Proteccion-ocular-en-los-pacientes-atendidos-en-la-unidad-de-cuidados-intensivos-pediatricos-del-Hospital-General-Dr -Gaudencio-Gonzalez-Garza-del-Centro-Meedico-Nacional-La-Raza

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UMAE HG DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA 
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA 
 
 
 
PROTECCIÓN OCULAR EN LOS PACIENTES 
ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS 
INTENSIVOS PEDIATRICOS DEL HOSPITAL 
GENERAL “DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA” 
DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN 
MEDICINA DEL ENFERMO PEDIATRICO EN ESTADO 
CRÍTICO 
 
 
PRESENTA: 
DRA. ZYNTHIA VERENICE SALINAS CAMACHO 
 
 
 
ASESOR 
MC DR. ARTURO FERNÁNDEZ CELORIO 
 
 
 
CIUDAD DE MEXICO, 2018 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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1 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROTECCIÓN OCULAR EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA 
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS DEL HOSPITAL 
GENERAL “DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA” DEL CENTRO 
MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
 
 
 
 
 
 
_______________________ 
Dra. María Teresa Ramos Cervantes 
Director de Educación e investigación en Salud 
 
 
 
 
 
 
_______________________ 
Dr. Arturo Fernández Celorio 
Titular del Curso de Medicina del enfermo pediátrico en estado crítico 
 
 
 
 
 
 
________________________ 
Dr. Arturo Fernández Celorio 
Tutor de tesis 
 
2 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
 
A mis profesores del Centro Médico Nacional La Raza. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
DEDICATORIA 
 
 
Mi todo, César. 
 
 
Mis pilares, Zefe y Silvia. 
 
 
Mi fortaleza, Chris, Suany, Ilán y Chivis. 
 
 
A mis amigos por creer en mi. 
 
 
La razón por la que estoy aquí, mis pacientes. 
 
 
 
 
 
4 
 
ÍNDICE 
 
 
 
RESUMEN………..…………………………………………………..…………………….….3 
 
INTRODUCCIÓN……………………………………………………… ..…………………....4 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ………………………………………………………….9 
 
JUSTIFICACIÓN …………………………………...………………………………………… 9 
 
OBJETIVOS …………………………………………………………………………………..10 
 
HIPÓTESIS……………………………………………………………………………………10 
 
DISEÑO DEL ESTUDIO………………………………………………………………….. 11 
 
CRITERIOS DE SELECCIÓN …………………………………………………………... 11 
 
MATERIAL Y MÉTODOS.……………..….……………...………………………...……..13 
 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO ……………………………………………..………………….13 
 
CONSIDERACIONES ÉTICAS…………………………………………………………….. 14 
 
RESULTADOS………………………………...……….…………………….……….….…..17 
 
DISCUSIÓN…………………..……………………………………….……………………...18 
 
CONCLUSIONES……….....………………………… ………………………….…………..20 
 
BIBLIOGRAFÍA………………………………….……….………………….………………..21 
 
ANEXOS.………………………………………………...…………………………….……...23 
 
 
 
 
 
5 
 
RESUMEN 
 
ANTECEDENTES.El cuidado ocular es una de las intervenciones del personal 
de salud básica e indispensable en la unidad de cuidados intensivos, fácil de 
realizar y con enorme impacto en la evolución y pronóstico de los pacientes, 
reconocido como cuidado esencial y efectivo para evitar complicaciones 
oculares. Existe poca evidencia que determine o compare la eficacia de las 
distintas estrategias de protección, así como poca disponibilidad de guías 
basadas en evidencia para el cuidado ocular siendo estas realizadas 
mayormente en adultos. En gran parte de las terapias intensivas no se realizan 
estrategias sistematizadas de protección ocular. 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: ¿es posible disminuir las lesiones culares 
superficiales con un protocolo de cuidado ocular en la unidad de cuidados 
intensivos pediátricos? OBJETIVO PRINCIPAL: Implementar una estrategia 
actual de protección ocular, para evitar lesiones corneales utilizadas en los 
pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos pediátricos del 
Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional 
la Raza. 
HIPÓTESIS: Se puede reducir la incidencia e identificación de lesiones 
oculares superficiales con un protocolo estandarizado de cuidado en la UTIP 
METODOS: se realizó un estudio analítico, longitudinal, observacional y 
prospectivo, en el que se incluyeron pacientes pediátricos que requirieron 
sedación y/o bloqueo neuromuscular, hospitalizados en la terapia pediátrica del 
Centro Médico Nacional La Raza de la Ciudad de México Junio a Julio del 
2018. Se recolectaron datos demográficos, días de sedación, días de relajación 
muscular, días de intubación, se valoró el grado de oclusión palpebral y a todos 
se les realizaron medidas de protección ocular de manera estandarizada, los 
pacientes se dividieron entre los que presentaron o no lesión ocular, se utilizó 
prueba de chi cuadrada o prueba exacta de Fisher para variables categóricas. 
RESULTADOS:se incluyeron 27 pacientes, 2 (7%) presentaron lesión ocular 
del tipo queratitis por exposición, 1 con grado de oclusión ocular II y el otro con 
grado III, media de días de sedación 9.5 para el grupo con lesión y 3.8 para el 
grupo sin lesión, media de días de intubación 12.5 y 4.7 respectivamente, días 
de estancia en UTIP 15 contra 6 del grupo sin lesión, media de días para la 
presentación de la lesión 7.5 
CONCLUSIONES: se observó que a mayor tiempo de sedación e intubación 
del paciente, así como el grado de oclusión palpebral son riesgo de presencia 
de lesiones corneales, se recomienda la implementación del protocolo de 
protección ocular en la terapia intensiva pediátrica y continuar la investigación 
clínica al respecto sobre posibles estudios comparativos donde la protección 
ocular se lleve a cabo mediante otros procedimientos o materiales. 
PALABRAS CLAVE: protección ocular, lesión corneal, unidad de terapia 
intensiva pediátrica. 
 
