Fracturas-mandibulares-causadas-por-proyectil-de-arma-de-fuego--presentacion-de-casos-clnicos-manejados-en-un-hospital-de-la-Cd-Mx

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA 
 
FRACTURAS MANDIBULARES CAUSADAS POR PROYECTIL DE 
ARMA DE FUEGO. PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS 
MANEJADOS EN UN HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA EN LA 
CDMX. 
 
TESIS 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
CIRUJANO DENTISTA 
 
PRESENTA: 
LÓPEZ DÍAZ ALEJANDRO ANGELO 
 
DIRECTOR DE TESIS: 
MTRA. C.M.F. DELGADO GALÍNDEZ BLANCA 
 
ASESOR DE TESIS: 
C.M.F. GONZÁLEZ DE SANTIAGO MIGUEL ANGEL 
 
 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO, 2019 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
A la UNAM por darme la oportunidad de formar parte de sus filas desde el 
2002. 
A la maestra y directora de esta tesis, la CMF Blanca Delgado Galíndez por 
dirigir este proyecto y dejarme ser parte de su equipo de trabajo , por todos 
los consejos, enseñanzas y oportunidades para aprender día con día. 
Al CMF y gran amigo Miguel Ángel González de Santiago, por darme la 
oportunidad de formar parte de su equipo en el servicio de Cirugía 
Maxilofacial en el Hospital General Regional #2 del IMSS. Que gracias a el se 
pudo llevar a cabo este proyecto. Gracias por Compartir su conocimiento y 
métodos de trabajo. 
Al grupo de sinodales que me fue asignado para este trabajo. 
A los Residentes que estuvieron presentes durante este año de servicio, ya 
que de cada uno aprendí mucho y me inspiraron para seguir adelante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEDICATORIAS 
 
A mi madre por su incondicional apoyo, por todos los sacrificios que hizo 
para que yo pudiera cumplir esta meta en verdad eres de admirar. Gracias 
por creer en mi 
Gracias a ella soy lo que soy te amo madre mía, este logro es tuyo. 
A mis hermanos Beatriz y Gustavo por su apoyo y por todo lo que han hecho 
por mi a lo largo de la vida son mi ejemplo a seguir gracias por estar siempre 
conmigo. 
A mi tía Rocío por estar presente siempre que lo necesité y por todos los 
buenos consejos para no darme por vencido día con día. 
A Brenda Rico por estar ahí siempre en los buenos y malos momentos, 
gracias por las desveladas haciendo trabajos y tareas. 
A mi Padre por la motivación a no rendirme y seguir adelante. 
 
 
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“EL SECRETO HACIA EL ÉXITO Y EL TIRUNFO SE VUELVE USUALMENTE 
SOLITARIO Y ESCABROSO POR QUE LA GRAN MAYORÍA DE LOS SERES 
HUMANOS NO ESTAN DISPUESTOS A ENFRENTAR Y VENCER LOS 
OBSTACULOS QUE SE OCULTAN TRAS ELLOS. LA PROPIA CAPACIDAD DE 
DAR ESE ÚLTIMO PASO CUANDO ESTAMOS CANSADOS Y AGOTADOS ES 
LA CUALIDAD QUE SEPARA Y DIFERENCÍA A LOS GANADORES DE LOS 
DEMÁS CORREDORES Y COMPETIDORES”. 
 
 EDWARD LE BARÓN QUOTES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ÍNDICE 1 
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INTRODUCCIÓN 2 
 
JUSTIFICACIÓN 4 
 
MARCO TEÓRICO 5 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 46 
 
OBJETIVOS 47 
 
MATERIAL Y MÉTODO 48 
 
DISCUSIÓN 49 
 
CONCLUSIONES 50 
 
PERSPECTIVAS 51 
 
CASOS CLÌNICOS 52 
 
ANEXOS 57 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 58 
 
 
 
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I. INTRODUCCIÓN 
Las fracturas mandibulares por arma de fuego se definen como el conjunto de 
alteraciones producidas en el hueso y el organismo por el efecto de un proyectil a 
su paso a través de los tejidos faciales. Un arma de fuego corresponde a un 
instrumento de defensa y ataque que utiliza la combustión de pólvora de distintos 
tipos en un espacio confinado, para la proyección a distancia de un agente lesivo. 
Desde el punto de vista médico quirúrgico se clasifican como heridas contusas, 
específicamente contusiones simples con solución de continuidad. Constituyen 
traumatismos graves con una alta tasa de mortalidad, secuelas funcionales y 
estéticas. El tratamiento de las fracturas por proyectil de arma de fuego en la 
región mandibular es un tema complejo, controversial especialmente en la relación 
al tiempo de tratamiento.1 La literatura actual respalda el tratamiento inmediato 
sobre el tardío, presentando mejores resultados. Su manejo va en relación al tipo 
de arma, características deformantes de la bala, energía cinética, lugar de impacto 
y estado sistémico del paciente.1 
En la ciudad de México la incidencia de fracturas mandibulares por arma de fuego 
ha aumentado en los últimos años, se presentan en el contexto de asaltos, 
agresiones, homicidios y suicidios. Predominan los asaltos y los homicidios. 
Loa avances en el manejo fracturas y procedimientos quirúrgicos también se 
incrementaron a la par de la evolución de las armas de fuego.2 
Rene Le Fort, un cirujano militar Francés, considerado el padre de la 
traumatología facial, no les dio mucha importancia a las fracturas por proyectil de 
arma de fuego, al no contar con opciones terapéuticas relevantes para la cirugía 
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maxilofacial. Un siglo mas tarde, el manejo de este tipo de heridas ha 
evolucionado de manera satisfactoria, mejorando los resultados estéticos y 
funcionales.3 
La balística es la ciencia que estudia el desplazamiento de los proyectiles desde el 
interior del cañón de un arma de fuego, su trayectoria y el impacto que tiene para 
llegar a su objetivo.3 La severidad de las lesiones por arma de fuego depende de 
dos variable fundamentales. La primera se debe al calibre del proyectil y a la 
velocidad con la que se dispara, que son dependientes del arma utilizada. La 
segunda variable relacionada es la distancia a ala que se realiza el disparo, que 
fue clasificada por Sherman y Parrish en tres tipos: Tipo I, aquellos realizados más 
allá de 6,6 metros; Tipo II entre 2,74 y 6,6 metros; Y tipo III a menos de 2,74 
metros.1 Como veremos posteriormente, estas lesiones se pueden clasificar de 
forma básica en dos grandes grupos: Las de alta y las de baja energía. A demás, 
hay que tener en cuenta la región donde se produce, ya que las lesiones en el 
territorio mandibular pueden tener importantes secuelas estéticas y funcionales, o 
lo que es más grave, provocar la muerte del paciente.4 
En esta investigación se da a conocer y se describe el manejo inicial de dos casos 
clínicos de pacientes tratados por fracturas mandibulares causadas por proyectil 
de arma de fuego en el serviciode Cirugía Maxilofacial del Hospital de 
Traumatología y Ortopedia #2 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). En 
un periodo comprendido de Julio del 2016 al mes de Agosto del 2017. 
 
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II. JUSTIFICACIÓN 
Los traumatismos por proyectil de arma de fuego siguen siendo una de las 
principales causas de muerte y discapacidad en nuestro país. La región 
maxilofacial, principalmente la zona de la mandíbula es el segundo hueso facial 
mas lesionado después de la nariz es la parte más prominente de la cara y tiene 
poca protección y soporte. Es el hueso facial más fácil de romper y no es raro que 
sea el más frecuente de presentar fractura por algún traumatismo. 5 
El manejo de estas fracturas es de suma importancia para mantener las funciones 
del habla, la deglución y la masticación , el tratamiento incluye proveer el medio 
óptimo para que la curación ósea ocurra; un adecuado suministro de sangre, 
inmovilización y una apropiada alineación de los segmentos fracturados.5 
Como resultado la mayoría de las fracturas requieren de una reducción abierta y 
una fijación interna para permitir la cicatrización de primera intención. El manejo 
de lesionados con este tipo de fracturas obliga sobre todo a: detallar una historia 
clínica completa, atención de emergencia que salvaguarde la vida del paciente, así 
como exámenes imageneológicos como la ortopantomografía ( Radiografía 
Panorámica), la TAC (Tomografía Axial Computarizada) y la reconstrucción en 
tercera dimensión que son de vital importancia para un buen diagnostico y 
planeación del tratamiento. Actualmente con la era de la osteosíntesis, el 
tratamiento de orienta al uso de mini placas, placas de reconstrucción y tornillos 
como la mejor alternativa.5 
 
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III. MARCO TEÒRICO 
CONCEPTO Y DEFINICIÓN DE FRACTURA 
Se define a una fractura como la pérdida o solución de continuidad de un hueso, 
que puede ser de origen traumático o no traumático.(Fig.1).Una fractura 
conminuta, polifragmentada o multifragmentada de mandíbula, se define como una 
solución de continuidad del tejido óseo con una extensión y dirección determinada 
que se denomina trazo de fractura, y que a su vez, limita fragmentos numerosos y 
de tamaño muy desigual. Así mismo, cuando el desplazamiento de los pedazos es 
muy importante, a este tipo de lesión se le denomina fractura por estallido. De 
todas las fracturas mandibulares, las conminutadas son las mas graves 
considerando el trazo de fractura, por lo que su reducción es siempre compleja e 
imperfecta.4 
De esta manera , su estabilización es difícil al no poder contar con un buen 
engranaje de los fragmentos además del hallazgo de lesiones de las partes 
blandas de gran intensidad.4 
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 Fig.1 Fractura Mandibular Conminuta Reconstrucción en 3-D. Fuente: 
Cirujano Maxilofacial Miguel Ángel González de Santiago (HGR#2 IMSS).�
 
