PR3AFA~1

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA 
 
SISTEMA UNIVERSIDAD ABIERTA Y EDUCACIÓN A DISTANCIA. 
 
PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A UNA MUJER ADULTA 
HERIDA POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO EN COLUMNA VERTEBRAL 
FRACTURANDO VERTEBRA TORÁCICA 3, LESIONANDO LA MEDULA 
ESPINAL CAUSANDO PARAPLEJIA. 
SIGUIENDO LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
LICENCIADA EN ENFERMERÍA 
 
PRESENTA: 
P.E. ERNESTINA HERNANDEZ HERNANDEZ 
 
No. DE CUENTA 
411151685 
Director del Trabajo: 
LEO. GLORIA ANTONIA ANAYA GUZMÁN. 
 
MÉXICO 2016 
 
Lourdes
Texto escrito a máquina
CIUDAD DE MÉXICO
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
1 
 
ÍNDICE: 
Introducción………………………………………………………….…………………….2 
Objetivos………………………………………………………….………………………..3 
Marco Teórico……………………………………………………….……………………..4 
- PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA P.A.E………………………..4 
- COLUMNA VERTEBRAL…………………………………………….…………..8 
o ANATOMÍA…………………………………………………………………8 
o MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL………………….….9 
o CARACTERÍSTICAS REGIONALES DE LAS VERTEBRAS………...9 
o LA MEDULA ESPINAL…………………………………………………..11 
o LESIÓN MEDULAR ESPINAL………………………………………….14 
 
Metodología……………………………………………………………………..………..15 
Guia de valoración de Enfermería según patrones funcionales de Marjory 
Gordon………………………………………………………………………….…………17 
Diagmosticos………………………………………………………………….………….26 
Aplicación del proceso enfermero con patrones funcionales de salud……...……..32 
Examen de Laboratorio………………………………………………….................…..35 
 
 
Conclusiones………………………………………………………………………….….36 
Bibliografía………………………………………………………………..…………..37-38 
Anexos…………………………………………………………………………………….39 
 
 
2 
 
INTRODUCCIÓN. 
La lesión medular ha sido considerada como una de las capacidades más trágicas 
que le puede suceder a un ser humano, a pesar de todos los avances, sigue 
siendo un acontecimiento devastador tanto para el individuo como para la 
sociedad por la gran discapacidad y la importante pérdida de funcionalidad y 
calidad de vida que provoca. 
Por mi experiencia en el cuidado de éstos pacientes y por haber estudiado la 
Licenciatura y la aplicación del PAE, me llevaron a la inquietud de trabajar con 
ésta paciente detectando diferentes diagnósticos que me interesaron para trabajar 
con la paciente con dicha lesión, se llevo a cabo mediante un caso clínico en el 
que se maneja el proceso duelo por la pérdida e intensidad de su capacidad 
física, se observa enojo, dolor, aflicción, desesperanza, impotencia y la falta de 
esperanza al ir aceptando que la vida debe continuar. Consciente de que debe 
continuar y valorar su capacidad y los recursos con los cuenta para hacer frente a 
su pérdida, Afortunadamente el duelo no fue complicado hecho que facilitó el 
trabajo. 
Es importante aprender el manejo del paciente para evitar mayores daños en el 
estado de salud e integrarlo a una vida de adaptación social lo más independiente 
para su autocuidado. 
El personal de enfermería desempeña un papel fundamental en el cuidado de 
este tipo de pacientes, ayuda a aliviar sus temores, a adaptarse a sus nuevas 
capacidades, prevenir complicaciones que retarden el proceso de recuperación y 
rehabilitación. 
 
 
 
 
 
3 
 
 
OBJETIVOS: 
 
 Evitar complicaciones en diferentes sistemas por el decúbito prolongado, mediante 
actividades terapéuticas, para favorecer el proceso de rehabilitación funcional en 
la paciente con lesión medular completo. 
 
 Proporcionar un sistema de atención de calidad sistematizado dentro del cual se 
puedan satisfacer las necesidades individuales de la paciente y de la familia. 
 
 Contribuir a la restauración mediata de la independencia física de la paciente. 
 
 Desarrollar el pensamiento crítico, reflexivo, metódico y científico que permita 
proporcionar una atención de enfermería integral y de calidad a la paciente con 
lesión medular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
MARCO TEÓRICO: 
 
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA P.A.E. 
Es un método sistemático y organizado de administrar cuidados de enfermería 
integrales y progresivos; se encuentra en la identificación y tratamiento de las 
respuestas a las necesidades de salud, este método permite a las enfermeras 
prestar cuidados de forma racional, analítica, reflexiva, critica, lógica y sistemática. 
La Teoría de Patrones Funcionales de Majory Gordon para una valoración efectiva 
y que permite reunir todos los datos necesarios de una forma global y holística, 
que conducen de manera lógica al Diagnóstico de Enfermería. 
Enfermería se perfila como una profesión desde la era Nightingale. Desde esos 
años se formaliza la preparación de enfermeras en hospitales, y posteriormente y 
en forma paulatina es ligada a una formación universitaria. La necesidad de 
generar conocimiento basados en el método científico se evidencia en la 
instauración del proceso de atención de enfermería, y en el desarrollo de modelos 
y teorías que sustentan el quehacer. 
La Doctora Gordon es una profesora emérita de enfermería en el Boston College, 
en Chestnut Hill, Massachusetts. Es ex alumna de la Escuela de Enfermería del 
Hospital Monte Sinaí. Obtuvo su licenciatura y master en Hunter College de la 
Ciudad de Nueva York, y su doctorado en Boston College. Ha dirigido proyectos 
de investigación en Brasil y Australia, creó una teoría de valoración de enfermería 
conocida como patrones funcionales de salud. Es líder internacional de esta área 
de conocimiento en enfermería, fue la primera presidenta de la NANDA, ha sido 
miembro de la Academia Americana de Enfermería desde 1977, y fue nombrada 
“Leyenda Viviente” por la misma organización en 2009. 
Los patrones funcionales se crearon en los años setenta por Marjory Gordon para 
enseñarles a todos los alumnos de la Escuela de Enfermería de Boston cómo 
debían realizar la valoración de los pacientes. Escribe un manual de diagnósticos 
de enfermería completamente actualizado según la última conferencia de la 
5 
 
NANDA. Es referente básico en el panorama científico enfermero con sus 
Patrones Funcionales de Salud: son la base para reorganizar y agrupar los 
Diagnósticos de Enfermería de la NANDA. Esto ha supuesto la transformación de 
la enfermería más reciente. Incluyen todas las categorías diagnósticas aprobadas 
por la misma asociación, y ordenadas alfabéticamente para favorecer la búsqueda 
rápida. Contiene los diagnósticos que están todavía en fase de desarrollo. 
Los agrupó en 11 Patrones con una estructura para valorar cada uno de los 
aspectos de salud que afectan al individuo. Los once patrones funcionales tienen 
la característica de conducir de forma lógica al diagnostico enfermero, contemplan 
al paciente de forma holística y recogen toda la información necesaria del 
paciente, familia y entorno. 
Los patrones funcionales de Marjorie Gordon constituyen una herramienta 
esencial, para la valoración de enfermería, primera etapa del proceso de atención 
de enfermería (PAE). Ya que la valoración permite al personal de enfermería, 
comenzar a programar en gran parte los cuidados que luego dispensara a los 
pacientes y/o usuarios del servicio de salud. 
Creo un método quepermitiría reunir todos los datos necesarios y que contempla 
al paciente, a su familia y a su entorno de una manera global y holística. Los 
patrones funcionales de Salud, son 11 y conducen de manera lógica al 
Diagnóstico de Enfermería. 
 Patrón 1: Percepción – manejo de la salud. 
 Patrón 2: Nutricional – metabólico. 
 Patrón 3: Eliminación. 
 Patrón 4: Actividad-ejercicio. 
 Patrón 5: Sueño – descanso. 
 Patrón 6: Cognitivo – perceptual. 
 Patrón 7: Autopercepción – autoconcepto. 
 Patrón 8: rol – relaciones. 
 Patrón 9: Sexualidad-reproducción. 
6 
 
 Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés. 
 Patrón 11: Valores-creencias. 
 
