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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

23/9/2022

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Medicina

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FRECUENCIA DE CALCIFICACIONES OCULARES EVALUADAS POR ECOGRAFÍA EN
PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
“DR. MIGUEL SILVA”

o UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE 1>1 EOIClt~A
HOSPITAL GENERAL "DR. MIGUEL SilVA"
FRECUENCIA DE CALCIFICACIONES OCULARES EVALUADAS POR
ECOGRAFÍA EN PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL
HOSPITAL GENERAL DE MORELlA ~DR, MIGUEL SllVA'
TESIS PAflA OBTENER EL GRADO EN LA ESPECIALIDAD DE
IMAGENOlOOiA DlIi,G~IÓ !jT!(::J\ y TERAPEUTlCA
PRESENTA:
ORA. BERENICE I..INll'Jn ROSAS
TUTORES DE TESIS:
DR. ALFONSO MARTÍNEZ ORTIZ
DR. ISRAEL DAVID CAMPOS GONZAlEZ
Morelis, Mi;:;ho,scá,:n, jllnio 201 9
Servicio S. 6
Texto escrito a máquina
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
Servicio S. 6
Texto escrito a máquina
Servicio S. 6
Texto escrito a máquina
Servicio S. 6
Texto escrito a máquina

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FRECUENCIA DE CALCIFICACIONES OCULARES EVALUADAS POR ECOGRAFÍA EN
PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
“DR. MIGUEL SILVA”

ÍNDICE

I. RESUMEN ...........................………………………………………3

II. MARCO TEÓRICO …………………………………………………5

III. PROBLEMA …………………………………………………………16

IV. OBJETIVO GENERAL ……………………………………………..17

V. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ………………………………………17

VI. JUSTIFICACIÓN ……………………………………………………18

VII. MATERIAL Y MÉTODOS ……………………………………….....19

VIII. RESULTADOS ………………………………………………………25

IX. DISCUSIÓN ………………………………………………………….35

X. CONCLUSIONES …………………………………………………...39

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………………………40

XII. ANEXOS ……………………………………………………….........43

FRECUENCIA DE CALCIFICACIONES OCULARES EVALUADAS POR ECOGRAFÍA EN
PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
“DR. MIGUEL SILVA”

I. RESUMEN

En el Hospital General Dr. Miguel Silva se atienden aproximadamente a 3000
pacientes de forma anual en la consulta con diagnóstico de enfermedad renal
crónica, teniendo como causas principales la Diabetes mellitus e Hipertensión
arterial, de los cuales en algún momento por diferentes causas requieren una terapia
de reemplazo renal y se estima que el número de pacientes aumente.
Es conocido el elevado riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes,
especialmente en los que se encuentran en diálisis y en quienes se incrementa la
presencia de ateroesclerosis, la cual puede ser evaluada por tomografía, pero la
radiación y su alto costo dificultan su uso de forma cotidiana; sin embargo, el
estudio de ecografía a nivel ocular para la evaluación de calcificaciones retinianas
y coroideas, la experiencia es reducida, tiene como ventajas ser un método inocuo,
económico y fácilmente reproducible, que ayudará como estudio de referencia para
el manejo y control de los pacientes.

Material y métodos: Estudio descriptivo, observacional, analítico, prospectivo y
transversal.
Se realizó el estudio de ecografía ocular durante el periodo de noviembre de 2018
a marzo de 2019 a todos los pacientes en terapia de reemplazo renal, que acudieron
a la consulta de Nefrología en el Hospital General Dr. Miguel Silva y que cumplieron
con los criterios de inclusión.
En el estudio ecográfico ocular se colocó al paciente en decúbito supino y con los
ojos cerrados. Se aplicó gel conductor sobre el párpado del ojo a estudiar; utilizando
una sonda lineal multifrecuencia de 7,5-10 MHz, en el modo B. Se valoró la
anatomía de la órbita, en posición transversal y longitudinal. Se reportó la presencia
y número de calcificaciones en la población estudiada.

Resultados: Se incluyeron a un total 40 pacientes, de los cuales 22 eran mujeres
(47.50%) y hombres 18 (52.50%). La media de edad de los sujetos fue de 43.5 ±
16.7 años.
En terapia de reemplazo con Diálisis peritoneal se encontraban 17 y 23 en
Hemodiálisis, con una media de tiempo de 32 meses.
De las comorbilidades asociadas 23 tenían DM (57.5 %) y 17 tenían HAS (42.5%).
Los pacientes en diálisis peritoneal presentaron calcificaciones en un 65 % en
comparación con el 25 % de los pacientes en hemodiálisis, independientemente del
tiempo en terapia de reemplazo, siendo estadísticamente significativo (p=0.002).

FRECUENCIA DE CALCIFICACIONES OCULARES EVALUADAS POR ECOGRAFÍA EN
PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
“DR. MIGUEL SILVA”

Se observó que a mayor tiempo de evolución con hipertensión arterial sistémica
mayor es el número de calcificaciones oculares encontradas.

Conclusión: Este estudio demostró una mayor frecuencia de calcificaciones
oculares en los pacientes en Diálisis peritoneal, asociada principalmente a
Hipertensión arterial sistémica. Se confirma así que la ecografía ocular, es un
método sensible, no invasivo, de bajo riesgo y bajo costo, que nos permite identificar
la calcificación de la microvasculatura en la población en terapia de reemplazo renal,
con la finalidad de identificar a los pacientes con mayor riesgo cardiovascular.

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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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II.MARCO TEÓRICO

La insuficiencia renal en la década de 1960 era mal conocida y su tratamiento era
casi nulo en México; de hecho, el primer programa de hemodiálisis crónica en
nuestro país y posiblemente en Latinoamérica se inició en el Hospital de
Enfermedades de la Nutrición en 1962 con dos riñones Travenol y cuatro pacientes.
Con estos datos, se publicó en 1967 el primer artículo sobre este tema, en la Gaceta
Médica de México.
Simultáneamente en el Hospital Infantil de México se desarrolló un programa de
diálisis peritoneal en niños a cargo del doctor Gustavo Gordillo Paniagua y en el
Instituto Nacional de Cardiología un programa incipiente de hemodiálisis en
pacientes agudos en adultos dirigido por el doctor Herman Villarreal. A estos grupos
se unió el Hospital General del Centro Médico Nacional del IMSS con gente
egresada del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, que practicaron el
primer trasplante de riñón con éxito en 1962. Este grupo inicio el despegue de la
diálisis peritoneal (DP). Sin embargo, no fue hasta finales de los años 70 que se
describió la diálisis peritoneal crónica ambulatoria (DPCA), método que cobró
ímpetu ya que el IMSS inicio un programa masivo de tratamiento con este
procedimiento que para la década de 1990 contaba ya con más de 15 mil enfermos.

