Frecuencia-de-complicaciones-de-la-colangiopancreatografa-retrograda-endoscopica-en-el-Hospital-General-Tacuba

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
 
 
Especializaciones Médicas 
 
 
T E S I S 
 
 
Frecuencia de complicaciones de la colangiopancreatografía 
retrograda endoscópica en el Hospital General Tacuba. 
 
Que para optar por el grado de: 
 
MÉDICO ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL 
 
Presenta: 
 
Tania Janet Macedo Rodríguez 
 
 
Asesor: 
Dr. Francisco Javier Buenrostro Pérez 
 
 
 
 
MÉXICO, CDMX. 2018 
 
 
 
 
Margarita
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA
 
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ÍNDICE 
 
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 3 
ANTECEDENTES ............................................................................................................... 4 
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................. 7 
OBJETIVO ............................................................................................................................ 8 
MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................................. 9 
RESULTADOS ................................................................................................................... 11 
DISCUSIÓN ........................................................................................................................ 16 
CONCLUSIONES .............................................................................................................. 23 
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 24 
ANEXOS ............................................................................................................................. 26 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento 
endoscópico gastrointestinal mediante el cual se accede al sistema biliar y 
pancreático permitiendo diagnosticar enfermedades primarias o complicaciones 
posquirúrgicas, además permite realizar en el momento diversos tratamientos con 
un mínimo riesgo. 
 
 El primer reporte de este procedimiento fue en 1968 por el Dr. McCune, con una 
rápida aceptación como una técnica directa y segura para evaluar enfermedades 
biliares y pancreáticas. Con la introducción de la esfinterotomía endoscópica en 
1974 por el Dr. Kawai, la endoscopía terapéutica tuvo un rápido desarrollo, siendo 
en la actualidad una técnica de amplio uso (Quispe, 2010). 
 
En los últimos años, con el advenimiento y desarrollo de técnicas menos invasivas, 
como la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y el ultrasonido 
endoscópico, la CPRE se ha posicionado como un procedimiento netamente 
terapéutico. No obstante, la necesidad de obtener biopsias o citología, hacen de la 
CPRE un procedimiento clave en el estudio de pacientes con patología biliar y 
pancreática. (Peñaloza, 2010) 
 
Esta evolución de la CPRE no sólo fue motivada por el desarrollo de tecnología 
diagnóstica y alternativas terapéuticas sino por las mínimas complicaciones 
relacionadas con la misma, sin embargo, las maniobras e intervenciones 
endoscópicas de este procedimiento (canulación de la vía biliar y pancreática, 
esfinterotomía, colocación de prótesis biliares y pancreáticas entre otras) lo 
convierten en la técnica de mayor morbimortalidad de la endoscopia digestiva. 
(Yriberry, 2009) 
 
Sin embargo, la CPRE presenta menos complicaciones y disminuye la mortalidad 
postoperatoria en relación con la cirugía convencional, además de mejorar la calidad 
de vida de aquellos pacientes con enfermedades malignas reduciendo así los costos 
hospitalarios (Olázabal, 2011). 
La curva de aprendizaje de esta técnica es prolongada y exige que el endoscopista 
haya adquirido las destrezas suficientes en la endoscopia convencional y posea 
profundos conocimientos de las estructuras anatómicas, así como conocer las 
indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la CPRE. (Gállego 2010) 
 
ANTECEDENTES 
 
La gran mayoría de los estudios definen las complicaciones típicas de la CPRE 
según el consenso de 1991 realizado por Cotton et al. siendo estas: pancreatitis, 
perforación, hemorragia e infección. (Ver Anexo 1). (Cotton, 1991) 
 
Una clasificación práctica de las complicaciones de la CPRE es diferenciarlas en 
aquellas directamente relacionadas con la técnica y las indirectas. Las 
complicaciones directas a su vez pueden subdividirse en precoces (suelen ser 
también las típicas) y tardías con una presentación menos frecuente (estenosis 
papilar, recidiva de la coledocolitiasis y colangitis, complicaciones derivadas de la 
colocación de prótesis biliares y pancreáticas como son las migraciones y roturas 
en el interior de los conductos biliares y pancreáticos). 
 
Las complicaciones indirectas ocurren en órganos alejados del lugar donde se 
realiza la técnica y son fundamentalmente de tipo cardiopulmonar. En muchas 
ocasiones están relacionadas con los métodos de sedación empleados y el estado 
patológico previo del paciente. 
 
Según estos criterios por ejemplo con respecto a la hemorragia posterior a 
esfinterotomía, comienza a considerarse complicación cuando existe un descenso 
de la hemoglobina superior a 2 g/dL. El sangrado endoscópico durante el 
procedimiento, si no hay descenso de las cifras de hemoglobina, no se considera 
como complicación (Cotton, 1991). La hemorragia posterior a CPRE a menudo es 
intraluminal relacionada con la esfinterotomía con una incidencia de 1.3% en 
ocasiones puede ser intraductal y pueden ocurrir hematomas hepáticos, esplénicos 
e intra abdominales (ASGE, 2012). 
 
