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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓ
 
 ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍ
PROCESO 
APLICADO A UN RECIÉ
SEMANAS DE 
DIFICULTAD RESPIRATORIA BASADO EN EL MODELO 
QUE PARA OBTENER EL TÍ
LICENCIADO EN ENFERMERÍ
LICENCIADA
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓ NOMA DE 
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍ A Y 
 
PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 
APLICADO A UN RECIÉ N NACIDO PREMATURO DE 31
EMANAS DE GESTACIÓN CON SÍ
DIFICULTAD RESPIRATORIA BASADO EN EL MODELO 
VIRGINIA HENDERSON.
 
QUE PARA OBTENER EL TÍ TULO DE
LICENCIADO EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA.
 
 
PRESENTA: 
YAZMIN HERNÁNDEZ GONZÁ
NÚMERO DE CUENTA: 407118377
 
DIRECTORA ACADÉ MICA:
LICENCIADA MARGARITA GONZÁLEZ VÁ
NOMA DE MÉXICO 
A Y OBSTETRICIA 
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 
ACIDO PREMATURO DE 31 
ESTACIÓN CON SÍNDROME DE 
DIFICULTAD RESPIRATORIA BASADO EN EL MODELO DE 
VIRGINIA HENDERSON. 
TULO DE 
A Y OBSTETRICIA. 
NDEZ GONZÁLEZ. 
MERO DE CUENTA: 407118377. 
MICA: 
GONZÁLEZ VÁ ZQUEZ 
 
MÉXICO, D.F. 2010. 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 i 
 
 
Dedicatoria 
 
A mis padres Lucia y Gregorio por su paciencia, apoyo y amor incondicional. 
 
A mis hermanos por mantenernos unidos como una maravillosa familia en todo 
momento y su estímulo constante en mi desarrollo personal y profesional. 
 
A todas las enfermeras que dedican su amor a los recién nacidos. 
 
 
 
 
 
 
 ii 
 
 
 
Agradecimientos 
 
A Dios por bendecirnos cada día con su amor. 
 
A Irving por su tiempo, comprensión y amarme infinitamente manteniéndose a mi 
lado en todo momento; y no dejarme bajar los brazos. 
 
A mi directora académica por apoyarme en la realización de este trabajo, por sus 
constantes consejos que fueron fundamentales para salir adelante. 
 
A todos los profesores por su preocupación y entusiasmo al transmitir sus 
conocimientos. 
 
 
 
Índice 
 
Dedicatoria i 
Agradecimientos ii 
 
I. Introducción 
1. Justificación 1 
2. Objetivos 2 
3. Metodología 3 
4. Marco teórico 5 
4.1 Definición de enfermería 5 
4.2 Desarrollo histórico de la enfermería 6 
4.3 Cuidado de enfermería 8 
4.4 Proceso Atención de Enfermería 10 
4.4.1 Concepto del Proceso Atención de Enfermería 10 
4.4.2 Antecedentes del Proceso Atención de Enfermería 10 
4.4.3 Los objetivos del Proceso Atención de Enfermería 11 
4.4.4 Propiedades del Proceso Atención de Enfermería 11 
4.4.5 Ventajas del Proceso Atención de Enfermería 12 
4.4.6 Etapas del Proceso Atención de Enfermería 13 
4.5 Modelo conceptual de Virginia Henderson 25 
4.5.1 Antecedentes históricos de Virginia Henderson 25 
4.5.2 Filosofía de Virginia Henderson 26 
4.5.3 Catorce necesidades básicas del modelo de Virginia Henderson 26 
4.5.4 Supuestos principales 27 
5. Aplicación del Proceso Atención de Enfermería 28 
5.1 Presentación del caso clínico 28 
5.2 Valoración de acuerdo a las 14 necesidades de Virginia Henderson 34 
5.3 Diagnósticos de enfermería por prioridades 36 
5.4 Diagnósticos de enfermería desarrollados 38 
 6. Conclusiones 77 
 7. Sugerencias 78 
 8. Plan de alta 79 
 9. Glosario 85 
 10. Bibliografía 88 
 11. Anexos 92 
11.1 Instrumento de valoración 92 
11.2 Anatomía y fisiología del aparato respiratorio 103 
11.3 Recién nacido prematuro 108 
11.4 Patología del Síndrome de dificultad respiratoria 118 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I. Introducción 
 
El Proceso Atención de Enfermería es una herramienta metodológica para la 
prestación de cuidados centrada a cada individuo; que asegure sistematización, 
continuidad, así como individualización de los mismos. 
En el presente trabajo se hace una revisión de un caso clínico de un recién nacido 
prematuro, acerca de la enfermedad por la que está cursando; esto permite tener 
los elementos necesarios para aplicar el Proceso Atención de Enfermería con la 
finalidad de identificar los diagnósticos reales y potenciales, así como las 
intervenciones de enfermería específicas en el individuo que son necesarias para 
contribuir a la mejora del paciente. 
En el primer apartado se abarca el por qué de la realización del trabajo, los 
objetivos que se desean alcanzar a su realización y se explica el seguimiento del 
trabajo. 
El segundo apartado se maneja conceptos teóricos sobre el Proceso Atención de 
Enfermería, su desarrollo e importancia y la labor de enfermería. 
El tercer apartado nos lleva al desarrollo del trabajo teniendo en cuenta los pasos 
que se deben de seguir en la realización del Proceso Atención de Enfermería, 
desarrollando en éste los planes de cuidados que se implementaron en el recién 
nacido prematuro con Síndrome de dificultad respiratoria. 
En el cuarto apartado se maneja el plan de alta y conclusiones a las que llegué al 
término de la realización del Proceso Atención de Enfermería. Y en el último 
apartado abarca documentos e información que fue útil para la realización de 
dicho trabajo. 
 
 
1 
 
1. Justificación 
 
Al término de la carrera profesional, se debe de contar con los elementos teóricos 
prácticos para poder ofrecer un cuidado profesional, así como contar con las 
habilidades y destrezas que permitan la toma de decisiones mediante las cuales 
se puede ejercer con base a conocimientos científicos y humanísticos del cuidado 
enfermero. 
 
La elaboración del presente trabajo se realizó por que era necesario diseñar 
intervenciones de enfermería para la satisfacción de las necesidades básicas del 
recién nacido prematuro Mora Bernabé; el cual fue valorado de una forma holística 
basándonos en las 14 necesidades de Virginia Henderson y conforme a la cual se 
encontraron afectadas algunas de ellas. 
 
Además se ha observado una elevada incidencia del Síndrome de dificultad 
respiratoriacon sus distintas etiologías, durante el periodo del 23 de junio del 2009 
al 28 de febrero del 2010 afectó a un 19.16% (análisis estadístico), de los ingresos 
a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital General Naval de Alta 
Especialidad, convirtiéndose en un gran reto para el personal de enfermería.1 
 
 
 
 
 
 
 
1
 Libreta de control de ingresos y egresos de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales 23 de junio del 2009, Archivos Privados. 
México, D.F.: Archivos del Hospital General Naval de Alta Especialidad. 
2 
 
2. Objetivos 
 
Objetivo General 
Aplicar los conocimientos teóricos del Proceso Atención de Enfermería, para poder 
valorar las 14 necesidades básicas del ser humano, y con esto valorar el estado 
salud-enfermedad del recién nacido prematuro Mora Bernabé para brindar los 
cuidados de enfermería adecuados a su enfermedad, de una forma racional, 
lógica y sistemática para la satisfacción de sus necesidades afectadas, teniendo 
como eje el modelo de Virginia Henderson. 
 
Objetivos Específicos 
Desarrollar el pensamiento crítico, reflexivo, metódico y científico que permita 
proporcionar una atención de enfermería integral y de calidad al usuario de los 
servicios de salud de seguridad social. 
 
Ayudar a la mejora de la salud del recién nacido prematuro Mora Bernabé. 
 
Poder evitar posibles complicaciones de acuerdo a su enfermedad. 
 
Desarrollar el cuidado de enfermería mediante la aplicación del ProcesoAtención 
de Enfermería desde la perspectiva del modelo de Virginia Henderson. 
 
 
3 
 
3. Metodología 
 
El desarrollo de este trabajo siguió una metodología que inició con una 
investigación bibliográfica y documental en la que se realizó una selección de los 
temas de interés para conformar el marco teórico, surge con el objetivo de valorar 
el estado de salud-enfermedad e identificar las necesidades alteradas en el recién 
nacido prematuro(RNP) Mora Bernabé apoyando el Proceso Atención de 
Enfermería con la filosofía de Virginia Henderson. 
 
De acuerdo con la investigación el presente trabajo se encuentra dentro de los 
transversales por que se llevó a cabo en el periodo de Enero a Febrero del 2010.2 
 
Se desarrolló en el Hospital General Naval de Alta Especialidad (HOSGENAES) 
en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). 
 
Actividades: 
− Se realizó la identificación del caso de un recién nacido prematuro con 
Síndrome de dificultad respiratoria, atendida en la UCIN del HOSGENAES. 
− Se valoró al paciente para conformar una base de datos que nos permitiera 
identificar las necesidades afectadas, siendo las fuentes de información las 
directas e indirectas tales como: 
o Fuentes directas: A través de la observación, exploración física e 
interacción con el RNP. 
o Fuentes indirectas: Se obtuvo información por medio de los padres 
del RNP, otros profesionales que cuidan al paciente, el expediente 
clínico, diferentes fuentes bibliográficas y documentales. 
− Se aplicó el instrumento de valoración con base en las catorce necesidades 
de Virginia Henderson. 
 
