Glaucoma-secundario-a-la-aplicacion-cutanea-de-esteroides--serie-de-casos

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
ASOCIACIÓN PARA EVITAR LA CEGUERA EN MÉXICO I.A.P. 
HOSPITAL “DR. LUIS SÁNCHEZ BULNES” 
 
 
GLAUCOMA SECUNDARIO A LA APLICACIÓN CUTÁNEA DE 
ESTEROIDES: SERIE DE CASOS 
 
TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
ESPECIALISTA EN MEDICINA (OFTALMOLOGÍA) 
 
 
 
PRESENTA: 
DRA. SARA MICHEL CORONA 
 
 
ASESOR: 
DR. MAURICIO TURATI ACOSTA 
MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO DE GLAUCOMA 
 
DR. DANIEL OCHOA CONTRERAS 
JEFE DE ENSEÑANZA 
 
 
 
MÉXICO, D.F. AGOSTO 2015 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
	
   1	
  
GLAUCOMA SECUNDARIO A LA APLICACIÓN CUTÁNEA DE 
ESTEROIDES: SERIE DE CASOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dra. Sara Michel Corona 
 
Residente de tercer año de Oftalmología 
 
Correo electrónico: httpsara@gmail.com 
 
 
 
 
 
 
 
 
Este trabajo fue realizado en la Asociación para Evitar la Ceguera en México, Hospital 
“Dr. Luis Sánchez Bulnes”, ubicado en la calle Vicente García Torres No.46, colonia 
Barrio de San Lucas Coyoacán, CP 04030, México D.F.; número telefónico 1084-
1400. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
   2	
  
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
A mis padres 
 por ser mi mayor ejemplo e inspiración en el alcance de mis sueños, mis guías en el camino a 
convertirme cada día en mejor persona 
 
y a Dios 
por ponerme en el lugar en el que estoy y por dejar siempre a mi alcance las herramientas que 
necesito para superar los obstáculos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
   3	
  
 
ÍNDICE 
 
 
 
 Pág. 
 
 
 
Resumen……………………………………………………………. 4 
 
 
Introducción……………………………………………………….… 5 
 
 
Material y Métodos………………………….….………..……….… 7 
 
 
Resultados ………………………………….………………………..7 
 
 
Discusión .…………………………………….……………………..12 
 
 
Conclusiones………………………………….……………….…….12 
 
 
Bibliografía……………………………………………………..…….13 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
   4	
  
GLAUCOMA SECUNDARIO A LA APLICACIÓN CUTÁNEA DE ESTEROIDES: 
SERIE DE CASOS 
 
RESUMEN 
 
Objetivo 
Describir la asociación entre el uso cutáneo de esteroides en un sitio distante al ojo y el desarrollo de 
glaucoma secundario como complicación 
 
Material y métodos 
Reporte de casos diagnosticados con glaucoma secundario a la aplicación cutánea de esteroides en 
un sitio distante al ojo, características clínicas, tratamiento y respuesta al mismo. 
 
Resultados 
Reportamos 3 casos de pacientes con el antecedente de uso cutáneo de esteroides, que acudieron 
al hospital por baja visual y se hizo diagnóstico de glaucoma secundario a esteroides al descartarse 
otras causas. Describimos sus características y respuesta a tratamiento. 
 
Conclusiones 
A pesar de ser una entidad rara y con pocos casos reportados, debe reconocerse que existe una 
asociación entre el uso de esteroides cutáneos y el desarrollo de glaucoma como complicación ya 
que su alta sospecha y detección temprana son cruciales para prevenir y tratar una pérdida visual 
que puede ser severa e irreversible. 
 
Palabras clave 
Glaucoma inducido por esteriodes, aplicación cutánea, sitio distante al ojo 
	
   5	
  
 
INTRODUCCIÓN 
Cierto porcentaje de la población responde a la aplicación ocular o sistémica de esteroides con un 
incremento variable de la presión intraocular (PIO). El 60% de la personas puede tener un aumento 
en la PIO menor a 5 mmHg, lo que se conoce como respondedor leve; un 30% de la población tiene 
una elevación de 6 a 15 mmHg, lo que se conoce como respondedor moderado, y el 5% de la 
población sufre un incremento mayor a 16 mmHg en la PIO, lo que se conoce como un respondedor 
alto. Cuando ésta respuesta se manifiesta en personas con uso prolongado de esteroide (y 
dependiendo del tipo de respondedor, teniendo mayor riesgo las personas con mayor sensibilidad a 
los esteroides o “respondedores altos”), el incremento en la presión intraocular puede llevar a atrofia 
óptica glaucomatosa con pérdida visual, a esto se le llama glaucoma inducido por esteroides. 
La presentación típica del glaucoma inducido por esteroides está asociada con su uso tópico, 
periocular, intraocular y terapia oral o intravenosa, sin embargo se sabe que puede ocurrir con 
cualquier vía de administración. Existen pocos casos reportados donde la vía de aplicación sea la 
cutánea, en particular los sitios de aplicación distantes al ojo. 
Los principales factores de riesgo son el glaucoma primario de ángulo abierto, la sospecha de 
glaucoma, tener un familiar de primer grado con glaucoma primario de ángulo abierto, edad (niños 
menores de 6 años y adultos mayores), enfermedades del tejido conectivo, miopía alta y diabetes 
mellitus tipo I. 
La patogenia parece ser el aumento de resistencia de la malla trabecular al flujo de humor acuoso 
(por aumento de la matriz extracelular e inhibición de la actividad fagocítica y de proteasa en la 
malla) con una posible predisposición genética. Se ha visto una sobreexpresión de ciertos genes en 
mallas trabeculares expuestas a dexametasona, particularmente el gen de la miocilina, sin embargo 
se desconoce su papel exacto. 
	
   6	
  
La magnitud de la respuesta ocular hipertensiva está dada por el tipo y la potencia del 
corticoesteroide, la frecuencia y el modo de administración, el tiempo de uso y la susceptibilidad del 
paciente. A mayor potencia del corticoesteroide, mayor es el riesgo de elevación de la presión 
intraocular (PIO). La elevación de la PIO es más común con la administración tópica (gotas 
oftálmicas) del medicamento y ocurre típicamente dentro de las primeras cuatro semanas. También 
puede ocurrir un incremento rápido, pero suele ser raro, y es más común en pacientes con historia 
de glaucoma o niños. La inyección intravítrea de triamcinolona produce una elevación aguda de la 
PIO en el 50% de los pacientes aproximadamente. La elevación de la PIO es menos común con la 
administración sistémica y suele ocurrir desde semanas hasta años después del inicio de su uso. Se 
sabe que también el uso de corticoesteroide inhalado o por vía cutánea pueden producir elevación 
de la PIO y glaucoma secundario, pero existen muy pocos casos reportados. 
Al cesar el uso del esteroide, la disminución de la PIO se lleva a cabo en un periodo aproximado de 
1 a 4 semanas. El tratamiento es similar al del glaucoma primario de ángulo abierto o al de 
hipertensión ocular. Lo más importante es la prevención y/o detección temprana. Debe medirse la 
PIO basal previa al uso esteroides, y posterior al inicio de la terapia deben hacerse mediciones cada 
2 semanas durante el primer mes, mensuales durante 2 o 3 meses, y posteriormente cada 3 a 6 
meses en terapias a largo plazo. 
El aumento de la PIO clínicamente significativo puede ser controlado con hipotensores tópicos y el 
uso de trabeculectomía en casos refractarios. Aproximadamente en el 3% de los casos la elevación 
de la PIO no revierte tras descontinuar el uso de esteroides. 
 
 
 
 
	
   7	
  
MATERIAL Y MÉTODOS 
Se realizó un reporte de 3 casos de pacientes diagnosticados con glaucoma inducido por la 
aplicación cutánea de esteroides, se describe el motivo de consulta, las manifestaciones clínicas, y 
la respuesta al tratamiento en cada uno de ellos en la Asociación para Evitar la Ceguera en México, 
I.A.P.RESULTADOS 
Caso 1 
Femenino de 49 años, sin antecedentes de importancia, acude por mala agudeza visual en ojo 
izquierdo de 2 semanas de evolución. A la exploración capacidad visual de 20/20 en ambos ojos con 
PIO de 30 y 50 mmHg en ojo derecho e izquierdo respectivamente. Segmento anterior normal y polo 
posterior con excavaciones de 0.6 y 0.7 respectivamente. Se determinaron como diagnósticos 
probables glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), glaucoma secundario a trauma, y glaucoma 
secundario a esteroides. La paciente negó traumatismos previos y el uso de esteroides, sin embargo 
resultó llamativa la PIO tan alta para ser un GPAA. Se hizo tomografía de coherencia óptica (OCT) 
de nervio óptico, confiable con alteración limítrofe en ojo derecho y daño a la capa de fibras 
nerviosas en cuadrantes superior e inferior de ojo izquierdo y excavaciones de 0.59 y 0.76. El campo 
visual 24-2 se mostro normal para ojo derecho y con daño severo en forma de escotoma anular en 
ojo izquierdo (Figura 1). 
 
	
   8	
  
 
Fig.1.OCT de nervio óptico de ojo izquierdo muestra daño en la capa de fibras nerviosas superior, inferior y temporal que 
se corroboran con el campo visual. Los estudios se muestran normales para el ojo derecho. 
 
 
Se inició tratamiento farmacológico máximo (dorzolamida, timolol y brimonidina tópicas cada 12 
horas y acetazolamida 125mg cada 6 horas vía oral) con buena respuesta al mismo. Al volver a 
interrogar a la paciente, ésta nos refiere el uso diario de crema para manos por resequedad durante 
los últimos dos años, la cual le solicitamos traer a la consulta, encontrando que la crema consistía en 
betametasona, clotrimazol y gentamicina. Se hizo el diagnóstico de Glaucoma inducido por 
esteroides, se suspendió el uso de la crema y gracias a la buena respuesta al tratamiento se redujo 
gradualmente el uso de hipotensores oculares. Actualmente la paciente se encuentra sin 
medicamento. (Figura 2) 
 
	
   9	
  
 
 
Fig 2. Comparación de los campos visuals a su ingreso al servicio de Glaucoma y 2 meses después del tratamiento, 
presentando leve mejoría. 
 
 
Caso 2 
Femenino de 23 años con diagnóstico previo de hipertensión ocular, en tratamiento con dorzolamida, 
timolol y brimonidina tópicas cada 12 horas y travoprost cada 24 horas desde hacía 2 meses. A la 
exploración capacidad visual de 20/50 y 20/30 en ojo derecho e izquierdo respectivamente. PIO de 
19 y 29 mmHg en ojo derecho e izquierdo. Segmento anterior normal y polo posterior con 
excavaciones de 0.4 y 0.5. Al interrogatorio la paciente refiere el uso de “Triderm” (betametasona, 
clotrimazol y gentamicina) en ambas manos desde hace dos años para la comezón, la cual había 
suspendido 1 mes previo a la consulta. Se realizan OCT de nervio óptico y campos visuales 24-2 
(Figura 3). 
	
   10	
  
Fig.3 OCT de nervio 
óptico y campos 
visuales 24-2 
normales en ambos 
ojos 
	
  
 
 
 
Se descarta daño glaucomatoso y se mantiene a la paciente con tratamiento médico durante 4 
meses, en los que la PIO en ojo derecho se mantuvo alrededor de 14 mmHg sin tratamiento y en 
ojo izquierdo osciló entre 19 y 32 mmHg a pesar del uso de diferentes combinaciones de 
	
   11	
  
medicamentos. Se hace diagnóstico de hipertensión ocular inducida por esteroides, refractaria a 
tratamiento en ojo izquierdo, y debido a que en durante el último mes no se consigue una PIO menor 
a 30 mmHg se decide colocar dispositivo Ex- Press. La evolución de la paciente es favorable, 
actualmente la PIO en ojo izquierdo se mantiene alrededor de 14 mmHg sin medicamentos tópicos, 
ni daño glaucomatoso por OCT de nervio óptico y campos visuales. 
 
Caso 3 
Paciente femenino de 17 años acude por disminución gradual de la agudeza visual en ambos ojos 
de 3 años de evolución, con diagnóstico previo de glaucoma y en tratamiento con dorzolamdia, 
brimonidina y timolol cada 12 y latanoprost c/24hrs horas en ambos ojos. Como antecedente de 
importancia estuvo usando “Tetraderm” (betametasona, clotrimazol y gentamicina) en la cara por 
acné durante dos años, y había suspendido su uso dos meses previos a la consulta. A la exploración 
física agudeza visual de no percepción de luz en ojo derecho y cuenta dedos a 2 metros en ojo 
izquierdo. PIO de 18 y 58 mmHg en ojo derecho e izquierdo respectivamente. Nervios ópticos en 
10/10 con atrofia en ambos ojos. Debido la alta PIO en ojo izquierdo a pesar del tratamiento médico 
y la suspensión del esteroide se decide colocar implante de válvula de Ahmed de urgencia. Posterior 
a la cirugía la paciente mejora su visión a 20/40 con una PIO de 17 mmHg (no meta, por lo que se 
mantiente con dorzolamdia, brimonidina y timolol cada 12 y latanoprost c/24hrs a pesar de la 
cirugía). 10 meses después la paciente conserva la misma visión y continúa con los mismos 
medicamentos, manteniendo la PIO alrededor de 11. 
 
 
 
 
	
   12	
  
DISCUSIÓN 
Existe poca conciencia en el área médica sobre esta patología, por lo que la mayoría de los 
pacientes tratados de forma crónica con esteroides de uso no oftalmológico, no son sometidos a 
evaluaciones periódicas para descartar esta complicación. 
En el caso 1, cabe resaltar que la mayoría de los pacientes no están conscientes de los 
medicamentos que usan, y se debe tener una alta sospecha de uso de esteroides cuando se 
presentan PIOs arriba de 30 mmHg refractarias al tratamiento médico, sin otras alteraciones a la 
exploración física (descartándose otras causas de glaucoma secundario). En los 3 casos vemos 
como el uso de medicamentos dermatológicos con corticoesteroide para tratar ezcema o acné y su 
uso crónico fueron los principales causantes de la enfermedad. 
 
CONCLUSIONES 
A pesar de los pocos casos reportados que existen sobre el uso cutáneo de esteroides (en especial 
un sitio distante al ojo, como en los primeros 2 casos), es importante reconocer que existe una 
asociación, y que una alta sospecha y diagnóstico temprano pueden evitar una pérdida visual 
severa irreversible en los pacientes. Es importante crear una cultura preventiva de esta entidad por 
parte del médico no oftalmólogo, enviando a los pacientes tratados con esteroide a revisión de PIO 
de forma periódica. 
BIBLIOGRAFÍA 
 
1. Tarek M Shaarawy, Glaucoma Medical Diagnosis & Therapy, Volume One, Elsevier, China, 
2009 
 
2. American Academy of Ophtalmology, Glaucoma Basic and Clinical Science Course, LEO, 
2012 
 
3. R. Rand Allingham, Shields Textbook of Glaucoma, Lippincott & Williams, Sixth Edition, 2011 
 
4. Charles Lim Fat & Thorfinn Leslie, Irreversible visual loss secondary to excessive topical 
steroid use in eczema, British Journal of General Practice, 2011, 61: 583-584 
 
5. Jonathan J Ross, Facial eczema and sight-threatening glaucoma, Journal of the Royal 
Society of Medicine, Liverpool, UK, 2004; 97:485-486 
 
6. Yanoff & Duker: Ophthalmology, 3rd ed.2008 Mosby, An Imprint of Elsevier 
 
 
 
	Portada 
	Índice 
	Resumen 
	Texto 
	Conclusiones 
	Bibliografía