Hiponatremia-como-predictor-de-gravedad-en-hipertension-arterial-pulmonar-estudio-retrospectivo-de-2010-2013-en-el-Hospital-Central-Sur-de-alta-especialidad-de-petroleos-mexicanos

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
“HIPONATREMIA COMO PREDICTOR DE GRAVEDAD EN HIPERTENSIÓN 
ARTERIAL PULMONAR 
Estudio retrospectivo, de 2010-2013, en el Hospital Central Sur de Alta 
Especialidad de Petróleos Mexicanos” 
 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL TITULO DE 
MÉDICO ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA 
 
 
 
PRESENTA: 
DR. RICARDO REYES PARRA 
 
TUTOR DE TESIS: 
DR. LEONEL MARTÍNEZ RAMÍREZ 
 
 
 
MÉXICO, D.F., JULIO DE 2014 
 
 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
PETRÓLEOS MEXICANOS 
SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
GERENCIA DE SERVICIOS MÉDICOS 
HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 
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Director 
 
 
DRA. JUDITH LÓPEZ ZEPEDA 
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Jefe del Servicio y Profesor Titular del Curso 
 
 
DR. LEONEL MARTÍNEZ RAMÍREZ 
Tutor de Tesis 
 
 
DR. VICENTE MARGARITO RIVERA HENESTROZA 
Asesor de Tesis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEDICATORIAS 
 
A mis padres ya que cada día me han otorgado todo su amor, educación y afecto, de ustedes he recibido 
un gran ejemplo de honradez, esfuerzo, dedicación, motivación y apoyo sin límites ante todos mis proyectos, 
este paso padres, es gracias a ustedes, ya que hemos podido salir adelante a pesar de los años de ausencia en 
los momentos familiares, gracias por motivarme y darme el ánimo cuando más lo necesite ya que ello me dio 
la fuerza necesaria para superar cualquier obstáculo. 
A mi esposa Guisela Xiomara, amor, a pesar de los múltiples obstáculos siempre hemos salido 
adelante y no dudo que lo seguiremos haciendo, has compartido todos mis retos, mis deseos, y ahora formas 
parte de mis sueños, seguiremos caminando juntos y de la mano para alcanzar nuestras metas, ten la seguridad 
que damos un gran paso para no regresar sino mejorar y seguir perseverando, es tuya mi protección, mi cariño 
y mi ser, gracias por llevar a cabo este proyecto a mi lado. 
A nuestro hijo Ricardo, que al igual que tú son mi inspiración para seguir día con día en este largo 
camino por recorrer, ustedes me dan fortaleza para continuar en los momentos de debilidad y también gracias 
por brindarme una vida llena de aprendizajes, experiencias y sobre todo felicidad. 
A los profesores que durante estos tres años, me recibieron y abrieron las puertas de esta casa-hospital, 
me brindaron todas las herramientas necesarias, conocimientos, experiencia, apoyo científico y humano 
cuando más lo necesite, ya que a pesar de los obstáculos me tendieron una mano cuando tendía a caer y con 
ello retomar el camino. 
Un especial agradecimiento al Dr. Andrés Lupian Sánchez, Dra. en C. Valentina Rivas Acuña y Dra. 
Martha Ceballos Domínguez, ya que gracias a su paciencia, tiempo, dedicación y asesorías de investigación y 
estadística, logré culminar este proyecto para poder continuar con el siguiente objetivo que me ha trazado la 
vida. 
Gracias a mis asesores de tesis ya que no tan sólo son mis maestros, sino a los cuales también considero 
mis amigos, un abrazo afectuoso al Dr. Leonel Martínez Ramírez y Dr. Vicente M. Rivera Henestroza por 
haber guiado el desarrollo de este trabajo y llegar a la culminación del mismo. 
Ricardo Reyes Parra 
 
 
ÍNDICE 
 
I. RESUMEN 01 
II. INTRODUCCIÓN 02 
III. MARCO TEÓRICO 04 
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 32 
V. HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN 34 
VI. PREGUNTA PRINCIPAL DE INVESTIGACIÓN 34 
VII. JUSTIFICACIÓN 36 
VIII. OBJETIVOS 39 
IX. DISEÑO METODOLÓGICO 40 
X. MATERIALES Y MÉTODOS 40 
XI. RESULTADOS 49 
XII. DISCUSIÓN 60 
XIII. CONCLUSIONES 64 
XIV. RECOMENDACIONES 65 
XV. LIMITACIONES 65 
XVI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 66
 
 
1 
 
I. RESUMEN 
 
Introducción. La hipertensión arterial pulmonar es un síndrome que resulta en un flujo sanguíneo 
restringido a través de la circulación pulmonar, resultando en un incremento de la resistencia vascular 
pulmonar y falla cardiaca derecha. La Organización Mundial de la Salud define HAP como una presión 
arterial pulmonar media > 25 mm Hg en reposo, medida por cateterismo cardiaco derecho. La falla 
cardiaca derecha clínica, así como índices invasivos y no invasivos de disfunción del corazón derecho, 
han demostrado predecir mal pronóstico en HAP. 
Objetivo: Determinar la correlación que existe entre hiponatremia y gravedad de la hipertensión 
arterial pulmonar en pacientes de la clínica de HAP en el hospital central sur de alta especialidad de 
petróleos mexicanos. 
Metodología: Se realizó un estudio retrospectivo transversal de pacientes con diagnóstico de 
hipertensión arterial pulmonar del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos, 
durante el período comprendido del 01 de Enero de 2010 al 31 de Diciembre de 2013, examinamos la 
relación de los niveles séricos de sodio y el valor de la presión en la arteria pulmonar medidos por 
ecocardiografía y cateterismo cardiaco derecho. 
Resultados: Se incluyeron en total 96 pacientes, con edad media de 63.1 (+18) años, con 
predominio femenino 72 (75%), los sujetos hiponatrémicos (Na < 135 mmol/L) fueron más 
sintomáticos encontrándose en clase II/III de las OMS, recorrieron una distancia menor en la caminata 
de 6 minutos (338.1 + 76.1 vs 388.6 + 47.1 m; p = 0.000), presentaron mayor dilatación de cavidades 
derechas, AD (24.3 + 6.4 vs 21.6 + 5.7 cm2; p = 0.034), VD (38.1 + 6.6 vs 36.7 + 6.2 mm; p = 0.31), 
mayores presiones de la arteria pulmonar según: PSAP (77.9 + 23.8 vs 65.7 + 14.9 mm Hg; p = 
0.003), PmAP Chemla (49.5 + 14.5 vs 42.0 + 9.1 mm Hg; p = 0.003), PmAP Syyed (51.1 + 15.5 vs 
43.2 + 9.7 mm Hg; p = 0.003), menor TAPSE (18.8 + 3.1 vs 19.4 + 2.7 mm Hg; p = 0.279). La 
hiponatremia es capaz de predecir deterioro de la clase funcional (p = 0.02) y de predecir falla cardiaca 
derecha (p = 0.05). 
Conclusión: La hiponatremia está fuertemente asociada a deterioro clínico y parámetros 
ecocardiográficos de gravedad y mal pronóstico en etapas tempranas en pacientes con HAP. 
 
 
 
 
 
 
2 
 
II. INTRODUCCIÓN 
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es un síndrome que resulta en un flujo sanguíneo 
restringido a través de la circulación pulmonar, resultando en un incremento de la resistencia vascular 
pulmonar y falla cardiaca derecha1. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define HAP como una 
presión arterial pulmonar media >25mmHg en reposo y >30mmHg con ejercicio medida por cateterismo 
cardiaco derecho (CCD)2. 
La prevalencia de HAP mundial es de 15 personas por cada millón3. Cuando se asocia a 
enfermedades del tejido conectivo (ETC) es de 2.3 a 10 casos por millón dentro de la población mundial2, 
afectando aproximadamente del 3 al 5% de los pacientes con ETC, siendo una de las principales causas 
de mortalidad en estos pacientes4.El escrutinio de HAP es difícil basado en la sintomatología tal como: disnea de esfuerzo, fatiga, 
debilidad, angina de pecho, síncope de esfuerzo y distensión abdominal; signos como distensión venosa 
yugular, edema periférico, un segundo ruido cardiaco pulmonar reforzado, hepatomegalia y ascitis, todos 
ellos inespecíficos6. 
Entre los métodos diagnósticos el estándar de oro para diagnosticar HAP se encuentra el cateterismo 
cardiaco derecho, además, se han utilizado otras alternativas que nos orientan al diagnóstico tales como 
la radiografía de tórax simple, la ecocardiografía, la tomografía de tórax e imagen por resonancia 
magnética, todas ellos altamente sensibles y específicos7. 
La hiponatremia es un marcador bien establecido de falla cardiaca izquierda avanzada, ha 
demostrado predecir mal pronóstico independientemente de la fracción de eyección del ventrículo 
izquierdo, de la presión de enclavamiento capilar pulmonar, el índice cardiaco y otros parámetros 
hemodinámicos. 
La significancia pronostica de la hiponatremia en la falla cardiaca izquierda refleja la fuerte 
correlación entre las bajas concentraciones plasmáticas de sodio sérico y altas concentraciones de 
neurohormonas, tales como norepinefrina, renina y angiotensina II, los cuales son vinculados con pobres 
resultados en falla cardiaca avanzada. 
 
 
3 
 
El pronóstico en hipertensión arterial pulmonar está fuertemente vinculado a la capacidad del 
corazón derecho a adaptarse a la carga vascular incrementada. 
La falla cardiaca derecha clínica así como índices invasivos y no invasivos de disfunción del 
corazón derecho, han demostrado predecir mal pronóstico en HAP. Dada la prevalencia de falla cardiaca 
derecha en esta población y su significancia pronostica, se considerará determinar si la hiponatremia está 
asociada con falla cardiaca derecha, además con pobre pronóstico en pacientes con HAP45. 
 
