Fenotipos-de-osteoartritis--cuanto-saben-los-medicos-que-tratan-esta-enfermedad

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FACULTAD DE MEDICINA
SECRETARIA DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
Luis Guillermo Ibarra Ibarra
ESPECIALIDAD EN:
REUMATOLOGÍA
“FENOTIPOS DE OSTEOARTRITIS: ¿CUÁNTO SABEN LOS MÉDICOS
QUE TRATAN ÉSTA ENFERMEDAD?”
REUMATOLOGÍA
PRESENTA:
JOHANNA PAULINA ROMÁN BERMEO
PROFESOR TITULAR
DR. ROLANDO ESPINOSA MORALES
ASESOR:
DR. CARLOS LOZADA PEREZ
Ciudad de México Agosto 2018
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
T E S I S
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MÉDICO ESPECIALISTA EN:
 
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PROFESOR TITULAR
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DR. CARLOS LOZADA PÉREZ
ASESOR METODOLOGICO
DEDICATORIA
A mis padres y hermanos...la razón de mi ser
A mis abuelos, mis ángeles que siempre velaron y creyeron en mis sueños...
“Mereces lo que sueñas”
CONTENIDO
ABREVIATURAS .................................................................................
1. RESUMEN.....................................................................................
2. MARCO TEÓRICO ........................................................................
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...........................................
4. JUSTIFICACIÓN ...........................................................................
5 OBJETIVOS ..................................................................................
5.1 Objetivo General ...................................................................
5.2 Objetivos Específicos ...........................................................
6. METODOLOGÍA ...........................................................................
6.1 Tipo de diseño o estudio ......................................................
6.2 Población objetivo ................................................................
6.2.1 Criterios de inclusión ..................................................
6.2.2 Criterios de exclusión .................................................
6.2.3 Criterios de eliminación ..............................................
6.3 Ubicación espacio-temporal .................................................
6.4 Definición operacional de la entidad nosológica y/o
variable principal ...................................................................
6.5 Unidad de estudio .................................................................
6.6 Procedimiento de la forma de obtención de las unidades
de estudio ..............................................................................
6.7 Factores de confusión ..........................................................
6.8 Definición, operacionalización y escalas de medición
de las variables......................................................................
6.9 Procedimiento de la forma de medición de las variables.......
6.10 Tamaño de muestra ..............................................................
7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Y RESULTADOS .................................
8. DISCUSIÓN...................................................................................
9. CONCLUSIONES ..........................................................................
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..............................................
11. ANEXOS .......................................................................................
Abreviaturas
OA Osteoartritis
AR artritis reumatoide
MJD Enfermedad Articular Mínima
BO Sobrecarga Biomecánica
CP Dolor Crónico
I Inflamatorio
MS Síndrome Metabólico
BCM Hueso y Metabolismo del Cartílago
IMC índice de masa corporal
KL grado Kellgren / Lawrence
HADS escala de ansiedad y depresión hospitalaria
1. RESUMEN
La osteoartritis (OA) es un trastorno que involucra articulaciones móviles
caracterizadas por el estrés celular y la degradación de la matriz extracelular
iniciada por micro y macro lesiones que activan las respuestas de reparación
adaptativas incluyendo las vías proinflamatorias de la inmunidad innata.
La enfermedad se manifiesta primero como un trastorno molecular (metabolismo
anormal del tejido articular) seguido de alteraciones anatómicas y/o fisiológicas
(caracterizadas por degradación del cartílago, remodelación ósea, formación de
osteofitos, inflamación articular y pérdida de la función articular normal), que puede
culminar en la enfermedad”1
Es una de las causas principales de dolor crónico y discapacidad física en personas
mayores y una de las formas más costosas e incapacitantes de la enfermedad
articular, siendo mucho más común que la artritis reumatoide (AR) y otras formas
de enfermedad articular. 2
La patogénesis y la progresión de la OA está influenciada por una serie de factores,
incluyendo la forma ósea y la displasia articular, la obesidad, la sinovitis, las
proteínas del complemento, los mediadores inflamatorios, la inflamación, la
inmunidad innata, grado inducido por el síndrome metabólico y la diabetes mellitus.4
Varios estudios de cohortes han demostrado que la edad, la obesidad y la
enfermedad metabólica son los principales factores de riesgo para el desarrollo de
OA3, aunque ha sido vista como una enfermedad de desgaste por muchas décadas.
Sin embargo se ha formulado la hipótesis de que la identificación de fenotipos
clínicos o subgrupos, caracterizados por diferentes mecanismos subyacentes,
ayudaría en la asignación óptima del tratamiento. En la literatura se han identificado
cinco tipos principales: Enfermedad Articular Mínima (MJD), Sobrecarga
Biomecánica (BO), Dolor Crónico (CP), Inflamatorio (I) y Metabolismo dividido en
Síndrome Metabólico (MS) y Hueso y Metabolismo del Cartílago (BCM). 4
En nuestro medio no todos los profesionales de la salud involucrados en el manejo
de paciente con osteoartritis conocen acerca de los distintos fenotipos existentes, y
el manejo individualizado de ellos.
2. MARCO TEÓRICO
Definición:
La Sociedad de Investigación de la Osteoartritis Internacional (OARSI) ha
respaldado recientemente una nueva definición de OA y ha lanzado una iniciativa
para evaluar críticamente y estandarizar las definiciones
preexistentes. "La osteoartritis es un trastorno que involucra articulaciones móviles
caracterizadas por el estrés celular y la degradación de la matriz extracelular
iniciada por micro y macro lesiones que activan las respuestas de reparación
adaptativas incluyendo las vías proinflamatorias de la inmunidad innata. La
enfermedad se manifiesta primero como un trastorno molecular (metabolismo
anormal del tejido articular) seguido de alteraciones anatómicas y / o fisiológicas
(caracterizadas por degradación del cartílago, remodelación ósea, formación de
osteofitos, inflamación articular y pérdida de la función articular normal), que puede
culminar en la enfermedad”6 ( Figura 1 ).
Fig. 1. Nueva definición de OA, según lo aprobado por OARSI. Esta figura resalta las relaciones entre
los componentes de la enfermedad y la enfermedad de la OA. El componente molecular representa la fase
inicial silenciosay asintomática de la OA. Los cambios moleculares preceden a los aspectos anatómicos y
fisiológicos por años o incluso décadas. Esto crea un desafío para la detección temprana de la enfermedad
y una oportunidad para encontrar nuevos marcador temprano de la enfermedad.
La OA afecta aproximadamente al 15% de la población. Debido a su predilección
por las articulaciones de las extremidades inferiores, como la rodilla y la cadera, la
es la principal causa de incapacidad de las extremidades inferiores entre los adultos
mayores, con un riesgo estimado de OA de rodilla de aproximadamente 40% en
hombres y 47% en mujeres. Los riesgos son aún más altos entre los individuos que
son clasificados como obesos. 7
Actualmente, la OA es una de las enfermedades más comúnmente diagnosticadas
en la práctica general, con una proyección de que su prevalencia se duplicará para
el año 2020 debido en gran parte al envejecimiento de la población ya una
prevalencia cada vez mayor de la obesidad. Esto se ha demostrado en recientes
estimaciones de datos estadounidenses que indican que la prevalencia de OA
clínica de mano, cadera o rodilla ha aumentado de 21 millones de adultos
estadounidenses de 25 años o más en 1995 a 27 millones de adultos en poco más
de una década.7
El estudio Framingham Osteoarthritis encontró que el 6,8% y el 19% de los adultos
presentaban OA radiográfica y OA de rodilla, respectivamente8. Del mismo modo,
la OA de cadera y rodilla tenía una prevalencia del 28% de hombres y mujeres
afroamericanos y caucásicos en el Proyecto de Osteoartritis del Condado de
Johnston9. Esto puede estar relacionado con diferencias genéticas, anatómicas u
ocupacionales. Las estimaciones de prevalencia de OA sintomáticas son inferiores
ya que su presencia se define por una combinación de síntomas tales como dolor,
dolor y rigidez, así como características radiográficas. Framingham reportó la
prevalencia de OA sintomática de las manos es del 26% y del 13% en las mujeres
y los hombres, respectivamente, y la OA en la rodilla es del 7%.8 La cohorte del
condado de Johnston informó tasas de prevalencia de 17% para OA sintomática de
rodilla y 10% para OA sintomática de cadera9. Sin embargo, no todos los individuos
con OA radiográfica tienen síntomas concomitantes. Además, los factores de riesgo
de enfermedad estructural y enfermedad.
Margarita
Texto escrito a máquina
Margarita
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Epidemiologia
Al parecer la OA es el resultado de una interacción compleja entre factores
mecánicos, celulares y bioquímicos que conducen a la progresión de la patología,
ya que diferentes factores de riesgo que actúan conjuntamente puede provocar la
aparición de OA en cualquier individuo (figura 2). Es sólo mediante la comprensión
del impacto de esta enfermedad y los factores de riesgo modificables que seremos
capaces de orientar las intervenciones de prevención de salud pública de manera
adecuada.
