FAA1B9~1

•

Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

21/9/2022

¡Este material tiene más páginas!

Entonces, ¿te gustó este material?

Ayude a animar a otros estudiantes a mejorar el contenido

¿Te gustó este material? ¡Compartir! 🧡

Medicina

241.085 Materiales compartidos

Descarga la aplicación para disfrutar aún más

Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!

Vista previa del material en texto

Factores que intervienen en la toma de decisión de la limitación del
esfuerzo terapéutico en el personal médico de la Unidad de Terapia
Intensiva (UCI) del Hospital Juárez de México: estudio piloto.

TESIS
Que para obtener el título de
ESPECIALISTA EN MEDICINA CRÍTICA

P R E S E N T A
Esp. Luis Antonio Gorordo Delsol

DIRECTOR DE TESIS
Esp. Guillermo David Hernández López

Ciudad Universitaria, Ciudad de México, 2016.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

DR. GUILLERMO DAVID HERNÁNDEZ LÓPEZ (1)

TESISTA
DR. LUIS ANTONIO GORORDO DELSOL (2)

CO-INVESTIGADOR
M. EN C. MARÍA DOLORES DELGADO OCHOA (3)

CO-INVESTIGADOR
DR. JOSÉ MARÍA TOVAR RODRÍGUEZ (4)

(1) Especialista en Medicina Interna, especialista en Medicina del Enfermo en Estado
Crítico, Jefe de la Unidad de Cuidados Especiales Postquirúrgicos del Hospital de
Ortopedia “Magdalena de las Salinas” IMSS, Médico adscrito a la Unidad de
Cuidados Intensivos Adultos del Hospital Juárez de México, Secretaría de Salud,
Ciudad de México, México. Teléfono 57477560 extensión 7456. Correo electrónico:
guillermodavidhernandez@gmail.com
(2) Especialista en Medicina de Urgencias, egresado de la especialdiad en Medicina
Crítica con sede en la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital Juárez
de México, Secretaría de Salud, Ciudad de México, México. Teléfono 57477560
extensión 7456. Correo electrónico: luis.gorordodelsol@icloud.com
(3) Maestra en Ciencias en Bioética, Laboratorio de Histocompatibilidad de la Unidad
de Investigación del Hospital Juárez de México Secretaría de Salud, Ciudad de
México, México. Teléfono 57477560 extensión 7684. Correo electrónico:
lolgera@hotmail.com
(4) Investigador en Ciencias Médicas B de la Unidad de Investigación del Hospital
Juárez de México Secretaría de Salud, Ciudad de México, México. Teléfono
57477560 extensión 7684. Correo electrónico: gacetajuarez@gmail.com

Dirección: Avenida Instituto Politécnico Nacional Número 5160 Colonia Magdalena
de las Salinas. Delegación Gustavo A. Madero. C.P. 06600, Ciudad de México,
México
3

Dr. Carlos Viveros Contreras
Titular de la Unidad de Enseñanza
Hospital Juárez de México
Secretarìa de Salud

Dr. Jorge Alberto Del Castillo Medina
Jefe de Posgrado
Hospital Juárez de México
Secretaría de Salud

Dr. Jorge Alberto Castañón González
Profesor Titular del Curso Universitario de Medicina Crítica
Hospital Juárez de México
Secretaría de Salud

Dr. Guillermo David Hernández López
Médico Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos - Tutor de Tesis
Hospital Juárez de México
Secretaría de Salud

Dr. Luis Antonio Gorordo Delsol
Médico Egresado de la Especialidad de Medicina Crítica - Tesista
Hospital Juárez de México
Secretaría de Salud

4
AGRADECIMIENTOS

A Graciela,
por su infinito amor y comprensión durante el camino.

A mi padre, madre y hermana,
motivación para seguir adelante.

A mi tía Érika y a mi tío Alberto,
por el apoyo y preocupación durante todos estos años.

A mis maestros y compañeros,
con la admiración y respeto que siempre se han ganado.

Al Hospital Juárez de México y la UNAM,
orgulloso de ser parte de sus aulas.

A los pacientes,
origen de mi pasión, epicentro de este estudio.

5
ÍNDICE

Portada 1
Autores 2
Autorización para publicación 3
Agradecimientos 4
Índice 5
Abreviaturas 6
Resumen 8
Marco teórico 9
Planteamiento del problema 15
Justificación de la investigación 16
Objetivo 17
Material y métodos 18
Variables 19
Cuadro 1. Variables del estudio 19
Consideraciones éticas 21
Resultados 22
Gráfica 1. Prioridad de la causa más frecuente para considerar si se
debe retener o retirar el tratamiento
23
Cuadro 2. Resultados de la herramienta sobre el proceso de toma de
decisiones de retener o retirar el esfuerzo terapéutico
25
Gráfica 2. Frecuencia con la que se registra en el expediente del
paciente la decisión de retener o retirar el esfuerzo terapéutico
27
Gráfica 3. Satisfacción del personal en relación al trato con el paciente
y familiares
28
Discusión 29
Conclusiones 36
Propuestas 37
Bibliografías 38
Anexo 1 46

ABREVIATURAS

AHA American Heart Association (Asociación Americana del Corazón)
CONBIOÉTICA Comisión Nacional de Bioética
DRAE Diccionario de la Real Academia Española
EEG Electroencefalograma / Electroencefalografía
HJM Hospital Juárez de México
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social
LET Limitación del esfuerzo terapéutico
NOM Norma Oficial Mexicana
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
UCIA Unidad de Cuidados Intensivos Adultos
UNESCO United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization
(Organización de la Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la
Cultura)

“¿Qué hace uno cuando sabe que los moribundos preferirían morir en casa que en
el hospital, pero sabe también que en casa van a morirse antes? Aunque quizá sea
eso lo que quieran. Quizá no sea del todo superfluo decir que el cuidado del los
órganos de las personas se antepone a veces al cuidados de las personas mismas”

- Norbert Elias, “La soledad de los moribundos” (1982)

8
RESUMEN

Pensar que desde los inicios de la medicina, los médicos, los pacientes y sus
familiares se han visto en la necesidad de decidir que hacer respecto a la salud de
los enfermos, particularmente en momentos de estado crítico, enfermedades
crónicas y enfermedades terminales, y con la descripción de técnicas y desarrollo
de tecnologías que permiten dar al paciente soporte vital artificial, prevención y
manejo de estados de choque y paro cardiorrespiratorio, los dilemas bioéticos se
han incrementado. La toma de decisión deberá respetar la dignidad del paciente y
la responsabilidad moral del médico tratante. El presente trabajo indaga mediante
una herramienta rediseñada por los investigadores, el perfil y la experiencia en
relación a la toma de decisiones de limitar el esfuerzo terapéutico. El objetivo de
esta investigación fue investigar los factores que intervienen en la toma de decisión
del personal médico en torno a la limitación del esfuerzo terapéutico de pacientes
internados en la unidad de terapia intensiva del Hospital Juárez de México; por
medio de una previa revisión por los comités respectivos y realizar consideraciones
éticas, se aplicó una encuesta al personal médico de la UCI del hospital, según los
criterios de inclusión, se utilizó estadística descriptiva para el análisis de resultados,
obteniéndose un total de 11 encuestas de médicos, adscritos y residentes, se
analizaron las variables demográficas, se estudiaron las 7 secciones
correspondientes.
Se concluye que la satisfacción del personal médico es adecuada, sin embargo,
hace falta registro del proceso de toma de limitación del esfuerzo terapéutico, se
requiere implementar herramientas para mejorar laatención, involucrar a pacientes,
familiares y personal de la salud en el proceso de toma de decisión.

9
MARCO TEÓRICO

La práctica de la voluntad anticipada y limitación del esfuerzo terapéutico comienza,
de forma legal reconocida, en Estados Unidos con los “testamentos vitales” a finales
de los años 70, pero a partir de la aprobación de la “Ley de Autodeterminación del
Paciente” en 1991 cuando se desarrolla más su aplicación. La figura jurídica – el
documento de voluntades anticipadas – ha sido importada en Europa y
Latinoamérica desde Norteamérica a partir de los años noventa. En Estados Unidos
y Canadá lleva tres décadas la aplicación de los documentos de voluntades
anticipadas o directrices previas en el ámbito clínico, y existen análisis de su
aplicación, muy especialmente en los casos de decisiones críticas con pacientes en
cuidados intensivos. Existe también gran interés y participación de enfermería en
este proceso, sobre todo actualmente con las experiencias en las casa de cuidados
para adultos mayores o asilos, dedicadas a cuidados paliativos.

Los países que realizan más investigación al respecto de la limitación del esfuerzo
terapéutico son los del norte de Europa, Múltiples publicaciones internacionales
tales como la “Declaración de ética de la Federación Panamericana e Ibérica de
medicina crítica y terapia intensiva” 1, el consenso entre la Asociación Médica
Británica, el Colegio Real de Enfermería y el Concilio de Resucitación de Reino
Unido en sus dogmas sobre “Decisiones relacionadas a la reanimación
cardiopulmonar” 2, discuten las indicaciones de cuando detener o no iniciar
maniobras de RCP 3-7; Claude Beck acuñó la frase “un corazón demasiado sano
para morir” y, dado que actualmente se cuenta con tecnología y farmacología que
en algunos casos pueden proporcionar soporte vital y renimación
cardiocerebropulmonar a pacientes con “un corazón demasiado enfermo para vivir”,
se puede llevar al paciente a sufrimiento continuo en una hospitalización prolongada
con una muerte inevitable; sin embargo ninguna de las anteriores u otras revisadas
hacen mención a medidas específicas o niveles de soporte vital y reanimación 8-12.

