Hipouricemia-como-factor-de-mal-pronostico-en-el-paciente-crtico

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
TESIS 
 
 
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “EDUARDO LICEAGA” 
ESPECIALIDAD DE MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRÍTICO 
 
 
HIPOURICEMIA COMO FACTOR DE MAL PRONÓSTICO PARA EL 
PACIENTE CRÍTICO 
 
 
Tesis 
Para obtener el grado de especialista en 
Medicina del Enfermo en Estado Crítico. 
 
Presenta: 
Dr. Daniel Osvaldo Villaseñor Trujillo 
 
 
 
 
 
México, Julio 2013. 
 
Asesor 
Dr. Alfonso Chávez Morales 
Titular del curso 
Dr. Víctor Manuel López Raya 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS: 
 
En primera instancia a mis padres Jaime Villaseñor González así como a mi mamá Ma. 
Luisa Trujillo Faz por haberme dado la oportunidad de haberme formado como 
profesionista en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí. 
 
A mis abuelos ya finados tanto por rama materna (Pedro Trujillo y María Luisa Faz) así 
como por rama paterna (Erasmo Villaseñor Candelas y María Nepamucena) por todo el 
tiempo que me dedicaron cuando fui creciendo en las diferentes etapas de mi vida. 
 
A mis maestros que participaron en las diferentes etapas de mi vida académica tanto a nivel 
primaria, secundaria y bachillerato. 
 
A mis maestros de la especialidad de Medicina Interna en la Universidad Autónoma de 
Querétaro, en especial al Dr. Joaquín Aguirre Córdova que fue de los que más me 
impulsaron a continuar mis estudios como subespecialista. 
 
Finalmente a mis adscritos de la terapia intensiva Dr. Víctor Manuel López Raya, Dr. Josué 
León Rivera. Dr. Eliseo Espinoza Poblano, Dr. Juan José Santillán, Dr. Pedro Chávez, Dra. 
Inés Rodríguez Luis, Dra. Sandia. 
 
Con especial atención al Dr. Alfonso Chávez por todo el apoyo prestado para la realización 
de esta investigación. 
 
3 
 
 
 
 
INDICE: 
 
 
Portada……………………………………………………………………… 
1 
 
Resumen……………………………………………………………………. 
4 
 
Introducción………………………………………………………………… 
7 
 
Antecedentes……………………………………………………………….. 
8 
 
Planteamiento del problema……………………………………………….. 
13 
 
Justificación………………………………………………………………… 
14 
 
Hipótesis……………………………………………………………………. 
15 
 
Metodología………………………………………………………………… 
15 
 
Resultados………………………………………………………………….. 
18 
 
Discusión……………………………………………………………………. 
30 
 
Conclusiones………………………………………………………………… 
31 
 
Bibliografía………………………………………………………………….. 
32 
4 
 
GLOSARIO 
 
Sepsis: Es el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ante una infección grave, caracterizada 
por lesión del entotelio vascular. 
Citocinas: Proteinas que regulan la función de las células que las producen u otros tipos celulares, 
son responsables de la comunicación intercelular, activan receptores de membrana. 
Biomarcadores: es aquella sustancia utilizada como indicador de un estado biológico. Debe 
medirse objetivamente y ser evaluado como indicador de un proceso biológico normal. 
Pronóstico: resultado esperado de una enfermedad, su duración y las probabilidades de 
recuperación de ésta. 
Nosocomial: son las infecciones adquiridas dentro de un hospital. 
Linfocitos T: Son células circulantes del sistema inmunitario que reaccionan frente a materiales 
extraños y son de alta jerarquía en el sistema inmunitario, encargadas de la inmunidad específica o 
adquirida. 
Choque séptico: estado anormal grave del organismo en el cual existe hipotensión prolongada por 
cierto periodo, generalmente 2 horas o más, causada por una disminución en la perfusión tisular y el 
suministro de oxígeno como consecuencia de infección. 
Inmunocomprometido: Pacientes que presentan enfermedades debilitantes. 
Disfunción multiorgánica: presencia de una función orgánica alterada en pacientes agudamente 
enfermos. 
Anitoxidante: molécula capaz de retardar o prevenir la oxidación de otras moléculas, evitando la 
transferencia de electrones de una sustancia a un agente oxidante. 
Dendríticas: son células presentadores de antígenos que pertenecen al sistema inmunológico para 
desencadena una respuesta de defensa. 
Morbimortalidad: es la cantidad de individuos que son considerados enfermos o que son víctimas 
de enfermedad en un espacio y tiempo determinados. 
Toll-like receptors: constituye una familia de proteínas que forman parte del sistema inmunitario 
innato. Reconocen patrones moleculares expresados por un amplio espectro de agentes infecciosos. 
Dobutamina: amina simpaticomimética usada en el tratamiento de insuficiencia cardíaca y choque 
cardiogénico. 
Levosimendan: fármaco inotrópico positivo para aumentar la contractilidad cardíaca y a la vez 
vasodilatador directo. 
Vasopresor: fármacos que incrementan la presión arterial. 
Temperatura: es una magnitud escalar relacionada con la energía interna de un sistema 
termodinámico. 
Frecuencia cardíaca: Es el número de pulsaciones por unidad de tiempo. 
Frecuencia respiratoria: Es el número de respiraciones por unidad de tiempo. 
Leucocitos: conjunto heterogéneo de células sanguíneas que son los efectores de la respuesta 
inmunitaria, interviniendo así en la defensa del organismo. 
APACHE 2: es una escala pronóstica de la severidad de las enfermedades. 
Acido úrico: es un compuesto orgánico de carbono, nitrógeno, oxígeno e hidrógeno. 
Hipouricemia: niveles séricos bajos de ácido úrico. 
Cultivos: multiplicación de microorganismos en un medio óptimo. 
Hemodinamia: es aquella parte de la física que estudia la dinámica en el interior de las estructuras 
sanguíneas como arterias, venas, arteriolas y capilares, así como la mecánica del corazón. 
Lipopolisacárido: componentes de la pared de las bacterias gram negativas. 
Peptidoglicano: componente de la pared de bacterias gram positivas. 
Antibióticos: sustancia química producida por un ser vivo o derivado sintético, que mata o impide 
el crecimiento de ciertas clases de microorganismos sensibles, generalmente bacterias. 
Kolmogorov-Smirnov: Prueba parámetrica para determinación de normalidad de una población. 
5 
 
