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22/9/2022

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Medicina

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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
LA SONRISA GINGIVAL SEGÚN SU ETIOLOGÍA.

T E S I N A

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

C I R U J A N A D E N T I S T A

P R E S E N T A:

ADRIANA VICTORIA TAVERA VELASCO

TUTORA: Mtra. MAGDALENA PAULIN PÉREZ

Cd. Mx. 2018

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

A mi mamá y a oma que son la luz de mi vida, las
mujeres de mi vida, son mi motor y ejemplo a seguir.
Agradezco infinitamente todo el apoyo, motivación,
amor que me han dado desde siempre, sin ustedes sé que
definitivamente no podría haberlo logrado.

A mi tía Estela que desde que llegó siempre ha estado
dispuesta a ayudarnos

A la C.D. Raquel Jasso por abrirme las puertas de su
consultorio sin esperar nada a cambio, aconsejarme,
guiarme y por siempre confiar en mí.

A mis hermanos cookis, Karla, Doris, Bere, Gabs y Miguel
que son la familia que yo escogí, siempre los tengo
presentes y sé que sin dudarlo estarán para mí en
cualquier circunstancia de la vida.

A Alejandro que me ha acompañado en mis últimos años
de la carrera, siempre brindándome su apoyo y su ayuda
incondicional.

A mi tutora la Mtra. Magdalena Paulin Pérez porque
desde el primer instante me brindó su ayuda, me guió en
todo el proceso del seminario, me compartió parte de su
conocimiento y nunca dejo de creer en mí.

A la Mtra. Amalia Cruz Chávez por su apoyo y por la
paciencia durante todo este proceso.

Agradecimiento a los alumnos del grupo 3004 y 3008 que
me permitieron tomarles fotos y hacer uso de ellas para la
ilustración de este trabajo.

A la Universidad Nacional Autónoma de México que ha
sido mi segunda casa desde la preparatoria, gracias por
abrirme las puertas para poder alcanzar mi sueño que
hoy es una realidad.

ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ..................................................................... 7
OBJETIVO ............................................................................... 8

CAPÍTULO 1. ENCÍA ............................................................... 9
1.1 Anatomía macroscópica ........................................................... 9
1.1.1 Encía marginal .................................................................... 9
1.1.2 Encía interdental ............................................................... 10
1.1.3 Encía insertada ................................................................. 10
1.2 Anatomía microscópica .......................................................... 11
1.2.1 Epitelio gingival ................................................................. 11
1.2.1.1 Epitelio oral externo .................................................... 12
1.2.1.2 Epitelio del surco ........................................................ 14
1.2.1.3 Epitelio de unión ......................................................... 15
1.2.2 Tejido conectivo gingival................................................... 15
1.2.2.1 Elementos celulares ................................................... 16
1.2.2.2 Fibras .......................................................................... 17
1.2.2.3 Sustancia fundamental ............................................... 20
1.3 Características clínicas ........................................................... 20

CAPÍTULO 2. COMPONENTES DE LA SONRISA................ 22
2.1 Definición de sonrisa .............................................................. 22
2.2 Labios ..................................................................................... 23
2.2.1 Posición ............................................................................ 23
2.2.2 Longitud de labio superior ................................................ 24
2.2.3 Curvatura de labio inferior ................................................ 25

2.3 Dientes .................................................................................... 25
2.3.1 Tamaño ............................................................................. 25
2.3.2 Exposición dentaria .......................................................... 25
2.3.3 Línea de la sonrisa ........................................................... 26
2.3.4 Corredor bucal .................................................................. 27
2.3.5 Plano oclusal frontal ......................................................... 28
2.3.6 Línea media ...................................................................... 28
2.4 Encía ....................................................................................... 29
2.4.1 Línea gingival .................................................................... 29
2.4.2 Cenit gingival .................................................................... 29
2.4.3 Papila ................................................................................ 29
2.4.4 Biotipo periodontal ............................................................ 30
2.5 Tipos de sonrisa ..................................................................... 32

CAPÍTULO 3. SONRISA GINGIVAL ...................................... 35
3.1 Definición ................................................................................ 35
3.2 Etiología según su origen ....................................................... 36
3.2.1 Esquelético ....................................................................... 36
3.2.2 Dental ............................................................................... 38
3.2.3 Gingival ............................................................................. 38
3.2.4 Muscular ........................................................................... 42

CAPÍTULO 4. PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO ................. 44
4.1 Anamnesis .............................................................................. 44
4.2 Análisis estructural .................................................................. 45
4.2.1 Macroestética ................................................................... 45
4.2.2 Miniestética ....................................................................... 48
4.2.3 Microestética ..................................................................... 50

4.3 Exploración ............................................................................. 51
4.3.1 Clínica ............................................................................... 51
4.3.2 Radiográfica ...................................................................... 53
4.4 Protocolo de diagnóstico ........................................................ 55
4.5 Parámetros alterados de acuerdo a la etiología ..................... 57

CAPÍTULO 5. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO................. 58
5.1 Cirugía ortognática ................................................................. 58
5.2 Tratamiento ortodóntico .......................................................... 61
5.3 Cirugía periodontal ................................................................. 64
5.4 Toxina botulínica .....................................................................69
5.5 Ácido hialurónico .................................................................... 70
5.6 Plasma gel .............................................................................. 71
5.7 Implante en el septum nasal ................................................... 72
5.8 Protocolo de tratamiento ......................................................... 73

CONCLUSIONES .................................................................... 75
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................... 76

INTRODUCCIÓN
La sonrisa representa una parte fundamental dentro de la primera
impresión que se tiene de una persona, por lo cual es muy importante
para la expresión facial y como parte de la interacción social.
Una sonrisa estética contiene tres componentes: los labios, los dientes y
la encía. Una sonrisa estética ideal tiene una mínima exposición gingival,
simetría, equilibrio entre la línea gingival y el borde inferior del labio
superior, tejido gingival sano, armonía entre el segmento anterior y
posterior, dientes con correcta anatomía, proporción, forma y posición,
color apropiado y bordes incisales paralelos al borde superior del labio
inferior.
Un exceso en la exposición de la encía al sonreír, repercute
negativamente en la estética y atractivo general pudiendo afectar la
autoestima del paciente.
A este exceso en la exposición de la encía se le conoce como sonrisa
gingival, la cual está relacionada con parámetros esqueléticos, dentales,
gingivales y musculares.
La presentación de sonrisa gingival puede llevar a los pacientes a buscar
tratamiento para abordar preocupaciones estéticas y / o funcionales.
La evaluación de la sonrisa es un factor clave durante el examen clínico,
debido a la etiología multifactorial de la sonrisa gingival es necesario
realizar un correcto diagnóstico para poder realizar un tratamiento
adecuado y tener resultados exitosos al final del tratamiento elegido, el
cual la mayoría de las veces requerirá una planificación de comprensión
multidisciplinaria.

OBJETIVO
 Reconocer los componentes de la sonrisa gingival y su etiología
para establecer un protocolo de diagnóstico y de tratamiento.

CAPÍTULO 1. ENCÍA
La encía forma parte de la mucosa masticatoria, cubre el proceso alveolar
y rodea los dientes por la porción cervical. 1-3 Se extiende desde el
margen de la encía marginal hasta la línea mucogingival por vestibular y
uniéndose imperceptiblemente con la mucosa masticatoria a nivel
palatino. 3, 4 Se compone de una capa epitelial y de un tejido conectivo. Su
forma y textura final la adquiere con la erupción de los órganos dentarios.1

1.1 Anatomía macroscópica
Según su ubicación, se clasifica en tres zonas: encía marginal, encía
interdental y encía insertada. 1-3, 5, 6 Cada una de estas zonas se
encuentran estructuradas para funcionar adecuadamente contra daños
mecánicos y microbianos. 2 Figura 1

Figura 1 Anatomía macroscópica de la encía. 7

1.1.1 Encía marginal
También es llamada encía libre o no adherida. 2, 3, 5 Comprende el tejido
marginal no adherido en las caras vestibular, lingual y palatino de los
dientes, rodeándolos a manera de collar. 1-3 Se extiende desde la cresta
del margen gingival en sentido apical hasta el surco gingival 3, 5
uniéndose al diente por medio del epitelio de unión. 1
Margen
gingival
Encía libre
Encía
adherida
Mucosa alveolar Línea
mucogingival
Línea de
la encía
marginal

Surco gingival. Es el espacio circundante al diente formado por la
superficie dental de un lado y el tejido gingival del otro. 1-3 Tiene forma de
V y en condiciones de salud tiene una profundidad que puede variar de
0.5 a 3 mm, cuando la profundidad excede estos 3 mm se considera la
formación de una bolsa periodontal indicando la presencia de enfermedad
periodontal. 1, 2

1.1.2 Encía interdental
Es el espacio interproximal dental. Su forma está delimitada por la
relación presente entre los dientes adyacentes, el ancho de la superficie
dental proximal y el recorrido de la unión cemento-esmalte. 1, 2 Por lo
general tiene forma piramidal con el vértice por debajo del punto de
contacto en los dientes anteriores, mientras que en la zona posterior
presenta una pequeña depresión llamada col, encontrándose por debajo
del área de contacto, dando como resultado una papila vestibular y otra
lingual o palatina. 2, 3, 5, 6