2
Hernández Sampieri, Roberto (2008). Metodología de la investigación. Cuarta edición. México, D.F.: Ed. Mc Graw Hill. 
4 
 
− Se utilizó el interrogatorio como fuente directa a los padres para la 
obtención de la información con el objetivo de recopilar datos de manera 
verbal y se le pidió autorización para la realización del estudio de caso. 
− Se realizó el examen físico para obtener mayor información en relación con 
el estado del paciente. 
− Se elaboraron los diagnósticos de enfermería en base a la etiqueta de la 
North American Nursing Diagnosis Associationinternational (NANDA-I). 
− Se llevó a cabo la planeación de intervenciones de enfermería priorizando 
las necesidades alteradas en conjunto con la Clasificación de 
Intervenciones y resultados Enfermeros. 
− La ejecución se lleva acabo gracias a la colaboración del personal de 
enfermería de los distintos turnos que, en su totalidad es especialista en 
pediatría y cuenta con la experiencia y capacidad suficientes para atender 
las necesidades del neonato en estado crítico. Además se cuenta con la 
colaboración del personal médico especialista en pediatría y neonatología; 
y el apoyo de los servicios auxiliares de laboratorio, imagenología, trabajo 
social entre otros. 
− Finalmente, la evaluación del plan de intervenciones, se realizó por cada 
diagnóstico de enfermería planteado y de manera constante a lo largo de 
todo el proceso, midiendo los logros obtenidos en beneficio de la salud y 
bienestar del recién nacido. 
5 
 
4. Marco teórico 
 
4.1 Definición de enfermería 
La enfermería se concibe como la ciencia y el arte del cuidado a la salud de la 
persona sana o enferma en su dimensión integral con el propósito de que utilice 
sus capacidades y potencialidades para la vida, su campo de acción son todos los 
espacios donde la persona se desarrolla y en el que atiende su salud. 
 
La enfermería se sustenta en cuatro núcleos básicos que son: el cuidado, la 
persona, el entorno y la salud. 
 
El objeto de estudio de enfermería es el cuidado, el cual se concibe como todas 
las acciones que realiza la enfermera con la intención de que las personas 
desarrollen al máximo sus capacidades para mantener y conservar la vida y 
permitir que continúe o esforzarse en compensar las alteraciones de las funciones 
ocasionadas por un problema de salud.3 
 
La persona, sujeto del cuidado, se concibe como un ser fisiológico, psicológico, 
sociocultural y espiritual, un todo integral, mayor que la suma de sus partes y 
diferente a estas. 
 
El entorno comprende el medio interno (genético, fisiológico, psicológico y 
espiritual) y al medio externo compuesto por el conjunto del universo del que la 
persona forme parte. Y la salud es un valor y una experiencia vivida según la 
perspectiva cada persona, las creencias, las formas de actuar, que son 
culturalmente conocidas y utilizadas con el fin de conservar el bienestar de una 
persona o grupo, y permitir la realización de las actividades cotidianas.4 
 
 
3
Cárdenas Jiménez, María (1997). Conceptualización de la Enfermería. México, D.F.: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia; 
Universidad Nacional Autónoma de México. 
4
Hackspielz M., Mercedes, (1997). Cuidado de Enfermería en II Reunión Latinoamericana de Ética y Bioética en Enfermería. México, D.F.: 
Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia; Universidad Nacional Autónoma de México. 
6 
 
4.2 Desarrollo histórico de la enfermería 
A lo largo de la historia el hombre ha cuidado de sus semejantes en un intento de 
preservar su especie. En un principio las tareas asignadas al cuidado, 
representaron una actividad doméstica, ahí donde hubo la necesidad de atender a 
un enfermo, un miembro de la familia (generalmente una mujer), se dedicó a esta 
labor. Así tenemos que las mujeres cuidaron de los enfermos como hijas, madres, 
esposas, asignando así un rol socialmente poscrito que delegaba a esta actividad 
un carácter basado en la experiencia práctica y el conocimiento común, y no 
contemplaba el conocimiento científico de la profesión. 
 
Las ideas naturalistas, platónicas y aristotélicas en donde se refleja un fatal 
divorcio entre la práctica y la teoría colocan a la actividad de los cuidados 
enfermeros como “coordenadas de servilismo, dentro del campo de lo doméstico y 
considerados como un saber práctico exclusivamente”. 
 
El cuidado de enfermería alcanza su contexto social gracias al respaldo de otras 
disciplinas como la medicina, la psicología, la sociología entre otras, tomando su 
forma genuina y definitiva en la edad media y el logro del desarrollo profesional 
que hoy conocemos es hasta el siglo XIX como resultado de un saber latente, 
producto histórico-antropológico y social específicamente anglosajón.5 
 
Adquiere gran relevancia la contribución de Florence Nightingale en 1859 respecto 
a la construcción de la profesión respondiendo a las necesidades de aquel 
momento histórico, al establecer una disciplina de la enfermería habló con firme 
convicción acerca de la naturaleza de la misma, como una profesión distinta a la 
medicina; concibiéndola como una profesión que podía abrir camino a las mujeres 
para hacer contribuciones importantes a la sociedad. Y colocó al paciente en un 
papel protagónico con lo que se empieza a descifrar el objeto de estudio de la 
enfermería, su verdadera esencia, que es el “cuidado de la vida humana”. 
 
 
5
Hernández Conesa, José, Albert Esteban. (1999). Idea de la ciencia en Enfermería, en: Fundamentos de la Enfermería: Teoría y método. 
Madrid, España: Mc Graw Hill Interamericana. 
7 
 
A principios del siglo XX la práctica de enfermería se basa en reglas, principios y 
tradiciones que eran transmitidos a través de formas limitadas de aprendizaje, 
vista como un arte técnico alimentador que requería de aprendizaje y una 
personalidad innata con rasgos congruentes con el arte. 
 
El cambio hacia la ciencia como base para el desarrollo del conocimiento fue 
influenciado por la participación de la enfermería en las dos guerras mundiales del 
siglo XX, ya que éstas trajeron cambios sustanciales en los roles de lasmujeres y 
las enfermeras, de echo los esfuerzos tempranos para desarrollar la investigación 
en enfermería se iniciaron en el contexto de lo militar. La filosofía y la ideología 
hicieron adquirir el compromiso de renovar y adquirir un cuerpo de conocimientos 
distintos para la práctica de enfermería.6 
 
En 1950 los libros en método de investigación y teoría explícita en enfermería 
empezaron a aparecer. Estos escritos dieron un estímulo para los esfuerzos en el 
desarrollo de la teoría. En 1960 se establecieron programas de doctorado de 
Enfermería con lo que se empieza a considerar formalmente el desarrollo del 
conocimiento de enfermería. Gradualmente la enfermería cambió de una 
perspectiva que enfatizaba la competencia técnica, el deber y la virtud, por una 
perspectiva cuestionadora que se enfoca más en lo que es efectivo en la práctica 
de enfermería. 
 
El presente de la enfermería es, por una parte, el resultado de la experiencia 
acumulada al nivel profesional, y por otro lado, la incorporación de una nueva 
definición, de carácter conceptual del ejercicio profesional, propiciada por el 
sistema de conocimientos que abarca la teoría y métodos propios, que permiten la 
definición del campo de actuación profesional y la realización de cuidados 
interdependientes con otros profesionales.7 
 
 
6
Peggy L.,ChinnMaeona K. Kramer (1995). El surgimiento de la teoría en Enfermería, en Theory and Nursing a Systematicapproach. (Pp. 
33-35). 4ta. Edición, EE.UU.: Mosby. 
7
Amaro Cano M. del C. (2000). La Enfermería en la clínica: ayer, hoy y mañana, en Revista Cubana de Enfermería. Ateneo; (1: 56-63). 
8 
 
4.3 Cuidado de enfermería 
Para Marie FrancoiseColliere cuidar es, ante todo un acto de vida, en el sentido de 
que cuidar representa una infinita variedad de actividades dirigidas a mantener, 
conservar la vida y que permita que ésta se continúe y se reproduzca. Es 
mantener la vida asegurando la satisfacción de un conjunto de necesidades. 
 
El cuidado es una función primordial para la subsistencia humana, es un acto 
individual que uno se da a sí mismo cuando adquiere autonomía, pero, del mismo 
modo, es un acto de reciprocidad que se tiende a dar a cualquier persona que, 
temporal o definitivamente, requiere de ayuda para asumir sus necesidades 
vitales. 
 
Los cuidados de enfermería se basaron inicialmente en valores morales y 
religiosos; ahora conllevan una implicación individual del personal de enfermería 
en cuanto aun autoconocimiento y responsabilidad, y se sustenta en la realidad 
del paciente, en su forma de vivir con la enfermedad y en la aplicación de ciencias 
humanas, previa formación profesional, reorganización del trabajo y reajuste de 
tareas técnicas.8 
 
Sin embargo, se ha reconocido que los cuidados son un elemento central de la 
práctica de la enfermería, ya que ésta se sustenta en la relación humana y social 
que caracteriza su naturaleza como objeto. La complejidad estructural del cuidado 
de enfermería radica en la naturaleza humana y social, y en la relación dialógica y 
de interacción recíproca entre el profesional de enfermería y el sujeto a cuidar, en 
el cual se desarrolla un intercambio de procesos de vida, la salud, la enfermedad y 
la muerte. 
 