 
RESUMEN 
INTRODUCCIÓN: 
El ácido úrico representa de manera indirecta la capacidad antioxidante total plasmática que posee el huésped 
para poder entablar una respuesta inmunológica contra un determinado antigénico ya sea lipopolisacárido o 
peptidoglicano en base a la etiología. 
 
El objetivo de este trabajo es determinar si los niveles de ácido úrico al ingreso a la terapia intensiva se 
asocian a mal pronóstico en el paciente crítico. 
 
MATERIAL Y MÉTODOS: 
Diseño. Estudio retrospectivo, observacional, longitudinal de cohorte.Sitio. Unidad de terapia intensiva 
central del Hospital General de México (UTIC-HGM).Periodo. 12 meses (marzo 2012 a febrero del 2013). 
Población. Adultos hospitalizados en la UTIC-HGM durante el periodo de estudio.Criterios de inclusión. 
Pacientes mayores de 18 años que cumplían con la definición de sepsis grave de acuerdo al American College 
of ChestPhysicians/CriticalCareSociety.
41
Criterios de exclusión. Pacientes con insuficiencia renal aguda, 
insuficiencia renal crónica, embarazadas, puerperio, hiperuricemia conocida. Criterio de eliminación. 
Información incompleta. 
 
RESULTADOS: 
El 40.8% de los pacientes fallecieron y el 32.7% de los pacientes sobrevivieron, el 36 y 63% fueron mujeres y 
hombres respectivamente,la media de edad fue de 40.7 años para los que fallecieron y 41.05 años para los 
que sobrevivieron, los niveles de acido úrico al egreso fueron de 4.77 para los que fallecieron y 2.11 para los 
que sobrevivieron, el promedio de estancia en la terapia intensiva fue de 5.3 días, si existió correlación entre 
los niveles de ácido úrico al egreso. 
 
DISCUSIÓN: 
En esta población que fue muy homogénea se puede apreciar que el padecimiento actual por el cual fue 
motivo de ingreso a la unidad de cuidados intensivos con mayor frecuencia fue sepsis abdominal. 
 
Se puede sospechar que el ácido úrico un estimulador de la respuesta inmunológica a través de la activación 
de células T y células dendríticas. (Que son células presentadoras de antígenos, se encargan de montar una 
respuesta inflamatoria contra un insulto o patógeno.) 
 
CONCLUSIÓN: 
 
Los niveles de ácido úrico en esta población correlacionaron entre sus niveles al egreso de una unidad de 
cuidados intensivos y la mortalidad, por lo que entre menores sean los niveles es peor pronóstico en el 
paciente crítico, se necesitan más estudios para estudiar futuras líneas terapéuticas con inhibidores de la 
xantina oxidasa. 
 
Palabras clave: ácido úrico, sepsis, paciente crítico, respuesta inmunológica. 
 
 
 
 
6 
 
 
 
ABSTRACT 
INTRODUCTION: 
Uric acid represents indirectly the total antioxidant capacity possessed by the host in order to iniate an 
immune reponse against a particular antigen either lipopolysaccharide or peptidoglycan based on etiology. 
 
The aim of this work is to determine whether uric acid levels on admission to intensive care are associated 
with poor prognosis in critical patients. 
MATERIAL AND METHODS: 
Design. A retrospective, observational, longitudinal cohort. Site. Central Intensive Care Unit of the General 
Hospital of Mexico (ICU-GHM). Period. Twelve months (march 2012 to February 2013).Population. Adults 
hospitalized in ICU-GHM during the study period. Inclusion criteria. Patients older than 18 years who met the 
definition of severe sepsis according to the American College of Chest Physicians/Critical Care Society.
41
 
Exclusion criteria. Patients with acute renal failure, chronic renal failure, pregnancy, postpartum, 
hyperuricemia known. Elimination criteria. Incomplete data. 
 
RESULTS: 
40.8% of the patients died and 32.7% of patients survived, 36 and 63% were women and men respectively, 
the mean age was 40.7 years of those who died and 41.05 years for those who survived, the levels of uric acid 
at discharge were 4.77 mg/dl for those who died and 2.11 mg/dl for those who survived, the average stay in 
ICU was 5.3 days, there was a correlation between uric acid at discharge. 
 
