Frecuencia-de-la-congruencia-clnica-diagnostico-terapeutica-en-lumbalgia-de-los-medicos-de-primer-nivel-de-atencion

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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

23/9/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. 20

FRECUENCIA DE LA CONGRUENCIA CLINICA-DIAGNOSTICO
TERAPEUTICA EN LUMBALGIA DE LOS MEDICOS DE
PRIMER NIVEL DE ATENCION

TESIS
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:
MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR

PRESENTA:
DR. ALEJANDRO CHAVEZ QUIROZ

ASESORA:
DRA. MARÍA DEL CARMEN AGUIRRE GARCIA

GENERACION 2012-2015 MEXICO, D.F.

Javier
Texto escrito a máquina
2015
Javier
Texto escrito a máquina
Javier
Texto escrito a máquina
Javier
Texto escrito a máquina
Javier
Texto escrito a máquina

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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

ASESORA

_________________________________________
DRA. MARÍA DEL CARMEN AGUIRRE GARCIA
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR
PROFESORA TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACION
EN MEDICINA FAMILIAR UMF 20

Vo. Bo.

_________________________________________
DR. MAXIMO ALEJANDRO GARCÍA FLORES
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR
COORDINADOR CLINICO DE EDUCACION E INVESTIGACION
EN SALUD UMF 20

Vo. Bo.

_________________________________________
DRA. SANTA VEGA MENDOZA
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR
PROFESORA ADJUNTA DEL CURSO DE ESPECIALIZACION
EN MEDICINA FAMILIAR UMF 20

AGRADECIMIENTOS

A Dios, por esta oportunidad en mi vida de realizar una especialidad, de la cual he
aprendido muchas cosas. Gracias a esta oportunidad he conocido mucha gente tan
maravillosa que me ha enseñado de la vida, así como gente con malas actitudes
ante la vida de la cual también he aprendido. Por darme la fuerza y la solvencia para
avanzar en este gran camino de la vida.

A los profesores de posgrado, Dra. María del Carmen Aguirre, Dra. Santa Vega, Dr.
Máximo Alejandro García que me han enseñado lo grande que es la Medicina
Familiar tanto para la atención del paciente como para las instituciones de salud,
gracias.

A familia y amigos que en todo momento se encontraron a mi lado. El apoyo recibido
ante situaciones difíciles, también en situaciones de gran alegría.

A mi novia, Angélica José Morales, por compartir conmigo este gran camino. Con su
gran apoyo en todos los aspectos, pero mayormente afecto y amor.

A la Facultad de Medicina UNAM, quien gracias a sus enseñanzas he aprendido a
mejorar mis conocimientos pero sobre todo mis actitudes en la vida profesional,
laboral y personal.

“FRECUENCIA DE LA CONGRUENCIA CLINICA-DIAGNOSTICO-
TERAPEUTICA EN LUMBALGIA DE LOS MEDICOS
DE PRIMER NIVEL DE ATENCION”

INDICE

RESUMEN
PAGINA
ANTECEDENTES…………………..…………………………………….…………….. 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………..…..……. 10
JUSTIFICACION……...……………………………………………………..………… 12
OBJETIVOS……………..………………………………………………..…...………. 13
HIPOTESIS DE TRABAJO……………..………………………..……..…….……… 15
MATERIAL Y METODOS………………………………………...…..……….……… 16
RESULTADOS…………………………………………………..……..……….……... 26
DISCUSION…………………………………………………………..….…………….. 31
CONCLUSIONES……………………………………………………...……………… 34
RECOMENDACIONES……...………………………………………....…………….. 36
BIBLIOGRAFIA…………….………………………………………..…..….…………. 38
ANEXOS………………..……………………………………………..……………….. 45

RESUMEN
FRECUENCIA DE LA CONGRUENCIA CLINICA-DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA
EN LUMBALGIA DE LOS MEDICOS DE PRIMER NIVEL DE ATENCION

Chávez Quiroz Alejandro1, Aguirre García María del Carmen2
1. Residente de Medicina Familiar en la UMF No. 20 del IMSS, 2. Asesor Especialista en Medicina Familiar en la UMF No 20 del
IMSS.

Introducción: La lumbalgia es el trastorno musculo esquelético más frecuente,
afecta aproximadamente al 80% de la población en algún momento de su vida.
Durante su evolución clínica, puede incidir en forma negativa en el estado físico,
mental, intelectual, familiar, laboral y social de los pacientes. Objetivo: Determinar la
frecuencia de la congruencia clínica diagnostico- terapéutica en lumbalgia de los
médicos de primer nivel de atención en la UMF 20 IMSS. Metodología: Estudio
transversal, retrolectivo, en 356 expedientes electrónicos de la UMF No. 20 Vallejo
IMSS, con diagnóstico de lumbalgia no especificada en el periodo comprendido de
un año (2013), para determinar la congruencia clínico diagnostico terapéutica
conforme a la Guía de Práctica Clínica de Lumbalgia, en médicos de primer nivel de
atención. Resultados: 50% (181) mujeres y 49.2% (175) hombres, edad de 38.87
±11.59, ocupación 52% (185) a ayudantes generales. Se encontró la indagación de
factores de riesgo (traumatismos previos en la columna dorso lumbar y factores
psicosociales de estrés en el hogar o el trabajo) en el 15.7% (56) y antecedentes
previos de lumbalgia en el 0% (0). La congruencia clínico diagnostica de 5.6% (20),
la clínico diagnostico terapéutica de 23.2% (82). Conclusiones: La congruencia
clínico diagnostica terapéutica se encontró por debajo de lo esperado (40%),
posiblemente a que el medico de primer nivel de atención no plasma todos los datos
en la nota médica sobre la guía.

Palabras claves: Lumbalgia, congruencia clínico-diagnostica-terapéutica.

ABSTRACT

FREQUENCY OF MATCHING CLINIC-DIAGNOSTIC-THERAPEUTIC IN LOW
BACK PAIN OF PHYSICIANS OF FIRST LEVEL OF CARE

Chávez Quiroz Alejandro1, Aguirre García María del Carmen2
1. Residente de Medicina Familiar en la UMF No. 20 del IMSS, 2. Investigador Principal Especialista en Medicina Familiar en la
UMF No 20 del IMSS.

Introduction: Low back pain is the most common musculoskeletal disorder affecting
approximately 80% of the population at some point in their lives. During his clinical
course, can negatively affect the physical, mental, intellectual, family, work and social
status of patients. Objective: To determine the frequency of diagnostic-therapeutic
clinical relevance in low back pain physicians primary care in the FMU 20 IMSS.
Methods: Cross-sectional study, retrospective, 356 electronic records Vallejo UMF
No. 20 IMSS, diagnosed with back pain unspecified in the period of one year (2013)
to determine the therapeutic clinical diagnosis congruence according to the Practical
Guide Back pain clinic in first class medical care. Results: 50% (181) women and
49.2% (175) men, age of 38.87 ± 11.59, occupying 52% (185) general assistants. The
investigation of risk factors (previous trauma to the lumbar spine back and
psychosocial stressors at home or work) in 15.7% (56) and previous history of LBP at
0% (0) were found. The clinical diagnoses of 5.6% consistency (20), the therapeutic
clinical diagnosis of 23.2% (82). Conclusions: The clinical therapeutic diagnosed
congruence was below than expected (40%), possibly the physician primary care
plasma not all data in the medical note on the guide.

Keywords: Back pain, congruence-therapeutic clinical diagnoses.

