Gua-de-practica-clnica-basada-en-la-evidencia-para-el-tratamiento-de-penfigo-vulgar

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISiÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACiÓN 
SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL 
DIRECCiÓN DE EDUCACiÓN E INVESTIGACiÓN 
SUBDIRECCiÓN DE POSGRADO E INVESTIGACiÓN 
CENTRO DERMATOLÓGICO "DR. LADISLAO DE LA PASCUA" 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN 
DERMATOLOalA 
GUiA DE PRÁCTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA 
EL TRATArJlENTODEPÉNFIGOVULGAR 
TRABAJO DE INVESTIGACiÓN 
BIBLIOGRÁFICA 
PRESENTADO POR: DRA. SILVANNA LISSETI! TRUJILLO 
PADILLA 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTAEN DERMATOLOGiA 
DIRECTOR: DR. FERMiN JURADO SANTA CRUZ 
DIRECTORES DE TESIS: DRA. JOSEFINA DE PERA ORTIz 
DRA. MARIA LUISA PERALTA PEDRERO 
2011 
~~;? Ci1,ld.ad 5«",,,", 
Mé:kico ~~'S~lud 
~~~~---~~~=~----------------------
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISiÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACiÓN 
SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL 
DIRECCiÓN DE EDUCACiÓN E INVESTIGACiÓN 
SUBDIRECCiÓN DE POSGRADO E INVESTIGACION 
CENTRO DERMATOLOGICO "DR. LADISLAO DE LA PASCUA" 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN 
DERMATOLOalA 
GUiA DE PRÁCTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA 
EL TRATArJlENTODEPÉNFIGOVULGAR 
TRABAJO DE INVESTIGACION 
BIBLIOGRÁFICA 
PRESENTADO POR: DRA. SILVANNA LISSET! TRUJILLO 
PADILLA 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN DERMATOLOGiA 
DIRECTOR: DR. FERMiN JURADO SANTA CRUZ 
DIRECTORES DE TESIS: DRA. JOSEFINA DE PERA ORTIz 
DRA. MARIA LUISA PERALTA PEDRERO 
2011 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
Guía de Práctica Clínica Basada en la Evidencia para el 
Tratamiento de Pénfigo Vulgar 
Dra. Silvanna Lissete Trujillo Padilla 
Vo. Bo. 
Dr. Fermín Jurado Santa Cruz 
Profesor Titular del Curso de Especialización 
en Dermatología 
Vo. Bo. 
Dr. Antonio Fraga Mouret 
Director de Educación e Investigación 
 
 
 
 
Guía de Práctica Clínica Basada en la Evidencia para el 
Tratamiento Pénfigo Vulgar 
Ora. Silvanna lissete Trujillo Padilla 
Va. Bo. 
Dra. Josefina de Peña Ortíz 
Asesor 
Va. Bo. 
Dr. Daniel Alcalá Pérez 
Jefe de Enseñanza e Investigación 
Guía de Práctíca Clínica Basada en la Evidencia para el 
Tratamiento Pénfigo Vulgar 
Ora. Silvanna lissete Trujillo Padilla 
Va. Bo. 
Dra. Josefina de Peña Ortíz 
Asesor 
Va. Bo. 
Dr. Daniel Alcalá Pérez 
Jefe de Enseñanza e Investigación 
 
AGRADECIMIENTOS 
Inicial y finalmente a Dios. 
A mis padres por haberme formado. 
A mi esposo por su inspiración , impulso y respaldo. 
A mis hermanas por su complicidad 
A mis amigas por su lealtad 
A mis maestros (Dra. Josefina de Peña y Dra. Ma. Luisa 
Peralta , Dr. Fermín Jurado) por su paciencia y disposición. 
Gracias infinitas .... 
AGRADECIMIENTOS 
Inicial y finalmente a Dios. 
A mis padres por haberme formado. 
A mi esposo por su inspiración , impulso y respaldo. 
A mis hermanas por su complicidad 
A mis amigas por su lealtad 
A mis maestros (Dra. Josefina de Peña y Dra. Ma. Luisa 
Peralta , Dr. Fermín Jurado) por su paciencia y disposición. 
Gracias infinitas .... 
 
INDICE 
Resumen 
Usuarios .................................................................. . 
Beneficiarios ....... . ....................... . .................. .. . 
Impacto en la salud ... 
Oportunidades de investigación .. 
Metodologia 
• Protocolo de busqueda 
• Resultados de protocolo de búsqueda ... 
• Evidencias y recomendaciones ... . ......... .. .. . 
• Proceso de validación 
o Validación de la calidad metodológica .. 
o Validación del contenido clinico .. 
Antecedentes .. 
Justificación .. 
Objetivo general. ......... . . . 
Objetivos especificos . ........................................ .. . 
Tratamiento del pénfigo vulgar 
Algoritmo de tratamiento .......... . .. .......... ... . 
Anexos 
Pág 
2 
3 
3 
3 
4 
4 
5 
7 
7 
11 
13 
16 
16 
16 
17 
42 
• Anexo 1. Sistemas de clasificación de niveles de evidencias y 
recomendaciones .......... . .. .......................... .. . . 43 
• Anexo 2. Evidencias y recomendaciones de medicamentos.. 44 
• Anexo 3.lnstrumento AGREE 
• Anexo 4. Instrumento Clínico para validación de GPC ... 
Definición de términos, abreviaturas o siglas 
Bibliografia .. . 
46 
59 
70 
71 
INDICE 
Resumen ................................... . 
Usuarios ...... . . . .. . 
Beneficiarios .................................................. . . . 
Impacto en la salud ... 
Oportunidades de investigación .. 
Metodologia 
• Protocolo de busqueda ..................... . . . ......... . .. . 
• Resultados de protocolo de búsqueda ... 
• Evidencias y recomendaciones ... . . ........ .. ......... . .. . .. . 
• Proceso de validación 
o Validación de la calidad metodológica ........ ... . .. . . 
o Validación del contenido clinico 
Antecedentes .. 
Justificación .. 
Objetivo general .. .......... . 
Objetivos especificas . ..................................... .. . 
Tratamiento del pénfigo vulgar ... .. 
Algoritmo de tratamiento ............ . ............. . ........................ . 
Anexos 
Pág 
2 
3 
3 
3 
4 
4 
5 
7 
7 
11 
13 
16 
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42 
• Anexo 1. Sistemas de clasificadón de niveles de evidencias y 
recomendaciones .......... . .. .......................... .. . . 43 
• Anexo 2. Evidencias y recomendaciones de medicamentos.. 44 
• Anexo 3.lnstrumento AGREE .............. ............. . .. . 
• Anexo 4. Instrumento Clínico para validadon de GPC ... 
Definición de términos, abreviaturas o siglas 
Bibliografia .. . 
46 
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71 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
RESÚMEN 
El pénfigo vulgar (PV) es una enfermedad adquirida autoinmune en la que 
anticuerpos IgG se dirigen contra las proteinas desmosómicas para producir la 
formación de ampollas mucocutáneas intraepiteliales. Su incidencia real se 
desconoce pero se estima t a 16 casos nuevos por millón por año 1. la 
desmogleína (Dsg) 3 (130 es el antigeno principal pero eISO-60% de los pacientes 
tienen anticuerpos adicionales para Osgl , el antígeno en el pénfigo foliáceo (PF). 
la evidencia experimental confirma la hipótesis de que los anticuerpos PV inducen 
lesiones interrumpiendo directamente la función de los desmosomas. 
El diagnóstico de PV se debe sospechar en cualquier paciente con erosiones 
mucocutáneas o ampollas. La mucosa oral es el primer sitio de afectación en la 
mayoria de los casos e induso puede limitarse exclusivamente a las superficies 
mucosas o ampliar su participación a la piel. Se requiere la combinación de 
hallazgos clínicos, histopatología y estudios de inmunonourescencia. 
El objetivo inicial del tratamiento es inducir y mantener la remisión de la 
enfermedad , lo cual debe logarse con las dosis mínimas necesarias del fármaco 
con el fin de reducir al mínimo los efectos secundarios. 
En general , la calidad de los datos publicados sobre la terapia de PV es pobre. 
Existen pocos ensayos dínicos controlados, en parte debido a la poca frecuencia 
del PV. la mayoria de los datos se limita a informes de casos y series pequeñas 
de casos con periodos breves de seguimiento en el que los casos de gravedad 
variable PV se induyen, a menudo olros subtipos de pénfigo. 
Este trabajoreúne las mejores evidencias actuales disponibles para la toma de 
decisiones en el tratamiento del Pénfigo vulgar. 
2 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
PROPÓSITO CLíNICO 
Tralamienlo del Pénfigo vulgar 
USUARIOS 
El uso de esta guía está dirigido para médicos dermatólogos. 
BENEFICIARIOS O POBLACiÓN BLANCO 
Pacientes de ambos sexos con diagnóstico clínico de pénfigo vulgar el cuál se 
haya confirmado mediante estudio histopatológico e inmunofluorescencia . 
No aplica a pacientes con diagnóstico de otra variedad de pénfigo así como otras 
enfermedades ampollosas. 
PROCESO DE ATENCiÓN AL QUE VA DIRIGIDO 
La elaboraciÓn de esta guía se centra al tratamiento del pénfigo vulgar. 
IMPACTO ESPERADO EN SALUD : 
El pénfigo vulgar es una entidad seria que puede ser dificil de tratar en algunos 
casos. Los esleroides son la piedra angular del tratamiento, sin embargo no se 
han determinado los regimenes exactos de dosificación. Por lo que se busca 
encontrar la mejor evidencia existente para el manejo de pacientes con pénfigo 
vulgar, para lograr remisiones en corto tiempo y de duración más larga con 
medicamentos que producen menores efectos secundarios. 
3 
 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
2. Protocolo de búsqueda y resultados: 
Para buscar guias de práctica cinica se utilizaron los siguientes 
buscadores: Pubmed, Ovid, Tripdatabase, MO consult, Clearinghouse , 
Sumsearch. 