10
Las guías de la American Heart Association (AHA) publicadas en 2010 hacen
mención a principios éticos elementales en la atención al paciente, autonomía y
futilidad, en referencia a la capacidad del paciente de decidir sobre la terapéutica
que desea o no recibir como parte de su atención de salud, así como la utilidad de
determinada medida 13.

Numerosas legislaciones proponen reglamentos y leyes para medidas de “No
Resucitar”; mismas que ya se aplican en algunos países europeos y en Estados
Unidos; en México las primeras fueron publicadas en 2008 en la Gaceta Oficial del
Distrito Federal, titulada “Ley de Voluntad Anticipada para el Distrito Federal” 3,11
que es, básicamente, un documento notariado en donde el paciente rechaza manejo
avanzado en caso de requerir soporte vital y paro cardiorespiratorio.

Pocas publicaciones mexicanas muestran un proceso para la toma de decisiones,
incluidas la selección adecuada de pacientes para ingreso a una Unidad de
Cuidados Intensiva, el juicio a realizar entre el personal de salud involucrado en la
atención, el paciente y sus familiares, respecto a las decisiones de limitar el esfuerzo
terapéutico y la voluntad anticipada 14, 15.

Las “Recomendaciones sobre las maniobras de RCP” del Comité Asistencial de
Ética de Hospital Universitario Central de Asturias clasifican 4 niveles de pacientes
según el estado del pacientes y el conocimiento de las probabilidades de “recuperar”
al paciente, así como el imperativo moral que dichas maniobras implicarían 5.

El estudio de Ochoa - Gómez y colaboradores se realizó mediante una encuesta de
opinión a personal de enfermería de un hospital de La Rioja sobre las medidas de
soporte vital y reanimación, cuando emplearlas y quienes deben tener la decisión
de aplicarlas 16, otros autores han analizado las prácticas, regulaciones y conceptos
filosóficos y sociales de las “decisiones la final de la vida” 17-24.

11
En países europeos 25-28, el interés creciente de la toma de decisiones al final de la
vida, como una serie de directrices planeadas por los pacientes, familiares y
proveedores de salud, en particular en casas de retiro, asilos y clínicas
especializadas en cuidados paliativos 29-36.

La bioética esta presente en cada paso de la atención médica, en especial en los
extremos de la vida, como en la presente investigación sobre la toma de decisión
del esfuerzo terapéutico, en donde interviene la muerte la cual es un fenómeno
irreversible de la vida, es el fin del ciclo vital de todo ser viviente.

Existen documentos de más de 25 siglos de antigüedad donde se debate el
concepto de muerte, la perspectiva histórica de la misma ha involucrado significados
distintos según la época, que se ajusta al conocimiento científico y teológico de la
civilziación que le define. Para los guiegos la vida consistía en 3 elementos:
funciones naturales o vegetativas, funciones vitales o animales y funciones
intelectivas o espirituales, por lo tanto, la pérdida de alguna de estas representaba
la muerte del hombre como tal, posteriormente lo definieron como la pérdida del
espíritu que se alojaba en el corazón, coincidiendo entonces con la ausencia de
pulso y respiración 37. Galeno determinó que la muerte puede ser ascendente,
iniciando con el paro cardiorespiratorio (corazón y pulmonres) y culminando en el
intelecto (cerebro) o descendente, iniciando en el intelecto y concluyendo en la
respiración y el pulso 38, 39. La definición empleada por Virchow en el siglo XVIII se
basó en el fenómenos de putrefacción, dato inequívoco de muerte celular 39. A
principios del siglo XX se redefinió como el cese irreversible de la respiració y la
circulación, concepto que no duró mucho por los avances tecnológicos que
permitieron la ventilación mecánica, la circulación extracorpórea y los dispositivos
de asistencia ventricular 39. Wertheimer y colaboradores describieron a pacientes
en estado de coma y paro respiratorio tratados con ventilación mecánica que
desarrollaron datos de muerte del sistema nervioso, lo que justificaría la
desconección de estos pacientes del ventilador 40, ese mismo año, Mollaret y
Goulon acuñaron el término coma depassé para referirse a un estado más allá del
12
coma, es decir, irreversible 41, lo que desató polémica sobre la creciente tecnología
capaz de mantener “vivos” a los pacientes cuya vida ya debería haber concluido.
Dichos dilemas fueron enfrentados por la Universidad de Harvard en 1968, creando
una nueva definición de muerte: “una completa falta de respuesta y sensibilidad, la
ausencia de movimeintos y respiración esponcánes, la ausencia de reflejos del
tronco cerebral, y como de causa identificable” 42 misma que da pie a los conceptos
actualmente utilizados y los criterios diagnóstico de la muerte biológica y la muerte
cerebral 43, 44.

Otros autores han conceptualizado a la muerte como la incapacidad de alguno de
los elementos biopsicosciales del ser humano, por lo que puede ser científica
(ausencia de función metabólica de las células), clínica o cerebral (ausencia de
función cerebral comprobada por las técnicas actuales como EEG y potenciales
evocados), la social (ausencia definitiva de la persona física), la religiosa
(separación del cuerpo físico y del alma) y el duelo y continuidad (donación de
órganos) 45.

Entre los valores que intervienen para la toma de decisión se presentan los
siguientes como se mencionan en la Declaración Universal de Bioética y los
Derechos Humanos 46:

Artículo 3 – Dignidad humana y derechos humanos
1. Se habrán de respetar plenamente la dignidad humana, los derechos
humanos y laslibertades fundamentales.
2. Los intereses y el bienestar de la persona deberían tener prioridad con
respecto al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad.

Artículo 5 – Autonomía y responsabilidad individual
Se habrá de respetar la autonomía de la persona en lo que se refiere a la facultad
de adoptar decisiones, asumiendo la responsabilidad de éstas y respetando la
autonomía de los demás. Para las personas que carecen de la capacidad de ejercer
13
su autonomía, se habrán de tomar medidas especiales para proteger sus derechos
e intereses.

Artículo 8 – Respeto de la vulnerabilidad humana y la integridad personal
Al aplicar y fomentar el conocimiento científico, la práctica médica y las tecnologías
conexas, se debería tener en cuenta la vulnerabilidad humana. Los individuos y
grupos especialmente vulnerables deberían ser protegidos y se debería respetar la
integridad personal de dichos individuos.

Si bien las definiciones de la Declaración Universal de Bioética y los Derechos
Humanos de la UNESCO 46 han sido escritas y legisladas por un grupo de
instituciones, muchas veces aceptadas de forma internacional casi sin cuestionar, y
otras veces, como en México 3, 11, adaptadas para la idiosincrasia social del país,
existe el paradigma de la autonomía, que en términos generales es la capacidad de
tomar decisiones por el propio paciente, en la relación médico – paciente informada,
se espera a que el enfermo decida sobre el fin de la vida o la limitación del esfuerzo
terapéutico en el supuesto y completo entendimiento de las consecuencias, y con
esto la aparente liberación de responsabilidades legales para el personal de salud
47. La limitación del esfuerzo terapéutico es compleja debido al contexto social y
clínico de cada paciente, mismo proceso que se dificulta con la aparición de nuevas
tecnologías 48. En esta supuesta autonomía, o de la ausencia de la misma, nacen
la figura del la decisión subrogada, que puede ser un familiar como lo indica la ley,
un cuidador primario en caso de hospicios y asilos, un abogado con autorizaciones
legales del mismo paciente o un juez, o en su defecto el médico tratante 3, 11.

Steinhauser demostró que aunque el 48 % de los pacientes querían recibir todos
los tratamientos disponibles, independientemente de las posibilidades de
recuperación, el 64 % no querían ser conectados a una máquina 49. Los familiares
cambian de opinión múltiples ocasiones, de forma radical y en poco tiempo 47,
también la opinión del paciente sobre su papel como tomador de decisiones y el
papel de sus familiares se modifica de forma importante 50. Permitir la opinión de un
14
tomador de decisiones subrogado a un familiar o custodio legal inicia con la toma
de decisión de un médico, pues es este último quien debe asumir y justificar que el
paciente no tiene la capacidad psicológica – legal de comprender información y
emitir un juicio sobre su salud y tratamiento 51.

Es el modelo paternalista de la medicina, donde pacientes y familiares dan libertad
de decidir al médico sobre el tratamiento y la limitación del mismo, es el modelo que
continua vigente en la mayoría de los sistemas de salud internacionales, sin
embargo, con la inserción del documento del consentimiento informado ha
modificado este patrón, al menos en apariencia, otorgando no solo el poder, sino la
obligación al paciente o subrogado de autorizar determinados procedimientos en el
entendimiento de los beneficios y riesgos de los mismos 52. Martínez-Sellés refiere
que “curiosamente, la magnificación del principio de autonomía que insiste en la
toma de decisiones por parte del enfermo puede ser un impedimento para mejorar
la comunicación médico – paciente” 53, sobre la base de la comprensión de la
información, pues las decisiones en los momentos finales de la vida requieren
conocimientos detallados de fisiología y del proceso de la enfermedad entre la
cultura y el conocimiento médico 47.

Finalmente, el conflicto de la comunicación efectiva entre el personal de salud,
paciente y familiares es una de las barreas más difíciles de vencer al hablar de
pronóstico y de limitación del esfuerzo terapéutico. En un reciente estudio de
Chiarchiaro y colaboradores se evidenció que los médicos de Medicina Crítica
tienen mayor conflicto al proveer información a pacientes, familiares y tomadores de
decisiones subrogados, que los especialistas en Cuidados Paliativos 54, lo que hace
evidente la necesidad de manejo multidisciplinario.

