Proceso-atencion-de-enfermera-bajo-el-Modelo-de-Virgina-Henderson-aplicado-a-mujer-adulta-quien-es-postoperada-de-tumor-hipofisiario

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
 
 
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA 
 
 
 
 
 
 
PPRROOCCEESSOO AATTEENNCCIIÓÓNN DDEE EENNFFEERRMMEERRÍÍAA 
 
 
 
 
BAJO EL MODELO DE VIRGINA HENDERSON APLICADO A MUJER 
ADULTA QUIEN ES POSTOPERADA DE TUMOR HIPOFISIARIO 
 
 
 
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE 
LICENCIADO EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA 
P R E S E N T A 
HÉCTOR HERNÁNDEZ ARELLANO 
NUMERO DE CUENTA: 300032284 
 
 
 
 
 
 
ASESORA: LEO. LAURA ALFONSO GUTIERREZ. 
 
 
 
 
MÉXICO, D. F. 2009 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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A Dios. 
 
A mi madre. 
 
A mis hermanos de sangre y de tinta. 
 
A mi asesora. 
 
 
 
‘…Dondequiera que esté Sri kṛṣṇa, el amo de todos los yogas, y dondequiera 
que esté Partha, el gran arquero, habrá opulencia, victoria, prosperidad y 
moralidad. Esta es Mi opinión…’ 
Gita (18.78) 
 
INDICE. 
Pagina. 
 
INTRODUCCIÓN. 1 
JUSTIFICACIÓN. 2 
 
1. OBJETIVOS. 
 1.1 General. 3 
 1.2 Especifico. 3 
 
2. METODOLOGIA. 4 
 
3. MARCO TEÓRICO. 
 3.1 Antecedentes históricos del cuidado. 5 
 3.2 Antecedentes de Enfermería en México. 8 
 3.3 Proceso Atención de Enfermería. 11 
 3.4 Modelo de Virginia Henderson. 23 
 
4. PRESENTACIÓN DEL CASO. 
 4.1 Descripción del caso. 28 
 4.2 Ficha de Identificación. 33 
 4.3 Valoración por necesidades. 33 
. 4.4 Diagnósticos de enfermería. 40 
 4.5 Planeación. 41 
 
5. PLAN DE ALTA. 68 
 
6. CONCLUSIONES. 70 
 
7. GLOSARIO. 71 
 
BIBLIOGRAFIA. 75 
 
ANEXOS. 78 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 1
INTRODUCCIÓN. 
 
En la actualidad enfermería es una profesión considerada como tal 
recientemente, pero con un alto sentido humanitario desde sus inicios, se 
concibe como la ciencia y el arte de proporcionar cuidados al individuo, familia 
o comunidad. En su constante búsqueda del conocimiento y de proporcionar 
una mejor calidad de atención a la persona en sus diferentes contextos, ha 
encontrado la manera de lograrlo, para tal efecto utiliza y aplica el Proceso 
Atención de Enfermería, que es un método organizado de administrar los 
cuidados, una herramienta útil que nos ayuda a conocer el estado de salud de 
la persona, sana o enferma, así como los estilos de vida, hábitos, creencias 
etc., mediante una valoración sistematizada. 
El caso que presento a continuación es realizado con la finalidad de 
proporcionar los cuidados necesarios inherentes a los diagnósticos que 
resultan de dicha valoración, a persona que cursa el segundo día de 
postoperada de exéresis de adenoma de hipófisis (ADH) por vía 
transeptoesfenoidal (TSE), quien precisa de ellos, y como personal de 
enfermería somos capaces de dar, los cuales son otorgados de manera 
integral, con el objetivo de reincorporarla su medio social lo mas pronto 
posible. 
Esta valoración tiene fundamento en el modelo de 14 necesidades, de Virginia 
Henderson, quien considera a la persona como un todo, para lo cual 
comprende las necesidades básicas humanas y que nos van a servir de pauta 
para así establecer los diagnósticos de enfermería aplicables. 
Cabe destacar que este trabajo puede servir a futuros profesionales del gremio, 
como material de consulta, en el mejoramiento del ejercicio clínico y en la mejor 
calidad de atención a la persona que presenta este tipo de alteración de la 
salud. 
El siguiente trabajo esta integrado por un marco teórico, el cual explica el 
proceso atención de enfermería (PAE) así como sus diferentes etapas, 
presenta aplicación del PAE propiamente, plan de alta, conclusiones, glosario 
y anexos. 
2 
 
JUSTIFICACIÓN. 
 
Este proceso atención de enfermería lo considero de particular importancia 
porque trata de los cuidados proporcionados por parte de enfermería a 
personas que reciben diagnóstico de adenoma de hipófisis, que si bien, no es 
un padecimiento que muestra mayor prevalencia en la población, representa 
aproximadamente del 10 al 15% de todos los tumores intracraneales, aunque si 
se tienen en cuenta los estudios de necropsia, la incidencia es mayor. Su 
aparición es más frecuente entre los 30 y los 50 años de edad, y son más 
frecuentes en mujeres,1 y que si tal vez no puede evitarse, puede no 
complicarse con los cuidados necesarios y cambiar su estado de agudo a 
crónico por complicaciones derivadas de la misma masa tumoral, ya que el 
aumento de volumen puede provocar una situación urgente por ser potencial 
causante de compresión del quiasma óptico, con la siguiente afectación de la 
campimetría,2 hay que mencionar que puede servir como referencia a otros 
profesionales de enfermería, durante la formación académica o la práctica 
clínica ya que hay poca información relacionada con el gremio. 
 
 
 
 
 
 
 
1 www.hospitalgeneral.salud.gob.mxdescargaspdfarea_medicaneuro10adenomas.pdf 
2 GINESTAL GÓMEZ, Ricardo G, ‘Libro de texto de cuidados intensivos’ pp. 1071. 
3 
 
I. OBJETIVO. 
 
General. 
 Brindar un cuidado de alta calidad, además de una atención basada y 
fundamentada en la teoría así como en la práctica a quien se ve en la 
necesidad de acudir a alguna institución de salud. 
 Aplicar la metodología del proceso atención de enfermería, así como 
valorar las 14 necesidades según Virginia Henderson, a una persona 
hospitalizada parcialmente dependiente, con la finalidad de mejorar su 
calidad de salud y de vida. 
 
Específico. 
 Contribuir a que la persona logre mejores condiciones de salud, a través del 
cuidado integral en el ámbito hospitalario, evitando riesgos. 
 Integrar los conocimientos curriculares y la práctica hospitalaria que permita 
contribuir en el mantenimiento de la salud de la persona, familia y/o 
comunidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
2. METODOLOGÍA. 
 
La elaboración del proceso atención de enfermería se llevó a cabo en el 
período del 12 al 18 de junio del año 2008, durante el turno matutino, en el 
servicio de Neurocirugía, del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía 
(INNN), ubicado en el D. F., aplicándose a persona adulta de genero femenino, 
la cual lleva por nombre C. I. Santa, quien cursa el segundo día de 
postoperada de exéresis de adenoma de hipófisis (ADH) por vía 
transeptoesfenoidal (TSE), dicho proceso atención de enfermería se realiza 
con la finalidad de valorar el grado de alteración de sus 14 necesidades, 
mediante el enfoque filosófico y conceptual de Virginia Henderson, para tal 
efecto se obtiene autorización de manera verbal, previa explicación sobre la 
finalidad del mismo, utilizando el instrumento de valoración de las 14 
necesidades básicas humanas, así como de otras fuentes de información, 
directa e indirecta, haciendo recopilación e integrando el marco teórico, 
procediendo a analizar y clasificar los datos estableciendo diagnósticos de 
enfermería en función de las necesidades alteradas, jerarquizando los 
problemas encontrados, planeando las intervenciones, ejecutando las mismas 
y valorar silos objetivos se cumplieron de acuerdo a los resultados esperados. 
Por último se procede a elaborar y explicar el contenido de un plan de alta, con 
la finalidad de que la persona contribuya en su independencia, una vez que es 
egresada de la institución. 
Durante el período que comprende desde la valoración inicial hasta su egreso 
de la institución se utilizan diversos recursos tales como el expediente clínico, 
recursos bibliográficos e informáticos, material de oficina, recursos económicos, 
tiempo empleado con la persona y en la búsqueda de información. 
 
 
 
 
5 
 
3. MARCO TEÓRICO. 
 
Se utilizará el tipo conceptual, que define el problema desde determinada 
escuela, corriente o teoría, que de respuesta tentativa a nuestras hipótesis. 
Por razones obvias la mayoría de las veces el marco teórico conceptual estará 
determinado por nuestra ideología, una vez seleccionada la teoría o la escuela 
de pensamiento procedemos al manejo de conceptos que pueden ser de dos 
tipos: 
 
 Los conceptos necesarios para la fundación del problema. 
 Los conceptos que se originan de observaciones empíricas y que no 
están definidos en los textos. 3 
 
En relación a lo anterior, se ha añadido un concepto al proceso atención de 
enfermería (PAE), que es basar la práctica de enfermería con la evidencia o 
con la investigación, conocido por EBE (Enfermería Basada en Evidencia), se 
utiliza para una valoración más crítica de la investigación más relevante, la 
experiencia clínica de la propia enfermera y la preferencia del usuario, para 
proporcionar los cuidados de mejor calidad posible. 4 
 
Antecedentes históricos del cuidado. 
 
Una de las leyes irrefutables de la naturaleza es el dinamismo o el cambio. Los 
acontecimientos influyentes pueden estar relacionados con desastres 
naturales, hambre, epidemias, guerra, etc. La enfermería ha sido un hilo 
continuo que une al pasado con el presente, desde los grupos tribales de las 
sociedades primitivas hasta la actualidad. Es probable que cualquier 
diferenciación que existiera estuviese basada en enfoques de rol hombre-
mujer, rol tradicional de la mujer, como esposa, madre, hija y hermana incluían 
siempre el cuidado y la alimentación de los demás miembros de la familia. 
 