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CLASIFICACIÓN 
Se clasifican según la región anatómica afectada en: Sinfisiales, del proceso 
alveolar, de la rama horizontal o cuerpo, del ángulo, de la rama ascendente, de la 
apófisis coronoides y del cóndilo del maxilar.4(Fig.2) 
 
Fig.2 Clasificación de fracturas mandibulares. Fuente: Imagen disponible en 
http://www.academia.cat/files/425-8344-DOCUMENT/Viza3814Mai15.pdf ( Consultado 
el 28-11-2018) 
 
La permutación de combinaciones de fracturas conminutas mandibulares es larga, 
debido a ello se requiere una detallada consideración de cualquier caso clínico, 
fragmento por fragmento, observando con atención los músculos involucrados y 
las partes oclusales para fijar el potencial de desplazamiento después de la 
reducción.4 
También las clasifican como las mas graves, producto de traumatismos muy 
violentos, como suelen ocurrir en las heridas con arma de fuego o proyectiles de 
alta velocidad. En este tipo específico de fracturas, el hueso aparece aplastado o 
astillado pudiendo tener fragmentos sencillos o compuestos.4 
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CONSIDERACIONES HISTÓRICAS 
Las fracturas por proyectil de arma de fuego se han visto en Europa desde la 
introducción de la pólvora y de los proyectiles balísticos para la guerra en el siglo 
XIV. El tratamiento histórico de las fracturas conminutas se centró al principio en el 
tratamiento cerrado, que se utilizaba principalmente para evitar separar el periostio 
y el suministro de sangre posterior de los segmentos óseos conminutos. Una 
variedad de técnicas quirúrgicas, tales como la fijación maxilomandibular, férulas 
oclusales fabricadas por el Cirujano o férulas de Gunning, (Fig.3) y los clavos del 
esqueleto extra oral, se utilizaron con diferentes grados de éxito y resultados en 
los pacientes.7 
 
Fig.3 Férula Oclusal de Acrílico o férula de Gunning. Fuente: Imagen Disponible en: 
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932011000200009 
(Consultado el 28-11.2018) 
 
 
 
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El cirujano de trauma cráneo maxilofacial debe estar bien informado sobre el 
manejo adecuado de estas condiciones. La inmensa mayoría de las heridas de 
bala que se encuentran en el entorno de trauma civil son causadas por baja 
velocidad, pistolas de transferencia de baja energía y no muestran los 
característicos cambios en los tejidos que se observan en las modernas lesiones 
balísticas de alta velocidad y ultra velocidad sufridas en conflictos militares.1 
Estas lesiones pueden producir avulsiones de tejidos blandos, necrosis secuencial y 
pérdida de tejido en el transcurso de hasta varios días después de la lesión, que 
complican el tratamiento a corto como a largo plazo de estos pacientes. 
El cirujano también debe cumplir con dos principios básicos de tratamiento. En 
primer lugar, la fijación debe soportar la carga funcional entera (es decir, el 
principio de osteosíntesis de carga soportada). La placa quirúrgica seleccionada 
debe ser de un tamaño y resistencias suficientes para soportar las fuerzas 
funcionales transmitidas a la misma durante el periodo de cicatrización ósea.1 
En segundo lugar, se debe lograr la estabilidad absoluta de la reconstrucción. En 
las fracturas conminutas, los fragmentos óseos pequeños no pueden ser parte de 
la carga funcional, como se ve en la osteosíntesis de distribución de carga, ni se 
pueden comprimir debido a los riesgos de retención y desvitalización. 
La radiografía panorámica (Fig.4) y la TAC volumétrica (Fig.5) muestran claramente 
la fracturas para llegar a un correcto diagnóstico, y así planear el abordaje 
quirúrgico que debe emplearse para la corrección de las fracturas mandibulares.9 
 
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 Fig.4 Rx panorámica Fuente: �������	
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Fig.5 TAC volumétrica de cráneo Fuente: Cortesía Cirujano Maxilofacial Miguel 
Ángel González de Santiago.(HGR#2 IMSS) 
 
Owen –Smith hacen referencia al estudio de la dinámica de los proyectiles dentro 
del cuerpo humano y de su capacidad para producir daño. Es importante tener un 
amplio conocimiento acerca del comportamiento del proyectil posterior a su 
disparo y su efecto al impactar en los tejidos blandos, en el cual vamos a 
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encontrar dos tipos de factores de importancia: Los relacionados con el proyectil 
que son: Tamaño, velocidad, forma, composición y estabilidad. 
Factores relacionados con los tejidos: elasticidad y densidad. Ambos factores 
determinan la oposición a la entrada del proyectil. La fracturas por arma de fuego 
representan una impostergable urgencia quirúrgica. 
Son de vital importancia las fases de diagnóstico y tratamiento durante las 
primeras horas. Podemos dividir al manejo de estas lesiones en tres etapas 
primordiales: Diagnóstico y tratamiento primario, tratamiento intermedio y el 
tratamiento reconstructor.10 
BALÍSTICA 
Hay en la bibliografía diferentes entre algunos conceptos de balística, sin embargo 
podemos dividir las heridas por proyectil en dosgrupos; Alta y Baja de acuerdo 
con la velocidad del proyectil. Algunas bibliografías también describen heridas por 
proyectiles de velocidad media. Estos términos suelen ambiguos por que un 
proyectil de baja velocidad se puede comportar como uno de alta velocidad 
dependiendo de la distancia del blanco y la zona de impacto. Por lo anterior es 
más importante el concepto de trasferencia de energía del proyectil. Esta 
transferencia de energía depende de varios factores que incluyen diámetro del 
proyectil, su forma, velocidad, características de movimiento y peso. Los 
proyectiles de arma de fuego ocasionan daño mediante la disrupción de los 
tejidos, causando hemorragia y ocasionando procesos infecciosos.10 
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 La cantidad de energía cinética transferida del proyectil a los tejidos circundantes, 
órganos internos y estructuras dañadas directamente por el proyectil, así como la 
posición final del proyectil, determinan la severidad de las heridas por proyectil de 
arma de fuego. La lesiones por proyectiles resultan en una transferencia de 
grandes cantidades de energía cinética, se conocen tres tipos de lesión por arma 
de fuego: Laceración es generada por el paso del proyectil en los órganos y ese 
es el primer mecanismo de lesión con presencia de material contundente (ropa, 
grasa, pólvora, etcétera).10 
Ondas de choque: Es la segunda lesión por arma de fuego y se debe a la 
compresión de los tejidos debido a las ondas que se anteponen al proyectil; los 
huesos son zonas de dispersión de estas ondas por lo que se pueden observar 
fracturas.10 
Cavitación: Se divide en temporal y permanente, la primera es por proyectiles de 
alta velocidad, cuya cinética se va a los tejidos periféricos en forma radial 
formando una presión negativa de succión contaminando la trayectoria; puede ser 
mayor que el proyectil con duración de milisegundos para convertirse en 
cavitación permanente por la expulsión de los tejidos al paso del proyectil. La 
fórmula EC=1/2 mv2 expresa la cantidad de energía transferida desde proyectil a 
los tejidos, por lo cual incrementar la velocidad del proyectil es más significativo 
que aumentar su masa. Evidentemente la localización anatómica de la herida es 
crítica; una herida en el sistema nervioso central, aún de baja velocidad, puede 
poner en mayor peligro la vida que una herida por proyectil de alta velocidad.10 
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El daño puede ocurrir alejado del trayecto del proyectil si su energía cinética es lo 
suficiente grande para producir una onda de choque. El efecto de cavitación 
explica la onda de choque producida por un proyectil conforme éste para a través 
de un órgano u otra estructura anatómica ( Fig.6).10 
Conforme un proyectil atraviesa un cuerpo y transfiere su energía cinética se 
produce una onda de choque que crea una cavidad temporal más grande que el 
diámetro del proyectil. Entre mayor sea la energía cinética transferida mayor será 
el tamaño de la cavidad temporal. La extensión del daño depende de si la 
expansión de los tejidos y órganos excede la elasticidad de dicha estructura, en 
particular a través de la cual pasa el proyectil. Después de que se colapsa la 
cavidad temporal puede persistir una cavidad permanente más amplia que el 
tamaño de proyectil.10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.6 Efecto de cavitación por onda de choque Fuente: Imagen disponible en :�
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1870199X17300356 (consultado 
el 28-11-2018) 
 
 
 
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DESCRIPCIÓN DE LA MANDÍBULA 
 
La mandíbula es la única porción móvil del esqueleto facial (Fig.7). En el feto está 
constituida por dos huesos, que pronto se unen en la línea media (sínfisis 
mentoniana) para formar un hueso único. En su cara anterior y parte media, la 
sínfisis mentoniana termina inferiormente en un vértice triangular de base inferior, 
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la protuberancia mentoniana de ésta se prolonga a cada lado una cresta, la línea 
oblicua externa, que se dirige posterior y superiormente y se continúa con el labio 
lateral del borde anterior de la rama mandibular. Anteriormente en la línea oblicua 
se encuentra el agujero mentoniano. Este orificio se sitúa a la misma distancia de 
los dos bordes de la mandíbula y en una vertical que pasa entre los premolares o 
por uno de ellos. Da paso al fascículo neurovascular mentoniano.11 
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De la cara posterior, en su parte media, se aprecian cuatro pequeñas salientes 
superpuestas, dos a cada lado. denominadas apófisis Geni. Éstas dan la inserción 
a los músculos genioglosos (superiores) y a los músculos genihioideos 
(inferiores).11 
A cada lado de las espinas mentonianas, surge una cresta, la línea milohioidea o 
línea oblicua interna(Fig.8), la cual divide la cara posterior en dos partes, superior 
e inferior. La superior está excavada anteriormente para dar lugar a la fosita 
sublingual que esta en relación con la glándula del mismo nombre. La inferior está 
en gran parte ocupada por una depresión, la fosita submandibular, que se 
relaciona con la glándula homónima.11,12 
 
