimientos restauradores.

Podemos concluir que la Odontología Restauradora incorrecta es un factor de
riesgo que se debe considerar en la etiología de la enfermedad periodontal, y a
su vez la enfermedad periodontal se erige como una causa relevante en el
fracaso de la Odontología Restauradora. El fracaso se debe más a causas
biológicas que a razones mecánicas.

El objetivo de esta investigación es dar a conocer las distintas posibilidades que
se presentan en la clínica diaria para generar una odontología restauradora
capaz de transformarse en un factor de riesgo, es lógico que también debemos
dar a conocer y describir a la encía en su estado normal, sano.

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2.3 LA ENCÍA EN ESTADO SANO.

En la encía normal, la papila llena el espacio interproximal hasta el punto de
contacto y el margen de la misma termina en forma de bisel o filo de cuchillo,
un aspecto superficial opaco, puntilleo, color rosa coral, etc., Así es como
debemos iniciar cualquier procedimiento restaurador. La encía insertada es
firme y resilente y se encuentra unida el periostio del hueso alveolar. El ancho
de la encía varía dependiendo de la zona de la boca y sus dimensiones pueden
variar en el transcurso de la vida.

El propósito de esta investigación es dar las pautas necesarias para mantener
las características de la encía sana: su color, sus terminaciones, forma y
consistencia. Realizar el diagnóstico periodontal adecuado y realizar el
procedimiento con la terapia correspondiente. Por lo tanto, si queremos que
nuestros procedimientos restauradores tengan el mayor y mejor pronóstico
posible, necesitamos evitar el fracaso periodontal, por lo cual se deberá tener
en cuenta lo siguiente:

- Eliminar toda la enfermedad gingival o periodontal antes de restaurar. La
inflamación y las lesiones periodontales disminuyen la capacidad de los dientes
pilares para responder a las demandas funcionales de la prótesis.
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- Las restauraciones construidas sobre periodonto sano, proveen influencias
beneficiosas; en cambio, son destructivas cuando se ubican sobre piezas
afectadas por enfermedad periodontal o la generan, acortando la vida de los
órganos dentales pilares y la prótesis.
- La posición del diente a menudo es alterada por la enfermedad periodontal.
La resolución de ésta y la regeneración de los tejidos periodontales después del
tratamiento hacen que los dientes, en ocasiones, retomen su lugar original.
- Muchas piezas dentarias afectadas por enfermedad periodontal se han
transformado en excelentes pilares después del tratamiento periodontal.
- Las prótesis parciales construidas sobre modelos hechos con enfermedad
periodontal y mucosa del reborde no firme, hacen que, al eliminar la
inflamación, el contorno gingival y mucoso adyacente se altere. La contracción
provoca espacios debajo de pónticos de puentes y bases de removibles, lo que
resulta en acumulación de restos alimenticios y placa dentobacteriana,
generando nuevamente la aparición de la inflamación.
- La inflamación impide localizar el margen gingival de las restauraciones por
su inestabilidad permanente, situación que mejora al partir de una encía sana o
normalizada.

Cualquier procedimiento restaurativo deberá terminar con una encía en estado
de salud.

Para poder llevar a la encía a un estado de salud es importante seguir una
secuencia en el tratamiento periodontal, siendo el primer paso la elaboración
del diagnóstico. En la relación entre la Odontología Restauradora y la
Periodoncia, el diagnóstico se refiere a la identificación de factores de riesgo, lo
que significa, localizar las situaciones que determinan el atrapamiento de placa
dentobacteriana y, por ende, el riesgo de periodontitis y gingivitis.

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2.4 FACTORES DE RIESGO EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA
PROVOCADORES DE ENFERMEDAD PERIODONTAL.

Los factores de riesgo al momento de realizar cualquier procedimiento
restaurador son todos aquellos que pudieran ser retentivos de placa
dentobacteriana, restos de alimentos, que impidan una buena higiene de la
prótesis u órganos dentales adyacentes, falta de un buen diagnóstico y plan de
tratamiento. Todos estos factores se incluyen o pudieran estar presentes en los
siguientes puntos:

2.4.1 OBTURACIONES DESBORDANTES.
Quizá el más común de los errores al momento de cementar una restauración
sean los márgenes desbordantes, pues son un excelente nicho de placa
dentobacteriana; lo que podría desencadenar en filtraciones, inflamaciones del
tejido gingival y el seguro fracaso del procedimiento, lo que provoca no solo el
cambio de la restauración, si no la posible pérdida del órgano dental.
Esto lo podemos evitar con el correcto uso de banda matriz y uso de cuñas de
madera interproximales, complementando con el uso de auxiliares de
diagnóstico como la radiografía y hasta el sondeo periodontal.

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2.4.2 CORONAS DESADAPTADAS.

Actuando de la misma manera que una obturación desbordante, las coronas
mal adaptadas son nicho de placa bacteriana, lo cual puede provocar caries
radicular, la prevención de este error, se da con la correcta retracción gingival
previo a la impresión definitiva, un correcto provisional para mantener los
tejidos alejados de la terminación de nuestra preparación, obviamente haber
trabajado con un estado periodontal en salud y con pruebas radiográficas al
final de la colocación de la restauración definitiva. Todo esto nos ayudará a un
correcto sellado y evitando problemas posteriores que pueden ir desde la caries
radicular, filtraciones, y hasta retracciones gingivales y la pérdida del órgano
dental.