DISCUSSION: 
 
This was a very homogeneous population can be seen that the current condition which was the reason for 
admission to the intensive care was the most frequent abdominal sepsis, either by reason of some initial 
surgical event or effect thereof. 
 
One can suspect that when uric acid stimulator of the immune response through the activation of T cells and 
dendritic cells are antigen presenting cells (are responsible for mounting an inflammatory response against a 
pathogen or insult.) 
 
 
CONCLUSION: 
 
Uric acid levels in this population correlated between their levels at discharge from the intensive care unit and 
mortality, so lower the levels at discharge are worst prognosis in critically ill patients, further studies are 
needed to study future therapeutic lines with xanthine oxidase inhibitors. 
 
Key words: uric acid, sepsis, critically ill, immunological response
7 
 
 
INTRODUCCIÓN: 
Dentro de los múltiples retos con los que se enfrente hoy en día el intensivista, se encuentra 
uno de los más frustrantes como es el caso del paciente séptico, ya que se han intentado 
diversos abordajes multidisciplinarios desde diferentes corrientes sin obtener resultados 
favorables en el pronóstico de cada uno de ellos.
14
 
La respuesta inflamatoria que se desencadena ante un proceso infeccioso, produce una 
infinidad de citocinas, algunas de ellas proinflamatorias y otras antinflamatorias, de manera 
que se echan a andar 2 procesos simultáneamente tanto la respuesta inflamatoria sistémica 
como el síndrome de respuesta antiinflamatoria, es este balance junto con polimorfismos 
genéticos lo que determina la sobrevida o no de los pacientes.
13
 
Existe una diversidad de biomarcadores como son procalcitonina, proteína C reactiva, 
resistina, HBGM1, ferritina, leucocitos, moléculas de adhesión intercelular, niveles de 
interleucina-6, que nos hablan del pronóstico del paciente séptico crítico. 
12
 
El ácido úrico representa de manera indirecta la capacidad antioxidante total plasmática que 
posee el huésped para poder entablar una respuesta inmunológica contra un determinado 
antigénico ya sea lipopolisacárido o peptidoglicano en base a la etiología. 
16
 
Dentro del tratamiento del paciente crítico se enfoca a evitar un mayor deterioro de la 
función de cada uno de los órganos que conforman la economía humana que es un reflejo 
de una adecuada perfusión tisular, un imbalance entre el aporte de oxígeno y el consumo de 
oxígeno a nivel local. 
24
 
El ácido úrico se encarga de estimular la respuesta inmunológica al activar las células T y 
las células dendríticas que son células presentadoras de antígenos, orquestando una 
respuesta inmunológica adecuada contra un agente nocivo. 
24
 
Asimismo como marcador de la capacidad antioxidante corporal permite distinguir otra 
herramienta más del complejo rompecabezas llamado paciente crítico cuyo campo va 
avanzando día a día con nuevos manejos para disminuir la morbimortalidad tan importante 
que generan las unidades de cuidados intensivos. 
 
8 
 
ANTECEDENTES: 
Debido a que el paciente séptico es una de las causas más frecuentes de ingreso a la unidad 
de cuidados intensivos es por eso que se dará un poco más de importancia dentro de los 
antecedentes.
13
 
El síndrome séptico resulta de una reacción del huésped ante la infección, que incluye una 
respuesta inflamatoria sistémica robusta, coagulación reforzada y alteraciones en la 
fibrinólisis. 
15
 
Las relaciones entre infección, inflamación y sepsis están bien definidas en consensos de 
sociedad de medicina crítica a nivel mundial. 
23
 
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica puede resultar de numerosas condiciones 
pero solamente “sepsis” cuando la infección es la etiología, cuando la sepsis causa al menos 
una disfunción orgánica e hipotensión inducida por sepsis que sea refractaria a los retos con 
fluidos se denomina “choque séptico”.
 21
 
Grandes estudios epidemiológicos reportan una incidencia de 1 a 3 casos por 1000 
pacientes por año, resultando en 750,000 casos anualmente en los Estados Unidos. 
29
 
La sobrevida en promedio de un paciente séptico requiere 7 a 14 días de soporte en una 
unidad de cuidados intensivos con la mayor parte del tiempo conectado a un ventilador. 
Después del egreso de la terapia intensiva un periodo adicional de 10 a 14 días de estancia 
hospitalaria es típico. La estancia intrahospitalaria promedio de los sobrevivientes a un 
episodio de sepsis es de 3 a 5 semanas. 
22
 
El costo promedio anual de un paciente séptico en la terapia intensiva de 17 billones de 
doláres. 
34
 
Los pacientes sépticos típicamente se presentan en la sexta o séptima década de la vida, son 
afectados más comúnmente los varones que las mujeres. Es más frecuente en pacientes con 
enfermedades crónicas, particularmente en huéspedes inmunocomprometidos. Las tasas de 
ocurrencia son más altas en diabéticos, neoplasias, terapia crónica supresora inmune o virus 
de la inmunodeficiencia humana. Pacientes con alteraciones en la piel, especialmente 
víctimas de trauma o pacientes quirúrgicos están más propensos a desarrollar sepsis. Los 
procesos infecciosos no tienenlímites en cuanto a género, edad, raza o geografía. 
22
 
