Frecuencia-de-falla-organica-mediante-Marshall-Score-en-la-pancreatitis-aguda-de-origen-biliar-en-el-Hospital-Juarez-de-Mexico

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 FACULTAD DE MEDICINA 
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO 
DIVISIÓN DE CIRUGÍA 
 
“FRECUENCIA DE FALLA ORGANICA MEDIANTE MARSHALL 
SCORE EN LA PANCREATITIS AGUDA DE ORIGEN BILIAR EN 
EL HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO” 
 
T E S I S 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN: 
CIRUGÍA GENERAL 
 
P R E S E N T A: 
DR. ALBERTO ANTONIO CISNEROS 
 
ASESOR DE TESIS: 
DR. JUAN MANUEL CRUZ REYES 
 
 
México, D.F; julio de 2014 
 
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=w2q_Iu8YVSvHeM&tbnid=4X3lL5qc64R0SM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.anatomyhealth.com/40636/logo-pumas-unam-pdfcast&ei=NOT4Uf2CLaPNiwLj1oGoBg&bvm=bv.49967636,d.cGE&psig=AFQjCNErA0aD4uOjdHSTQV_-rBIDgdaA4g&ust=1375352232744058
 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
A Dios por haberme enseñado las cosas valiosas de la vida a través de todas las 
experiencias que me ha dado en mi camino. 
 
A mis padres, Jovita y Julián por inculcarme el valor del estudio, trabajo y 
responsabilidad con su ejemplo, sin ellos no alcanzaría mis sueños y porque a 
pesar de la distancia siempre estuvieron a mi lado 
A mi hermana Azucena, por todos los momentos felices y su apoyo incondicional. 
 
A mis grandes maestros Dr. Javier García Álvarez, Dr. Juan Manuel Cruz Reyes, 
Dr. Pablo Miranda Fraga, Dr. Juan Sánchez, Dr. Raúl Pardo, Dr. Gavin Carreón y 
Dr. Alberto Núñez por sus enseñanzas y la paciencia que tuvieron durante estos 
cuatros años. 
A mi tío el Dr. Martin Antonio Manrique que me ofreció la oportunidad de estudiar 
en mi segunda casa el Hospital Juárez de México. 
 
A mis amigos Alejandra, Cesar, Gil, Antonio, Juan, Emilia y Erick por ser una 
familia mas para mí y por todos los momentos de diversión y también de trabajo a 
lo largo de este gran camino. 
 
Pero sobre todo a los pacientes porque son ellos la inspiración de todos los días 
para seguir adelante en el camino de la cirugía y que sin ellos no seriamos nada. 
3 
 
AUTORIZACIONES 
 
 
 
 
 
Dr. Carlos Viveros Contreras 
Titular de la unidad de enseñanza 
 
 
 
 
Dr. Javier García Álvarez 
Profesor titular del curso universitario de especialización en Cirugía General 
 
 
 
 
Dr. Juan Manuel Cruz Reyes 
Asesor de tesis. 
 
 
 
REGISTRO HJM2342/14R 
4 
 
COLABORADORES 
 
 
 
 
 
Dra. Magda Gómez Cruz 
 
Residente de Cirugía General Hospital Juárez de México. 
 
Dra. Sofía Oliva Aparicio 
 
Residente de Cirugía General Hospital Juárez de México. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
INDICE 
 
 
 
 
I MARCO TEÓRICO………………………………………………... 6 
 
 
II PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………... 18 
 
 
III JUSTIFICACIÓN…………………………………………………... 19 
 
 
IV OBJETIVO…………………………………………………………. 20 
 
 
V METODOLOGÍA…………………………………………………… 21 
 
 
VI RESULTADOS…………………………………………………….. 24 
 
 
VII DISCUSIÓN………………………………………………………. 31 
 
 
VIII CONCLUSIONES……………………………………………........ 32 
 
 
IX BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………. 33 
 
6 
 
MARCO TEORICO 
 
La Pancreatitis Aguda es una inflamación aguda del páncreas, que es autolimitada 
en la mayoría de los casos y únicamente una minoría de pacientes, alrededor del 
15% desarrolla una forma más severa de la enfermedad, a pesar de nuestros 
esfuerzos, la pancreatitis severa aún conlleva una elevada tasa de mortalidad. (9) 
La pancreatitis aguda es una de las enfermedades más comunes del tracto 
gastrointestinal, estudios recientes muestran una incidencia mundial de 
Pancreatitis Aguda que varía entre 4.9 y 73.4 casos por 100, 000(9) 
Las enfermedades inflamatoria del páncreas representan la quinta causa de 
motivo de alta de los padecimientos del aparato digestivo en las unidades de 
atención médica en nuestro país (8) 
La etiología de la pancreatitis aguda más común es la litiásica (en 40 a 70% de los 
casos) y alcohol (en 25-35%). Debido a la gran prevalencia e importancia en la 
prevención de enfermedad recurrente, un ultrasonido abdominal debe realizarse 
en todos los pacientes con pancreatitis aguda , para evaluar la presencia de 
colelitiasis. La identificación de litos puede ser indicación de colecistectomía para 
prevenir ataques recurrentes y sepsis de origen biliar en potencia. La pancreatitis 
biliar es un evento agudo que regularmente resuelve con la remoción del lito o su 
paso a través del conducto de manera espontánea. (8) 
La pancreatitis inducida por alcohol es un diagnóstico que debe ser considerado 
en personas con historia de consumo intenso de alcohol por más de 5 años, 
definiendo este último como mayor a 50g por día. 
Otras causas de pancreatitis son medicamentos (6-mercatopurina, azatioprina, 
DDI), agentes infecciosos, causas metabólicas como hipercalcemia e 
hiperparatiroidismo, hipertrigliceridemia (mayor a 1000mg/dl)(38-39ajge), 
neoplasias que obstruyan el conducto pancreático, otras neoplasias 
pancreatobiliares. 
La pancreatitis idiopática se define como pancreatitis sin etiología establecida 
después de estudios de laboratorio (incluidos niveles séricos de lípidos y calcio) y 
auxiliares de imagen (USG, CT) (9) 
Algunas anomalías anatómicas y fisiológicas como páncreas divisum y disfunción 
del esfínter de Oddi pueden ser susceptibles de originar pancreatitis aguda, así 
como defectos genéticos, que predisponen al desarrollo de pancreatitis aguda en 
individuos susceptibles, estas incluyen mutaciones de tripsinógeno catiónico, 
7 
 
