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22/9/2022

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Medicina

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2 CDMX --
UNIVERSIDAD NACIDNALAUTONDMA DE M~XICD
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADD
SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL
DIRECCION DE EDUCACION E INVESTIGACIÓN
SUBDIRECCION DE POSGRADD E INVESTIGACION
CENTRO DERMATDLOGICO · DR. LADISLAD DE LAPASCUA"
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACiÓN EN
DERMATOLOGIA
• PRUEBAS EPICUTÁNEAS EN ERITEMA PIGMENTAOO FIJO'
TRABAJO OE INVESTIGACION
ESTUDIO DESCRIPTIVO
PRESENTADO POR: ORA. SIQI UN
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPEClAUSTA EN DERMATOLOGIA
DIRECTOR:
ASESORES DE TESIS:
ASESOR METODOLOGICO
ORo fERMIN JURADO SANTA CRUZ
ORA. MARIA DE LOURDES ALONZO ROMERO PAREyON
MC. MARIA LUISA PERALTA PEDREROS
2016
Javier
Texto escrito a máquina
E INVESTIGACIÓN
Javier
Texto escrito a máquina
CIUDAD DE MÉXICO
Javier
Texto escrito a máquina

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Tesis Digitales
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

“Pruebas epicutáneas en eritema pigmentado fijo”

Dra. Siqi Lin

Vo. Bo.

Dr. Fermín Jurado Santa Cruz
Profesor Titular del Curso de Especialización
en Dermatología

Vo. Bo.

Dr. Federico Miguel Lazcano Ramírez
Director de Educación e Investigación

“Pruebas epicutáneas en eritema pigmentado fijo”

Dra. Siqi Lin

Vo. Bo.

Dra. Blanca María de Lourdes Alonzo Romero Pareyón
Médico Adscrito al Servicio de Dermatosis Reaccionales del
Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua

Vo. Bo.

Dra. Martha Morales Sánchez
Jefa de Enseñanza e investigación del Centro Dermatológico
Dr. Ladislao de la Pascua

DEDICATORIAS

A DIOS:
Por siempre acompañarse de la mano y guiarme por el camino para hacer realidad
mis sueños.

A MI FAMILIA:
Por estar conmigo en las buenas y en las malas, por su apoyo incondicional en
todo momento, sobretodo en mi recorrido por la carrera de medicina.

A TODOS MIS MAESTROS DEL CENTRO DERMATOLOGICO PASCUA:
Agradezco sus enseñanzas y compartir sus conocimientos con tanta pasión, que
hicieron que amará aún más a la dermatología.

INDICE:

1. RESUMEN ------------------------------------------------------------------------------- 3
2. ANTECEDENTES
2.1 Generalidades de las farmacodermias ----------------------------------- 5
2.2 Farmacodermias --------------------------------------------------------------- 5
2.3 Clasificación de las reacciones cutáneas provocadas por fármacos 9
2.4 Eritema pigmentado fijo ------------------------------------------------------ 11
2.5 Epidemiología del eritema pigmentado fijo ------------------------------ 12
2.6 Etiopatología y mecenismos inmunológicos ---------------------------- 13
2.7 Manifestaciones clínicas del eritema pigmentado fijo ---------------- 15
2.8 Diagnóstico de eritema pigmentado fijo ---------------------------------- 17
2.9 Pruebas cutáneas para fármacos ----------------------------------------- 18
2.10 Utilidad de diversas pruebas de provocación en el eritema pigmentado
fijo ---------------------------------------------------------------------------------- 27
2.11 Pruebas epicutáneas (pruebas del parche) ------------------------------ 28
2.12 Tratamiento del eritema pigmentado fijo---------------------------------- 32
3. PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA --------------------------------------------- 33
4. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ----------------------------------------------- 34
5. JUSTIFICACION ---------------------------------------------------------------------- 35
6. HIPÓTESIS ----------------------------------------------------------------------------- 36
7. OBJETIVOS ---------------------------------------------------------------------------- 37
8. METODOLOGÍA ----------------------------------------------------------------------- 38
8.1 Lugar y tiempo del estudio ---------------------------------------------------- 38
8.2 Diseño de la investigación ---------------------------------------------------- 38
8.3 Población de estudio ----------------------------------------------------------- 38
8.4 Criterios de selección ---------------------------------------------------------- 38
8.5 Tamaño de muestra ------------------------------------------------------------ 39
8.6 Definición de variables --------------------------------------------------------- 39

2
9. DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS -------------------------------------- 43
10. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ---------------------------------------------------------- 45
11. RESULTADOS ------------------------------------------------------------------------- 46
12. ICONOGRAFIA: ASPECTOS CLINICOS --------------------------------------- 59
13. DISCUSIÓN ---------------------------------------------------------------------------- 62
14. CONCLUSIONES --------------------------------------------------------------------- 64
15. ANEXOS -------------------------------------------------------------------------------- 65
15.1 Hojas de recolección de datos
15.2 Lista de medicamentos (alérgenos) estandarizados
15.3 Consentimiento informado
15.4 Tablas de análisis de la bibliografía
15.5 Información sobre la aplicación de pruebas del parche para el paciente
16. BIBLIOGRAFIA ------------------------------------------------------------------------ 82
3
RESUMEN

Antecedentes: La prueba epicutánea es una prueba sencilla y de bajo costo para
buscar el medicamento implicado en el eritema pigmentado fijo, sin embargo no
existe estadística nacional sobre la utilidad de esta. El objetivo de este estudio
prospectivo longitudinal fue determinar las diferencias de los resultados de las
prueba epicutáneas para diagnostico del eritema pigmentado fijo, el fármaco
causante y establecer las características clínico-epidemiológicas de los pacientes.
Materiales y métodos: Se estudiaron a 40 pacientes con el diágnostico clínico de
eritema pigmentado fijo del centro dermatológico pascua, en un periodo de un año,
a quienes se les aplicó la prueba del parche con el medicamento sospechado. Se
calculó la frecuencia de positividad de las pruebas y la relación con cada fármaco
responsable, así como también las diferencias sociodemográficas y clínicas.
Resultados: Se aplicaron 56 pruebas del parche de los cuales 15 fueron
positivas, representado el 26.8%, con mayor número en los analgesicos. Los
medicamentos con pruebas positivas fueron los antibióticos (8.9%), analgésicos
(14.24%) y otros medicamentos (3.56%) y una razón de positivos/negativos de
.26, .61 y .22 respectivamente. En cuanto a las características sociodemográficas
se incluyeron: distribución por género hubo mayor número de mujeres con una
relación 1:1.5 y en los grupo etarios osciló entre 18 a 30 años de edad en el que
no hubo mayor diferencia entre los grupos con pruebas positivas y negativas.
Respecto a las características clínicas, la topografía con mayor afección fue el que
comprometió diversos segmentos (50%) y morfología fueron las manchas
eritematoviolaceas (80%) para ambos resultados de las pruebas, en cuanto a la
correlación entre el número de episodios y número de manchas se obtuvo una p
estadísticamente significativa de .004.Se encontró una proporción 1:1 para
prueba positiva para piroxicam.
Conclusiones: Los resultados de nuestro estudio fueron semejantes lo
observado en la literatura internacional; por lo que su aplicación puede ser
paralela a la elaboración de un registro minucioso en un formato escrito, de los
4
medicamentos administrados a lo largo de varios meses,, que por si mismo, en el
caso de los pacientes con polifarmacia proporciona información muy lentamente.
Aún cuando la bitácora para la identificación de los medicamentos, pudiera
constituir una herramienta sencilla y sistematizada, los resultados se obtendrían a
muy largo plazo. Efectuar las epicutáneas proporciona una ayuda adicional.

5
2. ANTECEDENTES

Generalidades de las farmacodermias
Según la OMS, 1969 definió como farmacodermias o reacciones cutáneas
adversas por fármacos, a cualquier respuesta en la piel producida de forma no
intencionada o deseada tras la administración de un fármaco con fines
terapéuticos, profilácticos o diagnósticos. Es una entidad común en la actualidad
debido al uso creciente de medicamentos y el rápido desarrollo de nuevos agentes
terapéuticos. Las presentaciones clínicas se describen de acuerdo a los tipos
clínico- morfológicos; entre las más importantes se encuentran: erupción
exantemática, urticaria, eritema pigmentado fijo, dermatitis exfoliativa, eritema
multiforme/síndrome de Stevens Jonhson, necrosis epidérmica toxica y pustulosis
aguda exantemática. Existen más de mil medicamentos de uso común, de los
cuales la mitad puede ser causa de erupción cutánea. Entre los medicamentos
más frecuentemente implicados, en nuestro país son: sulfonamidas hasta 80% de
estas reacciones, AINES, antibióticos, antihipertensivos, diuréticos,
anticonvulsivantes, agentes quimioterápicos, etc. 1,2
Farmacodermias
 Erupción exantemática
La erupción exantemática (reacción farmacológica exantemática) es el tipo más
frecuente de reacción farmacológica cutánea. Los fármacos que con gran
posibilidad de reacción (3 a 5%): penicilina y antibióticos relacionados,
carbamacepina, alopurinol, sales de oro (10 a 20%); en menos frecuencia
sulfonamidas, AINES, derivados de la hidantoína, isoniacina, cloranfenicol. Se
localiza frecuentemente en tronco, extremidades y zonas intertriginosas y en niños
puede limitarse a cara y extremidades. Las palmas y plantas pueden afectarse de
forma variable. Clínicamente se caracteriza por manchas o pápulas eritematosas,
rojo brillante que miden desde milímetros hasta 1 cm de diámetro. Con el tiempo,
las lesiones tienden a confluir y forman manchas de gran tamaño, como eritema
6
policíclico y girado, erupciones reticulares y a veces algunas lesiones parecidas al
eritema multiforme, se puede acompañar de fiebre y escalofríos y exantema en
mucosas. En los estudios laboratoriales puede encontrarse eosinofilia periférica y
en la biopsia de piel, linfocitos perivasculares y eosinófilos. 3,4