Fig. 2 Posibles factores de riesgo para la susceptibilidad a la incidencia de OA
Edad y género
La edad es uno de los predictores más fuertes de OA, y una combinación de
cambios incluyendo la capacidad de los tejidos articulares para adaptarse a factores
biomecánicos, cambios biológicos tales como el envejecimiento celular, así como
tener una capacidad reducida para adaptarse a desafíos biomecánicos como
consecuencia de sarcopenia relacionada con la edad y el aumento de la rotación
ósea son probablemente factores contribuyentes.
Margarita
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Factores de riesgo
Las mujeres se asocian con una mayor prevalencia y severidad de la OA y son más
frecuentemente afectadas con OA de la mano, pie y rodillas que los hombres.
Además, las mujeres son más propensas a sufrir cambios radiográficos más
severos en OA rodilla que los hombres, especialmente después de la menopausia.
El aumento de la incidencia de OA en el momento de la menopausia ha llevado a
hipótesis sobre el papel del estrógeno en la OA. El estrógeno puede desenmascarar
los síntomas de la OA mediante el aumento de la sensibilidad al dolor; sin embargo,
los resultados de la observación estudios y ensayos clínicos han sido conflictivas 10.
Las disparidades de género también pueden ser causadas por diferencias en la
resistencia ósea, la alineación, la laxitud ligamentaria, el embarazo y la fuerza
neuromuscular. Las mujeres también pueden tener un volumen reducido de
cartílago de rodilla que los hombres, pero no está claro si esto podría contribuir a la
pérdida acelerada de cartílago.
Genética
OA en todas sus formas parece ser fuertemente determinado con factores genéticos
que representan al menos el 60% de cadera y mano y hasta el 40% de la rodilla.
Los genes para los receptores de vitamina D, el factor de crecimiento similar a la
insulina, el colágeno tipo 2 y el factor de diferenciación del crecimiento 5 (GDF5)
pueden proporcionar objetivos para futuros enfoques farmacéuticos. Los vínculos
se han hecho entre un área de 'cromosoma 2q' en OA de cadera en las mujeres; y
el cromosoma 11q, 7q22 en OA rodilla; y GDF5 (una proteína morfogenética ósea
expresada en articulaciones y estructuras esqueléticas) y OA de rodilla y cadera en
estudios de metaanálisis11. Otras señales como DIO2, SMAD3 y ASPN también
pueden estar implicadas en la susceptibilidad a OA. Muchos de estos hallazgos aún
no se han confirmado en todas las etnias y poblaciones posiblemente debido a la
evaluación fenotípica inadecuada de controles y estratificaciones sociales.
Obesidad
Existen evidencias considerables que indican que la obesidad representa uno de
los factores de riesgo más importantes para la OA en las articulaciones periféricas
como la rodilla y la cadera. El sobrepeso no sólo anticipa el desarrollo de la
enfermedad, sino que también aumenta el riesgo de progresión radiográfica. Un
metaanálisis reciente encontró que existe una relación dosis-respuesta entre la
obesidad y el riesgo de OA de rodilla12. Por cada 5 unidades de aumento en el índice
de masa corporal (IMC), hay un 35% asociado aumento del riesgo de OA de la
rodilla. La magnitud de la asociación fue significativamente más fuerte en las
mujeres que la encontrada en los hombres.
Por el contrario, el estudio de Framingham mostró que la reducción de peso en 5 kg
proporciona un riesgo reducido para el desarrollo de OA de la rodilla en un 50%, los
resultados también apoyados por un metaanálisis más reciente13. En un estudio
separado, el riesgo atribuible a la población de OA de rodilla por obesidad fue del
29% y fue mayor en poblaciones en las que la prevalencia de obesidad fue aún
mayor.
La relación entre el peso corporal y la OA de cadera, sin embargo, es inconsistente
y más débil que la de OA de rodilla. La obesidad también se asocia con OA mano
que confiere la posibilidad de que la obesidad también puede proporcionar algunos
efectos metabólicos e inflamatorios sistémicos. El mayor peso se ha asociado tanto
con la radiografía incidental como con la OA sintomática incidente14.
Dieta
Estudios en animales han hecho hincapié en la relación entre la nutrición y la
susceptibilidad a la OA, pero estos efectos aún no se han establecido en los seres
humanos.
Como la vitamina D se asocia con varios aspectos del cartílago articular y del
metabolismo óseo, se ha postulado que niveles bajos de vitamina D pueden
aumentar la incidencia y la progresión de OA de la rodilla y cadera15. Sin embargo,
la relación entre la vitamina D y la OA ha sido controvertida. Estudios previos han
encontrado que los sujetos con niveles bajos a moderados de vitamina D (3-347
UI/d) aumentó el riesgo de incidencia de OA de cadera y progresión de la rodilla
OA16. Además, bajos niveles séricos de vitamina D también predijo la pérdida de
espacio articular y el aumento del crecimiento osteófito en la rodilla. A pesar de ello,
los recientes ensayos controlados aleatorios concluyeron que no había
demostración de pérdida de cartílago en la RM en sujetos con bajos niveles devitamina D.
Las vitaminas antioxidantes también pueden desempeñar un papel en la OA. La
ingesta baja de vitamina C se ha asociado con un mayor riesgo de progresión de la
OA de la rodilla y, de forma similar, una ingesta alta de vitamina C ha demostrado
reducir la progresión de la rodilla radiográfica OA triple, así como reducir el riesgo
de desarrollar dolor en la rodilla17.
La vitamina K es un importante regulador de la mineralización del hueso y del
cartílago. Se ha demostrado que los niveles bajos de filoquinona plasmática
(<0,5nmoles/l) aumentan las relaciones de prevalencia de OA, osteofitos y
estrechamiento del espacio articular en la mano y osteofitos en la rodilla.
No se ha encontrado evidencia de que una alta ingesta de cualquiera de los citados
nutrientes antioxidantes reduce la incidencia de OA de rodilla o afecta el volumen
de cartílago. Se necesitan más estudios para refinar mejor la asociación entre la OA
y los factores dietéticos.18
Factores de riesgo a nivel conjunto
Ocupación y actividad física
El uso repetido de la articulación se ha asociado con un mayor riesgo de OA. Los
estudios han encontrado que los individuos cuyas ocupaciones requieren sentarse
en cuclillas o arrodillarse tienen el doble de riesgo de desarrollar OA de rodilla que
las ocupaciones que no requieren actividad física, particularmente entre los que
tienen sobrepeso o cuyos trabajos requieren llevar o levantar.
Ocupaciones que requieren mayor destreza manual se han asociado con
características de OA de mano. La actividad física puede ser potencialmente
perjudicial si ejerce una carga indebida en la articulación a pesar de los beneficios
observados de fortalecer los músculos periarticulares para ayudar a estabilizar la
articulación. Una revisión reciente de Hansen et al.19 no pudieron encontrar
evidencia que apoyara una asociación o relación causal entre la carrera de baja y
moderada distancia y la OA de cadera y rodilla en estudios de población general
definidos como radiografía incidental o sintomática de OA. La revisión también
produjo evidencia no concluyente sobre el funcionamiento de gran volumen y el
desarrollo de OA, lo que sugiere que, en ausencia de lesión conjunta, el riesgo de
desarrollar OA debido a correr y el ejercicio es mínimo. Existe información limitada
sobre el efecto del funcionamiento y el desarrollo de OA en el tobillo y la columna
lumbar.
Por el contrario, parece haber una asociación entre atletas de élite y desarrollo de
OA debido a la naturaleza altamente repetitiva, intensa y de alto impacto (deportes
como tenis, squash). Esta cohorte confiere un mayor riesgo de desarrollar la OA
radiográfica de cadera y rodilla, en comparación con un grupo de no élite de igual
edad. No está claro, sin embargo, si esta asociación es debido únicamente a la
participación deportiva o como resultado de una lesión. En dos estudios de atletas,
el mayor riesgo de OA parecía estar relacionado con la lesión de rodilla entre los
jugadores de fútbol en lugar de debido a las cargas de entrenamiento.