Puede decirse entonces que en esencial el cuidado de enfermería es un proceso 
de interacción sujeto-sujeto dirigido a cuidar, apoyar y acompañar a individuos y 
grupos en el logro, fomento y recuperación de la salud mediante la realización de 
 
8
Susana Rosales. (2004); Fundamentos de Enfermería. México, D.F.: Editorial: Mc Graw Hill. Pág. 9. 
9 
 
sus necesidades humanas fundamentales. Así como que el cuidado es una tarea 
en la que la enfermera aplica sus conocimientos durante todo el ciclo de vida del 
hombre, percibiendo las respuestas humanas que éste tiene. 
 
Quienes ejercemos la enfermería, continuamente reflexionamos cuál es el 
quehacer de nuestra profesión tratando de dirigir nuestra actuación a ejercer, 
gestionar, investigar o enseñar el cuidado de enfermería, sin embargo, pocas 
veces disertamos si la verdadera esencia de enfermería se encuentra reflejada en 
cada una de nuestras actividades. Esta premisa nos brinda la oportunidad de 
visualizar el cuidado como algo más que atender las necesidades de los pacientes 
o comunidades, considerando que enfermería tiene la oportunidad de compartir 
los momentos más especiales del ser humano, como el de nacer, crecer, 
desarrollarse físicamente, reproducirse, sentir sufrimiento físico y emocional o el 
difícil momento de morir. 
 
La buena práctica del cuidado es fundamental para aliviar las respuestas humanas 
ante estas situaciones, constituyéndose como una práctica privilegiada dentro de 
la ciencia de la salud, en donde es sumamente importante el vínculo entre el que 
cuida y el que es cuidado, con la convicción de que la función de enfermería es 
cuidar, y que cuidar es ayudar a vivir.9 
 
 
9
 Enfermería (2007, 27 de noviembre) [en línea]. México, D.F; México. Recuperado el 28 de septiembre de 2010, de 
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007241.htm 
10 
 
4.4 Proceso Atención de Enfermería 
4.4.1 Concepto de Proceso Atención de Enfermería 
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el 
método conocido como Proceso de Atención Enfermería en adelante se 
encontrará (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de 
una forma racional, lógica y sistemática.10 
 
Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, 
compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y 
evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos 
que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por 
separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las 
etapas se superponen: Valoración, diagnóstico de enfermería, planificación, 
ejecución y evaluación. 
 
4.4.2 Antecedentes del PAE 
El Proceso Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, en 1995 Lydia Hall 
pronunció en una conferencia de Nueva Jersey que “la asistencia sanitaria es un 
proceso”. 
 
A comienzo de la década de los sesenta Ida Jean Orlando en su obra “la relación 
dinámica enfermera-paciente” destaca la relación interpersonal y propone la 
realización de acciones deliberadas estableciendo las distinciones entre éstas y 
las actividades automáticas que forman parte de la actuación de enfermería. 
Orlando fue una de las primeras autoras que utilizó el término Proceso de 
Asistencia Sanitaria. Con estas contribuciones y las de ErnestineWiedenbach en 
1963 se desarrolla un proceso de tres fases diferentes que contenía los elementos 
rudimentarios del proceso de cinco fases actual.11 
 
10
Dueñas, José (2010) El Proceso de atención de Enfermería, [en línea]. México, D.F. 
En:http://www.terra.es/personal/duenas/pae.htm.Recuperado el 15 de febrero del 2010. 
11
 Orlando I. J. (1996). TheDynamic Nurse-PatientRelationship. New York. Citado por Hernández Conesa. 
11 
 
En 1967 un comité norteamericano define el Proceso de Enfermería como “la 
relación que se establece entre un paciente y una enfermera en determinado 
medio ambiente; incluyendo los esquemas de comportamiento y acción del 
paciente y de la enfermera, y la interacción resultante. En este mismo año Yura y 
Walsh fueron los autores del primer texto en el que se describía un proceso de 
cuatro fases: valoración, planificación, ejecución y evaluación. A mediados de los 
sesenta, Blosch en 1974, Roy, Mundiger y Jauron en 1975 y Aspinal en 1976 
añadieron la fase diagnóstica, dando lugar a un procesode cinco fases.12 
 
4.4.3 Los objetivos del PAE 
Es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizando las necesidades del 
paciente, la familia y la comunidad. 
 
Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad. 
 
Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios. 
 
Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad. 
 
4.4.4 Propiedades del PAE 
Sistemático: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un 
objetivo. 
 
Metódico: Porque constituye una serie de pasos mentales a seguir por la 
enfermera, que le permite organizar su trabajo y solucionar problemas 
relacionados con la salud de los usuarios, que le posibilita la continuidad el 
otorgamiento de los cuidados. 
 
Dinámico: Responde a un cambio continuo. 
 
 
12
Iyer P.W. Taptch B. J. Bernocchi-Losley D. (1999). El proceso de enfermería, en proceso y diagnóstico de enfermería. México, D.F.: Mc 
Graw Hill. 
12 
 
Interactivo: Basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la 
enfermera, el paciente, su familia y los demás profesionales de la salud. 
 
Humanista: Por considerar al hombre como un ser holístico que es más que la 
suma de sus partes y que no se debe de fraccionar. 
 
Flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área 
especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. 
 
Tiene una base teórica: ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos 
que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo 
teórico de enfermería. 
 
4.4.5 Ventajas del PAE 
La aplicación del PAE tiene repercusiones sobre la profesión, el paciente y sobre 
la enfermera; profesionalmente, el PAE define el campo del ejercicio profesional y 
contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, mediante este proceso 
se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería; para el profesional se 
produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad. 
 
Para el paciente son: 
� Participación en su propio cuidado. 
� Continuidad en la atención. 
� Mejora la calidad de la atención. 
 
Para la enfermera: 
� Se convierte en experta. 
� Satisfacción en el trabajo. 
� Crecimiento profesional. 
 
 
13 
 
4.4.6 Etapas del PAE 
 
VALORACIÓN: 
Es la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose definir como el proceso 
organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de 
salud del paciente a través de diversas fuentes: éstas incluyen al paciente como 
fuente primaria, al expediente clínico, a la familia o a cualquier otra persona que 
dé atención al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser revistas 
profesionales, los textos de referencia. 
 
Muchas enfermeras recogen principalmente datos fisiológicos para que los utilicen 
otros profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que implican 
consideraciones psicológicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales. Desde 
un punto de vista holístico es necesario que la enfermera conozca los patrones de 
interacción de las cinco áreas para identificar las capacidades y limitaciones de la 
persona y ayudarle a alcanzar un nivel óptimo de salud. Ignorar cualquiera de los 
procesos vitales puede acarrear la frustración y el fracaso de todos los 
implicados. 
 
Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para realizar 
una adecuada valoración del cliente, estos requisitos previos son: 
• Las convicciones del profesional. 
• Los conocimientos profesionales 
• Habilidades 
• Comunicarse de forma eficaz 
• Observar sistemáticamente 
• Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. 
 
 
 
 
14 
 
Criterios de valoración: 
Es primordial seguir un orden de valoración, de forma que, en la práctica, la 
enfermera adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar un dato, obteniendo la 
máxima información en el tiempo disponible de la consulta de enfermería. La 
sistemática a seguir puede basarse en distintos criterios: 
 
Criterios de valoración por un “modelo enfermero”: Se deriva de la aplicación de 
cualquier teoría de enfermería, la cual marcará los pasos a seguir y los criterios 
utilizados para la recogida de datos. Así se podrá desarrollar la valoración con las 
catorce necesidades de Virginia Henderson, los requisitos de autocuidado de 
Dorothea Orem, los subsistemas de Jonson, etc. 
 
 Criterios de valoración siguiendo un orden de "céfalo-caudal": Sigue el orden de 
valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el 
aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la 
espalda, de forma sistemática. 
 
Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": Se valora el aspecto general y 
las constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma 
independiente, comenzando por las zonas más afectadas. 
 
Criterios de valoración por "patrones funcionales de salud": La recogida de 
datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia 
determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con 
respecto al estado de salud. 
 
Valoración por patrones de “respuestas humanas”: Se basa en los nueve 
patrones de respuesta humana establecidos por la NANDA. 
 
 
 
15 
 
En la recogida de datos necesitamos: 
− Conocimientos científicos (anatomía, fisiología, etc.) y básicos (capacidad 
de la enfermera de tomar decisiones). 
− Habilidades técnicas e interprofesionales (relación con otras personas). 
− Convicciones (ideas, creencias, etc.). 
− Capacidad creadora. 
− Sentido común. 
− Flexibilidad. 
 
Tipos de datos a recoger: 
Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente lo que la 
persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica 
(sentimientos). 
 
Datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la 
tensión arterial). 
 
Datos históricos-antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido 
anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o 
patrones y pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.). 
Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo (hospitalizaciones previas). 
 
Datos actuales: Son datos sobre el problema de salud actual. 
 
Fuentes de datos: 
Primarias: El paciente es considerado la fuente primaria, que se debe de utilizar 
para obtener los datos subjetivos pertinentes, también se puede recurrir a la 
familia cuando se trata de lactantes o bebés y usuarios gravemente enfermos, con 
trastornos mentales o inconscientes. 
 