La pancreatitis definida según estos criterios como el dolor abdominal con elevación 
de la amilasa por encima de tres veces el valor normal en las 24 horas posteriores 
al procedimiento y que requiere al menos dos días de estancia hospitalaria. De este 
modo, aunque la elevación transitoria de las enzimas pancreáticas se produce de 
forma frecuente tras la realización de una CPRE (75% de los casos), dicha elevación 
no siempre está relacionada con la aparición de una pancreatitis. 
 
La pancreatitis se considera la complicación más común de la CPRE con una 
incidencia de 3.5% con rangos variables que van de 1.6 al 15.7% en algunas series 
prospectivas (ASGE, 2012). Freeman et al., reportaron una prevalencia de 
complicaciones post CPRE de 9.8% y pancreatitis en 5.4%, por el contrario, el 
estudio de Loperfido et al. reportaron solo una prevalencia de 4% de complicaciones 
y pancreatitis de 1.3% (Freeman 2004). 
 
Freeman y Loperfido señalan a la pancreatitis aguda como la complicación más 
frecuente seguida de la hemorragia de 2-0.76% respectivamente con una 
mortalidad de 0.4% en ambas publicaciones (Loperfido, 1998). Gómez et al. 
encontraron a la pancreatitis aguda como la complicación más frecuente en un 5.4% 
seguida de la hemorragia en un 4.4%, no hallándose ningún caso de perforación de 
la vía biliar o muerte (Gómez 2010). 
 
La perforaciónse presenta en un rango de 0.1%-0.6%, identificándose tres tipos 
diferentes de presentación: la inducida por la guía, la periampular durante la 
esfinterotomía y la luminal en un sitio remoto del ámpula de váter. El reconocimiento 
temprano de esta complicación reduce la mortalidad y morbilidad asociada. (ASGE 
2012) 
 
La tasa de colangitis posterior a CPRE es de menos del 1%. Los factores 
identificados para la presencia de esta complicación son el uso combinado de 
procedimientos endoscópicos percutáneos, colocación de stent en estenosis 
malignas, la presencia de ictericia, colangitis esclerosante, falla en el drenaje de la 
bilis. 
 
Los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones post CPRE han sido 
clasificados en 3 tipos que incluyen: 
 
 Factores propios del paciente: menores 60 años y con mínima dilatación de 
la vía biliar o pancreática y dolor abdominal sin ictericia o colestasis 
bioquímica, género femenino, paciente con comorbilidades importantes 
(insuficiencia cardiaca, respiratoria o renal), inmunodeprimidos y portadores 
de coagulopatías. La presencia de divertículos en el área papilar y otras 
alteraciones anatómicas. (Gállego,2010) 
 
 Factores de riesgo del procedimiento: esfinterotomía, tamaño de la 
esfinterotomía, pre corte, canulación del conducto pancreático, extracción de 
cálculos, diámetro del colédoco, tamaño del cálculo en el colédoco (Gómez 
2012). 
 
 Factores relacionados con el endoscopista: frecuencia de procedimientos 
realizados por el endoscopista. (menos de 50 esfinterotomías por año) 
(Gállego, 2010). 
 
La frecuencia de complicaciones de la CPRE a nivel mundial oscila entre 8 y 10% 
con una mortalidad de 1.0% (ASGE 2012). 
 
En Estados Unidos de Norte América se realizan más de 500 000 CPRE’s al año, 
reportando 50 000 casos de complicaciones y 500 muertes anuales. Estudios 
retrospectivos y prospectivos reportan complicaciones con porcentajes que varían 
entre 2% hasta 11% (Reyes-Moctezuma 2012). Un estudio realizado por Gómez et. 
al. reportaron un 5.9% de complicaciones (Gómez 2012), otro realizado por Yriberry 
et. al., describen solo 3.98% de complicaciones, no obstante, también reporta un 
caso de defunción post CPRE (Yriberry 2009). 
 
En México se encuentran dos estudios al respecto, uno realizado en el norte del 
país en un hospital de especialidades del Instituto Mexicano del Seguro Social, 
donde en un total de 897 pacientes se reportan 3.9% de complicaciones con una 
mortalidad de 0.11% condicionada a complicación cardiaca. La más frecuente en 
su serie fue la hemorragia con un 1.59% (Güitron, 2007). El otro estudio realizado 
en un hospital general del Instituto Mexicano del Seguro Social se reporta en una 
serie de 10 años un total de 1 145 pacientes con una incidencia de complicaciones 
del 2.1% siendo la más frecuente la hemorragia en un 1.4% (Reyes-Moctezuma 
2012). 
 