Se estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de Guias de 
Práctica Clinica (GPC) utilizando los siguientes términos y combinaciones: 
pemphigus vulgaris treatment, pemphigus vulgaris randomized controlled 
trial, pemphigus vulgaris management. pemphigus vulgaris guidelines. 
pemphigis vulgaris systematic review 
Se seleccionaron las guias de práctica clínica con los siguientes criterios: 
1. Idioma inglés 
2. Metodología basada en evidencia 
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 
4. Publicación reciente 
Se obtuvo 1 guía de práctica clinica del grupo británico del año 2003, la cual se 
encuentra relacionada con el tratamiento de Pénfigo Vulgar y Foliáceo y fue la 
base de nuestra guía: 
• Harman KE , Albert S. And Black. M.M. Guidelines far the management 
of pemphigus vulga ris. British Journal 01 Oermatology 2003;149: 926-937 
La búsqueda se limitó a revisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos 
clínicos controlados publicados a partir del año 2002. Sólo se encontró una 
revisión sistematizada del grupo Cochrane del año 2009, ningún 
metaanálisis se encontró en la búsqueda . 
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Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
• Revisión sistematizada: Martin LK, Werth V, Villa nueva E, et al. 
Intervetions for pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus Cochrane 
Database Syst Rev_ 2009 Jan 21 ;(1):CDOO6263. 
• Ensayos clínicos controlados (ECC): Se encontraron 10 ECC, de los 
cuales 9 se pudieron consultar de manera completa. 
• Reportes de casos: 20 
• Revisiones de tema 25 
Intervenciones incluidas: 
Se revisaron ensayos clínicos aleatorizados, en los que se incluyeron pacientes 
diagnostiCildos clínicamente con pénfigo vulga r, confirmados tanto por 
histopatologia como por inmunonuorescencia. En los casos de los medicamentos 
en los que no existen ensayos clínicos controlados se utilizaron las mejores 
evidencias disponibles. 
Los tratamientos que se incluyeron fueron: 
Tratamientos con esteroides 
0"'' 
Pulsos 
Terapia inmunomoduladora no esteroidea: 
Azatioprina 
Ciclofosfamida 
Micofenolato de mofetilo 
Metotrexale 
Ciclosporina 
Clorambucil 
Tacrolimus 
Terapia antiínflamaloria 
Dapsona 
6 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
0" 
Nicotinamidal Tetraciclina 
Pentoxifilinal su Ifasa lazina 
Inmunoglobulina intravenosa 
Plasmaferesis 
Terapia biológica 
Terapia tópica 
3) Sistema de clasificación de evidencias y recomendaciones: 
Las recomendaciones señaladas en esta guía , son producto del análisis de las 
guias de práctica clinica internacionales seleccionadas mediante el modelo de 
revisión sistemática de la literatura . 
La presentación de la evidencia V recomendaciones expresadas en las guias 
seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según 
criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de 
diseño V tipo de resultados de los estudios que las originaron. 
Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la 
evidencia V fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el 
Anexo 1 de la Guía de Práctica Clínica . 
4) Proceso de va lidación: 
a. Validación de la calidad metodológica 
El instrumento AGREE es una herramienta genérica diseñada 
principalmente para ayudar a productores y usuarios de guías de práctica 
clinica , en la evaluación de la calidad metodológica de éstas. Entendiendo 
como calidad metodológica a la confianza en que los sesgos potenciales del 
7 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
desarrollo de [a guia han sido señalados de forma adecuada y en que [as 
recomendaciones son válidas tanto interna como externamente y se pueden 
llevar a [a práctica. Eva[úa juicios acerca de [os métodos utilizados en el 
desarrollo de [as guías, e[ contenido de las recomendaciones fina [es y [os 
factores relacionados con su aceptación . 
La mayor parte de los criterios incluidos en e[ Instrumento AGREE se basan 
en asunciones teóricas, más que en evidencias empiricas. Han sido 
elaborados mediante discusiones entre investigadores de varios pa ises que 
tienen una amplia e)(periencia y conocimiento sobre guias de práctica 
clinica. 
Estructura y contenido del Instrumento AGREE 
AGREE consiste en 23 preguntas clave organizadas en seis áreas. Cada 
área intenta abarcar una dimensión diferenciada de [a calidad de [a guía . 
A[cance y objetivo (preguntas 1·3) se refiere a[ propósito general de [a guía. 
a las preguntas clinicas especificas y a [a población diana de pacientes. 
Participación de [os implicados (4-7) se refiere a[ grado en e[ que [a guía 
representa [os puntos de vista de [os usuarios a [os que está destinada. 
Rigor de [a elaboración (8-14) hace referencia a[ proceso utilizado para 
reunir y sintetizar la evidencia , [os métodos para formular las 
recomendaciones y para actualizar[as. 
Claridad y presentación (15-18) se ocupa del lenguaje y del formato de [a 
guia. 
Ap[icabilidad (19-21) hace referencia a [as posibles implicaciones de [a 
aplicación de [a guía en aspectos organizallvos, de comportamiento y de 
costes. 
8 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
Independencia editorial (22-23) tiene que ver con la independencia de las 
recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses 
por parte del grupo de desarrollo de la guia. 
Documentación 
Los evaluadores deberían intentar identificar toda la información relativa al 
proceso de elaboración de una guia antes de ser evaluada . Esta 
información puede ser incluida en el mismo documento que las 
recomendaciones o puede ir resumida en un informe técnico aparte, en 
publicaciones o en informes de politica Silnitaria . Recomendamos que lea la 
guia y toda la documentación acompañante antes de comenzar la 
evaluación . 
Número de evaluadores requerido 
Recomendamos que cada guía sea evaluada por, al menos, dos 
evaluadores y preferiblemente por cuatro dado que esto aumentará la 
fiabilidad de la evaluación. 
Escala de respuestas 
Cada ítem esta graduada mediante una escala de 4 puntos desde el 4 "Muy 
de acuerdo' hasta el1 "Muy en desacuerdo". con dos puntos intermedios: 3 
"De acuerdo" y 2 "En desacuerdo". La escala mide la intensidad con la queun criterio ha sido cumplido. 
Guia del usuario 
Hemos proporcionado información adicional. Esta información pretende 
ayudarle a comprender las cuestiones y conceptos planteados. Disponible 
en (www.agreecollaboration.orgl , consultadoenmarzo2010 . 
9 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
Comentarios 
Junto a cada item hay un recuadro para comentarios. Por favor, use el 
recuadro para explicar las razones de sus respueslas_ 
Puntuación de las áreas 
Las puntuaciones de las distintas áreas pueden calcularse sumando todos 
los puntos de los individuales de un área y estandarizando en total, cómo 
porcentaje sobre la máxima puntuación posible de esa área 
Nota: 
Las puntuaciones de las seis áreas son independientes y no deber ser 
agregadas en una única puntuación de calidad. Aunque las puntuaciones 
de las áreas pueden ser útiles para comparar guias y para apoyar la 
decisión sobre si utilizar o recomendar una guía de práctica clínica. no es 
posible establecer umbrales, para dichas puntuaciones, que identifiquen 
una guía como "buena" o como "mala". 
Evaluación general 
Al final del documento se incluye un apartado para realizar una evaluación 
general. Contiene una serie de opciones "Muy recomendada", 
"Recomendada (con condiciones o modificaciones)", "No recomendada", y 
' No se sabe". la evaluación general requiere que el evaluador haga un 
juicio sobre la calidad de la guia teniendo en cuenta cada uno de los 
criterios de evaluación. 
10 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
b. Validación del contenido clínico 
Se consideró necesario crear un inslrumento con enfoque clínico, como 
resultado de analizar el alcance del instrumento AGREE en cuanto a su 
capacidad para identificar omisiones o redundancias especificas. 
íntimamente relacionadas al aspecto clínico. Este es un instrumento 
genérico con enfoque clinico, que se elaboró y validó en apariencia y 
contenido, por un grupo de médicos con diferentes especialidades y con 
grado de maestros. 
El proceso de elaboración y validación se realizó de noviembre a diciembre 
de 2007 mediante la técnica formal de consenso de grupo nominal. Dicho 
método pretende obtener una visión colectiva de expertos sobre un tema a 
partir de rondas repetidas de preguntas. Los participantes en el proceso son 
reunidos repetidamente hasta obtener un acuerdo cercano a 100%. El 
consenso se obtuvo por un procedimiento de agregación de juicios 
individuales. 
Autores 
a) Maria Luisa Peralta Pedrero 
Medica Familiar, Maestra en Ciencias, Investigador Asociado A 
b) Laura del Pilar Torres Arreola 
Medica Familiar, Maestra en Ciencias, Investigador Asociado B 
c) Adriana Abigail Valenzuela Flores 
Pediatra, Maestra en Ciencias, Investigador 
d) Aide Sandoval Mex 
11 
 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de Pfi:nfigo Vulgar 
Pediatra , Maestra en Ciencias 
e) Norma Patricia Constantino Casas 
Medica Familiar, Maestra en Ciencias, Investigador 
f) Agustina Consuelo Medéc¡go Micete 
Med¡ca Fam¡l¡ar, Maestra en Ciencias 
g) Antonio Barrera Cruz 
Médico internista y reumatólogo , Maestro en Ciencias 
h) Yuribia Karina Millan Gamez 
Oftalmóloga 
1) Virginia Rosario Cortés 
Pediatra, Maestra en Ciencias 
12 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de Pfi:nfigo Vu lgar 
Pediatra , Maestra en Ciencias 
e) Norma Patricia Constantino Casas 
Medica Familiar, Maestra en Ciencias, Investigador 
1) Agustina Consuelo Medécigo Micete 
Medica Familiar, Maestra en Ciencias 
g) Antonio Barrera Cruz 
Médico internista y reumatólogo , Maestro en Ciencias 
h) Yuribia Karina Millan Gamez 
Oftalmóloga 
1) Virginia Rosario Cortés 
Pediatra, Maestra en Ciencias 
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Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
ANTECEDENTES 
El pénfigo vulgar (PV) es una enfermedad adquirida autoinmune en la que 
anticuerpos IgG se dirigen contra las proteínas desmosOmicas para producir la 
formación de ampollas mucocutáneas intraepiteliales. Su incidencia real se 
desconoce pero se estima 1 a 16 casos nuevos por millón por año 1. La 
desmogleina (Dsg) 3 (130 es el antigeno principal pero el 50-60% de los pacientes 
tienen anticuerpos adicionales para Dsgl , el antígeno en el pénfigo foliáceo (PF). 