2.4.3 ESPACIOS INADECUADOS QUE NO PERMITEN UNA BUENA
HIGIENE BUCAL.

Este problema es muy común en la elaboración de provisionales, o al momento
de cementar los mismos provisionales o las restauraciones definitivas, ya que
el cemento y/o el acrílico ocupa por completo el espacio interproximal, las
papilas se pueden mostrar inflamadas por el empaquetamiento del mismo y es
claro observar que se imposibilitará por completo la correcta higiene de la zona,
debido a que está completamente bloqueado este espacio, para evitar esto es
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importante darle a nuestros pacientes el tiempo necesario para poder eliminar
todas estas interferencias, en cuanto a la elaboración del provisional, debemos
dejarlo con la forma necesaria para que la papila interdental no se vea
comprometida, es fácil observar esto porque la encía tiende a cambiar su
coloración cuando se ve afectada, se presenta isquémica o incluso puede
presentarse sangrado al momento de probar los provisionales, y en cuanto al
cementado, es prudente no utilizar demasiado cemento pensandoque mientras
más cemento se coloque, mejor será el cementado, el exceso de cemento solo
nos complicará la eliminación del excedente del mismo y estaremos
desperdiciando material. Para eliminar este problema, lo mejor sería
comprobar, con el paciente en el consultorio, que nuestros aditamentos de
limpieza entran sin problema en estas zonas, enseñarle al paciente el uso de
hilo dental especializado para prótesis y recomendar el uso de enjuagues como
coadyuvantes en la higiene dental.

2.4.4 FALTA DE RELACIÓN DE CONTACTO.

La falta de un punto de contacto favorece notablemente el empaquetamiento
alimentario, lo cual puede provocar una lesión inflamatoria, de igual manera la
placa dentobacteriana acumulada y no eliminada, provoca la pérdida de
inserción y la consecuente pérdida ósea. Para evitar este problema es
importante que durante la preparación, eliminemos este punto de contacto, esto
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nos servirá a tener una mejor adaptación de las paredes de la preparación y
nuestra restauración, restaurando el punto de contacto y teniendo visibles las
paredes para verificar el sellado. A parte de eso, debemos de tomar una
radiografía interproximal, para checar las relaciones del punto de contacto y
pasar hilo dental en las zonas interproximales, si ofrece resistencia para pasar
el hilo, entonces estamos hablando de que el punto de contacto esta
restaurado.

2.4.5 FRACTURAS RADICULARES.

Esta es otra forma de relacionar la Odontología Restauradora con los tejidos
periodontales de soporte. Ya que en muchos casos la fractura se debe a la
pérdida ósea adyacente a la línea de fractura. El uso de endopostes con falta
de criterio, son una razón muy importante es este tipo de fracturas; los
endopostes gruesos y cortos, debilitan la estructura radicular y no ofrecen la
retención adecuada, es importante valorar la radiografía y el estado del
tratamiento de conductos, si no, será bueno optar por repetir el tratamiento de
conductos y asegurarnos de crear un nicho adecuado para el endoposte, con la
longitud adecuada, el grueso necesario y forma cónica, estos tres factores nos
generan una retención adecuada y evitaremos este tipo de accidentes.

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Como podemos ver, la relación de la Odontología Restauradora, en este caso,
nos involucra 3 disciplinas: Endo-Perio-Restaurador, y todas bien aplicadas nos
ofrecerá un tratamiento bien adaptado con un excelente pronóstico, recordando
que con la presencia de fracturas radiculares, muchas veces el tratamiento a
seguir, es la extracción del órgano dental.
El diagnóstico de estas fracturas se hace basándose en el sondeo periodontal,
el cual puede distar de ser igual en dientes vecinos e incluso en caras del
mismo diente, ya que muchas veces no se ve claramente en un examen
radiográfico, siendo también importante a considerar, tener la historia clínica de
ese órgano dental.
La etiología de estas fracturas es muy variable, puesto que nunca sabremos
qué fue lo que realmente desencadenó esa fractura, pudiendo pasar desde
microfracturas, hasta fracturas por sobrecargas oclusales; pero en base a la
observación de casos se pueden enumerar estas posibles causas:

- Presión excesiva en la obturación del tratamiento de conductos.
- Endopostes cortos y gruesos.
- Endopostes cilíndricos.
- Uso de endopostes roscados (Atornillado excesivo).
- Fluidez del cemento.
- Presión excesiva en el cementado de endopostes.
- Relaciones oclusales una vez colocada la corona definitiva.

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2.4.6 PRÓTESIS REMOVIBLES INADECUADAS.

Cuando se realiza una prótesis removible, es de suma importancia que el
paciente haya pasado por una Fase I periodontal previa, dejar los tejidos
periodontales en toda la boca en un estado ideal para poder asentar sobre
estos una prótesis removible, la cual cubrirá en gran parte los tejidos de
soporte. Las prótesis removibles cuentan con muchas partes, y todas estas
deben estar cuidadas para que no alteren a la encía o la lesionen y enseñar al
paciente a que el cuidado de la prótesis y su higiene bucal serán factores
determinantes para el éxito de la misma.
Cuando se coloca una prótesis removible, debemos observar la manera en la
que asientan los brazos retentivos de la prótesis, ya que muchas veces
lesionan el margen gingival y pueden provocar recesiones o que el paciente no
use la prótesis, hay que valorar los espacios interproximales, checar la
compresión de la prótesis sobre los tejidos de soporte, valorar los descansos
oclusales e ir valorando las respuesta gingival al acumulo de placa
dentobacteriana.
Todo esto se previene con citas periódicas y enseñando al paciente a lavar su
prótesis removible, junto con una buena higiene bucal.

Una vez descritos los distintos factores de riesgo locales que involucra la
Odontología Restauradora, hay que hacer hincapié en el momento preciso de
comenzar a realizar las maniobras necesarias para la confección de los
distintos tipos de restauraciones.
Los tejidos periodontales deben ser normalizados y permanecer es estado de
salud previo a cualquier procedimiento restaurador.

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2.5 ELECCIÓN Y VALORACIÓN DEL TRATAMIENTO RESTAURADOR.

Para poder elegir cualquier tratamiento restaurador debemos considerar que lo
principal es la elaboración de un diagnóstico, partiendo de esta premisa
podemos elaborar un plan de tratamiento adecuado y principiar con la terapia
básica.