En el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado 
únicamente se encuentra un estudio el cual se realizó en el Hospital General 
Regional Primero de Octubre donde encuentran en una serie de 1 308 pacientes 
como complicaciones menores 601 (46%) casos de hiperamilasemia, 78 (6%) casos 
de pancreatitis, siete (0.53%) casos de hemorragia posterior a esfinterotomía y dos 
complicaciones graves: dos perforaciones en duodeno y una en colédoco (0.15%), 
éste último falleció (Romero 2012). 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
Las complicaciones posteriores a la CPRE ocurren alrededor del 10% con una 
mortalidad que se sitúa aproximadamente en 1% a nivel mundial. No se conocen la 
frecuencia de complicaciones en nuestro hospital siendo la CPRE uno de los 
procedimientos endoscópicos más realizados. 
 
OBJETIVO 
 
General 
 
Determinar la frecuencia de complicaciones posteriores a la CPRE en pacientes del 
Hospital General Tacuba 
 
Específicos 
 
1. Conocer el perfil demográfico de los pacientes a los que se realiza CPRE. 
2. Determinar las comorbilidades asociadas 
3. Determinar las indicaciones para la realización de CPRE y su frecuencia 
4. Conocer la gravedad de las complicaciones de acuerdo con los criterios de 
Cotton. 
5. Analizar los factores técnicos de riesgo del procedimiento 
6. Establecer el tiempo transcurrido entre el diagnóstico clínico y la realización 
de la CPRE. 
 
 
 
 
 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Se realizó un estudio retrospectivo en pacientes a los que se le realizó 
colangiopancreatografía retrograda endoscópica en el servicio de endoscopia del 
Hospital General Tacuba durante el periodo del 2 de enero del 2013 al 31 de 
diciembre del 2016, con los siguientes criterios de selección: 
 Inclusión: Pacientes mayores de 18 años de ambos sexos que cuenten con 
expediente clínico con reporte por escrito de CPRE. 
 Exclusión: Pacientes menores de 18 años, que no cuenten con expediente 
clínico y que se haya realizado la CPRE en otra unidad hospitalaria. 
 Eliminación: Pacientes a los que no se dio seguimiento en este hospital, falta 
de equipo endoscópico o radiológico o que por complicaciones derivadas de 
la endoscopia o sedación fueran suspendidas. Expediente incompleto. 
 
Tamaño de la muestra. No se realiza cálculo del tamaño de la muestra ya que por 
ser un estudio retrospectivo, observacional y longitudinal se lleva a cabo un 
muestreo no probabilístico por conveniencia. 
Recolección de datos. Se revisaron 126 expedientes de los pacientes sometidos 
a colangiografía retrograda endoscópica en el periodo de estudio comprendido del 
2 de enero de 2013 al 31 de diciembre 2016, la población quedo conformada por 73 
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión (Figura 1). La información se 
recolectó a partir de los expedientes e informes de CPRE de los pacientes. 
Los procedimientos se realizaron mediante la técnica convencional. El primer año 
las CPREs fueron realizadas por dos cirujanos generales con estudios de alta 
especialidad en endoscopia, el resto del tiempo por un único endoscopista y cirujano 
general encargado del servicio con certificación de la Asociación Mexicana Cirugía 
Endoscópica (AMCE) con experiencia de 9 años. 
 
 
Figura 1. Resultados de los pacientes incluidos y excluidos por cada año. 
 
Análisis estadístico. Se construyó una base de datos en Microsoft Excel. Se 
analizaron variables demográficas: edad y sexo y variables relacionadas con la 
presencia de complicaciones en CPRE: comorbilidades, así como algunos 
procedimientos realizados durante la CPRE: esfinterotomía, precorte, uso de balón, 
extracción de lito, colocación de endoprotesis. Como variables clínicas se 
analizaron las complicaciones utilizando los criterios de Cotton. Para el análisis 
estadístico de los datos se utilizaron medidas de tendencia central (media, mediana, 
moda), de dispersión (desviación estándar) los resultados fueron expuestos en 
tablas y gráficos. 
El comité de ética del Hospital General Tacuba aprobó el presente estudio de 
investigación. 
RESULTADOS 
 
Características demográficas y clínicas de loa pacientes. 
La muestra quedó constituida para su análisis por 73 pacientes. La edad promedio 
fue 60.23 años (DE 17.14) con un rango de edad 73 años con una edad mínima de 
18 años y máxima de 91 años, ubicándose el 34% de los pacientes en el grupo 
etario de 61-80 años (n= 25) seguido por el grupo de 41-60 años con un 32% (n=23) 
(figura 2). 
 