 Urticaria
La urticaria son lesiones que se caracterizan por ronchas diseminadas que
confluyen en placas de contorno geográfico, móviles y fugaces, que provocan
prurito. La duración de una lesión suele ser de algunas horas, casi siempre menos
de 24 hrs. Las urticarias se consideran agudas cuando duran menos de 6
semanas y crónicas cuando duran más de 6 semanas. Los fármacos son
responsables en menos de 10% de los casos en este trastorno, se asocian econ
mayor frecuencia a urticaria aguda más que a crónica. Los principales fármacos
que causan urticaria de base inmunológica son los antibióticos, entre ellos la
penicilina y las cefalosporinas, y con mejor frecuencia la sulfonaminas y las
tetraciclinas. Se puede llegar a confirmar el diagnostico mediante pruebas
inmunológicas como radioalergosorbente (RAST) para la detección de acs IgE
específicos, y las cutáneas (de la picadura). 5,6

 Pustulosis exantemática aguda generalizada
La pustulosis exantemática aguda generalizada (exantema pustuloso
medicamentoso, erupción pustulosa, pustolodermia tóxica) es una erupción febril
aguda causada por fármacos que se caracteriza por la presentación de numerosas
pústulas pequeñas y estériles, no foliculares sobretodo, que aparecen sobre
grandes superficies eritematosas. Más del 90% de los casos de estas erupciones
son inducidos por fármacos, principalmente betalactámicos y macrólidos, seguido
de antagonistas de calcio y antipalúdicos. El diagnostico diferencial se debe de
realizar con la psoriasis pustulosa tipo Von Zumbush; en el PAGE se observan con
mayor frecuencia otras lesiones cutáneas como petequias, púrpura, lesiones
atípicas en forma de diana y vesículas. El estudio histopatológico puede ser de
utilidad. 5
7

 Eritema multiforme
El eritema multiforme es una reacción de hipersensibilidad que se asocia
principalmente a agentes infecciosos virales (herpes simple, Eptein Barr,
citomegalovirus, virus Orf y vacuna) en 24% de los casos y con fármacos hasta en
el 50% de los casos (penicilina y sulfas). En México, constituye el 5% de las
dermatosis medicamentosas. En pacientes en quienes el factor desencadenante
es el virus del herpes simple, se ha observado un herpes labial previo en
aproximadamente 50% de los casos. Clínicamente se manifiesta por inicio súbito
de (24 a 72 hrs, con o sin pródromos como fiebre, odinofagia y malestar general.
Las lesiones cutáneas se localiza de forma centrípeta, en cara, tronco, zonas
acrales, codos, rodillas, palmas y dorso de manos, son simétricas.
Morfológicamente se observa eritema, pápulas, vesículas, ampollas y lesiones
urticarianas y característicamente el “herpes iris de Bateman” ó “lesión en diana”.
Existe cierta predisposición genética a HLA-B15, HLA-B35, HLA-A33, HLA-DQ3 y
HLA- DQB1*0301. 6,7

 El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica
El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) son
farmacodermias en la mayoría de los casos, los cuales constituyen un mismo
espectro clínico, con grados diferentes de epidermólisis. Su incidencia anual se
describe entre 1-4 casos/1,000,000 de habitantes. El SSJ es idiopático menos del
5% de los casos, y entre el 5-20% puede ser desencadenado por infecciones
(Mycoplama pneumoniae, virus de Coxsackie, Influenza, Eptein- Barr, VIH, herpes
simple, estreptococo beta hemolítico gpo A, micobacterias y disteria) y varios
fármacos (sulfas, ampicilina, penicilina, amoxacilina, cefalosporina, eritromicina,
griseofulvina, cloranfenicol, antituberculosos, ciprofloxacina, difenilhidanto.na,
fenobarbital, carbamacepina, ácido valproico, alopurinol, naproxeno, ibuprofeno,
oxicanes, acetaminofén (antiinflamatorios no esteroideos), algunas vacunas
(antivaricela, antisarampión y rubéola, antihepatitis B).
Se caracterizan clínicamente por un periodo prodrómico de 1-14 días,
8
acompañado de fiebre, malestar general y dermatológicamente de gravedad
variable presentándose como manchas pápulo-eritematosas, que adopta lesiones
atípicas en “tiro en blanco”, puede involucrar mucosa oral; otras lesiones las
cuales confluyen en eritema generalizado, ampollas con techo necrótico, zonas de
denudación epidérmica, con signo de Nikolsky (+) alternando con áreas de
eritema. Suelen presentar conjuntivitis purulenta; en casos graves, como NET, se
afectan narinas, faringe, esófago y tracto respiratorio; pude afectar riñón, hígado y
sistema hematológico. En SSJ se afecta menos del 30% de la superficie corporal
de piel desprendida y puede presentarse lesiones planas en tiro en blanco
mientras que en NET más del 30% y placas eritematosas mal delimitadas, con
desprendimiento epidérmico (Signo de Nikolsky positivo). 7
En la tabla 1 se presenta un resumen de las farmacodermias más frecuentes.
Cuadro Clínico Cronología respecto a
inicio del fármaco
Diagnostico clínico
Eritema Pigmentado Fijo 30minutos a 8 hrs  Placas
eritematovioláceas
edematosas y ovaladas
con o sin ampolla
central.
 Recidivas en la misma
localización.
 Hiperpigmentación
residual
Eritema multiforme 7 a 21 días Manchas eritematosas
con morfología en diana.
Dorso manos, palmas y
caras de extensión de
codos y rodillas
Urticaria y angioedema Menos de 36 hrs Ronchas evanescentes y
9
medicamentoso pruriginosas
Maculopapulosas,
exantemáticas y
exfoliativas
4 a 15 dias Erupción maculopapular
de inicio en tronco
Síndrome de
hipersensibilidad
(DRESS)
1 a 8 semanas Erupción morbiliforme
con fiebre, linfadenopatía,
eosinofilia y alteraciones
analíticas
Síndrome de Stevens
Jonhson y necrólisis
epidérmica tóxica
7 a 21 días Ampollas y erosiones
cutáneas y mucosas con
dolor y signo de Nikolsky
positivo
Pustulosis aguda
exantemática
Menos de 48 hrs  Pústulas no foliculares
de predominio en
pliegues sobre piel
eritematoedematosa.
 Resolución con
descamación
circinada

Clasificación de las reacciones cutáneas provocadas por fármacos
Según la clasificación de Rawlins y Thomson pueden dividirse en reacciones por
fármacos tipo A y B:
 Reacciones tipo A (aumentadas): son el resultado de una reacción
farmacológica exagerada, pero normal de un medicamento administrado a dosis
terapéuticas acostumbradas, por lo común son predecibles y dependientes de
la dosis, se estima que son la causa de más de 80% de todas las reacciones
secundarias a medicamentos
10
 Reacciones tipo B (atípicas): son efectos Son efectos totalmente aberrantes
que no se esperarían de las acciones farmacológicas de un medicamento
cuando se administra a la dosis terapéutica recomendada. No suele ser
predecible ni dependiente de la dosis y se dice que ocurre en individuos
particularmente predispuestos. 8,9

Clasificación de Gell y Coombs mediados por mecanismos inmunológicos:
 Reacción tipo I: Dependientes de IgE
 Las reacciones de este tipo se presentan en minutos, horas o incluso días
después de la administración de la droga. Las manifestaciones clínicas varían
desde prurito leve, eritema, urticaria, broncoespasmo, edema laríngeo hasta
shock anafiláctico, hipotensión y muerte es el resultado de la lliberación de
mediadores químicos como histamina, factor quimotáctico eosinófilo de la
anafilaxia (FQE-A), leucotrienos o prostaglandinas por los mastocitos
sensibilizados y basófilos.
 Reacción tipo II: Reacciones tipo anticuerpo antígeno
 Producción de anticuerpo que reconocen a un antígeno y su posterior
destrucción por el sistema fagocitario, en este caso el fármaco puede unirse a la
superficie del hematíe, ser reconocido por anticuerpos y de esta manera activar
el mecanismo de la fagocitosis con la consiguiente destrucción del eritrocito.
 Reacción tipo III: Dependientes de complejos inmune
 Involucra la formación de complejos antigenoanticuerpos con activación del
complemento. Los anticuerpos responsabels generalmente IgG e IgM;
típicamente la reacción ocurre entre 7 y 21 días cuando la droga se administra
por primera vez, sin embargo reacciones en pocas horas pueden ocurrir en
pacientes previamente sensibilizados.
 Reacción tipo IV: Reacción de inmunidad mediada por células
 Los linfocitos T sensibilizados producen linfocinas que a su vez dirigen la
actividad del macrófago hacia el lugar de entrada del antígeno. 10,11