 
Sepsis es diagnosticada por la historia clínica y los hallazgos físicos, corroborados por 
exámenes de laboratorio tales como cuenta de glóbulos blancos, citológicos de líquidos 
corporales y cultivos. Detectando el síndrome en pacientes hospitalizados es 
particularmente importante, como la sepsis nosocomial, se asocia a mayores estancias 
9 
 
intrahospitalarias y mayores tasas de mortalidad comparada con procesos infecciosos 
adquiridos en la comunidad. 
17
 
Dentro de las definiciones utilizadas para explicar un proceso séptico de acuerdo al Colegio 
Americano de Médicos Chest/Sociedad de Medicina Crítica son: 
31 
Infección: es un fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria en 
presencia de microorganismos o la invasión del tejido del huésped normalmente estéril por 
estos organismos. 
Bacteremia: Bacteremia se refiere a la presencia de bacterias viables en la sangre. 
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: El síndrome de respuesta inflamatoria 
sistémica (SRIS) es una respuesta inflamatoria generalizada de una variedad de injurias 
clínicas severas. Este síndrome es reconocido clínicamente por la presencia de 2 o más de 
los siguientes: (Tabla 1) 
Temperatura >38°C o <36°C 
Frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto 
Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/minuto o PaCO2 <32 mm Hg 
Glóbulos blancos >12,000 células/mm3, <4000células/mm3 
Bandas 10% 
Sepsis: Sepsis es la respuesta sistémica a la infección. Por lo tanto, en sepsis, los signos 
clínicos describiendo SRIS están presentes junto con evidencia definitiva de infección. 
Sepsis severa: Sepsis es considerada severa cuando está asociada con disfunción orgánica, 
hipoperfusión, o hipotensión. Las manifestaciones de hipoperfusión se pueden incluir pero 
no están limitadas a acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda en el estado mental. 
Shock séptico: Shock séptico es sepsis con hipotensión a pesar del adecuado aporte de 
fluidos. Esto incluye trastornos de la perfusión como la acidosis láctica, oliguria, o 
alteración aguda en el estado mental. Los pacientes que se encuentran recibiendo agentes 
inotrópicos o vasopresores pueden no tener hipotensión en el momento que las 
anormalidades de perfusión son mensuradas. 
Hipotensión: Hipotensión es definido como una tensión arterial sistólica de <90 mmHg o 
una reducción de >40 mmHg del basal, en ausencia de otras causas de caída de la presión 
arterial. 
Síndrome de disfunción multiorgánica: El síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) 
se refiere a la presencia de función orgánica alterada en un paciente agudamente enfermo 
en el que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención. El síndrome de 
disfunción multiorgánica es clasificado como primario o secundario. 
10 
 
 SDMO primaria es el resultado de una injuria bien definida en el cuál la disfunción 
orgánica ocurre en forma precoz y puede ser atribuible directamente a la injuria por 
si misma (por ej, fallo renal debido a rabdomiólisis). 
 SDMO secundaria es un fallo orgánico que no se debe a una respuesta directa de la 
injuria misma, pero es una consecuencia de la respuesta del huésped. En el contexto 
de las definiciones de sepsis y SRIS, SDMO representa el más severo final del 
espectro de severidad de la enfermedad caracterizada por SRIS/sepsis. 
A pesar de que ocasionalmente existe algún grado de inseguridad en el diagnóstico, el 
reconocimiento no es tan difícil. La mayoría de los pacientes cumplen al menos 3 criterios 
de SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) al ingreso a la terapia intensiva. 
22
 
Cultivos corporales son ampliamente consideras clave para el diagnóstico de sepsis, pero la 
evidencia actual sugiere que los cultivos pueden no ser pivotes como una vez se creía. 
Mientras los cultivos facilitan el diagnóstico de infección, no todos los pacientes infectados 
desarrollan sepsis, y solamente unos cuantos sepsis severa. Cultivos positivos se reportan 
en 8.1% pero existe un 50% de los cultivos que son falsos positivos, representando 
contaminación. 
26
 
La mortalidad hospitalaria varía de un 30 a 40% a pesar de un tratamiento apropiado en una 
unidad de cuidados intensivos. Predictores de mal pronóstico incluyen edad avanzada, 
cáncer y presentación hipotérmica. 
42
 
En la cama del paciente el mejor predictor del pronóstico es aquel que se puede obtener en 
la cabecera del paciente sin ser tan invasivo, es el número de sistemas u órganos con 
disfunción. Cada falla orgánica nueva le añade una mortalidad de 15 a 20% a la basal. 
23
 
En promedio cada paciente crítico presenta 2 o 3 fallas orgánicas al momento del 
diagnóstico, de ahí la necesidad de tener biomarcadores que puedan detectar más 
tempranamente el compromiso a diferentes niveles con alta sensibilidad y especificidad, 
para poder normar las conductas que van a mejorar el pronóstico de los pacientes. 
32
 
Además el número de órganos que fallan y la severidad de la disfunción que presentan, 
también correlacionan con el pronóstico. Por ejemplo la necesidad de mayores dosis de 
vasoactivos se asocia con un peor pronóstico que aquellos que requieren menores dosis de 
los mismos. 
18
 
La ventilación minuto está incrementada y taquipnea está presente en hasta un 80% de los 
pacientes críticos. Fiebre ocurren en aproximadamente 60% de los pacientes al admitirlos 
pero puede estar suprimida en aquellos con edad avanzada, falla renal o pacientes que 
toman antiinflamatorios. 
23
 