6 
 
INTRODUCCION 
 
Los párpados son la principal barrera mecánica contra eventos traumáticos, 
disecciones y la adherencia contra de microorganismos.1 El reflejo del 
parpadeo es necesario para la distribución adecuada de la lágrima sobre la 
superfiiie ocular.2,3 El tono muscular del párpado durante el sueño es 
completamente inverso al que se tiene durante la fase despierta. Existe 
actividad muscular en el músculo orbicular con una inhibición secundaria del 
elevador del párpado superior.4 
La capa lipídica de la película lagrimal se acopla con el cierre de párpado 
durante el sueño para evitar la evaporación de las lágrimas, y mantener 
húmeda la córnea. El fenómeno de Bell, el cual se refiere al movimiento 
rotacional superior durante el sueño, con el fi n de proteger la córnea fue 
descrito por Hall en 42% de las personas sanas.6,7 
La película lagrimal es una estructura dinámica. Su producción y absorción son 
fundamentales para mantener saludable la superficie ocular. Fisiológicamente 
la lágrima precorneal mantiene la integridad funcional de la parte avascular de 
la córnea, administrando humedad, un ambiente oxigenado y nutrientes a las 
células epiteliales.8 Así mismo también lubrica la córnea formando una 
superficie de refracción suave, lo que sirve como un medio para remover 
estímulos nocivos, y eliminación de microorganismos. Las lágrimas son 
bactericidas, ya que contienen una gran cantidad de substancias con 
propiedades antimicrobianas, como lisozimas, beta lisinas, lactoferrina, 
interferón, lipocalina lacrimal, componentes derivados del complemento, e 
inmunoglobulinas que inhiben la colonización bacteriana y el crecimiento.9-11 La 
película lagrimal también permite la migración deleucocitos durante eventos 
lesivos o infecciosos. Un ojo seco es más susceptible a infección.12 La 
evaporación constante de las lágrimas mantiene el saco conjuntival a una 
temperatura desfavorable para la proliferación bacteriana. Las células 
epiteliales también producen un material mucinoso llamado glicocálix, el cual es 
responsable de la adhesión de la película lagrimal al epitelio de la superficie 
ocular y provee protección corneal.13 El epitelio conjuntival forma una 
membrana mucosa que cubre la superficie ocular, proporcionando una barrera 
física contra las lesiones y contra la invasión de microorganismos. La biota 
 
7 
 
bacteriana normal de la conjuntiva tiene también un efecto inhibidor sobre las 
especies más patogénicas.14,15 Los movimientos oculares aleatorios durante el 
sueño funcionan como un mecanismo protector promoviendo la circulación del 
humor acuoso atrás de los párpados cerrados, evitando la anoxia corneal y la 
lesión epitelial.16 El principal factor de riesgo para el desarrollo de ESO es el 
cierre incompleto de los párpados.4 La mayoría de los pacientes en la Unidad 
de Cuidados Intensivos que están bajo sedación y relajación muscular pierden 
la habilidad de parpadeo y los mecanismos generales de protección.17 El 
edema conjuntival (ojo de ventilador) en la Unidad de Cuidados Intensivos es 
una factor de riesgo independiente para el desarrollo de ESO. Otro factor 
correlacionado es el uso de presión al final de la espiración, y la ventilación 
mecánica. Algunas estrategias de ventilación también impactan en el desarrollo 
de ESO, como por ejemplo la posición de prono, la falta de uso de sistemas 
cerrados de aspiración.18 Dentro de las comorbilidades asociadas a esta 
enfermedad encontramos la insuficiencia cardiaca y la lesión renal. La 
implementación de esteroides y la inmunodeficiencia de cualquier tipo también 
incrementa la probabilidad de lesiones e infecciones oculares.19 Los ojos son 
los órganos más expuestos y menos protegidos en las áreas críticas, las 
lesiones se producen hasta en 60% de los pacientes ingresados, sin embargo, 
ante falta de definiciones precisas y más aun de vigilancia y seguimiento, los 
datos estadísticos existentes son muy heterogéneos. Marshall estudió la 
incidencia de las lesiones corneales en la UCI utilizando una tinción a base de 
fluoresceína y cobalto. La gravedad del daño corneal lo graduó desde 
erosiones puntiformes epiteliales (grado I) hasta queratitis microbiana. Las 
formas más comunes encontradas de daño corneal fueron lesiones I y II.20 La 
ulceración corneal es una minoría de la cantidad de lesiones por exposición 
que se presentan en la unidad de cuidaos intensivos y se pueden presentar en 
periodos cortos de estancia (pico de dos a siete días desde su admisión a la 
Unidad de Cuidados Intensivos). La lesión ocular que se presenta con mayor 
frecuencia en la Unidad de Cuidados Intensivos es la queratopatía por 
exposición (3.6 al 60%), quemosis (95 al 80%), queratitis microbiana.21,22 La 
gran variabilidad que se demuestra en estas estadísticas es debido a que se 
siguen diferentes métodos de evaluación. Algunos de estos métodos pueden 
evaluar daño microepitelial. La queratopatía puntiforme frecuentemente se 
 