El perfil subyacente de anticuerpos es un determinante importante del fenotipo 
clínico de PV. 
La Dsg3 puede actuar como receptor mediante la activación de eventos 
intracelulares complejos, incluyendo cambios en la concentración de calcio 
intracelular, fosfocinasa e y activación de la proteina p38 activada por mitógenos 
cinasa , regulación transcripcional , y la actividad de la proteinasa , causando 
desmontaje de todos los desmosomas. El desprendimiento de los queratinocitos 
puede producirse como consecuencia de la activación de la maquinaria apoptótica 
por vía Fas-FasL( Baroni 2007) 
La evidencia experimental confirma la hipótesis de que los anticuerpos PV inducen 
lesiones interrumpiendo directamente la función de los desmosomas. Por ejemplo, 
la transferencia pasiva de inmunoglobulina G (lgG) de pacientes con PV induce la 
formación de ampollas en ratones recién nacidos. La inactivación de la Dsg 3 en 
un modelo de ratón knock-out resulta similar en lesiones de los pacientes con PV. 
El papel de la terapia en pacientes con PV es suprimir el sistema inmunológico y 
prevenir la producción de los anticuerpos patógenos. Esto daria como resultado la 
curación de las lesiones existentes y la prevención de la aparición de nuevas 
lesiones. La remisión inmunológica está indicada por una reducción significativa o 
ausencia de anticuerpos patógenos en el suero y la piel de los pacientes con PV. 
(Mutasim 2007) 
13 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
La mortalidad de PV fue de 75% en promedio antes de la introducción de los 
corticosteroides (eS) en los primeros 19505. Esta cifra puede estar subestimada 
debido a la falta de criterios diagnósticos, la inclusión de todos los subtipos de 
pénfigo y la inclusión de otros trastornos de formación de ampollas, tales como la 
penfigoide bulloso , que tienen un mejor pronóstico . Sin embargo, no todos los 
casos de PV tienen tan mal pronóstico. Estud ios clínicos de diferenciación de 
acuerdo a fenotipo han demostrado una menor mortalidad en los pacientes con PV 
predominantemente mucoso (1-17%) en comparación con aquellos con PV 
mucocutáneo (34-42%). 
PRESENTACiÓN CLÍNICA 
El diagnóstico de PV se debe sospechar en cualquier paciente con erosiones 
mucocutáneas o ampollas. La mucosa oral es el primer sitio de afectación en la 
mayoria de los casos e incluso puede limitarse exclusivamente a las superficies 
mucosas o ampliar su participación a la piel (periodo promedio de 4 meses). Una 
minoria se presentará con erosiones cutáneas, pero las erosiones orales se 
presentan en casi todos los casos. PV se presenta a través de una amplia gama 
de edades, con un pico de frecuencia en la tercera a sexta décadas de la vida . 
DIAGNÓSTICO 
El diagnóstico de PV requiere la combinación de hallazgos clínicos, histopatología 
y estudios de inmunoflourescencia . La biopsia de piel o de mucosas deben 
tomarse para histologia e inmunofluorescencia directa (IFD), esta última requiere 
que la piel perilesional se encuentre intacta y sin datos clínicos de complicación. 
La presencia de acantolisis suprabasal y la formación de ampollas es muy 
sugerente de PV, pero el diagnóstico debe ser confirmado por el depósito 
14 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
característico de IgG en los espacios intercelulares de la epidermis. la 
inmunonuorescencia indirecta (1 Ft) es menos sensible que IFD. pero puede ser útil 
si la biopsiaes dificil, por ejemplo, los niños y los adultos que no cooperan. El 
ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ElISA) está ahora disponible para la 
medición directa de anticuerpos Dsgt y Dsg3 en el suero. Ofrece la ventaja con 
respecto a la IFI y pueden reemplazar esta técnica . Cinco mililitros de sangre es 
suficiente para IFI y ElISA. 
En los pacientes con pénfigo oral , una biopsia de la mucosa es lo óptimo, pero IFI 
o IFD en una biopsia de piel es suficiente. Un estudio mostró que la sensibilidad 
del IFD fue de 71 % en las biopsias de mucosa oral en comparación con 61 % en 
piel normal tomadas de 28 pacientes con PV oral. Otro estudio reportó que la 
sensibilidad del lFD es 89% en las biopsias de mucosa oral en comparación con el 
85% para IIF . 
EVALUACIONES INICIALES 
Previo al inicio del tratamiento se sugiere realizar: biopSia (o 1F t) lo antes poSible. 
biometría hemática (BH) completa con diferencial , quimica sanguinea (aS) con 
glucosa urea y crealinina , electrolitos, pruebas de funcionamiento hepático (PFH), 
anticuerpos antinucleares (ANA) (diferencial con pénfigo eritematoso). niveles de 
tiopurina metiltransferasa (TPMT) en caso de utilizar azatioprina, tele de tórax. 
examen general de orina (EGO) y preSión arterial. Posterior al inicio de 
tratamiento solicitar densitometría ósea 
15 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
JUSTIFICACiÓN 
El Pénfigo vulgar es la forma más frecuente de presentación clínica de todas las 
variedades de pénfigo. Se presenta clinicamente con la presenda de ampollas y 
exulceraciones, las cuales pueden localizarse de forma cutánea, mucocutánea o 
exclusivamente mucosa . 
Dependiendo del grado de afectación es la gravedad de la enfermedad y si no se 
trata de manera oportuna y adecuada puede ocasionar la muerte del paciente. 
En la actualidad solo existe una guia de práctica clinica para el tratamiento de 
pacientes con pénfigo vulgar la cua l fue publicada en el año 2003 y no ha sido 
actualizada . Es importante proporcionar una guia clinica actualizada que oriente al 
médico a tomar las mejores decisiones terapéuticas. 
OBJETIVOS 
• Objetivo general 
Introducdón de la GPC como documento-herramienta basada en la 
ev idend a dentífica aclual para facilitar la toma de decisiones en el 
tratamiento del PV 
• Objetivo especifico 
Determinar de acuerdo a la mejor evidencia clínica : 
Posología de los fármacos 
Medicamentos adyuvantes (seguridad y eficacia ) 
Desalentar uso de fármacos ineficaces y riesgosos 
16 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
TRATAMIENTO DEL PÉNFIGO VULGAR 
Principios generales dellralamienlo 
El objetivo inicial del tratamiento es inducir y mantener la remisión de la 
enfermedad_ Este período de mantenimiento debe logarse con las dosis mínimas 
necesarias del fármaco con el fin de reducir al minimo los efectos secundarios. la 
presencia de ampollas ocasionales es aceptable e indica que el paciente no está 
siendo sobretratado. El objetivo final del tratamiento debe ser el retiro del fármaco. 
La mayoria de los pacientes son tratados con corticosteroides sistémicos (eS). los 
cuales son eficaces. Los fármacos adyuvantes son comúnmente usados en 
combinación con el objetivo de aumentar la eficacia y actuar como ahorrador de 
esteroides, lo que permite reducción de la dosis de los mismos así como reducción 
de sus efectos secundarios. La mortalidad y las tasas de remisión completa han 
mejorada desde la introducción de fármacos adyuvantes. No existen estudios 
controlados prospectivos que demuestren de manera concluyente los beneficios 
de los fármacos adyuvantes en el PV. Por lo tanto, algunos autores no apoyan el 
uso fármacos adyuvantes, a menos que existan contraindicaciones o efectos 
secundarios de es, o si la disminución de la dosis de es se asocia con recaídas_ 
Sin embargo , la mayoría de los centros hacen uso de fármacos adyuvantes como 
práctica estándar. En general, los fármacos adyuvantes tienen inicio de acción 
más lento que el es , razón por la cual raramente se usan como tratamiento inicial 
para inducir la remisión en el PV. 
17 
Guias de práct ica clinica basadas en la evidencia para el tratamiento de P!i:nfigo Vulgar 
CORTICOTERAPIA 
Corticosteroides orales 
Los es sistémicos son la mejor terapia establecida para el manejo del PV ya que 
constituyen el único tratamiento CilpaZ de inhibir con rapidez la formación de 
nuevas ampollas. (Beissert 20(6) 
Su introducción en la década de 1950 resultó en la disminución importante de la 
mortalidad en un promedio de 30%. con remisión completa del 13-20%. La mejoria 
clínica puede ser vista dentro de los dias posteriores de haber iniciado el 
tratamiento. En promedio, el cese de las ampollas es de 2 a 3 semanas y la 
remisión completa puede tardar hasta 6-8 semanas. 
Los titulas de IFI disminuyen con el tratamiento con es paralelo al curso de la 
mejoría clínica . En los primeros estudios se abogó por altas dosis, por ejemplo, 
dosis inicial de 120·180 mg de prednisona diaria . Sin embargo , los efectos 
secundarios es eran comunes y relacionados con la dosis. Por lo tanto. la terapia 
moderada se apoya actualmente . 
Evidencia 
En una revisión sistemática de Cochrane de 2009 se encontró 
que los efectos de diferentes regimenes de glucocorticoides no 
fueron concluyentes. No se observaron diferencias en la 
remisión obtenida con dosis de 1 mglkg de prednisona en 
comparación con 0.5 mg/kg de prednisona (remisión definida 
con una dosis menor de 15 mg/diaj (Ratnam, 1990). 