15
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Conocer los factores que intervienen en la toma de decisión del personal médico
en torno a la limitación del esfuerzo terapéutico de pacientes internados en la unidad
de terapia intensiva del Hospital Juárez de México?

16
JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

La toma de decisión de la limitación del esfuerzo terapéutico es un dilema ético
inherente a la práctica diaria en la medicina en los servicios de urgencias,
hospitalización y las unidades especializadas en medicina crítica, es de gran valor
ya que se debe de tener en cuenta que los pacientes son vulnerables a los cuales
se debe de respetar la autonomía del paciente y/o familiar, sobre todo la dignidad
del ser humano y la no maleficencia.

En la UTI de Hospital Juárez de México no se cuenta con registro de los pacientes
en los que se tomará la decisión de limitar el esfuerzo terapéutico, solamente se
puede suponer que esta se aplicó cuando el paciente fue egresado por “máximo
beneficio”, sin embargo, no se cuenta con estadística.

La importancia del estudio radica en que, al tener un perfil de la toma de decisiones
de la limitación del esfuerzo terapéutico, se puedan generar acciones para la
adecuada toma de decisiones, relación médico – paciente, interacción entre
diversos servicios médicos especializados, la participación de familiares y del
personal de Enfermería, así como solventar dilemas de práctica diaria, basados en
un esquema de principios éticos humanistas.

17
OBJETIVOS

GENERAL:

Investigar los factores que intervienen en la toma de decisión del personal médico
en torno a la limitación del esfuerzo terapéutico de pacientes internados en la unidad
de terapia intensiva del Hospital Juárez de México

PARTICULARES:

A) Identificar si en el proceso de toma de decisión se respeta: la dignidad, la
autonomía, la no maleficencia del paciente y/o familiar; y la responsabilidad
del médico

B) Realizar una revisión bibliográfica sobre los aspectos bioéticos de toma de
decisión y la limitación de esfuerzo terapéutico.

18
MATERIAL Y MÉTODOS

Tipo de la investigación fue cualitativa; el diseño fue observacional y descriptivo.

La investigación se llevó a cabo en la Unidad de Terapia Intensiva, invitando a los
médicos adscritos de los tres turnos y residentes de medicina crítica de todos los
años a responder voluntariamente la encuesta de perfil de retiro o limitación del
esfuerzo terapéutico, los datos cuantitativos obtenidos se analizarán por medio de
frecuencias (Ver anexo No. 1). El protocolo es de corte bioético, siendo
investigación cualitativa en la cual se va aplicar un instrumento, utilizado y validado
por la Dra. Jenssen23 en Holanda.

TAMAÑO DE MUESTRA

La n = 11 médicos que conforman el servicio y se dividen en: siendo 5 médicos
adscritos y 6 médicos residentes del servicio, recordando en estudios cualitativos
el tamaño de muestra puede ser de menor número 54.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Médicos adscritos y residentes que aceptaron voluntariamente participar en
el estudio.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Médicos adscritos y residentes que no aceptaron voluntariamenteparticipar
en el estudio.

19
VARIABLES

En el siguiente cuadro se explica las variables, la definición correspondiente, forma
de medición y calificación de cada una para operacionalización de las variables del
estudio.
Cuadro 1. Tipo de variables que se estudiaron
Variables
independientes
Definición Medición Calificación
Edad Tiempo que ha
vivido una persona
u otro ser vivo
contando desde su
nacimiento
Años Cuantitativa
Género Conjunto de seres
que tienen uno o
varios caracteres
comunes*
Femenino o
masculino
Cualitativa
Responsabilidad Capacidad
existente en todo
sujeto activo de
derecho para
reconocer y
aceptar las
consecuencias de
un hecho realizado
libremente*
Si o no Cualitativa
Dignidad Cualidad de digno* Cualitativa
Autonomía Condición de
quien, para ciertas
cosas, no depende
de nadie y/o
Si o no Cualitativa
20
facultad natural
que tiene el
hombre de obrar
de una manera o
de otra, y de no
obrar, por lo que
es responsable de
sus actos*
Beneficencia Acción y efecto de
hacer el bien a los
demás*
Si o no Cualitativa
No maleficencia No causar daño* Si o no Cualitativa
Futilidad Cosa inútil o de
poca importancia
Si o no Cualitativa
Toma de decisión Determinación,
resolución que se
toma o se da en
una cosa dudosa*
Buena o mala Cualitativa
Cuadro 1. Operacionalización de las variables
*Diccionario de la lengua española es la obra de referencia de la Academia. La
última edición es la 23.ª, publicada en octubre de 2014. Disponible en
http://www.dle.rae.es (Última consulta 1 de febrero 2016).

21
CONSIDERACIONES ÉTICAS

Conforme al Reglamento de la Ley General de Salud, en el ARTICULO 17.- Se
considera como riesgo de la investigación a la probabilidad de que el sujeto de
investigación sufra algún daño como consecuencia inmediata o tardía del estudio.
Para efectos de este Reglamento, las investigaciones se clasifican en las siguientes
categorías:

I.- Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de
investigación documental retrospectivos y aquéllos en los que no se realiza ninguna
intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas
y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran:
cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no se
le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta;” 55

22
RESULTADOS

Fue aplicada la encuesta titulada “Factores que intervienen en la toma de decisión
de la limitación del esfuerzo terapéutico en el personal médico de Medicina Crítica”23
médicos adscritos y residentes de la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital,
dicho instrumento consta de siete secciones, que continuación se describe lo
obtenido:

Sección 1. Caracterización de la población.

Se aplicaron 11 encuestas al personal médico de la UCIA del Hospital Juárez de
México, conforme al género se encuestaros a 5 mujeres (45%) y 6 hombres (55%),
los grupos de edad son los siguientes: tres médicos menores de 30 años, cuatro
entre 30 a 39 años, uno en el rango de 40 a 49 años, uno de 50 a 59 años y otro
en el rango 60 a 69 años, cuando se les pregunto que especialidad realizaron se
obtuvo que seis son de Medicina Interna y 5 de Urgencias Médico Quirúrgicas,
acorde a la subespecialidad seis son residentes de Medicina Crítica y cinco con
subespecialidad en Medicina del Enfermo en Estado Crítico.

De los 11 encuestados uno realizó un diplomado en Administración y tres con
grado de maestría en Salud Pública y Administración de Hospitales; sólo dos han
recibido estudios en el campo de la Bioética; la antigüedad que tienen los
entrevistados en la Unidad es de: 7 personas < 2 años, 1 de 2 a 4 años, 1 de 5 a 9
años y 2 más de 20 años.

Sección 2. Motivos para retener o retirar el esfuerzo terapéutico.

En la pregunta 2.1 ¿Cuál debe ser una causa para considerar retener o retirar el
tratamiento? Contestaron que: Uno por Deseos del paciente, por deseos de los
familiares, por la enfermedad aguda con mal pronóstico y por enfermedad aguda
con mala calidad de vida futura, sólo dos contestaron que por la no respuesta al
23
tratamiento máximo y tres por la enfermedad crónica con mal pronóstico. La edad,
estado físico previo, estado mental previo, falla orgánica múltiple, futilidad del
tratamiento y recursos insuficientes (espacio físico, recurso económico., falta de
insumos…) no fueron considerados por ellos.

Al priorizar las causas más importantes de la lista anterior enunciaron que son las
siguientes: Enfermedad crónica con mal pronóstico, Enfermedad aguda con mal
pronóstico Deseos de los familiares, Deseos del paciente y Falla orgánica múltiple,
como quinta es Enfermedad aguda con mala calidad de vida futura ver gráfica no.
1.

Gráfica 1. Prioridad de la causa más frecunte para considerar si se debe retener o
retirar el tratamiento.

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
24
Cuando se les pregunto si ¿hay diferencia ética entre retener o retirar el esfuerzo
terapéutico? Siete encuestados respondieron que si existe diferencia y cuatro que
no la hay.

Sí existe diferencia ética entre retener y retirar el esfuerzo terapéutico sólo
contestaron seis siendo que uno considera que es más complejo retener el esfuerzo
terapéutico, cuatro que es más complejo retirar el esfuerzo terapéutico y uno
respondió “no se”.

Sección 3. El proceso de toma de decisiones en relación a la admisión del paciente
a la UCI.

Conforme a esta parte en la pregunta 3.1 los entrevistados respondieron que en su
experiencia hay pacientes ingresados en la UCI que no deberían haber recibido
terapia: el 9% (1) respondió que frecuentemente, 72% (8) algunas veces, 18.2%
(2) rara vez. En la 3.2 respecto a la consideración si hay pacientes en la UCI que
no deberían haber recibido terapia, las razones más comunes fueron: 45% por
criterios inciertos de admisión a la UCI, 27& por otros motivos, 18% por los
conflictos de opinión entre el médico tratante y el médico intensivista, 10% por
deseos del paciente.

Al preguntar si creen que hay paciente en hospitalización que deben ser admitidos
a la UCI, pero que son rechazados, respondieron que eso sucede: 2
frecuentemente, 1 algunas veces, 7 rara vez. 1 nunca; esta pregunta se une con la
siguiente si hay pacientes en hospitalización que deben ser admitidos a la UCI,
pero que son rechazados la respuesta fue: 10% criterios inciertos de admisión a la
UCI, 72% falta de espacio físico en la UCI y 18% opiniones diferentes, sobre el
tratamiento y beneficio, entre el médico tratante y el médico intensivista.

