Frecuencia-de-los-criterios-de-clasificacion-de-lupus-eritematoso-sistemico-en-pacientes-pediatricos-con-sospecha-de-enfermedad-autoinmune

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FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
SECRETARIA DE SALUD 
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA 
 
 
“FRECUENCIA DE LOS CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LUPUS 
ERITEMATOSO SISTÉMICO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON SOSPECHA 
DE ENFERMEDAD AUTOINMUNE” 
 
 
TESIS 
 
 PARA OBTENER EL TITULO DE 
 
 
ESPECIALISTA EN ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA 
PEDIATRICA 
 
 
PRESENTA: 
 
DRA. ALEJANDRA BAENA USUGA 
 
 
TUTOR: 
 
DRA. ANA LUISA LOZANO RODRIGUEZ 
 
 
 
CIUDAD DE MEXICO. 2020 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
 DE MÉXICO 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Agradecimientos 
 
 
 
 
 
A mí familia, 
 
 
Por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, su 
fortaleza, por la motivación constante que me ha permitido seguir 
adelante, pero más que nada, por su amor. 
 
 
 
A Daladier, 
Por haber estado a mi lado en los momentos y situaciones más 
difíciles, siempre apoyándome. Gracias por siempre escucharme y ser 
mi roca. 
 
A mis maestros, 
 
Especialmente a la Dra Ana Rodriguez Lozano por su ayuda 
incondicional, conocimientos, ánimo y buena disposición siempre. 
 
 
Finalmente a cada uno de los pacientes que me permitió crecer como 
persona y profesional, Gracias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ÍNDICE GENERAL 
 
1. Marco teórico 6 
1.1. Generalidades 6 
1.2. Manifestaciones clínicas y de laboratorio 6 
1.3. Clasificación y diagnóstico 7 
1.4. La clasificación SLICC 2012 9 
1.4.1 Validez de apariencia y contenido 11 
1.4.2 Validez de criterio y constructo 11 
1.4.2.1 Validez de constructo 12 
1.4.2.2 Validez de criterio 12 
2. Planteamiento del problema 13 
3. Justificación 13 
4. Pregunta de investigación 14 
5. Objetivos 14 
6. Metodología 14 
6.1. Diseño de estudio 14 
6.2. Definiciones operacionales de las variables 14 
6.3. Población 19 
6.4. Criterios de selección 19 
6.5. Validación de criterio 20 
6.6. Aplicación de la herramienta 20 
7. Cálculo del tamaño de la muestra 20 
7.1. Sensibilidad 21 
7.2. Especificidad 21 
8. Análisis estadístico 21 
9. Financiamiento 22 
10. Recursos materiales y humanos 22 
11. Aspectos éticos 23 
11.1. Consentimiento informado 24 
11.2. Asentimiento informado 27 
12. Resultados 28 
13. Análisis de resultados y conclusiones 31 
14. Bibliografía 34 
15. Anexos 37 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Marco Teórico 
 
1.1 Generalidades 
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES), es una enfermedad heterogénea, episódica 
que se caracteriza por la producción de múltiples autoanticuerpos, especialmente 
anticuerpos contra el DNA de doble cadena (DNAds), clínicamente manifestándose 
con una extensa exhibición de autoinmunidad multisistémica. (1,2) De las 
enfermedades autoinmunes del tejido conectivo, él LES es la más diversa, debido 
a que puede afectar cualquier órgano y mostrar un amplio espectro de 
manifestaciones clínicas e inmunológicas (3). 
El lupus eritematoso sistémico, se considera una enfermedad rara con una 
incidencia de 0.3 a 0.9 por 100 000 niños por año(4), en la revisión de Pineles (5), 
se encontró que la prevalencia del SLE de inicio en la edad pediátrica es de 1.89 a 
25.7 por 100,000 niños. (6–12). 
Cuando el inicio de la enfermedad se produce antes de los 18 años, se denomina 
Lupus Eritematoso Sistémico Juvenil (LESJ) contribuyendo con el 15 al 20% de 
todos los pacientes con LES (13). 
Una de las principales características de la enfermedad es su curso clínico 
impredecible, con períodos de exacerbaciones y remisiones, y que puede variar en 
cada uno de los pacientes de manera importante, así podemos observar aquéllos 
con presentación insidiosa, los que tienen una historia crónica intermitente, o los 
que tienen un evento agudo con desenlace fatal. 
1.2 Manifestaciones clínicas y de laboratorio 
Al ser una enfermedad sistémica, las manifestaciones clínicas dependerán 
básicamente del órgano u órganos afectados, sin embargo, al inicio el 40-90% de 
los niños se presentarán con síntomas constitucionales (fiebre, fatiga o pérdida de 
peso), 20-82% con afección renal, 20-74% con síntomas musculo-esqueléticos, 22-
74% con eritema malar, 15-45% linfadenopatías y 15-74% con visceromegalias (14). 
De manera similar, Ramírez-Gómez, et al.(15), en una cohorte de 230 niños 
reportaron que las principales manifestaciones clínicas de la enfermedad son 
eritema malar (70.4%), fiebre (63.5%), úlceras orales (49.1%), trombocitopenia 
(25.2%) y anemia hemolítica (16.1%). Sin embargo, los pacientes pueden presentar 
afección de otros órganos como el sistema nervioso central, corazón, pulmón, 
hígado, por mencionar algunos. 
Con respecto a las alteraciones en el laboratorio, dependerán del órgano afectado, 
pero en general se puede observar la anemia por enfermedad crónica, anemia 
hemolítica, leuco-linfopenia, trombocitopenia, aumento de la velocidad de 
sedimentación globular y proteína C reactiva, TTP alargado, aumento de las 
enzimas hepáticas, alteraciones en el examen general de orina, como proteinuria, 
hematuria, presencia de cilindros y por supuesto, los específicos para la enfermedad 
como la presencia de AAN, anti-DNAn, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, y evidencia de 
consumo de complemento (fracciones C3 y C4). 
1.3 Clasificación y diagnóstico 
Como se mencionó anteriormente, debido al carácter sistémico, ésta enfermedad 
puede presentarse con una gran variedad de manifestaciones clínicas, por lo que 
con frecuencia se le llama la “gran imitadora”. 
Los criterios de clasificación del Colegio Americano de Reumatología (CAR), se 
formularon inicialmente para ayudar a definir a los pacientes con lupus en los 
protocolos de investigación y permitir una mejor comparación de estos pacientes 
entre diferentes centros. 
Tabla 1. Criterios de clasificación para niños con Lupus Eritematoso Sistémico 
Criterios CAR 1982 Criterios CAR 1997 
Eritema malar Eritema malar 
Lupus discoide Lupus discoide 
Fotosensibilidad Fotosensibilidad 
Ulceras en la mucosa oral o nasal Ulceras en la mucosa oral o nasal 
Artritis no erosiva Artritis no erosiva 
Nefritis 
 Proteinuria >0.5g/d, cilindruria 
Nefritis 
 Proteinuria >0.5g/d, cilindruria 
Encefalopatía 
 Convulsiones, psicosis 
Encefalopatía 
 Convulsiones, psicosis 
Pleuritis ó Pericarditis Pleuritis ó Pericarditis 
Citopenias 
 Anemia hemolítica (Coombs +) y/o 
 Leucopenia (<4000) y/o 
Linfopenia (<1500) y/o 
 Trombocitopenia (<100,000) 
Citopenias 
 Anemia hemolítica (Coombs +) y/o 
 Leucopenia (<4000) y/o 
Linfopenia (<1500) y/o 
 Trombocitopenia (<100,000) 
Serología positiva para 
 Anti-DNA y/o anti-Sm y/o células 
LE y/o 
 prueba para sífilis falso positiva 
Serología positiva para 
 Anti-DNA y/o anti-Sm y/o 
1. Anticardiolipinas IgG ó IgM ó 
2. Anticoagulante lúpico ó 
3. Serología para sífilis falso-
positiva por al menos 6 meses, 
confirmada por inmovilización de 
Treponema palllidum ó prueba de 
absorción fluorescente de 
anticuerpos para treponema. 
Anticuerpos Antinucleares positivos Anticuerpos Antinuclearespositivos 
CAR, Colegio Americano de Reumatología; IgG, Inmunoglobulina G; IgM, 
Inmunoglobulina M; LE, Lupus Eritematoso. 
Para clasificar a un paciente se requieren al menos cuatro de once criterios del 
Colegio Americano de Reumatología (Tabla 1)(16). Sin embargo, el diagnóstico es 
clínico apoyado por alteraciones en laboratorios específicos, y no debiera limitarse 
a la presencia de los criterios de clasificación, aunque con frecuencia así sucede. 
Los criterios de clasificación inicialmente creados para su uso en pacientes adultos, 
se aplican también para clasificar a los pacientes pediátricos, en el estudio realizado 
por Ferraz MB (17) se observó que éstos tenían una sensibilidad del 96% y 
especificidad del 100% en la población pediátrica, sin embargo es el único estudio 
realizado en la población pediátrica, se incluyeron ciento tres niños con lupus y 
ciento y un controles, cabe mencionar que se realizó en una población 
aparentemente homogénea en Brasil. 
Los criterios actuales de clasificación han sido merecedores de múltiples críticas en 
la literatura, Petri and Magder (17), resumen claramente las razones por las cuales 
está justificada una nueva clasificación. En su artículo se refiere que los criterios de 
clasificación de 1982 están excesivamente sesgados, al incluir cuatro criterios 
cutáneos mientras que para el resto de los órganos incluso aquéllos severamente 
afectados como el riñón o el sistema nervioso central sólo cuentan con un criterio; 
otra de las críticas importantes, es que la hipocomplementemia fue excluida de los 
criterios de 1982, y se ha demostrado que es uno de los criterios más poderosos de 
los criterios para lupus, y su exclusión podría prevenir la clasificación de pacientes 
quienes realmente tienen SLE. Finalmente, se hace notar que la inclusión de la 
serología para SAF, la cual no fue sujeta a validación, puede dar lugar a confusión 
entre lupus y el síndrome antifosfolípidos, en el mismo sentido, la crítica se refiere 
a que no se ha evaluado si el método comercial de ELISA (ezyme-linked 
immunosorbent assay) es apropiado para medir los anticuerpos anti-DNA. 
Pons-Estel, et al. (18), hicieron una comparación de los criterios de clasificación del 
CAR y de SLICC, en dos cohortes, GLADEL y LUMINA, la comparación la hicieron 
por separado debido a que las cohortes no son comparables, encontraron que, los 
criterios de SLICC se desempeñaban mejor que el diagnóstico del médico 
experimentado, además en las tablas comparativas se pudo observar que 850 
pacientes se hubieran diagnosticado al mismo tiempo usando ambos criterios, pero 
254 pacientes se hubieran podido diagnosticar antes, ya que cumplirían criterios de 
SLICC antes que con los del CAR, hay que mencionar también que 295 pacientes 
cumplieron los criterios de SLICC más tardíamente que los de CAR. 
1.4 La Clasificación SLICC 2012 
Las Clínicas Internacionales Colaboradoras para el Lupus Sistémico (SLICC, por 
sus siglas en inglés, The Systemic Lupus International Collaborating Clinics) 
decidieron revisar los criterios de clasificación debido a la intranquilidad que 
causaban algunos de los criterios, los cuales mencionamos anteriormente, en el año 
2012 en el artículo en el que publicaron sus Criterios de Clasificación, hacen 
mención de la inquietud acerca de los criterios vigentes al momento, entre ellos la 
posibilidad de que se dupliquen términos altamente correlacionados como el 
eritema malar y la fotosensibilidad, la falta de inclusión de muchas otras 
manifestaciones cutáneas, neurológicas, la necesidad de usar nuevos estándares 
para la cuantificación de la proteinuria, con respecto a los criterios inmunológicos, 
la omisión del complemento bajo, y la necesidad de incluir nueva información de los 
anticuerpos antifosfolípidos. Los criterios que propone SLICC son una derivación de 
los actuales criterios del CAR, se usó la técnica de árboles de clasificación y 
regresión no paramétrica, conocida como Recursive Partitioning. 
Los ítems elegidos son: 
 