Aproximadamente 90% de la población de diálisis estaba sometido a esta forma de
tratamiento y solo 10% a hemodiálisis (HD). Poco a poco, la hemodiálisis tuvo un
crecimiento progresivo debido en parte a que los pacientes que abandonaban la
diálisis peritoneal por complicaciones diversas, fueron enviados a programas de
hemodiálisis; eso obligo al Seguro Social a subrogar pacientes y se iniciaron las
primeras unidades de hemodiálisis externas que cobraron importancia a partir del
2005.
En el momento actual, después de 15 años de elaborado el documento de la
Transición de DP a HD, el estado actualde la diálisis en el país es el siguiente: los
datos más recientes del IMSS arrojan 59 754 pacientes en diálisis; de ellos 35 299
(59%) están en DP y el resto, 24 455 (41%), en hemodiálisis.1

La DP ha demostrado, ser eficaz en cuanto a los dos principales objetivos:
depuración de toxinas urémicas y mantenimiento del equilibrio hidrosalino adecuado
acompañado, además, de mayor función renal residual, estabilidad hemodinámica,
control tensional, dieta más liberal que permite un balance nitrogenado positivo e
ingesta calórica adecuada. También ha demostrado que los pacientes tienden a
menor grado de anemia, prevención de la enfermedad ósea renal a largo plazo. Sin
embargo, a la diálisis peritoneal se le contraponen sus complicaciones que pueden
sobrevenir durante lo eventos dialíticos, como: alteraciones mecánicas con el
catéter, infección del orificio de entrada, o del peritoneo, y las alteraciones
hidroelectrolíticas y metabólicas.2

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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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La enfermedad renal crónica (ERC) representa una de las patologías más costosas
para los sistemas de salud en México y en América Latina. De acuerdo con las cifras
recientemente publicadas por la Fundación Mexicana del Riñón, existen alrededor
de 140,000 pacientes con ERC, de los cuáles solo el 50% son atendidos en el Sector
salud y, de estos, hasta el 50% son subrogados a hospitales privados para su
atención, generando altos costos y un severo impacto económico en los servicios
de salud. En la actualidad, en nuestro país existen aproximadamente 65 mil
personas en tratamiento con terapia renal sustitutiva continua (diálisis). 3

Existe un incremento en la prevalencia e incidencia de ERC terminal. La magnitud
del problema aumentará en los próximos años en relación con el envejecimiento de
la población y la elevada prevalencia de diabetes e hipertensión arterial.4

Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut 2012), la diabetes
mellitus estaba presente en 9.17% (6.3 millones) de la población total del país de
20 y más años de edad (68.8 millones). Si aceptamos la inferencia que brinda el
hecho de que por cada diabético conocido (diagnosticado por un profesional del
ramo), existe otro desconocido, hay 12.6 millones de personas con este
padecimiento (18.34%). Para finales de 2015, de acuerdo con la estimación de
población del INEGI de 77.1 millones de personas de 20 y más años de edad y
aplicando las mismas proporciones señaladas por la Ensanut, habría un total de 14
millones de personas con diabetes mellitus tipo 2 (18.34%). Sabemos por
estadísticas internacionales y por varios estudios que reproducen el protocolo de
tamizaje –entre ellos, Academia Nacional de Medicina de México 4 KEEP: Kidney
Early Evaluation Program (Programa de Evaluación Temprana del Riñón) para
detectar las etapas tempranas de la ERC, desarrollado por la International Kidney
Foundation y adaptado a nuestro país por la Fundación Mexicana del Riñón (FMR)–
que es posible realizar estos tamizajes en grandes grupos y encontrar enfermos con
diabetes que ya han desarrollado ERC.

La población adulta que en nuestros días padece ERC secundaria a diabetes en
México, etapas 1 a 3, es de alrededor de 6.2 millones.
De acuerdo con lo aquí analizado, podríamos hablar de alrededor de 124 mil
enfermos a lo largo y ancho del país (2% del total de personas adultas con ERC,
sólo por diabetes) que requieren de alguna de las terapias sustitutivas o restitutivas,
como son la diálisis peritoneal, la hemodiálisis y/o el trasplante renal.1

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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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La ERC se define como la disminución de la función renal, expresada por una tasa
de filtrado glomerular (TFG) <60 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal o como la
presencia de daño renal (alteraciones histológicas, albuminuria-proteinuria,
alteraciones del sedimento urinario o alteraciones estructurales renales en estudios
de imagen) de forma persistente durante al menos 3 meses.5

De acuerdo con las guías KDOQI y KDIGO, los pacientes con ERCET son los que
tienen una tasa de filtración glomerular (TFG) menor de 15 mL/min/1.73 m2, es decir,
la etapa 5 de ERC de las guías mencionadas, en quienes debe considerarse el uso
de terapia de reemplazo de la función renal (TRR).
En México, muchos pacientes en quienes está indicada la TRR, no la reciben, ya
sea porque no tienen acceso a ella después de que se les diagnostica la ERCET –
por carencia de seguro médico, incapacidad para pagarla con recursos propios u
otras razones–, o porque ni siquiera se sospecha la entidad y fallecen sin
diagnóstico.
Hasta el momento, las cifras más fidedignas sobre prevalencia de pacientes en TRR
en el país proceden de la industria de insumos de diálisis. Se estima que en 2012
se proporcionó TRR a aproximadamente 70 mil pacientes. 1

La Sociedad Internacional de Nefrología y la OMS consideran que la enfermedad
renal crónica es la clave de los resultados deficientes en el tratamiento de la
diabetes y de algunas enfermedades cardiovasculares, como la hipertensión
arterial. La diabetes mellitus ocupa el primer lugar entre las causas de enfermedad
renal crónica en México 2con 48.5%; la hipertensión arterial sistémica en segundo
con 19%; las glomerulonefritis con 12.7% y otras causas con 19.8%. 6

En México la ERC contribuye con el 25% de las muertes por DM, 28% de las
muertes relacionadas con cardiopatía hipertensiva y con el 6% de las defunciones
por nefritis y nefrosis.7
Se estima que para el 2020 la ERC, DM y HAS serán las principales causas de
muerte y discapacidad, sobre todo en países en desarrollo. 5

En la ERC el riesgo aumentado de muerte por causa cardiovascular se relaciona
con calcificaciones vasculares precoces y progresivas. Existen diversas
condiciones que facilitan la calcificación vascular al iniciar el proceso de
transformación de célula muscular lisa vascular (CMLV) a células condrocíticas u
osteoblásticas, incluyendo la hiperfosfemia, la uremia, la hiperglicemia y otros
metabolitos. Este proceso puede acelerarse en el contexto de un alto producto
calcio fósforo o un remodelado óseo anormal, incrementando el riesgo de la
calcificación vascular en pacientes en diálisis. 8

FRECUENCIA DE CALCIFICACIONES OCULARES EVALUADAS POR ECOGRAFÍA EN
PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
“DR. MIGUEL SILVA”

La principal causa de muerte en pacientes con ERC y ERC en diálisis es eventos
cardiovasculares (CV), con una mortalidad 30 a 40 veces mayor a la observada en
la población general en sujetos menores de 40 años.

Desde los inicios de los programas de hemodiálisis crónica, se observó que estos
pacientes desarrollan enfermedad vascular ateroesclerótica más precoz y
frecuentemente que la población general.4

Se conoce que más de 50% de las muertes son consecuencia de problemas
cardiovasculares. Un estudio muy conocido del grupo de Seattle reportó en 1974
que 60% de las muertes en pacientes de diálisis era consecuencia de enfermedades
cardiovasculares (ECV) y sugirieron que la uremia aceleraba la aterosclerosis.
Existen evidencias de que a los factores de riesgo clásicos presente en población
general se le suman otros relacionados al estado urémico y la terapia dialítica como
la malnutrición, la hipoalbuminemia, la anemia y las anormalidades fosfocálcicas.
Se deben agregar varios elementos a los factores de riesgo clásico tales como: la
Hipertensión arterial sistémica (HAS), Diabetes mellitus (DM), dislipidemia,
obesidad, el género, el tabaquismo y los antecedentes familiares.
La sobrecarga hidrosalina es un problema frecuente en los enfermos de diálisis y
muchos de ellos terminan enanuria, así los factores determinantes de la ganancia
de peso son la ingesta dietética y sobre todo la ingesta hídrica. Los pacientes de
hemodiálisis tienen más sed de lo habitual relacionado con la uremia, la
hiperglicemia y el sodio aumentado en el baño de diálisis. La sobrecarga hidrosalina
influye en la morbilidad y mortalidad en hemodiálisis.9

En general, los las causas asociadas a eventos CV en ERC son hipertensión
arterial, dislipidemia, activación del sistema renina-angiotensina (SRA), disfunción
endotelial, stress oxidativo, inflamación crónica y calcificaciones vasculares.
Concomitantemente, alteraciones propias del estado urémico contribuyen a este
aumento de riesgo CV, como sobrecarga de volumen, anemia y miocardiopatía.
Se deben agregar otros factores que son particularmente importantes en la ERC:
productos finales avanzados de la glicación (AGE), estrés oxidativo, óxido nítrico
(NO), homocisteína, anemia, fósforo y producto calcio-fósforo. Hay evidencia
experimental que sugiere que la disfunción endotelial microvascular que participa
en los mecanismos que llevan a ERC, es también responsable de acelerar la
aterogénesis. 4
Pacientes con ERC en diálisis tienen un incremento en la ateroesclerosis, la cual
frecuentemente progresa durante cortos periodos. Este fenómeno afecta aún a
pacientes jóvenes en diálisis, y probablemente explique en parte, por qué la
mortalidad cardiovascular se incrementa 20 a 30 veces en este grupo.