Patrón 1: PERCEPCIÓN –MANEJO DE LA SALUD. 
Describe, básicamente, cómo percibe el propio individuo la salud y el bienestar. 
Por lo tanto incluye prácticas preventivas, adherencia a tratamientos médicos o 
enfermeros descritos y la evitación o control de prácticas sociales perjudiciales 
para la salud. 
Patrón 2: NUTRICIONAL-METABÓLICO. 
Describe el consumo de alimentos y líquidos del cliente en relación con sus 
necesidades metabólicas y los indicadores del aporte de nutrientes. También 
incluye aspecto general de bienestar y estado de la piel, el cabello, las uñas, las 
membranas mucosas y los dientes. 
Patrón 3: ELIMINACIÓN 
Describe los patrones de la función excretora (intestino, vejiga y piel) y todos los 
aspectos relacionados con ella; rutinas personales, uso de dispositivos o 
materiales para su control o producción y características de las excreciones. 
Patrón 4: ACTIVIDAD-EJERCICIO 
Incluye las actividades de la vida diaria que requieren gasto energético, tales como 
la de realizarse la higiene, cocinar, comprar, comer, trabajar y hacer las tareas de 
la casa. También contiene el tipo, la cantidad y la calidad del ejercicio. Incluyen 
los factores que interfieren con las actividades deseadas o esperadas por el 
individuo. 
Patrón 5: SUEÑO-DESCANSO 
Describe el patrón de sueño, reposos y relajación. Comprende los períodos de 
sueño y descanso/relajación durante las 24 horas del día. Incluye percepción de la 
cantidad y la calidad del sueño. 
7 
 
Patrón 6: COGNITIVO-PERCEPTUAL 
Incluye la adecuación de los modos sensoriales, como la visión, la audición, el 
gusto, el tacto y el olfato, y los sistemas de compensación o prótesis usados 
habitualmente. Cuando es apropiado, se recogen las percepciones del dolor y 
cómo se maneja éste. También se incluyen habilidades funcionales cognitivas 
como el lenguaje, la memoria, el juicio y la toma de decisiones. 
Patrón 7: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO. 
Incluye las actitudes del individuo hacia sí mismo, la percepción de sus 
habilidades (cognitivas, afectivas o físicas), imagen corporal, identidad, sentido 
general de su valía y patrón emocional general. También se observa la postura, y 
el movimiento corporal, el contacto ocular, la voz y el patrón del habla. 
Patrón 8: ROL – RELACIONES 
Describe el patrón de compromisos del rol y relaciones. Incluye la percepción del 
individuo de los principales roles y responsabilidades en su situación vital actual 
Patrón 9: SEXUALIDAD. REPRODUCCIÓN 
Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad y el patrón 
reproductivo. Incluye la percepción de satisfacción del individuo o los informes de 
trastornos en su sexualidad. 
Patrón 10: ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS 
Describe el patrón de afrontamiento general la efectividad del mismo en términos 
de tolerancia al estrés. Incluye la reserva del individuo o capacidad de resistir los 
ataques a la autointegridad, modos de manejar el estrés, familia u otros sistemas 
de soporte. 
Patrón 11: PATRÓN DE VALORES – CREENCIAS 
Describe el patrón de valores, metas o creencias incluyendo las espirituales, que 
guía las elecciones o decisiones incluye lo que percibe como importante en la 
8 
 
vida, la calidad de vida, y la percepción de cualquier conflicto en los valores, 
creencias o expectativas relacionadas con la salud. 
 
COLUMNA VERTEBRAL 
ANATOMÍA: 
Columna Vertebral 
La columna vertebral está compuesta por 33 vértebras sus respectivos discos 
intervertebrales, además de ligamentos y masas musculotendinosas que conectan 
y sostienen éstas estructuras. Se extiende desde la base del cráneo hasta el 
cóccix y su longitud es variable según el grado de sus curvaturas y la talla de la 
persona (70 cm. en hombres y 60 cm. en mujeres, aproximadamente). 
 
La estabilidad de la columna vertebral es proporcionada por la forma y fortaleza de 
las vértebras individuales y por los discos intervertebrales. La zona más débil de la 
columna vertebral es la región cervical, ya que transporta poco peso y depende 
mucho de la forma de aplicación de la fuerza. 
Las vértebras se reparten en 5 regiones: cervical, torácica, lumbar, sacra y 
coccígea. 
7 vértebras cervicales (C1 a C7) 
12 vértebras torácicas (T1 a T12) 
5 vértebras lumbares (L1 a L5) 
5 vertebras sacras (S1 a S5) 
3 a 5 vértebras coccígeas (Co1 a Co5) 
Las vértebras sacras y coccígeas están fusionadas y forman respectivamente el 
sacro y el cóccix. 
La columna vertebral tiene tres funciones: 
 Permite el movimiento entre las partes del cuerpo. 
 Sostiene y da forma al cuerpo. 
 Protege la médula espinal. 
9 
 
MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL: 
 
La suma de los movimientos limitados entre vértebras adyacentes permite un 
importante grado de movilidad a la columna vertebral en conjunto. Son posibles 
los siguientes movimientos: 
 
 Flexión 
 Extensión 
 Flexión lateral 
 Rotación 
 Circunducción 
 
Estos movimientos se dan con mayor facilidad en la columna cervical y lumbar 
debido a las siguientes razones: 
 
 En estos sectores los discos intervertebrales son más gruesos. 
 Los procesos espinosos de estas regiones son más cortos y están más separados 
entre sí. 
 No existe sujeción a la caja torácica 
 Existe una disposición favorable de las articulaciones facetarias. 
 
 
CARACTERÍSTICAS REGIONALES DE LAS VERTEBRAS 
 
Existen diferencias de tamaño, forma y características regionales entre las 
vértebras de cada área de la columna vertebral. Se describirán: las vértebras 
cervicales, torácicas y lumbares, el sacro y el cóccix. 
 
 Vértebras Cervicales 
Se denominan vértebras cervicales típicas a C3, C4, C5 y C6, y vértebras 
cervicales atípicas al atlas (C1), axis (C2) y vértebra prominente (C7). 
10 
 
 Atlas: 
Esta vértebra sostiene el cráneo. Carece de cuerpo y es un anillo constituido por 
los arcos anterior y posterior. 
Axis: 
Se denomina así a la segunda vértebra cervical (C2), la más fuerte de ellas. 
 
 Vértebras típicas C3 - C6 
Existen elementos anatómicos típicos en estas vértebras: (1) Un agujero 
transverso en cada proceso transverso. 
Vértebra prominente C7 
Se denomina vértebra prominente pasan por él pequeñas venas vertebrales 
accesorias. 
 