Lesiones post-traumáticas de la rodilla
Múltiples factores intrínsecos afectan la capacidad de una articulación para soportar
fuerzas destructivas incluyendo el espesor del cartílago articular, la fuerza del hueso
adyacente a la articulación, el ligamento y la fuerza muscular y el control
neuromuscular de la articulación. Sin embargo, a pesar de estos factores y la
introducción de programas biomecánicos de formación iniciados en escuelas y
organizaciones deportivas de élite, la rodilla se convierte en una de las
articulaciones más comúnmente lesionadas. En el contexto de la OA, las lesiones
más importantes son las que resultan en la ruptura del ligamento cruzado anterior
(ACL), que a menudo va acompañada de daño al cartílago articular, hueso
subcondral y ligamentos colaterales y, lo que es más importante, el daño a los
meniscos se observa en aproximadamente el 65-75% de las rodillas lesionadas por
ACL20. El riesgo de ruptura del LCA es mayor en los adolescentes y hasta un 70%
más alto en los deportes de alto riesgo que en la población general. Ruptura del
LCA, lesiones meniscales traumáticas y daño directo del cartílago articular durante
la lesión están fuertemente vinculados con el posterior desarrollo de OA, con un
porcentaje sustancial de pacientes que muestran cambios en la OA y discapacidad
funcional tan pronto como 10 años después de la lesión inicial.
Además, el daño directo al cartílago articular y el desarrollo de lesiones en medula
ósea (BMLs) se asociado con la disrupción de la matriz, la necrosis del condrocito
y la pérdida del proteoglicano que puede no ser reversible. Por lo tanto, las personas
que sufren una lesión de rodilla están en un mayor riesgo de OA temprana de rodilla.
La patogénesis exacta detrás de las rupturas del ACL conduce a un mayor riesgo
de desarrollar OA y el mecanismo por qué el desarrollo de OA puede acelerarse en
las articulaciones lesionadas no se conoce. Se ha postulado que la mayor parte del
daño tisular está relacionado con las grandes fuerzas necesarias para dañar la LCA.
Las lesiones osteocondrales ocultas ocurren en el 80-90% de los pacientes con una
lesión aguda del LCA como se ve en la RM que sugiere que el cartílago articular
sostiene un impacto mecánico considerable en el momento de la lesión.
Por lo general, estas lesiones ocurren en la meseta tibial posterolateral y en el
cóndilo femoral anterolateral. Además, el sangrado intraarticular ocurre
comúnmente con la lesión inicial, así como la reparación quirúrgica, causando una
liberación aguda y sostenida del inflamatorio citoquinas y proteasas de tejidos
articulares 21, que puede conducir a un mayor daño de la red de colágeno tipo 2. Se
ha demostrado que la falta de un ACL funcional cambia la carga estática y dinámica
de la rodilla lesionada resultando en un cambio en la región del cartílago que está
en contacto durante el soporte de peso. Esto puede causar una mayor carga de las
áreas que no estaban condicionadas a la carga constante antes de la lesión.
Tratamiento de lesiones post-traumáticas de rodilla
La cirugía es la forma más común de tratamiento para las lesiones de la ACL y los
meniscos. Las reconstrucciones de LCA se basan comúnmente sobre la base de
que protegen contra lesiones secundarias al menisco y ligamentos y por lo tanto
reducen el riesgo de desarrollo de OA. Estudios que investigan los dos brazos de
tratamiento del manejo quirúrgico y conservador para la rotura del LCA o de menisco
han concluido que ambos grupos de tratamiento confieren la misma prevalencia de
OA de rodilla radiográfica 10-15 años después de la lesión con la única diferencia
de que la tasa de cirugía meniscal secundaria fue más alto después de tratamiento
no quirúrgico para las rodillas lesionadas por ACL22.
Una revisión del Cochrane reporta que hay pruebas insuficientes para determinar
qué método de tratamiento es mejor para las lesiones del LCA, ya que no está claro
si la reconstrucción del LCA disminuye la incidencia del desarrollo de OA a largo
plazo. Del mismo modo, no está claro si reconstrucción o artroscopia del ACL para
el tratamiento de rotura meniscal disminuye la incidencia de OA. Las cirugías de
reemplazo meniscal, incluyendo el uso de meniscos alogénicos, xenogénicos y
artificiales, han sido probadas en pacientes más jóvenes, pero la supervivencia del
trasplante es variable y faltan resultados a largo plazo23.
Así, mientras que la cirugía puede reparar una rodilla lesionada en el corto plazo,
no puede prevenir el desarrollo de OA de la rodilla en el largo plazo ni protegerá la
rodilla de la re-lesión o restablecer la cinemática normal de la rodilla. Si a largo plazo
la salud de las articulaciones es la principal preocupación, esto plantea preguntas
sobre si volver a los deportes que implican pivotar es realmente en el interés del
atleta a largo plazo con respecto a la salud de las articulaciones.
Cambios patológicoslocales
La OA se consideró una vez un trastorno degenerativo, primaria del cartílago
articular, pero ahora es ampliamente apreciado que las estructuras múltiples están
involucrados y afectados en el desarrollo de OA. El cartílago osteoartrítico temprano
puede ser más grueso e hinchado con agua debido a la interrupción de la red de
colágeno. Evidencia también sugiere que hay un aumento de la proliferación celular
y una regulación de la actividad sintética que resulta en grupos de condrocitos. A
pesar de ello, estas células no son capaces de mantener la integridad de la matriz
del cartílago, principalmente debido a su incapacidad para responder a los factores
de crecimiento, y por lo tanto, contribuir a la mayor degradación de la matriz y la
destrucción de colágeno tipo II.
El daño al cartílago articular y al hueso puede conducir a una inflamación sinovial
adyacente que provoca una mayor liberación de proteinasas, citocinas
inflamatorias, y metaloproteinasas de matriz (MMPs), que actúa para acelerar la
degradación del cartílago. La liberación de estos mediadores inflamatorios, así
como la formación de osteofitos pueden actuar para irritar las terminaciones
nerviosas sensitivas dentro de la sinovia que causa dolor. El análisis por RM de
sujetos con OA de rodilla mostró que el engrosamiento sinovial fue mayor entre los
sujetos que experimentaron dolor de rodilla que en sujetos asintomáticos.
En pacientes con OA sintomática, la progresión de los defectos del cartílago a los
30 meses se encontró en el 46% y el 22% en los compartimentos tibiofemoral medial
y lateral, respectivamente. La RM es capaz de capturar estos cambios estructurales
iniciales en las fases más tempranas de la enfermedad, mientras que cambios como
el estrechamiento del espacio articular detectado por las radiografías emergen en
una fase mucho más tardía. Además, los defectos del cartílago también están
asociados con la expansión ósea, BMLs, lesiones meniscales y la ruptura del LCA,
lo que sugiere que tienen múltiples causas24.
Las lesiones meniscales degenerativas ocurren a menudo en individuos de mediana
edad y ancianos con rodillas que ya han sido comprometidas por OA. El estudio de
Framingham encontró que el 82% de los sujetos que presentaron OA de rodilla
radiográfica sufrieron daño meniscal y la mayoría sufría de lesiones
degenerativas25. Bhattacharyya et al. encontró que el 91% de los sujetos que tenían
OA sintomática de rodilla tenían un desgarro meniscal. El resultado radiográfico a
largo plazo para los sujetos con una lesión degenerativa se ha encontrado ser peor
que aquellos con lesiones traumáticas, incluyendo un mayor riesgo de OA principios
de los pacientes en comparación con los sujetos que tenían meniscos normales.
La destrucción del cartílago debido a patología de procesos activos, durante las
primeras etapas de OA también podría afectar a la integridad del menisco y
ligamento; así, la OA de la rodilla también puede causar lesiones meniscales y
actuar para acelerar aún más la enfermedad.
Las células óseas son más capaces de auto-reparación y modificar su matriz
extracelular circundante que el cartílago articular. El hueso subcondral experimenta
adaptaciones durante el desarrollo de OA, incluyendo un aumento del espesor de
la placa subcondral, esclerosis, estrechamiento del espacio articular, mineralización
reducida de la matriz, aumento del volumen óseo esponjoso, formación de osteofitos
en los márgenes articulares, desarrollo de quistes óseos e invasión vascular del
cartílago calcificado. Estos cambios pueden causar alteraciones en las superficies
de las juntas adyacentes, lo que a su vez cambiará la congruencia de la articulación
y por lo tanto avanzar la enfermedad 26.
La presencia de BML se correlaciona con la gravedad del dolor, así como las áreas
de mayor pérdida de cartílago. BMLs estaban presentes en el 77,5% de los sujetos
que experimentaron rodillas dolorosas en comparación con sólo el 30% de los
sujetos que no informaron dolor en la rodilla. Además, se ha encontrado que los
BML son compartimientos específicos para la progresión del cartílago.
Los sujetos con varo en alineación desarrollaron lesiones mediales mientras que los
valgus desarrollaron lesiones laterales. En términos de anomalías óseas, BML es el
único factor de riesgo efectivo para predecir la progresión de la OA de la rodilla.
Fuerza muscular
Cuádriceps femoral es el principal músculo anti gravedad de la extremidad inferior
y sirve para desacelerar la extremidad inferior durante la deambulación, absorber la
carga de las extremidades y proporcionar estabilidad dinámica de las articulaciones.