Varios estudios han demostrado que los puntajes de calcificación arterial y de
inflamación crónica predicen mortalidad cardiovascular y están asociados
estrechamente a los pacientes en hemodiálisis. La calcificación de aorta abdominal
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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
“DR. MIGUEL SILVA”

(CAA) también ha sido asociada a incremento en el riesgo de falla cardiaca en el
estudio de Framingham.
La sobrecarga de calcio podría estar relacionada con las calcificaciones arteriales.
Igualmente, las concentraciones de calcio utilizadas en hemodiálisis pueden
empeorar el progreso de las calcificaciones vasculares, lo cual se ha evidenciado
en algunos estudios.
La evaluación de las calcificaciones vasculares puede ser realizada a través de
tomografía computarizada helicoidal; sin embargo, este método requiere equipos
especiales, es costoso y no es fácilmente disponible en la práctica clínica diaria;
solo unos pocos trabajos se han focalizado en la radiología simple.10
Actualmente, otros métodos diagnósticos están disponibles para identificación de
calcificaciones arteriales en el ambiente clínico, incluyendo rayos-x,
ecocardiografía. Entre tanto la US modo B es una técnica de bajo costo y de fácil
ejecución. 11

Tanto por los efectos mismos de la ERC o de sus comorbilidades, los pacientes
pueden presentar una serie de alteraciones oftalmológicas que incluyen cambios en
la conjuntiva, córnea, retina y mácula que podrían comprometer la calidad de vida
de nuestros pacientes.
Las calcificaciones extraesqueléticas son frecuentes en la ERC, y las calcificaciones
córneo-conjuntivales han sido reportadas por algunos autores como las primeras
calcificaciones metastásicas a un año de seguimiento en diálisis.12

Las recomendaciones para determinar calcificaciones vasculares en pacientes en
hemodiálisis como parte de la práctica clínica son aún inciertas, debido a que no
hay protocolos o algoritmos basados en la evidencia para las estrategias
terapéuticas en caso de detectar CAA. Sin embargo, la detección de CAA puede
ser útil para mejorar la identificación de los pacientes en diálisis, quienes se
benefician de tratamientos más agresivos de factores de riesgo (control estricto de
alteraciones del metabolismo, evitar la ingesta exógena de calcio excesiva,
disminuir aporte de calcio en el líquido dializado, control glicémico y de
dislipidemia).13
En la DM tipo 2 son las complicaciones macrovasculares las que contribuyen a la
alta mortalidad debido a las alteraciones vasculares. La calcinosis de la túnica media
de Monckeberg es característica de la diabetes, produce alteraciones
hemodinámicas y es un fuerte factor pronóstico independiente de mortalidad
cardiovascular.

Es importante destacar que la calcificación vascular en el paciente diabético suele
ser sistémica. Afecta a múltiples órganos diana, como el corazón, la retina, la
circulación cerebral y los riñones. El mecanismo etiopatogénico de la calcificación
de la media no está establecido, y se ha señalado el mal control glucémico como
uno de los posibles factores implicados.14

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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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La diabetes mellitus tipo 2 acelera la historia natural de la aterosclerosis y de la
enfermedad microvascular, por lo que requiere un manejo precoz y agresivo para
reducir los eventos cardiovasculares y mejorar el pronóstico en estos pacientes.15
Actualmente está ampliamente aceptado que la enfermedad renal crónica (ERC) es
un factor independiente de riesgo cardiovascular (CV) y que sus tasas de mortalidad
aumentan de modo exponencial con el deterioro progresivo de la función renal. 16

Pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT) presentan alta tasa de
mortalidad, principalmente relacionada a enfermedad cardiovascular (ECV). El
desarrollo de estrategias no invasivas para detección precoz de enfermedad
vascular puede proveer oportunidad para un abordaje precoz de los pacientes. 11

El conocimiento de la presencia/ausencia/grado de calcificaciones cardiovasculares
permitirían inicialmente, no solo mejorar la valoración individual del riesgo
cardiovascular, sino además ayudar a la elección de la opción terapéutica más
segura para intentar, al menos, no aumentar la carga y progresión de calcificaciones
cardiovasculares, considerando el elevado riesgo para la salud de los pacientes con
ERC y sus consecuencias económicas indirectas. Esta valoración de las
calcificaciones cardiovasculares debería realizarse en todos los pacientes o solo en
casos seleccionados, dependiendo de los recursos disponibles en cada país.
Se sabe que la calcificación vascular es un fenómeno tardío y probablemente
secundario, precedido entre otros por fenómenos inflamatorios que podrían ser
objeto de atención primaria para prevenirlas calcificaciones al actuar sobre la
enfermedad arterial en estadios más precoces.16

La evaluación inicial debería hacerse con técnicas radiológicas sencillas y creemos
que la presencia de calcificación vascular, enfatizaría la necesidad de control de los
factores relacionados con el metabolismo Ca-P. Por último, es conocido que los
pacientes que no presentan calcificación valvular o vascular tienen un muy buen
pronóstico en los siguientes años y es probable que el futuro de estos pacientes no
se encuentre en peligro inmediato por el uso de medicamentos más económicos en
caso de tener que establecer dichas prioridades por encima de consideraciones
académicas. No obstante, es obvio que se necesitan estudios dirigidos a confirmar
estas impresiones, así como la técnica y periodicidad recomendada para el
reanálisis, especialmente en pacientes jóvenes no candidatos a trasplante renal en
un período razonable de tiempo.

Los pacientes con ERC presentan un riesgo muy elevado de enfermedad CV y
muerte prematura; por ello, deberíamos ofrecerles la oportunidad de contar con la
mejor prevención y tratamiento posibles. Desafortunadamente mientras los costes
absolutos sean motivo de preocupación, el conocimiento cuantitativo o cualitativo
de la calcificación CV podría ayudar a optimizar recursos económicos y a asignar
los tratamientos más costosos a los pacientes con más expectativas de mejora. Por
todo ello, creemos que, en este contexto, las calcificacionesCV deberían formar
parte de nuestros protocolos y futuros estudios clínicos. Obviamente, la valoración
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de la calcificación vascular solo tiene sentido si el resultado puede ser utilizado por
el nefrólogo en su toma de decisiones terapéuticas, especialmente de forma precoz,
y con la posibilidad de seguir el principio hipocrático de «primum, nonnocere» o el
más reciente de «más vale prevenir que curar».16

ECOGRAFIA OCULAR

Los profesionales de imagenología saben que el ojo es radiosensible,
especialmente el cristalino, por lo que siempre que sea posible se debe evitar la
radiación de este órgano. El uso de los ultrasonidos elimina los riesgos producidos
por la radiación ionizante permitiendo el estudio del ojo.
Dada la naturaleza predominantemente líquida de los globos oculares y su
localización superficial que favorece una óptima visualización por ultrasonido,
actualmente se considera esta modalidad de imagen como la más adecuada para
el diagnóstico y seguimiento de posibles afecciones intraoculares. La primera
ecografía ocular se realizó en 1957 por Okasala, pero fue en 1958 que Baum y
Greenwood utilizaron el modo B. En los 70 ya se usó en tiempo real. 17
Más tarde Ossoiniglzs describe el método de aplicación de los ultrasonidos en modo
A, B y finalmente el físico Christhian Doppler combinándolas dejaría la fórmula para
implementar el modo doppler.18

La ecografía del globo ocular cuando la realiza un examinador capacitado es una
herramienta útil para el diagnóstico de diversas entidades del globo ocular. Es un
procedimiento seguro que se realiza en tiempo real, no requiere sedación, no usa
radiación y, además, es barato y accesible.