Secundarias: Estas fuentes serán todas aquellas personas o documentos a los 
que se puedan tener acceso y que tengan una vinculación con el paciente. 
16 
 
Métodos para obtener datos: 
A) Entrevista Clínica: Es la técnica indispensable en la valoración, en ella 
obtenemos el mayor número de datos. Existen dos tipos de entrevista, formal o 
informal. La primera consiste en una comunicación con un propósito específico, en 
la cual la enfermera realiza la historia del paciente y la informal es la conversación 
entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados. 
 
La entrevista es un proceso que tiene cuatro objetivos: 1) Permite adquirir la 
información necesaria para el diagnóstico y la planificación de cuidados; 2) Facilita 
la relación enfermera/paciente; 3) Permite al paciente informarse y participar en la 
identificación de sus problemas y establecimiento de objetivos, y 4) Ayuda a 
determinar áreas de investigación concretas durante el proceso de valoración. 
 
B) La observación: En el primer encuentro con el paciente, la enfermeracomienza la fase de recolección de datos por la observación, continúa a través de 
la relación enfermera-paciente. Es el segundo método básico de valoración, la 
observación sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de 
información tanto del paciente, como de cualquier otra fuente significativa y del 
entorno, así como de la interacción de estas tres variables. La observación es una 
habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la 
observación han de ser posteriormente confirmados o descartados. 
 
C) La exploración física: La actividad final de la recolección de datos es el 
examen físico. Debe explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir 
permiso para efectuarlo. Se centra en: determinar en profundidad la respuesta de 
la persona al proceso de la enfermedad, obtener una base de datos para poder 
establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los 
datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro 
técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y auscultación.13 
 
 
13
Noguera O. (2008). Revista de Enfermería, [en línea]. Colombia, Bogotá. Proceso atención de enfermería. Recuperado el 04 de 
febrero del 2010, de http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermvol110408/Procesosdeatenciondeenfermeria.htm. 
17 
 
Validación de datos: 
Significa que la información que se ha reunido es verdadera (basada en hechos). 
Esto es la debemos aseguramos de que el paciente quiere indicar lo que de hecho 
dice. En comunicación existen técnicas de reformulación que nos ayudan a 
comprender más fielmente los mensajes del paciente, evitando las 
interpretaciones. 
 
Se consideran datos verdaderos aquellos datos susceptibles de ser evaluados con 
una escala de medida precisa, peso, talla, etc. 
 
Los datos observados y que no son medibles, en principio, se someten a 
validación confrontándolos con otros datos o buscando nuevos datos que apoyen 
o se contrapongan a los primeros. 
 
Organización de los datos: 
Es el cuarto paso en la recogida de datos, en esta etapa se trata de agrupar la 
información, de forma tal que nos ayude en la identificación de problemas, el modo 
más habitual de organizar los datos es por necesidades humanas o por patrones 
funcionales, etc. La información ya ha sido recogida y validada, ahora los datos se 
organizan mediante categorías de información. 
 
Los componentes de la valoración del paciente que hemos seleccionado como 
necesarios hoy en día son: 
• Datos de identificación. 
• Datos culturales y socioeconómicos. 
• Historia de salud: Diagnósticos médicos, problemas de salud; resultados de 
pruebas diagnósticas y los tratamientos prescritos. 
• Valoración física 
• Patrones funcionales de salud. 
 
 
18 
 
DIAGNÓSTICO: 
Es la segunda fase del PAE, en ella se va a exponer el proceso mediante el cual 
estaremos en condiciones de establecer un problema clínico y de formularlo para 
su posterior tratamiento, bien sea diagnóstico enfermero o problema 
interdependiente. 
 
En 1990, la NANDA define el diagnóstico de enfermería como un juicio sobre las 
respuestas del individuo, una familia, una comunidad a procesos vitales/problemas 
de salud reales o potenciales. 
 
Tipos de diagnósticos de enfermería: 
Diagnóstico de enfermería real: Se refiere a una situación que existe en el 
momento actual. Presenta un estado que ha sido clínicamente validado mediante 
características definitorias. 
 
También puede realizarse con el formato PES: Problema (P) + Etiología (E) + 
Signos y síntomas (S). 
 
Diagnóstico de enfermería de riesgo: Es un juicio clínico que el individuo, familia 
o comunidad son más vulnerables, desarrollar el problema que otros en situación 
igual o similar. 
 
Diagnóstico de enfermería de bienestar: Describe las respuestas humanas 
donde un individuo, una familia, una comunidad que tiene una disposición para 
mejorar, en transición desde un nivel específico de bienestar hasta un nivel más 
alto de bienestar.14 
 
 
14
 North American Nursing Diagnosis Association international, (2010). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación:2009-2011. 
Barcelona, España: Elsevier. 
19 
 
Los pasos de esta fase son: 
Identificación de problemas: Análisis de los datos significativos, bien sean 
datos o la deducción de ellos, es un planteamiento de alterativas como hipótesis. 
Síntesis es la confirmación, o la eliminación de las alternativas. 
 
Formulación de problemas: Diagnóstico de enfermería y problemas 
interdependientes. 
 
A la hora de escribir un diagnóstico hay que tener en cuenta una serie de 
directrices: 
• Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando " relacionado con" 
mejor que "debido a" o "causado por". No quiere significar necesariamente 
que hay una relación causa-efecto directa. 
• La primera parte del diagnóstico identifica la respuesta de la persona, y no 
una actividad de enfermería. 
• Redactar en términos convenientes y aconsejables desde el punto de vista 
legal. 
• Escribir el diagnóstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos 
objetivos y subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario. 
• Evitar invertir el orden de las partes del diagnóstico, puede llevar a un 
enunciado confuso. 
• No mencionar signos y síntomas en la primera parte del diagnóstico. 
• No indique el diagnóstico de enfermería como si fuera un diagnóstico 
médico. 
• No escriba un diagnóstico de enfermería que repita una orden médica. 
• No rebautice un problema médico para convertirlo en un diagnóstico de 
enfermería. 
• No indique dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulación de los 
objetivos.15 
 
 
15
North American Nursing Diagnosis Associationinternational, (2007). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación: 2007-2008. 
Madrid, España: Elsevier. 
20 
 
PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA: 
Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones 
potenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se 
procede a continuar con la tercera fase; la planeación de los cuidados o 
tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos 
cuidados de enfermería, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los 
problemas detectados. La fase de planeación del PAE incluye cuatro etapas. 
 
Etapas en el Plan de Cuidados 
- Establecer prioridades en los cuidados. Todos los problemas y/o necesidades 
que pueden presentar una familia y una comunidad raras veces pueden ser 
abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la enfermera, de la 
familia, posibilidades reales de intervención, falta de recursos económicos, 
materiales y humanos. Por tanto, se trata de ordenar jerárquicamente los 
problemas detectados. 
 
- Planteamiento de los objetivos del cliente con re sultados esperados. Esto 
es, determinar los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto 
por parte de los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales. 
Son necesarios porque proporcionan la guía común para el equipo de enfermería, 
de tal manera que todas las acciones van dirigidas a la meta propuesta. 
Igualmente formular objetivos permite evaluar la evolución del usuario así como 
los cuidados proporcionados. Se deben fijar a corto y largo plazo. 
 
- Elaboración de las actuaciones de enfermería. Esto es, determinar los 
objetivos de enfermería (criterios de proceso). Determinación de actividades, las 
acciones especificadas en el plan de cuidados corresponden a las tareas 
concretasque la enfermera y/o familia realizan para hacer realidad los objetivos. 
Estas acciones se consideran instrucciones u órdenes enfermeras que han de 
llevar a la práctica todo el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del 
paciente. Las actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y 
21 
 
deben especificar: qué hay que hacer, cuándo hay que hacerlo, cómo hay que 
hacerlo, dónde hay que hacerlo y quién ha de hacerlo. 
 
Podemos desglosar tres tipos de intervenciones de enfermería: 
Independiente: Depende de sus conocimientos y habilidades. 
Dependiente: Por un método sistematizado (supervisión médica). 
Interdependiente: Es la colaboración del equipo de salud. 
 
- Documentación del plan de cuidados de enfermería. Es el registro ordenado 
de los diagnósticos, resultados esperados e intervenciones de enfermería. 
 
Tipos de planes de cuidados: 
Tipos de planes de cuidados: individualizados, estandarizados, estandarizados 
con modificaciones y computarizados. 
 
Individualizado: Permiten documentar los problemas del paciente, los objetivos 
del plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se 
tarda más tiempo en elaborar. 
 
Estandarizado: Es un protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos 
pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el 
diagnóstico concreto o una enfermedad. 
 
Estandarizado con modificaciones: Este tipo de planes permiten la 
individualización, al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los 
objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería. 
 
Computarizado: Requieren la informatización previa de los diferentes tipos de 
planes de cuidados estandarizados, Son útiles si permiten la individualización a un 
paciente concreto. 
 
22 
 
EJECUCIÓN: 
La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa 
cuando realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado. 
 
La ejecución, implica las siguientes actividades enfermeras: 
• Continuar con la recogida y valoración de datos. 
• Realizar las actividades de enfermería. 
• Anotar los cuidados de enfermería. Existen diferentes formas de hacer 
anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas. 
• Dar los informes verbales de enfermería. 
• Mantener el plan de cuidados actualizado. 
 
El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecución del plan, pero incluye al 
paciente y a la familia, así como a otros miembros del equipo. En esta fase se 
realizarán todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de 
problemas (diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes) y las 
necesidades asistenciales de cada persona tratada. 
 