11
Eritema pigmentado fijo
El eritema pigmentado Fijo también llamado Exantema Medicamentoso Fijo,
Reacciones fijas, Erupción Fija por Drogas, Erupción Fija por Fármacos ó
antipirinides de Brocq.
Descrita en 1889 por Bourns, al observar una erupción ardorosa en los labios y
lengua de una paciente que había ingerida antipirina y que al curar dejaba una
manchas hiperpigmentada residual. En 1890 Sir Jonathan Hutchinson describe
erupción fija en el dorso de dedos y manos de un paciente que se había medicado
con hidrato de cloral. En 1894, Brocq emplea el termino de erythematous
pigmentad fixed eruptions para describir las lesiones de tres pacientes tras la
administración de antipirina. Goldemberg y Chargin en 1919 publican un caso
similar ocasionado por arsfenamina al que le denomina dermatitis medicamentosa
con pigmentación. Actualmente se utiliza el término acuñado por Brocq.
El eritema pigmentado fijo (EPF) es un tipo de reacción cutánea a un
medicamento que se caracteriza por la aparición brusca de una ó múltiples
manchas ó placas eritemato-violácea y edematosas redondas con bordes bien
definidos, en ocasiones con una ampolla en el central. Este trastorno se
desarrollan entre 1 a 2 semanas después de la primera exposición y en
exposiciones posteriores aparece dentro de las 48 hrs del consumo de fármaco
responsable; dejando generalmente manchas hiperpigmentadas post
inflamatorias; surgiendo de manera recurrente en el mismo sitio de la aparición
tras la reexposición. Las lesiones pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo,
pero se reporta en mayor medida en los labios, la cara, las manos y los genitales.
La variante severa atípica incluyen: la múltiple, no pigmentada y generalizada
bulosa, las cuales comparten las misma características clínicas con el síndrome
de Stevens- Johnson y necrolisis epidérmica toxica. La mayoría de los casos
surgen después de la ingesta oral de medicamentos no esteroides
antiinflamatorios (AINE) o antibióticos, aunque existen otras numerosos
medicamentos que causan esta reacción. La identificación clara del fármaco
culpable no siempre es fácil en el entorno clínico, en particular cuando el EPF se
12
produce por primera vez en los ancianos que utilizan múltiples medicamentos. 11,12,
13
Epidemiologia del eritema pigmentado fijo
La reacciones cutáneas a fármacos ocurren en aproximadamente en el 2 al 3% de
todos los pacientes que ingieren medicamentos. Del total de las farmacodermias,
la piel se afecta aproximadamente en 25 a 30%, está ocurre en el 3% de los
pacientes hospitalizados y es el 1% de motivo de las consultas dermatológicas.
Según la prevalencia reportada de reacciones cutáneas adversas a medicamentos
en pacientes hospitalizados la más frecuente es el síndrome de Lyell (32%),
seguido de Síndrome de Stevens- Johnson (14%), eritrodermias (13%), síndrome
de DRESS (12%), eritema polimorfo menor (4%) y eritema pigmentado fijo (3%).
El eritema pigmentado fijo es menos común en pacientes vistos en hospitales, que
las erupciones exantemáticas morbiliformes, de las que se estima que constituyen
más de 95% de las reacciones cutáneas por fármacos, en pacientes internados.
Estadísticamente en México, se reporta que ocurre en ambos sexos,
predominando en mujeres con una relación de 2:1; 75% de los casos se observan
en edades entre los 11 y los 40 años edad. En adultos representa del 3 al 25% de
las dermatosis relacionadas con el uso de medicamentos. En niños, su frecuencia
varía del 14 al 22% de las reacciones cutáneas por fármacos. La frecuencia del
medicamento causante de EPF varía según el país, y del uso de cada fármaco
según la época, por las pautas terapéuticas. 3,4,5,6,7
Según Muñoz y cols en una publicación sobre la prevalencia de EPF en México,
reportan 372 casos en un periodo de 11 años, con predilección por el sexo
masculino, en una relación de 1,6:1 y en edades de 20 a 40 años. Las lesiones se
presentaron con mayor frecuencia en el tronco (36.29%), seguida de extremidades
inferiores (29.3%) y superiores (25.54%). Los fármacos causales más frecuentes
de EPF fueron: trimetroprim- sulfametoxazol (31.99%), seguido de la tetraciclina y
el naproxeno.
13
Los agentes causales del EFP varían de un países a otro, y depende de los
fármacos utilizados con mayor frecuencia para tratar las enfermedades mas
comunes en una determinada población, así en Nigeria los fármacos involucrados
con mayor frecuencia son losutilizados para tratar la malaria, en Francia el
paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos, mientras que en Estados
Unidos, Pakistan, Turquia y la india predomina Trimetroprim- Sulfametoxazol.
Existe un estudio prospectivo realizado en el 2004 en Inglaterra se analizaron 18
820 pacientes hospitalizados; de estos se reclutaron a los pacientes mayores de
16 años que presentaron reacciones adversas a drogas en un periodo de 6
meses. Obteniendo un resultado de 6.5% (1,225 de los pacientes) de pacientes
con reacción adversa a drogas; concluyéndose que las reacciones adversas a
drogas es una causa considerable de morbilidad. Se observo un rango de más de
10,000 muertes causadas por reacciones adversas a medicamentos anualmente
en Inglaterra. 14,15,16,17,18,19
Etiopatología y mecanismos inmunológicos
Muchos medicamentos pueden inducir eritema pigmentado fijo. La frecuencia con
la que los fármacos individuales causan EPF varía con el tiempo y de un país a
otro, dependiendo de la disponibilidad y tasas de consumo de drogas. Las drogas
más frecuentemente asociados con la EPF incluyen: Antibióticos (trimetroprim-
sulfametoxazol, tetraciclinas), penicilinas, quinolonas, dapsonas; AINES (Acido
salicílico, ibuprofeno, naproxeno, acido mefenamico); Acetaminofen; Barbituricos;
antimalaricos. 20,21
Aunque no se ha podido demostrar la existencia de un mecanismo inmunológico,
es posible que se trate de una hipersensibilidad tipo IV localizada o que coexista
con un tipo III.
Se cree que los linfocitos T CD8 de la epidermis juegan un papel clave en la
medicación de la lesión epidérmica localizada. Las células T CD8 con el fenotipo
efector se encuentran abundantemente en la unión dermoepidérmica de las
lesiones de EPF y persisten después de la resolución clínica.
14
En el análisis secuencial de las lesiones por EPF antes y después de la exposición
con el fármaco causal demostró que los linfocitos T CD8 intradérmicos están
directamente implicados en el daño epidérmico. Los linfocitos T CD8 se mantienen
en reposo cuando clínicamente se presentan manchas hiperpigmentadas
residuales de EPF a menos que se readministre la droga causante. Tras la
reexposición, los linfocitos T CD8 se activan para liberar el interferón gamma y
gránulos citotóxicos tales como granzima B y perforina. Los mastocitos también
contribuyen a la activación de las células T intraepidermicos a través de la
inducción de moléculas de adhesión celular en los queratinocitos circundantes a
través de la acción del factor de necrosis tumoral.
La activación de las células T intraepidérmicos es suficiente para desencadenar la
reacción, pero insuficiente para causar el daño tisular extenso. Las citoquinas y / o
la molécula de adhesión mediada por el reclutamiento de células T CD4 +, células
T CD8 +, y neutrófilos pueden contribuir al daño tisular en lesiones de EPF
desarrollados completamente.
En la etapa tardía de la respuesta inmune, las células reguladoras CD4 + CD25 +
Foxp3 + T (Treg) son reclutados en la lesión y participan en el control
homeostático de la reacción inmune. La mayoría de las poblaciones celulares
expandidas o activados responsables de daño epidérmico se eliminan finalmente
por apoptosis. Sin embargo, una proporción de intraepidérmicos células T CD8 +
impide la apoptosis por la IL-15 secretada por los queratinocitos basales y persiste
en el sitio de la lesión como una población de linfocitos T de memoria. 22, 23
Manifestaciones clínicas del eritema pigmentado fijo
La lesión característica consiste en un eritema infiltrado oval perfectamente bien
delimitado que vuelve a presentarse en el mismo sitio con hiperpigmentacion
postinflamatoria, en ocasiones llegan a ser ampollosas con sensación de prurito y
ardor. Los síntomas sistémicos como fiebre y malestar general suelen estar
ausentes.
La topografía de mayor predilección son en los labios, los genitales, la zona
15
perianal, las manos y los pies; pueden presentarse erosiones y ulceras en áreas
mucosas. Las lesiones se presentan ocasionalmente en sitios de un traumatismo
previo (por ejemplo picadura de insectos, quemadura, venopunción). Las lesiones
agudas generalmente aparecen entre 30 minutos y 8 horas después de la
administración del fármaco, pero pueden ocurrir hasta dos semanas después de la
exposición al fármaco. Después de la interrupción del fármaco responsable se
resuelven espontáneamente en 7 a 10 días, dejando una mancha
hiperpigmentada post-inflamatoria persistente color gris violácea. Tras la
reexposición al fármaco responsable, las lesiones suelen volver a aparecer en el
mismo sitio; además de desarrollarse nuevas lesiones en otras localizaciones del
cuerpo. 20,21,22
Variantes clínicas
Es raro que la EPF se presente con características atípicas y simule otras
dermatosis como eritema multiforme, Síndrome de Stevens- Johnson, necrólisis
epidérmico toxico, celulitis, paroniquia, dermatosis neutrofílicas o placas de
parapsoriasis.
1. EPF clásica de placas eritematosas pigmentadas asimétricas: se
caracteriza por la aparición brusca de lesiones maculares, eritematoviolácea,
circulares, únicas o poco numerosas, que suceden en una localización
especifica de manera repetida.

2. Erupciones medicamentosas no pigmentosas: estas erupciones se han
descrito formas eritematosas simétricas no pigmentadas que con una nueva
administración del fármaco causal recurren en la misma área, igual que la forma
clásica. en pocos pacientes, se presentan con asociación con la administración
de pseudoefedrina, tetrahidozixolina y piroxicam. Clinicamente se observan
grandes placas eritematosas solitarias o múltiples bien circunscritas que se
resuelven sin dejar mancha. La forma grave de esta se caracteriza por grandes
placas diseminadas, simétricas acompañado de síntomas sistémicos que puede
confundirse con SSJ/NET.
16

3. Eritema multiforme que simula eritema pigmentado fijo: el EPF pueden
presentar lesiones en diana que imitan eritema multiforme. La diferencia el
eritema multiforme presentan zonas centrales más oscuras.
4. Eritema pigmentado fijo generalizado: son lesiones típicas y múltiples
diseminadas a tronco y extremidades respetando las mucosas. Esta puede ser
difícil distinguirla clínicamente histológicamente con el eritema discromiante de
perstans.
5. Eritema pigmentado fijo bulosa generalizada: es una erupción generalizada
ampollosa fija a drogas es una forma extremadamente rara de EPF que se
caracteriza por manchas eritematosa o café marrón o pueden presentarse como
grandes placas ampollosas. En algunas ocasiones a consecuencia de la
readministración reiterada del fármaco desencadenante o más raramente en el
inicio del cuadro. Se presentan síntomas sistémicos como fiebre, malestar
general y artralgias. Estos pacientes no presentan lesiones en mucosas, sin
embargo suelen estar diagnosticados erróneamente como Síndrome de
Stevens Johnson o Necrolisis Epidérmica Toxica. La evolución clínica es
favorable con resolución rápida en 7 a 14 días después de la interrupción del
fármaco causal. En pacientes de edad avanzada con comorbilidades el
pronostico es desfavorable.
En un estudio de casos y controles en donde se incluyeron pacientes con el
diagnostico de EPF bulosa generalizada de 68 a 84 años y controles con
diagnostico de SSJ/NET, en la cual se observo similar tasa de mortalidad de 22%.
Existen otras variantes raras que se han descrito en reportes aislados: EPF
acompañado de paroniquia aguda, EPF lineal conformada por un patrón de
distribución neural o de líneas de Blaschko similar al herpes zoster y EPF
similando a grandes placas de parapsoriasis.