Las indicaciones principales resultan de la dificultad de examinar la pared posterior
ocular, cuando hay opacificación de los medios transparentes, por ejemplo, por
cataratas, hemorragia vítrea, miosis extrema, etc.

Las contraindicaciones para el ultrasonido del ojo son raras, la contraindicación
principal es la sospecha de ruptura del globo ocular en pacientes con traumatismo
o que han tenido cirugía recientemente, porque podría causar la extrusión de los
contenidos del globo ocular.
En estos casos, la modalidad de elección para el estudio es la tomografía
computarizada. La resonancia magnética es también útil, pero el ultrasonido tiene
una mejor resolución de lesiones pequeñas de menos de 2 mm de profundidad.19

Principio óptico: La ecografía es una técnica basada en la aplicación de ondas de
ultrasonido; conceptualmente denominamos ultrasonido a las ondas mecánicas de
transmisión longitudinal de frecuencia superior a 20.000 ciclos/s. Las ondas chocan
contra los tejidos e imprimen una imagen vibratoria en el receptor del ecógrafo, las
perturbaciones vibratorias de este tipo, se propagan por el medio aprovechando las
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características elásticas del mismo, el medio en su conjunto no sufre movimiento,
sino que son las partículas las que oscilan a una frecuencia determinada siguiendo
trayectorias limitadas, explicado de este modo, se necesita la existencia de un
medio material para su transmisión; no existen ondas mecánicas en el vacío. La
energía de este fenómeno es la suma de las energías cinética y potencial de las
partículas que iniciaron la perturbación, volviendo cada una de ellas a su posición
inicial de equilibrio, al finalizar la misma. 20,21Dependiendo de la relación entre la
dirección de propagación y la dirección de las partículas, se clasifican las ondas en
dos tipos fundamentales:
1) Ondas transversales, en las que la dirección de vibración de las partículas es
perpendicular a la de propagación.
2) Ondas longitudinales, en las que la dirección de vibración es paralela a la de
propagación.
La transmisión de la perturbación, depende de la intensidad de la onda incidente y
de las características propias del tejido donde debe propagarse (densidad,
temperatura, impedancia, etc.). Para el globo ocular y la órbita, las velocidades de
propagación ultrasónica son: 20,21
1532 m/s para el humor acuoso y vítreo.
1641 m/s para el cristalino.
1462 m/s para la grasa orbitaria.
1631 m/s para los músculos motores oculares.
1615 m/s para el nervio óptico.

Debido a la localización superficial del ojo, se deben utilizar transductores lineales
de alta frecuencia (7.5 a 13.0 MHz). En el modo B, la ganancia se ajusta primero
para imágenes superficiales (cámara anterior) y luego para la zona más profunda
(vítreo y pared posterior). La presión del transductor debe ser mínima para evitar el
colapso de la cámara anterior, una precaución que es especialmente importante en
pacientes con lesiones traumáticas del ojo debido al riesgo de ruptura; por esta
razón, la ecografía está contraindicada en pacientes con lesiones oculares
traumáticas y sospecha de ruptura del globo ocular. 6

Procedimiento

El estudio se realiza en tiempo real, en modo B con sonda lineal multifrecuencia de
7,5-10 MHz. 17

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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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1. Deben retirarse los lentes de contacto en los pacientes que los lleven.
2. El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza incorporada unos 45°
y los ojos cerrados.
3. Se aplica gel conductor sobre el párpado del ojo a estudiar.
4. Utilizando un transductor lineal de alta frecuencia, se coloca sobre el párpado
del paciente, sin presionar para evitar colapsar la cámara anterior, de manera
inicial en posición transversal y posteriormente en longitudinal.
5. A continuación, se utiliza el modo B para valorar la anatomía de la órbita, en
cortes en transversal y en sagital con movimientos oculares hacia ambos
lados, arriba y abajo. 22
6. Se mide cada una de las estructuras del globo ocular en tres dimensiones.
7. La duración de la exploración ocular es de entre 10 a 15 minutos. 18

Protocolo de obtención de imágenes por ecografía ocular

El globo ocular se caracteriza por ser una estructura redondeada, bien delimitada
con las paredes lisas y contenido anecóico debido a su condición líquida. La retina,
coroides y esclerótica, se visualizan como una única línea ecogénica y curvada
debido a que ecográficamente no se pueden diferenciar entre ellas.

Se realiza el estudio mediante recorrido axial y longitudinal donde la cápsula anterior
y posterior del cristalino identificados como ecos curvilíneos cuyo interior en el ojo
sano es anecóico. Se sigue el estudio mediante la medición de ambos globos
oculares, desde la córnea hasta la retina.

El nervio óptico, situado en la parte posterior de globo ocular, se visualiza como una
estructura tubular hipoecoica. Debe incluirse la medición del nervio en un corte
transversal comparándolo con el contralateral.17

Anatomía Ecográfica ocular

El ojo es un órgano par, localizado en la cavidad orbitaria, se compone de tres
partes, el globo ocular, las vías ópticas y anexos. 23,24Peso de 7-7.5 g, tiene un
volumen normal de 6-7 ml en sus tres dimensiones, el diámetro transverso normal
es de 23.5 mm, el longitudinal de 23 mm y el diámetro anteroposterior de 23-24 mm.
En él se distinguen 3 capas: 24,25

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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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Túnica externa. La túnica externa está constituida por la córnea y la esclera. 26

Córnea: Línea curva, lisa, fina, ecogénica, que cubre la superficie anterior, mide 12
mm de longitud y tiene un espesor centralaproximado de 0.5 mm y periférico de 0.7
mm 25, se caracteriza por ser transparente y presentar una curvatura regular, lo que
la convierte en una lente convergente. Actúa también como capa protectora del polo
anterior del ojo ante traumatismos, se continúa como esclerótica. 27

Esclera: hipoecoica, está compuesta por fibras colágenas de distribución irregular y
se caracteriza por ser dura, opaca y elástica. Contiene los elementos intraoculares
dando al ojo protección y forma; inicia en el limbo esclerocorneal y se prolonga hacia
atrás hasta la salida del nervio óptico, en este sitio tiene perforaciones que permiten
el paso de los axones nerviosos y vasos sanguíneos.
La esclerótica ancla los músculos extrínsecos del ojo, por ella penetran también los
vasos sanguíneos de la coroides y los nervios al interior del globo ocular. 26
El espesor de la esclerótica varía desde 0.3 mm inmediatamente por detrás de la
inserción de los músculos rectos hasta 1-1.35 mm en el polo posterior.
Por delante, en el limbo el espesor es de 0.6mm y en el ecuador varía entre 0.4 y
0.6 mm.23

Túnica media. La túnica media o úvea está conformada por tres estructuras:

Coroides: Capa vascular y pigmentaria. Se inicia en la porción posterior del ojo,
donde es más gruesa y termina hacia la porción media en la región llamada cuerpo
ciliar. La circulación coroidea drena a través de las venas vorticosas, que salen del
ecuador del ojo en los cuatro cuadrantes para desembocar en la vena oftálmica y
después al seno cavernoso. La gran cantidad de vasos sirve para asegurar el aporte
nutricio de la retina y mantener siempre una temperatura adecuada para el globo
ocular. 26

Cuerpo ciliar: Estructura ecogénica, lineal, con un diámetro longitudinal normal de 3
a 5 mm y espesor aproximado de 0.2- 1.2 mm.25 Es un engrosamiento coroideo,
que aloja un pequeño músculo que se inserta hacia adelante, en la zona del ángulo
de la cámara anterior, aquí se regula la difusión, el transporte activo y la filtración,
que permiten el ingreso de elementos y agua al interior del ojo en la cámara
posterior.

