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Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Iztacala Programa Interdisciplinario para la Atención a los Factores de Riesgo Sanitario en investigadores T E S I S QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE L IC E N C I A D O E N P S I C O L O G Í A P C R C E C S C E C N C T C A C Valeria Olvera Navas Los Reyes Iztacala, Edo de México, 2019 Director: Dictaminadores: Claudio Antonio Carpio Ramírez Virginia Pacheco Chávez Dr. Dra. Lic. César Humberto Sánchez Canales UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 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La salud como interdisciplina: la contribución de la Psicología .............................................. 6 2.2.1. Cuerpos de conocimiento .................................................................................................. 6 2.2.2. De la disciplina a la interdisciplina: el vínculo Psicología-Salud ..................................... 7 2.2.2.1. Estudios desde el modelo psicológico de la salud biológica .................................... 11 2.2.3. Dimensión psicológica en la salud: riesgo y prevención ................................................. 14 2.2.3.1. Prevención ................................................................................................................ 15 2.2.3.2. Riesgo y sus factores ................................................................................................ 15 3. OBJETIVO DE INVESTIGACIÓN ...................................................................................... 18 4. MÉTODO ................................................................................................................................. 23 5. RESULTADOS ........................................................................................................................ 28 6. CONCLUSIONES ................................................................................................................... 70 6.1. Comentarios finales ................................................................................................................ 76 7. REFERENCIAS ...................................................................................................................... 78 8. ANEXOS .................................................................................................................................. 87 1. RESUMEN Se diseñó y aplicó un programa interdisciplinario con el objetivo de atender de manera preventiva factores de riesgo, fisiológicos y psicológicos, en un grupo de investigadores de una universidad pública mexicana. Participaron 17 investigadores y estudiantes asociados al programa de licenciatura y al posgrado en Psicología de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala (FESI). El programa constó de cuatro condiciones: evaluación inicial, definición de estrategias, intervención (revisión médica, orientación nutricional, activación física) y evaluación final. En todas las condiciones, el equipo de intervención fue conformado por médicos y un psicólogo. Se utilizó un diseño de N=1 con la finalidad de analizar y contrastar el desempeño y condiciones biológicas de cada participante a lo largo del programa (i.e. peso, circunferencia abdominal, edad metabólica, etc.). Los resultados obtenidos sugieren que el programa fue eficaz para disminuir factores de riesgo asociados al desarrollo de enfermedades crónico-degenerativas mediante la modificación del comportamiento individual de los participantes. En la discusión se enfatiza la conveniencia de trabajar de manera interdisciplinaria con otros profesionales de la salud. Asimismo, se discute el vínculo entre Psicología y Salud mediante el concepto de riesgo sanitario y sus potenciales alcances. 2. INTRODUCCIÓN 2.1. Las enfermedades crónico-degenerativas en el contexto mundial y nacional Las enfermedades crónico-degenerativas, consideradas como aquellas enfermedades de larga duración y de progresión lenta, constituyen una epidemia mundial. El término enfermedades crónicas comprende: cardiopatías, padecimientos cerebrovasculares y cardiovasculares, cáncer, trastornos respiratorios crónicos, diabetes, trastornos de la visión y audición (OPS- OMS, 2006). En 2008, 36 millones de personas fallecieron de una enfermedad crónica. Alrededor del 80% de las defunciones ocasionadas por las enfermedades crónicas ocurren en los países con un desarrollo económico bajo y medio, donde vive la mayor parte de la población mundial. Hombres y mujeres se ven afectados casi por igual y una cuarta parte de todas las defunciones resultantes de una enfermedad crónica son de personas menores de 60 años. Según las previsiones de la OMS, si todo continua de la misma forma, la cifra anual de muertes por enfermedades no transmisibles aumentará a 55 millones en 2030 (OMS, 2014). Así entonces, estas enfermedades constituyen uno de los mayores retos que enfrentan los sistemas de salud alrededor del mundo debido entre otras cosas al incremento exponencial de individuos afectados, su aparición a edades cada vez más tempranas, así como por la complejidad y costo elevado de sus tratamientos (Barba, 2018). Por lo anterior, diferentes organizaciones gubernamentales y no gubernamentales han creado estrategias para su atención. Así, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2005 publicó un informe titulado Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital, en el que grosso modo se propone la implementación de diversas políticas públicas dirigidas a atender estas enfermedades. En el mismo sentido, la OMS en conjunto con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han redactado diferentes escritos con respecto a esta problemática, por ejemplo, en el 2006 desarrollaron un documento denominado Detener la epidemia mundial de enfermedades crónicas, en el 2008 Prevención y control de las enfermedades no transmisibles: aplicación de la estrategia mundial y en el 2014 Prevención y control de las enfermedades no transmisibles los cuales proponen guías prácticas sobre pasos a desarrollar para crear estrategias preventivas y de control con respecto a estas enfermedades. Asimismo, mediante sus publicaciones la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y 3 la Agricultura (FAO) ha realizado una serie de recomendaciones para el control de enfermedades cerebrovasculares, diabetes, osteoporosis y cáncer. En México a lo largo de las tres décadas más recientes han ocurrido cambios ambientales, demográficos, económicos, sociales y culturales que han transformado de manera importante la forma en que se atiende la salud, transitando de un enfoque remedial a otro fundamentalmente preventivo, lo cual ha modificado el perfil epidemiológico en nuestra población (Soto, Moreno y Pahua, 2016). Datos recientes (INEGI, 2016), sugieren que en la actualidad han disminuido notablemente los decesos por enfermedades infecciosas y parasitarias y que se han incrementado los asociados a enfermedades crónico-degenerativas (ver Tabla 1). Tabla 1. Diez principales causas de mortalidad en México en el año 2016. Esta transición epidemiológica se encuentra íntimamente asociada a la tecnologización de la vida cotidiana, el trabajo, la recreación y la convivencia social. Lo cual ha promovido el sedentarismo, la exposición a situaciones estresantes, el consumo de sustancias nocivas, el consumo de alimentos de alta densidad energética y, con ello, propiciado el sobrepeso, la obesidad, niveles de colesterol y glucosa elevados, entre otros factores que probabilizan el desarrollo de enfermedades graves que comprometen la calidad de vida y la vida misma de los individuos a edades cada vez más tempranas (Bleda, 2005; Aldrete, Contreras, Hidalgo, Hidalgo, González, y León, 2014). 4 Lo antes señalado se traduce en cambios culturales, económicos e incluso familiares con importantes implicaciones sociales actuales, más aún, estos cambios se acentuarán en el futuro inmediato (Gallardo, Benavides y Rosales, 2015). En términos económicos en los próximos años el sistema de salud tendrá que atender a una población que, además de haber envejecido, presentará grandes índices de enfermos crónicos que demandarán tratamientos costosos y prolongados, Esto último se traducirá en un incremento presupuestal, así, entre 2010 y 2030 el Producto Interno Bruto (PIB) destinado a salud crecerá de un 3.7 a un 3.9% (García, 2018). Asimismo, los costos del tratamiento a largo plazo y los efectos negativos sobre la productividad son devastadores para la situación económica de los individuos ya que en ocasiones se ven forzados a interrumpir sus ocupaciones laborales durante periodos de tiempo prolongados o permanentes (Ledón, 2011). De igual manera este tipo de enfermedades afectan a los miembros de la familia ya que está documentado que los familiares dedicados al cuidado del enfermo están expuestos a situaciones estresantes lo que propicia, alteraciones en el sueño, malnutrición o desnutrición, sedentarismo y consumo de sustancias nocivas afectando así su funcionamiento inmunológico generando una mayor susceptibilidad al desarrollo de enfermedades (Gómez y Escobar, 2006; Reyes, 2007, Reyes, Garrido, Torres y Ortega, 2010). 