mutaciones en SPINK o CFTR; sin embargo, el rol de las pruebas genéticas en 
pancreatitis aguda aún no ha sido determinada, aunque puede ser útil en 
pacientes con historia familiar de enfermedades pancreáticas, los cuales pueden 
ser referidos a un consejo genético. (21) 
Existen muchas teorías y diversos mecanismos propuestos para el evento inicial 
que desencadena la pancreatitis. La fisiopatogenia incluye la activación y 
liberación de enzimas pancreáticas en el intersticio, con autodigestión pancreática. 
Enzimas como las proteasas (tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasa), amilasa, 
lipasas (hidrolasa, fosfolipasa A2) y nucleasa, normalmente se almacenan en 
gránulos de cimógeno, excepto las hidrolasas que lo hacen en vacuolas. En la 
mucosa duodenal se produce la colecistocinina, que regula la secreción de células 
acinares, y la secretina que estimula la secreción de células ductales. 
Especialmente importante es la hidrolasa lisosomal catepsina B que activa al 
tripsinógeno para formar tripsina, la cual es responsable de activar al resto de las 
enzimas pancreáticas(9) 
La mayoría de los episodios de Pancreatitis aguda son leves y autolimitados, 
requiriendo únicamente una hospitalización breve. (21) 
Han existido cambios importantes en las definiciones y clasificaciones de la 
pancreatitis aguda desde la clasificación de Atlanta en 1992(9) 
Dos grupos independientes desarrollaron nuevas clasificaciones para pancreatitis, 
las cuales fueron publicadas de manera casi simultánea en Diciembre 2012 y 
Enero 2013, ambas introducen una categoría de severidad intermedia 
(―pancreatitis moderada‖), ambas reconocen la importancia de Falla Orgánica 
persistente y utilizan una clasificación másapropiada de la disfunción orgánica. 
Los criterios revisados de Atlanta definen tres categorías de pancreatitis. (21) 
La clasificación de Atlanta 20l3, clasifica la pancreatitis aguda de acuerdo a su 
severidad en Pancreatitis Aguda Leve, Pancreatitis Aguda moderadamente 
severa, y pancreatitis Aguda severa, en base a la presencia o ausencia de falla 
orgánica múltiple, y de las complicaciones locales o sistémicas. En pancreatitis 
Aguda Leve, no se observa falla orgánica ni complicaciones locales o sistémicas. 
En pancreatitis aguda moderadamente severa, se encuentran datos de falla 
orgánica que resuelven antes de las 48 horas o complicaciones locales o 
sistémicas. En la Pancreatitis Severa, se encuentra falla orgánica múltiple que no 
remite a las 48 horas. (2) 
 
 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MARSHALL SCORE 
La Falla Orgánica, se determina en base a el sistema Marshall, el cual evalúa tres 
sistemas: respiratorio, cardiovascular y renal. La falla orgánica se define por una 
puntuación de dos o más en alguno de estos tres sistemas, utilizando el sistema 
Marshall, el cual tiene el mérito de simplicidad, aplicabilidad universal y 
objetividad. (2) 
 
TOMADO DE: (Acute Pancreatitis Classification Working Group, Peter A Banks, Thomas L Bollen, et 
al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions 
by international consensus. 2013) 
Box 3 Grades of severity 
▸ Mild acute pancreatitis 
▸ No organ failure 
▸ No local or systemic complications 
▸ Moderately severeacute pancreatitis 
▸ Organ failure that resolves within 48 h (transient organ 
failure) and/or 
▸ Local or systemic complications 
without persistent organ failure 
▸ Severe acute pancreatitis 
▸ Persistent organ failure (>48 h) –Single organ failure 
–Multiple organ failure 
9 
 
Muchos pacientes con enfermedad severa se presentan en el servicio de 
Urgencias sin datos de falla orgánica o necrosis pancreática, desafortunadamente, 
esto conlleva errores en el manejo clínico de estos pacientes, incluyendo 
hidratación inadecuada, fallo en el tratamiento temprano de la falla orgánica o en 
la detección de colangitis, o la estadificación de estos pacientes como enfermedad 
leve. (20). 
La escala modificada Marshall Score se prefiere sobre otras estadificaciones 
porque puede ser calculada también en pacientes que no se encuentran en una 
Unidad de Cuidados Intensivos (ICU), por ejemplo, en el piso general o la sala de 
emergencias. 
La Clasificación de Severidad basada en Determinantes (DBSC) define dos 
determinantes importantes, una determinante sistémica (Falla Orgánica a 
distancia) y una determinante local (necrosis de tejido pancreático o 
peripancreático), en teoría, esta clasificación tiene la ventaja de reflejar de mejor 
manera el riesgo de mortalidad y reconocer el rol limitado de la Falla Orgánica 
Transitoria. Una puntuación mayor o igual a 2 en la Evaluación Secuencial de 
Falla Orgánica es utilizada para describir disfunción orgánica de los sistemas 
cardiovascular, respiratorio o renal. Una desventaja de esta clasificación es que la 
puntuación depende fuertemente de la demostración de complicaciones locales, lo 
que implica necesidad de una Tomografía abdominal Contrastada, la cual no 
siempre es necesaria o posible en los primeros días. 
Un estudio reciente, comparando los dos sistemas de clasificación, no encontró 
diferencias significativas en el valor predictivo de ninguno de los dos. 
Por mucho tiempo la infección era considerada el factor de riesgo más importante 
para un pronóstico adverso, pero literatura reciente ha estudiado el rol de la 
Disfunción Orgánica a detalle. Petrov et al. Analizaron la literatura disponible y 
encontraron en un metaanálisis que ambos tienen un impacto considerable en el 
pronóstico, pero la combinación de ambos tiene el impacto mayor. 
En un estudio realizado entre 2009 y 2012 por Guo et al, en el que se revisaron 
447 pacientes tratados en el periodo de tiempo mencionado, la mortalidad total fue 
de 13% y algunas características fueron asociadas a un peor pronóstico, como la 
edad, la presencia de bacteremia y necrosis pancreática; la falla orgánica 
persistente fue la determinante mayor de la mortalidad con un Odds Ratio de 
16.72. 
 