3 BAENA PAZ Guillermina, ‘Instrumentos de investigación’ pp. 18. 
4 J. ACKLEY Bety, LADWING Gaiil G, ‘Manual de diagnósticos de enfermería, guía para la planificación de los cuidados’ 
 
6 
 
Se cuenta con poca información en los documentos de las antiguas 
civilizaciones sobre aquéllas personas que cuidaban al enfermo, dado que 
quienes proporcionaban el cuidado eran por lo regular esclavas, no contaban 
con un estatus y por tal motivo su trabajo no merecía documentarse, y 
dependían del maestro, curandero o sacerdote para su instrucción o dirección 
en el cuidado a su cargo, durante éste tiempo las creencias sobre la causa de 
la enfermedad estaban atribuidas a la superstición y magia, por ello el 
tratamiento requería curaciones mágicas. 
El primer documento de las practicas de curación es una tablilla de arcilla de 
4000 años de antigüedad atribuida a la civilización sumeria, siguiendo el 
Código de Hammurabi atribuido a los babilonios fechado en el año 1900 a.C., 
los importantes hallazgos históricos relacionados con la cultura egipcia incluyen 
el papiro de Ebers y la práctica de la momificación que se cree que data del 
año 1550 a.C., la antigua cultura hebrea contribuyó con el Código de Salud 
Mosaico a la historia de los cuidados de salud, se considera como la primera 
legislación sanitaria y contiene el primer registro de los requisitos de salud 
publica. En las antiguas culturas africanas, las funciones de la enfermera 
incluían roles como parteras, herbolarias, amas de cría y cuidadoras de niños y 
ancianos, en la india las mujeres se desempeñaban como parteras y cuidaban 
a los miembros enfermos de la familia. 
En las historias de la antigua Grecia y Roma el cuidado fue anticipado en la 
mitología y realidad, el dios mítico griego Askelpios era el sanador principal, y 
su esposa Epigone era la aliviadora, Hygeia era la diosa de la salud y 
reverenciada por algunos como la encarnación de la enfermera. 
En cuanto a la religión se refiere, el principio de cuidar se estableció en la 
parábola de Cristo del buen samaritano, que cuidaba a un extranjero cansado y 
herido. Las mujeres no eran las únicas que proporcionaban el cuidado, en el 
siglo tercero había una organización en Roma de hombres, llamada hermandad 
Parabolani. La iglesia fomentaba el cuidado y consuelo de los enfermos y los 
pobres, pero no permitía el avance del conocimiento en la prevención o cura de 
la enfermedad, a esto se le llamo la Edad Oscura que duró aproximadamente 
500 años. 
7 
 
En la Edad Media (500-1500 d.C.) se formaron ordenes de religiosos y 
religiosas, militares con el propósito de cuidar a los enfermos, entre ellos eran 
notables los Caballeros Hospitalarios de San Juan (1431) y las hermanas 
Agustinas, que fue la primera orden puramente de enfermería, en 1633 las 
hermanas de la caridad fueron fundadas por San Vicente de Paúl en Francia.5 
Los documentos históricos pertenecientes al Medioevo nos permiten saber que 
muchas personas de la época se dedicaban al cuidado de los enfermos; estas 
personas respondían a su interés por el bienestar de los demás, a las fuerzas 
sociales de su época, preocupándose por satisfacer las necesidades humanas 
básicas de los enfermos.6 
 
Tipos de cuidado. 
 
Cuidar es ante todo, un acto de vida, en el sentido de que cuidar representa 
una infinita variedad de actividades dirigidas a mantener, conservar la vida, 
permitir que continúe y se reproduzca. Es un acto individual, del mismo modo 
es un acto de reciprocidad. 
 
El vocabulario ingles ha mantenido dos tipos de cuidado de naturaleza 
diferente: 
 
 Los cuidados de costumbre y habituales: care, relacionados con las 
funciones de conservación, de continuidad de la vida. 
 Los cuidados de curación; cure, relacionados con la necesidad de curar 
todo aquello que obstaculiza la vida.7 
 
Según Dorotea Orem, los cuidados de enfermería representan un servicio 
especializado que se distingue de los otros servicios de salud ofrecidos, porque 
está centrado sobre las personas que tienen incapacidades para ejercer el 
autocuidado. Tienen por objeto ayudar a la persona a superar sus limitaciones. 
 
5 KOZIER Bárbara et all ‘Conceptos y Temas en la práctica de la enfermería’ pp. 19-23. 
6 YURA H. WALSH M. B. ‘El proceso de enfermería valoración, planificación, implementación, evaluación’ pp. 2. 
7 FRANÇOISE COLLIERE Marie ‘Promover la vida’ pp. 233-236. 
8 
 
Según Virginia Henderson, los cuidados de enfermería consisten en la ayuda 
proporcionada a las personas enfermas o sanas en la ejecución de las 
actividades relacionadas con la satisfacción de sus necesidades 
fundamentales.8 
 
Antecedentes de la enfermería en México. 
 
Enfermería antes de la conquista. 
Ticitl o Tlamaqueticitl, fueron sinónimos de ‘enfermera’ entre los aztecas, Fray 
Bernardino de Sahagún refiere que eran mujeres dedicadas al cuidado de los 
enfermos, con conocimientos suficientes que eran transmitidos de generación 
en generación, para hacer sangrías, dar purgas, untar el cuerpo, concertar 
huesos, curar llagas, gota, mal de ojo, cortar la carnaza de ellos, ablandar 
palpando; pero sobre todo, para atender a las mujeres en trabajo de parto, 
efectuando maniobras de acomodamiento cuando los productos tenían 
presentaciones anormales y durante el puerperio. 
 
Enfermería después de la conquista. 
El 1519 México es conquistado por Hernán Cortes y trae de España a nuestro 
país su idioma, religión, costumbres, cultura, etc. los conocimientos y técnicas 
quetenían en ese tiempo en materia de salud; entre ellos venia Beatriz 
Palacios, Isabel Rodríguez, Beatriz Muñoz e Isabel Morales, encargándose de 
brindar los primeros cuidados a los españoles heridos en la conquista. 
En 1521 Cortes abre su Hospital en la Pura y Limpia Concepción de Nuestra 
Señora; y las Hermanas de la Inmaculada concepción desempeñaron las 
funciones de enfermería ayudadas por mujeres seglares. 
En 1523 Fray Pedro de Gante funda la primera escuela del nuevo mundo 
llamada: ‘Escuela de San Francisco de México’ lugar donde se impartía lectura, 
escritura, herrería, carpintería, albañilería y enfermería. 
 
8 KEROUAC Suzane et all, ‘El pensamiento enfermero’ pp. 26-31. 
9 
 
El español Bernardino Álvarez funda en 1527 el Hospital de los Convalecientes 
y dementes con los Hermanos de la Orden de San Hipólito, considerándose el 
primer enfermero en este país. 
 
Enfermería después de la Independencia. 
Desde la conquista de México el 22 de abril de 1519, hasta después de la 
Independencia el 15 de septiembre de 1810, fueron las religiosas que vinieron 
al país las que brindaron los cuidados a los enfermos, incluyendo a la notable 
poetisa Sor Juana Inés de la Cruz, mostrando su espíritu de grandeza deja su 
vida en cumplimiento de su deber, al contagiarse de la peste por estar al 
cuidado de los enfermos. 9 
 
Enfermería en la actualidad. 
En cuanto a la enfermería profesional, se inicia en México, en los primeros 
años del siglo, cuando la situación política y social se presenta bajo 
condiciones difíciles para sus habitantes. La etapa porfirista marca una forma 
social de conducta que realza la opulencia de la clase acomodada, mientras 
que el grueso de la población sufre de privaciones e inconformidades, que unos 
años mas tarde dan lugar a un movimiento revolucionario con fines de cambio 
estructural, político y económico. 
Bajo este contexto se organiza el Hospital General de México, inaugurado el 5 
de febrero de 1905 para ponerlo a disposición de la población doliente y abrir 
un campo eficaz y fructuoso, a la altura de la época, para apoyar la enseñanza 
médica. 
Previo a este hecho, el Hospital de San Andrés, sustituido mas tarde por el 
Hospital General de México, había sido en 1903, convertido en escuela de un 
grupo de alumnas que posteriormente se harían cargo de las jefaturas de 
enfermería de los principales servicios del recién inaugurado hospital. 
Al advertirse la necesidad de un centro hospitalario moderno, dotado de 
instrumentos avanzados para la enseñanza, requería para su funcionamiento 
satisfactorio de un personal también actualizado, las autoridades del hospital 
 
9 Revista ‘Desarrollo Científico en enfermería’ pp. 63, 64. 
10 
 
solicitan a los de la Beneficencia Publica, la autorización para establecer la 
Escuela de Enfermeras del Hospital General de México, a fin de contar con 
personal de carrera, preparadas, que estuvieran en congruencia a la 
modernidad de tal establecimiento y época. 
La Escuela de Enfermería, primera en su género, se inaugura el 9 de febrero 
de 1907, y abre sus puertas a las alumnas que han terminado la educación 
primaria, para iniciar 3 años de estudios en la carrera de enfermería, al término 
de la cual serán acreedoras a un diploma de la Dirección General de 
Beneficencia Publica. Escasos años mas tarde la escuela se traslada a la 
Universidad Nacional de México, bajo la dependencia de la Escuela de 
Medicina, con un plan de estudios de 4 años, 2 para enfermería, 2 para partos 
después de la primaria superior. En 1935 se establece como requisito la 
secundaria para ingresar a la carrera, y en 1945 se independiza de la Escuela 
de Medicina y se organiza la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia. 
Al establecerse una serie de requisitos para el estudio de ésta carrera, principia 
un reconocimiento moral, educativo y de validez técnica, para quien, durante 
siglos representa un recurso meritorio, inhabilitado y domestico. Se inicia un 
esbozo técnico apenas incipiente que el tiempo hace crecer. Los avances 
continúan y el 6 de septiembre de 1979, el Consejo Universitario de la UNAM 
aprueba un plan de estudios para la licenciatura en Enfermería y Obstetricia, 
mismo que con anterioridad es aprobado en su totalidad por el Consejo 
Técnico de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia. 
 