No se observaron diferencias en la remisión entre la 
de)(ametasona oral en pulsos en comparación con el placebo 
Nivel de 
evidencia 
U·j 
18 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
(remisión se definió como la interrupción del tratamiento 
sistémico) (8/11 participantes con dexametasona en pulsos, en 
comparación con 9/9 en el grupo control interrumpió el 
tratamiento) (Mentink 2006). (Martin 2009) 
Recomendación Grado de 
Hasta el momento actual , los esteroides representan la mejor recomendación 
opción terapéutica para el manejo inicial de PV. 
Se recomienda tratar a los pacientes con enfermedad leve con 
una dosis inicial de prednisona VD de 0.5 mg-1mglkgldía y en 
los casos más graves, 60-100 mg/día. Si no hay respuesta en 
los siguientes 2-3 semanas, la dosis debe ser aumentada en el 
50-100% hasta que haya control de la enfermedad, es decir. 
ausencia de nuevas lesiones y curación de las existentes. Si 
las dosis a administrar es por mayor de 100 mgldia , los pulsos 
IV de es deben ser considerados. 
Una vez que la remisión es inducida y mantenida con la 
curación de la mayoría de las lesiones, la dosis de es puede 
disminuirse con cautela de manera gradual. (2,5 mg 
semanales en un intento de evitar completamente la necesidad 
de medicamento , al tiempo que garantiza el control de la 
enfermedad) (Tirado 2006). 
B 
19 
Guias de práct ica clinica basadas en la evidencia para el tratamiento de P!i:nfigo Vulgar 
Pulsos intravenosos de corticostero ide s 
Se refiere a la administración intermitente de altas dosis de CS por via 
intravenosa, por lo general de metilprednisolona o dosis equivalente de 
dexametasona administrados en uno a cinco días consecutivos. Los objetivos de 
la terapia en pulsos son lograr de manera mas rápida y eficaz el control de la 
enfermedad en comparación con la administración oral convencional , lo que 
permite una reducción de la dosis de CS y de los efectos secundarios en la terapia 
de mantenimiento a largo plazo. Los pulsos de CS deben considerarse para 
inducir la remisión en los casos de PV graves o recalcitrantes, en particular si no 
se ha obtenido respuesta a altas dosis de CS orales. (Harma n 2003) 
Evidencia 
En una revisión sistematica de Cochrane no se observarondiferencias en la remisión entre los pulsos de de)(ametasona 
oral en comparación con el placebo (remisión se definió como 
la interrupción dellralamiento sistémico) (8f t 1 participantes en 
el grupo de pulsos de dexamelasona, en comparación con 9f9 
en el grupo control interrumpió el tratamiento) (Mentink 2006). 
(Martin 2009) 
Evidencia 
Un ensayo clíníco, controlado, aleatorízado, realizado por 
Sethy y cols en 2009; incluyó 28 pacientes con PV en dos 
grupos: 
Grupo A: 15 pacientes. Recibió pulsos de 3 días de 
dexametasona + ciclofosfamida + ciclofosfamida oral diaria . 
Grupo B: 13 pacientes. (CP + P): Recibió pulsos de 
ciclofosfamida IV (CP) + prednisolona oral diaria 
Se encontró que la remisión se logró mas tempranamente en 
Nive l de 
evidencia 
1I.i 
Nivel de 
evidencia 
IU 
20 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
el grupo B (esquema CP '+- P), en promedio 3.16 semanas 
(P=0.02); sin embargo las tasas de recaida durante el 
tratamiento y el periodo de seguimiento fueron similares y los 
efectos adversos (nausea y facies de luna llena) se observaron 
con diferencia significativa en el grupo B (P= 0.058 Y 0.003 
respectivamente). 
Sin embargo en ambos grupos, las tasas de recaída fueron 
altas (> 60%) . (Sethy 2009). 
Recomendac ión Grado de 
Se recomienda la administración de pulsos de esteroides recomendación 
cuando la dosis de esteroide por vía oral es demasiado alta B 
(>100mg) o cuando los pacientes presentan lesiones 
importantes en la cavidad oral que difuculten la administración 
de la misma, en cuyo caso la dosis que se calcula es la 
equivalente a la de prednisona. 
Se sugiere la administración de 10-20 mglkg de 
metilprednisolona ó 2-5 mglkg en el caso de la dexametasona 
(diluidas en 500ml de solución glucosada al 5% en infusión 
administrada 3.4 horas durante 3-5 días consecutivos). En 
este contexto, 500 mg de la primera y 100 mg del 
medicamento este último se considerarán equivalentes a 625 
mg de prednisona (Tirado 2006) 
21 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
Fármacos adyuvantes 
"La terapia inmunosupresora adyuvante" se refiere a la adición de un agente 
inmunosupresor no esteroide al régimen. La terapia adyuvante puede ser utilizada 
de dos maneras: en primer lugar, se puede utilizar en pacientes que no logran 
obtener una remisión o que experimenta n graves efectos adversos secundarios al 
tratamiento . En segundo lugar, se puede utilizar de forma concomitante para 
disminuir la dosis total de glucocorticoides necesarios y, por tanto, los efedos 
adversos. El uso concomitante de la terapia adyuvante permite la reducción de la 
dosis de éste fármaco con relativa rapidez. (Mulasim 2009) 
En cuanto se consigue la remisión completa con la terapia combinada se mantiene 
la dosis del fármaco inmunosupresor y se disminuye lentamente la dosis de 
prednisona; cuando se alcanza una dosis de 5-10mg/día , se intenta una 
disminución cuidadosa de los fármacos inmunosupresores, los cuales se 
mantienen durante 18-24 meses. (Ha rman 2003) 
Azatioprina 
La azatioprina se ha utilizado con éxito durante casi 4 décadas como adyuvante 
en combinación con corticosteroides. El metabolilo activo de la azatioprina es 
mercaptopurina , que se convierte intracelularmente ácido 6-metionina, el cual 
inhibe la proliferación de linfocitos y su activación al interferir con varias enzimas 
necesarias para la replicación de nucleótidos, como el inositol monofosfato 
deshidrogenasa, glutamina 5-amidotransferasa fosforribosilpirofosfato, y 
adenilosuccinalo sintetasa. La azatioprina y sus metabolitos son así capaces de 
bloquear la replicación del ADN. Además, la mercaptopurina se puede integrar 
dentro de las cadenas de ADN, provocando mutaciones estables. (Beissert 2006) 
Se obtiene un efecto terapéutico a las 6-10 semanas y se debe prevenir su 
intera cción con alopurinol , captopril, anticoagulantes orales, etc. El efecto 
22 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
secundario más frecuente son las molestias gastrointestinales y no debemos 
olvidar el potencial oncogénico aunque este es bajo. (Suarez 2008) 
Evidencia 
En una revisión sistemática de Cochrane de 2009, la 
azatioprina se evaluó en tres estudios, incluyendo 
comparaciones con glucocorticoide solo (prednisolona) 
(Chams-Davatchi 2007) , ciclofosfamida (Chams-Davatchi 
2007, Rose 2005) y micofenolato de mofetilo (Beissert 2006; 
Chams-Davatchi 2007). 
Se encontró que la azatioprina fue menos eficaz que el 
micofenolato en conseguir el control de la enfermedad basada 
en un estudio con 40 participantes (Beissert 2006). El efecto 
de la azalioprina en el control de enfermedad en comparación 
con ciclofosfamida no fue concluyente (Rose 2005). 
La azatioprina parece tener un efecto ahorrador de esteroides 
en comparación con prednisolona sola, con base a estudio con 
57 participantes (Chams-Davatchi 2007). Asi como un efecto 
ahorrador de esleroides superior a la ciclofosfamida con base 
a un estudio con 51 participantes (Chams-Davatchi 2007). 
Además parece tener un efecto superior ahorrador de 
esteroides en comparación con micofenolato basado en 2 
estudios con 92 participantes (Beissert 2006; Chams-Davatchi 
2007) . La relevancia clinica de este efecto ahorrador de 
esteroides no es certero. 
El efecto de la azatioprina en otros resultados como la 
remisión , la muerte , la recaída , o la suspensión debido a 
eventos adversos no fue concluyente . Su efecto en la escala 
Nive l de 
evidencia 
1I .i 
23 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
de intensidad , el tiempo para controlar la enfermedad, el titulo 
de anticuerpos y la calidad de vida no fue evaluada . (Martin 
2009) 
Recomendación Grado de 
Se recomienda el uso de azatioprina como agente ahorrador recomendación 
de esteroide . Cuando se combina con éste último se produce B 
una mejoría rápida de la enfermedad y un aumento del 
porcentaje de las rem isiones clinicas. 
La dosis más comúnmente usada de azatioprina es de 2. 0- 2_5 
mg/kg , la cual puede incrementarse de manera intermitente 
hasta 3mglkg . Dependiendo de la extensión de la enfermedad. 
El inicio de la administración de este fármaco debe ser a la 
par del inicio del tratamiento con esteroides ya que los efectos 
terapéuticos no son inmediatos. 
Ciclofosfamida 
Este fármaco es un agente alquilante citotóxico, que actúa en el ADN en sitios 
diferentes, dando como resultado la detención del ciclo celular, reparación del 
ADN y la muerte celular. Los tejidos proliferativos son más susceptibles a sus 
efectos La toxicidad de la ciclofosfamida es significativamente mayor que la de la 
azatioprina y MMF. La mielosupresión aguda es común (nadir en 6-10 dias y la 
recuperación en 14-21 días). Otros efectos adversos incluyen úlceras mucosas, 
alopecia , nefrotoxicidad, urotoxicidad (cistitis hemorrágica) , cardiotoxicidad , 
hepatotoxicidad , fibrosis pulmonar intersticial, y la toxicidad reproductiva que 
resulta en amenorrea que puede ser permanente , y azoospermia que puede ser 
reversible_ La ciclofosfamida es mutagénico y cancerígeno y su uso a largo plazo 
ha sido asociado con la leucemia aguda no linfocítica. (Mutasim 2007) 
24 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
Evidencia 
En la revisión sistemática del Grupo Cochrane se encontró que 
la cic!ofosfamida fue evaluada en tres estudios, incluidos 
comparaciones con glucocorticoide 
(Chams-Davatchi 2007; Chrysomallis 
solo (prednisoIOna) 
1994), azatioprina 
(Chams-Davatchi 2007, Rose 2005) , ciclosporina 
(Chrysomallis 1994) y el micofenolato (Chams-Davatchi 2007). 