 
10 
 
Otros autores consideran que, aunque existe alguna relación entre infección, 
necrosis pancreática, duración de estancia intrahospitalaria y falla orgánica; 
ambos, los pacientes con necrosis estéril y aquellos con necrosis infectada, 
podrían desarrollar falla orgánica (17) 
Diferentes estudios han explorado la utilidad de diferentes predictores. Bollen et all 
encontraron una similitud en la confiabilidad de los sistemas de clasificación de 
severidad clínicos en comparación con los sistemas de clasificación radiológicos, 
esto implicaría que la realización de estudios de imagen no sería necesario para la 
predicción de severidad en pancreatitis. (6) 
En lugar de depender de un sistema de estadificación para predecir severidad en 
Pancreatitis aguda, el médico debe estar atento a factores de riesgo intrínsecos de 
cada paciente, incluyendo factores relacionados con resultados de laboratorio e 
imagen para predecir el desarrollo de la enfermedad, estos factores incluyen la 
edad del paciente, comorbilidades previas, índice de masa corporal , presencia de 
Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), signos de hipovolemia como BUN 
elevado, elevación de hematocrito, presencia de infiltrados pleurales, estado 
mental alterado u otros factores (21). 
Table 2. Clinical findings associated with a severe course for initial risk assessmenta 
Patient characteristics 
Age>55 years 
Obesity (BMI >30kg/m2) 
Altered mental status 
Comorbid disease 
The systemic inflammatory response syndrome (SIRS) Presence of > 2 of the following criteria: 
– pulse >90 beats/min 
– respirations>20/min orPaCO2 >32mmHg 
– temperature>38°C or<36°C 
–WBC count>12,000 or<4,000 cells/mm3 or>10% immature neutrophils (bands) 
Laboratory findings 
11 
 
BUN >20 mg/dl 
Rising BUN 
HCT >44% 
Rising HCT 
Elevated creatinine 
Radiology findings 
Pleural effusions 
Pulmonary infiltrates 
Multiple or extensive extrapancreatic collections 
BMI, bodymassindex; BUN, blood urea nitrogen; HCT, hematocrit; WBC, white blood cell. 
The presence of organ failure and/or pancreatic necrosis defines severe acute pancreatitis. 
 
Ranson (1974) 
Sensibilidad 63%, especificidad 76%. Cuando se tienen ≥ 3 puntos es pancreatitis 
aguda severa. La mortalidad varía según la puntuación del 0.9% (0-2 puntos), 16% 
(3-4 puntos), 40% (5-6 puntos) y 100% (7-8 puntos). En el cuadro 3 se anotan los 
criterios de Ranson, y entre paréntesis los Ranson modificados para pancreatitis 
no alcohólica. 
 
12 
 
Glasgow (Imrie, 1984 y 1997) 
Sensibilidad 72%, especificidad 84%. Los datos pueden recolectarse en el 
transcurso de las primeras 48 horas, y una puntuación ≥ 3 puntos predice 
pancreatitis aguda severa . 
 
APACHE II 
Los datos pueden recolectarse en los primeros tres días de su ingreso, y repetirse 
cada 24 horas. Una puntuación ≥ 8 predice pancreatitis aguda severa. Existen 
numerosas publicaciones donde se muestra cómo calcular el APACHE-II. 
 
PCR 
Sensibilidad 40%, especificidad 100%. Las concentraciones de proteína C reactiva 
mayores de 150 mg/dL, medidas a las 48 horas, predicen pancreatitis aguda 
severa. Si bien concentraciones tan bajas como ≥ 19.5 mg/dL se han relacionado 
con pacientes con pancreatitis aguda necrotizante. 
 
Procalcitonina 
Sensibilidad 93%, especificidad 88%. La procalcitonina es capaz de identificar, con 
mayor sensibilidad que la PCR, a pacientes en riesgo de padecer necrosis 
infectada y muerte, si su valor es ≥ 3.5 ng/mL en dos días consecutivos. Existen 
múltiples sistemas de clasificación, no todos se han validado en población 
mexicana, y la mayoría es útilpara predecir mortalidad o severidad de la 
pancreatitis aguda. También es muy utilizado el sistema SOFA (Sepsis-related 
Organ Failure Assessment), el cual incluye la valoración de 6 sistemas (pulmonar, 
hematológico, hepático, renal, cardiovascular y nervioso central), considerando 
diariamente los peores valores, con rangos de 0 (normal) a 4 (lo más anormal). 
 
DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS AGUDA 
La presentación clínica de la pancreatitis aguda usualmente incluye dolor 
epigástrico o en el cuadrante superior izquierdo, este dolor es usualmente 
descritos como constante, con radiaciones hacia la espalda, pecho o flancos, 
aunque esta descripción no sea muy específica, la intensidad del dolor suele ser 
severa aunque puede ser variable, es importante señalar que la intensidad y 
localización del dolor no se correlacionan con la severidad. Los estudios de 
imagen pueden ser útiles para la determinación del diagnóstico en los casos de 
pacientes con presentaciones atípicas. (12). 
13 
 
Los parámetros de laboratorio incluyen niveles séricos de amilasa y lipasa. La 
determinación de amilasa en suero como parámetro único tiene limitaciones en 
cuanto a sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y valor predictivo 
positivo, por lo que no puede ser utilizado como valor único confiable en el 
diagnóstico de Pancreatitis Aguda, se prefiere utilizar los valores de lipasa en 
suero para el diagnóstico. (12) 
Los valores de amilasa en suero pueden permanecer elevados de 3 a 5 días 
después de la presentación del factor desencadenante, aunque también pueden 
permanecer en rangos normales en hasta una quinta parte de los pacientes con 
pancreatitis aguda. La amilasa sérica puede elevarse en ausencia de Pancreatitis 
aguda por ejemplo en presencia de macroamilasemia, pacientes con filtración 
glomerular disminuida, enfermedades de las glándulas salivales, enfermedades 
abdominales extrapancreáticas asociadas con inflamación, incluyendo apendicitis 
aguda, colecisitis, obstrucción o isquemia intestinal, úlcera péptica o 
padecimientos ginecológicos. 
La lipasa sérica parece ser más específica, aunque también puede elevarse en 
padecimientos no pancreáticos, como enfermedad renal, apendicitis, colecistitis 
entre otros. Aunque muchos estudios han demostrado eficacia diagnóstica con 
niveles 3 a 5 veces por encima de limites normales, los médicos deben considerar 
la condición clínica del paciente cuando evalúan los parámetros de laboratorio. 
Cuando exista duda respecto al diagnóstico pueden recomendarse auxiliares 
diagnósticos de imagen, por ejemplo, Tomografía contrastada. (14) 
La tomografía contrastada posee una sensibilidad cercana al 90% y una 
especificidad similar para el diagnóstico de Pancreatitis aguda (+). Aunque no es 
un examen de rutina debido al curso aparentemente leve y sin complicaciones de 
la mayoría de las pancreatitis agudas, puede utilizarse en pacientes con falla 
organica a las 48-72 horas (caracterizado por fiebre, persistencia del dolor, 
náusea, intolerancia a la vía oral) o para detectar complicaciones locales como la 
necrosis pancreática (14) 
La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) simple o 
contrastada tiene una buena correlación con la TAC contrastada. Sus ventajas 
son: ausencia de nefrotoxicidad y mejor diferenciación para saber si la colección 
líquida es hemorragia, absceso, necrosis o pseudoquiste.(11) 
 
 
 
14 
 
Medidas generales 
Se debe mantener al paciente hospitalizado en piso general si es pancreatitis 
aguda leve; en caso de ser pancreatitis aguda severa el paciente debe estar en un 
área donde sea posible registrar frecuentemente la diuresis, PVC, frecuencia 
cardiaca, tensión arterial, entre otros parámetros. La saturación de oxígeno deberá 
mantenerse mayor del 95%. Como profilaxis antitrombótica se prefiere la 
compresión neumática intermitente debido al riesgo teórico de transformación 
hemorrágica con la anticoagulación. 
La remisión de la Falla Orgánica Múltiple ha mostrado se un importante factor en 
la prevención de morbilidad y mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda (10) 
Hidratación intravenosa agresiva temprana 
Las recomendaciones en cuanto a una hidratación agresiva están basados en la 
opinión de expertos, experimentos in vitro, evidencia clínica indirecta, estudios 
epidemiológicos y ensayos clínicos retrospectivos y prospectivos (21) 
La justificación para una hidratación temprana agresiva surge de la observación de 
la hipovolemia frecuente que ocurre en estos pacientes debido al vómito, ingesta 
oral reducida, secuestro al tercer espacio, aumento de las perdidas respiratorias y 
diaforesis; además, algunos investigadores tienen la hipótesis de que la 
combinación de los efectos microangiopáticos y el edema del páncreas inflamado 
disminuyen el flujo sanguíneo, conduciendo a una muerte celular aumentada, 
necrosis y liberación de enzimas pancreáticas. La inflamación a su vez aumenta la 
permeabilidad vascular, lo que origina pérdidas al tercer espacio. La hidratación 
agresiva debería proveer soporte micro y macrocirculatorio para prevenir dichas 
complicaciones. (19,21) 
Sin embargo, otros autores consideran que el uso de una reanimación hídrica 
intensa no debe ser recomendada de rutina. Algunos estudios sugieren que la 
hidratación agresiva podría estar asociada con una elevada morbilidad y 
mortalidad. (23,15) 
Aunque la reanimación intensiva con fluidos ha sido siempre una de las bases del 
tratamiento, esta ha sido cuestionada últimamente; se asume que la reanimación 
con líquidos podría afectar la microcirculación pancreática y que la sobrecarga con 
líquidos podría impedir o dificultar la perfusión tisular pancreática, llevando a 
necrosis del páncreas. (9) 
 
15 
 
Es importante considerar los casos especiales como pacientes ancianos o 
aquellos con historia de cardiopatía o nefropatía, quienes podrían desarrollar 
complicaciones como sobrecarga de volumen, edema pulmonar, síndrome 
compartimental abdominal, entre otros. Es importante también considerar que los 
pacientes que no responden tempranamente a la hidratación intravenosa (entre 
las primeras 6 a 12 horas), podrían no beneficiarse de la hidratación agresiva 
continua. (21) 
De acuerdo a la revisión hecha por Waele (2014) , un número de estudios ha 
demostrado que una estrategia menos agresiva de resucitación con fluidos no 
lleva a un pronóstico más pobre y por el contrario, la administración de grandes 
cantidades de fluidos en reanimación se asocia a un peor pronóstico, basándose 
en otros estudios (7,12) 
En cuanto a la elección del líquido a emplear para la reanimación, Wu et al. 
encontraron superioridad en el Ringer Lactato en comparación con la solución 
Salina. Recientes estudios han sugerido que el uso de almidones no debe ser 
recomendado en la reanimación con líquidos en este tipo de pacientes críticos, 
mientras que la reanimación con soluciones cristalinas balanceadas es una buena 
elección. (9) 
Analgesia 
Se pueden administrar analgésicos no esteroides tipo diclofenaco o ketoprofeno. 
Aunque se recomienda meperidina. No hay evidencia clínica de que la morfina 
cause o empeore una pancreatitis o colecistitis(11) 
 