Por lo tanto, se ha postulado que la debilidad del cuádriceps femoral podría
desempeñar un papel importante en la génesis de la OA de la rodilla.
Los defectos en la fuerza muscular, activación y propiocepción son comunes en
pacientes con OA de rodilla y pueden ocurrir como consecuencia de la OA
relacionada con el abandono debido a la evitación del dolor. Por otra parte, una
revisión reciente de la literatura concluyó que hay alguna evidencia de que la
debilidad muscular puede predisponer a la aparición y potencialmente la progresión
de OA de la rodilla27.
Ikeda et al.28 encontraron que el área transversal del cuadríceps se redujo
significativamente en mujeres con incidencia de OA radiológica asintomática
incidente, en comparación con las mujeres emparejadas por edad y masa corporal.
Se han reportado signos de atrofia de fibras musculares en estados de enfermedad
posteriores, con un estudio que encontró que el área transversal del músculo magro
del cuádriceps era 12% menor en el miembro afectado en comparación con el
miembro contralateral en pacientes antes del reemplazo de rodilla. Por lo tanto,
parece probable que la pérdida de fuerza asociada con la OA puede estar asociada
con la pérdida de área transversal del músculo.
Además, la debilidad de los cuádriceps también puede aumentar el riesgo de daño
estructural. Para cada aumento de 5 kg de la fuerza extensora, Slemenda et al. 29
encontraron una reducción asociada de 20% y 29% en las probabilidades de
desarrollar OA de rodilla radiográfica y OA sintomática de rodilla, respectivamente.
Mejora en la función muscular, especialmente la fuerza, a través del ejercicio se ha
asociado con dolor reducido y una mejor función en las personas con rodilla OA.
Alineación
Un cambio de la alineación neutral alterará la distribución de la carga a través de la
rodilla; por lo tanto, la mala alineación puede contribuir a las fuerzas mecánicas
anormales. La desalineación de la rodilla es uno de los predictores más fuertes de
la progresión de la OA de la rodilla con un estudio de cohorte prospectivo que
muestra que la alineación anormal estaba fuertemente asociada con el aumento de
la degradación estructural en el compartimento que estaba bajo el mayor esfuerzo
de compresión. La progresión medial de la OA de rodilla fue cuatro veces más
probable en individuos con alineación de varo, mientras que la progresión lateral fue
cinco veces más probable en individuos con alineación de valgo30. BML, así como
la pérdida rápida de cartílago que se muestra en la resonancia magnética también
se han asociado con la mala alineación de la rodilla. Es importante señalar que
ningún estudio hasta ahora ha documentado la disminución de la progresión de la
enfermedad cuando se corrige la alineación.
Implicaciones para la prevención de enfermedades
En la actualidad, las intervenciones terapéuticas para la OA son paliativas y son
principalmente analgesia e intervención quirúrgica. En ausencia de agentes
farmacológicos que puedan modificar la enfermedad, debemos centrarnos en los
factores de riesgo modificables, a saber, la obesidad, la alineación y la prevención
de lesiones, para la incidencia del dolor y la progresión de la enfermedad.
La mayoría de las personas con OA tienen sobrepeso u obesidad, y hay buena
evidencia para la eficacia delcontrol de peso para la OA. Para cada kilogramo de
peso perdido, la rodilla experimentará una reducción de cuatro veces en la carga
durante las actividades diarias. En la práctica, sin embargo, el manejo del peso no
se implementa con frecuencia. Si alguien tiene sobrepeso u obesidad, debe
participar en una combinación programa de dieta y ejercicio destinado a una
reducción de peso> 5% del peso corporal 31. El ejercicio es a menudo el aspecto
olvidado de un programa de tratamiento conservador. No sólo puede aumentar la
fuerza muscular y la capacidad aeróbica, sino que también ayuda a facilitar la
pérdida de peso. Por esta razón, todos los pacientes deben ser alentados a
participar en programas de ejercicio aeróbico de bajo impacto, como caminar, andar
en bicicleta o nadar.
También se ha sugerido que la orientación de la patomecánica de la OA, como la
corrección de la alineación de la articulación de la rodilla, es eficaz en la prevención
de la progresión OA. Los aparatos ortopédicos, la órtesis, la tapadura de la rótula y
las osteotomías de rodilla son algunas de las opciones terapéuticas disponibles para
ayudar a modificar las fuerzas articulares en un intento de reducir tanto los síntomas
como los cambios estructurales. La prevención de lesiones en la rodilla,
particularmente en el LCA, el menisco y las superficies de los huesos condrales, a
su vez, ayudaría a prevenir que una gran proporción de adultos jóvenes que
lesionaron los deportes de rodilla desarrollaran OA de inicio temprano.
Existe una fuerte evidencia del papel de los factores de riesgo intrínsecos en la
etiología de la lesión de rodilla. Estudios que investigan la implementación de
procedimientos neuromusculares y propioceptivos los programas de entrenamiento
en atletas jóvenes han demostrado que estos programas pueden reducir las
lesiones del LCA. Estos programas están diseñados para entrenar a los atletas a
aterrizar y desacelerar de una manera más controlada con colapso de valgo
reducido, aumento de la flexión de rodilla y control mejorado del tronco, equilibrio y
propiocepción.
Un objetivo de tratamiento grande y aún no alcanzado es la modificación de la
estructura articular subyacente. Algunos estudios sugieren que la progresión de la
enfermedad puede ser modificada por sulfato de glucosamina, sulfato de
condroitina, hialuronano sódico, doxiciclina, inhibidores de MMP, bifosfonatos y
calcitonina32. Desafortunadamente, puede pasar un tiempo antes de que se
disponga de un fármaco modificador de la enfermedad, ya que el cartílago sigue
siendo el foco principal del desarrollo del fármaco y, sin embargo, se ha demostrado
que el cartílago no es la causa directa de los síntomas.
FENOTIPOS
Está claro que la OA es una enfermedad heterogénea con una variedad de
controladores fisiopatológicos que conducen a múltiples fenotipos, muchos de los
cuales pueden superponerse en pacientes. Cada fenotipo de OA puede ser
potencialmente tratado y dirigido de manera diferente, allanando el camino para el
desarrollo de medicamentos estratificados para OA9. Algunos de estos fenotipos
serán susceptibles de intervención farmacológica, pero otros tienen menos
probabilidades de responder a las drogas12.
El campo en particular se ha centrado en el fenotipo del cartílago articular 14 y más
recientemente, un fenotipo de progresión del cartílago impulsado por los
huesos13. Sin embargo, ahora se reconoce que un grado de inflamación es una
parte central de la patología de OA14-15. Si bien la inflamación puede no ser el
iniciador de la enfermedad, en algún momento puede ser el motor de la progresión
de la enfermedad. A medida que se ven afectados múltiples tejidos, parece bastante
improbable que todos los pacientes con OA sean tratados con las mismas
intervenciones.
Hay diferentes estudios que pueden proporcionar información necesaria sobre los
medios para identificar subpoblaciones de pacientes con OA que serían idealmente
adecuadas para intervenciones particulares identificando los distintos fenotipos
asociados con ésta enfermedad.
Se pueden identificar y validar los fenotipos previamente establecidos de OA de
rodilla en base a las similitudes en las características clínicas del paciente. Es así
como en la cohorte de Ámsterdam de OA de rodilla ( N = 551) se evaluaron cuatro
características clínicas de los pacientes: fuerza muscular de la parte superior de la
pierna, índice de masa corporal (IMC), gravedad radiográfica (grado Kellgren /
Lawrence [KL]) y estado de ánimo depresivo (cuestionario de la escala de ansiedad
y depresión hospitalaria [HADS]) y con ello se identificó 5 fenotipos: "fenotipo de
enfermedad articular mínima", "fenotipo de fuerza muscular fuerte", "fenotipo
radiográfico grave de OA", "fenotipo de obesidad" y "fenotipo de estado de ánimo
depresivo".16
Los síntomas de la rodilla estuvieron presentes por más de 5 años en el 72% de los
pacientes. La evidencia radiográfica de OA de rodilla (grado KL ≥ 2) se encontró en
el 63% de los pacientes. La fuerza muscular media y el estado de ánimo depresivo
HADS fueron de 70,26% y 4.81%, respectivamente. Se encontró un IMC ≥ 30 en el
46% del grupo de estudio.16
En un estudio multicéntrico del fenotipo de susceptibilidad al dolor, donde se
evaluaron 1202 adultos mayores con o en riesgo de OA de rodilla, se identificaron
3 fenotipos de susceptibilidad al dolor que comprenden indicadores psicológicos y
neurofisiológicos. Las mujeres eran más propensas a demostrar los fenotipos de
susceptibilidad al dolor alto y moderado, lo que sugiere que los fenotipos de dolor
específicos del sexo pueden ser una vía para el estudio futuro. A diferencia de los
estudios de trayectoria previos, éste estudio muestra resultados que indican que
aquellos en el fenotipo de bajo riesgo de dolor experimentan la mayor disminución
en la función. 17
En una revisión sistemática de los estudios que investigan los fenotipos de la
osteoartritis de rodilla para examinar qué características de OA son relevantes para
el fenotipado. Se incluyeron 34 estudios. Los fenotipos clínicos se investigaron con
mayor frecuencia, seguidos de laboratorio, imagenología y fenotipos
etiológicos. Ocho estudios definieron subgrupos basados en las trayectorias de
resultado (dolor, función y trayectorias de progresión radiográfica). Se encontraron
pruebas de múltiples estudios que sugieren que la sensibilización al dolor, la
angustia psicológica, la gravedad radiográfica, el IMC, la fuerza muscular, la
inflamación y las comorbilidades se asocian con fenotipos clínicamente
distintos. Género, obesidad y otras anomalías metabólicas, el patrón de daño del
cartílago, y la inflamación puede estar implicada en el delineamiento de distintos
fenotipos estructurales18.