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El borde superior o borde alveolar del cuerpo mandibular está excavado por 
cavidades, los alveolos dentarios, destinados a las raíces de los dientes. El borde 
inferior es grueso, obtuso y liso. Presenta un poco lateralmente a la línea media, 
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una superficie ovalada, la fosa digàstrica, en la cual se inserta el vientre anterior 
del músculo digástrico. 12 
Las ramas de la mandíbula son rectangulares y presentan dos caras y cuatro 
bordes; la cara externa presenta en su parte inferior crestas rugosas, en las cuales 
se insertan las láminas tendinosas del músculo masetero. En su cara medial, 
existen también crestas rugosas, que dan inserción al músculo pterigoideo medial 
o interno. 11,12 
En la parte media de esta cara se encuentra el orificio de entrada del conducto 
dentario (Fig.9), en el cual penetran los vasos y nervios alveolares inferiores. Está 
limitado anteriormente por una saliente triangular, la língula mandibular (Espina de 
Spix), sobre la cual se inserta el ligamento esfenomandibular. 11 
 
 
 
 
 
 
Fig.9 Orificio de entrada del conducto dentario inferior Fuente: Fonseca R. 
Maxilofacial trauma. 2013. 
El borde anterior de la rama está comprendido entre las dos crestas o líneas 
oblicuas externa e interna. En el canal que limitan inferiormente los dos labios del 
borde anterior se observa una cresta oblicua orientada inferior y lateralmente, la 
cresta buccinatriz, para la inserción del músculo buccinador.12 
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El borde posterior es grueso, romo y describe una curva en forma de S itálica, está 
en relación con la glándula parótida. El borde inferior se continúa anteriormente 
con el borde posterior de la rama mandibular, el ángulo de la mandíbula. 
Frecuentemente está excavado en su parte anterior por una depresión transversal 
debida al paso de la arteria facial. 11 
El borde superior presenta dos salientes, una posterior, la apófisis condilar y otra 
anterior, la apófisis coronoides, separados por la escotadura sigmoidea. La 
apófisis condilar es una eminencia oblonga cuyo eje mayor se dirige de lateral a 
medial y de anterior a posterior. Ésta apófisis está adherida a la rama mandibular 
por una parte estrecha, el cuello del cóndilo o cuello mandibular. 11,12 
La apófisis coronoides es triangular, su vértice superior es romo y da inserción al 
músculo temporal. La escotadura sigmoidea es ancha, profunda y cóncava 
superiormente, comunica las regiones masetérica y cigomáticay da paso a los 
vasos y nervios maseterinos. 11 
La mandíbula se articula con el maxilar a nivel de la arcada dentaria y con el resto 
de estructuras faciales (Fig.10) y cervicales mediante un complejo aparato 
muscular y ligamentoso; además se articula con la base de cráneo por medio de la 
articulación temporomandibular, cuyas superficies articulares son la cavidad 
glenoidea o fosa mandibular y el tubérculo articular de los huesos temporales y las 
apófisis condilares de la mandíbula. 12 
 
 
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Fig.10 Articulación de la mandíbula con el hueso maxilar Fuente: Imagen disponible 
en:https://encryptedbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTRv5fs_epHQMWItkqyc-
J8l90Be8RTdeGCKnnL--aTwqmPQi4g ( consultado el 28-11-2018) 
 
La fosa mandibular es posterior al tubérculo articular, anterior al conducto auditivo 
externo, medial a la raíz longitudinal del arco cigomático y lateral a la espina del 
esfenoides. El tubérculo articular y parte de la fosa mandibular situada 
anteriormente a la fisura petrotimpánica constituyen la superficie articular del 
hueso temporal. 12,13,14 
Ambas superficies articulares son convexas y no pueden adaptarse. La 
concordancia se establece mediante un disco articular. El disco es bicóncavo y su 
espesor disminuye desde la periferia hacia el centro, que está a veces, aunque 
muy raramente , perforado. 12 El hueso temporal y la mandíbula están unidos 
mediante una cápsula reforzada por dos ligamentos, uno lateral y otro medial. 
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La cápsula articular es delgada y muy laxa. Se inserta superiormente en todo el 
contorno de la superficie articular temporal, es decir, anterior a la fisura 
petrotimpánica, medialmente en la base de la espina del hueso esfenoides y 
lateralmente en el tubérculo cigomático anterior. La cara medial de la cápsula 
articular se adhiere al contorno del disco. En consecuencia, la cavidad articular se 
divide en dos partes: una temporodiscal y otra discomandibular.11,12 
El ligamento lateral es extenso, refuerza la parte lateral de la cápsula articular y 
cubre la cara lateral de la articulación. Se inserta superiormente en el tubérculo 
cigomático anterior y en la parte vecina de borde lateral de la fosa mandibular, 
desde esta inserción, sus fibras toman dirección inferior y posterior y terminan en 
la parte lateral y posterior del cuello del cóndilo.11 
El ligamento medial refuerza la parte medial de la cápsula, pero es delgado y 
menos resistente que el anterior. Se inserta en el extremo medial de la fisura 
petrotimpánica, en la fisura petroescamosa que le sigue y en la espina del hueso 
esfenoides, e inferiormente en la cara medial del cuello condilar. Los ligamentos 
esfenomandibular, estilomandibular y el rafe pterigomandibular se consideran 
ligamentos accesorios debido a que son cintas fibrosas que carecen de función en 
el mecanismo de la articulación. La misma, puede ejecutar tres tipos de 
movimientos principales: movimientos de descenso y elevación, movimientos de 
propulsión y retropulsión y movimientos de lateralidad o diducción.11,12 
 
 
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APORTE SANGUÍNEO MANDIBULAR 
El suministro sanguíneo esta dado por la arteria maxilar interna, rama de 
bifurcación medial o profunda de la arteria carótida externa. Se extiende a través 
de la fosa infratemporal hasta el agujero esfenopalatino. Desde su origen, la 
arteria maxilar se dirige primero en sentido superior y anterior y penetra en la fosa 
infratemporal, pasando por el ojal retrocondíleo de Juvara, comprendido entre el 
cuello condilar y el ligamento esfenomandibular. En esta primera parte de su 
trayecto, se aplica sobre la cara medial del cuello de la mandíbula y del músculo 
pterigoideo lateral. La arteria se dirige seguidamente hacia el trasfondo de la fosa 
infratemporal en donde describe una curva cuya convexidad anterior se apoya en 
la porción superior de la tuberosidad del maxilar. Seguidamente entra en el 
trasfondo de la fosa infratemporal, pasa inferiormente al nervio maxilar y alcanza 
el agujero esfenopalatino, donde adopta el nombre de arteria efenopalatina.11 
La arteria maxilar interna proporciona 14 ramas colaterales, de las cuales, las que 
se ve comprometida en las fracturas mandibulares y que favorece la cicatrización 
ósea es la arteria alveolar inferior, la cual desciende oblicuamente en sentido 
inferior y anterior, y de ella se originan la arteria del nervio lingual y la arteria 
milohioidea, que discurre a lo largo del surco del mismo nombre. La arteria 
alveolar inferior penetra seguidamente en el conducto mandibular, que recorre en 
toda su extensión y proporciona ramas óseas y ramas dentales para todas las 
raíces de los dientes. 11,12 
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Fig.11 Aporte Sanguíneo mandibular Fuente: Imagen disponible en: 
https://image.slidesharecdn.com/atm-1228094551155219-9/95/atm-9-
728.jpg?cb=1228066211 (Consultado el 28-11-18)
 