8 
 
pasa por alto. La incidencia de exposición corneal con complicaciones 
secundarias es aún desconocida. La tasa de infecciones oculares en las 
unidades de cuidados intensivos es de 7%.23 Los organismos que se involucran 
frecuentemente en este tipo de lesiones son Staphylococcus aureus, 
Haemophilus influenzae, y Streptococcus spp.24 Los estudios demuestran que 
la implementación de las guías de cuidado ocular reducen las lesiones 
superficiales de manera significativa.17 Las lesiones e infecciones de los ojos 
como resultado del ambiente en el que se encuentra un paciente en la UTIP, y 
el tratamiento, pueden provocar un daño permanente, por lo que es 
fundamental que se establezcan en las unidades guías de protección ocular y 
sistemas para identificar de manera temprana las lesiones más frecuentes. 
Algunos autores como Dawson17 han demostrado la evidencia necesaria para 
que se implementen estos protocolos de cuidado ocular en la UTIP. En su 
estudio demostró que el protocolo de cuidado ocular incrementó la efectividad y 
los beneficios del cuidado global de los pacientes. Por otro lado, identificaron 
que existe un gran desconocimiento y preocupación por parte del personal 
médico sobre estos temas en sus pacientes. Sin embargo, el no contar con un 
sistema condiciona un incremento de 55.4% de las lesiones de la superficie 
ocular en la UTIP. De acuerdo con estos antecedentes y con base en los 
trabajos realizados en algunos otros países se decidió implementar un 
procedimiento en nuestra unidad para garantizar la identificación temprana de 
lesiones de la superficie ocular, y los procesos necesarios para evitar la 
formación del mismo. Por las condiciones en que se encuentran y los 
padecimientos a los que nos enfrentamos, todos los pacientes en la Unidad de 
Cuidados Intensivos pueden desarrollar enfermedades de la superficie ocular. 
Sin embargo, en un proceso poco atendido por el profesional de la Unidad de 
Cuidados Intensivos. Rosenberg25 demostró en un metaanálisis que la 
lubricación y evaluación constante pueden prevenir el desarrollo de las ESO. 
Por lo que establecer un protocolo de cuidado ocular es fundamental en todas 
las áreas críticas hospitalarias, ya que no hacerlo puede condicionar graves 
alteraciones en la calidad de vida de los pacientes ingresados en la Unidad de 
Cuidados Intensivos. 
 
 
 
9 
 
 
 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACION 
¿es posible disminuir las lesiones oculares superficiales con un protocolo de 
cuidado ocular en la unidad de cuidados intensivos pediátricos? 
 
JUSTIFICACION: Se ha demostrado la evidencia necesaria para implementar 
un protocolo estandarizado en el cuidado del ojo del paciente crítico, esperando 
disminuir de manera importante la incidencia de patología ocular por 
exposición. Así como identificar lesiones tempranas y evitar su progresión. Las 
lesiones e infecciones de los ojos pueden provocar un daño permanente 
disminuyendo la calidad de vida del enfermo a posteriori, ocasionando un gran 
impacto tanto institucionalmente como en la individualidad y autonomía del 
sujeto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
 
 
 
OBJETIVO PRINCIPAL 
 
Implementar una estrategia actual de protección ocular, para evitar lesiones 
corneales utilizadas en los pacientes ingresados a la unidad de cuidados 
intensivos pediátricos del Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” 
del Centro Médico Nacional la Raza. 
 
 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
 
 Describir la relación de presencia o no de lesiones oculares asociadas a 
intubación 
 Describir la relación de presencia o no de lesiones oculares asociadas al 
tipo de oclusión palpebral 
 Describir la relación de presencia o no de lesiones oculares asociadas a 
tiempo de hospitalización 
 Describir la relación de presencia o no de lesiones oculares asociadas a 
bloqueo neuromuscular 
 Describir la relación de presencia o no de lesiones oculares asociadas a 
comorbilidad 
 
 
 
 
HIPOTESIS 
 
Se puede reducir la incidencia e identificación de lesiones oculares 
superficiales, con un protocolo estandarizado de cuidado en los pacientes 
atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital 
General “Dr. Gaudencio García González” del Centro Médico Nacional la Raza. 
 