Vértebras Torácicas 
Las doce vértebras torácicas se ubican en la pared posterior del tórax, cada una 
unida a un par de costillas. Su tamaño es intermedio entre las cervicales y 
lumbares. Los cuerpos vertebrales tienen forma de corazón. 
 
 Vértebras Lumbares 
Las cinco vértebras lumbares son de gran tamaño y deben soportar mucho peso. 
 
 Sacro 
El sacro es una estructura compuesta por cinco vértebras fusionadas, tiene la 
forma de una cuña desde la base a su vértice y desde la superficie pélvica a la 
dorsal. El sacro da estabilidad y resistencia a la pelvis y permite transmitir el peso 
del cuerpo al cinturón pélvico a través de la articulación sacroiliaca (S1 a S3). 
 
 Cóccix 
El cóccix está formado por la fusión de 4 a 5 vertebras primitivas. El cóccix provee 
inserción para diversos músculos y ligamentos pélvicos. 
11 
 
La columna vertebral constituye realmente el pilar central del troco. 
Además de su función de soporte, desempeña el papel protectordel eje nervioso. 
 
LA MEDULA ESPINAL: 
La médula espinal se encuentra en el interior de la columna vertebral, en el 
conducto espinal rodeada de líquido cefalorraquídeo. Tiene aproximadamente 45 
cms de longitud y va desde el tronco encefálico hasta la región lumbo-sacra, al 
final de la espalda. 
 
Lo que caracteriza a la médula espinal es que la sustancia gris está en el interior, 
mientras que la sustancia blanca está rodeando a la sustancia gris. La sustancia 
gris es un acúmulo de neuronas. La sustancia blanca son fibras nerviosas, es 
decir, prolongaciones neuronales, que debido a su envoltura de vainas de mielina 
tienen un color blanquecino. 
En el ser humano la médula espinal da origen a 31 pares de nervios del sistema 
nervioso periférico. Estos nervios espinales se forman en el espacio intervertebral 
de dos vértebras a partir de dos raíces que salen de la médula. Una es la raíz 
motora y otra es la raíz sensitiva. La raíz motora inerva a los músculos para 
producir los movimientos ordenados por el cerebro, mientras que la raíz sensitiva 
recoge la información de los receptores del cuerpo para enviarla al cerebro. 
Lesión Medular 
La Lesión Medular (LM) es un proceso patológico que produce alteraciones de la 
función motora, sensitiva o autónoma, con diversas consecuencias psicosociales 
para la persona y su familia, siendo así generadora de importantes procesos de 
discapacidad, La expectativa de vida de las personas con lesión medular se ha 
venido incrementando en las últimas décadas gracias a los avances tecnológicos y 
científicos en aspectos de prevención, atención prehospitalaria y manejo de 
complicaciones en el trascurso de la enfermedad que exige proveer a esta 
http://www.enciclopediasalud.com/articulos-enciclopedia/89764618-neuronas
http://www.enciclopediasalud.com/articulos-enciclopedia/79515009-mielina
http://www.enciclopediasalud.com/articulos-enciclopedia/89764740-nervios-
12 
 
población de procesos de atención y rehabilitación multidimensionales, 
interdisciplinares e intersectoriales que trasciendan los aspectos funcionales y 
permitan alcanzar verdaderos procesos de inclusión social. 
 
Problemas que presenta un paciente con lesión medular: 
 
Infecciones urinarias, problemas renales pérdida del control de la función vesical 
e intestinal, complicaciones cardíacas y respiratorias, presión sanguínea alta o 
baja, trombosis, edema, disreflexia autonómica, aumento de peso, depresión, 
estrés psicológico, adicción a drogas, dolor, espasmos. 
 
 
Tabla 1. Escala de clasificación de la lesión medular 
Lesión completa A Ausencia de función motora y sensitiva 
que se extiende hasta los segmentos 
sacros S4-S5. 
 
Lesión incompleta B 
Preservación de la función sensitiva por 
debajo del nivel neurológico de la 
lesión, que se extiende hasta los 
segmentos sacros S4-S5 y con 
ausencia de función motora. 
Lesión Incompleta: Ausencia de la 
Función motora pero tiene sensibilidad 
por debajo del nivel neurológico. 
 
Tipos: 
 Sensibilidad Superficial táctil 
conservada. 
 Además conserva la térmico dolorosa. 
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Lesión incompleta C Preservación de la función motora por 
debajo del nivel neurológico, y más de 
la mitad de los músculos lleva por 
debajo del nivel neurológico tienen un 
balance muscular menor de 3. 
 
Lesión Incompleta: 
 Tiene sensibilidad. 
 Tiene motilidad: músculos con fuerza 
menor de 3 por debajo del nivel 
neurológico. 
 
Lesión incompleta D Preservación de la función motora por 
debajo del nivel neurológico, y más de 
la mitad de los músculos lleva por 
debajo del nivel neurológico tienen un 
balance muscular de 3 o más. 
Lesión Incompleta: 
 
 Tiene sensibilidad. 
 Tiene motilidad, musculos con fuerza 
igual o mayor que 3 (Test de Daniel). 
 
Normal E Las funciones sensitiva y motora son 
normales. 
 
 
 
 
 
 
14 
 
LESIÓN MEDULAR ESPINAL 
La enfermedad traumática lesionando la medula espinal causando paraplejia es 
una endemia de nuestro siglo y constituye un grave problema de salud pública de 
elevada incidencia y progresivo aumento. 
El término «lesión medular» hace referencia a los daños sufridos en la médula 
espinal a consecuencia de un traumatismo, por ejemplo, un accidente de coche o 
a consecuencia de un arma de fuego. No existen estimaciones fiables de su 
prevalencia mundial, pero se calcula que su incidencia anual de lesión medular 
(LM) en México es de 18.1 por millón de habitantes y ocurre con más frecuencia 
en hombres en edad productiva (16 a 35 años de edad). Hasta un 90% de esos 
casos se deben a causas traumáticas, aunque la proporción de lesiones 
medulares de origen no traumático parece ir en aumento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
METODOLOGÍA: 
Seleccione a la paciente que llega al Hospital de Traumatología y Ortopedia 
Lomas Verdes UMAE. Ingresando al servicio de urgencias, al área de choque, 
donde se le realizan todos los procedimientos médicos y las intervenciones por 
parte de enfermería en donde se obtiene el diagnóstico médico de Herida por 
proyectil en T3 Con una lesión medular probable paraplejia. 
Se estabiliza a la paciente y se instala en el área de urgencias durante dos días, 
donde aplico el instrumento de valoración de patrones funcionales vigilando su 
evolución, en la visita médica los doctores informan que ingresará al servicio de 
cirugía de columna para ser valorada por el especialista en columna, 
argumentándome que conforme pasa el tiempo hay menos sensibilidad y 
movilidad de los miembros pélvicos aumenta la probabilidad de una paraplejía. 
Para la elaboración de los diagnósticos tuve información muy valiosa por parte de 
los médicos durante la visita así como de otros miembros del equipo 
multidisciplinario y por otro lado al participar en los cuidados de Enfermería fui 
conociendo mejor a la paciente para validar la información obtenida en la etapa 
anterior. 
Durante la etapa de planeación consideré las necesidades de la paciente y fui 
identificando que estaba ante una persona con diagnósticos reales y de riesgo 
dada la magnitud de la lesión, por otro lado en ésta etapa es vital tomar en cuenta 
a la familia ya que la atención al paciente con lesión medular debe tener una gran 
orientación educativa 
Vale la pena comentar nuevamente que un paciente con lesión medular cursa con 
problemas emocionales severos así como dolor y espasmos. 
La ejecución de las acciones se llevó a cabo tomando en cuenta los objetivos 
planteados desde el inicio para lograr que la paciente pueda recuperar algunas de 
sus funciones tanto físicas como integrarse a su rol social en la medida de lo 
posible. 
16 
 