Figura 2. Frecuencia porcentual de la edad de los pacientes a los que se realizó 
CPRE en el Hospital General Tacuba en grupos de edad. 
 
En cuanto al sexo, predominó el sexo femenino con un 53% (n=38) sin embargo se 
observa que en el grupo etario de 61-80 años existe mayor frecuencia del sexo 
masculino con una proporción 1:1.5 M: H (Figura 3). 
Respecto a las comorbilidades asociadas se encontró que el 63% (n=45) de los 
pacientes a los que se les realizó la CPRE no presentaba ninguna comorbilidad, el 
19% (n=12) presenta una comorbilidad y el resto 19% presentaba 2 o más 
comorbilidades (Tabla 1). Entre las comorbilidades encontradas en los pacientes la 
hipertensión arterial sistémica fue la enfermedad más frecuente con un 56% (n=32) 
1%
15%
32%
34%
18%
< 20 años 20-40 años 40-60 años 60-80 años >80 años
seguida de la diabetes mellitus 2 con un 32% (n=18), otras enfermedades 
encontradas fueron cardiopatía isquémica con un 7% (n=4), fibromialgia, artritis 
reumatoide, depresión y demencia con un 1% (Tabla 2). 
 
 
Figura 3. Representación de la edad y sexo de los pacientes a los que se le realizó 
CPRE en el Hospital General Tacuba 
 
Tabla 1. Frecuencia de comorbilidades en los pacientes a los que se le realiza 
CPRE 
 Frecuencia Porcentaje 
Sin comorbilidades 45 62% 
Una 14 19% 
Dos o mas 14 19% 
 
Tabla 2. Comorbilidades encontradas en los pacientes a los que se le realizó 
CPRE 
Comorbilidad Número de pacientes Porcentaje 
Diabetes Mellitus 2 18 31% 
Hipertensión arterial 32 54% 
Cardiopatía 4 7% 
Demencia 2 3% 
Fibromialgia 1 2% 
Artritis Reumatoide 1 2% 
0
5
10
15
20
25
<20 AÑOS 20-40 AÑOS 41-60 AÑOS 61-80 AÑOS >80 AÑOS
Total de pacientes Femenino Masculino
Depresión 1 2% 
Indicaciones de CPRE 
En 61 pacientes la coledocolitiasis fue la indicación más frecuente representando el 
84% de los diagnósticos, a continuación, encontramos la presencia de fistula biliar 
con un 9% (n=5), las neoplasias se encuentran en el tercer lugar con un 5% (n=4), 
y por último colangitis con un 4% (n=3) (Tabla 3). 
 
Tabla 3. Indicaciones para la realización de CPRE 
Indicación Frecuencia Frecuencia 
porcentual 
Coledocolitiasis 61 84% 
Neoplasia 4 5% 
Fistula Biliar 5 9% 
Colangitis 3 4% 
Pancreatitis 0 0% 
Colocación de endoprótesis 0 0% 
Total 73 100% 
 
 
Complicaciones 
La frecuencia de complicaciones encontradas fue del 12% (n=9) siendo la más 
frecuente la colangitis reportándose 3 casos lo cual representa un 4%. Según el 
grado de severidad, 2 casos fueron leves con solo presencia de elevación térmica 
posterior a la realización de la CPRE y 1 caso grave, el paciente requirió terapia 
intensiva y estancia intrahospitalaria prolongada. 
A continuación, encontramos que el resto de las complicaciones (perforación, 
hemorragia, pancreatitis) presentaron una frecuencia de 3%, con 2 casos graves de 
perforación duodenal; 2 casos leves y 2 graves de hemorragia y pancreatitis, lo cual 
corresponde a un 1% (Tabla 4). 
En lo que se refiere a hemorragia se encontró un caso grave el cual requirió 
tratamiento quirúrgico de urgencia y presentando su defunción en el posoperatorio 
inmediato secundario a choque hipovolémico grado IV, el otro se manejó de manera 
conservadora con presencia clínica de melena sin necesidad de transfusión. 
En cuanto a la perforación se presentaron 2 casos graves los cuales ameritaron 
tratamiento quirúrgico de urgencia encontrando en ambos como hallazgo quirúrgico 
perforación puntiforme de duodeno con manejo conservador. 
Se presentaron 3 defunciones a lo que corresponde un 4%, dos de ellas como 
consecuencia de complicaciones indirectas por depresión respiratoria y 
complicaciones cardiovasculares y una directa secundaria a hemorragia severa. 
 
