Hallazgos-de-patrones-por-tomografa-de-coherencia-optica-en-pacientes-con-edema-macular-diabetico-en-el-Instituto-Mexicano-de-Oftalmologa-I A P

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1 
 
 
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 FACULTAD DE MEDICINA 
 DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA I.A.P. 
 
 
TESIS: 
 
“HALLAZGOS DE PATRONES POR TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA 
ÓPTICA EN PACIENTES CON EDEMA MACULAR DIABÉTICO EN EL 
INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA I.A.P." 
 
 
 
 QUE PARA OBTENER EL GRADO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN 
OFTALMOLOGIA 
 
 
 PRESENTA: 
 Dr. Edgar Daniel Fuentes Pérez 
 
 
 
 ASESORES: 
 Dra. Renata del Carmen García Franco 
 Jefa del Servicio de Retina y Vítreo 
 
 
 
 
 
 Querétaro, México 2019 
 
 
 
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 2 
 
ÍNDICE 
 
I. Marco Teórico ……………………………………………………………………….. 3 
II. Justificación …………………………………………………………………………… 5 
III. Pregunta de investigación …………………………………………………………...6 
IV. Hipótesis ……………………………………………………………………………….. 6 
V. Objetivo General ……………………………………………………………………… 6 
VI. Objetivos Especificos ……………………………………………………………….. 6 
VII. Diseño ………………………………………………………………………………….. 7 
a. Diseño del estudio …………………………………………………………... 7 
b. Universo del estudio ………………………………………………………… 7 
c. Criterios de Inclusión ……………………………………………………….. 7 
d. Criterios de Exclusión ………………………………………………………. 8 
 
VIII. Material y Métodos ……………………………………………………………...…… 8 
 
d. Descripción de variables…………………………………………………… 8 
e. Selección de las fuentes, métodos, técnicas y procedimientos de 
recolección de la información ……………............................................ 9 
f. Definición de plan y de procesamiento y presentación de la 
información ………………………………………………………………….. 10 
g. Consideraciones bioéticas………………………………………………… 11 
 
IX. Resultados ……………………………………………………………………………. 12 
X. Discusión ……………………………………………………………………………… 14 
XI. Conclusiones …………………………………………………………………………. 14 
XII. Bibliografía ……………………………………………………………………………. 15 
 3 
 
 
 
 
I. Marco Teórico 
 
 
 
El edema macular diabético se ha clasificado sobre la base de varios parámetros, incluida 
la presencia de engrosamiento retiniano, exudados duros, ubicación con relación a la 
fóvea, patrones morfológicos de acumulación de liquido, cambios de interfase 
vitreomacular, análisis cuantitativo de acumulación de líquidos y alteración microestructural 
en la retina.(2,5,11,12) 
 
Varias clasificaciones han intentado determinar factores pronósticos que tienen en cuenta 
la agudeza visual basal y que son útiles en el pronóstico de la enfermedad y en la 
predicción de los resultados del tratamiento. Las definiciones publicadas de edema macular 
diabético se han basado en 4 métodos de examen que incluyen la biomicroscopía del 
fondo de ojo, la fotografía de fondos de ojo, fluorangiografía y tomografía de coherencia 
óptica.(2,5,11,12) 
 
Otani et al. en 1999 propusieron la primera clasificación por tomografía de coherencia 
óptica de dominio de tiempo (TD-OCT) para el EMD basada en cambios morfológicos 
retinianos. La acumulación de líquido intrarretiniano produce un aumento del grosor de la 
retina y una reducción de la reflectividad. Describieron 3 patrones de acumulación de 
líquido de la siguiente manera: aumento de volumen de la retina similar a una esponja, 
edema macular cistoide y desprendimiento de retina seroso.(2,5,8,11,12) 
 
Inicialmente, el fluido se acumula en las capas externas de la retina, y la formación de la 
cavidad cistoidea se correlaciona con el hallazgo histopatológico de la necrosis de células 
 4 
de Müller. El edema persistente compromete las capas internas de la retina, lo que provoca 
atrofia y apariencia similar a la retinosis. El desprendimiento de retina seroso se interpretó 
en OCT como desacoplamiento de la retina neurosensorial con la presencia de líquido 
subyacente (espacio no reflectante) por encima de la línea hiperreflectante del epitelio 
pigmentario de la retina (EPR). Otani et al observaron además una correlación significativa 
entre la agudeza visual y el grosor de la retina, independientemente de las diferentes 
características tomográficas.(2,5,8, 11,12) 
 