Criterios Clínicos: 
1. Lupus Cutáneo Agudo 
a. Eritema malar Lupus buloso 
b. Variante de lupus de la necrólisis tóxica epidérmica: 
c. Fotosensibilidad ó Lupus Cutáneo Subagudo 
2. Lupus Cutáneo Crónico 
a. Clásico eritema discoide 
b. Lupus hipertrófico (verrucoso) 
c. Paniculitis (lupus profundo) 
d. Afección de mucosas 
e. Chilblains lupus, o Perniosis Lúpica 
f. Lupus Discoide o sobreposición con liquen plano 
3. Úlceras orales 
4. Alopecia no cicatrizal 
5. Sinovitis 
6. Serositis 
7. Renal 
Proporción de Proteína urinaria sobre creatinina (o proteinuria de 
24hrs) ó cilindros eritrocitarios 
8. Neurológico 
a. Crisis convulsivas 
b. Psicosis 
c. Mononeuritis múltiple 
d. Mielitis 
e. Neuropatía craneal o periférica 
f. Estado agudo confusional 
9. Anemia Hemolítica: 
10. Leucopenia (<4000/mm3 por lo menos en una ocasión) 
ó Linfopenia (<1000/mm3 por lo menos en una ocasión) 
11. Trombocitopenia (<100,000/mm3 por lo menos en una ocasión) 
Criterios Inmunológicos: 
1. Niveles de AAN por arriba del valor de referencia del laboratorio 
2. Niveles de Anti-DNAdc por arriba del rango de referencia del laboratorio 
3. Anti Sm: presencia del anticuerpo contra el antígeno nuclear Sm 
4. Positividad de anticuerpos Antifosfolípidos determinado por cualquiera de los 
siguientes. 
a. Resultado positivo para anticoagulante lúpico 
b. Resultado falso positivo para la prueba plasmática rápida de Reagina 
c. Título medio o alto de niveles de anticuerpos anticardiolipinas (IgA, 
IgM, IgG) 
d. Resultado de la prueba positiva para anti B2GP1 (IgA, IgG o IgM) 
5. Complemento Bajo 
a. C3 bajo 
b. C4 bajo 
c. CH50 bajo 
6. Prueba directa de Coombs en ausencia de anemia hemolítica 
 
Para poder clasificar a un paciente con LES con los nuevos criterios de SLICC, se 
requiere que al menos el paciente cumpla con cuatro criterios, pero a diferencia de 
las clasificaciones anteriores, aquí es requisito que se tenga al menos un criterio 
clínico, y uno de los criterios inmunológicos. Estos nuevos criterios de clasificación 
de SLICC, tienen una Sensibilidad de 97% y Especificidad de 84%(21). 
1.4.1 Validez de Apariencia y Contenido 
Se realizó una reunión en Suecia, en la que expertos en cada órgano afectado por 
LES dio una presentación formal, se revisaron los criterios de clasificación del CAR 
de 1997 y otras clasificaciones para ese órgano. La lista de variables se refinó 
posteriormente en otra reunión del grupo SLICC en Florida en octubre del 2003 (22). 
A cada uno de los centros que participó en el estudio se le pidió someter los datos 
de 10 a 12 pacientes consecutivos con diagnóstico clínico de LES y de 12 a 15 
controles consecutivos. 
1.4.2 Validez de Criterio y Constructo 
La información con respecto a cada paciente fue resumida en una narrativa 
estandarizada y fueron enviadas a 32 reumatólogos del grupo SLICC, estos 
expertos clasificaron a los pacientes como que tenían LES o no tenían LES. Si el 
80% de los reumatólogos acordaban en la clasificación, ese diagnóstico era 
considerado, diagnóstico de “consenso”. 
1.4.2.1 Validez de Constructo 
La validez de constructo que hizo Petri et al, se llevó a cabo con la información de 
cada paciente, fue resumida de manera estandarizada y fue enviada a 32 
reumatólogos del grupo SLICC, éstos expertos no estaban al tanto de los 
diagnósticos de los pacientes que se sometieron, la tarea inicial fue determinar si 
dichos pacientes tenían o no LES. 
1.4.2.2 Validez de Criterio 
En la fase de derivación, se sometió la información de 716 pacientes de 25 sitios 
diferentes. Los datos de los 716 casos fueron revisados por 26 a 32 médicos. Para 
262 (36.6%) de los 716 escenarios, 80% de los médicos clasificaron al paciente 
como que tenía LES, para 354 (49.4%) de los escenarios, 80% de los médicos 
clasificaron a los pacientes como que no tenían LES. Porlo tanto, había 80% de 
acuerdo para 616 (86%) de los escenarios con respecto al diagnóstico de LES. El 
consenso de diagnóstico se alcanzó para 702 (98%) de los 716 escenarios de 
pacientes sometidos al estudio. Se escogieron 18 variables asociadas con el 
diagnóstico de LES las cuales fueron identificadas e inicialmente consideradas. 
Estos criterios fueron divididos en dos categorías “clínica” e “inmunológica”, 
basados en el juicio del subcomité de SLICC. 
Petri en su estudio hizo la validez de criterio tomando en cuenta el desempeño de 
los criterios propuestos de SLICC comparados con los del CAR, estos mostraron, 
sensibilidad del 94 vs 86 (p<0.0001), especificidad del 92 vs 93 (p<0.39) y casos 
mal clasificados 49 vs 70 (p<0.0082), respectivamente. Cabe señalar que la utilidad 
total de la prueba, es decir de la clasificación de SLICC es del 80%, por lo tanto es 
una prueba muy útil. “Los criterios de clasificación de SLICC proveen unos criterios 
de clasificación alternativos para uso en el cuidado clínico y de investigación en 
lupus. Los criterios de clasificación de SLICC validados han ganado en validez de 
apariencia comparados con los criterios revisados del Colegio Americano de 
Reumatología y son más consistentes con conceptos avanzados de la patogénesis 
del LES.” 
Cabe señalar que no se especifican las características de la población en la cual se 
ha llevado a cabo la validación de esta nueva propuesta de clasificación, por un 
lado, se sabe que la población en los Estados Unidos de América es una población 
heterogénea que no representa a la nuestra, y por otro lado, debe hacerse mención, 
que es un instrumento generado en otro idioma, la barrera del idioma debe tomarse 
en cuenta, por lo tanto resulta importante para los médicos así como para nuestros 
pacientes que se podrían ver beneficiados de la transculturalización del instrumento. 
2 Planteamiento del Problema 
Si bien es conocido que desde el 2012 existe otra Clasificación para los pacientes 
con lupus eritematoso sistémico, de la cual se ha reportado que presenta mayor 
sensibilidad y especificidad en comparación a la Clasificación del CAR, éste 
instrumento sólo se ha aplicado a población de los Estados Unidos de América, y 
en otro idioma; por otro lado, sabemos que nuestra población no es comparable 
dada la gran variabilidad étnica y el grupo etario en el cual se ha aplicado, por lo 
cual es necesario contar con una herramienta ajustada a nuestras características. 
El lupus eritematoso sistémico juvenil es una enfermedad grave que tiene impacto 
tanto en la morbilidad como en la mortalidad a largo plazo; pero su identificación 
temprana y tratamiento oportuno mejora las condiciones clínicas del paciente. 
Actualmente se sabe que con los criterios de clasificación del CAR, puede existir un 
retraso en el diagnóstico, reportado en promedio hasta 8 meses, que puede ser un 
factor determinante en el pronóstico del paciente. 
3 Justificación 
El personal que atiende las enfermedades autoinmunes en pediatría, basa el 
diagnóstico de LES en los criterios del Colegio Americano de Reumatología; sin 
embargo, sus criterios no están validados; además desde el 2012 se propuso una 
nueva clasificación (SLICC) en la cual, se separaron los criterios clínicos de los 
inmunológicos, se agregaron otros estudios inmunológicos, se modificó el criterio 
cutáneo y neurológico; lo cual mejoró su utilidad (sensibilidad 97% y especificidad 
del 84%). 
Este estudio que corresponde a la primera fase del protocolo (018/2018), permitirá 
identificar de entre los pacientes con sospecha de enfermedad autoinmune, quienes 
cumplen con los criterios de clasificación tanto de SLICC como CAR, es decir, 
podremos obtener la frecuencia de presentación de los criterios en estos niños, para 
después en fases posteriores estimar la utilidad de ambas herramientas. 
4 Pregunta de Investigación 
 