Durante la evaluación fui constatando nuevamente el logro de los objetivos así 
como las necesidades de la paciente y su familia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 
 
GUIA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES 
FUNCIONALES DE MARJORY GORDON. 
I. Sección. 
Historia de Enfermería. 
Datos básicos de ingreso. 
Nombre: E. L. I. A. 
Fecha: 12 Enero 2016 hora: 12:10 pm. 
Persona para contactar nombre: H.R.I. telefono: 
Domicilio: 
Llegó de: Hogar solo: hogar con familia: sin hogar: 
otro: En dirección a su trabajo. especifique 
Llegó: por su propio pie: otras: Llego en ambulancia. 
Motivo de hospitalización: fecha: 12 Enero 2016 
Motivo: Herida por arma de fuego. 
 
Antecedentes: 
Personales patólogicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos 
y/o quirúrgicos indicados: 
 varicela a los 4 años cuando estuvo en segundo año de kínder. 
 
Personales no patológicos como: (Inmunizaciones, acontecimientos de su 
importancia del nacimiento y/o su crecimiento: Habita en casa propia construida de 
techo y paredes de concreto, cuenta con tres habitaciones una es de su hija de 22 
años, la otra es de ella, y la otra es de su hijo,su nieta y su nuera. sin 
hacinamiento, cuenta con agua, luz y drenaje, cocina con gas, zoonosis negatvia, 
refiere baño diario, aseo dental tres veces al día, alimentación suficiente en cuanto 
a calidad y cantidad, niega tabaquismo, alcoholismo, toxicomanias, 
inmunizaciones completas, no presenta cartilla de vacunación. Cuenta con todos 
los servicios intra y extra domiciliario. 
 
18 
 
 
Heredo familiares de los padres, hermanos, tíos sobre todo enfermedades 
padecidas y/o causas de defunción o relacionadas con el motivo de su 
hospitalizacion o solicitud de atención de enfermería: Refiere que la mamá su 
padre eran hipertensos, sus padres han sido sanos, y sus hermanos tambien. 
 
 
 
 
1. Patrón de mantenimiento y percepcion de la salud. 
a) Historia de su salud. 
b) Cómo la percibe en estre momento: Bien ___ Regular ____ Mal X. 
c) Hábitos de cuidados bucodental: 3 veces al día X 2 o menos ____ nunca_____ 
d) Hábitos de higiene general: baño diario X cada tercer día ____ otros. 
e) Cambios de ropa al bañarse X Cambio de ropa sin bañarse____ 
-Lavado de manos Si X No ___ A veces ___ Antes y después de comer 
____ Antes y después del uso del sanitario ____ 
-Consumo de tabaco < de 1 cajetilla al día ____ > de una cajetilla al día____ 
Tiempo que fumó: ____ nunca__X__ lo dejó fecha__________ 
Otros____ 
-Bebidas con contenido alcohólico. Nunca____ tipo y cantidad: al día______ a la 
semana______ al mes______ lo dejó (fecha)______ tiempo que consumió 
__solo en eventos sociales 
Otras sustancias: No __X__ Si _____ 
Especifique tipo y frecuencia _________ 
-Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa) No__X_ Si ____ 
Especifique tipo de reacción ______ 
-Asistencia a revisión médica ( aunque no se sienta enfermo) 
Si ____ Periodicidad __X_ No _______ 
-Revisión dental Si ____ Periodicidad X No ____ 
-Realización de ejercicio Si _____ Especifique____ No __X__ 
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-Tratamientos, remedios caseros o de otro tipo que lleva a cabo 
No ___ Si __X__ Especifique Tratamientos naturales para el cuidado de la cara 
y cabello. 
-Conoce la causa de su hospitalización y el objetivo 
Si X Especifique herida por arma de fuego No ____ 
-Sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería Si X No 
____ porque se encuentra interesada por su rehabilitación, sigue las 
indicaciones del equipo de salud. 
f) Condiciones de la vivienda 
-Material de construcción: concreto Número de habitaciones tres Usos 
descansar Ventilación natural X artificial ____ espeficique_____ 
-Ilumninación: natural X artificial____ 
-Mobiliario: Acorde a las necesidades básicas Si X No ___espeficique _______ 
en vivienda: Sanitario de drenaje X Fosa séptica ______ Letrinia _____ Pozo 
negro _____ Otros ___ 
-Ubicación del sanitario: afuera de vivienda Si X No ____ 
-Aseo diario de la vivienda: Si X No ____ Especifique ______ 
-Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores) No____ Si ___ 
Especifique Solo algunas ocasiones hay moscas en la temporada de calor pero 
son pocas. 
-Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda: No___ Si X 
Especifique En el patió se encuentra una pareja de perros chihuahua. 
 
2. Patrón Nutricional Metabólico 
-Dieta y/o complementos específicos: Número de comidas al día Menú día típico 
( especificar tipo y cantidad). 
Desayuno Comida Cena 
 Sopa Café negro 
Algunas veces 
solo leche con 
Guisado pollo 
o carne en 
1 pan 
20 
 
 
 
 
 
 
 
-Alimentos que desagradan: Pescado, algunos vegetales. 
-Ingesta de Líquidos al día: Toma como un litro de agua, y una un refresco diario 
de 600ml. 
-Apetito: Normal X Aumentado _____ Disminuido______ Especificar______ 
-Presencia de náuseas X vómitos X otros________ 
-Variaciones de peso ( últimos 6 meses) 
Ninguno X Aumento__________ kg. Disminuyó_______ 
 
3. Patrón de Eliminación. 
-Intestinal y urinario. 
-Defecaciones: Frecuencia Diario características normal Antes del accidente 
hacia diario normal hoy se estriñe continuamente. Si ____ No _____ 
-Especificar: duras, semiliquidas, líquidas, con sangre, parásitos, cantidad, s/ 
pastosas c/dolor. Hoy son heces duras. 
-Región perianal: Integra _____ con lesiones X describir no hay control de 
esfinter anal el esfinter se encuentra dilatado. 
-Orina: Frecuencia características Tiene cateterismo vesical, normal si X no 
____ especificar cantidad, sangre, color turbiedad, uresis amarillo claro, gasto 
urinario 1800ml a 2200 ml, en 24 horas. 
-Dolor a la micción: No X Si _____ Ardor _____ 
café. salsa verde 
con papas o 
nopales 
 Frijoles Guisado con frijoles 
 8 Tortillas 4 tortillas 
 1 Fruta y 
botana 
 
21 
 
-Región perineal: integra _____ con lesiones ____ describir Se encuentra libre de 
lesiones. 
-Presencia de sondas u otros dispositivos: Si tiene sonda vesical Especificar tipo # 
16 que se instalo el mismo día que ingreso. 
 y estado de la región La región se encuentra con escaso exudado color blanco. 
 