17
Diagnóstico del eritema pigmentado fijo
Clínico
En su presentación típica suele ser sencillo diagnosticar basado en una adecuada
historia clínica y a observación de la morfología de las lesiones.
Seobservan manchas únicas o múltiples redondos u ovalados eritematosas, bien
delimitadas localizadas en los lacios, los genitales y extremidades. Al
interrogatorio se cuenta con el antecedente de consumo de fármacos horas o días
previos a la erupción. La historia de la medicación se debe de detallar tanto el tipo
de medicamento y las vías de administración, ya que los pacientes tienden a pasar
por alto los medicamentos que han tomando esporádicamente durante años.
Otro de los datos que ayuda al diagnóstico clínico es la historia de recurrencia en
los mismos sitios después de la reexposición del fármaco químicamente
relacionado.
Biopsia
El examen histopatológico está justificado realizarse en los siguientes casos:
 Presentación clínica inusual: por ejemplo en EPF generalizada o bullosa que
plantea la sospecha de reacción grave de drogas
 Presencia de síntomas sistémicos (por ejemplo, fiebre, malestar general)
 Cuando el diagnóstico es incierto (por ejemplo, el historial de medicamentos
negativo)
Los hallazgos histopatológicos que apoyan el diagnóstico incluyen degeneración
hidrópica de la capa basal, incontinencia pigmentaria, queratinocitos necróticos
individuales (células disqueratósicas) en las capas superiores de la epidermis y un
infiltrado inflamatorio dérmico compuesto predominantemente de linfocitos. En el
EPF ampollosa generalizada se encuentra necrosis de espesor total de la
epidermis sin incontinencia pigmentaria.

18
Pruebas cutáneas para fármacos
Actualmente se han utilizado estas pruebas para la investigación de las reacciones
adversas cutáneas a fármacos causados por hipersensibilidad tardía. Entre las
más importantes se encuentran: Las pruebas del parche, Prick test, Pruebas
intradérmicas y de provocación oral. Se resume en la siguiente tabla sus ventajes
y desventajas:
Prueba Descripción Ventajas Desventajas
Prueba del parche Consiste en
aplicación de
fármaco
sospechoso
localmente en la
lesiones antiguas
de EPF para
provocar una
reacción local.
Económica,
accesible, no
invasiva.
Reacciones
adversas raras ya
que la prueba se
realiza localmente.
Infrecuente que de
resultados falsos
positivos
La sensibilidad
depende del
fármaco empleado
y en algunas
drogas
responsables de la
eliminación del
metabolito.
Sensibilidad de
10.8%
(Lammintausta)
Utilidad
diagnostica
incierta.
Prueba de desafío
o exposición
(Prueba de
provocación oral)
Consiste
administrar el
fármaco
sospechoso por la
vía indicada para
su administración
Alta sensibilidad Puede producir
efectos
indeseables
graves
Contraindicado en
pacientes con EPF
19
rutinaria. generalizado
Prick test (pruebas
cutáneas de
hipersensibilidad
inmediata ó
pruebas de
punción)
Consiste en
introducir el
posible fármaco
responsable de la
reacción mediante
un punción con
lanceta en la
epidermis. La
lectura se realiza
en los 20 minutos
y 24 hrs del
procedimiento
Poco invasivo.
Resultados
rápidos.
Valor desconocido
de la sensibilidad.
Utilidad
diagnostica
incierta.
Prueba
intradérmica
Consiste en
inyectar en sitio
intradérmico el
fármaco
responsable en la
mancha producida
por EPF. El
resultado se
muestra positivo
después de 24
hrs; cuando hay
una reacción
positiva
eritematosa
infiltrada
Más sensible que
prick test y la
prueba del parche
Se realiza solo
cuando el prick
test es negativo.
Buena sensibilidad
pero pobre
especificidad.
Más resultados
falsos positivos
que en la prueba
del parche.
Utilidad
diagnostica
incierta.
Alta posibilidad de
reinducir la
reacción adversa a
la droga.
No se recomienda
20
realizar en
reacciones
adversas por
fármacos como
Sindrome de
Steven Jhonson,
NET, vasculitis
leucocitoclastica.
Test de
transformación
linfoblástica
Evalúa la
respuesta celular
de linfocitos frente
a la estimulación
por agentes
kitógenos o
alergenos, que
inducen la
transformación en
linfoblastos.
Se obtiene sangre
periférica de
pacientes
sensibilizados por
el fármaco
responsable
obteniéndose
mononucleares.
Se mide los
niveles generados
de linfocitos como
IL-2, y de la
Sensibilidad de
92% en la
medición de IL-5
Interferón beta de
36%
IL-10 de 50%.
(Kalish)
Fiabilidad de 50-
70%
Alta sensibilidad
para
sulfametoxazol,
así como para
beta lactamicos
con sensibilidad
de 78% y
sensibilidad de
85% (Nyfeler y
Pchler)
Costo alto
Evalua solo
medicamentos
hidrosolubres, no
citotoxicos ni
volátiles y con pH
fisiológico en
solución.
Sensibilidad y
especificidad
variables.
Utilidad
diagnostica
incierta.
21
proliferación de 3H
timidina.
Prueba Segura
Degranulación de
basófilos
Consiste en la
exposición de
basófilos humanos
sensibilizados a
IgE especifica del
alérgeno, el
basófilo se
degranula
Costo intermedio
Prueba Segura

Baja especificad
Poco accesible

21,22
Se describen con detalle las pruebas de provocación en reacciones adversas
comúnmente más utilizadas:
Prueba de desafío (prueba de provocación oral)
Consiste en tomar el fármaco sospechoso que induce la reacción. Esta prueba
esta contraindicado en pacientes con EPF generalizado. Se considera
relativamente seguro en pacientes que no presentan EPF generalizado porque la
respuesta cutánea se localiza en un sitio y el riesgo de una reacción severa es
baja. En un estudio con 450 pacientes con EPF a los cuales se le realizó la prueba
de provocación oral presentaron prurito el 10%, fiebre el 0.9% y urticaria
generalizada el 0.7%; no presentaron efectos adversos más graves.
No existe estudios estandarizados sobre la dosis ni el tiempo en que se debe
realizar la prueba después de la resolución de la erupción inicial.
Siempre se realiza con el producto sospechoso según la historia clínica y pruebas
cutáneas y séricas asociadas. Debe ser realizada en pacientes asintomáticos y
está contraindicada en pacientes con historia clínica de reacción alérgica grave,
por el riesgo aumentado de anafilaxia.
22
De manera empírica se ha realizado la prueba de 2 a 4 semanas después de la
resolución de la erupción inicial comenzando con una decima parte de la dosis
terapéutica del fármaco sospechoso y se aumenta gradualmente la cantidad cada
12 a 24 hrs hasta llegar a la dosis terapéutica única. Una prueba positiva se
considera cuando se presenta reacción dentro de los 30 minutos a 8 hrs después
de la prueba de provocación oral.
Las prueba de provocación oral son generalmente laboriosas, de larga duración y
deben ser realizadas por personal entrenado bajo vigilancia médica, en un local
con condiciones para atención de emergencia, debido a que no se puede preveer
la severidad de la reacción alérgica que se va a provocar en el paciente durante la
prueba.
En un estudio realizado en el hospital Arnaud De Vielleneuve, Montpellier, Francia
se reclutaron 898 expedientes clínicos de pacientes con historia clínica de
hipersensibilidad a drogas realizándosele la prueba de provocación oral.
Obteniendose los siguientes resultados positivos con: beta lactamicos (30%),
aspirina (14.5%), macrólidos (7.4%) y quinolonas (2.4%). En 241 de las pruebas
de provocación oral presentaron como epidosidio inicial: Shock anafiláctico (5.4%),
anafilaxis sin shock (7%), edema laríngeo (4.1%), brocoespasmo (7.9%), urticaria
(66.4%) y erupción maculopapular (9.1%). Concluyéndose que menos de uno de
cada 5 pacientes con sospecha de hipersensibilidad a drogas fueron confirmados
de ser alérgico mediante la prueba de provocación oral.
En este estudio se demuestra que la prueba de provocación oral además de
contar con una baja sensibilidad se somete a múltiples riesgos al paciente que
ponen en peligro suvida.
Esta prueba puede reproducir el cuadro original de EPF, pero con mayor
severidad con eventual riesgo para la vida del paciente. 22, 24
Prueba del parche
La prueba del parche consiste en aplicación de fármaco sospechoso localmente
23
en la lesiones antiguas de EPF para provocar una reacción local. Es una prueba
segura ya que la reacción se localiza.
Aun no existe un método estandarizado para la realización de la prueba del parche
en el EPF. Se han utilizado varias concentraciones de fármaco y distintas las
modalidades de aplicación: único abierto, repetida abierta o la oclusiva se han
utilizado en varias series de pacientes.
Se realiza esta prueba con el fármaco sospechoso disponible comercialmente
mezclado en vaselina o diluido en agua a una concentración del 10 a 20%. El
fármaco se aplica en la zona de la mancha de EPF con modalidad abierta u
oclusiva. Se considera prueba positiva cuando se desarrolla eritema con o sin
induración dentro de las 24 a 48 hrs de la aplicación con duración de al menos 6
hrs.
Pueden resultar falsos negativos cuando se realiza la prueba con fármacos con
limitada capacidad para penetrar la piel o cuando la reacción del EPF es causada
por el metabolito de la droga sospechada. Las reacciones falsas positivas pueden
observarse cuando se utiliza fármacos con concentraciones superiores del 20%
debido a la sensibilización de la prueba del parche.
Se debe realizar diagnostico diferencial con eritema multiforme, SSJ/NET,
penfigoide ampolloso y grandes placas de parapsoriasis.
Según Romano, A y cols en la publicación “Patch testing in Non- inmediate drug
eruptions” se evalúo la sensibilidad de la prueba del parche en pacientes con
erupción adversa por fármacos clasificándolos por grupo de fármacos obteniendo
como resultado:
 Beta lactamicos se les aplico la prueba a 241 pacientes con reacción adversa
a las penicilinas: test positivo para benzilpenicilina en 7.5% de pacientes,
37.3% para ampicilina y amoxicilina, cefalosporinas en 4.1%. Con
especificidad de 100% para penicilina, ampicilina y amoxicilina.
 No Beta lactaminicos se evaluó en 947 pacientes obteniendo test positivo en
24
0.4% para sulfametoxazol y 6.2% para trimetroprim, clindamicina en 19% de
los casos, sin reacción positiva para macrolidos, tetraciclinas y quinolonas.
 Anticonvulsivantes: presentaron test positivo para metabolito de
carbamacepina en un 69.2% de los pacientes. Refiere que se aplicaron
distintas tanto de concentraciones de carbamacepina como del vehiculo;
Según Osawa y cols: obtuvo 56.5% de test de parche positivo para
carbamacepina, fenobarbital y valproato de sodio. En el estudio de
Lammintauska and Kortekangast-Savolainen obtuvo 19.6% de test positivo
para carbamacepina, fenitoina, oxcarbazepina.
 Heparinas refieren que mas sensible la prueba intradérmica que la prueba del
parche.
 Medios de contraste yodados: Refieren 2 estudios con test positivo a la prueba
del parche en uno se reporta el 50% de los pacientes y en otro positivo 2 de
15 pacientes.
 En los Glucocorticoides se refiere que se presenta mayor sensibilidad a la
prueba intradérmica; ya que la sensibilidad de la prueba del parche varia de
acuerdo al grupo de esteroide. Se reporta en un estudio realizado por Padil y
cols que solo 2 de 38 pacientes presentaron test intradérmico y prueba del
parche positivos.
 AINES: diclofenaco, piroxicam, acetaminofén y pirazolones no evalúan
numéricamente su sensibilidad para prueba del parche. Sin embargo refiere
que es útil para la evaluación del fármaco responsable de la reacción.

