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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO ___________________________________________________________________ FACULTAD DE MEDICINA FRECUENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN PACIENTES DE 15 A 30 AÑOS DE EDAD, EN UMF 15 EJIDO HERMOSILLO B.C. TESIS Para obtener el título de Especialista en Medicina de Urgencias P R E S E N T A Ignacio Mendoza Martínez DIRECTOR DE TESIS Dra. Angélica María Martínez Contreras Mexicali, Baja California, 2017 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 1 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 30 "DR. HUMBERTO TORRES SANGINES" ESTA TESIS FUE REALIZADA BAJO LA DIRECCiÓN DEL CONSEJO PARTICULAR QUE. A CONTINUACiÓN, SE SEÑALA, HA SIDO APROBADA POR EL MISMO Y ACEPTADA CON NÚMERO DE REGISTRO R-2016-201-25 COMO REQUISITO PARA LA OBTENCiÓN DEL TiTULO DE: ESPECIALISTA EN MEDICINA DE URGENCIAS PRE ENTA: DR. IGNACIO MENDOZA MARTiNEZ DR. FRANCISCO J VIER LÓPEZ PARRA PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACiÓN EN MEDICINA DE URGENCIAS DRA. ANGÉLICA MARiA RTiNEZ CONTRERAS COORDINADOR DE EDUCA N E INVESTIGACiÓN EN SALUD Y ASESOR METODOLÓGICO ti] IMSS INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 30 " DR. HUMBERTO TORRES SANGINES" ESTA TESIS FUE REALIZADA BAJO LA DIRECCiÓN DEL CONSEJO PARTICULAR QUE. A CONTINUACiÓN, SE SEÑALA, HA SIDO APROBADA POR EL MISMO Y ACEPTADA CON NÚMERO DE REGISTRO R-2016-201-25 COMO REQUISITO PARA LA OBTENCiÓN DEL TITULO DE: ESPECIALISTA EN MEDICINA DE URGENCIAS PRE ENTA: DR. IGNACIO MENDOZA MARTiNEZ DR. FRANCISCO JAVIER LÓPEZ PARRA PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACiÓN EN MEDICINA DE URGENCIAS DRA. ANGÉLICA MARiA RTiNEZ CONTRERAS COORDINADOR DE EDUCA N E INVESTIGACiÓN EN SALUD Y ASESOR METODOLÓGICO lID IMSS -_._- 2 TÍTULO DE LA TESIS “FRECUENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN PACIENTES DE 15 A 30 AÑOS DE EDAD, EN UMF 15 EJIDO HERMOSILLO B.C.” ESPECIALIDAD EN MEDICINA DE URGENCIAS INVESTIGADOR PRINCIPAL: DR. IGNACIO MENDOZA MARTÍNEZ ADSCRIPCIÓN: UMF NO. 15 LUGAR DE TRABAJO: INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL TELÉFONO: 01 (658) 517 8120 CORREO ELECTRÓNICO: DR_MENDOZA@HOTMAIL.COM INVESTIGADOR ASOCIADO: DRA. ANGÉLICA MARÍA MARTÍNEZ CONTRERAS ADSCRIPCIÓN: HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 30 LUGAR DE TRABAJO: INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL TELÉFONO: 686-564-77-64 EXT.1209 CORREO ELECTRÓNICO: ANGELICA.MARTINEZC@IMSS.GOB.MX mailto:ANGELICA.MARTINEZC@IMSS.GOB.MX 3 4 ÍNDICE PÁGINAS 1. RESUMEN 1 2. MARCO TEORICO 2 3. ANTECEDENTES 6 4. JUSTIFICACIÓN 9 5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 10 6. OBJETIVOS 10 7. MATERIAL Y MÉTODOS 11 8. ANALISIS DE DATOS 12 9. ASPECTOS ÉTICOS 12 10. RESULTADOS 14 11. DISCUSIÓN 18 12. CONCLUSIÓN 19 13. RECOMENDACIONES 20 14. AGRADECIMIENTOS 21 15. BIBLIOGRAFÍA 23 16. ANEXOS 26 1 RESUMEN “Frecuencia de hipertensión arterial en pacientes de 15 a 30 años de edad, en UMF No.15 Ejido Hermosillo B.C.” Investigadores: Ignacio Mendoza Martínez, Angélica María Martínez Contreras Introducción: En la actualidad la hipertensión arterial sigue siendo una de las patologías que más complicaciones genera en la población universal y México no es la excepción, por lo que es de vital importancia la optimización de los métodos diagnósticos en edades tempranas. Objetivo: Conocer la frecuencia de hipertensión arterial en pacientes de 15 a 30 años de edad, en Unidad de Medicina Familiar (UMF) No. 15, Ejido Hermosillo B.C. Materiales y Métodos: Estudio transversal en pacientes de15-30 años de edad, que acudieron al servicio de atención médica continua, de abril a junio del 2016. Previa autorización por el Comité Local de Investigación, se invitó a participar a los pacientes que no tenían diagnóstico de Hipertensión Arterial Sistémica (HAS), previa autorización por escrito por los padres o familiar responsable en el caso de pacientes menores de edad y de manera verbal en caso de adultos para realizar las mediciones correspondientes de: sexo, edad, talla, peso, índice de masa corporal (IMC) y presión arterial. Se utilizó esfigmomanómetro marca Homecare Modelo MA2, computadora Lap- Top marca Lenovo modelo G50. Se analizó con estadística descriptiva, medidas de tendencia central, porcentajes y frecuencias con el programa estadístico SPSS versión 22. Resultados. La muestra fue de 175 pacientes, 5 (2.9%) presentaron HAS, de los cuales 1 (0.57%) presentó sobrepeso, 2 (1.14%) obesidad tipo II y 2 (1.14%) obesidad tipo III. Seis pacientes (3.4%) del total presentaron hipertensión diastólica, de los cuales 4 (2.28%) presentaron obesidad tipo III. Conclusiones: El estudio mayor porcentaje fue de mujeres, respecto a edades, el adulto medio fue más frecuente. No hubo una frecuencia significativa de casos de HAS en la población juvenil perteneciente a la UMF No.15 del Ejido Hermosillo. Palabras Claves: Hipertensión Arterial, Hipertensión Juvenil. 