Al producto de esta filtración se le conoce como humor acuoso, el encargado de
proporcionar nutrición a los elementos internos del globo ocular y mantener la
tensión intraocular.26

Iris: La porción más anterior de la úvea, formado por tejido conjuntivo, abundante
pigmento y vasos.
Esta membrana divide al ojo en dos compartimientos, cámaras anterior y posterior,
que se continúan a través de la pupila, por medio de la cual pasa el humor acuoso
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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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de la cámara posterior a la cámara anterior y de ahí a la malla trabecular para
después abandonar el ojo. La pupila regula la cantidad de luz que penetra al interior
del ojo.
Por detrás del iris se encuentra el cristalino o lente del ojo, el cual es una estructura
biconvexa de bordes delimitados, de contenido anecoico, mide en sentido
longitudinal 10 mm y en anteroposterior 5 mm aproximadamente, es el responsable
y ejecutor final del reflejo de acomodación a la distancia, está en contacto con la
superficie posterior y proporciona consistencia al iris. 25, 26,28

Túnica interna. O retina es la capa que abarca toda la parte interna del globo ocular;
su función es recoger, elaborar y transmitir sensaciones visuales, tiene un espesor
aproximado de 0.4 a 1 mm.25, 26

El contenido del globo ocular, puede dividirse en tres áreas: 26
1.-La cámara anterior, que comprende el espacio entre la córnea y el iris, es una
estructura biconvexa, de contenido anecoico, la cual tiene una longitud promedio de
10 mm con un espesor aproximado de 3.2 mm. 25
2.-La cámara posterior, un espacio reducido entre la cara posterior del iris y la cara
anterior del vítreo. 26
3.-La cámara vítrea, que comprende el espacio entre la cara posterior del cristalino
y la retina; su volumen es de 4 ml, su longitud axial es de 16 mm y forma el 80% del
globo ocular. 23,26
Las vías ópticas constituyen la transmisión de los impulsos nerviosos desde la retina
hasta la corteza cerebral a través del nervio óptico; las células receptoras son los
conos y bastones que transforman las imágenes recibidas en impulsos nerviosos
que son trasladados al cerebro a través del nervio óptico. 29
El nervio óptico: Situado en la parte posterior del globo ocular, se visualiza como
una estructura tubular, hipoecogénica, que se extiende desde la lámina cribosa
hasta el quiasma, mide de diámetro transverso menos de 4 mm y de diámetro
longitudinal entre 3-7 mm, presenta cuatro porciones, intraescleral 0.5 mm, orbitaria
30 mm, intracanalicular 7 mm e intracraneana 14 mm. Emerge en la papila, la cual
se observa como imágenes puntiformes hiperecogénicas, donde los axones de las
células ganglionares abandonan el ojo. 23, 25

El suministro de sangre proviene principalmente de la arteria oftálmica, que surge
de la arteria carótida interna y flujos adyacentes al nervio óptico. Sus ramas
principales son la arteria central retinal que irriga los primeros dos tercios de la retina
y la parte posterior de la cresta arterias, que suministran a la coroides, el disco óptico
y el tercio externo de la retina.
El drenaje venoso ocurre a través de la vena oftálmica superior.29

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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
“DR. MIGUEL SILVA”

III. PROBLEMA

En el Hospital General Dr. Miguel Silva se atienden aproximadamente a 3000
pacientes en la consulta externa de forma anual con diagnóstico de enfermedad
renal crónica, teniendo como causas principales la Diabetes mellitus seguida de la
hipertensión arterial; de los cuales en mayoría se someten a diálisis cuando
requieren terapia de reemplazo renal y se estima que el número de pacientes
aumente, debido al aumento en la sobrevida.

Por los efectos mismos de la ERC y de sus comorbilidades, los pacientes pueden
presentar diversas alteraciones oftalmológicas que incluyen cambios en la
conjuntiva, córnea, retina y mácula que comprometen la calidad de vida de los
pacientes. A pesar de esto, no se han hecho muchos estudios que describan los
hallazgos oculares en las pacientes con ERC o diálisis.

Es conocido el elevado riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes, y
especialmente en los pacientes en diálisis, en los que se incrementa la presencia
de ateroesclerosis, la cual puede ser evaluada por tomografía, pero la radiación y
su alto costo dificultan su uso de forma cotidiana; sin embargo, el estudio de
ecografía a nivel ocular para la evaluación de calcificaciones retinianas y coroideas,
la experiencia es reducida, tiene como ventajas ser un método inocuo, económico
y fácilmente reproducible, que ayudará como estudio de referencia para el manejo
y control de los pacientes.

En los pacientes con ERC y diálisis se ha visto mayor frecuencia calcificaciones
vasculares en comparación con la población en general, aumentado el riesgo
cardiovascular y la muerte prematura.

No existe en nuestro medio ningún estudio que demuestre la frecuencia de
complicaciones oculares, específicamente de calcificaciones en vasos retinianos y
coroideos y que muy probablemente están asociadas con la presencia de
calcificaciones en otros vasos del cuerpo.

El estudio de ecografía ocular no se realiza de manera rutinaria en el servicio de
oftalmología o de radiología, y no se ha considerado como parte de los estudios de
control en este grupo de pacientes específicamente, a pesar de tener una alta
sensibilidad y especificidad en la patología ocular.
Por lo anterior se pretende realizar ecografía ocular a pacientes en diálisis peritoneal
atendidos en el servicio de Nefrología de este hospital.

FRECUENCIA DE CALCIFICACIONES OCULARESEVALUADAS POR ECOGRAFÍA EN
PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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IV. OBJETIVO GENERAL

Analizar la frecuencia de calcificaciones oculares mediante ecografía en pacientes
con enfermedad renal crónica en terapia de reemplazo renal en el Hospital General
Dr. Miguel Silva, las características clínicas y comorbilidades de los pacientes con
enfermedad renal crónica en terapia de reemplazo renal.

V.OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Describir los hallazgos en la ecografía ocular en pacientes con enfermedad renal
crónica en terapia de reemplazo renal.

Determinar la frecuencia de calcificaciones oculares entre pacientes en terapia de
reemplazo renal mediante hemodiálisis y pacientes en terapia de reemplazo
mediante diálisis peritoneal.

FRECUENCIA DE CALCIFICACIONES OCULARES EVALUADAS POR ECOGRAFÍA EN
PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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VI. JUSTIFICACIÓN

Es ampliamente conocido el problema y de gran importancia clínica el mayor
desarrollo de calcificaciones vasculares en pacientes con insuficiencia renal y en
programa de diálisis crónica en comparación con la población general. No hay que
olvidar que la patología cardiovascular es la principal causa de muerte en los
pacientes en diálisis.

En el Hospital General Dr. Miguel Silva se atiende a una importante cantidad de
pacientes con diagnóstico de ERC y en terapia de reemplazo renal.

La evaluación de las calcificaciones vasculares puede ser realizada a través de
tomografía computarizada helicoidal; sin embargo, este estudio radiológico, es
costoso, emite radiación y no está fácilmente disponible en la práctica clínica diaria;
solo unos pocos trabajos se han focalizado en estas modalidades de imagen,
específicamente en la ecografía ocular.
La ecografía ocular es un método de imagen accesible que no utiliza radiación por
lo que no implica un riesgo para el paciente, con una gran sensibilidad y
especificidad para visualizar y diagnosticar la patología ocular.
Es importante valorar los cambios oculares específicamente la presencia de
calcificaciones retinianas y coroideas en los pacientes en diálisis peritoneal por el
riesgo cardiovascular elevado, y ya que la mayoría de pacientes reciben este
método de terapia de reemplazo renal, representando un 51 % a nivel nacional y el
número de pacientes que se integraran continuará en aumento debido a que es un
manejo que representa un menor gasto económico para las instituciones en
comparación con el trasplante renal y representa un tratamiento más accesible para
el paciente, teniendo muy pocas contraindicaciones clínicas.

