Frecuencia-de-candidiasis-sistemica-en-la-poblacion-neonatal-y-pediatrica-de-un-hospital-de-tercer-nivel-de-marzo-del-2012-a-marzo-del-2014

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
 
 
 
 
 FRECUENCIA DE CANDIDIASIS SISTEMICA EN LA POBLACION NEONATAL Y PEDIATRICA 
EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL DE MARZO DEL 2012 A MARZO DEL 2014 
 
TESIS QUE PRESENTA EL 
DR. EDILBERT ALEXANDER MENA LLOREDA 
PARA OBTENER EL 
DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN PEDIATRIA 
 
 DR. AMILCAR ULISES VALENCIA GARIN 
ASESOR 
 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO 
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA 
 
 
MÉXICO, D.F. Febrero, 2015 
 
 
 
D. en C. JUAN MANUEL MEJÍA ARANGURÉ 
CO-TUTOR: M en C. MANUEL C. ORTEGA ALVAREZ 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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2 
 
 
 
 
 
DR. CARLOS VIVEROS CONTRERAS 
TITULAR DE LA UNIDAD DE ENSEÑANZA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. JORGE ALBERTO DEL CASTILLO MEDINA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO UNIVERSITARION DE 
ESPECIALIZACION EN PEDIATRIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. AMILAR ULISES VALENCIA GARIN 
ASESOR DE TESIS 
 
 
 
 
 
REGISTRO DE PROTOCOLO: HJM 2395/14-R 
 
 
 
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CONTENIDO 
 
MARCO TEÓRICO…………………………………………………………………………………………………….. 3 
PATOGENIA……………………………………………………………………………………………………………… 4 
FACTORES DE RIESGO……………………………………………………………………………………………... 7 
CLÍNICA………………………………………………………………………………………………………………..…. 9 
DIAGNÓSTICO…………………………………………………………………………………………………….…… 11 
TRATAMIENTO………………………………………………………………………………………………………… 12 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………………………………………… 13 
JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………………………………………… 13 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ………………………………………………………………………………. 14 
HIPÓTESIS………………………………………………………………………………………………………….……. 14 
OBJETIVOS……………………………………………………………………………………………………….……… 14 
DISEÑO DEL ESTUDIO ……………………………………………………………………………………………… 15 
MATERIAL Y METODOLOGÍA…………………………………………………………………………………... 15 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO……………………………………………………………………………………………. 17 
CONCLUSIONES………………………………………………………………………………………………………. 18 
ANEXOS…………………………………………………………………………………………………………………… 19 
BIBLIOGRAFÍAS……………………………………………………………………………………………………….. 23 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
MARCO TEÓRICO 
 
Fungemía es la infección de la sangre producida por hongos. Se define a la candidiasis 
invasiva como la penetración de especies de Cándida en el torrente circulatorio y 
posterior diseminación, que se manifiesta por fungemía, endocarditis, meningitis y/o 
lesiones focales en hígado, bazo, riñón, hueso, piel, tejido celular subcutáneo y otros 
tejidos, siendo esta la fungemía más frecuente.(1,4,9) 
 
La infección micótica, a expensas de la especie de Cándida, es una de las infecciones 
más comunes en los seres humanos y tal vez una ante la cuales las personas se sientan 
invulnerables; sin embargo, esta es cada vez más frecuente en personas de cualquier 
edad y sexo.(4,13, 7) 
 
En la mayoría de los casos, la candidemia suele ser una infección de tipo nosocomial 
con consideraciones graves, cursando con una rápida progresión, con una alta tasa de 
mortalidad por las dificultades en el diagnóstico precoz y las resistencias o respuestas 
inadecuadas a los tratamientos.(1,3,4) 
Este proceso infeccioso va de la mano con un alto índice de morbilidad, aumentando 
los días de estancia intrahospitalaria y los costos en el sistema de salud.(2,4,15) 
Las candidiasis ha aumentado su incidencia en las últimas décadas, a partir de los años 
1990, debido al incremento de la sobrevida de los pacientes críticamente enfermos, 
particularmente en aquellos con estancia hospitalaria prolongada, así como en 
aquellos pacientes que han recibido tratamiento con antibióticos de amplio espectro, 
nutrición parenteral , quimioterapia e inmunosupresores y también en los que han 
sido sometido a procedimientos invasivos.(7,11,16) 
En el medio pediátrico se ha asociado al aumento de pacientes oncológicos que les 
predispone a neutropenia, trasplantes de órganos, implantes protésicos, infección por 
VIH. En neonatología se correlaciona con un incremento en la población de pacientes 
prematuros con un peso inferior a 1,500 gramos, generando estancia prolongada en 
las unidades de cuidados intensivos, así como a la utilización de métodos cada vez más 
invasivos en los diversos parámetros diagnósticos y terapéuticos (catéteres 
intravasculares centrales o periféricos, intubación orotraqueal, mayor prolongación de 
la ventilación mecánica, nutrición parenteral), la utilización de terapia con antibióticos 
de amplio espectro y la prolongación de la misma.(3,6,7,16) 
 