MANEJO INICIAL DEL LESIONADO 
El paciente con lesiones por arma de fuego debe ser evaluado inicialmente 
siguiendo las reglas de reanimación básica de cualquier politraumatizado.4 
El primer paso lo constituye la estabilización de la vía aérea. Son muchos los 
parámetros que debemos valorar para determinar la necesidad o no de la 
estabilización de la vía aérea, ya que en diversos estudios publicados sólo 
necesitan estabilización urgente de la vía aérea un porcentaje que varía entre el 
25 y el 35% de estos pacientes.15
El factor más importante en este aspecto es la gravedad y extensión de las 
lesiones provocadas, siendo las indicaciones más claras para estabilizar de forma 
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urgente aquellas que involucran el tercio inferior de la cara y el piso de la boca . 
Sin embargo, aquellos pacientes con lesiones de menor importancia deben ser 
vigilados de forma continua las primeras horas de su ingreso por la posibilidad de 
formación de hematomas en la vía aérea. En cuanto a la forma de estabilización 
de la vía aérea, ésta debe estar en función del patrón y localización de las lesiones 
que nos encontremos, siendo preferible la intubación nasotraqueal cuando no 
existan contraindicaciones, tales como la afectación del tercio medio. Una vez 
estabilizada la vía aérea debemos mantener la correcta ventilación del paciente 
con las medidas oportunas. El paso C de la reanimación básica es la 
estabilización hemodinámica. En estos pacientes podemos encontrarnos con un 
sangrado activo por las lesiones, o lo que es más grave con alguna lesión vascular 
importante. En el primer caso, el sangrado suele revertir con medidas compresivas 
en la zona, tales como taponamientos nasales anteriores y posteriores, 
taponamientos orofaríngeos, etc.15 
Se realiza la valoración específica de las lesiones Una vez estabilizado el 
paciente, pasamos a realizar una valoración integral de las lesiones provocadas 
por el arma de fuego en el territorio maxilofacial. Para ello, procedemos a limpiar 
las lesiones con suero fisiológico abundante y a retirar cualquier cuerpo extraño 
que encontremos. En esta exploración debemos centrarnos en primer lugar en las 
partes blandas, donde reflejamos el área de lesión, los tejidos que se han perdido 
y aquellos que están dañados con su consiguiente grado de viabilidad.15 
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 En este punto es importante señalar si existen o no lesiones provocadas por la 
salida del proyectil, ya que la falta de estas lesiones nos debe hacer sospechar la 
existencia del mismo alojado en alguna porción del territorio maxilofacial.15 
Posteriormente exploramos el esqueleto óseo siguiendo la misma sistemática, es 
decir, reflejar el hueso perdido y aquel que está lesionado y su viabilidad. Todo 
ello debe ser complementado con pruebas radiológicas específicas, siendo de 
gran utilidad radiografías simples de la cara en dos proyecciones, una 
ortopantomografía y una proyección de Waters. Además, cuando se afecta el 
tercio medio facial o se sospecha lesión ocular o neurológica, estáindicado la 
realización de una Tomografía Computarizada, debiendo realizarse distintos cortes 
para valorar todas las estructuras faciales, siendo de especial utilidad las 
reconstrucciones en tres dimensiones para la planificación del tratamiento. Pueden 
ser útiles otras pruebas diagnósticas, como la realización de una arteriografía, que 
además de estar especialmente indicada ante un sangrado activo de las lesiones 
que no remiten con medidas habituales, como ya hemos referido, se debe realizar 
ante sospecha de cuerpo extraño cerca del paquete vascular principal, y en 
general ante heridas penetrantes en la región cervical y base de cráneo. En casos 
de heridas penetrantes o perforantes cervicales puede estar indicado la realización 
de una endoscopia para valoración del esófago, buscando posibles lesiones a ese 
nivel.15 
 
 
 
 
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Escala de Comas de Glasgow para adultos18 
Respuestas Puntuación 
Verbal (v) 
Orientado 5 
Lenguaje confuso 4 
Palabras inapropiadas 3 
Sonidos incomprensibles 2 
Ninguna 1 
Ocular (o) 
Apertura espontánea 4 
A la orden 3 
Al dolor 2 
Ninguna 1 
Motora (M) 
Obedece órdenes 6 
Retira el dolor 5 
Flexiona al dolor 4 
Flexión anormal al dolor 3 
Extensión al dolor 2 
Ninguna 1 
Intubado o con traqueotomía T 
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Todo paciente que ha sufrido un trauma craneoencefálico producto de un 
accidente de cualquier tipo debe ser considerado un politraumatizado y, por ende, 
esto implica la necesidad de un minucioso examen físico general, para evitar de 
esta forma obviar otras lesiones en el organismo que puedan ser incluso de mayor 
prioridad.19 
En la práctica médica diaria se ha visto el trauma craneal como consecuencia de 
una caída del enfermo por una enfermedad cerebrovascular, un infarto cardíaco o 
una epilepsia, y entonces todo se enfoca en el golpe en la cabeza, cuando en 
realidad este es consecuencia y no causa de lo que presenta el paciente. 
La exploración del sistema nervioso tiene una serie de particularidades y 
procedimientos metódicos no usuales a otras especialidades médicas. 
El método principal es el estudio de las funciones del sistema nervioso, por eso la 
necesidad del conocimiento profundo de estas funciones así como de las 
estructuras anatómicas con ellas relacionadas.19 
DIAGNOSTICO DE FRACTURAS MANDIBULARES POR 
PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO 
Clínicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una herida por 
trayectoria de entrada y en algunos casos una de salida, una disfunción articular 
(imposibilidad de abrir o cerrar completamente la boca),(Fig.12) deformidad del 
arco mandibular (oclusión inapropiada), crepitación, desplazamiento y anormal 
movilidad, inflamación dolorosa a la palpación, asimetría facial (por fractura o 
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luxación ósea), desgarro de la mucosa, parestesias, disestesias o anestesia de los 
labios por lesión del nervio alveolar inferior. Es útil preguntar al paciente por los 
posibles cambios en la oclusión así como por las pérdidas dentarias. Un paciente 
en el que no existan cambios en la oclusión y pueda abrir completamente la boca 
sin dolor, presentará excepcionalmente una fractura mandibular. Las facturas 
mandibulares son dolorosas si son móviles y deben ser tratadas de urgencia. 
Conviene, dentro de lo posible, realizar una exploración física antes de que 
aparezca la tumefacción tisular, edema, equimosis o hematoma que dificultará la 
correcta evaluación. Ante la existencia de una herida sobre el foco de fractura o 
desplazamiento importante, procederemos a explorar los nervios maxilares 
inferiores (si bien su reparación es difícil y poco satisfactoria). En condiciones 
normales, la amplitud de apertura de la articulación es de aproximadamente 35-40 
milímetros medido del incisivo superior al incisivo inferior, considerándose 
patológica por debajo de 30-35 milímetros.23 
Fig.12.Disfunción articular Fuente: Imagen disponible en: 
https://www.researchgate.net/figure/Fractura-mandibular-Se-observa-
desplazamiento-dentario-entre-incisivos-centrales-y_fig14_276482046 
(Consultado el 28-11-18) 
 
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Exploración neurológica. 
El reflejo mandibular es un reflejo de estiramiento que engloba la función de los 
músculos masetero y temporal, que están inervados por el quinto nervio craneal 
(nervio trigémino) que media el arco reflejo. La ausencia o disminución de este 
reflejo nos indicará la existencia de algún trastorno en el trayecto del nervio. Para 
explorarlo colocaremos un dedo en la región mentoniana de la barbilla del 
paciente estando la boca en posición de reposo (ligeramente abierta). A 
continuación se golpea el dedo con un martillo de reflejos desencadenándolo y 
cerrando el paciente la boca. 23 
Exploración radiológica 
Ante la sospecha de una fractura mandibular fundada en la clínica o en una 
anormal movilidad que altera la simetría facial, el diagnóstico deberá siempre 
apoyarse con métodos de imagen. Un estudio radiológico adecuado no sólo 
permitirá un tratamiento más eficiente, sino que podremos evaluar el resultado 
postoperatorio con una mayor eficacia(Fig.13,14 y 15). En el diagnóstico de las 
fracturas mandibulares la radiografía panorámica u ortopantomografía proporciona 
una primera visión general. En ella podemos ver toda la mandíbula y el estado de 
las piezas dentarias al tratarse de una tomografía no lineal. Suele ser necesario 
realizar posteriormente radiografías en distintas proyecciones para completar un 
mejor estudio. En la articulación témporomandibular emplearemos la tomografía 
axial computarizada (TAC) para visualizar las estructuras óseas y sus relaciones; 
La TAC es un estudio esencial en la visualización de la mandíbula horizontal y de 
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los cóndilos al existir frecuentemente en éstas desplazamientos y fracturas que se 
encuentran fuera de plano. En último caso, todas las posibles fracturas deben ser 
estudiadas bajo exploración en dos planos perpendiculares entre sí que permitan 
valorar posibles desplazamientos.23 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.13 Ortopantomografía Fig.14 Reconstrucción3-D 
Fuente Cortesía cirujano maxilofacial Miguel Ángel González de Santiago.HGR#2 (IMSS) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.15 Tomografía Axial Computarizada Fuente: Cortesía cirujano maxilofacial 
Miguel Ángel González de Santiago. HGR#2 (IMSS) 
 
 
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OCLUSIÓN 
Es la relación establecida entre las arcadas dentarias antagonistas. Si bien puede 
definirse con criterios gnatológicos estrictos una oclusión ideal pocas personas la 
poseen. No obstante existe para cada individuo una oclusión "habitual" en la que 
hay una única posición estable, caracterizada por el establecimiento de un máximo 
número de puntos de contacto entre ambas arcadas dentarias. Las fracturas de 
los maxilares modifican la oclusión dentaria, imponiendo con ello una limitación 
pero funcional. Además los dientes pueden ser usados como guía para restaurar 
la oclusión habitual, sin tratar de imponer una oclusión ideal, reducir los 
fragmentos esqueléticos a su posición pre- mordida.25 
Clasificación de Angle,(Fig.16) quien utiliza la cúspide mesiovestibular del primer 
molar superior como punto fijo de referencia de esta llave, relacionándolo con elsurco mesiovestibular del primer molar inferior, a la que denominó Llave de Angle 
I. A la relación de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior en el surco 
interdental entre el primer molar inferior y segundo premolar inferior o más 
adelante en el arco inferior, la denominó Angle II o distoclusión. Finalmente la 
relación de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior con el surco 
distovestibular del primer molar inferior o más atrás del arco inferior, la denominó 
Angle III.28 
 