 En visión panorámica, ésta es la evolución de la carrera de enfermería, sin 
considerar que la obstetricia requiere un análisis por separado. Actualmente, el 
nivel de Licenciatura es aplicado en varias escuelas del país. 
 
 
 
 
 
 
11 
 
Proceso Atención de Enfermería. 
 
Es un sistema de planeación en la ejecución de los cuidados de enfermería. 
Cuando se emplea como instrumento en la práctica, el proceso puede ayudar a 
asegurar la calidad de los cuidados a la persona. Si no se aplica éste método 
científico para el cuidado, pronto ocurrirán omisiones y duplicaciones. Un plan 
de atención de enfermería ayuda a reducir éstos problemas al utilizarse como 
guía para proporcionar cuidados10 humanistas, centrados en el logro de 
objetivos de forma eficiente.11 
 
Antes de que se desarrollara dicho proceso, entre las enfermeras había la 
tendencia de prestar la asistencia basándose en las órdenes redactadas por los 
médicos y que se centraban en los procesos patológicos específicos más que 
en la persona que estaba siendo asistida. 
El termino proceso de enfermería y el método de trabajo que implica son 
relativamente nuevos. En 1955, Hall creo el término y Jonson (1959), Orlando 
(1961) y Wiedenbach (1963) fueron las primeras que lo utilizaron para referirse 
a una serie de fases que lo describen. El uso del mismo en la práctica clínica 
adquirió más legitimidad en 1973 cuando la American Nurses Association 
(ANA) publico la Standard of Nursing Parctice, que describe las cinco fases del 
proceso atención de enfermería.12 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 ATKINSON D. Leslie, MURRAY MARY Ellen, ‘Proceso de atención de enfermería’ pp. 2-4. 
11 RODRÍGUEZ SÁNCHEZ Bertha Alicia, ‘Proceso enfermero, aplicación actual’ pp. 29. 
12 KOZIER Bárbara et all, ‘Fundamentos de enfermería, conceptos, proceso y practica’ pp. 93. 
12 
 
Etapas de Proceso Atención de Enfermería: 
 
La valoración. 
 
Es la primera fase, es tal vez la más importante, ya que todo plan se sustenta 
en la información obtenida; una valoración precisa conduce a la identificación 
del estado integral de la persona, a los temas inherentes de enfermería y al 
diagnóstico de la misma. 
Se inicia con la obtención o recopilación de aquellos datos, que involucran 
acciones de enfermería y termina con el diagnóstico de enfermería, 
comprende: 
 
Obtención de datos. 
Se logra por medio de tres herramientas, que son: la observación, el 
interrogatorio o entrevista y la exploración física. 
Se obtendrán datos subjetivos, que son los no visibles, como sentimientos, 
opiniones, valores, creencias, actitudes, percepciones, emociones, 
posteriormente los datos objetivos, los cuales son observables, medibles y 
cuantificables. 
Las fuentes de información son las mismas en cualquier campo en el que se 
desarrolle la actividad de enfermería: 
 Fuentes primarias. 
Con la persona directamente, incluso en aquellas situaciones en las que no 
pueda hablar. 
 Fuentes secundarias. 
La familia, los amigos o aquellos cercanos a la persona pueden proporcionar 
información muy valiosa, especialmente en las situaciones en las que ésta no 
puede comunicarse. 
La historia clínica, facilita información complementaria pues contiene los 
registros médicos, tratamientos, pruebas diagnosticas, etc. 
La bibliografía, publicaciones, libros, revistas, internet.1313 ALMANSA MARTINEZ Pilar, ‘Metodología de los cuidados de enfermería’ pp. 51. 
13 
 
Observación. 
 
Es una habilidad de alto nivel que el personal de enfermería debe desarrollar 
desde la etapa de su formación académica, ya que por medio de esta se puede 
llegar a un diagnóstico presuntivo o certero, o planear los cuidados de 
enfermería. La observación consiste en describir minuciosamente el estado de 
salud o enfermedad de la persona y el entorno físico o psicodinámico que lo 
rodea, dicha observación debe empezar desde el primer encuentro, para 
comenzar desde ese momento la fase de recolección de datos y esta deberá 
continuar a través de la relación enfermera -persona. 
Una descripción detallada de lo observado es básica y requiere de todos los 
sentidos, los que son utilizados para observar a la persona con relación a las 
características generales de apariencia y actividad física, el contenido y 
proceso de las interacciones y relaciones y el ambiente. 
Un elemento importante en la obtención de datos, es mantener la objetividad al 
observar y así mismo el entorno y no hacer interpretaciones personales que 
conduzcan a distorsionar la realidad de lo que está sucediendo. 
 
Interrogatorio o entrevista. 
 
Es una herramienta, al igual que la observación, debe ser continua en la 
relación enfermera-paciente, cuyo propósito es obtener información y 
desarrollar la empatía entre ambos, sabemos de antemano que por medio del 
interrogatorio se obtiene la historia clínica. 
La entrevista es una técnica o método observacional que permite aprender 
acerca de las personas a través de una comunicación dirigida hacia un fin, que 
es el de proporcionar atención personalizada, que la persona exprese, sus 
ideas, sentimientos y necesidades inmediatas y a largo plazo, esta información 
se incorporara al plan de atención de enfermería. Hay dos tipos de entrevista o 
interrogatorio, el formal, que consiste en la comunicación con un propósito 
especifico y el interrogatorio informal, que es la conversación entre enfermera y 
paciente, que se desarrolla mientras ésta brinda atención física al paciente y 
14 
 
con frecuencia este ultimo expresa sus sentimientos y problemas, éstos 
momentos se deben aprovechar para obtener algunos datos que no se 
pudieron recopilar en la entrevista formal, pero además se debe tener la 
capacidad de ‘escuchar’ para que se desarrolle una real comunicación 
terapéutica. Desde la perspectiva de la relación asistencial, un buen 
entrevistador debe desarrollar ciertas habilidades: empatía, calidez, concreción 
(se refiere a utilizar un lenguaje claro, de manera que ambos protagonistas 
saben de lo que hablan), respeto. Para realizar la entrevista se pueden utilizar 
preguntas abiertas o cerradas, el éxito depende en gran medida de cual se 
utilice.14 
 
Examen clínico. 
 
El examen clínico (exploración física y exámenes gráficos y químicos) es otra 
fase de recolección de datos, que nos conduce a una observación más precisa 
de los problemas que presenta la persona, para ello la exploración debe 
realizarse de cabeza a pies, ya sea por aparatos o sistemas, o también por la 
región que el paciente reporte como problema u objeto de interés, utilizando los 
métodos correspondientes: 
Inspección: 
Es un examen visual de una parte o región del cuerpo para valorar las 
condiciones normales o las desviaciones de la normalidad, es algo más que 
simplemente mirar, es una técnica sistemática, deliberada y centrada. 
Palpación: 
Es un examen del cuerpo mediante el empleo del tacto, el uso de la palpación 
ligera y profunda puede proporcionar información relacionada con 
tumoraciones, pulsaciones, agrandamiento de órganos, dolor, espasmo edema, 
rigidez muscular. Elasticidad, vibración de los sonidos de la voz, crepitación, 
humedad y diferencias de textura. 
 
14 Ibidem. 
15 
 
La punta de los dedos se utiliza para palpar los nódulos linfáticos, el dorso de 
las manos y los dedos se utiliza para valorar las temperaturas, y la superficie 
de la palma es la más indicada para percibir las vibraciones. 
Percusión. 
Es una técnica de valoración esencial que implica la producción de un sonido 
para obtener información de la zona subyacente, el sonido de dicha percusión 
se puede producir directa e indirectamente. La percusión directa se lleva a 
cabo golpeando el cuerpo con uno o dos dedos para producir un sonido. La 
percusión indirecta es la más común, el dedo pleximetro de la mano no 
dominante se sitúa firmemente sobre la superficie del cuerpo, la punta del 
dedo dominante, flexor golpea la falange distal o la articulación interfalángica 
distal del dedo pleximetro. 
Auscultación. 
Consiste en escuchar sonidos producidos por el cuerpo, para valorar el estado 
normal y las desviaciones de la normalidad, suele ser indirecta, mediante el 
empleo de un estetoscopio para aclarar los sonidos mediante el bloqueo de 
ruidos externos. La campana del estetoscopio es más sensible a los sonidos de 
baja tonalidad, el diafragma lo es para los de alta tonalidad. Resulta 
particularmente útil para evaluar los sonidos producidos por el corazón, 
pulmones, abdomen y el sistema vascular. 15 
Tales técnicas son utilizadas para investigar o ratificar en un individuo las 
características anatomofisiológicas y de comportamiento significativos o 
hallazgos anormales con respecto a los normales. Así mismo, esta fase se 
complementa con los resultados obtenidos de los exámenes gráficos y 
químicos necesarios. 
En el caso de una familia se considerará el número de miembros de ésta, 
edades, vivienda, situación escolar y laboral, numero de habitaciones, si el 
caso se refiere a una comunidad, se tomara en cuenta los datos geográficos, 
demográficos, epidemiológicos, servicios, problemas de salud, sociales, si los 
datos de observación son cuantificados, también se considerarán los datos de 
medición. 
 