2.1.1. Atención a las enfermedades crónico-degenerativas A diferencia de las enfermedades infecciosas en las que se identifican distintas etapas de incidencia en el proceso salud-enfermedad (preventiva, remedial y de control) en las enfermedades crónico-degenerativas sólo se identifican las etapas: preventiva y de control. Adoptando las diferentes recomendaciones por la OMS, OPS, FAO entre otras, en nuestro país se ha promovido el diseño de estrategias para atender estas enfermedades. Un ejemplo sobresaliente de ello es la creación del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (CENAPRECE) el cual se considera el órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud responsable de conducir e implementar a nivel nacional 18 programas para la prevención y control de la población mexicana. 5 Los programas que constituyen el CENAPRECE son los siguientes: Atención al envejecimiento Prevención y control de la diabetes mellitus Prevención y control de la obesidad y el riesgo cardiovascular Eliminación de la lepra Prevención y control de la tuberculosis Prevención y control de las enfermedades respiratorias e influenza Atención de urgencias epidemiológicas y desastres Prevención de las enfermedades diarreicas Prevención y control del dengue Eliminación de la oncocercosis Prevención y control de la enfermedad de chagas Prevención y control de la intoxicación por picadura de alacrán Prevención y control de las leishmaniasis Prevención y control del paludismo Prevención y control de la ricketsiosis Prevención y control de la rabia humana Prevención, detección y control de los problemas de salud bucal Algunos programas adicionales a los enlistados son el Programa de Acción: Enfermedades cardiovasculares e Hipertensión Arterial el cual tiene como objetivo proteger la salud, prevenir o retardar la aparición de las enfermedades cardiovasculares y la hipertensión arterial, sus factores de riesgo; así como las complicaciones de mayor prevalencia entre las poblaciones adulta y adulta mayor elevando la calidad de vida en este grupo poblacional. Asimismo, está el Programa Detección de Padecimientos Crónicos Degenerativos en el que con base en el Cuestionario para la detección oportuna de enfermedades crónico-degenerativas se identifican aquellas personas que son propensas a desarrollar una enfermedad crónica y los invitan a asistir a pláticas desempeñadas por médicos y enfermeras (COFEPRIS, 2014). 6 En general, los programas preventivos se caracterizan por atender: (a) enfermedades particulares (p. ej. diabetes, hipertensión arterial, obesidad), (b) poblaciones específicas (p. ej. adultos mayores, adolescentes embarazadas) o (c) enfermedades y poblaciones peculiares (p. ej. Programa de Acción Específico: Prevención y Control de la Diabetes Mellitus 2013- 2018, Programa de Control de la Obesidad y riesgo Cardiovascular ambos dirigidos a adultos mayores, entre otros (Alves, Eulálio y Brobeil, 2009). 2.2. La salud como interdisciplina: la contribución de la Psicología Todo problema de salud es por definición un problema social. Por tal motivo, independientemente de que se trate de prevención, atención o rehabilitación, su abordaje demanda la participación de distintos profesionales de la salud (Bayés y Ribes, 1992; Piña, 2012). En ese sentido, dicha participación requiere ser ubicada en el contexto de las diferentes disciplinas que conforman este ámbito o campo. 2.2.1. Cuerpos de conocimiento Los enfoques multidisciplinarios, interdisciplinarios y transdisiciplinarios son altamente valorados en el análisis y resolución de problemas sociales. Aun cuando no existe consenso, el punto de vista más aceptado consiste en suponer que cada uno de esos enfoques refiere un nivel de integración cada vez mayor (y mejor) de las disciplinas; así, mientras que en la multidisciplinas sólo existe ‘concurrencia’ entre disciplinas, en la transdisciplina, el conocimiento se agrupa en meta-sistemas o macro-sistemas que de manera holista analizan la realidad (Carvajal, 2010). No obstante, dicha concepción más allá de permitir la ubicación y relevancia entre saberes y su vinculación, genera confusión sobre qué es una disciplina, cómo se da la integración de distintas disciplinas y, más importante aún, si todas las disciplinas son idénticas entre sí. Una estructura que integra de manera comprensiva cada uno de estos enfoques es la propuesta por Ribes (2005). En ésta se define a una disciplina como aquella que tiene un objeto de estudio delimitado, una lógica y metodología derivadas de ese objeto, por ejemplo, la Física, Química, Biología, Psicología, Sociología, Antropología, Lingüística, entre otras. La multidisciplina es aquella en la que confluyen dos o más disciplinas para indagar un conjunto de problemas teóricamente relevantes para una de las disciplinas utilizando la metodología de otra(s) disciplina(s). Una multidisciplina se establece siempre entre campos 7 limítrofes empíricamente, por ejemplo, bioquímica, fisicoquímica, sociopsicología, aunque en ocasiones pueden darse casos multidisciplinarios con un “salto”, como en la biofísica o en la psicolingüística (Ribes, 2005, 2018). La interdisciplina, por su parte, se configura a partir de una demanda social en específico (p. ej. educación, salud, vivienda, etc.). Todas las profesiones, por definición, son interdisciplinas, por ejemplo, Medicina, Pedagogía, Administración, Arquitectura, etc. Las cuales se establecen a partir de encargos sociales determinados, por lo tanto, su propósito no es el conocimiento sino la solución de problemas cuyas soluciones se integran y sintetizan a partir de otras disciplinas generadoras de conocimiento y del propio conocimiento engendrado por la práctica profesional (Ribes, 2005, 2009, 2011; Piña, 2010). Las interdisciplinas no son campos de aplicación profesional directa de las disciplinas científicas, sino que constituyen campos en donde es aplicable el conocimiento de distintas disciplinas y tecnologías. Por último, las transdisciplinas deben ser entendidos como “[…] lenguajes que pueden compartirse por las disciplinas empíricas, pero no cuerpos de conocimiento empírico en sí mismas.” (Ribes, 2005, p. 6). Así, en estas últimas se ubican las matemáticas, la lógica y la geometría (Camacho, Arroyo y Serrano, 2011). 2.2.2. De la disciplina a la interdisciplina: el vínculo Psicología-Salud La Psicología al ser una disciplina científica procede analíticamente en la medida en que abstrae propiedades comunes, genéricas, de objetos singulares distintos. En ese sentido, el conocimiento científico trasciende la concreción de los objetos particulares al descomponerlos en las propiedades que permiten agruparlos en clases que borran su singularidad (Ribes y López, 1985). Sin embargo, no existe modo de conocimiento científico exento de repercutir de manera directa o indirecta en lo social como es el caso de esta disciplina (Díaz-González y Carpio, 1996). Motivo por el cual la Psicología puede participar indirectamente como conocimiento aplicable en distintas formas y niveles, en los campos de la vida social en la que el comportamiento individual juega un papel funcional destacado, como fuente o solución de problemas (Ribes, 2018). En la historia de la ciencia psicológica el conocimiento se ha distinguido entre investigación básica e investigación aplicada (Hake, 1982) y esta última ha procurado atender 8 las problemáticas sociales humanas. Por lo que el Análisis de la Conducta como proyecto de ciencia psicológica, se segmentó entre Análisis Experimental de la Conducta (AEC) y Análisis Conductual Aplicado (ACA) (Kazdin, 1996). El surgimiento de la Modificación de Conducta y especialmente del ACA representó un giro dado que es el enfoque que se originó con la intención de aplicar el conocimiento de la psicología como ciencia, a la solución de algunos problemas sociales. Este análisis se creó a partir del trabajo realizado en el laboratorio, así como de las teorías de aprendizaje y condicionamiento que, a su vez, tenían implicaciones tecnológicas (Rodríguez, 2003). Por ejemplo, investigaciones realizadas por Skinner en la cámara de condicionamiento operante -la herramienta más empleada en el análisis experimental de la conducta- fueron centrales para el desarrollo del análisis conductual aplicado en términos del diseño de intervenciones exitosas para modificar conductas problema (Escobar, 2012). Algunos de los problemas sociales en los que incidió el ACA fueron: insomnio, enuresis, ansiedad, hábitos alimenticios, obesidad, tabaquismo, alcoholismo, desviaciones sexuales, drogadicción, etc. (veáse Ferster, Nurnberger y Levitt, 1962; Goldiamond, 1965; Homme, 1965, 1966; Tooley y Pratt, 1967; Aubrey y Yates, 1979 como se citó en Kanfer y Phillips, 1980). En la actualidad se considera que la aplicación del conocimiento psicológico no hace referencia a la extrapolación directa de los principios y procedimientos generados por la investigación básica, como ocurría en el ACA, sino que existen una serie de criterios para poder lograrlo. Esos criterios hacen referencia a que la aplicación práctica de todo conocimiento psicológico es, por definición, el individuo comportándose en relación a otros individuos y circunstancias. En ese sentido, la psicología no tiene campos de aplicación propios, sino que se tiene que identificar la dimensión psicológica de las problemáticas sociales (Rodríguez, 2003; Ribes, 2009). En ese sentido, los distintos escenarios, poblaciones y objetivos particulares de aplicación se han constituido en áreas de especialización sin que se tenga conocimiento de la especificidad del comportamiento. Hasta ahora, los distintos escenarios de aplicación no han llevado a estudiar procesos específicos o distintivos de tales áreas, sino que, en el mejor de los casos, han llevado a desarrollar