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21/9/2022

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Medicina

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SECRETARIA DE SALUD
HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO
ESCUELA DE ENFERMERIA
CON ESTUDIOS INCORPORADOS A LA UNAM

TESIS:
“PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO A UN PACIENTE CON
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL HEMORRAGICO EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS DEL HOSPITAL GENERAL DE ZONA N° 194 DEL IMSS”

PARA OBTENER EL TITULO DE:
LICENCIADA EN ENFERMERIA Y OBSTETRICIA.

PRESENTA:
ROSA MARIA VAZQUEZ MARTINEZ

ASESORA DE TESIS:
L.E.O. SILVIA GONZALEZ CRUZ

AGOSTO 2012

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

DEDICATORIAS
MI TESIS LA DEDICO CON AMOR Y CARIÑO
A tí DIOS: que me diste la oportunidad de vivir,
de concederme la dicha de seguir preparándome
profesionalmente y de regalarme una familia
maravillosa.

A mis padres:
Como un testimonio de cariño y
eterno agradecimiento por mi existencia,
valores morales y formación profesional.
Porque sin escatimar esfuerzo alguno
han sacrificado gran parte de su vida
para formarme y porque nunca podré
pagar todos sus desvelos ni aún con
las riquezas más grandes del mundo.
Por lo que soy y por todo el tiempo que
Les robé pensando en mí… Gracias.
Con Amor y respeto.
A mi esposo e hijo:
Sabiendo que no existirá una forma
de agradecer una vida de sacrificio y
esfuerzo quiero que sientan que el objetivo
logrado también es de ustedes y que la
fuerza que me ayudó a conseguirlo fue
su apoyo, porque siempre me acompañaron
en mi andar hombro con hombro y son el
motor que me impulsa a seguir adelante.

A mi Asesora de tesis y demás profesores
que colaboraron en la revisión de esta tesis:
por confiar en mí, por tenerme la paciencia
necesaria y brindarme sus sabios consejos.
Agradezco el haber tenido unos profesores
Como ustedes. Nunca los olvidare, por que
Juntos logramos consolidar este sueño.

A mi cliente:
Por su ayuda, colaboración y por permitirme tratar de
entender más sobre su enfermedad y los
padecimientos que aquejan a la humanidad,
para así brindar los cuidados necesarios.

INDICE
 INTRODUCCION……………………………………………………….........………….4
 JUSTIFICACION....................................................................................................7
 OBJETIVOS...........................................................................................................8
 METODOLOGIA………………………………………………………………..............9
 MARCO TEORICO...............................................................................................12
 Proceso Atención de Enfermería…...……………..………..………….........13
 Etapas del Proceso Atención de Enfermería……...…………………..........18
 Filosofía de Virginia Henderson……………………………………..............31
 Diagnósticos Enfermeros de la NANDA....................................................37
 Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)....................................41
 Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)................................45
 Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE)................................................47
 Anatomía y Fisiología del órgano afectado................................................49
 Fisiopatología…………………………………………………….....................60
 DESCRIPCION DEL CASO CLINICO…………………………………...............…77
 Ficha de Identificación………………………………....................................78
 Exploración Física……………………….....................................................79
 Exámenes de laboratorio……………………...........................................…80
 VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES…………………………...................83
 Análisis de datos……………………………………………...........................88
 Jerarquización de las necesidades……………………………....................95
 CONSTRUCCION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA………............97
 PLAN DE CUIDADOS…………………………………………………………….......99
 PLAN DE ALTA………………………………………………………………...........111
 REHABILITACIÓN.............................................................................................114
 CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS……………………………………………...119
 GLOSARIO DE TERMINOS…………………………………………………….......122
 BIBLIOGRAFIAS…………………………………………………………................126
 ANEXOS……………………………………………………………………...............129
4

INTRODUCCION

El proceso enfermero es un método sistemático de brindar cuidados humanistas,
centrados en el logro de objetivos de forma eficiente, sus características son: que es un
método, es sistemático, humanista, intencionado, dinámico, flexible e interactivo.
Para la Asociación Americana de Enfermería (A.N.A) es considerado como estándar
para la práctica de esta profesión; su importancia ha exigido cambios sustanciales en
sus etapas, favoreciendo el desarrollo de la enfermería como disciplina científica e
incrementando la calidad en la atención al individuo, familia y comunidad. Consta de
cinco etapas, la valoración, el diagnóstico, la planeación, la ejecución y la evaluación,
las cuales se encuentran estrechamente relacionadas, de tal forma que el cumplimiento
de una de ellas conduce a la siguiente.
La valoración nos permite reunir la información necesaria referente al usuario,
familia y comunidad, con el fin de identificar las respuestas humanas y fisiopatológicas
así como los recursos (capacidades) con los que se cuentan. El diagnóstico consiste en
el análisis de la información obtenida, para emitir un juicio crítico sobre el estado de
salud del usuario, familia y comunidad. La planeación es el desarrollo de un proyecto,
donde se establecen objetivos y acciones encaminados a predecir, prevenir y tratar
problemas relacionados con la salud. La ejecución consiste en llevar a la práctica el
plan, mediante acciones que conduzcan el logro de los objetivos establecidos. La
evaluación permite determinar el progreso del usuario, familia y comunidad hacia el
logro de objetivos y valorar las competencias de la enfermera (o), en el desarrollo de las
cuatro etapas anteriores, lo que posibilita hacer modificaciones necesarias. El proceso
enfermero es una teoría sobre como las enfermeras organizan los cuidados de las
personas, las familias y las comunidades. Mary Ann Lavin y Kristine Gebbie en 1998
realizaron la primer conferencia sobre los diagnósticos enfermeros, en la cual se
identificaron y definieron 80 diagnósticos enfermeros. Con el uso del término
“diagnóstico enfermero” se hace evidente que las enfermeras podemos diagnosticar,
estos diagnósticos pueden ser reales, potenciales o de riesgo, así como de salud,
también podemos elaborar Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE), esté es un
5

instrumento que nos sirve para documentar y comunicar la situación del
paciente/cliente, los resultados que se esperan obtener, los cuales se pretende medir
objetivamente a través de indicadores, las estrategias, indicaciones, intervenciones de
enfermería así como las actividades sugeridas dirigidas a solucionar o minimizar la
problemática planteada en el diagnostico y la evaluación de todo ello.
Virginia Henderson hace hincapié en el cuidado tanto de los individuos enfermos
como de los sanos;fue una de las primeras teóricas que incorporó los aspectos
espirituales al cuidado enfermero. Consideraba a la enfermera como a la que asiste al
paciente con actividades esenciales para mantener la salud, recuperarse de la
enfermedad o lograr una muerte tranquila, así como la independencia del paciente es
un criterio importante para su salud. Identifico 14 necesidades básicas que son los
componentes del cuidado enfermera y la enfermera ayuda al paciente a satisfacer estas
necesidades.
El caso clínico del paciente seleccionado se basa en patologías como la
Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus, las cuales fueron las que desencadenaron
su actual padecimiento como es la enfermedad vascular cerebral, está se presenta
cuando una parte del cerebro es privada de sangre durante demasiado tiempo. Esa
parte del cerebro muere, porque el tejido cerebral no puede sobrevivir mucho tiempo sin
el oxígeno y los nutrientes aportados por la sangre, el daño que provoca en el cerebro
es permanente, es una causa importante de invalidez y muerte en el mundo.
Se clasifica en Isquémica y Hemorrágica, en esta última se rompe un vaso sanguíneo;
Por consiguiente, la sangre se escapa hacia el interior del tejido cerebral o a su
alrededor, esa sangre irrita el tejido cerebral y se acumula rápidamente, la acumulación
de sangre causa tumefacción, con aumento de la presión y lesión del tejido cerebral.
Actualmente ocupa el 6º lugar de mortalidad en México y 4º lugar en el IMSS,
sus factores de riesgo son los niveles anormales de colesterol,
aterosclerosis (endurecimiento de las arterias), trastornos cardiacos (arritmias
cardíacas, valvulopatías y ataques cardiacos), diabetes, tabaco, inactividad física,
sobrepeso, consumo de alcohol y la hipertensión arterial.
6

En casos más frecuentes, un accidente cerebro vascular lesiona un solo lado del
cerebro. El cerebro consta de dos mitades: los hemisferios derecho e izquierdo.
El hemisferio derecho controla el lado izquierdo del cuerpo, y viceversa. Ya que la
mayoría de los accidentes cerebro vasculares afectan a un solo lado del cerebro,
afectan también a un solo lado del cuerpo, el opuesto al de la lesión causada por el
trastorno. El lado afectado es el opuesto porque los nervios procedentes de un lado del
cerebro cruzan al lado opuesto del cuerpo.
Una vez conociendo la fisiopatología del paciente se identificaron las necesidades
afectadas, jeranquizandolas y elaborando los diagnósticos de enfermería, un plan de
cuidados que incluye las actividades que se realizaron, así como un plan de alta y un
plan de rehabilitación.