Sección 4. Proceso de toma de decisiones en relación a retener o retirar el esfuerzo
terapéutico.
25

Para investigar sobre la toma de decisión en relación a retener o retirar el esfuerzo
terapéutico se realizó el cuadro 2:

PREGUNTA
Si
em
pr
e
M
uy
fr
ec
ue
nt
em
en
te

Fr
ec
ue
nt
em
en
te

Al
gu
na
s
ve
ce
s
R
ar
a
ve
z
N
un
ca

N
o
se
/
N
o
re
sp
on
de

¿Debe estar involucrado el paciente en el proceso de decisión en
relación a retener o retirar el esfuerzo terapéutico?
9 1 1 0 0 0 0
Usted involucra a sus paciente en el proceso de decisión en
relación a retener o retirar el esfuerzo terapéutico
4 1 1 0 1 4 0
¿Deben estar involucrados los familiares en el proceso de
decisión en relación a retener o retirar el esfuerzo terapéutico?
5 2 1 2 1 0 0
Usted involucra a los familiares en el proceso de decisión en
relación a retener o retirar el esfuerzo terapéutico
3 2 0 3 2 1 0
¿Debe estar involucrado el médico tratante en el proceso de
decisión en relación a retenero retirar el esfuerzo terapéutico?
9 0 1 0 0 1 0
Usted se involucra en el proceso de decisión en relación a retener
o retirar el esfuerzo terapéutico
5 1 2 0 2 1 0
Usted observa que otros médicos tratantes se involucran en el
proceso de decisión en relación a retener o retirar el esfuerzo
terapéutico
2 1 2 3 1 1 1
¿Debe estar involucrado el personal de enfermería en el proceso
de decisión en relación a retener o retirar el esfuerzo terapéutico?
4 0 1 1 1 4 0
Usted involucra al personal de enfermería en el proceso de
decisión en relación a retener o retirar el esfuerzo terapéutico
2 0 1 1 2 5 0
En su experiencia ¿con qué frecuencia se cambia la decisión de
retener o retirar el esfuerzo terapéutico?
0 0 1 4 5 1 0
En su experiencia, la toma de decisiones de retener o retirar el
esfuerzo terapéutico es postergado
0 2 3 3 3 0 0
Cuadro 2. Resultados de la herramienta sobre el proceso de toma de decisiones de
retener o retirar el esfuerzo terapéutico.

Durante el proceso de toma de decisión, se puede cambiar la postura sobre la
continuidad o limitación del esfuerzo terapéutico, por lo que se cuestionó que
26
cuando se cambia la decisión de retener o retirar el esfuerzo terapéutico ¿Cuál es
la razón principal? A lo que respondieron: 63% por “cambios en las condiciones del
paciente”, 10% por “diferentes opiniones entre el personal”, 10% por “falta de
continuidad del manejo por el mismo servicio tratante”, 17% por “falta de
lineamientos, guías o normas”.

Mientras que los motivos para demorar la toma de decisiones son: el 36% (4)
considera que es el “cambio en las condiciones del paciente”,también el 36% (4)
es la “diferencia de opiniones entre el personal”, el 18.2% (2) es la “falta de
continuidad de manejo por los mismos intensivistas” y sólo el 9% (1) por “falta de
lineamientos, guías o normas”.

Sección 5. Cooperación entre el personal de la UCIA.

Al preguntar como calificarían la cooperación entre el personal de la UCIA en el
proceso de decisión de retener o retirar el esfuerzo terapéutico respondieron: 2
“extremadamente satisfecho”, 3 “muy satisfecho”, 5 “satisfecho”, 1 “poco
satisfecho”, al preguntar por que no se encuentran satisfechos, 1 respondió la
pregunta como “Diferentes opiniones entre el equipo de UCI y el Servicio tratante”
y “Otros”; en pro de mejorar la cooperación del equipo en la toma de decisiones de
LET, obteniendo los siguientes resultados: 45% (5) “elaboración de lineamientos,
guías o normas”, 27% (3) “participación de un Comité de Ética”. 18.2% (2) “plática
entre el servicio tratante, intensivistas y enfermería”, 9% (1) “plática entre el
paciente, servicio tratante, los intensivistas y enfermería”.

Sección 6. Documentación y registro.

Al seleccionar de una lista donde se preguntó ¿qué se debe registrar en el
expediente en relación a la decisión de retener o retirar el esfuerzo terapéutico?, los
encuestados respondieron: 2 “conversaciones con familiares”, 4 “conversaciones
con pacientes”, 2 “decisiones previas del paciente”, 3 “método para terminar el
27
tratamiento”. La frecuencia con la que se registra la decisión de retener o retirar el
esfuerzo terapéutico se representa en la siguiente gráfica:

Gráfica 2. Frecuencia con la que se registra en el expediente del paciente la decisión
de retener o retirar el esfuerzo terapéutico.

Sección 7. Atención al paciente y los familiares del paciente en relación a retener o
retirar el esfuerzo terapéutico.

Se preguntó si están satisfechos con el trato al paciente cuando se aplica algún tipo
de LET, a lo que respondieron: 1 “extremadamente satisfecho”, 3 “muy satisfecho”,
5 “satisfecho”, 1 “poco satisfecho”, 1 “no se”; en cuanto a la satisfacción del trato a
los familiares del paciente al que se aplicará LET, los encuestado respondieron: 1
“extremadamente satisfecho”, 4 “muy satisfecho”, 3 “satisfecho”, 1 “poco
satisfecho”, 2 “no se”. Al preguntar con que frecuencia se solicitó apoyo a
interconsultantes como psicología, psiquiatría, tanatología o cuidados paliativos los
colegas respondieron que: 1 “muy frecuentemente”, 3 “frecuentemente”, 4 “algunas
veces”, 2 “rara vez”, 1 “nunca”.

0
1
2
3
4
5
6
7
Retener
Retirar
28

Gráfica 3. Satisfacción del personal en relación al trato con paciente y familiares.

0
1
2
3
4
5
6
Satisfacción con el trato al
paciente
Satisfacción con el trato a
familiares
29
DISCUSIÓN

La cantidad de muestra de este estudio es baja pues se trata de un estudio piloto,
además del número de médicos que laboran en la UCIA al momento del estudio fue
de 11, realizado con la finalidad de conocer los factores que intervienen en la toma
de decisión del personal médico de la UCI del Hospital, esto permite ampliar la
muestra posteriormente, se deben buscar herramientas para obtener participación
de otras Unidades o entornos hospitalarios..

La disposición de plantear LET a un paciente que fue admitido en la UCI suele ser
fruto de un proceso dinámico que se desarrolla a lo largo de un periodo de tiempo
variable, en donde se considera el estado inicial, la evolución clínica y el impacto en
el pronóstico, proceso entorno al paciente pero pocas veces protagonizado por él
56. El proceso de toma de decisión sobre LET, sea retener o retirar, entra en
consideración por los encuestados en donde el principal motivo fue la presencia de
enfermedades crónicas con mal pronóstico, enfermedad aguda con mal pronóstico,
ausencia de respuesta a tratamiento máximo, deseos de los familiares y en 5º lugar
deseos de los pacientes, contrario a múltiples publicaciones antes comentadas 3-7
donde la voluntad del pacientes es prioridad o en caso de no ser apto para la toma
de decisión, el familiar subrogado como responsable del paciente, mismo que se
refleja en la “Ley de Voluntad Anticipada para el Distrito Federal” 11, contrasta con
las prioridades de los encuestados en este estudio pues anteponen el pronóstico y
la futilidad terapéutica, la consideración entonces está en amalgamar la previsión
de las secuelas ante el tratamiento máximo con los deseos del individuo y su
entorno social. El documento de postura del Sistema Sanitario Público de Andalucía
propuso 3 jerarquías: criterio subjetivo o de la voluntad anticipada, criterio del juicio
sustitutivo o del consentimiento presunto, criterio del mayor beneficio o mejor
interés, que se retomarán más adelante 56.

Antes de lograr la Pax tecnológica, es decir, la capacidad para mantener las
constantes vitales de los enfermos mediante métodos artificiales, no se consideraba
30
el retiro de la terapéutica, pues no existía soporte vital que retirar; fue en las décadas
entre 1950 y 1970 cuando inició la ventilación mecánica moderna como un estándar
de atención, entonces se preparó la discusión entre retener y retirar el esfuerzo
terapéutico. Cuello Calón fue uno de los primeros en introducir los adjetivos “activo”
y “pasivo” al proceso de LET, afirmando que “la omisión de esfuerzos para reavivar
la vida que se apaga en el caso de incurables (…) no constituye acto delictivo” 57,
aunque el estigma histórico impuesto por corrientes teológicas y jurídicas sobre la
diferencia entre retener o retirar medidas persiste, reflejado en los resultados de
esta encuesta donde 7 de 11 consideran que existe diferencia y que es más
complejo retirar medidas ya establecidas, que no instaurar nuevos tratamientos
como método de LET.