4. Patrón Actividad Ejercicio: 
-Capacidad de Movilización. 
Completa _______ Incompleta X describir de acuerdo a arco de movimientos 
en articulaciones Presenta ausencia de movilidad y sensibilidad de miembros 
pelvicos. 
Marcha Estable_______ Inestable______ No valorable marcha. 
-Aditamentos Silla de ruedas Especificar muletas, bastón, andadera, 
pasamanos. 
Fuerza en manos: Igual __X__ fuerte______ débil_____ piernas: igual No 
valorable fuerte______ débil______ Especificar contrarresistencia 
______contragravedad________ 
-Parálasis: Si existe parálisis Especificar lugar y magnitud Paraplejía completa. 
Lesiones en sitios de presión: 
-Describir tipo y magnitud valorando desde occipucio hasta el talón de Aquiles. 
Solo se encuentra el sitio de herida donde entro el proyectil de arma de fuego 
region dorsal, no hay ninguna otra lesión. 
 
 
5. Patrón Sueño y Descanso . 
-Hábito: Horas de sueño nocturno El sueño es intermitente no logra dormir y 
descansar como ella quisiera. Horario de sueño _24:00 a 03:00 am. 
Siesta: No Si __X___ Especifique tiempo Durante periodos cortos en la mañana 
-Apoyos para dormir (medicamentos, música. Luz) Especifique Ninguno 
-Presencia de cambios de humor: Triste bostezos X ojeras X 
 
22 
 
6. Cognitivo Perceptivo: 
-Audición: Dentro de límites normal__X___ Alteración ______ sordera______ 
Zumbidos _______ auxiliares auditivos_________ 
-Vértigo: Si_X___ No_____ Molestias y/o dolor: Ninguna _____ Agudo 
___X____ Crónico_______ control del dolor y/o molestias Especifique 
Dolor moderado en región dorsal y miembros pelvicos por los movimientos 
involuntarios que presenta. 
-Visión: dentro de límites normal __X___ Alteración______ Ceguera _____ 
Prótesis ______ Auxiliares externos_______ 
-Olfato: Problemas para distinguir olores Refiere no tener algún problema para 
distinguir los olores. 
-Memoria Intacta: _______ Alteración _Refiere que casi siempre ha sido 
olvidadiza. 
-Lenguaje: Tono de voz ___Clara__ Fluidez en discurso __Si_Alteraciones 
__No____ especifique______ 
-Cambios en sensibilidad al tacto (frío y calor, dolor). Especifique_Ella comenta el 
cambio tan brusco que ha percibido en sus piernas no siente calor ni frío, es sólo 
dolor cuando sus piernas se mueven por si solas.__ 
-Manera de Aprender: (Leyendo, escuchando, con dibujos) Se le facilita aprender 
escuchando a las personas porque dice que se va imaginando lo que esta 
escuchando. 
-Dificultad para tomar decisiones: No __X___ Si_____ Especifique Refiere que 
no le es difícil tomar decisiones, es segura de lo que siempre ha querido, y nunca 
se ha arrepentido de las decisiones tomadas.7. Patrón autopercepción y concepto de si mismo: 
-Preocupaciones fundamentales en relación a: hospitalización y/o enfermedad. 
(económicas, de autocuidado, de empleo, amputaciones, cicatrices) . Ella 
comparte su preocupación que siente, porque desconoce y tiene temor de cómo 
será su nueva calidad de vida, como se integrará a la vida, al trabajo, a la 
sociedad, a su familia, con su limitación que ahora padece. 
23 
 
-Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste Si, su temor es la pérdida del 
movimiento de sus piernas. 
-Descripción como persona: alegre___X__ seria ______ temerosa _____ 
optimista ______ irritable _______ otros ______ Especifique Menciona que 
era una persona muy alegre, bromista, sana, emprendedora… pero hoy se 
encuntra muy triste por lo que le paso. 
 
-Conformidad con lo que es: No se siente conforme porque tiene coraje con las 
personas que le causaron este daño, cuando ella solamente se dedicaba a 
trabajar… en cuanto a su familia esta satisfecha. 
-Pérdida de intéres por las cosas: No _X____ Si _____ 
Especifique Se siente muy triste, con temor pero hace incapié que no ha pérdido 
el interés por las cosas, ya que es lo que la va a ayudar a salir adelante. 
-Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: No__X___ Si ____ 
Especifique Nunca ha tenido esos pensamientos solo Dios decide sobre la vida 
de las personas. 
-Pérdidas y/o cambios importantes en el último año. No __X__ Si Especifique 
Refiere que dios le ha dado lo necesario para vivir. 
-Qué le ayudaría a sentirse mejor en este momento: Que los Médicos me dieran la 
noticia, que ya existe un tratamiento para reparar la médula espinal y que algún 
día lograré caminar. 
 
8. Patrón de rol –relaciones: 
-Profesión y/o ocupación Estilista de su propio negocio situación actual______ 
Empleado_________ Desempleado___X__ incapacidad temporal___________ 
pensionado__________ 
-Sistemas de apoyo: (con quien vive) cónyuge________ vive solo _____ vecinos 
_____ amigos______ vive con familia___X___ No. Miembros___5 personas 
_ Especifique edad, sexo, ocupación__Una nieta de 14 meses de edad, su hija 
de 22 años, estudiante de informatica en un Conalep, el hijo de 23 años, 
24 
 
ocupación obrero, la nuera de 21 años, se dedica al hogar, la paciente de 45 años 
estilista. 
-Papel que desempeña en la familia: dependiente______ proveedor Era 
proveedora de su hija y ayudaba con los gastos de su hijo en algunas ocasiones 
cuidador________ algún problema por ello Dice sentirse satisfecha porque en su 
familia hasta el momento no hubo problemas por ayudarse unos con otros. 
-Correspondencia de la comunicación verbal con la no verbal al comunicarse Si 
__X__ No _____ especifique_______ 
-Se observan expresiones faciales acordes con lo que comunica Si __X__ No 
_____ Especifique Se observa que es sincera y coherente con la conversación y 
sus expresiones faciales. 
-Pertenece a algún grupo, asociación, club No_X___ Si ____ Especifique_Solo 
asiste los domingos a misa sin formar parte de ningún grupo. 
 
9. Patrón de sexualidad reproducción: 
-Expresa algún cambio en las respuestas sexuales por la enfermedad No _____ 
Si __X_ Especifique Menciona muy triste que ahora en esas condiciones quien la 
va a querer. sin vida sexual activa No hay vida sexual activa desde hace 5 años. 
Ciclo menstrual__cada 28 días del mes__ 
-Satisfecho con el número de hijos procreados Si_X___ No Especifique Se 
siente féliz por los hijos que tuvo. 
-Prácticas de autoexamen mamario mensual: Si_____ No__X___ 
-Exámen cérvicovaginal/prostático anual. Si_____ No _X____ 
-Fecha del último Hace dos años por el mes de Enero 
-Algún problema detectado No____ Si __X__ Especifique_Si dice que el doctor 
le encontro Cándida albicans_ 
Presencia de flujos No Si__X___ Especifique Blanco 
Embarzada No_X___ Si _____ Especifique tiempo y fecha esperada de 
parto______ Gestas__2_____ Parto___2____ abortos____ Cesáreas_______ 
Menarquia__12 años__ Menopausia__No___ 
25 
 
-Prácticas de sexo seguro Si __X_Abstinencia total__ No_____ (uso de condón, 
una sola pareja, abstinencia total). 
 