Hipotermia a pesar de que es poco frecuente es un hallazgo ominoso asociado con 
mortalidad de hasta un 60%. 
24
 
11 
 
La letalidad de la hipotermia no es una consecuencia de la temperatura pero una relación de 
la hipotermia con la enfermedad crónica subyacente, choque y una respuesta inflamatoria 
sistémica exagerada. 
19 
Hipoxia es común en pacientes críticos más del 90% van a desarrollar hipoxemia lo 
suficiente para requerir oxígeno suplementario, generando una correlación con la razón 
PaO2/FiO
2
 menor a 300. Taquicardia es un signo cardinal de sepsis a menos que los 
pacientes tengan una patología cardíaca de base o que tomen medicamentos que bloquean 
el ritmo nodal. Anormalidades en la cuenta de leucocitos (más de 12,000 células/mm
3
 o 
menores de 4000 cels/mm
3
) son frecuentes para ser considerados diagnósticos. 
31 
Varios biomarcadores se han propuesto como valores diagnósticos y pronósticos pero 
ninguno ha demostrado sensibilidad y especificidad aceptable en uso de rutina clínica, 
dentro de los que destacan PCR, procalcitonina, ferritina, fibrinógeno, grelina, resistina, 
leptina, niveles de IL-1, IL-6, FTN-alfa, dentro de los muchos que existen mencionados en 
la literatura. 
32
 
El lactato sérico es sugerido como un marcador global de hipoperfusión e hipoxia tisular en 
sepsis. De acuerdo con la teoría incluso antes de que los pacientes desarrollen franca 
hipotensión, la perfusión tisular está alterada por depresión miocárdica, hipovolemia 
relativa de una fuga endotelial, incremento en las demandas metabólicas y mecanismos 
vasoregulatorios alterados. 
19
 
Consecuentemente la demanda de oxígeno excede la disponibilidad y se refuerza la 
producción anaeróbica de lactato. No todos coinciden en que el lactato es un marcador de 
hipoxia global en sepsis. 
20
 
Otras explicaciones mencionan que el lactato es más un indicador de hipoxia regional que 
global, existe evidencias en modelos animales que el hígado e intestino son más sensibles a 
la alteración en la llegada de oxígeno.
 21 
 
Pacientes admitidos en cuidados intensivos por cualquiera que sea la patología por la que 
ingresa niveles de lactato sérico mayores de 4 mmol/litro tienen una mortalidad mayor, sin 
embargo, aquellos pacientes que bajo un tratamiento adecuado después de 6 horas de 
manejo se logran disminuir sus cifras séricas de ingreso mejora lasobrevida. 
18
 
Es importante definir en todo paciente crítico cuando la respuesta inflamatoria sistémica se 
está perpetuando por un proceso infeccioso agregado o es parte de la respuesta inflamatoria 
inicial que desencadeno la injuria o lesión.
34
 
Evitar cultivos falso-positivos son importantes porque un cultivo positivo implica pruebas 
diagnósticas extra, modificación de la terapia antimicrobiana y añade costos significativos 
incluso cuando el crecimiento es eventualmente determinado como contaminación. Los 
12 
 
cultivos verdaderamente positivos a menudo no reflejan el factor etiológico precipitante de 
la sepsis, ya que muchos cultivos se obtienen después de establecido el proceso séptico. 
29
 
Una vez que el agente infeccioso o patógeno entra en el sistema, desencadena una 
producción de citocinas o mediadores al estimular Toll-like-receptores entre otros múltiples 
mecanismos que se han descrito para incrementar la producción de inmunoglobulinas y 
linfocitos T con la consiguiente producción de citocinas antiinflamatorias y 
proinflamatorias, esta tormenta de citocinas provoca una respuesta exagerada en el 
organismo lo que conlleva a la disfunción orgánica y en últimos términos la falla orgánica 
múltiple de donde se derivan diferentes escalas pronósticas en base a diferentes parámetros 
bioquímicos, dentro de los diferentes scores que existen en terapia intensiva, tienen el 
común denominador de valorar el sistema nervioso central, funcionamiento hepático, 
estado ácido-base, función renal, funcionamiento pulmonar mediante los índices de 
oxigenación y la parte hematológica a través de las plaquetas, esto basado en las escalas de 
Bruselas y SOFA que han demostrado mayor correlacionan pronóstica con el estado del 
paciente. 
29
 
De estas escalas se puede obtener información en cuanto a la severidad de la disfunción 
orgánica que presentan estos pacientes al ser ingresados a la terapia intensiva, sin embargo 
el paciente crítico es un paciente dinámico que con un manejo adecuado puede cambiar 
exponencialmente los pronósticos en cuestión de horas. 
De todos los estudios que existen en la actualidad para manejo de paciente crítico, están 
esteroides, antioxidantes, anticuerpos monoclonales, inotrópicos, aminas vasopresoras, 
realmente no existen estudios contundentes que determinen un cambio significativo en la 
mortalidad del paciente en una unidad de cuidados intensivos. 
26
 
La mayoría de la literatura orienta hacia un manejo desde diferentes abordajes utilizando 
aminas vasopresoras, antibióticos de amplio espectro en base a la sospecha clínica y basado 
en los antecedentes de la historia clínica, garantizando una hemodinamia adecuada así 
como una buena perfusión tisular que estará determinada por la disponibilidad de oxígeno y 
el consumo a nivel local.
24
 