ANTECEDENTES

La región lumbar (inferior o región de la espalda) se compone de cinco vértebras
(L1-L5). En medio de las cuales hay discos de fibrocartílago (discos
intervertebrales),que actúan como amortiguadores, evitando que las vértebras
rocen entre sí, mientras que al mismo tiempo protege la médula espinal. Los
nervios se derivan de la médula espinal a través de orificios dentro de las
vértebras de la región lumbar, para proporcionar sensibilidad y motricidad a las
extremidades inferiores del cuerpo. La estabilidad de la columna vertebral se
proporciona a través de los ligamentos y los músculos de la espalda hacia atrás,
inferior y abdomen (1).
Cuando las personas envejecen, la fuerza ósea y la elasticidad y el tono muscular
tienden a disminuir. Los discos comienzan a perder líquido y flexibilidad, lo que
disminuye su capacidad para amortiguar las vértebras (1).
El dolor puede ocurrir cuando, por ejemplo, alguien levanta algo muy pesado o
estiran demasiado, causando un esguince, torcedura o espasmo en uno de los
músculos o ligamentos en la parte posterior. Si la columna se vuelve demasiado
tensa o se comprime, un disco puede romperse o sobresalir. Esta ruptura puede
ejercer presión sobre uno de los más de 50 nervios enraizados en la médula
espinal que controlan los movimientos del cuerpo y transmiten señales desde el
cuerpo al cerebro. Cuando estas raíces nerviosas se comprimen o irritan, resulta
el dolor de espalda (2).
El dolor lumbar puede reflejar irritación nerviosa, muscular o lesiones óseas. El
dolor puede ser consecuencia de una lesión o trauma en la espalda, pero también
puede ser causada por enfermedades degenerativas como la artritis o el disco,
osteoporosis u otras enfermedades óseas, infecciones virales, irritación de las
articulaciones y los discos, o anormalidades congénitas de la columna vertebral.
La obesidad, el tabaquismo, el aumento de peso durante el embarazo, el estrés, la
2

mala condición física, postura inadecuada para la actividad que se realiza, y la
posición para dormir también pueden contribuir al dolor de espalda baja. Además,
el tejido cicatrizal creado cuando la parte posterior lesionada se cura no tiene la
resistencia o la flexibilidad del tejido normal. La acumulación de tejido cicatrizal de
lesiones repetidas finalmente debilita la espalda y puede dar lugar a lesiones más
graves (2).
En ocasiones, el dolor de espalda baja puede indicar un problema médico más
grave. El dolor acompañado de fiebre o pérdida de control de la vejiga o del
intestino, dolor al toser, y debilidad progresiva en las piernas pueden indicar un
nervio pellizcado u otra afección seria. Las personas con diabetes pueden tener
dolor severo en la espalda o dolor que se irradia por la pierna relacionada con la
neuropatía (2).
La lumbalgia se puede clasificar por la duración de la sintomatología en: aguda
(menor de 6 semanas), subaguda (6-12 semanas), crónica (más de 12 semanas) y
por la etiología al identificar causas mecánicas (97%), causadas por compresión
de una raíz nerviosa (<5%) o secundarias a una patología lumbar (< 2%) (2).
El dolor lumbar o lumbago (lumbalgia) es el trastorno más frecuente musculo-
esquelético que afecta aproximadamente al 80% de la población en algún
momento de su vida. Además es una de las molestias más comunes en los
trabajadores y constituye una de las principales causas de ausentismo en los
centros laborales. Se puede definir como el dolor o malestar localizado entre el
borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o
sin irradiación a una o ambas piernas, compromete estructuras osteomusculares y
ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificultan las actividades de la vida
diaria y que puede causar ausentismo laboral (3,4).
Una revisión sistematizada realizada por la Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) (19 documentos, N = 48,861), ha
propuesto que en promedio el 27% de la población general presenta dolor crónico.
Una editorial de la Academia Americana para el Manejo del Dolor (AAPM, por sus
3

siglas en inglés), ha estimado que 67 millones de estadounidenses padecen este
tipo de dolor (es decir 22% de la población de ese país) (cifra basada en un
estudio independiente). En una encuesta a 46,000 sujetos de 16 países de la
Unión Europea (supervisada por la Federación Europea de Capítulos de la IASP o
EFIC por sus siglas en inglés), identificó que 19% de la población lo padecen (5).
El dolor crónico afecta a un cuarto de la población general (rango del 8 al 80%,
promedio 27%); por ello, es considerado un problema de salud a nivel mundial. A
manera de ejemplo y utilizando esa proporción de sujetos; si consideramos que
México cuenta con 105 millones de habitantes, entonces es posible que poco más
de 28 millones de habitantes presenten este tipo de dolor. Ese número de
enfermos, sugiere que la nación tendrá que destinar recursos humanos y
materiales a la atención en salud de las personas afectadas (5).
Una reflexión acerca de la magnitud de este problema toma en consideración los
siguientes elementos: Primero, en México, aproximadamente el 58% de la
población se encuentra en un rango de edad de 14 y más años; es decir, son
económicamente activos. Segundo, el 52% de las personas atendidas en las
Unidades de Medicina Familiar del IMSS tiene de 20 a 59 años; es decir, son
económicamente activos. Tercero, 25% de dichos enfermos presentaron dorsalgia
como diagnóstico de consulta. De lo anterior, es posible considerar que el dolor de
espalda baja es un problema frecuente en la población económicamente activa;
ante esto vale la pena preguntarnos: ¿Cuánto nos cuestan los días de incapacidad
laboral a consecuencia de este problema de salud?, ¿el manejo deficiente de la
lumbalgia prolonga la incapacidad asociada al dolor?; en el contexto de la
medicina socializada ¿un manejo deficiente nos cuesta más? (5).
En nuestro país el IMSS y el ISSSTE (Instituto de Seguridad Social y Salud para
los Trabajadores del Estado) abarcan al 93% de la población asegurada; en
conjunto, ambas instituciones proporcionaron 27.8 millones de días de
incapacidad laboral en el 2007, lo que se tradujo en $5.8 miles de millones de
pesos mexicanos o MXP (en 2007, el día laboral en México correspondió a 8
horas y $51 MXP). Si la lumbalgia es el padecimiento más frecuente del
4

trabajador, ¿cuánto costaron las incapacidades por este padecimiento? (Sistema
Nacional de Información en Salud, SINAIS) (5).
Sobre esto, un estudio realizado en 2,566 trabajadores del IMSS del norte del
país, demostró que el 41% de los trabajadores refiere haber padecido o padecer
lumbalgia (n = 1,077). De los trabajadores que reportaron este padecimiento, el
48% requirió atención médica (n = 517) y 31% incapacidad laboral (n = 334) por
un promedio de 12 días en cada caso. Otro estudio realizado en 761 trabajadores
del IMSS del sur del país, identificó la presencia de dolor musculoesquelético en
25% de éstos (n = 197); de los cuales, 5% presentaron lumbalgia (n = 10), y 33%
auto-percibieron una incapacidad completa para trabajar a consecuencia del dolor
(n = 65). A manera de ejemplo y únicamente con el objetivo de representar la
magnitud del problema, si el 30% de los 6.5 millones de enfermos con lumbalgia
crónica requiere incapacidad, entonces estamos hablando de 1.9 millones de
personas con incapacidad laboral. Si cada uno de ellos requiere 12 días en
promedio, estamos hablando de 23.4 millones de días (aproximadamente el 84%
del total de incapacidades IMSS-ISSSTE); es decir 1.2 miles de millones de MXP.
Debido a la limitación de estudios epidemiológicos en nuestro país, el ejercicio
anterior es sólo didáctico, los valores no son exactos, representa la magnitud del
problema y propone la necesidad de generar líneas de investigación que aclaren
puntualmente las consecuencias de este problema de salud (5).
En la Unión Americana se ha estimado que al trabajador con lumbalgia se le
llegan a otorgar hasta102 días en promedio (rango de 303 a 39 días). En ese
país, el costo de un evento doloroso asociado a lumbalgia es de 252.95 USD por
evento agudo; en Francia, es de 101.66 USD. Esas cifras no contemplan
procedimientos invasivos de tipo intervencionista (5). De igual forma, las guías
europeas refieren que del 11 al 12% de la población presenta incapacidad
asociada a lumbalgia (5).
Esfuerzos conjuntos de las Academias Nacional de Medicina y Mexicana de
Cirugía del Colegio Mexicano de Anestesiología, la Asociación Mexicana para el
Estudio y Tratamiento del Dolor, el Instituto Mexicano del Seguro Social, entre
5