15 LEWIS MANTIK Sharon et all ‘Enfermería medicoquirúrgica, valoración y cuidados de problemas clínicos’ 
16 
 
El diagnóstico. 
Es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, familia o comunidad los 
problemas de salud reales o potenciales y los procesos vitales. El diagnostico 
de enfermería proporciona los fundamentos para la selección de intervenciones 
necesarias para la consecución de los resultados que son responsabilidad de 
las enfermeras. 16 
Este paso incluye la valoración de enfermería y no debe confundirse con el 
diagnóstico médico o el de otros profesionales, ya que la diferencia en los 
diagnósticos surge de la perspectiva de cada profesional respecto a sus 
responsabilidades y formas de proceder y del conocimiento necesario para la 
práctica de cada uno en el campo de su competencia. En este sentido puede 
decirse que el diagnóstico de enfermería es una conclusión o enunciado 
definitivo, claro y conciso del estado de salud, los problemas y necesidades de 
la persona, que pueden modificarse por la intervención de la enfermera con el 
objeto de resolverlos o disminuirlos. El diagnóstico de enfermería se basa en 
necesidades y problemas, es individualizado y especifico y está sujeto a 
modificaciones según el estado de salud o enfermedad, describe los efectos de 
los síntomas y estados patológicos sobre las actividades del paciente y sobre 
su forma de vida, su redacción puede ser descriptiva, predictiva o explicativa. 
De acuerdo con V. Henderson, el proceso para determinar el diagnóstico de 
enfermería debe incluir los siguientes elementos: Una situación con uno o más 
pacientes; La obtención cuidadosa de datos subjetivos y objetivos; un esquema 
conceptual de enfermería; un interés o problema de salud existente o 
potencial; una causa, condición o situación apropiada y un requerimiento de 
intervención dentro del dominio profesionalde enfermería, se ha conocido 
como el formato PES. En resumen el diagnostico de enfermería es igual al 
problema(s) de la persona más la causa(s) si éstas se conocen. 
 
 
 
 
 
16 JUALL CARPENITO Lynda, ‘Diagnósticos enfermeros, aplicaciones a la practica clínica’ pp. 3. 
17 
 
Existen clasificaciones de los diagnósticos de enfermería, las cuales son: 
 Diagnóstico real. 
Describe la respuesta actual de una persona, una familia o una comunidad 
y se apoya en la existencia de características definitorias (datos subjetivos y 
objetivos) además de tener factores relacionados. 
 Diagnóstico de riesgo (potencial) 
Describe respuestas humanas que pueden desarrollarse en un futuro 
próximo en una persona, familia o comunidad vulnerables, no existen 
características definitorias (datos objetivos y subjetivos) solo se apoya en 
los factores de riesgo (etiología) 
 Diagnóstico de salud. 
Es un diagnóstico que se formula cuando la persona, familia o comunidad 
goza de un nivel aceptable de salud o bienestar, pero que quiere y puede 
alcanzar un nivel mayor.17 
 
La planeación. 
 
Una vez elaborados los diagnósticos de enfermería, se dará inicio a la 
planeación; ésta fase del proceso, es el acto de determinar que puede hacerse 
para apoyar al paciente en el restablecimiento, la conservación o el fomento a 
la salud previa determinación del enfoque que le dará para ayudar a solucionar, 
disminuir o reducir el efecto de sus problemas. Ésta fase comprende tres 
pasos que son: establecimiento de prioridades, identificación de los objetivos y 
la planeación de las actividades de enfermería. 
Es un proceso dinámico sometido a una evaluación continua para determinar 
su idoneidad y efectividad, la finalidad de la planeación es triple: 
 Asegurar la calidad y continuidad de los cuidados. 
 Unificar los criterios de todo el equipo de salud sobre que hacer y como 
actuar. 
 Proporcionar información de los objetivos y las actividades programadas 
a todo el equipo de salud.18 
 
17 RODRÍGUEZ SÁNCHEZ Bertha Alicia ‘Proceso enfermero, aplicación actual’ 
18 
 
Establecimiento de prioridades o jerarquía de necesidades. 
Se inicia con la lista de los diagnósticos de enfermería y es el paso por el cual 
el personal de enfermería y la persona determinan el orden en que los 
problemas de este deberán de resolverse. La clasificación de prioridades es el 
proceso para establecer un orden de preferencias a los cuidados más 
importantes en la distribución de los mismos. Éste establecimiento no significa 
que un problema debe resolverse completamente antes de poder considerar 
otro, ya que los problemas suelen tratarse de forma simultanea. Cabe aclarar 
que el personal de enfermería, no solo debe resolver problemas del paciente 
en estado de enfermedad, sino también atender a sus necesidades en estado 
de salud. Para el establecimiento de prioridades o problemas, la participación 
del paciente y su familia es fundamental, ya que la cooperación que puedan 
proporcionar en la identificación y jerarquización de sus necesidades será de 
inestimable valor para el personal de enfermería, pues de esta manera tendrá 
oportunidad de educar al paciente sobre su estado y obtener mayor 
cooperación con relación a su enfermedad. 
 
Identificación de los objetivos. 
Una vez que se han determinado y jerarquizado los objetivos y las prioridades, 
el personal de enfermería establecerá los objetivos que habrán de dar la pauta 
a seguir para abordar el problema o diagnóstico del paciente. Trazarse los 
objetivos es necesario en primer lugar, para permitir conocer específicamente 
lo que desea lograrse, es decir, un objetivo describe un resultado futuro de una 
acción particular que permita identificar el que, como, cuando y quien del actuar 
de la enfermera y la persona. 
 
 
 
 
 
 
 
18 Ibidem. 
19 
 
Ahora bien, existen ciertos requisitos o lineamientos para la elaboración de los 
objetivos: 
 Debe estar centrado en el paciente y deben reflejar reciprocidad o 
empatía con las personas que apoyan su cuidado. 
 Deben ser realistas de acuerdo al grado de habilidad y experiencia del 
personal de enfermería. 
 Deben iniciarse a corto plazo. 
 Deben ser observables y medibles. 
 Deben describirse en forma de resultados o logros a alcanzar y no como 
acciones de enfermería. 
 
Por ultimo, los objetivos pueden ser a corto o a largo plazo. Los objetivos a 
corto plazo son los resultados que pueden lograrse de modo favorable en 
cuestión de horas o días, estos son adecuados para establecer la atención 
inmediata en situaciones de urgencia. 
Los objetivos a largo plazo requieren de un tiempo largo y existen dos tipos: el 
primero abarca un periodo prolongado y requiere de acciones continuas de 
enfermería, que median directamente entre el objetivo y su logro, el segundo 
tipo es aquel que se obtiene mejor, a través de una secuencia de objetivos a 
corto plazo. 
 
La ejecución. 
 
Es la aplicación real del plan de atención de enfermería. Éste contribuye a un 
cuidado integral y progresivo ya que el plan considera los aspectos 
biopsicosociales de la persona. 
Tanto la persona como su familia deben participar en la planeación del cuidado 
ya que son fuente clave de información y su compromiso en esta fase es de 
vital importancia. La comunicación terapéutica es otro aspecto de particular 
importancia porque ayuda al paciente a identificar sus problemas, explorar 
posibles soluciones y a resolverlos. 
20 
 
En este sentido el personal de enfermería tiene la responsabilidad de enseñar 
al paciente la información y habilidades que necesita para saber ejecutar el 
plan de atención. Esta parte del PAE incluye: 
 
 Validación del plan de atención. 
Cuando el personal de enfermería sin experiencia redacta un plan de 
atención es recomendable que consulte a un colega de mayor 
experiencia para pedirle su opinión y en su caso la aprobación al 
respecto, ya que de esto dependerá la el éxito de la atención al paciente. 
 Fundamentación o razonamiento científico. 
El conocimiento es la base para implementar las acciones de 
enfermería, la fundamentación científica describe y explica la base de 
estos cuidados. Además, el fundamento se basa en las teorías, modelos, 
esquemas y principios científicos de las ciencias naturales, de conducta 
y de las humanidades 
 Brindar cuidado de enfermería. 
Después de fundamentar científicamente las acciones, el personal de 
enfermería elabora al fin con un plan que estructura el cuidado que 
ofrecerá. Es en este momento que puede proceder a dar la atención 
como se planeó; sin embargo, en ocasiones pueden presentarse 
situaciones que interfieran con la ejecución del mismo, en tales casos el 
personal de enfermería debe estar alerta para hacerle las modificaciones 
sin que esto conlleve a alterar la atención del paciente. 
 Continuidad del cuidado. 
La ejecución del plan de atención de enfermería, contribuye a la 
continuidad del cuidado del paciente, ayuda en la habilidad consistente 
de la atención de enfermería, facilita la identificación de las metas y los 
objetivos a corto y largo plazo logrados y apoya en la elaboración de una 
lista de las preferencias o expectativas del paciente para proponer 
enfoques de atención. 
 
 
21 
 
La evaluación. 
 
Es el proceso de valorar los progresos de la persona hacia los objetivos de 
salud, así como la calidad de atención que recibe por parte del cuidado de 
enfermería y otros profesionistas que intervienen. 
La evaluación tiene como propósitos: 
 
 Determinar el adelanto del paciente para alcanzarlas metas u objetivos 
establecidos. 
 Juzgar la eficacia de los planes, estrategias y cuidados de enfermería. 
 
La evaluación debe ser un proceso continuo y parte integral de cada uno de los 
componentes del PAE comenzando con la implementación, en donde el 
personal de enfermería observa la respuesta del paciente a los cuidados y 
decide si los planes están ayudando o no al progreso de éste, la evaluación 
nos sirve para identificar aquellas estrategias eficaces y puede promover la 
investigación en enfermería19. 
 
El Proceso Atención de Enfermería se caracteriza por ser: 
 
 Un método, porque es una serie de pasos mentales a seguir por la 
enfermera (o), que permiten organizar su trabajo y solucionar problemas 
relacionados con la salud de los usuarios, lo que posibilita la continuidad 
en el otorgamiento de los cuidados, por tal motivo se compara con las 
etapas del método de solución de problemas y del método científico. 
 
 Sistemático, por estar conformado de cinco etapas que obedecen a un 
orden lógico y conducen al logro de resultados. 
 
 
19 ROSALES, BARRERA Susana, GÓMEZ REYES Eva. ‘Fundamentos de enfermería’ pp. 202-217. 
22 
 
 Humanista, por considerar al hombre como un ser holístico (total e 
integrado) que es más que la suma de sus partes y no se debe 
fraccionar. 
 