Otani T. et al. reporta en su serie con una muestra 59 ojos de 42 pacientes, clasificando al 
edema macular diabético en tres patrones encontrando el tipo difuso con mayor frecuencia 
en un 88%, encontrándose mas en las capas externas de la retina, después se encuentra 
el tipo cistoide en un 47%, localizándose principalmente en las capas externas de la retina, 
En los ojos con edema macular quístico de larga evolución, los espacios quísticos se 
habían fusionado, dando como resultado una gran cavidad quística que afectaba a casi 
toda la capa retiniana. y el ultimo en frecuencia el tipo desprendimiento seroso en un 
15%.(2,5,8,11,12) 
 
En la serie de Kim B.Y. et al. con una muestra 164 ojos de 119 pacientes, presenta el tipo 
difuso con mayor frecuencia en un 40%, pudiéndose asociar a los otros tipos de edema 
macular diabético presentándose en un 97%, después se encuentra el tipo cistoide en un 
29% el mismo también puede asociarse a otros tipos de edema macular diabético 
aumentando su presentación en un 55%, sigue en frecuencia el tipo desprendimiento 
seroso en un 7%, el cual va siempre asociado en menor proporción a los dos tipos de 
edema anteriores, a continuación está el tipo hialoideo traccional sin DRT en un 5.8% y 
asociado a otros tipos en un 12.7% y por último el tipo hialoideo traccional con DRT en 
0.4% y asociado a otros tipos en un 2.9%.(2,5,6,11,12) 
 5 
 
Al-Sharkawy et. al. reporta con una muestra de 168 ojos de 92 pacientes, dividiéndolos en 
4 grupos; en el grupo 1 los ojos tenían un edema macular difuso que mostraba un aumento 
del grosor de la retina con reflectividad intrarretiniana reducida y áreas expandidas de 
menor reflectividad en las capas externas de la retina sin edema macular cistoide o 
desprendimiento seroso de retina, en el grupo 2 los ojos tenían edema macular difuso con 
edema macular cistoide definido por la presencia de espacios similares a quistes 
intrarretinianos apreciables como áreas redondas u ovales de baja reflectividad con septos 
altamente reflectantes que separan las cavidades quísticas, en el grupo 3 tenían edema 
macular difuso con desprendimiento de retina seroso representado como engrosamiento 
de la fóvea con acumulación de liquido subfoveal y un borde externo distinto de la retina 
desprendida sin tracción foveal y el grupo 4 en el cual los ojos tenían edema macular 
difuso con edema macular cistoide y desprendimiento de retina seroso; reportando edema 
macular difuso en el 65% de los ojos, Edema macular cistoide en el 16%, desprendimiento 
de retina seroso en el 13% y edema macular cistoide con desprendimiento de retina seroso 
en el 6%. (2,5,11,12) 
 
 
II. Justificación 
 
 
En México no contamos con información sobre los patrones por OCT en pacientes con 
diagnóstico de edema macular diabético. 
 
Elconocer los hallazgos por tomografía de coherencia óptica nos brindará información 
sobre las características del edema en nuestro medio local; ampliará los conocimientos en 
el tema y permitirá abordar de forma mas especifica esta patología; generando una base 
de datos para nuevas líneas de investigación. 
 6 
 
Por lo tanto, con la realización de este proyecto de investigación pudemos determinar 
cuáles son los patrones por tomografía de coherencia óptica de los pacientes con 
diagnóstico de edema macular diabético atendidos en nuestro instituto. 
 
III. Pregunta de Investigación 
¿ Cuales son hallazgos por tomografía de coherencia óptica en pacientes con edema 
macular diabético en el Instituto Mexicano de Oftalmología I.A.P.? 
 
IV. Hipótesis 
 
 
Dado que se trata de un estudio observacional transversal no es necesario la formulación 
de una hipótesis, sin embargo, consideramos que la frecuencia por patrones en OCT en 
pacientes con diagnóstico de edema macular diabético serán semejantes a los descritos en 
la literatura mundial. 
 
V. Objetivo General 
Determinar todos patrones por tomografía de coherencia óptica en 700 ojos con edema 
macular diabético en el Instituto Mexicano de Oftalmología I.A.P., los hallazgos se 
clasificarán en base a los patrones ofrecidos por Kim et al. 
 