 
11 
 
 
 
 
 
DISEÑO DEL ESTUDIO 
 
 Analítico, longitudinal, observacional, prospectivo 
 
 
LUGAR DONDE SE REALIZO EL ESTUDIO 
 
 Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital General “Dr. 
Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional La Raza. 
 
PERIODO DE ESTUDIO 
 
 Del 1ro de junio del 2018 al 30 de julio del 2018 
 
UNIVERSO DE ESTUDIO Pacientes mayores de 1 mes y menores de 16 años 
 
 
CRITERIOS DE SELECCIÓN 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 Pacientes pediátricos que hayan sido atendidos en la Unidad de 
Cuidados Intensivos. 
 Que requieran sedación o bloqueo neuromuscular, con oclusión 
palpebral 
 Cualquier edad 
 Cualquier género 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
 Pacientes con anoftalmia 
 Pacientes con lesiones oculares previas o presentadas al ingreso a la 
UTIP 
 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 
 
12 
 
 Pacientes egresados en las primeras 24 horas de estancia en el servicio 
de UTIP, por mejoría, traslado o defunción. 
 
 
 
 
 
 
 
VARIABLES 
 
Variable Independiente: enfermedades de la superficie ocular 
 
Variables dependientes: grados de oclusión palpebral 
 
Tabla 1. 
 Definición 
conceptual 
Definición 
operacional 
Escala de 
medición 
Tipo de 
variable 
Categoría 
Edad Tiempo que ha 
vivido una persona 
contando desde su 
nacimiento. 
Edad en años y meses 
con los que cuenta el 
paciente al diagnóstico. 
Cuantitativa 
discontinua 
Demográfica Años 
Género Condición orgánica 
que distingue a los 
machos de las 
hembras. 
Femenino 
Masculino 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
Demográfica Masculino 
Femenino 
Patología de 
base del 
paciente 
Enfermedad crónica 
o aguda que padece 
el paciente previo a 
su diagnóstico de 
choque séptico 
Se registrará la 
patología de base del 
paciente 
Cualitativa 
nominal 
politómica 
Descriptiva Nombre 
de la 
patología 
de base 
Oclusión 
palpebral 
Grado de cierre 
palpebral en 
porcentaje 
Se definirá que 
porcentaje de oclusión 
tiene el paciente 
Cualitativa 
Nominal 
 
Descriptiva Puntaje 
de grado: 
I, II, III 
Enfermedad 
de la 
superficie 
ocular 
patología que ocular 
que se detecta 
durante el periodo de 
estudio 
Presencia o no de la 
misma 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
descriptiva Si – No 
 
MATERIAL Y METODOS 
se realizó un estudio analítico, longitudinal, observacional y prospectivo, en el 
que se incluyeron pacientes pediátricos que requerían manejo con sedación y/o 
relajación muscular los cuales se hospitalizaron en la unidad de terapia 
intensiva del Hospital General “Dr. Gaudencio García González” del Centro 
Médico Nacional la Raza en la Ciudad de México de junio a julio de 2018. Se 
realizó un muestreo no probabilístico a conveniencia, ya que se tomaron todos 
los pacientes que cumplieron criterios de inclusión. Se autorizó por el comité de 
ética e investigación de la unidad. 
 
13 
 
Para la recolección de los datos se revisaron expedientes clínicos, tomando 
nombre, edad, numero de derechohabiencia, fecha de nacimiento, días de 
sedación, días de administración de relajante muscular, días de estancia 
hospitalaria, días de intubación, patología de base. Se utilizó prueba de chi 
cuadrada o prueba exacta de Fisher para variables categóricas 
 
 
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO 
 
Previa autorización del protocolo de investigación por el Comité Local de Ética 
e Investigación en Salud (CLIES), se llevará a cabo la revisión de los 
expedientes de pacientes que ingresen a la UTIP durante el periodo de estudio 
y que cumplan con los criterios de inclusión. Se considerara como el grupo 
expuesto a aquellos pacientes que requieran sedación y/o relajante muscular, 
intubación, protección ocular.Se realizará el seguimiento desde el momento de 
ingreso a la terapia pediátrica hasta su egreso de UTIP, ya sea por mejoría o 
por defunción, registrando cada una de las variables de estudio. Se diseñará 
una base de datos para la captura de la información en el programa Excel 
2010. Una vez capturada la información, se asignará un número de folio a cada 
paciente para utilizarse en lugar del nombre, y con ello mantener la 
confidencialidad de la información. Finalmente, el análisis estadístico se 
realizará mediante el programa SPSS versión 22. 
 