Al analizar el proceso de decisiones en relación a la admisión del paciente a la UCI,
la mayoría consideran que “algunas veces” hay pacientes que no deberían haber
recibido tratamiento en la Unidad, la causa principal fue el “criterio incierto de
admisión a la UCI”, lo que se determina con pacientes de corta estancia, escaso
beneficio y posible futilidaddel tratamiento, en cambio, cuando el paciente o
familiares decidieron no aceptar tratamiento en UCI, se respetó la decisión. La AHA
hace referencia a la futilidad terapéutica detectada por el personal sanitario y
comprendida por el pacientes o familiares como parte de la autonomía, es decir, el
entendimiento de los objetivos y alcances del tratamiento para la adecuada toma de
decisiones 13; por el contrario, la obstinación terapéutica puede subsistir en algunos
servicios de cuidados intensivos 58-60, esto explica por que hay pacientes ingresados
en UCI que, a consideración de los encuestados, no deben ser admitidos; la NOM-
024-SSA3-2013 considera que “son pacientes prioridad III y IV, donde el beneficio
y las posibilidades de recuperación son pocas, y bajo circunstancias no usuales y a
juicio del médico responsable de la UCI pueden ser admitidos” 61, demostrando que
esta norma ofrece al personal sanitario un enfoque utilitarista en lo general, pero
con una perspectiva humanista en lo particular, para la aplicación de la citada
regulación. En la situación opuesta, los participantes respondieron que “rara vez”
hay pacientes en hospitalización que deben ser ingresados a la UCI, y la mayoría
31
de las ocasiones se debe a “falta de espacio físico” y en menor porcentaje a criterios
de admisión o del proceso de toma de decisiones per se, una perspectiva utilitarista
para el uso de los recursos de la Unidad; esto se explica al analizar la
recomendación para el cálculo de camas disponibles en UCI, que se obtiene en
número teórico como el producto del número de ingresos anuales por los días de
estancia en promedio sobre 365, esto debe representar estimando una ocupación
de 75%, por lo que el resultado teórico se multiplica por 1.33 para obtener el número
de camas reales al 100% de ocupación, y considerar si se trata de un hospital de
referencia con 2 o 3 camas más 62; la base de datos de la UCI del Hospital Juárez
de México reportó 1180 ingresos de 2011 a 2014, 295 ingresos en promedio por
año, con una media de 13.48 días de estancia, con lo que el número de camas
reales necesarias es de 14.48 más 2 o 3 adicionales por tratarse de una hospital
federal de referencia, esto explica la respuesta de los encuestados, por tratarse de
una unidad superada en ocupación y demanda de atención; en México la NOM
correspondiente no especifica la cantidad mínima, máxima o calculada de camas
que una UCI debe tener 61.

No sorprenden las respuestas de los participantes sobre si consideran que paciente,
familiares, médico tratante y personal de enfermería deben estar involucrados en el
proceso de decisión en relación a retener o retirar el esfuerzo terapéutico, lo cual es
obviamente necesario para los encuestados, sin embargo, contrasta con las veces
que los participantes involucran realmente al paciente, familiares, médico tratante y
enfermería en dicho juicio. Se puede interpretar que, aún con el uso del
consentimiento informado, el modelo paternalista de la medicina predomina entre el
equipo encuestado. Emanuel y asociados describieron los 4 tipos de relación
médico – paciente, que no son excluyentes entre sí, y en realidad se superponen o
predominan según la cultura de la salud que se tenga en determinada región 63.
Aunque no hay estudios publicados en México sobre el rol del médico como tomador
de decisiones, es claro que el modelo paternalista tradicional continua vigente en la
mayoría de los casos, , en donde paciente y familiares dan amplio poder de decisión
al médico, y en general al personal de salud, para determinar el mejor curso de
32
tratamiento e incluso la limitación del mismo, donde la autonomía del paciente se
puede difuminar dentro de paternalismo del personal sanitario. Los otros 3 modelos
son: el informativo (científico, técnico o “del consumidor”) donde el médico
proporciona toda la información técnicamente relevante al paciente o familiar y es
este quien toma las decisiones con el sustento científico, para que el personal de
salud “ejecute” la decisión terapéutica tomada por el paciente, prototipo de relación
complejo en los niveles socioeconómicos y culturales bajos, donde como efecto
colateral, se diluye la autonomía de la práctica médica por lo que no es bien
aceptado por el personal de salud; el modelo interpretativo donde el médico
determina o interpreta los valores del paciente y qué es lo que desea en ese
momento, provee la información técnica relevante y orienta a que el paciente tome
sus propias decisiones, aunque el médico no siempre esté conforme con las
mismas; finalmente el modelo deliberativo donde el compromiso médico – paciente
se hace visible, pues el médico no solo brinda información, al tiempo de indagar en
los valores, aspiraciones y expectativas del paciente, para lograr mutuo acuerdo de
juicios, metas y límites 63 – 65.

Cuando el paciente pierde la autonomía, los estándares legales actuales exigen que
un tomador de decisiones subrogado reciba la información y autorice el documento
de “consentimiento informado” para la atención sanitaria, sin embargo, múltiples
estudios han demostrado las deficiencias del juicio sustitutivo 66, esta apreciación
del personal de la salud a cerca de la decisiones de los familiares y no del propio
paciente fomentan el modelo paternalista antes referido, y explican la poca
concordancia de respuestas en la encuesta, cuando se preguntó si “¿Deben estar
involucrados los familiares en el proceso de decisión en relación a retener o retirar
el esfuerzo terapéutico?” y “Usted involucra a los familiares en el proceso de
decisión en relación a retener o retirar el esfuerzo terapéutico”, donde la mayoría de
los encuestados respondieron afirmativamente a la primera, pero negativo a la
segunda. Además de los modelos de relación médico paciente antes señalados 63,
Dresser planteó un modelo llamado “los mejores intereses basados en las normas
de la comunidad”, el cual requiere de una amplia discusión pública entre el personal
33
de la salud y el tomador de decisiones subrogado, en donde se aplican al paciente,
carente de autonomía por sus condiciones de salud, las medidas terapéuticas que
a la mayoría se le aplicarían según el estado clínico y los recursos del lugar donde
se encuentre 66, 67; otro modelo basado en la “historia de vida” de cada paciente,
intenta aproximar, mediante un sistema narrativo, los que el paciente pensaría o
haría en una situación similar a la real, para que médico y subrogado tomen la mejor
decisión, buscando respetar la individualidad de la persona en cuestión 66, 68.

El universo sanitario es inconcebible sin el personal de enfermería junto a la
cabecera del paciente 69, empero, la opinión de estos profesionales de la salud
pocas veces es tomada en cuenta. De los encuestados, la mitad consideró
positivamente que el personal de enfermería si debería estar involucrado en la toma
de decisiones de LET, sin embargo solo dos las involucran activamente en el
proceso en todas la ocasiones. Los protocolos de atención de enfermería publicados
en México no contemplan en tema de la limitación del esfuerzo terapéutico, existen
numerosas publicaciones 69 – 71 y posicionamientos 72 que justifican el papel de
enfermeras y enfermeros junto al paciente, incluso como intermediarios entre
pacientes y familiares, pacientes y médicos o entre familiares y médicos.

El proceso de deliberación del personal sanitario es complejo y dinámico, puede
tener lugar por restringir el ingreso a UCI (situación terminal o irreversible, no
beneficio de reingreso por evolución sobre la base de ingresos previos), no
instauración anticipada o según la evolución clínica y el retiro del tratamiento 56, 73,
además puede ser modificado en cualquier momento según las autorizaciones,
decisión de paciente y familiares, directrices previas 3-7,11 o la potencialidadde
procuración de órganos 14; no es de extrañar la respuesta de los participantes
quienes refieren en sus respuestas que hay ocasiones en las que la decisión de no
iniciar o retirar tratamiento varía y que se modifica en función a los “cambios en las
condiciones del paciente”, aunque preocupa que 10% respondieron por “diferentes
opiniones ente el personal” y “falta de continuidad del tratamiento” es decir, falta de
acuerdos, con potenciales conflictos de comunicación, además de la “falta de
34
lineamientos, guías o normas” según el 17% de los encuestados, lo que hace
titubear a los tomadores de decisiones. Los cambios en la toma de decisiones,
incluidas las directrices de voluntad anticipada no son exclusivas al personal de
salud, varios autores han demostrado la inestabilidad de las decisiones de los
propios pacientes en relación a una misma situación a lo largo del tiempo 74 – 76, así
como la de los familiares y tomadores de decisiones subrogados 66.

Lo anterior deriva en la quinta sección de la encuesta, donde se evaluó la
cooperación entre el personal de la UCI, la mayoría de los encuestados estuvieron
satisfechos con el proceso de toma de decisiones, y están a favor de la “elaboración
de lineamientos, guías o normas”, “participación del Comité Hospitalario de Bioética”
y sesiones conjuntas interdisciplinarias; estas recomendaciones son similares a las
propuestas por la UNESCO 77 y la CONBIOÉTICA 78 en sus respectivas guías sobre
los Comités Hospitalarios de Bioética. El Hospital Juárez de México cuenta con el
Comité Hospitalario de Bioética, sin embargo, son escasos las sesiones entre UCI
y el Comité, aunque el modelo sugerido por Dresser 67 que se utiliza con frecuencia,
asemeja la forma de priorizar y tomar decisiones de un comité en respuesta a un
caso particular y el contexto social del mismo.