1.1.3 Encía insertada
Es una continuación de la encía marginal, se encuentra firmemente
adherida al proceso alveolar frecuentemente presentando un puntilleo
correspondiente a las interdigitaciones del epitelio con el tejido conectivo
subyacente. 2, 5 Se extiende apicalmente por vestibular hasta la mucosa
alveolar delimitada por la línea mucogingival, mientras que por la
superficie palatina se mezcla de manera imperceptible con la mucosa
palatina. Su anchura difiere de persona a persona y de acuerdo a las
diferentes zonas de la boca. En el maxilar, la encía vestibular en zona de
incisivos es más ancha que en zona de premolares. En la mandíbula, la
encía lingual es estrecha en comparación a la zona de molares, 1-3
cualquier cambio en la anchura de la encía insertada es causado por
alguna modificación en su porción coronal. 2

1.2 Anatomía microscópica
Histológicamente la encía posee un epitelio de revestimiento escamoso
estratificado y un tejido conjuntivo compuesto por fibras de colágeno y
sustancia fundamental. 2, 6

1.2.1 Epitelio gingival
Participa en señalización en reacciones del cuerpo y en la integración de
las respuestas inmunes, permitiendo un intercambio selectivo con el
ambiente bucal (cuadro 1). 2 Consistiendo en un epitelio escamoso
estratificado se compone de tres áreas de acuerdo a su morfología y
función: epitelio oral externo, epitelio del surco y epitelio de unión, siendo
cada una diferente en su organización, estratificación y características
celulares. 2, 3, 6 Figura 2

Figura 2 Epitelio gingival. 1

Epitelio
gingival
Hueso
Tejido
conjuntivo
Epitelio
de unión
Epitelio
del surco

Cuadro 1. Funciones y características del epitelio gingival
Funciones Barrera mecánica, química y microbiana
Función de señalización
Arquitectura Uniones célula-célula
Lámina basal
Citoesqueleto de queratina
Células Principal: queratinocito
Otras: células de Langerhans, células de Merkel y melanocitos
Renovación Constante
Tipos de uniones Desmosomas, uniones adherentes
Ensambladuras apretadas, uniones comunicantes

Cuadro 1 Principales funciones y características del epitelio gingival. 2

1.2.1.1 Epitelio oral externo
Cubre la cresta ósea y la superficie externa de la encía marginal y de la
encía insertada. Su principal función es la protección al daño mecánico
durante la masticación. Esta resistencia es dada por la proliferación
(mitosis) y diferenciación (queratinización) de las células, así como por
sus numerosas uniones desmosomales. Según su grado de diferenciación
en células productoras de queratina se divide en cuatro estratos celulares:
basal, espinoso granular y corneo. 2,3 Figura 3

Figura 3 Estratos. 6

1. Estrato basal. Se conforma por células cilíndricas que están en
contacto con la lámina basal que separa al epitelio del tejido
conectivo. Las células basales se reproducen por mitosis y migran
hacia la superficie convirtiéndose en queratinocitos. 2, 3

2. Estrato espinoso. Se compone por 10 a 20 capas de células
poliédricas, las cuales se encuentranadheridas a la capa basal
mediante desmosomas. 2, 3
Dentro del estrato basal y espinoso existen otras células además
de los queratinocitos: los melanocitos, células de Langerhans,
células de Merkel y células inflamatorias; constituyendo hasta el
10% del total de células del epitelio oral. Todas estas células son
llamadas claras debido a que en cortes histológicos se ven más
claras que las células circundantes productoras de queratina, a
excepción de las células de Merkel ninguna produce queratina.1, 2, 5
 Melanocitos: transfieren gránulos de melanina a las células
basales adyacentes. 2, 5
 Células de Langerhans: son presentadoras de antígenos
iniciando la respuesta inmunológica temprana. 2, 5
 Células de Merkel: tienen forma de estrella con
prolongaciones citoplasmáticas responsables de la parte
sensitiva en la encía. 1, 2, 5

3. Estrato granular. Conformado por una capa de células aplanadas,
que contienen mayor acumulación de queratina. 2, 3

4. Estrato corneo. Es una capa queratinizada de células aplanadas,
en ocasiones estas células carecen de un núcleo distinguible
dando lugar a un epitelio ortoqueratinizado, mientras que en otras,
el núcleo es visible y denso formando un epitelio
paraqueratinizado. 2, 3, 4

 Lámina basal Figura 4
El epitelio se une al tejido conjuntivo por medio de la lámina basal,
consiste de una lámina lúcida y una densa. Los hemidesmosomas de las
células basales penetran en la lámina basal y algunas proteínas
atraviesan la membrana plasmática de la célula basal penetrando la
lámina lúcida que se encuentran en contacto con los hemidesmosomas.
La lámina basal es permeable a los líquidos, pero opera como barrera
para partículas. 2, 3, 8

Figura 4 Lámina basal. 8

1.2.1.2 Epitelio del surco
Es un epitelio escamoso estratificado fino, no queratinizado. Tiene un
estrato basal y un estrato espinoso, sin embargo las capas más
superficiales pueden contener células paraqueratinizadas, no tiene
prolongaciones epiteliales y se extiende desde el límite coronal del epitelio
de unión hasta la cresta del margen gingival. El epitelio del surco es de
suma importancia ya que puede actuar como membrana semipermeable
ante productos bacterianos. 2, 3, 6

1.2.1.3 Epitelio de unión
Consiste en una banda de epitelio escamoso estratificado no
queratinizado que rodea la porción cervical del diente siguiendo el
trayecto de la unión cemento-esmalte. 2, 6 Mide aproximadamente 1 mm y
está formado por una serie de células epiteliales (15 a 30 células)
dispuestas paralelamente entre ellas que decrecen desde el surco
gingival a lo largo de la superficie dental terminando con pocas células.
Está compuesto por solo un estrato basal donde encontramos células
basales y suprabasales. A diferencia del epitelio del surco y el epitelio oral
externo, el epitelio de unión presenta dos láminas basales, una externa
que se encuentra en contacto con el tejido conectivo y otra interna en
contacto con el diente. 3, 4, 6
El epitelio de unión se renueva por división mitótica cada 4-6 días, sus
células basales migran hacia coronal y se descaman. Gracias a su rápido
recambio contribuye al equilibrio hospedero-patógeno y a la rápida
reparación del tejido dañado. 2
El epitelio de unión es de gran importancia debido a su permeabilidad ya
que permite el paso del fluido gingival crevicular, células inflamatorias y
componentes inmunológicos de defensa del hospedero hacia el surco
gingival. 2-4
Su adherencia consiste en hemidesmosomas de las células basales que
se encuentran directamente unidas al diente, formando una barrera
epitelial en contra de la placa bacteriana. 2, 5

1.2.2 Tejido conectivo gingival
Es el principal componente de la encía y también es conocido como
lámina propia o corion. 1-3
El tejido conectivo gingival contiene:
 un compartimento celular,
 un compartimento extracelular compuesto de fibras,
 sustancia fundamental llenando el espacio entre células y fibras. 2

Se encuentra formado por fibras de colágena (principalmente de tipo I y
III) en un 60%, fibroblastos en alrededor de un 5%, así como vasos
sanguíneos, linfáticos y nervios en un 35% incluidos en la sustancia
fundamental. 1, 2
Contiene dos capas, una capilar subyacente al epitelio y una capa
reticular contigua al periostio alveolar. 2

1.2.2.1 Elementos celulares

1. Fibroblasto. Es el elemento celular principal del tejido conectivo
gingival con un 65% del total de la población celular. Es una célula de
forma estrellada con núcleo ovalado. Juega un papel importante en el
desarrollo, mantenimiento y reparación del tejido conectivo gingival;
entre sus funciones podemos encontrar que posee la capacidad de
sintetizar, reabsorber y regular la degradación del colágeno. 1-3, 9

2. Mastocito o célula cebada. Es la encargada de la producción de
componentes de la matriz, como enzimas proteolíticas, histamina y
heparina y sustancias vasoactivas, que pueden afectar la función del
sistema microvascular y controlar el flujo de sangre a través del tejido.1

3. Células inflamatorias. Estas células se extravasan y migran a través
del tejido conectivo, cruzan el epitelio de unión y salen por el surco
gingival. 9
 Macrófago. Tiene funciones fagocíticas y de síntesis. Se
encuentran en gran número en los tejidos inflamados. 1, 3
 Neutrófilo. Primera línea de defensa en la enfermedad periodontal,
son guiados a través del tejido conectivo y el epitelio de unión,
saliendo por el surco gingival para fagocitar bacterias. 2

 Linfocito. Encargadas de la respuesta inmune dada por los
linfocitos B y T ante presencia de antígenos de la biopelícula dental
del surco que han logrado penetrar el epitelio de unión. 2, 5
 Plasmocito. Productoras de inmunoglobulinas, predominando en
lesiones gingivales inflamatorias. 1, 2