JUSTIFICACION

En la actualidad no existen estrategias terapéuticas completamente eficaces para el
tratamiento específico temprano de la enfermedad vascular cerebral, esto condiciona la
mortalidad e invalidez, como Licenciada en Enfermería y profesional de la salud se
realizan numerosas acciones que van más allá del cumplimiento de una prescripción
médica, ya que cuento con los conocimientos y la experiencia en la aplicación del
proceso enfermero; se realizó la valoración que es la primer etapa, a través del modelo
enfermero de Virginia Henderson para identificar sus necesidades afectadas, esto
permitió ver al paciente en forma holística, por eso es fundamental la identificación
temprana de las mismas, así como sus factores de riesgo, esto permitirá disminuir la
mortalidad y secuelas neurológicas de esta patología.
Este proceso enfermero se elaboró con la intención de dar a conocer más acerca de la
patología de enfermedad vascular cerebral, porque es la sexta causa de muerte en
nuestro país y se relaciona un 54% con la hipertensión arterial y un 15% con la diabetes
mellitus, patologías que ocupan los primeros lugares en morbilidad y son más comunes
en la edad adulta, entre 45 y 50 años de edad, una vez conociendo sobre la
enfermedad se pueden saber los cuidados específicos que se deben brindar y la
terapia de rehabilitación necesaria para que el paciente se vuelva independiente y se
incorpore a su vida cotidiana.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Llevar a cabo un plan de cuidados especifico a un paciente con enfermedad
vascular cerebral, internado en el Hospital General de Zona N° 194 del IMSS, en
un periodo de una semana que permaneció en observación en el servicio de
urgencias, visualizándolo holísticamente, detectando sus necesidades afectadas,
jerarquizándolas, construyendo diagnósticos de enfermería, basándose en la
trilogía NANDA, NOC y NIC y plasmarlo en el formato de la Comisión
Permanente de Enfermería, para brindarle una atención de calidad y cubrir sus
necesidades básicas.

OBJETIVO ESPECIFICO:

Jerarquizar las necesidades afectadas del paciente basándose en las 14
necesidades planteadas por Virginia Henderson.
Conocer la patología del paciente para poder seleccionar y brindar los cuidados
generales y específicos necesarios para su pronta recuperación e incorporarse a
su vida cotidiana.
Contar con un lineamiento general para la estructura, elaboración,
implementación y evaluación de Planes de Cuidados de Enfermería (PLACE)
sustentado por la comisión permanente de enfermería.
Orientar a la familia del paciente en la investigación de sus patologías, factores
de riesgo, realizando un plan de alta que incluya su tratamiento y cuidados que
debe tener en casa, así como la terapia de rehabilitación para cubrir sus
necesidades.

“METODOLOGIA”

Al realizar el servicio social como Licenciada en Enfermería y Obstetricia en el hospital
general de zona No. 194 del IMSS, en el servicio de urgencias (primer contacto), estuvo
al cuidado el paciente seleccionado, hubo interés y se elige para conocer más sobre su
patología y así realizar el proceso enfermero, por que la enfermedad vascular cerebral
actualmente ocupa el 6ª lugar de mortalidad en México, con una incidencia en hombres
del 55% y mujeres un 45%, y es una causa importante de invalidez. Durante su primer
día de estancia hospitalaria se habló con él, comentándole que era de gran interés
saber acerca de su patología y elaborar un plan de cuidados específico, para brindarle
una atención de calidad, para su pronta recuperación e incorporarlo a su vida cotidiana,
que si era posible su colaboración, el amablemente contesto que sí, al momento se le
informó sobre sus padecimientos, tratamiento indicado por el médico, los cuidados que
debe tener durante su hospitalización y la rehabilitación que debe seguir, con la ayuda
del instrumento de valoración de enfermería sustentado en el modelo de Virginia
Henderson, se le realizaron las preguntas necesarias, proporcionó información acerca
de sus antecedentes heredofamiliares y personales, otros datos se obtuvieron del
expediente clínico 0680-57-1424-0 1M1957ord que proporcionaron del servicio de
archivo del hospital, después se investigó en diferentes bibliotecas y en diferentes libros
acerca de la anatomía, fisiología del órgano afectado, la fisiopatología, y rehabilitación
que deben tener los pacientes con evento vascular cerebral, una vez conociendo más
acerca de estos temas se pudo comprender la gravedad y secuelas que deja la
enfermedad. Se Jerarquizaron sus 14 necesidades afectadas planteadas por Virginia
Henderson, para elaborar los diagnósticos de enfermería basado en los Diagnósticos
Enfermeros de la NANDA, ahí en la pagina 364-365 la taxonomía II que se clasifica en
13 dominios y 6 clases, se toma el dominio y la clase, se busca la página que coincida
con el dominio y la clase, se colocan las definiciones, se buscan los factores
relacionados y sólo se coloca uno, se deben leer las características definitorias, signos
y síntomas (M/P), sepuede colocar más de una, luego en los resultados esperados
(NOC), igual que en la NANDA se busca en la página 135 los dominios que son 7 y la
11

clase que son 31 letras del abecedario, de ahí se va a las páginas indicadas donde está
más especifico, debe de coincidir el dominio y la clase del NOC, se leen todos los
indicadores y se colocan los que van más acorde a la sintomatología del paciente, se
coloca la escala de medición likert que son 14 de cada indicador, para las
intervenciones (NIC) se busca en la pagina 76-77, donde se encuentran 7 campos y 30
clases clasificadas en letras del abecedario, contiene 542 intervenciones y más de
12000 actividades, el que vaya más acorde a la necesidad se elige el campo y la clase,
luego en las páginas siguientes más específico se leen las intervenciones que se
encuentran en el campo y la clase seleccionada, por último se debe realizar la
puntuación DIANA, en cada escala de la medición Likert se coloca que se mantiene en,
y se lleve a; Todo esto se plasma en el formato de la comisión permanente de
enfermería, el plan de cuidados de enfermería (PLACE). Por último se diseña un plan
de alta elaborado conforme a las necesidades del cliente, se investiga la terapia de
rehabilitación, se le proporciona información a él y su familia para que las lleven a cabo
en su domicilio.
12

GENERALIDADES DEL PROCESO ENFERMERO

PROCESO ENFERMERO1
“Es un método sistemático de brindar cuidados humanistas centrados en el logro
de objetivos de forma eficiente” (Alfaro, 1999:4).

CARACTERISTICAS
 Es un método porque es una serie de pasos mentales a seguir por la
enfermera (o), que le permiten organizar su trabajo y solucionar problemas
relacionados con la salud de los usuarios, lo que posibilita la continuidad en
el otorgamiento de los cuidados; por tal motivo se compara con las etapas
del método de solución de problemas y del método científico.
 Es sistemático por estar conformado de cinco etapas que obedecen a un
orden lógico y conducen al logro de resultados (valoración, diagnostico,
planeación, ejecución y evaluación).
 Es humanista por considerar al hombre como un ser holístico (total e
integrado) que es más que la suma de sus partes y que no se debe
fraccionar.
 Es intencionado porque se centra en el logro de objetivos, permitiendo
guiar las acciones para resolver las causas del problema o disminuir los
factores de riesgo; al mismo tiempo que valora los recursos (capacidades),
el desempeño del usuario y el de la propia enfermera (o).
 Es dinámico por estar sometido a constantes cambios que obedecen a la
naturaleza propia del hombre.
 Es flexible porque puede aplicarse en los diversos contextos de la práctica
de enfermería y adaptarse a cualquier teoría y modelo de enfermería.
 Es interactivo por requerir de la interrelación humano-humano con el (los)
usuario (s) para acordar y lograr objetivos comunes. (Rodríguez Sánchez,
2006).

1
RODRIGUEZ SANCHEZ BERTHA, 2006
14

Proceso enfermero y los métodos de solución de problemas y científico.2
5 5 5

Beneficios de su aplicación.
Es un verdadero reto por el sin número de factores que caracterizan la formación y
práctica de la enfermería mexicana y que la ubican en una situación de desventaja
en relación con la de otros países, esto no debe ser un obstáculo para la
enfermera (o) por lo que debe brindar una atención de calidad por eso es
necesario que empiece a trabajar con esta metodología que requiere del ejercicio
de habilidades del pensamiento.