 
5 
 
 
 PATOGENIA 
La Cándida es un microorganismo comensal del hombre que coloniza las mucosas, 
principalmente la vagina y los extremos del tracto digestivo (orofaringe y recto), 
manteniendo un equilibrio huésped comensal. Se cree que la presencia de otros 
gérmenes parece inhibir aquellos factores como la adhesión, colonización y 
proliferación, los cuales son imprescindibles para que se dé la invasión y 
posteriormente la diseminación al resto del organismo.(1,8,12,13) 
Esto explica en gran parte el papel que juegan los antimicrobianos de amplio espectro 
como factores de riesgo para la candidiasis invasiva, ya que además de eliminar los 
gérmenes patógenos también erradica a la flora normal, alterando el equilibrio 
ecológico; sin embargo, dicha flora normal puede ser sobrepasada con grandes 
inocuos de Cándida o por especies micóticas de mayor virulencia, lo que conlleva a una 
penetración de hongos viables a través de la mucosa del tracto digestivo sin alteración 
aparente de esta.(2,7,8,15) 
El desarrollo de la enfermedad por Cándida depende de la interacción de ciertos 
factores: (4,5,10,16) 
 
Factores predisponentes para la infección 
Los factores desencadenantes de la enfermedad son generalmente modificaciones en 
los mecanismos de defensa del huésped, los cuales, secundariamente, inducen 
transformaciones en el comportamiento del hongo. 
 
Locales: maceración, contacto con agua, mala higiene. 
 
Fisiológicas: recién nacidos, vejez (edades extremas), embarazo. 
 
Endocrinas: diabetes, hipotiroidismo. 
 
Alteración de la flora normal: por uso de antibióticos (ATB). 
 
Enfermedades hematológicas: linfomas, leucemias, anemia aplásica, agranulocitosis, 
neutropenia, hipo y agammaglobulinemia. 
 
Factores iatrogénicos: uso prolongado de corticoides, quimioterápicos, 
inmunosupresores, agentes citotóxicos, alimentación parenteral, trasplantes, cirugía 
abdominal, utilización de sondas y catéteres, radioterapia, prótesis, hemodiálisis, 
cateterismo. 
 
Enfermedades debilitantes del sistema inmune: neoplasias, infección por virus de 
inmunodeficiencia humana (VIH), inanición, quemaduras graves y extensas, 
drogadicción, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas.(2,4,11) 
6 
 
 
Factores de patogenicidad 
 
El potencial patogénico de las levaduras varía considerablemente, estas no son un 
componente pasivo del proceso infeccioso, sino que poseen una serie de factores de 
virulencia. 
No existe un único factor que pueda ser considerado por sí solo como responsable de 
la patogenicidad,sino que se ha propuesto una combinación de diferentes factores 
que contribuyen a una o más etapas de la infección. 
Los principales factores de virulencia, que han sido estudiados en profundidad para 
C.albicans (aunque algunos de ellos han encontrados en otras especies) son: 
 
1- Capacidad de adherencia de las levaduras a diferentes superficies: es una 
interacción fuerte entre una adhesina de la levadura y un receptor de la célula del 
hospedero. 
 
2- Producción de enzimas extracelulares: son proteínas y fosfolipasas específicas de 
cada cepa. 
 Se han detectado en C.albicans una familia de 10 isoenzimas con actividad proteinasa 
conocidas como Sap (secreted aspartic proteinase), de las cuales Sap 1-3 son cruciales 
para la infección superficial y Sap 4-6 serían importantes en la candidiasis invasiva. 
 
3- Producción de hifas y pseudohifas: Aumenta la capacidad invasiva de la levadura, 
la capacidad de adherencia, la resistencia a la fagocitosis y el poder eliminador sobre 
las células del hospedero. 
 
4- “Switching” o variabilidad fenotípica y antigénica: Es un cambio espontáneo, 
frecuente y reversible entre diferentes fenotipos distinguibles por la morfología de la 
colonia o por la morfología celular.(1,4,8,13,16) 
 
Mecanismos de defensa del huésped 
 
a- No inmunes: 
1- La interacción con otros miembros de la flora microbiana. 
2- La integridad funcional del estrato córneo. 
3- El proceso de descamación debido a la proliferación epidérmica inducida por la 
 inflamación. 
 
b- Inmunes: 
1- Inmunidad mediada por células. 
2- Inmunidad humoral. 
Uno de los mecanismos de diseminación es el conocido como traslocación. Se 
demostró de manera experimental en 1990, previamente conocido desde 1962, que 
en la traslocación hay diseminación de las levaduras presentes en la luz intestinal por 
paso a través de las microvellosidades del epitelio, las cuales son vacuolizadas 
inicialmente por el citoplasma celular, y posteriormente por la apertura de las células 
7 
 
basales que las libera al interior de la lámina propia, y luego al torrente sanguíneo. 
(3,8,9,15) 
 
Patogenia de la infección por Cándida 
(2) 
Una carga fúngica elevada (colonización), como consecuencia de la administración de 
ATBs de amplio espectro o la aparición de una injuria o alteración del epitelio 
intestinal, puede inducir en las levaduras adheridas al mismo, cambios en la expresión 
del fenotipo (switching) y las levaduras pueden emitir un tubo germinativo que invade 
el epitelio y la membrana basal, favoreciendo la producción de proteinasas y 
fosfolipasas. En un paciente inmunocompetente, esta invasión es limitada por 
macrófagos y/o polimorfo nucleares. En cambio, en pacientes neutropénicos, al fallar 
la respuesta celular innata (disfunción de la inmunidad), la levadura puede invadir el 
torrente sanguíneo y diseminarse. Cándida sp, cuando invade a partir del tracto 
digestivo llega al hígado a través de la circulación portal, generando una hepatitis focal, 
la diseminación continua y se produce localización a distancia en las que se incluyen, 
endoftalmitis candidiásica, se da aproximadamente en el 25% de los pacientes con 
candidiasis sistémica; también puede colonizar el tracto urinario y propagarse a través 
de los riñones; puede invadir pulmones y con menor incidencia, la generación de 
endocarditis, artritis y meningitis. 
 