La dosis media total de prednisona en el grupo P 
(prednisolona sola) fue 11.631mg, mientras que en los 3 
grupos con fármaco citotóxicos fue de 8652 mg (P = 0.047). 
(Chams-Davatchi 2007) 
La ciclofosfamida parece tener un efecto ahorrador de 
esleroides en comparación con prednisona sola , así como un 
efecto ahorrador de esteroides superior en comparación con 
MM, basado en un estudio con 54 participantes (Chams-
Davatchi 2007). 
Sin embargo parece tener un efedo ahorrador de esteroides 
inferior en comparación con azatioprina (Chams-Davatchi 
2007) . El efecto de la ciclofosfamida en otros resultados como 
remisión , muerte , control de la enfermedad, recaídas, 
abandono debido a eventos adversos, no fue concluyente. 
El efecto de la ciclofosfamida en la escala de intensidad, el 
tiempo para controlar la enfermedad. el titulo de anticuerpos y 
la calidad de vida no fue evaluada . (Martin 2009) 
Recomendación 
Nivel de 
evidencia 
11.1 
Grado de 
Se recomienda la administración de ciclofosfamida como recomendación 
agente ahorrador de esteroide. en dosis via oral de 1-3mglkgl B 
día y 1 gr IV cada 4 semanas. 
25 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
Deben monitorizarse los efectos secundarios de 
ciclofosfamida. 
Debido a la escasa existencia de ensayos clínicos controlados 
con éste fármaco se debe administrar bajo protocolo de 
estudio. 
Micofenolato mofetilo 
El micofenolato de mofetilo es un éster del ácido micofenólico. Similar a la 
azatioprina , inhibe la proliferación de linfocitos al interferir con la replicación del 
ADN. El ácido micofenólico exclusivamente y de forma reversible inhibe a la 
inositol monofosfato deshidrogenasa, enzima esencial para la síntesis de novo de 
nucleótidos de guanina . La especificidad adicional se obtiene porque el ácido 
micofenólico parece bloquear isoformas de monofosfato deshidrogenasa inositol, 
expresada fundamentalmente en la proliferación de los linfocitos. En contraste con 
la azalioprina. MM es no mutagéno. Además, el ácido micofenóllco ha demostrado 
que suprime la proliferación de células B, lo cual es importante en las 
enfermedades ampollosas mediadas por autoanticuerpos además que tiene un 
efecto antitumoral significativo en varios modelos experimenta les. (Beissert 2006) 
Su eficacia se obtiene a los 3-6 meses. Provoca frecuentes molestias gástricas, 
astenia y en ocasiones linfopenia y mielosupresión . (Suárez 2(08) 
Evidencia 
Dentro de la revisión sistemática del grupo Cochrane de 2009, 
el micofenolalo se evaluó en dos estudios, incluyendo 
comparaciones con prednisolona sola (Chams-Davatchi 2007), 
azatioprina (Beissert 2006; Chams-Davatchi 2007) y 
ciclofosfamida (Chams-Davalchi 2007). 
Se encontró que el micofenolato parece más eficaz que la 
Nivel de 
evidencia 
11.1 
26 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
azatioprina en la inducción de control de la enfermedad co n 
base a un estud io con 40 participantes (Beissert 20(6)- Sin 
embargo micofenolato tuvo un efecto ahorrador de esteroide 
inferior en comparación con azatioprina en un estudio con 51 
participantes_ Así como un efecto inferior ahorrador de 
esteroides en comparación co n ciclofosfamida en un estudio 
con 54 participantes (Chams-Davatchi 2007). 
El efecto del micofenolato en otros resultados como remisión 
de la enfermedad , mortalidad, eventos adversos, disminución 
de tratamiento no fue concluyente. Su efecto en la recaída , 
severidad de la enfermedad, el tiempo para lograr el control de 
la enfermedad, el lítulo de anticuerpos y la cal idad de vida no 
fue evaluada . (Martin 2009) 
Recomendación Grado de 
Se recomienda la administración de MMF como terapia recomendación 
adyuvante ahorradora de esteroides 1 gr dos veces al día B 
Debido a la escasa existencia de estudios bien diseñados con 
éste fármaco se recomienda su adm inistración bajo protocolo 
de estudio . 
Metotrexato 
Evidencia 
En una pequeña serie de casos tres de los cuatro pacientes 
incluidos murió, pero las dosis altas de metotrexato se han 
utilizado (1 25-420 mg semanas) 1) en combinación con 40-240 
mg de prednisolona diarios. Sin embargo , otra serie de nueve 
Nivel de 
evidencia 
111 
27 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
pacientes con PV recalcitrante en tratamiento con es reportó 
favorables con pocos efectos secundarios en respuesta a la 
adición de una dosis media de 12 mg semanales de 
metotrexato. es eran completamente retirados en el plazo de 
6 meses en seis pacientes (67%) en comparación con un 5.7% 
estimado de pacientes similares tratados previamente en el 
mismo centro con es solos. 
Gurcan 2009 , analizó de manera retrospectiva las series de 
casos en las cuales habían utilizado metotrexate como parte 
del tratamiento de PV. Encontró que 136 pacientes (82%) 
mostraron una mejoría clinica con MTX. La muerte debida a 
MTX se dio en siete de los 215 pacientes (3%) . (Gurcan 2009) 
Recomendación Grado de 
La alta mortalidad y la morbilidad que se atribuyeron a recomendación 
metotrexalo en los estudios de la década de 1960 y principios e 
de 1970 han favorecido que este fármaco adyuvante no sea 
comúnmente utilizado para el PV. 
El metotrexato probablemente podria ser considerado como un 
fármaco adyuvante si los otros fármacos adyuvantes no se 
encuentran disponibles. 
En caso de decidir su uso se recomienda hacerlo bajo protocolo 
de estudio. 
28 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
Ciclosporina 
La ciclosporina es un fármaco que inhibe potentemente la inmunidad celular y 
preferentemente inhibe la transducción de señales activadas por el antigeno en los 
linfocitos T Esto se traduce en una menor expresión de varias linfocinas, sobre 
todo la interleucina-2. El fármaco se excreta a través de la bilis como metabolitos. 
Es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática pero no en 
pacientes con insuficiencia renal. La ciclosporina puede asociarse con la elevación 
de la presión arterial , nivel de creatinina en la sangre, a corto como a largo plazo, 
disfunción renal, hirsutismo. hiperplasia gingival, hiperlipidemia , y efectos 
neurológicos secundarios como temblores. (Mulasim 2007) 
Evidencia 
La ciclosporina se evaluó en dos estudios, incluyendo 
comparaciones con glucocorticoides solo (prednisona ; 
metilprednisolona (Ioannides 2000) y ciclofosfamida . El efecto 
de la ciclosporina fue inconcluso para todos los resultados 
informados, incluida la remisión, la muerte , el control de la 
enfermedad , la recaída, la dosis de glucocorticoides 
acumulativos y abandono debido a eventos adversos. El efecto 
de la ciclosporina en la escala de intensidad , el tiempo para 
controlar la enfermedad, el título de anticuerpos y la calidad de 
vida no fue evaluada. (Martin 2009) 
Nivel de 
evidencia 
tU 
Recomendación Grado de 
Bajo la evidencia actual , la ciclosporina podría utilizarse como recomendación 
opción terapéutica en casos donde no se disponga de otros e 
fármacos ahorradores de esteroides o éstos estén 
contraindicados. 
29 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
Clorambucil 
Evidencia 
Sólo existen reportes de casos tratados con éste fármaco. 
Siete pacientes con PV, que no habian respondido a 
combinaciones con esteroide y otros de inmunosupresores se 
dado clorambucil oral 4 mg dial 1 valorada al alza según la 
respuesta clínica . Hubo una mejoría o la condonación de cada 
cinco pacientes y un efecto ahorrados se informó. Una caída 
en los titulas se IFI informó en tres de los cuatro casos. 
(Harman 2(03) 
Recomendac ión 
Nivel de 
evidencia 
IV 
Grado de 
El clorambucil podría ser considerado como un fármaco recomendación 
adyuvante si más opciones no se pueden utilizar, sin embargo e 
existendatos limitados para apoyar su uso. 
Tacrolimu s 
Evidencia 
Este año se publicó el reporte de dos casos recalcitrantes de 
pénfigo vulgar, los cuales fueron tratados con tacrolimus IV, y 
quienes lograron resultados satisfactorios con esta terapéutica . 
(Büsing 2010) 
Recomendación 
Nivel de 
evidencia 
IV 
Grado de 
El tacrólimus tópico podria ser considerado como un fármaco recomendación 
adyuvante si más opciones no se pueden utilizar, sin embargo e 
existen datos limitados para apoyar su uso , por lo que en caso 
de utilizarlo se sugiere hacerlo bajo protocolo. 
30 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
Dapsona 
La dapsona es el fármaco ejemplo prototipico del grupo sulfona cuyo mecanismo 
de acción no está claro. Inhibe la quimiota)(is de neutrófilos. Causa una hemólisis 
dosis dependiente que ocurre en el 100% de los pacientes que reciben una dosis 
igualo superior a 200 mg al dia. Los pacientes que tienen deficiencia de la enzima 
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa son más propensos a la hemólisis. 