 
 
 
4 
 
III. MARCO TEÓRICO 
 
Definición de HAP 
 Hipertensión pulmonar (HP) es una condición hemodinámica y fisiopatológica definida como un 
incremento en la presión arterial pulmonar media (PAPm) > 25mmHg en reposo valorado por cateterismo 
cardiaco derecho (CCD)7. 
 Hipertensión arterial pulmonar (HAP, grupo 1) es una condición clínica caracterizada por la 
presencia de HP pre-capilar (tabla 3) en la ausencia de otras causas de HP pre-capilar, tales como HP 
debido a enfermedades pulmonares, HP tromboembólica crónica u otras enfermedades raras (tabla 1); 
incluye diferentes formas que muestran características clínicas similares y virtualmente cambios 
patológicos idénticos sobre la microcirculación pulmonar7. 
Aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) define HAP como una presión arterial 
pulmonar media > 25 mm Hg en reposo y > 30 mm Hg con ejercicio medida por CCD2, actualmente no 
existen datos publicados que soporten el diagnóstico de HAP durante el ejercicio7. 
Estudios de hemodinámica invasiva por cateterismo del corazón derecho con medición de la 
presión arterial pulmonar (PAP), presión de la aurícula derecha (PAD), resistencias vasculares 
pulmonares (RVP) y presión de enclavamiento en la arteria pulmonar (PWAP) permanecen como el 
estándar de oro para el diagnóstico de HAP3. 
Epidemiología 
La prevalencia de HAP mundial es de 15 personas por cada millón de habitantes3. En un estudio 
observacional realizado en un laboratorio de ecocardiografía por Gabbay y cols., se observó una 
prevalencia de HP (en este estudio definida como una presión arterial sistólica > 40 mm Hg) entre 4579 
pacientes fue 10.5%. Entre los 483 casos con HP 78.7% tuvieron enfermedad cardiaca izquierda (grupo 
2), 9.7% tuvieron enfermedad pulmonar e hipoxia (grupo 3), 4.2% tuvo HAP (grupo 1), 0.6% tuvo 
hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (grupo 4) y en 6.8% no fue posible definir un 
diagnóstico7. 
 
5 
 
 Existen registros epidemiológicos los cuales, estiman una prevalencia más baja de HAP y HAP 
idiopática (HAPI) siendo 15 casos y 5.9 casos por millón en población adulta, respectivamente. Galié y 
cols., 2009, reportó una incidencia más baja de HAP estimada en 2.4 casos por millón al año7. 
 En Europa se estima una prevalencia de HAP en el rango de 15-50 sujetos por millón. Existe un 
registro francés reportado por Humbert y cols., en el cual el 39.2% de los pacientes tuvo HAPI y 3.9% 
tuvo historia familiar de HAP. En el subgrupo de HAP asociada, 15.3% tuvo una enfermedad del tejido 
conectivo (principalmente esclerosis sistémica), 11.3% tuvo enfermedad cardiaca congénita, 10.4% tuvo 
hipertensión portal, 9.5% tuvo HAP asociada a anorexigénicos y 6.2% tuvo infección por VIH7. 
La HAP es una frecuente complicación de pacientes con enfermedades del tejido conectivo 
(ETC), particularmente afectando a los pacientes con esclerosis sistémica, lupus eritematoso generalizado 
y enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC). La prevalencia de HAP asociada a ETC es de 2.3-10 
casos por millón dentro de la población mundial5. La HAP afecta aproximadamente al 3-5% de los 
pacientes con ETC, y es una causa mayor de muerte en estos pacientes18. En esclerosis sistémica asociada 
con HAP la prevalencia fue estimada entre 7.5 y 12% con un pronóstico pobre con supervivencia a 1 año 
del 45%6. 
Existen registros del National Institutes of Health de los EUA del mal pronóstico de los pacientes 
con HAPI, con tasas de supervivencia del 68%, 48% y 34% al año, 3 y 5 años, respectivamente, sin 
tratamiento alguno49. 
Clasificación 
La clasificación de la HP ha tenido cambios desde su primera edición propuesta en 1973 en la 
Conferencia Internacional sobre Hipertensión Pulmonar Primaria (HPP) celebrada en Ginebra, Suiza y 
respaldada por la organización mundial de la salud (OMS), hasta la actual clasificación de 2013, en el 5º 
simposio realizado en Niza, Francia, se acordó actualizar y dar fuerza de asociación a los factores de 
riesgo, revisar la definición, redefinir la prueba de vasoreactividad pulmonar aguda y agregar al algoritmo 
terapéutico nuevas drogas aprobadas y su grado de recomendación y como dato más relevante se 
 
6 
 
abandonaron los términos HAP primaria a favor de HAP idiopática, HAP familiar o HAP asociada. 
Concluyendo en la siguiente clasificación (cuadro 1)10, 11. 
 
Cuadro 1. Clasificación actualizada de hipertensión pulmonar (5º WSPH* Niza, 2013) 
Grupo1. Hipertensión arterial pulmonar 
1.1 HAP idiopática 
1.2 HAP Hereditaria 
1.2.1 BMPR2 (Receptor tipo 2 de la proteína morfogenética ósea) 
1.2.2 ALK1 (receptor de activina parecida a cinasa tipo 1), ENG (endoglina), 
SMAD9, CAV1 (caveolin-1), KCNK3 
1.2.3 Desconocido 
1.3 Inducido por medicamentos o toxinas 
1.4 Asociado con: 
1.4.1 Enfermedades del tejido conectivo 
1.4.2 Infección con VIH 
1.4.3 Hipertensión portal 
1.4.4 Enfermedad cardiaca congénita 
1.4.5 Esquistosomiasis 
 1´. Enfermedad veno-oclusiva pulmonar (PVOD) y/o hemangiomatosis capilar pulmonar 
 1´´ Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido 
 
Grupo 2. Hipertensión pulmonar debido a enfermedad cardiaca izquierda 
2.1 Disfunción sistólica ventricular izquierda 
2.2 Disfunción diastólica ventricular izquierda 
2.3 Enfermedad valvular 
2.4 Obstrucción al tracto de entrada / salida del corazón izquierdo adquirido / 
congénito y cardiomiopatías congénitas 
Grupo 3. Hipertensión pulmonar debido a enfermedades pulmonares y/o hipoxia 
3.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 
3.2 Enfermedad pulmonar intersticial 
3.3 Otras enfermedades pulmonares con patrón restrictivo mixto y obstructivo 
3.4 Trastornos de la respiración relacionados con el sueño 
3.5 Trastornos de hipoventilación alveolar 
3.6 Exposición crónica a elevada altitud 
3.7 Anormalidades pulmonares del desarrollo 
Grupo 4. Hipertensión pulmonar trombo-embólica crónica (HPTEC) 
Grupo 5. Hipertensión pulmonar con mecanismos multifactoriales inciertos 
5.1 Trastornos hematológicos: Anemia hemolítica crónica,trastornos 
mieloproliferativos, esplenectomía 
5.2 Trastornos sistémicos: sarcoidosis, histiocitosis pulmonar, 
linfangioleiomiomatosis 
5.3 Trastornos metabólicos: enfermedad por almacenamiento de glucógeno, 
enfermedad de Gaucher, enfermedad tiroidea 
5.4 Otros: obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosante, falla renal crónica, HP 
segmentaria 
Tomado de Simonneau G. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. JACC 2013 
*5º WSPH = World symposium on pulmonary hypertension 
 
 
7 
 
Etiología: 
1. Idiopática. La HAP idiopática (HAPI) corresponde a la enfermedad esporádica en la que 
no hay historia familiar de HAP, ni una causa de riesgo identificable11. 
2. Hereditaria. Una mutación de línea germinal heterocigótica en el receptor 2 de la 
proteína morfogenética ósea (BMPR2), un miembro de la familia del factor de crecimiento transformante 
beta (TGF), ha sido identificado en el 80% de los casos familiares de HAP y en 25% de los casos 
esporádicos, la mutación se transmite en forma autosómica dominante con penetrancia variable; pero sin 
demostrarse en pacientes con HAP asociada a enfermedades autoinmunes o en las otras causas de HAP 
secundarias1. Las mutaciones del BMPR2 también se han detectado entre el 11% y el 40% de 
los casos de HAP, aparentemente idiopática sin historia familiar. Por otro lado, en el 30% o 
menos de las familias con HAP, no se ha identificado ninguna mutación del BMPR211. En 
adición, el 5% de los pacientes tienen mutaciones en otros genes pertenecientes a la super familia 
TGF: en el receptor de activina-cinasa tipo 1, o endoglina (ALK 1), también miembro de la 
familia del factor de crecimiento transformante beta, en los pacientes con HAP, principalmente 
en los pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria (Síndrome de Osler-Weber-Rendú)10. 
Recientemente dos nuevas mutaciones genéticas han sido identificadas: una mutación en 
caveolina-1 (CAV1) la cual codifica una proteína de membrana de caveola, abundante en las 
células endoteliales del pulmón y KCNK3, un gen que codifica canales de potasio de la super 
familia K miembros-358. 
De manera que todos los pacientes con mutaciones en la línea germinal, como la del BMPR2 
tienen una enfermedad hereditaria, tanto si es el primer caso identificado, posiblemente una mutación de 
novo, o si otros miembros de la familia ya fueron diagnosticados con HAP previamente. Por estas 
consideraciones, se decidió abandonar el término “HAP familiar” en la nueva clasificación y sustituirlo 
por el término “HAP hereditarias”10. 
 