 Dinámico, por estar sometido a constantes cambios que obedecen a la 
naturaleza propia del hombre. 
 
 Flexible, porque puede aplicarse en los diferentes contextos de la 
práctica de enfermería y adaptarse a cualquier teoría y modelo de la 
misma. 
 
 Interactivo, por requerir de la interrelación humano-humano con el (los) 
usuario (s) para acordar y lograr objetivos comunes 
 
 Intencionado, porque se centra en el logro de objetivos, permitiendo 
guiar las acciones para resolver las causas del problema o disminuir los 
factores de riesgo; al mismo tiempo que valora los recursos 
(capacidades), el desempeño de usuario y de la propia enfermera (o) 20, 
los pasos del proceso atención de enfermería están diseñados para 
centrar la atención en si la persona que demanda los cuidados de salud 
obtiene los mejores resultados de la manera mas eficiente21 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 RODRÍGUEZ SÁNCHEZ Bertha Alicia, ‘Proceso enfermero, aplicación actual’ pp. 29. 
21 ALFARO Rosalinda, ‘Aplicación del proceso enfermero, fomentar el cuidado en colaboración’ 
23 
 
Modelo conceptual de Virginia Henderson. 
 
Antecedentes. 
 
Henderson nació en Kansas City, E. U. el 19 de marzo de 1897, siendo la 
quinta de 8 hermanos. Vivió en Virginia a partir de 1901 ya que su padre ejercía 
la abogacía en Washington D. C. en el verano de 1918, a los 20 años 
Henderson leyó sobre la Army School of nursing de Washington D. C a la cual 
ingresa por intercesión de su padre y se recibió como Registered nurse 
después de 3 años de estudio, y en 1929 obtuvo el grado de Master en la 
Universidad de Columbia y de 1948 a 1953 realizo la revisión de la 5ª edición 
de textbook of the principles and practice of nursing de Berta Harmer, publicado 
en 1939. 
En 1955 da su propia definición de enfermería y dirige el proyecto de Nursing 
Studies Index. 
En 1966 publica su obra The Nature of Nursing en donde describe su concepto 
sobre la función única y primordial de la enfermera. En la primera edición de su 
libro ‘Principios básicos de Enfermería’ (1971), da a conocer los componentes 
básicos de los cuidados (las 14 necesidades) refiriendo en forma sencilla las 
necesidades fundamentales de cada persona comunes a todos los individuos y 
a todas las edades, obtuvo nueve títulos doctorales honoríficos de diversas 
universidades y en 1988 recibió mención de honor por sus contribuciones a la 
investigación, la formación y la profesionalidad en la enfermería. El 30 de 
noviembre de 1996 fallece por causas naturales a la edad de 99 años. 22 
 
Modelos conceptuales. 
 
Con ésta denominación nos referimos a imágenes mentales acerca de los 
fenómenos de interés de una disciplina, que se expresan mediante conceptos, 
de lo que podemos deducir que los modelos conceptuales pertenecen al grupo 
de los modelos abstractos o modelos para la realidad. 
 
22 Revista Enfermería Universitaria ‘Fundamentos filosóficos de la propuesta de Virginia Avenel Henderson’ 
24 
 
Los conceptos con lo que se expresan son palabras o términos descriptivos 
que proporcionan características para objetos, personas o acontecimientos, y 
que derivan de la experiencia y de la percepción individual; se relacionan entre 
si formando proposiciones, esto es, afirmaciones, cuestionables o no, que 
constituyen las asunciones básicas del modelo. 
Un modelo conceptual enfermero puede definirse como un conjunto de 
conceptos y proposiciones generales y abstractas que están integradas entre si 
de forma sistemática y que proporcionan una estructura significativa para el 
ideal que representan. Su propuesta del prototipo que se desea alcanzar ofrece 
una orientación específica de los cuidados, no solo para las enfermeras, a 
quienes proporciona un marco para el ejercicio profesional, sino también para 
la sociedad en general, puesto que identifica el propósito y ámbito de la 
enfermería como profesión23. 
 
Éste modelo nos da una visión clara de los cuidados de enfermería. La 
aplicación del proceso de cuidados de este modelo resulta esencial para la 
enfermera que quiere individualizar los cuidados, sea cual sea la situación que 
viva el paciente. Sin embargo, para llegar a planificar los cuidados a partir del 
concepto de cuidados de enfermería de Virginia Henderson, hay que 
profundizar en los conceptos clave de este modelo, la definición del rol 
fundamental de la enfermera, elaborado por esta autora, permite precisar los 
principales conceptos del modelo dado que ésta definición refleja de forma 
clara, precisa, y completa el pensamiento de ella. Para Virginia Henderson el 
individuo sano o enfermo es un todo completo, que presenta catorce 
necesidades fundamentales y el rol de la enfermera consiste en ayudarle a 
recuperar su independencia lo mas rápidamente posible. 
 
 
 
 
 
 
23
 LUIS RODRIGO Mª Teresa et all ‘De la teoría a la practica, el pensamiento de V. Henderson en el siglo XXI’ 
25 
 
Inspirándose en el pensamiento de esta autora, los principales conceptos son 
explicitados de la siguiente manera: 
 Necesidad fundamental: Necesidad vital, es decir, todo aquello que es 
esencial al ser humano para mantenerse vivo o asegurar su bienestar. 
 Independencia: Satisfacción de una o de las necesidades del ser 
humano a través de las acciones adecuadas que realiza el mismo o que 
otros hacen en su lugar según su fase de crecimiento y de desarrollo y 
según las normas y criterios de salud establecidos. 
 Dependencia: No satisfacción de una o varias necesidades del ser 
humano por las acciones inadecuadas que realiza o por tener la 
imposibilidad de cumplirlas en virtud de una incapacidad o de una falta 
de suplencia. 
 Problema de dependencia: Cambio desfavorable del orden 
biopsicosocial en la satisfacción de una necesidad fundamental que se 
manifiesta por signos observables en la persona. 
 Manifestación: Signos observables en el individuo que permiten 
identificar la independencia o la dependencia en la satisfacción de sus 
necesidades. 24 
 
Teorías sobre las necesidades. 
Dentro de esto, las necesidades humanas se 
ordenan según una escala ascendente de 
acuerdo a cuan esenciales son para la 
supervivencia. Abraham Maslow, quizá el 
teórico de las necesidades mas renombrado 
las ordena en 5 niveles, en orden ascendente 
son: necesidades fisiológicas, de seguridady protección, necesidad de amor y 
pertenencia, necesidad de autoestima y necesidad de autorrealización. 
 
 
 
24 BENAVENT GARCES Mª Amparo et all ‘Fundamentos de enfermería’ 
26 
 
El conocimiento de las bases teóricas de las necesidades humanas ayuda a las 
enfermeras a responder de un modo terapéutico a las conductas de un usuario 
y a comprenderse a si mismas y sus propias respuestas a las necesidades. Las 
necesidades humanas sirven como una estructura para valorar conductas, 
asignar prioridades a los criterios de resultados y planificar las intervenciones 
de enfermería. 25 
Las 14 necesidades según Virginia Henderson. 
1. - Respirar. 
2. - Beber y comer. 
3. - Eliminar. 
4. - Moverse y mantener una buena postura. 
5. - Dormir y descansar. 
6. - Vestirse y desvestirse. 
7. - Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales. 
8. - Estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos. 
9. - Evitar los peligros. 
10. - Comunicarse con sus semejantes. 
11. - Actuar según sus creencias y valores. 
12. - Ocuparse para realizarse. 
13. - Recrearse. 
14. - Aprender. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 KOZIER Bárbara et all ‘Fundamentos de enfermería, conceptos, procedimientos y practica’ pp. 302, 303. 
27 
 
Metaparadigma enfermero. 
 
 
 Persona. El individuo se considera como un todo complejo, que es 
distinto a la suma de las partes que le comprenden y mucho más que 
ésta. Cuando se produce alguna circunstancia (fuente de dificultad), que 
impide la normal satisfacción de una o más necesidades, aparece un 
estado de dependencia que justifica la intervención de enfermería. 
 
 Salud. Es la habilidad de la persona para desempeñar las funciones 
requeridas para la independencia en la satisfacción de las necesidades 
(lo que la persona es capaz de hacer por sí misma) y en presencia o 
ausencia de enfermedad. 
 
 Entorno. Son todas las condiciones e influencias externas que afecten a 
la vida y al desarrollo del individuo, familia o comunidad. 
 
 Cuidado. Es el proceso de estar dirigido a suplir el déficit de autonomía 
del sujeto para poder actuar de modo independiente en la satisfacción 
de las necesidades fundamentales26. 
 
Se puede ver la influencia de Maslow, ya que Henderson presenta una lista de 
necesidades fundamentales de la persona. Según la concepción de Henderson 
los cuidados de enfermería consisten en ayuda proporcionada a personas 
enfermas o sanas, mismas que podrían llevarlos a cabo sin ayuda, si tuvieran 
la fuerza, voluntad o conocimiento, éstos aspectos ella los considera como 
fuentes de dificultad, el objetivo de la profesión es conservar y restablecer la 
independencia de la persona, de tal manera que pueda satisfacer por si misma 
sus necesidades fundamentales. 27 
 
26 BENAVENT GARCES Mª Amparo et all ‘Fundamentos de enfermería’ 
27 KEROVAC Suzanne et all ‘El pensamiento enfermero’ pp. 26-29. 
 28
4. PRESENTACIÓN DEL CASO. 
 
Descripción del caso. 
 
Se trata de persona de género femenino que responde al nombre de C. I. 
Santa, actualmente tiene 34 años, es originaria de Hidalgo, donde radica, 
cuenta con primaria concluida, se dedica al hogar, pesa 62Kg., tiene un hijo de 
9 años, es casada y de religión católica. 
Ingresó al Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN) el día 
11/06/08 referida del Hospital General del Altiplano, al cual acude por presentar 
cefalea, dados los hallazgos es referida con el diagnóstico de macroadenoma 
hipofisiario no productor, el cual se confirma por medio de RM y TAC simple y 
contrastada el 15/04/08. 
 