El conocimiento sobre la presencia de calcificaciones cardiovasculares,
considerando el elevado riesgo para la salud de los pacientes con ERC y sus
consecuencias económicas indirectas, permitiría inicialmente, no solo mejorar la
valoración individual del riesgo cardiovascular, sino además ayudaría a la elección
de la opción terapéutica más segura para intentar, al menos, no aumentar la carga
y progresión de calcificaciones cardiovasculares, implementando medidas como la
restricción de fósforo y calcio en la dieta , usando fármacos como quelantes de
fosforo y limitando el uso de quelantes cálcicos y en los pacientes en terapia de
reemplazo modificando la cantidad de filtros de diálisis.

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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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VII. MATERIAL Y MÉTODOS

Tipo y clasificación del estudio

Estudio descriptivo, observacional, analítico, prospectivo y transversal.

Universo o población

Pacientes con enfermedad renal crónica en terapia de reemplazo renal que acudan
al servicio de Nefrología del Hospital General de Morelia “Dr. Miguel Silva”.

Muestra

A conveniencia, por periodo de tiempo de noviembre de 2018 a marzo de 2019
hasta completar 40 sujetos.

Definición de las unidades de observación:

Los datos clínicos, de laboratorio y sociodemográficos se obtuvieron del expediente
clínico del Hospital General “Dr. Miguel Silva”.
Se realizó el estudio ecográfico ocular en ambos ojos utilizando un protocolo de
exploración para determinar cambios a nivel de cámara anterior, cámara posterior
y nervio óptico.
La información recabada se concentró en la hoja de recolección de datos electrónica
y se descargó a una base de datos común, posteriormente se analizó
estadísticamente.

Criterios de inclusión

1. Pacientes mayores de 18 años de edad
2. Pacientes que acepten firmar consentimiento informado
3. Con diagnóstico de enfermedad renal crónica y que reciben terapia de
reemplazo renal con antigüedad mayor a 6 meses.
4. Que acudan a consulta al servicio de Nefrología del Hospital General de
Morelia “Dr. Miguel Silva”.

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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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Criterios de exclusión:

1. Trauma ocular.
2. Lesiones cutáneas en párpados.

Criterios de eliminación:

1. Estudio ecográfico incompleto.
2. Expediente clínico incompleto.
3. Pacientes que firmaron consentimiento y se retiraron.
4. Pacientes que hayan tenido dos diferentes tipos de terapia de reemplazo.

Definición de variables y unidades de medida

Objetivo
específico
Variable de
estudio
Clasificación
de variable
Unidades de medida

Características
clínicas de los
pacientes con
enfermedad
renal crónica
en terapia de
reemplazo
renal.

Edad

Cuantitativa
continua

Años cumplidos
Género Cualitativa
dicotómica
Femenino o masculino
Etiología de la
enfermedad renal

Cualitativa
politómica
 Hipertensión
arterial sistémica
 Diabetes mellitus
 Glomerulopatías
 Otros
Tipo de terapia de
reemplazo renal

Cualitativa
dicotómica
 Diálisis peritoneal
 Hemodiálisis

Tiempo en terapia
de reemplazo
renal
Cuantitativa
continua
Meses
Tratamiento
calcio oral
Cualitativa
dicotómica
Si o No
Calcio sérico Cuantitativa
continua
mg/dL
Fósforo sérico Cuantitativa
continua
mg/dL
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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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Describir los
hallazgos en la
ecografía
ocular en
pacientes con
enfermedad
renal crónica
en terapia de
reemplazo
renal.

Hallazgos en
ecografía
ocular

Cualitativa
politómica

 Calcificaciones
 Hemovítreo
 Desprendimiento
de retina
 Catarata
 Otros

Comparar la
frecuencia de
calcificaciones
oculares entre
pacientes en
terapia de
reemplazo
renal mediante
hemodiálisis y
pacientes en
terapia de
reemplazo
mediante
diálisis
peritoneal.

Presencia de
calcificaciones

Cualitativa
dicotómica

Si o No
Numero de
calcificaciones

Cuantitativa
Continua

Número

Tipo de terapia de
reemplazo renal
Cualitativa
dicotómica
Diálisis peritoneal
Hemodiálisis

Selección de las fuentes, métodos, técnicas y procedimientos de recolección
de la información

La fuente de información se obtuvo a través del abordaje a todos los pacientes que
cumplieron con los criterios de inclusión.
Se explicó en forma detallada la manera de realizar el ultrasonido ocular y se
entregó un consentimiento informado. El estudio ecográfico se realizó el día en que
los pacientes acudieron a consulta y/o a sesión de diálisis.
La información se plasmó al momento del estudio en la hoja de recolección de datos
(ver anexo), posteriormente se digitalizó a una base mediante software Excel
Versión 14.1.0 donde se incluyeron todas las variables yamencionadas y se
guardaron en el equipo las imágenes obtenidas sin el nombre del paciente.

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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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Definición del plan de procesamiento y presentación de la información:

Las variables nominales se presentaron como proporción y las cuantitativas como
media y desviación estándar o mediana y rango según su distribución.
Para una mejor evaluación de la población estudiada se dividió en dos grupos de
acuerdo a la terapia de reemplazo renal.
Para la comparación entre grupos de variables nominales se usó Chi cuadrada y
para las variables cuantitativas con distribución normal se utilizó T de Student.

Aspectos éticos

El estudio se realizó con pleno cumplimiento de las exigencias normativas y éticas
que se establecen para la investigación para la salud en su título quinto, capitulo
único del artículo 100, publicado en el Diario oficial de la federación el 7 de febrero
de 1984, respetando la Declaración de Helsinki adaptado a la 18ª Asamblea Medica
Mundial, Tokio, Japón, 1975 y requiere de la autorización de las comisiones
institucionales participantes.

Ley General de Salud:
La investigación en los seres humanos se desarrollará conforme a las siguientes
bases:

I.Deberá adaptarse a los principios científicos y éticos que justifican la investigación
médica.

II. Podrá realizarse sólo cuando el conocimiento que se pretenda producir no pueda
obtenerse por otro método idóneo.

III. Podrá efectuarse sólo cuando exista una razonable seguridad de que no expone
a riesgos ni daños innecesarios al sujeto en experimentación.

IV. Se deberá contar con el consentimiento informado por escrito del sujeto en quien
se realizará la investigación, o de su representante legal en caso de incapacidad
legal de aquél, una vez enterado de los objetivos de la experimentación y de las
posibles consecuencias positivas o negativas para su salud.

V. Sólo podrá realizarse por profesionales de la salud en instituciones médicas que
actúen bajo la vigilancia de las autoridades sanitarias competentes.

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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
“DR. MIGUEL SILVA”

VI. El profesional responsable suspenderá la investigación en cualquier momento,
si sobreviene el riesgo de lesiones graves, discapacidad, muerte del sujeto en quien
se realice la investigación.

VII. Es responsabilidad de la institución de atención a la salud proporcionar atención
médica al sujeto que sufra algún daño, si estuviere relacionado directamente con la
investigación, sin perjuicio de la indemnización que legalmente corresponda.

Declaración de Helsinki:

Es la misión del médico velar por la Salud de las personas. Los propósitos de la
investigación biomédica que involucra a seres humanos deben ser mejorar los
procedimientos diagnósticos, terapéuticos y profilácticos, y entender la etiología y
patogénesis de la enfermedad.
El avance de la ciencia médica se fundamenta en la investigación que en última
instancia debe descansar, en parte, en la experimentación con seres humanos. En
el campo de la Investigación biomédica debe reconocerse una diferencia
fundamental entre la investigación médica en que la meta principal es el diagnostico
o la terapéutica, y aquella en el que el objetivo esencial es puramente científico.
Debido a que es fundamental que los resultados de los experimentos de laboratorio
se apliquen a seres humanos para incrementar el conocimiento científico, la
Asociación Médica mundial ha preparado recomendaciones como guía para
Investigación biomédica que involucre a seres humanos.