8 
 
3. HAP inducida por medicamentos o toxinas. Los factores de riesgo para la HAP 
incluyen “cualquier factor o condición que se sospecha que predisponen o desempeñan un papel 
facilitador en el desarrollo de la enfermedad”. Pueden incluir medicamentos y productos químicos, 
enfermedades, o fenotipo (edad, sexo). En la actual clasificación, los “factores de riesgo” fueron 
categorizados de acuerdo a la fuerza de su asociación con HAP y su probable papel causal, como: 
definitivos o establecidos, muy probables, posibles, e improbables11. 
Los términos “definitivos” o “establecidos” indican una asociación entre una droga y la HAP, 
demostrada en grandes estudios epidemiológicos multicéntricos, o durante una epidemia, como ocurrió 
con los supresores del apetito en los años ‘60. Una “muy probable asociación” define estudios de un 
solo centro, caso-control, o una serie de casos múltiples, que demuestran una asociación entre las causas 
de riesgo y la HAP. El término “posible asociación” define drogas con mecanismos de acción similares 
a los de las categorías “definitiva o probable”, pero que aún no han sido estudiadas (por ejemplo, los 
medicamentos utilizados para tratar el trastorno por déficit de atención). Por último, la “asociación 
improbable” se define como aquella en que la droga estudiada en estudios epidemiológicos no ha 
demostrado asociación con HP11. 
Aminorex, fenfluramina y sus derivados y el aceite tóxico de colza (aceite vegetal adulterado, 
España 1981) representan los únicos factores de riesgo para HAP identificados como asociación 
“definitiva” 11. 
El Hypericum perforatum, también conocido como hipérico o hierba de San Juan (en inglés, St. 
John’s wort), planta común en los terrenos de baja y media altura. Se encuentra prácticamente en toda 
Europa, hasta el este de Rusia, se han aclimatado en numerosas partes del mundo: China, Australia, Norte 
de África y América, demostró que agentes anti-obesidad de venta libre que contienen fenilpropanolamina 
también aumentan el riesgo de desarrollar HAPI11. 
El uso de anfetaminas representa un “muy probable” factor de riesgo para HAP, aunque se utilizan 
con frecuencia en combinación con la fenfluramina. Un estudio retrospectivo sugiere una fuerte relación 
entre el uso de metanfetamina (inhalada, fumada, oral o intravenosa) y la aparición de HAPI. Basado 
 
9 
 
principalmente en los resultados de este estudio, el uso de la metanfetamina se considera ahora un factor 
de riesgo “muy probable” para el desarrollo de HAP11. 
Cuadro 2. Factores de riesgo y condiciones asociadas a HAP 
Definitivo 
Fenfluramina 
Dexfenfluramina 
Aceite tóxico de colza 
Aminorex 
Benfluorex 
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)* 
Probable 
Anfetaminas 
L-triptófano 
Metanfetaminas 
Desatinib 
Posible 
Cocaína 
Fenilpropanolamina 
Hierba de San Juan 
Agentes quimioterápicos (mitomicina-C, carmustina, etoposido, ciclofosfamida o bleomicina) 
Interferón  y  
Drogas parecidas a enfetaminas 
Pergolide 
Improbable 
Anticonceptivos orales 
Estrógenos 
Tabaquismo 
Condiciones médicas y demográficas 
Establecidas 
Sexo 
Posibles 
Embarazo 
Hipertensión arterial sistémica 
Improbables 
Obesidad 
Enfermedades 
Establecidas 
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 
Muy probables 
Hipertensión portal / enfermedad hepática 
Enfermedad del colágeno 
Cortocircuitos congénitos izquierda-derecha 
Probables 
Enfermedad de la tiroides 
Tomado de Simonneau G, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. JACC 2009 
Tomado de Simonneau G, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. JACC 2013 
* ISRS, se ha demostrado como un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión arterial persistente en 
el recién nacido en mujeres embarazadas expuestas a ISRS (especialmente después de la semana 20 de 
gestación). Principales modificaciones a la clasificación de Dana Point están en negritas. 
 
 
10 
 
4. HAP asociada a enfermedades del tejido conectivo. El término “asociada” se utiliza 
cuando hay un aumento estadísticamente significativo en la incidencia de HAP en presencia de una 
condición predisponente, da lugar a la mitad aproximadamente de los pacientes con HAP. Debido a que 
el riesgo absoluto de los “factores de riesgo” conocidos para la HAP es en general bajo, la susceptibilidad 
individual o la predisposición genética posiblemente desempeñen un papel importante. Incluye 
condiciones en las cuales pueden tener una presentación clínica similar a la vista en la HAP idiopática 
con hallazgos histopatológicos idénticos incluyendo el desarrollo de lesiones plexiformes4. 
Históricamente, los pacientes con HAP asociada a ETC han sido caracterizados por tener la forma 
más grave con la más alta tasa de mortalidad de todos los subgrupos de HAP. Representa un importante 
subgrupo, en el cual la prevalencia ha sido bien establecida únicamente para la esclerosis sistémica, 
encontrándose entre el 7 y 12% usando ecocardiografía como escrutinio y confirmación por cateterismo 
derecho. Debe descartarse en SSc la HAP en relación a fibrosis pulmonar y disfunción cardiaca izquierda 
diastólica o enfermedad cardiaca primaria10. 
Varios marcadores clínicos son asociados con un riesgo elevado de desarrollar SSc incluyendo 
afección limitadaa la piel, duración de la enfermedad mayor de 10 años, edad tardía de inicio de la SSc, 
gravedad o duración del fenómeno de Raynaud y una densidad capilar reducida. Marcadores de un pobre 
pronóstico incluyen sexo masculino, edad tardía en el diagnóstico, derrame pericárdico, gravedad 
funcional basada en la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), disfunción del corazón 
derecho e hiponatremia8. 
Fisiopatología 
El proceso exacto que inicia los cambios pato-biológicos vistos en HAP aún es desconocido, sin 
embargo se conoce que la HAP tiene una etiología multifactorial que implica varias vías bioquímicas y 
tipos celulares11. 
El incremento en las resistencias vasculares pulmonares (RVP) está relacionado a diferentes 
mecanismos, incluyendo vasoconstricción, remodelado proliferativo y obstructivo de la pared de los vasos 
pulmonares, inflamación y trombosis. La vasoconstricción excesiva ha sido relacionada a la función o 
 
11 
 
expresión anormal de los canales de potasio en las células del músculo liso y la disfunción endotelial. La 
disfunción endotelial conduce a la producción deteriorada crónicamente de agentes vasodilatadores y 
antiproliferativos tales como óxido nítrico (ON) y prostaciclina, junto con la sobreexpresión de sustancias 
vasoconstrictoras y proliferativas tales como tromboxano A2 y endotelina-111. 
Existen niveles plasmáticos disminuidos de otras sustancias vasodilatadoras y antiproliferativas 
como péptido intestinal vasoactivo (VIP). Hay un tono vascular elevado y promoción del remodelado 
vascular por agentes proliferativos que implican varios tipos celulares, incluyendo células endoteliales y 
del músculo liso así como fibroblastos. En la adventicia hay producción elevada de matriz extracelular 
incluyendo colágeno, elastina, fibronectina y tenascina. Células inflamatorias y plaquetas (a través de la 
vía de la serotonina) juegan un papel principal. Anormalidades protrombóticas también se han demostrado 
con la presencia de trombos en las arterias pulmonares pequeñas distales y las arterias pulmonares 
elásticas proximales11. 
Se han implicado múltiples mecanismos fisiopatológicos en el desarrollo de la enfermedad, todos 
ellos han sido más ampliamente estudiados en enfermedades del tejido conectivo, específicamente SSc, 
por lo cual la descripción fisiopatológica se basa en esta entidad clínica. El proceso de remodelado 
vascular implica todas la capas de la pared de los vasos. Los análisis histológicos de HAP revelan una 
variedad de anormalidades arteriales, por ejemplo hiperplasia de la íntima, hipertrofia medial, 
proliferación de la adventicia, trombosis in situ, combinado con grado variable de inflamación y 
arteriopatía plexiforme1. 
Múltiples vías han sido implicadas en el desarrollo de HAP, se reconoce que la obstrucción 
arterial pulmonar y el remodelado vascular son los sellos de la patogénesis1. Varios investigadores han 
enfatizado el papel pivote de una reducción aislada en la capacidad de difusión del monóxido de carbono 
(DLCO) o una declinación progresiva de DLCO como un predictor independiente de HAP subsecuente. No 
obstante la disminución en el DLCO es probablemente el resultado de un remodelado vascular pulmonar 
progresivo sobre el tiempo, es interesante notar que esta alteración es significativamente más pronunciada 
en pacientes con HAP-SSc comparado con HAPI8. 
 
12 
 
Prostanoides. Prostaciclina y tromboxano A2, metabolitos del ácido araquidónico. Prostaciclina 
es un potente vasodilatador, el cual inhibe la activación plaquetaria y posee propiedades antiproliferativas, 
en contraste, tromboxano A2 actúa como un vasoconstrictor y activador plaquetario; en HAP, la 
prostaciclina sintasa está disminuida y un desequilibrio entre el nivel de prostaciclina y tromboxano A2 
puede ser encontrado, con la deficiencia de prostaciclina, lo cual contribuye a la vasoconstricción, 
trombosis y proliferación1. 
Óxido nítrico (ON). El ON es un potente vasodilatador, la enzima que estimula la producción de 
ON, óxido nítrico sintasa, se ha encontrado disminuida en pacientes con HAP. Los efectos de ON son 
mediados por guanosin monofosfato cíclico (cGMP), el cual es rápidamente inactivado por la enzima 
fosfodiesterasa (PDE), especialmente la isoforma 5. La PDE-5 está presente en grandes cantidades en los 
pulmones1. 
Endotelina (ET). Es un péptido, el cual hereda un número de efectos deletéreos, promueve la 
vasoconstricción, fibrosis, inflamación, estimula la proliferación de células de músculo liso de la arteria 
pulmonar e hipertrofia vascular. La ET-1 es la principal isoforma en humanos. Niveles plasmáticos de 
ET-1 se encuentran elevados en SSc, correlacionando con la gravedad de la HAP. Se ha encontrado 
expresión elevada junto con mRNA en muestras de tejido pulmonar en pacientes con HAP primaria 
comparado con controles saludables1. 
Hay dos clases de receptores de este mediador, ETA y ETB. Los receptores ETA son principalmente 
expresados sobre las células de músculo liso vascular y miocitos cardiacos, mientras ETB son encontrados 
primariamente sobre las células endoteliales y en menor extensión sobre las células de músculo liso 
vascular y fibroblastos. La activación de los receptores de ETA (ETB sobre células de músculo liso 
vascular) resulta en vasoconstricción y proliferación de células de músculo liso. Los ETB sobre los 
receptores de células endoteliales tienen por función facilitar la vasodilatación vía liberación de relajantes 
de músculo liso tales como ON y prostaciclina1. 
Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF). Son primariamente mitógenos para los 
tipos celulares mesenquimales y neuroectodérmicas; fueron descritas como factores séricos que estimulan 
 