Preocupa la documentación y registro del proceso de toma de decisiones para LET,
genera duda qué y cómo se debe especificar en el expediente clínico, y aunque se
cuentan con múltiples clasificaciones, cuadros y fórmulas 79 que pueden estimar la
probabilidad de mortalidad, morbilidad y gravedad de secuelas, no siempre son
calculadas o bien no son aplicables a todos los pacientes, seguido de la falta de
directrices anticipadas por pacientes y familiares. La NOM-004-SSA3-2012 del
expediente clínico 80 define pronóstico como “juicio médico basado en los signos,
síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas
de una enfermedad”, mismo que debe estar expresado en cada una de las notas
del expediente, empero, no establece el método por el cual se estima un pronóstico,
las escalas que deben utilizarse ni como se debe asentar el proceso de toma de
decisión de LET.
35

Finalmente, sobre la atención al paciente y los familiares del paciente en relación a
retener o retirar el esfuerzo terapéutico, la mayoría de los encuestados estuvieron
satisfechos, muy satisfechos o extremadamente satisfechos con la atención
otorgada, a pesar de que en la UCI del HJM no se cuenta con un protocolo
establecido de atención en estos casos; Bascuñán y colaboradores emiten
recomendaciones para la comunicación de malas noticias en relación a la frecuencia
de la información, el personal que comunica, los pasos de la comunicación efectiva
y los facilitadores de la comunicación como el proceso de decisión compartida, plan
de trabajo después de la decisión y la integración de un proceso empático y
permanente 81; Shreves y Marcolini hacen una extensa revisión y proponen
tratamiento de soporte paliativo al final de la vida, enfocado en síntomas
particulares, además de una serie de pasos para comunicación de malas noticias y
resolución de dudas 82.

36
CONCLUSIONES

El estudio piloto realizado sigue el camino de la investigación en bioética dentro de
las unidades de cuidados especializadas, con la oportunidad de ampliar la muestra
a distintos nosocomios y a otras poblaciones, con particular atención y dilema en la
pediatría crítica, la obstetricia crítica y otros grupos vulnerables de la población.

Las legislaciones y, con esto, los registros sobre limitación del esfuerzo terapéutico
son deficientes, observado particularmente cuando se indagó sobre el proceso
específico y las anotaciones en expediente sobre LET; no se involucra suficiente a
los pacientes por las condiciones de los mismos al ingreso a UCI, lo que limita sus
capacidades para la toma de decisiones, parece estar infravalorada la opinión de
los familiares y el personal de enfermería, persiste la tendencia del modelo
paternalista de la relación médico – paciente a pesar de la existencia del
consentimiento informado, sin embargo, se esboza la utilización de otros modelos
de Emanuel en la relación médico – paciente y el proceso de Dresser sobre la toma
de decisiones al final de la vida.

37
PROPUESTAS

Se sugiere ampliar la muestra, así como adaptar y aplicar el cuestionario en las
áreas de atención a poblaciones vulnerables y dar el paso multidisciplinario al área
de Enfermería.

El apoyo del Comité Hospitalario de Bioética es indispensable en todos casos con
dilema del personal de la salud para la toma de decisiones a falta de directrices
previas del paciente, así como la resolución de dilemas dentro de cada servicio; la
implementación de un formato y proceso para LET podría ser incluido en los
manuales operativos y como un adicional del expediente clínico de cada paciente.