metodologías específicas para ajustarse al contexto o a la población particular. Lo que se debe considerar es que se estudian los mismos procesos de 9 comportamiento con características particulares, ya sea del ámbito o de los individuos en específico (Rodríguez, 2003). Dado lo anterior el conocimiento psicológico sólo puede ser aplicado de manera desprofesionalizante y desprofesionalizada, es decir, la transferencia de conocimiento a otros profesionales o al propio usuario que funge como agente activo del cambio de su propio comportamiento. Ribes (2009) señala lo siguiente: […] el conocimiento psicológico siempre se aplica en contextos interdisciplinarios no sólo porque se hace con base en la acción de otros profesionales sino porque el campo profesional en el que se aplica es en sí mismo un ámbito interdisciplinario.” (p. 16). La participación interdisciplinaria de la psicología se da en campos o ámbitos como la educación, la organización y administración institucional, la vivienda y la salud (Ribes, 2018). A continuación, se analizará la participación de la Psicología en este último campo de acción social. El campo de la salud se delimita con base en el binomio salud-enfermedad en el cual, de acuerdo con la Real Academia Española (RAE), la salud se define como un estado en el que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus funciones, mientras que enfermedad se refiere a una alteración más o menos grave de la salud. Históricamente han existido diferentes profesiones encargadas de resolver las problemáticas en dicho ámbito, por ejemplo: medicina, enfermería, trabajo social, odontología, optometría, etc. Así como distintas disciplinas científicas participantes como la Química, Biología, Física, Antropología, Sociología y Psicología. Ribes (2018) destaca la importancia de la participación de la psicología como ciencia para contribuir en la solución de dichas problemáticas “[…] Aun cuando las enfermedades son generadas, auspiciadas y favorecidas por las prácticas sociales y de las condiciones del medio ambiente la enfermedad siempre se identifica en el individuo que la padece, a tal grado que se puede afirmar que no hay enfermedades, sino individuos enfermos.” (p. 318). De tal manera que, al hablar de individuos enfermos, es decir, comportándose en su medio 10 ambiente, es que se vuelve crítica y pertinente la aplicación del conocimiento psicológico al campo antes apuntado, el cual ayudaría a identificar y modificar aquellos factores comportamentales que perjudican la salud de los individuos. Con el objetivo de identificar la dimensión psicológica en la salud, Ribes (1990, 2018) creó el modelo psicológico de la salud biológica (Ver Figura 1). En este modelo se describen aquellos factores conductuales involucrados en el proceso salud-enfermedad el cual sirve como guía para la acción e intervención, prácticas en la prevención, curación y rehabilitación de las enfermedades, así como para esclarecer la relación de los diversos elementos psicológicos participantes de ellas (Rodríguez y García, 2011). En ese sentido, este autor define la dimensión psicológica de la salud como el hacer o no hacer, el hacer de cierta manera las cosas, y el hacerlo frente a ciertas condiciones, constituyen los elementos que definen psicológicamente un proceso cuya resultante es la presencia o ausencia de enfermedad biológica. En última instancia la prevención, curación, rehabilitación o inicio de una enfermedad implican la participación del individuo actuando. Figura 1. Modelo psicológico de la salud biológica (tomado de Ribes, 2018). Este modelo está conformado por dos categorías descriptivas: procesos y resultados. La primera hace referencia a la vinculación de condiciones organísmicas con acciones del individuo dentro de un medio sociocultural. La segunda categoría se refiere a las 11 consecuencias de dichos procesos, en términos de las características funcionales del comportamiento, la vulnerabilidad del organismo y sus efectos en la prevención de enfermedades y conductas asociadas a la alteración biológica. En breve, la dimensión psicológica en el campo de la salud tiene que ver con el riesgo, prevención y amelioración de la enfermedad. Así, la participación de la Psicología se dirige al análisis, diseño e intervención de las prácticas de vida y las de atención institucional asociadas con la morbilidad. Tal como lo señala Ribes (2019): “[…] la psicología interviene en estos campos [salud y educación] evaluando, diseñando y promoviendo, a través de los profesionales directos, la circunstanciación de las condiciones óptimas de aprendizaje y de prevención y amelioración de la enfermedad o padecimiento, de modo que, siendo un problema de naturaleza colectiva, se puedan establecer intervenciones que cubran a todos en lo general y a cada caso en lo particular.” (p. 69). 2.2.2.1. Estudios desde el modelo psicológico de la salud biológica A partir de la creación del modelo planteado por Ribes (1990) diferentes psicólogos interesados en el ámbito de la Salud y en la perspectiva conductual plantearon sus investigaciones en torno a este modelo. Éstas investigaciones han tomados dos rumbos a) análisis conceptual/extensión del modelo y b) prácticos. A su vez, dos problemáticas han sido punto central de esas investigaciones: el desarrollo de enfermedades crónico-degenerativas, en específico, diabetes mellitus tipo 2 y contagio de enfermedades de transmisión sexual con énfasis en VIH-SIDA. Con respecto a las investigaciones de tipo análisis conceptual o extensión del modelo Piña (2007) analizó la pertinencia de las categorías en el Modelo Psicológico de la Salud Biológica y describe las variaciones que propone al modelo con la finalidad de complementarlo e utilizarlo en próximas investigaciones. Las variaciones que plantea Piña son 3 momentos, el pasado, presente y futuro. En el pasado se pone énfasis en tres variables: las situaciones vinculadas con estrés, la historia de competencias (pasadas) y los motivos. Por lo que hace al segundo momento, el presente, en éste se incluyen cuatro variables: a) los eventos disposicionales organísmicos; b) las competencias presentes; c) los eventos disposicionales sociales, que a su vez comprenden la circunstancia social, el lugar o lugares 12 y otras personas; y d) los comportamientos instrumentales de riesgo o de prevención, como elementos que permiten “evaluar” e “inferir” la disponibilidad o no de las competencias. Dado lo anterior, el autor propone conducir estudios longitudinales que permitan ampliar las investigaciones del modelo propuesto. Asimismo, Piña y Sánchez-Sosa (2007) con base en el MPSB diseñaron un modelo psicológico de los comportamientos de adhesión al tratamiento en personas con VIH cuyos elementos se agrupan en cuatro fases, dos psicológicas y dos biológicas. La primera incluye variables disposicionales, es decir, situaciones interactivas vinculadas con estrés, competencias funcionales y motivos, y comportamientos instrumentales de riesgo y prevención; la segunda contempla, en una primera instancia, la enfermedad por VIH y otras resultantes en diferentes patologías; la tercera, el papel que juegan dos tipos de comportamientos, los de adhesión al tratamiento y los asociados a la enfermedad; la cuarta y última, comprende los efectos potenciales que ambos comportamientos tienen sobre la modulación y vulnerabilidad biológicas, y su posterior impacto sobre el desarrollo de otras patologías relacionadas con el VIH, consideradas en la segunda fase. Con base en el modelo diseñado por estos autores continuaron las investigaciones al respecto (Piña, Robles y Rivera, 2007; Piña, Dávila, Sánchez-Sosa, Cázares, Togawa y Corrales, 2008; Sánchez-Sosa, Cázares, Piña, Dávila, 2009; Gonzáles y Piña, 2011; Piña, Sánchez-Sosa, Fierros, Ybarra y Cázares, 2011). En cuanto a las investigaciones de tipo práctico y de las enfermedades crónico- degenerativas, Rodríguez y García (2011) mencionan que uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 es la obesidad la cual está vinculada con una falta de adherencia a la dieta. En ese sentido, los autores desde el MPSB proponen diferentes estrategias con la finalidad de desarrollar en los pacientes diabéticos habilidades que les permitan adherirse a la dieta y así, controlar su enfermedad. De igual forma estos autores junto con Rentería (2014) evaluaron el efecto de un programa de intervención en la adherencia auto-reportada a la dieta prescrita para pacientes diabéticos. El programa constó de tres fases: pre-evaluación, intervención y pos-evaluación. En la primera se midió el peso y se registraron prácticas alimenticias; la intervención se dividió en dos bloques, el primero educativo y el segundo 13 constó de entrenar el manejo de algunas técnicas conductuales (modelamiento, ensayo conductual y autocontrol); y por último la post-evaluación. Se encontró que cada bloque de intervención tuvo un efecto positivo en la adherencia auto-reportada a la dieta y, por ende, el programa en su totalidad fue efectivo en esta muestra de pacientes. Los resultados se corroboraron con las medidas de peso en las que también se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre el pre-test y el post-test. De igual manera, Rodríguez, Rentería y Rodríguez-Soriano (2016) con base en los diferentes tipos de saber hacer propuestos por Ribes (1990), diseñaron un programa psicológico de intervención en el que 120 pacientes diabéticos adquirieron conocimientos sobre diabetes y nutrición. Utilizaron un diseño pre-test post-test en el que