13 
 
la proliferación de células musculares lisas. La familia PDGF consiste de 4 diferentes cadenas 
polipeptídicas (A, B, C y D). Forman homodímeros PDGF - AA, BB, CC, DD y un heterodímero - AB. 
Los PDGF A y B son secretados en formas activas, mientras C y D son secretadaos en formas latentes y 
requieren activación proteolítica. El PDGF ejerce su actividad biológica por activar dos receptores tirosin 
cinasa relacionados estructuralemente –  y . Receptores PDGF  y  son estructuturalmente similares, 
su activación induce homo y heterodimerización y conduce a autofosforilación de residuos específicos de 
tirosina. Fosfatidilinositol 3 cinasa, ras-MAPK, familia src cinasa y fosforilasa C son las subsecuentes 
vías activadas como resultado de la activación de receptores PDGF. Resulta en inducción de varias vías, 
lo cual incluye proliferación celular, quimiotaxis y reorganización de la actina. Los PDGF A y B son casi 
indetectables en vasos normales, pero son altamente expresados en la vasculatura de diferentes 
enfermedades tales como aterosclerosis, fibrosis orgánica, tumorogénesis y HAP1. 
Factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). Es un mitógeno específico de las células 
endoteliales y un potente péptido angiogénico, su expresión es inducida por el factor inducible de hipoxia 
que es formado en condiciones hipóxicas, ha sido implicado en varios procesos fisiológicos y patológicos 
que requieren proliferación de las células endoteliales. En SSc, los niveles séricos de VEGF se han 
encontrado elevados, se sabe que tiene un papel en la formación de lesiones plexiformes en las arterias 
pulmonares de mediano calibre, se ha demostrado que existe correlación entre los niveles de VEGF, HAP 
en SSc, el score de disnea y la reducción del DLCO1. 
Péptidos natriuréticos. Péptido natriurético cerebral (BNP) y su análogo más estable el N-
terminal pro-BNP (NT-proBNP) se utilizan actualmente como marcadores de condiciones 
cardiovasculares anormales. Ellos se liberan por lo miocitos en respuesta a sobrecarga de presión y de 
volumen. Correlacionan con supervivencia en HAP idiopática, recientes estudios han demostrado que son 
altamente atractivos parael diagnóstico y la predicción de HAP en SSc. El NT-proBNP permite la 
detección de HAP y reducción en la contractilidad ventricular derecha e izquierda. Ambos Pro-BNP y 
NT-proBNP se encuentran elevados en las etapas tempranas de la enfermedad y correlacionan con los 
parámetros hemodinámicos y la supervivencia de los pacientes. Los niveles de Pro-BNP parecen 
 
14 
 
correlacionar con la dilatación del ventrículo derecho y su disfunción. El valor predictivo de los niveles 
altos de NT-proBNP para el desarrollo de HAP reveló una sensibilidad y especificidad del 90% y un valor 
predictivo negativo del 90% en pacientes con SSc1. 
CD40L. La forma soluble de CD40L es liberada por los linfocitos T activados y está implicada 
en la activación de los linfocitos B, fibrosis y expresión de moléculas de adhesión sobre las células 
endoteliales. Su nivel está elevado en pacientes con SSc, con valores más altos en pacientes con SSc 
limitada que en los pacientes con la forma difusa. Una correlación positiva con HAP y úlceras digitales 
se ha reportado1. 
Péptido relacionado al gen de la calcitonina (CGRP). Es un potente vasodilatador endógeno, 
ampliamente distribuido en los nervios perivasculares, se ha descrito una significativa reducción en CGRP 
en neuronas inmunoreactivas en la dermis papilar y capilares circundantes en la dermis profunda de la 
piel de pacientes con fenómeno de Raynaud (FR) primario y en FR secundario a SSc. Inmunoreactividad 
parecida a CGRP es también localizada en los pulmones a nivel alveolar. Previamente se ha demostrado 
que el CGRP exógeno es capaz de reducir presión arterial pulmonar (PAP) en ratas hipóxicas e 
hipobáricas, se han encontrado niveles elevados de CGRP en pacientes con SSc y HAP que en los 
controles con PAP normal, además de existir correlación de los niveles de presión sistólica de la arteria 
pulmonar (PSAP), velocidad de sedimentación globular (VSG) y los niveles de CGRP. Esto se explica 
ya sea porque la CGRP refleja la actividad de la enfermedad en HAP aislada o el CGRP es liberado 
secundariamente a la vasoconstricción pulmonar1. 
Serotonina (5-Hidroxitriptamina – 5HT). Serotonina es un vasoconstrictor, promueve la 
proliferación de las células de músculo liso de las arterias pulmonares, la vasoconstricción arterial 
pulmonar y microtrombosis locales. En ratones transgénicos en los cuales sobre-expresan transportador 
de serotonina, desarrollan HAP. La inhibición del transportador de 5HT y el receptor de 5HT-1B, son 
enfoques efectivos en prevenir y revertir la HAP experimental y la proliferación inducida por serotonina 
de las células de músculo liso de la arteria pulmonar derivadas de pacientes con HAP idiopática. Por lo 
tanto, puede ser un novedoso abordaje terapéutico para la HAP, por ello los inhibidores selectivos de la 
 
15 
 
recaptura de serotonina (ISRS) se ha asociado con disminución en el desarrollo de HAP y disminución 
de la mortalidad1. 
Péptido intestinal vasoactivo (VIP). Es un miembro de la superfamilia de la hormona liberadora 
de crecimiento-glucagón; los niveles séricos y en tejido pulmonar están disminuidos en pacientes con 
HAP, el VIP exógeno puede disminuir PAP, inhibir la activación plaquetaria y la proliferación del 
músculo liso1. 
Metaloproteinasas de matriz. La lesión hipóxica de la pared vascular pulmonar, la cual induce 
la ruptura de las proteínas de matriz, parece ser uno de los más importantes mecanismos de remodelado 
vascular en HAP. La actividad de las metaloproteinasas colagenolíticas en el tejido pulmonar es 
estimulado en condiciones hipóxicas. Un inhibidor sintético de metaloproteinasas de matriz – batimastat 
- efectivamente previene el desarrollo de HAP1. 
Inflamación. La inflamación juega un papel significativo en HAPI y en HAP relacionado a SSc, 
infiltrados inflamatorios alrededor los vasos implicados han sido observados incluyendo linfocitos T, B 
y macrófagos, son encontradas alrededor de las lesiones plexiformes, sosteniendo la participación de las 
células inflamatorias en el desarrollo de HAP1, 8. 
 Un subgrupo de pacientes tiene anticuerpos circulantes (ejemplo: anticuerpos antinucleares) y 
niveles elevados de interleucina 1 y 6. Las vías inflamatorias y la autoinmunidad son más pronunciadas 
en HAP asociada a SSc, explicando las diferencias clínicas y pronosticas entre los dos síndromes. 
Anticuerpos asociados a HAP más frecuentemente aislados en escleroderma, tales como anticentrómero, 
antitopoisomerasa 1, anti-RNA polimerasa III, antifibrilina (U3 RNP nucleolar), anti-Th/To, 
antipolimiositis/escleroderma, y más recientemente antifibrilina 1, antimetaloproteinasas de matriz 1-3, 
anti PDGF, antifibroblastos y antianticuerpos de células endoteliales8. 
 
 
 
 
 
16 
 
Anatomía patológica: 
 Diferentes hallazgos patológicos caracterizan a los diversos grupos clínicos de hipertensión 
pulmonar como se agrupan de acuerdo a la Clasificación de Niza, Francia 2013. 
 Grupo 1, HAP: lesiones patológicas que afectan las arterias pulmonares distales (<500m de 
diámetro) en particular. Ellas son caracterizadas por hipertrofia medial, cambios proliferativos y fibróticos 
de la íntima (concéntricos, excéntricos), engrosamiento de la adventicia con moderados infiltrados 
inflamatorios perivasculares, lesiones complejas (lesiones dilatadas y plexiformes), y lesiones 
trombóticas. Las venas pulmonares son clásicamente no afectadas7. 
Manifestaciones clínicas 
 Los síntomas son atribuibles a un deterioro del transporte de oxígeno y un gasto cardiaco 
reducido, puede ser asintomática en etapas tempranas siendo el síntoma de presentación más común la 
disnea de esfuerzo, como ha sido demostrada hasta en el 60% de los pacientes en un estudio de cohorte 
prospectivo del instituto nacional de salud o National Institutes of Health (NIH), asociada a fatiga; 
conforme progresa aparecen otros como dolor torácico anginoso en el 40%, mareos, palpitaciones y 
síncope reportado en el 40% aproximadamente de los pacientes durante el curso de la enfermedad1, 12. 
Disnea, es la dificultad respiratoria o falta de aire. De acuerdo a la American Thoracic 
Society (Sociedad Torácica Americana) «la disnea es una experiencia subjetiva de malestar ocasionado 
por la respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas que varían en intensidad. Esta experiencia 
se origina a partir de interacciones entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales 
múltiples, que pueden a su vez inducir respuestas fisiológicas a comportamientos secundarios». La escala 
de disnea del Modified Medical Research Council (Consejo de Investigación Médica Modificado) 
(MMRC) es una escala unidimensional indirecta de cinco grados que van del 0-4, se basa en la 
identificación de la actividad física que es capaz de provocar la aparición de dificultad respiratoria en el 
paciente. De acuerdo a diferentes niveles de actividad, 0 siendo ejercicio extenuante y 4 siendo mínima 
actividad13. 
 
17 
 
Cuadro 3. Escala de disnea del Modified Medical Research Council (MMRC) 
Grado Actividad 
0 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso. 
1 
Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco 
pronunciada. 
2 
La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de 
la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en 
llano al propio paso. 
3 
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o 
después de pocos minutos de andar en llano. 
4 
La disnea le impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como 
vestirse o desvestirse. 
Tomado de Brooks SM. Task group on surveillance for respiratory hazards in the occupational setting. 
Surveillance for respiratory hazards. ATS NEWS 1982 
 
Síntomas de progresión de la enfermedad tales como edema de miembros inferiores, edema 
abdominal y distensión, anorexia, plétoray fatiga más pronunciada se desarrollan en el curso de la 
disfunción ventricular derecha y la insuficiencia tricuspídea se acentúa12. 
 La capacidad de ejercicio es clasificada por clases funcionales de la Organización Mundial de la 
Salud (OMS); los criterios para describir la clase funcional han sido una adaptación del sistema de la New 
York Heart Association (NYHA) realizado en el Simposio Mundial sobre Hipertensión Pulmonar 
Primaria en Francia (1998)1. En el siguiente cuadro se representa cada clase funcional: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
Cuadro 4. Clasificación de la Organización Mundial de la Salud del estado funcional de los 
pacientes con HAP 
Clase Descripción 
I 
Pacientes con hipertensión pulmonar (HP) en los 
cuales no hay limitación de la actividad física 
usual; la actividad física ordinaria no incrementa 
la disnea, fatiga, dolor torácico o pre-síncope. 
II 
Pacientes con HP quienes tienen limitación leve 
de la actividad física. No hay malestar en reposo, 
pero la actividad física normal causa incremento 
de la disnea, fatiga, dolor torácico o pre-síncope. 
III 
Pacientes con HP quienes tienen una marcada 
limitación de la actividad física. No hay malestar 
en reposo, pero la actividad menor que la 
ordinaria causa incremento de la disnea, fatiga, 
dolor torácico o pre-síncope. 
IV 
Pacientes con HP quienes son incapaces de 
realizar cualquier actividad física en reposo y 
quienes pueden tener signos de falla ventricular 
derecha. Disnea y/o fatiga puede estar presente 
en reposo y los síntomas son incrementados casi 
por cualquier actividad física. 
Tomado de McGoon M. Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension. 
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2004. 
 