En este estudio concluyen que la sensibilidad por si sola de la prueba del parche
es baja de 10.8% a 37.5%. 25, 26, 27, 28

Prueba de prick test (pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata ó pruebas
de punción)

Estas pruebas se utilizan como principal prueba de diagnostico para las
enfermedades alérgicas mediadas por IgE y para propósitos de investigación. La
25
técnica más frecuentemente utilizada es la siguiente: ésta se realiza colocando
una pequeña gota de cara extracto alergénico a probar y de una solución control
positiva y negativa en la cara anterior del antebrazo (y en algunos pacientes en la
espalda). Las gotas deben ser colocadas a 2 cm de distancia entre ellas, para
evitar reacciones falsas positivas. Una lanceta hipodérmica debe de atravesar esta
gota llegando a la superficie de la epidermis, levantando una pequeña porción (1
mm) de la epidermis sin llegar a producir sangrado. Debe ser utilizada una lanceta
para cada uno de los alérgenos a probar, para evitar falsos positivos. En la
aplicación de estas pruebas cutáneas debe aplicarse una solución como control
positivo y otra como control negativo. Para el control positivo generalmente se
utiliza fosfato de histamina, a concentración de 5.43 mmol/L ó 2.7 mg/mL. El
diámetro de la pápula, con esta preparación tiene un rango de entre 2 a 7 mm.
Además la prueba por punción prick es un método seguro, no hay ningún reporte
de muertes por esta prueba, sin embargo, ocasionalmente puede dar reacciones
sistémicas, el rango de reacciones generalizadas es de 0.04%.
Las reacciones que se suelen considerar indicativas de alergia clínica son casi
siempre de más de 3 mm de diámetro (que corresponde a un área de 7 mm2) y
más de 10 mm de diámetro del eritema. Otro criterio es tomar en cuenta el tamaño
creado por el alergeno en relación al tamaño del control positivo. 29, 30

Pruebas intradérmicas

Se han utilizada durante muchos años para valorar diversas funciones cutáneas,
para el diágnostico de algunas enfermedades en la que la piel se encuentra
afectada, para tratamiento de procesos alérgicos y principalemnte para determinar
la hipersensibilidad inmediata o retardada (respuesta inmunitaria de tipo celular).
Se utiliza una jeringa graduada en centésimas de mililitro, con aguja fina de 25-27
G, de 10-12 mm de largo para la inyección en la dermis superficial, inoculando con
el bisel hacia arriba. Puede realizarse en cualquier sitio, de forma convencional se
aplica en la superficie flexora del antebrazo izquierdo, de preferencia en la unión
del tercio superior con el tercio medio, ya que es una zona expuesta y las regiones
26
proximales son más sensibles que las distales.
Por lo general, la dosis utilizada es de 0.1 cc, se debe obtener un levantamiento
circunscrito de la piel de coloración pálida, con orificios foliculares dilatados, dando
un aspecto de “piel de naranja” de 5-10 mm, lo que asegura que se ha inoculado
de manera correcta el antígeno en la dermis. La lectura se realiza a las 48 hrs, que
se considera positiva generalmente con induración de más de 5 mm dependiendo
el antígeno que se aplique. 31

Transformación blástica

Se le conoce también como test de estimulación lindoblástica y evalúa la
respuesta celular de los linfocitos frente a la estimulación por afecntes kitótigenos
o alérgenos, que inducen su transformación en linfoblastos. Los fármacos activan
linfocitos inmunocompetentes sensibi- lizados, por lo que la respuesta de
transformación linfoblástica es menos. Se realiza cultivando linfocitos e
incorporando timidina marcada con tritio, con evaluación de la radiactividad
posterior a 12 h, mediante un contador de centelleo líquido. Así la tasa de
reactividad es directamente proporcional al grado de duplicación celular del cultivo
y los resultados se expresan con el índice de estimulación, considerándose
positivos igua- les o superiores a 2-3. Sólo pueden evaluar- se medicamentos
hidrosolubles, no citotóxicos ni volátiles y con pH fisiológico en solución. Su
fiabilidad es de 50-70%. 32

Degranulación de basófilos

Tras la exposición de basófilos humanos sensibilizados a IgE específica del
alergeno, el basófilo se degranula, por lo que la valoración del test consiste en lamedición del índice de degranulación y su interpretación es: 35% = paciente no
sensibilizado; 36- 49% = paciente ligeramente sensibilizado y 50% = paciente
sensibilizado. Es una prueba segura aunque con baja especificidad. 32

Utilidad de diversas pruebas de provocación en el eritema pigmentado fijo
Por lo general la reexposición al fármaco responsable induce una reacción agudo
en menos de 24 horas, causando recurrencia en las manchas hiperpigmentadas
residuales. Sin embargo, en las pruebas de drogas tras reexposición al fármaco, el
estándar de oro clásico de diagnóstico estándar para la EPF pueden propiciar a
desarrollo de nuevas lesiones y en algunos casos hasta reacciones graves con
amplia afección a la piel y mucosas con compromiso sistémico. Por lo tanto, la
provocación tópica por las pruebas epicutáneas se ha usado en pacientes con
EPF como una alternativa segura para identificar el fármaco responsable. A pesar
de sus limitaciones, las pruebas de epicutáneas son útiles en un número
significativo de pacientes, lo que permite un diagnóstico etiológico preciso y
minimizando el riesgo de eventos adversos graves después de la exposición
fármaco. Siendo ampliamente recomendado como la herramienta de diagnóstico
inicial en EPF.
Actualmente existen publicaciones de estudios en el que evalúan la utilidad de las
pruebas epicutáneas o del parche en pacientes con EPF.
Según Lammintausta K. y cols, en un estudio prospectivo llamado “la utilidad de
las pruebas cutáneas para probar la hipersensibilidad a farmacos” se incluyeron
947 pacientes en los que se aplicaron pruebas del parche, prick test, fotoparche y
prueba de provocación, obteniéndose como resultado: prueba del parche (+) en
10.6% a beta lactamicos, clindamicina y trimetroprim con sulfametoxazol.
En un estudio retrospectivo realizado por Andrede P. y cols en combria, Portugal;
en el que el objetivo fue evaluar el valor diagnostico de la prueba del parche en
pacientes 52 con diagnostico de eritema pigmentado fijo durante 20 años
obteniendose reacción positiva en 21 pacientes (40.4%) de los casos, 20 de estos
a AINES (nimesulida, piroxicam y etoricoxib) y uno a antihistamínico (cetirizina);
concluyéndose en que las pruebas de parche muestran de manera simple y
segura el fármaco responsable que produce el eritema pigmentado fijo,
28
principalmente los AINES; sin embargo se presentó limitación con fármacos como
alopurinol y algunos antibióticos por la falta de reactividad en la prueba del parche.
En un estudio retrospectivo de cohortes realizado por Wöhrl, S y cols en Vienna,
Austria; de un año en el cual participaron 291 pacientes con antecedentes de
reacciones a los medicamentos. Se evaluaron reacciones a 130 antibióticos, 90
AINES, 36 a los anestésicos locales y 69 a otras drogas. En el cual se concluyó
que la realización estandarizada de pruebas de provocación a drogas conduce a
evitar ciertos medicamentos al paciente pudiendo así recomendar medicamentos
alternativos.
En un estudio con 64 pacientes de Turquía en los que le diagnostico de EPF se
realizó mediante la prueba de provocación oral se obtuvo que el trimetroprim con
sulfametoxazol fue el agente causal más frecuente con el 75% de los casos. Con
menor frecuencia naproxeno sódico (12.5%), metamizol (9.5%), dimenhidrinato
(1.5%) y paracetamol (1.5%).
Pruebas epicutáneas (pruebas del parche)
Antecedentes
Fue Jadassohn en 1895 quien aplicó por primera vez estas pruebas a un enfermo
con sensibilización a mercurio, obteniendo una prueba no irritativa, después
Cooke en 1931 acuñó el término de patch test.
Durante la segunda guerra mundial, se comienza a valorar la importancia a la
aplicación de los Patch Test en la dermatología laboral, con la creación del primer
hospital pionero llamado Saint John en Londres por Calnan y Meara en 1953 que
sirvió de base para la apertura de departamentos que se dedicarían al estudio de
las dermatosis de contacto y dermatosis profesionales.
En 1962 se forma el Scandinavian Commitee for Standarization of Routine Patch
Testing que fue la base para el desarrollo de International Contact Dermatitis
Reseach Group (ICDRG) con el fin de unificar y homologar las técnicas de estudio
29
en este campo de dermatología y aportar los resultados obtenidos en numerosos
grupos de contacto nacionales e internacionales.
Definición de prueba de parche
Se le denominan también pruebas de contacto, pruebas al parche o patch test.
Es una prueba biológica, controlada que intenta reproducir la dermatosis original
contra un alergeno, poniendo de manifiesto la existencia de sensibilidad retardada.
Para que las pruebas resulten útiles es necesario utilizar materiales a
concentraciones adecuadas en vehículos uniformes, debidamente estandarizados,
esto facilita que los resultados sean comparables de un autor a otro, no
importando el lugar del mundo donde se practiquen.
Técnica de aplicación de la prueba de parche en EPF
1. La selección del lugar de la aplicación de la prueba del parche: se colocará en
la mancha activa con evolución de menos de 14 días.
2. Se utilizara técnica oclusiva por 48 hrs
3. Dependiendo la droga presuntivamente responsable será la concentración del
del 1 al 20%.
4. Lectura del la reaccón prueba del parche en 48 y 72 hrs
5. Según el grupo internacional para el estudio de la dermatitis por contacto la
lectura se interpretara de la siguiente manera:
Eritema +
Eritema e infiltración ++
Eritema, vesicular, ampolla +++
Sin reacción Negativo
No aplicado NA
30