El tratamiento del paciente séptico ha evolucionado substancialmente a algunos principios 
básicos: control apropiado de la infección, cultivo de sitios pertinentes, inicio 
antimicrobiano temprano apropiado, soporte agresivo y suporte ventilatorio no lesivo. 
25
 
Sepsis severa es un síndrome común pero porque tienes presentaciones variables en 
pacientes de todas las edades y con un amplio rango de enfermedades subyacentes puede 
ser difícil de identificar. Este problema está compuesto por la ausencia de pruebas 
diagnósticas confiables. A pesar que es existe debate científico en cuanto a los tratamientos 
un abordaje organizado se ha mostrado que reduce la mortalidad significativamente. 
34
 
13 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: 
Se han realizado grandes avances en el campo de la medicina crítica específicamente en el 
grupo de pacientes con sepsis severa, sobre todo descubrimientos trascendentales a nivel 
del código genético como serían los polimorfismos nucleótidos, es decir, existe algo más 
allá del manejo de las aminas vasopresoras, del uso de la proteína C activada, diversos 
inotrópicos del tipo de levosimendan así como dobutamina, el adecuado y oportuno empleo 
de antibióticos que cuando se han agotado todos y cada uno de estos recursos no permiten 
un desenlace favorable de los pacientes. 
En un afán por intentar descubrir biomarcadores, que se mencionan como parámetros 
bioquímicos que junto con la clínica nos permitan dar seguimiento como instrumentos de 
medición a cada uno de los órganos de la economía humana cada vez se vuelven más 
estrictos los criterios para ingresar un paciente a la unidad de cuidados intensivos debido a 
que la inversión que se llevará a cabo es costosa y se esperan resultados óptimos por lo 
mismo. 
22 
Dentro de los marcadores que más se usan con frecuencia en la literatura médica se 
encuentran la proteína C reactiva, la procalcitonina, ferritina, fibrinógeno, albúmina, 
niveles de interleucinas, todo esto conlleva a una aproximación en el funcionamiento del 
sistema inmunológico ya que el imbalance entre la producción de mediadores 
proinflamatorias y antiinflamatorios es lo que produce la respuesta exagerada del sistema 
imnune repercutiendo en el funcionamiento de los órganos. 
32 
En la valoración inicial del paciente crítico se intenta determinar la respuesta que va a tener 
cada uno de los sistemas del cuerpo, cardíaco, hepático, pulmonar, gastrointestinal, para 
tratar de predecir la respuesta que va a presentar a un tratamiento específico, tomando en 
cuenta la farmacodinamia y farmacocinética del paciente crítico, ya que como es sabido 
puede haber modificaciones en los volúmenes de distribución, la hidro o liposolubilidad de 
un determinado fármaco, la vida media así como otras variables.
9
 
Un gran cantidad de sustancias inflamatorias se han medido en un intento de predecir el 
pronóstico del paciente séptico crítico, de tal manera que es difícil encontrar una sola 
sustancia que pueda integrar el funcionamiento de toda la economía humana.
11
 
La respuesta inflamatoria permite diferenciar que paciente es capaz de montar una 
respuesta frente a un agente nocivo o patológico y que pacientes se encuentran anérgicos en 
donde a pesar de las intervenciones médicas ya no van a responder en la misma magnitud 
cuando se presenta el episodio con todos los órganos funcionales al 100%. 
14
 
 
 
14 
 
JUSTIFICACIÓN: 
Para poder determinar que pacientes serán candidatos a una terapia intensiva es necesario el 
uso de biomarcadores que junto con los hallazgos clínicos y parámetros tan sencillos como 
la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura y diuresis, amplían el panorama 
sobre que paciente se va a beneficiar en una unidad de cuidados intensivos.
22
 
La vigilancia estrecha del paciente que junto con los marcadores bioquímicos incrementan 
la sensibilidad y especificidad para saber que pronóstico van a tener si es favorable o 
desfavorable, de ahí que los scores pronósticos ayudan a medir en agudo las reservas de 
cada uno. 
No existen estudios en la literatura médica mexicana que hagan alusión a esta sustancia 
(ácido úrico) como biomarcador de mal pronóstico. 
En la literatura médica solamente existe un estudio que se base en la caracterización de la 
capacidad antioxidante total junto con niveles séricos de creatinina que determinan un mal 
pronóstico del paciente crítico, sin embargo en esta línea de investigación se propuso la 
hiperuricemia al ingreso como un factor de mal pronóstico en el paciente séptico crítico.
29
 
El marcador ideal es aquel que sea reproducible, que no tenga tantas dificultades técnicas 
en su determinación para que sea de uso común. 
23 
El ácido úrico se encarga de estimular la respuesta inmunológica al activar las células T y 
las células dendríticas que son células presentadoras de antígenos, orquestando una 
respuesta inmunológica adecuada contra un agente nocivo. 
De los más nuevos biomarcadores como son gelsolina, grelina, proteínas internucleares 
alfa, no existe entre ellos un marcador con sensibilidady especificidad elevada y muchos 
de ellos son difíciles de determinar más que a nivel experimental.
31
 