En base a lo anterior se ha definido la condición clínica de los pacientes basado en signos y 
síntomas, hallazgos no invasivos e invasivos, clasificándose como: estable y satisfactoria, estable pero no 
satisfactorio o inestable y deteriorado. Para ello, existen datos mostrados en el siguiente cuadro adaptado 
por McLaughlin y McGoon para poder clasificar el estado funcional de los pacientes7: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
Cuadro 5. Parámetros de importancia para valorar la gravedad de la enfermedad, 
estabilidad y pronóstico en HAP (Adaptado de McLaughlin y McGoon) 
Mejor pronóstico Determinantes del pronóstico Peor pronóstico 
No 
Evidencia clínica de falla 
ventricular derecha 
Si 
Lento Tasa de progresión de síntomas Rápido 
No Síncope Si 
I, II CF-OMS IV 
Prolongado (>500m)a Caminata de 6 minutos Corta (<300m) 
Consumo pico de O2 
>15L/min/kg 
Prueba de ejercicio cardio-
pulmonar 
Consumo pico de O2 
<12mL/min/kg 
Normal o casi normal 
Niveles plasmáticos de 
BNP/NT-proBNP 
Muy elevada e incrementado 
Sin derrame pleural 
TAPSEb >2.0cm 
Hallazgos ecocardiográficosb 
Derrame pericárdico 
TAPSEb <1.5cm 
PAD <8mmHg e 
IC >2.5L/min/m2 
Hemodinámica 
PAD >15mmHg ó 
IC <2.0L/min/m2 
a Depende de la edad 
b TAPSE y derrame pericárdico han sido seleccionados, ya que pueden ser medidos en la mayoría de 
los pacientes 
BNP=péptido natriurético cerebral, IC= índice cardiaco, PAD=presión auricular derecha, 
TAPSE=excursión sistólica en el plano del anillo tricuspídeo, CF-OMS=clase funcional de la 
Organización Mundial de la Salud 
Tomado de Galié N, Vahanian A, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary 
hypertension. Eur Heart J 2009. 
 
 Los pacientes que tienen signos de falla ventricular derecha, con disnea, fatiga o ambos pueden 
estar presentes aún en reposo. En todas las etapas, los signos de la exploración cardiovascular van desde 
un sutil componente pulmonar acentuado del segundo ruido cardiaco en el 90% de los pacientes con HAP, 
signos de presión arterial pulmonar incrementada que incluyen: 
1. Un chasquido de eyección sistólica temprana debido a una súbita interrupción de la apertura de 
la válvula pulmonar, 
2. Soplo de eyección mesosistólico causado por un flujo turbulento pulmonar transvalvular, 
3. Un levantamiento paraesternal izquierdo sostenido producido por el impulso de hipertensión del 
ventrículo derecho hipertrofiado, 
4. Un galope S4 ventricular derecho (audible en el 38%) y, 
 
20 
 
5. Una onda yugular “a” pronunciada que sugiere una presión de llenado ventricular derecha alta, 
hasta características graves de falla cardiaca derecha en las últimas etapas1, 12. Otros signos de 
enfermedad más avanzada incluyen un soplo diastólico de insuficiencia pulmonar y un soplo 
holosistólico de insuficiencia tricuspídea, el cual es audible en la parte inferior del borde 
paraesternal izquierdo y aumentado por la inspiración con la maniobra de Rivero-Carvallo, la 
insuficiencia tricuspídea puede también ser detectada por una presión venosa yugular elevada con 
acentuada onda V, reflujo hepatoyugular y una onda hepática pulsátil (maniobra de Dressler). Un 
galope S3 ventricular derecho (audible en el 23%), marcada distensión de las venas yugulares, 
hepatomegalia pulsátil, edema periférico (32%) y ascitis son indicativos de falla ventricular 
derecha. Tensión arterial disminuida, presión del pulso disminuida y frialdad de las extremidades 
son signos ominosos ya que ellos indican la presencia de gasto cardiaco marcadamente 
disminuido y vasoconstricción periférica12. 
Diagnóstico: 
La HAP ha sido definida como una presión arterial pulmonar media (PAPm) > 25 mm Hg en 
reposo valorado por cateterismo cardiaco derecho (CCD), o una PAPm con ejercicio > 30 mm Hg. Sin 
embargo la definición de HAP en ejercicio como una PAPm > 30 mm Hg valorada por CCD no es apoyada 
por los datos publicados ya que los individuos saludables pueden alcanzar valores mucho más altos. La 
PAPm normal en reposo es 14 + 3 mm Hg, con un límite superior de normalidad ~ 20 mm Hg. La 
significancia de la PAPm entre 21 y 24 mm Hg es incierta7. 
El diagnóstico se define hoy día con más claridad, de acuerdo a una nueva clasificación clínica, 
junto con el consenso alcanzado sobre la aplicación de algoritmos con distintas pruebas diagnósticas y 
procedimientos que permiten excluir otras etiologías y garantizan un diagnóstico más preciso de la HAP. 
Se requieren los siguientes criterios hemodinámicos de la OMS, para su inclusión: 
1. Presión de la arteria pulmonar media > 25 mm Hg en reposo medida por cateterismo derecho. 
2. Presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) o presión telediastólica ventricular izquierda 
en tele-espiración de < 15 mm Hg. 
 
21 
 
3. Resistencia vascular pulmonar > 3 U Wood y, 
4. > 3 meses de edad4. 
 
Cuadro 6. Definiciones hemodinámicas de hipertensión pulmonar 
Definición Características Grupos clínicos 
Hipertensión pulmonar (HP) PAP media > 25 mm Hg Todosb 
HP pre-capilar 
PAP media > 25 mm Hg 
PWAP < 15 mm Hg 
GC normal o reducidoc 
1.Hipertensión arterial 
pulmonar 
3.HP debido a enfermedades 
pulmonares 
4.HP tromboembólica crónica 
5.HP con mecanismos inciertos 
y/o multifactoriales 
 
HP post-capilar 
 
 
 
 
Pasivo 
Reactivo (fuera de 
proporción) 
PAP media > 25 mm Hg 
PWAP > 15 mm Hg 
Gasto cardiaco normal o 
reducidoc 
 
GPT < 12 mm Hg 
GPT > 12 mm Hg 
2.HP debido a enfermedad 
cardiaca izquierda 
a Todos los valores medidos en reposo 
b De acuerdo al cuadro 1 
c Gasto cardiaco alto puede estar presente en condiciones hipercinéticas tales como cortocircuito 
sistémico-pulmonar (sólo en la circulación pulmonar), anemia, hipertiroidismo, etc. 
PWAP = presión de enclavamiento de la arteria pulmonar, PAP = presión arterial pulmonar, GPT = 
gradiente de presión transpulmonar (PAP media – PWAP media) 
Tomado de Galié N, Vahanian A. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. 
Eur Heart J 2009. 
 
Dentro la clasificación clínica de hipertensión pulmonar (Niza, 2013) el subgrupo 1 conocido 
como HAP, agrega el criteriosobre la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar que debe ser < 15 
mm Hg. Resistencia vascular pulmonar (RVP) debe ser > 3 unidades Woods. El nivel, tipo o postura del 
ejercicio no han sido especificados3. 
 
22 
 
Miembros del Working Group on Diagnosis and Assessment of PAH (Grupo de trabajo sobre el 
Diagnóstico y Valoración de HAP) reunidos en Niza, Francia (2013) revisaron la literatura e identificaron 
47 estudios describiendo 72 voluntarios saludables que fueron evaluados para presión de la arteria 
pulmonar (PAP) durante reposo y ejercicio físico por cateterismo cardiaco derecho. La presión arterial 
pulmonar media (PAPm) normal en reposo fue 14 + 3.3 mm Hg. El límite superior de la normalidad 
(LSN) fue aproximadamente 20.6 mm Hg. Durante ejercicio ligero (frecuencia cardiaca 100-110 latidos 
por minutos), el LSN para PAPm fue 32 mm Hg (supino) y 30 mm Hg (de pie). Durante ejercicio 
submáximo (frecuencia cardiaca 130-135 lpm) el LSN fue 31 mm Hg (supino) y 35 mm Hg (de pie) y 
durante ejercicio máximo (frecuencia cardiaca 160 lpm) fue 37 mm Hg (supino) y 35 mm Hg (de pie). 
Durante ejercicio ligero el LSN fue 29 mm Hg para personas de < 30 años y 30 mm Hg en personas de 
30-50 años respectivamente, en > 50 años, el LSN fue 45 mm Hg. Durante ejercicio submáximo el LSN 
para sujetos de edad < 30 años, 30-50 años y > 50 años fueron 33 mm Hg, 36 mm Hg y 47 mm Hg, 
respectivamente3. 
De acuerdo al grupo de edad, hubo sólo diferencias menores en la PAP en reposo, sin embargo, 
durante ejercicio ligero y submáximo, la PAPm fue significativamente mayor en sujetos mayores de 50 
años. En base a esto se recomendó: 
Eliminar los criterios del ejercicio y las RVP. 
1. Una PAPm en reposo de 8 a 20 mm Hg debería ser considerada normal. 
2. La nueva definición propuesta de HP es una PAPm en reposo > 25 mm Hg3. 
Estimación no invasiva de la presión arterial pulmonar (PAP) por ecocardiografía. 
La ecocardiografía Doppler, es útil en detectar o excluir HAP, tiene limitaciones intrínsecas y 
dependientes del operador para hacer el diagnóstico temprano. La estimación de la PAP se basa sobre la 
velocidad pico del jet de insuficiencia tricuspídea (VJT). En la presencia de un gradiente pico de 
insuficiencia tricuspídea (GPIT) > 30 mm Hg, durante el comunicado de Evian, Francia se definió 
arbitrariamente a la HAP leve como una velocidad jet de insuficiencia tricuspídea (VJT) de 2.8-3.4m/s, 
lo cual corresponde a un GPIT de 31-46 mm Hg y a la PAP de 36 a 51 mm Hg, si una presión auricular 
 