Metahemoglobulinemia es común y puede ser grave en pacientes con deficiencia 
de met-hemoglobina reductasa. La agranulocitosis es una reacción rara que se 
produce dentro de los primeros tres meses de tratamiento. Es un efecto adverso 
grave que se produce en aproximadamente 1 de cada 300 individuos. Otros 
efectos adversos de la dapsona incluyen anorexia , dolor de cabeza , nerviosismo, 
neuropatia periférica , hematuria, hepatitis y múltiples erupciones de la piel 
(Mutasim 2007) 
Evidencia 
La dapsona fue evaluada en un estudio de 19 pacientes en 
comparación con el placebo (Werth 2008) . El efecto de la 
dapsona en materia de remisión y abandono debido a eventos 
adversos fueron inconclusos. El efecto de la dapsona en el 
control de la enfermedad, la recaída , la escala de intensidad , 
el tiempo para controlar la enfermedad. la dosis acumulada de 
glucocorticoides, lfIulo de anticuerpos y la calidad de vida no 
se valoró en este estudio. (Martin 2009) 
Recomendación 
Nivel de 
evidencia 
lI.i 
Grado de 
Es dificil estar seguro de si la dapsona ha tenido un papel recomendación 
importante en el tratamiento de PV además que e)(iste poca e 
31 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
evidencia para recomendar su uso en ésta enfermedad. 
Si es que se contempla como opción terapéutica se sugiere 
usar 1 oomgldia y bajo protocolo de estudio 
0<0 
Aunque el mecanismo exacto de oro no ha sido establecido , se reconoce que 
tiene un efecto inmunomodulador en las inflamatorias como la artritis reumatoide. 
Iranzo 2007) 
Evidencia 
La mayoria de los datos se limitan a los informes de casos y 
series de casos pequeños. incluyendo los casos de PV de 
gravedad variable con periodos cortos de seguimiento . Puesto 
que los fármacos se usan en combinación , es difícil juzgar la 
eficacia de cua lquier individuo. 
En un estudio retrospectivo, realizado en 2007 se analizaron 
13 pacientes con PV que habían sido tratados previamente sin 
adecuada respuesta, se suspendieron los tratamientos 
adyuvantes y se mantuvo la administración de CS. La remisión 
completa se logró en siete pacientes, la remisión parcial en 
cuatro pacientes más y los otros dos pacientes tuvieron que 
interrumpir el tratamiento debido a efectos adversos. (Iranzo 
2007) 
Nivel de 
evidencia 
"' 
Recomendación Grado de 
Oro podria considerarse como una alternativa de tercera linea recomendación 
si los demás fármacos adyuvantes establecidos no se pueden CID 
utilizar, sin embargo no existen datos consistentes que apoyen 
32 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
su uso . 
Oro no podria considerarse como una alternativa de 
tratamiento de primera linea, debido que existen mejores 
opciones terapéuticas. 
Tetraciclinas 
Evidencia 
En un estudio realizado por Calebotta , se analizaron 13 
pacientes a los cuales se les administró CS y telraciclina y al 
grupo control CS+ azatioprina y se encontró que el grupo que 
recibió tetraciclina obtuvo respuesta en menor tiempo que el 
grupo contro l, dosis menores de CS asi como tiempo de 
disminución de esteroides en menor tiempo. (Calebotta 1999) 
Recomendac ión 
Nivel de 
evidencia 
"' 
Grado de 
Al existir mejores opciones terapéuticas, las tetraciclinas, con o recomendación 
sin la nicotinamida podría ser considerarse como tratamiento C 
adyuvante , tal vez los casos de PV leves, cuando las primeras 
no puedan utilizarse o no se encuentren disponibles. 
En caso de utilizar tetraciclinas con o sin nicotinamida se 
recomienda hacerlo bajo protocolo de estudio . 
33 
Guias de práct ica clinica basadas en la evidencia para el tratamiento de P!i:nfigo Vulgar 
Penloxifilinal sulfasalazina 
Evidencia 
En un estudio comparativo realizado en 2009 con 64 
Nivel de 
evidencia 
pacientes y 5 controles, se administró a pentoxifilina o 111 
sulfasalazina con mediciones posteriores de los niveles de 
TNFa y se encontró que los pacientes tratados con esto 
regimenes obtuvieron disminución rápida y significativa de los 
niveles de dicha citocina así como mejoría de las lesiones a la 
par con su disminución. (el Darouti 2009) 
Recomendac ión Grado de 
Al existir mejores opciones de tratamiento, sólo se recomienda recomendación 
el uso de pentoxifilina y sulfasalazina cuando las primeras no e 
se encuentran disponibles o su uso es imposible y su uso debe 
hacerse bajo protocolo. 
Inmunoglobulina intravenosa 
Alias dosis de IglV son una fuente de IgG humana purificada de mezclas de 
plasma . El agente fue utilizado originalmente en pequeñas dosis para el 
tratamiento de deficiencias congénitas inmunes. Se administra en una dosis alta (2 
9 ( kg ( ciclo) para las enfermedades auloinmunes. Se administra en infusión lenta 
hasta ocho horas. Si hay antecedentes de reacciones alérgicas anteriores, el 
paciente es premedicado con esteroides o antihistaminicos. El tratamiento se 
repite cada 3-4 semanas hasta que se produce la remisión. El mecanismo de 
acción es desconocido . Los efectos adversos son poco frecuentes e incluyen 
fiebre , dolor de cabeza , mialgia , náuseas, taquicardia , dermatitis, insuficiencia 
renal y accidente cerebrovascular. (Mutasim 2007) 
34 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
Evidencia 
En un ensayo clinico , aleatorizado , multicéntrico, doble ciego , 
realizado en el 2009 se estudiaron 61 pacientes con PV 
quienes ya habían recibido tratamiento previo , sin haber 
logrado el control de la enfermedad. Fueron asignados a tres 
grupos que recibieron 200mg/kgldía , 4OOmg/kg/día y placebo , 
durante 5 días consecutivos 
En el grupo en el que se administró 400mglkg/dia obtuvo 
reducción significativa de lesiones, asi como de titulas de 
anticuerpos. (Ama9a i 2009) 
Nivel de 
evidencia 
1I.i 
Recomendación Grado de 
Podría considerarse esta opción terapéutica en tos pacientes recomendación 
con PV recalcitrante , a la dosis de 400mg/kgldia , en infusión e 
IV, durante 5 días, sin embargo puede hacerse bajo protocolo 
de estudio en el cual se incluya un número mayor de 
pacientes. 
El intercambio de pla sma 
La plasmaféresis consiste en la extracción de sangre del paciente. utilizando un 
filtro para separar los elementos celulares y su devolución al paciente . Este 
procedimiento da como resultado la eliminación de los anticuerpos patógenos. Su 
uso se limita generalmente a pacientes con graves trastornos autoinmunes. 
(Mutasim 2007) 
35 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
Evidencia 
Un estudio aleatorizado de pacientes con diagnóstico reciente 
de pénfigo tratado con es oral (n =: 19) o sin (n =: 15) el 
intercambio de plasma adicionales (AP, 10 durante 4semanas) no se evidenció ningún beneficio clinico adicional de 
PE. Dosis acumulativa de esteroides y de los cambios en la IIF 
titulo en los dos grupos fueron similares. Además, hubo cuatro 
muertes por sepsis en el Grupo de PE Esto está en contraste 
con los informes de casos y pequeñas serie de casos que han 
reportado un beneficio clínico, de corto plazo caidas en los 
títulos de IFI y un esteroide efecto de ahorro de PE. En 
general, estos eran pacientes con problemas con uno y otro 
lado de esteroides efectos, mal control de la enfermedad en la 
la terapia convencional o enfermedad potencialmente mortal. 
En la mayoría de los casos, las empresas públicas se 
combinan con es y fármacos inmunosupresores y se cree que 
la último es necesario para el efecto clínico a fin de evitar la 
recuperación de la producción de autoanticuerpos estimulado 
por PE . (Harman 2003) 
Nivel de 
evidencia 
1I.i 
Recomendación Grado de 
La PE no puede ser recomendada como un tratamiento de recomendación 
rutina en los pacientes con PV. Sin embargo , podría 
considerarse en casos de dificil control. si se combina con es 
y fármacos inmunosupresores, sin embargo su uso debe 
protocolizarse . 
e 
36 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
Fotoféresis extracorpórea 
La fotoquimioterapia extracorpórea (ECP) es una forma de inmunoterapia que fue 
aprobada por primera vez para el tratamiento de linfomas cutáneos de células T 
El paciente ingiere un agente fotoactivante (metoxipsoraleno) 1.5 horas antes del 
procedimiento . La sangre periférica se recoge dentro de la unidad de ECP. Una 
pequeña porción de linfocitos periféricos es aislada y expuesta a luz ultravioleta. 
Los linfocitos tratados junto con otros componentes celulares y el plasma se 
vuelven a infundir en el paciente. El procedimiento dura aproximadamente tres 
horas y se repite al dia siguiente. Al paciente se le da un ciclo cada cuatro 
semanas. (Mutasim 2007) 
El principio de la ECP es índucir la apoptosis de leucocitos con la radiación UVA 
después de su presentación por psoralenos. Estos leucocitos inmediatamente re-
introducen en el paciente, donde se someten a la apoptosis temprana . Y 
posteriormente son fagocitados por los macrófagos u otras células presentadoras 
de antígeno. El patrón de secreción de citoquínas antíínflamatorías, con un cambío 
de TH1 a TH2 de linfocitos CD4 +, y la inmersión en las células inmaduras, sin por 
moléculas co-estimuladoras induce anergia , mediante la supresión de las células 
efeCloras T que respondieron a los antígenos presentados. (Hivelin 2009) 
Evidencia 
En un reporte de casos que incluyó nueve pacientes con PV 
recalcitrante fueron tratados con fotoféresis extra corpórea 
(ECP), 2-ciclos de día determinado cada 2-4 semanas durante 
un mínimo de dos ciclos. En todos los de los casos de mejoría , 
clínica se redujo la dosis concomitante de prednisolona e 
inmunosupresor. (Harma n 2003) 
Nivel de 
evídencia 
"' 
37 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
Recomendac ión Grado de 
ECP podria ser considerado en casos recalcitrantes de PV recomendación 
donde se ha hecho para mejorar con mas la terapia e 
convencional 
Agentes biológicos 
Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico contra CD20 en la superficie de 
células B maduras y células plasmáticas. El rituximab se ha utilizado con eficacia 
en el tratamiento de linfomas de células B. 