El ácido úrico es un marcador que se puede determinar con relativa facilidad en las terapias 
intensivas que no es costoso y puede monitorizarse diario, representa de manera indirecta o 
inferida la capacidad antioxidante que presenta el organismo para responder ante un 
estímulo ya sea inflamatorio o infeccioso.
16
 
El uso de los biomarcadores ayuda en el quehacer clínico para enfrentar situaciones 
controversiales, como el cambio de esquemas antimicrobianos y poder delimitar hasta que 
momento se va a continuar con el soporte del paciente o va a presentar una fase 
hipodinámico de la que difícilmente van a revertirse las fallas dando finalmente la aparición 
de la falla orgánica múltiple. 
19
 
 
15 
 
HIPÓTESIS: 
Los niveles de ácido úrico al ser evaluados al ingreso como a su egreso sufre 
modificaciones ya sea por mejoría o por defunción, la hipouricemia se asocia a mal 
pronóstico en el paciente crítico. 
 
OBJETIVOS: 
Principal: Determinar si los niveles de ácido úrico disminuidos se asocian a mal 
pronóstico en el paciente crítico. 
Secundarios: 
- Determinar la mortalidad de la terapia intensiva (Unidad 202) del Hospital General 
de México en el periodo comprendido de marzo 2012 a febrero del 2013. 
- Determinar la principal causa de ingreso a la terapia intensiva (Unidad 202) del 
Hospital General de México en el periodo comprendido de mayo a junio del 2012. 
- Determinar la estancia intrahospitalaria promedio de un paciente en la Terapia 
intensiva Central en el periodo de mayo a junio del 2012. 
- Determinar los niveles de ácido úrico al ingreso así como a su egreso de la terapia 
intensiva por cualquier causa que fuera. 
 
 
MÉTODOLOGIA: 
MATERIAL Y MÉTODOS. 
Diseño. Estudio retrospectivo, observacional, transversal. 
Sitio. Unidad de terapia intensiva central del Hospital General de México (UTIC-HGM). 
Periodo. Doce meses (marzo 2012 a febrero del 2013). 
Población. Adultos hospitalizados en la UTIC-HGM durante el periodo de estudio. 
Criterios de inclusión. Pacientes mayores de 18 años que ingresen a la unidad de cuidados 
intensivos durante el periodo marzo 2012 a febrero del 2013. 
Criterios de exclusión. Pacientes con insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crónica, 
embarazadas, puerperio, hiperuricemia conocida. 
Criterio de eliminación. Información incompleta. 
16 
 
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. 
 
ACTIVIDAD 
DISEÑO 
DE 
ESTUDIO 
APROBACION 
RECOLECCION 
DE DATOS 
ANALISIS 
DE 
DATOS 
PRESENTACION 
DE TESIS 
EXAMEN PUBLICACION 
Marzo 
2012. 
++++ ++++ 
Marzo 
2012-
Febrero 
2012. 
 ++++ 
Marzo 
2013. 
 ++++ 
Junio 
2013. 
 ++++ 
Julio 2013. ++++ ++++ 
 
Variables. 
 
VARIABLE DEFINICIÓN 
OPERACIONAL 
VALORES TIPO 
Sexo Características 
fenotípicas 
0=Mujer 
1=Hombre 
Dicotómica 
Edad Años cumplidos 18-110 Dimensional 
Sepsis grave Datos de respuesta 
inflamatoria sistémica con 
foco sospechado o 
sistémico 
0=NO 
1=SI 
Dicotómica 
Temperatura Grados centigrados 35 - 45 Dimensional 
Tensión arterial media Milímetros de mercurio 20 – 200 Dimensional 
Frecuencia cardíaca Latidos por minuto 60 – 100 Dimensional 
Frecuencia respiratoria Respiraciones por minuto 10 – 40 Dimensional 
FiO2 Valor porcentual de 
concentración de oxígeno 
21 – 100 Dimensional 
pH Logaritmo de la 
concentración de iones 
hidrógeno 
7.35 – 7.45 Dimensional 
HCO3 Milimol/litro 18 – 24 Dimensional 
Sodio mEq/litro 135 – 145 Dimensional 
Potasio mEq/litro 3.5 – 5.5 Dimensional 
Creatinina mg/dl 0.6 – 1.0 Dimensional 
17 
 
Hematocrito Valor porcentual 10 – 60 Dimensional 
Leucocitos Células/microlitro 4 – 10 Dimensional 
APACHE 2 Score 3 – 70 Dimensional 
Estancia Dias 0 – 100 Dimensional 
Mortalidad Valor porcentual 0=NO 
1=SI 
Dicotómica 
Ventilación mecánica Cualitativo 0=NO 
1=SI 
Dicotómica 
Ac. Urico al ingreso mg/dl 0 – 10 Dimensional 
Ac. Úrico al egreso Mg/dl 0 - 10 Dimensional 
 
Procedimiento. Al ingreso se capturarán las variables demográficas, clínicas y paraclínicas 
relevantes para el cálculo de la escala APACHE II y el valor de ácido úrico. Al egreso de la 
UTIC-HGM se determinará nuevamente el valor de ácido úrico. Al egreso hospitalario se 
determinará su estado vital. 
Recursos. Aportados por el investigador principal: Formatos de captura y computadora 
personal. 
Análisis estadístico. Estadística descriptiva. Medidas de tendencia central y de dispersión 
de acuerdo a la distribución de los valores de cada variable. Proporciones. Razón de 
mortalidad estandarizada. De acuerdo al análisis del comportamiento de la determinación 
de ácido úrico al ingreso y egreso del paciente se determinará a través de la pruebas de 
normalidad (Kolmogorov-Smirnov) de no ser así se realizará la transformación logarítmica 
de las variables ácido úrico al ingreso y egreso, de acuerdo a los resultados, la estadística 
inferencial, se realizará con la prueba t de student para muestras independientes, χ
2
, así 
como un coeficiente de correlación de Pearson en base a la signficancia p<0.05, regresión 
logit para variables dicotómicas (mortalidad) versus ácido úrico al ingreso y al egreso. 
Paquete estadístico. SPSS v.20 (SPSS, Chicago, Ill). 
 