Cálculo de tamaño de muestra 
Tipo de muestreo: Probabilístico 
Para el cálculo de tamaño de muestra se utilizará el programa estadístico Epi 
Info versión 7 considerando un poder estadístico del 80% y una confianza del 
95%. Para el cálculo de tamaño de muestra se empleará la fórmula de razón de 
proporciones para población finita 
 
Recursos humanos, materiales y financieros 
Los recursos humanos, materiales y financieros serán aportados por el 
investigador principal y por el estudiante. No se solicitará financiamiento para 
el presente estudio. Se cuenta con una computadora que tiene instalado los 
 
14 
 
programas Excel y SPSS versión 22 para llevar a cabo la captura, análisis e 
interpretación de resultados. 
 
 
15 
 
Consideraciones éticas 
Este trabajo de investigación se realizará a través de la revisión de expedientes 
clínicos de los pacientes, la información e identidad de pacientes será 
conservada bajo confidencialidad. 
Confidencialidad 
A cada paciente le será asignado un número de identificación y con este será 
capturado en una base de datos. La base de datos solo estará a disposición de 
los investigadores o de las instancias legalmente autorizadas en caso de así 
requerirlo. Los investigadores se comprometen a mantener de manera 
confidencial la identidad y datos de los pacientes participantes y a hacer un 
buen uso de las bases de datos que resulten de la investigación omitiendo los 
datos como nombre y número de seguridad social de cada uno de los 
pacientes. 
Consentimiento informado: 
De acuerdo a lo estipulado en el Artículo 17.I, del reglamento de la Ley General 
de Salud en Materia de investigación para la salud, el presente trabajo de 
investigación se clasifica sin riesgo, tratándose de investigación sin 
modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales 
de los individuos que participen en el estudio. 
Este protocolo de investigación cumple con las consideraciones emitidas en el 
Código de Nuremberg, la Declaración de Helsinki, promulgada en 1964 y sus 
diversas modificaciones incluyendo la actualización de Fortaleza, Brasil 2013, 
asi como las pautas internacionales para la investigación médica con seres 
humanos, adoptadas por la OMS y el Consejo de Organizaciones 
Internacionales para Investigación con Seres Humanos; en México, cumple con 
 
16 
 
lo establecido por la Ley General de Salud y el IFAI, en materia de 
investigación para la salud y protección de datos personales. 
Figura 1. Flujograma del inicio, seguimiento y desenlace de los pacientes de la 
cohorte. 
compartirán con otras personas ni contactarán en ningún momento a los 
participantes del estudio. 
 
Figura 1. Flujograma del inicio, seguimiento y desenlace de los pacientes de la cohorte. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PACIENTES CON 
SEDACION, 
RELAJACION 
NEUROMUS- 
CULAR O AMBAS 
SEGUIMIENTO EN EL TIEMPO DESCENLACE 
PRESENCIA 
DE LESIONES 
OCULARES 
ALGORITMO DE 
MANEJO 
 
ALTA 
GRADO DE 
OCLUSION 
PALPEBRAL 
 
17 
 
CRONOGRAMA DE GRANT 
 
 
 
ACTIVIDADES 
ABRIL 
2018 
MAYO 
2018 
JUNIO 
2018 
JULIO 
2018 
AGOSTO 
2018 
INVESTIGACION 
BIBLIOGRAFICA 
DISEÑO DE 
PROTOCOLO 
COMITÉ DE 
INVESTIGACIÓN 
 
 
REVISIÓN Y 
AUTORIZACIÓN 
RECABAR 
RESULTADOS 
REALIZACION 
DE TESIS 
 
 
PROYECTADO 
 
REALIZADO 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
RESULTADOS 
 
Se revisaron expedientes clínicos de los pacientes que ingresaron a la unidad 
de Terapia Intensiva Pediátrica de CMN La Raza los cuales reunieron los 
criterios de inclusión en el periodo comprendido del 1ro de junio al 30 de julio 
del 2018. 
 
Se analizaron 27 pacientes, la media de edad fue de 5.1 años con un mínimo 
de 0.2 años y máximo de 15 años, la media para los días de sedación fue de 4 
con mínimo de 1 y máximo de 18, la media para los días debloqueo 
neuromuscular fue de 0.8 con máximo de 4 días y mínimo de 0, la media para 
los días de intubación fue de 5 con máximo de 18 y mínimo de 1 
 
59% se encontró con grado I de oclusión palpebral, 25.9% con grado II y 14.8% 
con grado III; de éstos 2 pacientes (7%) presentaron lesión ocular del tipo 
queratitis por exposición, 1 con grado de oclusión ocular II y el otro con grado 
III, con media de 7.5 días de tiempo de aparición de la lesión 
 
Media de días de sedación 9.5 para el grupo con lesión y 3.8 para el grupo sin 
lesión, media de días de intubación 12.5 y 4.7 respectivamente, días de 
estancia en UTIP 15 contra 6 del grupo sin lesión encontrándose asociación 
por método de chi cuadrada en estas variables. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
 