Otra forma es la diseminación directa, por inoculación del hongo en el torrente 
sanguíneo, la cual se puede originar por la infección de los catéteres, que se inicia con 
la formación de un trombo en el orificio de entrada del que luego es colonizado por el 
hongo, generando una tromboflebitis micótica, y por consiguiente, la liberación de 
émbolos sépticos al torrente sanguíneo. 
8 
 
El paso directo de las levaduras de la piel a la circulación, sucede en los casos que se 
presenta quemaduras extensas y profundas.(2,9,14-16) 
FACTORES DE RIESGO 
Se conoce a la Cándida como un microorganismo comensal del ser humano, la cual 
tiene el potencial para adherirse o colonizar a diversos sitios del cuerpo humano (piel, 
mucosa oral, gastrointestinal, colon, recto, vaginal, coágulos de fibrina, endotelio, 
linfocitos, uñas) así como a objetos inanimados (plástico, acrílicos), cuando se produce 
un desbalance en el equilibrio huésped comensal, se generan las condiciones para que 
se origine la infección por Cándida. 
La predisposición a candidiasis sistémica puede estar en relación a causas naturales del 
paciente (entre ellas la prematurez, el peso muy bajo peso al nacer, o enfermedades 
inmunológicas) así como a causas relacionadas con la terapéutica implementada 
(“iatrogénicas”) que ofrece los avances de la medicina moderna (estancia prolongada 
en las unidades de cuidados intensivos, terapéutica prolongada con antibiótico terapia 
de amplio espectro, medicación inmunosupresora, dispositivos intravasculares de larga 
duración); todas estas situaciones favorecen que un germen saprófita, como la 
Cándida, pueda generar mecanismos de invasión y convertirse en un agente patógeno 
con desastrosos efectos en los pacientes.(1,9,11,15,16) 
Los predisponentes para que se desarrolle una candidiasis sistémica son muchos y 
variados, los cuales abundan con mucha frecuencia en el ámbito intrahospitalaria. 
La candidiasis neonatal puede originarse de una forma congénita por la invasión 
vertical de esta desde la vagina hacia la cavidad uterina y la producción de 
corioamnionitis; otra vía de contagio es a través del canal vaginal durante el parto, ya 
que es un agente que coexiste en la mucosa vaginal. 
 
En los recién nacidos pretérminos de muy bajo peso al nacer, la incidencia de la 
candidiasis sistémica se ha relacionado a inmunosupresión fisiológica, ya que estos 
presentan menor actividad de los macrófagos, el uso de técnicas invasivas, los 
catéteres umbilicales, que se ha demostrado en múltiples estudios que a partir de las 
72 horas de haberse instalado se encuentran colonizados por una variedad de 
gérmenes Gram positivos, Gram negativos y por diversas especies de Cándida, siendo 
la C. albicans la de mayor aislamiento.(1,4,9,16) 
 
El resto de factores son compartidos en toda la población neonatal y pediátrica, los 
cuales incluyen métodos invasivos como la ventilación mecánica, que para su 
instauración se realiza intubación orotraqueal, generando un puente o arrastre de 
inocuos de Cándida desde la cavidad oral a las vías respiratorias inferiores, evadiendo 
los mecanismos de defensa naturales, como lo son la producción de moco y la 
actividad de los cilios, pudiendo esto generar proliferación y diseminación a la 
circulación sistémica.(3,5,6) 
 
9 
 
La nutrición parenteral es una técnica de alimentación que requiere de catéteres 
centrales y es de mucha utilidad e importancia en las unidades de cuidados intensivos 
para el aporte de nutrientes a los pacientes, la cual suele mantenerse por largos 
periodos de tiempos, identificándose pues dos factores de riesgos importantes: los 
catéteres y los lípidos que favorecen la nutrición de los hongos; otro factor que debe 
de tenerse en cuenta es la técnica de preparación sin las debidas medidas de 
higiene.(1,3,4,8) 
 
El empleo de medicamentos como los corticoesteriodes administrados por tiempos 
prolongados genera una inmunodeficiencia en los pacientes, aumentando la 
predisposición. La teofilina, los antagonistas H2 o los bloqueadores de la bomba de 
protones eliminan una de las barreras de protección a nivel gastrointestinal como lo es 
la acidez del pH gástrico, y dado el caso de que la Cándida es un agente saprófita del 
intestino del ser humano, se producen las condiciones para que pueda generar 
adhesión a la mucosa e invasión al torrente sanguíneo; estas condiciones también se 
presentan en los casos de enfermedades gastrointestinales como fístulas 
traqueoesofágicas, gastrosquisis, onfalocele, enfermedad de Hirschprung, enterocolitis 
necrozante, por lesión directa de la mucosa, peritonitis,dehiscencia de las anastomosis 
intestinales y cirugías de abdomen, por el paso directo de los hongos a la cavidad 
abdominal, generando siembras y su posterior diseminación a la circulación entérica; 
los procesos quirúrgicos en que mayor asociación se ha demostrado son aquellos en 
los que hay intervención a colon y páncreas.(2,9,11) 
 
Trasplante de órganos sólidos y de medula ósea: estos pacientes son un grupo de 
riesgo para candidiasis sistémica por tratarse de procedimientos quirúrgicos de gran 
complejidad, con multiinvasión y la terapéutica de inmunosupresión acompañante. 
(2,3,6,8) 
 
El cáncer en estadios avanzados y las enfermedades malignas de la sangre, como 
leucemia, que originan neutropenia, asociado a ello la terapéutica con quimioterapia, 
los corticoesteriodes (que disminuyen la actividad linfocitaria) y los catéteres de larga 
duración que se requiere en el manejo de estos pacientes, los hace un grupo 
propensos para que se de las condiciones propicias para la candidiasis sistémica.(7,8) 
 