Dieta 
Aunque el ayuno para ―reposo pancreático‖ se utiliza universalmente, continúa 
siendo teórico que éste acelere la recuperación en pancreatitis aguda, pues no 
existen estudios con asignación al azar que lo demuestren. La nutrición enteral no 
estimula la función exocrina del páncreas si se administra por una sonda 
nasoyeyunal. Incluso hay reportes que concluyen que la sonda nasogástrica es 
igual de inocua que la nasoyeyunal. Además, la nutrición enteral suele ser bien 
tolerada en pacientes con íleo. Deberán calcularse bien los requerimientos 
energéticos, pues el catabolismo muscular aumenta 80%, y si existe necrosis 
pancreática, el consumo de energía se incrementa 120% de la estimada porla 
ecuación de Harris-Benedict. 
La nutrición parenteral se relaciona con más complicaciones metabólicas 
(hiperglucemia), infección de catéteres (2%) y costos hospitalarios más elevados 
(la nutrición parenteral cuesta cuatro veces más que la nutrición enteral). Lo ideal 
es comenzar la administración de alimentos por vía oral durante las primeras 48-
16 
 
72 horas, cuando el paciente la tolere, tenga hambre y no haya dolor. La elevación 
enzimática no es una contraindicación para iniciar la dieta. Ésta se inicia con 100-
300 mL de líquidos claros cada cuatro horas, si tolera se progresa a dieta blanda 
por 3 a 4 días, y luego a sólidos. El contenido calórico se aumenta desde 160 
hasta 640 kcal por comida. Se sugiere el primer día iniciar con 250 kcal/d y menos 
de 5 g de grasa, progresando de tal forma que en el quinto día reciba 1,700 kcal/d 
y 35-40 g de grasa (otra recomendación es: calorías 24.1 kcal/kg, proteínas 1.43 
g/kg).40 Si se agregan Lactobacillus plantarum inactivados (109/día) a la fibra de 
la nutrición enteral se reducen tasas de infección y la necesidad de cirugía. Sin 
embargo, como muchos temas de pancreatitis aguda, existen reportes 
contradictorios que en pacientes con pancreatitis aguda severa, la profilaxis con 
probióticos no sólo es ineficaz para prevenir infecciones, sino que se asocia con 
aumento en la mortalidad.(9) 
 
Tratamiento con antibióticos 
Este es uno de los puntos de mayor controversia actual respecto al tratamiento de 
la pancreatitis. Los antibióticos profilácticos disminuyen la mortalidad en 
pancreatitis aguda severa, pero no la tasa de necrosis infectada. En caso de 
prescribirse, no deberá ser por más 7 a 10 días para evitar una superinfección 
fúngica, especialmente por Candida spp, aunque esto también está bajo discusión; 
de acuerdo con esto, tampoco se recomienda el fluconazol profiláctico. En caso de 
necrosis pancreática demostrada se sugiere prescribir imipenem (0.5 g c/6 h) o 
meropenem (0.5 g c/8 h) durante 14 días. Otros antibióticos con buena 
penetración a páncreas son: cefalosporinas de tercera generación, piperacilina, 
mezlocilina, fluoroquinolonas y metronidazol, pero no: aminoglucósidos, 
aminopenicilinas y cefalosporinas de primera generación. Aunque tengan buena 
penetración, la combinación ciprofloxacina más metronidazol no es efectiva como 
profilaxis antibiótica.(9) 
 
CPRE en pancreatitis aguda 
Aunque la mayoría de litos que origina Pancreatitis aguda pasa hacia el duodeno y 
se expulsa en las heces, una minoría de pacientes con coledocolitiasis persistente 
puede presentar obstrucción del conducto pancreático o del árbol biliar, originando 
pancreatitis aguda severa y requiriendo remoción de dichos litos. (21) 
CPRE urgente: primeras 24 horas. CPRE temprana: 24-72 horas. 
 La CPRE urgente está indicada en casos de pancreatitis aguda más colangitis, y 
en los pacientes en quienes está contraindicada la colecistectomía. La CPRE 
temprana no influye en el curso de la pancreatitis aguda biliar, pero se indica si se 
sospecha persistencia de litos en los conductos biliares. En caso de ausencia de 
coledocolitiasis no hay evidencia para recomendar la esfinterotomía endoscópica. 
17 
 
Uno puede sospechar obstrucción de la vía biliar, incluso antes del clásico de 
colangitis aguda, cuando existe elevación de bilirrubina mayor de 2.3 mg/dL, o si el 
colédoco mide más de 8 mm, o con los criterios de Acosta (dolor intenso 
persistente, aspirado gástrico libre de bilis, y concentraciones de bilirrubina 
persistentemente elevadas o en aumento).(19) 
Colecistectomía 
Temprana: primeras seis semanas. Tardía: 8-12 semanas. No se recomienda la 
prevención primaria de pancreatitis aguda biliar pues sólo 3-7% de la población 
general con litiasis la presentará. En cambio, para prevención secundaria todo 
paciente con pancreatitis aguda biliar debe realizarse colecistectomía, pues la 
pancreatitis aguda puede recurrir hasta en 25-30% de los casos dentro de las 
primeras 6-18 semanas. El mejor tratamiento de la pancreatitis aguda biliar leve es 
la colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria y debe 
considerarse la CPRE posoperatoria si la colangiografía revela litos en el conducto 
biliar común y la limpieza laparoscópica ha sido incompleta(11) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
 
Las enfermedades inflamatoria del páncreas representan la quinta causa de 
motivo de ingreso de los padecimientos del aparato digestivo en las unidades de 
atención médica en nuestro país 
 
La pancreatitis aguda de origen biliar es un problema muy común en nuestro país 
(en 40 a 70% de los casos), en los últimos años ha incrementado su frecuencia 
gracias al aumento de la litiasis y microlitiasis vesicular; en el Hospital Juárez de 
México su incidencia es elevada. 
 