 
10. Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrés: 
-Expresión habitual de la tensión o preocupación (llanto, ira, congoja, molestias 
físicas Especifique _Llanto 
-Acciones que realiza para controlar la tensión o la ira. (Beber alcohol, leer, fumar, 
comer, tomar medicamentos, café Especifique Ninguno de estos. 
-Frecuencia con la cual presenta estás respuestas al estrés______ 
1-2 veces al mes_____ 1-2 veces a la semana_____ diariamente_Solo presenta 
el llanto_ 
 
11. Patrón de valores y creencias: 
-Prácticas de alguna religión No _____ Si __X___ Especifique cuál_Religión 
Catolica_ 
-Restricciones por su religión No__X____ Si _____ Cuáles______ 
Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio 
No_____ Si ___X____ Especificar cuál Solicitó la presencia de un sacerdote en 
el hospital. 
-Valores morales más importantes El respeto por los demás_ Describa Menciona 
que para ella es muy importante el respeto hacia los seres humanos, permite 
tener una vida digna, saludable con principios y valores. 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
Diagnósticos Planeación Objetivo Ejecución Fundamentación 
científica 
Evaluación 
-Deterioro de la 
eliminación urinaria 
r/c deterioro sensitivo-
motor m/p retención. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Instalar sonda 
Foley. 
Llevar un balance 
de líquidos. 
Evitar infecciones 
por retención. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Favorecer la 
eliminación 
urinaria para 
satisfacer las 
necesidades de 
eliminación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Confirmar que 
la sonda se 
inserte lo 
suficiente en la 
vejiga, para 
reducir y evitar 
factores de 
riesgo, que 
puedan llevar a 
un proceso 
infeccioso. 
-Enseñar al 
paciente y a la 
familia los 
cuidados 
apropiados de 
la sonda. 
-Mantener un 
sistema de 
drenaje urinario 
cerrado y no 
obstructivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-La micción es un 
proceso fisiológico 
pero en la 
paciente con 
lesión medular se 
debe intervenir de 
inmediato a la 
colocación del 
cateterismo 
permanente, para 
aliviar la retención 
de uresis, con las 
medidas 
necesarias para 
prevenir riesgo de 
infección. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Con la Instalación 
de la sonda vesical 
se favorecio la 
eliminación 
urinaria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
-Estreñimiento r/c 
actividad física 
insuficiente m/p 
cambios en el patrón 
intestinal, eliminación 
de heces duras, 
secas y formadas, 
incapacidad para 
eliminar las heces. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Riesgo de infección 
r/c traumatismo y 
procedimientos 
invasivos. 
 
 
 
 
 
 
 
Identificar los 
factores como 
medicamentos, 
reposo en cama, y 
dieta que pueden 
ser causa del 
estreñimiento. 
-Instruir acerca de la 
dieta rica en fibra y 
fomentar la ingesta 
de líquidos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Instruir a la paciente 
a identificar los 
signos y síntomas 
de alarma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Aumentar la 
frecuencia de 
defecación, y 
disminuir la 
eliminación 
dificultosa o 
incompleta de 
las heces que se 
presenten duras 
y secas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Disminuir los 
factores de 
riesgos 
causados por 
microorganismos 
patógenos. 
 
 
 
 
 
Se toma la 
decisión de 
cambiar el 
tratamiento 
farmacológico 
para disminuir 
el estreñimiento 
completando el 
esquema, con. 
Aumento de 
líquidos y 
alimentos con 
fibra. 
Entrenamiento 
intestinal. 
Senosidos 
cada 24 horas. 
Enema 
evacuante. 
Aplicaciónde 
supositorio 
rectal en caso 
necesario. 
 
 
 
 
 
Monitoreo de la 
temperatura 
corporal y la 
frecuencia 
respiratoria y 
frecuencia 
cardiaca 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-El estreñimiento 
es un síntoma 
gastrointestinal 
muy común en 
pacientes con 
lesión medular, 
por lo tanto se 
debe proporcionar 
educación a la 
paciente sobre la 
adquisición de 
hábitos higiénicos 
y dietéticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Todo 
procedimiento 
invasivo, es un 
factor de riesgo 
para generar un 
proceso 
infeccioso. 
 
 
 
 
 
 
Mediante la ingesta 
de líquidos y una 
dieta rica en fibra, 
la movilización 
pasiva se logra 
aumentar la 
frecuencia normal 
de la defecación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Como resultado del 
monitoreo que se 
ha llevado a cabo 
con la paciente 
podemos decir, que 
por el momento no 
tiene algún signo y 
síntoma de 
infección. 
 
 
 
 
28 
 
 
-Deterioro de la 
movilidad física r/c 
alteración 
neuromuscular m/p 
limitación de la 
capacidad para las 
habilidades motoras. 
 
 
 
 
 
 
 
-Riesgo de deterioro 
de la integridad 
cutánea r/c 
Inmovilización física. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Integrar al equipo 
de rehabilitación, 
paciente y familiar 
para tomar sesiones 
de ejercicios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prevenir, reducir y 
eliminar el riesgo de 
alteración en la 
epidermis. 
 
 
Valoración de 
riesgos de 
desarrollar UPP. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Enseñar a la 
paciente y 
familia los 
cambios 
posturales en 
cama. 
 
 
 
 
 
 
 
Vigilar 
estrictamente las 
medidas para 
mantener la 
integridad 
cutánea integra. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aplicar 
masoterapia, 
cambios 
posturales, 
movilización 
activa y pasiva 
entre paciente-
familiar. 
 
 
 
 
 
 
 
Monitoreo con 
la escala de 
Braden. 
 
-Movilización 
en bloque cada 
dos horas, para 
evitar zonas de 
presión. 
Colocar cojines 
para una 
adecuada 
posición. 
-Enseñar a la 
paciente y a 
familiares a que 
aprendan como 
girarse en la 
cama con 
mecanica 
corporal. 
-Lubricar la 
piel. 
-Inspeccionar la 
piel en las 
prominencias 
óseas: 
Trocanter 
derecho e 
izquierdo, 
 
Como resultado de 
la lesión de T 3,de 
la paciente pierde 
la movilidad y 
sensibilidad de 
extremidades 
pelvicas. 
 
 
 
 
 
 
Para mantener 
una piel limpia y 
sana es 
importante liberar 
las zonas de 
presión y llevar a 
cabo los cambios 
posturales en 
rotación cada dos 
horas, llevar una 
dieta sana 
equilibrada para 
conservar un buen 
estado de los 
tejidos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La limitación del 
movimiento en 
miembros pélvicos, 
ha despertado en 
la paciente el 
interés por 
aprender cambios 
posturales, como el 
saber girarse en la 
cama, movilización 
continúa y en 
bloque. 
 
 
 
 
Con los cuidados 
que se han logrado 
dar a la paciente 
por el momento 
tiene la piel integra, 
limpia, lubricada y 
está consciente de 
la importancia de 
los cambios 
posturales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Ansiedad r/c 
cambios en el estado 
de salud m/p 
angustia, 
incertidumbre, 
preocupación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ayudar a la paciente 
a reconocer y 
expresar sus 
sentimientos tales 
como ansiedad, 
tristeza, ira. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Disminuir el 
sentimiento de 
aprensión 
causado por la 
anticipación del 
peligro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sacro, coxis, 
tobillos y 
talones. 
-Baño diario 
durante la 
estancia 
hospitalaria. 
-Utilizar la ropa 
de cama limpia, 
seca y sin 
arrugas. 
 