2.5.1 TERAPIA BÁSICA.

Son todos aquellos procedimientos destinados a eliminar la placa
dentobacteriana, el cálculo y todos los factores capaces de retenerlos (Fase 1)
La terapia básica periodontal en relación con la odontología restauradora
incluye, además de la higiene bucal el raspado y alisado radicular, para
después poder continuar con:

- Inactivacion de caries y restauración del órgano dental
- Remoción y remodelado de obturaciones defectuosas:

• Obturaciones desbordantes
• Falta de adaptación marginal
• Falta de relación de contacto
• Espacio interproximal incorrecto
• Prótesis removibles inadecuadas
• Pulido de las restauraciones

Habiendo realizado esto, el éxito de nuestras restauraciones aumenta
demasiado y podemos continuar con la evaluación.
Posterior a nuestros tratamientos restauradores una parte importante del mismo
es el análisis minucioso de los resultados obtenidos luego de la eliminación de
los factores etiológicos de la enfermedad periodontal.
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2.5.2 EVALUACIÓN.

Implica revaluar el estado gingival así como los diferentes parámetros clínicos,
la evaluación se realiza permanentemente, pero sobre todo en los siguientes
momentos del tratamiento restaurador. Posterior a la:

- Terapia básica
- Terapia complementaria
- Terapia de soporte

El resultado de estas evaluaciones contribuye a seleccionar las medidas
terapéuticas para lograr el éxito final y es en este momento cuando nos resulta
útil evaluar la permanencia o la extracción de algún diente que podría ser pilar o
que podría alojar alguna restauración.

Los puntos que debemos tener en cuenta en esta evaluación son:

- Nivel de placa dentobacteriana
- Presencia de cálculo subgingival y supragingival
- Inflamación clínica
- Hemorragia y profundidad al sondeo periodontal
- Movilidad
- Respuesta del huésped
- Higiene bucal
- Presencia de bolsas

Y en caso de ser necesario se recurrirá a la terapia complementaria, que
incluye:

- Un nuevo raspado y alisadoradicular
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- Cirugía periodontal
- Antibioticoterapia

Si la higiene bucal es buena, no hay presencia de inflamación clínica y se
restablece la profundidad normal del surco, entonces es momento de llevar a
nuestro paciente a una etapa de control permanente, que es la terapia de
soporte. Este es el momento de completar la fase rehabilitadora y podemos
preparar las restauraciones definitivas y evaluar a nuestro paciente en la terapia
de soporte.

La terapia de soporte se considera como un periodo continuo de evaluación del
tratamiento preventivo de lesiones nuevas o recurrentes, que previene o
minimiza la recurrencia o progresión de la enfermedad periodontal en pacientes
tratados por gingivitis y/o periodontitis, y previene o reduce la incidencia de la
perdida dentaria, también aumenta la posibilidad de localizar y tratar a tiempo
otras enfermedades o condiciones dentro de la cavidad bucal.
Tiene como objetivos:

- Mantenimiento y preservación de la salud de los tejidos blandos.
- Control de placa continuo.
- Control de salud general.
- Remotivar al paciente en los principios de higiene bucal.
- Prevenir: Enfermedades incipientes, progresión de una enfermedad existente,
recurrencia de la enfermedad después de la terapia.

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Posteriormente la frecuencia del mantenimiento dependerá de la cooperación
del paciente y en su eficacia en la higiene bucal para mantener la salud.

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5. CAPÍTULO 3
PROCEDIMIENTOS PERIODONTALES Y SU PAPEL EN LA ODONTOLOGÍA
RESTAURADORA.

La adecuada relación de ambas disciplinas es importante y necesaria para
mantener la salud de todo el sistema masticatorio, por lo tanto, para preservar
el equilibrio biológico y el correcto funcionamiento no debemos alterar los
tejidos blandos que rodean al órgano dental cuando realizamos cualquier
restauración. Es necesario conocer las características del periodonto y sus
modificaciones patológicas para poder elaborar un correcto plan de tratamiento.
Es por eso que en ocasiones se necesitan de procedimientos periodontales que
van allá de terapéuticas básicas para poder devolver el estado de salud a los
tejidos periodontales y que sean capaces de recibir cualquier tipo de
restauración, procurando siempre proteger las estructuras que rodean a los
órganos dentales y, muy importante, el espacio biológico.

3.1 ESPACIO BIOLÓGICO.

Se denomina espacio biológico a la unión dentogingival, que está constituida
por el epitelio de unión y el tejido conectivo de inserción de la encía, cuando
tratamos el espacio biológico, no solo hay que considerar la longitud de
inserción gingival, sino que también hay que relacionarlo con el grosor de la
encía, el biotipo periodontal, y la profundidad del surco gingival, puesto que
todos estos parámetros se integran y deben ser considerados para comprender
de manera exacta la morfología del tejido gingival que se encuentra por encima
de la cresta ósea. La variabilidad de dimensiones de los componentes epitelial
y conectivo que existen entre individuos, e incluso dentro del mismo individuo,
es otro factor que debemos considerar.
Una vez que se invade esta unión dentogingival, el tipo de manifestación clínica
que se produce va a ser distinta según los casos, ya que no hay que olvidar
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que la respuesta está condicionada a la susceptibilidad del paciente frente a la
enfermedad periodontal, principalmente.