1. ¿Cuál es la frecuencia de presentación de los criterios de clasificación de 
SLICC y de los criterios de CAR en niños con sospecha de enfermedad 
autoinmune que acuden al INP en el periodo 2017 - 2018? 
5 Objetivos 
Determinar la frecuencia de presentación de los criterios de clasificación SLICC y 
de los criterios de clasificación del CAR en pacientes pediátricos con sospecha de 
enfermedad autoinmune que acuden al INP en el periodo de 2017 a 2018. 
6. Metodología 
 
6.1 Diseño del estudio 
Es un diseño: Transversal, Prospectivo, Observacional y analítico. 
6.2 Definiciones operacionales de las variables 
 
Nombre Definición Categoría Escala 
Unidad de 
medición 
Edad Tiempo 
transcurrido a 
partir del 
nacimiento de un 
individuo 
Cuantitativa 
discreta 
calendario Años 
Sexo Diferenciación de 
cada individuo de 
acuerdo a su 
naturaleza 
biológica (hombre 
o mujer) y su rol 
sexual. 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Exploración 
física 
1: M 
0:F 
Diagnóstico Enfermedad de 
base del paciente 
Cualitativa 
Nominal 
Politómica 
Exploración 
física y 
auxiliares 
0= Sano 
1= LES 
2= AIJ 
Diagnóstico: 
BH, EGO, 
proteinuria, 
anticuerpos, 
complemento 
Coombs 
4= 
Vasculitis 
Sistémica 
5=Kawasaki 
6=PHS 
Eritema malar 
erupción cutánea 
que se caracteriza 
por la presencia de 
un eritema fijo 
sobre las mejillas y 
el puente nasal, 
puede ser plano o 
elevado 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Exploración 
Física 
Ausente/ 
Presente 
Lupus Discoide 
Lesiones en forma 
de disco, placas 
eritematosas de 
varios tamaños 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Exploración 
Física Ausente/ 
Presente 
Fotosensibilidad 
erupción macular o 
eritematosa difusa 
que ocurre en la 
zonas expuestas al 
sol 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Exploración 
Física 
Ausente/ 
Presente 
Úlceras 
mucosas 
La mucosa oral, el 
paladar duro y el 
borde vermilion 
son las 
localizaciones más 
comunes 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Exploración 
Física 
Ausente/ 
Presente 
Artritis no 
erosiva 
Más de dos 
articulaciones con 
dolor y signos de 
inflamación 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Exploración 
Física Ausente/ 
Presente 
Nefritis 
Proteinuria 
>0.5g/d, o cilindros 
eritrocitarios, o 
granulares 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
EGO y/o 
Recolección 
orina 24hrs 
Ausente/ 
Presente 
Encefalopatía 
Crisis Convulsivas, 
o Psicosis 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
EF y EEG Ausente/ 
Presente 
Serositis 
Derrame 
pericárdico o 
pleural 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
EF, Rx de 
tórax y/o Eco- 
cardiograma 
Ausente/ 
Presente 
Citopenias 
Anemia hemolítica 
(Coombs +) y/o 
Leucopenia 
(<4000) y/o 
Linfopenia (<1500) 
y/o 
Trombocitopenia 
(<100,000) 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
BH y Coombs 
Ausente/ 
Presente 
anti-DNA 
anticuerpos anti-
DNA 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Ver Anexos Positivo/ 
Negativo 
anti-Sm 
anticuerpos anti-
Sm 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Ver Anexos Positivo/ 
Negativo 
Anticardiolipinas 
anticuerpos anti-
Cardiolipinas IgA, 
IgM, IgG 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Ver Anexos 
Positivo/ 
Negativo 
aB2GP1 
anticuerpos anti-
B2 Glicoproteína 1 
IgA, IgM, IgG 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Ver Anexos 
Positivo/ 
Negativo 
AL 
Anticoagulante 
lúpico 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Ver Anexos Positivo/ 
Negativo 
Serología para 
sífilis falso 
positivo 
Serología para 
sífilis falso-positiva 
por al menos 6 
meses, confirmada 
por inmovilización 
de Treponema 
palllidum ó prueba 
de absorción 
fluorescente de 
anticuerpos para 
treponema 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Ver Anexos 
Positivo/ 
Negativo 
ANA 
anticuerpos anti-
nucleares 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Ver Anexos Positivo/ 
Negativo 
Lupus Cutáneo 
Agudo 
 
Eritema malar, 
Lupus buloso, 
Variante de 
necrólisis tóxica 
epidérmica, 
maculopapular, 
fotosensibilidad 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Exploraciónfísica 
Ausente/ 
Presente 
Lupus Cutáneo 
Crónico 
 
Lupus discoide, 
paniculitis, Lupus 
hipertrófico, Lupus 
tumidus, Chilblains 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Exploración 
Física/ 
Biopsia 
Ausente/ 
Presente 
o Perniosis Lúpica, 
Lupus Discoide o 
sobreposición con 
liquen plano 
Úlceras orales 
 
Discoides, 
eritematosas y 
úlceras, pueden 
coexistir. 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Exploración 
Física Ausente/ 
Presente 
Alopecia no 
cicatrizal 
Adelgazamiento 
difuso o fragilidad 
con cabellos 
visiblemente rotos 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Exploración 
Física Ausente/ 
Presente 
Sinovitis 
Inflamación, 
derrame o dolor en 
2 o más 
articulaciones, con 
al menos 30 min 
de rigidez matutina 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Exploración 
Física Ausente/ 
Presente 
Serositis 
Dolor típico pleural 
>1 día, ó derrame 
pleural o frote 
pericárdico o 
derrame 
pericárdico 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
EF, Rx de 
tórax y/o Eco Ausente/ 
Presente 
Renal 
UPr:Cr ó 
Proteinuria 24hrs 
mayor de 
500mg/24hrs ó 
cilindros 
eritrocitarios 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
EGO + Cr 
sérica 
Recolección de 
orina de 24hrs 
Ausente/ 
Presente 
Neurológico 
-Crisis convulsivas 
-Psicosis 
-Mielitis 
-Neuropatía 
craneal o periférica 
-Estado agudo 
confusional 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Exploración 
física 
EEG 
IRM 
Potencia-les 
Ausente/ 
Presente 
Anemia 
hemolítica 
Anemia 
normocítica 
normocrómica, o 
descenso >1 
gramo de 
hemoglobina, con 
reticulocitosis 
corregida de 5%, 
acompañada de 
elevación de DHL 
y bilirrubina 
indirecta. 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
BH 
Reticulocitos 
DHL 
Bilirrubina 
indirecta Ausente/ 
Presente 
Leucopenia 
Leucopenia 
(<4000/mm3 por lo 
menos en una 
ocasión) 
Linfopenia 
(<1000/mm3 por lo 
menos en una 
ocasión) 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Biometría 
hemática con 
autoanalizador Ausente/ 
Presente 
Trombocitopenia 
Trombocitopenia 
(<100,000/mm3 
por lo menos en 
una ocasión) 
 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Biometría 
hemática con 
autoanalizador 
Ausente/ 
Presente 
ANA 
Anticuerpos 
antinucleares 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Ver Anexos Ausente/ 
Presente 
anti-DNA 
Anticuerpos anti 
DNA de doble 
cadena 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Ver Anexos 
Ausente/ 
Presente 
anti-Sm 
Anticuerpos anti-
Smith 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Ver Anexos Ausente/ 
Presente 
Anti-Fosfolípidos 
Anticoagulante 
lúpico 
Resultado falso 
positivo para la 
prueba rápida de 
reagina 
Anticuerpos 
anticardiolipinas 
IgA, IgM, IgG 
Anticuerpos anti-
B2glicoproteína1 
IgA, IgM, IgG 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Ver Anexos 
Ausente/ 
Presente 
Complemento 
bajo 
C3, C4 o CH50 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Ver Anexos Ausente/ 
Presente 
Coombs 
Prueba directa 
positiva en 
ausencia de 
anemia hemolítica 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Ver Anexos 
Ausente/ 
Presente 
 