De las actividades que se llevan a cabo en esta fase quiero mencionar la 
continuidad de la recogida y valoración de datos, esto es debido a que por un lado 
debemos profundizar en la valoración de datos que quedaron sin comprender, y 
por otro lado la propia ejecución de la intervención es fuente de nuevos datos que 
deberán ser revisados y tenidos en cuenta como confirmación diagnóstica o como 
nuevos problemas. 
 
Las actividades o intervenciones de enfermería son las estrategias específicas 
diseñadas para un sujeto en concreto, con la finalidad de evitar complicaciones, 
proporcionar bienestar físico, psicológico y espiritual; así como fomentar, 
conservar y restaurar la salud. 
 
23 
 
EVALUACIÓN: 
Es la última fase del PAE, se define como la comparación planificada y 
sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. 
 
Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, 
comparándolo con uno o varios criterios.Los dos criterios más importantes que 
valora la enfermería, en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las 
actuaciones. 
 
El proceso de evaluación consta de dos partes: 
• Recogida de datos del estado de salud/problema/diagnóstico a evaluar. 
• Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución 
del paciente hacia la consecución de los resultados esperados. 
 
La evaluación es un proceso que requiere de la valoración de los distintos 
aspectos del estado de salud del paciente. 
 
Las distintas áreas sobre las que se evalúan los resultados esperados (criterios de 
resultado): 
1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo: 
o Observación directa, examen físico. 
o Examen de la historia clínica. 
2.- Señales y Síntomas específicos: 
o Observación directa. 
o Entrevista con el paciente. 
o Examen de la historia. 
3.- Conocimientos: 
o Entrevista con el paciente. 
o Cuestionarios (test). 
4.- Capacidad psicomotora (habilidades): 
o Observación directa durante la realización de la actividad. 
24 
 
5.- Estado emocional: 
o Observación directa, mediante lenguaje corporal y expresión verbal 
de emociones. 
o Información dada por el resto del personal. 
6.- Situación espiritual (modelo holístico de la salud): 
o Entrevista con el paciente. 
o información dada por el resto del personal. 
 
Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados enfermeros, deben ser 
interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para 
plantear correcciones en las áreas estudio, veamos las tres posibles conclusiones 
(resultados esperados), a las que podremos llegar: 
• El paciente ha alcanzado el resultado esperado. 
• El paciente está en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede 
conducir a plantearse otras actividades. 
• El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya 
a conseguir. En este caso podemos realizar una nueva revisión del 
problema, de los resultados esperados, de las actividades llevadas a cabo. 
 
La evaluación se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervención enfermera 
y sobre el producto final. 
 
A la hora de registrar la evaluación se deben evitar los términos ambiguos como 
«igual», «poco apetito», etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo, hizo y sintió 
el paciente. La documentación necesaria se encontrará en la historia clínica, una 
característica a tener en cuenta en la evaluación es, que ésta es continua, así 
podemos detectar como va evolucionando la persona y realizar ajustes o introducir 
modificaciones para que la atención resulte más efectiva.16 
 
16
Pérez, Jesús (2007) Enfermería, [en línea].México, D.F. En: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007241.htm. 
Recuperado el 28 de septiembre de 2010. 
 
4.5 Modelo conceptual de Virginia Henderson
4.5.1 Antecedentes históricos de Virginia Henderson
Nació en 1897, siendo la quinta de ocho hermanas originaria de Kansas City, 
Missouri. Durante la primera guerra mundial, despertó 
la enfermería, así en 1918 ingresó a la Escuela de e
Washington D.C. y se graduó en 1921. 
 
En 1922 inició su carrera docente en
de Virginia. En 1929, ocupó el cargo de supervisora pedagógica en la clínica 
Atroné Memorial Hospital de Rochester N.Y.
 
Henderson publicó por primera vez 
1955 de Theprinciples and practice of Nursing. Existieron tres factores decisivos 
que la llevaron a compilar su propia definición de e
aclarar la función de las enfermeras, su punto de vista modificado por las 
opiniones de otros miembros del grupo y finalmente la función de la enfermera y ni 
mostrar completa satisfacción con la definición que adopto al respecto 
Nurses Association en 1955.
 
Henderson falleció de muerte natural en marzo 
definición de enfermería es conocida internacionalmente y su trabajo sigue 
ejerciendo una gran influencia en la práctica, educación 
campo de enfermería en todo el mundo
 
17
MarrinerTomeyAnn. RaileAlligood. (1998) 
Modelo conceptual de Virginia Henderson 
 
Antecedentes históricos de Virginia Henderson 
ació en 1897, siendo la quinta de ocho hermanas originaria de Kansas City, 
Missouri. Durante la primera guerra mundial, despertó en Henderson el interés por 
n 1918 ingresó a la Escuela de enfermería del Ejército en 
graduó en 1921. 
En 1922 inició su carrera docente en enfermería en el Norfolk Protestant Hospital 
de Virginia. En 1929, ocupó el cargo de supervisora pedagógica en la clínica 
Atroné Memorial Hospital de Rochester N.Y. 
r primera vez su definición de enfermería en la revista de 
1955 de Theprinciples and practice of Nursing. Existieron tres factores decisivos 
mpilar su propia definición de enfermería: la necesidad de 
aclarar la función de las enfermeras, su punto de vista modificado por las 
opiniones de otros miembros del grupo y finalmente la función de la enfermera y ni 
mostrar completa satisfacción con la definición que adopto al respecto 
Nurses Association en 1955. 
ció de muerte natural en marzo 1996 a la edad de 98 años. Su 
nfermería es conocida internacionalmente y su trabajo sigue 
ejerciendo una gran influencia en la práctica, educación e inves
nfermería en todo el mundo.17 
 
(1998) Modelos y teorías en enfermería. Madrid, España: HarcourtBrace.
25 
ació en 1897, siendo la quinta de ocho hermanas originaria de Kansas City, 
en Henderson el interés por 
nfermería del Ejército en 
nfermería en el Norfolk Protestant Hospital 
de Virginia. En 1929, ocupó el cargo de supervisora pedagógica en la clínica 
nfermería en la revista de 
1955 de Theprinciples and practice of Nursing. Existieron tres factores decisivos 
nfermería: la necesidad de 
aclarar la función de las enfermeras, su punto de vista modificado por las 
opiniones de otros miembros del grupo y finalmente la función de la enfermera y ni 
mostrar completa satisfacción con la definición que adopto al respecto la American 
1996 a la edad de 98 años. Su 
nfermería es conocida internacionalmente y su trabajo sigue 
e investigación en el 
Madrid, España: HarcourtBrace. 
26 
 
4.5.2 Filosofía de Virginia Henderson 
Las 3 asunciones filosóficas o valores de Virginia Henderson con respecto a la 
enfermería son: 
a. La enfermería tiene una función propia, aun que comparta actividades con 
otros profesionales. 
b. Cuando el enfermero asume el papel médico, abandona su función propia. 
c. La sociedad espera un servicio del enfermero que ningún otro profesional 
puede darle. 
 
Los principales conceptos básicos del metaparadigma son: Enfermería, salud, 
entorno y persona; (respectivas definiciones en el glosario). 
 
En la obra de Henderson no aparece ninguna definición concreta de necesidad, 
aunque sí señala las 14 necesidades básicas del paciente, que constituyen los 
componentes de la asistencia de enfermería. La satisfacción de cada una está 
condicionada por aspectos biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales 
de la persona, mismas que se interrelacionan. 
 
Henderson deduce que el concepto de necesidad no tiene el significado de 
carencia o problema sino de requisito y aunque algunos podrían considerarse 
esenciales para la supervivencia física, todas son requisitos fundamentales 
independientes para mantener la integridad, entendida como la armonía de todos 
los aspectos del ser humano.18 
 
4.5.3 Catorce Necesidades básicas del modelo Virgin ia Henderson 
1. Oxigenación. 
2. Nutrición e Hidratación. 
3. Eliminación. 
4. Movilidad y Postura. 
 
 
18
Hackspielz M., Mercedes, (1997). Cuidado de Enfermería en II Reunión Latinoamericana de Ética y Bioética en Enfermería. México, 
D.F.: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia; Universidad Nacional Autónoma de México. 
27 
 
5. Descanso y Sueño. 
6. Usar prendas de vestir adecuada. 
7. Termorregulación. 
8. Higiene y Protección de la piel. 
9. Evitar peligros. 
10. Comunicarse. 
11. Creencias y Valores. 
12. Trabajo y Realización. 
13. Jugar y Participar en actividades recreativas. 
14. Aprendizaje. 
 
4.5.4 Supuestos principales 
No cita directamente lo que cree que constituye sus supuestos fundamentales, 
pero los que a continuación se mencionan han sido adoptados a partir de las 
publicaciones de Henderson. 
 
“Cada individuo lucha por mantener la salud o por recuperarla, y desea ser 
independiente en cuestiones de salud. Un estado saludable es aquel en que se 
experimenta una sensación de bienestar o comodidad, del cual nos hace más 
conscientes cuando perdemos la salud, es entonces cuando buscamos los medios 
para recuperarla lo más rápido posible. Cuando el individuo aprecia en gran 
manera su salud, dichos medios están encaminados a conservar ese estado 
saludable, mediante la puesta en práctica de medidas preventivas”. 
 