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Fig.16 Clasificación de Angle Fuente: Imagen disponible en: 
https://www.imagenesmy.com/imagenes/anterior-mordida-perfecta-humana-16.html 
(Consultada el 28-11-18) 
 
VÍAS DE ACCESO QUIRÚRGICO 
 
Endobucal: Esta vía de abordaje permite un campo quirúrgico más limitado pero 
con una mejor tolerancia cicatricial y estética. Permite acceder a fracturas 
parasinfisarias y del cuerpo mandibular (Fig.17), si bien la prolongación de la 
incisión puede exponer cualquier región anatómica. Existen distintos tipos:23 
 
Fig.17 Abordaje Endobucal Fuente: Cortesía Cirujano Maxilofacial Miguel Ángel 
González De Santiago. HGR#2 (IMSS) 
 
 
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• Vía vestibular superior. 
• Vía vestibular inferior lateral. 
• Vía del cuello 
• Vía de acceso en bayoneta sobre trígono retromolar. 
• Externa: Se utiliza en fracturas de ángulo, rama o cóndilo. A pesar de dejar 
una cicatriz residual, tiene la ventaja de evitar contaminaciones o 
inoculaciones bacterianas propias de la flora oral.(Fig.18).23 
 
 
 
 
 
 
 
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Fig.18 Abordaje extra oral Fuente: Cortesía Cirujano Maxilofacial Miguel Ángel 
González De Santiago.HGR#2 (IMSS). 
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• Vía pre auricular: permite acceder a la cabeza del cóndilo. 
• Vía tragal. 
• Vía sub angular: permite abordar el ángulo y la parte inferior de la rama. La 
incisión debe situarse al menos 1.5cm bajo el reborde mandibular. 
• Vía retromandibular: Permite acceder al cuello del cóndilo ( fracturas 
infracondileas).23 
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TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS 
Fijadores externos: Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en las 
fracturas mandibulares. Son utilizados en pérdidas de sustancia ósea, fracturas 
conminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe interponer 
material extraño y en traumatismos con pérdida de partes blandas que impida la 
cobertura del material de osteosíntesis. 23 
Alambre de acero: Produce una coaptación para mejorar la estabilidad en las 
fracturas mandibulares. Es muy útil en el ajuste de una reducción y en 
traumatismos con varios fragmentos que después pueden ser reforzados o no con 
mini placas. Mantienen poco contacto con el hueso y resisten mas las fuerzas de 
torsión y compresión. Pueden dar la estabilidad suficiente en fracturas en niños 
debido a la rapidez de osificación y a que suele tratarse de fracturas incompletas 
en tallo verde.23 
Osteosíntesis de estabilización funcional: Técnica que permite una 
consolidación primaria sin formación de callo óseo mediante el alineamiento de los 
fragmentos, reparándose la fractura antes que en el proceso secundario. El 
material utilizado es acero resistente a la corrosión, titanio o vitalio. Estos 
materiales tienen una gran compatibilidad tisular que permite su integración y el 
que no sea necesario su retirada si no presenta intolerancia el paciente.23 
Únicamente se retirará en el niño en crecimiento para evitar interferencias con el 
crecimiento y en aquellos procesos reconstructivos en los que exista un injerto 
óseo que deberá ser remodelado al restituir las fuerzas de estrés. No es 
aconsejable reducir una fractura con distintos materiales ya que se puede acelerar 
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el proceso corrosivo y las fracturas mandibulares presentan una temprana 
debilidad de la placa.23 
El Titanio es un elemento cuyas propiedades han posibilitado avances 
impresionantes en la industria aeroespacial y química de nuestros días. 
Podríamos decir que ya es el metal del futuro. Como biomaterial utilizado en las 
técnicas de osteosíntesis se ha consolidado como de primera elección frente al 
acero. 
 Su extraordinaria biocompatibilidad y las posibilidades que la biometalurgia ofrece 
le están abriendo las puertas en numerosos campos de aplicación médica como 
por ejemplo la Odontología.26 
El acero inoxidable posee una gran rigidez y es utilizado raramente hoy en día. Del 
mismo modo se ha ido abandonando paulatinamente el uso de vitallium y de las 
aleaciones de titanio en favor de las placas de titanio puro de mayor plasticidad, 
fácil manejo y osteointegración. 
A partir de los estudios diseñados por la asociación suiza para la fijación interna 
(ASIF: Asociation for the Study of Internal Fixation) se crea un nuevo sistema AO 
(Asociación para la Osteosíntesis) que es modificado y desarrollado para la 
osteosíntesis de la región maxilar por Spiessl, Schilli y Niederdellmann. Por otro 
lado Luhr, Becker y Machtens crean un sistema de maxiplacas de aleación ligera 
(Vitallium). 23 
 
 
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Fig.19 Osteosíntesis de estabilización funcional. Fuente Matrix mandible sistema de placas 
mandibulares. 
 
Sistema AO de placas: Existen dos tipos de placas con tornillos como son la 
placa de compresión dinámica (DCP: Dynamic Compression Plate) y la placa con 
orificios de deslizamiento por tensión (EDCP: Excentric Dynamic Compression 
Plate) con efecto de compresión horizontal y vertical. Las placas se fijan cerca del 
reborde basilar con tornillos bicorticales evitando las raíces dentarias y el canal 
mandibular. Así mismo conviene doblar la placa en contacto con la línea de 
fractura de forma que la concavidad permita que los tornillos aproximen también la 
parte lingual. Estas placas se suelen colocar por vía extra oral a excepción de la 
región mentoniana. Las DCP realizan una fuerza de compresión sobre las líneas 
de fractura y una fuerza de tracción sobre la placa. En fracturas en la arcada 
dentaria será necesario utilizar un cerclaje para la tracción. Si ésta se encuentra 
fuera de la arcada se absorben las fuerzas de tracción con una sutura con alambre 
o con otra placa pequeña sin efecto compresivo. Las EDCP presenta unos orificios 
para ejercer la presión sobre la placa y otros oblicuos y más alejado de la línea de 
fractura que realiza la compresión sobre la apófisis alveolar y así evitar
disyunciones a nivel del reborde alveolar. Este sistema está indicado en pacientes 
edéntulos.23 
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Fig.20 Tornillos de Titanio Fuente: Matrix mandibule sistema de placas mandibulares 
 
Sistema de placas de Luhr: 
 Estas placas tienen orificios excéntricos para la compresión y circulares en los 
extremos para la estabilización, de forma que primero se fijan los tornillos más 
cerca de la línea de fractura y después los de estabilización. Son placas que se 
colocan por vía extra oral. 23 
 Mini placas: En un primer momento Michelet y con posterioridad Champy 
comenzaron a utilizar mini placas sobre las líneas de fuerza mandibulares (líneas 
ideales de osteosíntesis). Las mini placas se fijan por tornillos mono corticales de 
2 mm de diámetro y longitud variable. Existen unos tornillos de recuperación de 
2´3 mm. Las mini placas tienen un grosor de 1 mm y las micro placas de 0´5 mm 
con tornillos de 1 mm de diámetro. 23 
 
 Los tornillos de fijación bicortical (Compression Lag Screw Fixation) se emplean 
en fracturas oblicuas realizando una gran fuerza de compresión sobre todo al 
colocar los tornillos perpendiculares a la línea de fractura. Son de titanio y autoro 
scantes y su longitud se elige dependiendo del grosor de la cortical y la resistencia 
del hueso. Normalmente es necesario emplear al menos dos tornillos para la 
fijación ya que la utilización de uno sólo no permite soportar grandes fuerzas de 
rotación. También existen placas en tres dimensiones (3D) o en malla. Existen en 
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fase de experimentaciónmateriales de osteosíntesis reabsorbibles con una 
elasticidad más parecida a la del hueso que no precisarían ser retirados (p.e.) 
poliglactín, ácido pliglicólico o polidiaxonona).23 
Técnicas de tratamiento cerrado 
La mayoría de las fracturas mandibulares requerirán de 4 a 6 semanas de fijación 
cuando se utiliza como el único medio de fijación; sin embargo, dependiendo del 
patrón de fractura, la ubicación, la gravedad y comorbilidades, algunas requerirán 
8 semanas. Una variedad de técnicas de fijación están disponibles en la práctica: 
1. Arcos barras 
2. FMM mediante tornillos 
3. Alambrado interdentario 
4. Suspensión esquelética alámbrica 
Indicaciones: fracturas mínimamente o no desplazadas, favorables y para los 
pacientes con suficiente dientes para proporcionar una oclusión estable, en 
fracturas conminutas y cuando hay daño de tejido blando. 
Desventajas de los arcos barras: aumento del tiempo quirúrgico (en la colocación 
y en la retirada), riesgo de lesión penetrante al cirujano, traumatismo al periodonto 
y entorpecimiento de la higiene bucal del paciente.29 
 
 
Para Tracy los pacientes tratados con FMM mediante alambrado tiene mejores 
resultados clínicos en comparación con los tratados con arcos barras, 
acompañados de una reducción de los costos.29 
Coletti e Ingole agregan que el empleo de tornillos de FMM autoperforantes 
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roscados ha eliminado algunos de los problemas de los arcos barras: disminución 
del riesgo de lesiones para el usuario, facilidad de colocación, conveniencia para 
mantener la higiene bucal, disminución de tiempo de quirófano y del trauma al 
periodonto. Bai expone que, en comparación con los dispositivos dentosoportados, 
pueden alcanzar de manera fiable la restauración oclusal con sencilla 
manipulación intrabucal, anclaje estable para la FMM, incluso en pacientes con 
problemas dentarios, siendo de eliminación rápida. Existen riesgos inherentes y 
limitaciones, que incluyen lesiones a la raíz, aflojamiento, etc. 
Indicaciones de los tornillos de FMM: fracturas uni o bifocales sin o con 
desplazamiento mínimo. 
Contraindicaciones para la FMM:29 
• Pacientes poco cooperadores o que no quieran aceptar el tiempo de fijación. 
• Alcohólicos, epilépticos, con disfunción pulmonar grave, retraso mental, psicosis, 
o malnutrición. 
• Embarazadas. 
 