38
BIBLIOGRAFÍAS

1. Castillo Valery, Alfredo. Limitación de medidas de soporte vital en pacientes
en estado terminal. Informe de Asamblea. FEPIMCTI. Madrid: FEPIMCTI,
1993.. “Declaración de Ética de la Federación Panamericana e Ibérica de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva.” Madrid: FPIMCTI, 1993. 1 – 4.
2. Cirujanos Colegio Americano de Advance Trauma Life Support. 8va. Vol. 1.
Chicago: ACS, Comité de Trauma, 2010 (1)
3. Congreso del Estado Independiente, Libre y Soberano de Coahuila de
Zaragoza. “Ley Protectora de la Dignidad del Enfermo Terminal, para el
estado de Coahuila.” Periódico Oficial del Estado de Coahuila 2008;18: 551
– 560.
4. Authority, Calgary Regional Health. Resuscitation of Residents & Patients in
Continuing Care Centers. Calgary: CRHA, 2001 (Protocolo institucional)
5. Bouza-Alvarez, C. “Medidas de soporte vidal en un paciente en estado
vegetativo persistente.” Medicina Intensiva 2004; 28 (3): 156 – 161.
6. Britisho Medical Association, Resuscitation Council, Royal College of
Nursing. Decisions relating to cardiopulmonary resuscitation. Joint Statement.
Britisho Medical Association, Resuscitation Council, Royal College of
Nursing. London, 2007.
7. DePalo, Vera A., Rhonda and Crausman R. “Do-Not-Resuscitate and
Stratificacion-of-Care Forms in Rhode Island.” Am. J. Crit. Care.2003; 12 (1):
239 – 241.
8. Ehlenbach W J, Amber E. Barnato and et all. “Epidemiologic Study of In-
Hospital Cardiopulmonary Resuscitation in the Elderly.”: N Engl J Med. 2009;
361 (1): 22 – 31.
9. Eisenberg M S and. Mengert TJ “Cardiac Resuscitation.” N Engl J Med 2001;
344: 1304 – 1313.
10. Ewy, Gordon A. “Cardiac Resuscitation: When Is Enough Enough?” N Engl J
Med 2006; 355 (5): 510 – 512.
39
11. “Ley de Voluntad Anticipada para el Distrito Federal.” Ley SN/2008 de 8 de
enero. Gaceta Oficial del Distrito Federal, (07 – 01 – 2008): 1-11.
12. Colin A G. “When should we stop resuscitation efforts after blunt traumatic
arrest?” Injury,Int. J. Care Injured 2008; 39: 967 – 969.
13. Morrison L J, Kierzek G, Diekema D, and col. “Part 3: Ethics 2010 American
Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care.” Circulation2010; 122: 665 – 675.
14. Gorordo-Delsol LA, Weingerz S. Clasificación del nivel de soporte vital y
reanimación cardiocerebropulmonar: aspectos médicos y bioéticos. Rev
Asoc Mex Med Crit y Terapia Int 2013; 27 (3): 179 – 182.
15. Sierra-Unzueta AF, Vázquez Mathieu JP. Capítulo: Bioética en medicina
crítica: reflexiones, precisiones y decisiones. En Sierra-Unzueta AF. Tres
historias contemporáneas: lo que me tocó vivir. Primera edición Marketing y
Publicidad de México S.A. de C.V. México 2014.
16. Nannini, Damián. “Ética de la Resucitación Cardio-Pulmonar.” Ética de la
Resucitación Cardio-Pulmonar (RCP)” Editores: Federación Argentina de
Cardiología. Argentina: Gador, 2001: 1 – 6.
17. Ochoa, FJ, et al. “Opiniones de enfermería sobre aspectos éticos de la
reanimación cardiopulmonar.” Emerg 1998; 10 (6): 369 – 375.
18. Riganello F and Sannita W G. “Residual Brain Processing in the Vegetative
State.” J of Psy 2009; 23(1): 18-26
19. Silton NR y col. The association between religious beliefs and practices and
end-of-life fears among members of the Presbyterian Church (U.S.A.). Rev
Relig Res 2011;53:357-370.
20. Horn R. Euthanasia and end-of-life practices in France and Germany: a
comparative study. Med Health Care and Philos 2013;16:197-209
21. Azoulay É, Metnitz B, Sprung CL, Timsit JF, Lemaire F, y col. End-of-life
practices in 282 intensive care units: data from the SAPS 3 database. In Care
Med 2009;35:623-630.
22. Zamperetti N, Proietti R. End-of-life in the ICU: laws, rules and practices: the
situation in Italy. In Care Med 2006;32:1620-1622.
40
23. Jensen HI, Ammentorp J, Erlandsen M, Ording H. End-of-life practices in
Danish ICUs: development and validation of a questionnaire. BMC
Anesthesiology 2012;12(16):1-7
24. Geurts M, Macleod MR, van Thiel GJMW y col. End-of-life decisions in
patients with severe acute brain injury. Lancet Neurol 2014;13:515-524.
25. Seoane JA. Derecho y planificación anticipada de la atención: panorama
jurídico de las instrucciones previasen España. Derecho y Salud.
200614:285-96.
26. Teno JM, Hill TP, O´Connor MA. Advance Care Planing: Priorities for ethical
and empirical research. Special Supplement. Hastings Center Report. 1994;
24:S1-36.
27. Hammes BJ, Rooney BL. Death and end-of life planning in one Midwestern
Community. Arch Intern Med. 1998;158:383-90.
28. Hammes BJ, Briggs L. Respecting choices. Advance Care Planing. Facilitator
Manual. 2ª ed. La Crose: Guandersen Lutheran; 2002.
29. Hammes BJ. Update on Respecting Choices four years on. Innovation in End-
of-Life Care. 2003;5(2). Disponible en: www.edc.org/lastac.
30. Martínez K. Reflexiones sobre el testamento vital. Aten Primaria. 2003;31:52-
4.
31. Júdez J. Directivas anticipadas: Tiempo de evaluarlas y adaptarlas a nuestra
realidad. Modern Geriatrics (ed. Esp.). 1997; 9:247-8
32. Gómez Rubi J. Directrices anticipadas: la última oportunidad para ejercer la
autonomia. Jano. 2001; 1377:70-1.
33. Royes Qui A, editor. Documento sobre las Voluntades Anticipadas.
Elaborado por el grupo de Opinión del Observatori de Bioètica i drest Parc
Cientific de Barcelona. Disponible en: http://www.ub.es/fildt/bioetica.htm
fecha de cuando lo revisaste (Última consulta febrero 2016)
34. Simón P, Barrio IM. ¿Quién decidirá por mi? En Ética de las decisiones de
representación en la práctica clínica. Edi Triacastela, 2004. Madrid
35. Iraburu M. Con voz propia. Decisiones que podemos terminar ante la
enfermedad., Madrid: Alianza; 2005.
41
36. Santos de Unamuno C. Documentos de voluntades anticipadas de los
pacientes de atención primaria. Aten Primaria. 2003;32:30-35.
37. Rodríguez, P. La determinación de la meurte: historia de la incertidumbre.
JANO 1993;44:71-77.
38. García, D. Ética de los confines de la vida. Editorial Códice, Santa Fe,
Colombia 1998.
39. Grupo de Estudios sobre Muerte Encefálica de las Sociedades Chilenas de
Nefrología y de Trasplante. Muerte encefálica, biética y trasplante de
órganos. Rev Med Chile 2004;132:109-118.
40. Wertheimer P, Jouvet M, Descotes J. A propos du diagnostic de la mort du
système nerveux dans les comes avec arrêt respiratoire traités par respiration
artificialle. Press Med 1959;67:87-88.
41. Mollaret P, Goulon M. Le coma depassé (memoire preliminaire). Rev Neurol
1959;101:3-5.
42. Committee of the Harvard Medical School to examine the definitionof brain
death. A definition of irreversible coma. JAMA 1968;205:337-340.
43. Guidelines for the determination of death. Report of the medical consultants
on the diagnosis of death to the President’s Commission for the study of
ethical problems in medicine and biomedical and behaivoral research. JAMA
1981;246:2184-2186.
44. Secretaría de Salud de México. Diagnóstico de muerte encefálica. México:
Secretaría de Salud de México, Centro Nacional de Excelencia Tecnológica
en Salud; 2011. Disponible en
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/488_GP
C_DxMuerteCncefxlica/GPC_Muerte_Encefaxlica.pdf (Última consulta
febrero 2016).
45. Mainetti MEDICINA Y HUMANITUD IntraMed, 2005 Disponible en:
www.intramedglobal.net (Última consulta febrero 2016).
46. Actas de la Conferencia General de la Organización de las Naciones Unidas
para la Educación la Ciencia y la Cultura (UNESCO) en la 33ª reuni. París, 3-
21 de octubre de 2005. Declaración Universal sobre Bioética y Derechos
42
Humanos. Resolución 33 C/36 Volumen 1. París: UNESC, 2005.Disponible
en : http://unesdoc.unesco.org/images/0014/001428/142825s.pdf#page=85
(Última consulta febrero 2016).
47. Drought TS, Koening BA. “Choice” in end-of-life decision making: researching
fact or fiction? Ferontologis 2002;42:114-128.
48. Gutiérrez-Samperio C. La biética ante la meurte. Gac Med Mex
2001;137:269-276.
49. Steinhauser KE, Christakis NA, Clipp EC, McNeilly M, McIntyre L, Tulsky JA.
Factors considered importan at the end of life pacientes, family, physicians
and other care providers. JAMA 2000; 284: 2476 – 2482.
50. Frank C, Heyland DK, Chen B, Farquhar D, Myers K, Iwaasa K. Determining
resuscitation preferences of elderly inpatients: a review of the literature.
CMAJ 2003;169:795-799.
51. Borsellino P. Limitation of the therapeutic effort: ethical and legal justification
for withholding and/or withdrawing life sustaining treatments. Multidisciplinary
Respiratory Medicine 2015;10(5):1-5. DOI 10.1186/s40248-015-0001-8.
52. Higginson IJ, Costantini M. Communication in end-of-life cancer care: a
comparison of team assessments in three European countries. J Clin Oncol
2002;20:3674 -3682.
53. Martínez-Sellés M. La muerte: reflexiones desde la bioética. Revista del
Colegio Oficial de Médicos de Madrid 2009.
54. Chiarchiaro J, White DB, Ernecoff NC, Buddadhumaruk P, Shuster RA,
Arnold RM. Conclict management strategies in the ICU differ between
Palliative Care specialist and intensivists. Crit Care Med 2016; 44: 934 – 942.
55. Lolas F, Quezada A y Rodríguez Investigación en Salud Dimensión Ética, Ed.
Universidad de Chile, 1ª. Ed.. 2006.
56. Reglamento de la Ley General de Salud en
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/rlgsmis.html (Última
consulta febrero 2016).
57. Simón-Lorda P, Esteban-López MS, Cruz-Piqueras M. Limitación del
esfuerzo terapéutico en cuidados intensivos: recomendaciones para la
43
elaboración de protocolos. Edita: Junta de Andalucía: Consejería de
Igualdad, Salud y Políticas Sociales. España (Sevilla) 2014.
58. Cuello Calón E. Tres temas penales (el aborto crimial, el problema penal de
la eutanacia, el aspecto penal de la fecundación artificial). Barcelona: Bosh,
1995.
59. Troug RD, Brett AS, Frader J. The problem with futility. New Eng J Med
1992;326:1560-1564.
60. Helft PR, Siegler M, Lantos J. The rise and fall of the futility. New Eng J Med
2000;343(4):293-296.
61. Pope TM. Medical futility statutes:no safe harbor to unilaterally refuse life-
sustaining treatment. Tennessee Lae Review 2007;71(1):1-81.
62. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA3-2013, para la
organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos. Diaro
Oficial de la Federacón, México 2013. Disponible en http://dof.gob.mx (Última
consulta febrero 2016)
63. Valle-Tudela V, Alonso-García A, Arós-Borau F, Gutiérrez-Morlote J, Sanz-
Romero G. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología
sobre requerimientos y equipamiento de la unidad coronaria. Rev Esp Cardiol
2001;54(5):617-623.
64. Burke G. Ethics and medical decision-making. Prim Care 1980; 7: 615 – 624.
65. Veathc RM. Models for ethical medicine in a revolutionary age. Hastings Care
Rep 1975; 2: 3 – 5.
66. Torke AM, Alexander GC, Lantos J. Substituted judment: the limitations of
autonomy in surrogate decision making. J Gen Intern Med 2008; 23 (9): 1514
– 1517.
67. Dresser R. Precommitment: a misguided strategy for securing death with
dignituy. Tex Law Rev 2003; 81 (7): 1823 – 1847.
68. Blustein J. Choosing for others as continuing a life story: the problem of
personal identity revisited. J Law Med Ethics 1999; 27 (1): 20 – 31.
69. Hebert K, Moore H, Roone J. The nurse advocate in end-of-life care. The
Ochsner Journal 2011; 11: 325 – 329.
44
70. Thelen M. End-of-life decision making in intensive care. Crit Care Nurse 2005;
25 (6): 28 – 38.
71. Adams JA, Bailey DE, Anderson RA, Docherty SL. Nursing roles and
strategies in end-of-life decision making in acute care: a systematic review of
the literature. Nursing Reaserch and Practice 2011: 1 – 15. DOI:
10.1155/2011/527834.
72. National Congress of the American Nurse Association. Position statement:
registered nurses roles and responsabilities in providing expert care and
counseling at the end of life. EEUU June 14, 2010. Silver Spring: American
Nurse Association; 2010. Disponible en:
http://www.nursingworld.org/EthicsHumaRights (Última consulta febrero
2016).
73. Hilton AK, Jones D, Bellomo R. Clinical review: The role of the intensivist and
the rapid response team in nosocomial end-of-life care. Critical Care
2013,17:224.
74. Emanuel LL, Emanuel EJ, Stoeckle JD, Hummel LR, Barry MJ. Advance
directives: stability of patients treatment choices. Arch Intern Med 1994; 154
(2): 209 – 217.
75. Carmel S, Mutran EJ. Stability of elderly persons expressed preferences
regarding the use of life-sustaining treatments. Soc Sci Med 1999; 49 (3): 303
– 311.
76. Auriemma CL, Nguyen CA, Bronheim R, Kent S, Nadiger S, Pardo D, y col.
Stability of end-of-life preferences: a systematic review of the evidence. JAMA
Intern Med 2014; 174 (7): 1085 – 1092. DOI:
10.1001/jamainternmed.2014.1183.
77. Organización de las Naciones Unidas para la educación, la ciencia y la cultura
(UNESCO). Guía No. 1: Creación de comités de bioética. UNESCO: División
de Ética de la Ciencia y la Tecnología. Francia 2005. Disponible en:
http://unesdoc.unesco.org (Última consulta febrero 2016)
78. Comisión Nacional de Bioética. Guía nacional para la integración y el
funcionamiento de los Comités Hospitalarios de Bioética. Tercera edición,
45
IEPSA. México 2012. Disponible en http://www.conbioetica-
mexico.salud.gob.mx (Última consulta febrero 2016)
79. Gorordo-Delsol LA, Mérida-García JA. Medicina de Urgencias:
clasificaciones, cuadros y fórmulas. Primera edición, Intersistemas Editores
S.A. de C.V. México 2014.
80. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del
expediente clínico. Diaro Oficial de la Federacón, México 2012. Disponible en
http://dof.gob.mx (Última consulta febrero 2016)
81. Bascuñán M, Roizblatt A, Roizbatt D. Comunicación de malas noticias en
medicina: un estudio exploratorio. Rev Med Univ Navarra 2007;51(2):28-31.
82. Shreves A, Marcolini E. End of life / paliative care / ethics. Emerg Med Clin N
Am 2014;32:955-974.

46
Factores que intervienen en la toma de decisión de la limitación del esfuerzo terapéutico en
el personal médico de Medicina Crítica
Registro: HJM 0040/15-R

Estimado colega, agradecemos su participación en esta encuesta, le recordamos que todos los
datos obtenidos serán utilizados para fines exclusivos de investigación. Lea cuidadosamente
cada segmento y responda todas las preguntas. Las respuestas son anónimas.