1.2.2.2 Fibras
El sistema de fibras está compuesto por:
 Fibras colágenas. Predominan en el tejido conectivo y constituyen
el componente principal del periodonto.
 Fibras de reticulina. Se hallan en las interfaces del tejido
conectivo-epitelio y endotelio-tejido conectivo.
 Fibras de oxitalano. Casi escasas en encía.
 Fibras elásticas. Asociadas a vasos sanguíneos. 1

 Fibras gingivales
Las fibras de colágena tienden a disponerse en haces con una inserción,
orientación y recorrido definidos. Se organizan en dos patrones, el de
fibras principales se compone de haces grandes y densos, el de fibras
secundarias compuesto de un patrón laxo de fibras delgadas en una fina
red. 1, 6, 9

1. Fibras principales Figura 5
 Dentogingivales. Dan soporte gingival. Incluidas desde el cemento
por debajo del epitelio de unión, se proyectan en forma de abanico
hasta el tejido gingival de las superficies vestibular, lingual e
interproximal. 1-3
 Circulares. Mantienen el contorno y la posición de la encía
marginal. Circundan el diente a manera de anillo. 1-3

 Alveologingivales. Insertan la encía al hueso. Se originan en la
cresta alveolar y se dispersan coronalmente dentro de la lámina
propia terminando en la encía libre e interdental. 3
 Dentoperiósticas. Adhieren la encía al hueso. Incluidas en la
misma porción de cemento que las dentogingivales, se curvan
apicalmente sobre la cresta ósea vestibular y lingual y terminan en
el tejido de la encía adherida. 1, 3
 Transeptales. Mantiene la relación con los dientes adyacentes y
protegen el hueso interproximal. Surgen del cemento apical al
epitelio de unión con un recorrido recto y se incluyen en el diente
adyacente de manera similar. 1-3

Figura 5 Fibras gingivales principales. 5

2. Fibras secundarias Figura 6
 Semicirculares. Se extienden en laencía marginal libre. Se
insertan en el cemento de la superficie mesial del diente justo

debajo de la unión amelocementaria, cursan distalmente por
vestibular o lingual y se insertan en distal del mismo diente.
 Transgingivales. Refuerzan las fibras circulares y semicirculares.
Se insertan en la superficie proximal, atraviesan de manera
diagonal el espacio interdental, rodean la superficie vestibular o
lingual del diente adyacente insertándose en la superficie proximal
del siguiente diente.
 Interpapilares. Dan soporte a la encía interdental.
 Intergingivales. Dan soporte y contorno a la encía adherida. Se
extienden a lo largo de la encía marginal vestibular y lingual. 2

Figura 6 Fibras gingivales secundarias. 10

Las fibras gingivales tienen como función:

 Mantener la encía marginal adosada contra el diente.
 Apoyar a las fuerzas de masticación sin separarse de la superficie
dentaria proporcionando cierta rigidez.
1. Fibras dentoperiósticas 5. Fibras transeptales
2. Fibras interpapilares 6.Fibras intercirculares
3. Fibras transgingivales 7. Fibras intergingivales
4. Fibras semicirculares y circulares

 Unir a la encía marginal libre con el cemento y la encía insertada
adyacente. 2, 6, 9

1.2.2.3 Sustancia fundamental
Es una matriz insoluble de soporte estructural para tejidos que participa
en el desarrollo y funciones bioquímicas de las células, es esencial para el
mantenimiento de la función del tejido conectivo. Se compone
principalmente de proteoglicanos y glicoproteínas, dentro de ella se
encuentran incluidos los elementos celulares y gracias a ella se transporta
agua, electrolitos, nutrientes y metabolitos. 1, 9

1.3 Características clínicas

Color
En estado de salud el color de la encía se describe como rosa coral, esta
tonalidad es dada por la vascularización, el grado de queratinización, el
espesor y posibles pigmentaciones presentes. El color varía de persona a
persona en relación a la pigmentación cutánea. 1- 3, 6

Forma
Se encuentra relacionada con la posición y morfología dental, el margen
del proceso alveolar y con su ubicación. La encía marginal termina de
manera de filo de cuchillo, continuando con la encía interdental de forma
piramidal en zona anterior y en collado en zona posterior, mientras que la
encía insertada sigue el festoneo por el hueso alveolar. 2, 3

Consistencia
Es firme, resistente y resiliente con excepción del margen gingival,
determinado por la cantidad de colágena de la lámina propia y por la
substancia fundamental del tejido conectivo. 2

Textura
La encía presenta un puntilleo que da aspecto de cáscara de naranja
provocado por las interdigitaciones del epitelio con el tejido conectivo. La
encía insertada y las bases de las papilas interdentales presentan este
puntilleo, el margen gingival no. El puntilleo varía de persona a persona y
entre las diferentes zonas de la boca, siendo más prominente en zona
vestibular que en zona lingual. Al igual su presencia varía con la edad,
estando ausente durante la infancia y con frecuencia disminuyendo
durante la vejez. 2

CAPÍTULO 2. COMPONENTES DE LA SONRISA
2.1 Definición de sonrisa
La sonrisa puede ser definida como una expresión caracterizada por una
curvatura de la boca hacia arriba, que a menudo se utiliza para indicar
felicidad, placer o alegría. 11, 12 Es considerada como un medio no verbal
de comunicación social y un criterio del atractivo facial, 13 que requiere de
una armonía entre sus diversos componentes (labios, encía y dientes),
los cuales forman parte de la personalidad de un individuo y de su
bienestar psicológico. 11

La sonrisa se puede clasificar de acuerdo al grado de conciencia que
involucra: Figura 7
a. Voluntaria. Usada en entornos sociales, puede ser o no provocada
por una emoción.
b. Estática. Es sostenible y reproducible.
c. Involuntaria (felicidad). Representando la emoción que se
experimenta en el momento. No puede ser sostenida por largo
tiempo. 12, 14

Figura 7 Sonrisa. A. Voluntaria. B. Estática. C. Involuntaria. Fuente directa

A B
C

2.2 Labios
Los labios proporcionan un marco para los órganos dentarios, separando
los elementos dentogingivales de los faciales, permitiendo de esta manera
tener características independientes. 15

2.2.1 Posición
De acuerdo a su posición lo podemos clasificar en estado de descanso y
sonriendo: Figura 8

1. Posición estática (descanso). Los labios se encuentran en
reposo, ligeramente separados, los dientes se encuentran fuera de
oclusión y los músculos de manera relajada.
2. Posición dinámica (sonriendo). Se exponen los elementos
dentogingivales, el grado de exposición dependerá de:
a. tamaño, forma y grosor de los labios,
b. grado de contracción,
c. musculatura,
d. composición esqueletal,
e. tamaño, forma y posición de los órganos dentales. 15

Figura 8 Posición de labios. A. Posición estática. B. Posición dinámica. Fuente directa

A B

Los labios pueden clasificarse como delgados, medios o gruesos. La
altura del labio superior debe ser la mitad del labio inferior. 17 Figura 9

Figura 9 Clasificación labial. A. Delgados. B. Medianos. C. Gruesos. Fuente directa

2.2.2 Longitud de labio superior
Se mide desde el punto subnasal hasta el punto más inferior del labio
superior, siendo ligeramente más largos en hombres que en mujeres. 12
Figura 10
 Largo normal: 16 a 24 mm.
 Corto: <15 mm (se muestra todo el complejo dentogingival).
 Largo: >15 mm (reduce significativamente la exposición dentaria).15

Figura 10 Longitud de labio superior. Fuente directa

A B
C

2.2.3 Curvatura de labio inferior
Es evaluada durante la posición dinámica y sirve de guía general para la
curvatura o convexidad de los bordes incisales y para los puntos de
contacto. 15 Figura 11

Figura 11 Curvatura del labio inferior. Fuente directa

2.3 Dientes
Los incisivos centrales son los dientes que dominan la parte
anterior, deben mantenerse simétricos y con un tamaño
proporcional. 15

2.3.1 Tamaño
La longitud promedio de los incisivos centrales y caninos en los hombres
es de 10 mm con un rango entre 7.7 y 11.9 mm y para las mujeres 1 mm
más pequeños, mientras que los incisivos laterales son aproximadamente
1.4 mm más pequeños para ambos sexos. El ancho de los incisivos
laterales es aproximadamente dos terceras partes de los incisivos
centrales lo que genera mayor estética anterosuperior. 16

2.3.2 Exposición dentaria
La exposición dentaria es determinada por la musculatura, grosor y largo
del labio superior.

Con el labio superior en reposo, el borde incisal de los centrales debe ser
visible con un aproximado de 3 mm. 12, 15 Cuadro 2, Figura 12

Cuadro 2 Cantidad promedio de diente expuesto de acuerdo al largo del labio superior.15

Figura 12 Exposición dentaria con labio en reposo. Fuente directa

La exposición dentaria en la sonrisa es inversamente proporcional a la
edad. La elasticidad y tonicidad muscular reduce con la edad, dando
como resultado un labio más largo con menos movilidad. 15

2.3.3 Línea de la sonrisa
Es una línea imaginaria que se extiende a lo largo de los bordes incisales
de los dientes anterosuperiores 12 y sigue la convexidad del bode superior
del labio inferior. Es de los factores más importantes dentro de la estética
dental 15 y determina la cantidad de diente y encía expuesta al sonreír
suavemente. 17 Se clasifica como: Figura 13