3.1.2 ANTECEDENTES
- Gottlieb (1921), y Orban y Mueller (1929), en estudios iniciales del epitelio,
describieron una inserción del mismo al diente, presentando un concepto
innovador que en ese momento no fue universalmente aceptado.
- Orban y cols., más tarde (1956) demostraron esto en cortes histológicos al
microscopio óptico.
- Sicher (1959) describió una unión dentogingival alrededor del diente que
comprendía dos partes, una inserción de tejido fibroso y una inserción de
epitelio.
- En 1962, Cohen definió la "anchura biológica" (es más apropiado denominarlo
"espacio biológico", ya que hace referencia a la dimensión longitudinal, y no
transversal) del tejido gingival supracrestal como aquellos elementos del
epitelio de unión y tejido conjuntivo del complejo dentogingival que ocupan el
espacio comprendido entre la base del surco gingival y la cresta alveolar.
Basándose en Gargiulo y cols., la dimensión total del tejido gingival
supracrestal es de 2,04 mm (2,73 mm si se tiene en cuenta el surco gingival).
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- Basándose en estas dimensiones, Ingber y cols, afirmaron que se debía
resecar en los alargamientos de corona dentaria quirúrgicos hueso suficiente
como para permitir 3 mm de estructura dental sólida encima de la cresta del
hueso.
- Rosenberg y cols. preconizaron 4 mm de exposición dental.

Teniendo esto en consideración la Periodoncia se basa de procedimientos
quirúrgicos que son muy comunes cuando las características que presentan los
tejidos de soporte no son las ideales para realizar cualquier procedimiento
restaurador. Estos procedimientos son:

3.2 CUÑA INTERPROXIMAL.

De los procedimientos más utilizados en tratamientos combinados
restauradores. Es un procedimiento resectivo utilizado en restauraciones clases
II en donde la extensión del margen de la restauración se encuentra
subgingivalmente. Este procedimiento está indicado en las siguientes
condiciones:

3.2.1 INDICACIONES.
- Dientes con invasión del espacio biológico.
- Dientes sin adecuado acceso el margen de la lesión.
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- Imposibilidad de realizar de manera adecuada el contorno y acabado en los
márgenes de la restauración.
- Imposibilidad de realizar un aislamiento adecuado.
- Dientes con dificultad de adaptación de matriz interproximal.
- Dientes con dificultad de adaptación de cuña interproximal.

3.2.2 CONTRAINDICACIONES.
- Dientes con fractura o caries subgingival profunda, que imposibilite el
mantenimiento de la arquitectura gingival.
- Dientes que necesiten de algún procedimiento de regeneración ósea
interproximal.
- Hiperplasia gingival generalizada.
- Dientes con dificultad de acceso interproximal, en situaciones en las que un
colgajo con liberatrices puede estar más indicado para visualizar mejor el
área.

3.2.3 CLASIFICACIÓN.
- Cuña interproximal sin osteotomía: Solo abarca la remoción de la encía
hiperplásica, ya que solo esto es suficiente para dar acceso a la región
interproximal. Muy común en los casos de cavidades tipo II que
permanecieron sin restauración por cierto tiempo
- Cuña interproximal con osteotomía: En estos casos es necesario remover
tejido blando (encía) y duro (hueso) para que se tenga acceso y se
restablezca el espacio biológico comprometido por procesos cariosos o
fracturas.

3.2.4 VENTAJAS.
- Simplicidad de técnica quirúrgica.
- Posibilidad de restaurar el diente en la misma sesión clínica.
- Técnica poco invasiva.
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- Procedimiento de bajo costo.
- Posoperatorio con poco malestar para el paciente.

3.2.5 DESVENTAJAS
- Posible exposición en dientes con bifurcaciones.
- Alteración en la proporción corona-raíz.
- Invasión del espacio biológico.

3.3 CUÑA DISTAL.

Técnica descrita en 1963 por Robinson la cual permanece actualmente con lasmismas indicaciones y procedimientos. Esta técnica se utiliza principalmente
para el tratamiento de bolsas periodontales falsas, pero en este caso será
necesaria para la restauración de órganos dentales, cuya parte distal este
comprometida ya sea por procesos cariosos, fracturas o cuando se busque la
restauración total del órgano dental y el tejido este comprometiendo la
visualización integral de las terminaciones de nuestra preparación, lo mismo
sucede en restauraciones clase II cuando se involucre la zona distal.

3.3.1 INDICACIONES.
- Tejido gingival invaginado en lesiones cariosas por la región distal de los
últimos dientes del arco superior o inferior.
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- Últimos dientes que presenten invasión del espacio biológico por la región
distal del arco superior o inferior.
- Pacientes que presenten dificultad de higiene distal debido al exceso de tejido
en la región y también cuando esta falta de control de placa genere
inflamación y dolor en la zona.
- Dientes con defectos óseos distales.
- Procedimiento restringido a la zona distal.

3.3.2 CONTRAINDICACIONES.
- Pacientes con apertura bucal limitada que dificulte el acceso y visualización
del área.
- Pacientes con disfunción temporomandibular, en donde la apertura bucal por
un determinado tiempo genere molestias.
- Dientes que necesiten procedimientos complejos como regeneración ósea
guiada en la región.
- Pacientes comprometidos sintéticamente donde los vasoconstrictores estén
contraindicados, son más difíciles de operar, pues la vascularización de la
zona es muy intensa y el riesgo de hemorragia, que ocurre por la falta de
vasoconstrictor, dificulta o impide la visualización del lugar.

3.3.3 CLASIFICACIÓN.
- Cuña distal sin osteotomía: Remoción exclusiva de encía hiperplásica para
dar acceso a la zona distal. Muy común en tratamientos de bolsas falsas y
cuando el tejido se ha invaginado en la zona distal por cavidades descubiertas
por largo tiempo.
- Cuña distal con ostetomía: Remoción de tejido hiperplásico y óseo. Se indica
por la presencia de defectos óseos distales y/o cuando se ha de restaurar el
espacio biológico, cuando este esté comprometido por caries o fracturas.

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3.3.4 VENTAJAS.
- Posibilidad de restaurar el diente en la misma sesión clínica.
- Procedimiento de bajo costo.
- Implica muy poco instrumental especializado.
- Técnica quirúrgica sencilla.