SISTEMA DE PLACAS MANDIBULARES 
El objetivo del tratamiento quirúrgico de las fracturas es reconstruir la anatomía 
ósea y restablecer la funcionalidad. Según la AO, la osteosíntesis debe 
caracterizarse por la reducción anatómica precisa, la fijación estable, la 
conservación de la irrigación sanguínea y la movilización funcional precoz. 
Desde hace tiempo, la osteosíntesis con placas y tornillos es un método 
establecido y reconocido clínicamente.30 
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El principio de bloqueo, también denominado del “fijador interno externo”, es un 
principio biomecánico bien conocido y ampliamente aceptado por sus indudables 
beneficios sobre la viabilidad de determinadas osteosíntesis, fundamentalmente 
aquellas en las que se necesita una fijación rígida que garantice una estabilidad 
adecuada tras la reparación de graves fracturas (múltiples, conminutas, etc.) o 
defectos mandibulares (traumáticos u oncológicos). En virtud de este principio, la 
necesaria estabilidad del sistema que constituyen el implante y el hueso no 
depende del íntimo contacto entre ellos, es decir, de una perfecta adaptación de la 
placa a la morfología del hueso reparado. Técnicamente esto es posible por el 
anclaje de los tornillos de fijación en los agujeros de la placa, de forma que las 
fuerzas de carga se trasmiten directamente desde el hueso a los tornillos y desde 
las cabezas de éstos a todo lo largo de la placa, sin necesidad de que ésta esté 
adosada completamente al hueso. Esto, en principio, supone un “alivio” en la 
complejidad del moldeado tridimensional de las placas convencionales (sobre todo 
si estas son muy largas y de elevado perfil) sin menoscabo de la eficacia 
biomecánica. Evidentemente esto no quiere decir que el implante pueda ser fijado 
de cualquier forma, ya que podrían afectarse otros aspectos como la simetría 
facial o incrementarse la siempre indeseable palpabilidad. 30 
Con las técnicas convencionales la inserción de los tornillos comprime la placa 
sobre el hueso, situación necesaria para conseguir la reducción anatómica de los 
fragmentos y una adecuada estabilidad primaria pero que puede comprometer la 
vascularización de la cortical externa. De otra parte, si el implante no esta 
perfectamente moldeado a la anatomía del hueso subyacente se puede producir 
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una pérdida primaria de la reducción, por tracción del tornillo sobre el hueso para 
adosarle a la placa. La pérdida secundaria de la reducción también es más 
frecuente en los sistemas convencionales, ya que las fuerzas de carga y los micro-
movimientos que éstas condicionan pueden provocar aflojamiento de los tornillos e 
inestabilidad. En ambos casos la consecuencia suele ser una maloclusión. 
Finalmente, con los sistemas de bloqueo se previene el paso de rosca de los 
tornillos durante su inserción, ya que antes que esto pueda suceder quedan 
anclados en el agujero de la placa. En consecuencia, el aflojamiento y la 
secundaria inestabilidad (con maloclusión y/o infección) se previenen, por ejemplo 
cuando un tornillo se inserta en el foco de fractura. En resumen, los sistemas de 
bloqueo aportan mayor estabilidad, menor compromiso vascular óseo y minimizan 
los posibles errores de la técnica de osteosíntesis estándar, aportando unos 
índices de complicaciones y fracasos inferiores a los sistemas convencionales. 
Además, la fijación intermaxilar postoperatoria puede obviarse o verse reducida al 
mínimo en ausencia de fractura condílea y/o del tercio medio facial asociada.31,32 
 
 
 
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Fuente: Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H 
(1995) AO Manual of Internal Fixation. 3rd expandet 
and completly revised ed. 1991. Berlín: Springer-
Verlag. 
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ÓRGANOS DENTARIOS COMPROMETIDOS EN EL TRAZO DE LA FRACTURA 
Un problema común en el manejo de este tipo de fracturas es lidiar con dientes 
dañados en la trayectoria de la fractura.(Fig.21,22) Comúnmente hay un tercer 
molar asociado con la fracturas de ángulo mandibular. Sin embargo, cualquier 
fractura que involucre áreas dentadas de la mandíbula tiene el potencial de incluir 
dientes erupcionados en el trazo de la fractura.29 
 
 
 
 
 
Fig.21 Órgano dentario comprometido en trazo de fractura Fuente: Cortesía Cirujano 
maxilofacial Miguel Ángel González de Santiago. 
El cirujano Maxilofacial decide si se remueven o se dejan los dientes 
comprometidos en su lugar si se piensa que no compromete el resultado del 
tratamiento.29 
Indicaciones para la eliminación de los dientes en la línea de fractura: 
-Fractura radicular. 
-Infección pericoronal o periodontal. 
 -Entidades patológicas (como quistes). 
-Interferencia con la reducción de la fractura. Los dientes pueden ser mantenidos 
si son sólidos periodontalmente, estructuralmente intactos, y pueden ayudar en la 
reducción de la fractura. Si se puede valorar la conservación de los dientes 
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durante un corto plazo, puede posponerse su exodoncia por 4 a 6 semanas con el 
objetivo de garantizar la consolidación de la fractura. 
-Diente con enfermedad periodontal avanzada, con movilidad y que no contribuye 
al establecimiento de una oclusión estable.29 
-Diente con patología asociada, ya sea quiste o pericoronitis. 29 
 
 
 
 
 
 Fig.22 Compromiso dental en fractura Mandibular por PAF. Fuente: CMF Miguel Ángel 
González De Santiago. HGR#2 (IMSS). 
Indicaciones para dejar el diente en la línea de la fractura:
-Diente que no interfiere con la reduccióny fijación de la fractura 
-Si la extracción del diente requiere la remoción excesiva de hueso que 
comprometa el sitio de la fractura y el sitio de colocación del material de 
osteosíntesis. 
-Diente que está en buena condición y asista en establecer la oclusión al reducir la 
fractura. 29 
 
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COMPLICACIÓN EN LOS TRATAMIENTOS DE LAS FRACTURAS 
MANDIBULARES POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO 
Factores tales como la demora en el tratamiento, falta de administración de 
antibióticos, abuso en el consumo de sustancias nocivas para la salud (tabaco, 
alcohol, drogas), tipo de tratamiento de las fracturas (reducción y fijación), tipo de 
fractura mandibular (fracturas múltiples, conminutas), inexperiencia del cirujano, 
enfermedades sistémicas y la falta de cooperación del paciente al tratamiento, son 
los más descritos en la literatura que pueden aumentar la vulnerabilidad de 
complicaciones postoperatorias en tratamientos de fracturas mandibulares. La 
presencia de estos factores pueden favorecer la presencia de unión retardada en 
la fractura, mala unión, no unión, pseudoartrosis, osteomielitis, exposición del 
material de la Fijación Interna Rígida (FIR) y, con mayor frecuencia, procesos 
infecciosos en la región de la fractura. 34 
Pseudoartrosis 
También ha sido llamada unión fibrosa y se ha definido como la unión retardada 
del hueso o cicatrización ósea deficiente, caracterizada clínicamente por falta de 
unión ósea, inflamación crónica y pérdida de la función.(Fig.23) Histológicamente 
se observan fibroblastos y macrófagos dentro de una pseudocápsula sinovial con 
infiltrado perivascular con linfocitos predominantemente monocitos y macrófagos 
en un estroma vascularizado de tejido conectivo. Los pacientes complicados con 
pseudoartrosis mandibular, presentan crónicamente: dolor, trismus y muy 
frecuentemente infección, están malnutridos y deprimidos emocionalmente ya que 
han requerido diversos tratamientos quirúrgicos, múltiples medicamentos y tienen 
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casi siempre deformidades faciales aparentes, además de la incapacidad de 
alimentarse confortablemente.35 
Existen múltiples factores que pueden favorecer la pseudoartrosis de una fractura 
mandibular y muchos de ellos pueden coincidir en un solo paciente, los más 
estudiados son: pacientes adictos al tabaco, alcohol y drogas, estado general de 
salud, edad, enfermedad periodontal, dientes en el área de la fractura, fracturas 
multifragmentadas, traumatismo repetido, retardo en el tratamiento, infección, 
movilidad de los fragmentos óseos por inestabilidad en la fijación ósea, atrofia 
alveolar mandibular, falta de cooperación del paciente en su tratamiento.35 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.23 Pseudoartrosis Mandibular Fuente: Imagen Dsiponible: Arquivos Catarinenses de 
Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 – 2009. 
 
 
 
 
 
 
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Osteomielitis 
Osteomielitis se define como la inflamación de la médula ósea y el hueso cortical 
adyacente. Dicha inflamación puede ser aguda, subaguda y crónica y estar 
localizada o difusa, abarcando una gran extensión de hueso.36 (Fig.24) 
 
 
 
 
 
Fig.24 Reconstrucción en 3-D Osteomielitis mandibular Fuente: Imagen disponible en:�
https://www.youtube.com/watch?v=OEM-8pry6Og (Consultado el 25 de Marzo 2019). 
 