Catéteres intravasculares por tiempos prolongados, terapias de hemodiálisis, en los 
que se produce colonización e introducción directa al torrente sanguíneo del agente, 
pacientes politraumatizados, quemaduras profundas y extensas, viéndose afectadas 
las barreras naturales que ofrece la piel y la inmunidad celular.(3,16) 
 
Infecciones concomitantes como VHI-SIDA, sepsis, que requieren de terapias 
antimicrobianas de amplio espectro por largo tiempo ocasionan desbalance en la flora 
saprofita predisponiendo la diseminación de la Cándida.(1,5,11) 
 
Larga estancia intrahospitalaria, en especial en las unidades de cuidados intensivos, ya 
que las medidas de soporte avanzados allí brindadas incluyen multiinvasión con 
catéteres centrales, nutrición parenteral, sondas orogastricas, sondas ureterovesicales, 
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ventilación mecánica, antibioticoterapia de amplio espectro, trasplante de órganos 
líquidos (transfusión de hemoderivados).(5,6,9) 
 
CLÍNICA 
Las infecciones fúngicas han aumentado en los últimos años por el aumento de 
nacimiento de prematuros extremos y su mayor supervivencia, su inmunosupresión 
fisiológica (menor actividad de los macrófagos), el uso generalizado de técnicas 
invasivas de diagnóstico y tratamiento (catéteres, intubación traqueal, etc), empleo de 
antibióticos y esteroides prolongados, antagonistas H2 y teofilina. 
 
Los lípidos favorecen la nutrición de los hongos en la alimentación parenteral. 
Otros factores que favorecen la infección son lo común de la candidiasis vaginal, sobre 
todo con la portadora de anticonceptivos. La candidiasis neonatal puede ser congénita, 
adquirida sistémica y cutáneo-mucosa.(7,13,16) 
 
Mucocutáneas: 
 
Mucosa oral 
 
Muguet. Es la más común de las afecciones orales, se la conoce también como afta. 
Es común en los bebés hasta los tres meses de edad (falta de factor candidostático del 
suero, acidez de la mucosa de los bebés, etc.) el reposo relativo de la boca y la 
reducción de la secreción salival y en pacientes con tratamientos con antibióticos, 
quimioterápicos, rayos, HIV positivo, etc. La lesión se puede presentar con la mucosa 
roja y brillante (forma eritematosa), o pueden aparecen lesiones como placas 
blanquecinas que pueden confluir formando verdaderas membranas, muy adherentes 
como engastadas en el epitelio (forma pseudomembranosa aguda o crónica). 
 
 La glositis por Cándida se presenta como una lengua muy aumentada de volumen y 
con surcos y grietas transversales. 
 
La queilitis(es rara) es la inflamación de los labios que se presentan cubiertos por 
gruesas escamas y grietas; más común es la queilitis angular o boqueras. 
La candidiasis oral es la infección micótica más observada en pacientes HIV (+). La 
enfermedad se presenta en el 50% de los pacientes HIV (+) y en el 90% de los 
pacientes con SIDA. Cándida albicans es la especie más frecuentemente aislada.(2,3,7) 
 
Mucosa digestiva 
Involucra esófago, estómago e intestino. La afección esofágica puede ser parte del afta 
que se inicia en la boca. Puede aparecer en pacientes tratados con ATB, corticoides, 
radiaciones, con diabetes, HIV(+). Los síntomas clínicos más frecuentes son odinofagia, 
disfagia, dolor retro esternal, hemorragia, náuseas, vómitos, aunque el cuadro puede 
ser asintomático. 
Por endoscopía se observan lesiones similares a las aftas y se clasifican en diferentes 
grados: 
I: solo una pocas placas de 1 mm 
11 
 
II: placas blancas o eritematosas de mayor tamaño. 
III: placas nodulares y elevadas, ulceración franca. 
IV: ídem que tipo III + estrechamiento del lumen. 
 
El estómago es el segundo sitio más frecuentemente atacado. Están predispuestos los 
pacientes con cáncer o tratamientos prolongados con depresores del pH. La infección 
gástrica puede manifestarse como un afta, pero más frecuentemente se produce una 
úlcera en la mucosa; La mayoría de estos casos son diagnosticados por autopsia. 
 
La enteritis por Cándida es una afección rara. Es más frecuente en pacientes con 
enfermedades malignas avanzadas, pacientes SIDA o con inmunosupresión severa. 
El diagnóstico es muy difícil de establecer ya que requiere de la demostración de 
invasión de la mucosa intestinal por Cándida o el aislamiento repetido del 
microorganismo de lesiones ulcerativas.(1,3,5,8,15) 
 
Mucosa bronquial 
Es más frecuente que la candidiasis pulmonar. Se presenta con tos y los signos físicos 
corresponden a los de una bronquitis con estertores húmedos y las radiografías 
muestran un tipo no específico de engrosamiento peri bronquial. 
 