2 MARCO TEÓRICO Definición de HAS La HAS se puede definir utilizando los criterios tanto de la OMS y del Joint National Commitee IV en la cual se toma como referencia una presión arterial diastólica por encima de los 90 mmHg.1 En el caso de los niños y adolescentes se define como la presión sistólica y/o diastólica igual o mayor de 95th percentiles (medida en tres o más ocasiones en un lapso de 4 a 6 semanas) para edad, género y estatura.2 HAS y manifestaciones clínicas La HAS se asocia de forma consistente a todas las posibles manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular, aunque se relaciona especialmente conla aparición de accidentes cerebrovasculares. Aunque clásicamente se ha aceptado que la HAS en niños es un signo asociado a la existencia de diversas enfermedades, fundamentalmente de origen renal, en las últimas décadas se ha observado un aumento progresivo de los casos de HAS esencial, asociado en parte al incremento de los casos de obesidad y sobrepeso en niños y adolescentes.2 Fisiopatología de la HAS La HAS esencial del adulto tiene su origen en la edad pediátrica, lo que ha llevado a recomendar la detección y el seguimiento de los casos pediátricos a partir de los 3 años de edad. 2 Tanto las formas esenciales como secundarias de HAS suelen ser habitualmente asintomáticas, lo que debe alertar a los profesionales sanitarios para identificar a los individuos en riesgo midiendo periódicamente su tensión arterial (TA). La American Heart Association recomienda la medición rutinaria de TA en todas las visitas programadas de salud del niño desde los 3 años de edad. 3 Determinación de la HTA en grupo pediátrico De acuerdo con las recomendaciones actuales del grupo de trabajo de hipertensión de la Academia Americana de Pediatría, 4 se define HAS como los niveles de PAS o PAD iguales o superiores al percentil 95 (p95) para una determinada edad, sexo y percentil 3 de talla. Asimismo, se define pre hipertensión como los niveles de PAS o PAD iguales o superiores al percentil 90 (p90) pero inferiores al p95 (Tabla I). Para poder hablar de HAS es preciso registrar al menos 3 determinaciones sucesivas por encima del p95, al haberse comprobado que determinaciones sucesivas de TA tienden a dar valores más bajos por un fenómeno de acomodación del paciente y por regresión a la media. De acuerdo con estos condicionantes sólo un 1% de los niños examinados presentarán cifras de HAS. 6 Programas de prevención para HTA En México se está realizando programas que van encaminados a prevenir y detectar la posible presencia de HAS aconsejando a las personas el mantener un IMC entre 18.5 y 24.9, además de incluir una dieta rica en frutas y verduras y baja en grasa y azucares. Dentro del sector salud las guías de tratamiento establecidas de manera oficial instruyen al personal de atención a realizar las mediciones correspondientes de presión arterial en cada visita a consulta de primer nivel de atención, con el fin de llevar a cabo un registro de cada paciente adjunto a ello la identificación de comorbilidades que cada paciente padezca y así reducir el riesgo de mayor complicación a su estado de salud, sin embargo no hay un apartado estipulado para paciente en edades jóvenes y niños que permita poder iniciar desde antes este tipo de evaluaciones. 7 Definición de Índice de Masa Corporal (IMC) La OMS y la NOM definen el IMC como un indicador simple de relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2), divide a sobrepeso con IMC igual o superior a 25 de obesidad con un IMC de igual o superior a 30.8, 9 (Ver tabla 1). 4 Tabla 1. Clasificación de sobrepeso y obesidad según la norma oficial mexicana 043-SSA2-2012. Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación 15 Clasificación IMC bajo peso <18.5 rango normal 18.5-24.9 Sobrepeso 25-29.9 obeso grado 1 30-34.9 obeso grado 2 35-39.9 obeso grado 3 ≥ 40 En menores de 19 años la obesidad se determina cuando el IMC se encuentra desde el percentil 95 en delante de las tablas de IMC para edad y sexo de la OMS. 9 (Ver Anexo 3 y 4.- IMC niños y niñas del CDC) 5 ANTECEDENTES La HAS es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes, y en cuanto a su repercusión, puede situarse inmediatamente por detrás de la hipercolesterolemia y por delante del tabaquismo. El interés por el tema de la presión arterial (PA) en la niñez y adolescencia ha ido en aumento y en ese sentido la OMS, alerta sobre la importancia de la medición periódica de la PA en niños, en los exámenes rutinarios del niño sano, con el fin de detectar precozmente una posible elevación. 10 Se ha demostrado que la arteriosclerosis se inicia ya en los primeros años de la vida en la pared de la aorta y un poco más tarde en las arterias coronarias, siendo la estría grasa la lesión inicial más aceptada. Las lesiones pasan desapercibidas porque no son obstructivas y no alteran la arquitectura del vaso y tienen tendencia a la involución, pero en presencia de factores de riesgo, como es el caso de la HTA, progresan hasta convertirse en lesiones ateroscleróticas adultas. La asociación de dichas lesiones con los factores de riesgo, incluso en la niñez, explicaría la gran trascendencia de detectar de forma precoz los factores y tratarlos de forma adecuada. 10 Las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH, acrónimo del inglés de European Society of Hypertension) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, acrónimo del inglés de European Society of Cardiology) del tratamiento de la HTA, publicadas en 2003 y actualizadas en 2007, no incluyen ninguna sección dedicada a la HTA en niños y adolescentes; no obstante, ello no se debe al desconocimiento de la importancia de esta cuestión. 11 Distintos estudios longitudinales han demostrado que las alteraciones en la presión arterial (PA) a esas edades con frecuencia se traducen en HTA en edades adultas, y resaltan la importancia de dichos antecedentes desde un punto de vista no solo epidemiológico, sino también clínico. Asimismo, la HTA en niños y adolescentes es un tema que se está estudiando con mayor atención por parte de la medicina cardiovascular, gracias a los avances producidos en distintas áreas de la investigación fisiopatológica y clínica. 