23 
 
derecha fija estimada en 5 mm Hg es usada. Parece razonable considerar al VJT > 2.8m/s y GPIT >31 
mm Hg en reposo como elevada, excepto en el anciano y/o paciente muy obeso. 
La presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) puede ser estimada usando la velocidad de 
insuficiencia tricuspídea, y la presión diastólica de la arteria pulmonar (PDAP) puede ser estimada desde 
la velocidad de insuficiencia pulmonar telediastólica. 
La presión media de la arteria pulmonar (PAPm) puede ser estimada por el tiempo de aceleración 
(AT) de la arteria pulmonar o derivado desde las presiones sistólica y diastólica. 
La presión sistólica del ventrículo derecho (PSVD) puede ser confiablemente determinada desde 
la VJT, usando la ecuación simplificada de Bernoulli y combinando este valor con una estimación de la 
presión de la aurícula derecha: 
PSVD = 4(V)2 + presión de la aurícula derecha 
Donde V es la velocidad pico (en metros sobre segundo) del jet de insuficiencia de la válvula 
tricúspide y la presión de la aurícula derecha es estimado a partir del diámetro de la vena cava inferior y 
los cambios de respiración (véase el cuadro 7). 
En la ausencia de un gradiente a través del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) o de 
la válvula pulmonar, la PSAP es igual a la PSVD. La sensibilidad de este método en estimar la PSAP va 
del 0.79 al 1.00 y la especificidad del 0.60 al 0.983. 
En casos en los cuales la PSVD está elevada, la obstrucción a nivel del TSVD o válvula pulmonar 
debería ser excluida, especialmente en pacientes con enfermedad cardiaca congénita o cirugía valvular 
post pulmonar. 
Los valores en reposo normales son usualmente definidos como un gradiente de insuficiencia 
tricuspídea pico < 2.8m/s a 2.9m/s o una presión sistólica pico de 35 o 36 mm Hg asumiendo una presión 
de la aurícula derecha (AD) de 3 a 5 mm Hg. Este valor puede incrementarse con la edad y con el 
incremento del área de superficie corporal y esto debería ser considerado cuando la estimación se 
encuentra en el límite superior de la normalidad. 
 
24 
 
La presión auricular derecha puede ser estimada basándose en el diámetro y la variación 
respiratoria de la vena cava inferior, con la presencia del colapso inspiratorio. Como la presión de la 
aurícula derecha se incrementa, esto es transmitido a la vena cava inferior, resultando en una reducción 
del colapso con la inspiración y por ende dilatación de la vena cava inferior (VCI). 
El diámetro de la VCI < 2.1 cm que colapsa > 50% con una inspiración sugiere una presión de la 
aurícula derecha normal de 3 mm Hg (rango de 0 a 5 mm Hg), mientras un diámetro > 2.1 cm que colapsa 
< 50% con una inspiración sugiere una presión de la aurícula derecha de 15 mm Hg (rango de 10 a 20 
mm Hg). En casos indeterminados en el cual el diámetro de la VCI y el colapso no cumple este paradigma, 
un valor intermedio de 8 mm Hg (rango de 5 a 10 mm Hg) puede ser usado, o preferiblemente índices 
secundarios de presión de la AD elevados deberían ser integrados47. 
 
Figura 1. Vista de la vena cava inferior 
Medición de la vena cava inferior, el diámetro (línea sólida) es medida perpendicular al eje longitudinal 
de la vena cava inferior en tele-espiración, proximal a la unión de las venas hepáticas, que se encuentran 
aproximadamente a 0.5 a 3.0 cm proximal al ostium de la aurícula derecha. 
Tomado de: Rudski LG. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in 
adults: A report from the american society of echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010 
 
 
25 
 
Cuadro 7. Estimación de la presión de la AD sobre las bases del diámetro y colapso de la VCI 
Variable 
Normal 
(0-5 [3] mm Hg) 
Intermedio 
(5-10 [8] mm Hg) 
Alto 
(10-20 [15] mm Hg) 
Colapso > 50% < 50% < 50% 
Índices 
secundarios de 
presión AD 
elevada 
 
 Llenado restrictivo 
 Tricúspide E/E´> 6 
 Flujo diastólico 
predominante en las 
venas hepáticas (fracción 
del llenado sistólico 
<55%) 
Presión de la AD intermedia (8 mm Hg) puede disminuir a normal (3 mm Hg) si no hay índices 
secundarios de presión de la AD elevada, o subir a un valor alto (15 mm Hg) si el colapso es mínimo con 
la inspiración (< 35%) y los índices secundarios de presión de la AD están presentes, o dejarse en 8 mm 
Hg si es incierto. 
Tomado de Rudski LG. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in 
adults: A report from the american society of echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010 
 
La PDAP puede ser estimada desde el jet de velocidad de insuficiencia pulmonar en telediastole 
usando la ecuación de Bernoulli modificada: 
PDAP = [4 x (velocidad de insuficiencia telediastólica)2 + presión de la AD] 
Presión media de la arteria pulmonar puede ser estimada a partir de la PSAP y PDAP, estimándose 
por la fórmula estándar: 
PAPm = 1/3(PSAP) + 2/3(PDAP) 
La PAPm puede ser también estimada al usar el AT pulmonar medido por Doppler pulsado de la 
arteria pulmonar en sistole, donde: 
PAPm = 79 – (0.45 x AT) 
Pacientes con ATs < 120ms, la fórmula para la PAPm es: 90 – (0.62 x AT)48. 
 
26 
 
 
Figura 2. Presión diastólica de la arteria pulmonar 
Determinación ecocardiográfica Doppler de la presión diastólica de la arteria pulmonar (PDAP) y la 
presión media de la AP por señal Doppler de onda continua de la insuficiencia pulmonar. Punto 1 denota 
la velocidad máximade insuficiencia pulmonar en el comienzo de la diástole. La presión media de la AP 
correlaciona con 4 x (velocidad de insuficiencia pulmonar temprana)2 + PAD estimada. Punto 2 marca la 
velocidad de insuficiencia pulmonar en tele diástole. PDAP es correlacionada con 4 x (velocidad de 
insuficiencia pulmonar final)2 + PAD estimada. 
Tomado de: Rudski LG. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in 
adults: A report from the american society of echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010 
 
Teóricamente, el cálculo de la PAPm desde la PSAP es posible, ya que existen tres fórmulas 
derivadas de las PSAP para estimar la PAPm: 
La fórmula de Chemla: (PAPm = 0.61 x PSAP + 2 mm Hg). 
La fórmula de Syyed: (PAPm = 0.65 x PSAP + 0.55 mm Hg). 
El método del gradiente medio (GM), el cual es derivado ecocardiográficamente del área bajo 
la curva del jet de insuficiencia tricuspídea con Doppler color, se calcula: gradiente sistólico medio del 
VD-AD + presión de la AD. 
 
27 
 
 
Figura 3. Método del gradiente medio 
Medición del pico sistólico del ventrículo derecho (RV) – gradiente de la aurícula derecha (RA) calculado 
por la medición de la velocidad sistólica pico del jet de insuficiencia tricuspídea (TR) y el gradiente RV-
RA sistólico medio calculado por el trazado de la integral velocidad tiempo de IT para obtener el valor 
medio desde el área bajo la curva (AUC). 
Tomado de: Aduen JF. Accuracy and precision of three echocardiographic methods for estimating 
mean pulmonary artery pressure / Chest 2011; 139:347-352 
 
Esto podría permitir el uso de las mediciones Doppler, aplicando una definición aceptada de HAP 
como una PAPm > 25 mm Hg7, 46. 
Estos métodos fueron comparados con el cateterismo cardiaco derecho, siendo razonablemente 
exactos, con una diferencia media entre la PAPm calculada por Doppler y la PAPm medida por 
cateterismo cardiaco derecho que fue muy cercana a 0 para el método del gradiente medio (-1.6 mm Hg), 
para Chemla (-3.7 mm Hg) y Syyed (-3.2 mm Hg); la precisión fue similar para los tres métodos, como 
fue evidente por las diferencias en las desviaciones estándar siendo similares entre el método del GM (7.7 
mm Hg) y el Chemla (7.3 mm Hg; p=0.81) y Syyed (7.6 mm Hg; p=0.97). 
Las diferencias absolutas entre la PAPm calculada por Doppler y la PAPm medida por CCD no 
fueron significativamente diferentes entre el método del GM (mediana, 5.5 mm Hg) y los otros métodos, 
Chemla (mediana, 5.6 mm Hg; p= 0.45) o el método de Syyed (mediana, 5.9 mm Hg; p= 0.21). La 
exactitud (valores calculados dentro de 10 mm Hg de los valores del CCD) fueron también similares para 
 
28 
 
el método del GM (81%) comparados con ambos métodos Chemla (77%; p= 0.48) y Syyed (76%; 
p=0.33)46. 
Cuando se compara la utilidad diagnóstica entre los métodos del GM, Chemla y Syyed usando 
los análisis de curva ROC (Receiver Operating Characteristic, o Característica Operativa del Receptor), 
el área bajo la curva fue igual a 0.92 (95% IC, 0.87-0.97) para los tres métodos, sin diferencia significativa 
entre los métodos47. Lo cual sugiere que son métodos aceptables e igualmente útiles para uso clínico. 
La correlación reportada entre las mediciones del Doppler y el CCD van del 0.89 a 0.97; el error 
estándar promedio para la PSAP va de 5 a 9 mm Hg y la variabilidad interobservador es < 3%18. 
 