Candidiasis profunda o invasiva 
La principales rutas de invasión de las levaduras son vía catéteres endovenosos 
(involucra a las especies que colonizan la piel de enfermos y/o a las que colonizan 
principalmente las manos del personal hospitalario) y por penetración a través de la 
mucosa intestinal(involucra a las especies que colonizan previamente el tracto 
gastrointestinal). 
La frecuencia de la candidiasis invasiva (CI) ha aumentado dramáticamente en los 
últimos años. 
 Estas infecciones están asociadas con una alta mortalidad, por lo tanto es vital un 
diagnóstico temprano y específico y la decisión de tratar esta infección está basada en 
la información clínica y micológica. 
La candidemia en inmunosuprimidos, en particular neutropénicos, siempre debe 
considerarse como infección sistémica, potencialmente grave, el riesgo de muerte es 
elevado y los procedimientos de laboratorio para el diagnóstico son lentos, debiéndose 
indicar en todos los casos tratamiento específico. Es más frecuente en pacientes con 
enfermedades hematológicas malignas y en patologías o cirugías que involucran el 
tracto gastrointestinal (TGI).(2,4) 
En los neonatos el cuadro clínico es inespecífico, suele presentarse entre la segunda y 
tercera semana de vida, se reportan con mayor frecuencia la inestabilidad térmica, el 
síndrome de dificultad respiratoria, distensión abdominal, residuo gástrico, apnea, 
bradicardia o taquicardia, letargia, apatía y mala perfusión.( 8,4,13) 
Los hallazgos de laboratorio clínico son también equívocos, se reporta leucopenia, 
Leucocitosis e incremento del coeficiente granulocitos inmaduros/totales en el 40-60 
% de los casos, la trombocitopenia está presente entre el 20-55 % de los neonatos con 
infección por especies de Cándida.(4,8) 
En el resto de la población pediátrica se caracteriza por fiebre de 39-40ºC persistente a 
pesar de los tratamientos con antibióticos de amplio espectro, en algunos otros casos 
12 
 
solo cursa con febrícula, escalofríos o hipotermia, otras veces cursa con rash cutáneo 
en extremidades y tronco que se asemejan a una reacción anafiláctica, evolución 
insidiosa, inestabilidad hemodinámica con leucocitosis. Trombocitopenia e 
insuficiencia multiorgánica.(1,3,4,8,15) 
 
DIAGNÓSTICO 
Es de vital importancia realizar un diagnóstico oportuno para iniciar un tratamiento a 
tiempo y con ello mejorar el pronóstico de los pacientes. 
Pero en las infecciones fúngicasnos encontramos con los inconvenientes que estos son 
de crecimiento lento e invaden órganos y tejidos de difícil acceso para la realización de 
las muestras, acarreando con ello demoras en el diagnóstico con los métodos 
tradicionales como el de observación directa, a ello se le suma que los cultivos tienen 
poca sensibilidad. 
Las técnicas de diagnósticos se pueden clasificar en convencionales como son la 
observación directa y los cultivos, y las no convencionales que agrupan a las técnicas 
serológicas.(1,5,11,14) 
El examen directo es recomendado realizar siempre que se tenga la sospecha de una 
infección fúngica sistémica, con blanco de calcofluor, con una tinción de argéntica 
(técnica de impregnación), o coloración de Gueguen; si es esputo se debe observar el 
material en KOH al 20%, cuando se hace en LCR la técnica recomendada es la tinción 
con tinta china para evidenciar la capsula de Cryptococcus, posteriormente se 
realizarán los diferentes medios de cultivos teniendo en cuenta que la mayoría de los 
hongos crecen en medios de cultivo como el agar sangre y el agar chocolate, otros 
medios específicos para hongos como el agar glucosado de Saboraud con cloranfenicol 
con o sin gentamicina (para impedir el crecimiento bacteriano).(3,4,14) 
El desarrollo de las levaduras se torna visible a las 24-48 h a 28ºC aunque no conviene 
eliminar los tubos sembrados antes de los siete días para los materiales superficiales y 
de un mes para los profundos; las colonias obtenidas son generalmente lisas, blandas, 
brillantes, de color blanco o ligeramente beige; con el tiempo pueden tornarse 
rugosas, plegadas o membranosas.(2,13,15) 
 
Otro tipo de medios de cultivos como los cromogénicos, que pueden reconocer varios 
tipos de levaduras por el color de las colonias; esto permite adelantarse 24 a 48 horas 
el diagnóstico de infección mixta e identificar la presencia de levaduras resistentes al 
fluconazol., en los hemocultivo las técnicas basadas en el método de lisis-
centrifugación pueden ayudar a mejorar la sensibilidad de los hemocultivos 
tradicionales (bifásicos) y de los sistemas automatizados, por esta razón debe de 
aplicarse en los pacientes de alto riesgo para una micosis sistémica.(11,12,16) 
 
13 
 
Identificación de género y especie 
Previa a la identificación de género y especie de las levaduras, es necesaria la 
utilización de un medio cromogénico como el CHRO Magar Cándida(CHROMagar, París, 
Francia) para detectar la posible mezcla de levaduras en una misma muestra y realizar 
una identificación presuntiva de C. albicans (color verde), C. tropicalis(color azul) y C. 
krusei(colonias rosas secas y rugosas) y colonias rosas húmedas (otras especies de 
Candida).(3-5,8,16) 
 
Las técnicas serológicas, se basan en la detección de diversos componentes fúngicos 
que se liberan durante la infección y de la respuesta por los anticuerpos contra estas 
sustancias, como la detección de antígenos con la prueba de Platelia Ag, se realiza por 
Elisa y detecta mananos, el antígeno de la pared celular de la Cándida, tiene una 
sensibilidad del 84% y una especificidad del 94%, lo más avanzado es la detección de 
(1-3)-B-D-glucano por la prueba de Fungites, y la detección del ADN por PCR.(2,4,9) 
 
TRATAMIENTO 
 
La duración del tratamiento antimicótico depende de la localización de la infección. De 
forma general, el tratamiento debe mantenerse entre 14 y 21 días después del último 
cultivo positivo y resolución de síntomas y signos;(4,8,10,14) la endoftalmitis debe 
tratarse entre seis y doce semanas y la candidiasis cerebral, cuatro semanas después 
de la resolución del cuadro.(1,5,9,15) 
 
 
14 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
La candidiasis sistémica es una micosis que se presenta a nivel sanguíneo. Se ha 
observado un aumento en el número de casos en el mundo, por lo que es importante 
delimitar la incidencia en el área de pediatría del Hospital Juárez de México, así como 
los factores de riesgo asociados. 
 