Durante su estancia en la institución recibe cuidados de enfermería así como la 
revisión de sus constantes vitales 2 veces por turno, se encuentra en la cama 
156 del servicio de Neurocirugía. 
 
Refiere que hace 4 años presentó amenorrea y galactorrea, acude con medico 
particular quien prescribe Parlodel (bromocriptina) durante 1 año, con mejoría 
parcial, se torna ineficaz por lo que se suspende, hace 3 años, presenta cefalea 
que no remite con AINES, sin irradiación, se exacerba con luz y movimientos, 
hace aproximadamente 6 meses presenta disminución de la agudeza visual del 
ojo derecho, hace 4 meses lo mismo, del ojo izquierdo, presenta náusea, 
vómito, lo que limita las actividades de la vida diaria, acude al INNN, donde se 
corrobora Macroadenoma Hipofisiario, se realiza exéresis el día 12/06/08, 
durante el periodo postoperatorio cursa estable, se decide su traslado al piso 
de Neurocirugía. 
 
Dentro del Instituto se le realizan los siguientes estudios de imagen y gabinete. 
 TAC. 
 Rx. 
 29
Por su parte el departamento de neuroimagen reporta: 
 
‘… macro ADH con presencia de apoplejía hipofisiaria, mide en sus planos 
ventro dorsal 51mm, rostrocaudal 39mm y latero-lateral 35mm, se observa 
compresión ventral sobre el quiasma óptico el cual se encuentra desplazado y 
adelgazado en sentido ventral, los senos cavernosos se observan 
conservados, y se localiza a nivel intra, infra y supraselar…’ 28 
Durante su estancia en el piso de Neurocirugía toma los siguientes 
medicamentos. 
 
 Ranisen 50mg. I. V. c/8 hrs. 
 Ketorolaco 30mg I. V. c/8 hrs. 
 Ceftriaxona 1gr I. V. c/12 hrs. 
 Clindamicina 600mg I. V. c/8 hrs. 
 Prednisona 40mg I. V. c/24 hrs. 
 Zofran 10mg I. V. c/24 hrs. 
 Ketoprofeno I. V. c/8 hrs. 
 Desmopresina ½ amp. I. V. 
 
Se encuentra con catéter periférico en dorso de mano derecha, el cual no 
presenta datos de infiltración, flebitis o extravasación, se le administra solución 
salina al 0.9% de 1000cc p/40cc/hr. 
 
Al momento de ser entrevistada presenta los siguientes signos vitales: 
T/A: 110/70 mmHg. 
FC: 78 lpm. 
FR: 20 rpm. 
Temp: 36 °C. 
PVC: 9 cmH2O. 
 
 
 
28 Datos obtenidos del expediente clínico. 
 30
Exploración física: 
 
Piel De apariencia normal, sin datos de descamación, buena 
coloración, con regular hidratación. 
Valoración de 
cabeza y cuello. 
 
Cabeza de apariencia normal, sin presencia de masas 
palpables, no hay cicatrices evidentes, pelo con buena 
implantación y distribución sin desprendimiento, orejas 
con buena implantación y a nivel del canto de los ojos, 
laterales, con adecuada simetría facial, ojos normales 
con pupilas simétricas con respuesta, con ligera 
midriasis, nariz de apariencia normal, con presencia de 
bigotera, la cual se encuentra con datos de ligera 
secreción serohematica, boca sin datos patológicos, 
mucosa hidratada, con adoncia parcial (molares), cuello 
normal y simétrico en relación con el cuerpo, sin datos de 
ingurgitación yugular, traquea central y desplazable. 
Tórax. 
 
Clavículas normales en forma, tamaño y ubicación, FC 
de: 78 L/min. FR de: 20 R/min., campos pulmonares con 
adecuada ventilación, con buenos movimientos de 
inspiración y espiración. 
Abdomen. 
 
Blando, depresible, sin masas palpables, con 
movimientos peristálticos presentes. 
Genitourinario. De acuerdo a la edad y género. 
Parte posterior del 
cuerpo. 
Columna vertebral sin presencia de masas palpables, sin 
datos de escoliosis o lordosis, simétrica. 
Extremidades. 
 
Simétricos, tanto toráxicos como pélvicos, con buen tono 
muscular y arcos de movimiento adecuados, sin 
patología aparente ni evidente. 
 
 
 
 
 31
Valoración neurológica. 
 
Signos vitales: dentro de los parámetros normales. 
Estado de conciencia: Alerta, conciente, orientada en tiempo, lugar y persona. 
Escala de coma de Glasgow: 15. 
Respuesta pupilar: 
 Centricidad: céntricas, simétricas. 
 Tamaño: +/- 3mm. 
 Forma: circular. 
 Respuesta fotomotora: Adecuada. 
 
Pares craneales: 
 Olfatorio: discrimina olores. 
 Óptico: fondode ojo con borramiento nasal de papila vasos eutróficos. 
 Motor ocular común, Patético, Motor ocular externo: 
Parpados normales, ojos con movimientos adecuados en todos sus ejes, 
pupilas isocóricas normoreflexicas, con reflejo consensual y fotomotor 
presente, 
 Trigémino: mandíbula con fuerza aceptable, reflejo corneal ligeramente 
disminuido, función sensitiva: adecuada y conservada. 
 Facial: adecuada sensibilidad, discrimina sabores. 
 Acústico: no se encuentran alteraciones vestibulares. 
 Glosofaríngeo, vago: reflejo nauseoso presente, úvula central. 
 Espinal: fuerza del trapecio 5/5, esternocleidomastoideo 5/5 bilateral. 
 Hipogloso: fuerza, movimiento, trofismo de la lengua conservado. 
 
Sensibilidad. 
 Adecuada en toda la superficie corporal, al tacto, dolor, presión, 
vibración. 
 
 
 
 32
Motricidad. 
 Prueba dedo-nariz: Adecuada 
 Marcha: Estable a expensas de alteración del campo visual. 
 Arcos de movimiento: amplios en miembros torácicos y pélvicos. 
 Fuerza muscular: 5/5 en las cuatro extremidades, proximal y distal. 
 Movimientos involuntarios (fasciculaciones, temblores, tics y 
movimientos coreiformes): ausentes. 
 Signos meníngeos: Kernig-Brudzinski negativos. 
 Sistema nervioso autónomo: sin alteraciones. 
 Reflejos superficiales cutáneos: presentes de manera bilateral. 
 Reflejos patológicos: Babinski, Torner, Hoffmann, atávicos, todos 
negativos. 
 
Funciones mentales superiores. 
 Atención: adecuada. 
 Lenguaje: repite, nomina, evoca. 
 Juicio: calculo, abstracción, conservados. 
 Memoria: conservada. 
 Inteligencia: Conservada. 
 
Función sensorial. 
Sensibilidad superficial: adecuada y conservada. 
Cortical o discriminatoria: normal29. 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 Colección de Enfermería NurseReview ‘Problemas neurológicos’ pp. 1-15. 
 
 33
Ficha de identificación. 
 
Fecha: 11 de junio del año 2008. 
Nombre: C. I. Santa 
Genero: Femenino 
Edad: 34 años. 
Estado civil: casada. 
Religión: católica. 
Lugar de nacimiento: Hidalgo. 
Fecha de nacimiento: 1 noviembre 1973. 
Ocupación: ama de casa. 
Lateralidad. Diestra. 
 
 
Valoración por necesidades. 
 
Necesidad de Oxigenación. 
Datos de independencia. 
La señora refiere que no presenta problemas que afecten su oxigenación, 
respira con normalidad y no padece de enfermedades de tipo respiratorio 
frecuentemente, no fuma, no convive con fumadores, no le llama la atención el 
cigarrillo, las medidas que toma para prevenir daños a su oxigenación son 
básicamente no exponerse a cambios bruscos de temperatura y cubrirse 
cuando hace frío. 
En la exploración física pulmonar no se obtuvieron datos de interés, no había 
presencia de secreciones ni ruidos extraños, su respiración muestra buena 
distensión torácica, la exploración con el estetoscopio no reveló alguna 
anomalía evidente. 
La exploración cardiaca no revela alteraciones, latido rítmico y continuo, 
llenado capilar de 2 segundos, pulso carotideo, radial, poplíteo, pedio rítmicos y 
continuos. 
 
 34
Datos de dependencia. 
La señora se encuentra con bigotera de gasa, la cual se cambia PRN y 
taponamiento nasal, drenando líquido serohemático en regular cantidad, se 
valoró dicha secreción y se confirmó que no es líquido cefalorraquídeo. 
Se observa que presenta sequedad de mucosa oral como resultado de la 
respiración por boca. 
Áreas de dificultad: conocimiento. 
 
Necesidad de Nutrición Hidratación. 
Datos de independencia. 
Realiza 3 comidas al día (D-C-C) su dieta normalmente consiste en pollo (2/7), 
verduras (5/7), cereales (0/7), lácteos (7/7), derivados lácteos (5/7), frutas (5/7) 
carnes rojas (2/7), líquidos 2L/día, refrescos (1/7) tiene preferencia por todos 
los alimentos en general, mantiene sus convicciones religiosas y en cuaresma 
no come carne, no presenta problemas para deglutir. 
La piel se encuentra con regular hidratación, así como las mucosas, no hay 
presencia de signo de lienzo húmedo. 
Durante su estancia en el INNN se realiza la glucometría capilar 1 vez por día, 
antes de los alimentos, la cual se mantiene dentro de los valores normales. 
Además se le toma muestra de sangre para evaluar los electrolitos séricos. 
 