No existen trabajos sistemáticos que describan de manera metodológica la
utilización de las pruebas epicutáneas en eritema pigmentado fijo.
Los parches que tenemos a disposición mas fácilmente son los scan-pore de Finn
Chamber, que consisten en cintas adherentes que incluyen pequeños pozos de
aluminio, donde se deposita el alérgeno.
Reacciones adversas de la prueba del parche
La prueba del parche generalmente es muy segura. Aunque pueden causar
algunas reacciones adversas que entre las más comunes son:
Sensibilización activa
Es una reacción tardía que aparece de 10 a 20 días después de realizar la prueba
puede indicar sensibilización activa de la prueba de parche. La prueba del parche
se asocia con un pequeño riesgo de sensibilización. Según la publicación de
Charlotte y cols reportan un 0.3% de 7619 pacientes con dermatitis por contacto
estudiados en su estudio retrospectivo de reacción adversa en la prueba del
parche.
 Síndrome de piel excitada
Es un estado de hiper- irritabilidad que frecuentemente es inducida por una
dermatitis concomitante al realizar la prueba del parche. En la mayoría de los
casos, una o dos reacciones fuertes crean una serie de reacciones positivas
falsas. La causa de este fenómeno es desconocido. Una hipótesis es que algunas
personas que tienen una dermatitis activa en otras partes del cuerpo o exhiben
una reacción fuerte a la prueba de parche desarrollan una hiperreactividad
inespecífica de la piel. Otra hipótesis es que la colocación de sustancias con una
afinidad química similar en la misma área induce múltiples reacciones positivas.
(25, 26, 27, 28, 31, 34)

31
Reacciones adversas de la prueba del parche
Sensibilización Activa Una reacción negativa seguida de una
reacción positiva después de 10 a 20
días después.
Síndrome de piel excitada Reacciones positivas fuertes que
causan otras cadenas múltiples de
estas.
Reacción de la Cinta adhesiva Reacción muy poco frecuente con la
cinta scanpore.

Contraindicaciones: Pacientes que se encuentren:
- Con Irritante primario
- Con Dermatosis activas
- Con ingesta de modificadores de la inmunidad (Talidomina, esteroides,
pentofixilina).

Tratamiento del eritema pigmentado fijo
El aspecto más importante del tratamiento es la interrupción del fármaco
responsablede EPF.
Los pacientes deben de llevar a cabo una orientación para evitar el fármaco
desencadenante y otros medicamentos químicamente relacionados. Deben de
contar con una lista de nombre y marca de la droga responsable además de las
drogas de reacción cruzada.
El tratamiento sintomático va dirigido a aliviar el prurito. La eficacia de las terapias
sintomáticas del EPF no han sido evaluadas en ensayos clínicos aleatorizados.
Se sugiere corticoesteroides tópicos de alta potencia y antihistamínicos sistémicos
32
en pacientes con una o pequeño numero de lesiones. Los corticoesteroides orales
se aplican dos veces al día durante 7 a 10 días. Los antihistamínicos H1 se utilizan
de la siguiente manera:
La difenhidramina a dosis de 25 a 50 mg por vía oral cada cuatro a seis horas para
los adultos y los niños ≥12 años; 12.5 a 25 mg por vía oral cada cuatro a seis
horas para niños de 6 a 11 años y 6.25 mg por vía oral cada cuatro a seis horas
para niños de 2 a 5 años; se continúa hasta que el prurito desaparece.
Hidroxizina a dosis de 25 mg por vía oral tres a cuatro veces por día para adultos y
niños ≥6 años; 2 mg / kg al día por vía oral dividida cada seis a ocho horas para
los niños <6 años; se continúa hasta que el prurito desaparece.
En pacientes con EPF generalizada o EFP ampollosa generalizada, quienes
cursan con síntomas sistémicos se recomienda administrar corticosteroides
sistémicos de potencia moderada: prednisona de 0.5 a 1 mg/kg por día durante
tres a cinco días. 27, 33, 34

33
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El eritema pigmentado fijo es una variante de las farmacodermias más comunes
representando del 14 al 22% de estas en Estados Unidos; en nuestro país se
reporta estadísticas que van del 3 al 25%, varia la frecuencia del uso de
medicamento según la época, por las pautas terapéuticas.
El diagnostico fundamentalmente de esta entidad se realiza clínicamente con
apoyo de la historia clínica de ingestión de medicamentos; entre los más comunes
que causan esta enfermedad son: AINES (Acido acetilsalicílico, ibuprofeno,
naproxeno, acido mefenamico), paracetamol, antibióticos (trimetroprim-
sulfametoxazol, tetraciclinas, penicilina, quinolonas, dapsonas), barbitúricos y
antimalaricos.
La falta de recursos diagnósticos condiciona que el manejo del paciente sea
fundamentalmente restrictivo, hacia medicamentos presuntivamente causales de
la farmacodermia, sin que exista certeza en el producto inculpado.
El planteamiento de problema radica en que el diagnostico es subjetivo, ya que la
mayoría de los pacientes se encuentra con multiterapia simultánea; por lo que si
contamos con un procedimiento diagnostico que nos corrobore al agente causal, el
manejo del paciente será más racional y menos limitante.
En el centro dermatológico pascua se cuenta diversos alérgenos de los fármacos
más frecuentes causales de eritema pigmentado fijo, para aplicar la prueba
epicutáneas a estos pacientes; lo que apoyaría un diagnostico etiológico más
objetivo; con lo que se prevendría las posibles complicaciones y cuadros
recurrentes del eritema pigmentado fijo.

34
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la utilidad la prueba epicutánea (prueba del parche) para determinar el
fármaco causal de eritema pigmentado fijo en pacientes mayores de 18 años de
edad del servicio de dermatitis por contacto del Centro Dermatológico “Dr.
Ladislao de la Pascua”?

35
JUSTIFICACIÓN
La justificación de realizar este trabajo radica en que las pruebas epicutáneas han
sido utilizadas en muchos países del mundo con el fin de establecer un
diagnostico etiológico del eritema pigmentado fijo, con mejor evolución de los
pacientes y un pronostico más satisfactorio.
En el servicio de dermatosis reaccionales del CDP se cuenta en el momento
actual, con una variedad de alérgenos que han sido utilizados en otros servicios
en el extranjero para detección de fármacos causantes de reacciones adversas;
este tipo de procedimientos adquiere su mayor relevancia en eritema pigmentado
buloso generalizado que afecta sobretodo a población senil.
Existen otras pruebas diagnosticas in vivo, como es el caso de la prueba de
exposición o desafío oral, en donde se reproduce la enfermedad de una manera
mas constante teniendo entonces alta sensibilidad; sin embargo el exponer al
paciente a un nuevo cuadro reacción a fármacos tiene muchas implicaciones
éticas y legales que contraindican su aplicación. En cuanto a las pruebas in vitro,
se ha planteado la utilidad de la transformación blástica y degranulación de
basófilos, cuya sensibilidad tampoco ha sido medida y de resultados inciertos.
Interesa determinar en nuestra población los datos publicados en relación a las
bondades del procedimiento, así como conocer que fármacos producen EPF,
mediante la aplicación de pruebas epicutáneas, además también determinar las
características sociodemográficas y clínicas de estos pacientes, ya que no existen
publicaciones mexicanas que hablen de esta estadística.

36
HIPOTESIS
El porcentaje de positividad de las pruebas epicutáneas (prueba al parche) es del
10 al 40% en pacientes con eritema pigmentado fijo que tomaron antibióticos
(trimetroprim con sulfametoxazol, betaláctamicos y tetraciclinas) y analgésicos no
esteroideos (naproxeno).

37
OBJETIVOS
GENERAL:

Determinar el porcentaje de los resultados de las prueba epicutáneas para
diagnóstico del eritema pigmentado fijo, el fármaco causante y establecer las
características clínico-epidemiológicas de los pacientes.