Se han descrito varias propuestas respecto a su etiología, aunque aún se 
considera desconocida. Los factores etiológicos más comunes son las infecciones 
odontogénicas o de origen traumático, generalmente como complicación de las 
fracturas de mandíbula con una frecuencia hasta del 30%.5 Actualmente, la 
osteomielitis también se relaciona con osteorradio necrosis, implantes dentales y 
necrosis avascular por bifosfonatos. Las infecciones crónicas de huesos con 
osteomielitis son más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos o diabéticos. En 
estos casos, el tratamiento incorrecto o retraso en el diagnóstico puede llevar a los 
pacientes afectados a la pérdida de la mandíbula.36 
 
 
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Mandíbula atrófica 
Se define una mandíbula atrófica por tener una altura vertical menor a 20mm. Se 
clasifican en : tipo I, 16-20 mm; tipo II, 11-15 mm; tipo III, menor a 10mm. L 
fractura en mandíbula atrófica es un evento poco común.39 
 
Infección 
 Las fracturas abiertas son las que tienen más riesgo de infectarse, aunque 
también una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosíntesis, puede 
complicarse con una infección ósea. La causa por lo general, se debe a un 
inadecuado desbridamiento inicial y al demasiado tiempo quirúrgico. Se trata de 
una típica infección exógena, diferente en su fisiopatología, de la osteomielitis 
hematógena. Su tratamiento no gira únicamente en base a la antibioticoterapia, 
sino a repetidos desbridamientos.40 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
¿En que porcentaje se presentan las fracturas mandibulares por proyectil de arma 
de fuego? 
 
¿Qué tratamiento médico quirúrgico es el indicado en fracturas por proyectil de 
arma de fuego en la región mandibular? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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V. OBJETIVOS 
 
OBJETIVO GENERAL 
Realizar una investigación documentada y clínica del diagnóstico y tratamiento de 
las fracturas mandibulares ocasionadas por proyectil de arma de fuego y presentar 
2 casos clínicos manejados en el Hospital General Regional #2 (IMSS) en un 
periodo de Agosto del 2016 a Julio del 2017. 
 
OBJETIVO ESPECÍFICO 
 
• Dar a conocer las características clínicas y Radiológicas de las fracturas 
mandibulares por proyectil de arma de fuego. 
• Identificar los tipos de materiales de fijación interna rígida para la reducción 
de fracturas. 
• Conocer y aplicar las técnicas quirúrgicas utilizadas para la resolución de 
casos clínicos. 
• Presentar dos casos clínicos manejados en el Hospital General Regional #2 
del (IMSS). 
 
 
 
 
 
 
 
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VI. MATERIAL Y MÉTODO 
 
Diseño de estudio: 
Se realizó un estudio clínico, observacional, descriptivo y transversal. 
Población y muestra: 
La población blanco fueron todos los pacientes con diagnóstico de fracturas 
mandibulares por (PAF) del Hospital General Regional #2 del (IMSS). El estudio 
se llevó a cabo en el servicio de cirugía Maxilofacial incluida el área de urgencias, 
quirófanos y consulta externa del mismo hospital; El trabajo se realizo entre los 
meses de Agosto del 2016 y Julio del 2017. 
Criterios de inclusión 
• Pacientes que solicitaron atención en el área de urgencias, con diagnostico 
de fractura mandibular por proyectil de arma de fuego, 
• Pacientes que aceptaron el estudio. 
• Pacientes con expediente clínico completo. 
Criterios de exclusión 
• Pacientes diagnosticados con otro tipo de fracturas faciales. 
• Pacientes no derechohabientes. 
• Pacientes que abandonaron el estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
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VII. DISCUSIÓN 
 
Ya que en la ciudad de México día con día se ha incrementado la inseguridad y la 
violencia en las calles , en las familias, y en los centros sociales de reunión; Las 
lesiones por proyectil de arma de fuego no son la excepción. Las fracturas 
mandibulares cuyo origen es la agresión por arma de fuego se consideran el 
segundo lugar de presentación después de los accidentes de transito. 
Otro factor que ha incrementado este problema es el fácil acceso que tiene las 
personas a las armas de fuego, lo que se ha visto reflejado en los servicios de 
urgencias ya que la atención por este motivo se ha venido incrementado. 
De cualquier manera estos pacientes son atendidos de forma multidisciplinaria 
hasta su recuperación total en los hospitales de traumatología públicos y privados. 
Es importante que el odontólogo de practica general tengo los conocimientos 
básicos para realizar diagnostico, pronostico y envió al manejo especializado de 
este tipo de pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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VIII. CONCLUSIONES 
 
Las fracturas mandibulares ocasionadaspor armas de fuego se presentan con 
frecuencia en nuestro país; Ocasionando traumas faciales severos que ponen en 
peligro la vida de los pacientes. 
El manejo no se aleja de los conceptos generales para el trauma facial. Su 
tratamiento constituye un reto para el área de la salud, que tiene que manejarla 
desde un inicio de manera multidisciplinaria. 
La rápida y eficaz atención de los pacientes influye en la total recuperación a 
pesar de la gravedad del daño y sobre todo en la preservación de la vida. 
La reducción abierta y fijación interna rígida de las fracturas mandibulares 
permitieron una excelente recuperación tanto estética como funcional de los 
pacientes tratados en el Hospital General Regional #2 del (IMSS). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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IX. PERSPECTIVAS 
 
Durante el servicio social en el programa interno de Cirugía Bucal con la Maestra 
CMF Blanca Delgado Galíndez, se garantiza la estancia hospitalaria bajo el cargo 
de los servicios de Cirugía Maxilofacial y en algunos casos en el servicio de Neuro 
Cirugía cuando se trabaja de manera multidisciplinaria dentro del hospital en los 
cuales también hay rotaciones de los residentes de diferentes escuelas, por lo que 
el aprendizaje es continuo, así como la exigencia del estudio para ir de la mano 
con el abordaje de los pacientes y las afecciones frecuentes en la población 
mexicana. Debido a lo anterior mis perspectivas son las siguientes: 
 
1.- Facilitar estancias hospitalarias para los estudiantes de la carrera de Cirujano 
Dentista, en donde se aprende y evalúe el manejo medico-odontológico de las 
diferentes patologías que nos conciernen y que afectan a la mayor parte de la 
población. 
2.- Estancias para dar a conocer las especialidades que requieren residencia y 
como es el funcionamiento de cada una de ellas. 
3.- Encaminar a los alumnos a la especialización. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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X. CASOS CLÍNICOS 
 
1.- Paciente masculino 31 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias del 
Hospital General Regional #2 del (IMSS) con herida facial por proyectil de arma de 
fuego en zona mandibular. Presenta pérdida de conocimiento y estabilización de la 
vía aérea por medio de traqueotomía, el cuál es ingresado al servicio de terapia 
intensiva. 
Se realizan los estudios de imagen correspondientes y es diagnosticado con 
fractura triple mandibular causadas por proyectil de arma de fuego. 
 
Fig.1 Paciente masculino 31 años de edad con diagnostico de fractura triple mandibular 
causado por proyectil de arma de fuego 
 
Fig.2 Tomografía axial computarizada con reconstrucción en 3-D donde se observan los 
trazos de las múltiples fracturas del cuerpo mandibular. 
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Fig.3 Exposición de la fractura con abordaje extra oral, reducción y fijación con placa de 
reconstrucción 2.4 y mini placas 2.0. 
Fig.4 Tomografía de control que demuestra la correcta posición del material de 
osteosíntesis 
 Fig.5 Control Postquirúrgico 
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2.- Paciente masculino de 24 años de edad, es ingresado al servicio de urgencias 
del Hospital General Regional #2 del (IMSS) con herida facial por proyectil de 
arma de fuego en zona de mandibular del lado derecho. Presenta pérdida de 
conocimiento, es ingresado al servicio de terapia intensiva. Se le realizan los 
estudios de imagen correspondientes y se diagnostica una doble fractura 
conminuta del cuerpo mandibular y parasinfisaria derecha causadas por proyectil 
de arma de fuego. 
Fig.1 Paciente masculino 24 de edad, con diagnostico de fractura conminuta del cuerpo 
mandibular y parasinfisaria derecha, causada por proyectil de arma de fuego por asalto 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.2 Tomografía pre quirúrgica donde se observa la fractura del cuerpo mandibular y 
parasinfisaria derecha, esquirlas de hueso y la bala alojada en la parte superior de cuello. 
 
 
 
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Fig.3 Abordaje extra oral, disección por planos y exposición de la fractura conminuta del 
cuerpo mandibular y parasinfisaria derecha. Se coloca placa de reconstrucción 
mandibular 2.4 y 2.o para conservar fragmentos óseos viables. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.4 Extracción del proyectil, fragmentos óseos no viables y órganos dentarios 
comprometidos en el trazo de las fracturas, Cierre del abordaje por planos, con puntos 
internos suturados con vycril 000 y nylon 0000. 
 
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Fig.5 Control postquirúrgico, cicatrización intra oral adecuado y oclusión estabilizada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.6 Control postquirúrgico a un mes de la cirugía, se observa una cicatrización extra 
oral adecuada. 
 