“Cada individuo es una unidad compleja. Un ser bio-psico-social que requiere 
satisfacer necesidades fundamentales. La jerarquía de necesidades de Abraham 
Maslow ubica las necesidades biológicas en primer plano y afirma que el individuo 
debe satisfacer en primer término éstas para poder acceder a las demás áreas”.19 
 
 
19
Adam E. (2004) Valores Humanísticos en la obra de Virginia Henderson, [en línea]. En: 
www.carloshayanet/enfermería/staff/web.virginiahendersonhtm. Recuperado el 01 de septiembre del 2010. 
28 
 
5. Aplicación del Proceso Atención de Enfermería 
 
5.1 Presentación del caso clínico 
Nombre: RN Mora BernabéFecha de nacimiento: 10 de enero de 2010 
Sexo: Masculino Hora de nacimiento: 21.24 hrs. 
Peso: 1600 grs. CURP: MOPI770728 
Domicilio: Callejón Zaragoza número 28 colonia San Pablo Ostotepec Milpa Alta 
D.F; México. Teléfono: 5558624998 
 
Se trata de un recién nacido masculino prematuro de 31 semanas por Ballard el 
cual fue obtenido por cesárea por antecedente materno de rotura prematura de 
membranas de 7horas de evolución con aplicación de 1 dosis de esteroide, el día 
10 de enero del 2010 a las 21.45 hrs. la cual cuenta con los siguientes 
antecedentes: 
 
Datoshistóricos 
Antecedentes prenatales: Hijo de madre de 32 años de edad la cual refiere 
adecuado control prenatal con consultas cada mes , 7 consultas en total, con 
ingesta de ácido fólico, hierro, multivitaminas, calcio, con aplicación de 2 dosis de 
toxoide tetánico. 
 
Antecedentes gineco-obstétricos: Gesta 2 Cesárea 2 parto 0 aborto 0 ritmo 
menstrual 30x4-5 niega tabaquismo, alcoholismo o toxicomanías niega otras 
patologías así como negar amenaza de aborto u hospitalizaciones solo curso con 
infección de vías urinarias recibiendo tratamiento no especificado. 
 
Antecedentes perinatales: Se obtiene producto del sexo masculino de 31 
semanas de gestación (SDG) por Ballard en presentación cefálica que no llora ni 
respira al nacer con flacidez, cianosis y pobre esfuerzo respiratorio por lo que se 
dan 2 ciclos de presión positiva intermitente por 30 segundos cada uno con pobre 
respuesta continua con flacidez, cianosis generalizada y pobre esfuerzo 
29 
 
respiratorio por lo que se decide intubación, aplicación de 1 dosis de surfactante 
posteriormente presenta acrocianosis mejor tono y esfuerzo respiratorio con Apgar 
5/7/9, Silverman no valorable y glucosa de 86mg/dl se ingresa a la UCIN. 
 
Datosactuales 
En la UCIN se encuentra a recién nacido Mora Bernabé instalado en cuna de calor 
radiante donde se canaliza vena periférica cursa con taquicardia e hipotensión por 
lo que se pasa una carga de 15 ml de solución fisiológica se procede a la 
colocación de catéteres umbilicales arterial 3 french a 15 cm y venoso 5 french a 9 
cm se toma control radiográfico donde se observa patrón 
reticulogranularaereacióna solo 7 espacios intercostales apreciándose silueta 
cardiaca, intestino neumatizado probable secundaria a presión positiva 
intermitente considerando como Síndrome de dificultad respiratoria Grado I. Los 
catéteres se observan por arriba del diafragma y presentan retorno bidireccional 
por lo que se fijan. Accidentalmente se extuba RNP presenta buen patrón 
respiratorio por lo que se decide dejar en presión positiva continua de la vía aérea 
CPAP nasal con fio2 al 100% y presión de 5 se toma gasometría venosa de 
control con acidosis mixta descompensada por lo que se inicia corrección de 
bicarbonato para 1 hora posteriormente se toma control gasométrico en la cual 
persiste con acidosis respiratoria descompensada por lo que se 
decidereintubacióncon cánula endotraqueal (CET) número 3 fijándose a 7.5 cm 
con PEEP 15/5 fio2al 50% y un ciclado de 50 por minuto; con lo que se mantienen 
saturaciones arribas del 90% . 
 
Exploración física: 
Temperatura 37ºC. Paciente masculino prematuro de 31 SDG con buena 
hidratación de la piel con coloración enrojecida, traslúcida, vasos sanguíneos 
evidentes, falta de grasa subcutánea, pulsos distales de buena intensidad en las 4 
extremidades,tamaño de la cabeza grande en relación con el cuerpo, con 
fontanela anterior normotensa adecuada implantación de cabello, cara: Ojos 
simétricos, cavidad oral paladar duro blando completo presencia de CET y sonda 
30 
 
orogástrica, conductos auditivos externos permeables pabellones auriculares con 
adecuada implantación bien formados, cuello cilíndrico, traque central 
desplazable, esófago permeables, tórax simétrico, campos pulmonares bien 
ventilados, ruidos cardíacos rítmicos de buena intensidad no se escucha soplo, 
abdomen blando depresible con catéteres umbilicales venoso y arterial 
funcionales, genitales con testículos no descendidos en bolsa escrotal, ano 
permeable, extremidades integras bien formadas con Barlow, Ortolani y Galeazzi 
negativos. Neurológicamente integro con signos de búsqueda succión prensión y 
Babinski presentes normales. Peso al nacer 1600grs, Perímetro cefálico 28.5cm, 
perímetro torácico 27cm, perímetro abdominal 24cm, perímetro braquial 7.5 y pie 
7cm.Se mantiene con ventilación asistida por su prematurez y la falta de 
tensoactivo (surfactante). Se le aplica Cloramfenicol 2 gotas oftálmicas en cada 
ojo y vitamina k 1mgr intramuscular.Micción con control de labstix en orina de pH 
7.5, densidad urinaria 1005 y sangre ++. En evacuación labstix pH 6.5, proteínas 
+, sangre moderada y bilis +++. 
 
11 de enero del 2010 continua en fase III de ventilación se disminuyen parámetros 
de ventilación se apoya en la toma de radiografía de control y nueva gasometría. 
Cuenta con Soluciones calculadas glucosa 10% 32.6ml + concentrado de sodio 
17.7% .4ml + cloruro de potasio .9 mEq + gluconato de calcio .9ml + sulfato de 
magnesio .1ml + agua bidestilada 15.8ml. 
 
12 de enero de 2010 a las 11.55 am. Se mantiene en fase III de ventilación 
mecánica presiones de 14/4 media de 8 fio2 40% y ciclado de 50 por minuto por 
cánula orotraqueal; saturando por arriba de 90%, con evacuación meconial 
posterior a la estimulación rectal, catéteres umbilicales centrales por radiografía, 
con manejo de nutrición parenteral total (NPT), con perímetro abdominal de 24 cm 
se van disminuyendo parámetros del ventilador para lograr nuevamente 
extubación. Radiografía de tórax con adecuada aeración, observándose infiltrado 
difuso micronodular por lo que se integra diagnóstico de neumonía congénita se 
mantiene en ayuno con NPT ha presentado datos de dificultad respiratoria. 
31 
 
12 de enero Mora Bernabé se encuentra en fase II de ventilación modalidad de 
CPAP nasal fio2 al 50%, saturando adecuadamente con secreciones mínimas 
hialinas perímetro, en ayuno con aporte a base de NPT, perímetro abdominal 24.5 
cm Silverman Anderson de 00 posterior a extubación previa impregnación de 
Aminofilina a 5 mg/kg/do y con mantenimiento a 1mg/kg/do y aplicación de 
micronebulizaciones con epinefrina racémica, gasométricamente en equilibrio 
ácido base, glucemia capilar 82mg/dl, infeccioso sin distermias con doble 
esquema de antibiótico a base de ampicilina y amikacina. Se le transfunde 16 ml 
concentrado eritrocitario para 2 horas, se transfunde sin complicaciones. Con 
furosemide 0.7 miligramos intravenoso pos transfusión. Con manejo de la 
siguiente medicación:Dexametasona 0.3 mgrs intravenoso cada 6 hrs. Por 4 días 
inicia, aminofilina dosis de impregnación 8 mgrs intravenoso dosis única y 
correcciones de bicarbonato de sodio 3.5ml + agua bidestilada 12.5ml para pasar 
en 1 hora dosis única. 
 
El 13 de enero del presenta año, continua en fase II de ventilación fio2 al 30% 
saturando entre 96 y 98% con manejo de NPT, se aspiran secreciones amarillas 
por boca y nariz, continua con bolos de calcio por hipocalcemia de 7.5, 
neurológico sin movimientos anormales. A las 23 horas pasa a terapia intermedia 
con leche para prematuro 2ml por sonda orogástrica con técnica de residuo 
gástrico cada 3horas previo lavado gástrico. 
 
14 de enero se encuentra en fase I de ventilación presenta discreto tiro intercostal 
se le incrementa vía oral continua con apoyo de NPT y con manejo de antibióticos. 
 
17 de enero del 2010 con manejo de 7ml de leche para prematuro (LPP) por 
sonda orogástrica (SOG) cada 3 horas, con NPT, soluciones calculadas con 7 días 
de antibióticos. Radiografía sin dibujo de asas pero hay incremento de perímetro 
abdominal en vigilancia del estado infeccioso y tolerancia a la vía oral. 
 