Cuadro 8. Rangos de referencia para los gradientes de presión sistólica normal valorados 
con Doppler entre el ventrículo derecho y aurícula derecha 
 95% IC para GPIT (mm Hg) 
Edad (años) N Mujeres (n=2,065) Hombres (n= 1,147) 
< 20 856 8.6-24.2 8.2-26-2 
20-29 669 9.2-24.4 9.9-26.3 
30-39 650 9.3-25.7 8.7-27.5 
40-49 494 9.9-27.5 9.1-28.3 
50-59 344 10.2-29.4 11.0-30.6 
> 60 199 10.5-32.1 11.2-33.6 
Tomado de Simonneau G. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. JACC 2009 
 
Otras variables ecocardiográficas que pueden aumentar o reforzar la sospecha de HP 
independientemente de la VJT siempre deberían ser consideradas. Incluyen un incremento en la velocidad 
de insuficiencia de la válvula pulmonar y un tiempo de desaceleración corto en la eyección del ventrículo 
derecho a la arteria pulmonar. El incremento en las dimensiones de las cámaras del corazón derecho, 
forma y función anormal del septum interventricular, incremento del grosor de la pared libre del 
ventrículo derecho, arteria pulmonar principal dilatada son también sugestivas de HP, pero tienden a 
ocurrir en el curso final de la enfermedad. Su sensibilidad es cuestionable7. 
En el siguiente cuadro número 9 se muestra la sensibilidad, especificidad y valores predictivos 
positivo y negativos de la presión sistólica del ventrículo derecho estimada por ecocardiografía para el 
diagnóstico de hipertensión pulmonar, lo cual correlaciona con la presión sistólica de la arteria pulmonar 
en ausencia de obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho57. 
 
29 
 
Cuadro 9. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo 
negativo (VPN) de los valores Doppler ecocardiográficos para el diagnóstico de hipertensión 
arterial pulmonar 
Grupo / Hallazgo Sensibilidad, % 
(95% IC) 
Especificidad, % 
(95% IC) 
VPP, % 
(95% IC) 
VPN, % 
(95% IC) 
Todos los pacientes 
PSAP 85 (73 a 93) 55 (45 a 64) 52 (41 a 62) 87 (76 a 94) 
Hallazgos VD* 82 (73 a 89) 57 (51 a 62) 39 (32 a 46) 90 (85 a 94) 
Tomado de MeiLan KH. Pulmonary diseases and the heart. Circulation 2007 
*Hallazgos del VD: presencia de dilatación, hipertrofia o disfunción sistólica 
 
Cuadro 10. Criterios arbitrarios para estimar la presencia de HP basado en la velocidad pico 
de insuficiencia tricuspídea (VJT) y la PSAP calculada por Doppler en reposo (asumiendo 
una presión auricular derecha normal de 5 mm Hg) y variables ecocardiográficas adicionales 
sugestivas de HP 
 Clase Nivel 
Diagnóstico ecocardiográfico: HP improbable 
VJT < 2.8m/s, PSAP < 36 mm Hg, y sin variables 
ecocardiográficas adicionales sugestivas de HP 
I B 
Diagnóstico ecocardiográfico: HP posible 
VJT < 2.8m/s, PSAP < 36 mm Hg, pero con la presencia 
de variables ecocardiográficas adicionales sugestivas de 
HP 
VJT 2.9-3.4m/s, PSAP 37-50 mm Hg, con/sin variables 
ecocardiográficas adicionales sugestivas de HP 
IIa 
 
 
IIa 
C 
 
 
 
C 
Diagnóstico ecocardiográfico: HP probable 
VJT > 3.4m/s, PSAP > 50 mm Hg, con/sin variables 
ecocardiográficas adicionales sugestivas de HP 
I B 
Ecocardiografía Doppler de esfuerzo no es recomendada para 
escrutinio de HP 
III C 
Tomado de Galié N, Vahanian A. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. 
Eur Heart J 2009. 
 A la fecha se han descrito cinco parámetros ecocardiográficos que han sido asociados con 
mortalidad en HAP: el grado de derrame pericárdico, el área de la aurícula derecha indexada para la 
superficie corporal, el índice de excentricidad tele diastólico, el índice de Tei ventricular derecho y el 
TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion). 
 Los nuevos factores pronósticos son: 
1. Una PAPm > 49 mm Hg, cada incremento de 1 mm Hg en la PAPm incrementa la 
mortalidad 4%, (variabilidad intra e inter-observador, r=0.99, p<0.0001 y r=0.98, 
p<0.0001, respectivamente). 
 
30 
 
2. Presión arterial pulmonar diastólica (PAPd) > 29 mm Hg, cada incremento de 1 mm Hg, 
incrementa la mortalidad en 6%, (variabilidad intra e inter-observador, r=0.97, p<0.0001 
y r=0.98, p=<0.0001, respectivamente). 
3. Diámetro de la VCI > 20 mm con una variación del diámetro con la respiración < 50%, 
(variabilidad intra e inter-observador, r=0.94, p<0.0001 y r=0.98, p=<0.0001, 
respectivamente)52. 
Cateterismo cardiaco derecho (CCD) y vasoreactividad 
El CCD se requiere para confirmar el diagnóstico de HAP, para valorar la gravedad del deterioro 
hemodinámico y para probar la vasoreactividad de la circulación pulmonar. Este procedimiento tienebajas tasas de morbilidad (1.1%) y mortalidad (0.055%). Las siguientes variables deben ser registradas 
durante el CCD: PAP (sistólica, diastólica y media), presión auricular derecha, PWAP, presión del 
ventrículo derecho. El gasto cardiaco debe ser medido en triplicado por termodilución o por el método de 
Fick si el consumo de oxígeno es valorado. El método de Fick es mandatorio en la presencia de un 
cortocircuito sistémico-pulmonar. Se debe determinar la saturación de oxígeno de la sangre de la vena 
cava superior, arteria pulmonar y sistémica para poder calcular las RVP. En HAP, la prueba de 
vasoreactividad debería ser realizada en el momento del CCD para identificar pacientes quienes se pueden 
beneficiar de la terapia prolongada con bloqueadores de los canales de calcio (BCC). El reto con 
vasodilatador agudo debería sólo ser realizado con medicamentos de acción corta, seguros, fáciles de 
administrar y sin, o con efectos sistémicos limitados. El agente más usado es el óxido nítrico; el 
epoprostenol intravenoso o adenosina intravenoso pueden ser usados como una alternativa (pero con un 
riesgo de efectos vasodilatadores sistémicos). Una respuesta aguda positiva (respondedor agudo positivo) 
es definido como una reducción de la PAPm > 10 mm Hg para alcanzar un valor de PAPm absoluto < 40 
mm Hg con un gasto cardiaco incrementado o sin cambios. Sólo ~10% de los pacientes con HAPI 
cumplirán estos criterios. Los respondedores agudos positivos mostrarán una respuesta sostenida al 
tratamiento prolongado con altas dosis de BCC y sólo en estos casos la continuación de la monoterapia 
 
31 
 
es garantizada, la utilidad de una prueba de vasoreactividad y el tratamiento prolongado con BCC en 
pacientes con otros tipos de HAP, tales como HAP hereditaria, ETC y VIH es menos claro que en HAPI7. 
Seguimiento de HAP: 
Cuadro 11. Valoración sugerida y tiempo para el seguimiento de los pacientes con HAP 
 
Basal 
(anterior a la 
terapia) 
Cada 3-6 mesesa 
3-4 meses 
después del 
inicio o cambios 
en la terapia 
En caso de 
empeoramiento 
clínico 
Valoración 
clínica 
CF-OMS 
ECG 
X X X X 
Caminata de 6 
minutosb 
X X X X 
Pruebas de 
ejercicio cardio-
pulmonarb 
X X X 
BNP/NT-proBNP X X X X 
Ecocardiografía X X X 
CCD Xc Xd Xd 
a Los intervalos deberían ser ajustados a las necesidades de los pacientes en forma individual 
b Usualmente una de las dos pruebas de ejercicio son realizadas 
c Es recomendado 
d Debería ser realizado 
CCD = cateterismo cardiaco derecho, ECG = electrocardiograma, CF-OMS = clase funcional de la 
Organización Mundial de la Salud, BNP = péptido natriurético cerebral 
Tomado de Galié N, Vahanian A. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. 
Eur Heart J 2009. 
 
 
 
32 
 
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
El sodio sérico es conocido como un predictor de malos resultados en pacientes con falla 
cardiaca crónica, predice mortalidad en pacientes hospitalizados por falla cardiaca aguda, 
demostrándose que cada 5 mmol/L de incremento en el sodio sérico con respecto a los niveles de 
admisión hospitalaria se asocian con la disminución del 25% en el riesgo de mortalidad a 60 días54. 
La hiponatremia, convencionalmente definida como una concentración sérica de sodio igual 
o menor que 135 mmol/L, es un fenómeno común en pacientes con falla cardiaca, con una incidencia 
del 20% al 25%, y se conoce su asociación con un incremento en la morbilidad y mortalidad en estos 
pacientes55. 
La hiponatremia ha demostrado ser un predictor independiente de mortalidad en pacientes 
seleccionados con falla cardiaca en estudios clínicos. El valor predictivo de la hiponatremia no ha 
sido evaluado en pacientes hospitalizados no seleccionados con falla cardiaca54. 
En el estudio Acute Decompensated HEart failure REgistry (ADHERE) de 158,168 pacientes 
con falla cardiaca, la hiponatremia ([Na]) < 130 mmol/L se encontró en la admisión hospitalaria en 
sólo 5% de los pacientes y fue considerada un factor de riesgo para mortalidad y morbilidad55. 
En el estudio Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery 
Effectiviness (ESCAPE), valoró 433 pacientes con falla cardiaca (NYHA clase IV, FEVI < 30%), el 
23.8% de los pacientes tuvo hiponatremia en la admisión ([Na]) < 134 mmol/L. Notablemente, el 
68.9% de estos pacientes tuvo hiponatremia persistente, lo cual fue encontrado como un predictor 
independiente de mortalidad, hospitalización por falla cardiaca y muerte o rehospitalización en 6 
meses55. 
En el estudio Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinore for Exacerbation of 
Chronic Heart Failure (OPTIME-CHF) Study de 949 pacientes hospitalizados por empeoramiento de 
su falla cardiaca, la hiponatremia ([Na]) < 135 mmol/L estuvo presente en la admisión en el 27% de 
 
 
 