La Pancreatitis Aguda es una inflamación aguda del páncreas, que es autolimitada 
en la mayoría de los casos y únicamente una minoría de pacientes, alrededor del 
15% desarrolla una forma más severa de la enfermedad 
 
Muchos pacientes con enfermedad severa se presentan en el servicio de 
Urgencias sin datos de falla orgánica o necrosis pancreática, desafortunadamente, 
esto conlleva errores en el manejo clínico de estos pacientes, incluyendo 
hidratación inadecuada, fallo en el tratamiento temprano de la falla orgánica o la 
estadificación de estos pacientes como enfermedad leve. 
 
En este estudio se determino la frecuencia con la que los pacientes con 
pancreatitis aguda de origen biliar presentan falla orgánica mediante el Marshall 
score propuesto en el ultimo consenso de Atlanta para nuestra población en el 
Hospital Juárez de México 
 
 
 
 
19 
 
JUSTIFICACION 
 
Existen muy pocos estudios en México y ninguno en nuestro hospital y 
consideramos que es muy importante informar lo que está pasando en la 
población de nuestro medio, motivo por lo cual en el Departamento de Cirugía 
General decidimos analizar y describir la frecuencia con la que se presenta la falla 
orgánica en la pancreatitis aguda de origen biliar mediante el Marshall score. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACION 
 
¿Cuál es la frecuencia con la que los pacientes con pancreatitis aguda de origen 
biliar presentan falla orgánica determinada por el Marshall score? 
 
 
 
OBJETIVOS 
 
a). OBJETIVO GENERAL 
Conocer la frecuencia de la falla orgánica en los pacientes con pancreatitis aguda 
biliar mediante el Marshall score en el Hospital Juárez de México en el periodo de 
enero de 2013 a Enero del 2014 
 
b). OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
1. Conocer la mortalidad en los pacientes con pancreatitis aguda de origen 
biliar en el Hospital Juárez de México 
2. Conocer por grupos de edad y género la frecuencia de la falla orgánica en 
la pancreatitis aguda de origen biliar mediante el Marshall score. 
 
 
 
 
21 
 
Metodología: 
 
Tipo de estudio: Retrospectivo, observacional, descriptivo, transversal. 
Población de estudio: El universo lo forman todos los pacientes que fueron 
admitidos en el Hospital Juárez de México con diagnóstico de pancreatitis aguda 
de origen biliar, en el periodo de enero 2013 a enero 2014. 
Tamaño de la muestra: Numero pacientes que se presentaron durante este 
periodo n=93. 
Ámbito geográfico: Hospital Juárez de México. 
Tipo de muestreo: No probabilístico del tipo casos consecutivos. 
Características del grupo de estudio: Pacientes ambos sexos mayores de 17 años, 
tratados y diagnosticados con pancreatitis aguda de origen biliar en el Hospital 
Juárez de México. 
Criterios de inclusión: Pacientes ambos sexos mayores de 17 años, 
diagnosticados y tratados como pancreatitis aguda de origen biliar en el Hospital 
Juárez de México de enero 2013 a enero 2014, con expediente completo. 
Criterios de exclusión: Pacientes con pancreatitis aguda de otro origen que no sea 
biliar, con expediente incompletoo datos incompletos. 
 
 
22 
 
Variables: 
Se describen como variables dependientes: Falla orgánica, el Marshall score 
Se describen como variables independientes: edad, sexo, PAS, creatinina, 
paO2fiO2. 
 
Definición conceptual del Marshall score 
Escala utilizada para evaluar falla orgánica; el cual evalúa tres sistemas: 
respiratorio, cardiovascular y renal. La falla orgánica se define por una puntuación 
de dos o más en alguno de estos tres sistemas, utilizando el sistema Marshall, el 
cual tiene el mérito de simplicidad, aplicabilidad universal y objetividad. 
Se escoge esta escala por ser una escala útil, confiable, de rápida realización y 
manejo por cualquier médico en la evaluación de estos pacientes, presentado un 
alto valor predictivo de mortalidad y morbilidad. Existen otras escalas pronosticas 
ya mencionadas las cuales incluyen múltiples variables lo que las hacen de difícil 
manejo. 
Definición operativa. 
Edad: tiempo que una persona o ser ha vivido desde su nacimiento. El indicador 
son los años cumplidos. 
 