encontraron cambios favorables en indicadores antropométricos, aunque no se logró una adherencia de 100% a la dieta. En cuanto a las investigaciones del VIH/SIDA, Rodríguez y Díaz-González (2011) evaluaron la consistencia en el uso del condón y los factores disposicionales en estudiantes de bachillerato. Para esto aplicaron una encuesta estudiantil sobre salud sexual a una muestra de 138 estudiantes sexualmente activos. Los resultados sugieren que los participantes son más consistentes en el uso de condón al tener relaciones sexuales con una pareja estable cuando ésta espera que se utilice el condón, y asimismo cuando el grado de excitación sexual es mayor. Se encontraron también correlaciones distintas entre la consistencia y algunos factores disposicionales de acuerdo al género. También se hallaron relaciones entre los diversos factores disposicionales que indican que varios de ellos forman parte de situaciones de riesgo sexual. Por otra parte, Piña (2004) evaluó la capacidad de predicción de eventos disposicionales sobre la práctica de conductas de riesgo (tener varias parejas sexuales, frecuencia de uso de condón, realización de prueba, etc…) para la infección por VIH en una muestra de estudiantes universitarios. De tales eventos, únicamente los motivos evidenciaron su poder de predicción sobre todas las conductas de riesgo ya que demostraron interferir con la práctica de conductas de prevención como evitar o posponer una relación sexual, utilizar el condón de manera consistente, evitar o posponer una relación sexual con personas de las cuales se desconocen sus antecedentes sexuales, así como utilizar condón consistentemente 14 con este tipo de parejas. Es decir, los motivos se constituyeron en eventos que, en un sentido opuesto, hicieron más probable la práctica de conductas de riesgo. En ese sentido, este autor junto con otros autores continuaron las investigaciones sobre conductas o prácticas de riesgo en el desarrollo de VIH/SIDA, de las cuales surgieron instrumentos para evaluar la calidad de vida de las personas con esta enfermedad, así como la validación de una breve escala que mide situaciones vinculadas con estrés en personas con VIH, e investigaciones sobre cómo prevenirla (Piña y Robles, 2005; Piña, Valencia, Mungaray y Corrales, 2006; Robles, Piña y Moreno, 2006; Amado, Vega, Jiménez y Piña, 2007; Dávila y Piña, 2008; Félix y Piña, 2008; Piña, Corrales y Rivera, 2008; Gonzáles y Piña, 2011; Piña, 2013). Finalmente, se puede decir que a partir del modelo psicológico de salud biológica se han desarrollado diversas investigaciones lo que permite no sólo reconocer la pertinencia teórica del modelo, sino también su utilidad práctica en el quehacer de la investigación. La investigación empírica generada desde esta perspectiva, puede influir de manera decisiva en el diseño e instrumentación de programas y estrategias de prevención, orientados al cambio de conductas de riesgo por conductas de prevención. 2.2.3. Dimensión psicológica en la salud: riesgo y prevención En el primer apartado del presente escrito se expuso que los casos de enfermos crónico- degenerativos han incrementado en los últimos 10 años siendo una de las principales causas de mortalidad en nuestro país. De igual forma, se mostró un panorama general de las consecuencias que esta problemática traerá de no ser atendida. Ahora bien, dada la prevalencia de las enfermedades y la importancia de la misma una forma de detener esta problemática y favorecer las condiciones de salud de los individuos sería a través de intervenciones a nivel preventivo ya que la inversión en prevención reduce la aparición de enfermos crónico-degenerativos, lo que redunda en beneficios económicos notorios tanto para los individuos como para el sector salud (Gallardo, Benavides y Rosales, 2015). 15 2.2.3.1. Prevención De acuerdo con Ribes (1990) la prevención puede abordarse desde tres puntos de vista: el socioambiental, el biomédico y el psicológico. El primero hace referencia a la disponibilidad de circunstancias físicas favorables a la prevención, así como las prácticas culturales dentro de un grupo que están relacionadas con la higiene personal, preparación de alimentos, cambio climático, etc. El segundo se refiere a la inmunización ante los agentes infecciosos potenciales, por ejemplo, el desarrollo de vacunas que inmunizan al organismo contra la acción de diferentes virus. La última está relacionada con lo que hacen o dejan de hacer los individuos para mantener un estado de salud sano, tales como alimentación adecuada, realizar ejercicio, asistir a revisiones médicas periódicamente etc. Es importante considerar que de la misma manera en que la conducta puede aumentar el riesgo de pérdida de la salud o de contraer una enfermedad o patología lo puede ser también para disminuir los riesgos de salud cuando se actúa preventivamente (Ribes, 2018). El riesgo de enfermedad y su prevención emergen de las prácticas individuales en sociedad, prácticas que incluyen la conservación, contaminación del entorno ambiental, alimentación, cuidado y conservación de alimentos, el ejercicio e intensidad y extensión de la actividad física, los ciclos vitales, la ingesta de líquidos, el consumo de sustancias y drogas con distintos grados de toxicidad, exposición a los rayos solares, descuido al contagio de enfermedades infecciosas por el contacto con otras personas, etc. (Sánchez-Sosa, 1998; Ribes, 2018). Por tal motivo, la identificación de factores de riesgo permitirá crear o diseñar diferentes estrategias que favorezcan una intervención a nivel preventivo. 2.2.3.2. Riesgo y sus factores El análisis de los factores de riesgo ha sido conducido por diversos autores (p. ej. Fernández- Abascal, Díaz y Domínguez, 2003; Lobos y Brotons, 2011; Orellano, 2015). En general, los estudios enfocados en los factores de riesgo asociados con la salud se enfocan en el tratamiento de las enfermedades a través del cambio de uno o varios de los factores. No obstante, un aspecto crítico es que en estos estudios se obvia la definición de factores de riesgo o, en el mejor de los casos, es ambigua, lo que dificulta la identificación de los mismos y, por ende, su correcta evaluación. 16 Una forma consistente y congruente de uso de la noción de riesgo y su derivado factores de riesgo proviene del campo de la educación en donde ha sido empleado en la elaboración y conducción del Programa Institucional de Atención al Riesgo Académico (PAPIERA) llevado a cabo en los diferentes planteles del CCH de la UNAM (Carpio, Pacheco, Rodríguez y Morales, 2018). Este programa tuvo como objetivo atender uno de los problemas educativos más graves en la educación media superior mexicana, el riesgo académico. En este modelo de intervención se rescata la noción de riesgo bajo la lógica de los conceptos disposicionales (Ryle, 1949/2005) y describe una condición de propensión, es decir, que el riesgo académico es un estado definido por la concurrencia de factores que tornan al estudiante propenso a colocarse en algunas de las siguientes condiciones académicas: rezago escolar, bajo rendimiento escolar, bajo aprovechamiento escolar y fracaso escolar (Carpio, Pacheco, Carpio, Morales, Canales y Ávila, 2018). En ese orden de ideas, este trabajo utilizará la misma lógica del concepto de riesgo para referirse al riesgo sanitario. El carácter disposicional del concepto de riesgo sanitario como propensión puede ejemplificarse de la siguiente manera, cuando se dice que una persona es propensa a desarrollar diabetes se considera que existen una serie de factores que probabilizan su desarrollo, como pueden ser, antecedentes heredofamiliares de diabetes, obesidad, sedentarismo, alimentación insana, etc. Por ello, es importante precisar que cuando el riesgo sanitario se actualiza en forma de enfermedad, en este caso diabetes, el riesgo ha desaparecido pues el daño ha ocurrido, por consiguiente, en una situación de enfermedad, la persona no está en riesgo de enfermarse, está enferma. Así, el riesgo sanitario hace referencia al conjunto de factores que hacen al individuo propenso a enfermarse. Lo anterior permite hacer una diferenciación entre una intervención remedial, la cual sirve para personas ya enfermas, y una de tipo preventiva que permite incidir en los factores de riesgo, antes de que se actualicen. 17 En este sentido, la OMS (2015) reconoce la existencia de diferentes tipos de factores de riesgo que probabilizan el desarrollo de enfermedades crónico-degenerativas. Con base en ello e inspirado en PAPIERA, es que en el presente trabajo se propone clasificarlos de la siguiente manera: Fisiológicos: antecedentes heredofamiliares, obesidad, niveles altos de glucosa, colesterol, triglicéridos, etc. Socioculturales: pobreza económica, valoración de la salud y enfermedad, religión y prácticas compartidas dentro de una comunidad. Químicos/Ambientales: contaminación atmosférica, contaminación agua, radiaciones, conservadores y hormonas en alimentos. Propiamente hospitalario: Servicio de las Instituciones, atencionales e infraestructura, recursos. Psicológicos: inactividad física, alimentación insana, consumo de sustancias tóxicas (tabaco, alcohol, drogas). Así, clasificar a los factores de riesgo no asume a priori la importancia de uno sobre otro, ya que cada uno de ellos se concilian circunstancialmente en cada individuo particular de un modo único e irrepetible, aunque tipificarlos si permite detectar relaciones que después servirán para el diseño de intervenciones preventivas (Sánchez-Sosa, 1998). Por otra parte, es importante mencionar que el riesgo de desarrollar una enfermedad y el poder prevenirla, residen en una etapa anterior a la institución formal, que es el hospital, clínicas o centros de salud (Ribes, 1990). Este punto permite visualizar la potencialidad de un programa interdisciplinario a nivel preventivo ya que las escuelas, empresas, instituciones gubernamentales y no gubernamentales, etc., son otros escenarios donde es posible intervenir en el ámbito de la salud. 