Datos de dependencia. 
La señora refiere molestia para ingerir su dieta, a expensas de la adoncia 
parcial que presenta (terceros molares predominantemente) por lo cual se le 
proporciona blanda y picada, no conoce el valor nutritivo de los alimentos, no 
come cereales. 
Debido a la herida quirúrgica localizada a nivel sublabial presenta ligera 
molestia y dolor. 
La inspección física gastrointestinal revela abdomen depresible a la palpación, 
blando, sin presencia de megalias, únicamente refiere dolor leve como 
consecuencia de la incisión realizada en abdomen para obtener un poco de 
 35
grasa subcutánea, dicha herida se encuentra limpia, con bordes afrontados, sin 
datos de secreción ni infección. 
Área de dificultad: conocimiento. 
 
Necesidad de Eliminación. 
Datos de independencia. 
La señora manifiesta evacuar 2 veces al día, sin presentar dolor, ardor, ganas 
de seguir haciéndolo, no utiliza algún método que estimule sus evacuaciones, 
las cuales son de olor característico, color café, apariencia semiblanda, 
aparentemente, no presenta estreñimiento. 
Micciona aproximadamente 6 veces al día, en cantidad regular, no presenta 
dolor, ardor, goteo terminal, incontinencia ni ganas de seguir haciéndolo. 
 
Datos de dependencia. 
La señora se encontraba con sonda vesical a derivación drenando excesivos 
volúmenes urinarios, de coloración clara y densidad de 1000-1010, sin 
presencia de sedimento, se le realiza EGO, el cual no revela alguna patología 
aparente. 
Manifiesta que le fué colocada una sonda vesical la cual permanecía a 
derivación, se le retira posteriormente por indicación medica. 
Se observó que la diuresis permanecía alta en volumen por lo que se 
registraron los ingresos y los egresos por cada turno. 
Área de dificultad: conocimiento. 
 
Necesidad de Movilidad y Postura 
Datos de independencia. 
Refiere realizar las actividades propias del hogar, cerca de su domicilio cuenta 
con un campo deportivo en el cual juega con su hijo durante un tiempo 
aproximado de media a una hora, dicha actividad le relaja, distrae y refuerza 
los lazos afectivos con su hijo. 
 
 
 36
Datos de dependencia. 
La señora, durante su estancia hospitalaria refiere que su capacidad visual ha 
mejorado, en comparación a antes de la cirugía, además de mareo al 
incorporarse, por lo que permanece en su cama, se le proporciona apoyo por 
parte del personal de enfermería y de su pareja sentimental. 
Área de dificultad: conocimiento. 
 
Necesidad de descanso y sueño. 
Datos de independencia. 
La señora manifiesta dormir 8-10 horas durante la noche, se duerme 
fácilmente, no presenta insomnio ni pesadillas, el lugar donde habita favorece 
su descanso y sueño, ronca moderadamente según menciona su pareja. 
 
Datos de dependencia. 
No se observan. 
 
Necesidad de vestir prendas adecuadas. 
Datos de independencia. 
La señora refiere elegir su vestuario de manera libre e independiente, tiene 
preferencia por el uso de ropa de algodón, sus creencias religiosas no influyen 
en su manera de vestir, durante su estancia en el hospital permanece con 
camisón de usuario. 
 
Datos de dependencia. 
No se observan. 
 
Necesidad de termorregulación. 
Datos de independencia. 
La señora manifiesta no tener problemas con la temperatura corporal, refiere 
que por su lugar de residencia tiene cierta tolerancia al clima frío, su 
temperatura se encontraba dentro de los parámetros normales. 
 
 37
Datos de dependencia. 
No se observan. 
 
Necesidad de higiene y protección de la piel. 
Datos de independencia. 
Realiza diariamente el aseo corporal, de preferencia por las mañanas, su 
cambio deropa es completo, realiza el aseo bucal 3 veces al día, conoce la 
técnica correcta de cepillado, el corte de uñas lo realiza frecuentemente, se 
lava las manos cada vez que es necesario, menciona que para la humectación 
y lubricación de la piel utiliza cremas corporales además de los productos de 
higiene personal. 
 
Datos de dependencia. 
Durante su estancia en el instituto y posterior a la cirugía, se le proporciona 
aseo corporal en su cama, a continuación, ella con ayuda de su pareja y en 
silla de baño, realiza el baño en regadera. 
 
Necesidad de comunicación. 
Datos de independencia. 
La señora manifiesta no ser muy sociable, pero presenta buena fluidez verbal, 
habita y convive con su esposo e hijo, dice tener buena relación con sus 
vecinos y ser una persona muy tranquila. 
 
Datos de dependencia. 
Manifiesta tener disminución de la agudeza visual del ojo derecho, lo que limita 
su interacción con las personas. 
 
 
 
 
 
 
 38
Necesidad de creencias y valores. 
Datos de independencia. 
La señora refiere mantener firmes sus creencias religiosas, pese a que no 
acude regularmente a su centro religioso local, manifestó no tener miedo a la 
muerte ya que según ella, es algo natural. Utiliza imágenes religiosas en la 
cabecera de su cama. 
 
Datos de dependencia. 
No se observan. 
 
Necesidad de trabajar y realizarse. 
Datos de independencia. 
La señora refiere que su esposo mantiene el rol de proveedor y jefe de familia, 
satisface sus necesidades básicas y ella se siente a gusto con eso, agrega que 
no le queda tiempo para trabajar, por realizar las actividades propias del hogar. 
 
Datos de dependencia. 
No se observan. 
 
Necesidad de jugar y participar en actividades recreativas. 
Datos independientes. 
Refiere que cuando termina de realizar las actividades propias del hogar juega 
con su hijo, platica con su esposo o mira la televisión. 
 
Datos de dependencia. 
La señora comenta que se encuentra limitada de realizar dichas actividades por 
las restricciones propias de su enfermedad. 
 
 
 
 
 
 39
Necesidad de aprendizaje. 
Datos de independencia. 
Manifiesta haber concluido la primaria, mas no tiene iniciativa por aumentar su 
grado académico o aprender otras cosas, dice sentirse a gusto así. 
 
Datos de dependencia. 
Se muestra negativa ante la sugerencia de aprender nuevas cosas. 
Área de dificultad: conocimiento, voluntad 
 
Necesidad de evitar peligros. 
Datos independencia. 
Menciona contar con esquema de vacunación completo, sabe como realizar la 
autoexploración de la glándula mamaria pero lo hace a diario durante el aseo 
corporal, dice conocer las medidas básicas en caso de un desastre natural, no 
ha sufrido algún accidente que repercuta en su imagen física ni mental, no 
sabe si es alérgica a algún medicamento. Niega toxicomanías y/o alcoholismo, 
actualmente. La señora comenta que presentó la menarca a los 13 años, 
mantiene un rimo de 30 x 3, aunque en ocasiones es irregular no presenta 
dismenorrea. G: 1, P: 0, C: 0, A: 0, O: 0, E: 0. IVSA a los 24 años, ha tenido 1 
pareja sexual, no menciona antecedentes de ETS, ni de IVU’s, cirugías 
ginecoobstetricas, sangrados anormales, incontinencia urinaria, dispareunia, 
sangrado al coito, interrogados y negados no se ha realizado la prueba de 
Papanicolaou, no siempre llega al orgasmo cuando mantiene relaciones 
sexuales, el único MPF, que utiliza es el preservativo. 
 
Datos de dependencia. 
Conocimientos erróneos en cuanto a la autoexploración de la glándula 
mamaria. 
Refiere recurrir algunas veces a la automedicación ya que no tiene iniciativa de 
acudir al médico si presenta algún problema con su salud, solo lo hace cuando 
se siente muy mal. 
Área de dificultad: conocimientos. 
 40
Diagnósticos de enfermería. 
Nec. alterada. Diagnósticos de enfermería. 
 Oxigenación. 
 
Deterioro de la mucosa oral relacionado con respiración 
bucal manifestado por xerostomía. 
Riesgo de infección relacionado con la falta de integridad 
de la mucosa nasal. 
Nutrición e 
hidratación. 
 
Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con poca 
ingesta de cereales manifestado por desconocimiento del 
valor nutritivo de los alimentos. 
Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con la 
aparición de diabetes insípida. 
Evitar peligros. 
 
Riesgo de intoxicación relacionado con la ministración de 
fármacos por prescripción propia. 
Riesgo de caída relacionado con estado postoperatorio, 
dificultades visuales, dificultad para la marcha. 
Comunicación. 
 
Deterioro de la comunicación verbal relacionado con 
alteración del sistema visual manifestado por falta de 
contacto ocular y déficit visual parcial. 
Higiene. 
 
Déficit de cuidado personal, relacionado con reposo 
prolongado manifestado por incapacidad para realizar ella 
misma el aseo corporal. 
Aprender. 
 
Conocimientos deficientes sobre autoexploración de 
glándula mamaria relacionado con mala interpretación de 
la información manifestado por realización inadecuada de 
la pruebas. 
Disposición para mejorar los conocimientos relacionados 
con autoexploración manifestado por interés en el 
aprendizaje. 
Dormir y 
descansar. 
Dolor agudo relacionado con procedimiento quirúrgico 
manifestado por facies del mismo y verbalización del 
problema. 
 41
Planeación. 
Necesidad de oxigenación. 
Diagnostico de enfermería: 
Deterioro de la mucosa oral relacionado con respiración bucal, manifestado por 
xerostomía. 
 
Fundamentación. 
La independencia para la comunicación verbal puede dañarse por la distorsión 
vocal que causan varias limitaciones físicas. La sequedad de la boca interfiere 
con el habla puede originarse por diversas causas, como la ingesta pobre de 
líquidos, excitación, ansiedad, infecciones, respiración bucal o por el uso de 
algunos fármacos como los antieméticos y antidepresivos (puede deberse a 
varias causas), puede interferir en la comunicación verbal en momentos en que 
la persona necesita en especial del contacto interpersonal. La respiración es 
una actividad vital de la vida diaria y las dificultades con ella causan gran 
ansiedad a la persona. 30 
 
Objetivo. 
 Prevenir dehiscencia de la herida quirúrgica. 
 Prevenir infecciones. 
 Mantener la integridad tisular, piel y membranas mucosas.31 
 
Intervenciones. Fundamentación. 
- Lavar cada 1-2 horas la cavidad oral 
con peróxido de hidrogeno diluido al 
medio, evitando la línea de sutura. 
- Indicar que no debe utilizar cepillo 
dental durante por lo menos 10 días. 
- Lubricar los labios. 
 