ESPECÍFICOS:

 Comparar las características socio-demográficas entre los pacientes con
resultado de prueba de parche positivo y negativo
 Conocer las características clínicas del grupo de pacientes con prueba del
parche positiva y negativa
 Establecer una correlación entre el resultado de la prueba con el fármaco
causante
 Definir la utilidad de la prueba del parche en pacientes con eritema pigmentado
fijo

38
MATERIAL Y MÉTODOS

Lugar y tiempo:
Servicio de Dermatosis reaccionales del Centro Dermatológico “Dr. Ladislao de la
Pascua”.

Diseño o tipo de investigación:
Estudio transversal, prospectivo, descriptivo y observacional

Población de estudio:
Pacientes con diagnóstico clínico de Eritema Pigmentado Fijo del Centro
Dermatológico Pascua.

Criterios de inclusión:
 Hombres y mujeres mayores de 18 años con el diagnostico de EPF
 Pacientes de consulta de primera vez y subsecuentes
 Pacientes que presenta mancha de eritema pigmentado fijo activa de menos
de 2 semanas
 Pacientes que firmen consentimiento informado

Criterios de exclusión:
 Pacientes menores de 18 años
 Pacientes portadores de enfermedades graves, inmunosupresión de cualquier
origen.
 Pacientes que reciba tratamiento modificador de la inmunidad (Talidomina,
esteroides, pentofixilina).
 Embarazadas
 No contar con consentimiento informado.

39
Tamaño de la muestra:
Se considera una muestra a conveniencia. El número de pacientes a analizar son
los que concurrieron al servicio de dermatosis reaccionales del 1 de marzo del
2015 al 31 de marzo del 2016 del CDP.

Definición de variables:

Variable Definición
Conceptual
Definición
Operacional
Indicadores Escala de medición
Independiente
Alérgenos de
medicamentos
estandarizados
de
Chemotecnique
diagnosis
Sustancia
compuesta por
medicamentos a
concentraciones
de 10 al 20%
(depende de la
que se sospeche)
diluida con
petrolato; con
dosis
estandarizadas
 Parche con el
alérgeno de
medicamento
estandarizado
de la marca
Chemotecnique
diagnosis
 Amoxicilina (1)
 Aspirina+ Ac.ascorbico
+ Sulfadiazina (2)
 Butilhioscina (3)
 Captopril (4)
 Carbamacepina (5)
 Ciprofloxacino(6)
 Clindamicina (7)
 Cotrimoxazol (8)
 Diclofenaco (9)
 Diltiazem (10)
 Dimenhidrato (11)
 Espiramicina (12)
 Gentamicina (13)
 Hidroxiclorotiacida
(14)
 Hidroxizina (15)
 Ketoprofeno (16)
 Metronidazol (17)
 Naproxeno (18)
 Nimesulida (19)
 Nistatina (20)
Cualitativa nominal
40
 Norfloxacino (21)
 Paracetamol (22)
 Paracetamol+Clorfena
mina+Fenilefrina (23)
 Penicilina G potásica
(24)
 Piroxicam (25)
 Sulfanilamida (26)
 Telmisartán (27)
 Trimetroprim-
Sulfametoxazol (28)
 Vitamina B (29)
Dependiente
Morfología
(Eritema
Pigmentado
Fijo)
Es un tipo de
reacción cutánea
a un medicamento
que se caracteriza
por la aparición
brusca de una ó
múltiples manchas
ó placas
eritemato-
violácea y
edematosas
redondas con
bordes bien
definidos, en
ocasiones con una
ampolla en el
central. Este
trastorno se
desarrollan entre
1 a 2 semanas
después de la
- Sin reacción
- Eritema: +
- Eritema e
infiltración: ++
- Eritema,
vesículas y
ampolla: +++

- Sin reacción: (0)
- Eritema: (1)
- Eritema e infiltración:
(2)
- Eritema, vesículas y
ampolla: (3)
Cualitativa ordinal
41
primera
exposición y en
exposiciones
posteriores
aparece dentro de
las 48 hrs del
consumo de
fármaco
responsable;
dejando manchas
hiperpigmentadas
post
inflamatorias;
surgiendo de
manera
recurrente en el
mismo sitio de la
aparición tras la
reexposición.
Topografía Distribución de
lesiones en el
cuerpo
Con base a 5
segmentos
anatómicos
Cara (1)
Cuello (2)
Tronco (3)
Extremidades superiores
(4)
Extremidades
inferiores(5)
Mucosas (6)
Genitales (7)
Cualitativa nominal
Número de
episodios
Número de veces
de reactivación
y/o nueva
aparición de
manchas de
Reactivación de
la mancha de EPF
ó de una nueva
en otra
Valores numericos Cuantitativa
discreta
42

eritema
pigmentado fijo al
readministrarse el
medicamento
responsable.
topografía
Edad Tiempo expresado
en años, que ha
vivido una
persona u otro ser
vivo contando
desde su
nacimiento
18 a 65 años - 18 a 30 años (1)
- 31 a 40 años (2)
- 41 a 50 años (3)
- 51 a 60 años (4)
- 61-70 años (5)
- Más de 70 años (6)

Cuantitativa
discreta
Sexo Variable biológica
y genética que
presentan una
serie
peculiaridades
que caracterizan
los individuos de
una especie
dividiéndolos en
masculinos y
femeninos.
Mujer y hombre Mujer (1)
Hombre (2)
Cualitativa ordinal
dicotómica
43

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTOS

Procedimiento:
Se incluirá a todos los pacientes con el diagnostico clínico de Eritema Pigmentado
Fijo enviados de la consulta externa de dermatología general, que cumpla los
criterios de inclusión, a los que se realizará interrogatorio dirigido sobre su
padecimiento actual, enfatizando los medicamentos utilizados por vía general en
las últimas 8 semanas, potencialmente responsables de la aparición de la
farmacodermia. Se aplicarán pruebas epicutáneas, con el medicamento de
sospecha a dosis estandarizadas en la mancha de eritema pigmentado fijo activa.
Material:
 Cámaras de polivinilo IQtest de Chemotecnique diagnosis
 Alérgenos de medicamentos estandarizados de Chemotecnique diagnosis
(Ver anexo 2)

Método:
Se proporcionará bitácora de registro de medicamentos y eventos de EPF a todos
los pacientes que cumplan los criterios de inclusión.
Se aplicará el alérgeno de mayor sospecha de acuerdo al interrogatorio dirigido.
Solo se aplicarán pruebas epicutáneas en los pacientes con manchas recientes
(hasta 2 semanas).
En caso de que se sospeche más de un alérgeno, se valorará la posibilidad de
aplicar hasta 3 sustancias diferentes, si el numero de manchas de eritema
pigmentado fijo lo permite.
Los alérgenos serán aplicados en la forma convencional sobre una mancha activa
del eritema pigmentado fijo, con evolución no mayor de 2 semanas.
44
Los parches permanecerán adheridos por un periodo de 48 hrs, después de lo
cual los parches son retirados, procediéndose a realizar la primera lectura. A las
96 hrs se realizará la segunda lectura si quedará duda del resultado de la primera
lectura, esta será registrada en formato elaborado ex profeso, siguiendo las pautas
del Grupo Internacional para el estudio de las Dermatitis por Contacto, bajo la
siguiente escala:
Eritema +
Eritema e infiltración ++
Eritema, vesicular, ampolla +++
Sin reacción Negativo

La escala utilizada para registrar la lectura es la misma de las pruebas
epicutáneas estándar.
Se evaluará el resultado de las pruebas para determinar su relevancia, indicando
al paciente evitar el uso de los medicamentos que resultarán positivos en las
pruebas epicutáneas. En el caso de tener pruebas negativas, se indicará al
paciente evitar los medicamentos de sospecha.
Se tomará fotografía de la mancha del EPF, antes de colocarse la prueba
epicutanea, y posterior a la primera lectura, esto con la finalidad de comparar
cambios morfológicos de la mancha y apoyar el resultado clínico de la prueba del
parche.

45
ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realizó un análisis descriptivo para las variables sociodemograficas y clínicas,
utilizando medidas de tendencia central y para su representación se utilizo tablas y
gráficas para mostrar su distribución.

Los fármacos aplicados, se agruparon en 3 grupos: antibióticos, analgésicos y
otros medicamentos y se asociaron con los resultados de las pruebas del parche,
adicional al análisis por frecuencias absolutas y relativas se calculó un indicador
de razón R de los casos positivos divididos por el número de casos negativos.

Con el objeto de detectar alguna asociación entre resultados de número de
manchas con número de episodios se obtuvo su tabla de contingencia y el
estadístico de prueba fue la clásica Ji-cuadrada de Pearson. (Van Belle y et al,
2004).

Para el procesamiento de la información se elaboró una base de datos en Excel,
de Microsoft, y el análisis estadístico se realizó con el paquete computacional
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 21.

46
RESULTADOS

Se aplicaron 56 pruebas del parche a 40 pacientes para buscar el medicamento implicado
en la aparición del eritema pigmentado fijo, de las cuales 15 fueron positivas(26.8%) y 34
negativas (73.21%); 24 pruebas fueron para antibióticos (42.9%), 21 para analgesicos
pruebas con analgésicos (34.7%) y 11 con otros medicamentos (22.4%). A dos pacientes
se le aplicaron 3 pruebas, a 12 dos medicamentos y a los restantes solamente uno.
Tabla 1. Pruebas del parche
Medicamento
Positivos
n=15
Negativos
n=41
Numero de pruebas
n=56 %
Antibiótico 5 19 24 42.9
Analgésico 8 13 21 37.5
Otros 2 9 11 19.6
% 26.8% 73.2%

Gráficas 1

Medicamentos tomados
Fuente: Clínica Dermatosis Reacciónales
N
o
. d
e
p
ru
eb
as
n=56
15 Positivas
34 Negativas
Pruebas
Antibiotico Analgesico Otros
5
8
2
19
13
9
47
Características sociodemográficas:
Género
Se estudió un total de 40 pacientes de los cuales 22 fueron mujeres (55%) y 18 hombres
(45%). Se obtuvieron 9 pruebas positivas en mujeres (60%) y 6 en hombres (40%), con
una relación de 1.5 a 1. Respecto a las pruebas negativas, se presentaron 13 en mujeres
y 12 en hombres, casi en la misma proporción.