Con la aplicación del proceso se delimita el campo de acción específico de la
enfermería y con ello se demuestra que la enfermera (o) profesional realiza

2
RODRIGUEZ SANCHEZ BERTHA,2006
Evaluación. Evaluar
resultados.
Integrar resultados
y confirmar o
modificar hipótesis.
Ejecución.
Planeación.
Diagnóstico
Valoración.
Realizar el plan.
Elaborar plan de
acción.
Detectar el
problema.
Recolectar datos.
Probar la
hipótesis.
Seleccionar plan
para analizar la
hipótesis.
Formular
hipótesis.
Identificar el
problema.
Recolectar datos.
15

numerosas acciones que van más allá del cumplimiento de una prescripción
médica, ya que “el proceso enfermero complementa lo que hacen los
profesionales de otras disciplinas al centrarse en la respuesta humana” (Alfaro
1999:10).
Las enfermeras (os) al aplicar el proceso podrán experimentar satisfacción al ser
valoradas (os) por los integrantes del equipo sanitario dadas sus diversas
competencias profesionales; además de favorecer en ellas (os) el desarrollo del
pensamiento crítico; es decir un pensamiento analítico, deliberado, cuidadoso y
dirigido al logro de un objetivo, pues emplea principios y el método científico para
emitir juicios basados en evidencias (Alfaro 1999:17).
Por otra parte el proceso compromete al individuo, familia y comunidad para tomar
parte activa en las decisiones y cuidados que permitan mantener o recuperar la
salud.

ANTECEDENTES DEL PROCESO ENFERMERO

El proceso enfermero ha evolucionado hacia un proceso de cinco fases
compatibles con la naturaleza evolutiva de la profesión. “Hall en 1955 lo describió
como un proceso distinto. Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963)
desarrollaron un proceso de tres fases diferentes, que contenía elementos
rudimentarios del proceso de cinco fases actual. En 1967, Yura y Walsh fueron los
autores del primer texto en el que se describía un proceso de cuatro fases:
valoración, planificación, ejecución y evaluación. A mediados de la década de los
años 70s, Blach (1974), Roy (1975), Mundinger y Jauron (1975) y Aspinall (1976)
añadieron la fase diagnóstica, dando lugar al proceso de cinco fases” (Iyer 1997:9)

Para la Asociación Americana de Enfermería (A.N.A) el proceso es considerado
como estándar para la práctica de esta profesión; su importancia ha exigido
cambios sustanciales en sus etapas, favoreciendo el desarrollo de la enfermería
como disciplina científica e incrementando la calidad en la atención al individuo,
familia y comunidad.

Etapas del Proceso Enfermero3.

Consta de cinco etapas las cuales se encuentran estrechamente relacionadas, de
tal forma que el cumplimiento de una de ellas conduce a la siguiente.

3
RODRIGUEZ SANCHEZ BERTHA, 2006.
1
Valoración
2
Diagnóstico
3
Planeación
4
Ejecución
5
Evaluación
16

La valoración nos permite reunir la información necesaria referente al usuario,
familia y comunidad con el fin de identificar las respuestas humanas y
fisiopatológicas así como los recursos (capacidades) con los que se cuentan.

El diagnóstico consiste en el análisis de la información obtenida para emitir un
juicio crítico sobre el estado de salud del usuario, familia y comunidad.

La planeación es el desarrollo de un proyecto donde se establecen objetivos y
acciones encaminados a predecir, prevenir y tratar problemas relacionados con la
salud.

La ejecución consiste en llevar a la práctica el plan mediante acciones que
conduzcan el logro de los objetivos establecidos.

La evaluación permite determinar el progreso del usuario, familia y comunidad
hacia el logro de objetivos y valorar las competencias de la enfermera (o) en el
desarrollo de las cuatro etapas anteriores, lo que posibilita hacer modificaciones
necesarias.

Para aplicar el proceso enfermero, la enfermera (o) debe reunir una serie de
competencias profesionales en las áreas del saber, saber hacer y saberser y
convivir para aplicar el proceso con facilidad y lograr cambios que favorezcan la
salud del usuario, familia y comunidad.

Las competencias del área del saber se refieren al dominio de conocimientos
propios de la enfermería y de disciplinas afines y complementarias a la profesión,
que son sustento teórico de los cuidados enfermeros y permiten abordar la
problemática del usuario desde diferentes puntos de vista (biológico, sociológico,
antropológico, fisiológico, etc.)

Son competencias del área del saber hacer las actividades de carácter intelectual
que constituyen el pensamiento crítico; es decir los razonamientos lógicos,
analíticos y reflexivos “en relación con lo que hacemos u opinamos”, (Iyer 1997:23)
a fin de ser “competentes, flexibles y creativos”, en la aplicación del proceso
enfermero se requieren de este tipo de competencias, por tal razón se convierte
en el sistema dentro del cual puede aplicar su capacidad de razonamiento crítico.
Así mismo son competencias en esta área las habilidades prácticas que apoyadas
en el conocimiento, reflexión y experiencia permiten valorar al usuario, planear y
ejecutar funciones independientes e interdependientes en enfermería.

También se requieren competencias en el área del saber ser y convivir que
favorezcan la interrelación con el usuario e integrantes del equipo sanitario; en
consideración con los aspectos éticos, bioéticos y legales indispensables para el
ejercicio de la profesión.

Pensamiento crítico
Es un pensamiento con características de ser deliberado, cuidadoso y dirigido a
metas, “es un proceso mental que implica el examen y el análisis racional de toda
la información e ideas disponibles, así como la formulación de conclusiones y
decisiones” (Brunner 1998:26). El pensamiento crítico se relaciona con el proceso
porque “es una parte esencial en el método de solución de problemas y de la toma
de decisiones y por consiguiente, es una habilidad”; (Kozzier 1998:19)
indispensable para aplicar cada una de las etapas del proceso enfermero.

Componentes del pensamiento crítico
Los conocimientos, la experiencia práctica, “el empleo del método científico, la
aplicación del proceso enfermero y la toma de decisiones clínicas”, (Brunner
1998:26).

Características de un pensador crítico
 Actitud inquisitiva en la que formula preguntas y solicita aclaraciones.
 Aplica conocimientos y experiencias previas. (transferencia).
 Valora una situación desde varias perspectivas.
 Sopesa riesgos y beneficios antes de tomar decisiones.
 Prioriza.
 Reconoce sus capacidades y solicita ayuda cuando es necesario.
 Tiene mentalidad abierta para escuchar otros puntos de vista.
 Es creativo y flexible.
 Emplea la lógica al: validar, distinguir hechos de falacias, hacer inferencias
y cuando apoya sus opiniones en evidencias.

Lo que debe realizarse durante el pensamiento crítico
La enfermera (o) durante el pensamiento crítico se formula y contesta las
siguientes preguntas:

¿Cuál es él o los problemas?
¿Qué origen tiene él o los problemas?
¿Existen factores de riesgo para que se presenten otros problemas?
¿La información obtenida es suficiente y ha sido validada?
¿La información se sometió a un análisis?
¿Las conclusiones sobre el estado de salud están apoyadas en evidencias
clínicas?
¿La solución del problema se encuentra en manos de la enfermera (o)?
¿Los conocimientos y experiencias son suficientes para predecir, prevenir y tratar?
¿Las acciones de enfermería son las adecuadas y suficientes?
¿El usuario y su familia se encuentran involucrados en la solución del problema?
¿Hay algo que se tenga que corregir?
¿La solicitud de asesoría a otros integrantes del equipo sanitario es necesaria?

Esta actividad mental debe estar presente siempre y debe aplicarse en todos los
ámbitos del ejercicio profesional de enfermería. (Rodríguez Sánchez, 2006).
18

ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO
VALORACION
Es la primer etapa del proceso enfermero que nos permite estimar el estado de
salud del usuario, familia y comunidad. Con la valoración se reúnen “todas las
piezas necesarias del rompecabezas” correspondientes a respuestas humanas y
fisiopatológicas con lo que se logra el conocimiento integral de la persona o grupo.
La valoración que realiza la enfermera del usuario (s) tiene que ser total e
integradora por lo que debe seguir un enfoque holístico; es decir un modelo
enfermero para la identificación de respuestas humanas y la integración de
elementos de un modelo médico para la identificación de respuestas
fisiopatológicas.
Los patrones funcionales de salud permiten recolectar información sobre
respuestas humanas y fisiopatológicas ya que son considerados como modelo
enfermero para valorar y organizar información y como método para abordar el
examen físico del usuario en “áreas funcionales concretas” (Iyer 1997:74).
Pasos para realizar la valoración
La valoración permite emitir juicios sobre el estado de salud a partir de la
identificación de problemas reales y de riesgo, y de los recursos (capacidades)
existentes para conservar y recuperar la salud.
Son tres los pasos que se deben realizar en la etapa de valoración:
1.- Recolección de la información.
2.- Validación de la información.
3.- Registro de la información.

Recolección de la información:

Da inicio desde el “primer encuentro con el usuario, y continua en cada encuentro
subsiguiente hasta que la persona sea dada de alta”. (Alfaro 1999:30) por lo que
es indispensable aprovechar cada momento en que se esté con el usuario y su
familia para recolectar datos que nos permitan conocerlos.

Para obtener la información se recurre tanto a fuentes directas como indirectas.
Son fuentes directas primerias el usuario y su familia (ellos constituyen la principal
fuente de información), los amigos y otros profesionales del área de la salud son
fuentes directas secundarias porque aportan datos valiosos sobre el usuario y su
familia. Las fuentes indirectas de información a las que también se debe recurrir
son el expediente clínico y la bibliografía relevante.