11 6 En condiciones fisiológicas durante el primer mes de vida la Presión Arterial Sistólica (PAS) aumenta de forma rápida enlenteciéndose posteriormente hasta la edad de cinco años. Entre esta edad y el inicio de la pubertad la PAS aumenta a un ritmo de 1-2 mmHg, y la Presión Arterial Diastólica (PAD) de 0.5-1 mmHg por año, con mínimas diferencias entre varones y mujeres. La edad comprendida entre 13 a los 18 años se caracteriza por un notable incremento de los valores de PA siendo más evidente en los varones que en las mujeres, alcanzando cifras de PA más elevadas en los niños lo que traduce un desarrollo puberal más tardío y la mayor masa corporal. 12 Aunque la relación entre valores de PA y enfermedad cardiovascular está establecida en el adulto, no existe una relación definida en los niños y adolescentes, debido a que el desarrollo de complicaciones cardiovasculares se produce por una conjunción de los factores de riesgo y la edad. Como consecuencia la definición de los valores de normalidad en los niños y adolescentes se basa en el percentil de distribución de la PA.12 Considerando que actualmente numerosas evidencias apoyan el concepto del inicio de la HAS en la infancia, el mejor tratamiento consistirá en la detección temprana de la hipertensión. El énfasis en este diagnóstico precoz nos permitirá, por un lado, descubrir hipertensiones secundarias que son potencialmente curables y, por otro, identificar a aquellos niños o adolescentes con HAS primaria o esencial o susceptibles de desarrollar HAS en la edad adulta. Con todo ello se puede conseguir una prevención del deterioro de órganos diana, ya que la identificación del hipertenso en la edad adulta puede ser demasiado tardía y el daño que ya entonces hayan sufrido los órganos diana será irreparable. Sin embargo, hasta la década de los sesenta en que se publicó el primer estudio sobre la técnica de la toma de presión arterial (PA) en elniño no se valoraba dicha constante y hubo que esperar a este momento para disponer de publicaciones que recomendaban la importancia de la toma de PA en la infancia. 13 En 1977, el National Heart Lung and Blood Institute recomienda registrar la PA rutinariamente en los niños a partir de los 3 años de edad cuando acudan a sus revisiones pediátricas, poniendo especial interés en los niños con problemas de obesidad, nefropatía o con alta agregación familiar de hipertensión, puesto que estos últimos son los que con mayor frecuencia desarrollarán HTA. 14 En la población española un estudio realizado en 7 Torrejón de Ardoz estudiando 2,947 niños de entre 6 y 18 años, tomando el percentil 95 de la distribución, se encontró una prevalencia del 2,2% de HAS y tomando 90 como percentil la prevalencia aumentaba a un 4.8%. 14 En Chile se realizó un estudio cuyos para determinar la prevalencia de HAS y los principales factores de riesgo asociado en los adolescentes chilenos de entre 15 y 17 años. Reportaron una prevalencia 20.4% en ambos sexos. Si se consideran en conjunto la HAS Estadio 1 y 2, entre los hombres alcanza un 31.3%, mientras en las mujeres alcanza un 5.6%, sin embargo, entre las mujeres es mucho más prevalente la prehipertensión, comparadas con los hombres. Destaca la HAS Estadio 1 en los hombres, donde alcanza un 26.3% de prevalencia. Los principales factores de riesgo fueron el sexo masculino, la obesidad y el sedentarismo; la zona rural, el consumo de alcohol. 15 En Uruguay la HAS fue más frecuente en jóvenes de 26 y más años, en el sexo femenino, blancos, de procedencia urbana, grado de escolaridad preuniversitario y ocupación estudiante. Los factores de riesgo que más influyeron en la aparición de HAS fueron: antecedentes patológicos familiares de HAS y cardiopatía isquémica. En este estudio no constituyeron factores de riesgo para el desarrollo de la HAS: el hábito de fumar, ingesta de café y el consumo de alcohol. La razón de productos cruzados (riesgo) de padecer HAS fue 7.70 veces mayor si presentaban familiares hipertensos y de 3,09 veces mayor si presentaban familiares con cardiopatía isquémica. Se encontró un riesgo de 4.68 veces mayor de padecer la enfermedad si el padre es hipertenso; 3.45 veces si la madre es hipertensa y 3.35 veces mayor si ambos padres lo son. 16 El peso corporal sigue relacionándose con los valores de tensión arterial incluso después de la adolescencia, en la etapa prepuberal la tensión arterial se correlaciona con el crecimiento pondoestatural, especialmente el osteomuscular, que con la acumulación de la grasa (adiposidad). Tras la pubertad, la relación masa corporal/tensión arterial se debilita y adquiere mayor importancia la relación masa grasa (obesidad)/tensión arterial. Existe una buena correlación entre el grado de obesidad y la aparición de HAS a cualquier edad. El potencial de prevención de una futura HAS a base de reducción de peso en niños, está avalado por estudios efectuados tanto experimentales como en 8 humanos, mostrando dichos trabajos que una reducción en el peso se acompaña de un descenso en los niveles de tensión arterial. 17 En niños y adolescentes, se ha descrito una correlación directa y significativa entre el índice de masa corporal (IMC) o la grasa corporal, con los niveles de Colesterol, LDL, triglicéridos, insulina plasmática y presión arterial, estableciéndose que un IMC sobre el percentil 95 o un porcentaje de grasa corporal sobre 30% en las mujeres y sobre 25% en los varones, se asocia significativamente a un mayor riesgo de hipertensión arterial, dislipidemia y resistencia a la insulina. 