DISCUSIÓN 
 
 
Los párpados son la principal barrera mecánica contra eventos traumáticos, 
disecciones y la adherencia de microorganismos.4 El reflejo de parpadeo es 
necesario para la distribución adecuada de la lágrima sobre la superficie ocular. 
5,6 El tono muscular del párpado durante el sueño es completamente inverso al 
que se tiene durante la fase despierta. Existe actividad muscular en el músculo 
orbicular con una inhibición secundaria del elevador del párpado superior.6La 
capa lipídica de la película lagrimal se acopla con el cierre del párpado durante 
el sueño para evitar la evaporación de las lágrimas y mantener húmeda la 
córnea. Las lágrimas son bactericidas, ya que contienen una gran cantidad de 
sustancias con propiedades antimicrobianas como lisozimas, beta lisinas, 
lactoferrina, interferón, lipocalina lacrimal, componentes derivados del 
complemento, e inmunoglobulinas que inhiben la colonización bacteriana y el 
crecimiento. 9-11 La película lagrimal también permite la migración de leucocitos 
durante eventos lesivos o infecciosos. Un ojo seco es más susceptible a 
infección.12 La evaporación constante de las lágrimas mantiene el saco 
conjuntival a una temperatura desfavorable para la proliferación bacteriana. Las 
células epiteliales también producen un material mucinoso llamado glicocálix, el 
cual es responsable de la adhesión de la película lagrimal al epitelio de la 
superficie ocular y provee protección corneal.13 
La literatura refiere que el principal factor para el desarrollo de enfermedad de 
la superficie ocular es el cierre incompleto de los párpados.4En el presente 
estudio encontramos mayor asociación a los días prolongados de estancia 
hospitalaria. La mayoría de los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos 
que están bajo sedación y relajación muscular pierden la habilidad de parpadeo 
y los mecanismos generales de protección.17 El edema conjuntival (ojo de 
ventilador) en la Unidad de Cuidados Intensivos es un factor de riesgo 
dependiente para el factor de riesgo de Enfermedad de la superficie ocular, así 
como la posición prono y la falta de uso de sistemas cerrados de aspiración.18 
En nuestro estudio no encontramos una comorbilidad asociada. La lesión 
ocular que se presenta con mayor frecuencia en la Unidad de Cuidados 
Intensivos es la queratopatía por exposición,21,22 cuya lesión concuerda en 
nuestro estudio. La incidencia de exposición corneal con complicaciones 
secundarias es aún desconocida. La tasa de infecciones oculares en las 
unidades de cuidados intensivos es de 7%.23 Los estudios demuestran que la 
implementación de lasguíasdecuidadoocularreducen las lesiones superficiales 
de manera significativa.17 
Las lesiones e infecciones de los ojos como resultado del ambiente en el que 
se encuentra un paciente en estado crítico y el tratamiento, pueden provocar un 
daño permanente, por lo que es fundamental que se establezcan en las 
unidades guías de protección ocular y sistemas para identificar de manera 
temprana las lesiones más frecuentes. Dawson17 demostró la evidencia 
necesaria implementando el protocolo de cuidado ocular, que incrementaba la 
efectividad y los beneficios del cuidado global de los pacientes. De acuerdo a 
los antecedentes previamente comentados se decidió implementar un 
procedimiento en nuestro servicio para la identificación temprana de lesiones 
 
20 
 
de la superficie ocular y los procesos necesarios para evitar la formación de las 
mismas. 
Rosenberg25 demostró en un metaanálisis que la lubricación y evaluación 
constante pueden prevenir el desarrollo de las lesiones de la superficie corneal. 
Por lo que establecer un protocolo de cuidado ocular es fundamental en todas 
las áreas de Terapia Intensiva. 
Al utilizar este protocolo se observaron en el tiempo de estudio a 2 pacientes 
con presencia de lesiones corneales, los cuales tuvieron mayor tiempo de 
hospitalización así como de intubación. 
Desafortunadamente en nuestro país no contamos aún con un protocolo 
estandarizado para las unidades de cuidado intensivo pediátrico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21 
 
 
 