Evidencia 
Solamente existen reportes de casos o series de casos que 
reportan el uso exitoso de rituximab en pacientes con PV 
refractario a tratamiento y quienes han obtenido respuesta 
satisfactoria al utilizar esta modalidad. (Goh 2(07) 
Nivel de 
evidencia 
IIj 
Recomendación Grado de 
Administrarlo bajo protocolo e estudio en pacientes con PV recomendación 
recalcitrante en donde las opciones terapéuticas previas no e 
hayan logrado el control de la enfermedad . (375mgfm2 , una 
vez por semana durante 4 semanas) 
Tratamiento tópico 
El control del PV es logrado en gran medida con la terapia sistémica , pero el 
tratamiento tópico adyuvante puede ser de beneficio adicional. 
Sin embargo se ha reconocido que cualqu iera de los CS, ya sean sistémicos o 
tópicos pueden tener efectos secundarios sobre graves, como el aumento de la 
38 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
susceptibilidad a las infecciones, hipertensión , hiperglucemia , retención de 
líquidos, y supresión suprarrenal. 
Con respecto a la terapia tópica, el riesgo de efectos secundarios aumenta cuando 
un CS de alta potencia se utiliza en combinación con técnicas oclusivas, por lo que 
los pacientes bajo este tratamiento se deben vigila r cuidadosamente (Fragoso 
2009) 
Para el pénfigo oral , medidas tales como las dietas blandas y cepillos de dientes 
suaves ayudan a minimizar el trauma local. Analgésicos o anestésicos tópicos, por 
ejemplo clorhidrato de bencidamina 0.15%, son útiles para aliviar el dolor oral, 
especialmente antes de comer o de cepillarse los dientes. La higiene oral es 
fundamental , de lo contrario PV puede ser complicado por la caries dental , 
cepillado de los dientes se debe estimular y colutorios antisépticos pueden 
utilizarse , como gluconato de clorhexidina al 0.2%, hexetidina 0.1%, o soluciones 
de peróxido de hidrógeno a 1:4. Los pacientes son susceptibles a la candidiasls 
oral , la cual, si es que se presenta, debe ser tratada. 
Evidencia 
El único estudio doble ciego, cruzado, controlado con placebo , 
el cual tuvo como objetivo evaluar la eficacia del propionato de 
clobetasol 0,05% en pomada adm inistrado a 2 grupos de 22 
pacientes con gingivitis descamativa (De los cuales 5 tenian 
PV). Los pacientes recibieron un número de contenedor y 
fueron instruidos para aplicar la pomada tres veces al día 
durante 2 semanas, y reducir la aplicación a una vez al día en 
la tercera semana . Se suspendió el tratamiento durante 2 
semanas, y se les dio el recipiente 2, utilizado de la misma 
manera y durante el mismo periodo de tiempo , como el 
Nivel de 
evidencia 
lI.i 
39 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
recipiente 1. En cuanto a los signos, 17 pacientes presentaron 
una mejoria , mientras que 5 e)(perimentaron un 
empeoramiento con propionalo de clobetasol. Con el placebo, 
14 pacientes presentaron una mejoría, '1 8 pacientes 
presentaron empeoramiento. Al comparar la gravedad de las 
lesiones al inicio del estudio con sus resultados al final del 
ensayo , se constató que los pacientes en la fase de clobetasol 
mostraron una mejoria ligeramente mejor de los signos y 
síntomas clínicos en comparación con los de la fase de 
placebo , aunque la diferencia estadísticamente no fue 
significativa. (Fragoso 2009) 
Recomendación Grado de 
Para las erosiones orales mulliples, los enjuagues bucales son recomendación 
más prácticos, por ejemplo, comprimidos de fosfato de sodio e 
de betametasona de 0.5 mg disueltos en 10 mi agua se puede 
utilizar hasta cuatro veces al día . Las erosiones orales aisladas 
pueden ser tratados con la aplicación local de acetónido de 
triamcinolona 0.1% 
Tacrolimus 
Evidencia 
Sólo e)(iste un reporte de caso , en el cual se administró 
tacrolimus 0.1% (de manera adicional al tratamiento con 
esteroide '1 farmaco ahorrador de éste) a las lesiones 
refractarias al tratamiento, las cuales obtuvieron buena 
respuesta clínica. (Gach 2004) 
Nivel de 
evidencia 
IV 
40 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
Recomendación Grado de 
El tarcólimus tópico podría ser considerado como un fármaco recomendación 
adyuvante si más opciones no se pueden util izar, sin embargo e 
e)(isten datos limitados para apoyar su uso . 
Seguimiento 
Una vez quese induce la remisión. se debe seguir un periodo de tratamiento de 
mantenimiento con dosis mínima requeridas del fármaco para el control de la 
enfermedad y durante el cual la presencia de ampollas ocasionales son 
aceptables. Las dosis deben reducirse lentamente y los pacientes deben 
permanecer bajo seguimiento , al tiempo que permanecen en tratamiento . 
41 
 
Gulas de práctica clínica basadas en la evidencia para el tra tamiento de Pénfigo Vulgar 
Algoritmo de tratam~nto para el Pénfigo Vulgar 
-
G -
[§] 
.-....-
8 G 
El ~ -
8 e ér--.::.::::----
42 
Gulas de práctica clínica basadas en la evidencia para el tra tamiento de Pénfigo Vulgar 
Algoritmo de tratam~nto para el Pénfigo Vulgar 
-
-
. -..J 
• 
E3 -
ér..::----
42 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
ANE XOS 
ANEXO 1 
Nivel de la evidencia 
I Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo clínico controlado aleatoriZado, 
bien diseñado. 
lI·i Evidencia obten ida de ensayos clínicos controlados bien diseñados pero sin 
aleatorizar. 
II-ii Evidencia obtenida de cohortes bien diseñados o estudios de casos y controles 
analíticos, preferentemente de más de un centro o grupo de investigación. 
II·íii Evidencia obtenida de series de casos con o sin intervención. 
111 Opiniones de autoridades respetadas basadas en la experiencia clínica , 
estudios descriptivos o reportes de comités de expertos. 
IV Evidencia insuficiente debido a problemas de metodología (por ejemplo, tamaño 
de la muestra, de longitud o amplitud de seguimiento o de conflictos de pruebas). 
Grado de las recomendaciones 
A. Existe buena evidencia para apoyar el uso del procedimiento. 
B. Existe evidencia suficiente para apoyar el uso del procedimiento . 
C. Existe evidencia pobre que apoye el uso del procedimiento. 
D. Existe escasa evidencia para rechazar el uso del procedimiento. 
Existe evidencia suficiente para apoyar el rechazo del uso del procedimiento 
43 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
ANEXO 2. 
TRATAMIENTO CE PÉNFIGO VULGAR 
TRATAMIENTO NIVEL CE EVICENCIA GRACO CE 
RECOMENCACIÓN 
Corticoesteroides VO II i B 
(Revisión sistemática , 
Grupo Cochrane 2009) 
Corticoesteroides en II-i 
pulsos B 
(Revisión sistemática. 
Grupo Cochrane 2009) 
Azatioprina II-i B 
(Revisión sistemática , 
Grupo Cochrane 2009) 
Cliclofosfamida II-i B 
(Revisión sistemática , 
Grupo Cochrane 2009) 
Micofenolato de Mofetilo II-i B 
(Revisión sistemática , 
Grupo Cochrane 2009) 
Ciclosporina II-i D 
(Revisión sistemática Grupo 
Cochrane 2(09) 
Capsona II-i e 
(Revisión sistemática Grupo 
Cochrane 2009) 
Metotrexate "' e (Gurcan 2009) 
44 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
0<0 "' CID (Iranzo 2007) 
Tacrolimus 'V (Busing 'V e 
2010) 
Tetracicli na (Calebotta "' e 1999) 
Clorambucil (Harman 'V e 
2003) 
Factor d. crecimiento 
epidérmico (Gru po 
Cochrane 2009) 
Pentoxifilina/Sulfasalazina "' e (el Darouli 2009) 
Inmunoglobulina 'V II-i B 
(Amagai 2009) 
Plasmaféresis (Harma n 11 i e 
2003) 
Fotoféresis extracorpórea "' e (Harman 2003) 
Biológicos: Infli ximab II-i B 
(Grupo Cochrane 2009) 
Pimecro limus (Iraji 2010) 
Tacrolimus tópico 'V e 
(Corrocher 2006) 
Esteroides tópicos II-i e 
(Fragoso 2009) 
Nicolinamida gel 4% (Iraji 
2010) 
45 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
ANEXO 3. 
Instrumento AGREE fwww.agreecoffaboration.org) 
Introducción 
El instrumento AGREE es una herramienta genérica diseñada principalmente para 
ayudar a productores y usuarios de guias de práctica clínica , en la evaluación de 
la calidad metodológica de éstas. Entendiendo como calidad metodológica a la 
confianza en que los sesgos potenciales del desarrollo de la guia han sido 
señalados de forma adecuada y en que las recomendaciones son válidas tanto 
interna como externamente y se pueden llevar a la práctica. Evalúa ju icios acerca 
de los métodos utilizados en el desarrollo de las guías. el contenido de las 
recomendaciones finales y los factores relacionados con su aceptación . 
La mayor parte de los criterios incluidos en el Instrumento AGREE se basan en 
asunciones teóricas. más que en evidencias empíricas. Han sido elaborados 
mediante discusiones entre investigadores de varios paises que tienen una amplia 
experiencia y conocimiento sobre guias de práctica clínica . 
Instrucciones de uso 
1.- Estructura y contenido del Instrumento AGREE 
AGREE consiste en 23 preguntas clave organizadas en seis áreas. Cada área 
intenta abarcar una dimensión diferenciada de la calidad de la guia. 