18 Por lo anterior es importante que en México se apliquen también medidas preventivas en la temprana identificación de factores determinantes para el desarrollo de esta enfermedad, recordando que por lo anteriormente expuesto es desde tempranas edades que la modificación estructural de los vasos sanguíneos y otros cambios anatomofisiológicos se dan desde muy tempranas edades aunado que existen factores desencadenantes de la hipertensión en nuestros jóvenes que repercutirá en edades adultas. 18 9 JUSTIFICACIÓN. Las enfermedades y padecimientos que con anterioridad se presentaban en grupos de edades mayores se han ido reduciendo a la población más joven. Se han adoptado estilos de vida poco saludables, falta de actividad física recreativa por el incremento en el uso de tecnologías de las que dependemos en la actualidad, lo que han contribuido para el desarrollo de padecimientos como la obesidad en niños y adolescentes, que su vez es el precursor de la HAS por nombrar solo un ejemplo del impacto sobre este grupo de edad. Baja California presenta el primer lugar de obesidad en el país, y con ello el incremento de la HAS. Se ha visto un incremento en adolescentes que sin ningún antecedente hereditario han desarrollado HAS, en la mayoría de los casos determinada por el sedentarismo y al obesidad, que si bien es cierto que con esta investigación no se busca determinar el desencadenante del problema, si busca el indicar la situación en que se encuentra una población adscrita del IMSS en específico los derechohabientes adscritos a la UMF No. 15 del Ejido Hermosillo, zona rural de la zona norte del valle de Mexicali. Lo que se buscó con este proyecto es el determinar la frecuencia del problema y sirva como guía para la implementación de programas y proyectos futuros de control y monitoreo de los casos que se puedan identificar, así como el que sirva de referencia para poner mayor esfuerzo en las campañas de prevención que el IMSS ya tiene establecidas en nuestras unidades de primer contacto. 10 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Por ser Baja California el estado con mayor prevalencia de obesidad en México y una de las complicaciones más frecuente de esta es la HAS surge el siguiente cuestionamiento: ¿Cuál es la frecuencia de hipertensión arterial en pacientes de 15 a 30 años de edad, en la UMF 15 Ejido Hermosillo B.C.? OBJETIVOS. Objetivo General Conocer la frecuencia de hipertensión arterial en pacientes de 15 a 30 años de edad, en UMF No.15 Ejido Hermosillo B.C. Objetivos específicos 1.1. Conocer en que sexo es más frecuente la HAS 1.2. Identificar en qué edad de adultos jóvenes es más frecuente 1.3. Determinar si existe relación entre IMC y HAS en jóvenes 11 MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo, observacional, trasversal y consecutivo. La población estudiada fueron pacientes que acudieron al servicio de atención médica continua de 15 a 30 años de edad (sin diagnóstico de HAS) en la UMF No.15 IMSS en el periodo comprendido de abril a junio de 2016. Se realizó la medición de la presión arterial en todos los pacientes que acudieron al servicio de atención médica continua en el periodo ya señalado. Instrumento de medición: Toma de la presión arterial con el esfigmomanómetro marca Homecare Modelo MA2, computadora Lap-Top marca Lenovo modelo G50. Criterio de inclusión 1. Edad entre los 15 y 30 años, derechohabientes de la unidad 2. Sexo masculino y femenino 3. Que acudan a consulta por padecimiento no relacionado con HAS Criterio de exclusión 1. Que tengan diagnóstico de HAS 2. Que estén bajo tratamiento para cardiopatía o DM. 3. Pacientes que no acepten la medición de la presión arterial. 4. En caso de menor de edad que su familiar responsable no autorice la toma de presión arterial. 12 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL ESCALA DE MEDICIÓN INDICADOR Edad Es el intervalo de tiempo transcurrido entre la fecha de nacimiento y fecha actual Edad en años al momento del estudio Cuantitativa Discreta Años cumplidos Talla Estatura o longitud delcuerpo humano desde la planta de los pies hasta el vértice de la cabeza Altura física al momento del estudio Cuantitativa discreta Centímetros de estatura Sexo Condición orgánica masculina o femenina que poseen animales y plantas Rasgos fenotípicos que condicionan a una persona como femenino o masculino Cualitativa Nominal Masculino Femenino Peso Fuerza que genera la gravedad sobre el cuerpo humano Peso ponderal al momento del estudio Cuantitativa Discreta Kilogramos de peso Índice de masa corporal (IMC) Indicador simple de la relación del peso y la talla obtener el IMC por cálculo de peso y talla Cuantitativa discreta Clasificacion de la OMS Percentilas del CDC para peso y talla pediátricas Presión arterial sistólica (PAS) Presión arterial máxima que se alcanza en la fase diastólica del ciclo cardiaco Primer valor obtenido al momento de la toma de presión arterial Cuantitativa discreta mmHg Presión arterial diastólica (PAD) Presión mínima arterial que se alcanza en la fase sistólica del ciclo cardiaco Segundo valor obtenido al momento de la toma de presión arterial Cuantitativa discreta mmHg HAS Presión arterial diastólica mayor de 90 mmHg en adultos o percentil mayor de 95 en niños Valores obtenidos al momento de la toma de presión arterial Cuantitativa discreta mmHg ANÁLISIS DE LOS DATOS Se utilizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central, porcentajes y frecuencias con el programa SPSS Versión 22. ASPECTOS ÉTICOS La presente investigación está respaldada por las Guías de Practica Clínica emitidas por la secretaria de salud para el primer nivel de atención en su actualización de 2014 de “Diagnóstico y tratamiento