- Para eliminar la sangre seca y 
favorecer la cicatrización. 
 
- Rompe la línea de sutura. 
 
- Para mantener los labios húmedos y 
prevenir grietas. 
 
30 PHANEUF, Margot ‘La planificación de los cuidados, un sistema integrado y personalizado’ pp. 114, 137. 
31 J. ACKLEY Bety, LADWING Gaiil G ‘Manual de diagnósticos de enfermería, guía para la planificación de los cuidados’ pp. 937. 
 42
- Inspeccionar la cavidad oral por lo 
menos una vez al día y verificar 
cualquier alteración de la mucosa, 
lesiones, edema, sangrado, exudado. 
- Monitorizar el estado de hidratación 
y nutrición de la persona, para 
determinar si el mismo es adecuado. 
- Estimular la ingesta de abundantes 
líquidos durante el día. 
 
- La inspección oral puede revelar 
signos de enfermedad oral, sistémica, 
efectos adversos de medicamentos, o 
traumatismos de la cavidad oral. 
- La deshidratación y la desnutrición 
predisponen a las personas al 
deterioro de las membranas de la 
mucosa oral. 
- Los líquidos ayudan a aumentar la 
humedad de la boca, lo que protege 
las membranas de la mucosa de 
daños y ayuda los procesos de 
cicatrización.32 
 
Ejecución. 
Las intervenciones antes mencionadas pudieron llevarse a cabo de acuerdo a 
lo establecido, conexcepción de la relacionada con peróxido de hidrogeno, ya 
que dentro de la institución no se maneja su uso, en cuanto a la hidratación se 
estimuló la ingesta de líquidos para equilibrar los ingresos con los egresos y 
favorecer la hidratación corporal como de mucosas, además de proporcionar 
información de cómo realizar aseo bucal con agua tibia. 
 
Evaluación. 
La herida quirúrgica mostró bordes afrontados aparentemente sin datos de 
infección, las mucosas mostraron adecuada hidratación posterior a la ingesta 
de líquidos, la señora demostró haber adquirido conocimientos relacionados 
con el aseo bucal e hidratación. 
 
 
 
 
 
32 Ibídem. 
 43
Diagnóstico de enfermería. 
Riesgo de infección relacionado con la falta de integridad de la mucosa nasal. 
 
Fundamentación. 
Las mucosas tapizan las cavidades que se encuentran abiertas directamente al 
exterior, revisten la totalidad del tubo digestivo, las vías respiratorias, 
reproductivas y parte considerable de las vías urinarias, constan de una capa 
de revestimiento epitelial y una capa subyacente de tejido conectivo, la capa 
epitelial de la mucosa es una característica importante de los mecanismos de 
defensa porque constituye una barrera de defensa difícil de franquear para los 
microorganismos patógenos, normalmente las uniones estrechas conectan a 
las células de modo que las sustancias no pueden escurrirse entre ellas. Las 
células caliciformes y otras células de la capa epitelial de la mucosa secretan 
moco y éste liquido viscoso mantiene húmedas las cavidades. 33 
Los microorganismos están esparcidos por doquier: agua, suelo, otras 
superficies corporales como la piel, tracto gastrointestinal y otras regiones que 
se abren al exterior (boca, vías respiratorias superiores, vagina, parte inferior 
de las vías urinarias) la mayoría de los microorganismos es inocua, incluso 
algunos resultan beneficiosos porque se ocupan de funciones esenciales para 
el organismo. La infección supone la invasión de los tejidos orgánicos por 
microorganismos que empiezan a proliferar. 34 
Generalmente la cirugía produce una incisión a través de la piel y los tejidos 
subyacentes, una incisión interrumpe la barrera protectora cutánea, por lo 
tanto, la cicatrización de la herida es una de las principales preocupaciones en 
el periodo postoperatorio. La infección de la herida puede producirse por una 
contaminación a través de 3 fuentes principales: 
1) Por vía exógena, presente en el ambiente y sobre la piel. 
2) Por flora oral. 
3) Por flora intestinal. 35 
 
 
33 TORTORA J. Gerald, DERRICKSON Bryan, ‘Principios de anatomía y fisiología’ pp. 136,134. 
34 KOZIER, Bárbara et all, ‘Fundamentos de enfermería, conceptos, proceso y practica’ pp. 685. 
35 LEWIS MANTIK, Sharon et all, ‘Enfermería medicoquirúrgica, valoración y cuidados de problemas clínicos’ pp. 420. 
 44
Objetivo. 
 
 Reducir el riesgo de infección. 
 Aumentar los conocimientos para prevenir tal evento. 
 La persona deberá mostrar la herida cicatrizada, sin supuración anormal 
y bordes intactos y próximos. 36 
 
Intervenciones. Fundamentación. 
- Utilizar higiene de manos apropiada. 
 
 
 
 
 
 
- Valorar las quejas de goteo 
retronasal (exceso de deglución); 
toda secreción inusual debe ser 
enviada al laboratorio para medir 
glucosa. 
 
- Controlar dolor cervical, irritabilidad, 
fotofobia, aumento de cefalea, signos 
de Brudzinski y Kernig. 
 
 
 
- Valorar en la piel, color, humedad, 
textura, higiene, mantener al día la 
documentación de sus cambios. 37 
- La mejora en el seguimiento de la 
higiene ha demostrado terminar con 
los brotes en las instituciones 
sanitarias, reducir la transmisión de 
microorganismos y reducir los índices 
generales de infección. 
 
- El exceso de secreción nasal puede 
indicar un escape de líquido 
cefalorraquídeo. 
- La detección temprana de fuga de 
líquido cefalorraquídeo facilita la 
pronta intervención y tratamiento. 
- La meningitis es la principal 
complicación de fístulas de líquido 
cefalorraquídeo, debido a la 
introducción de bacterias en la 
cavidad craneal. 
Ambas pueden indicar infección. 
- La piel intacta es la primera línea de 
defensa con los microorganismos que 
entran en el cuerpo. 
 
36 JUALL CARPENITO, Lynda ‘Diagnostico de enfermería, aplicaciones a la practica clínica’ pp.651 
37 ACKLEY Bety J., LADWING Gaiil G ‘Manual de diagnósticos de enfermería, guía para la planificación de los cuidados’ pp. 763. 
 45
- Controlar la aparición de signos y 
síntomas de infección e la herida: 
- Edema – eritema. 
- Separación de los bordes de la 
herida. 
- Aumento de supuración y/o 
presencia de pus. 
- Temperatura corporal alta o 
aumento importante de la 
misma 
 
- Informar sobre los factores que 
pueden retrasar la cicatrización de la 
herida: 
- Deshidratación del tejido de la 
herida. 
 
- Nutrición e hidratación 
insuficiente. 
 
 
 
- Infección de la herida 
quirúrgica. 
 
- Aumento del estrés o actividad 
excesiva. 38 
 
 
 
- El tejido responde a la infiltración de 
agentes patógenos que eleva el flujo 
de sangre y linfa (edema, eritema, 
aumento de la supuración), reducción 
de la epitelizacion (indicado por la 
separación de los bordes), los 
agentes patógenos circulantes 
estimulan el hipotálamo para 
aumentar la temperatura corporal, 
algunos microorganismos no pueden 
sobrevivir a temperaturas elevadas. 
- Algunos estudios indican que la 
migración epitelial esta dificultada 
debajo de una costra seca, el 
movimiento es 3 veces más rápido 
sobre un tejido húmedo. 
 
- Para reparar el tejido, el organismo 
tiene que aumentar la ingesta de 
proteínas y carbohidratos y necesita 
hidratación suficiente para el 
transporte vascular de O2 y residuos. 
- El exudado en las heridas 
infectadas, altera la epitelización y el 
cierre de la herida. 
- Esto provoca una acumulación 
mayor de calona, un inhibidor mitótico 
que deprime la regeneración 
epidérmica. 39 
 
 
38 JUALL CARPENITO Lynda, op. cit., pp. 651. 
39
 JUALL CARPENITO Lynda, ‘Diagnostico de enfermería, aplicaciones a la practica clínica’ pp. 651. 
 46
 
- Advertir a la señora que no debe 
limpiarse la nariz, y que ha de evitar 
toser. 
 
 
 
- Ministrar el antibiótico prescrito por 
el facultativo según el horario 
establecido, utilizando la regla de los 
‘5’ 
- Determinar si la persona presenta 
cefalea. 
 
 
- Se previenen esas acciones para 
evitar el aumento de presión 
intracraneal. 
- Para evitar presión sobre la silla 
turca, que puede favorecer el escape 
de liquido cefalorraquídeo. 
- Esto mantendrá concentraciones 
constantes del antibiótico. 
 
 
- La cefalea es un síntoma 
comúnmente asociado a pérdida de 
líquido cefalorraquídeo. 40 
 
Ejecución. 
Se puso mayor énfasis en la higiene de manos cuando se tuviera contacto con 
la persona ya que por la naturaleza de su intervención quirúrgica es más 
probable la infección, además de estar atento ante el exceso de deglución e 
instruir a la persona sobre lo antes mencionado, por otro lado, se valoró el 
taponamiento nasal y las características de su secreción, la cual era de tipo 
serohemático, se explico la importancia de la adecuada nutrición e hidratación 
para favorecer la cicatrización. Durante la estancia en el hospital se valoró la 
presencia de cefaleas y la eventual aparición de infección. 
 
Evaluación. 
La señora manifestó haber adquirido mayor conocimiento de porqué no debe 
realizar ciertas acciones, además de identificar oportunamente cualquier signo 
de infección. 
 
 
 
40