3.3.5 DESVENTAJAS.
- Posible exposición de furcas.
- Alteración de la proporción corona-raíz.

3.4 AUMENTO DE CORONA CLÍNICA.

El procedimiento de aumento de corona clínica o alargamiento de corona, es un
procedimiento resectivo en el cual se eliminan encía y en ocasiones hueso con
el fin de lograr una corona clínica más larga y desplazar el margen gingival en
sentido apical, pudiendo ser con fines estéticos y protésicos.

3.4.1 INDICACIONES.
- Estéticas
• Corregir la sonrisa gingival.
• Dientes con corona clínica y/o anatómica corta.
• Hiperplasia gingival.
• Erupción pasiva alterada.
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- Protésicas
• Coronas clínicas cortas que ofrecen poca o nula retención para alguna
restauración.
• Procesos cariosos subgingivales.
• Reabsorciones, perforaciones o fracturas subgingivales.
• Cuando se requiere restablecer el ancho biológico.
• Cuando se requiere evitar la invasión del espacio biológico.

3.4.2 CONTRAINDICACIONES.
- Dientes con defectos óseos verticales que requieran de regeneración titular
guiada.
- Dientes con movilidad y poca estructura ósea.
- Pacientes con encía hiperplásica que necesiten procedimientos de urgencia.
- Procedimiento estéticos en los cuales una frenectomía es necesaria, es mejor
no realizar los dos procedimientos en una misma sesión.
- En dientes con grandes defectos óseos, donde se requiera una regeneración
ósea guiada; la falta de tejido óseo aumenta el riesgo de perder las papilas.

3.4.3 CLASIFICACIÓN.
- Gingivectomía: Cuando solo es necesaria la remoción de tejido blando, es de
técnica simple y presenta resultados inmediatos después del procedimiento.
- Colgajo con reposicionamiento apical: Indicado cuando la encía queratinizada
es escasa (menos de 3 mm) o nula y/o cuando es necesaria la remoción de
tejido óseo. Las ventajas de esta técnica es la preservación de toda encía
queratinizada existente y la visualización de márgenes de coronas y
restauraciones para revisar la adaptación marginal de estás.
- Colgajo a bisel interno: Pudiendo ser con o sin osteotomía; se usa cuando es
necesaria la remoción de tejido blando y óseo o cuando solo se elimina tejido
blando. Las ventajas es que nos ofrece poder eliminar grandes cantidades de
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tejido óseo y de igual forma nos ofrece visualización de márgenes de coronas y
preparaciones para revisar la adaptación marginal.

3.4.4 VENTAJAS.
- Minimiza la ostectomía en dientes adyacentes.
- Mejora la proporción corona-raíz.
- Mejora la estética.
- Mejora el control de placa y la salud del paciente.

3.4.5 DESVENTAJAS
- Alteración de la proporción corona-raíz.
- Los dientes adyacentes pueden perder soporte óseo.
- La raíz tiene menor diámetro que la corona, con lo que se podría provocar
movilidad.

3.5 RECUBRIMIENTO RADICULAR.

La periodoncia, como otras áreas de la Odontología, ha seguido los rumbos de
la Odontología Restauradora, dirigiéndose cada vez más a la obtención de
resultados no solo funcionales, sino también estéticos que se adecuen con los
deseos de los pacientes. Diversas técnicas han sido agregadas a las ya
existentes y apuntan a devolver la estética perdida o comprometida por la
enfermedad periodontal o factores fisiológicos, como la edad.
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Las retracciones gingivales están entre los problemas que más contribuyen al
compromiso estético anterior de nuestros pacientes. Con las técnicas actuales,
la mayoría de nuestros casos de retracciones puede ser recuperada con
previsibilidad y durabilidad. Una de las técnicas más simples es el colgajo
semilunar.

3.5.1 INDICACIONES.
- Retracciones de máximo 3 mm; Clase I y II de Miller.
- Dientes superiores de premolar a premolar.
- Hipersensibilidad radicular.
- Abrasiones radiculares.

3.5.2 CONTRAINDICACIONES.
- No viable en dientes inferiores.
- No viable en molares.
- Pacientes fumadores pueden obtener resultados menos esperados.
- Retracciones mayores a 3 mm.
- Dientes con abrasiones cervicales extensas.
- Dientes con coronas mal adaptadas.
- Pacientes con higiene deficiente.

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3.5.3 VENTAJAS.
- Excelente coloración del tejido después de la cicatrización.
- Técnica rápida y simple.
- Posibilidad de recubrir varios dientes en una misma sesión.
- Muy buen postoperatorio, con pocas molestias al paciente.
- Bajo costo.

3.5.4 DESVENTAJAS
- La predicción de la cobertura puede variar de paciente a paciente.
- Biotipos periodontales finos.
- Puede requerir de un sitio donador.

3.6 MATRIZ DÉRMICA ACELULAR.

Este procedimiento ha revolucionado las técnicas de recubrimiento radicular,
pues elimina la necesidad de una segunda área quirúrgica para obtener el
injerto y ofrece la posibilidad del tratamiento de las retracciones generalizadas
en una o dos sesiones, por la cantidad ilimitada de material donador.

3.6.1 INDICACIONES.
- Recesiones clase I y II de Miller.
- Recesiones clase III (recubrimiento parcial).- Dientes superiores e inferiores.
- Dientes con abrasiones cervicales extensas.
- Retracciones generalizadas y extensas.

3.6.2 CONTRAINDICACIONES.
- Retracciones clase IV de Miller.
- Periodonto fino.
- Pacientes fumadores obtienen resultados menos esperados.
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- Pacientes con poca profundidad de vestíbulo.
- Dientes con coronas mal adaptadas.
- Pacientes con higiene deficiente.

3.6.3 VENTAJAS.
- Excelente coloración del tejido después de la cicatrización.
- Posibilidad de tratar retracciones generalizadas en una única sesión.
- Posibilidad de recubrimiento de varios dientes en la misma sesión.
- Postoperatotio muy bueno, con muy poco o sin malestar para el paciente.
- Una sola área quirúrgica.