del a hipertensión arterial”, como guía de referencia rápida, catálogo de guías de práctica clínica: IMSS-076-08. En la cual estipula en uno de sus puntos clave de prevención “la toma periódica de presión arterial mediante la estrategia oportunista en la consulta médica”. El presente estudio no se contrapone con los lineamientos que en materia de investigación y cuestiones éticas se encuentran aceptados en las normas establecidas en la declaración de Helsinki. La presente 13 investigación es acorde con los lineamientos que en materia de investigación y ética se encuentran establecidos en las normas e instructivos institucionales. Previa aceptación por el Comité Local de Investigación y Ética en Salud 201 y autoridades competentes y firma de consentimiento informado de los padres o tutores en los menores de edad y de los adultos participantes. Se respetó la confidencialdiad del paciente. 14 RESULTADOS Se captaron un total de 175 pacientes que acudieron al consultorio de Atención Médica Continua de la UMF No.15 del Ejido Hermosillo, entre los 15 y 30 años de edad, que cumplieron con los criterios de inclusión; 56 pacientes fueron del sexo masculino (32%) y 119 son del sexo femenino (68%). (Véase Gráfico 1). Gráfico 1.- Distribución por Sexo. La edad media de los pacientes que participaron en el estudio fue de 23.85±4.26 años, edad mínima de 15 y máxima de 30 años. Se tomó por grupo de edad: adolescentes (12 a 19 años), Adulto Joven (20 a 25 años) y Adulto medio (26 a 50 años). De los cuales 30 (17.1%) fueron adolescentes, 76 (43.4%) adultos jóvenes y 69 (39.4%) adultos medio. (Véase Gráfico 2) Femenino 119 (68%) Masculino 56 (32%) 15 Gráfico 2.- Distribución por grupo de edad Se realizaron las tomas de presión arterial de los pacientes agrupando los datos en presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD), y con base en tablas de valores para pacientes de 15 a 19 años, 20 a 24 años, 25 a 29 años y 30 a 34 años de edad clasificándolos en presión baja, normal, hipertensión leve, hipertensión moderada e hipertensión severa. De lo anterior se obtuvo los siguientes resultados: Del total se obtuvo una presión arterial sistólica (PAS) Baja 1 (0.6%), Normal 164 (96.6%), Hipertensión leve 5 (2.9%). (Véase Gráfico 3). Adolescente 30 (17.1%) Adulto Medio 69 (39.4%) Adultos Jóvenes 76 (43.3%) 16 Así mismo se obtuvo del total de pacientes una Presión Diastólica Baja 2 (1.1%), Normal 167 (95.4%), Hipertensión leve 5 (2.9%) e Hipertensión moderada 1 (0.6%). (Véase Gráficos 4) Gráfica 3. Porcentaje de PAS Grafico 4.- Distribución por porcentaje 17 Se correlacionó la hipertensión arterial sistólica con el IMC los resultados fueron los siguientes: Solo 1 (0.57%) paciente con peso normal presento hipotensión, con sobrepeso y obesidad presentaron presión arterial normal (59.42%), de los pacientes con hipertensión sistólica leve 1 tuvo sobrepeso (0.57%), 2 con obesidad tipo II (1.14%) y 2 pacientes con obesidad tipo III (1.14%), (ver Tabla 2). Así mismo se correlacionó también la PAD con el IMC de los pacientes obteniéndose que la mayoría con sobrepeso y obesidad tuvo PAD normal, 1 paciente con sobrepeso presento hipotensión diastólica (0.57%), 3 con obesidad tipo III con HTD leve (1.71%) y 1 con obesidad tipo III con HTD moderada (0.57%). (Véase tabla 3). Tabla 2. Correlación de presión arterial sistólica e Índice de Masa Corporal CLASIFICACION DE PAS CLASIFICACION DE IMC Total BAJO PESO PESO NORMAL SOBRE PESO OBESIDAD TIPO I OBESIDAD TIPO II OBESIDAD TIPO III BAJA 0 4 0 4 1 0 0 0 0 1 NORMAL 61 57 28 11 8 169 HIPERTENSION LEVE 0 1 0 2 2 5 Total 62 58 28 13 10 175 Tabla 3. Correlación de PAD e IMC CLASIFICACIÓN DE PAD CLASIFICACIÓN DE IMC Total bajo peso peso normal sobrepeso obesidad tipo I obesidad tipo II obesidad tipo III BAJA NORMAL HTD LEVE HTD MODERADA Total 0 4 0 0 4 1 1 0 0 0 2 59 57 28 13 6 167 2 0 0 0 3 5 0 0 0 0 1 1 62 58 28 13 10 175 18 DISCUSIÓN En nuestro estudio, el grupo de pacientes no presentó una frecuencia hipertensión arterial ya sea diastólica o sistólica similar a otros estudios, 14,15 de hecho, conservaron las cifras tensionales en valores dentro de los rangos normales por grupo de edad. En el grupo de jóvenes tampoco presentó HAS a pesar de pertenecer a una población con factores que determinan un riesgo para poder desarrollarla en edades tempranas, como lo son la ruralidad, que esta última incluye un bajo nivel socioeconómico, niveles de educación bajos, una alimentación deficiente y poca supervisión preventiva como lo reportan estudios realizados en otras partes del mundo, entre estos los referido por Nehgme J, quien reporta una frecuencia del 20% de HAS en jóvenes de ambos sexos en Chile, 15 en otro estudio realizado en Uruguay reportó una mayor frecuencia de este padecimiento alrededor de los 26 años de edad. 16 Sin embargo, en un estudio realizado en Estados Unidos en una muestra de 5,685 personas de 18 a 39 años de edad provenientes de los datos de la encuesta NHANES (1999 a 2004), el 2.23% de los hombres y 0.92% de las mujeres presentaron hipertensión arterial juvenil. 