JUSTIFICACION 
 
La candidiasis sistémica es un padecimiento infeccioso que puede llevar a nuestros 
pacientes a procesos sépticos, ya que su diagnóstico se realiza tardíamente por el lento 
crecimiento micótico, así como la baja especificidad de los métodos tradicionales de 
diagnóstico y se observa comúnmente en pacientes con algún grado de 
inmunodeficiencia, ya sea por alguna enfermedad de base o concomitante, e incluso 
asociada a la terapéutica de la enfermedad, causando mayor riesgo de falla orgánica 
múltiple e incluso la muerte. Por lo tanto, es importante detectar los factores de riesgo 
que la ocasionan en el área de pediatría del Hospital Juárez de México para poder 
disminuir la incidencia de dicha enfermedad, ya que también es causante de grandes 
gastos a la institución. 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACION 
 
¿Cuáles son los factores de riesgos que se asocian con mayor frecuencia a la 
candidiasis sistémica en los pacientes pediátricos del Hospital Juárez de México? 
 
15 
 
 
HIPOTESIS ALTERNA 
 
De acuerdo al tipo de padecimientos que atiende el área de pediatría del hospital 
Juárez de México, los factores de riesgo que más se asocian a la candidiasis sistémica 
principalmente son: neutropenia, antibiótico; terapia de amplio espectro por tiempo 
prolongados, la presencia de catéteres intravenosos de larga instalación, los 
tratamientos con esteroides, procedimientos quirúrgicos abdominales así como la 
larga instancia en el área de terapia intensiva neonatal y pediátrica. 
 
OBJETIVO GENERAL 
 
Determinar los factores de riesgo que se presentan con mayor frecuencia en los 
pacientes pediátricos con diagnóstico de candidiasis sistémica en el Hospital Juárez de 
México. 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
 
 Identificar la relación que tiene la estancia intrahospitalaria con el diagnóstico 
de candidiasis sistémica. 
 Relación que se presenta en terapia inmunosupresora con la incidencia de 
candidiasis sistémica 
 Detectar la relación que se encuentra en pacientes con diagnóstico de 
candidiasis sistémica y que se les realizó procedimientos invasivos o quirúrgicos 
abdominales. 
 Asociación entre el peso al nacer con el desarrollo de candidiasis sistémica. 
 Presencia de diagnóstico de candidiasis sistémica en pacientes con 
enfermedades inmunosupresoras. 
 Determinar el factor de riesgo más frecuente relacionado con el diagnóstico de 
candidiasis sistémica en el Hospital Juárez de México. 
 
TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO 
 
No experimental. Estudio clínico, retrospectivo, descriptivo. 
 
UNIVERSO DEL ESTUDIO 
 
Población de pacientes con diagnóstico de candidiasis sistémica en el área de pediatría 
del Hospital Juárez de México durante el periodo de marzo 2012 a marzo 2014. 
 
AREA DE ESTUDIO 
 
División de Pediatría del Hospital Juárez de México. 
 
 
UNIDAD DE ANALISIS 
16 
 
 
Pacientes pediátricos con diagnóstico de candidiasis sistémica y con reporte de 
cultivos positivos. 
 
TAMAÑO DE LA MUESTRA 
 
Todos los pacientes pediátricos con reporte de cultivo positivo para candidiasis 
presentado en el periodo de marzo 2012 a marzo 2014 en el Hospital Juárez 
 
CRITERIOS DE SELECCIÓN 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
1.- Pacientes con diagnóstico de candidiasis sistémica por cultivo positivo. 
2.- Pacientes pediátricos de 0 a 16 años de edad 
 
 
CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN 
1.- Pacientes con diagnóstico de probable candidiasis sistémica, pero que no cuenten 
con reporte de cultivo positivo. 
 
CLASIFICACIÓN DE VARIABLES 
 
 Variables independientes. 
- Diagnóstico de candidiasis sistémica. 
 
 Variables dependientes 
- Determinar los factores de riesgo asociados a la candidiasis sistémica. 
 
 Variable cualitativa. 
- Sexo: variable cualitativa, nominal dicotómica y se mide como femenino y 
masculino 
 
 Variables cuantitativas. Numéricas de razón 
- Peso cuantitativa discreta o continua. Se mide en kilogramos (Kg.) 
- Edad cuantitativa discreta y se mide en años 
 
MATERIAL Y MÉTODO 
 
Se solicitará el reportede casos positivos a candidiasis sistémica en los pacientes 
pediátricos de 0 a 16 años presentados en el periodo de marzo 2012 a marzo 2014 en 
el área de laboratorio; posteriormente se solicitarán los expedientes clínicos de éstos 
pacientes para determinar el número de factores de riesgo presentes en ellos, 
registrándose en el formato establecido para ello (anexo 1) y se reportarán 
gráficamente. 
 
COSTO DEL PROYECTO 
17 
 
 
Este estudio no tendrá costo económico. 
 