Es indispensable contar con una guía durante la recolección de la información,
para seguir una metodología específica durante la valoración, evitar omisiones y
facilitar a la vez la agrupación de datos. Esta guía debe considerar: datos
biográficos del usuario o familia (nombre, sexo, edad, estado civil, ocupación,
religión, etc.); antecedentes personales y familiares de enfermedad (enfermedades
anteriores, enfermedades de la familia, enfermedad actual, tratamiento
medicamentoso, etc.).

“Durante la valoración el profesional de enfermería recoge cuatro tipos de datos:
subjetivos, objetivos, históricos y actuales” (Iyer 1997:36). Los datos subjetivos
son aquellos que el usuario nos refiere y que manifiestan una percepción de
carácter individual (el dolor, el temor, la debilidad, la impotencia, etc.). Son datos
objetivos la información que se puede observar y medir a través de los órganos de
los sentidos (frecuencia cardiaca, el color de la piel, el peso y la talla, la tensión
arterial, la presencia de edema etc.). Los datos históricos se refieren a hechos del
pasado y que se relacionan con la salud del usuario (antecedentes familiares y
personales de enfermedad, conductas que se han tenido para el cuidado de la
salud, hospitalizaciones, tratamientos médicos recibidos, etc.) y los datos actuales
son hechos que suceden en el momento y que son el motivo de consulta u
hospitalización (hipertermia, la deshidratación, el sangrado, el insomnio, el
alcoholismo, la ansiedad, etc.).

A) La entrevista, es una labor compleja que requiere ente todo de habilidad en
la comunicación y de la interrelación estrecha con el usuario. Tiene como
finalidad: la obtención de la información necesaria para el diagnóstico y
planeación de actividades, la iniciación de un ambiente terapéutico
caracterizado por el diálogo, respeto y confianzay el establecimiento de
objetivos comunes entre la enfermera (o) y el usuario.

B) El examen físico permite obtener una serie de datos para valorar el estado
de salud de un individuo y determinare la eficacia de las intervenciones de
enfermería y médicas. Éste debe ser completo, sistemático y preciso, con
un modelo por sistemas corporales o de cabeza a pies.

Para efectuar “el examen físico se requieren cuatro técnicas principales:
inspección, palpación, percusión y auscultación”. (Kozier 1993:393) además
de la medición de las constantes vitales y de la somatometría.

“La inspección consiste en la valoración utilizando los sentidos de la vista,
olfato y oído”. Es un proceso activo en donde la enfermera debe saber que
va a inspeccionar y el orden a seguir; con la inspección se puede valorar: la
forma del cuerpo, expresiones faciales, características de la piel,
movimientos realizados, olor y ruidos que emite el usuario etc.

“La palpación es el examen del cuerpo utilizando el sentido del tacto” es
decir las yemas de los dedos, ya que por su inervación las hace sensibles
20

para determinar: textura, temperatura, posición y tamaño de órganos,
pulsos periféricos etc. La palpación puede ser superficial (extensión de los
dedos de la mano dominante en forma paralela a la superficie de la piel con
presión suave en sentido circular) y profunda (intervienen las dos manos, la
mano dominante para presionar y la otra para sujetar un órgano desde
abajo).

“La percusión es un método de valoración en el que la superficie del
cuerpo es golpeada para producir sonidos o vibraciones” y se emplea para
estimar el tamaño y la forma de órganos, la presencia de líquido, aire o
algún sólido, la percusión puede ser directa al golpear el área que ha de
percutir con las yemas de los dedos o indirecta cuando coloca contra la piel
el dedo medio de la mano dominante y procede a golpear con la punta del
dedo de la otra mano.

“La auscultación es el proceso de escuchar los sonidos producidos por el
cuerpo” y sirve para valorar el funcionamiento de diversos órganos. Al igual
que la percusión ésta puede ser directa únicamente se emplea el sentido de
la audición e indirecta empleando un estetoscopio.

Son aspectos imprescindibles del examen físico la medición de las constantes
vitales (temperatura corporal, pulso/frecuencia cardiaca, respiración y tensión
arterial), éstas deben ser valoradas en conjunto ya que reflejan el funcionamiento
general del organismo, permitiéndonos detectar problemas de salud reales y de
riesgo. El examen físico incluye la somatometría (estatura, peso, perímetros y
segmentos corporales), estos parámetros también nos permiten valorar en forma
general el estado de salud del usuario, al identificar el crecimiento normal y
anormal de las estructuras corporales; al mismo tiempo que sirven para calcular
dosis de medicamentos por parte del médico. (Rodríguez Sánchez, 2006).

Valoración de Enfermería4

Que sigue
Para
Identificar

Con un
Lo que permite

Con un
Para identificar

Que sigue

4
RODRIGUEZ SANCHEZ BERTHA, 2006
Un enfoque de:
-Teorías de enfermería.
-Patrones funcionales de salud.
-Patrones de respuesta humana.
-Necesidades humanas.
Modelo
enfermero
La enfermera (o)
realiza
valoración.
Respuestas
humanas.
Respuestas
fisiopatológicas.
Valorar al
usuario en
forma
holística.
Modelo
médico
Un método de valoración de:
-Cabeza a pies.
-Sistemas corporales.
22

Pasos de la valoración5

para

mediante

Utiliza para

para

5
RODRIGUEZ SANCHEZ BERTHA, 2006
La recolección de la
información.
Reunir toda la
información del
usuario (s).
La
entrevista.
El examen
físico.
La validación de
la información.
Cerciorarse de que los
datos obtenidos sean
correctos y estén
completos.
La
valoración
que
realiza la
enfermera
.
El registro de la
información.
Informar y anotar los
datos obtenidos.
23

DIAGNÓSTICO
Es la segunda etapa del proceso que inicia al concluir la valoración y constituye
una “función intelectual compleja”, al requerir de diversos procesos mentales para
establecer un juicio clínico sobre la respuesta del individuo, familia y comunidad,
así como de los recursos existentes (capacidades).

Pasos de la etapa de diagnóstico

Para realizar esta etapa se requiere de cuatro pasos fundamentales:
1.- Razonamiento diagnóstico.
2.- Formulación de diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes.
3.- Validación.
4.- Registro de los diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes.

Razonamiento diagnóstico:
Es la “aplicación del pensamiento crítico a la solución de problemas”. La
enfermera (o) durante razonamiento diagnóstico realiza diversas funciones
intelectuales integra los conocimientos adquiridos y experiencias para finalmente
concluir en un juicio clínico.
Pasos a seguir durante el razonamiento diagnóstico
1.- Realizar un listado de todos los datos significativos: subjetivos, objetivos,
históricos y actuales, que aporto la valoración incluyendo los recursos
(capacidades).
2.- Analizar y agrupar los datos significativos (indicios) que creé que se relacionan
y realizan las deducciones correspondientes.
3.- Comparar los datos significativos (subjetivos, objetivos, históricos y actuales)
con los factores relacionados/riesgo y con las características definitorias de las
categorías diagnosticas de la N.A.N.D.A.
4.- Efectuar revaloración si existen dudas y lagunas de información.
5.- Determinar si la enfermera (o) tiene “la autoridad para hacer el diagnóstico
definitivo y ser el principal responsable”, de la predicción, prevención y tratamiento
del problema (cuando la respuesta es SI es un diagnóstico enfermero, si la
respuesta es NO es un problema interdependiente).
6.- Proceder a dar el nombre correspondiente a las respuestas humanas
(diagnósticos enfermeros), y a las respuestas fisiopatológicas (problemas
interdependientes).
7.- Determinar los factores relacionados o de riesgo (etiología del problema).

EL RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO6

Relacionados con

Aporta que deben mediante

6
RODRIGUEZ SANCHEZ BERTHA, 2006
Problemas
de salud
reales y de
riesgo.
Datos
significativos
La
valora-
ción
Someterse a
un
razonamiento
diagnóstico
1.- El listado de
todos los datos
significativos.
2.- El análisis y
agrupación de
datos con sus
respectivas
deducciones.
3.- La
comparación de
datos
significativos con
características
definitorias y
factores
relacionados/riesg
o de las
categorías
diagnósticas. De
la N.A.N.D.A y
bibliografía sobre
fisiopatología.
4.- La
revaloración si
existendudas y
lagunas de
información.
5.- La
identificación de
los diagnósticos
enfermeros y de
los problemas
independientes.
6.- La asignación
del nombre
correspondiente
de las respuestas
humanas
(diagnósticos
enfermeros) y de
las respuestas
fisiopatológicas
(problemas inter-
dependientes)
7.- La
determinación de
los factores
relacionados o de
riesgo.
Recursos
físicos,
psicológicos
y
personales.
25

Diagnóstico Enfermero
Es un “juicio clínico sobre la respuesta humana” (Alfaro 1999) de una persona,
familia o comunidad a procesos vitales y a problemas de salud reales y de riesgo,
en donde la enfermera (o) es responsable de su predicción, prevención y
tratamiento en forma independiente.
Para determinar cuando un proceso vital o un problema de salud debe ser
considerado como diagnóstico enfermero, es necesario contestar:
1.- ¿La enfermera (o) tiene la autoridad para hacer el diagnóstico definitivo?
2.- ¿La enfermera (o) es la principal responsable de la predicción, prevención y
tratamiento del problema?

