Frecuencia-y-caractersticas-de-la-urgencia-dialtica-en-pacientes-con-falla-renal

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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

23/9/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DEMÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
SUBDIVISION DE MEDICINA DE URGENCIAS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA / UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR
NO. 1 LA PAZ, BCS.

FRECUENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LA URGENCIA DIALÍTICA
EN PACIENTES CON FALLA RENAL

TRABAJO PARA OBTERNER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA DE URGENCIAS

PRESENTA

DR. MARCO ANTONIO VELAZQUEZ FIGUEROA

LA PAZ, BCS. 2016

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

FRECUENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LA URGENCIA DIALÍTICA
EN PACIENTES CON FALLA RENAL
DELEGACION BAJA CALIFORNIA SUR
Hospital General De Zona + Medicina Familiar No. 1
AUTORIZACION
COORDINADOR CLINICO DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD
_____________________________
Dra. Gabriela Acosta Kelly

AUXILIAR DE EDUCACION DE LA COORDINACION DE PLANEACION Y
ENLACE INSTITUCIONAL
________________________________
Dr. Ricardo Alcalá Ezqueda

AUXILIAR DE INVESTIGACION DE LA COORDINACION DE PLANEACION Y
ENLACE INSTITUCIONAL

__________________________________

Dra. Andrea Socorro Álvarez Villaseñor

ASESOR METODOLOGICO
_________________________________
Dra. Mónica Segura Trujillo

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AGRADECIMIENTOS

Primeramente agradezco a dios por ofrecerme una oportunidad de esta etapa de
crecimiento personal y profesional durante estos años transcurridos.

De igual forma a mis padres por su apoyo y ejemplo invaluable de trabajo y
esfuerzo.

A mis profesores expertos en esta rama de la medicina: Dr. Timoteo Mesino
Armenta, Dr. Okami Mayoral Medellín, Dr. Juan Felipe Rivera Cota, los cuales con
su guía, enseñanza y dedicación es posible el termino de esta etapa.

A la Dra.Mónica segura Trujillo, nefrólogo por sembrarme la inquietud y
cuestionamiento sobre de mi investigación. Haciendo posible la elaboración de la
presente tesis. Por compartir su conocimiento y experiencia.

Muy agradecido al instituto mexicano del seguro social (IMSS) por permitirme ser
parte de esta institución. Impulsando la superación profesional, formando médicos
especialistas en sus distintas ramas.

ÍNDICE

Parte Página

Dedicatoria 4
Índice 5
Abreviaturas, siglas y acrónimos 6
Lista de tablas 8
Lista de figuras 9
Resumen 10
Introducción 13
Marco teórico 15
Antecedentes 32
Justificación 35
Planteamiento del problema 36
Hipótesis 37
Objetivos 38
Material y métodos 39
Recursos, financiamiento y factibilidad 47
Cronograma de actividades 48
Resultados 49
Discusión 58
Referencias bibliográficas 62
Anexos 67

ABREVIATURAS, SIGLAS Y ACRÓNIMOS

Forma
Abreviada Significado

CAC Cociente urinario albúmina/creatinina
C-G Cockcroft-Gault
CKD-EPI
Colaboración Epidemiológica para Enfermedad Renal
Crónica, del inglés, Chronic Kidney Disease-Epidemiology
Collaboration
DM Diabetes Mellitus
DP Diálisis Peritoneal
ECA Enzima Convertidora de la Angiotensina

ECG Electrocardiográficos
ERC Enfermedad Renal Crónica
ERT Enfermedad Renal Terminal
GNC Glomerulonefritis crónica
HD Hemodiálisis
HGZ-MF Hospital General de Zona con Medicina Familiar
HTA Hipertensión Arterial
IRC Insuficiencia Renal Crónica
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social
ITU Infección del Tracto Urinario
MDRD
Modificación de dieta en enfermedad renal, del inglés,
Modification of Diet in Renal Disease
NEH Neumonía extrahospitalaria
QRS Complejo QRS
TFG Factor de Crecimiento Transformante
TGF-β Factor de Crecimiento Transformante β
SPSS
Paquete Estadístico para Ciencias Sociales, del inglés
Statistical Package for the Social Sciences

LISTA DE TABLAS

Número Nombre Página

Tabla 1

Clasificación y definición de las variables del estudio.

35
Tabla 2 Características antropométricas y signos vitales de los
pacientes
48
Tabla 3 Características bioquímicas de los pacientes con
urgencia dialítica
48
Tabla 4 Comparación de características clínicas y bioquímicas
por género
49
Tabla 5 Manifestaciones clínicas de la urgencia dialítica por
género
51

LISTA DE FIGURAS

Número Nombre Página

Figura 1
Figura 2,3

Estadificación y pronóstico de la IRC por TFGe y
albuminuria según la KDIGO.
Clasificación funcional de la insuficiencia renal aguda

19
20
Figura 4 Clasificación y definición de las variables del estudio. 43
Figura 5 Distribución de los pacientes con urgencia dialítica por
grupos de edad.
44
Figura 6 Etiología de la enfermedad renal terminal. 45
Figura 7 Forma de presentación de la urgencia dialítica. 46
Figura 8 Características clínicas de la urgencia dialítica. 47

RESUMEN

FRECUENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LA URGENCIA DIALÍTICA
EN PACIENTES CON FALLA RENAL

Antecedentes. La insuficiencia renal crónica (IRC) es una patología altamente
prevalente en México y el mundo, que causa millones de muertes cada año
alrededor del mundo. Los pacientes con IRC requieren con frecuencia diálisis de
urgencia debido a las anormalidades electrolíticas y trastornos ácido-básicos.
Objetivo general. Evaluar la frecuencia y características de urgencia dialítica en
pacientes con falla renal del Hospital General de Zona con Unidad De Medicina
Familiar (HGZ-MF) No. 1 en La Paz, BCS.
Material y métodos. Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo que se llevó
a cabo en el HGZ-MF No. 1 del IMSS en la Paz, BCS mediante análisis
retrospectivo de expedientes de pacientes con falla renal con urgencia dialítica
durante el periodo del 1 de Enero de 2013 al 31 de Diciembre de 2014. Se recabó
informaciónsocio demográfica de los participantes, así como las características
clínicas de la enfermedad (IRC) y las características laboratoriales (urea,
creatinina, TFG, albuminuria, potasio, gasometría, etc.). En SPSS, se realizó
estadística descriptiva (media, DS, porcentajes) e inferencial (t se Student, ji
cuadrada) de las variables cuantitativas y cualitativas, según correspondió. Se
consideró significativa una p< 0.05.
Resultados. Se incluyeron 60 pacientes (51.7% masculinos y 48.3% femeninos).
La edad promedio fue 56.2  17.1 años. El 90% de casos de urgencia dialítica se
presentó en pacientes mayores de 30 años de edad. La forma de presentación de
la urgencia dialítica fue síndrome urémico en el 55% de los casos, edema
pulmonar en el 20%, desequilibrio ácido-básico en el 15%, hiperpotasemia en el
5% de los casos.Las características clínicas de la urgencia dialítica fueron:

dificultad respiratoria en el 86.7% de los pacientes, edema en el 80%, síntomas
neurológicos en el 41.7% y alteraciones electrocardiográficasen el 18.3% de los
pacientes. En pacientes femeninos fueron más frecuentes la dificultad respiratoria,
y el edema. En masculinos los trastornos neurológicos fueron más frecuentes. No
se encontraron diferencias por género en las características antropométricas y
bioquímicas.
Conclusiones. La urgencia dialítica es una alteración poco frecuente en el HGZ-
MF No. 1 de La Paz, equivale al 0.07% del total de consultas en el periodo del
presente estudio, es más frecuente en pacientes mayores de 30 años, se presenta
principalmente como síndrome urémico, edema pulmonar ó acidosis metabólica.
El 55 % de los pacientes que presentaron urgencia dialítica fueron catalogados
como síndrome urémico, no especificando con precisión el diagnostico exacto de
urgencia dialítica.
Palabras clave: urgencia dialítica; frecuencia; causas; síntomas; uremia; acidosis
metabólica; hiperpotasemia; edema

SUMMARY
FREQUENCY AND CHARACTERISTICS OF URGENCY DIALYSIS IN
PATIENTS WITH RENAL FAILURE
Background. Chronic renal failure (CRF) is a highly prevalent disease in Mexico
and the world, causing millions of deaths every year globally. CKD patients often
require emergency dialysis due to electrolyte abnormalities and acid-base
disorders.
Aim. To evaluate the frequency and characteristics of dialytic urgency in CKD
patients from the HGZ-MF No. 1 IMSS in La Paz, BC.
Material and methods.An observational, descriptive, retrospective study was
conducted in the HGZ-MF No. 1 IMSS in La Paz, BC. The informationwas obtained
from medical records of patients that were attended at emergency department
during the period from 1 January 2013 to 31 December 2014. For each patient,
demographic information, clinical features of the disease (CKD) and biochemical
parameters (urea, creatinine, GFR, albuminuria, potassium, gases, etc.) were
obtained. Descriptive and inferential statistics were performed in SPSS. It was
considered significant a p value <0.05.
Results. Sixty patients (51.7% male and 48.3% female) were included. The
average age was 56.2 17.1 years. Ninety percent of cases occurred in patients
over 30 years old. The main presentation form of presentation of dialytic
emergency was uremic syndrome in 55% of cases, pulmonary edema in 20%,
acid-base imbalance in 15% and hyperkalemia in 5% of cases. The clinical
features of dialytic emergency were respiratory distress in 86.7% of patients,
edema in 80%, neurological symptoms in 41.7% and electrocardiographic
abnormalities in 18.3% of patients. Respiratory distress and edema were more
frequent in female patients. In male neurological disorders were more frequent. No
gender differences in anthropometric and biochemical characteristics were found.

Conclusions. The dialytic urgency is a rare alteration in the HGZ-MF No. 1 of La
Paz, equivalent to 0.07% of all consultations in the period of this study, it is more
common in patients over 30 years, primarily presented as syndrome uremic
pulmonary edema or metabolic acidosis. 55% of dialysis patients who were
classified as urgent uremic syndrome, not specifying accurately the exact
diagnosis of dialytic urgency.
Keywords:emergency dialysis; frequency; causes; symptoms; uremia; metabolic
acidosis; hyperkalemia; edema

INTRODUCCIÓN
De acuerdo a las nuevas guías internacionales (2012) del consorcio KDIGO
(Kidney Disease: Improving Global Outcomes), la insuficiencia renal crónica (IRC)
se define como aquellas anormalidades de la estructura o función del riñón
presentes por más de 3 meses, con implicaciones para la salud. La IRC se
clasifica en base a su causa, categoría de la tasa de filtración glomerular (TFG) y
categoría de albuminuria. 1

La prevalencia estimada de IRC es de 16.8% a nivel mundial. La IRC puede
evolucionar a enfermedad renal terminal (ERT), la cual requiere de diálisis o
trasplante. Sin embargo, muchos pacientes no pueden someterse a tales terapias
por su alto costo. 2,3

Las complicaciones de IRC incluyen urgencia dialítica, anemia, osteodistrofia renal
y desnutrición, entre otras.4

La insuficiencia Renal Aguda (IRA) se define como la disminución de la capacidad
que tienen los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho,
instaurados en horas a días. La eliminación de productos de desecho no es la

única función de estos órganos, que además desempeñan un papel imprescindible
en la regulación del medio interno, manteniendo el equilibrio electrolítico y la
volemia en unos márgenes muy estrechos.

La urgencia dialítica se diagnostica cuando el paciente presenta acidosis
metabólica intratable, hiperpotasemia con signos electrocardiográficos ó
sobrecarga hídrica con edema pulmonar ó uremia. 4

Se desconoce la frecuencia de urgencia dialítica a nivel mundial, nacional y
hospitalario a nivel mundial. Seguramente porque el enfoque de la enfermedad
renal es diferente, encaminándose este a la prevención por lo que el probable
numero de ingresos por urgencia dialítica no es significante. el número de
pacientes que ingresan a al servicio de urgencias del HGZ-MF NO. 1 Del IMSS
en La paz, BCS con urgencia dialítica refleja las carencias que tienen nuestros
sistemas de salud para detectar a estos pacientes antes de que se encuentren
en etapas avanzadas de la enfermedad renal. Los pacientes que ingresan a
terapia sustitutiva por urgencia dialítica tienen alto porcentaje de mortalidad
comparado con los pacientes que ingresan de forma programada registrándose
en algunos centros hospitalarios hasta un 35 % de muerte en los primeros 6
meses para estos pacientes con urgencia dialítica. Además de tener un riesgo
incrementado en complicaciones de tipo infeccioso y por complicaciones en la
colocación de accesos venosos, por lo que el presente trabajo pretende evaluar la
frecuencia y características de la urgencia dialítica en pacientes con falla renal del
Hospital General de Zona con Unidad De Medicina Familiar No. 1 en La Paz,
BCS.

MARCO TEÓRICO
La IRC es una patología altamente prevalente que afecta a personas de todas las
razas, nacionalidades, edad, género y niveles económicos. La carga de la IRC en
poblaciones desfavorecidas se debe tanto a factores globales, como a cuestiones
específicas de la población. El bajo nivel socioeconómico y el escaso acceso a la
atención contribuyen a disparidades en la atención de salud y exacerban los
efectos negativos de la predisposición genética o biológica. 5,6
Precisamente son las personas con poco o nulo acceso a los servicios de salud
los que están en mayor riesgo de padecer complicaciones de la IRC como la
urgencia dialítica. 6
EPIDEMIOLOGÍA DE LA IRC
La IRC afecta al 16.8% de personas a nivel mundial. Un posible resultado de la
IRC es la enfermedad renal terminal (ERT), que requiere de una costosa terapia
de reemplazo renal en forma de diálisis o trasplante. En los países desarrollados,
la ERT es un factor de costo importante para los sistemas de atención de salud,
con un crecimiento económico anual de los programas de diálisis de entre el 6% y
el 12% en las últimas dos décadas, y continúan creciendo, especialmente en los
países en desarrollo como México. En la actualidad, más de 2 millones de
personas requieren terapia de reemplazo renal para mantener la vida en todo el
mundo, pero esto probablemente representa menos del 10% de los que lo
necesitan. En los países de ingresos medios, el acceso a estos tratamientos
(diálisis y trasplantes) ha aumentado progresivamente durante el mismo período,
pero, no obstante, la terapia de reemplazo renal sigue siendo inaccesible para la
mayoría de los afectados y provoca graves dificultades financieras para aquellos
que tienen acceso a ella. Otros 112 países, con una población combinada de más
de 600 millones de personas,no pueden darse el lujo del trasplante renal – lo que
da como resultado la muerte de más de 1 millón de personas al año por
insuficiencia renal no tratada. 3,7–10

Se estima que por cada paciente con ERT, hay más de 200 con IRC manifiesta
(estadio 3 o 4) y casi 5,000 con enfermedad renal encubierta (estadio 1 o 2). Se
calcula que el número de individuos con IRC en estadio 3 (40 % de la población
con IRC) que va a progresar a ERT es de sólo 0.15 a 0.2% por año durante 10 a
25 años. 11–13

De acuerdo al reporte anual del Sistema de Datos Renales de Estados Unidos, las
principales causas de falla renal terminal en pacientes con IRC son la diabetes
(causa 153 casos de ESRD por millón de habitantes en 2009), hipertensión (causa
99 casos por millón de habitantes) y la glomerulonefritis (23.7 por millón de
habitantes). La enfermedad cardiovascular es también una causa importante. Sin
embargo, alrededor del 28% de los pacientes con IRC clínicamente significativa
(estadio 3 o peor) no son ni diabéticos ni hipertensos, especialmente los mayores
de 65 años. En los países en desarrollo, la diabetes y la hipertensión son
actualmente las principales causas de IRT con una prevalencia de alrededor del
30% y 21%, respectivamente, pero la glomerulonefritis y la IRC de origen
desconocido son responsables de una mayor proporción de ERT, especialmente
en pacientes jóvenes.3,14

En México, la IRC es una de las principales causas de morbi–mortalidad y una de
las principales causas de atención en hospitalización y en los servicios de
urgencias. La IRC se considera una enfermedad catastrófica debido al número
creciente de casos, a los altos costos de inversión, a los limitados recursos de
infraestructura y humanos, a la detección tardía y a las altas tasas de morbilidad y
mortalidad en los programas de sustitución. En México se desconoce hasta el
momento de un registro de pacientes con ERC, por lo que se desconoce el
número preciso de pacientes en cualquiera de sus estadios, los grupos de edad y
sexo más afectados, así como el comportamiento propio de los programas. Se
estima una incidencia de pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) de 377

casos por millón de habitantes y una prevalencia de 1,142 por cada millón. En
México se cuenta con alrededor de 52,000 pacientes en diálisis, de los cuales el
80% de los pacientes son atendidos en el Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS). 15
A pesar de que la IRC es un padecimiento muy frecuente y de alta trascendencia
para la salud pública, no se encontraron reportes de frecuencia de urgencia
dialítica en pacientes con IRC.
La IRA adquirida en la comunidad se debe en un 70% de los casos a causas pre-
renales y en un 17% a causas obstructivas. La IRA complica más del 5% de todos
los ingresos hospitalarios y aparece en hasta una tercera parte de los pacientes
que ingresan en unidades críticas. Si utilizamos los criterios RIFLE, el porcentaje
puede elevarse hasta un 20% de todos los pacientes hospitalizados; casi siempre
en el contexto de isquemia, sepsis, fármacos y contrastes yodados

FACTORES DE RIESGO DE IRC
Los factores de riesgo para IRC se pueden clasificar en: factores de
susceptibilidad, factores iniciadores, factores de progresión, y factores de estadio
final. Los factores de susceptibilidad aumentan la probabilidad de IRC y son:
• Edad avanzada
• Historia familiar de ERC
• Masa renal disminuida
• Bajo peso al nacer
• Raza negra y otras minorías étnicas
• Hipertensión arterial
• Diabetes
• Obesidad
• Nivel socioeconómico bajo.16

Los factores iniciadores, inician directamente el daño renal y son los siguientes:
• Enfermedades autoinmunes
• Infecciones sistémicas
• Infecciones urinarias
• Litiasis renal
• Obstrucción de las vías urinarias bajas
• Fármacos nefrotóxicos, principalmente AINES
• Hipertensión arterial
• Diabetes. 16

Los factores de progresión empeoran el daño renal y aceleran el deterioro
funcional renal y son:
• Proteinuria persistente
• Hipertensión arterial mal controlada
• Diabetes mal controlada
• Tabaquismo
• Dislipidemia
• Anemia
• Enfermedad cardiovascular asociada
• Obesidad. 16

Los factores de estadio final: incrementan la morbimortalidad cuando existe falla
renal y son los siguientes:
• Dosis baja de diálisis (Kt/v)a
• Acceso vascular temporal para diálisis
• Anemia
• Hipoalbuminemia
• Referencia tardía a nefrología. 16

FISIOPATOLOGÍA DE LA IRC
La fisiopatología de la IRC involucra dos tipos de mecanismos de daño:
1. Mecanismos de inicio de daño (por ejemplo, anomalías genéticas, depósito de
complejos inmunes e inflamación en ciertos tipos de glomerulonefritis, exposición
a tóxicos en ciertas enfermedades de los túbulos renales e intersticiales) y,5

2. Un conjunto de mecanismos progresivos, que implican hiperfiltración e
hipertrofia de las nefronas restantes viables, a consecuencia de la reducción a
largo plazo de la masa renal, independientemente de la etiología subyacente. La
respuesta a la reducción en el número de nefronas está mediada por hormonas
vasoactivas, citoquinas y factores de crecimiento. Eventualmente, estas
adaptaciones a corto plazo de la hipertrofia e hiperfiltración dan lugar a aumento
de la presión y el flujo, lo que predispone a la distorsión de la arquitectura
glomerular y al daño de las nefronas restantes. 5
El aumento de la actividad intrarrenal del eje renina-angiotensina–aldosterona
parece contribuir tanto a la hiperfiltración adaptativa inicial, como a la hipertrofia y
esclerosis. En la esclerosis además participa el factor de crecimiento
transformante β (TGF-β). Este proceso explica por qué una reducción de la masa
renal de un daño aislado puede dar lugar a una disminución progresiva de la
función renal con el paso de los años.5

DIAGNÓSTICO DE IRC
El diagnóstico de IRC se debe sospechar en pacientes con factores de riesgo para
IRC (mencionados previamente). Se debe confirmar mediante la estimación de la
tasa de filtración glomerular (TFG), seguido de evaluación de la severidad de la
lesión renal. 1,16

Estimación del filtrado glomerular
La concentración de creatinina sérica no se debería utilizar como única prueba
para evaluar la función renal, sino que la mejor herramienta es el cálculo de la
TFG. El cálculo de la TFG a partir del aclaramiento de creatinina (medición de la
concentración de creatinina en suero y orina de 24 h) presenta una serie de
inconvenientes, como son la sobreestimación de la TFG y la problemática que
supone colectar la orina de 24 h tanto para el paciente como para los laboratorios.
Por lo que, se recomienda el uso de algunas ecuaciones para calcular la TFG, las
cuales consideran diversos factores como la concentración de creatinina sérica, la
edad, el sexo y la etnia. 1,16

Las ecuaciones más utilizadas son:

i) La derivada del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD-4 o MDRD-
IDMS). Se calcula con la siguiente fórmula TFG = 186 × (creatinina) −1,154 ×
(edad) −0,203 × 0,742 (si mujer) × 1,21 (si raza negra). 1,16

ii) La ecuación Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).
Proporciona ventajas adicionales respecto al MDRD-IDMS, dado que presenta una
mayor exactitud y mejora la capacidad predictiva de la TFG (especialmente en
valores entre 60 y 90 ml/min/1,73 m2), predice además la mortalidad global y
cardiovascular o del riesgo de presentar IRC terminal. Por ello se considera que

CKD-EPI debería sustituir las fórmulas anteriores. Las nuevas guías KDIGO 2012
consideran aceptable el uso de fórmulas alternativas si se ha mostrado que
mejoran la exactitud en comparación con la fórmula de CKD-EPI. 1,16

El uso de la ecuación de Cockcroft-Gault (C-G), aunque seha utilizado
clásicamente en el ajuste de dosis de fármacos y ha sido referencia para la
valoración de estados de hiperfiltración, no se aconseja.1,16

Evaluación de la lesión renal

Albuminuria (excreción urinaria de albúmina)
La albuminuria constituye, junto con la TFG, la base del diagnóstico y
estadificación actual de la IRC. La presencia de concentraciones elevadas de
proteína o albúmina en orina, de forma persistente, no solo es un signo de lesión
renal, sino muchas veces también de «daño sistémico». Distintos estudios han
mostrado la importancia de la proteinuria en la patogénesis de la progresión de la
IRC, así como la relación de la albuminuria con el pronóstico renal y con la
mortalidad en diversas poblaciones de manera independiente de la TFG y otros
factores de riesgo clásicos de enfermedad cardiovascular.1,16

La nuevas guías KDIGO y de otras organizaciones internacionales recomiendan
prescindir del uso de términos como micro o macro albuminuria y emplear el
término de albuminuria o excreción urinaria de albúmina, así como el valor

absoluto del cociente urinario albúmina/creatinina (CAC). El CAC es un marcador
más sensible que la proteinuria en el contexto de IRC secundaria a DM, HTA o
enfermedad glomerular, que son las causas más frecuentes de IRC en el adulto.
1,16
El valor y la persistencia de la albuminuria se relacionan estrechamente con el
pronóstico renal y de vida de los pacientes con IRC, pero también se debe
considerar que la albuminuria es un marcador importante e independiente de
riesgo cardiovascular global (disfunción endotelial, remodelado arterial), y no
únicamente de enfermedad renal. La presencia única de albuminuria, sin ninguna
otra manifestación de daño renal, está puesta en entredicho por varios autores
como un criterio único y específico de IRC, ya que se puede detectar en otras
enfermedades (obesidad, tabaquismo, dermatitis, artritis).Debe recordarse que la
determinación de proteinuria incluye no solo la cuantificación de albúmina, sino
también de proteínas de bajo peso molecular, como proteínas de origen tubular o
cadenas ligeras de inmunoglobulinas.1,16
Alteraciones en el sedimento urinario

La presencia en el sedimento urinario de hematuria y/o leucocituria durante más
de 3 meses, una vez que se ha descartado alguna causa urológica o infección
urinaria (incluida la tuberculosis urinaria), puede ser también indicio de IRC.1,16

Imágenes radiológicas patológicas
La ecografía renal permite, en primer lugar, descartar la presencia de enfermedad
obstructiva de la vía urinaria, pero también identificar anormalidades estructurales
que indican la presencia de daño renal. Los quistes renales simples aislados no
son un criterio por si mismos de daño renal.1,16

Alteraciones histológicas
La indicación de biopsia debe ser solicitada solo por el especialista en
nefrología.16,17

ESTADIFICACIÓN DE LA LESIÓN RENAL
La organización internacional KDIGO ha establecido una nueva clasificación
pronostica de la IRC basada en estadios de TFGe y albuminuria. Esta clasificación
contempla una división de 6 categorías de riesgo en función delaTFGe (G1-G5),
que se complementan con 3 categorías de riesgo según la concentración del CAC:
A1 para valores óptimos o normales-altos (< 30 mg/g o < 3 mg/mmol); A2 para
valores moderadamente aumentados (30-299 mg/g o 3-29 mg/mmol); y A3 para
valores muy aumentados (≥ 300 mg/g o ≥ 30 mg/mmol), respectivamente (Figura
1). 16

Figura 1. Estadificación y pronóstico de la IRC por TFGe y albuminuria según la
KDIGO.Los colores muestran el riesgo relativo ajustado para 5 eventos
(mortalidad global, mortalidad cardiovascular, falla renal tratada con diálisis o
trasplante, falla renal aguda y progresión de la enfermedad renal). El verde indica
riesgo bajo, el color amarillo riesgo moderadamente aumentado, el color naranja
alto riesgo y el color rojo riesgo muy alto. 16

CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

FIG 2. Se desarrolló durante la Segunda Conferencia de Consenso de ADQI
celebrada en Vicenza en 2002. RIFLE es el acrónimo de las palabras inglesas
correspondientes a riesgo (risk), daño (injury), fallo (failure), pérdida prolongada de
función renal (loss) y fallo final e irreversible de la función renal (end). Por tanto,
incluye tres etapas de lesión renal y gravedad creciente (risk-injury-failure) y dos
de pronóstico clínico (loss-end).

FIG 3. Es una modificación del sistema RIFLE, propuesta por la Acute Kidney
Injury Network. Se fundamenta en la aparición de nuevos datos epidemiológicos
que demuestran un incremento del 80% en el riesgo de mortalidad con cambios
tan mínimos en la concentración de creatinina sérica como de 0,3 a 0,5 mg/dl .

DIAGNÓSTICO DE URGENCIA DIALÍTICA
A consecuencia de la pérdida de la función renal, se pueden presentar una amplia
gama de trastornos como: trastornos de líquidos y electrolitos, incluyendo
sobrecarga de volumen, hipercalemia, acidosis metabólica e hiperfosfatemia;
también, alteraciones hormonales, anorexia, náuseas, vómitos, fatiga,
hipertensión, anemia, desnutrición, hiperlipidemia , y enfermedad ósea. 5
La urgencia dialítica se diagnostica cuando el paciente presenta acidosis
metabólica intratable, hiperpotasemia con signos electrocardiográficos ó
sobrecarga hídrica con edema pulmonar ó uremia. 4
Acidosis metabólica
La acidosis metabólica se presenta por la tendencia a retener los iones de
hidrógeno de los pacientes con enfermedad renal crónica. Esto puede conducir a
una acidosis metabólica progresiva, con concentraciones de bicarbonato sérico
que tiende a estabilizarse entre 12 y 20 mEq/L y rara vez cae por debajo de 10
mEq/L. 17,18,19
Hiperpotasemia
La hipercalemia o elevación de los niveles de potasio por arriba de 5.5 mEq/L se
produce en la falla renal avanzada. La capacidad para mantener la excreción de
potasio en niveles casi normales se mantiene generalmente en pacientes con
enfermedad renal, siempre y cuando tanto la secreción de aldosterona y el flujo
distal se mantengan. Por lo tanto, la hiperpotasemia generalmente se desarrolla
en el paciente oligúrico o que tiene un problema adicional, como una dieta rica en
potasio, catabolismo tisular o hipoaldosteronismo (debido en algunos casos a la
administración de un inhibidor de la ECA o ARA II.La captación celular alterada de
potasio también puede contribuir al desarrollo de hiperpotasemia en ERC
avanzada. 20

La hiperpotasemia puede clasificarse de acuerdo a los niveles de potasio sérico en
leve (5.5 a 6.5 mmol/l), moderada (6.5 a 7.5 mmol/l) y severa (> 7.5 mmol/l)
hiperpotasemia.20

La hiperpotasemia es rara vez se asocia con síntomas, en ocasiones los pacientes
se quejan de palpitaciones, náuseas, dolor muscular o parestesias. Sin embargo,
la hiperpotasemia moderada y especialmente la severa pueden conducir a
alteraciones del ritmo cardíaco, que pueden ser fatales. El seguimiento
electrocardiográfico (ECG) es obligatorio en pacientes con niveles séricos de
potasio> 6.5 mmol/l. Los cambios en el ECG se pueden presentar como
alteraciones inespecíficas de la repolarización ondas T picudas, ensanchamiento
del complejo QRS, así como depresión del segmento ST y fibrilación ventricular
fatal.20,21

Sobrecarga hídrica
El sodio y el balance del volumen intravascular suelen mantenerse mediante
mecanismos homeostáticos hasta que la TFG cae por debajo de 10 a 15 ml / min
por 1.73 m2 de superficie corporal. Sin embargo, el paciente con enfermedad renal
crónica leve a moderada, a pesar de tener un relativo balance de volumen, es
menos capaz de responder a la ingesta rápida de sodio y es por lo tanto,
susceptible a la sobrecarga de líquidos.22,23

Uremia

La uremia es un síndrome clínicoocasionado por la acumulación de toxinas que
normalmente son eliminadas por el riñón, acompañado de alteraciones de varios
sistemas. Los síntomas neurológicos incluyen cambios mentales, fatigabilidad,

astenia, calambres musculares, estupor, convulsiones coma y con alguna
frecuencia neuropatía periférica. Los síntomas gastrointestinales pueden ser
anorexia, hipo y vómito. Los síntomas cardiovasculares pueden ser hipertensión
arterial, miocarditis, pericarditis o los secundarios a hiperpotasemia. Otras
alteraciones pueden ser hormonales, anemia, trastornos de la coagulación y
prurito generalizado. 4

TRATAMIENTO DE LA URGENCIA DIALÍTICA
Los pacientes que requieren diálisis emergente (por lo general para la
hiperpotasemia, sobrecarga de volumen, o uremia marcada) no son buenos
candidatos iniciales para comenzar la DP, puesto que tales pacientes
generalmente no pueden esperar 48 horas para la colocación del catéter de DP.
Además, en comparación con la HD, es más difícil de lograr el control metabólico
rápido con DP. Por lo que, estos pacientes deben ser manejados con HD o terapia
de reemplazo renal continuo utilizando un catéter vascular temporal. Una vez
estabilizados, los candidatos pueden someterse a de DP en base a algún
protocolo de DP disponible. 4

Acidosis metabólica
La acidosis metabólica se puede tratar con la administración de suplementos de
bicarbonato. La suplementación con bicarbonato requiere un seguimiento
cuidadoso de estado del volumen porque el bicarbonato se administra con
sodio.17,18

Hiperpotasemia
Hay varias medidas que pueden ayudar a prevenir la hiperpotasemia en pacientes
con ERC. Estos incluyen la ingestión de una dieta baja en potasio (por ejemplo,
<40 a 70 mEq / día [1500-2700 mg / día]) y evitar, en lo posible, el uso de
fármacos que elevan la concentración sérica de potasio, como los AINEs.

El manejo agudo de la hiperpotasemia puede dividirse en cuatro acciones:
1. Estabilización de los miocitos cardíacos
Mediante el uso de de cloruro o gluconato de calcio. El calcio antagoniza los
efectos de la hiperpotasemia, estabiliza el miocardio a los pocos minutos de la
infusión y mejora el trazo ECG sin afectar el potasio sérico. Debe administrarse
inmediatamente si existen cambios en la onda P o el complejo QRS. Un bolo de
10-20 ml de 10% de gluconato de calcio o cloruro se administra por vía
intravenosa durante dos a cinco minutos. El calcio se debe administrar lentamente
en quienes usan digoxina (es decir, 10 ml de gluconato de calcio al 10% en 100 ml
de dextrosa 5% en más de 30 minutos). 24,25

2. Reducción de la concentración de potasio en plasma
El tratamiento con calcio es una medida temporal para "ganar tiempo", mientras se
ponen en marcha medidas para reducir el potasio sérico mediante el aumento de
la captación celular. Existen varias opciones:
a) Administración de insulina con glucosa
La insulina actúa rápidamente para activar indirectamente la bomba Na+/K+-
ATPasa membranal y por lo tanto, aumenta la captación de potasio por la célula,
probablemente a través de la activación de canales Na+/H+ y aumento del[Na+]
intracelular. La adición de glucosa al bolo de insulina es necesariapara prevenir la
hipoglucemia. Diez unidades de insulina de acción rápida soluble deben añadirse
a 50 ml de dextrosa al 50% e infundirsedurante10-20 minutos. Esto causa
reducción del [K+] sérico en los siguientes 20-30 minutos. La insulina sola puede
administrarse a pacientes hiperglucémicos (glucosa en sangre > 14 mmol/l)
porque la infusión de glucosa puede empeorar aún más la hiperpotasemia por su
efecto osmótico. Tras la administración de insulina y glucosa o insulina sola, la
glucosa sérica debe monitorearse al menos seis horas. Se presenta hipoglucemia
hasta en 75% de los pacientes en algunos estudios, y por lo general se asocia con
altas dosis de insulina y bajas de glucosa. 26–27

b) Administración de agonistas β2–adrenérgicos
El salbutamol se une a los receptores β2 adrenérgicos y a través de segundos
mensajeros citosólicos activa la Na+/K+-ATPasa, promoviendo así la captación de
potasio por la celular. El salbutamol nebulizado e intravenoso produce un efecto
similar a la insulina, pero en dosis más altas que las utilizadas para el
broncoespasmo (10-20 mg mediante nebulizador, o 0.5 mg por vía intravenosa).
Hasta el 40% de los pacientes no responden. La taquicardia es común,
especialmente después de la administración intravenosa. El método no debe
utilizarse en pacientes que toman β bloqueadores o en aquellos con un alto riesgo
de efectos secundarios cardiacos. Por estas razones, la insulina es el agente de
elección para reducir el [K+] sérico, pero salbutamol puede preferirse en ciertas
circunstancias, especialmente pacientes pediátricos, y la terapia combinada de
insulina y dextrosa más salbutamol puede ser más eficaz que cualquiera de los
tratamientos solos.24,28

c) Bicarbonato de sodio
La infusión de bicarbonato de sodio tiene poco efecto inmediato sobre la
hiperpotasemia, pero se puede utilizar para corregir la acidosis.

3. Eliminación de potasio del cuerpo
Aunque las técnicas anteriores sirven para redistribuir potasio, la cantidad total
retenida por un paciente con urgencia dialítica es excesiva, por lo que, se
requieren medidas adicionales para incrementar la pérdida de potasio

Resinas de intercambio iónico
Estas se unen al potasio en el tracto gastrointestinal, el potasio se intercambia con
calcio o sodio, y se produce un aumento de la excreción de potasio en heces. Se

pueden administrar por vía oral o rectal y su efecto se produce en dos a tres
horas. Los efectos secundarios incluyen la hipercalcemia y sobrecarga hídrica e
hipomagnesemia. Su uso es más adecuados en situaciones en que los niveles de
potasio son moderadamente altas (alrededor de 6.5 mmol/l). 24,25

Hemodiálisis
Este es el medio definitivo por el cual el potasio puede ser eliminado del cuerpo, y
está indicado en la hiperpotasemia severa refractaria. La hemodiálisis es más
eficaz que la hemofiltración o diálisis peritoneal en la eliminación de potasio y tiene
un efecto inmediato una vez iniciado. La eliminación máxima se produce en la
primera hora de la diálisis. El potasio sérico puede disminuir entre 1.2 a 1.5 mEq/l/
hsi se utiliza potasio dializado libre, lo cual puede precipitar hipopotasemia y
arritmias. A veces se produce rebote de los niveles de potasio al terminar la HD,
especialmente si los niveles iniciales eran altos o cuando se utilizan tratamientos
pre–diálisis para aumentar la captación celular de K. 24,25

Sobrecarga hídrica
Los pacientes con enfermedad renal crónica y sobrecarga de volumen
generalmente responden a la combinación de la restricción de sodio en la dieta y
tratamiento con diuréticos, por lo general con un diurético de asa (furosemida).
Algunos investigadores han afirmado que limitar la ingesta de sodio también
puede ayudar a disminuir la progresión de la IRC mediante reducción de la presión
intraglomerular. Las guías de la organización KDIGO establecen que la ingesta de
sodio debe limitarse a <2 g/día a menos que esté contraindicado.1,24

Uremia
Se deben tratar las manifestaciones clínicas y la HD es el tratamiento
definitivo.1,4,24

ANTECEDENTES
A pesar de realizar una extensa revisión de literatura y de la alta frecuencia,
importancia e impacto socioeconómico de la IRC, se encontraron pocos
antecedentes sobre la frecuencia de urgencia dialítica en pacientes con IRC y sus
características.

Un estudio tuvo como objetivo comparar las tasas y causas de mortalidad y
morbilidad en pacientes sometidos a diálisis peritoneal (DP) o hemodiálisis (HD)
por urgencia dialítica. Se incluyeron 123 pacientes con urgencia dialítica (66
sometidos a DP y 57 a HD) en el periodo de marzo2005 a junio 2010, los cuales
fueron seguidos durante 6 meses. Para DP se utilizaron catéteres Tenckhoff
colocados quirúrgicamente. Para la HD se utilizó un catéter venoso central. De los
123 pacientes que iniciaron diálisis aguda no planificada por urgencia dialítica, n =
44 (35,8%) murieron durante el período de seguimiento de 0 a 183 días. No hubo
diferencia significativa en la mortalidad al medio año, fallecieron 20 pacientes
sometidos a DP (30.3%) en comparación con 24 pacientes bajo HD (42.1%) (p =
0.19). Los pacientes en HD tuvieron significativamente mayor probabilidad de
bacteriemia en los primeros 183 días en comparación con los pacientes con DP
(21.1 versus 3,0%, P <0.01). El riesgo relativo de bacteriemia en el grupo DP en
comparación con el grupo HD fue de 0.16 (IC 95%, 0.05 – 0.57, p= 0.005),
independientemente de la edad, el momento de la diálisis, el sexo masculino, la
insuficiencia cardiaca (NYHA III-IV), la diabetes y el estadio. Hubo una alta
proporción de hospitalización después del inicio de diálisis en ambos grupos
(75.0% en DP y HD 67.3%, p= 0.40). 29
Se realizó un estudio para evaluar las características de los pacientes sometidos a
diálisis peritoneal de urgencia, conocer las variaciones tras la terapia y la
morbimortalidad. Se incluyeron 30 pacientes con IRC (17 hombres y 13 mujeres)
con criterios de diálisis de urgencia, los cuales fueron sometidos a DP con menos
de 24 recambios diarios. La edad promedio fue de 45 ± 20 años (rango de 9 a 78

años). Se presentó IRC agudizada en 29 pacientes (96.6%), de los cuales 70%
tenían glomerulonefritis crónica (GNC. Sólo hubo un caso de insuficiencia renal
aguda, específicamente necrosis tubular aguda. Los factores comórbidos que
desencadenaron o descompensaron la insuficiencia renal aguda fueron
infecciosos en el 65.9% de los casos, correspondiendo a la infección del tracto
urinario (ITU) (27.7%) y a la neumonía extrahospitalaria (NEH) (25.4%) los
primeros lugares en frecuencia. Los factores no infecciosos estuvieron presentes
en el 34.1% de los casos, de los cuales la hipertensión arterial (27.7%) fue el
factor más frecuente. Las variaciones de valores antes y después de la DP fueron:
una tasa de reducción de urea de 34.44 ± 24.85%, tasa de reducción de creatinina
34.75 ± 26.01%, variación de potasio -1.24 ± 0.9 mEq/L, variación de bicarbonato
+8.30 ± 4.57 mEq/L, variación de pH +0.11 ± 0.12, variación de Anión GAP -7.4 ±
9.2, variación de peso -3.02 ± 5.32 Kg, variación de presión arterial sistólica -16.9
± 28.9 mm Hg, variación de presión arterial diastólica -11 ± 19.4 mm Hg. El
procedimiento de la DP duró en promedio 120.43 ± 49.74 horas, se usaron 21.26 ±
6.85 bolsas de DP de 2 litros. Las complicaciones encontradas fueron: sangrado
por el catéter en 7 casos (23.3%), un episodio de fracaso de catéter y dos de
fracaso de procedimiento. No hubo ningún caso de peritonitis ni mortalidad
asociada.30

Un estudio tuvo como finalidad determinar la incidencia de hiperpotasemia en la
IRC y si se asocia con exceso de mortalidad. Para ello se obtuvieron 245,808
registros de veteranos de una cohorte nacional compuesta por 2,103,422
individuos, con al menos una hospitalización y al menos un registro de potasio en
suero de pacientes hospitalizados o ambulatorios durante el año 2005.
Se encontró que la IRC y el tratamiento con IECAs y / o ARAII fueron los
predictores clave de la hiperpotasemia. El principal resultado a evaluar fue la
muerte ocurrida el día de un episodio de hiperpotasemia. La tasa ajustada de
hiperpotasemia fue mayor en los pacientes con IRC que sin IRC en los individuos
tratados con bloqueadores del SRAA (7.67 vs 2.30 por 100 meses paciente, p

<0.0001) y también en aquellos sin tratamiento bloqueador del SRAA (8.22 vs 1.77
por 100 meses paciente, p <0,0001). Del total de casos de hiperpotasemia, 46%
ocurrieron en pacientes sin IRC y el 54% restante en pacientes con IRC. En los
pacientes con IRC, la frecuencia global de hiperpotasemia fue de 18,152, es decir
se presentó hiperpotasemia en el 25.6% de los pacientes. De los pacientes en
estadio 3 el 20.7% tuvo hiperpotasemia, de los pacientes en estadio 4 el 42% tuvo
hiperpotasemia y de los pacientes en estadio 5, el 56.7% presentó
hiperpotasemia. 31
La incidencia de acidosis metabólica en pacientes con IRC es de alrededor de
19%, y puede llegar al 80% en los pacientes con TFG <20 mL/minutos. Los
efectos negativos de la AM en la IRC incluyen: empeoramiento de la osteodistrofia
renal, retraso del crecimiento en niños, rabdomiolisis, disminución de la síntesis de
albúmina y aumento de la mortalidad.32,33
La mayoría de los pacientes con ERT presentan síntomas de uremia cuando la
depuración de creatinina es inferior a 10 ml/min; en pacientes con diabetes, estos
síntomas aparecen con tasas de eliminación de menos de 15 mL/min. La tasa de
prevalencia más alta de ERT tratada se ha reportado en Japón, seguido por
Taiwán y Estados Unidos. De la población mundial con ERT, el 58% viven en tan
sólo 5 países (es decir, Estados Unidos, Japón, Alemania, Brasil, Italia). La ERT es
ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres (índice hombre: mujer, 1.2:
1). Sin embargo, las mujeres son 1.7 veces más propensas a tener retraso en el
inicio de la diálisis que los hombres y a desarrollar síntomas urémicos debido a la
menor masa muscular y menores niveles de creatinina sérica basal. La ERT es
mucho más frecuente en adultos mayores, pero la prevalencia de uremia entre los
diferentes grupos de edad se desconoce.34,35

JUSTIFICACIÓN

Magnitud: La IRC es muy frecuente en México, Latinoamérica y el mundo, afecta
al 16.8% de personas a nivel mundial. La IRC puede progresar a ERT. Dos
estados de México lideran a nivel mundial el número de pacientes con ERT,
seguidos de Estados Unidos, Taiwán y Japón. 36El costo y las personas atendidas
en los programas de diálisis ha crecido a un ritmo anual acelerado de 6–12 % a
nivel mundial, especialmente en países como México. Se estima que en países en
vías de desarrollo como México 600 millones de personas requieren trasplante
renal pero no tienen acceso al mismo, lo que da como resultado la muerte de más
de 1 millón de personas al año por insuficiencia renal no tratada. 3,7–10
Impacto: Un estudio de la frecuencia de las urgencias dialíticas en pacientes con
falla renal es de suma importancia, porque generará información epidemiológica
sobre la magnitud del problema en el Hospital General de Zona con Unidad De
Medicina Familiar No. 1 en La Paz, BCS. Además, en base a las características de
las urgencias dialíticas podrían diseñarse estrategias y programas para la
prevención y manejo oportunos de este problema en el mismo hospital. También,
podría estimular la realización de estudios similares en otras unidades
hospitalarias y los resultados podrían publicarse para el beneficio de pacientes y la
comunidad médica y académica.
Factibilidad: El presente estudio es factible porque se cuenta con acceso a
pacientes en volumen suficiente, requiere de inversiónmínima y se cuenta con los
recursos humanos y la capacidad técnica para llevarlo a cabo.
Vulnerabilidad: Si bien, el presente estudio abordará la frecuencia y las
características de las urgencias dialíticas, no permitirá evaluar los factores de
riesgo de urgencias dialíticas ni está diseñado para conocer los resultados del
manejo, por ejemplo. Pero estos tópicos podrían ser motivo de otro estudio.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La IRC es uno de los problemas de salud de impacto más negativo para los
pacientes, sus familias y los sistemas de salud. Esto por su alta incidencia,
prevalencia, los elevados costos de atención, afectación de la calidad de vida y la
alta inversión de tiempo que se requiere para la atención del paciente.37
Una de las complicacionesde la IRC es la urgencia dialítica, la cual se caracteriza
por la presencia de acidosis metabólica intratable, hiperpotasemia con signos
electro cardiográficos ó sobrecarga hídrica con edema pulmonar ó uremia. 4

La incidencia de hiperpotasemia en pacientes con IRC es de 25.6% y su
frecuencia se incrementa con el estadio, de 20.7% en el estadio 3, a 42% en el
estadio 4 y a 56.7% en el estadio 5. 31La incidencia de acidosis metabólica en
pacientes con IRC es de alrededor de 19%, y puede llegar al 80% en los pacientes
con TFG <20 mL/minutos. 32,33La uremia por su parte se presentan en pacientes
con ERT pero solo se identifican síntomas cuando la depuración de creatinina es
muy baja (menor de 10 ml/min), aunque se desconoce su prevalencia entre los
diferentes grupos de edad.34,35
Aunque se conoce la incidencia de algunas de las alteraciones características de
la urgencia dialítica, se desconoce la frecuencia de urgencia dialítica a nivel
mundial, nacional y hospitalario, incluyendo en el Hospital General de Zona con
Unidad De Medicina Familiar No. 1 en La Paz, BCS.Por lo que el presente trabajo
pretende conocer:

¿Cuál es la frecuencia y características de la urgencia dialítica en pacientes con
IRC del Hospital General de Zona con Unidad De Medicina Familiar No. 1 en La
Paz, BCS?

HIPÓTESIS
Aunque es un estudio descriptivo y este tipo de estudios no requieren hipótesis,
con fines didácticos se propone la siguiente hipótesis:

La urgencia dialítica más frecuente de los pacientes con falla renal que ingresan
al servicio de urgencias del Hospital General de Zona con Unidad De Medicina
Familiar No. 1 en La Paz, BCS es el edema agudo pulmonar.

OBJETIVOS

General
Evaluar la frecuencia y características de urgencia dialítica en pacientes con IRC
del Hospital General de Zona con Unidad De Medicina Familiar No. 1 en La Paz,
BCS.

Particulares
1. Determinar el número de casos con urgencia dialítica durante el periodo del
estudio.
2. Conocer las características demográficas de los pacientes con urgencia
dialítica.
3. Analizar las características clínicas y laboratoriales de los pacientes con
urgencia dialítica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Sede de estudio
Hospital General de Zona con Unidad De Medicina Familiar No. 1 (HGZ–UM No.1)
en La Paz, BCS.

Periodo de estudio
1 de Enero de 2013 al 31 de Diciembre de 2014.

Tipo de estudio
Observacional, descriptivo, retrospectivo.

Universo del estudio

Todos los pacientes que hayan sido consultados en el Servicio de Urgencias del
Hospital General de Zona con Unidad De Medicina Familiar No. 1 en La Paz, BCS
con datos clínicos o bioquímicos de falla renal durante el periodo de estudio.

Tamaño de la muestra
Se realizará un muestreo por conveniencia de casos consecutivos con urgencia
dialítica; se incluirán todos los pacientes que cumplan criterios de selección en el
periodo del estudio.

Criterios de selección

Criterios de Inclusión

 Pacientes que consulten por DATOS CLINICOS O BIOQUIMICOS DE
FALLA renal, que tras su evaluación cumplan con algún criterio de
urgencia dialítica (hiperpotasemia, sobrecarga hídrica, acidosis metabólica
incontrolable o uremia)
 Con o sin diagnóstico previo de IRC.
 De cualquier sexo.
 Mayores de 5 años de edad.

Criterios de eliminación

 Pacientes que no cuenten con expediente clínico completo
 Pacientes que carezcan de resultados de exámenes de laboratorio renales
básicos (urea, creatinina, potasio ó gasometría).
 Pacientes con expediente extraviado.

Descripción general del estudio

Se revisaron los expedientes clínicos de todos los pacientes que fueron atendidos
en entre Enero de 2013 y Diciembre de 2014 en el Servicio de Urgencias del
HGZ–UM No.1 de la Paz, BCS por síntomas sugestivos de patología renal y que
tras su evaluación cumplieron algún criterio de urgencia dialítica. Se determinó el
número de casos con urgencia dialítica durante el periodo del estudio y se obtuvo
la siguiente información:

1. Características demográficas de los participantes: edad, género, estado
civil, ocupación, escolaridad
2. Características clínicas: tiempo de evolución de los síntomas, presencia de
enfermedad renal, factores predisponentes, características clínicas, uso de
medicamentos, presión arterial, frecuencia cardiaca
3. Características laboratoriales: urea, creatinina, TFG, albuminuria,
hemoglobina, estadificación del daño renal, potasio, gasometría, etc.

Posteriormente, se realizó la captura de datos, el análisis estadístico en SPSS y la
presentación de resultados.

Clasificación y definición de variables
Se presentan a continuación las variables del estudio, su clasificación y definición.

Tabla 1. Clasificación y definición de las variables del estudio
Nombre Categoría Definition
conceptual
Definition
operacional
Unidad de
medición
Urgencia
dialítica
Cualitativa
nominal
Entidad
caracterizada por
acidosis
metabólica
intratable ó
hiperpotasemia
con signos ECG
ó sobrecarga
hídrica con
edema pulmonar
ó uremia.
Presencia de
cualquiera de las
siguientes
alteraciones en
pacientes con
daño renal:

– Acidosis
metabólica
– Hiperpotasemia
con signos ECG
– Sobrecarga
hídrica con edema
pulmonar
– Uremia
Si
No (%)
Forma de
presentación
de urgencia
dialítica
Cualitativa
nominal
Característica de
presentación de
la urgencia
dialítica
Frecuencia
deacidosis
metabólica,
hiperpotasemia,
sobrecarga hídrica
y uremiaal
(%)

diagnóstico de
urgencia dialítica
Edad Cuantitativ
a discreta
Tiempo que ha
vivido una
persona al
momento del
diagnóstico
Tiempo de vida de
los pacientes al
momento del
diagnóstico
Años
Sexo Cualitativa
nominal
Condición
orgánica,
masculina o
femenina, de los
animales y las
plantas
Sexo de los
pacientes:
masculino o
femenino
%
Estado civil Cualitativa
nominal
Condición de
soltería,
matrimonio,
viudez, etc., de
un individuo.
Condición de
soltería,
matrimonio,
viudez, unión libre
de los
participantes
%
Ocupación Cualitativa
nominal
Trabajo, empleo
ú oficio
Actividad laboral
de los
participantes
%
Escolaridad Cualitativa
nominal
Conjunto de
cursos que un
estudiante sigue
en un
establecimiento
docente.
Grado máximo de
estudios de los
participantes
%
Tiempo de
evolución de
la
enfermedad
Cuantitativ
a continua
Duración de la
enfermedad renal
Duración de la
enfermedad renal
Meses
Factores
predispo–
nentes de
IRC y/o ERT
Cualitativa
nominal
Características
que aumentan la
probabilidad de
que se presente
algún suceso
Características
que aumentan la
probabilidad de
IRC y ERT:

Diabetes mellitus
Hipertensión
Glomerulonefritis
Otras
%

Característic
as clínicas
de
presentación
de la
urgencia
dialítica
Cualitativa
nominal
Cualidad
observable o
identificable en el
paciente
Característica que
se identificó en el
paciente a su
valoración en
urgencia, asociada
a la urgencia
dialítica:

Edema
Dificultad
respiratoria
Síntomas
neurológicos
Polipnea
Escarcha urémica
Otros
%
Peso
Cuantitativ
a discreta
Fuerza con que
la tierra atrae a
un cuerpo, por
acción de la
gravedad. Se
expresa en Kg
Masa de un
individuo
Kg
Talla
Cuantitativ
a discreta
Distancia del
suelo a la punta
de la cabeza con
el cuerpo erguido
sobre una
superficie plana y
completamente
extendido
Estatura de los
participantes
cm
IMC
Cuantitativ
a continua
Indicador de la
densidad
corporal,
determinada por
la relación entre
el peso corporal y
la talla
Índice resultante
de dividir peso
(Kg)/talla (m)2
Kg/m2
Frecuencia
respiratoria
Cuantitativ
a discretaNúmero de veces
que un
Número de
respiraciones por
Respiracion
es por

organismo
respira por
unidad de tiempo,
usualmente por
minuto
minuto minuto
Frecuencia
cardiaca
Cuantitativ
a discreta
Número de veces
que los
ventrículos se
contraen por
unidad de tiempo,
usualmente por
minuto
Número de latidos
cardiacos por
minutos
Latidos por
minuto
Presión
arterial
Cuantitativ
a discreta
Presión que
ejerce la sangre
sobre la pared
arterial
Presión que la
sangre ejerce
sobre la arterial
radial medida en el
brazo izquierdo o
derecho
mmHg
Urea Cuantitativ
a continua
Compuesto
formado en el
hígado a partir de
amonio como
resultado de la
degradación de
aminoácidos
Concentraciones
séricas de la urea
mg/dL
Creatinina Cuantitativ
a continua
Molécula
resultante del
metabolismo de
la creatina
muscular que se
excreta por la
orina con una
absorción renal
mínima. Por lo
que, sirve para
evaluar la función
renal
Concentraciones
séricas de la
creatinina
mg/dL
Tasa de
filtración
glomerular
Cuantitativ
a continua
Volumen de agua
filtrado por
unidad de tiempo
Volumen de agua
filtrado por unidad
de tiempo
mL/min/1.73
m2

del plasma a
través de los
capilares
glomerulares
hacia la cápsula
de Bowman
mediante la
fórmula CDK–EPI
Albúmina
urinaria
Cuantitativ
a continua
Presencia de
albúmina en
orina. Es
indicador de
enfermedades
renales
Concentración de
albúmina urinaria
mg/g
Hemoglobina Cuantitativ
a continua
Proteína de los
eritrocitos
transportadora de
oxígeno
Porcentaje de
hemoglobina en
sangre
%
Potasio Cuantitativ
a continua
Catión más
abundante en el
líquido
intracelular que
ayuda a
mantener el
potencial de
membrana
Concentraciones
séricas de potasio
mEq/l
Alteraciones
electrocardio
–gráficas
Cualitativa
nominal
Características
electrocardiográfi
cas anormales
Patrón
electrocardiográfic
o acompañante de
la hiperpotasemia:
ondas T picudas,
ensanchamiento
del complejo QRS,
así como
depresión del
segmento ST y
fibrilación
ventricular
%
Estadio
clínico
Cualitativo
ordinal
Fase o periodo
en el curso de
una enfermedad
Clasificación del
daños renal según
el KDIGO
Estadio I
Estadio II
EstadioIII
EstadioIV
Estadio V

Análisis estadístico

La captura de datos se realizó en Excel. El análisis de datos y los gráficos se llevó
a cabo con los paquetes estadísticos SPSS 22.0 y/o GraphPad v5.0. Para evaluar
el tipo de distribución (paramétrica o no paramétrica) de las variables cuantitativas
se realizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. El análisis descriptivo consistió en:
frecuencias, media, mediana, desviación estándar. El análisis inferencial de
variables cualitativas se realizó con ji-cuadrada; y el de variables cuantitativas con
la t de Student (dos subgrupos).Se consideró significativa una p<0.05.

Consideraciones éticas

Se solicitó autorización al Comité Local de Investigación No.301 para llevar a cabo
el proyecto. El presente estudio se apegó a los principios éticos de la Asamblea
Médica Mundial establecidos en la Declaración de Helsinki, Finlandia en 1964 y a
las modificaciones hechas por la misma asamblea en Tokio, Japón en 1975 en
donde se incluyó la investigación médica (Investigación clínica). También el
presente estudio se apegará al reglamento del Instituto Mexicano del Seguro
Social y a la Ley General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos, la cual
establece en su artículo 17, que de acuerdo a la naturaleza del estudio es
clasificado como de bajo riesgo. Es de bajo riesgo porque es retrospectivo, y la
información se obtendrá de expedientes, por lo que no implica riesgo para el
paciente. Por lo tanto, no se requirió de firma de carta de consentimiento
informado por parte del paciente.

RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD

Recursos Materiales
 Equipo de cómputo equipado con Office y conexión a internet.
 Programa SPSS versión 22 para el análisis estadístico.
 Multifuncional con impresora, escáner y fax.
 Acceso a los expedientes clínicos y electrónicos de los pacientes.
.
Recursos Humanos
 Investigador principal residente de tercer año de urgencias.
 Tutores del estudio.

Recursos financieros
No se requieren recursos adicionales a los ya disponibles para la atención
cotidiana de estos pacientes.

Factibilidad
El presente estudio es factible porque se cuenta con el acceso a los expedientes
de pacientes del HGZ/MF No.1 de La Paz, BCS. También se cuenta con la
capacidad técnica para llevarlo a cabo.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES
MES
2015
2012 Mar
15
Abril
15
May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Recopilación bibliográfica

Elaboración del protocolo

Evaluación del protocolo
por el comité local de
investigación

Recolección de datos

Análisis de los resultados

Presentación de
resultados

RESULTADOS

Características generales y frecuencia de urgencia dialítica por grupos de edad
Se identificaron un total de 60 pacientes con urgencia dialítica en el periodo Enero
2013-Diciembre de 2014 en el Servicio de Urgencias del Hospital General de Zona
con Unidad De Medicina Familiar No. 1 en La Paz, BCS, de los cuales 31 eran
femeninos y 29 masculinos (51.7 vs 48.3%, respectivamente, Figura 2). La edad
promedio de los participantes fue de 56.2  17.1 años, edad mínima de 7 años y
máxima de 86 años.

Figura4. Género de los participantes

La frecuencia de urgencia dialítica por grupos de edad fue: 3.3% en menores de
15 años, 6.6% en individuos de 16-30 años, 15% en individuos de 31.45 años,
26.7% en individuos de 46-60 años, 36.7% en individuos de 61-75 años y 11.7%
en mayores de 75 años (Figura 3).

Figura 5.Distribución de los pacientes con urgencia dialítica por grupos de edad.

Tiempo de evolución y etiología de la enfermedad renal
El tiempo promedio de evolución de la enfermedad renal terminal (ERT) fue de 7.9
 3.1 años, mínimo de 1 año y máximo de 13 años. La etiología de la insuficiencia
renal fue diabetes mellitus en el 5% de los casos, hipertensión en el 13.3% de los
casos y diabetes mas hipertensión en el 81.7% de los casos (Figura 4).

Figura 6. Etiología de la enfermedad renal terminal.

Forma y síntoma de presentación de la urgencia dialítica
La forma de presentación de la urgencia dialítica fue síndrome urémico en el 55%
de los casos, edema pulmonar en el 20%, desequilibrio ácido-básico en el 15%,
hiperpotasemia en el 5% de los casos. La acidosis metabólica fue causa del
1.67% de los casos de urgencia dialítica, la combinación de edema pulmonar e
hiperpotasemia fueron responsables del 1.67% y el edema pulmonar+
desequilibrio ácido-básico + edema pulmonar fue responsable del 1.67% de los
casos (Figura 5).

Figura7 .Forma de presentación de la urgencia dialítica.

Por otro lado, las características clínicas de la urgencia dialítica fueron: dificultad
respiratoria en el 86.7% de los pacientes, edema en el 80%, síntomas
neurológicos en el 41.7% y alteraciones electrocardiográficas en el 18.3% de los
pacientes (Figura 6).

Figura 8.Características clínicas de la urgencia dialítica.

Características antropométricas y signos vitales de los pacientes

El peso de los pacientes con urgencia dialítica fue de 75.4 17.4 Kg, la talla de 1.6
 0.1 m, el IMC de 28.9 5.9 Kg/m2, la frecuencia respiratoria 22.4  4.9, la
frecuencia cardiaca de 81.7  15.2, la presión arterial sistólica de 130.4  40.5
mmHg y la presión arterial diastólica de 78.5  18.4 mmHg.Los mínimos y los
máximos de estas variables se presentan en la Tabla 2.

86.7
18.3
41.7
80
0 20 40 60 80 100
Dificultad respiratoria
Alteraciones
electrocardiográficas
Síntomas neurológicos
Edema
n=60

Tabla 2. Características antropométricas y signos vitales de los pacientes
Característica Media Desviación
estándar
Mínimo Máximo
Peso (Kg) 75.4 17.4 47.0 120.0
Talla (m 1.6 0.1 1.4 1.8
IMC 28.9 5.9 20.9 44.1
Frecuencia respiratoria 22.4 4.9 8.0 35.0
Frecuencia cardiaca 81.7 15.2 40.0 120.0
Presión arterial sistólica 130.4 32.1 70.0 234.0
Presión arterial diastólica 78.5 18.4 40 124

Características bioquímicas de los pacientes con urgencia dialítica

El promedio de los niveles séricos de urea fue de 161.4  60.0 g/dL, el de
creatinina de 7.6 3.9 mg/dL, el de albúmina urinaria de 2.9 0.5 mg/g, la
hemoglobina de 9.5  1.8 %, el potasio de 5.4  1.2 mEq/L, el sodio de 134.118.6
mEq/L y el calcio de 8.5 3.7 mEq/L (Tabla 3). La tasa de filtración glomerular fue
de 7.7  3.9, con un mínimo de2.0 y un máximo de 19 mL/min(Tabla 3). Es decir
todos los pacientes tenían enfermedad renal en etapa terminal.

Tabla 3. Características bioquímicas de los pacientes con urgencia dialítica
Característica Media Desviación
estándar
Mínimo Máximo
Urea (mg/dL) 161.4 60.0 8.0 284.0
Creatinina (mg/dL) 7.6 3.9 1.8 16.8
Albuminuria (mg/g) 2.9 0.5 1.5 4.9

Tasa de filtrado
glomerular
(mL/min/1.73m2)
7.7 3.9 2.0 19.0
Hemoglobina (%) 9.5 1.8 4.9 13.2
Potasio (mEq/L) 5.4 1.2 2.6 7.9
Sodio (mEq/L) 134.1 18.6 7.9 147.0
Calcio (mg/dL) 8.5 3.7 2.8 19.0

Comparación de las características clínicas y bioquímicas por género

Se compararon las características clínicas y laboratoriales por género. Los
pacientes masculinos tuvieron significativamente mayor talla que los femeninos.
Sin embargo no encontraron diferencias entre géneros en edad, tiempo de
evolución de la enfermedad renal, peso, talla, IMC, frecuencia respiratoria,
frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, urea,
creatinina, albuminuria, tasa de filtrado glomerular, hemoglobina glucosilada,
potasio, sodio, ni calcio (Tabla 4).

Tabla 4. Comparación de características clínicas y bioquímicas por género
Género Media Desviación
estándar
Valor de p*
Edad Femenino 58.1 16.5 0.364
Masculino 54.1 17.9
Tiempo de
evolución de la
enfermedad
enfermedad renal
Femenino 8.4 2.4 0.193
Masculino 7.4 3.6
Peso Femenino 74.7 18.8 0.762
Masculino 76.2 16.3

Talla Femenino 1.6 0.1 0.000
Masculino 1.6 0.1
IMC Femenino 30.2 6.5 0.117
Masculino 27.6 5.0
Frecuencia
respiratoria
Femenino 22.9 4.5 0.396
Masculino 21.8 5.3
Frecuencia cardiaca Femenino 82.5 15.6 0.653
Masculino 80.8 15.1
Presión arterial
sistólica
Femenino 140.5 35.1 0.418
Masculino 133.7 28.9
Presión arterial
diastólica
Femenino 80.6 19.6 0.548
Masculino 77.8 15.4
Urea Femenino 165.6 68.6 0.580
Masculino 156.9 50.1
Creatinina Femenino 7.5 4.0 0.884
Masculino 7.6 3.9
Albuminuria Femenino 2.9 0.6 0.373
Masculino 2.8 0.4
Tasa de filtrado
glomerular
Femenino 7.7 3.7 0.886
Masculino 7.8 4.2
Hemoglobina
glucosilada
Femenino 9.4 1.8 0.747
Masculino 9.5 1.8
Potasio Femenino 5.5 1.4 0.620
Masculino 5.3 1.1
Sodio Femenino 136.3 6.0 0.374
Masculino 131.8 25.7
Calcio Femenino 8.1 0.9 0.705
Masculino 8.9 5.4

* Prueba t de Student

Comparación de forma y síntomas de presentación por géneros

En la forma de presentación no hubo diferencias entre géneros (p=0.294).
Tampoco en la etiología de la enfermedad renal (p=0.195), Sin embargo, la
dificultad respiratoria como síntoma de urgencia dialítica fue mas frecuente en
pacientes femeninos (96.8%) que en masculinos (75.9%), p=0.017, al igual que el
edema. Mientras que las alteraciones neurológicas fueron másfrecuentes en
masculinos y femeninos (Tabla 5).

Tabla 5. Manifestaciones clínicas de la urgencia dialítica por género
Manifestaciones Femeninos Masculinos Valor de p
Dificultad respiratoria 96.8 75.9 0.017
Alteraciones
electrocardiográficas
22.6 13.8 0.379
Alteraciones neurológicos 25.8 58.6 0.010
Edema 90.3 69.0 0.039

DISCUSIÓN

La urgencia dialítica es una importante complicación de la enfermedad renal
crónica que requiere atención inmediata porque conlleva riesgo demortalidad. Esta
entidad nosológica se diagnostica cuando el paciente presenta acidosis
metabólica intratable, hiperpotasemia con signos electrocardiográficos ó
sobrecarga hídrica con edema pulmonar ó uremia. 4

La frecuencia de urgencia dialítica se desconoce a nivel mundial, nacional, estatal
y hospitalario. De hecho, solo se atendieron 60 casos de urgencia dialítica en el
HGR No. 1 de la Paz en dos años (entre Enero de 2013 y Diciembre de 2014).En
este sentido, se ha descrito que sólo 0.15 a 0.2% de los pacientes con IRC estadio
3, progresarán cada año a enfermedad renal terminal (ERT).11-13

En el presente estudio las formas de presentación de la urgencia dialítica fueron
síndrome urémico (5 de cada 10 casos), edema pulmonar (2 de cada diez casos)
trastornos ácido-básicos (1-2 de cada 10 casos) e hiperpotasemia (0.5 de cada 10
casos).

Se ha escrito que el síndrome urémico se presenta cuando la TFG se reduce a
menos de 10 mL/min/1.73 m2 en pacientes no diabéticos y cuando la TFG es
menor de 15 mL/min/1.73 m2 en pacientes con diabetes. 34,35De hecho, en el
presente estudio el promedio de TFG fue de 7.7± 3.9 mL/min/m2 y todos los

pacientes tuvieron una TFG inferior a 20 mL/min/m2. Es decir, prácticamente el
100% de los pacientes que solicitaron atención en urgencias por urgencia dialítica
tenían ERT. Si bien la prevalencia de ERT es mayor en adultos mayores, hasta el
momento se desconoce la prevalencia de uremia entre los diferentes grupos de
edad.34,35
A diferencia del presente estudio en el que se encontró una baja frecuencia de
hiperpotasemia de 5%, en el estudio realizado por Einhorn y cols., (2009) se
encontró que unafrecuencia global de hiperpotasemia en pacientes con
insuficiencia renal (independiente del estadio) de 25.6% y en los pacientes
enfermedad en estadio 5 (ERT) la frecuencia de hiperpotasemia fue de 56.7%. 31

El principal peligro de la hiperpotasemia son las anormalidades
electrocardiográficas, de hecho, en el presente estudio el 81.9% de las
anormalidades electrocardiográficas se presentaron en pacientes con
hiperpotasemia y solo el 18.2% en pacientes con normocalemia. 20,21

Si bien se ha descrito que la incidencia de acidosis metabólica en pacientes con
IRC es de alrededor de 19%, y puede llegar al 80% en los pacientes con TFG <20
mL/minuto/m2, en el presente estudio solo 15% de los pacientes presentaron
acidosis metabólica. Los efectos negativos de la acidosis metabólica en la IRC
incluyen: empeoramiento dela osteodistrofia renal, retraso del crecimiento en
niños, rabdomiolisis, disminución de la síntesis de albúmina y aumento de la
mortalidad.32,33

La sobrecarga hídrica, con o sin edema pulmonar es común en pacientes con
urgencia dialítica, de hecho el edema y la dificultad respiratoria fueron las
manifestaciones clínicas más frecuentes de la urgencia dialítica en el presente
estudio. Esta complicaciones se presentan típicamente cuandola TFG cae por
debajo de 10 a 15 ml / min por 1.73 m2.22,23

La causa de insuficiencia renal en todos los pacientes incluidos en este estudio fue
hipertensión arterial sistémica, diabetes o la combinación de ambos. En
consonancia con este hallazgo, a nivel mundial las principales causas de IRC son
la hipertensión arterial sistémica y la diabetes mellitus. 38

CONCLUSIONES

1. Se atendieron 60 casos de urgencia dialítica en el HGZ-MF No. 1 del IMSS
en la Paz entre Enero de 2013 y Diciembre de 2014.
2. La urgencia dialítica se presentó en igual frecuencia en hombres que en
mujeres.
3. El 90% de los casos de urgencia dialítica se presentaron de edad mayor o
igual a 30 años.
4. Las principales formas de presentación de la urgencia dialítica fueron
síndrome urémico, edema pulmonar y trastornos ácido-básicos.
5. Los síntomas más frecuentes de urgencia dialítica fueron dificultad
respiratoria, edema y alteraciones neurológicas.
6. La disnea, el edema y las manifestaciones electrocardiográficas fueron más
frecuentes en pacientes femeninos.
7. Las alteraciones neurológicas fueron más frecuentes en masculinos.
8. No se encontraron diferencias clínicas ni bioquímicas por género.
9. No hay datos específicos a nivel nacional o a nivel mundial sobre casos de
urgencia dialítica con los cuales se pueda comparar el resultado de este
estudio, seguramente debido a que su principal acción es la prevención y
sus números no son significativos para un estudio.

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