Cuadro 2. Exposición dentariapor el largo de labio superior Cantidad promedio
del diente expuesto (mm)
Labio superior Largo (mm) Incisivo central superior Incisivo central inferior
Corto 10-15 3.92 0.68
Mediano 16-20 3.44 0.77
Mediano 21-25 2.18 0.98
Largo 26-30 0.93 1.95
Largo 31-35 0.25 2.25

 Consonante. Los bordes incisales de los dientes anterosuperiores
siguen el contorno del labio inferior.
 Plano. Los bordes incisales de los dientes anterosuperiores son
rectos.
 No consonante. Los bordes incisales de los dientes
anterosuperiores están alineados en un arco opuesto a la línea del
labio inferior. 16

Figura 13 Línea de la sonrisa. A. Consonante. B. Plano. C. No consonante. Fuente directa

2.3.4 Corredor bucal
Es el espacio negativo presente entre la superficie vestibular de los
dientes posteriores y las comisuras en la sonrisa. 15 Figura 14
Pueden ser clasificados como: amplios, medianamente amplios,
medianos, medianamente estrecho y estrechos. 16

A B
C

Una sonrisa amplia, con un pequeño corredor bucal, es mucho más
estética que una sonrisa amplia sin él. 12

Figura 14 Corredor bucal. Fuente directa

2.3.5 Plano oclusal frontal
El plano oclusal frente a la línea comisural se obtiene uniendo los bordes
incisales de los dientes anteriores con las superficies oclusales de los
dientes posteriores. Debe seguir una trayectoria paralela al labio inferior,
hasta alcanzar el mismo nivel de las comisuras labiales, siendo al igual
paralelo con la línea bipupilar. 12 Figura 15

Figura 15 Plano oclusal. Fuente directa

2.3.6 Línea media
Es el punto central entre el lado derecho e izquierdo. Gracias a la línea
media podemos establecer la existencia de una simetría. La línea media
dental y el punto de contacto deben ser perpendiculares a los bordes
incisales y paralelos al eje diente-filtrum. Hay que recordar que aunque la
línea media dental generalmente corresponde a la línea media facial

puede haber una variabilidad de ≤ 4 mm antes de ser considerada
antiestética. 15 Figura 16

Figura 16 Línea media. Fuente directa

2.4 Encía Figura 17

2.4.1 Línea gingival
Corresponde a una línea dibujada en el área cervical pasando por caninos
e incisivos centrales, los incisivos laterales se encuentran 1 mm por
debajo, creando un efecto de gaviota. 16 Debe correr paralelo a la línea
oclusal y comisural. 15

2.4.2 Cenit gingival
Es considerado el punto más apical del tejido gingival a lo largo del eje
longitudinal del diente. Se encuentra ubicado distalmente al eje
longitudinal de los centrales y caninos, normalmente coincidiendo con el
eje axial de laterales superiores e incisivos mandibulares. 16

2.4.3 Papila
El margen gingival vestibular debe limitar la unión cemento-esmalte de los
órganos dentarios caracterizado por la presencia de papilas entre los
espacios interdentales para que la estética sea la ideal. 16, 18 En los

dientes que están muy juntos, la papila puede parecer alargada debido a
que siguen el contorno de los dientes, por otro lado, cuando los dientes se
encuentran más separados, la papila puede parecer plana hasta el punto
de producir un diastema entre los dientes. 18

Figura 17 Elementos gingivales. A. Línea gingival. B. Cenit gingival. C. Papila. Fuente directa

2.4.4 Biotipo periodontal

Biotipo grueso Figura 18

Generalmente se encuentra asociado con exposición normal o reducida
de las coronas clínicas. 18
 Periodonto grueso y pesado,
 Contorno gingival plano,
 Márgenes gingivales de la corona a la unión cemento-esmalte,
 Contorno óseo grueso y plano,
 Zona amplia de encía queratinizada,
 Coronas clínicas cuadradas. 15

A
B
C

Figura 18 Biotipo grueso. Fuente directa

Biotipo delgado Figura 19

El tejido periodontal se encuentra asociado con una mayor exposición de
las coronas clínicas. 18
 Periodonto delgado,
 Tejido gingival altamente festoneado,
 Recesiones gingivales usuales,
 Dehiscencias posibles,
 Zonas mínimas de encía queratinizada,
 Pequeñas áreas de contacto en incisales,
 Frecuentemente coronas clínicas triangulares. 15

Figura 19 Biotipo delgado. Fuente directa

2.5 Tipos de sonrisa

Dependiendo de la dirección en que se eleven los labios al sonreír y el
grupo muscular que participe en ella, se puede clasificar de tres maneras:

 Sonrisa canina. Participan todos los músculos elevadores del labio
superior y se exponen todos los dientes y la encía. 16 Figura 20

Figura 20 Sonrisa canina. Fuente directa

 Sonrisa compleja. Caracterizada por la participación de los
músculos elevadores del labio superior y depresores del labio
inferior al mismo tiempo. 16 Figura 21

Figura 21 Sonrisa compleja. Fuente directa

 Sonrisa comisural. Actúan los músculos cigomáticos mayores,
llevando las comisuras hacia afuera y hacia arriba, generando una
elevación del labio superior en forma de arco. 16 Figura 22

Figura 22 Sonrisa comisural. Fuente propia

Existen tres tipos de sonrisa de acuerdo a la localización de la línea
gingival en relación al borde inferior del labio superior: 12,16

 Sonrisa alta. Muestra la longitud total de los dientes
anterosuperiores y una zona de encía adherida. Se relaciona con
un labio superior corto o músculos labiales muy eficientes. 12 Figura
23

Figura 23 Sonrisa alta. Fuente directa

 Sonrisa baja. Muestra menos del 75% de la longitud de los dientes
anterosuperiores en una sonrisa completa. 12 Figura 24

Figura 24 Sonrisa baja. Fuente directa

 Sonrisa media. La exposición gingival no excede los 2-3 mm y se
considera la más atractiva. 12 Figura 25

Figura 25 Sonrisa media. Fuente directa

CAPÍTULO 3. SONRISA GINGIVAL

3.1 Definición
Algunos autores encontraron que la sonrisa más atractiva está presente
cuando el labio superior descansa en el mismo nivel que la encía marginal
del diente incisivo central superior o cuando hay una pequeña pantalla
gingival. La sonrisa gingival se presenta cuando son visibles más de 2-3
mm de encía libre. Esta presentación gingival es el aspecto más
indeseable de la sonrisa, siendo generada por múltiples factores. 16, 19

El término de sonrisa gingival fue descrito por Allen en el año de 1988
como la sobreexposición de la encía maxilar durante la sonrisa donde se
puede llegar a mostrar más de 4 mm de tejido gingival por encima de los
cenits gingivales de los dientes anterosuperiores. 20, 21

De acuerdo a la Academia Americana de Periodoncia la sonrisa gingival
es reconocida como una deformidad y condición mucogingival que afecta
el área alrededor del diente. 22 Figura 23

Figura 23 Sonrisa gingival. Fuente directa

3.2 Etiología según su origen

3.2.1 Esquelético

Exceso vertical del maxilar
Se caracteriza por un aumento en la altura facial total, causado a su vez
por un aumento en la dimensión vertical del tercio inferior, medida desde
la espina nasal anterior al punto supradental que se localiza en la unión
dentaria con el reborde alveolar. 23, 24 El crecimiento excesivo del maxilar
en sentido vertical causa la exposición excesiva de los dientes anteriores
superiores y de la encía, aun cuando la longitud del labio sea la
adecuada. 25 Figura 24 También se puede ver aumentada la distancia
interlabial en reposo y el plano mandibular. 24

Existen varios grados de severidad dependiendo de la cantidad de
exposición de encía al sonreír:

• Grado I. Exposición de encía de 2 a 4mm.
• Grado II. Exposición de la encía de 4 a 8 mm.
• Grado III. Exposiciónde la encía de más de 8 mm. 16

Figura 24 Sonrisa gingival por exceso vertical del maxilar. Fuente directa

Inclinación del plano oclusal
El plano oclusal y el plano interlabial bajos pueden dar la impresión de un
labio superior corto y como consecuencia una sonrisa gingival. La
hiperelevación de labio puede confundirse o incluso asociarse con estos
casos y requiere atención, especialmente cuando se enfrentan con
pacientes que no tienen exceso en el crecimiento vertical maxilar. 26

Protrusión maxilar
Es definida como una posición dentoalveolar maxilar y mandibular
protruida, generando una inclinación excesiva de los dientes incisivos
hacia los labios. Frecuentemente se combina con incompetencia labial,
contracción mentoniana, mordida abierta anterior y por supuesto sonrisa
gingival. 24, 27

Displasia del tabique nasal
La displasia del tabique nasal es bastante común entre los asiáticos.
Aunque es raro en los caucásicos, esta condición se está volviendo cada
vez más frecuente en los países occidentales debido a un aumento de la
población étnica asiática. La manifestación clínica de displasia septal
consiste en nariz corta, caracterizada por un aumento de la movilidad
máxima ascendente de la columela, punta orientada hacia arriba,
retracción de la columela, así como también cartílago septal flexible. La
displasia del cartílago septal nasal fuerza el movimiento hacia arriba del
labio superior al sonreír, resultando en una exposición excesiva de la
encía. 28