• Debe sujetarse a principios científicos aceptados y deberá estar basada en
experimentaciones adecuadas, así como en el conocimiento de la literatura
científica.

• El diseño y ejecución de cada procedimiento experimental deberá estar claramente
formulado en un protocolo, el cual será enviado a un comité independiente para su
consideración y guía.

• Debe ser conducida solo por personas científicamente calificadas y bajo la
supervisión de un médico clínico competente.

•No debe ser llevada a cabo a menos que la importancia del objetivo este en
proporción de los riesgos inherentes.

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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
“DR. MIGUEL SILVA”

• Debe respetar el derecho de cada sujeto a salvaguardar su integridad.

• En la publicación de los resultados el médico está obligado a preservar la
veracidad de los mismos.

• Cada sujeto potencial de ser informado de los objetivos, métodos, beneficios
anticipados peligros potenciales y molestias que el estudio pueda provocar. El
médico obtendrá el consentimiento informado por escrito.

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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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VIII. RESULTADOS

Durante el periodo comprendido de noviembre de 2018 a marzo de 2019 se
evaluaron para el presente estudio a 45 sujetos con diagnóstico de enfermedad
renal crónica (ERC) en terapia de reemplazo renal pertenecientes al servicio de
Nefrología del Hospital General “Dr. Miguel Silva”, de estos, se eliminaron 5 sujetos
debido a cambio en tipo de terapia de reemplazo renal durante la realización del
estudio, finalmente se analizaron los resultados de 40 sujetos (Figura 1).

Figura 1. Diagrama de selección de pacientes que se incluyeron en el estudio.

45 pacientes
registrados
Eliminados 5
Cambio de terapia de
reemplazo
Incluidos para el estudio
Mujeres: 22 (47.50%)
Hombres: 18 (52.50%)
FRECUENCIA DE CALCIFICACIONES OCULARES EVALUADAS POR ECOGRAFÍA EN
PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
“DR. MIGUEL SILVA”

Al analizar las características clínicas de esta población, encontramos que la media
de edad de los sujetos fue de 43.5 ± 16.7 años. La mediana y rango de tiempo en
terapia de reemplazo renal fue de 3 años y 16 respectivamente.
Del total de la población, 23 tenían DM (57.5 %) y 17 tenían HAS (42.5%), se
asociaban a otras patologías como neuropatía y retinopatía diabética.
En el grupo de pacientes con Diabetes Mellitus (tipo 1 y 2), la media de tiempo con
ese diagnóstico fue de fue de 7.8 ± 10.6 años, la media de tiempo con hipertensión
fue de 6.1 ± 7.9 años.
La media de tiempo con ERC de la población estudiada fue de 4.1 ± 4 años. De los
cuales 18 son por nefropatía diabética y 16 de etiología desconocida.
Respecto a los resultados bioquímicos, la media de calcio fue de 8.49 ± 0.9 mg/dL,
la media de fósforo 5.49 ± 1.6 mg/dL (Tabla 1).

Tabla 1. Características basales del total de la población estudiada

Variable Media ± DE Mediana p( 25,75)
Edad(años) 43.5± 1.67 40 (28.5, 56)
Tiempo en TR (meses) 32.9± 40.2 12(6,48)
Tiempo(años) comorbilidad DM 7.8 ± 10.6 0 (0, 16.7)
Tiempo (años)comorbilidad HAS 6.1 ± 7.9 4.5 (1,6)
Tiempo (años) con ERC 4.1 ± 4 3 (1,6)
Calcio serico (mg/dL) 8.4 ± 0.9 8.3 (7.8, 9.1)
Fosforo serico (mg/dL) 5.4 ± 1.6 5.1 (4.2, 6.7)
FRECUENCIA DE CALCIFICACIONES OCULARES EVALUADAS POR ECOGRAFÍA EN
PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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De la población estudiada con un total de 40 pacientes, el 47.5 % eran mujeres, y
el 52.5 % eran hombres (Gráfica 1).

Gráfica 1. Porcentaje de hombres y mujeres en la población estudiada.

FRECUENCIA DE CALCIFICACIONES OCULARES EVALUADAS POR ECOGRAFÍA EN
PACIENTES ENTERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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Del total de pacientes incluidos, 23 se encuentran en terapia de reemplazo con
hemodiálisis y 17 con diálisis peritoneal, con una media de tiempo de 32 meses
(Gráfica 2).

Gráfica 2. Porcentaje de pacientes en Diálisis peritoneal y Hemodiálisis.

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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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En lo que corresponde a la etiología de la ERC, 18 (45%) son por nefropatía
diabética y 16(40%) de etiología desconocida y 6 (15%) por otras causas como
enfermedad poliquística renal, hipoplasia renal y uretero hidronefrosis (Gráfica 3).

Etiología de la ERC

Gráfica 3. Porcentaje de etiología de la ERC.

45%
%
40%
15%
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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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En la población estudiada, se observó en los pacientes en diálisis peritoneal en un
65 % presencia de calcificaciones en comparación con el 25 % de los pacientes en
hemodiálisis, independientemente del tiempo en terapia de reemplazo (Gráfica 4).

Gráfica 4. Porcentaje de la población estudiada con calcificaciones oculares.

Cuando hicimos el análisis del número total de calcificaciones, encontramos que
tanto los pacientes que estaban en terapia de reemplazo renal mediante diálisis
peritoneal como hemodiálisis, tenían calcificaciones en ambos ojos, y al comparar
las diferencias en el la presencia de calcificaciones en el ojo derecho y el ojo
izquierdo de acuerdo al tipo de terapia de reemplazo renal, encontramos diferencias
estadísticamente significativas entre ambos grupos, siendo más frecuente la
presencia de calcificaciones en el grupo de diálisis peritoneal (p<0.002) (Gráfico 5).

FRECUENCIA DE CALCIFICACIONES OCULARES EVALUADAS POR ECOGRAFÍA EN
PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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Gráfica 5. Porcentaje de la población con calcificaciones en ojo derecho (A) e izquierdo (B).

Cuando analizamos no sólo la presencia de calcificaciones, sino el número total de
calcificaciones para ojo derecho y ojo izquierdo en ambos grupos de terapia de
FRECUENCIA DE CALCIFICACIONES OCULARES EVALUADAS POR ECOGRAFÍA EN
PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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reemplazo renal, encontramos mayor número de calcificaciones en el grupo de
diálisis peritoneal comparado con el grupo de hemodiálisis (Gráfico 6).
A)
B)

Gráfica 6. Diferencia entre el número de calcificaciones ojo derecho e izquierdo

Al analizar el número total de calcificaciones oculares entre ambos grupos, también
encontramos que el grupo de diálisis peritoneal tiene mayor número de
calcificaciones comparada con el grupo de hemodiálisis (Gráfico 7).
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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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Gráfica 7. Diferencia en el número total de calcificaciones oculares entre ambos grupos

Al evaluar la presencia o ausencia de calcificaciones entre ambos grupos,
encontramos un OR de 3.05 (1.4-6.5) para el grupo de diálisis peritoneal comparado
contra el grupo de hemodiálisis, siendo estadísticamente significativo (p=0.002)
(Tabla 2).

n=40 Diálisis Peritoneal Hemodiálisis
Variable n=17 n=23 Valor P OR IC95%
Calcificación ambos ojos n(%) 11 (27.5) 4(10) 0.002 3.05* 1.4 - 6.5
Calcificación ojo derecho n(%) 12(30) 9(22.5) 0.04 2.17* 0.93 - 5
Calcificación ojo izquierdo n(%) 15(37.5) 12(30) 0.01 3.61* 0.96 - 13.5
* OR para grupo de Diálisis Peritoneal
Tabla 2. Porcentaje de pacientes con calcificaciones oculares en cada grupo

P=0.05
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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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De acuerdo a las principales comorbilidades como DM e HAS, 23 tenían DM (57.5
%) y 17 tenían HAS (42.5%) y se observó que a mayor tiempo de evolución con
hipertensión arterial sistémica mayor es el número de calcificaciones oculares
encontradas (Gráfica 8).