 
32 
 
21 de enero se retira NPT, continua afebril en incubadora tolerando los 
incrementos de la vía oral sin compromisos,uresis y excretas al corriente. 
Clínicamente paciente que luce en buenas condiciones generales piel y mucosas 
con adecuado coloración e hidratación activa y reactiva a estímulos externos, sin 
movimientos normales, cráneo normocéfalo fontanela anterior normotensa, 
campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, ruidos cardiacos 
rítmicos y de buena intensidad no se escuchan soplos abdomen blando 
depresible sin megaliasperistalsis presente extremidades hipotróficas llenado 
capilar inmediato pulsos palpables genitales sin compromiso. Se retira catéter 
umbilical y se envía a cultivo. Se suspenden soluciones parenterales y se cambia 
metoclopramida a vía oral. 
 
23 de enero del 2010 se mantiene en crecimiento y desarrollo en espera de peso 
adecuado para iniciar ambientación y adiestramiento materno, eutermico con 
adecuada tolerancia a la vía oral técnica mixta con succión débil, con micciones y 
evacuaciones al corriente, adecuada evolución clínica se encuentra 
incrementando de peso, alimentándose en mayor parte por sonda orogástrica por 
cansarse por succión, se continuará con alimentación mixta para no perder peso. 
 
Con incremento gradual del peso pasa a bacinete el 30 de enero del 2010, 
tolerando ambientación, con alimentación a base de LPP 36ml por succión siendo 
esta efectiva. Con resultado de cultivo de catéter umbilical sin desarrollo patógeno. 
 
Alta del servicio el día 4 de febrero con control por la consulta externa con 
adiestramiento materno concluido, RNP eutermico, sonrosado, activo, reactivo, 
con mucosa y piel hidratada, fontanela anterior normotensa, campos pulmonares 
con buena entrada y salida de aire, ruidos cardíacos rítmicos y de buena 
intensidad, con llenado capilar de 2 segundos, pulsos presentes en las cuatro 
extremidades, abdomen blando depresible con peristalsis presente, micciones y 
evacuaciones al corriente. 
 
33 
 
Laboratoriales: 
Fecha Laboratorios Resultados Valorares 
normales 
02-02-10 Leucocitos 10. 5 4.8-10.8 
 Eritrocitos 3.6 4.7-6.1 
 Hemoglobina 12.4 14-18 
 Hematocrito 36 42-52 
 Plaquetas 371 130-400 
 Linfocitos 47.5 20.5-51 
 Monocitos 5.7 1.7-9.3 
 Neutrofilos 43.8 42.2-75.2Eosinofilos 2.3 0-10 
 Basofilos 0.7 0-0.8 
 Bun 15 7-18 
 Creatinina 0.56 0.6-1.3 
14-01-10 Bilirrubina total 8.99 
 Bilirrubinadirecta 0.30 
 Bilirrubinaindirecta 8.69 
12-01-10 Leucocitos 7.8 
 Eritrocitos 3.1 
 Hemoglobina 12 
 Hematocrito 34.7 
 Plaquetas 79 
25-01-10 Cultivo de punta de catéter 
venoso central 
Sin desarrollo en 72 
horas. 
 
 Leucocitos 9.3 
 Eritrocitos 3.8 
 Hemoglobina 13.6 
 Hematocrito 39 
 Plaquetas 401 
 Calcio (Ca) 10 
 Fosforo (P) 6 
 Magnesio (Mg) 2.3 
 Sodio (Na) 137 
 Potasio (K) 5 
 Cloro (Cl) 103 
 Glucosa 59 
13-01-10 Leucocitos 7.8 
 Plaquetas 182 
 Hemoglobina 12.2 
 Hematocrito 34.7 
12-01-10 Ca 7.5 
 P 4.7 
 Mg 3 
 Na 131 
34 
 
5.2 Valoración de acuerdo a las 14 necesidades de Virginia Henderson 
Necesidad Diagnóstico de enfermería 
1.-Oxigenación � Respuesta disfuncional al destete del ventilador R/c 
fisiológicos (limpieza ineficaz de las vías aéreas) M/p fatiga, 
cianosis y uso discreto de músculos accesorios de la 
respiración. 
� Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/c vía aérea artificial 
M/p sonidos respiratorios adventicios (estertores), cambios 
de la frecuencia respiratoria, abundantes secreciones y 
agitación. 
� Respiración ineficaz R/c falta de factor surfactanteM/p uso de 
los músculos accesorios para respirar. 
2.-Nutrición e Hidratación � Alimentación ineficazR/c prematuridad M/p incapacidad para 
iniciar una succión efectiva. 
� Riesgo de nivel de glucemia inestable R/caporte dietético con 
nutrición parenteral. 
� Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/c relación mayor 
de superficie/masa corporal y la falta de grasa subcutánea. 
3.-Eliminación � Deterioro del intercambio gaseoso R/c desequilibrio 
ventilación perfusión M/p gasometría arterial anormal. 
� Deterioro de la respiración espontánea R/c fatiga de los 
músculos respiratorios M/p disminución de la sao2 y uso 
creciente de los músculos accesorios. 
4.-Moverse y mantener una 
buena postura 
� Deterioro de la movilidad física R/cretraso en el desarrollo 
M/plimitación de sus capacidades motores debido a ser un 
recién nacido prematuro. 
5.-Descanso y Sueño � Deprivación del sueño R/cestimulación ambiental sostenida 
M/pagitación e irritabilidad. 
6.-Usar prendas de Vestir 
adecuadas 
� DisconfortR/cvestimenta del neonatoM/pfalta de control 
ambiental (manejo de nido). 
 
 
35 
 
Necesidad Diagnóstico de enfermería 
7.-Termorregulación � Termorregulación ineficaz R/c inmadurez del niño M/p 
aumento de la frecuencia respiratoria, palidez y piel caliente 
al tacto. 
8.-Higiene y protección de 
la piel 
� Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/calteración 
del estado metabólico y prematuridad. 
9.-Evitar peligros � Riesgo de infección R/cprocedimientos invasivos. 
� Riesgo de lesión M/p factores internos (disminución de la 
hemoglobina). 
10.-Comunicarse � Riesgo de deterioro de la vinculación entre los padres y el 
niño R/c niño prematuro incapaz de iniciar efectivamente el 
contacto parenteral. 
11.-Vivir según creencias y 
valores 
� Sufrimiento espiritual por parte de los padres R/cansiedad y 
enfermedad de su hijo M/pexpresión de falta de aceptación. 
12.-Trabajar y realizarse � Disposición para mejorar la organización de la conducta del 
lactante R/c prematuridad m/p respuesta a los estímulos 
auditivos. 
 13.-Jugar y participar en 
actividades recreativas 
� Intolerancia a la actividad R/cmantener reposo en cama 
M/pfrecuencia cardiaca anormal en respuesta a la 
manipulación. 
14.-Aprendizaje � Interrupción de la lactancia materna R/cprematuridad y 
enfermedad del niño M/pseparación madre e hijo y falta de 
conocimientos sobre el almacenaje de la leche materna. 
 
*(Ver instrumento de valoración del recién nacido en anexo 11.1). 
 
 
36 
 
5.3 Diagnósticos de enfermería por prioridades 
Fijación de Prioridades 
Problemas que amenacen la vida de la persona: 
� Respiración ineficaz R/c falta de factor surfactante M/p uso de los músculos 
accesorios para respirar. 
� Deterioro del intercambio gaseoso R/c desequilibrio ventilación perfusión 
M/pgasometría arterial anormal. 
� Deterioro de la respiración espontánea R/c fatiga de los músculos 
respiratorios M/pdisminución de la sao2 y uso creciente de los músculos 
accesorios. 
 
Problemas que para la persona/familia sean priorita rios: 
� Alimentación ineficaz R/c prematuridad M/pincapacidad para iniciar una 
succión efectiva. 
� Riesgo de deterioro de la vinculación entre los padres y el niño R/c niño 
prematuro incapaz de iniciar efectivamente el contacto parenteral. 
� Sufrimiento espiritual por parte de los padres R/c ansiedad y enfermedad de 
su hijo M/p expresión de falta de aceptación. 
� Disposición para mejorar la organización de la conducta del lactante R/c 
prematuridad M/prespuesta a los estímulos auditivos. 
 
Problemas que contribuyen o coadyuvan a la aparició n o permanencia de 
otros problemas: 
� Riesgo de nivel de glucemia inestable R/c aporte dietético con nutrición 
parenteral. 
� Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/c relación mayor de 
superficie/masa corporal y la falta de grasa subcutánea. 
� Deterioro de la movilidad física R/c retraso en el desarrollo M/p limitación de 
sus capacidades motores debido a ser un recién nacido prematuro. 
� Termorregulación ineficaz R/c inmadurez del niño M/paumento de la 
frecuencia respiratoria, palidez moderada y piel caliente al tacto. 
37 
 
� Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/c alteración del estado 
metabólico y prematuridad. 
� Riesgo de infección R/c procedimientos invasivos. 
� Riesgo de lesión R/c factores internos (disminución de la hemoglobina). 
 
Problemas que por tener una misma causa, pueden abo rdarse 
conjuntamente: 
� Respuesta disfuncional al destete del ventilador R/c fisiológicos (limpieza 
ineficaz de las vías aéreas) M/pfatiga, cianosis y uso discreto de músculos 
accesorios de la respiración. 
� Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/c vía aérea artificial M/psonidos 
respiratorios adventicios (estertores), cambios de la frecuencia respiratoria, 
abundantes secreciones y agitación. 
 