RIESGO DE LA INVESTIGACIÓN 
 
Esta investigación se considera SIN RIESGO 
 
RESULTADOS 
 
Se detectaron siete pacientes con el diagnóstico de candidiasis. 
Pertenecen a la edad neonatal uno (14%), de dos a 36 meses tres pacientes (42%) y de 
tres a 16 años tres pacientes(42%). 
En cuanto al género, del femenino tres pacientes (42%) y cuatro del masculino (57%). 
Hubo tres pacientes con estancia de 14 a 21 días (42%) y mayor de 21 días cuatro 
pacientes (57%). 
En cuanto a enfermedades de base, cada paciente presentó una gamma de patologías 
distintas, entre las cuales un paciente presentó funduplicatura por cursar con reflujo 
gastroesofagico severo, sepsis abdominal y displasia broncopumonar. 
El paciente dos tuvo sepsis abdominal y parálisis cerebral infantil. 
El paciente tres fue de pretérmino y sepsis. 
El paciente cuatro presento linfoma de Hodgkin. 
El paciente cinco tuvo apendicitis complicada. 
El paciente seis tuvo desnutrición grado III, síndrome de distrés respiratorio, síndrome 
de Rett. 
El paciente siete presentó un aneurísma gigante carotídeo e hipotiroidismo. 
El uso de esteroides se observó solo en tres pacientes (42%). 
El 100% de nuestros pacientes tuvo un catéter venoso central (CVC). 
Un paciente (14%) presentó neutropenia en un rango de 1000-1500 y uno (14%) lo 
tuvo en el rango de 500-1000, ningún paciente presentó neutropenia en rango menor 
a 500. 
El 100% de nuestros pacientes tuvieron nutrición parenteral (NPT). 
Solo cinco (71%) de nuestros pacientes utilizaron antiácidos. 
Seis (85%) de nuestros pacientes requirieron del uso de ventilación mecánica. 
El 100% de nuestros pacientes requirió ingresar a una terapia intensiva para su 
manejo. 
Dos (28%) de nuestros pacientes tuvo una glucemia superior a 170mg/dL, 5 (71%) no la 
presentaron en ese rango. 
En cuanto a desnutrición, tres (42%) de los pacientes no mostró ningún grado de 
desnutrición; un (14%) paciente presentó desnutrición grado I, ningún paciente 
presentó desnutrición grado II y tres (42%) presentaron desnutrición grado III. 
Tres (42%) de nuestros pacientes presentaron cirugía previa (apendicectomia, 
funduplicatura, craneotomía biparietal). 
El 100% de nuestros pacientes tuvo instalada una sonda transuretral tipo Foley. 
Seis (85%) de nuestros pacientes presentaron choque séptico y uno (14%) no. 
Obtuvimos el aislamiento en el 100% de nuestros pacientes para una Cándida 
especies. Tres (42%) pacientes con aislamiento de Cándida spp, dos (28%) con 
18 
 
asilamiento de Cándida albicans, uno (14%) con Cándida glabrata y uno (14%) con 
Cándida tropicalis. 
El antibiograma se realizó en todos los casos, sin reportar resistencia en ninguno de 
ellos. 
Cuatro (57%) pacientes recibieron tratamiento con fluconazol, uno (14%) con la 
combinación fluconazol-anfotericina B, uno (14%) con anfotericina B y uno (14%) con 
caspofungina (el manejo se instauro por 14 dias) En un (14%) paciente se realizó el 
abordaje completo con estudios de extensión del tipo ultrasonido abdominal, revisión 
oftalmológica, ecocardiograma. 
En tres (42%) pacientes se retiró el dispositivo intravascular tipo CVC, en cuatro (57%) 
se desconoce, ya que no está registrado en el expediente clínico respectivo. 
 Tres (42%) pacientes fallecieron, por falla multiorganica secundaria a sepsis severa, 
habían recibido manejo antifúngicos con fluconazol y anfotericina B por más de 10 días 
(Ver los gráficos respectivos en anexo 2). 
Se reporta una incidencia de candidiasis sistémica en la División de Pediatría del 
Hospital Juárez de México del 0.74%, o 0.0074. 
 
DISCUSION 
 
Hemos encontrado a la candidemia nosocomial como una infección con una alta 
gravedad y mortalidad; en nuestro estudio se presentó una mortalidad del 42,8% con 
reportes muy similares a los hallados en las literaturas de un 44%.(2,5,6) 
A nivel internacional se ha evidenciado el aumento en la incidencia de candidiasis 
sistémica de 0.2 a 1/1000 admisiones anuales de 2001 a 2010,(11) y debido a que no se 
habían realizado previos estudios sobre la incidencia en nuestra institución, nos queda 
describir la incidencia actual y no la variabilidad de la misma en el tiempo. 
A nivel mundial, los factores de riesgo reportados abarcan: uso de antibióticos de 
amplio espectro de forma prolongada, inmunosupresión, uso de corticoesteroides, 
cirugía abdominal mayor, utilización de catéteres venosos centrales, prematurez, 
hospitalización en sala de cuidados intensivos, recibir nutrición parenteral, 
desnutrición. (2,3,5,7) En nuestro estudio, por tratarse de una muestra reducida de 
pacientes, no hubo un factor de riesgo en específico predisponente, pero si coincide 
con los factores reportados en las grandes cohortes internacionales. 
En nuestro estudio pudimos confirmar las diversas patologías que conllevan a un 
estado de inmunodeficiencia, como son la sepsis de origen abdominal, la prematurez, 
el linfoma de Hodgkin, el síndrome de distrés respiratorio, la desnutrición severa. 
En cuanto al ingreso a terapia intensiva y el manejo que en esa unidad conlleva como 
el uso de catéteres venosos centrales, la utilización previa de antibióticos de amplio 
espectro, cirugías abdominales, el uso de nutrición parenteral (esta última en el 100% 
de los pacientes estudiados). Otros de los factores de riesgo importantes es la 
utilización de antiácidos y la estancia hospitalaria en una unidad de cuidados intensivos 
con un promedio de 21 días(el 85% de los pacientes) lo que conlleva a multiinvasión, 
estos hallazgos concuerdan con los reportes existentes en la literatura internacional. 
(3,11,14) En nuestros reportes el microorganismo aislado con mayor frecuencia es 
Cándida albicans, el tratamiento utilizado con mayor frecuencia fue el fluconazol, es el 
medicamento e elección para el tratamiento de la candidiasis sistémica ya que 
presenta una excelente distribución en todos los tejidos como sistema nervioso central 
19 
 