 
 
 
 
-Escuchar a la 
paciente a 
reconocer y 
expresar 
sentimientos 
tales como la 
ansiedad ira, o 
tristeza. 
-Escuchar las 
expresiones de 
sentimientos y 
creencias. 
-Utilizar la 
comunicacion 
terapeutica 
para establecer 
confianza. 
-Tratar a la 
paciente con 
dignidad y 
respeto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para la paciente 
es fundamental 
proporcionarle el 
control del estado 
emocional en los 
momentos de la 
tensión para que 
ella logre 
desahogar su 
pena y sienta más 
seguridad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La paciente se 
encuentra centrada 
en la pérdida de 
movilidad y 
sensibilidad de 
extremidades 
inferiores, pero 
también está 
dispuesta a 
colaborar con el 
tratamiento y 
rehabilitación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
 
Sufrimiento espiritual 
r/c enfermedad 
crónica m/p expresa 
sufrimiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Patrón sexual 
ineficaz r/c Déficit de 
habilidades sobre la 
alteración de la 
estructura o función 
corporal, enfermedad. 
 
 
 
 
Duelo r/c Pérdida de 
procesos corporales 
m/p sufrimiento. 
 
Favorecer 
privacidad para sus 
actividades 
espirituales ya sea, 
sola o en compañía 
de su familia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ayudar a la 
paciente a que 
exprese sus 
preocupaciones y 
limitaciones 
respecto a la propia 
sexualidad. 
 
 
 
 
Facilitar la 
aceptación de la 
realidad de la 
pérdida que ha 
sufrido. 
 
 
 
 
 
 
Aplicar medidas 
que integren el 
significado y 
propósito de la 
vida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Identificar las 
expresiones de 
preocupación 
respecto a la 
propia 
sexualidad. 
 
 
 
 
 
Ayudar a 
identificar y 
expresar sus 
sentimientos a 
su modo y 
manera, 
manteniendo 
una 
Comprensión 
empática y sin 
forzar nunca la 
situación. 
 
Acompañarla 
durante los 
momentos de 
oración y 
atender a su 
necesidad 
espiritual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Dialogar con el 
paciente las 
formas 
aceptables de 
realización de 
las 
necesidades 
sexuales 
individuales en 
privado. 
 
 
 
Acompañar y 
escuchar a la 
paciente que 
relate su 
proceso de 
duelo para que 
sea capaz de 
resolver y 
afrontar las 
situaciones 
difíciles a las 
que se 
enfrentará. 
 
El proporcionar 
apoyo emocional 
en una situación 
tan dolorosa como 
este caso, es una 
forma de trasmitir 
una esperanza, 
una orientación 
hacia sus 
sentimientos 
hacerle 
comprender que 
algo saldrá bien y 
tener la certeza 
de que en la vida 
algo tiene sentido, 
cualquiera que sea 
el resultado. 
 
 
 
La esencia de la 
natutraleza sexual 
de una persona 
está en su mente, 
después de una 
lesión medular, la 
persona continua 
siendo un ser 
sexual con los 
mismos deseos de 
expresión sexual. 
 
 
El proposito de la 
intervención no va 
encaminada a 
hacer desaparecer 
el duelo, ya que 
este es un proceso 
natural que debe 
ser atravesado, 
pero sí que 
podemos ayudar a 
mitigar el dolor. 
Como en otros 
En ella se ha 
observado que 
conforme pasa el 
tiempo que ha 
llorado durante el 
día ha disminuido. 
Expresa que Dios 
la va a ayudar y 
que algún día 
volverá a caminar. 
 
 
 
 
 
 
La paciente se 
encuentra en la 
etapa de duelo por 
lo que refiere que 
quién la va a querer 
con esa 
discapacidad. 
Prefiere enfocarse 
en su 
rehabilitación. 
 
 
 
Ha sido difícil 
afrontar el proceso 
de duelo, pero con 
la experiencia y 
habilidad se ha 
logrado apoyarla 
emocionalmente, 
se encuentra 
aprendiendo a 
confrontar con 
actitud esta 
discapacidad. 
 
31 
 
 
 
 
Canalizarla con 
el especialista 
como un 
Tanatologo y 
Psicólogo. 
 
 
 
momentos de la 
vida debemos 
permitir a las 
personas que 
sufren que nos 
hablen de su 
dolor, que 
expresen sus 
sentimientos y que 
sepan que a pesar 
de no poder evitar 
el problema actual 
somos capaces de 
aprender a tomar 
decisiones y 
afrontar el 
problema. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
APLICACIÓN DEL PROCESO ENFERMERO CON PATRONES FUNCIONALES 
DE SALUD 
 
Ficha de Identificación 
 
Nombre: E. L. I. A. 
Edad: 45 años. 
Sexo: Femenino. 
Ocupación: Negocio propio, Estética. 
Estado Civil: Separada (2 hijos 22 y 23 años). 
Fuente de información: Directa.No. De Seguridad Social: 
Servicio: Cirugía de Columna. 
Cama: 423. 
Peso: 85 KGS. 
Talla: 1.66 cms 
Días de estancia intrahospitalaria: 25 dias. 
Lugar de residencia: Estado de México. 
Paciente que ingresa al servicio de urgencias, sexo femenino de 45 años de edad, 
con peso de 85 kg, ingresa el día 12 de enero 2016. Al ser agredida en el 
transporte público, presenta herida por proyectil de arma de fuego a nivel de 
región dorsal T3, refiriendo dolor, sangrado, dificultad respiratoria, parestesias y 
limitación funcional de miembros pélvicos. Se recibe a la paciente consciente, 
orientada en tiempo espacio y persona, con Glasgow de 15 puntos, Signos 
vitales T/A 130 / 90 F/C 78 x´ F / R 20 x´ T° 36.5° C. 
Cuello cilíndrico con movimientos musculares normales, tórax normal con 
presencia de dificultad respiratoria, con campos pulmonares ventilados. Ruidos 
33 
 
cardiacos rítmicos sincrónicos, Abdomen blando depresible, con ruidos 
peristálticos presentes, miembros superiores simétricos, sin puntos dolorosos y 
presencia de pulso radial, basilico y cefálico con adecuado tono muscular. 
Miembros inferiores con ausencia de movilidad y sensibilidad. 
Con sonda vesical funcional, gasto adecuado se observa uresis amarillo paja, 
cursando con febrícula de 37.6°C. 
Extremidades Torácicas: Derecha integra funcional, arcos de movilidad íntegros, 
con fuerza muscular, llenado capilar inmediato. 
Izquierda integra funcional, arcos de movilidad integros, fuerza muscular, llenado 
capilar inmediato. 
 
Extremidades Pélvicas Derecha: integra, disfuncional, arcos de movilidad activos 
nulos, no hay fuerza muscular, no hay sensibilidad en miembros pélvicos llenado 
capilar distal inmediato. 
Izquierda: integra, disfuncional, arcos de movilidad activos nulos, no hay fuerza 
muscular, llenado capilar distal inmediato. 
 