CONCLUSIONES 
 
Se requiere de mayor población para observar una mayor significancia 
estadística, así también realizar estudios comparativos con pacientes a 
quienes se les haya aplicado algún método diferente de protección 
ocular, y patologíasasociadas. 
El administrar un protocolo de protección ocular confiere grandes 
beneficios al paciente como la mejora a largo plazo de la calidad de vida 
del mismo. 
Recomendamos la implementación de tal protocolo en las Unidades de 
Cuidados Intensivos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
1. Edwards JR, Peterson KD, Andrus ML. National Healthcare Safety Network 
(NHSN) report, data summary for 2006, issued June 2007. Am J Infect Control. 
2007;35(5):290-301. 
2. Alansari M, Hijazi M, Maghrabi K. Making a difference ineye care of the 
critically ill patients. J Intensive Care Med. 2015;30(6):311-317. doi: 
10.1177/0885066613510674. 
3. Hernández EV, Mannis MJ. Superfi cial keratopathy in intensive care unit 
patients. Am J Ophthalmol. 1997;124(2):212- 216. 
4. Bates J, Dwyer R, O’Toole L, Kevin L, O’Hegarty N, Logan P. Corneal 
protection in critically ill patients: a randomized controlled trial of three methods. 
Clin Intensive Care. 2004;15(1):23-26. 
5. Hernández EV, Mannis MJ. Superfi cial keratopathy in intensive care unit 
patients. Am J Ophthalmol. 1997;2:212-216. 
6. Hart WM. The eyelids. In: William M, Hart WM, eds. Adler’s physiology of the 
eye. 9th edition. St Louis: Mosby-Year Book; 1992, p. 16. 
7. Parkin B, Cook S. A clear view: the way forward for eye care on ICU. 
Intensive Care Med. 2000;26:155-156. 
8. Hall AJ. Some observations on the acts of closing and opening the eyes. Br J 
Ophthalmol. 1936;20:257-285. 
9. Koroloff N, Boots R, Lipman J. A randomized controlled study of the effi cacy 
of hypromellose and Lacri-lube combination versus polyethylene/cling wrap to 
prevent corneal epithelial breakdown in the semiconscious intensive care 
patient. Intensive Care Med. 2004;6:1122-1126. 
10. Germano E, Mello MJ, Sena DF. Incidence and risk factors of corneal 
epithelial defects in mechanically ventilated children. Crit Care Med. 
2009;37:1097-1100. 
11. Suresh P, Mercieca F, Morton A, Tullo AB. Eye care for the critically ill. 
Intensive Care Med. 2000;2:162-166. 
12. White E, Crosse MM. The aetiology and prevention of perioperative corneal 
abrasions. Anaesthesia. 1998;53:157-161. 
 
23 
 
13. Rolando M, Zierhut M. The ocular surface and tear film and their dysfunction 
in dry eye disease. Surv Ophthalmol. 2001;45:203-209. 
14. McClellan KA. Mucosal defense of the outer eye. Surv Ophthalmol. 
1997;42:233-246. 
15. Marshall AP, Elliott R, Rolls K, Schacht S, Boyle M. Eyecare in the critically 
ill: clinical practice guideline. Aust Crit Care. 2008;21:97-109. 
16. Maurice DM. he Von Sallmann Lecture 1996: an ophthalmological 
explanation of REM sleep. Exp Eye Res. 1996;66:139-145. 
17. Dawson D. Development ofa new eye care guideline for the critically ill. 
Intensive Crit Care Nurs. 2005;21(2):119-122. 
18. Dua HS. Bacterial keratitis in the critically ill and comatose patient. Lancet. 
1998;351(9100):387-388. 
19. Suresh P, Mercieca E, Morton A, Tullo AB. Eye care for the critically ill. 
Intensive Care Med. 2000;26(2):162-166. 
20. Marshall AP, Elliott R, Rolls K, Schacht S, Boyle M. Eye care in the critically 
ill: clinical practice guideline. Aust CritCare. 2008;21(2):97-109. 
21. Grixti A, Sadri M, Edgar J, Datta AV. Common ocular Surface disorders in 
patients in intensive care units. Ocul Surf. 2012;10(1):26-42. 
22. Desalu I, Akinsola F, Adekola O, Akinbami O, Kushimo O, Adefule-Ositelu 
A. Ocular surface disorders in intensive care unit patients in a Sub-Saharan 
teaching hospital. InternetJ Emerg Intensive Care Med. 2008;11(1):1-12. 
23. Milliken J, Tait GA, Ford-Jones EL, Mindorff GM, Gold R, Mullins G. 
Nosocomial infections in a pediatric intensive care unit. Crit Care Med. 
1987;16(3):233-237. 
24. Kirwan JF, Potamitis T, El-Kasaby H, Hope-Ross MW, Sutton GA. Clinical 
review. Lesson of the week: microbial keratitis in intensive care. BMJ. 
1997;314(7078):433-434. 
25. Rosenberg J, Elsen L. Eye care in the intensive care unit: narrative review 
and meta-analysis. Crit Care Med. 2008;36:3151-3155. 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
 
 
 
 
ANEXO 1 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 
 
PROTECCION OCULAR EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD 
DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS DEL HOSPITAL GENERAL 
“DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA” DEL CENTRO MÉDICO 
NACIONAL LA RAZA 
Fecha de revisión del Expediente Día Mes Año 
A1 FICHA DE IDENTIFICACIÓN GENERAL 
01 
Nombre del niño (a) Apellido Paterno 
 
Apellido Materno 
02 
Género: 
 
1) Masculino 
 
2) Femenino 
03 Afiliación o número de expediente 
04 
Fecha de nacimiento del niño 
 
Día Mes Año 
05 
Peso del paciente: 
 
06 
Patología de base 
 
08 
Fecha de ingreso a UTIP: 
 
09 Días con sedación 
10 Días con bloqueo neuromuscular 
11 Dias de intubación 
12 Grado de oclusión palpebral 1 2 3 
13 Presencia de lesiones corneales Si No 
14 Tiempo de aparición de lesiones 
15 Diagnostico de oftalmología 
16 
Tiempo de estancia en UTIP 
 