En caso afirmativo sin lugar a dudas se trata de un diagnóstico enfermero, en caso
negativo nos encontramos ante un problema interdependiente que sólo podrá ser
resulto con la participación de todos los integrantes del equipo sanitario.

“Los diagnósticos enfermeros están dentro del ámbito independiente de la práctica
profesional ya que se refieren a situaciones que la enfermera identifica, valida y
trata independientemente, siendo ella la responsable del logro del resultado
deseado”, (Luis, 1998) por lo tanto, únicamente en los diagnósticos enfermeros
deben utilizarse las categorías diagnósticas de la N.A.N.D.A.

Problema interdependiente o de colaboración
En un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatológica del organismo a problemas
de salud reales o de riesgo en donde la enfermera (o) es responsable de su
predicción, prevención y tratamiento en colaboración con el equipo sanitario.
Los problemas interdependientes “se relacionan con la patología, con la aplicación
del tratamiento prescrito por el médico y con el control tanto de la respuesta a éste
como de la evolución de la situación patológica, lo que los sitúa en el ámbito de la
interdependencia con otro profesional, aunque nuestra atención siga centrada en
el usuario”. (Luis 1998).
En la redacción de los problemas interdependientes se utiliza terminología médica,
por consiguiente no deben emplearse las categorías diagnósticas de la N.A.N.D.A.

Diferencias que existen entre un Diagnóstico enfermero y un problema
interdependiente
Ambos son juicios clínicos, el diagnóstico enfermero se centra en las respuestas
humanas, que es el campo de acción específico de la enfermería, en donde la
enfermera (o) tiene la autoridad para la predicción, prevención y tratamiento en
forma independiente; en cambio el problema interdependiente se centra en las
respuestas fisiopatológicas, en donde el médico es el principal responsable, la
enfermera y el resto de los integrantes del equipo sanitario colaboran en la
predicción, prevención y tratamiento.
Similitudes y diferencias entre un diagnóstico enfermero y un problema
interdependiente.
Diagnóstico Enfermero. Problema Interdependiente
Es un: Juicio clínico. Juicio clínico.
Centro d Respuestas
atención: Respuestas humanas. Fisiopatológicas

Principal
Responsable: Enfermera (o). Médico.

Funciones de Independientes e
Enfermería: Independientes. Interdependientes.

Los diagnósticos enfermeros se clasifican en reales, de riesgo y de salud.
El diagnóstico enfermero real: “describe la respuesta actual de una persona,
una familia, o una comunidad y se apoya en la existencia de características
definitorias, (datos objetivos y subjetivos), además de tener factores relacionados.

El diagnóstico enfermero de riesgo (potencial): “describen respuestas
humanas que pueden desarrollarse en un futuro próximo en una persona, familia o
comunidad vulnerables”, no existen características definitorias (datos objetivos y
subjetivos), solo se apoya en los factores de riesgo (etiología).

El diagnóstico enfermero de salud: “es un diagnóstico real que se formula
cuando la persona, familia o comunidad goza de un nivel aceptable de salud o
bienestar, pero puede y quiere alcanzar un nivel mayor”.

PLANEACIÓN
Tercera etapa del proceso enfermero, que inicia después de haber formulado los
diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes, y que consiste en “la
elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del cliente sano
o para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente enfermo”.
Pasos de la planeación
 Establecer prioridades.
 Elaborar objetivos.
 Determinar acciones de enfermería.
 Documentar el plan de cuidados.
Determinación de acciones de enfermería
“Las intervenciones de enfermería son estrategias diseñadas para ayudar al
cliente a conseguir los objetivos”, y están encaminadas a tratar los factores
relacionados o de riesgo del problema de salud señalado en el diagnóstico
enfermero o problema interdependiente.
Los planes de cuidados de enfermería son documentos que contienen: el
problema de salud encontrado (diagnóstico enfermero o problema
interdependiente), objetivo (s), acciones de enfermería y evaluación.
EJECUCIÓN
Es la cuarta etapa del proceso enfermero que “comienza una vez que se han
elaborado los planes de cuidados y está enfocada al inicio de aquellas
intervenciones de enfermería que ayudan al cliente a conseguir los objetivos
deseados”.
Pasos de la ejecución
 Preparación.
 Intervención.
 Documentación.

ETAPA DE EJECUCIÓN.7
Lo que
requiere
de

para el

mediante la
deben con

para el

que
incluye

7
RODRIGUEZ SANCHEZ BERTHA, 2006
-Conocimientos
-Habilidades.
-Recursos
humanos y
materiales
-Ambiente
seguro y
confortable.
Desarrollo de
cada
actividad.
Preparación
Los
planes
de
cuidados
Ejecutarse. Intervención
-Valoraciones.
-Prestación de
cuidados.
-Educación al
usuario.
-La comunicación.
Documentación
Registro legal
de enfermería
-Fecha y hora.
-Datos de
valoración.
-Intervenciones
de enfermería.
-Resultados.
-Nombre/firma.
29

EVALUACIÓN
Es la última etapa del proceso enfermero y a la vez una exigencia en toda práctica
de enfermería; la evaluación como parte del proceso es continua y formal por lo
que está presente en la valoración, diagnóstico, planificación y ejecución.
La aplicación del proceso enfermero se evalúa con las siguientes preguntas:
 ¿La valoración estuvo completa y la forma fue validada?
 ¿El razonamiento diagnóstico fue correcto?
 ¿La formulación de diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes
fue acertada?
 ¿Losplanes de cuidados dieron solución al problema y etiología de los
problemas señalados?
 ¿Las acciones de enfermería realizadas permitieron el logro de los
objetivos?
La evaluación en el proceso enfermero es útil para: “determinar el logro de los
objetivos; identificar las variables que afectan, decidir si hay que mantener el plan,
modificarlo o darlo por finalizado”, por consiguiente es necesario la valoración del
usuario, familia y comunidad para confrontar el estado de salud actual con el
anterior y corroborar la consecución de objetivos.
Cuando los resultados no son los esperados o simplemente no hay una respuesta
satisfactoria, la enfermera (o) deben revisar cada una de las etapas del proceso,
detectar posibles fallas y proceder a corregirlas. Para el desarrollo de esta
actividad “la enfermera y el paciente deben determinar el progreso o la falta de
progreso hacia la realización de sus metas” en forma conjunta; identificando
obstáculos y estrategias. (Rodríguez Sánchez, 2006).

ETAPA DE EVALUACIÓN8

Permite de la

Para la

Permite en la

8
RODRIGUEZ SANCHEZ BERTHA, 2006
Determinar
la eficacia.
La evaluación.
-Valoración
-Diagnóstico
-Planificación
-Ejecución
Solución de la
problemática
de salud del
usuario, familia
y comunidad.
Hacer
modificaciones.
31

VIRGINIA HENDERSON
Virginia nació en 1897 en Kansas (Missouri).

A. Virginia Henderson se graduó en la Army School of Nursing en 1921.
B. En 1926, fue galardonada con el BS y el grado de MA en educación en
enfermería por el Teachers College, de la Universidad de Columbia, Nueva
York.
C. Su interés por la enfermería surgió de la asistencia al personal militar
enfermo y herido durante la I Guerra Mundial.
D. Henderson desarrolla sus ideas motivada por sus preocupaciones sobre la
función de las enfermeras y su situación jurídica
1. Fue influida por su educación y práctica enfermera, sus estudiantes y
colaboradoras, y por las líderes enfermeras de su tiempo.
2. Una gran influencia fue su desacuerdo con la educación básica enfermera
de la Army School of Nursing, que destacaba la competencia técnica y la
experiencia en los procedimientos de enfermería, contemplando a la
enfermería como una extensión de la práctica médica, sin proporcionar
modelos de función.
3. Otros tipos de influencia fueron sus trabajos en unidades de enfermería
psiquiátrica y pediátrica así como sus experiencias en enfermería de salud
comunitaria en el Henry Street Settlement de Nueva York.
E. En 1955, Henderson publicó su Definición de Enfermería en una versión
revisada del libro de texto The Principles and Practice of Nursing.
1. Como resultado de su trabajo en este libro, Henderson sintió la necesidad
de aclarar cuál era la función de las enfermeras de forma unánime.
2. Su participación como miembro en el comité en una conferencia regional
del National Nursing Council también contribuyó a su necesidad de definir la
enfermería.
3. También se sintió motivada por su insatisfacción con la definición de
enfermería de 1955 aportada por la American Nurses Association.
F. En 1966, Henderson perfiló su Definición de Enfermería en su libro The
Nature of Nursing.
1. Desarrolló su definición basándose en las ciencias de la fisiología,
medicina, psicología y física.
33