(SNC), globo ocular, a nivel abdominal, a nivel renal; tiene una vida media de 30 h, con 
menor toxicidad a nivel renal que los demás antimicóticos y cuando se administra oral 
no es inactivado por el pH gástrico presentando igual biodisponibilidad oral como de 
manera parenteral, reportado en un estudio multicéntrico aleatorizado realizado por 
Rex et al. (7); en un solo caso fue necesario la utilización de la terapia combinada 
(fluconazol y anfotericina B) en este paciente se combinó la terapia debido a que se 
habían implementado las medidas recomendadas como el inicio de la terapia con 
fluconazol y se habían retirado las catéteres venosos central y posterior a 5 días de 
tratamiento el paciente persistía con datos de respuesta inflamatoria. Solo se les 
realizó estudios imagenológicos de seguimiento al 14% de los pacientes, a los cuales se 
le realizó eco cardiograma y ultrasonido abdominal sin encontrar datos de endocarditis 
ni de colecciones a nivel abdominal; esto pone de manifiesto el no apego a las guías 
internacionales en cuanto el retiro de los CVC y del seguimiento con estudios 
imagenológicos a nivel cardiaco, abdominal renal en busca de posibles nichos. 
Una vez establecida la infección, la mortalidad global reportada por candidiasis 
sistémica es elevada alcanzando los 60-80% de los casos en la mayor parte de las series 
reportadas en la actualidad, siendo en nuestro estudio la mortalidad del 42% debajo 
de lo internacional esto pudiendo ser a que realizamos la detección oportunamente o 
a un subregistro en nuestra unidad. La muerte sesuele presentar en la primera 
semana posterior al aislamiento de la Cándida en sangre.(3,8,10) 
 
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS 
 
Las medidas que se recomiendan para aumentar la sobrevida, es el inicio de una 
terapia anti-fúngica empírica temprana en cuanto haya la sospecha de una infección 
micótica en aquellos pacientes que presentan fiebre persistente, más de 5-6 días de 
estar en tratamiento con antibióticos de amplio espectro tomando cultivos previos. 
Las técnicas del lavado de mano exhaustivo antes de tener contacto con cualquier 
paciente ha demostrado disminución importante de la incidencia. 
Se recomienda el uso racional de los antibióticos de amplio espectro, el retiro de los 
accesos venosos centrales de larga estancia en cuanto se sospeche o se confirme la 
presencia de un proceso infeccioso de origen micótico, el retiro de la nutrición 
parenteral, el apegarnos a las Guías internacionales para el manejo de la candidiasis 
sistémica y el seguimiento de las recomendaciones impartidas por el personal 
especializado (infectologo), continuando la vigilancia de la evolución de los pacientes 
mediante la realización de estudios de imágenes como Ecocardiograma, ultrasonido 
abdominal y la evaluación ocular por oftalmología, nos brindarían una alta 
probabilidad confirmatoria de la eliminación por completo del proceso infeccioso sin 
que hayan quedados focos de reinfección en estos órganos. 
 
 
 
 
20 
 
ANEXO 1 
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS CANDIDIASIS SISTÉMICA 
 
Edad: 
Expediente: 
Sexo: 
Días estancia: 
Enfermedad de base: 
 
Uso de esteroides: 
CVC: 
Neutropenia: 
1000-1500: 
500-1000: 
100-500: 
<100: 
 
NPT: 
Ventilación mecánica: 
UTIP: 
Glucemia >170mg/dL: 
Desnutrición: 
Grado: 
Uso de antiácidos: 
Íleo intestinal: 
Cirugía previa: 
Cirugía intestinal: 
Profilaxis antifúngica: 
Colonización por Cándida: 
Sonda Foley: 
Presentación de choque séptico: 
 
Hemocultivos: 
Central: 
Periféricos: 
Punta de catéter: 
 
Especie de Cándida: 
 
Antibiograma: 
 
 
 
 
Tratamiento: 
 
 
Anfoterina B desoxicolato: 
Anfotericina complejo lipídico: 
 
 
Días: 
Terapia combinada: 
 
 
Retiro de CVC: 
Ecocardiograma: 
USG abdominal: 
TAC abdominal: 
Revisión oftalmológica 
 
Defunción: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21 
 
ANEXO 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0
1
2
3
4
Neonatos 2meses-3años 3años-16años
Pacientes
Pacientes
0%
43%
57%
Uso de esteroides
si no
22 
 
 
 
 
 
 
 
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
Patología de base
Series1
0
0.5
1
Neutropenia:
1000-1500
500-1000
<500
1000-1500; 1 500-1000; 1
<500; 0
Neutropenia
23 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0
1
2
3
4
5
6
7
UTIP estancia sí no
Series1
Estancia en cuidados intensivos
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
Defunción
Sí
No
Series1
Defunciòn
24 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
 
 
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	Portada
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	Conclusiones y Perspectivas
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