Género: condición orgánica que distingue al macho de la hembra en los 
organismos heterogaméticos. El indicador es masculino y femenino. 
Creatinina: La creatinina es un compuesto orgánico generado a partir de la 
degradación de la creatina. Se trata de un producto de desecho del metabolismo 
normal de los músculos que habitualmente produce el cuerpo en una tasa muy 
constante y que normalmente filtran los riñones excretándola en la orina los 
niveles de creatinina son expresados en mg/dL. El típico rango de referencia para 
las mujeres es estimado de 0,6 a 1,1 mg/dL (cerca de 45 a 90 μmol/l), para los 
hombres es de 0,8 a 1,3 mg/dL (60 a 110 μmol/l). 
Presión arterial sistólica: corresponde al valor máximo de la tensión arterial en 
sístole (cuando el corazón se contrae). Se refiere al efecto de presión que ejerce 
la sangre eyectada del corazón sobre la pared de los vasos. 
Pao2/fio2: relación entre La PaO2 que es un indicador de la captación de oxígeno 
en los pulmones, varía con la edad y la FiO2, teóricamente según la edad la PaO2 
= 103,5 + (0,42 x Edad) y la FiO2Constituye la fracción que ocupa el gas O2 en la 
mezcla de aire ambiental. Es aproximadamente 21 % (0,21). Se utiliza en relación 
con la PaO2 para calcular el índice de oxigenación tisular (PaO2 / FiO2). 
 
http://es.wikipedia.org/wiki/Compuesto_org%C3%A1nico
http://es.wikipedia.org/wiki/Creatina
http://es.wikipedia.org/wiki/Ri%C3%B1%C3%B3n
http://es.wikipedia.org/wiki/Orina
http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Rango_de_referencia&action=edit&redlink=1
http://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADstole_(coraz%C3%B3n)
23 
 
DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
Se revisaron notas, dictados quirúrgicos, estudios de laboratorio e imagen, de 
todos los pacientes ambos sexos mayores de 17 años, diagnosticados como 
pancreatitis aguda de origen biliar en el Hospital Juárez de México de enero 2013 
a enero 2014. 
 
Se obtendrá la frecuencia de falla orgánica de forma general en los pacientes de 
pancreatitis aguda de origen biliar mediante el Marshall score. 
 
También se obtendrá la frecuencia de la falla orgánica por grupos de edad y 
genero mediante el Marshall score 
 
De igual forma de obtendrá la mortalidad de presentada en los pacientes con 
pancreatitis aguda biliar. 
 
Para el análisis estadístico se utilizaron herramientas estadísticas estándar.Se 
utilizo estadística descriptiva para la presentación de los datos demográficos. Las 
variables numéricas se expresan como promedio y las variables nominales en 
porcentaje y se presentaran en tablas. ANOVA y chi-square fueron realizados 
para determinar si existían diferencias entre los grupos acorde a sexo, grupo de 
edad y falla orgánica, correspondiente a los demográficos, así como las variables 
clínicas que incluyen, PA sistólica, creatinina, PaO2/FiO2, Score Marshall. Todos 
los análisis estadísticos fueron realizados utilizando software SPSS (Version 12.0; 
IBM Corp. Armonk, NY. EUA) y Excell. 
 
. 
 
 
 
 
 
 
24 
 
 
RESULTADOS 
 
Se revisaron 93 expedientes, notas médicas, estudios paraclínicos de laboratorio 
y rayos x de pacientes ambos sexos mayores de 17 años, diagnosticados con 
pancreatitis aguda de origen biliar en el Hospital Juárez de México de enero 2013 
a enero 2014. 
 
Se descartaron 13 pacientes por presentar diagnostico de pancreatitis de otro 
origen, expediente incompleto o datos faltantes obteniendo una n de 70 pacientes, 
de los cuales el 40%(n=28) fueron hombres y 60%(n=42) mujeres. (Grafico 1). 
 
 
 
En términos de diferencias entre hombres y mujeres, no hubo diferencias 
significativas entre grupos. Tabla 1 
 
 
 
 
 
25 
 
 
 Tabla 1.- Diferencias Entre Géneros 
 
 Promedio SE P 
TAS (mmHg) 
 
 
M 113 ±2,34 
 
 H 117 ±3.27 0.301 
Creatinina 
 
 
M 1.16 ±.16 
 
 H 1.02 ±.12 0.548 
PaO2/FiO2 
 
 
M 361.71 ±13.91 
 
 H 342.32 ±11.0 0.320 
Marshal Score 
 
 
M 1.24 ±.201 
 
 H 1.57 ±.249 0.300 
 
 
La edad mínima de presentación fue de 17 años y máxima de 86 con una media 
de 40.61 años (Fig1). Se dividió la población por grupos etareos encontrando 
adulto joven 48.6%(n=34), adulto maduro 35.7% (n=25) y adulto mayor 15.7% 
(n=11). Tabla 2, grafico 2. 
 
 
 
Tabla 2.- Grupo según edades 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Válido ADULTO JOVEN 34 48.6 48.6 
ADULTO MADURO 25 35.7 35.7 
ADULTO MAYOR 11 15.7 15.7 
Total 70 100.0 100.0 
 
26 
 
 
 
Concerniente a las diferencias entre grupos de edad, se encontraron diferencias 
significativas en los niveles séricos de creatinina y PaO2/FiO2 y el score de 
Marshall entre los adultos jóvenes y los mayores, y entre los adultos maduros y 
mayores; (Tabla 3) 
 
Tabla 3.Diferencias Entre 
Géneros 
 
 
 Promedio SE P 
TAS (mmHg) 
 
 
JOVEN 112.32 ±2.79 
 
 
MADURO 120.68 ±2.53 0.003 
 MAYOR 108.36 ±5.85 
Creatinina 
 
 
JOVEN 1 ±.111 
 
 
MADURO 0.83 ±.088 0.003 
 MAYOR 2.03 ±.538 0.001 
PaO2/FiO2 
 
 
JOVEN 378.76 ±11.8 0.035 
 
MADURO 338.88 ±15.46 
 
 MAYOR 311.55 ±28.24 
Marshal Score 
 
 
JOVEN 0.91 ±.154 
 
 
MADURO 1.36 ±.162 
 
 MAYOR 2.82 ±.644 <0.0001 
27 
 
El puntaje del Marshall score se presento desde 0 hasta 7 puntos teniendo una 
media de 1.37, recordando que falla orgánica se define con 2 puntos o más. 
La falla orgánica se presento de forma general en el 32.9% (n=23), los pacientes 
sin falla orgánica fueron el 67.1% (n=47). -Tabla 4, grafico 3. 
 