Para el CAR se considera que un paciente se puede clasificar con LES con 
al menos 4 de los 11 criterios. Para SLICC se requieren igualmente 4 
criterios, pero al menos debe tener un clínico (lupus cutáneo agudo, lupus 
cutáneo crónico, úlceras orales, alopecia no cicatrizal, sinovitis, serositis, 
renal, neurológico, anemia hemolítica, leucopenia y trombocitopenia) y un 
inmunológico (ANA, anti-DNA, Anti-Sm, Anticuerpos antifosfolípidos, 
Complemento bajo y prueba de Coombs positiva). 
6.3 Población 
 
Población Objetivo: pacientes pediátricos con una enfermedad autoinmune 
que acudan al Servicio de Consulta Externa y/o Urgencias a un Hospital 
de Tercer Nivel de Atención en México. 
Población Elegible: pacientes pediátricos con sospecha de LES que 
acudan al Servicio de Consulta Externa y/o Urgencias del INP en el período 
comprendido de junio de 2018 a octubre de 2021 
6.4 Criterios de Selección 
 
Para la Fase A, Validez de Constructo: 
Diez expertos que tengan que ver con las áreas pediátricas de Inmunología, 
Reumatología, Alergia, Cardiología, Dermatología, Gastroenterología, 
Urgencias y Nefrología, serán convocados a una primera reunión para la 
invitación a participar en el protocolo, posteriormente una reunión 
subsecuente informativa. 
Para la Fase B 
Inclusión: 
- Todos los pacientes de cualquier sexo que acudan a la Consulta Externa 
y/o Urgencias por sospecha de enfermedad autoinmune 
- Menores de 18 años 
-Que acepten participar en el estudio y firmen el 
Consentimiento/Asentimiento informado. 
-Que no estén recibiendo tratamiento inmunosupresor 
Exclusión: 
- Que tenga resultados de laboratorio incompletos, por falta de reactivos y 
que éstos no puedan repetirse en el lapso de 6 semanas 
-Embarazo clínicamente diagnosticado 
-Lupus Neonatal 
-Diagnóstico de TB, con o sin tratamiento 
-Neoplasias/Síndromes linfoproliferativos 
-Inmunodeficiencias primarias 
 
Este estudio representa la primera fase del estudio (018/2018), y se realizarán las 
siguientes fases: 
6.5 Fase A: Validación de Criterio 
i. En esta fase, se estandarizará a dos observadores (ALRL y FERL) mediante 
una sesión informativa de los criterios que mide la herramienta 
ii. Se elegirá una muestra piloto de 10 sujetos pediátricos con alguna 
enfermedad autoinmune para medir la consistencia de los observadores, a 
través del índice de consistencia. 
6.6 Fase B: Aplicación de la Herramienta 
En ésta etapa se aplicará tanto la herramienta SLICC, como los criterios de 
clasificación del CAR, a todos los pacientes con sospecha de enfermedad 
autoinmune que acudan a los Servicios Consulta Externa y/o Urgencias del 
INP y que cumplan con los criterios de selección, para lo cual se llevará a 
cabo de la siguiente manera: 
a) Firma de consentimiento y/o asentimiento 
b) Aplicación de ambos instrumentos (SLICC, CAR) 
c) Se obtendrán las muestras de laboratorio (citometría hemática, creatinina 
sérica, anticuerpos, complemento, prueba de Coombs). La información 
será colectada en una hoja de captación de datos, y posteriormente se 
vaciará a una hoja electrónica de Excel. 
d) Para el análisis de esta información se llevará a cabo con el programa 
estadístico STATA 14.1 
 
7. Cálculo del Tamaño de la Muestra 
 
Se calculará el tamaño de la muestra basados en el artículo de Petri, et al., (Petri 
M, Orbai AM, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Derivation and 
Validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification 
Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677–86),en 
el cual se propusieron y validaron los Criterios e Clasificación que son los que se 
están analizando en el presente estudio. 
 
7.1 Para Sensibilidad 
 
𝑁 =
[𝑍1−𝛼/2√[𝜋1(1 − 𝜋1)] + 𝑍1−𝛽√[𝜋2(1 − 𝜋2)]]
2
𝛿2
 
En donde la sensibilidad del instrumento CAR es del 83%, la de SLICC del 97%,  
de 0.14; Z1-α/2 para α de 0.05 =1.96; Z1-β para β de 0.8 = 0.84; 
 
𝑁 =
[1.96√[0.83(1 − 0.83)] + 0.84√[0.97(1 − 0.97)]]
2
0.0196
 
 N= 0.757835/0.0196 
 N= 38 + 20% = 42 
 
7.2 Para Especificidad 
 
𝑁 =
[𝑍1−𝛼/2√[𝜋1(1 − 𝜋1)] + 𝑍1−𝛽√[𝜋2(1 − 𝜋2)]]
2
𝛿2
 
 
En donde la especificidad del instrumento CAR es del 96%, la de SLICC del 84%, 
 de 0.12; Z1-α/2 para α de 0.05 =1.96; Z1-β para β de 0.8 = 0.84; 
 
𝑁 =
[1.96√[0.96(1 − 0.96)] + 0.84√[0.84(1 − 0.84)]]
2
0.0144
 
 N= 0.4969/ 0.0144 
 N= 35 + 20% = 39 
 
El tamaño de la muestra que se obtendrá para este estudio, será de 42 pacientes 
con sospecha de enfermedad autoinmune. 
8. Análisis Estadístico 
 
Se analizará la consistencia de los dos observadores a través del índice de 
concordancia kappa. 
Se realizará un análisis univariado por medio de pruebas de tendencia central para 
establecer el tipo de distribución de cada variable; para variables cuantitativas se 
realizará el cálculo de la media y desviación estándar. Para las variables cualitativasse obtendrán frecuencias y proporciones. 
9. Financiamiento 
 
Al formar parte del abordaje habitual de las enfermedades autoinmunes, éste 
protocolo no requiere la toma de estudios adicionales por lo que no se requiere de 
estudios nuevos o diferentes a los habituales, por lo que no generará gastos extras 
a los habitualmente realizados a los pacientes con estas patologías, por lo que los 
costos correrán a cargo del Instituto Nacional de Pediatría. 
10. Recursos Materiales y Humanos 
 