Tabla 4. Complicaciones de la CPRE 
Complicación 
posterior a 
CPRE 
Frecuencia de 
complicacione
s 
Frecuencia 
porcentual 
 
Leve Moderada Severa 
Pancreatitis 2 3% 1 0 1 
Perforación 2 3% 0 0 2 
Hemorragia 2 3% 1 0 1 
Colangitis 3 4% 2 0 1 
Total 9 12% 5 0 4 
 
 
Por año podemos encontrar que la frecuencia de complicaciones fue mayor en el 
año 2015 presentándose en un 18% (n=11), en 2013 y 2016 fue de 16% (n=19) con 
3 casos de complicaciones por año, en año 2014 fue el más bajó con una frecuencia 
de 1 caso que representa el 4% (Tabla 5). 
 
Tabla 5. Complicaciones posteriores a CPRE en cada año del estudio 
Año Número de CPRES 
realizadas 
Frecuencia de 
complicaciones 
posteriores a la CPRE 
Frecuencia 
porcentual 
2013 19 3 16% 
2014 24 1 4% 
2015 11 2 18% 
2016 19 3 16% 
 
 
Procedimientos realizados durante la CPRE. 
Se determinó la frecuencia de procedimientos realizados durante la CPRE que se 
consideran como factores de riesgo para presentar complicaciones, se encontró con 
mayor frecuencia la esfinterotomía con un 31% (n=55), uso de balón 24% (n=42), 
extracción de lito 19%(n=34), precorte 15% (n=26), biopsia y retiro de endoprotesis 
con un 2% (n=4), respectivamente (Figura 4). 
 
 
Figura 4. Procedimientos realizados en la CPRE 
 
Tiempo entre la realización del diagnóstico clínico y la realización de CPRE 
En cuanto al tiempo de realización de la CPRE tomamos en cuenta el tiempo desde 
que se estableció el diagnóstico clínico como indicación para la realización de CPRE 
hasta el día en que se efectuaba la misma, encontramos que en promedio se realizó 
en 6.32 días (DE 7.35) con un mínimo de 1 día y máximo de 40 días. En un 38% 
(n=28) de los pacientes se realizó entre el cuarto y séptimo día, seguido por un 37% 
(n=27) entre el primer y tercer día, el 25% (n=18) se realizaron después del octavo 
día o más. 
Tabla 6. Tiempo en la realización del diagnóstico y la realización de CPRE 
Días Número de CPRES Porcentaje 
1-3 días 27 37% 
4-7 días 28 38% 
8 o más 18 25% 
 
 
15%
31%
6%2%
20%
24%
2%
Precorte
Esfínterotomia
Colocación de endoprotesis
Retiro de endoprotesis
Extracción de lito
Uso de balón
Biopsia
DISCUSIÓN 
 
La colangiopancreatografía retrograda endoscópica es una técnica diagnóstica y 
sobre todo terapéutica de gran utilidad en el manejo de enfermedades biliares y 
pancreáticas. Es el procedimiento más complejo de la endoscopia digestiva. 
 
En nuestra serie analizamos 73 pacientes a los que se les realizó CPRE en un lapso 
de estudio de 4 años, uno de los principales problemas encontrados en la inclusión 
de pacientes al estudio fue que algunos de los expedientes no fueron encontrados 
en el archivo clínico, y algunas otras fueron realizadas en otras unidades de la 
institución. 
 
El perfil demográfico de los pacientes es muy similar a lo encontrado en la mayoría 
de las series siendo la edad promedio de 60.23 años y encontrando a la mayoría de 
los pacientes en el grupo etario de 61-80 años con un 34%, el sexo femenino 
predomino con un 53% esto corresponde con lo reportado en la literatura mundial 
que indica que el sexo femenino es el más afectado por litiasis vesicular así como 
coledocolitiasis por ello tienen más riesgo de padecer enfermedades biliares y 
pancreáticas agudas y por tanto que se les realice este procedimiento (Olazábal, 
2011). 
 
Mundialmente se señala, en términos generales, que la prevalencia de litiasis en 
mujeres es el doble que la de hombres y se eleva con la edad en ambos sexos. A 
la edad de 65 años alrededor del 30% de las mujeres presentan litiasis vesicular 
(Torres, 2010). También es importante contemplar que uno de los factores de riesgo 
para la presencia de complicaciones es el sexo femenino y la edad menor de 60 
años (Gallego, 2010). Con anterioridad a lo señalado se añade que la realización 
de CPRE presenta ventajas en pacientes de edad avanzada por el menor riesgo 
peri operatorio a diferencia del procedimiento por cirugía abierta. 
 
En relación con las indicaciones encontramos que la principal fue coledocolitiasis 
con una frecuencia de presentación del 84%, lo cual nos permite plantear que en 
nuestra población de estudio la CPRE es un factor clave para determinar el 
diagnóstico y tratamiento. En la mayoría de las enfermedades biliares y 
pancreáticas hoy es factible realizar un diagnóstico y tratamiento mediante CPRE. 
 