 
 
 
 
 
 
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XI. ANEXOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
�
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�
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
1.- Mardones M. Bravo A. ALTSCHILLER, M. J. & PÉREZ, G. H. Fracturas 
mandibulares conminutadas por Impacto de proyectil balístico: Propuesta de 
tratamiento inicial mediante método de fijación alternativo. Int. J. 
Odontostomat., 12(4):423-430, 2018. 
2.- Palacios DE. Miranda JE. Calderón AS. Herida facial por proyectil de arma 
de fuego, revisión de literatura y estudio clínico de tres casos. Revista 
Odontológica Mexicana.2017;21(2):127. 
3.- Navarro VC. Tratado de cirugía oral y maxilofacial. Tomo I. España: S.A. 
Arán Ediciones; 2004. 
4.- Cunningham LL, Haug RH, Ford J. Firearm injuries to the maxilofacial 
región: an overview of current thoughts regarding demographics, 
pathophysiology, and management. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61:32-42. 
5.- Ríos JM, Hernández CP. Incidencia de pacientes con diagnóstico de 
fracturas de mandíbula tratados en el servicio de Cirugía Maxilofacial del 
Hospital Central Militar de Enero del 2009 al 20 Noviembre del 2012, 
Rev.Sanid Milit Mex 2015;69(1)Ene-Feb:34-38. 
 
6.- Cordero OP. Fracturas mandibulares. Universidad Popular Autónoma del 
Estado de Puebla. Accedido el 12 de junio de 2016. Disponible en: 
http://biblioteca.upaep.mx/pdf/L_OD_Cordero_Ocampo_PE.pdf. 
 
7.- Luque SJ. Heridas Penetrantes por Armas de Fuego en el Sistema 
Nervioso Central. Primera parte: Aspectos Históricos y Nociones de 
Balística. Revista Med. 2007;15:134-138. 
8.- Stefanopoulos PO, Soupiou V, Pazarakiotis C, Filippakis V. Wound 
ballistics of fiream-relaterd injuries-Part 2: Missile characteristics and 
mechanism of soft tissue wounding. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015; 44: 67-
68. 
 
9.- Manual de fisioterapia traumatológica, afecciones cardiovasculares y 
otros campos de actuación. Modulo III, Primera edición, noviembre 2004, 
Editorial Mad, S.L. Unidad 63 Fracturas y luxaciones. Tratamiento general 
pag 16. 
10.- García V. Epidemiología de las heridas por proyectil de arma de fuego en 
el Hospital Central Militar de México. Rev. Sanid Milit Mex. 2015; 69: 204-217. 
11.- Testut L. Jacob O, Anatomía topográfica. Barcelona: Salvat;1978. 
���
�
12.- Rouviere H Delmas A. Anatomía humana descriptiva, topográfica y 
funcional. II, Anatomía de cabeza y cuello. Barcelona: Masson; Ed II 2005. 
13.- Netter F. Norton N. Anatomía de cabeza y cuello para odontólogos. 
Elsevier-Masson.2017. 
14.- Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Cuarta edición. Elsevier-
Masson.2017. 
15.- Ruiz L, Herrera J,.Díaz M, Gonzalez j, Belmonte R,García A.Manejo 
terapéutico inicial de las heridas por arma de fuego en el territorio 
maxilofacial. Rev Esp Cirigía Oral y Maxilofacial vol.28 no.5 Madrid Sept.-
Oct.2006. 
16.- Chen A, Stewart M, Raup G. Denetrating injuries of the face. Otolaryngd 
Head Neck Surg 1996; 115:464-70. 
17.- Byone R, Kerwin A, Parker H. 3rd, Nothing ham JM, Bell RM, Yo MJ, 
Close TC, Hudson ER, Sheridan Dj, Wade MD. Maxillofacial injuries and life-
threatening hemorrhage: treatment with transcatheter arterial embolization. J 
Ttrauma 2003; 55: 74-9. 
18.- Bárcena A, Rodríguez C, Rivero B, Cañízal J, Mestre C. Revisión del 
traumatismo craneoencefálico.Neurocirugía. 2006; 17:495-518. 
19.- Pérez Ortiz L, Lima Guerra E, Primelles Cruz D, Rodríguez Ramos E. 
Actualización en la conducta a seguir en el trauma craneal. Rev Med Electrón 
[Internet]. 2004 Mar-Abr [citado 20 Jun 2010];26(2). Disponible 
en: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202004/vol2%202
004/tema01.htm 
20.- Mohindra S, Kumar K, Gupta R, Chabra R. Continuation of por surgical 
outcome after elderly brain injury. Surgical Neurology. 2008; 69:474-7. 
 
21.-Morán FA. Nuevo algoritmo de conducta neuroquirúrgica en los 
traumatismos craneoencefálicos [tesis]. Ciudad de La Habana: Instituto 
Superior de Medicina Militar; 2009. 
22.-Varela A. Algoritmo para el manejo en el servicio de urgencias 
hospitalario de los pacientes con trauma craneoencefálico leve [tesis]. 
Camagüey: Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey; 2008. 
 
 
23.- Sánchez Y, Hontanilla B, Bazán A. Manual de Cirugía Plástica.Fracturas 
mandibulares(Internet).2013(citado 7 de Ene 2019);23(1):3-9.Disponible en:�
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/protesis/fracturas_mandibulares.pdf 
 
���
�
24.- Lambert S, Reychler H, Micheli B, Pecheur A. Le traitement des fractures 
du condyle mandibulaire. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1995; 96: 96-104. 
25. -Chávez C. Incidencia, diagnóstico y tratamiento de las fracturas de 
maxilar inferior de hospital Honorio Delgado de Arequipa 1991-1991. tesis de 
Bachiller: Arequipa, Perú: Universidad Católica Santa María, 1996. 
 
26.- Martínez S.Osteosíntesis maxilofacial con titanio.Rev Esp Cirugía Oral y 
Maxilofacial.2004;26:351-368. 
27.- Joss U, Meyer U, Tkrotz T, Weingart D. Use of a mandibular fracture 
score to predict the development of complications. J Oral Maxillofacial Surg 
1999;57:2-5. 
28.- Bustamante C, Ramóirez T, Daza E. Oclusión. Rev. Act. Clin. 
Med [online]. 2012, vol.20, pp. 1003-1007. 
29.- Morales D. Fractura Mandibular. Revista Cubana de Estomatología 
2017;54(3). 
 
30.- Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1995) AO Manual of 
Internal Fixation. 3rd expandet and completly revised ed. 1991. Berlín: 
Springer-Verlag. 
31. -Sutter F, Raveh J. Titanium-coated hollow screw and reconstruction 
plate system for bridging of lower jaw defects: Biomechanical aspects. Int J 
Oral Maxillofac Surg 1988;17:267. 
 
32.- Klotch D, Gal T, Gal R. Assessment of plate use for mandibular 
reconstruction: Has changing technology made a difference? Otolaryngol 
Head Neck Surg 1999;121:388. 
 
33.- Fonseca R. Oral &maxilofacial trauma. St.Louis, Mo.: Elsevier/ Saunders; 
2013. Cap 14,293-326. 
 
34.- E. Serena Gómez1, L.A. Passeri. Factores relevantes en complicaciones 
de fracturas mandibulares. Relato de 5 años. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 
2009;31,2 (marzo-abril):109-117. 
 
35.-�Arteaga H ,Martínez J,Lara N. Pseudoartrosis mandibular, tratamiento 
con regeneración ósea guiada utilizando membrana de politetrafluoretileno 
expandido de uso en plomería fijación rígida e injerto óseo. Revista ADM 
2001;LVIII(4):151-157 
���
�
 
36.- Miranda E, Carrillo E, Wong G. Osteomielitis supurativa crónica de la 
mandíbula.Reporte de un caso.Asociación Mexicana de Cirugía Bucal y 
Maxilofacial.�Vol. 7, Núm. 3 Septiembre-Diciembre 2011 pp. 92-97. 
37.- Lin, S.; Levin, L.; Goldman, S. & Peled, M. Dento-alveolar and 
maxillofacial injuries - a retrospective study from a level 1 trauma center in 
Israel. Dent. Traumatol,23(3):155-7, 2007. 
 
 
38.-Champy M, Lodde JP, Schmitt R, y cols. Mandibular osteosíntesis by 
miniature screwed plates via a buccal approach. J Oral Maxillofac Surg 
1978;6:14-21. 
 
39.-Coletti DP, Caccamese JF. Diagnosis and management of mandible 
fractures. En: Marciani RD, Carlson ER. Oral and Maxillofacial Surgery. 
Volume II. St. Louis: Saunders Elsevier; 2009. 
40.- Montoya A. Complicaciones de las Fracturas.Rev. S. And. Traum. y Ort., 
2012;29(1/2):10-23. 
41.- Miloro M, Peterson L. Peterson`s principles of oral and maxillofacial 
surgery. Shelton, CT:People´s Medical Pub. House-USA; 2012. 
42.- Instituto Mexicano del Seguro Social. Guía para la práctica clínica. 
Prevención, diagnóstico y tratamiento de fracturas mandibulares en los tres 
niveles de atención. México: 2009. 
43.- Simsek S, Simsek B, Abubaker AO, Laskin DM. A comparative study of 
mandibular fractures in the United States and Turkey. Int J Oral Maxillofac 
Surg 2007; 36 (5): 395-397. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	Portada
	Índice
	I. Introducción
	II. Justificación
	III. Marco Teórico
	IV. Planteamiento del Problema
	V. Objetivos
	VI. Material y Método
	VII. Discusión
	VIII. Conclusiones
	IX. Perspectivas
	X. Casos Clínicos
	XI. Anexos
	Referencias Bibliograficas