3. OBJETIVO DE INVESTIGACIÓN A nivel global las tendencias en materia de salud se dirigen a la construcción de programas de carácter preventivo (OMS, 2015). Sin embargo, a pesar de la infraestructura y potencial de los programas creados por instituciones gubernamentales y no gubernamentales con el objetivo de prevenir y controlar enfermedades estos han demostrado ser insuficientes debido, entre otras cosas, a que se reducen a brindar información, suponiendo que la información por sí misma, bastará para generar un cambio en el comportamiento de un individuo (Sánchez- Sosa, 1998; Piña, 2012; Rodríguez y García, 2011). En esta misma línea de argumentación Arco y Fernández (2002) identifican 4 aspectos que restringen la efectividad de las intervenciones preventivas. El primero se relaciona con la carencia de sustento teórico; el segundo a una falta de atención interdisciplinaria para incidir en problemáticas sociales en el ámbito de la salud como es el caso de las enfermedades crónico-degenerativas; un tercer aspecto es la dificultad y/o ausencia de definición de grupos de riesgo, es decir, se crean estrategias generales sin considerar aspectos tales como edad, género, geografía, etnia, etc. y, por último, una ineficaz evaluación de resultados, esto es, realizar una única evaluación sin tomar mediciones sistemáticas durante todo el proceso de intervención, así como utilizar medidas poco fiables, por ejemplo, asumir la veracidad de la información descrita en los autoinformes o autoreportes. Con el propósito de subsanar los aspectos antes descritos, a continuación, se desarrollan cada uno de ellos. En cuanto al sustento teórico se plantea la noción de riesgo sanitario como eje conceptual que defina, articule y oriente los esfuerzos de distintas disciplinas y profesiones interesadas por los problemas de salud. Al igual que el riesgo académico (Carpio, Pacheco, Carpio, Morales, Canales y Ávila, 2018) la lógica del riesgo sanitario corresponde a la de los conceptos disposicionales lo cual subraya que al estar en riesgo de padecer una enfermedad los individuos no están propiamente enfermos, sino que lo están en potencia y es, precisamente en estas condiciones, en las que se torna pertinente generar condiciones institucionales, grupales e individuales que eviten o prolonguen la actualización de dicho riesgo. En ese sentido, la prevención del riesgo se dirigiría a disminuir 19 los factores de riesgo sanitario los cuales pueden ser agrupados en factores fisiológicos, psicológicos, químico-ambientales, socio-culturales y los propiamente hospitalarios. Sobre el carácter interdisciplinario de la intervención preventiva, en la introducción de este escrito se ha desarrollado la concepción de la salud como campo de actividad humana en el que confluyen el conocimiento de distintas disciplinas científicas y tecnológicas, así como de diversas profesiones (Ribes, 2005). Con estas consideraciones, se asume que la vinculación interdisciplinaria de las disciplinas científicas (p. ej. Biología, Física, Química, Psicología, Antropología y Sociología), tecnológicas (p. ej. las múltiples Ingenierías y la Robótica) y de las profesiones (p. ej. Medicina, Enfermería, Optometría, Odontología) no implica la mezcolanza de éstas, por el contrario, se reconoce que la participación de cada una de estas se da en dimensiones de conocimiento distintas (López-Valadez, 2017) y que por ello contribuyen diferencialmente en la solución de problemas definidos por la(s) institución(es) sanitarias. En el caso de la Psicología esto es particularmente relevante para su concurso interdisciplinario, el cual es comúnmente confundido al concebir a aquella como una profesión de la salud, más aún, se le concibe como un especialista de la denominada salud mental (Szasz,1961), lo cual restringe considerablemente su actividad en este campo. Ante ello, surge la necesidad de contar con (a) un lenguaje puente entre la disciplina científica (Psicología) y el campo interdisciplinario (Salud), este lenguaje se ha formalizado en el Modelo Psicológico de la Salud Biológica (Ribes, 1990) y con (b) un mecanismo que permita trasladar o aplicar el conocimiento psicológico en cualesquiera ámbitos interdisciplinarios (salud, educación, hábitat, laboral); en este caso, el mecanismo es el de la desprofesionalización (Ribes, Fernández, Rueda, Talento y López, 1986). La desprofesionalización puede darse con los profesionales de la salud, la educación o lo laboral o directamente con los beneficiarios del conocimiento, pacientes, alumnos o trabajadores. Al respecto de la ineficacia e imprecisión de la evaluación de resultados una forma de subsanarlo sería llevar a cabo, en la medida en que las condiciones lo permitan, una evaluación continua y diversificada antes, durante y después de la intervención. Antes de describir una forma de realizarlo, sin embargo, vale mencionar que cualquier evaluación se define por lo acertado del diagnóstico, no se puede evaluar lo que no está considerado como 20 elemento de evaluación. Los elementos pertinentes de ser evaluados son dados por el fundamente teórico suscrito, en este caso, en los factores de riesgo sanitario. En términos operativos el monitoreo permite la evaluación continua y diversificada de la que se ha hablado antes. El monitoreo consiste en supervisar y dar seguimiento al cumplimiento de objetivos planteados en el programa, así como de canalizar a los individuos con los profesionales correspondientes a sus necesidades o demandas. Finalmente, se encuentra el asunto de la determinación de grupos vulnerables a padecer enfermedades. En nuestro país la atención sanitaria se ha parcializado considerando elementos genéricos tales como la edad (adultos mayores, niños), el sexo (mujeres), el nivel socioeconómico (pobreza) o la región (zonas rurales). No obstante, lo anterior, hay un gran espectro de poblaciones socialmente relevantes que no han sido merecedoras de la debida atención sanitaria, descuido que tiene consecuencias sociales especialmente graves debido al valor estratégico de trabajo. En el Presupuesto de Egresos, el Gobierno Federal destina una partida a la promoción y estímulo de la Ciencia y la Tecnología (CyT) en el país. Esta partida, conocida como Ramo 38, es administrada por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT). Este presupuesto se reparte en los centros públicos de investigación (CPI) del CONACYT, así como en varios programas estratégicos de apoyo a la CyT, también administrados por el Consejo. Los tres programas que reciben la mayor cantidad de recursos son: becas de posgrado, Programa de Estímulos a la Innovación (PEI) y el propio Sistema Nacional de Investigadores (SNI). La inversión pública es de 136,000 pesos por investigador en promedio al año considerando el periodo de 2003 a 2016 (Rodríguez, 2016). En México, como en casi todos los países de occidente, los investigadores científicos son los responsables de la producción de conocimientos de frontera en los que descansa el desarrollo científico, tecnológico, cultural, económico del país, representan una población de valor social estratégico a cuya salud se le debe conceder la importancia correspondiente. De hecho, el estado mexicano se ha ocupado en procurar a los investigadores científicos y a los creadores en otros ámbitos (artístico, humanista, etc.) condiciones económicas y de reconocimiento académico a través del Sistema Nacional de Investigadores (SNI) y el Sistema Nacional de Creadores (SNC), respectivamente. El interés por retener en México a 21 los investigadores científicos mediante apoyos económicos y reconocimientos ha sido importante, sin embargo, no ha ido emparejado por la mejoría de las condiciones cotidianas que ponen en riesgo su salud, tales como las fuentes de estrés, la mala alimentación, la falta de ejercicio, etc. (Reyes y Suriñachi, 2012). Así, una población potencialmente relevante merecedora de una atención preventiva son los investigadores científicos. Sin embargo, es inviable trabajar con todos los investigadores científicos del país por lo que en primera instancia los esfuerzos tienen que estar focalizados en una población especifica. En el SNI la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) ocupa el primer lugar con 4 mil 316 investigadores, quienes se encuentran distribuidos en los diferentes campus de la Universidad, entre ellos, la Facultad de Estudios Superiores Iztacala (FESI), que actualmente, cuenta con profesores adscritos a este sistema en sus distintos niveles: candidato, 1, 2 y 3 (Conacyt, 2018). A su vez, en la FESI se encuentran cuatro unidades de investigación a saber, la Unidad de Investigación Interdisciplinaria en Ciencias de la Salud y la Educación (UIICSE), la Unidad de Investigación en Biomedicina (UBIMED), la Unidad de Biotecnología y Prototipos (UBIPRO) y la Unidad de Morfofisiología y Función (UMF). En cada una de dichas unidades, laboran múltiples grupos de investigación conformados por investigadores, tanto expertos como novicios y en formación. Estos grupos constituyen la unidad básica generadora de conocimiento científico, comprometido de manera estable con un mismo campo de indagación. El grupo se reconoce por sus resultados pertinentes, los cuales son compartidos de manera permanente con pares nacionales e internacionales, en otras palabras, los grupos de investigación son el principal contexto de socialización profesional de los investigadores (Silva y Morales, 2008). Por lo antes apuntado y a manera de resumen, es posible establecer que (a) la creación de programas de intervención, preventiva o remedial, es indispensable en el ámbito de la salud; (b) estos programas tendrían que ser eminentemente interdisciplinares, con una importancia capital de la psicología en tanto que esta comprende analíticamente el comportamiento individual; (c) el monitoreo como forma de evaluar de manera continua y diversificada habría de ser incorporado en los programas y (d) los factores de riesgo – 22 fisiológicos, psicológicos, etc.