VI. Objetivos Específicos 
 
• Clasificar por frecuencia los patrones tomográficos reportados con edema macular 
diabético 
• Determinar las características sociodemográficas presentes por cada patrón 
 7 
• Valorar la agudeza visual en escala logmar y correlacionar con el grosor macular y 
el tipo de EMD. 
• Clasificar el edema macular diabético cuantitativamente protocolo MM5 y 
cualitativamente con protocolo Raster con en el equipo OPTOVUE RTvue OCT. 
 
VII. Diseño 
 
a. Diseño del estudio 
• Es un estudio Transversal. 
• Observacional. 
• Retrospectivo. 
 
b. Universo del estudio 
Todos los pacientes mayores de edad del Instituto Mexicano de Oftalmología 
I.A.P diagnosticados con Edema Macular Diabético en el periodo del 01 
Enero del 2016 al 31 Agosto del 2018. No se requerirá la realización de 
muestreo. 
 
c. Criterios de Inclusión 
 
• Edad igual o mayor a 18 años 
• Pacientes con diabetes Mellitus tipo 2 
• Pacientes con medios claros 
• Pacientes sin aplicación panfotocoagulación en los últimos 6 meses 
• Pacientes sin aplicación de antiangiogénico intravítreo en los últimos 6 meses 
• Pacientes con miopía menor a 6 dioptrías prismáticas 
 8 
• Grosor Macular central >250 micras 
• Pacientes con Edema macular diabético en uno o en ambos ojos, con cualquier 
grado de retinopatia diabética. 
d. Criterios de exclusión 
 
• Edad igual o menor a 17 años 11 meses 29 días 
• Pacientes con Glaucoma 
• Pacientes con antecedente de trauma ocular 
• Pacientes con antecedente de Vitrectomía, maculopatía asociada conocida o 
retinopatía vascular diferente a la retinopatía diabética 
• Con cirugía ocular reciente 
 
VIII. Material y Métodos 
a. Descripción de variables 
VARIABLE 
 
DEFINICION 
CONCEPTUAL 
DEFINICION 
OPERACIONAL 
ESCALA DE 
MEDICION 
UNIDADES 
DE MEDICION 
O 
CATEGORIAS 
Edad 
Número de años 
que tiene el 
paciente desde 
que nace al 
momento de 
ingresar al 
estudio 
Número de años 
reportado por el 
paciente 
corroborado por 
información en 
expediente 
CUANTITATIVA 
DISCRETA 
Numérica 
continua 
Años 
Sexo 
Género que 
tiene el paciente 
de acuerdo a sus 
características 
fenotípicas 
Género que 
tiene el paciente 
de acuerdo a 
registros y 
evaluación 
clínica 
CUALITATIVA 
NOMINAL 
Nominal 
Dicotómica 
Femenino o 
masculino 
Agudeza 
Visual 
Definido por la 
historia clínica 
Medida en 
escala de 
logaritmo de 
minimo ángulo 
de resolución 
Cuantitativa 
discreta Medida en 
escala logmar 
 9 
Grosor y 
volumen 
macular 
Medida del 
espesor macular 
en el subcampo 
macular central 
Medida en 
micras desde la 
membrana 
limitante interna 
hasta el borde 
anterior del EPR 
en la OCT 
Cuantitativa 
continua 
Valor en 
micras 
Interfase 
vítreo-retina 
Espacio 
comprendido 
entre el vitreo y 
la superficie de 
la retina interna 
 
Evaluación de 
normalidad 
Cuantitativa 
dicotómica 
Nominal 
dicotomica 
Normal o 
anormal 
 
b. Selección de las fuentes, métodos, técnicas y 
procedimientos de recolección de la información 
 
Se revisaron expedientes clínicos del Instituto Mexicano de Oftalmología I.A.P., de 
pacientes con diagnostico de edema macular diabético del 01 de Enero del 2016 al 
31 de Agosto del 2018. 
 