Otra revisión sistemática reciente realizada por Dell'Isola et al. 19 revisó 24 estudios
que propusieron fenotipos clínicos de artrosis de rodilla y concluyó que hay
evidencia que sugiere la existencia de seis fenotipos mecánicamente distintos: 1)
dolor crónico; 2) mecanismos inflamatorios; 3) mecanismos metabólicos del hueso
y el cartílago local a la articulación; 4) síndrome metabólico; 5) sobrecarga
mecánica; 6) y enfermedad articular mínima. Aunque los fenotipos propuestos son
similares a las características de OA que se han identificado, los autores
reconocieron que es incierto si los seis fenotipos propuestos son entidades distintas
o si existe una superposición entre ellos. Tampoco es posible afirmar que la mayoría
de la población de OA de rodilla encajaría en al menos una de las categorías de
fenotipo propuestas. 19
Es de destacar que múltiples mecanismos a menudo coexisten en diversos grados
en diferentes pacientes y es probable que los fenotipos se definan en función del
mecanismo predominante que conduce la enfermedad sintomática y estructural en
cada etapa de la enfermedad en lugar de una clara distinción de etiologías y
sintomatología.
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La osteoartritispuede ocurrir debido a una amplia variedad de factores como:
postraumático, genético, metabólico, biomecánico; y múltiples mecanismos pueden
contribuir a la percepción del dolor. Del mismo modo, existe una considerable
variabilidad en la trayectoria del pronóstico de la enfermedad, con algunos
individuos que experimentan progresión mientras que otros permanecen estables
durante varios años.
En este contexto, se ha propuesto que OA es un síndrome compuesto por múltiples
fenotipos distintos en lugar de una sola enfermedad, y su identificación facilitaría en
gran medida el desarrollo de tratamientos modificadores de la estructura.
Se necesitan tomar medidas oportunas para la prevenir la progresión de la
enfermedad, lo cual se ve limitado por el poco conocimiento sobre los fenotipos de
OA de rodilla,
Cada fenotipo de OA puede ser potencialmente tratado y dirigido de manera
diferente, algunos de estos fenotipos serán susceptibles de intervención
farmacológica, pero otros tienen menos probabilidades de responder a las drogas.
¿La identificación temprana de factores de riesgo y su fenotipificación es una
medida para prevenir la progresión de daño articular es la osteoartrosis de rodilla?
4. JUSTIFICACIÓN
La osteoartritis de rodilla es una enfermedad heterogénea con características
distintas durante las diferentes etapas de progresión de la enfermedad. Se ha
formulado la hipótesis de que la OA de rodilla consiste en diferentes subgrupos o
fenotipos y para su identificación hay varios enfoques disponibles, que se centran
en los factores etiológicos y de riesgo (metabolización ósea metabólica, traumática,
inflamatoria y subcondral), centrándose en factores genéticos o centrándose en las
características clínicas. El último enfoque parece particularmente relevante, ya que
el objetivo de identificar fenotipos clínicos es que los médicos pueden identificar y
administrar subgrupos de pacientes con OA de rodilla en sus prácticas.
Sin embargo, hay una escasez de estudios que identifiquen subgrupos clínicos,
homogéneos de OA de rodilla. La mayoría de los estudios se centraron en
características clínicas únicas como el dolor, mala alineación de la rodilla y raza y
género.
Así mismo existen diferentes guías y criterios para el abordaje inicial de
enfermedades reumatológicas como Lupus Eritematoso o Artritis reumatoide, en
cuyo caso existen desde criterios de clasificación hasta escalas de actividad. Para
la osteoartritis principalmente de rodilla, que es el objetivo de nuestro estudio, no
existen guías que nos orienten como identificar diferentes fenotipos para dar una
terapéutica adecuada. Es decir, la posibilidad de proporcionar al paciente correcto
el medicamento correcto; la naturaleza multifactorial de la enfermedad también
presenta un desafío con respecto a la selección de subtipos de pacientes para el
desarrollo de fármacos dirigidos. Esto permitirá además identificar los pacientes que
responden al tratamiento y así aliviar el dolor y progresión de la enfermedad
articular.
5. OBJETIVOS
Objetivo General:
Determinar mediante una encuesta si los diferentes médicos especialistas
relacionados con el diagnóstico y tratamiento de la Osteoartritis de rodilla, conocen
la fenotipificación y tratamiento en base a fenotipos.
Objetivos Específicos:
• Identificar qué especialidad tiene mejor capacidad para el manejo de
pacientes con OA de rodilla.
• Determinar si la edad, el sexo y el tiempo de ejercicio profesional del
especialista son factores que influyen en el abordaje del paciente con
OA de rodilla.
• Determinar si laborar en una determinada institución de salud repercute
en el abordaje de pacientes con OA de rodilla.
• Realizar un algoritmo de evaluación inicial y manejo de OA de acuerdo
fenotipificación
6. METODOLOGÍA
6.1 Tipo de diseño o estudio
• Diseño: transversal
• Tipo de estudio: Descriptivo
6.2 Población objetivo
• Médicos reumatólogos, ortopedistas, internistas y de rehabilitación.
6.2.1 Criterios de inclusión
• Médicos reumatólogos, ortopedistas, internistas y rehabilitadores que sean
adscritos o estén cursando su último año de especialidad y que deseen
participar de la encuesta
6.2.2 Criterios de exclusión
• Encuestas de médicos que no estén completas
6.3 Ubicación espacio-temporal
Este protocolo se llevará a cabo en el INR. La encuesta será realizada a
los médicos sujetos de estudio aprovechando sesiones de servicio o de
formación médica continua.
6.4 Definición operacional de la entidad nosológica y/o variable principal
Fenotipos de OA de rodilla:
Metabólico: signos del síndrome metabólico (presencia de diabetes,
hipertensión arterial (presión sistólica> 140 y presión diastólica> 100) o
(IMC> 30 + presión sistólica> 140 Y presión diastólica> 100), dislipidemia
e índice de masa corporal> 30).
Inflamatorio: signos de inflamación por resonancia magnética (MOAKS
score sinovitis / efusión 3). (MOAK: score utilizado por resonancia
magnética de rodilla, para indicar el porcentaje de daño en el cartílago
articular, de acuerdo a subregiones o agrupando puntajes de morfología
del cartílago. Va desde 0%; <25%, 25-75% o >75%)
Biomecánico: (Dolor ≤ 3; Kellegren & Lawrance (KL) con puntaje ≤ 2 a
los 24 meses) y (Dolor ≤ 3 y puntaje KL ≤ 2 a los 48 meses).
Disparidad mediolateral en el daño consistente con mala alineación
(alineación de Valgus> 2 ° y puntaje MOAKS del cóndilo tibial lateral ≥ 2 y
puntaje MOAKS del cóndilo tibial interno ≤ 2) O (alineación de Varus> 2 °
y puntaje MOAKS ≤ 2 en el cóndilo tibial lateral y score MOAKS ≥ 2 en el
cóndilo tibial medial)
6.5 Definición de la unidad o sujeto de estudio
Médico especialista en Reumatología: médico encargado de prevenir,
diagnosticar y tratar las enfermedades musculoesqueléticas y
autoinmunes sistémicas.
Médico especialista en Ortopedia: médico dedicado a corregir o evitar
las deformidades o traumas del sistema musculoesquelético
Médico especialista en Rehabilitación: médico encargado del
diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de las incapacidades.
Médico especialista en Medicina Interna: médico encargado de la
prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades en los
adultos (a partir de los 14 años).