19 Se analizó la variable de IMC, como factor predisponente para el desarrollo de hipertensión, se encontró que dos terceras partes de los pacientes cursaron con un descontrol en cuanto al peso corporal, incluyéndose la categoría de sobrepeso y obesidad en sus tres grados, siendo sobrepeso el de mayor porcentaje en nuestra población estudio, incluyendo adultos jóvenes a adultos mayores, ante esto, es imperativo el poner atención a este resultado ya que se considera que existe una correlación directa y significativa entre el IMC, dislipidemia, porcentaje de grasa corporal y presión arterial tal como lo refieren en su artículo Stamler J.18 y un estudio realizado en Colombia entre los años 2007 y 2009, se analizaron 286 historias clínicas de pacientes con HAS, el 60.6% se encontró en obesidad y sobrepeso, empleandocoeficientes de correlación de Pearson se encontró además asociación significativa entre el valor de PAD y el valor del IMC.20 19 CONCLUSIONES En el estudio hubo un mayor porcentaje de mujeres que hombres. Respecto a edades, el adulto medio fue más frecuente. No hubo una frecuencia significativa de casos de HAS en la población juvenil perteneciente a la UMF No.15 del Ejido Hermosillo. Se detectó un gran porcentaje de pacientes con sobrepeso y obesidad en sus tres grados, considerado un factor predisponente de gran importancia para el desarrollo de nuevos casos de hipertensión arterial en la población. Por lo antes mencionado sería importante que se agregara a los programas preventivos los rubros de detección temprana de hipertensión arterial a los ya establecidos de educación alimenticia y salud bucal que se aplica en centros escolares de educación básica y media, ya que de esto depende, en gran medida el que se incrementen los casos nuevos de pacientes crónico degenerativos y sus inherentes complicaciones, que además de mermar en la calidad de vida de la población, también es un rubro que incrementa la utilización de materiales e insumos para hacer frente a tal problema, como punto estratégico para la buena administración de los servicios de salud en México. 20 RECOMENDACIONES Presentar los resultados al Director de la UMF No. 15 Se recomiendan que durante la visita a los servicios de salud de primer contacto se tenga un buen registro tanto de signos vitales como de peso y estatura, como parámetros importantes incluidos en el estudio clínico de los pacientes no siendo este exclusivo de pacientes mayores de edad, ya que está establecido en las GPC de la Secretaria de Salud el que se realice la toma de prensión arterial en la población que acuda a consulta. Se recomienda tener el equipo óptimo de medición de la presión arterial según la edad del paciente incluyendo población pediátrica y capacitar al personal para el conocimiento y manejo de las herramientas de referencia, tanto de presión arterial y de peso, incluyendo IMC, según lo referido en la bibliografía para interpretar dichos resultados. 21 AGRADECIMIENTOS A Dios por darme vida, salud, paciencia, sabiduría y ser principal guía, en mi desarrollo personal y profesional enfocado al servicio de mis prójimos. A Raquel mi esposa y mis hijos José Ignacio y María Gabriela que me han apoyado durante la realización de esta especialidad y ser mi principal fuente de energía para poder alcanzar esta importante meta en mi vida profesional, Los Amo. A mis padres, el Lic. Ignacio Mendoza y la Sra. Elvira Martínez que me dieron la vida, siempre me han apoyado durante toda mi vida escolar y profesional y me educaron dentro de los principios de honestidad, rectitud y entrega que he aplicado en mi vida diaria y práctica profesional. Gracias porque por ustedes he logrado lo que hoy en día soy. A mis Hermanos María Alejandra y José Cecilio, que siempre han sido y serán parte fundamental en mi vida y que siempre me han brindado su apoyo y empuje para seguir desarrollándome, espero ser reciproco y buen ejemplo para ustedes. Gracias. A mis Abuelos y Tíos, en especial a mi Tía, Profa. Zenaida Mendoza que ha sido como una segunda madre para mí, todos ellos han sido ejemplo de lucha y tenacidad, gracias por sus consejos que me han ayudado a saber que lo que nos proponemos si se puede realizar ya que el único límite somos nosotros mismos. A las Dras. Angélica María Martínez Contreras y María Elena Haro Acosta, que con su apoyo y experiencia fueron mi guía en la realización de esta investigación como mis asesoras, logrando así la culminación del presente trabajo enfocado a ser instrumento de referencia para beneficio de la comunidad. Muchas gracias Maestras por su invaluable apoyo. A nuestro coordinador de especialidad y maestro titular el Dr. Francisco Javier López Parra, por guiarme en el campo médico de las Urgencias Médicas y la buena praxis, enfocada en la correcta toma de decisiones para el beneficio de nuestros pacientes. Muchas gracias Maestro. 22 A mis compañeros y amigos Dra. Natalia Hernández Flores y Enf. Emanuel Juárez Peña por su apoyo incondicional e importante participación en el desarrollo de esta investigación. Gracias Compañeros. Infinitas gracias a nuestros maestros del campo clínico de las áreas de urgencias de los hospitales HGZ No. 30 del IMSS, HG de Mexicali de la S.S. y CMN. UMAE No. 2 del IMSS Cd. Obregón, Son. Por su dedicación, paciencia y empeño como formadores y guías para el pleno desarrollo y realización de esta especialidad. Y también, siendo no menos importante, agradecerle a mis compañeros y hermanos de especialidad al Dr. Edik Ramón Aragón Medina, Dr. Edgar García Duarte, Dr. Adrián Antonio Muñoz Solís y Dr. Roberto Pedraza Márquez con los cuales he compartido 3 importantes años de mi vida profesional que, además, en muchas ocasiones fuimos nosotros mismos el principal apoyo durante nuestro desempeño en el campo clínico para que esta etapa llegara a su total desarrollo. Hermanos infinitas gracias y que Dios los bendiga siempre. 23 BIBLIOGRAFÍA 1. James P, Oparil S, Carter B, and Cols. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8), JAMA 2014; 311(5):507-520. 2. Lomelí C, Rosas M, Mendoza-González C, y Cols. 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J Pediatr 1989; 114:664-669. 