El diagnóstico endoscópico por esta vía de las obstrucciones benignas, malignas y 
fugas biliares continúa siendo de primera elección, debida a la poca disponibilidad 
de la colangiopancreatografía por resonancia magnética y la ecografía endoscópica 
en nuestro hospital y en muchos otroscentros hospitalarios. 
 
Las obstrucciones no litiásicas de la vía biliar constituyen una elevada demanda en 
la realización de CPRE. Las lesiones posquirúrgicas de la vía biliar, lesiones 
inflamatorias y las lesiones malignas primarias y secundarias de la vía biliar o 
pancreática son las más frecuentes, en nuestro estudio se encontró un 9% debido 
a fistula biliar, 4 % por neoplasias. 
 
La incidencia global de complicaciones es variable, según las series ocurren 
aproximadamente entre un 4-16% con una mortalidad del 0-1.4% (ASGE 2012). 
Esta variabilidad es debida a una falta de uniformidad en los criterios de la definición, 
por lo cual y basado en la clasificación de Cotton determinamos la frecuencia de las 
complicaciones típicas. Las cuatro complicaciones típicas de la CPRE son: la 
pancreatitis aguda, la hemorragia post esfinterotomía, la sepsis de origen biliar 
(colangitis y colecistitis) y la perforación tanto del área papilar por la esfinterotomía 
como del duodeno por el endoscopio o las prótesis biliares. De acuerdo con la 
clasificación de Cotton son complicaciones leves cuando requieren menos de 4 días 
de hospitalización, moderados cuando requieren entre 4 a 10 días y severos cuando 
requieren una estancia mayor a 10 días (Cotton 1991). 
 
En nuestra población de estudio la frecuencia de complicaciones fue del 12% lo cual 
se considera dentro de lo reportado en otras series de estudio; sin embargo, dentro 
de las más altas comparado con la serie de Christensen en la cual se encontró un 
porcentaje global de complicaciones de 15.9% (Christensen 2004). La incidencia de 
mortalidad fue de 4% lo cual se encuentra por arriba de lo reportado en la mayoría 
de las series de estudios que va del 0.4-1% (ASGE 2012). Esto nos indica la 
necesidad de minimizar las CPRE diagnósticas y de mejorar la disponibilidad de 
métodos alternativos de imagen. 
 
La colangitis fue la complicación más frecuente en un 4% con dos casos leves y uno 
grave. Es conocida la importancia del drenaje de la bilis de la vía biliar ante cualquier 
obstrucción por sus consecuencias letales, donde la colangitis constituye sin lugar 
a duda una emergencia médica de ahí la necesidad de dejar un drenaje adecuado 
de la bilis hacia el duodeno. La colocación de endoprotesis biliares se realiza en 
aquellos casos en que es difícil la extracción de la litiasis por su gran tamaño y de 
esta forma permite un drenaje adecuado de la bilis hacia el duodeno mejorando el 
estado clínico y posibilita la extracción en una segunda ocasión o su intervención 
quirúrgica definitiva. 
 
La frecuencia de pancreatitis publicada en estudios prospectivos es de 1.3-15.7% 
(ASGE 2012), en nuestro estudio fue de 3%, esto puede ser resultado de la 
realización de CPRE terapéuticas ya que el precorte y la esfinterotomía son los 
factores de riesgo para su presentación. Otro de los factores que aumentan el 
número de complicaciones es la dilatación del ámpula de váter y la dificultad técnica 
para canular y acceder a la vía biliar. La pancreatitis aguda es definida como la 
elevación de la amilasa por encima de tres veces el valor normal en las 24 horas 
posteriores al procedimiento y que requiere de al menos dos días de estancia 
hospitalaria, en el estudio se presentó en 2 casos clasificada como leve y 2 casos 
graves los cuales requirieron una estancia de más de diez días o desarrollaron 
alguna complicación secundaria a la pancreatitis. 
 
En cuanto a la hemorragia la encontramos por arriba de lo reportado en los estudios 
con un 3%, dos casos leves y 2 graves, la frecuencia señalada en la literatura es de 
0.72% al 2% (Gallego 2012). La hemorragia leve se considera cuando se presenta 
hematemesis o melena o cuando se encuentra caída de la hemoglobina mayor a 2 
gr/dl, sin necesidad de transfundir y el grave definido como la necesidad de 
tratamiento quirúrgico o angiográfico o transfusión de 5 o más unidades. 
 