6.6 Procedimiento de la forma de obtención de las unidades de estudio
Encuesta:
Mediante datos demográficos y casos clínicos con respuesta de opciones
múltiples, se evaluará a los distintos especialistas objetos del estudio
sobre el abordaje inicial del paciente con OA de rodilla, sobre el
conocimiento de los diferentes fenotipos de OA de rodilla y sobre su
orientación terapéutica en base a fenotipos de la misma.
Comité evaluador:
Conjunto de expertos en diferentes ramas relacionadas con OA de rodilla
que examinará las encuestas y determinará si el médico especialista
evaluado fue capaz de: realizar una correcta evaluación inicial, discriminar
entre los diferentes fenotipos de OA de rodilla, indicar un tratamiento
adecuado basado en el fenotipo
6.7 Factores de confusión
Encuesta que se encuentre ilegible o incompleta será descartada
6.8 Definición, operacionalización y escalas de medición de las variables
Variable Definiciónoperacional
Instrumento
de medición
Unidad de
medida
Valores o
categorías
Escala de
medición
Edad Tiempo de vida deuna persona Encuesta Años n Numérica
Sexo
Características
anatómicas que
diferencian al hombre
de la mujer
Encuesta Categórica HombreMujer Nominal
Tiempo de
ejercicio
profesional
Tiempo de labor
profesional
transcurrido luego de
haber obtenido un
título universitario
Encuesta Años n Numérica
Especialidad
Especialidad médica
relacionada con el
diagnóstico y
tratamiento de OA de
rodilla
Encuesta Categórica
Reumatología
Ortopedia
Rehabilitación
Medicina
Interna
Nominal
Lugar de trabajo
Lugar donde se
desempeña el
especialista
Encuesta Categórica
IMSS
ISSSTE
Secretaria de
Salud
Nominal
Práctica privada
Práctica médica por
fuera de las unidades
de la coberturapública de salud
Encuesta Categórica Si / No Nominal
Evaluación inicial
adecuada
Abordaje inicial
adecuado de OA de
rodilla
Encuesta Categórica Si / No Nominal
Fenotipo
Metabólico
Identificado
Correcta clasificación
del fenotipo de OA de
rodilla según las
características clínicas
del paciente
Encuesta Categórica Si / No Nominal
Fenotipo
inflamatorio
Identificado
Correcta clasificación
del fenotipo de OA de
rodillas según las
características clínicas
del paciente
Encuesta Categórico Si / No Nominal
Fenotipo
Biomecánico
identificado
Correcta clasificación
del fenotipo de OA de
rodilla según las
Encuesta Categórica Si / No Nominal
6.9 Procedimiento de la forma de medición de las variables y de la aplicación
de maniobras a las unidades de estudio
1. Médicos especialistas relacionados con el diagnóstico y tratamiento de OA
de rodilla realizarán las encuestas.
2. Un comité de expertos evaluará las encuestas y determinará si el médico
evaluado fue capaz de realizar una correcta evaluación inicial, de discriminar
entre los diferentes fenotipos de OA de rodilla y de indicar un tratamiento
adecuado basado en estos fenotipos.
3. Los datos se organizarán y serán analizados estadísticamente.
6.10 Tamaño de muestra
Muestreo no probabilístico. Se analizará a todos los médicos a quienes se les
aplique la encuesta
características clínicas
del paciente
Tratamiento
adecuado
Tratamiento correcto
dirigido al fenotipo de
OA de rodilla
Encuesta Categórica Si / No Nominal
7. ANALISIS ESTADÍSTICO Y RESULTADOS
Se realizaron un total de 200 encuestas a médicos de 4 especialidades diferentes
(50 por cada una) involucradas en el manejo de pacientes de osteoartritis (OA),
para conocer cuánto saben sobre fenotipos y el manejo individualizado en cada uno
de ellos. Las especialidades estudiadas fueron: ortopedia, rehabilitación,
reumatologÍa y medicina interna. Los resultados fueron los siguientes:
Gráfico 1: especialidad por género: de los 200 médicos encuestados la relación por
género representó un predominio en ortopedia con el 19.5% del total de pacientes
para el género masculino. La edad promedio fue de 40.175 años con desviación
estándar de 11.79. El 85.5% del total de médicos ejercen su práctica médica en
Ciudad de México. El tiempo de ejercicio profesional fue en promedio 10.5 años.
Gráfico 2: lugar de práctica médica: de los 200 médicos encuestados 78 de ellos,
que representan el 39% laboran en Secretaria de salud, seguido del Instituto
Mexicano de Seguridad Social con el 26.5%. El 1% no responde a ésta pregunta.
24
27
39
21
26
23
11
29
R E U M A T O L O G I A M E D . I N T E R N A O R T O P E D I A R E H A B I L I T A C I Ó N
ESPECIALIDAD POR GÉNERO
hombre mujer
Gráfico 3: En la primera pregunta “A”: ¿En la evaluación inicial de un paciente con
osteoartritis de rodilla qué estudio(s) usted le solicita? A la cual las cuatro
especialidades responden de forma casi equitativa solicitando una radiografía de
rodillas en posición anteroposterior con apoyo, representando el 92%, seguido de
radiografía de rodillas en flexión lateral con el 72.5%. El estudio menos solicitado
fue la Resonancia magnética de rodillas.
PREGUNTA A Ortopedia Rehabilitación Reumatología Med. Inter TOTAL %
Radiografía de rodillas en posición
anteroposterior con apoyo 49 45 49 41 184 92
Radiografía de rodillas en semiflexión lateral 44 28 41 32 145 72,5
Radiografía de rodillas en posición
posteroanterior con angulación en varo o valgo 14 5 16 11 46 23
Rx de rodillas en posición de Merchant o Túnel 7 4 9 3 23 11,5
Ultrasonido de rodillas 0 2 6 5 13 6,5
Resonancia magnética de rodillas 6 2 6 2 16 8
Evalúa alineación de eje en los miembros
pélvicos 12 28 14 9 63 31,5
Biometría hemática 19 16 32 12 79 39,5
Reactantes de fase aguda: PCR,
eritrosedimentación 16 20 32 22 90 45
Perfil lipídico 3 9 24 9 45 22,5
Perfil hepático 2 6 14 8 30 15
Antropometría (Peso, talla, IMC, Índice Cintura
Cadera) 29 42 40 38 149 74,5
Interroga comorbilidades 29 44 36 34 143 71,5
Medición de fuerza muscular con dinamometría
isocinética 9 11 8 8 36 18
26,5
16
39
17
1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
IMSS
ISSSTE
Secretria de salud
otra
no responde
porcentaje
LUGAR DE PRÁCTICA MÉDICA
Gráfico 4: En la pregunta “B”: interrogamos: ¿Qué fenotipos conoce en clasificación de
OA de rodilla? Aquí evaluamos los 3 fenotipos más relevantes de ésta enfermedad, en la
cual alrededor del 90% los especialistas no conocen acerca del tema. El fenotipo metabólico
con el 11%, con mayor porcentaje en la especialidad de reumatología; seguido del
inflamatorio que fue acertado en el 9,5%, y finalmente el mecánico solo con el 4,5% de
acierto.
0 20 40 60 80 100
Radiografía de rodillas en posición anteroposterior con
apoyo
Radiografía de rodillas en semiflexión lateral
Rx de rodillas en posición posteroanterior con
angulación en varo o valgo
Radiografía de rodillas en posición de Merchant o
Tunel
Ultrasonido de rodillas
Resonancia magnética de rodillas
Evalúa alineación de eje en los miembros pélvicos
Biometría hemática
Reactantes de fase aguda: PCR, eritrosedimentación
Perfil lipídico
Perfil hepático
Antropometría (Peso, talla, IMC, Índice Cintura Cadera)
Interroga comorbilidades
Medición de fuerza muscular con dinamometría
isocinética
PORCENTAJE
PREGUNTA A
POCENTAJE Med. Interna Reumatología Rehabilitacion Ortopedia
FENOTIPOS EVALUADOS Ortopedia Rehabilitación Reumatología Med. Interna TOTAL %
Fenotipo Inflamatorio 5 2 8 4 19 9,5
Fenotipo Metabólico 4 1 13 4 22 11
Fenotipo Mecánico 4 0 8 3 15 7,5
Gráfico 5: En la pregunta “C” exponemos un caso clínico sobre evaluación inicial
de pacientes con osteoartritis. Femenina de 45 años, consulta por gonalgia derecha
con EVA 6, nota leve inflamación en rodilla; el dolor aumenta con la actividad física.
TA 150/100. IMC >33, Glicemia 180. No realiza ejercicio físico. ¿Cuál sería su
abordaje inicial? En éste caso el 82% de los especialistas solicitarían una radiografía
de rodillas en posición anteroposterior con apoyo, siguiendo de una radiografía de
rodillas en posición semiflexión con el 65%; el estudio menos solicitado (10%) es la
resonancia magnética de rodilla. Existió 1 médico que no respondió este caso.