La paciente al inicio del accidente se encontraba muy deprimida, triste, se le veía 
llorar, pero a través de los días ha empezado a decir que va a poner de todo su 
esfuerzo para salir adelante, que tal vez algún día vuelva a caminar, profesa la 
religión católica, es muy devota con sus costumbres y religiones, tiene fe en que 
dios le ayudará a su nuevo cambio de vida con sus limitaciones actuales. 
Durante la estancia hospitalaria ha presentando por momentos cuadros de 
ansiedad tiene temor acerca de la rehabilitación y de cómo la llevará a cabo con la 
limitación que ahora está viviendo. 
 
34 
 
Diagnostico Médico 
 Lesión vertebral traumática de T3 por proyectil de arma de fuego que 
condiciona FRANKEL A. 
 Herida por proyectil de Arma de Fuego en T 3. Región dorsal. 
 
Tratamiento Médico: 
 Soluciones: 12 Enero 2016 
1. Solución Salina al 0.9 % de 1000 ml mas 9.5 gramos de 
Metilprednisolona para 24 horas. 
2. Solución Salina al 0.9 % de 500 ml mas 2.300 gramos de 
metilprednisolona para 1 hora. 
3. Solución Salina al 0.9 % de 1000 ml para 12 horas. De base. 
 
 Dieta Ayuno. 
1. Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas. 
2. Ketorolaco 30 mg IV cada 8 horas. 
3. Cefalotina 1 gr IV cada 8 horas. 
4. Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
35 
 
EXAMEN DE LABORATORIO: 
Resultados de laboratorio: 
 
Estudio 
química 
sanguínea 
de 3 
Resultad
o 
Unidade
s 
Referencia 
Glucosa 120 mg/dl 70 - 105 
Urea 27.88 mg/dl 15 - 38 
Creatinina 0.90 mg/dl 0.70– 1.30 
BUN 13.00 mg/dl 7.00-18.00 
Electrolitos 
séricos 
 
Sodio 139.00 mmo/L 135-146 
Potasio 4.25 mmol/L 3.50-5.10 
Cloro 105.00 mmol/L 98-107 
Hematología 
Leucocitos 
(WBC) 
8.00 
Eritrocitos 4.70 4.30-5.60 
Hemoglobin
a 
13.90 13.10-
18.00 
Hematocrito 
(HCT) 
42.40 39.00-
47.00 
 
 
36 
 
CONCLUSIONES: 
Como resultado del Proceso de Atención de Enfermería es posible concluir como 
enfermera que trabajar con un paciente de lesión medular, me ha generado un 
gran intéres en la atención, porque es una etapa muy difícil para todas las 
personas con este problema. Desde su ingreso al hospital se identifican diferentes 
necesidades hasta que se va de alta, el paciente es hospitalizado por varios días e 
incluso meses, durante la estancia hospitalaria existe una dura y larga tarea tanto 
para el paciente, familiar directo que se encuentra como cuidador, como para toda 
la familia que esta cercana a el paciente. 
Enfermería junto con todo el equipo de salud tienen a cargo, adiestrar al paciente 
y a los familiares sobre el cuidado de un paciente con paraplejía, como, vigilar el 
estado neurológico del paciente, vigilar la función respiratoria, vigilar la aparición 
de infecciones urinarias, respiratorias, zonas de presión, úlceras por presión, 
fomentarle los cambios posturales, ejercicios pasivos, entrenamiento intestinal, 
brindarle confort, seguridad y actividades de la vida diaria. 
Se comprometen a aprender, porque al estar dado de alta los familiares llevarán a 
cabo todo lo aprendido en el hospital. Hasta que ya aprendieron el proceso de 
autocuidado y el paciente se encuentra estable se va de alta. 
Como experiencia propia quiero comentar que el paciente con lesión medular es 
un ser especial con demasiado temor, necesitado de cuidado, amor, cariño, 
respeto, afecto, paciencia, tolerancia y sobre todo de un trato digno. Consciente 
de su calidad de vida se enfrenta a su nueva situacion de vida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
37 
 
BIBLIOGRAFÍA: 
 
1.-Barnés JA, Bender JE, Araujo F, Zamora F, Hernández E, Rodríguez ML. 
(2003) 
Lesión medular traumática. 
Rev Mex Neuroci 
 
 
2.-Bender JE, Hernández E, Prida M, Araujo F, Zamora F. 
2002 
Caracterización clínica de pacientes con lesión medular traumática. 
Rev Mex Neuroci 
 
 
3.-Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN 
Howard K. Butcher, PhD, RN, APRN, BC 
Joanne McCloskey Dochterman, PhD, RN, FAAN 
(2009). 
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 
Elsevier España, S.L. 
Travessera de Gracia, 17-21 
Barcelona (España) 
Quinta Edición 
 
4.-T. Heather Herdman, Ph D, RN 
(2012-2014) 
Nanda Internacional 
Diagnósticos Enfermeros 
Barcelona: El sevier 
 
 
5.-Claudia Patricia Henao-Lema1 
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6.- Manual de Valoración de Patrones Funcionales José Luis Álvarez Suarez 
Fernanda del Castillo Arévalo, Delia Fernández Fidalgo, Montserrat Muñoz 
Meléndez, Comisión de Cuidados, Dirección de Enfermería de Atención Primaria 
Área Sanitaria V – Gijón (Asturias) 
Junio, 2010 
 
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http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/anatomia/cursoenlinea/down/columna.pdf
http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/anatomia/cursoenlinea/down/columna.pdf
39 
 
ANEXOS. 
Escala de Daniels para la valoración de la fuerza 
0. Ausencia de contracción: No se detecta contracción activa en la palpación 
del musculo. 
1. Contracción sin movimientos: se siente la contracción pero es insuficiente 
para producir el movimiento. 
2. Movimiento que no vence la gravedad: La contracción se observa 
ligeramente débil pero existe movimiento. 
3. Movimiento completo que vence la gravedad: La contracción ejecuta el 
movimiento, ligeramente hay dificultad contra la gravedad. 
4. Movimiento con resistencia parcial: Su fuerza no es totalmente completa. 
5. Movimiento con resistencia máxima: Su fuerza se puede observar normal. 
 
 
ESCALA DE BRADEN (EVALUACIÓN DE RIESGO DE PRESENTAR UPP 
 
 
 
Puntos 1 2 3 4 
Percepción 
Sensorial 
Completamente 
limitado 
Muy limitado Levemente 
limitado 
Ninguna 
limitación 
Exposición a la 
humedad 
Excesivamente 
húmeda 
Muy húmedo Ocasionalmentehúmedo 
Raramente 
húmeda 
Actividad Completamente 
inmóvil 
Confinado a 
silla 
Camina 
ocasionalmente 
Camina 
frecuentemente 
Movilidad Completamente 
inmóvil 
Muy limitado Levemente 
limitado 
Ninguna 
limitación 
Nutrición Deficiente Inadecuada Adecuada Excelente 
Fricción y 
Cizallamiento 
Problema 
requiere 
máximo cuidado 
Problema 
potencial 
requiere mínimo 
cuidado 
Sin problema 
aparente 
 
 
 
 
 
Niveles de Riesgo 
Alto riesgo < - 12 
Riesgo moderado 13 - 14 
Bajo riesgo 15 - 16 
Sin riesgo >16 
 
 
 
. 
	Portada
	Índice
	Introducción
	Objetivos
	Marco Teórico
	Metodología
	Guia de Valoración de Enfermería según Patrones Funcionales de Marjory Gordon 
	Diagnósticos
	Aplicación del Proceso Enfermero con Patrones Funcionales de Salud
	Examen de Laboratorio
	Conclusiones
	Bibliografía
	Anexos