7. Organización mundial de la salud, Obesidad y sobrepeso, Nota descriptiva N°311 Enero de 2015, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/ 8. Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación. Diario oficial de la federación, 22 de enero de 2013. http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5285372&fecha=22/01/2013 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/ 24 9. Fundación Procardias, Hipertensión arterial en la infancia y adolescencia. En: Sístole, Ciencia y tecnología, Montevideo, Uruguay, Marzo 2001, No. 238, 29-33. ISSN :0560- 1711. 10. Lurbe E, Cifkovac R, Cruickshankd JK, Dillone MJ, Ferreiraf I, Invittig C y col. Manejo de la hipertensión arterial en niños y adolescentes: recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión. Hipertens Riesgo Vasc. 2010. doi: 10.1016 / J. Hipert. 112009.06.007. 11. Torro I, Lurbe E. 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" n " 00 " .. .. 00 .. 00 " 00 DIII', _ .. , .. ..- ......... ,. .. " • , " " • " • 00 • .. 00 " n 00 " • " " " " .. .. " n " • " " 00 .. " " • " .. .. " 00 .. .. " 00 " .. .. " " 00 • " " 00 • • " " 00 • .. • 00 " .. 00 " " " " 00 " .. .. " " " " • .. " • n • • • " " • n • .. • .. 00 " n .. .. " n .. • • .. .. " " " • 00 " .. • " .. .. " 00 • " " 00 • .. 00 • " .. 00 " • • • " .. 00 .. " " . " " " , · " , .. " , ... · " " .. ... · " .. .. " " · " · " .. .. " .. · .. n .. ., 81 .. " " " " " 00 • .. " n .. n .. · " • 00 .. .. .. .. " " ., ., .. " · " 00 • " . .. " ., 81 " 00 • • " .. " 00 00 00 • • " .. 00 00 • 00 · " .. .. 00 00 · " • .. .. 00 • " . • • • • • " 00 · " " 00 · " " " · .. 00 • .. . • • • , " " .. .. .. " " .. " " .. .. " " , .. • .. " " .. .. " .. .. .. • " " 00 • " n " • " .. " 00 " .. " 00 " , " " " , " " " 00 " • .. " " " " " .. " • " • " ... " .,- " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " • • • • " '" ~ • ~ '" ", " '" ,. '" • " ~ ", '" '" '" '" " ", '" '" '" ,. '" ,. ~ '" '" ,. ~ '" '" '" ~ '" '" ,. '" ,. ,. ,. '" '" '" ,. " " • " u " " m '" " ., u ", " ID ., ". m '" ". m '" '" " ,. ". '" • '" ". w ro ". '" ,. m ". '" '" u ". ,. '" . , '" ,. ,. '" ". '" ,. '" ,. ,. m '" ,. ,. ,. •• " .... H, . ..-....... ' " .. " " " ,. '" '" • ,. '" '" • " '" '" " '" ". ,. '" '" m , . '" '" ,. ,. '" '" ID ,. '" ,. ,. ,. '" ". '" , . m m ,. '" ,. '" ,. '" ,. ,. ,. '" '00 ,. '" • m '" ", • ,. '" '" ,. ". '" '" '" ,. '" ,. ,. ,. '" '" ,. m ,. '" '" ~ '" '" ,. '" '" w '" ~ ,. ,. ,. '" ,. ,. ,. ", '" '" ,. ,. ,. ,. m '" ,. ,. ,. " ,ro ,. '" ,. ,. '" '" ,. '" • ,. ", ,ro " ,. ". '" '" ". '" • '" '" '" ,ro ". ". ,. ,. '" '" m '" '" '" ,. '" '" '" ,ro ,. '" ,. '" ,. '" ,. ,. ". ,. ,. ,. ". '" '" ,. ". '" ,. ,. ,ro ,. ,. ,. • • '" ". '" • '" '" ,. 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" m m '" " m m '" • m ., '" • m G ". • ., '" ". • G '" '" " ,. '" '" • '" ". '" ., '" ". .. m ". '" m m ". '00 '" m '" '" '" o '" '00 .. o '00 .. m G '00 .. m '.P,-'" _ .. ~ JI 11 ~ " " '" .. " '00 '" '" • '" ,,, '" " '00 oo. ,,, " '" • '" '" '" " " '" '" '" oo. ,. " '" '" '" '00 oo. '" " '" '" '" , . '" '" ,. .. '" '" '" '" '00 ,. " '" .. '" ,. .. '" '" m '" '" '" m '" " ., '" '" " .. " '" '" '" '" • " '" oo. " '" '" '" '" '" '" '" m '" oo. ,. m '" ,. .. '" oo. '00 '00 • ,. '" .. ,. '" ,. ,. '" '00 m '" '" '" .. " '" " '" '" '" • " '" ,,, '" '" ,. '" • ,,, '" '" " '" '" ,. '" '" ,. " '" " '" '" ". '" .. '" " ,. m '" '" ,. '" ,,, ,. ". '" '" ,. .. .. ,. ". m .. '" .. '" .. '" .. ,. m '" .. ,. m • • .. '" '" " '" .. '" '" '" ". • ,,, '" ". " '" '" ,. " ,. ". ,. " '" ". '" ,. ". ". .. .. ". '" m '" ". ,. '" '" '" ,. ,. .. ,. .. ,. ,. ,. m '" '" .. '" " '" .. ,. m ". m '" .. ". m '" .. • " '" ,,, ". " '" '" ". " '" ,. '" • .. '" '" " '" '" ,. '" '" ,. " '" ". '" '" ". ". .. 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" .. 28 Anexo 3.- Percentiles de IMC en niños de 2 a 20 años (CDC) 2 a 20 años: varones NOMBRE Porcentllea del Indlce de masa corporal para la edad EXPEDIENTE" Fecha Edad Peso Estatur BMI'" Comentarios ~ ~- BMI ~ . 35- 34- --- - 33- f-- ~~- 32- ,,- 30- "'Para calcular el BMI: peso (kg) + estatura (cm) + estatura ~ (cm) x 10000 29-- -BMI - 28-- - -~ f- 27 . - 00 27-. f- 26 ~ F- 26-. ~ f- 25 20-, '- 2. .~ , ~ +- 24- . f- 23 . 23-. " .~ - f- 22 . '-00 22-. T , f-2> 2' - ~ ~ f- 20 "'~~ . . . . 20- f- '9 '" '9- f- '8 , '8--f-U H- e. '6 '6-. ~, - . ~" ~ . ,,- .. C'H .~ H- e-" . '3-. f-" . ,,-- kg/m~ - , . EDAD (A NOS) " kg/m~ 23' 678 9 10 11 12 13 . 15 16 17 18 19 20 Indice de masa corporal (BMI) según la edad en niños. (Con autorización de National Center for Health Statistics, www_cdc.gov.) 2 a 20 anos: varones NOMBRE Porcentllea del Indlce de masa corporal para la edad EXPEDIENTE" Fecha Edad Peso Estatur BMI'" Comentarios ~ ~- BMI ~ . 35- 34- --- - 33- e- ~-r- 32- ,,- 30- "'Para calcular el BMI: peso (kg) + estatura (cm) + estatura ~ (cm) x 10000 29-- I-BMI - 28-- - -~ )- 27 00 27-- -. t- 26 ~ 26-- ~ )- 25 20- 1== ~~= , )- 2. .~ , ~ +- 24- . . 23-23 . " -~ -22 . -'00 22-. T , 2> 2' - ~ ~ - 20 . - . 20· . ::. 7-!C '" '9-, '8--17 - H- - 16- . ~, - . '6- e-"- __ ~ ~ . ,,- l- 14 ., -~ ,.- e-" . '3-. e-" . ,,-- kg/m~ - , . EDAD (ANOS) " kg/m~ 23' 678 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Indice de masa corporal (BMI) según la edad en niños. (Con autorización de National Center for Health Statistics, www_cdc.gov.) 29 Anexo 4.- Percentiles de IMC para niñas de 2 a 20 años (CDC) 2 e 20 eño.: mujer •• NOMBRE Porcentll •• del Indlce de ma •• corporal par. la aded EXPEOIENTE fII Indice de masa corpora l (8MI) segun la edad en nifaas. (Con aUlor ilación de Nal ionat Center for Health Statistics, \IV>IVW'. cdc.gQv. ) 2 • 20 .