a) Impresora, papel, tinta y bolígrafos para imprimir tanto la herramienta como las 
hojas de captación de datos, y su llenado. 
b) Recursos humanos. 
Investigador principal, encargado de la planeación y diseño, presentará el protocolo 
a los Comités del Instituto, encargado de convocar a los especialistas y organizarlos 
para realizar la validez de constructo y apariencia. Coordinará y/o la aplicará junto 
con los investigadores asociados la herramienta, verificará el vaciado de los datos 
y los analizará. Por último se encargará de presentar los informes requeridos, y la 
publicación de los resultados. 
Investigadores asociados, se encargarán de aplicar la herramienta, recolectar los 
datos y ayudarán en el análisis de los datos. Contribuirán también a la preparación 
de los informes y la publicación. 
Investigador asociado, encargado de la planeación, diseño del protocolo y análisis 
estadístico del proyecto. 
Personal de laboratorio, procesarán y validarán los resultados de las muestras. 
Un residente que realizará la captación de los datos a una base de datos electrónica, 
ayudará al análisis de los datos. 
11. Aspectos éticos 
De acuerdo a la Ley General de Salud, al reglamento de la ley General de Salud en 
Materia de prestación de Servicios de Atención Médica, y de acuerdo a la 
declaración de Helsinki, donde debe prevalecer el bienestar individual de los sujetos 
sometidos a estudio, por sobre los intereses de la ciencia y de la comunidad, este 
protocolo se llevará a cabo con la estricta observación de los principios científicos 
reconocidos y respeto por la integridad física de los pacientes, para ello se 
implementarán las mecanismos de seguridad debido a la maniobras que se 
realizarán para la obtención de las muestras; por el tipo de población que se 
estudiará (pacientes pediátricos), y por las posibles complicaciones que pueden 
obtenerse con dicha maniobra 
 Estos mecanismos de seguridad consistirán en: 
1. Informará a los padres o tutores de los pacientes sobre la maniobra a 
realizar, con el objeto de obtener el Aviso de Privacidad 
2. Comunicará al comité de investigación y al jefe del servicio cualquier 
modificación al protocolo original, debidamente fundamentada. 
3. Se archivará la información registrada del estudio durante un plazo mínimo 
de 5 años. 
4. Se realizará un volcado riguroso de toda la información en la hoja de 
recolección de datos. 
5. Se pondrá a disposición al comité de investigación, y del jefe de servicio 
toda la información que le sea requerida para el seguimiento de los pacientes. 
6. Asegurará la confidencialidad de la información del estudio, así como la 
identidad de los pacientes incorporados al mismo. 
7. Se presentará un informe final al comité de investigación y al jefe del 
servicio de dicho estudio, con resultados preliminares cada 6 meses, para 
que conozcan los avances del estudio. 
En éste estudio se aplicará el abordaje convencional para la clasificación de 
pacientes con LESJ, no se requerirá de recursos extras, ni estudios adicionales a 
los habituales, sin embargo al ser una investigación realizada en seres humanos, 
se solicitará a los pacientes y su padre, madre o tutor la firma de Consentimiento 
y/o Asentimiento informado. 
11.1 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
Fecha: Hoja 1/3 
Protocolo de Investigación 018/2018: Comparación de la Utilidad y Estimación de 
Costos de los Criterios de Clasificación de las Clínicas Colaboradoras 
Internacionales para el Lupus Sistémico (SLICC) vs. los Criterios del Colegio 
Americano de Reumatología (CAR) 
Se les invita a participar en un estudio de investigación. Es necesario que usted y 
su hijo decidan si participarán o no en el estudio. Lea cuidadosamente este formato 
y pregunte al médico del estudio cualquier duda. 
 
¿Para qué se efectúa este estudio? 
Para encontrar cuál de las dos clasificaciones que existen, la del Colegio Americano 
de Reumatología (CAR) o las de las Clínicas Colaboradoras (SLICC) funciona mejor 
y cuesta menos dinero para hacer diagnóstico de lupus eritematoso sistémico, en 
los pacientes con sospecha de enfermedad autoinmune 
 
¿En qué consiste el estudio? 
Consiste en que nos permita hacer uso de la información contenida en el expediente 
y de los resultados de laboratorio o gabinete que le pidan a su niño, dentro del 
estudio de su enfermedad. 
 
¿Quiénes pueden participar en el estudio? 
Todos los pacientes que tengan sospecha de una enfermedad autoinmune, que es 
cuando el sistema de defensas ataca a su propio cuerpo. 
 
¿Quiénes no deben participar en el estudio? 
Los pacientes que estén recibiendo medicamentos como esteroides o 
inmunosupresores, los pacientes con enfermedades genéticas, o infecciosas como 
tuberculosis. 
 
¿Qué se me pedirá (se le pedirá a su hijo) que haga? 
Que durante la cita en la que le digamos que tenemos sospecha de que su niño 
tenga una enfermedad autoinmune, le solicitemos los laboratorios y exámenes para 
llegar al diagnóstico de su enfermedad, y nos permita usar la información que se 
obtenga en el expediente y de los laboratorios o estudios. 
 
¿Qué beneficio puedo (mi hijo puede) esperar? 
Ninguno directamente. Sin embargo su participación puede ayudar a mejorar la 
manera en la que se hace diagnóstico de lupus a los pacientes que lleguen al 
Instituto. 
 
¿Qué efectos indeseables pueden pasarme (pasarle a mi hijo) al participar en 
el estudio? 
Este estudio no tiene ningún efecto indeseable, sólo se le pedirá que conteste 
algunas preguntas y el resto de información se obtendrá del expediente, como los 
resultados de laboratorio o las valoraciones por otros Servicios 
 
Hoja 2/3 
 
¿A quién debo llamar en caso de tener preguntas? 
A la Dra. Ana Luisa Rodríguez Lozano. Tel. 1084 0900 ext 1579. 
Si tiene dudas con respecto a los derechos que tiene su hijo como paciente del 
Instituto, puede llamar al Presidente del Comité de Ética, Dra. Matilde Ruiz García 
al teléfono 10840900 extensión 1581 
 
¿Quién pagará el costo del estudio? 
El costo de los análisis y estudios de laboratorio, así como las consultas serán 
pagadas por la persona a cargo del paciente. Debido a que este protocolo no 
requiere estudios adicionales a los que se realizan habitualmente a los niños con 
sospecha de enfermedad autoinmune. 
 
¿Puedo negarme (mi hijo puede negarse) a participar en este estudio? 
La participación es voluntaria, Usted y su hijo pueden decidir no participar, sin que 
eso tenga ninguna repercusión para el paciente 
 
¿Quiénes van tener información de mis datos (de mi hijo)? 
Sólo los investigadores tendrán acceso a la información derivada del estudio, toda 
esta información será confidencial, y los resultados publicados no incluirán ninguna 
información que identifique a los pacientes. 
 
¿Qué se va a hacer con las muestras biológicas y los estudios de imágenes? 
Las muestras de sangre se desechan en el laboratorio, los resultados de laboratorio 
y los estudios de radiología pertenecen al expediente clínico, y todos esos 
resultados serán utilizados de forma confidencial, no se compartirán los resultados 
con ninguna persona fuera del estudio y de su médico.¿Puedo conocer los resultados del estudio? 
Si usted así lo requiere al final de estudio, cuando se haga el análisis de los datos 
se le puede proporcionar información de los resultados. 
 
 
Al firmar a continuación, acepto que: 
 He leído este formato de consentimiento. 
 He tenido la oportunidad de formular preguntas y éstas han sido 
contestadas. 
 Entiendo que la participación de mi hijo(a) es voluntaria. 
 Acepto que mi hijo(a) participe en el estudio 
 Puedo elegir que mi hijo(a) no participe en el estudio o que lo abandone en 
cualquier momento, comunicándolo al Doctor del estudio. 
____________________________________________ 
Nombre del paciente 
 
____________________________________________ ______________ 
Nombre y firma del Padre, Madre o Tutor Fecha 
 
__________________________________________ _______________ 
Nombre y firma de la persona que conduce Fecha 
la revisión del Consentimiento 
 
 
 
 
 
 Hoja 3/3 
 
 
____________________________________________ ______________ 
Nombre y firma de Testigo Fecha 
 
Dirección 
_______________________________________________________________ 
 
Relación que tiene con el voluntario 
_________________________________________ 
 
 
_____________________________________________ _______________ 
 
Nombre y firma de Testigo Fecha 
 
Dirección ________________________________________________________ 
 
Relación que tiene con el voluntario ___________________________________ 
 
 
 
 
Recibí copia de este consentimiento 
 
 
 
___________________________________________ ______________ 
Nombre y firma Fecha 
 
 
 
Versión 1.0 26 marzo 2018 
Versión 1.0 26 marzo 2018 
 
11.2 CARTA DE ASENTIMIENTO INFORMADO 
Fecha: Hoja 1/2
 
Protocolo de Investigación 018/2018: Comparación de la Utilidad y Estimación de 
Costos de los Criterios de Clasificación de las Clínicas Colaboradoras 
Internacionales para el Lupus Sistémico (SLICC) vs. los Criterios del Colegio 
Americano de Reumatología (CAR) 
Se te invita a participar en un estudio de investigación. Es necesario que tus papás 
y tú decidan si participarás o no en el estudio. Lee con cuidado este formato y 
después pregúntale al médico del estudio cualquier duda. 
 
¿Para qué se efectúa este estudio? 
Para saber cuál de las dos clasificaciones que existen, la del Colegio Americano de 
Reumatología (CAR) o las de las Clínicas Colaboradoras (SLICC) funciona mejor y 
cuesta menos dinero para hacer diagnóstico de lupus, en niños con sospecha de 
enfermedad autoinmune 
 
¿Cómo voy a participar? ¿Qué se me pedirá que haga? 
Que si tenemos sospecha de que tienes una enfermedad autoinmune (cuando 
algunas de tus células atacan a alguno o varios de tus órganos), aceptes que te 
pidamos algunos laboratorios y exámenes para encontrar qué enfermedad tienes y 
nos dejes usar esos resultados para saber cuál clasificación funciona mejor. 
 
¿Qué beneficio puedo esperar? 
Ninguno, pero nos vas a ayudar a encontrar cuál es la mejor forma para hacer 
diagnóstico de la enfermedad llamada lupus. 
 
¿A quién debo llamar en caso de tener preguntas? 
A la Dra. Ana Luisa Rodríguez Lozano. Tel. 1084 0900 ext 1337 y 1580. Si tiene 
dudas con respecto a los derechos de los pacientes, puedes llamar al Presidente 
del Comité de Ética del Instituto Nacional de Pediatría, Dra. Matilde Ruiz García al 
teléfono 10840900 extensión 1581. 
 
¿Puedo negarme a participar en este estudio? 
Tu participación es voluntaria, sólo si tú quieres participar, sino no tiene ninguna 
consecuencia para ti o para la forma en que te tratamos en el Instituto. 
 
¿Quiénes van tener información de mis datos? 
Sólo los investigadores del estudio, toda esta información será confidencial 
(secreta), y los resultados publicados no incluirán ninguna información que te 
identifique. 
 
¿Qué se va a hacer con las muestras de sangre y los estudios de imágenes? 
Las muestras de sangre se desechan en el laboratorio, los resultados de sangre o 
de rayos X son parte del expediente, nadie más que tus médicos, o los 
investigadores pueden conocer los resultados. 
 
¿Puedo conocer los resultados del estudio? 
Al final del estudio, puedes solicitar información de los resultados. 
 
Hoja 2/2 
Al firmar a continuación, acepto que: 
 He leído este formato de consentimiento. 
 He tenido la oportunidad de formular preguntas y éstas han sido 
contestadas. 
 Entiendo que mi participación es voluntaria. 
 Acepto participar en el estudio 
 Puedo elegir no participar en el estudio o abandonarlo en cualquier 
momento, comunicándolo al Doctor del estudio. 
 
____________________________________________ 
Nombre del paciente 
 
____________________________________________ ______________ 
Nombre y firma de la persona que conduce Fecha 
la revisión del Consentimiento 
 
____________________________________________ ______________ 
Nombre y firma de Testigo Fecha 
Dirección __________________________________________________________ 
 
Relación que tiene con el voluntario _____________________________________ 
 
____________________________________________ ______________ 
Nombre y firma de Testigo Fecha 
 
Dirección __________________________________________________________ 
 
Relación que tiene con el voluntario _____________________________________ 
 
 
Recibí copia de este consentimiento 
 
 
____________________________________________ ______________ 
Nombre y firma Fecha 
 
 
 
Versión 1.0 26 marzo 2018 
12. Resultados 
 
Se incluyeron 26 pacientes quienes ingresaron al Instituto Nacional de Pediatría 
entre diciembre del 2018 y julio del 2019 con sospecha de enfermedad autoinmune, 
con una frecuencia de 80.8% mujeres (n: 21) y 19.2% hombres (n: 5), con una 
relación mujer: hombre 4.2:1. Los pacientes presentaron una mediana de edad de 
12.6 años. Los principales motivos de inclusión fueron la presencia de síntomas 
musculo esqueléticos (42% n: 11) y nefritis (36% n: 9). 
 
 
 
 
De los 26 pacientes que ingresaron al estudio 24 pacientes cumplieron algún criterio 
de la clasificación propuesto por la Colegio Americano de Reumatología, CAR y 25 
pacientes cumplieron algún criterio de las Clínicas Colaboradoras Internacionales 
para el Lupus Sistémico, SLICC, (tabla 1). 
 
Tabla 1. Frecuencia de criterios presentes para CAR y SLICC 
Número de 
criterios 
CAR 
Frecuencia Porcentaje 
(%) 
Número de 
criterios 
SLICC 
Frecuencia Porcentaje 
(%) 
1 2 7,7 1 4 15,4 
2 5 19,2 2 8 30,8 
3 10 38,5 3 7 26,9 
4 4 15,4 4 2 7,7 
5 2 7,7 5 1 3,8 
6 2 7,7 7 1 3,8 
7 1 3,8 8 1 3,8 
 9 1 
 
 
Para las dos clasificaciones los principales criterios clínicos encontrados fueron 
síntomas cutáneos para CAR (8 pacientes presentaron eritema malar y 6 
fotosensibilidad), para SLICC 9 pacientes presentaron síntomas cutáneos agudos 
Gráfica 1. Pacientes con sospecha de 
autoinmunidad (n: 26)
Mujeres 80.8% Hombres 19.2%
(8 eritema malar, 1 eritema maculopapular y 6 fotosensibilidad) ningún paciente 
presentódatos de lupus cutáneo subagudo o crónico. Tres pacientes presentaron 
úlceras orales de los cuales ninguno cumplió, al momento, criterios para lupus 
eritematoso sistémico (LES) 
 
Con respecto a la afección articular once pacientes presentaron datos compatibles 
con compromiso articular para ambas clasificaciones; sin embargo en sólo 4 
pacientes se reportó en la historia clínica la presencia de rigidez matutina; con 
respecto a las citopenias 11 pacientes cursaron con alguna al momento de la 
captación de datos principalmente linfopenia la cual se encontró en 10 pacientes 
seguido de anemia en 5 pacientes (mediana de hemoglobina de 12,4 mg/dl, con un 
mínimo de 5.4 mg/dl y un máximo de 16.5 mg/dl), dos de estos pacientes cursaron 
con anemia autoinmune con prueba de coombs positiva y datos de hemólisis. 
 
Con respecto a la nefritis 9 pacientes cumplieron este criterio; entre estos 4 
pacientes que fueron diagnosticados con purpura de Henoch-Schoenlein. Sólo en 3 
casos se documentaron cilindros granulares de los cuales dos pacientes fueron 
diagnosticados con lupus eritematoso sistémico. 
 
No se encontraron pacientes con síntomas en alguno de los otros rubros evaluados 
por los criterios (compromiso cardíaco, pulmonar, neurológico), excepto una 
paciente con derrame pleural y pancreatitis. 
 
Para los criterios inmunológicos, 11 pacientes cumplieron algún criterio para CAR 
siendo el principal la presencia de anticuerpos antinucleares positivos y la presencia 
de B2 glicoproteína positiva; para SLICC 13 pacientes cumplieron algún criterio 
inmunológico, 11 pacientes presentaron anticuerpos antinucleares positivos, 
seguido de hipocomplementemia en 5 pacientes (con una mediana para C3 de 124 
mg/dl, mínimo de 18.9 mg/dl y máximo de 181 mg/dl y para C4 una mediana de 
20.05 mg/dl, mínimo de 7.3 mg/dl y máximo de 41 mg/dl), 11 pacientes presentaron 
serología para SAF positiva debido a la presencia de anticuerpos anti B2 
glicoproteína 1 positiva en 10 de estos pacientes (6 con IgM positiva, 3 con IgA y 1 
con IgG) sólo una paciente presentó anticoagulante lúpico positivo. 
 
Se realizó un análisis bivariado exploratorio para las variables numéricas 
(proteinuria, Linfopenia e hipocomplementemia) se realizaron comparaciones 
tomando como factor de contraste el género, mediante la prueba de U de Mann-
Whitney sin encontrar diferencias significativas. 
Para las variables dicotómicas se construyeron tablas de contingencia y se aplicaron 
las pruebas estadísticas de 2 de Pearson o en caso necesario la prueba exacta de 
Fisher, ambas a dos colas, encontrándose que en el 35% de los pacientes 
femeninos que presentaron manifestaciones de lupus cutáneo agudo (eritema malar 
y/o fotosensibilidad) cumplieron criterios para LES (P=0.037). De todos los 
pacientes analizados sólo el 10% presentó trombocitopenia, sin embargo, la 
presencia de ésta última variable se asoció con el diagnóstico de LES (P=0.035) 
 
En total se diagnosticaron 5 pacientes (19.2%) con lupus eritematoso sistémico 
(LES), 4 mujeres y 1 hombre que presentó datos de sobreposición con 
dermatomiositis juvenil. Los principales criterios que cumplieron para CAR fueron 
eritema malar (80%), nefritis (80%), citopenias (80%) y la presencia de ANA en 
100% de los pacientes. Para SLICC los criterios más comunes fueron lupus cutáneo 
agudo (80%) 8 pacientes presentaron eritema malar, 6 fotosensibilidad y 1 paciente 
eritema maculopapular, nefritis (80%), citopenias (80%), mientras que artritis se 
presentó en 2 pacientes (40%); con respecto a los criterios inmunológicos 100 % de 
los pacientes tuvieron ANA positivos al igual que hipocomplementemia, solo una 
paciente presento anticuerpos anti DNAds positivos y una presentó anti Sm., estas 
dos pacientes presentaron igualmente serología positiva para SAF (síndrome 
anticuerpos antifosfolipidos), ver tabla 2. 
 
Tabla 2 Criterios cumplidos en los pacientes con diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico 
 Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 
# de Criterios ACR 4 3 5 7 5 
Eritema malar Si No No Si Si 
Fotosensibilidad No No Si Si Si 
Artritis No No No Si Si 
Nefritis Proteinuria 
0.93 mg/dl / 
Cilindros 
granulares 
Proteinuria Proteinuria Proteinuria/ 
cilindros 
granulares 
No 
Citopenias Linfopenia Linfopenia 
/Trombocitopenia 
Anemia 
hemolítica/ 
linfopenia 
No Anemia 
hemolítica/ 
Linfopenia/ 
trombocitope
nia 
Coombs No No Si Si Si 
ANA SI Si Si Si Si 
Anti DNAds No No Si No No 
Anti Sm No No No Si No 
# de criterios de SLICC 5 4 9 7 8 
Lupus cutáneo agudo Eritema 
malar 
No Si Si Si 
Artritis No No No Si Si 
Nefritis Proteinuria/ 
cilindros 
granulares 
Proteinuria Proteinuria Proteinuria/ 
cilindros 
granulares 
No 
Citopenias Linfopenia Linfopenia/ 
trombocitopenia 
Anemia 
hemolítica/ 
linfopenia 
No Anemia 
hemolítica/ 
Linfopenia 
/trombocitop
enia 
ANA Si Si Si Si Si 
Anti DNAds No No Si No No 
Anti Sm No No No Si No 
Hipocomplementemia C4 (10.9 
mg/dl) 
C4 (7.3) C3 (18.9) 
C4 (7.3) 
C3 (30.7) 
C4 (7.3) 
C4 (7.3) 
Serología SAF No No IgM B2 
glicoproteína 
IgM B2 
glicoproteín
a 
Anticoagulan
te lúpico 
IgA B2 
glicoproteína 
Coombs Negativo Negativo Positivo Positivo Positivo 
 
 
13. Análisis de resultados y conclusiones 
 
Los resultados descritos se generaron de la primera parte de un protocolo donde se 
busca determinar y comparar la utilidad de los Criterios de Clasificación de las 
Clínicas Colaboradoras Internacionales para el Lupus Sistémico vs los Criterios del 
Colegio Americano de Reumatología. Esto se realizará en varias fases, en la fase 
A se validó la herramienta mediante la estandarización de dos observados con una 
muestra de 10 pacientes, en la fase B se aplicó esta herramienta a los 26 pacientes 
que cumplieron con los criterios de inclusión. 
 
De los pacientes incluidos, se encontró una relación hombre: mujer de 1:4,2 lo que 
está acorde con datos descritos en múltiples estudios que refieren mayor incidencia 
de enfermedades autoinmunes en el género femenino, igualmente se encontró una 
relación 4:1 (mujer: hombre) en los pacientes que cumplieron con criterios de lupus 
eritematoso sistémico, acorde con lo que se encuentra en la literatura donde se han 
reportada una relación que va de 2 a 8:1 (mujer: hombre) en la edad pediátrica 
(18,19). Igualmente la edad mediana al momento de inclusión y al diagnóstico de 
12.9 años está acorde con lo reportado (19). 
 
Con respecto a los síntomas clínicos descritos en este grupo se encontró con mayor 
frecuencia síntomas articulares, citopenias y síntomas cutáneos agudos lo cual 
también se encuentra descrito en la literatura donde se reporta una incidencia de 
síntomas cutáneos hasta en el 85% de los pacientes, de estos predominando la 
presencia de eritema malar hasta en 65%, con respecto a la artritis está se reporta 
hasta en 80% de los pacientes (20). De las citopenias en un estudio descriptivo que 
se realizó en 2012 en una cohorte de pacientes pediátricos se encontró una mayor 
prevalencia de anemia (81%), seguido de trombocitopenia (37%) y linfopenia (35%) 
(21) en los pacientes descritos con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico, en 
esta primera fase se encontró igual distribución de estas manifestaciones. 
La nefritis se manifestó en 9 pacientes, de los cuales 4 cumplieron criterios de 
purpura de Henoch-Schoenlein; de los pacientes con lupus eritematoso sistémico 4 
tuvieron nefritis lo que corresponde al 80% de la población, esto de igual manera se 
ha reportado en estudios donde se encuentra una incidencia entre 50-80% de los 
pacientes (22). 
 
Al momento de realizar el análisis estadístico se encontró que para la pacientes de 
género femenino la presencia de eritema malar y trombocitopenia se asoció de 
manera estadísticamente significativa con la presencia de criterios para lupus 
eritematoso sistémico, sin embargo por el tamaño de la muestra y el tipo de estudio 
estehallazgo no se puede extrapolar al resto de la población. 
 
Los anticuerpos antinucleares se encontraron positivos en 11 pacientes lo que 
reafirma que aunque son un marcador sensible (100% de los pacientes con 
diagnóstico final de lupus eritematoso sistémico), no son específicos de esta 
patología. Con respecto a los otros anticuerpos sólo se encontró una paciente con 
anti DNA ds y una con anti Sm. 
 
Finalmente el lupus eritematoso sistémico es una enfermedad con una baja 
incidencia en la población pediátrica (3) sin embargo tiene una alta carga de 
morbimortalidad de ahí la importancia de determinar qué criterios diagnósticos 
podrían ser más costo-efectivos, en esta primera parte se describen la frecuencia 
de los criterios de CAR y SLICC en una población con sospecha de enfermedad 
autoinmune, encontrándose 5 pacientes con diagnóstico final de lupus eritematoso 
sistémico los cuales se comportaron acorde a la literatura con predominio de 
síntomas cutáneos, articulares y citopenias; por el tamaño de la muestra aunque se 
encontraron algunas variables estadísticamente significativas no se pueden realizar 
inferencias al resto de la población. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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doi:10.1016/j.rdc.2013.05.001 
 
 
https://doi.org/10.1177/0961203312443721
15. Anexos 
ANEXO 1. Examen General de Orina 
 
Principio de fotometría de Reflexión: consiste de un diodo que emite una luz, a una 
longitud de onda definida sobre la superficie de la zona reativa desde un ángulo 
óptimo, la luz es reflejada con intensidad diferente dependiendo de la coloración 
formada y es captada por un detector, el cual conduce una señal de medición 
eléctrica y ésta es convetida por un microprocesador en un resultado de 
concentración. 
 
Principio de Refractometría: es una medida indirecta de la gravedad específica y se 
basa en el índice de refracción de la luz. La refracción de la luz es el cambio que 
sufre el haz de luz al pasar de un medio a otro de diferente densidad y la velocidad 
del rayo de luz cambia formando un ángulo de refracción de la luz. 
Princpio de Microscopía Automatizada: se basa en la observación de partículas de 
eritrocitos, leucocitos, células epiteliales, cristales, bacterias, levaduras, parásitos, 
cilindros, mucina, espermatozoides y otros, en una muestra de orina, a través de un 
microscopio óptico o bien de un sistema automatizado, el cual presenta las muestras 
en láminas envueltas en capas de láminas a un microscopio conectado a una 
cámara de video DAC (dispositivo acoplado por carga). Esta laminación permite 
situar la muestra exactamente en la profundidad del enfoque y en el campo visual 
de la lente del objetivo. Una cámara de video digital DAC permite capturar quinientos 
cuadros por muestra y toma en cuenta el tamaño, forma, contraste y textura para 
clasificar las imágenes en 12 categorías diferentes: HEM, LEU, agregados de LEU, 
cilindros hialinos, cilindros no clasificados, células epiteliales escamosas, células 
epiteliales no escamosas, bacterias, levaduras, cristales, mucina y esperma. 
Además dispone de 27 subclasificaciones predefinidas para la identificación de tipos 
específicos de cilindros, cristales, células epiteliales no escamosas, dismórficas y 
otros. El volumen real se determina utilizando una solución de calibración que 
contiene una concentración conocida de partículas y realizando el recuente del 
número de dichas partículas observadas por cuadro. En consecuencia, la 
concentración conocida de partículasdivdida por el número de dichas partículas por 
cuado es igual al volumen por cuadro. Dado que el volumen por cuadro es 
permanente y conocido, el sistema expresa el recuento exacto de partículas por 
microlitro. 
 
Nefelometría: es un procedimiento analítico que se casa en la medición de la 
dispersión de la radiación de un haz de luz cuando éste atravoiesa un medio líquido 
en el cual hay partículas disueltas. En Inmunología, estas patículas están formadas 
por inmunocomplejos que incluyen la sustancia que se desa medir. Entre otros 
factores, la intensidad de la dispersión depende del tamaño de las partículas así 
como de su concentración de la solución. 
ANEXO 3. Fundamentos de Nefelometría, Inmunoflouresencia Indirecta (IFI) y 
Ensayo Inmunboadsorbente Ligado a Enzima (ELISA) 
 
Nefelometría: es un procedimiento analítico que se basa en la medición de la 
dispersión de la radiación de un haz de luz cuando este atraviesa un medio líquido 
en el cual hay partículas disueltas. En inmunología, estas partículas están formadas 
por inmunocomplejos que incluyen la sustancia que se desea medir. Entre otros 
factores, la intensidad de la dispersión depende del tamaño de las partículas así 
como de su concentración en la solución. 
Inmunoflourescencia Indirecta: se basa en una doble reacción antígeno-anticuerpo. 
En una primera etapa, se coloca a reaccionar, la muestra diluida del paciente con 
un sustrato específico, ya sea de cortes de tejido o extendidos celulares y si en la 
muestra hay anticuerpos que reconocen a los antígenos presentes en el sustrato, 
éstos se unen a él. Durante la segunda etapa, un segundo anticuerpo marcado con 
la molécula fluoresceína, se une a los anticuerpos de la primera etapa, lo que se 
observa como una tinción fluorescente en el microscopio de flourescencia. 
Ensayo Inmunoadsorbente Ligado a Enzima: se basa en una doble reacción 
antígeno-anticuerpo. En el primer paso de la reacción, las muestras diluidas de los 
pacientes se hacen reaccionar en pocillos recubiertos con el antígeno de interés. 
En el caso de muestras positivas, los anticuerpos específicos se unen al 
correspondiente sitio antigénico. Para detectar los anticuerpos unidos, una segunda 
reacción se lleva a cabo usando un anticuerpo anti-humano marcado con una 
enzima, que promoverá una reacción colorida. La intensidad del color dependerá de 
la concentración de anticuerpo unido en los pocillos. 
ANEXO 4. Prueba Rápida Plasmática Reagina 
 
Prueba Rápida de Floculación en Placa con Carbón para la determinación 
cualitativa y cuantitativa de anticuerpos reagínicos en suero o plasma para el 
diagnóstico de sífilis. 
La prueba de RPR se Stanbio es una prueba de floculación no treponémica 
macroscópica que es utilizada para detectar y cuantificar un anticuerpo anti-lipoideo 
encontrado en el suero o plasma de personas con sífilis y ocasionalmente en 
personas con infecciones agudas o crónicas en otras condiciones aparte de la sífilis. 
El antígeno utilizado en el equipo es una modificación del antígeno VDRL el cual 
contiene micropartículas de carbón para realizar la diferencia entre un resultado 
positivo y negativo. Si una muestra contiene reaginas, ocurre la floculación con las 
partículas de carbón contenidas en la suspensión del antígeno, la cual aparece 
como un acúmulo negro. Las muestras no reactivas se observan con un ligero color 
gris. 
Las muestras deben ser sueros activados o inactivados o plasmas colectados con 
EDTA como anticoagulante. Evite la hemólisis. La lipemia no interfiere con la 
suspensión del antígeno, sin embargo, si la muestra esta severamente lipémica de 
manera que se obscurezca el estado de las partículas de antígeno, la muestra no 
debe ser utilizada. 
Como con todos los antígenos tipo cardiolipina, pueden ocurrir resultados falsos 
positivos. Estos resultados pueden ser causados por enfermedades tales como 
lepra, lupus eritematoso, mononucleosis infecciosa, malaria y neumonía viral. 
Varios reportes indican la presencia de resultados falsos positicos en el embarazo. 
Enfermedades autoinmunes y adicciones narcóticas pueden dar reacciones falso-
positivas. 
Resultados Cualitativos: 
Reactivo: Flóculos grandes o pequeños en el centro o la periferia del círculo de la 
prueba 
Poco Reactivo: Presencia de flóculos pequeños pero definidos 
No reactivo: Apariencia lisa, uniforme pero sin flóculos visibles 
Los resultados positivos deben ser confirmados mediante pruebas de las muestras 
utilizando procedimientos cuantitativos. Se recomiendan pruebas serológicas 
confirmatorias tales como el ensayo de microhemaglutinación para anticuerpos 
treponémicos (MHA-TP). El diagnóstico final debe estar en base a la correlación de 
los resultaods de prueba junto con otros hallazgos clínicos. 
Resultados cuantitativos: 
La última dilución que contenga agregados macroscópicos indica el título de la 
muestra. Si el título del suere excede de una dilución 1:512, se pueden preparar 
diluciones mayores. 
Limitaciones: 
Las muestras de plasma no deben ser utilizadas para pruebas cuantitativas. Las 
muestras que son no-reactivas dudosas, se deben de repetir y cuantificar ya que se 
pueden detectar reacciones poco frecuentes de prozona. 
Frabricado en USA por: Stanbio Laboratory, 1261 North Main Street, Boerne TX, 
78006 
Importado, Almacenado, Acondicionado y Distribuído en México por: Laboratorios 
Licon SA. Av. Industria Eléctrica de México No. 3, Col. Xocoyahualco, CP 54080, 
Tlalnepantla, Estado de México. 
ANEXO 3. Coombs Directo 
 
Antiglobulina Humana – Anti-IgG, -C3d; Poliespecífica (Murino Monoclonal) 
(Verde o Incoloro) Gamma-Clone® Para prueba de Antiglobulina Indirecta y 
Directa 
Gamma-clone Anti-Globulina Humana, anti-IgG,-C3d; Poliespecífico (Murino 
Monoclonal) Verde o Incoloro está hecho para utilizarse enlas pruebas de 
antiglobulina directa o indirecta cuando se requiere la deteción de IgG o C3 (como 
C3b o C3d). El principio de la reacción de antiglobulina como fue descrita por 
Moreshi en 1908, fue aplicado primero por Coombs y sus colaboradores en 1945, 
en la serología de grupos sanguíneos, cuando se utilizaba el suero de animales 
inmunizados con proteína humana enloa detección de los llamados anticuerpos 
“incompletos”. La capacidad del suero antiglobulina para reaccionar con 
componentes del complemento humano unido a los glóbulos rojos fue reportada en 
1957 por Dacie y colaboradores. La prueba de antiglobulina (Coombs) es un 
procedimiento importante para la detección de inmunoglobulinas y/o complemento 
unidos a los glóbulos rojos. La prueba de antiglobulina directa es utilizada para 
demostrar los anticuerpos y/o complemento unido a células rojas in-vivo y la prueba 
de anticglobulina indirecta se utiliza, después de la incubación del suero y las células 
rojas, para demostrar la presencia de anticuerpos y/o complemento unido in-vitro. 
Principio de la Prueba: Los reactivos de antiglobulina humana se emplean en 
pruebas de antiglobulina indirecta y directa. La prueba de antiglobulina directa se 
utiliza para detectar la sensibilización de células rojas con IgG y/o componentes del 
complemento (C3b o C3d) que se han presentado in-vivo. Las células rojas lavadas 
se prueban directamente con el reactivo de antiglobulina humana. Las técnicas de 
antiglobulina indirecta se utilizan para demostrar la sensibilización in-vitro de las 
células rojas con IgG y/o componentes del complemento. El suero o plasma que 
contiene anticuerpos se incuba primero con las células rojas para permitir que 
ocurra la unión antígeno-anticuerpo. Las células rojas se lavan después y se 
prueban con el reactivo de antiglobulina humana. 
No se requiere una preparación especial del paciente antes de la recolección de la 
muestra. Para la prueba de Antiglobulina Directa, una vez hecha la recolección de 
la sangre con EDTA, se recomienda que se analice en un lapso de 48 horas. 
También se puede utilizar sangre tomada con otros anticoagulantes (ACD, CPD, 
CPDA-1, CP2D u oxalato).Para la prueba de Antiglobulina indirecta se puede 
probar suero o plasma separado. 
Interpretación de resultados de prueba: La aglutinación de las células rojas de 
prueba ya sea en la prueba de antiglobulina directa o indirecta constituye un 
resultado positivo e indica la presencia de IgG o complemento sonre las células 
rojas o de ambos. La no aglutinación de la prueba de antiglobulina tanto directa 
como indirecta constituye un resultado negativo e indica la ausencia de IgG o 
complemento detectable en las células, sujeto a pruebas de control satisfactorias. 
Limitaciones: Como en todas las pruebas serológicas, factores como materiales 
contaminados, tiempo o temperatura de incubación inapropiado, centrifugación 
incorrectay examinación inapropiada pueden dar un aumento en los resultos falsos. 
Además: 1. La sensibilidad de la prueba de antiglobulina se deteriora si se 
introducen proteínas humanas dentro del sistema de prueba después del lavado de 
células, 2. Si el propósito de la prueba es detectar IgG unida a las células rojas, es 
importante centrifugar la prueba sin retrasarse después de añadir Gamma-clone 
Antiglobulina humana al botón de lavado, 3. Ejemplos de subclases de anticuerpos 
IgG4 puros pueden no ser detectados por este reactivo. 
Fabricado en USA por: Immucor, Inc. 3130 Gateway Drive, Norcross, GA 30071 
Importado, almacenado, acondicionado y distribuído en México por: Laboratorios 
Licon SA. Av. Industria Eléctrica de México No. 3, Col. Xocoyahualco, CP 54080, 
Tlalnepantla, Estado de México. 
 
 
	Portada
	Índice General
	1. Marco Teórico
	2. Planteamiento del Problema 3. Justificación
	4. Pregunta de Investigación 5. Objetivos 6. Metodología
	7. Cálculo del Tamaño de la Muestra
	8. Análisis Estadístico
	9. Financiamiento 10. Recursos Materiales y Humanos
	11. Aspectos Éticos
	12. Resultados
	13. Análisis de Resultados y Conclusiones
	14. Bibliografía
	15. Anexos