Tabla 2. Distribución por género

Gráfica 2

Positivas Negativas
9
13
6
12
Mujeres
Hombres
Distribución por Genero
n=40
N
o
. d
e
ca
so
s
Fuente: Clínica Dermatosis Reacciónales
M/H= 1: 1.5
Género
Pruebas
positivas
Pruebas
negativas
Número de
pacientes
%
Mujeres 9 13 22 55
Hombres 6 12 18 45
Total 15 25 40

48
Grupo etarios

La distribución de los grupos etarios osciló entre los 18 a 82 años de edad, con un
promediode 34.8 años para pacientes con pruebas positivas y 41.8 años de edad para
pacientes con pruebas negativas. El mayor número de casos se ubicó entre los 18 a 40
años de edad para ambas pruebas.
Tabla 3. Grupos etarios

Gráfica 3

18 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 mas 70
6
3
5
1
0 0
6
9
3
2
3
2
N
o.
d
e
ca
so
s
Fuente: Clínica Dermatosis Reacciónales
Edad
15 Positivas
25 Negativas
Pruebas
Grupos etarios
(edad en años)
Pruebas positivas Pruebas negativas
Número de
Pacientes
18 a 30 6 6 12
31 a 40 3 9 12
41 a 50 5 3 8
51 a 60 1 2 3
61 a 70 0 3 3
Más de 70 0 2 2
Promedio 34.8+11.57 41.84+18.17
Total 15 25 40
49
Características clínicas:

Topografía
La topografía que se observó con mayor frecuencia en ambos grupos pruebas son las que
comprometían varios segmentos, que para fines de la tabla se designó el rubro “diversos
segmentos”, en el que se incluyó cara, tronco, genitales y extremidades superiores e
inferiores; representando 17.5% (n=7) para pacientes con pruebas positivas y el 32.7%
(n=13) para pruebas negativas, seguido de afección de cara solamente, lo que representa
5 casos para prueba positivas (12.5%) y 15% para negativas.

Gráfica 4

15 Positivas 25 Negativas
Topografía
Varios segmentos 7 Varios segmentos 13
6
2
2
2
1
1
1
5
50
Morfología

La morfología que más frecuentemente se encontró en los pacientes tanto con pruebas
positivas como negativas fueron las manchas eritematovioláceas. En el 27.5% de los
pacientes (n=11) con pruebas positivas y 52.5% de pruebas negativas (n=32), seguido de
manchas eritematosas con 10%, tanto para pacientes con prueba positiva como para
prueba negativa (n=2). En cuanto a las lesiones de manchas eritematosas, ampollas y/o
costras estuvieron presentes en un paciente (2.5%) con prueba positiva y 2 con prueba
negativa (5%). Solamente un paciente con prueba positiva (2.5%) presentó mancha gris
obscura.
Gráfica 5

11
2
1 1
21
2 2
0
Manchas eritemato
violaceas
Manchas
eritemato
Manchas eritematos,
ampollas y/o costras
Manchas gris
N
o
. d
e
ca
so
s
15 Positivas
25 Negativas
Morfología
Fuente: Clínica Dermatosis Reacciónales
Pruebas
51
Número de manchas

En lo que respecta al número de manchas se observó que la mayoría de los pacientes
con eritema pigmentado fijo, 16 pacientes presentaron solo una mancha, representando
un 40%, con similitud en en los dos grupos de pruebas.

Gráfica 6

5
3
1 1
3
1 1
11
6
3
2 2
0
1
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3 4 5 6 9
N
o
. d
e
ca
so
s
No. Manchas
No.
Fuente: Clínica Dermatosis Reacciónales
15 Positivas
25 Negativas
Pruebas
52
Síntomas

El síntoma sobresaliente fue el prurito en el 67.5% de los pacientes (n=27), en el 22.5%
de los que presentaron pruebas positivas (n=9) y en el 45% de las pruebas negativas
(n=18). Sin diferencia entre los pacientes con pruebas positivas y negativas.
Gráfica 7

Prurito Ardor Prurito y ardor Prurito y dolor
9
1
5
0
18
4
1
2
Fuente: Clínica Dermatosis Reacciónales
Síntomas
N
o.
d
e
ca
so
s
15 Positivas
25 Negativas
Pruebas
53
Tiempo de activación de manchas de EFP después de la ingesta de medicamento

El 57.5% presentaron activación de las manchas en un tiempo menor o igual a un día,
después de haber ingerido el medicamento involucrado, en el 20% de los pacientes (n=8)
que obtuvieron pruebas positivas y en el 37.5% de los de pruebas negativas (n=15).
Tabla 4. Tiempo de brote

Gráfica 8

8
2
5
15
4
6
< 1 día < 1 semana >1 semana
N
o
. d
e
ca
so
s
Fuente: Clínica Dermatosis Reacciónales
Tiempo de brote
15 Positivas
25 Negativas
Pruebas
Tiempo de brote
Número de
pacientes
%
Menos o igual a un
día
23
57.5
Menos ó igual a una
semana
6
15
Mayor a una semana 11 27.5
Total 40 100
54
Episodios de brotes de manchas de EPF

El número de episodios de reactivación de los brotes que predominó, fue en una ocasión,
representando el 45% de los casos; 15% en pacientes con pruebas positivas (n=6) y 30%
en pruebas negativas (n=12). Los pacientes en general presentaron mayormente de 1 a 3
episodios de reactivación de la mancha, con un promedio de 3 episodios para las pruebas
positivas y 2 para negativas.

Gráfica 9

0
2
4
6
8
10
12
1 2 3 4 6 10
6
3 3
1 1 1
12
7
4
2
0 0
Episodios
Fuente: Clínica Dermatosis Reacciónales
N
o
. d
e
ca
so
s
No. de episodios
15 Positivas
25 Negativas
Pruebas
55
Al correlacionar el número de episodios de EPF con el número de manchas, se obtuvieron
18 pacientes con su primer episodio, de estos 11 con una mancha, 4 con 2, 1 con 3 y 2
con más de 5 manchas. Disminuyendo esta correlación en los episodios de brotes
subscecuentes.
Se utilize una correlación de Spearman de 0.446, con una p=0.004.

Gráfica 10

56
Tiempo de evolución
Respecto al tiempo de evolución del EPF, se observó que fue variable tanto para
pacientes que presentaron prueba positiva como negativa. Siendo 12 meses ó menos de
evolución lo que predominó en pacientes con pruebas positivas, de los cuales fueron 9
(60%), con un promedio de 24.4 meses, la mínima de 1 mes y máxima de 180 meses. Sin
diferencia con los pacientes con prueba negativa que tuvieron igual tiempo de evolución,
en 15 de ellos (60%).

Gráfica 11

5
4
3
2
1
8
7
7
2
1
1 a 5 6 a 12 13 a 25 26 a 35 >35
N
o
. d
e
ca
so
s
Fuente: Clínica Dermatosis Reacciónales
Meses
Evolución
15 Positivas
25 Negativas
Pruebas
57
Pruebas del parche aplicados
Se aplicó un total de 56 pruebas del parche, en los 40 pacientes con eritema pigmentado
fijo reclutados. Se obtuvo un total de 26.8% (n=15) pruebas positivas. El medicamento
que con mayor frecuencia dio prueba positiva, fue el trimetoprim con sulfametoxazol
representando un 7.14% (n=4), en segundo lugar, los analgésicos no esteroideos:
diclofenaco, naproxeno, piroxicam, meloxicam cada uno con un 3.54% (n=2), mientras
que con menor frecuencia se encontró en 3 pacientes, otros medicamentos: uno para
cada uno de ellos: dimenhidrinato (1.74%), amoxicilina (1.74%) y medicamentos
combinados (paracetamol+clorfenamina+fenilefrina) (1.74%), del que no se aplicó prueba
en forma desglosada.
Calculamos un índice de razón de los casos positivos sobre los negativos para cada
alérgeno y grupos para conocer el porcentaje de las pruebas positivas entre cada uno de
los medicamentos.
Se agruparon en antibióticos, analgésicos y otros; obteniendo .26, .61 y .22,
respectivamente. Predominando los analgésicos con el 61%.
En el caso del piroxicam resultó con una relación de 1.
Al comparar las frecuencias con la prueba Chi cuadrada, estas, no fueron
estadísticamente significativa.
Tabla 12. Fármacos aplicados
No Alérgenos
Número de
Pruebas
positivas
Número de
Pruebas
negativas
Razón de
positivos/
negativos (R)
Gpo de
medicamentos
(R)
1
Trimetoprim con
sulfametoxazol
4 16 .25
Antibióticos
.26 2 Clindamicina 0 1 0
3 Ciprofloxacino 0 2 0
58

4 Amoxicilina 1 0 ND
5 Diclofenaco 2 3 .66
Analgésicos
.61
6 Naproxeno 2 4 .50
4 Piroxicam 2 2 1
5 Meloxicam 2 0 ND
6 Nimesulida 0 1 0
7 Paracetamol 0 3 0
8 Dimenhidrinato 1 0 ND
Otros
.22
9 Carbamacepina 0 1 0
10 Vitamina B 0 2 0
13 Loratadina 0 1 0
14
Aspirina + Acido
ascórbico +
Sulfadiazina
0 1 0
15
Paracetamol +
Clorfenamina +
Fenilefrina
1 1 1
16 Telmisartán 0 2 0
18 Butilhioscina 0 1 0
Total 15 41 0.37
59
ICONOGRAFÍA: ASPECTOS CLINICOS

Femenino de 31 años, antes de la prueba
del parche con piroxicam

Lectura de prueba positiva

Masculino de 54 años, mancha de EPF
antes de prueba del parche con
difenhidrinato