otros, han fructificado con el desarrollo de los parámetros de práctica para el
manejo del dolor de espalda baja. Este documento es la punta de lanza hacia el
objetivo de promover una mejor salud para todos los mexicanos (5).
El estudio de la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes que sufren
dolor bajo de espalda ha sido objeto de un creciente interés por parte de diversos
grupos de investigación, pero la información generada hasta ahora no es muy
clara. Kovacs y col., demuestran que a los 60 días de iniciado el cuadro clínico, la
intensidad del dolor bajo de espalda y el grado de discapacidad no se encuentran
relacionados con el deterioro de calidad de vida. En cambio, en la muestra
estudiada por Oksuz, el puntaje obtenido al aplicar el cuestionario EQ5D-VAS fue
menor en los pacientes con lumbalgia en comparación con el obtenido en la
población sin lumbalgia, indicando que la calidad de vida de los pacientes se
encuentra gravemente afectada (6).
Así mismo, Ekman y col., encontraron que la media del puntaje obtenido al aplicar
el cuestionario utilizado fue 12.2 y los resultados médicos que evalúan la actividad
física y mental fueron 35.2 y 41.6 respectivamente. Más aún, durante el año 2000
Walker y col., estudiaron en Australia sobre la prevalencia y discapacidad
asociada a la lumbalgia, encontrando que aquellos pacientes con dolor bajo de
espalda que buscaron atención médica para aliviar su problema de salud
mostraban un grave temor de desarrollar alguna incapacidad el resto de sus vidas
a causa de la lumbalgia (6).
Se ha detectado que la mayoría de los casos que se etiquetan como dolor lumbar
no son estudiados ni tratados de manera específica y adecuada, generando así
una sobrecarga en los servicios de salud y convirtiéndose en pacientes con un
padecimiento crónico, con pronóstico desfavorable y más difícil de tratar, ya que
requieren de tratamientos más especializados, con mayores necesidades de
infraestructura y recursos humanos, aumentando tiempo de espera para la
resolución y ejecución de tratamiento incrementando costos por mayor cantidad y
tipo de medicamentos, días de incapacidad y deterioro de condición general del
6

paciente disminuyendo las expectativas de otorgar un pronóstico más favorable
para la función y la calidad de vida (7-14).
Esta serie de consideraciones deben hacernos reflexionar, ya que la nación
necesita propuestas inteligentes que beneficien a la mayoría de los mexicanos.
Hemos identificado un problema de salud que requiere atención inmediata; para
ello, es conveniente la generación de programas nacionales que permitan la
prevención y tratamiento de este problema de salud en forma óptima, racional, y
eficiente (15-18).
La realización de la Guía de Práctica Clínica Diagnóstico, Tratamiento y
Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica forma parte de las estrategias y líneas
de acción que considera el Programa Sectorial de Salud. La finalidad de este guía,
es establecer un referente estándar nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible. Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la
atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de
las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los
servicios de salud.

Realizar una evaluación correspondiente al cumplimiento de la guía ya
mencionada, es con la finalidad de mantener un nivel adecuado de calidad en la
atención a la salud así mismo para disminución de los costos que genera aquel
paciente que no es diagnosticado y tratado adecuadamente. Con ello detectar
fallas en los procesos, más que señalar a un culpable, representa un área de
oportunidad para la mejora.
Debemos decir que la congruencia es considerada como la concordancia que
existe entre el cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento del paciente, desde la
primera atención hasta la solución y/o control del problema médico que motivó la
atención (19).

Un análisis realizado por la CONAMED, publicado en su revista del año 2007, nos
refiere una serie de recomendaciones en algunos temas médicos para llevar una
buena práctica clínica. De estas recomendaciones, una de ellas, manejo del dolor
abdominal en el servicio de urgencias, nos reporta el siguiente análisis con
respecto a la congruencia clínico diagnostico terapéutica, a partir de las quejas
recibidas en el periodo 2001-2004:
Se analizaron un total de 136 quejas; 58.8% de las quejas correspondieron al
sexo femenino, el promedio de edad fue de 41.4 años, por grupos de edad, el
grupo que tuvo mayor frecuencia de quejas fue el de 26 a 30 años con 15.4% de
quejas. La entidad federativa con mayor porcentaje de las quejas correspondieron
al Distrito Federal con 49.3%. En relación al tipo de institución que prestó la
atención médica, la mayor proporción de las quejas correspondió al Instituciones
Mexicano del Seguridad Social con 115 quejas. Un aspecto de suma importancia
en la atención de los pacientes en los servicios de urgencias es el establecer un
diagnóstico y tratamiento oportunos, en el análisis de las quejas pudimos
encontrar que en el 52.2% de los casos existió diferimiento en el diagnóstico.
Pudimos detectar algunos aspectos relacionados con el diagnóstico realizado al
paciente: En el 93.3% de los casos se registró el diagnóstico, en 86.7% hubo una
concordancia del diagnóstico de ingreso con el de egreso. En relación a la
congruencia clínico-diagnóstica ésta se presentó en el 44.8% de los casos y en
55.1% no hubo correlación de los datos clínicos con el diagnóstico emitido, lo cual
demuestra la pobre minuciosidad de la información obtenida mediante la
anamnesis, y el examen físico, poniendo de manifiesto que el uso de la clínica,
está cada vez más en desuso. Así mismo sólo en el 44.1% de los casos hubo una
congruencia clínica con los exámenes de laboratorio y gabinete. Y en el 39.7%
hubo congruencia diagnóstico-terapéutica, el tratamiento fue acorde con el
diagnóstico emitido, no así en el 60.2% de los casos restantes. Algunos de los
errores que se pudieron identificar en este análisis están relacionados en un
45.5% con error diagnóstico, 25% de los casos con complicaciones y secuelas en
el 4.4% de los casos. Por último en relación a las pretensiones de los pacientes el
8

78.6% solicitaron reembolso de gastos, siendo concedido en el 38.8%,
indemnización en el 15.2% de los casos y sanción al personal en el 5.8% (20).
Con este análisis podemos concluir la gran importancia en tener una alta
congruencia clínico-diagnostico-terapéutica, puesto que están involucrados
muchos factores, tanto institución-derechohabiente como profesionales del
personal de salud.
Se ha estudiado la congruencia en diferentes patologías, todo esto para poder
saber sus repercusiones en la calidad de la atención en los pacientes así como a
nivel institucional, como se analiza en el siguiente estudio realizado sobre
congruencia clínica, diagnóstica y terapéutica en pacientes con Diabetes mellitus
tipo 2 (DM-2) con y sin Síndrome de Resistencia a la Insulina (SRI), obteniendo lo
siguiente:

Se realizó un estudio tipo observacional,analítico, comparativo, transversal, con
166 expedientes de pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 (DM). Se formaron dos
grupos, 83 sin SRI y 83 con el SRI. Se utilizó muestreo probabilístico por
conveniencia. Se elaboró un instrumento, tipo lista de cotejo para identificar a los
pacientes con SRI, además de identificar los parámetros considerados para
evaluar la congruencia, clínica, diagnóstica y terapéutica, el cual se aplicó a los
expedientes de pacientes catalogados como portadores de DM2.
La evaluación de la congruencia clínica, diagnóstica y terapéutica obtenida con
dicho instrumento, con 77 casos (92.8%) en categoría “mala” y 6 casos (7.2%) en
“regular”. De acuerdo con la congruencia en ambos grupos la clínica muestra los
valores más elevados en categoría de mala, seguida de aspectos como
diagnóstico y terapéutica en esta misma categoría.

Esta evaluación mostró resultados no alentadores en la integración del SRI, y más
aún en la congruencia clínica, diagnóstica y terapéutica de manera individual en
cada una de estas categorías y de manera global al integrarla como valoración del
propio síndrome (21).
9

En el proceso de certificación de unidades de salud, que se está realizando para la
mejora de la calidad en la atención médica, existe un apartado de evaluación del
expediente clínico, en uno de sus puntos realiza la evaluación de la congruencia
clínico diagnostica terapéutica pronostica (análisis clínico) del expediente. Dicha
evaluación, además de que obtenemos una perspectiva general de la calidad en la
atención médica, es importante para optimizar los recursos tanto humanos como
económicos institucionales.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La lumbalgia es uno de los padecimientos más frecuentes de nuestra época que
afecta tanto a hombres como a mujeres, adolescentes y adultos. Los síntomas
clínicos propios de esta patología tienen repercusiones tanto en el área física,
psicológica, social y laboral, visto de una manera amplia, la calidad de vida de
quien la padece se encuentra afectada (22-25). Con relación al comportamiento
epidemiológico, reportes generados en otros países, nacionales y regionales,
ponen de manifiesto un problema de salud de gran magnitud. Para dar una idea
general al respecto, la prevalencia reportada por autores de otros países alcanza
cifras hasta del 40%. Se considera que aproximadamente el 80% de la población
adulta sufrirá al menos un cuadro agudo de lumbalgia durante su vida, con ello
afección en sus macro-meso-micro sistemas (26-32). En México, aunque no
existen datos que documenten la prevalencia real del fenómeno en cuestión, la
demanda de atención médica por lumbalgia ocupa uno de los primeros lugares en
la consulta externa de especialidades, de tal manera que por su frecuencia de
presentación esta condición exige un análisis adecuado. Más aun, a la lumbalgia
se le considera como la causa más frecuente de ausentismo laboral en población
menor de 45 años de edad. La lumbalgia es una patología que durante su
evolución clínica, puede incidir en forma negativa en el estado físico, mental,
intelectual, familiar, laboral y social de los pacientes, en otras palabras, la calidad
de vida de las personas que sufren lumbalgia se encuentra sensiblemente
afectada (32).

El IMSS ante esta situación, en el año 2003 se elaboró una Guía Clínica para la
atención del síndrome doloroso lumbar en el primer nivel de atención; ante la
necesidad de un proceso de actualización dinámica, con el propósito de servir
como un instrumento de educación continua y contribuir a definir y estandarizar el
abordaje, diagnóstico y tratamiento farmacológico y no farmacológico del paciente
adulto con lumbalgia aguda, subaguda y crónica. Sin embargo desconocemos si el
médico la utiliza como una herramienta en su actividad cotidiana por lo que nos
preguntamos:

¿Cuál fue la frecuencia de la congruencia clínica-diagnostico- terapéutica en
lumbalgia de los médicos de primer nivel de atención?

JUSTIFICACION

La lumbalgia representa un importante problema de salud pública en las
sociedades por su alta prevalencia, impacto, magnitud y repercusión
socioeconómica; afecta a población en edad laboral y genera un incremento en el
uso de recursos y pérdidas de días de trabajo. Se estima que el 60-70% de las
personas adultas presenta un episodio de síndrome doloroso lumbar a lo largo de
su vida. Existe evidencia de que representa una de las principales causas de
limitación física en sujetos menores de 45 años. En el Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS) constituye la octava causa de consulta al Médico Familiar,
registrándose un total de 907,552 consultas en el primer nivel de atención. Los
síntomas que caracterizan la lumbalgia son el dolor y el espasmo muscular o
rigidez. Desde el punto de vista económico, el grave problema que la lumbalgia
representa actualmente se puede percibir si consideramos que los gastos que se
generan en cuidados relacionados a esta patología alcanzan los 50 billones de
dólares anuales. El abordaje eficiente y oportuno de un síndrome doloroso lumbar,
permite al profesional de la salud, establecer estrategias y líneas de acción en la
atención con base en el tiempo de evolución: lumbalgia aguda (menos de 6
semanas), subaguda (de 6 a 12 semanas) y crónica (más de 12 semanas) y la
etiología al identificar causas mecánicas (97%), causadas por compresión de una
raíz nerviosa (<5%) o secundarias a una patología lumbar (<2%) (32).

El propósito de este estudio es conocer la congruencia clínico-diagnóstica y
terapéutica en lumbalgia, conforme a lo estipulado en la Guía de Práctica Clínica
de Diagnóstico, Tratamiento de la Lumbalgia Aguda y Crónica y a las contra-
referencia del segundo nivel de atención, en la práctica por parte de los médicos
del primer nivel de atención a fin mejorar la calidad en la atención y evitar que la
población que padece de lumbalgia aguda llegue a la cronicidad, con ello la
posibilidad de necesitar un segundo nivel de atención que involucraría mayores
recursos económicos y además del impacto en su calidad de vida.
13

OBJETIVOS

GENERAL

Determinar la frecuencia de la congruencia clínica diagnostico- terapéutica en
lumbalgia de los médicos de primer nivel de atención.

ESPECIFICOS

 Describir los datos clínicos del diagnóstico de lumbalgia más referidos en
los expedientes.
 Mencionar los estudios paraclínicos auxiliares del diagnóstico de lumbalgia
que se utilizaron.
 Describir los diferentes diagnósticos emitidos por los médicos del primer
nivel y la concordancia con otros niveles de atención.
 Mencionar los tipos de terapéutica indicada para lumbalgia.
 Buscar la existencia de correlación diagnostico-terapéutico de lumbalgia en
los expedientes clínicos con diagnóstico de lumbalgia.

CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION

CRITERIOS DE INCLUSION

 Expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de lumbalgia de acuerdo
al CIE-10 clasificación M54 y M54.5 de la UMF No. 20 del IMSS en el
periodo comprendido de septiembre 2012 a septiembre 2013.

CRITERIOS DE EXCLUSION

 Expedientes con notas administrativas
 Expedientes con notas con otro padecimiento referido.

CRITERIOS DE ELIMINACION

 Expedientes electrónicos donde no se encuentre referida la nota de
evolución.

HIPOTESIS DE TRABAJO

Existe congruencia clínico diagnostica terapéutica de lumbalgia en los médicos del
primer nivel de atención en el 40%.

MATERIAL Y METODO

DISEÑO DEL ESTUDIO

Transversal, descriptivo, retrolectivo.

SITIO DEL ESTUDIO

El estudio se realizó en la Unidad de Medicina Familiar No. 20, delInstituto
Mexicano del Seguro Social, Delegación 1 Noroeste. Se trata de una Unidad de
Primer Nivel de Atención, ubicada en Calzada Vallejo No. 675 en la Colonia
Magdalena de las Salinas México Distrito Federal.

PROPOSITO DEL ESTUDIO

Epidemiológico.