Problemas que tienen una solución sencilla. 
� Deprivación del sueño R/c estimulación ambiental sostenida M/p agitación e 
irritabilidad. 
� DisconfortR/c vestimenta del neonato M/p falta de control ambiental 
(manejo de nido). 
� Intolerancia a la actividad R/c mantener reposo en cama m/p frecuencia 
cardiaca anormal en respuesta a la manipulación. 
� Interrupción de la lactancia materna R/c prematuridad y enfermedad del 
niño M/p separación madre e hijo y falta de conocimientos sobre el 
almacenaje de la leche materna. 
38 
 
5.3 Diagnósticos desarrollados 
Dominio 2 Nutrición. 
Clase 1 Ingestión. 
 
00107Alimentación ineficaz R/c prematuridad M/pincapacidad para iniciar una 
succión efectiva.20 
 
NIC 1875 Cuidados del catéter umbilical: 
Actividades: 
� Valorar las necesidades nutricionales del paciente. 
� Proporcionar cuidados a paciente con NPT. 
� Ayudar a la inserción del catéter umbilical en recién nacidos. 
� Solicitar examen radiográfico para comprobar la posición del catéter. 
� Perfundir medicación y nutrición, según órdenes. 
� Irrigar el catéter con solución heparinizada. 
� Cambiar la llave de tres pasos diariamente. 
� Fijar las conexiones con esparadrapo, para mantener la línea intacta. 
� Limpiar el muñón umbilical y colocar al neonato en decúbito dorsal. 
� Realizar curación de catéter umbilical. 
� Registrar el aspecto de la zona umbilical y de los cuidados aplicados. 
� Observar si hay signos que requieran la retirada del catéter (falta de pulso 
en la pierna, dedos de los pies oscurecidos, hipertensión, enrojecimiento 
alrededor del ombligo y coágulos visibles en el catéter, inflamación,hipertermia local, secreción purulenta). 
� Observar si hay hemorragia 
� Proporcionar alimentación por sonda orogástrica. 
� Cuantificar y registrar la ingesta de fórmula. 
� Vigilar tolerancia a la vía oral. 
� Medición de perímetro abdominal pre y pospandrial. 
� Realizar ejercicios de succión y deglución. 
 
20
North American Nursing Diagnosis Association international, (2007). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación: 2007-2008. 
Madrid, España: Elsevier: Pág.21. 
39 
 
� Utilizar succión no nutritiva. 
� Aseo de la cavidad bucal. 
� Llevar a cabo el control de líquidos estricto. 
� Curva de peso cada 24 hora.21 
 
NOC 1006 Peso (masa corporal): 
Dominio: Salud fisiológica (II). 
Clase: Regulación metabólico (I). 
Escala (s): Desviación grave del rango normal hasta Sin desviación del rango 
normal (b). 
 
Indicadores: 
100601 Peso. 
Escala: 
1. Desviación grave del rango normal. 
2. Desviación sustancial del rango normal. 
3. Desviación moderada del rango normal. 
4. Desviación leve del rango normal. 
5. Sin desviación del rango normal.22 
 
 
 
 
21
McCloskeyDochterman, Joanne. Gloria Bulechek. (2005). Clasificación de intervenciones de enfermería. 4ª edición, Madrid, España: 
Elsevier: Pág.299. 
22
Moorhead, Sue y Johnson, M. (2009). Clasificación de resultados de enfermería. 4ª edición Barcelona, España: Elsevier: Pág.462. 
40 
 
Dominio 2 Nutrición. 
Clase 4 Metabolismo. 
 
00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable R/c aporte dietético con nutrición 
parenteral.23 
 
NIC 1200 Administración de nutrición parenteral total: 
Actividades: 
� Comprobar la solución NPT para asegurarse de que se han incluido los 
nutrientes correctos, según órdenes. 
� Infusión de NPT de acuerdo a indicaciones y estado de salud del paciente. 
� Mantener la técnica estéril al preparar y colgar las soluciones NPT. 
� Utilizar una bomba de infusión para el aporte de las soluciones NPT. 
� Mantener un índice de flujo constante de la solución NPT. 
� Evitar pasar rápidamente la solución NPT retrasada. 
� Pesar diariamente. 
� Llevar un control estricto de líquidos. 
� Vigilar niveles de albúmina, proteína total, electrólitos y glucosa en suero. 
� Controlar signos vitales. 
� Comprobar la glucosa en orina para determinar glucosuria, cuerpos 
cetónicos y proteínas. 
� Medición, registro y valoración de glucometria en sangre. 
� Mantener las precauciones universales.24 
 
NOC 2300 Nivel de glucemia: 
Dominio: Salud fisiológica (II). 
Clase: Respuesta terapéutica (a). 
Escala (s): Desviación grave del rango normal hasta Sin desviación del rango 
normal (b). 
 
 
23
 North American Nursing Diagnosis Associationinternational, (2010). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación:2009-2011. 
Barcelona, España: Elsevier: Pág.81. 
24
McCloskeyDochterman, Joanne. Gloria Bulechek. (2005). Clasificación de intervenciones de enfermería. 4ª edición, Madrid, España: 
Elsevier: Pág. 157. 
41 
 
Indicadores: 
230001 Concentración sanguínea de glucosa. 
Escala: 
1. Desviación grave del rango normal. 
2. Desviación sustancial del rango normal. 
3. Desviación moderada del rango normal. 
4. Desviación leve del rango normal. 
5. Sin desviación del rango normal.25 
 
 
 
 
25
 Moorhead, Sue y Johnson, M. (2009). Clasificación de resultados de enfermería. 4ª edición Barcelona, España: Elsevier: Pág.441. 
42 
 
Dominio 2 Nutrición. 
Clase 5 Hidratación. 
 
00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/c relación mayor de 
superficie/masa corporal y la falta de grasa subcutánea.26 
 
NIC 4120 Manejo de líquidos: 
Actividades: 
� Pesar diario y controlar la evolución. 
� Pesar los pañales. 
� Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. 
� Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso 
adecuado y presión sanguínea ortostática). 
� Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos 
(aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución de 
hematocrito y aumento de niveles de osmolalidad de la orina). 
� Monitorizar estado hemodinámico, incluyendo niveles de PAM. 
� Monitorizar signos vitales. 
� Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitaciones, 
edema y distensión de venas del cuello). 
� Evaluar la ubicación y extensión del edema. 
� Administrar terapia intravenosa. 
� Monitorizar el estado nutricional. 
� Administrar los diuréticos prescritos. 
� Administrar líquidos intravenosos a temperatura ambiente. 
� Vigilar la repuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita. 
� Consultar al médico si los signos y síntomas de exceso de volumen de 
líquidos persisten empeoran.27 
 
 
 
26
North American Nursing Diagnosis Associationinternational, (2007). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación: 2007-2008. 
Madrid, España: Elsevier: Pág.256. 
27
McCloskeyDochterman, Joanne. Gloria Bulechek. (2005). Clasificación de intervenciones de enfermería. 4ª edición, Madrid, España: 
Elsevier: Pág.570. 
43 
 
NOC 0601 Equilibrio hídrico: 
Dominio: Salud fisiológica (II). 
Clase: Líquidos y electrolitos (G). 
Escala (s): Gravemente comprometido hasta No comprometido (a) y Grave hasta 
ninguno (n). 
 
Indicadores: 
060116 Hidratación cutánea. 
Escala: 
1. Gravemente comprometido. 
2. Sustancialmente comprometido. 
3. Moderadamente comprometido. 
4. Levemente comprometido. 
5. No comprometido.28 
 
 
 
 
28
 Moorhead, Sue y Johnson, M. (2009). Clasificación de resultados de enfermería. 4ª edición Barcelona, España: Elsevier: Pág.338. 
44 
 
Dominio 3 Eliminación e intercambio. 
Clase 4 Función respiratoria. 
 
00030 Deterioro del intercambio gaseoso R/c desequilibrio ventilación perfusión 
M/pgasometría arterial anormal.29 
 
NIC 3300 Ventilación mecánica: 
Actividades: 
� Observar si se produce fatiga muscular respiratoria inminente. 
� Iniciar la preparación y aplicación del respirador. 
� Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador. 
� Asegurarse de que las alarmas del ventilador estén activadas. 
� Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico del 
paciente. 
� Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador. 
� Vaciar el agua condensada de las trampillas. 
� Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas. 
� Realizar una técnica antiséptica. 
� Vigilar las lecturas de presión del ventilador y los sonidos respiratorios. 
� Silenciar las alarmas del ventilador durante la aspiración. 
� Observar si producen efectos adversos de la ventilación mecánica: 
infección, barotrauma y disminución del gasto cardiaco. 
� Colocar al paciente de forma que facilita la concordancia de 
ventilación/perfusión. 
� Colaborar con el médico en el uso de CPAP o PEEP para minimizar la 
hipoventilación alveolar si es el caso. 
� Realizar fisioterapia torácica. 
� Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o 
aumento de las presiones de inspiración. 
� Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria.30 
 
29
North American Nursing Diagnosis Associationinternational, (2007). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación: 2007-2008. 
Madrid, España: Elsevier: Pág.150. 
45 
 
 
NOC 0403 Estado respiratorio (ventilación): 
Dominio: Salud fisiológica (II). 
Clase: Cardiopulmonar (E). 
Escala (s): Gravemente comprometido hasta No comprometido (a) y Grave hasta 
ninguno (n). 
 
Indicadores: 
040309 Utilización de los músculos respiratorios. 
Escala: