Gnatostomiasis-humana-en-Mexico

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
DIVISIÓN DE ESTUDIO DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
 
CENTRO MÉDICO ABC 
 
 
GNATOSTOMIASIS HUMANA EN MEXICO 
 
 
 
TESIS 
QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE 
ESPECIALISTA EN ANATOMÍA PATOLÓGICA 
 
 
 
PRESENTA: 
DRA. IRIS GABRIELA CAMACHO PARTIDA 
 
 
DIRECTOR DE TESIS: DR. JESÚS JAVIER BAQUERA HEREDIA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO: DR. JESÚS JAVIER BAQUERA HEREDIA 
 
 
 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO, OCTUBRE 2018 
 
Veronica
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA 0
 
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Tesis Digitales 
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 2 
 
ÍNDICE: 
Definición del problema 1 
 Antecedentes 2 
Justificación 4 
Hipótesis 5 
Objetivos 6 
 Diseño del trabajo (Material y métodos) 7 
 Consideraciones éticas 9 
Consideraciones de bioseguridad 9 
Resultados 13 
Discusión de Resultados 18 
Conclusión 58 
Bibliografía 62 
 
 
 
 3 
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA 
La gnatostomiasis es una enfermedad endémica en nuestro país que se describe 
en el presente estudio. Es persistente si no se instala el tratamiento adecuado con 
complicaciones potenciales graves. La globalización de las enfermedades 
secundaria a viajes y movimientos migratorios, hace posible que cualquier patólogo 
en cualquier parte del mundo pueda enfrentarse a un caso de gnatostomiasis 
cutánea, oftálmica o neurológica. 
Se trata de una entidad nosológica poco reportada a nivel histopatológico. Hasta el 
momento no existen estudios que busquen cambios constantes en los tejidos donde 
se alojó la larva, a nivel histopatológico en diferentes tejidos de huéspedes 
infectados por gnathostomas. 
El conocimiento de los cambios que la larva produce a nivel de los tejidos del 
huésped, puede permitir una mejor identificación a la hora de realizar un diagnóstico 
patológico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4 
ANTECEDENTES 
 
INTRODUCCION 
La gnatostomiasis humana es una infección parasitaria causada por larvas de la 
tercera fase de los helmintos Gnathostoma spp. Se observa principalmente en 
regiones tropicales y subtropicales. Es una zoonosis endémica de áreas donde la 
gente come pescados o mariscos crudos de agua dulce, especialmente Tailandia y 
sureste de Asía, Japón , y de forma creciente en Latinoamérica, particularmente en 
México1. 
La gnatoatomiasis humana se conoce como ¨Tua-chid¨en Tailandia, en China como 
¨edema del Yangtze¨y en Japón ¨Chokofishi¨. Se le puede identificar en la literatura 
como meningitis eosinofíica, sin embargo la riqueza de las manifestaciones clínicas 
de esta entidad es vasta; de hecho las manifestaciones cutáneas superan en 
frecuencia a las neurológicas. Típicamente la enfermedad se manifiesta por edema 
subcutáneo migratorio intermitente y con menor frecuencia compromete órganos 
internos2. 
La larva del tercer estadio avanzado (L3) que es la forma infectante para el hombre, 
no alcanza la madurez sexual durante su migración y en ocasiones puede morir en 
un periodo no definido de tiempo, que puede ser hasta de 16 años. 
HISTORIA 
La larva fue descrita por primera vez por Richard Owen en 1836 en el estómago de 
un tigre que murió en el zoológico de Londres. En 1872, Fedchenko identificó el 
 5 
parásito en el estómago de un cerdo y lo llamó G. hispidum. Levinson describió el 
primer caso en un humano en Tailandia en el año 1889, en una mujer infectada con 
múltiples larvas. Prommas y Dangsavand describieron el ciclo de vida completo del 
parásito en 1937 4. 
 
En América, los primeros casos de gnatostomiasis humana fueron reportados en 
1970 por Pelaez y Pérez Reyes en México. En 1985 en Ecuador, Ollague describió 
extensamente la enfermedad en humanos y animales. La primera serie de casos en 
Perú fue descrita por Costa et al. en 2001 5. 
En la actualidad solo se tiene evidencia de la capacidad patogénica en humanos, 
de cuatro de las distintas especies descritas del parásito: Gnatostoma spinigerum, 
agente etiológico de la mayoria de los casos descritos en el mundo; G. hispidum, G. 
nipponicum y G. doloresi con menos casos principalmente registrados en Japón (6-
7). 
 
ETIOLOGÍA 
Taxonomía 
El Gnatostoma es un parásito invertebrado del Phylum Nemathelmintes,clase 
Nemátoda, subclase Secernentea (Plasmidia), orden Spirurida, suborden Spirurina, 
superfamilia Gnathostomatoidea, familia Gnathostomatidae, género Gnathostoma, 
con más de veinte especies descritas. De acuerdo a sus hospederos naturales, 
podrían existir en nuestro país al menos seis especies, ej.: G. spinigerum 
(gato,perro,tigre), G. doloresi (jabalí, cerdo, G. binucleatum (tigrillo), G. malaysiae y 
 6 
G.miyazaki (nutria): sin embargo, otros como G. nipponicum, dificilmente se podrían 
encontrar en esta región por no existir su reservorio (8-9). 
La identificación de especies, se realiza a través del estudio morfológico del gusano 
adulto, forma y distribución de las espinas cuticulares que cubren el cuerpo, 
morfología de órganos genitales y el tamaño y forma de los huevos. En 2015, Lui et 
al10 secuenciarion el genoma de Gnathostoma spinigerum; y en 2017 Miao-Miao 
sun et al11, caracterizaron los genomas completos de G. nipponicum y Gnathostoma 
sp utilizando una PCR larga para reconstruir relaciones filogenéticas del género 
Gnathostoma con nematodos seleccionados. 
En nuestro país no se ha logrado identificar de manera definitiva la especie que 
ocasiona la Gnatostomiasis en humanos, ignorándose si se trata de una especie 
autóctona no descrita hasta el momento o es una de las ya identificadas. 
Almeyda et al12 en 1991 en base al análisis de formas parasitarias, procedentes de 
ocelotes, gatos ferales y peces ciclidos de agua dulce de la presa ̈ Presidente Miguel 
Alemán¨, Temascal. Oaxaca y a un pez oligohalino del río papaloapan en Veracruz, 
concluyó que se trata de una especie nueva autóctona de México, nombrándole G. 
Binucleatum. Sin embargo, existen algunos expertos en el área que no están de 
acuerdo con los criterios taxonómicos empleados para su clasificación. Estos 
parásitos no fueron aislados de humanos y por lo tanto no es posible relacionarlos 
de manera definitiva con un papel etiológico en gnatostomiasis humana en nuestro 
país. 
El Gnathostoma spinigerum es la especie más importante desde el punto de vista 
médico ya que causa la mayoría de los casos humanos, G. Hispidum, parasita 
jabalíes y cerdos domésticos, y se ha encontrado recientemente en Japón causando 
 7 
infección en humanos que consumen pescados de agua dulce importados de China; 
en el mismo país se han descrito casos ocasionados por G. nipponicum identificado 
en base al estudio de larvas obtenidas de los pacientes. 
 
MORFOLOGÍA 
El gusano adulto alcanza una longitud de 11 a 25 mm. y la hembra de 25 a 54 mm. 
Estas últimas son más robustas que los machos. Se observan enroscados sobre si 
mismos y con la extremidad anterior insertada en la pared del fondo de la cavidad 
parasitaria en el estómago del hospedero definitivo, donde en ocasiones se han 
identificado hasta ocho gusanos adultos. Cuando están vivos, los parásitos son 
transparentes, de color rojo vivoo rojo naranja, debido a la oxihemoglobina retenida 
en sus fluidos corporales. Se caracterizan por presentar una boca con un par de 
labios laterales trilobulados, simétricamente opuestos entre si por detrás de los 
cuales, se encuentra el bulbo cefálico con marcadas estriaciones transversales o 
con hileras de ganchos dirigidos en sentido caudal13 (Fig 1). El bulbo cefálico es 
globoso, se encuentra separado del resto del cuerpo por una constricción cervical. 
El extremo anterior o cefálico de a estructura corporal del nematodo se encuentra 
curvado ventralmente y el extremo posterior fuertemente curvado hacia adentro. En 
la región periesofágica se abren los ductos de dos pares de glándulas cervicales en 
forma de mazo o bastón. 
 8 
 
Figura 1 
 
 
 
 9 
La cutícula del gusano, muestra espinas más pequeñas, también dispuestas en 
hileras anilladas, que se extienden inmediatamente por debajo del bulbo cefálico, 
hasta la mitad del cuerpo. La parte posterior presenta una cutícula suave, desnuda, 
excepto en el extremo terminal, donde se encuentran los órganos genitales. El 
tamaño y forma de las espinas cuticulares es variable, y constituyen el parámetro 
más importante para la identificación de las especies. Las espinas localizadas bajo 
el bulbo cefálico son anchas, cortas con varios dientes y menos numerosas. En las 
hileras siguientes son más largas y con tres dientes. A medida que avanzan hacia 
atrás disminuyen gradualmente de tamaño, densidad y número de prolongaciones, 
hasta desaparecer en la mitad posterior del cuerpo; no es raro observar arrugas 
anulares superficiales en el cuerpo del gusano. (Figura 2) 
 
 
Figura 2 
 10 
 
En el extremo terminal de la hembra, especialmente en su cara ventral 
,existen muchas hileras transversales de pequeñas espinas densamente dispuestas 
(Miyazaki y Umetani, 1951) 
 
El macho tiene en la extremidad caudal (Baylis y Lane, 1920) 4 pares de papilas 
pedunculadas laterales grandes, dos pares de papilas ventrales pequeñas y dos 
espículas desiguales, la izquierda mide entre 0.9 y 2.1 mm. y la derecha entre 0.14 
y 0.5 mm. También pueden observarse numerosas espinas en la superficie ventral, 
entre las que se dispone un área desnuda en forma de Ÿ alrededor del orificio 
cloacal. Por detrás de la cloaca aparecen algunas espinas dispuestas en arcos. La 
hembra es ovípara, su vulva se localiza en la mitad posterior del cuerpo, la vagina 
es larga y posee dos ramificaciones uterinas. 
 
El huevo: 
 
Los huevos uterinos fértiles , son incoloros y contienen un óvulo no segmentado. La 
cubierta posee una superficie finamente granular y tiene un engrosamiento en un 
polo. En las heces del hospedero definitivo, los huevos son de color pardo 
amarillento y contienen un óvulo dividido en 1 o 2 segmentos, miden 
aproximadamente 70m de largo por 40m de ancho. 
 
 
 11 
La larva L3 
 
De acuerdo a Miyazaki14. La larva posee un bulbo cefálico con cuatro hileras 
transversales de ganchos, cuyo número y forma sirve para identificar las especies. 
 
Cada anillo tiene más de cuarenta ganchos que aumentan en número de adelante 
hacia atrás, con un promedio de 44 en el primero, 47 en el segundo, 49 en el tercero 
y 52 en el cuarto. Los ganchos de las dos hileras intermedias son de tamaño similar 
y presentan una base oblonga, los de las hileras primera y cuarta son más 
pequeños. 
 
Todo el cuerpo está cubierto por unas 200 hileras transversales de espinas de un 
solo diente de 10 m de largo, son más grandes y abundantes en la parte anterior 
del cuerpo, disminuyendo de tamaño y densidad hacia el extremo posterior, donde 
miden cerca de 2 m. 
 
En la estructura interna de la larva, Morita y cols 15. describió por primera vez cuatro 
sacos cervicales musculares llenos de líquido, que se abren en el bulbo cefálico, 
cuya función de acuerdo a su descripción es contraer y expandir el bubo cefálico. 
El esófago está dividido en una porción glandular y otra muscular. El esófago 
glandular se divide a su vez en una glándula dorsal y dos glándulas suventrales, 
cuyos ductos se abren cerca del margen anterior de la porción glandular en la luz 
del esófago. 
 12 
 
 
Figura 3 
 
 
La larva contiene un líquido celómico de color rojo sangre, mucho más obscuro si 
parasita animales de sangre caliente. Este color proviene de la oxihemoglobina 
retenida en solución. 
 
Ciclo de vida 
Prommas y Daensvang16, establecieron el ciclo vital del parásito, el cual comprende 
dos hospederos intermediarios, varios hospederos paraténicos y un hospedero 
definitivo. 
Los gusanos adultos se localizan dentro de una cavidad parasitaria, ubicada en la 
pared del estómago o del esófago de mamíferos carnívoros (hospedero definitivo). 
 13 
Estos gusanos se aparean y las hembras expulsan huevos que experimentan un 
proceso interno de división y diferenciación, generando en su interior un embrión; 
huevo que es eliminado en las heces del hospedero, contaminando los distintos 
cuerpos de agua dulce (presa, diques, estanques) existentes. 
 
En el medio acuático, dentro del huevo se desarrolla una forma juvenil llamada larva 
de primer estadio (L1) y a los siete días eclosionan, liberando una larva de segundo 
estadio (L2), envuelta en una vaina; la L2 mide 300 m de longitud y nada libremente 
hasta ser ingerida por copépodos (primer hospedero intermediario) de los géneros 
Cyclops, Eucyclops o Mesocyclops entre otros. En el interior del tubo digestivo de 
estos crustáceos desecha su vaina, perfora la pared gástrica y pasa al hemocele, 
del copépodo donde se desarrolla hasta alcanzar un tamaño de 362 por 67 m 7 a 
10 días después de la ingestión. A continuación la larva sufre otra muda y crece 
hasta 500m transformándose en una larva de tercer estadio temprana (L3T) (Fig 
6) 
 
El ciclo continua en todo aquel animal que consuma peces de agua dulce (segundo 
hospedero intermediario), en cuyos músculos y vísceras, la larva aumenta 
gradualmente su tamaño, alcanzando en aproximadamente un mes de 2.7 a 4 mm 
de longitud por 0.29 mm de ancho, lo que la convierte en L3A. Estableciendose así 
la llamada ¨Infección primaria ¨del segundo hospedero intermediario que puede 
durar un tiempo prolongado. 
 14 
Como hospedero definitivo participan perros, gatos, cerdos ya sean domésticos o 
silvestres. También se han descrito como hospederos definitivos a mapaches y 
tlacuaches. 
Cuando el segundo hospedero intermediario es ingerido por el hospedero final o 
definitivo, la L3A penetra en la pared gástrica o duodenal, atraviesa el hígado, migra 
por el tejido conectivo y los músculos, sufre dos mudas aumentando gradualmente 
de tamaño y finalmente retorna perforando en sentido inverso la pared del 
estómago. En este órgano el G. Spinigerum induce la formación de una cavidad 
parasitaria donde los parásitos alcanzan su madurez sexual; otras especies como 
G. Nipponicum lo hacen en el esófago. 
 
Figura 4 
 
A partir de que la larva infectante es ingerida por el hospedero definitivo, tienen que 
transcurrir aproximadamente 6.5 meses para que se transforme en gusano adulto 
en la pared del estómago o esófago y aproximadamente en ocho meses se liberan 
 15 
los huevos fertilizados complementando el ciclo vital 17. 
Cabe señalar que en la naturaleza con frecuencia ocurren parasitosis secundarias 
o paratenesis que juegan un rol importante para el desarrollo de las formas adultas 
en el hospedero definitivo. En estos hospederos paraténicos, como peces de gran 
tamaño, reptiles o pájaros quese alimentan de peces más pequeños infectados, la 
larva después de ser ingerida es liberada en el intestino y luego migra hacia los 
tejidos donde se reenquista sin sufrir ningun cambio morfológico, excepto un ligero 
aumento de longitud y una intensificación del color en animals de sangre caliente. 
Dichas migraciones parecen ser erráticas, sin retorno a tracto digestivo. 
Este ciclo de parasitosis secundarias (paratenesis) son las más prevalentes en la 
naturaleza. En los vertebrados y en algunos crustáceos el parásito se localiza a nivel 
del músculo del animal, enrollado sobre si mismo, semejando una serpiente en el 
interior de un quiste de membrane fibrosa de 1.4 mm de diámetro 18. 
El humano es un hospedero accidental por lo que la L3A migra a través de los 
tejidos sin alcanzar la madurez sexual 
 
 
TRANSMISION 
Los humanos generalmente se infectan con larvas L3 cuando consumen pescado 
de agua dulce crudo o mal cocido. Sin embargo, se han sugerido dos formas 
alternativas de infección: la ingesta de agua contaminada con copépodos o pulgas 
 16 
de agua infectadas (tomando así el rol de segundo intermediario)o por penetración 
de las larvas en la piel de personas que manipulan alimentos contaminados 19. 
El consumo de pescado de agua dulce o mal cocido, probablemente es el 
mecanismo de infección adquirida mas frecuente para el hombre. En Tailandia, se 
consume cierto tipo de comida fermentada, que se elabora a base de pescado 
crudo. En japón existe la costumbre de comer sashimi (pescado o pollos crudos en 
finas rebanadas). En nuestro país, el humano se infecta al consumir pescado crudo 
curtido en limón ¨ceviche¨, proceso que no es capáz de destruir a las larvas de 
Gnatostoma. 
Se ha demostrado que las larvas infectantes localizadas a 1cm de profundidad en 
el músculo de pesacado, pueden destruirse por ebullición en agua, al freir 
adecuadamente la cane que lo contiene y también si se mantienen 5.5 horas en 
vinagre que contenga ácido acético al 4%, pero permanecen vivas en jugo de limón 
durante cinco días a temperatura ambiente y después de matenerse a 4ºC durante 
un mes 20. 
EPIDEMIOLOGÍA 
La gnatostomiasis es una parasitosis ampliamente distribuida en el continente 
Asíatico Tailandia y Japón son los países considerados endémicos por su alta 
incidencia en humanos en el primero y de hospederos reservorios en ambos. La 
prevalencia de infección en peces Ophicephalus argus por G. spinigerum, 
encontrada por miyazaki en 1966 fue de 80.4%. En gatos y perros en áreas rurales 
endémicas de Tailandia fue de 26 a 30%. Cerca del 100% de jabalies en la 
 17 
Prefectura de Miyazaki, Japón portan el gusano adulto G. Doloresi 21. 
Casos esporádicos de Gnathostomiasis se han presentado en Australia, China. 
India, Indonesia, Laos, Filipinas y Vietnam. Una gran variedad de animals se han 
encontrado infectados en Bangladesh, Palestina Rusia y Zimbawe. En el continente 
Americano el mayor número de casos se han detectado en México y Ecuador 22. 
En Argentina, Brasil y Estados Unidos de Norteamérica los reportes han sido 
aislados, y en este ultimo generalmente se ha tratado de inmigrantes. 
En México el primer registro del género Gnathostoma fue realizado por Caballero23 
en 1958, al recolectar tres ejemplares adultos, en el estómago de un tlacuache 
(Didelphis marsupialis), en Jaltenango Chiapas, a los que identificó como G. 
spinigerum, sin embargo la validez de esta asignación se ha puesto en duda debido 
a que difiere en varios aspectos importantes de la redescripción de esta especie 
registrada por Miyazaki en 1960, siendo probable que pertenezca a alguna de las 
descritas como parásitos de tlacuaches en América. Probablemente fue Ollague 
(Ollague-Loaiza W., Gnathostomiasis (Paniculitis Nodular Migratoria Eosinofílica). 
Nueva enfermedad en el Ecuador y América del Sur. 
Manifestaciones clínicas de la enfermedad 
Los humanos son huéspedes accidentales en los que el parásito no alcanza la 
madurez sexual. Los huéspedes definitivos son perros, gatos, tigres, leopardos y, 
probablemente, otros mamíferos que consumen pescado, donde el gusano adulto 
vive enroscado en la pared del estómago, produciendo una masa tumoral. En los 
huéspedes definitivos, el gusano adulto (que alcanza de 13 a 55 mm de longitud) 
 18 
libera huevos en el estómago que luego pasan a través de las heces fecales. 
Embrionan en agua dulce y eclosionan para liberar las larvas de primera etapa 
después de aproximadamente 7 días, luego son ingeridas por el primer huésped 
intermedio, una pulga acuática o copépodo (generalmente una especie del género 
Cyclops), donde se convierten en larvas de segunda etapa. Cuando los organismos 
infectados son ingeridos por los segundos huéspedes intermediarios (peces, 
anguilas, ranas, aves y reptiles), las larvas de segunda etapa se liberan en el 
intestino de dichas especias y se convierten en larvas de tercera etapa (L3). Estos 
migran a través de los tejidos y se enquistan en los músculos de sus huéspedes de 
transporte, donde permanecen como larvas infecciosas. Cuando las especies 
acuáticas son devoradas por un huésped definitivo, como gatos y perros, las larvas 
se liberan una vez más en el tracto gastrointestinal del huésped, migran al hígado y 
a la cavidad abdominal. Después de aproximadamente 4 semanas regresan al 
estómago, invadiendo la pared gástrica y forman una tumoración en la pared con 
una abertura hacia la luz gástrica, a través de la cual los huevos pueden liberarse 
más tarde. Aquí crecen y se convierten en adultos para completar su ciclo de vida, 
generalmente el proceso toma 6 meses. Los huevos se liberan al medio ambiente 
dentro de las heces del huésped 24. 
Para que una persona se infecte, puede ser suficiente la ingesta de una sola larva 
incrustada en la carne de los segundos huéspedes intermediarios (por ejemplo, el 
pescado crudo). El paciente puede presentar un cuadro inespecífico de dolor 
abdominal, náuseas y malestar general, que por lo regular se auto limita 2 a 3 
semanas después de la infección. En dicho periodo de tiempo, la larva atraviesa 
los intestinos, viaja por la circulación portal y posteriormente se alberga en los 
 19 
tejidos, donde madura a la etapa tres, o etapa larvaria, periodo que puede darse en 
3 semanas o hasta 5 años después. Una vez la larva se encuentra en la etapa tres 
de su crecimiento, puede manifestarse en el humano de las siguientes maneras: 
(1) enfermedad cutánea con edema migratorio intermitente y, con menor frecuencia, 
nódulos subcutáneos que contienen una larva L3. 
 (2) enfermedad visceral (hepática) o gastrointestinal (gastritis eosinofílica). 
 (3) neurognathostomiasis (gnatostomiasis cerebral) con altas tasas de mortalidad. 
(4) gnatostomiasis ocular, la manifestación más rara. 
La gnatostomiasis cutánea es la manifestación más común de infección y 
típicamente se presenta con tumefacción subcutánea migratoria intermitente. La 
gnatostomiasis cutánea, que es la manifestación más común, ha sido reportada en 
todos los países endémicos, con la notable excepción de la India. En los países 
donde la gnathostomiasis es común, estas hinchazones migratorias han sido 
denominadas edema del río Yangtze (China), tuao chid (Japón) y paniculitis nodular 
migratoria eosinofílica (América Latina). Las tumefacciones subcutáneas 
generalmente ocurren unas semanas después de la ingestión de larvas infecciosas, 
pero también pueden ocurrir meses, incluso años más tarde y puede recurrir en 
casos no tratados por hasta 10 a 12 años después 25. 
Las manifestaciones sistémicas de la gnatostomiasis son menos comunes que las 
cutáneas e incluyen gastritis eosinofílica, invasión del sistema nervioso central 
(SNC). por si parte, la gnatostomiasis ocular sólo ha sido reportada en 24 casos en 
2012, de los cuales, 14 casos ocurrieron en la India. La manifestación más común 
de la gnathostomiasis intraoculares la uveítis anterior y el encontrar al parásito 
intraocular, ya que se localiza principalmente en el segmento anterior del ojo. Otras 
 20 
manifestaciones comunes son: edema palpebral, quemosis conjuntival, hifema, 
hemorragia vítrea y, raramente, oclusión de la arteria central de la retina que lleva 
a la ceguera. El portal de entrada al ojo puede ser la retina posterior, ya que 
gnathostomiasis intraocular se ha asociado a cicatrices maculares o desgarro de la 
retina con hemorragia coroidea cerca del disco óptico. 
El primer caso de gnathostomiasis intraocular fue informado por Rhitthibaed y 
Daengsvang en 1937, y en 1945, Sen y Ghose informaron un tercer caso de la India. 
Desde entonces, se han reportado 74 casos en 12 países, en México se han 
reportado más de 10 casos. 
La migración de las larvas pulmonares puede asociarse con tos, dolor torácico 
pleurítico, derrames pleurales, hemoptisis e hiper-eosinofilia periférica asociada 
(20% - 72%). Las manifestaciones genitourinarias también son infrecuentes y puede 
manifestarse con hematuria26. 
 
DIAGNÓSTICO 
La posibilidad de gnathostomiasis debe sospecharse cuando existe el antecedente 
de ingesta de carne cruda de pescado y se identifica una lesión migratoria de la piel 
que varía desde un nódulo a una masa mal definida, ya sea inflamatoria (más 
comúnmente) o no inflamatoria, en ausencia de síntomas sistémicos. Se debe poner 
especial atención en obtener el historial de consumo de peces de agua dulce en 
cualquier área rural de Sudamérica 27. 
La dermatoscopia puede permitir la visualización del parásito, especialmente en 
casos de lesiones superficiales, pseudo-furunculares. En los estudios de sangre, 
específicamente hablando de la biometría hemática, la eosinofilia leve a grave, está 
 21 
presente en 50 a 70% de los casos, pero los niveles normales de eosinófilos no 
excluyen el diagnóstico. La afectación ocular rara vez se asocia con eosinofilia 
debido a la naturaleza avascular de la cámara anterior y a una respuesta celular 
disminuida 28. 
Si la eosinofilia está ausente, una biopsia de piel es bastante útil. La cantidad de 
eosinófilos es variable, y aunque no es patognomónica, su presencia en el tejido 
subcutáneo (paniculitis eosinofílica) es muy característica. El infiltrado, sin embargo, 
puede estar limitado a la dermis. 
Rara vez se observan cambios epidérmicos, pero se correlacionan con la gravedad 
del infiltrado eosinófilicos subyacente. Las posibilidades de detectar larvas en una 
biopsia de piel, son muy bajas, pero aumentan en la forma pseudo-furuncular que 
se desarrolla inmediatamente después de comenzar el tratamiento antiparasitario. 
Si la larva se puede extraer, se expulsa espontáneamente o se fija a la superficie 
inferior de la biopsia, puede montarse en un portaobjetos y observarse directamente 
bajo el microscopio. La inducción de la migración del parásito hacia la superficie de 
la piel, suele tener lugar de uno a cinco días después de que se inicia el tratamiento 
específico (ya sea albendazol o ivermectina). Se aconseja al paciente que regrese 
a la clínica de inmediato si ocurre este fenómeno. Si el examen clínico muestra la 
evolución en una sola pápula o una pápula distinta en la parte superior de la placa, 
se realiza una biopsia para incluir toda la nueva lesión 29. 
 
 
 
 
 22 
TRATAMIENTO 
 
Los procesos celulares inhibidos por fármacos antiparasitarios se pueden agrupar 
bajo varios encabezados: síntesis de cofactores, síntesis de ácidos nucleicos, 
síntesis de proteínas, función de membrana, función neuromuscular, función de 
microtúbulos y metabolismo energético. El modo de acción de los bencimidazoles 
está dirigido principalmente a la proteína estructural del citoesqueleto, la tubulina 30. 
Probablemente fue Ollague (Ollague-Loaiza W., Gnathostomiasis (Paniculitis 
Nodular Migratoria Eosinofílica). Nueva enfermedad en el Ecuador y América del 
Sur. VII quien identificó por primera vez en América en 1985, el gusano adulto de 
G. Spinigerum en hospederos definitivos naturales, como perros y gatos en ecuador. 
Ollague et al, consideraron que esta especie de Gnathostoma era el agente causal 
de los cuadros de gnatostomiasis humana que presentaba en su país, aunque en 
realidad no realizaron un estudio taxonómico profundo de las larvas recuperadas. 
En 1970 Peláez y Pérez Reyes con confirmación parasitoscópica registraron los dos 
primeros casos de gnatostomiasis humana, en América,. Uno de ellos de 25 años 
de edad, originario del estado de México y radicado en el distrito federal desde la 
edad de 1 año, de ocupación chofer. El otro de profesión ingeniero, con 27 años de 
edad, había estado recorriendo varios estados del centro de la república, durante 
los seis meses previos a la extracción quirúrgica de su parásito, finalmente se 
estableció en Culiacán, Sinaloa México, donde comenzó a manifestarse el 
padecimiento dos meses antes de la intervención quirúrgica por medio de la cual se 
le extrajo el parásito del ojo. 
 23 
Estos datos quizá sean un antecedente importante acerca del inicio de las 
infecciones por Gnathostoma en Sinaloa. 
Martínez Cruz en 1989 describió el comportamiento de esta entidad en Oaxaca y 
Veracruz México, tratando aspectos tanto parasitológicos como epidemiológicos, 
clínicos e incluso diagnósticos. Informó más de 200 casos acumulados a partir de 
1975, provenientes de la cuenca del rio Papaloapan, que se habían infectado 
aparentemente por consumir pescado proveniente de la presa Miguel Alemán en 
forma de ceviche. 
En el estado de Sinaloa, México, existen las condiciones ecológicas y costumbres 
alimenticias necesarias para el establecimiento de esta parasitosis . En las mismas 
fechas de publicación antes descrita, hicieron su aparición casos aislados, 
compatibles con el diagnóstico de gnatostomiasis en la ciudad de Culiacán, pero fue 
hasta 1992 cuando definitivamente se contó con los elementos necesarios para 
establecer un diagnóstico confiable y manejo adecuado de esta entidad. En estas 
fechas se conformó un grupo de investigación sobre Gnatostomiasis en Sinaloa 
iniciándose el registro de un número creciente de casos en la ciudad de Culiacán. 
En años posteriores se hace más extensa de la información de la existencia previa 
o simultanea del problema en otros estados del país como Tamaulipas, Nayarit y 
Guerrero. De tal forma que de acuerdo a Ogata et al (Ogata K., Nawa Y., Akahane 
H., Díaz-Camacho S., Lamothe- Argumedo R., and Cruz Reyes A., Short report: 
Gnathostomiasis in México. Am J Trop Med Hyg 1998; 58 (3) 316-18. en marzo de 
1998, las áreas endémicas para gnatostomiasis en México hasta 1966, eran: Tierra 
 24 
Blanca, Veracruz, Temascal y Tuxtepec, Oaxaca; Culiacán Sinaloa; Tepic, Nayarit ; 
Tampico, Tamaulipas y Acapulco y Guerrero. 
Actualmente se ha detectado una cifra superior a 600 casos en la zona del centro 
del estado de Sinaloa. Lo que convierte a esta región junto con la de Nayarit en las 
de mayor problema hasta el mayor momento en el país de México. 
Para intentar esclarecer como se se estableció está parasitosis en nuestro país, 
podríamos tomar la hipótesis que Martínez Cruz en 1989 desarrolló para explicar la 
presencia del fenómeno en la cuenca del rio papaloapan. Una, sostiene que el 
padecimiento pudo ingresar a través de la introducción de especies de peces 
infectados, provenientes de zonas endémicas. La primer siembra de estas se realizó 
en 1963 en la presa Miguel Alemán y en 1964-68 crías de tres especies de mojarra 
tilapia procedentes de la Unversidad de Aubre, Alabama, EE.UU., en la estación de 
acuacultura Tropical de Temascal, Oaxaca ambos sitios en la cuenca del rio 
papaloapan (Morakote N., Umponawarat K., Boonres C. A case of gnathostomiasis 
with serocnversion to negativity after worm removal. Southeast Asian J Trop Med 
Public Health 1991; 22 (1): 141-2. La segunda hipótesis, sostieneque se trata de un 
problema autóctono. Esta última ha sido apoyada por Almeyda-Artigas en 1991, 
quien propuso que originalmente el ciclo se mantuvo en los hospederos naturales, 
sin afectar al hombre y debido a la construcción de la presa ¨Miguel Alemán¨, la 
retención de los limos arrastrados por los ríos produjo mayor concentración de 
nutrientes, incrementándose así la población de copépodos; las heces infestadas 
de ocelotes ribereños que llegaban a beber agua y a comer permanecieron más 
tiempo en el mismo lugar, junto con crustáceos y peces, aumentando la posibilidad 
 25 
de que se parasitaran . De esta manera otros felinos (gatos ferales) se infectaron 
por el consumo de peces infestados. Al irrumpir la especie humana en dicho ciclo 
silvestre, adquirió la larva migrans de Gnathostoma, también por la ingesta de peces 
preparados en cebiche. Esto provocó casos esporádicos, por lo que pasaron 
inadvertidos, pues hasta entonces la mayoría de los residentes acostumbraba a 
comer bien cocido el pescado procedente de los ríos. El auge de la región produjo 
la inmigración de personas de otras zonas que solían comerlo en ceviche, lo cual 
originó cambios en la preparación del pescado por parte de la población autóctona. 
Para ese entonces el pescado ya procedía de los embalses, por lo que la cantidad 
de casos aumentó rápida y alarmantemente. (Almeyda-Artigas R.J. Hallazgo de 
Gnathostoma binucleatum n. Spp. (Nematoda spirurida) en felinos silvestres y el 
papel de peces dulces acuícolas y oligohalinos como vectores de la 
Gnathostomiasis Humana en la cuenca del río papaloapan, Oaxaca Veracruz, 
México. An Inst Cienc del Mar y Limnol Univ Nal Auton México . 1991; 18 (2): 137-
55. 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
Las manifestaciones clínicas se pueden dividir en síntomas inmediatos, una forma 
cutánea y una forma visceral. Dentro de las primeras 24 a 48 hrs posteriores a la 
ingesta de organismos Gnathostoma, los pacientes pueden desarrollar signos y 
síntomas inespecíficos como malestar, fiebre, urticaria, anorexia, náuseas, vómitos, 
diarrea y dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho. Estos síntomas 
ocurren cuando la larva migra a través del estómago o la pared intestinal y el 
hígado; puede durar de 2 a 3 semanas. Guitierrez, Y. 2000. Diagnostic pathology 
 26 
of parasitic infections with clinical correlations, 2nd ed. Oxford University Press, 
Oxford, United Kingdom. 
 
Generalmente se desarrolla una eosinofília marcada en asociación con la 
penetración de la larva a la pared gastrointestinal, con niveles de hasta el 50% del 
recuento total de glóbulos blancos. El gusano luego migra hacia la piel a través del 
tejido subcutáneo causando las típicas lesiones nodulares migratorias (enfermedad 
cutánea) y desde ahí puede penetrar a los tejidos y vísceras más profundas hasta 
llegar a pulmones, ojos, oídos, sistema gastrointestinal y genitourinario, y rara vez, 
pero a menudo fatalmente, el Sistema nervioso Central NC (enfermedad visceral). 
La mayoría de las infecciones resultan derivan únicamente en enfermedad cutánea 
dentro de las 3 a 4 semanas posteriores a la ingesta de larvas, pero la aparición de 
los síntomas puede aparecer meses e incluso años después (McCarthy, J., and T. 
A. Moore. 2000. Emerging helminth zoonoses Int. J. Parasitol. 30:1351–1360. 
McCarthy, J., and T. A. Moore. 2000. Emerging helminth zoonoses Int. J. Parasitol. 
30:1351–1360.) Rusnak, J. M., and D. R. Lucey. 1993. Clinical gnathostomiasis: 
case report and review of the English-language literature Clin. Infect. Dis. 16:33–50. 

 
A medida que comienza la fase crónica y la larva entra en los tejidos subcutáneos, 
la eosinofilia y los síntomas sistémicos generalmente desaparecen. 
 
La patogenicidad exacta de la gnatostomiasis es incierta, pero se cree que los 
síntomas se deben a los efectos combinados del daño mecánico secundario a la 
 27 
migración de la larva. Las sustancias liberadas contienen varios compuestos, 
incluido uno similar a la acetilcolina, un "factor de diseminación" con hialuronidasa, 
una enzima proteolítica y una sustancia hemolítica, que se han demostrado en 
diversos estudios en Japón en la década de 1950 Boongird, P., P. Phuapradit, N. 
Siridej, T. Chirachariyavej, S. Chuahirun, and A. Vejjajiva. 1977. Neurological 
manifestations of gnathostomiasis J. Neurol. Sci. 31:279–291 24). Estas sustancias, 
además del daño mecánico, se encuentran en los rastros hemorrágicos 
característicos que se pueden ver en el tejido subcutáneo de pacientes infectados. 
 
 
FORMAS CLÍNICAS DE LA GNATOSTOMIASIS 
Gnatostomiasis cutánea: La gnatostomiasis cutánea es la manifestación más 
común de infección y es conocida por varios nombres locales, por ejemplo, edema 
del río Yangtze y reumatismo de Shanghai en China, tuao chid en Japón y paniculitis 
nodular migratoria eosinófilica en América Latina. Por lo general, se presenta con 
nódulos migratorias intermitentes (paniculitis nodular migratoria) que generalmente 
afecta el tronco o las extremidades superiores. Estas tumefacciones edematosa 
pueden ser pruriginosas, dolorosas o eritematosas. Por lo general, aparecen dentro 
de las 3 a 4 semanas posteriores a la ingesta de las larvas, duran de 1 a 2 semanas. 
Las hinchazones se deben tanto al daño mecánico de la larva como a la respuesta 
inmunológica del huésped al parásito y sus secreciones. A medida que la larva 
migra, se pueden observar hemorragias subcutáneas a lo largo de sus vías, 
 28 
llamadas trayectos necróticos, que son patognomónicas de gnathostomiasis y 
pueden ayudar a diferenciarla de otras causas de larvas por ejemplo, 
estrongiloidiasis. Rusnak, J. M., and D. R. Lucey. 1993. Clinical gnathostomiasis: 
case report and review of the English-language literature Clin. Infect. Dis. 16:33–50. 

 
 
Gnathostomiasis visceral 
La larva de Gnathostoma es altamente invasiva y móvil, y por lo tanto puede 
producir una gama extremadamente amplia de síntomas que afectan prácticamente 
a cualquier parte del cuerpo. En la enfermedad no cerebral las larvas pueden 
continuar causando síntomas intermitentes hasta que mueren después de 
aproximadamente 12 años. 
 
Manifestaciones pulmonares: 
 
Los síntomas pulmonares que se han atribuido a la infección por Gnathostoma spp. 
incluyen tos, dolor pleurítico en el pecho, hemoptisis, consolidación lobar o colapso, 
derrames pleurales neumotórax e hidroneumotórax. Nagler, A., S. Pollack, G. 
Hassoun, H. Kerner, D. Barzilai, and J. Lengy. 1983. Human pleuropulmonary 
gnathostomiasis: a case report from Israel. Isr. J. Med. Sci. 19:834–837.
 
En algunos casos, la expectoración de la larva lleva a la resolución de los síntomas. 
La mayoría de los pacientes presentan una eosinofília acompañante. Por lo tanto, 
una tríada de eosinofilia, nodulos subcutáneos migratorios y derrame pleural 
 29 
eosinófilico inexplicable con un historia de riesgo de exposición apropiado, deben 
alertar al médico sobre el diagnóstico de gnathostomiasis. 
 
Manifestaciones gastrointestinales 
 
Las manifestaciones gastrointestinales son menos comunes en humanos, pero 
pueden presentarse como dolores abdominales agudos a medida que la larva migra 
a través del hígado y el bazo o como una masa crónica en el cuadrante inferior 
derecho. Con menos frecuencia, puede haber dolor en la fosa ilíaca derecha aguda 
con fiebre que simula apendicitis aguda u obstrucción intestinal. La infección 
también se ha encontrado como un hallazgo incidental (y asintomático) en la cirugía 
por un problema diferente. Radiológicamente, los hallazgos son de una pared 
intestinal engrosada con estrechamiento de la luz 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 30 
 
 
 
 
 
 
 
JUSTIFICICACIÓN 
 
En primer término, al ser una enfermedad que se contrae por comer, es obvio que 
merece atención epidemiologica y de salud pública; el hecho de que existan casos 
autóctonos enla ciudad de México donde obviamente el ciclo no existe, denotan la 
introducición de carne contaminada y la regulación ya que los pacientes poseen un 
nivel socioeconómico que les permite adquirir los alimentos en tiendas de prestigio 
o bien ingerirlos en restaurantes. 
 
Aunque no se conocen los requerimientos ecológicos para los establecimientos del 
ciclo queda claro que este se lleva a cabo en la vecindad de acuíferos de agua dulce 
y que involucran a los peces; de hecho en patología veterinaria esta patología se 
encuentra comprendida en el capítulo de los peces, artrópodos del grupo de los 
copépodo las aves marinas, los batraceos y los mamíferos domésticos que conviven 
con los Pescadores (perros, gatos cerdos). Este ciclo es complejo y probablemente 
tarde muchos años en establecerse en el medio ambiente y afectar a los humanos. 
Supone a priori que las larvas que se encuentran en la naturaleza, son las mismas 
 31 
que se encuentran en los humanos sin que exista estudios que definan una 
homología genética verdadera. No es posible así mismo determinar el origen o la 
manera en cómo fue introducido el parásito en nuestro país. 
 
HIPÓTESIS 
 
Los cambios histológicos inducidos por gnathostoma spp. son característicos y es 
 
 posible plantear el diagnóstico aún en ausencia del parásito. 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS 
 
Objetivo principal: 
Describir los cambios histopatológicos más frecuentemente encontrados en los 
tejidos de pacientes infectados por Gnathostomiasis. 
 
Objetivos secundarios: 
- Describir las características morfológicas y ultraestructurales de las larvas que se 
puedieron aislar junto con las muestras de tejido. 
 32 
- Comparar los cambios ultraestructurales de la larva sometida a tratamiento con 
imidazoles, con controles de larvas de la literatura no tratadas con dicho grupo de 
medicamentos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISEÑO DEL TRABAJO 
 
Estudio transversal de tipo retrospectivo, donde se hará una inclusión por 
conveniencia de una colección de 45 casos del Dr. Javier Baquera Heredia 
obtenidos del hospital Pediátrico de Sinaloa y Centro Médico ABC desde 1992 al 
2009. 
 33 
Se identificaron las laminillas de aquellos pacientes que recibieron tratamiento con 
albendazol, para compararlas con las biopsias de tejidos que no habían recibido 
tratamiento al momento de incluirse. 
De dichas muestras de piel, se buscó intencionadamente aquellas que incluían la 
larva, se extrajeron las larvas de Gnathostoma y se estudiaron en H & E. 
Se identificaron intecionadamente: 
- Cambios dérmicos. 
- Cambios en tejido graso 
- Cambios vasculares 
Además una larva fue analizada por microscopía electrónica. Los resultados, se 
compararon contra los observados en larvas control, no sometidas a tratamiento 
con albendazol. 
Los hallazgos observados al microscopio, se clasificaron como: 
- Localización de la larva en la piel: dermis (superficial, media y profunda) o 
epidermis. 
- Posición de la larva según la dermis: horizontal, vertical, oblicua o no definida. 
- Estadio de la larva: segunda o tercera fase. 
- Cambios nulos o mínimos: cuando se encuentre edema, pero no se logra integrar 
algún cambio que se pueda detallar. 
- cambios caracterizables en la larva: alguna anomalía detectable y que puede ser 
descrita. 
- foliculotropismo: 
 
 
 34 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONSIDERACIONES ÉTICAS: 
El presente proyecto se considera un estudio de riesgos mínimos por ser un estudio 
retrospectivo en expedientes donde no se realizará consentimiento informado, pero 
 35 
será aprobado por un comité de investigación que velará por la confidencialidad y 
manejo de los datos, donde se protege la identidad de los pacientes, apegados a 
las leyes y normas nacionales e internacionales para investigación clínica aplicada 
en humanos: Ley general de salud, artículos 20,100, 103 y pertinentes; declaración 
de Helsinki revisada. 
 
CONSIDERACIONES DE BIOSEGURIDAD: 
Al ser un estudio retrospectivo y observacional enfocado en la obtención de datos 
de expedientes clínicos, no representa un riesgo de bioseguridad, para su ejecución. 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESULTADOS 
 
De los 45 casos estudiados, 13 mostraron la larva de tercer estadio de Gnathostoma 
(L3). 34 pacientes habían sido tratados con Albendazol. Los cambios 
microanatómicos de las larvas variaron de mínimos a ninguno en 4 casos (30.7%), 
 36 
en el resto se observó la presencia de fluido en el pseudoceloma, que llamamos 
hidropesía larvaris, en 6 casos (46.1%), y cambios musculares que variaron de 
pérdida parcial de estrías para completar la lisis. Estos cambios musculares se 
observaron en general en 8 larvas (61.5%). Otros hallazgos menos comunes en la 
microanatomía de la larva fueron la fragmentación de la cutícula en un caso, la 
destrucción completa de la cutícula en un caso, la lisis esofágica en un caso, la 
fragmentación completa de las larvas en un caso. En un caso, solo los ganchos de 
las larvas eran visibles en múltiples secciones seriales (gráfico 1 ) 
 
GRÁFICO I: cambios histológicos en las larvas. 
 
 
0
2
4
6
8
10
12
14
CAMBIOS HISTOLÓGICOS EN LAS LARVAS AISLADAS
 37 
 
 
 
También observamos que las larvas estaban situadas en diferentes niveles de la 
dermis y en diferentes posiciones. Ocho larvas se encontraron en la dermis reticular 
superficial (61.5%), cuatro de ellas en la dermis media (30.7%) y una en la dermis 
reticular profunda (7.7%). La posición de las larvas era horizontal (paralela) o vertical 
(perpendicular), en relación con la superficie epidérmica. Seis casos estaban 
orientados horizontalmente (38.5%) y seis estaban orientados verticalmente 
(38.5%). En un caso, la posición no se pudo definir porque las larvas se cortaron 
transversalmente. 
Otra observación importante fue la presencia de foliculotropismo por parte de las 
larvas. Medimos la distancia entre la cabeza de las larvas y el bulbo piloso para 
definir su proximidad. Seis larvas no mostraron este fenómeno, uno de ellos se 
obtuvo de piel acral. Los cinco restantes que no presentaban foliculotropismo 
estaban orientados horizontalmente. Siete casos se encontraban en las 
proximidades de una unidad pilosebácea. Dos de estos casos fueron paralelos a la 
epidermis y se encontraban a una distancia de 0.94 mm y 0.77 mm del bulbo piloso, 
respectivamente. Las larvas que estaban orientadas verticalmente mostraron una 
menor distancia entre ellas y el bulbo piloso. Dos de estas larvas se encontraron 
dentro del folículo piloso y las tres restantes se encontraban en las siguientes 
distancias: 0.33 mm, 0.17 mm y 0.03 mm. 
La respuesta del huésped adyacente a las larvas también se documentó. Consistió 
principalmente en una reacción granulomatosa con células gigantes, necrosis 
 38 
coagulativa o una mezcla de ambos. Solo un caso mostró la presencia exclusiva de 
granulomas, seis casos exhibieron necrosis solo, y los seis casos restantes 
presentaron una mezcla de ambos procesos. 
Otra respuesta interesante del hospedador observada a lo largo de las biopsias pero 
no necesariamente en las proximidades de las larvas fue lo que definimos como 
"anexitis" (respuesta inflamatoria del huésped que consiste en linfocitos y eosinófilos 
que rodean los folículos pilosos y / o las glándulas ecrinas). Todas las biopsias 
presentaron este fenómeno en diferentes grados de intensidad y con predominio de 
linfocitos en la mayoría de los casos. Solo un caso mostró además de esta 
respuesta inflamatoria, necrosis de las glándulas sebáceas. 
En un caso, observamos la presencia de neuritis eosinofílica, definida por la 
presencia de eosinófilos en la vaina del nervio y el perineuro. 
Los cambios vasculares también se identificaron en algunas de las biopsias. La 
vasculitis verdadera definida por la presencia de células inflamatorias dentro de la 
pared del vasoy con depósitos de fibrina, se observó en dos casos, y en ambos 
casos la respuesta inflamatoria del huésped fue eosinofílica. Otros cuatro casos 
presentaron perivasulitis, es decir, inflamación que rodea los vasos sanguíneos 
pequeños; y nuevamente, la respuesta del huésped fue mediada por eosinófilos. 
También se evaluaron los cambios superficiales en las biopsias. Ninguno de los 13 
casos presentó cambios epidérmicos y dentro de la dermis superficial los cambios 
consistieron en diferentes grados de infiltrados perivasculares de linfocitos y 
eosinófilos en 11 casos, uno solo tenía infiltrados linfocíticos que rodeaban los vasos 
sanguíneos y un caso no tuvo respuesta alguna. En dos casos vimos edema de la 
 39 
dermis papilar y en cuatro casos identificamos infiltrados intersticiales de eosinófilos 
y linfocitos escasos. 
Uno de los cambios histopatológicos más importantes en la gnatostomosis cutánea 
es la presencia de paniculitis eosinófila. De las 13 biopsias estudiadas, dos no 
tenían tejido adiposo para evaluación. En los 11 casos restantes, los cambios en 
este tejido variaron desde ausencia de inflamación y solo la presencia de 
esteatonecrosis focal en la unión dermo-hipodérmica con escasa células 
inflamatorias en un caso, hasta paniculitis lobular en siete casos con diversos 
grados de intensidad de la respuesta y esteatonecrosis eosinofílica en la unión 
dermo-hipodérmica en tres de estos casos. Dos casos presentaron paniculitis mixta 
lobular y septal con los mismos cambios de esteatonecrosis lineal. Solo un caso 
presentó paniculitis septal pura y esteatonecrosis lineal. 
 
Gráfico II: de los cambios en los tejidos del huésped. 
A nivel ultraestrucutral, se realizaron análisis a 3900 y 5700 aumentos. En todas las 
larvas se observaron cambios degenerativos a nivel del esófago, 
32%
30%
16%
11%
11%
Cambios en los tejidos
reacción granulomatosa/necrosis
paniculitis eosinófila
anexitis
cambios vasculares
cambios perineurales
 40 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISCUSIÓN 
La Gnatostomiasis es una enfermedad que tiene una distribución predominante en 
la región del sureste Asiático, archipiélago más grande del mundo que tiene una 
gran cantidad de islas que favorecen el desarrollo de esta enfermedad. Hasta antes 
de 1982 la enfermedad era desconocida en América y fue hasta diciembre de ese 
año, cuando el Dr. Ollague describió los primeros casos en la región de Ecuador. 
Posteriormente a principio de los noventas, empezaron a aparecer casos en nuestro 
país 31. 
En México los primeros casos aparecieron en la región de Tabasco y Chiapas, esto 
sucedió durante la construcción de la cortina de una gran presa. Los habitantes de 
esa región normalmente no comían pescado crudo, pero fue la decisión de reclutar 
trabajadores de la costa que si tenían el hábito de comer ceviche, quienes 
introdujeron la enfermedad. No se sabe cómo llegaron los primeros pescados 
infectados a la presa del Temascal, probablemente durante el régimen del 
 41 
Licenciado López Portillo que instituyó el sistema alimentario mexicano que 
consistía en importar pescados de muchas partes del mundo. Tiempo después 
aparecieron los primeros casos en la región de Tamaulipas. El Dr. Martínez fue 
quien informó los primeros casos y a principios de 1991, la Dra. Silvia Paz Díaz 
Camacho formó un grupo de trabajo que detectó el primer caso que fue una forma 
intraocular en la ciudad de Culiacán. Posteriormente Magaña y colaboradores 
publicaron una serie de casi 1000 casos clínicos en la región de Nayarit y dos años 
después aparecieron los primeros casos en Acapulco descritos por la Dra. América 
Polito 32. 
Las forma clínica más común es la paniculitis nodular eosinofílica migratoria, que se 
caracteriza por la aparición de placas de bordes mal definidos, circinados 
eritematosos e intensamente pruriginosos que duran de tres a cinco días, 
desaparecen y a los tres meses aparecen en otro lugar; las larvas gustan de los 
lugares donde hay abundante tejido adiposo como muslos, glándulas mamarias y 
glúteos por lo que es muy difícil extraerlas si no se siguen las normas de tratamiento 
adecuado. Hay otra forma menos común caracterizada por una migración muy 
superficial que permite ver el trayecto serpiginoso y que puede llegar a formar una 
pequeña pápula donde puede haber incluso expulsión espontanea de la larva. Y la 
última y forma mas preocupante es cuando la larva se dirige hacia la cara porque 
es el preámbulo de las formas oculares 26. 
 
 
La forma más rara y peligrosa que nunca se ha visto hasta donde sabemos en 
nuestro país es la llamada meningoencefalitis eosinofílica, que da cuadros clínicos 
 42 
muy aberrantes debido a que la larva penetra entre los agujeros de conjunción de 
las vértebras y empieza una migración que puede ir por el espacio subaracnoideo 
provocando hemorragias de los ganglios basales, zonas de engrosamiento a lo 
largo del cordón medular o zonas de hemorragia. Hay casos informados en 
animales por patólogos veterinarios en nuestro país, pero no hemos visto hasta la 
fecha ningún caso en humano 33. 
 
Respecto a los aspectos histopatológicos, autores mexicanos publicaron una serie 
de 946 casos en la zona de Sinaloa y Nayarit. De estos 946 casos, pudieron 
encontrar la larva en 15 de ellos. Estos autores, describen características 
histopatológicas tan particulares que proponen que se puede hacer el diagnóstico 
de gnatostomiasis incluso en ausencia de la larva. La respuesta tisular, básicamente 
consiste en un infiltrado eosinofílico muy denso en el panículo adiposo que en 
algunas partes exhibe trayectos necróticos y que tras la administración de los 
medicamentos correctos se puede acompañar de algún fragmento reconocible del 
parasito 34. 
 
Los aspectos puramente histológicos comprenden el desarrollo de zonas de 
necrosis de la colágena conocida como figuras en flama, que evolucionan con 
formación de células gigantes multinucleadas tipo cuerpo extraño que fagocitan la 
colágena necrótica 35. Es interesante señalar que la literatura documenta sobrevidas 
de la larva de hasta once años 19. Una larva no deja entrar a otra larva, no hay una 
persona que tenga dos larvas y no se conoce la razón bioquímica por la cual existe 
este fenómeno; lo cierto es que la larva no se puede detener, porque si lo hace el 
 43 
sistema inmune le forma un granuloma y la destruye 13. Otro aspecto interesante de 
la histología es el daño vascular que puede ser muy parecido al de las reacciones 
leprosas con hipertrofia de las capas de la pared, o una reacción endotelial casi 
obliterativa con presencia de gran cantidad de eosinófilos, o bien una verdadera 
vasculitis necrotizante salvo el hecho de que es una vasculitis secundaria. Quizá el 
aspecto más interesante sea la neuritis eosinofílica, con aglomeración de los 
histiocitos que se fusionan hasta formar verdaderas céluas gigantes multinucleadas 
generando una neuritis granulomatosa no necrozante, que no hemos visto descrita 
en ninguna otra entidad, tanto inflamatoria infecciosa, reactiva o autoinmune 35. 
 
De manera que cuando tenemos una biopsia que solo muestra una paniculitis 
eosinofilica, las posibilidades diagósticas son: gnathostomiasis, síndrome de Wells, 
reacción a ciertos fármacos o una reacción exagerada a una picadura por 
artrópodos. Una adecuada historia clínica, puede hacer la separación de estas 
cuatro entidades 3. 
 
Ahora, qué pasa si nos encontramos con una estructura con la cual no estamos 
familiarizados. ¿Cómo sabríamos que en verdad es una larva de gnatostoma? 
 
Hay puntos clave en la anatomía del gnatostoma que pueden resolver este 
problema y ser aprendidos por cualquier patólogo quirúrgico y que permiten hacer 
un diagnóstico certero. Estas estructuras son en primer término el bulbo cefálico, 
que funciona como un sistema de tracción delantera del gusano y se caracteriza por 
cavidades llenasde líquido. Otra región característica es la región del esófago 
 44 
proximal en donde si vemos un corte a través de esta zona podemos ver el esófago 
muscular cuatro estructuras que corresponden sacos que funcionan en conjunto con 
el bulbo cefálico para propulsar el gusano. Un corte más inferior a través del esófago 
glandular mostraría un esófago más prominente con una luz tri radiada, y finalmente, 
si el corte pasa por la parte más caudal del parasito, se puede identificar el intestino 
de la larva 36. 
 
Un hecho notable en el estudio de esta enfermedad es que cuando el parasito migra 
en un paciente que no ha recibido ningún tipo de medicamento, la vía o sendero por 
el cual discurre es por los planos más profundos de la dermis reticular en la frontera 
con el panículo adiposo subcutáneo, por lo cual es muy difícil obtener una larva en 
esta posición, porque normalmente esto se traduce clínicamente en una forma 
paniculítica nodular que genera un aumento de volumen considerable. 
 Figura1 
 
 45 
 
 
 
 
Cuando se quiere hacer un adecuado trabajo de la pieza, de debe colocar el tejido 
adiposo en una solución aclarante como xilol; esto hace que el tejido se vuelva 
transparente evidenciando el trayecto necrótico de la larva logrando así localizar al 
parásito 37. 
 
Figura 1. Migración produnda 
de larvas 
 46 
 
 
Fig. 2 espécimen después de colocarse en solución aclarante. Se observan 
trayectos necróticos de la larva 
 
En 1992, autores del sureste asiático publicaron un artículo que describía a 
pacientes que recibieron albendazol y experimentaron una migración externa de la 
larva. Cuando los pacientes se someten a tratamiento con imidazoles las larvas 
comienzan a migrar hacia la superficie, después migran paralelas a la misma, y 
existen casos donde se ha documentado salida espontanea de las mismas. Lo cierto 
es que el albendazol no mata al parásito y es por eso que pueden migrar hacia la 
superficie 38. 
 
 
¿Qué pasa con las larvas que no han sido expuestas a albendazol? En algunas 
larvas de nuestra colección (la primera fotografía es que se recuperó de la autopsia 
de un pelicano, la siguiente es una larva que salió espontáneamente y la tercera es 
una larva que se recueperó de la cámara anterior de un paciente); todas ellas como 
 47 
pueden ver con aspecto bien preservado. En cambio, las larvas de los pacientes 
que han sido tratados con albendazol muestran un aspecto tumefacto abotagado, 
lleno de líquido. Esto probablemente traduzca una alteración en la permeabilidad 
de la pared. Entonces la pregunta es: ¿cuál es el efecto del albendazol sobre la 
larva? No, por qué la mata. 
 
 
 
Larvas no expuestas a albenzadol. Conservan su estructura 
 
 
 48 
 
 
Larvas expuestas a albendazol. Aspecto abotagado 
 
Para tratar de contestar esta pregunta, decidimos estudiar nuestro material. El 
primero es un corte con microscopía de luz donde muestra las tres estructuras 
principales que llenan la parte anterior de la larva, los sacos musculares que 
contribuyen a la locomoción, el esófago y el cordón que asumimos que es un cordón 
nervioso que termina en contacto con la pared. El segundo es un corte semi fino, 
donde a partir de estos cortes estudiamos con el microscopio de luz regiones 
elegidas previamente, nosotros decidimos estudiar la pared y el cordón nervioso 
que se ve a mayor aumento en la tercera fotografía y que muestra básicamente dos 
componentes: células que parecen dar sostén a un cordón central. 
 
 49 
 
 
 
¿Donde podría estar el efecto del albendazol que explica la migración superficial de 
la larva? Si la alteración es de la motilidad, obviamente una de las posibilidades es 
que la alteración se dé a nivel del músculo. El primero es un corte con microscopia 
de luz, donde se observa la cutícula y la pared del parásito. Se evidencia una capa 
muscular con una porción contráctil que se ve fibrilar, y una porción no contráctil 
que contiene el núcleo y los organelos necesarios para el funcionamiento del 
músculo. La segunda fotografía es de un corte semi fino de una micra donde 
también se ve la cutícula, la porción contráctil claramente estriada y la porción no 
contráctil con matriz metacromática. Por microscopía electrónica no observamos 
ninguna alteración que pueda explicar el comportamiento anómalo de la larva tras 
ser expuesta al medicamento. 
 
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 Larva sin alteración a nivel múscular 
 
 
Si se trata de una migración anormal, también podría deberse a una alteración del 
sistema nervioso de la larva. La larva tiene como todos los animales un sistema 
nervioso central y uno periférico constituido por un grupo de células que hacen una 
especie de hélice que rodea o sostiene el cordón central. Con el microscópico 
electrónico se reconocen el cordón central con un carácter filamentoso más 
interesante. 
 51 
 
 
 
 
Destacan las células que, aunque sea de manera puntual toman contacto entre ellas 
y se comunican unas con otras guardando una estrecha relación con el filamento 
central; estas células tienen un patrón cromatínico simple con abundantes 
organelas. Este es un mayor aumento del filamento central, que tiene un aspecto 
como de madeja; no sabemos bien que significa esto, como patólogos nos parece 
una estructura nerviosa que recuerda a un axón . 
 
 52 
 
 
 
 
A cincuentamil aumentos en el interior de ese cordón se muestra la replicación de 
un patrón de filamentos que se entrecruzan y relacionan con vesículas cuya función 
nos es desconocida, no hemos encontrado en la literatura información que nos 
ayude a interpretar esta ultraestructura de invertebrados. 
 
 
 53 
 
El sistema nervioso periférico corresponde a múltiples filamentos que discurren a 
través de la pared, se observan estructuras similares a axones y a células 
ganglionares. Nosotros asuminos que este es el equivalente del sistema nervioso 
periférico de la larva en el sentido en que es el sistema con el que la larva se 
comunica con el exterior. El equivalente al tacto o a los órganos de los sentidos, o 
la manera en como la larva se entera de lo que está sucediendo física y 
bioquímicamente en su exterior. 
 
Con este conocimiento, cuando uno regresa a observar la pared, se reconoce la 
cutícula, se reconoce una pared muscular, y una porción contráctil, pero advertimos 
entonces que entre una célula muscular y otra se encuentran canales o estructuras 
cuya función no conocemos. 
Observando con detenimiento la pared de la larva destacan organelos en la porción 
interna de la cuticula; dichos organelos son de características vesiculosas y se 
encuentran envueltos por prolongaciones de las células musculares que a su vez 
se conectan con otro grupo de células hasta el exterior. 
 
 
 54 
 
 
 
¿Que sucede entonces?. La primera es una larva que no ha sido expuesta a 
albendazol y donde es evidente la integridad de la cutícula, la integridad de las 
espinas, y el anclaje correcto de la cuticula al tejido subcuticular. Se observa por el 
contrario en una larva que ha sido expuesta al albendazol, la generación de un 
espacio virtual genera asociado a una vacuolización intensa de la pared de la 
cutícula que se extiende hacia las espinas de la larva y concluye con el 
desprendimiento de las misma. La cutícula presenta cambios degenerativos y el 
cumulo de un material granular en el espacio subcuticular cuyo acumulo condiciona 
una separación dela cuticula de la subcuticula y produce ruptura de las fibras de 
anclaje o de los complejos de unión que se encargan de mantener estas dos 
estructuras unidas 
 55 
 
Esto sucede a lo largo de toda la larva. Lo que nosotros pensamos, es que todo 
este sistema de filamentos que sirven para orientar a la larva se dañan al separarse 
la cuticula de la subcuticula por la ruptura de los complejos de unión, y de esa 
manera, lo que le avisa a la larva queestá sucediendo afuera. 
 
Esto había sido ya estudiado in vitro exponiendo a las larvas a albendazol y sus 
metabolitos, pero se había estudiado con microscopía de barrido. Estas larvas no 
mostraron ningún cambio pues todo lo que se ve esta debajo de la cutícula que es 
un compartimento que no se puede visualizar cuando la larva se estudia de esta 
manera. 
 
 
Investigadores de la UNAM, recapitularon este trabajo, exponiendo larvas de 
gnathostoma binucleatum, a albendazol y sus metabolitos; en sus fotografías, ellos 
postulan que el efecto del albendazol redunda en una disminución progresiva de la 
cantidad de mitocondrias, lo cual a su vez repercute en la función del músculo 
provocando una migración errática de la larva; Lo cierto es que aun en sus 
fotografías puede verse el efecto de separación de la cutícula de la subcutícula con 
el acumulo de líquido. 
 
 
 
 
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 57 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Conclusión 
La gnatostomiasis humana es un problema endémico debido al número creciente, 
aunque variable de casos que se informan. Epidemiológicamente no es considerado 
como un problema emergente y los casos reportados se colocan en el rubro de 
parasitosis diversas. El hecho de que se trate de una enfermedad que se contrae 
por comer, denota la necesidad de implementar medidas de seguridad en el 
producto comestible en los locales que expenden la creciente afición por comer 
pescados como ceviche, aguachile o sushi. Desde el punto de vista clínico, es 
importante conocer las manifestaciones para no confundirlas con otros eritemas 
migratorios (V gr; enfermedad de Lyme así como para conocer la existencia de 
formas atípicas. Desde el punto de vista histológico, es una paniculitis eosinofílica 
con rasgos característicos y escasos diagnósticos diferenciales (Síndrome de Wells, 
reacciones exageradas a piquetes de artrópodos, efecto de fármacos, etc. 
 
La densidad en la infiltración eosinofílica son rasgos llamativos y característicos; la 
presencia de vasculopatías de morfología variable incluida la vasculitis necrozante, 
la neuritis eosinofílica con reacción granulomatosa no necrotizante perineural es un 
rasgo poco frecuente que no hemos observado en otras dermatopatías. Los 
trayectos necróticos y el proceso reparativo que los acompaña probablemente es 
común a síndromes de larvas migratorias producidas por otros agentes. La 
respuesta del tejido a la presencia y migración de la larva es un fenómeno 
notablemente dinámico dependiente de numerosas variables: las características 
fisicoquímicas del parásito, el estado de la inmunidad del paciente y particularmente 
el tiempo de evolución de la enfermedad y los fenómenos de tolerancia relacionados 
 59 
a este. En la practica diaria este tipo de material plantea dos problemas 
fundamentales; el rimero de ellos es una imagen histológica característica sin e 
parasito. El segundo de ellos es aquel en el que es posible observar el parásito, 
caracterizar la respuesta donde el principal problema es la identificación del parásito 
en cortes histológicos. Esto, es cierto es un problema muy complejo, puede 
solucionarse desde el punto de vista del patólogo quirúrgico; el problema reduce su 
complejo si se tienen en cuenta los rasgos distintivos que se desglosaron en la 
discusión. Un problema particular, lo constituyen las formas oculares de los cuales 
hay varios casos reportados en el país; es por esta razón que las migraciones 
faciales deben ser atendidas con celeridad, ya que la migración puede pasar de ser 
palpebral a conjuntival a la cámara anterior e incluso al vítreo dificultando así la 
dificultad del parasito; todos los casos mexicanos han sido tratados por extracción 
utilizando diferentes metodologías; el diagnóstico diferencial incluye una vasta 
cantidad de formas larvarias y adultas desde las frecuentes como las larvas de 
toxocara hasta las poco frecuentes como las pentastomiasis oftálmicas, las 
altamente destructivas como las miasis hasta las que solo ejercen un efecto de 
masa como las oncocercosis. 
 
Sin embargo la forma clínica más interesante y devastadora en sin duda alguna la 
neuronatostomiasis o meningoencefalitis eosinofílica, de la que a nuestro 
conocimiento no hay casos informados en nuestro país, siendo estas frecuentes en 
el sureste asiático. 
 
 60 
En actualidad las opciones terapéuticas son numerosas en particular los derivados 
de los benzimidazoles aunque los médicos dermatólogos en nuestra institución 
prefieren en la actualidad ivermectina. Respecto al mecanismo de acción de los 
primeros las referencias básicas consignan la inhibición de la síntesis de 
microtúbulos. Con el objeto de explorar las posibles consecuencias de la exposición 
a los medicamentos, se realizó un estudio eltraestructural un una de las larvas 
extraídas expuestas al albendazol según se describe en el texto. Se partió de la 
base de que los posibles tejidos blanco fueran la pared muscular, el sistema 
nervioso o el sistema de detección de las características fisicoquímicas del entorno 
(Como un equivalente de los órganos de los sentidos de la larva. En conclusión el 
estudio ultraestructural sugiere que el daño a la pared y la consecuente interrupción 
en el flujo de señales al sistema de navegación del parásito son las que podrían 
estar ocasionando la migración aberrante y la eventual salida espontanea del 
parásito. Estos cambios ultraestructurales correlacionan con el aspecto 
submacroscópico de la larva (las larvas expuestas muestran aspecto abotagado y 
motilidad disminuida versus el aspecto y motilidad de las larvas no expuestas) dado 
que solo se incluyó una larva expuesta al albendazol se utilizaron como controles 
las descripciones de nematodos no expuestos publicados en la literatura 
 
 
 
 
 
 
 61 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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