POBLACIÓN DEL ESTUDIO

Expedientes electrónicos de pacientes mayores de 18 años y menores de 60 años
los cuales hayan acudido a consulta a la UMF 20 del IMSS y que se les haya
diagnosticado con la clasificación M54 y M54.5 de acuerdo al CIE-10, lo cual nos
hace mención la guía de práctica clínica en estudio. 10.

TAMAÑO DE LA MUESTRA y MUESTREO

La muestra representativa fue de 356 pacientes, de un total de 4,703 a quienes se
les diagnostico lumbalgia no especificada (M54.5) en un periodo de un año,
calculado con la siguiente fórmula muestras finitas:

Dónde:
N = Total de la población
Zα= Es el valor de la desviación normal, igual a 1.96 al cuadrado para un nivel de
significación del 5%, con una seguridad del 95%.
p = proporción esperada del factor a estudiar, en este caso del 5% (0.05).
q = 1 – p, en este caso 1-0.05 (0.95).
d = precisión o error admitido, en este caso es del 5% (0.05) al cuadrado.

n = _____4703*1.962*0.05*0.95____ = 356
0.052*(4703-1)+1.962*0.05*0.95

VARIABLES

En lo correspondiente a la clínica la investigación de la edad del paciente, sexo,
ocupación, tipo de dolor (mecánico/inflamatorio), investigar datos de compromiso
neurológico y el examen físico dirigido. El diagnostico que se estableció de
acuerdo a la clasificación del CIE-10 en su código M54.5 lumbago no especificado.
Para el tratamiento se tomó en cuenta los puntos del tratamiento no farmacológico
y del farmacológico. Todo lo anterior con referencia en la GPC para diagnóstico y
tratamiento de lumbalgia.

VARIABLE DEFINICIÓN DEFINICIÓN
OPERACIONAL
ESCALA DE
MEDICIÓN
Edad Número de años
trascurridos desde
el nacimiento.
Dato obtenido a
través del
expediente clínico.

Cuantitativa de
razón.
Sexo Conjunto de
características
biológicas que
definen al humano
como hombre o
mujer.
Dato obtenido a
través del
expediente clínico.

Cualitativa
nominal
dicotómica
Ocupación Trabajo que una
persona realiza a
cambio de dinero y
de manera más o
menos continuada.
Dato obtenido a
través del
expediente clínico.

Cualitativa
nominal
DATOS CLINICOS
A continuación se
enlistan los datos
clínicos que se
buscaron
intencionadamente:

Inicio del dolor

Periodo en el cual
comienza una
experiencia

Dato obtenido a
través del
expediente clínico.

Cualitativa
nominal
dicotómica.
19

Localización del
dolor.

Tipo y
características del
dolor.

Factores que lo
aumentan o lo
disminuyen.

Traumatismos
previos en región
dorsolumbar.

Factores
psicosociales de
estrés en el hogar
o el trabajo.

Primer cuadro
doloroso

Presencia de
signos de alarma.

sensorial y
emocional,
generalmente
desagradable.

Región especifica
del cuerpo donde
está el dolor.

Datos específicos
de una cosa.

Elementos o
circunstancias que
contribuyen a
intensificar o
reducir una
situación.

Daños de los
tejidos orgánicos o
de los huesos
producidos por un
golpe, una
torcedura u otra
circunstancia.

Elementos o
circunstancia de la
psicología
individual, la vida
social y laboral
que contribuye a
un resultado.

Primer evento de
dolor que ha
presentado.

Apariencia o
aspecto externo de
una persona lo
cual nos da una
señal que advierte
sobre un peligro
inmediato.

Dato obtenido a
través del
expediente clínico.

Datos obtenidos a
través del
expediente clínico.

Dato obtenido a
través del
expediente clínico.

Cualitativa
nominal
dicotómica.

Cualitativa
nominal

Cualitativa
nominal
dicotómica.

EXPLORACION
FISICA
A continuación se
enlistan los datos
físicos que se
buscaron
intencionadamente:

Apariencia exterior:
Postura del
paciente, fascies,
conducta dolorosa.

Exploración
dirigida en los
aspectos obtenidos
en el interrogatorio:

Marcha

Postura

Evaluación
neurológica:
Prueba de
Lassegue

Característica o
conjunto de
características que
parece poseer una
persona o cosa y
que realmente no
tiene.

Desplazamiento
que se realiza para
ir de un lugar a
otro.

Manera de estar o
colocarse
físicamente una
persona, un animal
o un objeto.

Dolor intenso en el
glúteo que se
observa en los
pacientes cuando
se realiza una
flexión del muslo
sobre la cadera
con la pierna
extendida.

Dato obtenido a
través del
expediente clínico.

Cualitativa
nominal
dicotómica.

DIAGNOSTICO
A continuación se
enlistan los
estudios
complementarios

de diagnóstico que
se buscaron
intencionadamente:

Estudios de
laboratorio.

Estudios de
gabinete.

Todo aquel
procedimiento
necesario para el
análisis de
sustancias
internas del
cuerpo.

Todo aquel
procedimiento no
invasivo o invasivo
para el análisis del
cuerpo.

Dato obtenido a
través del
expediente clínico.

Cualitativa
nominal
dicotómica.

TRATAMIENTO
A continuación se
enlistan los datos
del tratamiento no
farmacológico y
farmacológico que
se buscaron
intencionadamente:

Tratamiento no
farmacológico.

Reposo en
patología
mecánico-
traumática.

Ejercicio especifico
en caso de

Todas aquellas
medidas higienico-
dieteticas
saludables, que no
involucra a
sustancias
absorbidas por el
cuerpo.

Descanso que se
debe tener por
presentar una
alteración debido a
un movimiento
anormal o lesión
estructural del
cuerpo.

Serie de
movimientos

Dato obtenido a
través del
expediente clínico.

Dato obtenido a
través del

Cualitativa
nominal
dicotómica.

Cualitativa
nominal
22

enfermedades
inflamatorias
(ejercicios de
Williams).

Incapacidad laboral
para el trabajo en
agudización.

Higiene postural.

Reevaluar factores
de riesgo.

Valorar evolución
cada semana.

Envió a medicina
física y
rehabilitación.

físicos realizados
con el objetivo de
conseguir el
reequilibrio
muscular y la
correcta alineación
postural de la
región lumbar.

Incapacidad que
afronta un
trabajador para
laborar como
consecuencia de
una enfermedad o
accidente súbito o
grave.

Conjunto de
prácticas cuyo
objetivo es evitar
posturas forzadas.

Volver a
determinar
circunstancias o
situaciones que
aumentan la
probabilidad de
contraer la
enfermedad.Conocer los
cambios de alguna
cosa en un tiempo
de 7 días.

Mandar a una
persona a la
especialidad
destinada a
restituir la mayor
capacidad posible
de independencia
de un paciente con
discapacidad.

expediente clínico.

Dato obtenido a
través del
expediente clínico.

dicotómica.

Cualitativa
nominal
dicotómica.

Valoración por
psicología y/o
psiquiatría.

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO.

FARMACO

DOSIS DEL
FARMACO

INTERVALO DE
PRESCRIPCION

DURACION DEL
TRATAMIENTO

Examen realizado
por las ciencias
que tratan de la
conducta y de los
procesos mentales
de los individuos.

Toda sustancia
que introducida en
el organismo
ocasiona una
modificación en su
fisiología natural.

Cantidad
adecuada de un
fármaco de
acuerdo al
diagnóstico
emitido.

Porción de espacio
o tiempo que
media entre dos
espacios que hay
entre un tiempo y
otro

Tiempo
establecido para la
efectividad de un
tratamiento.
Dato obtenido a
través del
expediente clínico.

Dato obtenido a
través del
expediente clínico.

Cualitativa
nominal
dicotómica.

DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO

Se solicitó al departamento de ARIMAC información del total de pacientes que se
encontraron con el diagnostico de lumbago no especificado codificado por el CIE-
10 con el numero M54.5, en el periodo comprendido del año 2012 a 2013.
Obtuvimos una muestra significativa del total de pacientes con esta codificación,
utilizando la fórmula para cálculos de muestras finitas. Se solicitó autorización por
parte del director responsable de la Unidad de Medicina Familiar No. 20 del IMSS,
para realizar la revisión de cada expediente clínico electrónico de la muestra
significativa. Se llevó a cabo, al azar, la revisión de dichos expedientes del total de
la población estudiada, conforme a las variables en estudio. Se realizó una tabla
de contingencia anotando en las columnas las variables y en las filas el número de
paciente a quien se le evaluara la nota médica contenida en el expediente clínico
electrónico. Se codificaron los datos de cada variable, conforme a lo estipulado
para los diferentes tipos de variables comprendidas en el estudio. Se procedió a la
captura de datos, con lo cual se obtuvo tablas comparativas para congruencia
clínico-diagnostica, clínico-terapéutica, diagnostico-terapéutica y clínico-
diagnostico-terapéutica. Se procedió a la obtención de estadística comprendiendo
frecuencias, porcentajes, promedio, moda, mediana, desviación estándar y
varianza; posteriormente graficar. Para lo anterior, se utilizó el paquete estadístico
SPSS. Se realizó el análisis de resultados comparándolos con estudios anterior
realizados para lumbalgia no especificada, para demostrar la existe de
congruencia clínico diagnostico terapéutica en la UMF No. 20.

ANALISIS DE DATOS

Se realizó la trasformación de resultados numéricos, obtenidos en tabulaciones y
gráficos, para que nos sean de utilidad en la comprensión de la existencia de
congruencia clínico-diagnostico-terapéutica en los médicos de primer nivel de
atención, así como para saber la frecuencia estimada en un 40% es menor o
mayor. Se realizaron tabulaciones y gráficos conforme a las variables en estudio
para obtener los aspectos fundamentales del estudio: congruencia clínico
diagnóstico, congruencia clínico terapéutica, congruencia diagnostico terapéutica y
congruencia clínico diagnostico terapéutica, para los cuales se deben cubrir cierta
cantidad criterios para aceptar cada uno.

ANALISIS DE RESULTADOS

Se revisaron un total de 356 expedientes; de los cuales correspondieron al 50%
(181) mujeres y 49.2% (175) hombres (cuadro 1), con una media de edad de
38.87 ±11.59. En cuanto a la ocupación correspondieron al 52% (185) a ayudantes
generales, al 20% (72) a obreros y al 14% (50) al hogar (cuadro 2).

Se encontró la indagación de factores de riesgo (traumatismos previos en la
columna dorso lumbar y factores psicosociales de estrés en el hogar o el trabajo)
en el 15.7% (56) y antecedentes previos de lumbalgia en el 0% (0).

En la nota medica se encontró asentado los siguientes puntos del interrogatorio:
inicio del dolor en el 91.9% (327), localización del dolor en el 91.9% (327), tipo y
características del dolor en el 50.6% (180), factores que lo aumentan o lo
disminuyen en el 52% (185), presencia de signos de alarma en el 0% (0) (cuadro
3). De la exploración física: apariencia externa en el 14.6% (52), marcha en el
12.1% (43), postura en el 4.5% (16) y prueba de Lassegue en el 95.5% (340)
(cuadro 4). Solicitud de estudios de laboratorio en el 3.1% (11) y de gabinete en el
47.5% (169) (cuadro 5).

En cuanto al tratamiento no farmacológico se encontró los siguientes puntos:
reposo en el 100% (356), ejercicios de Williams en el 100% (356), incapacidad
para el trabajo en agudización en el 75.6% (269), higiene postural en el 44.9%
(160), reevaluación de factores de riesgos en el 8.4% (30), valorar evolución por
semana en el 4.5% (16), envió a medicina física y rehabilitación en el 59% (210),
valoración por psicología y/o psiquiatría en el 0% (0) (cuadro 6).

El tratamiento farmacológico referido fue con el fármaco adecuado en el 40.7%
(145), dosis apropiada en el 100% (356), intervalo de prescripción en el 100%
(356) y duración del tratamiento en el 0% (0) (cuadro 7).

La congruencia clínico diagnostica fue de 5.6% (20) (cuadro 8). La congruencia
de terapéutica no farmacológica fue de 23.3% (83) (cuadro 9). La congruencia en
la terapéutica adecuada fue de 40.7% (145) (cuadro 10). Y, de nuestro objetivo, la
clínico diagnostico terapéutica fue de 23.2% (82).

CUADRO 1: Sexo de los pacientes con lumbalgia.
VARIABLE N %
FEMENINO 181 50.8
MASCULINO 175 49.2
FUENTE: SIECEMF (sistema integral del expediente clínico electrónico del médico familiar).

CUADRO 2: Ocupación de los pacientes con lumbalgia.
VARIABLE N %
SECRETARIA 6 1.7
OBRERO 72 20.2
CHOFER 17 4.8
MEDICO IMSS 2 .6
ENFERMERA IMSS 2 .6
CAMILLERO IMSS 1 .3
ADMINISTRATIVO IMSS 4 1.1
INTENDENCIA 16 4.5
HOGAR 50 14.0
ESTUDIANTE 1 .3
AYUDANTE GENERAL 185 52.0
FUENTE: SIECEMF (sistema integral del expediente clínico electrónico del médico familiar).

CUADRO 3: Características de dolor de pacientes con lumbalgia.
VARIABLE N %
INICIO DEL DOLOR 327 91.9
LOCALIZACION DEL
DOLOR
327 91.9
TIPO Y
CARACTERISTICAS
DEL DOLOR
180 50.6
FACTORES QUE LO
AUMENTAN O LO
DISMINUYEN
185 52
PRESENCIA DE
SIGNOS DE ALARMA
0 0
FUENTE: SIECEMF (sistema integral del expediente clínico electrónico del médico familiar).

CUADRO 4: Datos de la exploración física de pacientes con lumbalgia.
VARIABLE N %
APARIENCIA EXTERNA 52 14.6
MARCHA 43 12.1
POSTURA 16 4.5
PRUEBA DE LASSEGUE 340 95.5
FUENTE: SIECEMF (sistema integral del expediente clínico electrónico del médico familiar).

CUADRO 5: Paraclínicos solicitados en pacientes con lumbalgia.
VARIABLE N %
LABORATORIO 11 3.1GABINETE 169 47.5
FUENTE: SIECEMF (sistema integral del expediente clínico electrónico del médico familiar).

CUADRO 6: Tratamiento no farmacológico de pacientes con lumbalgia.
VARIABLE N %
REPOSO 356 100
EJERCICIOS DE
WILLIAMS
356 100
INCAPACIDAD DE
TRABAJO EN
AGUDIZACION
269 75.6
HIGIENE POSTURAL 160 44.9
REEVALORACION DE
FACTORES DE RIESGO
30 8.4
VALORAR EVOLUCION
CADA SEMANA
16 4.5
ENVIO A MEDICINA
FISICA Y
REHABILITACION
210 59
VALORACION POR
PSICOLOGIA Y/O
PSIQUIATRIA
0 0
FUENTE: SIECEMF (sistema integral del expediente clínico electrónico del médico familiar).