Los datos sociodemográficos y de AV se obtuvieron de la revisión de expedientes 
electrónicos. La AV se valoró en escala LogMAR. Se revisaron imágenes de OCT de 
la base de datos del equipo Optovue RTVue (Optovue Inc., Fremont, California, 
USA), utilizando el protocolo Raster. Se consideraron los siguientes patrones de 
EMD: difuso, cistoide, desprendimiento de retina seroso (DRS), mixto (difuso + DRS 
o cistoide + DRS), hialoideo traccional con DRT y hialoideo traccional sin DRT. (Ver 
Figura 1). Se consideró EMD a un GMC ≥300 micras en 1mm central foveal de la 
OCT. 
 10 
 
 
 
c. Definición de plan y de procesamiento y presentación de la información 
 
Se realizó una base de datos de 01 Enero del 2016 al 31 Agosto del 2018 
registrados en el equipo OPTOVUE RTvue OCT del Instituto Mexicano de 
Oftalmología I.A.P 
 
Figura 1. Patrones de edema macular diabético por tomografía de coherencia óptica. Optovue 
RTVue. A: patrón difuso. B: patrón cistoide. C: patrón de desprendimiento de retina seroso (DRS). 
D: patrón mixto. E: patrón hialoideo traccional sin desprendimiento de retina traccional. F: patrón 
hialoideo traccional con desprendimiento de retina traccional. 
 11 
Se construyó una base de datos en Excel y se realizó el análisis de los datos en 
Stata 13. Las variables cualitativas se presentarán como frecuencias absolutas y 
relativas. La distribución de los datos se realizará mediante la prueba de Shapiro-
Wilk, para determinar la correlación entre las variables se utilizará el coeficiente de 
correlación de Spearman. 
 
d. Consideraciones bioéticas 
 
El manejo de la información estuvo a cargo de los investigadores exclusivamente. Se 
protegio la autonomía y privacidad de los pacientes y Con fundamento en la Ley 
General de Protección de Datos y en la NOM-012 para la Ejecución de Proyectos de 
Investigación para la Salud en Seres Humanos, la información contenida en la 
Investigación será manejada con discreción y confidencialidad de acuerdo a la 
normatividad aplicable y a los principios científicos y éticos de las Guías de la Buena 
Practica Clínica 
 
El proyecto se apega a la Ley General de Salud, Norma técnica No. 313 para la 
presentación de proyectos de investigación en las Instituciones de Atención a la 
Salud, del Diario Oficial con fecha del 25 de Julio de 1988, en materia de 
investigación. 
 
 
 
 
 
 
 
 12 
IX. Resultados 
 
 Se obtuvieron imágenes de OCT de 700 ojos de 546 pacientes. 356 (65.2%) fueron 
hombres. La edad promedio fue de 59.7 ± 10.67 años. Se estudiaron 353 (50.43%) 
ojos derechos. 
 Según el patrón encontrado, los más frecuentes fueron el tipo difuso (38.43%), 
mixto (36.58%) y cistoide (18.7%). (Ver Gráfica 1) 
 
 
 
 
El GMC promedio fue 389.09 ± 111.95 micras. La AV promedio expresada en logMAR, fue 
0.78 ± 0.37. La distribución de GMC y AV según tipo de patrón de EMD se muestra en la 
Tabla 1. 
 
0%	
  
10%	
  
20%	
  
30%	
  
40%	
  
38.43%	
  
18.71%	
  
3%	
  
36.58%	
  
2.28%	
   1%	
  
Gráfica	
  1.	
  Distribución	
  de	
  la	
  muestra	
  según	
  el	
  
patrón	
  de	
  EMD	
  
EMD:	
  edema	
  macular	
  diabé7co.	
  HT:	
  hialoideo	
  traccional.	
  DRT:	
  desprendimiento	
  de	
  re7na	
  traccional	
  
 13 
 
 
 
Para la AV y el GMC existieron diferencias estadísticamente significativas entregrupos 
respectivamente (ANOVA, p=0.00). Se encontró una fuerte correlación entre la AV y el 
GMC por patrones (0.901, p=0.00) (Gráfico 2). El patrón HT con DRT presentó el mayor 
GMC (595.1 ± 257.4 micras) y la peor AV (1.04 ± 0.37), mientras que el patrón difuso 
presentó el menor GMC (353 ± 88.8 micras) y la mejor AV (0.68 ± 0.39). 
 
 
 
 
 
Tabla 1. Distribución de GMC y AV según patrón de EMD. (DE: desviación estándar) 
 14 
X. Discusión 
 La OCT ha llegado rápidamente a ser el estándar actual para el diagnóstico y manejo 
del EMD, al proporcionarnos características cualitativas y cuantitativas de la retina con 
alta reproducibilidad y confiabilidad. 
 