- han de ser los puntos de vinculación entre lo que se determina operativamente y lo que se estudia analíticamente (i. e. el riesgo sanitario). Con lo antes planteado, se condujo una investigación que tuvo como objetivo evaluar la eficacia de una intervención interdisciplinaria sobre la reducción de factores de riesgo – fisiológicos y psicológicos- asociados al desarrollo de enfermedades crónico-degenerativas en integrantes de un grupo de investigación científica. 4. MÉTODO Participantes Participaron 17 miembros del Grupo T de Investigación Interconductual, 11 hombres y 6 mujeres entre 22-55 años de edad quienes se caracterizan por ser una microcomunidad integrada por profesores de la Universidad, entre ellos, miembros pertenecientes al SNI, alumnos de Posgrado y Licenciatura. Escenario El programa se llevó a cabo en las instalaciones de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala. Materiales Cinta métrica marca SECA de 201 centímetros Hojas de papel bond blanco Lápices BIC Aparatos Báscula de bioimpedancia de control corporal OMRON modelo HBF-514C Báscula mecánica de peso con altímetro BAME modelo 420 Glucómetro True Result con tiras reactivas para la determinación de glucemia capilar True Test (50 tiras por frasco) Baumanometro manual Welch Allyn Instrumentos Picómetro Aplicación My fitness Pal. Técnicas de obtención de información Entrevistas Registro automatizado Autorregistro 24 Diseño El diseño empleado fue N=1 Los participantes fueron expuestos a las cuatro fases del programa, es decir, todos recibieron el mismo tratamiento. Tabla 2. Diseño de las cuatro fases del programa (PIAFEI). Evaluación Inicial Definición de estrategias Intervención Evaluación Final Diagnóstico Diseño Monitoreo Consulta médica Mediciones antropométricas Entrevista Registros Entrega informe sobre estado de salud de cada participante Establecer cronograma y actividades a realizar Asistencia citas médicas Registro alimentos en aplicación Registro de actividad física Consulta médica Mediciones antropométricas Registros Procedimiento La intervención se realizó de manera conjunta entre médicos y un psicólogo. El programa constó de 4 fases, a saber, evaluación general, definición de estrategias, intervención y evaluación final (ver Tabla 2). A continuación, se describe cada una de estas fases. Primera fase: Evaluación general. En esta fase se realizó una evaluación integral de los factores de riesgo fisiológicos y psicológicos. Para detectar los factores de riesgo fisiológicos los participantes asistieron al consultorio de Diabetes y Síndrome metabólico que se encuentra en la Clínica Universitaria de Salud Integral en la Facultad de Estudios Superiores Iztacala consultorio 21. Los médicos encargados del consultorio obtuvieron medidas antropométricas (talla, peso, estatura, circunferencia abdominal, cintura, cadera y muñeca) las cuales permitieron 25 calcular el Índice de Masa Corporal de cada participante ya que de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud el IMC es un indicador de adiposidad corporal. Asimismo, midieron los perímetros corporales de cada participante que proporcionaron información acertada acerca de la composición corporal del individuo y del volumen graso, muscular y óseo. La medición de perímetros que más destacaron fueron: brazo, muslo, cintura y cadera. De igual forma utilizaron una báscula bioimpedancia la cual brinda el porcentaje de grasa y músculo en el cuerpo, edad metabólica, IMC y grasa visceral. Por último, realizaron una entrevista clínica con los siguientes puntos: Datos Generales, Antecedentes familiares, Antecedentes personales patológicas, consumo de alcohol, consumo de tabaco, consumo de drogas, consumo de alimentos por semana, Actividad física, Historial del peso Corporal, Indicadores dietéticos, Hábitos de sueño y Enfermedades Actuales. En cuanto a los factores de riesgo psicológicos se llevó a cabo un sistema de registro conductual en donde se empleó una aplicación de celular My Fitness Pal la cual permite registrar el consumo de alimentos y nutrientes principales como: calorías, grasas, proteínas, carbohidratos, azúcares, fibras, colesterol etc…, visualiza gráficos del progreso personal a través del tiempo y muestra un resumen nutricional diario. También se realizaron entrevistas, y autoregistros los cuales permitieron conocer el estado de salud y las prácticas de riesgo de cada uno de los participantes. En la entrevista se incluyeron los siguientes rubros: ingesta de alimentos, realización de actividad física, cantidad, frecuencia y lugares que propician el consumo de alcohol y tabaco, hábitos de sueño, hábitos de salud relacionados con la asistencia a los diferentes servicios de salud (medicina, odontología, optometría etc.), campañas de vacunación, frecuencia de realización de estudios médicos y Hábitos Laborales los cuales se refieren al tiempo continuo que permanecen en su lugar de trabajo (Ver Anexo 1). La aplicación My fitness Pal se utilizó para el registro de los alimentos. Esta aplicación se instaló junto con los participantes y se les explico la manera adecuada de registrar. Los participantes comenzaron a registrar una semana antes de iniciar el programa. 26 Segunda fase: Definición de estrategias. Esta fase se dividió a su vez en 2 sub-fases: diagnóstico/definición integral disposicional y diseño. Diagnóstico/ Definición integral disposicional. En esta etapa se configuraron los datos obtenidos en la fase anterior con el propósito de categorizar cada uno de los problemas identificados, así como realizar un perfil individualizado del estado de salud de cada uno de los participantes (Ver Anexo 2). Con base en la primera evaluación integral realizada por los médicos y psicólogo, se entregó a cada participante un informe sobre su estado de salud y pronóstico del tipo de enfermedades que podrían desarrollar en un futuro. Diseño. Una vez obtenidos los resultados de la evaluación integral se diseñaron diferentes estrategias con la finalidad de reducir los factores de riesgo que promueven el desarrollo de enfermedades crónico-degenerativas. Las estrategias se diseñaron en función de adherencia a un plan alimenticio y activación física. En cuanto a la primera con base en las medidas antropométricas y de la báscula bioimpedancia los médicos realizaron un plan alimenticio individual que tenía como objetivo subir, bajar o mantener el peso dependiendo el caso de cada participante. De igual forma, los participantes registraban diario el consumo de alimentos en la aplicación My fitness Pal. Para la activación física se establecieron horarios en los que cada participante debía realizar ejercicio ya sea solo o acompañado por otro miembro del grupo. En este punto se utilizó un registro de actividad física el cual contenía la fecha, actividad y duración de la misma (Ver anexo 3). Este debía ser registrado al término de la realización de ejercicio. Asimismo, se elaboró un cronograma semanal con la finalidad de organizar sus actividades diarias. En dicho cronograma se incluyeron horarios de comida, actividad física, periodos de descanso y actividades académicas (seminarios, clases, elaboración de artículos, tesis), así como fechas establecidas por mes en las que debían cumplir con actividades específicas como: postulación de doctorado, avances de tesis, presentaciones de congresos, etc. (Ver anexo 4). 