3.6.4 DESVENTAJAS.
- Costo.
- Requerimiento de sutura especial reabsorbible.
- Técnica sensible.
- Requiere mayor tiempo y cuidados en la cicatrización.

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6. CAPÍTULO 4
ESTÉTICA EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA Y PERIODONCIA.

Algo muy importante a considerar es que actualmente es posible realizar
procedimientos estéticos perfectamente funcionales en Odontología
Restauradora sin perder la ética y con un compromiso real con la promoción de
la salud integral y ofreciendo resultados agradables al paciente tanto en
restauraciones directas como en indirectas.
Para esto, es importante involucrar el diagnóstico y observar al paciente y su
estado de salud o enfermedad y no solo un diente de manera aislada o una
lesión cariosa. Por lo tanto es importante que el profesional este habituado a
observar aspectos y detalles que son fundamentales para una adecuada
planificación y la consecuente elección de un correcto tratamiento restaurador
estético.
Si consideramos específicamente los procedimientos restauradores estéticos
que se enfocan solo a imitar o simular la apariencia del órgano dental de los
dientes naturales, se nota con facilidad que la mayoría de los profesionales
tienen buena habilidad manual o coordinación para realizar restauraciones; sin
embargo, no todos poseen el sentido de observación precisa y un protocolo
clínico para realizar un chequeo de los principios estéticos a considerar antes,
durante y después de la realización de procedimientos restauradores estéticos.
Esto sin duda marca la diferencia en el sentido de lograr resultados previsibles,
efectivamente integrados con los dientes naturales y que proporcionen una
apariencia estética más favorable de la sonrisa.
El objetivo de este capítulo es nombrar los principios estéticos a considerar
para la planificación de un procedimiento restaurador estético.

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4.1 PRINCIPIOS ESTÉTICOS.

En la Odontología estética también es fundamental que el profesional desarrolle
la capacidad de tener una visión más amplia, la cual se denomina
macroestética, y una observación más enfocada en los dientes, microestética.
La macroestética comprende en esencia los factores estéticos relacionados con
el rostro, el periodonto y la visión de los dientes en grupo; la microestética
analiza los detalles que componen la estética del diente en forma individual.

4.2 PRINCIPIOS DE MACROESTÉTICA.

El rostro es el punto básico del equilibrio estético, la planificación y el
tratamiento en odontología estética, por lo que éstos necesitan estar integrados
y en armonía. La sonrisa es el segmento más importante y el primer punto de
atención cuando alguien mira a una persona, seguido por los ojos, nariz,
cabello y demás componentes del rostro. Por lo tanto muchas líneas
imaginarias, tanto en sentido vertical como horizontal se utilizan como puntos
de referencia para realizar un análisis estético del rostro.
Es importante establecer un orden de chequeo para analizar el rostro, del cual,
se consideran principalmente los siguientes aspectos:

- Forma del rostro: El cuál se puede clasificar en 3, cuadrado, ovoide y
triangular; ya que se ha encontrado un relación directa entre la forma del rostro
y la forma de los dientes, de igual forma es importe realizar un chequeo por
tercios del rostro, tanto de perfil como de frente para detectar alteraciones de la
relación maxilar y mandibular.
- Línea media del rostro: Sirve para verificar si hay alguna discrepancia o algún
desvío de la línea media del rostro con la dental, los puntos para determinarla
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son la gabela, punta de la nariz, filtrum labial y la punta del mentón. La
alteración de esta línea puede representar una rotura en el equilibrio estético o
simétrico de las estructuras faciales en la relación con las estructuras dentales,
perjudicando la apariencia estética.
- Línea interpupilar: Esta línea debe ser básicamente paralela al plano incisal
de los dientes superiores y al contorno del margen gingival, pequeñas
alteraciones no generan un desequilibrio estético importante, pero alteraciones
importantes de estas tres líneas imaginarias pueden llevar a la necesidad de
corregir el plano gingival mediante procedimientos quirúrgicos antes de
confeccionar restauraciones estéticas en dientes anteriores.
- Plano incisal: Como se había comentado, debe estar paralelo a la línea
interpupilar y a la línea gingival para propiciar un equilibrio estético,
especialmente es personas con sonrisa alta.
- Tipo de Sonrisa: Se clasifica en alta, media y baja y se base en la cantidad
de exposición de los dientes durante la sonrisa.
• Sonrisa Alta: Expone toda la altura cervicoincisal de los dientes
anterosuperiores y parte de la encía.
• Sonrisa Media: Visualizacion total o de por lo menos el 75% de la altura de la
corona clínica de los dientes anterosuperiores y de las papilas interdentales.
• Sonrisa Baja: Es aquella en la que apenas el 75% o menos de la altura de la
corona clínica de los dientes anterosuperiores es visible.
- Tipo de labio: Se puede evaluar en 2 planos, vertical y horizontal. En el
primero se dividen en gruesos, medianos o finos, en relación con el sentido
horizontal de dividen en anchos, medianos o angostos. Es importante
considerarlo porque en pacientes con labios finos generalmente presentan
mayor exposición de los dientes y especialmente encía durante la sonrisa,
mientras que en personas con labios gruesos, sucede todo lo contrario.
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4.2.1 PERIODONTO.
Para que haya una armonía estética de la sonrisa es importante la condición
del periodonto, los principales detalles a observar desde el punto de vista
estético son los siguientes:

- Contorno gingival: Un contorno gingival regular y continuado con pequeños
desplazamientos en dirección coronal en los incisivos laterales en comparación
con los centrales y caninos superiores, proporciona una composición
estéticamente agradable, variaciones de esa relación pueden perjudicar el
equilibrio estético y destacar negativamente en determinados dientes, debemos
de tener en cuenta este contorno, puesto que en pacientes con sonrisa alta o
media estas variaciones suelen ser muy visibles, esto se puede corregir con
una pequeña cirugía periodontal, optimizando el resultado del tratamiento
estético interdisciplinario.
- Cenit del contorno gingival: Es el punto más apical del contorno gingival de
cada diente, suele estar distalizado del centro del diente. Aspecto a considerar
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y respetar durante la fase de preparación para restauraciones directas o
indirectas que comprometan toda la superficie vestibular.
- Papila interdental: Un posicionamientocorrecto de la papila interdental,
especialmente en personas jóvenes, promueve un cierre del espacio interdental
por encima del punto de contacto interproximal y ayuda a una sonrisa
estéticamente equilibrada. La papila se debe cuidar desde el momento de la
preparación y es un punto a considerar muy importante en la elaboración de los
provisionales ya que el provisional va conformando los tejidos para la recepción
de la restauración definitiva.
a) linea media; b) bordes incisales; c) ejes y cenit dentarios; d) puntos de contacto; e) márgenes
gingivales

4.2.2 DIENTES EN GRUPO.
Fundamental no solo observar el órgano dental a restaurar, sino observar el
estado, forma y posición de todos los órganos dentales dentro de las arcadas
para determinar y formar una sonrisa estéticamente agradable, para esto,
debemos de considerar los siguientes aspectos:

- Curvatura incisal: También llamada línea de la sonrisa, está determinada por
los bordes incisales de los incisivos superiores y cúspide de los caninos
superiores, normalmente debe ser convexa y con la forma del labio inferior.
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- Línea media dentaria: Importante para determinar la simetría del arco, pues
representa una línea imaginaria que divide los incisivos centrales superiores y
los inferiores, esta línea deberá localizarse en el punto medio del rostro.
- Alineamiento Dental: La presencia de dientes alineados dentro del arco
dental supone armonía y equilibrio estético de la sonrisa, dando un efecto de
degradación en la percepción visual del tamaño de los dientes expuestos en la
sonrisa. Malposiciones, dientes girados, inclinados generan puntos de tensión
visual que provocan un efecto estético negativo de la sonrisa.
- Inclinación axial: La inclinación en dirección distal de los órganos dentales es
un punto a considerar puesto que se relaciona directamente con la colocación
del cenit gingival y una mala colocación de este punto genera un desequilibrio
de la sonrisa, alterando el contorno gingival.
- Proporción dental: Se refiere al tamaño y la proporción equilibrada de la
apariencia de los dientes cuando el paciente sonríe, valorando el ancho y el
espacio que ocupan dentro de la arcada. Evaluar el tamaño de los dientes en el
momento de la restauración, implica conocimientos sobre anatomía dental y la
observación clínica de dientes antagonistas y la forma de curvatura incisal para
evitar alterar esta armonía o establecerla por medio de restauraciones para
formar una sonrisa agradable, funcional a la oclusión y estética.
- Tronera incisal y cervical: Se basa en la localización del punto de contacto
interproximal, determinada por la posición y forma de los dientes. El ángulo
incisal tiene una forma básica de `V´, es importante considerarla ya que en
pacientes de edad avanzada, debido al desgaste del esmalte en el borde
incisal, la tronera incisal disminuye y la tronera cervical tiende a aumentar. En
pacientes que sufrieron enfermedad perdiodontal significativa, la tronera
cervical puede quedar aumentada y generar un perjuicio estético.

4.3 PRINCIPIOS DE MICROESTÉTICA.
Se refieren a que el profesional observe los detalles que componen la
apariencia estética de cada diente antes de la confección de las restauraciones
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estéticas, ya sean directas o indirectas. Dentro de los aspectos de microestética
dental a observar, podemos destacar los siguientes:

- Anatomía dental: Es fundamental para el profesional tener siempre en mente
los detalles anatómicos que componen a cada órgano dental, tanto en dientes
anteriores como en dientes posteriores ya que a partir de estos conocimientos
junto con la observación clínica se podrán restaurar los eventuales detalles
anatómicos perdidos al momento de realizar la preparación para restauraciones
estéticas. Además, detalles como espesor de esmalte y dentina, textura de
superficie y brillo deben ser reproducidos por los materiales restauradores para
optimizar el resultado estético y funcional de las restauraciones.
- Forma: Primer aspecto a considerar dentro de la microestética dental por el
profesional es la forma del diente, ya que tiene una influencia decisiva, puesto
que pequeñas alteraciones de color o textura superficial pueden pasar
desapercibidas, pero las alteraciones en forma por muy pequeñas que sean,
son destacadas con mayor facilidad. Para esto hay que considerar que hay 3
formas básicas de los órganos dentales, cuadrada, con paredes prácticamente
paralelas; ovoide, paredes externas redondeadas con convergencia cervical e
incisal y ángulos incisales discretos; y triangular, que presenta lineas externas
convergentes en dirección cervical y ángulos incisales pronunciados.
- Tamaño: Es importante respetar la proporción individual entre la altura y la
anchura de los órganos dentales, para esto es vital tener noción de la relación
entre lo ancho y lo alto de los dientes, para no generar dientes muy cuadrados
o en apariencia muy angostos y altos y de la misma manera considerar el sexo
del paciente, ya que generalmente se presentan dientes de mayor tamaño en
hombres que en mujeres. Otro aspecto importante a considerar es la
convexidad de la superficie vestibular, la cual se presenta en tres planos de
inclinación: cervical, medio e incisal. Estos aspectos son fundamentales en la
elaboración de carillas de resina ya que podemos incidir decisivamente en la
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percepción del observador en cuanto a la ilusión de la anchura y largo del
diente restaurado e incluso de manera extraoral en la inclinaciones del labio.
- Textura superficial: Característica presente en la superficie de los dientes se
percibe más fácilmente en dientes de pacientes jóvenes y se puede manifestar
en líneas verticales, horizontales o pequeñas depresiones, con el paso del
tiempo, debido al desgaste del esmalte, hay disminución o hasta ausencia de
una textura superficial, y se relaciona directamente con la elección del color, ya
que un diente con mayores detalles superficiales proporciona mayor reflexión
de luz en diferentes direcciones , y así, parece más claro en comparación con
un diente con mayor lisura superficial, que parece más obscuro.
- Color: Para entender este concepto, es necesario establecer los conceptos
de matiz, saturación y luminosidad, que son las tres dimensiones
fundamentales del color. El matiz traduce el nombre del color y se determina
por la longitud de onda reflejada por el diente, en odontología el matiz se
clasifica por medio del colorímetro, dividido en 4 categorías: A (rojo-marrón), B
(naranja-amarillo), C (verde-gris) y D (rojo-ceniza). La saturación traduce la
variación de intensidad de determinado matiz (color), desde el punto de vista
clínico es fácil distinguir la saturación de color en el tercio cervical en dirección
al tercio incisal, pues generalmente el tercio cervical presenta mayor saturación
debido al menor espesor del esmalte en esta zona. La luminosidad (o valor)
define cuando un diente se aproxima al negro o al blanco; baja o alta
luminosidad, y en la práctica clínica se traduce en lo gris u opaco que se pueda
ver un diente.
Entender estas tres dimensiones del color es importante, pero no suficiente
para realizar una selección adecuada del color en Odontología. El color del
diente está determinado por la relación del esmalte, dentina y pulpa y hasta el
tejido gingival.
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La pulpa y la encía se consideran como factores secundarios y la determinación
de su influencia es muy compleja, así pues, se consideran factores primarios al
esmalte y la dentina parael establecimiento del color del diente.
Para la selección del color en restauraciones estéticas es recomendable seguir
un protocolo clínico, que consiste en:

A. Evaluar la luminosidad: Se inicia observando el tercio medio del diente
antagonista del diente que va a ser restaurado para establecer la luminosidad o
valor. El tercio medio es la superficie que presenta mayor volumen de esmalte,
y por eso, debe ser utilizado con la finalidad de identificar la luminosidad. el
objetivo de esta etapa es elegir el tipo de esmalte con relación al valor.
B. Determinar el matiz: Observando la región cervical, se establece el matiz
por escoger (A,B,C, o D), ya que en esta zona hay menor espesor de esmalte
y mayor influencia de la dentina.
C. Seleccionar la saturación de la dentina: Se observa en el tercio cervical y
medio, pues el objetivo es identificar si existe diferencia acentuada de
saturación entre estas áreas del diente.
D. Identificar la opalescencia: La opalescencia es una propiedad
complementaria de la translucidez y es inherente al esmalte, se observa solo el
tercio incisal del diente el cual consiste solo de esmalte y se determina la
presencia del área con opalescencia (gris-azul o ámbar) y se evalúa el diseño.
E. Observar áreas de caracterización: Ahora es posible reproducir gran
cantidad de caracterizaciones, sobre todo entre la capa de dentina y la de
esmalte. Se pueden reproducir hipocalcificaciones, manchas internas, fisuras,
estrías horizontales y verticales blanquecinas o cromatizadas. Para esto se
requiere un agudo sentido de visualización y mayor experiencia, el objetivo de
esto es lograr la excelencia de estética en nuestras restauraciones.
F. Selección de color para el esmalte: Finalmente se selecciona el color de la
resina que representará el esmalte, siendo muy importante dar el valor y el
espesor correcto de esta capa, puede realizarse primero el esmalte palatino
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para que, en caso de requerirlo, corregir o controlar el valor, la translucidez o
saturación de la restauración.

Periodontalmente, también debemos de cuidar y considerar ciertos factores
para que en conjunto con la restauración, los tejidos de soporte presenten una
adecuada forma tanto en salud como en estética. Para tratar la estética en
periodoncia, debemos considerar los siguientes factores:

- Mantener un contorno gingival positivo.
- Minimizar las recesiones gingivales.
- Preservar la papila interdentaria.
- Aumentar o mantener el largo de la corona clínica.
- Prevenir el colapso del reborde.
- Aumentar el reborde en caso de ser necesario.
- Tratar las recesiones gingivales localizadas.

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7. CONCLUSIONES.

La elaboración de este trabajo, es resultado de las dudas y problemas comunes
que se presentan en la práctica diaria cuando estamos tratando de restaurar un
órgano dental y los tejidos de soporte se ven comprometidos con nuestros
procedimientos, debemos de tener en cuenta que cualquier tipo de restauración
tiene un impacto directo sobre la pulpa y el periodonto, por lo cual, es
importante tener los conocimientos necesarios para tratarlos de la mejor
manera sin que nuestros procedimientos afecten de manera negativa definitiva.

Es claro que el Odontólogo actual, debe de tener conocimientos básicos de las
diferentes especialidades, con esto podemos realizar un diagnóstico acertado y
proporcionar un plan de tratamiento adecuado para nuestros pacientes.

Específicamente en su relación con la Periodoncia, este trabajo trata de mostrar
cuales podrían ser los procedimientos que mayormente se relacionan con la
Odontología Restauradora, demostrando que con conocimientos básicos de la
especialidad, el Odontólogo es capaz de realizar procedimientos sencillos que
ayudarán de mucho al paciente y que proporcionaran las características
adecuadas necesarias para que el órgano dental pueda ser restaurado de
manera correcta y con un pronóstico favorable y que sean capaces de
mantener la salud periodontal, facilitando al paciente su limpieza; además de,
en caso de ser necesario, devolver el estado de salud a los tejidos de soporte
cuando estos se ven comprometidos antes de realizar cualquier procedimiento
restaurador, lo que nos proporciona una mejora en la función y nos proporciona
estética, la cual es tan demanda en la actualidad.

Por último, es de vital importancia que el Odontólogo se mantenga actualizado
constantemente, que se prepare y que realice sus procedimientos siempre
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pensando en la integridad y salud del paciente, ofreciéndole un mejor servicio y
ayudándolos en la toma de decisiones optimizando los tratamientos.

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