2. Reconoce a Ida Orlando como una de las influencias en su concepto de
relación enfermera-paciente.
G. Henderson ha recibido un reconocimiento importante, incluido el
nombramiento como doctora honoris causa, durante su carrera en la
práctica y docencia en enfermería. (Springhouse, Ruby, 1997).
II. DEFINICIÓN DE ENFERMERÍA
A. Información general
1. Henderson considera su trabajo más como una aserción filosófica que
como una teoría, ya que el término teoría no se utilizaba en el momento en
el que ella formuló sus ideas.
2. En su definición Henderson hace hincapié en el cuidado tanto de los
individuos enfermos como de los sanos; fue una de las primeras teóricas
que incorporó los aspectos espirituales al cuidado enfermero.
3. Según Henderson,, la enfermera asiste al paciente con actividades
esenciales para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad o lograr
una muerte tranquila.
4. La independencia del paciente es un criterio importante para la salud.
5. Henderson identifica 14 necesidades básicas que son los componentes del
cuidado enfermera; la enfermera ayuda al paciente a satisfacer estas
necesidades.
6. Las 14 necesidades básicas de Henderson son muy similares a las de
Abraham Maslow: de la 1 a la 7 están relacionadas con la fisiología, de la 8
a la 9 con la seguridad, la 10 está relacionada con la autoestima, de la 10 a
la 11 con el afecto y la pertenencia, y de la 11 a la 14 con la
autorrealización.
7. Considerando las 14 necesidades básicas de forma conjunta, proporcionan
un enfoque holístico de la enfermería.
B. Necesidades básicas de Henderson
1. Respiración normal
2. Alimentación e hidratación adecuada
3. Eliminación de los desechos corporales
4. Movimiento y mantenimiento de posiciones deseadas
5. Sueño y descanso
6. Selección de la ropa apropiada
7. Mantenimiento de la temperatura corporal
8. Mantenimiento de la higiene corporal y del peinado
9. Prevención de los peligros ambientales
34

10. Comunicación con otros para expresar emociones, necesidades
temores u opiniones
11. Vivir de acuerdo con sus creencias
12. Trabajar de forma que proporcione sensación de satisfacción
13. Jugar o participar en varios tipos de actividades recreativas
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que permita un desarrollo
y salud normales.

III. DEFINICIÓN DE HENDERSON Y LOS CUATRO CONCEPTOS DEL
METAPARADIGMA ENFERMERO

A. Persona
1. Es considerada por Henderson como un individuo que necesita
asistencia para alcanzar un estado de salud e independencia o para
morir con tranquilidad; la persona y la familia son consideradas como
una unidad
2. Se ve influida tanto por el cuerpo como por la mente
3. Consta de componente biológicos, psicológicos, sociológicos y
espirituales
4. Está enferma o sana y se esfuerza por obtener un estado de
independencia
5. Tiene unas necesidades básicas reales de supervivencia
6. Necesita fuerza, voluntad o conocimiento para llevar a cabo las
actividades necesarias para llevar una vida sana

B. Entorno
1. Henderson no lo define explícitamente
2. Implica la relación que uno comparte con su familia
3. También abarca a la comunidad y su responsabilidad para proporcionar
cuidados; Henderson cree que la sociedad quiere y espera de las
enfermeras que proporcionen un servicio para los individuos incapaces
de funcionar independientemente, pero por otra parte, espera que la
sociedad contribuya a la educación enfermera
4. Puede ser controlado por los individuos sanos; una enfermedad puede
interferir con esta capacidad
5. Puede afectar a la salud; los factores personales (edad, entorno cultural,
capacidad física e inteligencia) y los factores físicos (aire, temperatura)
desempeñan un papel en el bienestar de la persona.

C. Salud
1. Se refiere a la capacidad del individuo para funcionar con independencia
en relación con las 14 necesidades básicas
2. Es una cualidad de la vida básica para el funcionamiento humano
3. Requiere fuerza, voluntad o conocimiento

D. Enfermería
1. Henderson la define como la asistencia fundamentalmente al individuo
enfermo o sano para que lleve a cabo actividades que contribuyan a la
salud o una muerte tranquila; la persona con suficiente fuerza,voluntad
o conocimiento llevará a cabo estas actividades sin ayuda
2. Ayuda a una persona a no depender de la asistencia tan pronto como
sea posible o a alcanzar una muerte tranquila
3. Requiere trabajar de forma interdependiente con otros miembros del
equipo de salud; las funciones de la enfermera son independientes de
las del médico, pero utiliza el plan de cuidados de éste para
proporcionar un cuidado holístico al paciente
4. Requiere un conocimiento básico de ciencias sociales y humanidades;
esta opinión pionera, que consideraba el programa de licenciatura como
el entrenamiento básico para las enfermeras, no fue adoptado por la
American Nurses Association hasta 1965
5. Requiere un conocimiento de las costumbres sociales y las prácticas
religiosas para valorar áreas de conflicto potencial o necesidades
humanas inadecuadas
6. Ayuda al paciente a satisfacer las 14 necesidades básicas a través de la
formación de una relación enfermera-paciente; Henderson identifica tres
niveles de función enfermera: sustituta (compensa lo que le falta al
paciente), ayudante (establece las intervenciones clínicas) o compañera
(fomenta una relación terapéutica con el paciente y actúa como miembro
del equipo de salud)
7. Es un enfoque lógico y científico para resolver el problema, que
desemboca en un cuidados individualizado
8. Implica la utilización de un PLAN DE CUIDADO ENFERMERO por
escrito.

PARADIGMA
La función de la enfermera es atender al individuo sano o enfermo (o ayudar a
una muerte tranquila), en todo tipo de actividades que contribuyan a su salud o a
recuperarla. Su objetivo es hacer al individuo independiente lo antes posible para
cubrir sus necesidades básicas, el cuidado de enfermería se aplica a través del
plan de cuidado.
Para Henderson la función de ayudar al individuo y la búsqueda de su
independencia lo más pronto posible es el trabajo que la enfermera inicia y
controla y en el que es dueña de la situación.
Henderson parte de que todos los seres humanos tienen una variedad de
necesidades humanas básicas que satisfacer, estas son normalmente cubiertas
por cada individuo cuando está sano y tiene el conocimiento suficiente para ello.
Las necesidades básicas son las mismas para todos los seres humanos y existen
independientemente.
http://www.monografias.com/trabajos16/objetivos-educacion/objetivos-educacion.shtml
http://www.monografias.com/trabajos7/plane/plane.shtml
http://www.monografias.com/trabajos/fintrabajo/fintrabajo.shtml
36

Las actividades que las enfermeras realizan para ayudar al paciente a cubrir estas
necesidades son denominadas por Henderson como cuidados básicos de
enfermería y estos se aplican a través de un plan de cuidados de enfermería,
elaborado de acuerdo a las necesidades detectadas en el paciente.

14 NECESIDADES9:
1ª .NECESIDAD DE OXIGENACIÓN
2ª. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
3ª. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
4ª NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA
5ª. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO
6ª. NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS
7ª. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN
8ª. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL
9ª. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
10ª. NECESIDAD DE COMUNICARSE
11ª. NECESIDAD DE VIVIR SUGUN SUS CREENCIAS Y VALORES
12ª. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE
13ª. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
14ª. NECESIDAD DE APRENDIZAJE
Virginia Henderson maneja en su teoría 3 grados de dependencia que tiene el
paciente para mejorar su salud totalmente.
 Dependiente: aquí el paciente necesita que se le brinden totalmente los
cuidados.
 Parcialmente dependiente: aquí el paciente no requiere totalmente la
ayuda pero copera en algunas cosas.
 Independiente: aquí el paciente no requiere de ayuda para realizar sus
actividades.