5
2
8
4
9,5
4
1
13
4
11
4
0
8
3
7,5
0
2
4
6
8
10
12
14
Ortopedia Rehabilitacion Reumatología Med. Interna %
Po
rc
en
ta
je
FENOTIPOS
Fenotipo Inflamatorio Fenotipo Metabólico Fenotipo Mecánico
PREGUNTA C Ortopedia Rehabilitación Reumatología Med. Interna TOTAL %
Radiografía de rodillas en posición anteroposterior
con apoyo 48 42 39 35 164 82
Radiografía de rodillas en semiflexión lateral 43 29 27 31 130 65
Radiografía de rodillas en posición posteroanterior
con angulación en varo o valgo 9 0 14 9 32 16
Rx de rodillas en posición de Merchant o Túnel 6 3 11 3 23 11,5
Ultrasonido de rodillas 7 8 15 8 38 19
Resonancia magnética de rodillas 4 6 6 4 20 10
Evalúa alineación de eje en los miembros pélvicos 11 21 16 11 59 29,5
Biometría hemática 18 22 34 21 95 47,5
Reactantes de fase aguda: PCR,
eritrosedimentación 21 23 38 23 105 52,5
Perfil lipídico 8 20 36 34 98 49
Perfil hepático 3 10 30 16 59 29,5
Antropometría (Peso, talla, IMC, Índice Cintura
Cadera) 22 34 40 38 134 67
Interroga comorbilidades 29 35 37 30 131 65,5
Medición de fuerza muscular con dinamometría
isocinética 17 11 6 11 45 22,5
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Radiografía de rodillas en posición anteroposterior con apoyo
Radiografía de rodillas en semiflexión lateral
Rx de rodillas en posición posteroanterior con angulación en…
Radiografía de rodillas en posición de Merchant o Tunel
Ultrasonido de rodillas
Resonancia magnética de rodillas
Evalúa alineación de eje en los miembros pélvicos
Biometría hemática
Reactantes de fase aguda: PCR, eritrosedimentación
Perfil lipídico
Perfil hepático
Antropometría (Peso, talla, IMC, Índice Cintura Cadera)
Interroga comorbilidades
Medición de fuerza muscular con dinamometría isocinética
FRECUENCIAPREGUNTA C
Med. Interna Reumatología Rehabilitacion Ortopedia
Gráfico 6: En la pregunta “D” exponemos un caso clínico sobre evaluación inicial
de pacientes con osteoartritis: Femenina de 53 años que presentan artralgias en
interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD), dolor en la base del pulgar, rigidez
matutina en manos de 15 minutos de duración; ha notado inflamación articular en
2da y 3era IFP así como crecimiento de volumen duro en IFD. Rx de mano derecha
muestra erosiones en IFP e IFD, la Rx de mano izquierda disminución importante
de espacio articular de IFD e IFP. ¿Cuál sería su abordaje inicial? Para éste caso
clínico el 79.5% de los especialistas solicitarían como primer estudio de imagen una
radiografía de manos en posición dorso palmar, y de estudios de laboratorio los
reactantes de fase aguda como PCR y eritrosedimentación lo solicitarían el 87%.
PREGUNTA D Ortopedia Rehabilitación Reumatología Med. Interna TOTAL %
Rx de manos en posición lateral 22 10 13 16 61 30,5
Rx de manos en posición dorso/palmar 41 42 46 30 159 79,5
Rx de manos en posición oblicua 31 13 29 23 96 48
Ultrasonido de manos 4 2 8 7 21 10,5
Resonancia magnética de manos 1 1 2 6 10 5
Biometría hemática 31 32 27 28 118 59
Reactantes de fase aguda: PCR,
eritrosedimentación 44 44 44 42 174 87
Perfil lipídico 7 6 18 9 40 20
Perfil hepático 10 3 19 8 40 20
Antipéptido cíclico citrulinado (anti CCP) 21 12 22 28 83 41,5
Antropometría (Peso, talla, IMC, Índice
Cintura Cadera 10 16 28 26 80 40
Interroga comorbilidades 24 35 34 33 126 63
Medición de fuerza muscular con
dinamometría 6 15 12 10 43 21,5
Gráfico 7: La pregunta “E” corresponde al siguiente caso clínico: Masculino de 35
años, deportista, hace 10 años sufre traumatismo por deporte en la rodilla derecha.
Nunca fue visto por ortopedista. Acude por gonalgia progresiva y limitación funcional
de extremidad inferior derecha. A la exploración: crepitación en rodilla, maniobra de
bostezo externo positivo, con alineación de eje mecánico en valgo de 9°. ¿Cuál sería
su abordaje inicial? En éste caso el 70% de los especialistas solicitarían una
radiografía de rodillas en posición anteroposterior con apoyo, siguiendo de una
radiografía de rodillas en posición semiflexión con el 51,5%; el estudio de imagen
menos solicitado (9%) es la radiografía de rodillas en posición de Merchant o Túnel.
Hubo 2 especialistas que no respondieron a ésta interrogante.
22
41
31
4
1
31
44
7
10
21
10
24
6
10
42
13
2
1
32
44
6
3
12
16
35
15
13
46
29
8
2
27
44
18
19
22
28
34
12
16
30
23
7
6
28
42
9
8
28
26
33
10
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Radiografía de manos en posición lateral
Radiografía de manos en posición dorso/palmar
Radiografía de manos en posición oblicua
Ultrasonido de manos
Resonancia magnética de manos
Biometría hemática
Reactantes de fase aguda: PCR, eritrosedimentación
Perfil lipídico
Perfil hepático
Antipéptido cíclico citrulinado (anti CCP
Antropometría (Peso, talla, IMC, Índice Cintura Cadera
Interroga comorbilidades
Medición de fuerza muscular con dinamometría
Frecuencia
PREGUNTA D
Ortopedia Rehabilitacion Reumatología Med. Interna
PREGUNTA E Ortopedia Rehabilitación Reumatología Med. Interna TOTAL %
Rx de rodillas en posición
anteroposterior con apoyo 43 35 34 28 140 70
Rx de rodillas en semiflexión lateral 36 21 28 18 103 51,5
Rx de rodillas en posición
posteroanterior con angulación en
varo o valgo
19 13 19 21 72 36
Rx de rodillas en posición de
Merchant o Túnel 4 4 4 6 18 9
Ultrasonido de rodillas 1 11 12 10 34 17
Resonancia magnética de rodillas 28 22 21 25 96 48
Evalúa alineación de eje en los
miembros pélvicos 20 19 20 18 77 38,5
Biometría hemática 10 23 23 12 68 34
Reactantes de fase aguda: PCR,
eritrosedimentación 7 9 16 13 45 22,5
Perfil lipídico 2 6 11 4 23 11,5
Perfil hepático 2 3 8 4 17 8,5
Antropometría (Peso, talla, IMC,
Índice Cintura Cadera) 21 27 35 27 110 55
Interroga comorbilidades 23 24 28 21 96 48
Medición de fuerza muscular con
dinamometría isocinética 17 18 18 20 73 36,5
Gráfico 8: La pregunta “F” corresponde a la siguiente interrogante: ¿En el lugar
donde usted ejerce su práctica profesional, realizan todos los estudios antes
mencionados? en esta interrogante queríamos evaluar el acceso que tienen los
especialistas a los estudios complementarios para la evaluación adecuada de un
paciente con OA. De la especialidad de medicina interna el 60% de los médicos
encuestados no cuentan con todos los estudios necesarios para el abordaje inicial.
Hubo 1 médico que no respondió a ésta pregunta.
ESPECILIDAD si no % NO
Ortopedia 41 9 18
Rehabilitación 34 16 32
Reumatología 30 19 38
Medicina interna 20 30 60
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Radiografía de rodillas en posición anteroposterior…
Radiografía de rodillas en semiflexión lateral
Rx de rodillas en posición posteroanterior con…
Radiografía de rodillas en posición de Merchant o Tunel
Ultrasonido de rodillas
Resonancia magnética de rodillas
Evalúa alineación de eje en los miembros pélvicos
Biometría hemática
Reactantes de fase aguda: PCR, eritrosedimentación
Perfil lipídico
Perfil hepático
Antropometría (Peso, talla, IMC, Índice Cintura Cadera)
Interroga comorbilidades
Medición de fuerza muscular con dinamometría…
Frecuencia
PREGUNTA E
Med. Interna Reumatología Rehabilitacion Ortopedia
36.5%
48%
55%
8,5%
11,5%
22,5%
34%
17%
9%
51.5%
70%
48%
36%
38%
Gráfico 9: En la pregunta que continúa quisimos evaluar el manejo que se le daría
a un paciente con osteoartritis. Lo abordamos en forma de caso clínico.