El sangrado asociado a CPRE es intraluminal, sin embargo, el sangrado intraductal 
puede ocurrir y se han descrito hematomas hepáticos, esplénicos e intraabdominal. 
La hemorragia es la primera complicación relacionada con la esfinterotomía, puede 
ser inmediata o puede presentarse hasta 2 semanas después del procedimiento. El 
riesgo de hemorragia severa se estima que ocurre en 1 caso por 1000 
esfinterotomías. El observar sangrado durante el examen inicial es factor predictor 
de sangrado posterior al procedimiento (Ruíz 2010). Sin embargo, la esfinterotomía 
no es el único riesgo para hemorragia, otros factores identificados en estudios son 
coagulopatía, uso de anticoagulantes dentro de las horas previas a la 
esfinterotomía, la presencia de colangitis aguda o estenosis papilar, el uso de 
precorte y bajo volumen de casos del endoscopista (una esfinterotomía por semana 
o menos). 
 
La perforación se presentó en 2 casos con un porcentaje de 3%, lo encontrado en 
la literatura al respecto va del 0.1% al 0.6% (ASGE 2012). El manejo en nuestro 
estudio fue quirúrgico y este dependerá de muchos factores, como el sitio y 
localización, estado clínico e imagen radiográfica. Sin duda la identificación 
temprana y expedita han demostrado disminuir la morbilidad y mortalidad asociada. 
No obstante, y tal y como expone García Cano el porcentaje real de complicaciones 
quizás sea mayor del que aparece en la mayoría de los estudios (García 2004). 
Según Ballie et al. en un estudio prospectivo en el cual se realizaba un seguimiento 
a 30 días la tasa de complicaciones llegó al 50%. La pancreatitis aguda leve fue la 
complicación descubierta con mayor frecuencia (Baille 1998). 
 
Consideramos que los resultados obtenidos en forma prospectiva son secundarios 
a factores relacionados con el paciente, el procedimiento y el endoscopista. Son 
escasas las publicaciones relacionadas con los resultados obtenidos de CPRE por 
endoscopistas con formación básica y en hospitales con bajo volumen en el estudio 
de Riesco et al , señalan que la realización de 200 procedimientos al año alcanzan 
niveles de seguridad y eficacia concordantes con los estándares de calidad 
recomienda que es un procedimiento que puede realizarse en hospitales de bajo 
volumen siempre y cuando exista una adecuada formación de sus profesionales y 
medios hospitalarios apropiados (Riesco 2013). 
 
Tal como lo corroboro Freeman et al. en su estudio multicéntrico el número anual 
de esfinterotomías realizadas por un endoscopista tiene un efecto significativo en la 
tasa de complicaciones a mayores procedimientos por año, menor incidencia de 
complicaciones (Freeman 1996). Muchos estudios señalan que los endoscopistas 
con mayor tasa de éxito y menor porcentaje de complicaciones son aquellos que 
realizan más de 50 papilotomías al año o más de una papilotomía a la semana, no 
obstante, estas diferencias no parecen apreciarse en la tasa de mortalidad global y 
complicaciones graves. 
 
La CPRE es un procedimiento muy complejo que no pueden realizar todos los 
endoscopistas, es necesaria una larga curva de aprendizaje por medio de la 
realización constante y habitual de exploraciones, lo ideal es que menos 
endoscopistas realizaran más CPRE. En nuestro hospital 71 CPRE fueron 
realizadas por un solo endoscopista. La dedicación continúa y habitual de pocas 
personas en un centro pequeño, puede conseguir unos resultados aceptables en la 
realización de este procedimiento. 
 
En cuanto a los factores relacionados con el procedimiento fue la esfinterotomía la 
más realizada con un 31%. La esfinterotomía endoscópica se realiza por primera 
vez precisamente para el tratamiento para la litiasis de la vía biliar pancreática luego 
se fueron perfeccionando instrumentos y equipo para mejorar la posibilidad 
terapéutica de la CPRE y constituye sin lugar a duda el proceder básico de la misma. 
 
En algunos estudios la CPRE terapéutica tiene tasas de complicaciones mayor quela diagnóstica (9.8% contra 5.3%).(Güitron 2007) No obstante, en otros trabajos las 
complicaciones más graves pueden llegar a ser ligeramente mayor en la CPRE 
diagnóstica (0.7% contra 0.8%). Los diferentes reportes muestran que las tasas de 
complicaciones del precorte varían desde cifras de 5% hasta de 20-30% y 
generalmente varia con la indicación del procedimiento (mayor riesgo en pacientes 
con disfunción del esfínter de Oddi y tipo de anatomía papilar (mayor riesgo en 
papilas pequeñas y con poco techo papilar). 
 
Otro factor de riesgo descrito es el uso del precorte (mayor riesgo de perforación 
retroperitoneal y hemorragia) que en el estudio se presentó en 15% y se realizó en 
los pacientes con complicaciones de hemorragia. La realización de precorte 
terapéutico es realizado en aquellas afecciones donde solo se necesita una 
pequeña apertura del ámpula de váter que permita la introducción de cestas 
pequeñas, balones o dilatadores, extractores y endoprotesis biliares para conservar 
lo más posible la fisiología ampular. El precorte diagnóstico se realiza con el objetivo 
de alcanzar el conducto deseado a opacificar para su estudio cuando la canulación 
es dificultosa o imposible, realizando una apertura por el orificio o por el dorso 
papilar con el fin de alcanzar el polo biliar. 
 