3.2.2 Dental

Extrusión del incisivo superior e incisivo superior retroinclinado
Inclinaciones axiales de los dientes anteriores superiores e inferiores y
posiciones verticales de los dientes anteriores, se encuentran entre los
factores que contribuyen al desarrollo de una mordida profunda, causando
efectos nocivos sobre la articulación temporomandibular, la salud
periodontal y la estética facial, ya que en la mayoría de los casos la
sonrisa gingival se verá presente. 29

Extrusión dentoalveolar superior compensatoria
La erupción excesiva de los incisivos superiores junto con todo el
complejo dentogingival, lleva a una posición más coronal de los márgenes
gingivales, causando una exposición excesiva de la encía. 25
Una extrusión dentaria compensatoria también se puede dar por una
reducción en la altura de los incisivos superiores debido a un desgaste del
borde incisal, ya sea por atrición o fractura del mismo. En estos casos, el
desgaste se ve compensado con una sobreerupción del complejo
dentoalveolar sin modificación de la dimensión vertical. 24

3.2.3 Gingival

Erupción pasiva alterada
De manera normal, el margen gingival en un adulto debe ser ubicado
sobre el esmalte a 0.5 hasta 2 mm coronalmente de la unión cemento-
esmalte. Durante la erupción completa de los dientes, el margen gingival
toma esta posición migrando hacia apical, 16, 25 sin embargo en ocasiones
el margen gingival no retrocede a este nivel conservando una mayor
posición coronal que cubre la corona clínica del diente causando la
condición denominada erupción pasiva alterada. 25, 30 Figura 25

Figura 25 Sonrisa gingival por erupción pasiva alterada. Fuente propia

Tipos y subgrupos de erupción pasiva alterada: Figura 26

A. Tipo 1 subgrupo A. La unión mucogingival es localizada
apicalmente con respecto a la unión cemento-esmalte y la cresta
ósea bucal. La distancia entre la unión cemento-esmalte y la cresta
ósea es fisiológica para la fijación de fibras de tejido conectivo.

B. Tipo 2 subgrupo A. La unión mucogingival está ubicada a nivel de
coronal o a la unión cemento-esmalte. La distancia entre la unión
cemento-esmalte y la cresta ósea es fisiológica para las fibras del
tejido conectivo.

C. Tipo 1 subgrupo B. La unión mucogingival se encuentra
apicalmente con respecto a la unión cemento-esmalte y la cresta
ósea. La cresta ósea es ubicada al nivel de coronal o a la unión
cemento-esmalte y no hay espacio fisiológico para las fibras del
tejido conectivo.

D. Tipo 2 subgrupo B. La unión mucogingival se encuentra en el
nivel de coronal o la unión cemento-esmalte. La cresta ósea se
encuentra a nivel de o coronal a la unión cemento-esmalte y no hay
espacio fisiológico para las fibras del tejido conectivo. 30

Dentro de la clasificación, los tipo I y II así como los subgrupos A y B
siempre van a estar relacionados. 25

Figura 26 Tipos y subgrupos de la erupción pasiva alterada. 29

Se proponen dos tipos de mecanismos que juegan un papel dentro de la
erupción pasiva, dando lugar a dos patrones morfológicos diferentes de
acuerdo al nivel de la unión dentogingival.
La erupción pasiva alterada tipo 1 puede ser causada por el fracaso de la
fase de erupción pasiva, dando lugar a excesiva superposición de la
encía, pero la distancia de la cresta ósea a la unión cemento-esmalte es
normal.
Por otro lado, la erupción pasiva alterada tipo 2 puede ser causada por el
fracaso de la fase de erupción activa y como resultado, el diente no
emerge lo suficiente del hueso alveolar, dejando así la unión cemento-
esmalte posicionada en la proximidad de la cresta alveolar. 30

Agrandamiento gingival
El término de agrandamiento gingival se refiere al aumento de volumen de
la encía o tejido gingival. 31 El crecimiento gingival es una condición que
genera antiestética debido a que la encía recubre gran parte de las

coronas clínicas. La causa principal es la acumulación de placa
generando inflamación de los tejidos de soporte (gingivitis). 24 Figura 27

Figura 27 Sonrisa gingival en paciente con gingivitis. Fuente directa

El agrandamiento gingival también puede ser generado por el uso de
ciertos medicamentos. 25
Los medicamentos más frecuentemente asociados con el agrandamiento
gingival se dividen en tres grupos:

1. Anticonvulsivos: fenitoína, ácido valproico, carbamazepina,
fenobarbital y, recientemente, vigabatrina.
2. Bloqueadores de canales de calcio (BCC): nifedipina, diltiazem,
verapamilo y, en algunos casos, amlodipina y felodipina.
3. Inmunosupresores: ciclosporina A.

Aunque el efecto farmacológico de cada uno de estos medicamentos es
diferente, parecen actuar de manera similar sobre el tejido conectivo y
epitelial de la encía. 31

Fibromatosis gingival hereditaria
Se caracteriza por un crecimiento excesivo gingival fibrótico que cubre
una gran porción de las coronas clínicas, generalmente esta condición

aparece al momento de la erupción de la dentición permanente y es
considerada una enfermedad como causa genética de la sonrisa
gingival.24 Se presenta de manera aislada, con antecedentes familiares
con la misma enfermedad, no se relaciona con ningún síndrome,
fármacos o la presencia de placa dental. 32
Se cree que esto se debe a un desequilibrio entre la síntesis y la
degradación de la matriz extracelular compuesta principalmente de
moléculas de colágeno o debido a una alteración en la proliferación de
fibroblastos. 33

3.2.4 Muscular

Incompetencia labial
La longitud media del labio superior es de 20-22 mm, la cual puede
incrementarse con la edad. Resultados de estudios determinan que la
longitud del labio superior en pacientes con sonrisa gingival es igual o
mayor que en el grupo control, por lo que la percepción clínica frecuente
de que el con paciente con sonrisa gingival posee labio superior corto es
errónea aunque existen excepciones aisladas. 24

Asimetría del labio superior
Se caracteriza por una exposición excesiva de encía más aparente de un
lado que del otro, causada por una contracción asimétrica del músculo
elevador del labio superior y del ala de la nariz o de los músculos
cigomáticos. También puede ser consecuencia de una parálisis facial. 24

Hipermovilidad labial
Los músculoshiperfuncionales o hipertónicos son músculos
excesivamente activos con un potencial mayor de contracción a lo normal.
Mientras que un labio superior no hiperactivo se mueve 6-8 mm desde la
posición de reposo a la máxima sonrisa, un labio superior hiperactivo lo

hace 1.5-2 veces más. Los pacientes con sonrisa gingival tienen la
capacidad facial muscular al menos un 20% mayor para elevar el labio
superior durante la sonrisa, generando una exposición excesiva de
complejo dentogingival. 24 Figura 28

Figura 28 Sonrisa gingival por hipermovilidad labial. Fuente directa

CAPÍTULO 4. PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO

La sonrisa gingival puede repercutir de manera negativa en el atractivo
general de una persona. Debido a su etiología multifactorial, es de suma
importancia establecer un protocolo de diagnóstico que determine la
etiología en cada caso de sonrisa gingival y así poder orientar hacia un
plan de tratamiento adecuado. 24

4.1 Anamnesis

Motivo de consulta
La estética es un aspecto fundamental para los pacientes que acuden
motivados en busca de esta. Cuando el paciente acude a la consulta en
busca de un tratamiento estético nos encontramos con diversas
condiciones por resolver. Es por eso que a la hora de elegir un plan de
tratamiento para resolver estas condiciones no solo debemos basarnos en
resolver problema óseo, dental, gingival, muscular, sino también hacer
énfasis en resolver y mejorar la estética facial del paciente de acuerdo a
sus necesidades.

Datos generales
Los elementos clave durante la realización de la historia clínica del
paciente son el sexo, la edad del paciente, el estado de salud general
actual y los antecedentes heredofamiliares. 24, 34
Sexo: Los hombres tienen una complexión muscular más ventajosa que
la mujer, lo común es que en las mujeres haya un alto porcentaje de
exposición de encía al sonreír, prevaleciendo la sonrisa gingival. 35
Edad. Proporciona una indicación aproximada de la etapa eruptiva de los
dientes. 34 En cuanto a la tonicidad muscular, a mayor edad sufre una
caída paulatina de esta, provocando un recubrimiento mayor de los

dientes anteriores superiores por el labio superior al sonreír, llegando al
punto de mostrar más los dientes inferiores. 26, 35
Salud general. Ofrece información sobre si el paciente tiene una
condición particular, como embarazo, enfermedad sistémica como
diabetes, o si toma medicamentos que pueden causar agrandamiento
gingival.
Antecedentes familiares. Nos indican cierta predisposición a
enfermedades como fibromatosis gingival hereditaria. 24, 34

4.2 Análisis estructural
De acuerdo al análisis de la estética facial se puede dividir en tres grupos:
1. Macroestética
2. Miniestética
3. Microestética 36

4.2.1 Macroestética
Analiza la cara desde cualquier plano en el espacio. Es evaluada de
acuerdo a las proporciones faciales.
El examen incluye una evaluación de simetría facial y altura, línea de
sonrisa, longitud del labio y movilidad. El paciente es observado en
reposo y con una sonrisa natural. 36

La simetría facial se analiza con respecto a la línea interpupilar. Esta línea
horizontal divide la cara en mitades iguales.
Las líneas horizontales accesorias son la línea interorbital (una línea que
pasa por las cejas) y la línea comisural. Estas líneas deben ser paralelas
a la línea interpupilar, creando así una armonía general. Estas líneas
pueden utilizarse también como referencia para orientar el plano incisal, el
plano oclusal, y el contorno gingival. Una línea perpendicular a la línea
interpupilar debe dividir la cara en dos piezas simétricas.