1 Datos poblacionales

1.1 Sexo
1. Femenino
2. Masculino

1.2 Edad
1. < 30 años
2. ≥ 30 o < 40 años
3. ≥ 40 o < 50 años
4. ≥ 50 o < 60 años
5. ≥60 o < 70 años
6. ≥ 70 año

1.3 Nombre del hospital donde labora (en caso de ser más de uno, escribir donde se le aplicó la
encuesta)
o _______________________________________________________________________________

1.4 Especialidad: (especificar si es residente)
o _______________________________________________________________________________

1.5 Sub-Especialidad: (especificar si es residente)
o _______________________________________________________________________________

1.6 Otros estudios de postgrado (maestría, doctorado…):
o ______________________________________________________________________________

1.7 ¿Ha cursado usted estudios, más allá del pregrado, en materia de bioética, tanatología o
cuidados paliativos?
1. Si
2. No

1.8 Servicio de adscripción:
o _______________________________________________________________________________

1.9 ¿Cuánto tiempo lleva trabajando en el Servicio actual?
1. < 2 años
2. ≥ 2 o < 5 años
3. ≥ 5 o < 10 años
4. ≥ 10 o < 15 años
5. ≥ 15 o < 20 años
6. ≥ 20 años

47
2 Motivos para retener o retirar el esfuerzo terapéutico
Por favor, lea las siguientes definiciones para que pueda responder mejor:

Retener el esfuerzo terapéutico: es la decisión de limitar en nivel terapéutico, es decir, no iniciar
una determinada medicación o procedimiento, por ejemplo: no RCP, no diálisis, no cirugía, no
antibióticos.

Retirar el esfuerzo terapéutico: es la decisión de detener el tratamiento establecido, para iniciar
tratamiento paliativo en el entendimiento de una muerte inminente, por ejemplo: reducir o detener
vasopresores, ventilación mecánica o alimentación.

2.1 En su opinión, ¿Cuál debe ser una causa para considerar retener o retirar el tratamiento?
(marque solo una)
1. Deseos del paciente
2. Deseos de los familiares
3. Edad
4. Enfermedad aguda con mal pronóstico
5. Enfermedad aguda con mala calidad de vida futura
6. Enfermedad crónica con mal pronóstico
7. Estado físico previo
8. Estado mental previo
9. Falla orgánica múltiple
10. Futilidad del tratamiento
11. Recursos insuficientes (espacio físico, recurso económico., falta de insumos…)
12. Sin respuesta a tratamiento máximo
13. Otro:_____________________________________________________________________________________

2.2 Intente priorizar las 5 causas de la lista anterior, según cuales sean las más importantes:
o 1. ____________________________________________________________________________________
o 2. ____________________________________________________________________________________
o 3. ____________________________________________________________________________________
o 4. ____________________________________________________________________________________
o 5. ____________________________________________________________________________________

2.3 Para usted, ¿Hay diferencia ética entre retener o retirar el esfuerzo terapéutico?
1. Si
2. No
3. No se

2.4 Si cree que SI existe diferencia ética entre retener y retirar el esfuerzo terapéutico, ¿Cuál es
el más difícil de decidir?
1. Retener el esfuerzo terapéutico
2. Retirar el esfuerzo terapéutico
3. No se

48
3 El proceso de toma de decisiones en relación a la admisión del paciente a la UCI

3.1 En su experiencia, ¿Hay pacientes ingresados a la UCI que, en su opinión, no deberían haber
recibido terapia?
1. Siempre
2. Muy frecuentemente
3. Frecuentemente
4. Algunas veces
5. Rara vez
6. Nunca
7. No lo se

3.2 Si usted considera que hay pacientes ingresados a la UCI que no deberían hacer recibido
terapia, ¿Cuál es, en su opinión, la razón más común? (marque solo una)
1. Conflictos de opinión entre el médico tratante y el médico intensivista
2. Criterios inciertos de admisión a la UCI
3. Deseos de los familiares en hospitalización
4. Deseos del paciente
5. Diagnóstico o nivel de reanimación incierto en el Servicio de Urgencias
6. Diagnóstico o nivel de reanimación incierto en el área de hospitalización
7. Indicación de admisión emitida por médicos en formación (residentes)
8. Situación difícil con los familiares en hospitalización
9. Otro:_____________________________________________________________________________________

3.3 En su experiencia, ¿cree que hay pacientes en hospitalización que deben ser admitidos a la
UCI, pero que son rechazados?
1. Siempre
2. Muy frecuentemente
3. Frecuentemente
4. Algunas veces
5. Rara vez
6. Nunca
7. No lo se

3.4 Si usted considera que si hay pacientes en hospitalización que deben ser admitidos a la UCI,
pero que son rechazados, ¿Cuál es la razón más común? (marque solo una)
1. Criterios inciertos de admisión a la UCI
2. Falta de espacio físico en la UCI
3. Opiniones diferentes, sobre el tratamiento y beneficio, entre el médico tratante y el
médico intensivista
4. Otro:_____________________________________________________________________________________

COMENTARIOS:
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

49
4 Proceso de toma de decisiones en relación a retener o retirar el esfuerzo
terapéutico.

4.1 ¿Debe estar involucrado el paciente en el proceso de decisión en relación a retener o retirar
el esfuerzo terapéutico?
1. Siempre
2. Muy frecuentemente
3. Frecuentemente
4. Algunas veces
5. Rara vez
6. Nunca
7. No se

4.2 Usted involucra a sus pacientes en el proceso de decisión en relación a retener o retirar el
esfuerzo terapéutico:
1. Siempre
2. Muy frecuentemente
3. Frecuentemente
4. Algunas veces
5. Rara vez
6. Nunca
7. No se

4.3 ¿Deben estar involucrados los familiares en el proceso de decisión en relación a retener o
retirar el esfuerzo terapéutico?
1. Siempre
2. Muy frecuentemente
3. Frecuentemente
4. Algunas veces
5. Rara vez
6. Nunca
7. No se

4.4 Usted involucra a los familiares en el proceso de decisión en relación a retener o retirar
el esfuerzo terapéutico:
1. Siempre
2. Muy frecuentemente
3. Frecuentemente
4. Algunas veces
5. Rara vez
6. Nunca
7. No se

4.5 ¿Debe estar involucrado el médico tratante en el proceso de decisión en relación a retener
o retirar el esfuerzo terapéutico?
1. Siempre
2. Muy frecuentemente
3. Frecuentemente
4. Algunas veces
5. Rara vez
6. Nunca
7. No se

50
4.6 Usted se involucran en el proceso de decisión en relación a retener o retirar el esfuerzo
terapéutico:
1. Siempre
2. Muy frecuentemente
3. Frecuentemente
4. Algunas veces
5. Rara vez
6. Nunca
7. No se

4.7 Usted observa que otros médicos tratantes se involucran en el proceso de decisión en
relación a retener o retirar el esfuerzo terapéutico:
1. Siempre
2. Muy frecuentemente
3. Frecuentemente
4. Algunas veces
5. Rara vez
6. Nunca
7. No se

4.8 ¿Debe estar involucrado el personal de enfermería en el proceso de decisión en relación a
retener o retirar el esfuerzo terapéutico?
1. Siempre
2. Muy frecuentemente
3. Frecuentemente
4. Algunas veces
5. Rara vez
6. Nunca
7. No se

4.9 Usted involucra al personal de enfermería en el proceso de decisión en relación a retener
o retirar el esfuerzo terapéutico:
1. Siempre
2. Muy frecuentemente
3. Frecuentemente
4. Algunas veces
5. Rara vez
6. Nunca
7. No se

4.10 En su experiencia, ¿con qué frecuencia se cambia la decisión de retener o retirar el
esfuerzo terapéutico?
1. Siempre
2. Muy frecuentemente
3. Frecuentemente
4. Algunas veces
5. Rara vez
6. Nunca
7. No se

4.11 Cuando se cambia la decisión de retener o retirar el esfuerzo terapéutico, ¿Cuál es la
razón principal? (marque solo una)
1. Cambios en las condiciones del paciente
2. Deseos del paciente
51
3. Deseos de los familiares
4. Diferencia de opiniones entre el personal
5. Falta de continuidad de manejo por los mismos intensivistas
6. Falta de continuidad de manejo por el mismo servicio tratante
7. Falta de continuidad de manejo por la misma enfermera(o)
8. Falta de documentación en el expediente
9. Falta de lineamientos, guías o normas
10. Falta de sesiones académicas del tema
11. Temor a la toma de decisiones
12. Otro:_____________________________________________________________________________________

4.12 En su experiencia, la toma de decisiones de retener o retirar el esfuerzo terapéutico es
postergado:
1. Siempre
2. Muy frecuentemente
3. Frecuentemente
4. Algunas veces
5. Rara vez
6. Nunca
7. No se

4.13 Cuando se posterga la decisión de retener o retirar el esfuerzo terapéutico ¿Cuál es la
razón principal? (marque solo una)
1. Cambios en las condiciones del paciente
2. Deseos del paciente
3. Deseos de los familiares
4. Diferencia de opiniones entre el personal
5. Falta de continuidad de manejo por los mismos intensivistas
6. Falta de continuidad de manejo por el mismo servicio tratante
7. Falta de continuidad de manejo por la misma enfermera(o)
8. Falta de documentación en el expediente
9. Falta de lineamientos, guías o normas
10. Falta de sesiones académicas del tema
11. Temor a la toma de decisiones
12. Otro:_____________________________________________________________________________________

52
5 Cooperación entre el personal de la UCI

5.1 ¿Cómo calificaría, en general, la cooperación entre el personal de la UCI (Jefe, adscritos,
residentes, enfermeras…) en el proceso de decisión de retener o