27 Tercera fase: Intervención- Monitoreo. El monitoreo se llevó a cabo por parte del psicólogo encargado del programa. Los objetivos del monitoreo fueron los siguientes: Asistencia a las citas médicas Revisión del registro de alimentos en la aplicación My fitness Pal Revisión del registro de actividad física Cumplimiento de actividades académicas En cuanto a la asistencia médica los médicos agendaban a cada participante cada dos semanas lo que dio como resultado de 7 a 8 visitas médicas al finalizar el programa. En estas consultas los médicos obtenían nuevamente medidas antropométricas, niveles de glucosa y presión arterial con la finalidad de observar si hubo cambios fisiológicos y ajustar el plan nutricional o mandar estudios de laboratorio según el caso. El psicólogo se encargaba de notificar un día antes a cada participante el horario de su cita y se cercioraba de su asistencia. En cuanto a la revisión de los registros y al cumplimiento de actividades académicas ocurría lo siguiente. Una vez que cada participante acudiera a su cita médica el psicólogo con base en los datos obtenidos en la misma y en la revisión de los registros, aplicación de celular y de actividad física determinaba algún cambio o ajuste en los horarios o actividades a realizar por parte del participante. Tabla 3. Objetivo general y particulares del programa (PIAFEI). Objetivos del programa (PIAFEI) Objetivo General Identificar y reducir la probabilidad de actualización de los factores de riesgo fisiológicos y psicológicos como enfermedades a través de la modificación del comportamiento individual de los participantes Objetivos Particulares - Adecuar la ingesta de alimentos de los participantes a su dieta - Incrementar la frecuencia de actividad física/deportiva de los participantes Cuarta fase: Evaluación final. En esta fase se realizó la misma evaluación integral realizada en un inicio por médicos y psicólogo con la finalidad comprobar la efectividad del programa. Tabla 4. Clasificación del Índice de Masa Corporal. Tabla 5. Porcentaje de grasa corporal según el sexo y edad. 5. RESULTADOS Debido a la naturaleza interdisciplinaria de la presente investigación, los resultados son descritos y analizados con base en medidas fisiológicas-psicológicas por participante. En un primer momento, en las tablas 3, 4, 5 y 6 se muestra la nomenclatura empleada en la medición fisiológica. Al respecto, es importante resaltar que la tabla 3 se realizó con base en los criterios planteados por la OMS, mientras que las tablas 4, 5 y 6 se obtuvieron del Manual de la Báscula de Bioimpedancia de Control Corporal OMRON, modelo HBF-514C utilizada en el estudio. En un momento posterior se presentan los datos individuales de los participantes. Índice de Masa Corporal Clasificación <18.5 Peso Insuficiente (PI) 18.5-24.9 Normopeso (NP) 25-26.9 Sobrepeso Grado I (SP Grado I) 27-29.9 Sobrepeso Grado II (SP Grado II) 30-34.9 Obesidad Tipo I (Ob. TI) 35-39.9 Obesidad Tipo II (Ob. TII) 40-49.9 Obesidad Tipo III- mórbida (Ob. TIII) >50 Obesidad Tipo IV- extrema (Ob. TIV) Sexo Edad Bajo (-) Normal (0) Elevado (+) Muy Elevado(++) Femenino 20-39 <21.0 21.0-32.9 33.0-38.9 ≥39.0 40-59 <23.0 23.0-33.9 34.0-39.9 ≥40.0 60-79 <24.0 24.0-35.9 36.0-41.9 ≥42.0 Masculino 20-39 < 8.0 8.0-19.9 20.0-24.9 ≥25.0 40-59 <11.0 11.0-21.9 22.0-27.9 ≥28.0 60-79 <13.0 13.0-24.9 25.0-29.9 ≥30.0 29 Tabla 6. Porcentaje de músculo esquelético según el sexo y edad Tabla 7. Nivel y clasificación de grasa visceral. Sexo Edad Bajo (-) Normal (0) Elevado (+) Muy Elevado(++) Femenino 18-39 <24.3 24.3-30.3 30.4- 35.3 ≥35.4 40-59 <24.1 24.1-30.1 30.2- 35.1 ≥35.2 60-80 <23.9 23.9-29.9 30.0- 34.9 ≥35.0 Masculino 18-39 <33.3 33.3-39.3 39.4- 44.0 ≥44.1 40-59 <33.1 33.1-39.1 39.2- 43.8 ≥43.9 60-80 <32.9 32.9-38.9 39.0- 43.6 ≥43.7 Grasa Visceral Clasificación 0-≤9 Normal (0) ≤10- ≤14 Alto (+) ≥15 Muy Alto (++) A continuación, se presentan los datos de peso inicial, ideal y final por participante en comparación con el resto de los participantes. Figura 2. Peso inicial, peso ideal y el peso final en kilogramos de cada participante. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P es o ( k g ) Participantes Peso Inicial Peso Ideal Peso Final 30 La figura 2 muestra el peso inicial (antes de iniciar la intervención), peso ideal (estimado de acuerdo al género, estatura y edad) y peso final (después de la intervención) de cada participante. En el eje de las abscisas se indica el peso en kilogramos y en el eje de la ordenada los participantes. De manera general se observa que sólo 4 participantes alcanzaron su peso ideal. Sin embargo, 10 participantes bajaron o subieron de peso, según fuera el caso, acercándose a su peso ideal y sólo 3 participantes a pesar de bajar de peso durante la intervención en la evaluación final regresaron a su condición inicial. Figura 3. Índice de Masa Corporal en la evaluación inicial, intervención y evaluación final de cada participante. La figura 3 muestra el número de participantes en cada clasificación del Índice de Masa Corporal en las tres fases del programa. En la evaluación inicial se observa 1 participante con Obesidad Tipo II, 2 con Obesidad Tipo I, 3 con Sobrepeso Tipo II, 1 con Sobrepeso Tipo I, 8 en Normopeso y 2 en Peso Insuficiente, mientras que en la intervención el participante con Obesidad Tipo II bajó a Obesidad Tipo I, los dos participantes con Obesidad I bajaron a Sobrepeso Tipo II, los 3 participantes con Sobrepeso Tipo II bajaron a Sobrepeso Tipo I y uno se mantuvo en esa condición, los 8 participantes de Normopeso se mantuvieron y un participante de Peso Insuficiente se añadió a esa condición dejando a un solo participante en Peso Insuficiente. En la evaluación final todas las condiciones se 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ob. Tipo II Ob. Tipo I SP. II SP. I NP PI N ú m . p ar ti ci p an te s Índice de Masa Corporal Evaluación Inicial Intervención Evaluación Final 31 mantuvieron igual a excepción de Sobrepeso Tipo II y Sobrepeso Tipo I, ya que dos participantes regresaron a la condición de Sobrepeso Tipo II. Tabla 8. Marcadores correspondientes a rango de edad y condición biológica. Rango de Edad Subir Bajar 20-30 31-40 41-50 51-60 Figura 4. Peso (kilogramos) en las sesiones de evaluación inicial, intervención y evaluación final de las participantes del género femenino de un rango de edad de 20-30 y 31-40 años. La figura 4 muestra el peso en kilogramos a lo largo de las sesiones del programa de las participantes del género femenino de un rango de edad de 20-30 y 31-40 años. De manera general se observa que las participantes 3 y 11 disminuyeron de peso a lo largo de las sesiones mientras que las participantes 8 y 12 aumentaron de peso debido a que ambas tenían problemas hormonales y por último las participantes 17 y 14 se mantuvieron en el mismo. 32 Figura 5. Grado de cambio del peso en las sesiones de evaluación inicial, intervención y evaluación final de las participantes del género femenino en un rango de edad de 20-30 y 31- 40 años. Figura 6. Peso (kilogramos) en las sesiones de evaluación inicial, intervención y evaluación final de los participantes del género masculino de un rango de edad de 20-30 años. La figura 5 muestra el grado de cambio del peso a lo largo del programa en las participantes del género femenino en un rango de edad de 20-30 y 31-40 años. De manera general se observa que las participantes 11 y 3 en el rango de edad de 20-30 años 33 disminuyeron su grado de cambio a -8 y -4 incluso se observan patrones de ejecución similares a excepción de la evaluación final en la que la participante 3 aumentó a -2. Por otra parte, las participantes con problemas hormonales tuvieron ejecuciones similares independientemente de su edad ya que la participante 8 de una edad de 32 años y la participante 12 de 21 años aumentaron el grado de cambio de 0 a 0.8 y 1.6. Por último, las participantes 14 y 17 quienes el objetivo era subir de peso se mantuvieron en un rango de - 0.5 a 1. La figura 6 muestra el peso en kilogramos a lo largo de las sesiones del programa de los participantes del género masculino de un rango de edad de 20-30 años. De manera general se observa que los participantes 5, 7, 13, 4, 10 y 9 disminuyeron su peso a lo largo de las sesiones y sólo el participante 4 aumentó en la evaluación final. Por otro lado, el participante 16 quien debía subir de peso, en las primeras sesiones de intervención muestra una disminución de su peso aumentándolo en las últimas sesiones incluyendo la evaluación final. Figura 7. Grado de cambio del peso en las sesiones de evaluación inicial, intervención y evaluación final de los participantes del género masculino en un rango de edad de 20-30 años. La figura 7 muestra el grado de cambio del peso de los participantes del género masculino en un rango de edad de 20-30 años. En la evaluación inicial se observa que los participantes 4 y 7 aumentaron su grado de cambio a 2.2 y 2.7 mientras que los participantes 5, 13, 10 y 9 a pesar de aumentar su grado de cambio sólo fue de 0 a 0.5. En cuanto a la 34 intervención todos los participantes disminuyeron su grado de cambio manteniéndolo así en la evaluación final a excepción del participante 5 quien aumentó su grado de -1.4 a 0.1. Por otra parte, el participante 16 quien tenía el objetivo de subir de peso, en la evaluación inicial disminuyó su grado a -0.3 mientras que durante la intervención aumentó a 1 manteniéndolo así en la evaluación final. Figura 8. Peso (kilogramos) en las sesiones de evaluación inicial, intervención y evaluación final de los participantes del género masculino de un rango de edad de 31-40, 41-50 y 51-60 años. La figura 8 muestra el peso en kilogramos a lo largo de las sesiones del programa de los participantes del género masculino de un rango de edad de 31-40, 41-50 y 51-60 años. De manera general se observa que los participantes 1, 2 y 6 bajaron de peso a lo largo del programa mientras que el participante 15 aumentó. La figura 9 muestra el peso en kilogramos a lo largo de las sesiones del programa de los participantes del género masculino de un rango de edad de 30-41, 41-50 y 51-60 años. De manera general se observa que los participantes 1 y 6 de 35 años de edad disminuyeron su peso a lo largo del programa lo cual se ve reflejado con un grado de cambio de -6 mientras que el participante 2 de 55 años a pesar de bajar de peso su grado de cambio fue sólo de -2. Por último, el participante 15 quien tenía el objetivo de subir de peso en la evaluación inicial disminuyó su grado de cambio a -1 sin embargo, durante la intervención aumentó a 4. 