La altura de la cara generalmente se analiza dividiendo la cara en tercios.
El tercio medio y el inferior, son los más involucrados en la consideración
estética. Cuando se mide en reposo, estos dos tercios deben ser
iguales.37 La proporción del tercio facial inferior es calculada tomando
como referencia la medida de la espina nasal anterior al mentón, esta
medida de divide entre la altura total de la cara midiéndola desde el
nasion al mentón. 36
El tercio inferior puede dividirse aún más por el stomion en un tercio
superior y dos tercios inferiores (figura 29). 37

Figura 29 Líneas de referencia para el examen facial. 37

Las proporciones entre los tercios faciales de la cara en las vistas
frontales y laterales identificarán cualquier alteración. Un aumento en la
relación del tercio medio puede indicar un exceso maxilar vertical. 34

1/3
1/3
1/3
1/2
1/2
Cabello
Cejas
Glabela
Ojos
Nariz
Subnasal
Labios Stomion
Tejido blando
del mentón
1/3
1/3
1/3
1/3
2/3

La longitud del labio superior en reposo se evalúa midiendo desde la base
de la nariz hasta el borde inferior del labio superior. Esto usualmente es
20-22 mm en pacientes femeninos y 22-24 mm en hombres. Suele
aumentar con la edad casi 4 mm. 24, 26, 30

Si únicamente se encuentra la exposición gingival excesiva sin presentar
un labio corto en reposo con una simetría facial y altura adecuada,
probablemente la sonrisa gingival es causada únicamente por una
hiperactividad labial. 30

La displasia del cartílago septal nasal impone un movimiento hacia arriba
del labio superior al sonreír, lo que resulta en un exposición gingival
excesiva. Para analizar una posible displasia del septum nasal, se mide la
movilidad máxima ascendente de la columela para evaluar objetivamente
el estado del desarrollo del cartílago septal. Se obtiene al empujar al
máximo la raíz de columela y medir la distancia de movimiento (figura
30). 28

Figura 30 Medición de la movilidad máxima ascendente de la columela (siendo de 6 mm
para este paciente). 28

4.2.2 Miniestética
Analiza el marco de la sonrisa, movimientos de labios, exposición, la
posición y la relación dental con los labios. 36

Exposición gingival durante sonrisa espontánea
Durante el análisis dinámico, la hipermovilidad del músculo elevador labio
superior resulta en una posición más alta del labio superior y mayor
exposición de los dientes y encía al sonreír. 34

Localización
Es necesario identificar si la cantidad de encía visible durante la sonrisa
está limitada a solo la parte anterior de la boca o si está presente en todo
el arco. En casos donde la sonrisa gingival se muestra solo anteriormente,
se puede lograr un resultado estético satisfactorio con un tratamiento
mínimamente invasivo. Cuando todo el arco está involucrado, el
tratamiento requerirá ser más invasivo para obtener un resultado
estético.34

Exposición simétrica
Comúnmente se pueden enumerar ciertas discrepancias estéticas en
diversos grados, donde se incluyen:
1. Variaciones en la longitud de la corona,
2. Ancho de la corona,
3. Angulación de la corona incisiva,
4. Posición de la línea media,
5. Posición de papilas,
6. Margen gingival,
7. Plano incisal,
8. Distancia del labio al margen gingival durante la sonrisa.

Las discrepancias estéticas asimétricas son más perceptibles que los
simétricos. En general, las alteraciones asimétricas hacen los dientes
menos atractivos. 30

Comisuras
Es importante la relación entre la longitud del filtrum y las comisuras. En
niños y adolescentes, la altura del filtrum es ligeramente inferior a las
comisuras debido al crecimiento. Normalmente, cuando esto sucede en
adultos, causa mayor exposición de los incisivos tanto en posición de
reposo como en dinámica. 38

Inclinación del plano oclusal
El plano oclusal debe coincidir estrechamente con la línea imaginaria que
conecta las comisuras y dos tercios de la altura de la almohadilla
retromolar. De esta manera, durante la sonrisa, hay una leve exposición
de las cúspides delos caninos y premolares inferiores. 37 Una inclinación
notoria del plano oclusal puede ser responsable de una asimetría de
exposición dental durante la acción de sonreír. 39

Exposición del incisivo superior
Cuando los labios están en reposo, la cantidad de exposición de los
incisivos superiores es aproximadamente 2-4.5 mm en mujeres y 1-3 mm
en hombres. Esta característica disminuye a lo largo de la vida dado el
alargamiento del labio superior.
Evaluaciones fonéticas durante el examen clínico puede llegar a ser de
gran utilidad, se pide al paciente articular frases formadas por fonemas
que induzcan mayor exposición de los incisivos.

Los factores relacionados con el aumento de exposición de los incisivos
superiores en reposo son: extrusión del incisivo superior, patrón facial
dolicocefálico, exceso vertical maxilar, labio superior corto y mordida
profunda. 38
En casos con mordida profunda, suele haber una discrepancia en el plano
oclusal anterior y los segmentos posteriores. 37

Distancia interlabial en reposo
Se obtiene en posición de reposo. El espacio interlabial entre los labios
superiores e inferiores debe exponer alrededor de 0 a 4 mm de los bordes
incisales de los incisivos superiores, considerando la edad del paciente.
Cuando los márgenes incisales son demasiado visibles en la posición de
reposo, se sospecha de labio superior corto, hipermovilidad del labio
superior o exceso vertical del maxilar. 34

Bordes incisales superiores paralelos al contorno del labio inferior
El arco de sonrisa se forma por los bordes incisales de los dientes
anterosuperiores. Para considerar una sonrisa estética, esta curva debe
ser paralela al margen superior del labio inferior. En mujeres se puede
encontrar una curvatura más aguda, mientras que en los hombres más
plana. En individuos con patrón braquicefálico, el arco de la sonrisa es
más plano que en individuos mesocefálicos y dolicocefálicos. 38

4.2.3 Microestética
Analiza la forma, el tamaño, color, posición y la relación dental. 36

Proporción ancho-alto de los incisivos superiores
Es importante medir las coronas clínicas para evaluar sus dimensiones.
La longitud de las coronas clínicas es significativamente mayor en
pacientes masculinos en comparación con pacientes mujeres. En 1999,
Robbins definió corona clínica corta como una que tenía menos de 9 mm

de longitud. A partir de ese dato, algunos autores usaron el valor de 10.5
mm para la longitud del incisivo central. 30 Figura 31

Figura 31 Incisivos centrales superiores con diferentes proporciones:
A. Estrecho y largo. B. Proporcional. C. Corto y cuadrado. 38

Desgaste dental
Durante la posición de reposo, si se reduce la visibilidad de los bordes
incisales entre el espacio interlabial, se sospechará de un desgaste
excesivo. Para confirmar se medirá la altura de los dientes y se deben
comparar con las proporciones conocidas. Al analizar el borde incisal, se
puede determinar si la alteración del tamaño del diente se localiza
incisalmente o gingivalmente, porque la cantidad de dentina expuesta
siempre indicará la cantidad de desgaste. 34

4.3 Exploración

4.3.1 Clínica

El ancho y el espesor de la encía queratinizada adherida deben ser
medidos, así como la profundidad al sondeo, nivel de inserción clínica y
de la cresta ósea con respecto a la unión cemento- esmalte y la posición

de margen gingival. El biotipo periodontal también es importante evaluar
ya que influye en la reacción del gingival. 37

Inflamación gingival en relación a la higiene oral
El margen gingival es altamente propenso a traumatismos y susceptible a
patógenos periodontales. Factores como trauma y movimiento de comida
pueden contribuir a la inflamación crónica de una encía marginal.
En algunos casos, la presencia de exceso de tejido gingival puede
interferir con la higiene oral adecuada, resultar en acumulación de placa,
dando lugar a inflamación del margen gingival.
Por otra parte, restauraciones y aparatos de ortodoncia colocados cerca
del margen gingival puede causar una respuesta inflamatoria, resultando
en gingivitis y pérdida de inserción en pacientes susceptibles
periodontalmente. 30

Erupción pasiva alterada
Se establece un diagnóstico de erupción pasiva alterada si la distancia
desde el margen gingival a la unión cemento-esmalte es de ≥3 mm, la
cual puede ser detectada mediante el uso de un explorador.