9
SPRINGHOUSE NOTES, RUBY, 1997
37

NANDA
El primer paso identificado del proceso enfermero fue la valoración. El proceso
enfermero es una teoría sobre como las enfermeras organizan los cuidados de las
personas, las familias y las comunidades. La teoría del proceso enfermero ha sido
ampliamente aceptada por las enfermeras desde 1967 (Yura y Walsh). En la
década de 1960 se pensó que el proceso enfermero constaba de cuatro partes:
valoración, planificación, ejecución y evaluación. Sin embargo, poco después de la
primera descripción del proceso enfermero, las líderes en enfermería reconocieron
que los datos de la valoración debían ser agrupados e interpretados antes de que
las enfermeras pudieran planificar, implementar o evaluar un plan para ayudar a
los pacientes. 6 años después de que Yura y Walsh describieran el proceso
enfermero, dos enfermeras de Sant Louis (EE.UU) organizaron la primera
conferencia para identificar las interpretaciones de los datos que reperesentan los
fenómenos de interés para las enfermeras Mary Ann Lavin y Kristine Gebbie
invitaron a 100 colegas de Estados Unidos y Canadá a participar en este evento
(Gebbie, 1998). Fue la primera conferencia sobre diagnósticos enfermeros, en la
que se identificaron y definieron 80 diagnósticos enfermeros. Desde entonces, la
lista de diagnósticos aprobados ha ido creciendo regularmente y se ha ido
refinando mediante propuestas realizadas por enfermeras, basadas en la
investigación y con el trabajo de los miembros de la asociación norteamericana de
diagnósticos de enfermería conocida como NANDA internacional (NANDA-I).
Con el uso del término “diagnóstico enfermero” se hace evidente que las
enfermeras diagnostican. Anteriormente, el juicio clínico utilizado en la práctica
clínica para decidir el foco de los cuidados enfermeros era invisible o no se
nombraba.
La formulación de un diagnóstico enfermero puede tener dos o tres partes. El
sistema de dos partes consta de un diagnóstico enfermero y de la afirmación
“relacionada”. “Los factores relacionados son factores que parecen mostrar cierto
tipo de relación constante con el diagnóstico enfermero: estos factores pueden
describirse como anteriores a, asociados a, relacionados con, contribuyentes a o
incitadores”.
El sistema de tres partes consta de un diagnóstico enfermero, la afirmación
“relacionada” y las Características definitorias, que son “Indicios/indiferencias
observables agrupados como manifestaciones de un diagnóstico enfermero real o
de bienestar”.

FRASE O ETILOGIA “RELACIONADA”
La segunda parte del diagnóstico enfermero es la frase “Relacionada”. Esta frase
afirma lo que puede ser causante o contribuir al diagnóstico enfermero,
comúnmente llamada Etiología. Los cambios psicosociales o fisiopatológicos,
como la edad de desarrollo y las situaciones ambientales y culturales, pueden ser
factores causantes o contribuyentes. Idealmente la etiología, o causa, el
diagnóstico enfermero es algo que pueda tratarse por una enfermera. Cuando éste
es el caso, el diagnostico se identifica como un diagnostico enfermero
independiente.

FRASE DE CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
La frase de Características definitorias es la tercera parte del sistema diagnóstico
de tres partes, y costa de los signos y síntomas que se han recogido durante la
fase de valoración. La frase “evidenciado por” puede utilizarse para conectar la
etiología (r/c) con las características definitorias. El uso de características
definitorias identificadas es parecido al proceso que utiliza el médico cuando
realiza un diagnóstico médico. (NANDA Internacional, 2009-2011).

TAXONOMIA II: DOMINIOS Y CLASES
1 2 3 4 5 6
Dominio

Clase 1

Clase 2

Clase 3

Clase 4

Clase 5
Promoción
de lasalud
Nutrición Eliminación/
intercambio
Actividad/
reposo
Percepción/
cognición
Auto-
percepción
Toma de
conciencia
de la salud
Gestión de
la salud
Ingestión
Digestión
Absorción
Metabolismo
Hidratación
Función
urinaria
Sensación/
percepción
Orientación
Atención
Imagen
corporal
Autoestima
Autoconcepto
Actividad/
ejercicio
Reposo/
sueño
Comunicación
Cognición
Autocuidado
Respuestas
cardiovascu-
lares/pulmo-
nares
Equilibrio
de la
energía
Función
gastrointes-
tinal
Función
tegumentaria
Función
respiratoria
40

10 7 8 9 10 11 12 13
Dominio

Clase 1

Clase 2

Clase 3

Clase 4

Clase 5

Clase 6

10 (NANDA Internacional, 2009-2011).
Rol/
relaciones
Sexualidad Afrontamiento/
tolerancia al
estrés
Principios
vitales
Seguridad/
protección
Confort Crecimiento/
desarrollo
Rol de
cuidador
Reproducción
Función
sexual
Relaciones
familiares
Desempeño
del rol
Identidad
sexual
Estrés
neurocomporta-
mental
Respuesta de
afrontamiento
Respuesta
postraumática
Valores/
creencias/
congruencia
de las
acciones
Creencias
Valores
Termorregulación
Procesos
defensivos
Peligros del
entorno
Violencia
Lesión
física
Infección
Confort
social
Confort del
entorno
Confort
físico
Desarrollo
Crecimiento
41

NOC
Nursing Outcomes Classification (NOC), Clasificación de resultados de
enfermería. La taxonomía NOC se utiliza para conceptualizar, denominar, validar y
clasificar los resultados que se obtienen de la intervención de enfermería. El uso de los
resultados de los pacientes para evaluar la calidad de los cuidados enfermeros empezó
a mediados de la década de 1960, cuando Aydelotte utilizó los cambios en las
características físicas y de conducta de los enfermeros para evaluar la efectividad de
los sistemas de administración de cuidados enfermeros.
La clasificación de resultados de Enfermería (NOC) es una lista exhaustiva de
conceptos, definiciones y medidas estandarizados que describen los resultados de los
pacientes influenciados por las intervenciones enfermeras. Los resultados se presentan
como conceptos variables que reflejan los estados del paciente por ejemplo (movilidad,
hidratación) medidos de forma continúa en vez de como objetivos concretos que se
cumplen o no. La NOC proporciona un lenguaje profesional que las enfermeras pueden
utilizar para identificar y evaluar los efectos de las intervenciones enfermeras. Los datos
del resultado les facilitan la participación en una relación colegial como miembros de un
equipo interdisciplinario y el apoyo al desarrollo de los conocimientos necesarios para
progresar en la práctica enfermera. La clasificación actual es una lista de 385
resultados con definiciones, indicadores, escalas de medida y bibliografía
complementaria. Clasificados en 7 dominios y 31 clases. Se emplean 14 escalas de
medición tipo Likert. (Moorhead, Johnson, Mass, Swanson, 2010).

DOMINIOS Y CLASES
1.Salud
Funcional
2.Salud
Fisiológica
3.Salud
Psicoso
cial
4.Conocimi
ento y
Conductas
de Salud
5.Salud
Percibida
6.
Salud
Famili
ar
7.Salud
Cominita
ria
A.
Mantenimi
ento de la
energía
E.
Cardiopulm
onar
M.
Bienestar
Psicológi
co
Q. Conducta
de Salud
U. Salud y
calidad de
vida
w.
Ejecuci
ón del
cuidad
or
familiar
b.
Bienestar
comunita
rio
B.
Crecimient
o y
Desarrollo
F.
Eliminación
N.
Adaptaci
ón
Psicosoci
al
R. Creencias
sobre la
salud
V.
Sintomatol
ogía e.
Satisfacció
n con los
cuidados
z.
Estado
de
salud
de los
miembr
os de
la
familia
c.
Protecció
n de la
salud
comunita
ria
C.
Movilidad
G. Líquidos
y
Electrolitos
O.
Autocontr
ol
S.
Conocimient
os sobre la
salud
e.
Satisfacció
n con los
cuidados
X.
Bienest
ar
familiar

D.
Autocuidad
o
H.
Respuesta
Inmune
P.
Interacci
ón social
T. Control
del riesgo y
seguridad
d. Ser
Padre

I.
Regulación
Metabólica

J. Neuro-
cognitiva

K. Digestión
y Nutrición

a.
Respuesta
terapéutica

L.
Integridad
Tisular

Y. Función
Sensitiva

(Moorhead, et al 2010).

ESCALAS DE MEDICIÓN
La clasificación actual consta de 14 escalas de medición. Estas, se proporcionan para
el resultado y para los indicadores, en todos los casos se utilizan las mismas escalas,
aunque se han invertido para indicadores que representan condiciones negativas. Cada
escala está constituida de manera que el punto cinco, o punto final, refleja la condición
más deseable del paciente en relación al resultado.