35 Figura 9. Grado de cambio del peso en las sesiones de evaluación inicial, intervención y evaluación final de los participantes del género masculino en un rango de edad de 31-40, 41- 50 y 51-60 años. Análisis intra-sujeto En esta sección se presentan los datos con un análisis de N= 1 el cual comprende la obtención de los índices de nivel y tendencia dentro de cada condición, lo que posibilita examinar y contrastar los cambios que se presentan entre condiciones, con el fin de tener elementos que apoyen o sustenten la eficacia de la intervención (Chávez, 2015). El índice de nivel se refiere al grado de ejecución que alcanza un sujeto, en una fase dada; esta medida permite describir la conducta como un promedio de desempeño, durante los periodos observados. El nivel se obtiene en ambas fases con la finalidad de comparar y observar cambios en las mismas. El procedimiento estadístico consiste en sumar los valores obtenidos en cada periodo de observación durante una fase y dividirlos entre el número de sesiones, es decir, se obtiene el promedio de la conducta medida a través del tiempo. En cuanto a la tendencia esta se refiere a la dirección que pueden tomar los datos. Si en la gráfica se aprecia una dirección ascendente de los datos se dice que la tendencia es positiva, mientras que, si la dirección es descendente, la tendencia en negativa. Además de la dirección nos permite conocer su magnitud, lo que posibilita determinar la velocidad de crecimiento de la serie. El cálculo de este índice se obtiene mediante el desarrollo numérico de una fórmula. 36 Tabla 9. Datos fisiológicos durante la Evaluación Inicial, Intervención y Evaluación Final del P1. Datos Eva I. Intervención Eva F. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 IMC 30.7 Ob. TI 30.9 Ob. TI 29.4 SP II 28.8 SP II 28.7 SP II 28.7 SP II 28.7 SP II 27.8 SP II 27.8 SP II % Grasa 28.2++ 28.5++ 27.6 ++ 25.3 25.3++ 24.7++ 24.7++ 25++ 24+ %Músculo 34.8(0) 34.5(0) 35.1(0) 36.4(0) 36.4(0) 36.7(0) 36.7(0) 36.5(0) 36.8(0) Edad Crn. 35 35 35 35 35 35 35 35 35 Edad Met. 56 58 54 52 52 51 51 49 48 Grasa visc. 14+ 14+ 13+ 12+ 12+ 12+ 12+ 14+ 11+ Figura 10. Medidas de peso (kilogramos) y cintura (centímetros) en las sesiones evaluación inicial, intervención y evaluación final del P1. 37 La condición del Participante 1 (P1) al ingresar al programa fue de un peso de 89.9kg con un peso ideal de 71kg, un índice de masa corporal de 30.7 (obesidad Tipo I), 104cm de cintura, un porcentaje de grasa muy elevado con un valor de 28.2 y porcentaje de músculo normal con 24.04, edad de 35 años por una edad metabólica de 56 años y grasa visceral elevada de 7 (Ver tabla 9). En ese sentido el objetivo de la intervención fue la disminución de peso, centímetros en cintura, porcentaje de grasa, edad metabólica y grasa visceral, así como mantener el porcentaje de músculo. En su conjunto, los datos fisiológicos representados en la tabla 9 muestran un cambio de la clasificación del índice de masa corporal de Obesidad Tipo I a Sobrepeso Tipo II, el porcentaje de grasa disminuyó a 24 y el de músculo aumentó a 36.8. Por otro lado, la edad metabólica disminuyó a 48 años, así como la grasa visceral a 11. La figura 10 muestra las medidas de peso en kilogramos y cintura en centímetros del participante 1 en las distintas fases del programa. En cuanto al peso en la evaluación inicial se observa un incremento de 89.9 a 91.5kg. Sin embargo, durante la intervención el peso disminuyó hasta 81.4kg y en la evaluación final el peso fue de 80.5kg. En cuanto a los índices descriptivos en la evaluación inicial se obtuvo un nivel de 90.7 y una tendencia ascendente de 1.6 mientras que en la intervención el nivel fue de 84.45 y la tendencia se modificó a descendiente con un valor de -0.99. Por su parte, en cuanto a las medidas de cintura en la evaluación inicial se observa un aumento de 104 a 105cm mientras que en la intervención disminuyó hasta 95cm y en la evaluación final la medida fue de 94cm. Así entonces, los datos del participante 1 sugieren una mejora en los indicadores fisiológicos representados en la Tabla 9 y la figura 10. En particular, los datos de la figura 10 permiten suponer que, aunque concluyó el monitoreo del psicólogo los datos continuaran decrementando hasta llegar a un nivel óptimo. 38 Tabla 10. Datos fisiológicos durante la Evaluación Inicial, Intervención y Evaluación Final del P2. Datos Eva I. Intervención Eva F 1 2 3 4 5 6 7 8 IMC 27.4 SP II 27.4 SP II 27.1 SP II 26.8 SP I 27.1 SP II 26.9 SP I 26.8 SP I 27.1 SP II % grasa 27.4 + 28.1 ++ 29.5 ++ 28.1++ 29.2 ++ 27.9 + 27.4+ 28.7+ % músculo 33.1 - 32.8 - 31.8 - 32.6 - 32 - 32.8 - 33 - 32.3- Edad Crn. 53 53 53 53 53 53 53 53 Edad Met. 53 55 56 54 55 54 52 55 Grasa visc. 13 + 13 + 13 + 13 + 13 + 13 + 8 (0) 13+ Figura 11. Medidas de peso (kilogramos) y cintura (centímetros) en las sesiones evaluación inicial, intervención y evaluación final del P2. 39 La condición del Participante 2 (P2) al ingresar al programa fue de un peso de 79.2kg con un peso ideal de 66.4kg, un índice de masa corporal de 27.4 (Sobrepeso Tipo II), 98cm de cintura, un porcentaje de grasa elevado con un valor de 27.4 y un porcentaje de músculo bajo con 33.1, edad de 53 años por una edad metabólica de 53 años y grasa visceral elevada de 13 (Ver tabla 10). En ese sentido el objetivo de la intervención fue la disminución de peso, centímetros en cintura, porcentaje de grasa, edad metabólica y grasa visceral, así como aumentar el porcentaje de músculo. En su conjunto, los datos fisiológicos representados en la tabla 10 muestran un cambio de la clasificación del índice de masa corporal de Sobrepeso Tipo II a Sobrepeso Tipo I, el porcentaje de grasa se mantuvo en 27.4 y el de músculo disminuyó a 33. Por otro lado, la edad metabólica disminuyó a 52 años y la grasa visceral disminuyó a 8. Sin embargo, en la evaluación final el índice de masa corporal regresó a su condición inicial, el porcentaje de grasa aumentó a 28.7, así como la edad metabólica a 55 y la grasa visceral a 13. La figura 11 muestra las medidas de peso en kilogramos y cintura en centímetros del participante 2 en las diferentes fases del programa. En cuanto al peso en la evaluación inicial se puede observar un incremento de 79.2 a 79.3kg mientras que en la intervención el peso disminuyó hasta 77.8kg. Sin embargo, en la evaluación final el peso aumentó a 78.5kg. En cuanto a los índices descriptivos en la evaluación inicial se obtuvo un nivel de 79.25 y una tendencia ascendente de 0.1 mientras que en la intervención el nivel fue de 78 y una tendencia de 0. Por su parte, en cuanto a las medidas de cintura en la evaluación inicial se observa un incremento de 98 a 99cm, en la primera sesión de intervención disminuyó a 95cm, después en las próximas tres sesiones se mantuvo una medida de 94cm disminuyendo en la última a 92cm y aumentando en la evaluación final a 94cm. Así entonces, los datos del participante 2 sugieren una mejora en los indicadores fisiológicos representados en la Tabla 10 y la figura 11. En particular, los datos de la figura 11 permiten suponer que de seguir las prescripciones médicas con el monitoreo del psicólogo los datos continuarían decrementando hasta llegar a un nivel óptimo, por el contrario, al concluir el monitoreo del psicólogo (EVA 2) los indicadores incrementaron tal como ocurrió en la evaluación inicial (EVA 1). 40 Tabla 11. Datos fisiológicos durante la Evaluación Inicial, Intervención y Evaluación Final del P3. Datos Eva I. Intervención Eva F. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 IMC 30.01 Ob. TI 30.39 Ob.TI 29.8 SP II 29.63 SP II 29.34 SP II 29.2 SP II 28.7 SP II 28.34 SP II 29.8 SP II % grasa 44.3 ++ 45 ++ 46 ++ 46.1 ++ 45.4 ++ 44.4 ++ 44.7 ++ 46.6 ++ 46.5 ++ % músculo 24.4 (0) 24 (0) 23 - 22.8 - 23.2 - 23.9 - 23.4 - 24 (0) 22.6- Edad Crn. 29 29 29 29 29 29 29 29 29 Edad Met. 52 52 52 52 51 51 50 49 49 Grasa visc. 7 (0) 7 (0) 7 (0) 7 (0) 7 (0) 7 (0) 7 (0) 7 (0) 7(0) Figura 12. Medidas de peso (kilogramos) y cintura (centímetros) en las sesiones evaluación inicial, intervención y evaluación final del P3. 41 La condición del Participante 3 (P3) al ingresar al programa fue de un peso de 72kg, un índice de masa corporal de 30.01 (obesidad Tipo I), 90 cm de cintura, un porcentaje de grasa elevado con un valor de 44.3 y 24.04 de músculo, edad de 29 años por una edad metabólica de 52 años y grasa visceral de 7 (Ver tabla 11). En ese sentido el objetivo de la intervención fue la disminución de peso, centímetros en cintura, porcentaje de grasa y edad metabólica, así como mantener el porcentaje de músculo y grasa visceral. En su conjunto, los datos fisiológicos representados en la tabla 11 muestran un cambio de la clasificación del índice de masa corporal de Obesidad Tipo I a Sobrepeso Tipo II, el porcentaje de grasa se elevó a 46.5 y el de músculo disminuyó a 22.6. Por otro lado, la edad metabólica disminuyó a 49 años y la grasa visceral se mantuvo en un valor de 7 durante el programa. La figura 12 muestra las medidas de peso en kilogramos y cintura en centímetros del participante 3 en las distintas fases del programa. En cuanto al peso, en la evaluación inicial se puede observar un incremento de 72 a 73kg mientras que durante la intervención el peso disminuyó hasta los 68 kg. Sin embargo, en la evaluación final aumentó a 70kg. Asimismo, se obtuvieron los índices descriptivos los cuales indican que en la evaluación inicial se obtuvo un nivel de 72.55 y una tendencia ascendente de 0.9 mientras que en la intervención el nivel disminuyó a 70.16 y la tendencia se modificó a descendiente con un valor de -0.7. Por su parte, en cuanto a las medidas de cintura en la evaluación inicial se observa un