 Se han descrito distintos patrones para el EMD por OCT. En nuestro estudio el más 
frecuente fue el difuso, seguido del mixto y cistoide. El patrón difuso ha sido también el 
más frecuente descrito en otros estudios, aunque con mayores porcentajes, esto debido 
a que nosotros consideramos al grupo mixto que incluye casos de patrón difuso, 
cistoide y DRS. Al-Sharkawy(6), Otani(3) y Kim(5) encontraron respectivamente un 64.8%, 
88% y 97% de patrón difuso; 16.07%, 47% y 55% cistoide y 3.10%, 15% y 7% DRS. 
Yamamoto(7) y colaboradores, encontraron un 60% difuso y 40% cistoide. 
 
 Encontramos una fuerte correlación entre AV y GMC, similar a lo reportado por otros 
autores.(3,5,6) 
XI. Conclusiones 
 
El patrón de EMD por OCT tipo difuso en nuestra población es el más frecuente, 
seguido del mixto y el cistoide. 
 
Parece haber una fuerte correlación entre la AV y el GMC en los distintos tipos de 
patrones; a mayor GMC, se presenta una peor AV. 
 
 
 
 
 15 
 
XII. Bibliografía 
 
1. Das A, McGuire PG, Rangasamy S. Diabetic Macular Edema: Pathophysiology and 
Novel Therapeutic Targets. Ophthalmology. Elsevier Inc; 2015 Jul;122(7):1375–94. 
 
2. Virgili G, Menchini F, Casazza G, Hogg R, Das RR, Wang X, et al. Optical coherence 
tomography (OCT) for detection of macular edema in patients with diabetic 
retinopathy. In: Virgili G, editor. Cochrane Database of Systematic 
Reviews.Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2015. p. CD008081. 
 
3. Relhan N, Flynn HW. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study historical 
review and relevance to todayʼs management of diabetic macular edema. Curr Opin 
Ophthalmol. 2017 May;28(3):205–12. 
 
4. Williams R, Airey M, Baxter H, Forrester J, Kennedy-Martin T, Girach A. 
Epidemiology of diabetic retinopathy and macular edema: a systematic review. Eye 
[Internet]. 2004 Oct 2;18(10):963–83. 
 
5. Mookiah MRK, Acharya UR, Fujita H, Tan JH, Chua CK, Bhandary S V., et al. 
Application of different imaging modalities for diagnosis of Diabetic Macular Edema: 
A review. Comput Biol Med. Elsevier; 2015;66:295–315. 
 
6. Kim BY, Smith SD, Kaiser PK. Optical Coherence Tomographic Patterns of Diabetic 
Macular Edema. Am J Ophthalmol. 2006 Sep;142(3):405–412.e1. 
 
 16 
7. Andonegui J, Lasanta LJ. Edema macular diabetico. An Sist Sanit Navar. 
2008;31(SUPPL. 3):35–44. 
 
8. Otani T, Kishi S. Tomographic findings of foveal hard exudates in diabetic macular 
edema11The authors have no proprietary interest in any aspect of this study. Am J 
Ophthalmol. 2001 Jan;131(1):50–4. 
 
9. Gerendas BS, Bogunovic H, Sadeghipour A, Schlegl T, Langs G, Waldstein SM, et 
al. Computational image analysis for prognosis determination in DME. Vision Res. 
Elsevier Ltd; 2017 May 9. 
 
10. Diagnostico y tratamiento de edema macular diabético en el segundo nivel de 
atencion (2015) CENETEC Catalogo Maestro de Guía de Práctica Clínica: 
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS-772-
15/ER.pdf 
 
11. Al-Sharkawy et. al. Correlation between optical coherence tomographic patterns and 
visual acuity in eyes with diabetic macular edema. Delta Journal of Oftalmology. 
2016. 
 
12. Ruia S, Saxena S, Gemmy Cheung CM, Gilhotra JS, Lai TYY. Spectral Domain 
Optical Coherence Tomography Features and Classification Systems for Diabetic 
Macular Edema. Asia-Pacific J Ophthalmol. 2016;5(5):360–7. 
 
 17 
13. The International Council of Ophthalmology Recommendations for Screening, 
Follow-up, Referral, and Treatment Based on Resource Settings. Ophthalmology. 
May 24. DOI: 10.1016/j.ophtha.2018.04.007 
 
14. Yamamoto, S., Yamamoto, T., Hayashi, M., & Takeuchi, S. (2001). Morphological 
and functional analyses of diabetic macular edema by optical coherence tomography 
and multifocal electroretinograms. Graefe's Archive for Clinical and Experimental 
Ophthalmology, 239, 96-101. 
 
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