ESCALAS DE MEDICION
1 2 3 4 5
a Gravemente
Comprometid
o
Sustancialment
e
comprometido
Moderadament
e
comprometido
Levemente
comprometido
No
comprometido
b Desviación
grave del
rango normal
Desviación
sustancial del
rango normal
Desviación
moderada del
rango normal
Desviación leve
del rango
normal
Sin desviación
del rango
normal
f Inadecuado Ligeramente
adecuado
Moderadament
e adecuado
Sustancialment
e adecuado
Completament
e adecuado
g Mayor de 10 7-9 4-6 1-3 Ninguno
i Ninguno Escaso Moderado Sustancial Extenso
k Nunca
positivo
Raramente
positivo
A veces
positivo
Frecuentement
e positivo
Siempre
positivo
l Muy débil Débil Moderado Intenso Muy intenso
m Nunca
demostrado
Raramente
demostrado
A veces
demostrado
Frecuentement
e demostrado
Siempre
demostrado
n Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
r Escasa Justa Buena Muy buena Excelente
s No del todo
satisfecho
Algo satisfecho Moderadament
e satisfecho
Muy satisfecho Completament
e satisfecho

u Ningún
conocimiento
Conocimiento
escaso
Conocimiento
moderado
Conocimiento
sustancial
Conocimiento
extenso
h Extenso Sustancial Moderado Escaso Ninguno
t Siempre
demostrado
Frecuentement
e demostrado
A veces
demostrado
Raramente
demostrado
Nunca
demostrado
(Moorhead, et al 2010).
NIC
Nursing Interventions Classification (NIC), Clasificación de Intervenciones de
Enfermería. Utiliza un lenguaje normalizado global para describir los tratamientos que
realizan los profesionales de enfermería, hay un total de 542 intervenciones y más de
12000 actividades, se han organizado en 7 campos y 30 clases. Cada intervención
tiene un etiqueta, una definición, una lista de actividades que el profesional de
enfermería debería realizar para llevar a cabo la intervención en el orden lógico en que
tendrían que desempeñarse y una pequeña lista de referencias bibliográficas. El
lenguaje normalizado lo constituyen la etiqueta y la definición de cada intervención. Las
actividades pueden seleccionarse o modificarse, según proceda, de acuerdo con las
necesidades especificas de la población o de un paciente. Así la NIC puede utilizarse
para comunicar una información común de las diferentes situaciones y proporciona una
forma de atención individualizada para los profesionales de enfermería.
Una intervención se define como cualquier tratamiento, basado en el criterio y el
conocimiento clínico, que realiza un profesional de la enfermería para mejorar los
resultados del paciente. La NIC puede utilizarse en todas las situaciones (unidades de
cuidados intensivos, cuidados domiciliarios, cuidados en hospitales y atención primaria)
y en todas las especialidades (desde el cuidado crítico hasta el cuidado ambulatorio y a
largo plazo). Las intervenciones NICincluyen tanto la esfera fisiológica como la
psicológica, cada intervención que aparece en la clasificación está catalogada con una
denominación, una definición, una serie de actividades para llevar a cabo la
46

intervención y lecturas de referencia, las partes normalizadas de la intervención son su
denominación y la definición cuando se utilizan no deberán cambiarse. Las actividades
no están estandarizadas, dado que por una parte sería prácticamente imposible y por
otra frustraría el propósito de utilizarlas para los cuidados individualizados. (Bulechek,
Butcher, McCloskey, 2009).
Las intervenciones están agrupadas en 30 clases y 7 campos para facilitar su uso.
Los 7 campos son:

1. Fisiológico Básico
2. Fisiológico Complejo
3. Conductual
4. Seguridad
5. Familia
6. Sistema Sanitario
7. Comunidad

Las clases son las siguientes:

Campo 1.

A) Control de actividad y ejercicio.
B) Control de la eliminación.
C) Control de inmovilidad.
D) Apoyo nutricional.
E) Fomento de la comodidad física
F) Facilitación de los autocuidados.

Campo 2.

G) Control de electrolitos y ácido-base
H) Control de fármacos.
I) Control neurológico.
J) Cuidados peri operatorios.
K) Control respiratorio
L) Control de la piel/heridas.
M) Termorregulación.
N) Control de la perfusión tisular.

Campo 3.

O) Terapia conductual.
P) Terapia cognitiva.
Q) Potenciación de la comunicación.
R) Ayuda para hacer frente a
situaciones difíciles.
S) Educación de los pacientes.
T) Fomento de la comodidad psicológica

Campo 4.

U) Control en casos de crisis.
V) Control de riesgos.

Campo 5.

W) Cuidados de un nuevo bebé.
Z) Cuidados de crianza de un nuevo
bebé.
X) Cuidados de la vida

Campo 6.

Y) Mediación del sistema sanitario.
a) Gestión del sistema sanitario.
b) Control de la información
47

Campo 7.

c) Fomento de la salud de la comunidad
d) Control de riesgos de la comunidad.
(Bulechek, et al 2009).
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE).
Con el liderazgo de la Comisión Permanente de Enfermería, se promueve la
estandarización de los cuidados de enfermería, mediante la elaboración de Planes de
Cuidados de Enfermería para las principales patologías o etiquetas diagnosticas de
enfermería.
Según Griffith-Kenney y Christensen,(1986), el PLACE “Es un instrumento para
documentar y comunicar la situación del paciente/cliente, los resultados que se
esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello”.
Existen diferentes tipos de cuidados, entre ellos destacan:
 Individualizado: permite documentar los problemas del paciente, los objetivos
del plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se
tarda más tiempo en elaborar.
 Estandarizado: es un protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos
pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el
diagnostico concreto o una enfermedad. (Mayers).
 Estandarizado con modificaciones: permite la individualización al dejar
abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de
cuidados y las acciones de enfermería.
 Computarizado: requiere la captura previa en un sistema informático de los
diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, son útiles si permiten la
individualización a un paciente concreto.
48

"El Catálogo de Planes de Cuidado de Enfermería, es una herramienta metodológica
que permite guiar la práctica de enfermería e impulsar al profesional a realizar un
cuidado integral, holístico, especializado, individualizado y de alta calidad a la persona
sana o enferma, familia y comunidad en cualquiera de los tres niveles de atención a la
salud.
En el Catálogo se encuentra el desarrollo de cada plan de cuidados en el que se
describen los diagnósticos de enfermería (NANDA siglas en inglés North American
Nursing Diagnosis Association) reales, potenciales o de riesgo y de salud, resultados
(NOC siglas en inglés de Nursing Outcomes Classification) que se esperan obtener los
cuales se pretende medir objetivamente a través de indicadores y la descripción de una
escala de medición tipo likert con puntuación de 1 a 5 o de 5 a 1 y finalmente las
intervenciones de enfermería (NIC siglas en inglés Nursing Interventions Classification)
con las actividades sugeridas dirigidas a solucionar o minimizar la problemática
planteada en el diagnóstico.

Para darle opción al profesional de enfermería en la aplicación de cada uno de los
planes de cuidado del catálogo se proponen, 99 diagnósticos de enfermería, 182
resultados, 833 indicadores, 235 intervenciones y 2329 actividades diversas".
(http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/index.php).

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO
El sistema nervioso humano no solo controla todos los procesos que ocurren en nuestro
cuerpo recibiendo información de las diferentes partes del mismo y enviando
instrucciones para que la maquinaria funcione correctamente, sino que también nos
permite interaccionar con el medio ambiente, recibiendo, procesando y almacenando
los estímulos recibidos por los órganos de los sentidos. El sistema nervioso, y en
particular el cerebro, constituye una central de inteligencia responsable de que
podamos aprender, recordar, razonar, imaginar, crear y gozar de sentimientos.
Todas estas funciones son realizadas por un conjunto de órganos que en total no pesan
más de dos kilos pero que contienen varios miles de millones de elementos básicos, las
neuronas. (C.P Antony, Thibodeau, 1983).
Las neuronas y otras células de apoyo
Las neuronas son las unidades elementales del sistema nervioso. Son células (una
célula es la unidad fundamental estructural y funcional de los organismos vivos)
altamente especializadas en generar, transmitir y recibir señales comunicándose con
otras células, a veces muy lejanas.
Las neuronas, como todas las células, están formadas por la membrana (envoltura que
separa el interior de la célula del exterior), el citoplasma (un medio líquido que contiene
una serie de orgánulos o corpúsculos que permiten que la célula respire, utilice los
nutrientes que recibe para obtener energía y producir nuevas sustancias) y el núcleo
(que encierra el ADN, largas moléculas que contienen codificada toda la información
genética del organismo). Pero además, las neuronas tienen unas prolongaciones (los
biólogos las llaman procesos) que salen del cuerpo de la célula formando
las dendritas y el axón.
 Las dendritas son ramificaciones que se encuentran cerca del cuerpo de la célula
y que se conectan con otras células. Como cada una de las extremidades de
cada una de las ramas de cada dendrita puede conectarse con otra célula, una
sola célula nerviosa es capaz de establecer comunicación con varios cientos de
células próximas.
 El axón es una larga prolongación del cuerpo de la célula (puede llegar a tener
hasta medio metro) que termina igualmente en unas ramificaciones a través de
las cuales la neurona se puede comunicar con otras células (que no tienen por
qué ser necesariamente neuronas, sino que pueden ser, por ejemplo, células de
los músculos). Como las señales que se transmiten por los axones son señales
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eléctricas y dado que la longitud del axón es enorme (en comparación con la
milésima de milímetro que puede tener el cuerpo de una neurona), la naturaleza
ha creado una envoltura de aislante que rodea completamente el axón. Este
aislante está formado por una serie de células llamadas células de Schwann que
se enrollan alrededor del axón como una cinta aislante alrededor de un cable,
formando varias capas. Las células de Schwann contienen la mielina (una
sustancia grasa muy aislante) que impide que las señales eléctricas