Alcance y objetivo (preguntas 1-3) se refiere al propósito general de la guía , a las 
preguntas clínicas específicas y a la población diana de pacientes. 
Participación de los implicados (4-7) se refiere al grado en el que la guía 
representa los puntos de vista de los usuarios a los que está destinada. 
46 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
Rigor de la elaboración (8-14) hace referencia al proceso utilizado para reunir y 
sintetizar la evidencia , los métodos para formular las recomendaciones y para 
actualizarlas. 
Claridad y presentación (15-18) se ocupa del lenguaje y del formato de la gula. 
Aplicabilidad (19-21 ) hace referencia a las posibles implicaciones de la aplicación 
de la guia en aspectos organizativos, de comportamiento y de costes. 
Independencia editorial (22-23) tiene que ver con la independencia de las 
recomendaciones y el reconocim iento de los posibles connictos de intereses por 
parte del grupo de desarrollo de la gura . 
2.- Documentación 
Los evaluadores deberían intentar identificar toda la información relativa al 
proceso de elaboración de una guia antes de ser evaluada . Esta información 
puede ser incluida en el mismo documento que las recomendaciones o puede ir 
resumida en un informe técnico aparte, en publicaciones o en informes de politica 
sanitaria. Recomendamos que lea la guía y toda la documentación acompañante 
antes de comenzar fa evaluación . 
3 .- Número de evaluadores requerido 
Recomendamos que cada guía sea evaluada por, al menos, dos evaluadores y 
preferiblemente por cuatro dado que esto aumentará la fiabil idad de la evaluación . 
47 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
4.- Escala de respuestas 
Cada item esta graduada mediante una escala de 4 puntos desde el 4 "Muy de 
acuerdo' hasta el 1 "Muy en desacuerdo·, con dos puntos intermedios: 3 "De 
acuerdo' y 2 "En desacuerdo' . La escala mide la intensidad con la que un criterio 
ha sido cumplido . 
5.- Guía del usuario 
Hemos proporcionado información ad icional. Esta información pretende ayudarle 
a comprender las cuestiones y conceptos planteados. 
6 .- Comentarios 
Junto a cada item hay un recuadro para comentarios. Por favor, use el recuadro 
para explicar las razones de sus respuestas. 
7.- Puntuación de las áreas 
Las puntuaciones de las distintas áreas pueden calcularse sumando todos los 
puntos de los indiv iduales de un área y estanda rizando en total, cómo porcentaje 
sobre la máxima puntuación posible de esa área . 
Nota 
Las puntuaciones de las seis áreas son independientes y no deber ser agregadas 
en una única puntuación de calidad . Aunque las puntuaciones de las áreas 
pueden ser útiles para comparar guias y para apoyar la decisión sobre si utilizar o 
48 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
recomendar una guia de practica clinica , no es posible establecer umbrales, para 
dichas puntuaciones, que identifiquen una guia como "buena" o como 'mala', 
8:- Evaluación general 
Al final del documento se incluye un apartado para realizar una evaluación 
general. Contieneuna serie de opciones "Muy recomendada ', "Recomendada (con 
condiciones o modificaciones)", ' No recomendada", y "No se sabe", La evaluación 
general requiere que el evaluador haga un juicio sobre la calidad de la guía 
teniendo en cuenta cada uno de los criterios de evaluación, 
49 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
ALCANCE Y OBJETIVO 
1. EI(los) objetivo(s) general(es) de la guia estan específicamente descritos. 
I Com,"',,'os 
2. Lo(s) aspecto(s) clínicos cubierto(s) por la guía está(n) específicamente 
descrito(s). 
3. Los pacientes a quienes se pretende aplicar la guia esta n específicamente 
descritos. 
50 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
I Comoo',,;os 
PARTICIPACiÓN DE LOS IMPLICADOS 
4_ El grupo que desarrolla la guia incluye individuos de todos los grupos 
profesionales relevantes. 
I Comoo', ' os 
5 _ Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias_ 
I Com,nt,rios 
6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos. 
51 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
I Comeo', rios 
7. La guía ha sido probada entre los usuarios diana. 
I Comeo'"ios 
RIGOR EN LA ELABORACiÓN 
8. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia. 
I Comeo'"ios 
52 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
9 . Los criterios para seleccionar la evidencia se descri ben con claridad. 
I Comoo'" ios 
t O.Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están 
claramente definidos. 
I Comoo" ' os 
11 Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en 
sa lud , los efectos secundarios y los riesgos. 
53 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
12.Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las 
evidencias en las que se basan. 
13. l a guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación . 
14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía. 
54 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
I Comoo',,;os 
CLARIDAD Y PRESENTACiÓN 
15.Las recomendaciones son especificas y no son ambiguas_ 
16.Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se 
presentan claramente_ 
17. Las recomendaciones claves son facilmente identificables. 
4 3 
55 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
l' 
I Comeo',,'os 
18. la guia se apoya con herramientas para su aplicación. 
I Com,",,',s 
APLICABILIDAD 
19. Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar 
las recomendaciones. 
56 
Guias de práctica cl inica basadas en la evidencia para el tratamiento de P!i:nfigo Vulgar 
20. Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las 
recomendaciones. 
I Com,,',,'os 
21.la guia ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar 
monitorización y/o auditoria. 
INDEPENDENCIA EDITORIAL 
22.la guia es editorialmente independiente de la entidad financiadora . 
57 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
I Comoo',,;os 
23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de 
desarrollo. 
EVALUACiÓ N GLOBAL 
¿Recomendaría esta guía pasa su uso en la practica? 
I Comoo',"os 
58 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
Anexo 4: 
Instrumento c lin ico para validación de guías de práctica clínica (GPC) 
Introducción 
Estimado Dodor, el presente cuestionario tiene la finalidad de determinar si la 
GPC que usted evaluará es acorde con el objetivo y propósito clínico para el que 
fue creada, así como, identificar si contiene información redúndate, no útil o 
contradictoria . 
Su evaluación permitirá determinar la validez teórica de la GPC que consiste en 
la validez de apariencia y de contenido. La validez de apariencia establece si por 
su forma o aspecto será útil en el ámbito donde se piensa aplicar, si sus 
recomendaciones podrán ser aplicadas por los médicos que serán los usuarios y 
si los pac ientes en que se va a aplicar pOdrán recibir y realizar las indicaciones. 
La validez de contenido garantiza que la GPC contenga todas las alternativas 
de manejo médico que satisfagan los cuestionamientos probables que se 
requieran para evitar variaciones inexplicables en la asistencia al paciente, mejora r 
la calidad de la atención y facilitar la toma de decisiones del médico tratante , así 
como el o los tratamiento más adecuados y eficientes para la atenCión institucional 
de los pacientes en el nivel de atención que específicamente señala la GPC. 
La GPC fue desarrollada utilizando una metodología mixta de 
adaptación/actualización, utilizando como documentos de referencia guías 
publicadas en idioma inglés y español, basadas en la evidencia , con claridad y 
consistencia en las recomendaciones y de publicación reciente, así como artículos 
con revisiones sistemáticas, metaanálisis. Por lo que le pedimos que cualquier 
observación con relación a la evidencia y recomendación se sustente con el nivel 
de evidencia y la cita bibliográfica. 
59 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
CÉDULA DE VAliDACiÓN EXTERNA 
Fecha __ 1 __ 1 __ . 
Ficha de Identificación : 
Nombre de la GPC 
Nombre del evaluador externo 
Edad años. Sexo (F) (M) . 
Folio : IPara uso del CDP) 
Adscripción _______________________ _ 
Especialidad _________ _ 
Antigüedad en la practica de la especialidad _ ____ años, ____ meses-
INSTRUCCIONES: 
1. Leer la GPC completa 
2. Con base en el propósito clínico de la GPC, analizar cada una de las secciones 
(prevención, detección , pruebas diagnósticas, tratamiento fa rmacológico! 
quirúrgico, rehabilitación, criterios de referencia, costos) y en forma simultanea 
contestar las preguntas que corresponda a la guía que usted va a evaluar. 
Nota: 
Si necesita mayor espacio para observaciones y comentarios los puede anexa r al 
final ; si usted lo considera necesario puede efectuar observaciones y sugerencias 
directamente en la GPC, identificándolas con la herramienta de control de 
cambios. 
60 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vu lgar 
OBJETIVO 
1. ¿Los beneficios en salud esperados con la elaboración de esta GPC se apegan 
al problema que se presenta en la atención med ica de esta área cl inica? 
SI ( ) NO ( ) explicar 
USUARtOS 
2. Con respecto al personal de salud que usará la guia, ¿debe INCLUIRSE algún 
otro? 
SI ( ) ¿quién? _____________ _ NO ( ) 
3 . Con respecto al personal de salud que usará la guía , ¿debe OMITIRSE alguno? 
SI ( ) ¿quién? _____________ _ NO ( ) 
POBLACiÓN BLANCO 
4. Respecto a los pacientes en los que se aplicará la guía se encuentran descritas 
todas sus características personates y clínicas, que por su frecuencia o 
relevancia , puedan influir en la toma de decisión del c línico. 
SI () NO () ¿Cuáles sugiere agregar? 
RECOMENDACIONES 
5. Considerando el problema al cual responde cada una de las recomendaciones 
¿Se presentan todas las alternativas necesa rias para la toma de decisión por 
parte del clínico? 
61 
Guias de práctica clinica basadas en la evidencia para el tra tamiento de P!i:nfigo Vulgar 
SI ( ) NO ( ) ¿Cuál falta? 
6. ¿Alguna de las recomendaciones debe se r omitida ? 
SI ( ) NO ( ) ¿Cuál y por qué? 
7, ¿Las recomendaciones que contiene están actualizadas? 
SI ( ) NO ( ) explicar 
8. ¿Las recomendaciones son apticables en la práctica clínica cotidiana del área 
donde se plantea que será utilizada? 
SI ( ) NO ( ) explicar 
9. ¿Se consideró