Semanas Días Horas 
17 
Fecha de egreso 
 
Día Mes Año 
18 
Tipo de egreso: 
 
ALTA DEFUNCION 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXO 2. 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN 
 Y POLITICAS DE SALUD 
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
(NIÑOS Y PERSONAS CON DISCAPACIDAD) 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN 
Nombre del estudio: 
PROTECCION OCULAR EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 
PEDIATRICOS DEL HOSPITAL GENERAL “DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA” DEL CENTRO MÉDICO 
NACIONAL LA RAZA 
Patrocinador externo (si aplica): 
No aplica 
Lugar y fecha: 
Ciudad de México a de de 2018 
Número de registro: Pendiente 
Justificación y objetivo del estudio: Se implementará un protocolo estandarizado en el cuidado del ojo del paciente crítico, esperando 
disminuir de manera importante la incidencia de patología ocular por exposición, identificar lesiones 
tempranas y evitar su progresión. 
Procedimientos: Si usted participa en el estudio ocurrirá lo siguiente; se administrará a su ingreso protección ocular con 
lágrima artificial y oclusión palpebral con _______, hasta el retiro de la sedación u obtener un estado 
de despierto, donde se observará la presencia o no de lesiones corneales 
Posibles riesgos y molestias: No habrá riesgos, ya que se utilizará lágrima artificial, discreta molestia al administrar lágrima artificial 
Posibles beneficios que recibirá al participar 
en el estudio: 
Evitar en lo posible aparición de lesiones corneales 
Información sobre resultados y alternativas 
de tratamiento: 
Se le proporcionara información sobre los resultados obtenidos, de acuerdo a la normativa institucional 
vigente para tal caso. 
Participación o retiro: 
Su decisión de participar en el estudio es completamente voluntaria. 
No habrá ninguna consecuencia desfavorable para usted, en caso de no aceptar la invitación. 
Privacidad y confidencialidad: 
La información obtenida en este estudio, utilizada para la identificación de cada paciente, será 
mantenida con estricta confidencialidad por el grupo de investigadores. 
En caso de colección de material biológico (si aplica): NO aplica 
 No autoriza que se tome la muestra. 
 Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio. 
 Si autorizo que se tome la muestra para este estudios y estudios futuros. 
Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si aplica): No aplica 
Beneficios al término del estudio: Disminuir la incidencia de lesiones corneales, llevando a cabo un 
protocolo de manejo establecido 
En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a: 
Investigador Responsable: Dr. Arturo Fernández Celorio Tel: 57245900, ext. 23489 y 23490 
Colaboradores: Dra Zynthia Salinas Camacho Tel: 5519534947 
En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de ética de investigación de CNIC del 
IMSS y/o Comisión de Ética de Investigación del Hospital General Centro Médico Nacional La Raza “Dr. Gaudencio González Garza” 
Unidad Médica de Alta Especialidad” en Av. Jacarandas S/N Col. La Raza, Delegación: Azcapotzalco, Ciudad de México. Dirección de 
Enseñanza e Investigación en Salud. Teléfono 57425900., Correo electrónico: comision.etica@imss.gob.mx 
 
 
Nombre y firma de ambos padres o 
tutores o representante legal 
 
 
 Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento 
Testigo 1 
 
Nombre, dirección, relación y firma 
Testigo 2 
 
Nombre, dirección, relación y firma 
 9
 9 
mailto:comision.etica@imss.gob.mx
 
26 
 
Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de investigación, 
sin omitir información relevante del estudio. Clave: 2810-009-013 
 
 
 
 
ANEXO 3 
Grado de oclusión palpebral 
Grado I Completamente cerrado sin ayuda 
Grado II Oclusión del 1 al 51% , visible regularmente con lámpara de mano 
Grado III Oclusión de menos del 50% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
l ll lll 
 
27 
 
ANEXO 4. 
ALGORITMO PARA EL CUIDADO Y PROTECCION OCULAR EN LA UNIDAD 
DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inicio Mantener siempre el 
material disponible al pie de 
cama del paciente 
Identificar factores de riesgo 
para lesiones de la 
superficie ocular 
Evaluar el grado de 
oclusión ocular 
Evaluar con prueba de 
Schirmer ojo seco 
Grado I Grado II Grado III 
 
 
Lubricación ocular 
con lágrimas 
artificiales cada 
4horas 
Lubricación ocular con lágrimas artificiales 
cada 4horas 
Colocar cobertura de polietileno en cada ojo y 
retirar cada 4 horas para llevar a cabo la 
lubricación 
Realizar la limpieza de los párpados con una gasa húmeda estéril con secado 
inmediato posterior con hisopo de manera horizontal (de adentro hacia afuera) 
En los siguientes casos deberá realizar la lubricación cada 2horas: 
 Secreciones bronquiales abundantes 
Prueba de Schirmer con menos de 5mm 
Lesiones de la superficie ocular identificadas en la valoración rutinaria 
Aplicar la lubricación ocular cada 2 horas y mejorar la técnica de oclusión 
Valoración por oftalmología 
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