Dos criterios principales son empleados para el diagnóstico clínico:
1. Festoneado gingival aplanado.
2. Desproporción en el ancho de la base de la papila en relación con
la altura.

La erupción pasiva alterada es diagnosticada cuando estos criterios se
cumplen, en adición de coronas clínicas cortas clínicamente evidentes,
profundidad al sondaje, ancho de la encía queratinizada y posición de la
línea mucogingival.

La profundidad al sondaje es de suma importancia, ya que profundidades
de más de 3 mm sin signos clínicos de enfermedad periodontal son
sugestivas de una erupción pasiva alterada.
Cuando la unión cemento- esmalte no es detectable para el diagnóstico,
mediante anestesia local, se introduce la sonda a través del surco gingival
hasta encontrar la cresta alveolar y esta medida se registra. Esta medida
se puede utilizar para determinar la relación entre la unión cemento-
esmalte y la cresta alveolar. De acuerdo con Zucchelli esta técnica solo
es efectiva en casos excepcionales, es difícil distinguir la unión cemento-
esmalte de la cresta ósea y si ambas se detectan, puede ser muy difícil
determinar si la distancia entre ellos es fisiológica (1-2 mm) o no. 30, 34

4.3.2 Radiográfica
La evaluación clínica de los tercios faciales es solo aproximada y puede
requerirse más imágenes radiográficas. El exceso vertical maxilar puede
ser identificado utilizando un análisis cefalométrico localizando la distancia
entre los bordes incisales de los incisivos centrales y el plano de la espina
nasal anterior-espinal nasal posterior (plano palatino- borde incisal: 29
mm a 31 mm). Sin embargo, algunos autores consideran la medición
cefalométrica "plano palatino-borde incisal" no confiable porque la
distancia puede variar según la cantidad de desgaste del borde incisal o
en casos de sobreexposición. Por lo tanto, se sugiere medir la distancia
desde el plano palatino hasta la unión cemento-esmalte para eliminar
cualquier dato engañoso que puede resultar por la presencia de desgaste
incisal. 34

Durante el estudio cefalométrico, el ángulo ANB, que describe la
ubicación relativa del maxilar y la mandíbula en dirección sagital, puede
aumentar tanto en hombres como en mujeres; al igual que la posición del
mentón (Pog-NP) puede encontrarse más posterior. Esto indica una clara

discrepancia sagital (una mandíbula retruida y un perfil convexo), ambas
características juegan un papel muy importante en la sonrisa gingival. 40

Una contribución útil en el diagnóstico de erupción pasiva alterada
proviene de la radiografía periapical. Se usa para determinar las
dimensiones de los componentes de la unidad dentogingival:

 Se toma una radiografía periapical con un cono de gutapercha
identificando el margen gingival.
 La verdadera longitud del cono de gutapercha se compara con su
longitud en la radiografía para corregir el posible enlongamiento de
la imagen.
 Una vez que la unión cemento-esmalte es identificada en la
radiografía, es posible calcular la distancia exacta entre el margen
gingival y la unión cemento-esmalte y la longitud real de la corona
clínica. 30, 34

4.4 Protocolo de diagnóstico

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO DE LA SONRISA GINGIVAL

Responder las preguntas y marcar con una [ X ] la respuestaindicada.
Las respuestas que coincidan con el color azul serán valores alterados.

1. ANAMNESIS
1.1 MOTIVO DE CONSULTA

1.2 ESTADO DE SALUD
Padecimiento actual (embarazo,
enfermedad sistémica)
SI [ ]
especificar_________

NO [ ]

Ingesta de fármacos

SI [ ]
ciclosporina [ ]
nifedipino [ ]
fenitoína [ ]

NO [ ]
Antecedentes heredo familiares
(fibromatosis gingival hereditaria) SI [ ] NO [ ]

2. ANÁLISIS ESTRUCTURAL
2.1 MACROSTÉTICA
¿Simetría facial? SI [ ] NO [ ]
¿Tercio facial inferior aumentado? SI [ ] NO [ ]
En reposo ¿Longitud del labio superior corta? SI [ ] NO [ ]
¿Displasia del tabique nasal? SI [ ] NO [ ]

2.2 MINIESTÉTICA
En sonrisa espontánea ¿Exposición
gingival? SI [ ] NO [ ]
En caso de exposición gingival localización: anterior [ ] posterior [ ] mixta [ ]
En sonrisa ¿Exposición gingival simétrica? SI [ ] NO [ ]
En sonrisa ¿Comisuras simétricas y a nivel
del filtrum? SI [ ] NO [ ]
Motivo de consulta del paciente:

¿Qué es lo que menos le gusta al paciente
de su sonrisa?
¿A simple vista que factor se considera
que afecta más la armonía de la sonrisa?
¿La exposición gingival es adecuada de
acuerdo a la edad y sexo? SI [ ] NO [ ]
Nombre del paciente:
Edad:
Sexo:

¿Inclinación del plano oclusal superior? SI [ ] NO [ ]
En reposo ¿Exposición del incisivo superior
aumentada? SI [ ] NO [ ]
En reposo ¿Distancia interlabial
aumentada? SI [ ] NO [ ]
En sonrisa ¿Bordes incisales superiores
paralelos al contorno del labio inferior? SI [ ] NO [ ]

2.3 MICROESTÉTICA
¿Proporción ancho-alto de los incisivos superiores
aumentada? SI [ ] NO [ ]
¿Desgaste dental? SI [ ] NO [ ]
¿Correcto festoneado? SI [ ] NO [ ]

3. EXPLORACIÓN
3.1 Clínica
Grado de higiene oral buena [ ] regular [ ] mala [ ]
¿Inflamación gingival? SI [ ] NO [ ]

3.2 Radiográfica
¿Borde incisal del incisivo superior en relación al stomion
del labio superior a > 4 mm? SI [ ] NO [ ]
¿Altura maxilar aumentada? SI [ ] NO [ ]
¿Retroinclinación de los incisivos superiores? SI [ ] NO [ ]
¿Protrusión dentoalveolar superior? SI [ ] NO [ ]

Protocolo modificado de: M. González Ogando, et al.: Protocolo diagnóstico de la sonrisa
gingival.

4.5 Parámetros alterados de acuerdo a la etiología
En el cuadro 3 se muestra una guía entre la relación de parámetros
alterados y la etiología para que el clínico pueda llegar al diagnóstico.

Cuadro modificado de: M. González Ogando, et al.: Protocolo diagnóstico de la sonrisa
gingival.
Cuadro 3. Parámetros alterados de acuerdo a la etiología de la sonrisa gingival
ESQUELÉTICO DENTAL GINGIVAL MUSCULAR

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Altura maxilar
aumentada ✔
Protrusión
dentoalveolar sup. ✔
Retroinclinación del
incisivo sup. ✔
Extrusión del
incisivo sup. ✔
Inflamación gingival ✔ ✔
Cubrimiento
gingival de las
coronas
✔ ✔ ✔
Desgaste de
bordes incisales ✔
Proporción incisiva
aumentada ✔ ✔ ✔ ✔
Distancia interlabial
aumentada ✔ ✔ ✔
Exposición de los
incisivos sup.
aumentada
✔ ✔ ✔ ✔
Exposición gingival
asimétrica ✔ ✔
Displasia del
tabique nasal ✔
Longitud de labio
sup. corta ✔ ✔
Tercio inferior
aumentado ✔
Altura facial total
aumentada ✔
Antecedentes de
fibromatosis ✔
Ingesta de
fármacos ✔

CAPÍTULO 5. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
De acuerdo a la literatura, el tratamiento para la sonrisa gingival es
principalmente quirúrgico. La terapia inicial consiste siempre con fase I
periodontal y de ser necesario raspado y alisado radicular. La fase de
tratamiento prequirúrgico debe preceder a cualquier tratamiento
quirúrgico. 30
Una vez identificada la etiología se plantea el posible tratamiento que
puede abarcar desde cirugía ortognática, tratamiento ortodóntico, cirugía
periodontal, muchas veces en conjunto con tratamientos restaurativos o
protésicos. 16

5.1 Cirugía ortognática
Si el tratamiento de ortodoncia es insuficiente, se considera la cirugía.
El procedimiento más simple para casos menores de protrusión maxilar
consistiría en extracciones de los primeros premolares y realización de
segmentación anterior mediante osteotomías a través de los sitios de
extracción. El objetivo sería hacer retroceder el segmento así como
reducir la exposición de los incisivos. 27
El exceso maxilar vertical con impactaciones mayores a 5 mm puede ser
corregido por reposicionamiento superior del maxilar a través de un Le
Fort I. 41 Al igual para corregir deformidades de la curva de Spee,
simultáneamente los segmentos posteriores también se pueden dividir
para un mejor arco (ajuste del plano maxilar transversal). 27

 Técnica
Osteotomía Le Fort I
Se realiza de acuerdo con lo descrito por Bell y Proffit. Las osteotomías
laterales y mediales de la pared maxilar son paralelas al plano oclusal. 27
Figura 32