CUADRO 7: Tratamiento farmacológico de los pacientes con lumbalgia.
VARIABLE N %
FARMACO ADECUADO 145 40.7
DOSIS DEL FARMACO 356 100
INTERVALO DE
PRESCRIPCION
356 100
DURACION 0 0
FUENTE: SIECEMF (sistema integral del expediente clínico electrónico del médico familiar).

CUADRO 8: Congruencia clínico diagnostica.
VARIABLE N %
SI 20 5.6
NO 336 94.4
FUENTE: SIECEMF (sistema integral del expediente clínico electrónico del médico familiar).

CUADRO 9: Congruencia de terapéutica no farmacológica.
VARIABLE N %
SI 83 23.3
NO 273 76.7
FUENTE: SIECEMF (sistema integral del expediente clínico electrónico del médico familiar).

CUADRO 10: Terapéutica apropiada.
VARIABLE N %
SI 145 40.7
NO 211 59.3
FUENTE: SIECEMF (sistema integral del expediente clínico electrónico del médico familiar).

GRAFICO 1: Congruencia de los pacientes con lumbalgia.

FUENTE: SIECEMF (sistema integral del expediente clínico electrónico del médico familiar).

DISCUSION

A través del presente estudio se determinó una congruencia clínica diagnostica
solo en el 5%, cabe mencionar que los hallazgos clínicos que se omitieron con
mayor frecuencia fueron la búsqueda intencionada de signos de alarma y la
semiología del dolor.

La congruencia clínica diagnostica terapéutica no farmacológica se encontró en el
23%, siendo la valoración de la salud mental, la revaloración de los factores de
riesgo y el seguimiento semanal, las medidas no farmacológicas omitidas.

La congruencia clínico diagnostica terapéutica se encontró en el 41% con la
prescripción del fármaco adecuado no obstante no se mencionaba la duración del
mismo.

De interés y relevancia no se encuentra el pronóstico en los casos revisados, por
lo cual la congruencia clínico diagnostica pronostica fue de 0%.

La congruencia clínico diagnostica terapéutica en comparación con la tesis “Apego
a la GPC de dolor lumbar referidos del primer nivel al servicio de urgencias adultos
del HGR 25 IMSS” (2010) realizada en el IPN, para evaluar el grado de apego se
estratifico en bajo, medio y alto Se obtuvo como resultado un grado de apego bajo
a la GPC del 58%. De los datos analizados, en esta tesis, lo que más se cumplió
fue la semiología del dolor en un 68.3% búsqueda de factores de riesgo se obtuvo
un 5% exploración física adecuada en el 29.6%, tratamiento no farmacológico
16.5% y tratamiento farmacológico del 76.3% (33).

Con datos muy similares a nuestra población de estudio los cual sugiere que el
conocimiento y /o apego por parte del médico de primer nivel de atención sobre la
GPC de lumbalgia es insuficiente o existe omisión de la información en la nota
médica.

Otros estudios realizados (34,35) sobre congruencia en pie plano y patología
otorrinolaringológica realizados tanto en población institucional como Sudamérica
han reportado insuficiente conocimiento y apego del médico de primer nivel de
atención en patología frecuente de morbilidad, por lo que sugieren estrategias de
educación continua para mejorar la congruencia y disminución de referencia
innecesarias al segundo nivel.

El conocimiento por parte del médico del primer nivel de atención sobre la
existencia de la GPC de lumbalgia y su adecuado apego en muy variable, como se
encontró en un estudio realizado en el norte del país (36), se realizó la evaluación
de los conocimientos y actitudes a médicos en unidades clínicas sobre lumbalgia,
encontrándose que los que saben de la existencia de la GPC fue del 49% (27) y
de los que no saben 51% (28);se les interrogó acerca de las veces en que se
consultaba la GPC, el 37% respondieron nunca hacerlo, 44% pocas veces, 15%
regularmente y 5% muy frecuente.

Algunos estudios (37) han reportado los altos costos que genera la falta de
congruencia en el dolor de espalda baja, tanto institucional como para el paciente.
La importancia de una adecuada congruencia y apego a la guía, es indispensable
para evitar altos costos en un paciente con lumbalgia ($25,433.33), derivado de
otorgar incapacidades ($15,429.94) o solicitar estudios de gabinete ($6,880.85),
que en muchos casos son innecesarios.

Al encontrar una baja congruencia clínico diagnostico terapéutica debemos
mencionar los posibles factores que intervienen en dicho resultado. Uno de los
cuales es que el medico haya omitido registrar en la nota medica del expediente
clínico electrónico los datos, que seguramente los realizo, pero probablemente no
tuvo el tiempo necesario. Otro factor pudiese ser el tiempo que se tiene para
otorgar una consulta médica, que en nuestro país es de aproximadamente 15
minuto (38,39). Al agilizar la atención médica podemos omitir datos, que en algunos
casos, para referencia a segundo nivel, serían necesarios; dando una mala calidad
en la atención por la cantidad de pacientes en espera (40). Por último, mencionar
que depende en gran medida del desempeño del médico que está otorgando la
atención médica, conocer sus habilidades, debilidades y opiniones; y con ello
realizar planes de capacitación y estímulos, que nos permitan mejorar la
congruencia clínico diagnostica terapéutica en el primer nivel de atención.

En conclusión en el presente trabajo se encontró baja congruencia en la patología
de lumbalgia, sin embargo faltaría ampliar la muestra, verificar los diagnósticos de
contrareferencia así como el sitio inicial de atención por los diversos algoritmos de
manejo en los diferentes niveles de atención entre otras cosas.

CONCLUSIONES

La congruencia clínico diagnostica terapéutica se encuentra muy por debajo de las
expectativas esperadas, esto tiene que ver posiblemente por la falta de interés en
conocer o seguir las recomendaciones de la GPC sobre lumbalgia, puesto que los
conocimientos que se tienen sobre la enfermedad desde la formación médica nos
da la información necesaria para realizar el diagnóstico y tratamiento.

La congruencia clínica diagnostica terapéutica fue del 23%. Un 5% en congruencia
clínico diagnostica, de lo que más omitido fue la presencia de signos de alarma y
características del dolor, que nos harían pensar en la presencia de una patología
agregada la cual este ocasionando indirectamente el dolor de espalda baja. Un
40% en lo correspondiente a la elección del fármaco adecuado, con lo cual
podemos retrasar la recuperación del paciente a su vida laboral, ocasionar una
serie de eventos adversos en su esfera psicosocial.

Se presenta esta patología con una frecuencia similar en ambos sexos. La edad
en un promedio a los 38 años (+-11 años), en la cual el paciente se encuentra
laborando, o sea es económicamente activo, ya sea para el sostén familiar o
individual. El la diferentes profesiones o áreas laborales encontramos que el
ayudante en general es quien en un 52% consulta por esta patología, puesto que
es contratado para realizar en ocasiones varias actividades dentro del ámbito
laboral.

En lo correspondiente a la exploración física cabe mencionar lo importante que es
valorar la marcha y la postura que presenta el paciente, la cual solo se plasmó en
la nota medica en un 12% y 4% respectivamente, cabe la posibilidad por omisión o
falta detiempo de consulta por parte del médico de primer nivel de atención.

A la solicitud de estudios paraclínicos, se encontró que el 47% de los médicos
solicito estudios de gabinete, lo cual pone en duda si se solicitó adecuadamente,
puesto que la congruencia clínico diagnostica fue de 5%, al igual que los estudios
de laboratorio puesto que no se plasma en la nota medica si se indago en los
signos de alarma, los cuales nos harían sospechar de una patología secundaria.