Tabla 4. Frecuencia falla organica 
 Frecuencia Porcentaje 
Válido Sin falla orgánica 47 67.1 
Con falla orgánica 23 32.9 
Total 70 100.0 
 
 
 
 
Por genero del sexo femenino se presentaron sin falla orgánica el 76.2% (n= 32) y 
con falla organica23.8% (n=10).- Grafica 4 
28 
 
 
 
 
Por genero del sexo masculino se presentaron sin falla orgánica el 53.6% (n= 15) 
y con falla orgánica 46.4% (n=13). -Grafica 5 
 
29 
 
De los pacientes sin falla orgánica se presentaron por grupo de edad; adulto joven 
61.7% (n=29), adulto maduro 31.9% (n=15) y adulto mayor 6.4% (n=3). 
 
De los pacientes con falla orgánica se presentaron por grupo de edad; adulto 
joven 21.7% (n=5), adulto maduro 43.5% (n=10) y adulto mayor 34.8% (n=8).- 
Grafico 6 
 
 
 
En cuanto a los grupos que presentaron falla orgánica, los resultados muestran 
diferencias significativas en la edad, los pacientes con falla orgánica eran 13 años 
más viejos, que aquellos que no habían presentado falla orgánica. Así también 
presentaron mayores niveles de creatinina sérica y una menor PaO2/FiO2. (Tabla 
5) 
 
 
 
 
30 
 
 
Tabla 5.-Diferencias Entre grupos 
con y sin falla orgánica. 
 
 
 Promedio SE P 
Edad 
 
 
Sin Falla 36.28 ±2.22 
 
 Con Falla 49.48 ±3.53 0.002* 
TAS (mmHg) 
 
 
Sin Falla 114.74 ±1.97 
 
 Con Falla 114.57 ±4.34 0.965 
Creatinina 
 
 
Sin Falla 0.91 ±.09Con Falla 1.49 ±.27 0.016* 
PaO2/FiO2 
 
 
Sin Falla 387.43 ±8.85 
 
 Con Falla 285.57 ±14.4 <0.0001* 
Marshal Score 
 
 
Sin Falla 0.68 ±.471 
 
 Con Falla 2.78 ±.1.34 <0.0001* 
 
 
En cuanto a la mortalidad se presento en el 2.9% (n=2); de los cuales ambos 
tenian falla organica.- Grafico 7 
 
 
31 
 
DISCUSION 
 
Se descartaron 13 pacientes por presentar diagnostico de pancreatitis de otro 
origen, expediente incompleto o datos faltantes obteniendo una n de 70 pacientes, 
de los cuales el 40%(n=28) fueron hombres y 60%(n=42) mujeres. 
 
Schwaner y cols. realizaron un estudio donde encontraron que la frecuencia en 
USA de pancreatitis es de 270 casos por 100.000 habitantes en personas de 15-
44 años y se eleva a 540 casos por 100.000 en personas mayores de 65 años. En 
contraparte Sánchez y cols. realizaron un estudio aquí en México en el Hospital 
General donde encontraron que la pancreatitis se presentaba con mayor 
frecuencia en pacientes de la tercera década de la vida lo que relaciona mucho 
con nuestro estudio, tal vez los estudios realizados aquí en México sea modificado 
por el tipo de población que llega a nuestros hospitales y recordando que en 
México la patología principal es de origen biliar. 
 
En cuanto a genero en el sexo masculino se presento una mayor frecuencia con 
falla orgánica, 46.4% n=13; similar a lo presentado en el mismo estudio de 
Sánchez y cols. Donde se muestra que la severidad y la falla orgánica se presenta 
con mayor frecuencia en el género masculino. 
 
En nuestro estudio la falla orgánica se presento de forma general en el 32.9% 
(n=23) lo que correlaciona con la literatura mundial ya que alrededor del 15-30% 
desarrolla fala orgánica y con ello una forma más severa de la enfermedad 
Por grupo de edad la falla orgánica se presento en mayor frecuencia en el grupo 
del adulto maduro 43.5% n=10 
 
En cuanto a mortalidad Guo et al realizaron un estudio en el que se revisaron 447 
pacientes tratados en el periodo de tiempo mencionado, la mortalidad total fue de 
13% y algunas características fueron asociadas a un peor pronóstico, como la 
edad, la presencia de bacteremia y necrosis pancreática; la falla orgánica 
persistente fue la determinante mayor de la mortalidad; para nuestro estudio la 
mortalidad se presento en el 2.9% n=2; de los cuales ambos tenias falla orgánica, 
probablemente nuestros resultados afectados por el tamaño de la población 
además también influyen factores demográficos y los inherentes del nuestro 
hospital. 
32 
 
CONCLUSIONES 
 
En nuestro presente estudio se definió la falla orgánica mediante el Marshall 
score, así mismo de describió la frecuencia con la que se presenta en los 
pacientes con pancreatitis aguda de origen biliar. 
 
También se demostró la frecuencia con la que se presenta la falla orgánica tanto 
por genero como por edad y que esta es similar a la reportada en la literatura 
mundial 
 
Otro punto importante es que en la literatura mundial la mortalidad se ve 
relacionada a la falla orgánica y otros factores de mal pronóstico. 
 
El Marshall score es un sistema practico, fácil, rápido y útil para definir la falla 
orgánica aun cuando los pacientes no la presenten clínicamente. 
 
Faltan aun por Realizarse muchos estudios aquí en México y sobre todo en el 
Hospital Juárez de México ya que a la fecha no hay mas estudios con los cuales 
puedan compararse estos resultados. 
 
Así mismo deberán realizarse estudios con universos mas grandes o estudios 
multicentricos para evaluar y comparar diferentes escalas como el propio Marshall 
score contra otros sistemas(APACHE II, SOFA, ETC…) 
 
 
 
 
 
 
33 
 
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