En los estudios reportados se ha mostrado que los endoscopistas con mayor 
experiencia tienen menores complicaciones y más éxito en canular profundamente 
la vía biliar que los no experimentados, así mismo, los primeros pueden canular el 
colédoco hasta un 90% inmediatamente después de realizar la esfinterotomía de 
precorte, mientras que los segundos lo logran en un 50% (Guitron 2007). 
 
El uso de balón considerado también como un factor de riesgo para la presencia de 
complicaciones se realizó en 24% siendo el segundo procedimiento en frecuencia 
realizado en la CPRE. La extracción de lito mecánica e hidráulica, son técnicas que 
permiten la destrucción del cálculo dentro de la vía biliar con un mínimo de riego 
para el enfermo, en nuestra casuística se realizó en un 19%. 
 
Pacientes con comorbilidades importantes, inmunodeprimidos y portadores de 
coagulopatías también tienen mayor tasa de complicaciones en el estudio se 
encontró que el 37% presentaba alguna comorbilidad, siendo la más frecuente la 
hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. 
 
En cuanto al tiempo de espera para la realización de CPRE la mayoría se realizó 
entre el primer y tercer día sin embargo existe una falta de insumos, disponibilidad 
de arco en C en el quirófano para la realización de la misma, lo cual lleva a un 
retraso en la atención aunado a esto la baja disponibilidad de otros medios de 
imagen para establecer diagnósticos de forma temprana. 
 
 
CONCLUSIONES 
 
La tasa de complicaciones en el Hospital General Tacuba se encuentra dentro de 
los rangos publicados, sin embargo, la tasa de mortalidad se encuentra elevada por 
lo cual debe valorarse cuidadosamente el riesgo beneficio de las exploraciones que 
se prevean exclusivamente diagnósticas, siendo esta ya una práctica obsoleta, así 
mismo es necesario realizar una estratificación de riesgo de los pacientes para 
identificar en forma oportuna aquellos con alto riesgo para presentar 
complicaciones. 
 
Lo más importante es establecer una buena indicación para su realización ya que 
los pacientes con mayores riesgos son aquellos que generalmente menos se 
beneficiaran de una CPRE. 
 
Es importante disponer de endoscopistas adecuadamente preparados, que 
cumplan con los criterios de competencia aceptados internacionalmente y que como 
cualquier técnica sean conscientes de sus limitaciones y no tengan reparo en derivar 
a centros con más experiencia y con instrumentos dedicados al tratamiento de las 
situaciones más complejas: stents, colangioscopia, terapéutica pancreática, litotricia 
intraductal y extracorpórea. 
 
Además, es necesario garantizar un número anual suficiente de exploraciones para 
mantener la competencia de los especialistas y asegurar una relación costo 
beneficio favorable. 
 
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ANEXOS 
 
Anexo 1. 
 
DEFINICION DE CONCENSO Y GRAVEDAD DE LAS COMPLICACIONES 
Complicación Leve Moderada Severa 
Hemorragia Hematemesis o 
melenas, caída de 
la Hb> 2gr/dl, no 
necesidad de 
transfusión 
Transfusión (4 
unidades o 
menos), no 
necesidad de 
tratamiento 
angiográfico o 
quirúrgico 
Transfusión (5 
unidades o más), 
necesidad de 
tratamiento 
angiográfico o 
quirúrgico 
Perforación Posible 
perforación o 
escasa fuga de 
contraste (o 
colección 
pequeña), tratable 
con hidratación, 
dieta absoluta y 
antibióticos 3 días 
o menos 
Perforación 
confirmada con 
RX, tratada 
médicamente 4-
10) días 
Tratamiento 
médico durante 
más de 10 días o 
necesidad de 
intervención 
(drenaje 
radiológico o 
cirugía 
Pancreatitis Dolor típico con 
elevación de la 
amilamia al menos 
3 veces el valor 
normal 24 horas 
post-CPRE. 
Requiere ingreso 
menor de 3 días 
Pancreatitis que 
requiere ingreso 
hospitalario 4-10 
días 
Pancreatitis que 
requiere 
hospitalización > 
10 días, existencia 
de complicaciones 
locales o 
necesidad de 
intervención 
Infección Fiebre > 38ºC 
durante > 24-48 h 
Fiebre o sepsis 
que requiere > 3 
días de ingreso 
hospitalario, 
tratamiento 
endoscópico o 
percutáneo 
Presencia de 
shock séptico o 
necesidad de 
tratamiento 
quirúrgico 
 
 
 
 
 
 
 
 
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