Femenina de 59 años, diabética e hipertensa que consulta por disminución de
fuerza muscular y crepitación en rodilla izquierda. Tiene un IMC de 35 (peso: 80kg
– talla: 150cm) glicemia: 135 TA: 160/80. Se le realiza RX de rodillas con grado II
en la escala de Kellgren Lawrence. Se mide fuerza muscular con dinamometría
isocinética con 180 néwtones metro de fuerza. Tiene eje mecánico en varo de 0°
¿Cuál sería su intervención? Damos el caso de una paciente con fenotipo
metabólico, para su manejo el 91% de las especialidades indican medidas
dietéticas, seguido de fortalecimiento muscular con dinamometría isocinética con el
67.5%. El fármaco más indicada fue el paracetamol con el 47%. Hubo 2 médicos
que no respondieron a ésta interrogante.
41
34
30
20
9
16
19
30
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Ortopedia
Rehabilitación
Reumatología
Medicina interna
PREGUNTA F
si no
PREGUNTA G Ortopedia Rehabilitación Reumatología Med. Interna TOTAL %
Medidas dietéticas 48 49 43 42 182 91
Fortalecimiento muscular con
dinamometría isocinética 29 38 37 31 135 67,5
Viscosuplementación 20 15 15 10 60 30
Fármacos sintéticos de acción
lenta en OA (SYSADOAs) 14 11 16 18 59 29,5
Paracetamol 14 21 34 25 94 47
AINES orales 28 14 17 17 76 38
AINE tópico 10 7 5 6 28 14
COX 2 selectivo 12 10 13 17 52 26
Corticosteroide intraarticular 3 1 5 6 15 7,5
Opioides 5 1 6 2 14 7
0 10 20 30 40 50 60
Medidas dietéticas
Fortalecimiento muscular con dinamometría…
Viscosuplementación
Fármacos sintéticos de acción lenta en OA…
Paracetamol
AINES orales
AINE tópico
COX 2 selectivo
Corticosteroide intrarticular
Opioides
Frecuencia
PREGUNTA G
Med. Interna Reumatología Rehabilitacion Ortopedia
91%
67.5%
30%
29.5%
47%
14%
26%
7.5%
7%
Gráfico 10: En la pregunta que continúa quisimos evaluar el manejo que se le daría
a un paciente con osteoartritis con determinado fenotipo. Lo abordamos en forma
de caso clínico.
Masculino de 35 años, practica futbol. Sin comorbilidades conocidas. TA 100/70
talla: 1.76 peso: 72 IMC: 23.4. Presentan gonalgia izquierda. En control médico
se mide fuerza muscular por isocinecia en el que presenta con 216 néwtones. En la
valoración física tiene eje mecánico en varo de 6°. Rx de rodilla grado II en la
clasificación de Kellgren Lawrence. ¿Cuál sería su intervención? Damos el caso de
una paciente con fenotipo mecánico. Parasu manejo el 69% de las especialidades
indicaron fortalecimiento muscular con dinamometría isocinética. El fármaco más
indicado fueron los AINEs orales, indicados por el 41.5% de los médicos. Hubo 5
médicos que no respondieron a ésta interrogante.
PREGUNTA H Ortopedia Rehabilitación ind Med. Interna TOTAL %
Medidas dietéticas 9 13 10 17 49 24,5
Fortalecimiento muscular con
dinamometría isocinética 39 37 33 29 138 69
Viscosuplementación 24 28 12 13 77 38,5
Fármacos sintéticos de acción
lenta en OA (SYSADOAs) 12 6 18 18 54 27
Paracetamol 6 17 33 24 80 40
AINES orales 23 12 25 23 83 41,5
AINE tópico 10 13 8 10 41 20,5
COX 2 selectivo 15 7 16 15 53 26,5
Corticosteroide intraarticular 4 2 5 7 18 9
Opioides 4 1 2 2 9 4,5
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Medidas dietéticas
Fortalecimiento muscular con dinamometría…
Viscosuplementación
Fármacos sintéticos de acción lenta en OA (SYSADOAs)
Paracetamol
AINES orales
AINE tópico
COX 2 selectivo
Corticosteroide intrarticular
Opioides
Frecuencia
PREGUNTA H
Med. Interna Reumatología Rehabilitacion Ortopedia
8. DISCUSIÓN
La osteoartritis (OA) afecta aproximadamente al 15% de la población mundial, por
su predilección por las articulaciones de las extremidades inferiores es la principal
causa incapacidad, con un riesgo estimado de OA de rodilla de aproximadamente
40% en hombres y 47% en mujeres.
Actualmente, la OA es una de las enfermedades más comúnmente diagnosticadas
en la práctica general, con una proyección de que su prevalencia se duplicará para
el año 2020 debido en gran parte al envejecimiento de la población y a una
prevalencia cada vez mayor de la obesidad.
Por ser una enfermedad heterogénea con varias vías fisiopatológicas que conducen
a múltiples fenotipos, que pueden ser potencialmente tratados y dirigidos de manera
diferente; algunos de los cuales serán susceptibles de intervención farmacológica,
pero otros tienen menos probabilidades de responder a las drogas. Por ello es
importante saber si los médicos que tratan éste grupo de pacientes en particular
conocen sobre los fenotipos de osteoartritis, tanto como su evaluación inicial y
tratamiento.
Hay diferentes estudios que proporcionan la información necesaria sobre los medios
para identificar subpoblaciones de pacientes con OA que serían idealmente
adecuadas para intervenciones particulares identificando los distintos fenotipos
asociados con ésta enfermedad, pero no existe ningún estudio que mida los
conocimientos de los médicos que la tratan.
Es así que en el presente trabajo realizado en 200 médicos de 4 especialidades
diferentes (reumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina interna) nos permitió
conocer que le nivel de conocimiento de fenotipificación no es adecuado para el
abordaje de éstos pacientes ya que solo el 28% supo identificar alguno de los
fenotipos evaluados (inflamatorio, metabólico y biomecánico), La edad promedio de
los médicos fue de 40.17 años con desviación estándar de 11.79. El 85.5% del total
de médicos ejercían su práctica médica en Ciudad de México, con tiempo de
ejercicio profesional promedio de 10.5 años.
9. CONCLUSIONES
Se encuestaron un total de 200 médicos de las especialidades de: ortopedia,
medicina interna, reumatología y rehabilitación (50 de cada una), acerca de los
conocimientos de fenotipos de osteoartritis así como el abordaje inicial y tratamiento
en éste grupo de pacientes. Las conclusiones fueron las siguientes:
 El 28% del total de médicos encuestados conocían sobre alguno de los
fenotipos en osteoartritis. La especialidad de reumatología con el 58% fue la
que tuvo mayor conocimiento y cuyos médicos tenían un tiempo medio de
ejercicio profesional de 9.7años. El menor rango de conocimiento fue de
rehabilitación con el 6% en la que el tiempo de ejercicio profesional era de 13.46
años con desviación estándar de 11.45
 El fenotipo que mayormente fue identificada es el metabólico con el 11%,
seguido por el inflamatorio con 9.5% y en último lugar el mecánico con el 7.5%.
 La edad promedio de todos los especialistas fue de 40.17 años con desviación
estándar de 11.79. Para ortopedia la edad fue 38.86 con desviación estándar
de 8.64; reumatología: 42.51 años y desviación estándar de 13.26; medicina
interna: 36.82 años con 10.47 de desviación estándar, para rehabilitación su
edad promedio fue 45.24 años con desviación estándar de 13.72999
 El 85.5% del total de médicos ejercen su práctica médica en Ciudad de México.
El tiempo de ejercicio profesional fue en promedio 10.5 años.
 No se relacionó el sitio donde realizan la practica medica habitual con los
conocimientos sobre fenotipificación, ya que tanto los médicos de reumatología
con mayos porcentaje de acierto al igual que rehabilitación laboran en
Secretaria de Salud con el 50% y 40% respectivamente.
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11. ANEXOS
ENCUESTA
Cuestionario para médicos sobre evaluación inicial de osteoartritis (OA)
Datos del médico encuestado:
Género: Mujer ______ Hombre ______ Edad ______
Especialidad: Ortopedia ____ Reumatología ____ Rehabilitación ____ Med. Interna____
Estado del país donde realiza su práctica médica: ________________
Tiempo de ejercicio profesional: ______ años
Su práctica médica la realiza en:
1. Institución pública: IMSS___ ISSSTE ___ Secretaria de salud ___ otra ___
2. Tiene práctica privada: SI ___ NO___
¿En la evaluación inicial de un paciente con osteoartritis de rodilla qué estudio(s) usted le
solicita?
1. Radiografía de rodillas en posición anteroposterior con apoyo ( )
2. Radiografía de rodillas en semiflexión lateral ( )
3. Radiografía de rodillas en posición posteroanterior con angulación en varo o valgo ( )
4. Radiografía de