Gráfica 8. Diferencia en el número total de calcificaciones oculares entre ambos grupos.

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PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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IX.DISCUSIÓN

En el presente estudio se analizó la presencia de calcificaciones oculares en 40
pacientes en terapia de reemplazo, se dividieron en 2 grupos de análisis para una
mejor evaluación: Diálisis peritoneal y Hemodiálisis.
Los resultados encontrados sobre la presencia de calcificaciones, se determinó en
mayor cantidad de pacientes que están en diálisis peritoneal independientemente
del tiempo en esta terapia o el tiempo con ERC diagnosticada. Existe literatura que
ha revisado ampliamente el desarrollo de calcificaciones en diferentes zonas
vasculares de pacientes en terapias de reemplazo renal, en un estudio publicado
por Jansz TT y cols 31, evaluó la presencia de calcificaciones coronarias entre
pacientes con ambos tipos de terapia de reemplazo renal, encontró que los
pacientes en diálisis peritoneal tienen un mayor cambio en el número de
calcificaciones coronarias a lo largo del tiempo comparado con pacientes en
hemodiálisis. En un estudio recientemente publicado por Tsukada y cols32,
encontraron una mayor frecuencia de calcificaciones vasculares en vasos grandes
en pacientes en diálisis peritoneal, sin embargo, no describen la afección de
calcificaciones en vasos pequeños. La presencia de calcificaciones era más
frecuente en aquellos pacientes con mayor edad, mayor tiempo de terapia de
reemplazo renal y niveles séricos más bajos de paratohormona (PTH).
Hamoud y cols33postularon en un estudio realizado en pacientes en diálisis
peritoneal, que la presencia de calcificaciones pudiera estar asociada con la
FRECUENCIA DE CALCIFICACIONES OCULARES EVALUADAS POR ECOGRAFÍA EN
PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
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concentración de calcio en las bolsas de diálisis peritoneal en aquellos pacientes
con mayor tiempo de terapia de reemplazo renal.
En nuestro estudio se encontró mayor cantidad de pacientes con calcificaciones
oculares en aquellos con diagnóstico de HAS , asociado al tiempo de evolución con
ésta comorbilidad, es decir, a mayor tempo con HAS mayor cantidad de
calcificaciones; éstos hallazgos son consistentes con lo reportado por Jara y
Mezzano8 sobre la hipertensión y dislipidemia como factores de disfunción endotelial
y aterosclerosis (ATE) así como la presencia de mediadores de inflamación,
activación del sistema renina angiotensina y estrés oxidativo como contribuyentes
a la ateroesclerosis acelerada.

Un problema muy conocido y de gran importancia clínica es el mayor desarrollo de
calcificaciones vasculares en pacientes con enfermedad renal y en programa de
diálisis; así como que la DM acelera la aterosclerosis y la enfermedad
microvascular, por lo que debe ser diagnosticada y tratada de forma temprana, en
este estudio no se encontró una diferencia significativa en la presencia de
calcificaciones y pacientes con DM y esto puede ser debido al número limitado de
pacientes.

La visión epidemiológica de la enfermedad renal crónica ha cambiado de forma
importante y lamentablemente cada vez son más el número depacientes, sobre
todo por la presencia de comorbilidades como la DM y HAS. El estimado de
pacientes en diálisis aumenta, lo que conlleva a una serie de complicaciones
FRECUENCIA DE CALCIFICACIONES OCULARES EVALUADAS POR ECOGRAFÍA EN
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inherentes de esta terapia. La diferencia encontrada en la frecuencia de
calcificaciones oculares en pacientes en diálisis peritoneal comparado contra
pacientes en hemodiálisis, nos hace generar nuevas preguntas que deben ser
contestadas, entre estas, una de las más importantes se centra en evaluar el efecto
de las concentraciones de calcio en la bolsa de líquido de diálisis peritoneal; en el
trabajo presentado por Cai y cols 34 encontraron que la concentración de calcio en
líquido dializante de las bolsas de diálisis peritoneal estaba asociado con las
concentraciones de partículas de calciproteínas las cuales a su vez se asociaban
con depósito de calcio extra-óseo en pacientes con enfermedad renal crónica.
Hay que destacar que la calcificación vascular es un proceso activo y modificable
que está involucrado en distintas entidades patológicas como aterosclerosis y
enfermedad valvular cardíaca. Además, los pacientes con insuficiencia renal
crónica tienen múltiples factores de riesgo y dentro de los modificables se
encuentran los niveles de calcio y fósforo sérico, el hiperparatiroidismo, la
sobrecarga de calcio, los niveles de vitamina D en sangre, la hipertensión arterial y
las alteraciones en el metabolismo lipídico.
En el estudio realizado por Cannata35 sobre las acciones en los factores
modificables destaca mejorar los niveles de fósforo sérico, esto a través de la
utilización de metabolitos de vitamina D, la eficiencia de la diálisis, la intensidad de
la reabsorción ósea y, sobre todo, en el contexto de una diálisis adecuada, la
reducción de la ingesta de fósforo en la dieta y la administración de captores de
fósforo.
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La calcificación de grandes vasos como la aorta y órganos como el corazón son
perfectamente evaluados por la tomografía computarizada, pero al no ser un método
radiológico accesible, este estudio pone de manifiesto que la ecografía ocular, es
un método no invasivo, de bajo riesgo y bajo costo, nos permite identificar los
cambios asociados al metabolismo mineral anormal en la población en terapia de
reemplazo renal.
A pesar de esto, no se han hecho estudios que describan los hallazgos ecográficos
oculares en los pacientes en diálisis, de tal forma que el presente trabajo pretendió
describir la presencia y cantidad de calcificaciones oculares y otros hallazgos, con
la finalidad de identificar a los pacientes con mayor riesgo cardiovascular.
Actualmente no existe un protocolo de estudio imagenológico y de abordaje clínico
en conjunto como parte del manejo de este grupo de pacientes, teniendo como
objetivo principal hacer los cambios oportunos en el manejo, mejorando su
pronóstico y calidad de vida y la ecografía ocular podría ser un método preventivo
muy útil para la evaluación cotidiana de estos pacientes.

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X.CONCLUSIONES
En relación a la discusión anterior, podemos sacar las siguientes conclusiones y
recomendaciones:
En la población estudiada se encontró una mayor frecuencia de calcificaciones
oculares en los pacientes en terapia de reemplazo con Diálisis peritoneal.
Es interesante lo observado en los pacientes con Hipertensión arterial, en los cuales
se observó que, a mayor tiempo con esta comorbilidad, mayor es el número de
calcificaciones.

Otros hallazgos en la ecografía ocular en estos pacientes fueron el desprendimiento
de retina, cataratas y hemovítreo.

Los pacientes con insuficiencia renal crónica presentan complicaciones oculares
que afectan su visión, por tanto, se recomienda un monitoreo oftalmológico y
evaluación ecográfica estrecha. El estudio de imagen no sólo se tiene que realizar
con fines académicos, su indicación se justifica, ya que proporciona información
valiosa para la conducta terapéutica y el pronóstico.

Se sugiere la continuación de esta línea de investigación, ya que no se pudo
determinar la asociación de la Diabetes mellitus con la presencia de calcificaciones
oculares, esto en aras a que en el futuro también puedan instaurarse medidas
oportunas sobre aquellos factores modificables en este grupo de pacientes.

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XII.ANEXOS

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Portada
Índice
I. Resumen
II. Marco Teórico
III. Problema
IV. Objetivo General V. Objetivos Específicos
VI. Justificación
VII. Material y Métodos
VIII. Resultados
IX. Discusión
X. Conclusiones
XI. Referencias Bibliográficas
XII. Anexos