Figura 32 Le Fort I. 42

La osteotomía de la sutura pterigomaxilar es hecho con una sierra
oscilante de ángulo recto. Esto hace un corte de espesor total a través de
la unión. Un osteotomo delgado se utiliza para cortar las partes de las
paredes maxilares mediales, laterales y posteriores que han permanecido
intactas. Un osteotomo curvado de Dautrey-Munro se reinserta en la
unión pterigomaxilar para verificar la integridad de la osteotomía con
sierra.
Si las osteotomías se realizan correctamente, la fractura descendente del
maxilar se puede completar con simple presión digital. 27

Reposicionamiento maxilar después de osteotomía Le Fort I
Para facilitar el reposicionamiento, el maxilar puede ser removido en tres
áreas: el proceso pterigoideo, la tuberosidad maxilar y la unión con el
hueso palatino después de la extracción de los terceros molares.
El retroceso maxilar como único tratamiento a veces puede proporcionar
una alternativa para tratar el exceso maxilar sin ningún tipo de extracción
u osteotomía segmentaria anterior superior en las siguientes situaciones:
el canto, la curva de Spee son adecuadas y la proinclinación de los
incisivos superiores puede ser tratada adecuadamente con una
osteotomía Le Fort I y rotación en sentido horario. 27

Osteotomía subapical anterior del maxilar (Procedimiento de
Wassmund)
Típicamente los primeros premolares se extraen en el momento de la
cirugía ortognática y las osteotomías se realizan a través de estos
espacios. Después de la extracción, la mucosa palatina se eleva
subperiostealmente. Los túneles subperiósticos se encuentran en la línea
media. La conservación de la integridad del mucoperiostio es crítica ya
que es el principal suministrode sangre al segmento. El ancho del túnel
palatino debe estar alrededor de 10 a 12 mm. Si una osteotomía Le Fort I
es parte de la cirugía se realiza en este momento. Los puentes en los
sitios de extracción u osteotomía interdental e mantienen intactos para
evitar una cicatriz vertical que podría mostrar durante la sonrisa.
Las osteotomías son usualmente de una forma trapezoidal o cuña en
cualquier extremo del segmento, esto facilitará la rotación del segmento
para corregir la inclinación del incisivo y proporcionar un buen contacto
óseo. Al menos 1 mm de hueso debe ser preservado alrededor de las
raíces de los dientes en todo momento.

La osteotomía se realiza cuidadosamente protegiendo los tejidos blandos
circundantes. Si se indica una osteotomía Le Fort I de tres piezas, se
realiza una división parasagital de los segmentos maxilares posteriores. 27
Figura 33

Figura 33 División parasagital de los segmentos maxilares posteriores. 42

5.2 Tratamiento ortodóntico

Intrusión
En casos de sonrisa gingival por extrusión dentoalveolar, se puede
corregir mediante su intrusión. La aplicación de fuerza por más ligera que
sea va a producir un ligero acortamiento en la longitud de la raíz durante
la intrusión. Durante este movimiento la encía libre solo desplaza en un
60%, es por eso que el tratamiento en la mayoría de las ocasiones es
complementado con tratamiento periodontal. 17
Mediante el uso de microtornillos, microimplantes u orto implantes, se
logra ver una intrusión significativa de los incisivos.17 El tratamiento
consiste en arcos continuos ligados a los dientes superiores.
Es muy importante el anclaje ya que es el punto estratégico sobre el cual
se ejercen las fuerzas. Gracias a su tamaño tienen la gran ventaja que
pueden colocarse en varias áreas de la boca y a diferentes alturas sobre

la encía en relación al plano oclusal, logrando así producirse varios tipos
de movimiento dental. Para la intrusión del sector anterosuperior, los
microtornillos deben colocarse entre las raíces de los dientes anteriores,
unilateral o bilateralmente y la fuerza puede aplicarse desde el dispositivo
directamente sobre el arco principal (figura 34). 23

.
Figura 34 Colocación de microtornillos. A. Unilateral. B. Bilateral. 23

Extrusión
La tracción ortodóntica permite el traslado coronario bajo una fuerza
continua. Presenta ventajas ante cirugías, puede proporcionar una mejor
relación corona-raíz, conserva el hueso continuo y conserva el nivel
gingival.
La activación del movimiento debe ser realizada semanalmente por un
periodo aproximado de tres semanas. Después de la fase de activación el
diente debe ser llevado hacia su nueva posición durante un periodo de
ocho a doce semanas. Posteriormente de este periodo es probable la
necesidad de realizar correcciones mediante cirugía. La necesidad o no
de un procedimiento quirúrgico dependerá de la migración coronaria del
tejido gingival y óseo que acompaña al diente durante los diferentes
movimientos.

A B
A

La fibrotomía gingival se propone como tratamiento adjunto a los
movimientos ortodónticos para evitar la migración coronaria de los tejidos
periodontales. Consiste en una incisión intrasurcal bajo anestesia local,
con un bisturí no. 15, de esta manera se rompe el epitelio de unión y la
inserción conjuntiva alrededor de todo el diente. Se debe realizar con
cada activación. 25 Figura 35

Figura 35 Fibrotomía. 43

Retrusión
Se puede realizar la retrusión del segmento anterior mediante
extracciones, es importante controlar los incisivos en sentido vertical a la
vez que se cierran los espacios o se corrige la clase II en caso que lo sea.
Cuando el exceso vertical del maxilar es de origen esqueletal se recurre a
cirugía, a menos que el paciente no esté en condiciones de someterse a
procedimientos más invasivos. 17, 23

5.3 Cirugía periodontal

Gingivectomía / Gingivoplastía
Puede ser realizada tanto a bisel interno como a bisel externo o una
combinación de ambas técnicas. Se realiza cuando existe suficiente
cantidad de encía queratinizada (> 3 mm) y cuando después de retirar la
banda del tejido excedente la cresta ósea se encuentre por lo menos 3
mm por debajo de la unión cemento-esmalte, respetando de esta manera
el ancho biológico. 37
Técnica Figura 36
Bajo anestesia local se inicia con una incisión a bisel interno a un ángulo
de 45° hacia el ápice de los dientes. La incisión inicial debe ser precisa,
simétrica y reflejando la arquitectura gingival normal. Se realiza una
segunda incisión intrasurcal creando un collar de tejido gingival que debe
ser retirado con una cureta periodontal. El tejido debe ser eliminado
cervicalmente para no comprometer las papilas interdentales.
Mediante un bisturí de Kirkland o un electrobisturí se realiza la
gingivoplastía para obtener un contorno de la encía más natural. 30, 32

Figura 36 Gingivectomía con gingivoplastía. 44

Colgajo reposicionado apicalmente
Cuando la encía queratinizada es insuficiente (< 3 mm), se sugiere como
tratamiento alternativo a la gingivectomía. 37
 Técnica
La incisión inicial se puede realizar como se describe para la
gingivectomía o puede hacerse una incisión intrasurcal. La posición de la
incisión depende del ancho del tejido queratinizado y la unión cemento-
esmalte respecto a la posición de la cresta del hueso bucal. Como regla
general, la incisión debe hacerse submarginal y lo más festoneado
posible.
Se eleva un colgajo de espesor parcial en las papilas dejándolas intactas
y de espesor total en el aspecto bucal de la incisión, con el objetivo de
aportar un grosor uniforme del colgajo quirúrgico. Este diseño del colgajo
conserva la altura de las papilas y proporciona tejido fijo para la
estabilización del colgajo durante la sutura. Se sugiere la desepitelización
de las papilas y reposicionando la solapa en, o 1 mm coronal a la unión
cemento-esmalte. 30

Colgajo reposicionado apicalmente con osteotomía
Se lleva a cabo cuando existe una distancia < 3 mm de la cresta ósea al
nivel de la resección del tejido. 37
 Técnica Figura 37
Consiste en una incisión intrasurcal con elevación de un colgajo
mucoperióstico. En la mayoría se realizan incisiones como liberatrices
verticales para tener una mejor manipulación del colgajo. La resección
ósea es realizado mediante fresas, limas para hueso, cinceles o curetas;
es importante siempre seguir el margen óseo y mantener el festoneado. 37

Al final de la cirugía, algunos autores sugieren suturar el colgajo en la
unión cemento-esmalte y otros que sugieren que la sutura debe ser
ligeramente coronal a la unión cemento-esmalte. 30

Figura 37 Colgajo reposicionado apicalmente con osteotomía. 45

Reposicionamiento labial
Este tipo de cirugía limita la retracción de los músculos elevadores de la
sonrisa (cigomático menor, elevador del ángulo, orbicular de los labios y
elevadores del labio superior). Tiene como contraindicaciones un exceso
vertical del maxilar y una zona insuficiente de encía queratinizada. 46
 Técnica Figura 38
Bajo anestesia local se realiza una incisión parcial 2 mm por encima de la
línea mucogingival de primer molar a primer molar que se une con una
incisión paralela en la mucosa labial a unos 10-12 mm superior a la
primera, adoptando una forma elíptica. Se procede a remover el epitelio
entre ambas incisiones. Las incisiones se afrontan con sutura mediante
puntos interrumpidos para darle estabilidad a la línea media labial con la
línea media dental, complementándose con puntos continuos hasta lograr
el cierre completo. 46, 47

Figura 38 Reposicionamiento labial. 46

Miotomía
Mantiene la movilidad del labio superior sin dejar cicatrices visibles y
conserva