Cabe mencionar que en el tratamiento no farmacológico se encontró que las
expectativas de envió al servicio de rehabilitación fueron del 59%, lo cual nos hace
pensar que del total de los expedientes analizados, fueron adecuadamente
enviados dependiendo del grado de afectación presentado en el paciente, dado
que la congruencia clínico diagnostica fue muy baja.

Al tratamiento farmacológico, que se encontró en un 40% utilizaron el fármaco
adecuado, cabe mencionar que debe ser el de primera elección el que hace
mención la guía, por lo cual consideramos que dicho fármaco está disminuyendo
su utilización por parte de los médicos de primer nivel, o simplemente no lo
amerita el paciente dependiendo el grado de dolor que presente.

RECOMENDACIONES

El frecuente número de pacientes que valora cada médico hace que el
conocimiento sobre la enfermedad sea mayor y posiblemente innecesario
consultar la guía. Quedando de manifiesto que es indispensable tener una base
simple de conocimientos que nos lleve a tener una mayor eficacia y eficiencia, las
cuales nos encaminan a una buena efectividad en el ambiente del sector salud. Lo
anterior para maximizar los recursos y disminuir los costos institucionales del
sector salud, pero sobre todo, para mejorar la esfera biopsicosocial de la persona
que padece de dolor de espalda baja.

Una buena congruencia clínico diagnostico terapéutica, además de lo anterior, nos
es de gran ayuda en términos de referencia del paciente a un segundo o en su
caso a un tercer nivel de atención. Porque hemos visto en muchos estudios, que
pacientes referidos al servicio de urgencias por dolor de espalda baja, en
ocasiones se tiene que iniciar nuevamente todo el protocolo de estudio, puesto
que no están anotados o faltan datos en la referencia que orienten al médico del
segundo nivel a maximizar la atención del paciente, ello para mejorando la esfera
biopsicosocial del paciente y tener una mayor efectividad institucional.

Un mejor tiempo para la atención del paciente es indispensable para llevar a cabo
todas las actividades necesarias para un buen diagnóstico y tratamiento y en su
caso una adecuada referencia al segundo nivel de atención. Con ello aumentar la
congruencia clínico diagnostico terapéutica en pacientes con lumbalgia.

Mejorando la congruencia tendremos una mejor optimización de recursos tanto
institucionales como propios del paciente, así mismo una intervención anticipada
para mejorar la calidad de vida del paciente con lumbalgia y su familia.

El seguimiento adecuado y apego a la guía de práctica clínica realizada en el 2003
por el Instituto Mexicano del Seguro Social para el padecimiento de lumbalgia,
debe aumentar en frecuencia de congruencia clínico diagnostico terapéutica, para
disminuir los costos institucionales; pero más que ello, para mantener una buena
calidad de vida de las personas que la padecen. Puesto que hemos observado las
repercusiones económicas y sociales que conlleva un diagnóstico erróneo, pero
aun mayor un inadecuado tratamiento y seguimiento.

El aumento en la difusión y capacitación sobre la GPC de lumbalgia se
recomienda ampliamente, realizarla en el personal médico de la institución, así
como en el personal becario, para que cuando se incorpore a la actividad laboral
de la institución tenga el conocimiento para mejorar su implementación.

Hacer conciencia entre los médicos del primer nivel de atención, que con una
adecuada congruencia clínico diagnostico terapéutica, maneja de manera
oportuna el dolor de espalda baja del paciente, que su calidad de vida sea mejor
y con ello disminuir o prevenir los factores de riesgo para presentar una nueva
enfermedad.

Implementar estrategias que nos permitan difundir entre los médicos del primer
nivel de atención la importancia que conlleva el seguimiento adecuado de la GPC
de lumbalgia, tanto para el paciente como para la institución. Así aumentar la
efectividad institucional.

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ANEXOS

Carta de consentimiento informado.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALUNIDAD DE
EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLITICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
(ADULTOS)

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN

Nombre del estudio: Frecuencia en la congruencia clínico, diagnóstico y terapéutica de lumbalgia en médicos de primer
nivel de atención de la Unidad de Medicina Familiar No. 20
Patrocinador externo (si aplica): ---------------
Lugar y fecha: Septiembre 2012. Unidad de Medicina Familiar No. 20. Ubicación: Calzada Vallejo no. 675 Col.
Magdalena de las Salinas, México, D.F., Del. G.A.M.
Número de registro:
Justificación y objetivo del estudio:
La lumbalgia representa un importante problema de salud pública en las sociedades por
su alta prevalencia, impacto, magnitud y repercusión socioeconómica; afecta a población
en edad laboral y genera un incremento en el uso de recursos y pérdidas de días de
trabajo. Se estima que el 60-70% de las personas adultas presenta un episodio de
síndrome doloroso lumbar a lo largo de su vida. Existe evidencia de que representa una
de las principales causas de limitación física en sujetos menores de 45 años. En el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) constituye la octava causa de consulta al Médico
Familiar, registrándose un total de 907,552 consultas en el primer nivel de atención. Los
síntomas que caracterizan la lumbalgia son el dolor y el espasmo muscular o rigidez.
Desde el punto de vista económico, el grave problema que la lumbalgia representa
actualmente se puede percibir si consideramos que los gastos que se generan en cuidados
relacionados a esta patología alcanzan los 50 billones de dólares anuales. El objetivo de
este estudio es conocer la congruencia clínico-diagnóstica y terapéutica enlumbalgia,
conforme a lo estipulado en la Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico, Tratamiento de la
Lumbalgia Aguda y Crónica y a las contra-referencia del segundo nivel de atención, en la
práctica por parte de los médicos del primer nivel de atención a fin mejorar la calidad en
la atención y evitar que la población que padece de lumbalgia aguda llegue a la
cronicidad, con ello la posibilidad de necesitar un segundo nivel de atención que
involucraría mayores recursos económicos y además del impacto en su calidad de vida.
Procedimientos: Revisar expedientes clínico electrónicos de la unidad, que cuenten con el diagnostico de lumbalgia
inespecífica, conforme a los datos obtenidos por ARIMAC.
Posibles riesgos y molestias: Uso del sistema del expediente clínico electrónico.
Posibles beneficios que recibirá al participar en el estudio: -----------------------------------
Información sobre resultados y alternativas de tratamiento: La publicación de los resultados se realizará respetando el anonimato del expediente clínico
electrónico.
Participación o retiro: ------------------------------------
Privacidad y confidencialidad: Apegado a los códigos éticos de investigación en humanos como lo marca la Ley general de Salud.

En caso de colección de material biológico (si aplica):
No autoriza que se tome la muestra.
Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio
Si autorizo que se tome la muestra para este estudio y estudios futuros.

Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si aplica):
Beneficios al término del estudio: Promover estrateguias, que ayuden a mejorar la congruenciua clinico-
diagnostico-terapeutica de lumbalgia entre los medicos del primer nivel de
atención.

En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a:
Investigador Responsable: Dra. María del Carmen Aguirre García 10859357 Tel 55874422 extensión 15320 (68)

Colaboradores:

Dr. Chávez Quiroz Alejandro R2MF Tel 55874422 extensión 15320 (68)

En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc
330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230, Correo electrónico:
comision.etica@imss.gob.mx

Dr. Chávez Quiroz Alejandro.
Médico residente de segundo año de UMF 20

Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento

Testigo 1

Nombre, dirección, relación y firma

Testigo 2

Nombre, dirección, relación y firma

Clave: 2810-009-013 8
9 9
mailto:comision.etica@imss.gob.mx
Portada
Índice
Resumen
Antecedentes
Planteamiento del Problema
Justificación
Objetivos
Hipótesis de Trabajo
Material y Método
Análisis de Resultados
Discusión
Conclusiones
Recomendaciones
Bibliografía
Anexos

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