33 
 
los pacientes, y fue un importante predictor del incremento en el número de días de hospitalización 
por causas cardiovasculares y mortalidad dentro de 60 días posterior al alta55. 
El estudio Organized Program to Initiate Lifesaving treatment in Hospitalized Patients with 
Heart Failure (OPTIMIZE-HF), correlacionó las concentraciones de sodio sérico en la admisión 
hospitalaria y los resultados clínicos, analizando 48,612 pacientes de 259 hospitales, demostrándose 
que los pacientes con hiponatremia tuvieron menores cifras de presión arterial sistólica, recibieron 
inotrópicos intravenosos durante su hospitalización, además tuvieron tasas más altas de mortalidad 
hospitalaria y mortalidad en el seguimiento, más larga estancia hospitalaria, no obstante no se 
demostró de forma significativa una mayor tasa de rehospitalización54, 55. 
Los resultados demuestran un incremento en el riesgo de mortalidad hospitalaria del 19.5%, 
el riesgo de mortalidad en el seguimiento del 10% y el riesgo de muerte o rehospitalización del 8% 
por la disminución en la admisión de cada 3 mmol/L del sodio sérico por debajo de 140 mmol/L54. 
Además se observó que el riesgo de mortalidad comienza a aumentar significativamente en niveles 
de sodio sérico < 138 mmol/L y más del doble para pacientes con niveles de sodio sérico en el rango 
de 132-135 mmol/L54. 
El estudio Acute Decompensated Heart Failure Syndromes (ATTEND) registry, el cual es un 
estudio de cohorte prospectivo y multicéntrico de pacientes hospitalizados con falla cardiaca en 
Japón, su objetivo fue caracterizar pacientes con hiponatremia admitidos con falla cardiaca; la 
proporción de pacientes con hiponatremia en la admisión fue del 11.6%, siendo significativamente 
más prolongada la estancia hospitalaria en estos pacientes, la tasa de mortalidad fue 
significativamente más alta (15%) comparado con normonatrémicos (5.3%), demostrándose el 
impacto clínico de la hiponatremia en la admisión hospitalaria como predictor de mortalidad de tipo 
cardiaco (11.4% versus 3.6%), considerándose que el 76.2% de los pacientes con hiponatremia murió 
de causas cardiacas56. 
La falla cardiaca derecha clínica así como los índices invasivos y no invasivos de disfunción 
del corazón derecho, han demostrado predecir pobres resultados en HAP. Dada la prevalencia de falla 
 
 
 
34 
 
cardiaca derecha en esta población y su significancia pronostica, considero determinar si la 
hiponatremia está asociada con falla cardiaca derecha, además de mal pronóstico en pacientes con 
HAP. 
 
V. HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN 
 
1. Existe correlación entre la hiponatremia y la gravedad de la hipertensión arterial pulmonar. 
 
2. A mayor gravedad de la hipertensión arterial pulmonar, mayor será el deterioro de la clase 
funcional en estos pacientes. 
 
3. A mayor gravedad de la hipertensión arterial pulmonar, habrá mayores datos de falla cardiaca 
derecha 
 
VI. PREGUNTA PRINCIPAL DE INVESTIGACIÓN 
 
1. ¿Cuál es la correlación de hiponatremia y gravedad en los pacientes con diagnóstico de 
hipertensión arterial pulmonar?PREGUNTAS ALTERNAS DE INVESTIGACIÓN 
 
1. ¿Cuáles es el grupo de HP más frecuentemente encontrado en la clínica de hipertensión 
arterial pulmonar en la población del hospital central sur de alta especialidad de petróleos 
mexicanos? 
 
 
 
 
35 
 
2. ¿Se puede considerar a la hiponatremia como predictor de mal pronóstico (mortalidad, 
hospitalización, insuficiencia cardiaca derecha en clase funcional III y IV) en pacientes con 
hipertensión arterial pulmonar? 
 
3. ¿A mayor hiponatremia, hay mayor severidad y mayor deterioro en la clase funcional de los 
pacientes con hipertensión arterial pulmonar en los pacientes con HAP del Hospital Central 
sur de Alta Especialidad? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
36 
 
VII. JUSTIFICACIÓN 
 
La hiponatremia es un marcador bien establecido de falla cardiaca izquierda avanzada, ha 
demostrado predecir pobres resultados independientemente de la fracción de eyección del ventrículo 
izquierdo y otros parámetros hemodinámico, sin embargo su papel en hipertensión arterial pulmonar 
requiere mayor estudio. 
La hiponatremia en falla cardiaca izquierda refleja la liberación no osmótica de vasopresina 
consecuente a la activación del eje en el sistema renina-angiotensina-aldosterona, por lo cual un nivel 
de sodio sérico bajo refleja la activación neurohormonal en estos pacientes, lo cual se acompaña de 
fenómenos como reabsorción de agua libre, se limita la entrega de agua distal por disminución de la 
tasa de filtración glomerular, lo cual conduce a retención de volumen en un intento para restaurar la 
presión de perfusión normal, el volumen retenido resulta en una disminución de la concentración del 
sodio plasmático. 
Existen estudios que han demostrado de forma paralela el grado de hiponatremia y la 
gravedad de la enfermedad cardiaca, además, la tasa de supervivencia sobre el tiempo está 
correlacionada con la disminución de las concentraciones de sodio plasmático. 
La significancia pronostica de la hiponatremia en la falla cardiaca izquierda refleja la fuerte 
correlación entre las concentraciones plasmáticas de sodio sérico y neurohormonas, tales como 
norepinefrina, renina y angiotensina II, los cuales son vinculados con malos resultados en falla 
cardiaca avanzada. 
Como lo demostró Forfia y cols., 2006, la hiponatremia está asociada con falla cardiaca 
derecha avanzada y dramáticamente reduce la supervivencia en pacientes con HAP, cuando es 
comparado con pacientes con sodio sérico normal; predice muerte aún después de ajustarse a variables 
hemodinámicas, ecocardiográficas y clínicas de importancia pronostica en HAP, lo cual sugiere que 
es un poderoso, simple y disponible marcador de falla cardiaca derecha avanzada y mal pronóstico 
en pacientes con HAP. 
 
 
 
37 
 
La hiponatremia se asocia con una tasa más alta de hospitalización, rehospitalización y uso 
elevado de inotrópicos, cuando se compara con pacientes con concentración de sodio sérico normal. 
El pronóstico en hipertensión arterial pulmonar está fuertemente vinculado a la capacidad del 
corazón derecho a adaptarse a la carga vascular incrementada. 
Demostrándose que los pacientes con sodio sérico bajo (< 135 mmol/L) tienen diez veces un 
mayor riesgo de muerte en comparación con los pacientes con sodio sérico normal y una 
supervivencia de sólo 8.5 meses. 
Considero que tal asociación puede ser de valor particular, dado que el sodio sérico se 
encuentra rutinariamente disponible en el panel de la química estándar. 
Si bien la prevalencia e incidencia global de HAP es poco certera, existen pocas revisiones 
publicadas de la asociación de hiponatremia en pacientes con hipertensión arterial pulmonar, 
generalmente constan de pequeños grupos evaluados, esta patología conlleva diagnósticos tardíos que 
impactan en la atención temprana, progresión de la enfermedad afectando la clase funcional de los 
enfermos, genera grandes gastos en su atención que conducen al ausentismo laboral, grandes costos 
en su atención y la disminución en la calidad de vida. 
Es tal el impacto que produce la hipertensión arterial pulmonar, que puede resultar 
incapacitante para la mayoría de ellos. La detección temprana de la hipertensión arterial pulmonar 
podría mejorar la calidad de vida de los pacientes y otorgar la oportunidad de la atención. 
El método estándar considerado de oro para diagnosticar la patología es el cateterismo 
cardiaco derecho, sin embargo, es un procedimiento invasivo, costoso, no disponible en todos los 
centros hospitalarios, que requiere la existencia de un laboratorio especializado de hemodinámica y 
personal capacitado en su realización; debe ser programado, lo cual a menudo retrasa el diagnóstico; 
los riesgos del procedimiento aunque no se han descritos en un porcentaje elevado siempre son 
latentes. Por todo lo anterior, el cateterismo cardiaco derecho es un método no reproducible con 
facilidad para uso rutinario como herramienta diagnóstica. 
 
 
 
38 
 
La ecocardiografía transtorácica Doppler ha demostrado ser una herramienta disponible, 
segura, menos costosa, sensible y específica cuando es realizada por un experto, para el escrutinio de 
HAP, así como para valorar la gravedad y seguimiento de los pacientes. 
No se ha descrito la incidencia, prevalencia, ni supervivencia de la hipertensión arterial 
pulmonar en la población de petróleos mexicanos, además de las repercusiones clínicas en el paciente 
sobre su calidad de vida, por lo tanto, esto despierta el interés del investigador en emplear 
herramientas diagnósticas alternativas, de menor costo, accesibles y fácilmente realizables en la 
población, así como demostrar la correlación de las pruebas. Permitiendo establecer un precedente de 
la frecuencia de presentación de la enfermedad, motivo por el cual debe estudiarse. 
El presente estudio pretende demostrar los alcances de métodos diagnósticos alternativos, no 
invasivos, de menor costo, altamente sensibles y específicos en pacientes portadores de hipertensión 
arterial pulmonar, con la finalidad de predecir gravedad, iniciar un tratamiento temprano, modificar 
dosis o cambiar fármacos, que permitan una mejor calidad de vida a nivel cardio-pulmonar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
39 
 
VIII. OBJETIVOS 
 
8.1 Objetivo general 
 
Determinar la correlación que existe entre hiponatremia y gravedad de la hipertensión arterial 
pulmonar en pacientes de la clínica de HAP en el hospital central sur de alta especialidad de petróleos 
mexicanos. 
 
8.2 Objetivos específicos 
 
1. Determinar la capacidad predictora de hiponatremia para el pronóstico en relación a la clase 
funcional de los pacientes con hipertensión pulmonar. 
 
2. Valorar la clase funcional en los pacientes con hipertensión arterial pulmonar y correlacionar 
con los niveles séricos de sodio 
 
3. Evaluar la capacidad de la hiponatremia como predictor de falla cardiaca derecha 
 
4. Determinar la correlación entre hiponatremia, deterioro de la clase funcional y los criterios 
ecocardiográficos de severidad 
 
5. Determinar qué grupo de hipertensión pulmonar tiene peor pronóstico en base a la mayor 
frecuencia de hiponatremia. 
 
 
 
 
 
40 
 
IX. DISEÑO METODOLÓGICO 
 
Tipo de Diseño: 
 Asignación de la maniobra: Observacional 
 Seguimiento (mediciones): Transversal 
 Dirección del seguimiento: Retrolectivo 
 Fuente de información: Retrospectivo 
 Grupo de comparación: Descriptivo 
Tipo de Estudio: 
Estudio de cohorte restrospectiva. 
 
X. MATERIAL Y MÉTODOS 
Población en estudio: 
Población objetivo: Pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar. 
Población elegible: Pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar del Hospital Central 
Sur de Petróleos Mexicanos. 
a) Criterios de inclusión: 
1. Edad: pacientes mayores de 18 años y menores de 90 años. 
2. Sexo: hombres y mujeres