ño.: mu¡.r •• N O M BRE Por ... ntll •• d.1 ¡ndlc. d. m ..... o rpor.¡ p . ,. l •• d.d EXPEDI E NTE 11 Indice de masa o;;orpora l (8MI) según la edad en n¡raas . (Con aulorilación de Nalional Center for Heahh Sta tislics , vvvvw. cdc.gov. ) 30 Anexo 5. Tabla de Registro de Pacientes SEXO EDAD TALLA PESO IMC PAD PASAnexo 6.- Tablas de Presión arterial sistólica y diastólica por edad Tablas de presión arterial para el grupo de edad entre 15 - 19 años Sistólica Baja Normal Hipertensión leve Hipertensión moderada Hipertensión severa Valores < 90 90-120 121-159 160-180 > 180 Diastólica Baja Normal Hipertensión leve Hipertensión moderada Hipertensión severa Valores < 60 60-81 81-99 100-120 > 120 Tablas de presión arterial para el grupo de edad entre 20 - 24 años Sistólica Baja Normal Hipertensión leve Hipertensión moderada Hipertensión severa Valores < 90 90-132 132-159 160-180 > 180 Diastólica Baja Normal Hipertensión leve Hipertensión moderada Hipertensión severa Valores < 60 60-83 83-99 100-120 > 120 31 Tablas de presión arterial para el grupo de edad entre 25 - 29 años Sistólica Baja Normal Hipertensión leve Hipertensión moderada Hipertensión severa Valores < 90 90-133 133-159 160-180 > 180 Diastólica Baja Normal Hipertensión leve Hipertensión moderada Hipertensión severa Valores < 60 60-84 84-99 100-120 > 120 Tablas de presión arterial para el grupo de edad entre 30 - 34 años Sistólica Baja Normal Hipertensión leve Hipertensión moderada Hipertensión severa Valores < 90 90-134 134-159 160-180 > 180 Diastólica Baja Normal Hipertensión leve Hipertensión moderada Hipertensión severa Valores < 60 60-85 85-99 100-120 > 120 Anexo 7.- Clasificacion de peso por IMC según la OMS Tabla 1. Clasificación de sobrepeso y obesidad según la NOM 043-SSA2-2012 en base a la clasificación de la OMS. Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación 15 CLASIFICACIÓN IMC BAJO PESO <18.5 RANGO NORMAL 18.5-24.9 SOBREPESO 25-29.9 OBESO GRADO 1 30-34.9 OBESO GRADO 2 35-39.9 OBESO GRADO 3 ≥40 32 Anexo 8.- Carta de consentimiento informado INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN. Registro del Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud: ________ Nombre del estudio: Frecuencia de hipertensión arterial en pacientes de 15 a 30 años de edad, en UMF 15 Ejido Hermosillo B.C. Lugar y fecha: Ejido Hermosillo, Baja California, a _____ de _______________ de 2016 No. Folio: __________ Justificacion y objetivo del estudio: La hipertension arterial se ha convertido en un problema de salud de suma importancia por lo que implica el efecto de sus complicaciones en la poblacion y que cada vez se esta presentando en edades mas jovenes y en cualquier tipo de comunidad por el cambiante estilo de vida que se esta siguiendo en nuestros dias. Lo que se busca con este proyecto es el determinar la frecuencia del problema y sirva como guía para la implementación de programas y proyectos futuros de control y monitoreo de los casos que se puedan identificar, así como el que sirva de referencia para poner mayor esfuerzo en las campañas de prevención que el IMSS ya tiene establecidas en nuestras unidades de primer contacto. Procedimiento: la participacion en el presente estudio consiste en la toma de presion arterial a los pacientes que cumplan los criterios de inclusion al momento de acudir a consulta en el servicio de atencion medica continua. Posibles beneficios al participar en este estudio: identificar a pacienntes con cifras tensionales altas y de esta manera poder iniciar un estudio clinico complementario enfocado al correcto diagnostico y poder implementar un tratammiento de manera temparana. Privacidad y confidencialidad: respetando la privacidad del paciente, el estudio no solicitará nombres a las personas que decidan participar. Se hace del conocimiento del paciente que este puede retirar el consentimiento y abondonar el estudio, sin que este acto afecte la atención mdica al paciente o los servicios que esta institucion le pueda ofrecer. En caso de aclaraciones o dudas relacionadas con el estudio podrá dirigirse alos siguientes investigadores responsables: Dr. Ignacio Mendoza Martínez, UMF No. 15, IMSSTeléfono: 01 (658) 517 8120, Correo: dr_mendoza@hotmail.com, Dra. Angélica María Martínez Contreras, Hospital General de Zona No. 30, IMSS, Teléfono: 686-564-77-64 ext.1209, Correo: angelica.martinezc@imss.gob.mx. En caso de dudas o aclaraciones sobres sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética e Investigación de la CNIC del IMSS, ubicada en Av. Cuauhtémoc No. 330, 4º piso, Bloque B de la unidad de Congresos, Col. Dolores, México DF, CP 06720, teléfono (55) 56 27 6900 extensión 21230, correo electrónico comisión.etica@imss.gob.mx Se hace del conocimiento del paciente que este puede retirar el consentimiento y abondonar el estudio. Sin que este acto afecte la atencion medica al paciente o los servicios que esta institucion le pueda ofrecer. Nombre o firma del paricipante:______________________________________________________ Nombre o firma de quien obtiene el consentimiento:______________________________________ Testigo 1: _______________________________________________________________________ Testigo 2: _______________________________________________________________________ mailto:dr_mendoza@hotmail.com mailto:comisión.etica@imss.gob.mx Portada Índice Resumen Marco Teórico Antecedentes Justificación Planteamiento del Problema Objetivos Material y Métodos Resultados Discusión Conclusiones Bibliografía Anexos
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