 
 
 
 
 
18 
 
RESULTADOS: 
En el presente estudio, se incluyeron a 196 pacientes de los cuales 124 (63.2%) 
corresponden al género masculino y 72 (36.4%) corresponden al género femenino (Figura 2 
y 3), del total de quienes sobrevivieron y fallecieron respectivamente, 40.8% y 32.7%, 
pertenecientes al sexo femenino, 59.2% y 67.3% que sobrevivieron y fallecieron 
respectivamente correspondiente a los varones. 
Al realizar las pruebas de normalidad de Kolmogorov-Smirnov, se observó que la 
distribución de la población fue no normal (Gráfica 6). También se observó que los que no 
fallecieron alrededor de 12 pacientes tuvieron valores fuera del comportamiento probable 
con el de esta distribución no normal (Graficas 1 y 2). 
Por lo que se decidió realizar transformación logarítmica, de las variables a logaritmo 
natural, coficándose como nueva variable acuric1 y acuric 2 con lo cual se observó que los 
12 valores descritos solamente 1 permanecía fuera del comportamiento y al investigar la 
causa clínica del paciente que cursaba con hiperuricemia era de otra etiología (metabólica, 
géntica) por lo que fue eliminado, reajustando nuestra n a 195 pacientes se determinó que la 
eliminación de este sujeto no alteraba los resultados ya que corresponde al 0.5% porcentaje 
permisible, de ahí que los valores sean bajos, con lo cual se determinó la normalidad de la 
población observando que se logré este objetivo (Figura 8). Por lo que decidimos aplicar 
pruebas paramétricas para el análisis estadístico. 
 
 
 
 
 
 
Fig 1.- Sobrevida de población en general. 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
 
 
Fig 2.- Porcentajes de que sobrevivieron y no sobrevivieron (mujeres). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig 3.- Porcentajes que sobrevivieron y no sobrevivieron (hombres). 
 
 
 
 
Cuadro 1.- Comparación por edad de pacientes que sobrevivieron y los que fallecieron durante el 
periodo de estudio. 
Edad χ±sd 
Sobrevivieron *40.7±9.8 
Fallecieron 41.05±10.77 
 
 *años, sd: desviación estándar, χ: media. 
 
 
 
Cuadro 2.- Niveles séricos de ácido úrico al ingreso con respecto a la sobrevivida y muerte de los 
pacientes internados en cuidados intensivos 202. 
Ácido úrico χ±sd 
Ingreso 3.0 – 5.0 
sobrevida *6.3± 0.755 
defunción 6.2 ±0.294 
 
 *Mg/dl, sd: desviación estándar, χ: media. 
 
 
 
20 
 
Cuadro 3.- Niveles séricos de ácido úrico al egreso con respecto a la sobrevividay muerte de los 
pacientes internados en cuidados intensivos 202. 
Ácido úrico χ±sd 
Egreso 3.0 – 5.0 
sobrevida *4.77± 1.25 
defunción 2.11 ±1.15 
 
 *Mg/dl, sd: desviación estándar, χ: media. 
 
 
Cuadro 4.- Días de estancia en la terapia intensiva. 
ESTANCIA χ±sd 
Sobrevida *5.4±1.26 
Fallecieron 5.77±1.14 
 
 *Días, sd: desviación estándar, χ: media 
 Fuente: Archivos del servicio TMI 202. 
 
 
 
 
 
Tabla 2.- Edad y ácido úrico (ingreso y egreso). 
 
 
 MORTALIDAD Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk 
 Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. 
EDAD(años) SI .130 98 .000 .962 98 .007 
 NO .127 98 .001 .945 98 .000 
ACIDO 
ÚRICO1 
SI .116 98 
.002 .969 
98 
.021 
 NO .172 98 .000 .939 98 .000 
ACIDO 
URICO 2 
SI .244 98 
.000 .881 
98 
.000 
 NO .257 98 .000 .730 98 .000 
 
 
Se puede observar que existe una distribución normal de la población a estudiar por lo que se 
procede a la aplicación de pruebas paramétricas, con una p<0.05. 
 
A continuación se encuentran los gráficos de normalidad para las variables de mortalidad y ácido 
úrico junto con sus respectivos histogramas, se puede observa la distribución que ya había mostrado 
tanta la asimetría como la kurtosis dentro de la normalidad.
21 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfica 1 Gráfica 2 
Gráfico 3 Gráfico 4 
22 
 
Los niveles de ácido úrico(2) al egreso si fueron estadísticamente significativos mediante la prueba 
de T student para muestras independientes con p 0.007, sig (bilateral) 0.000, para influir en la 
mortalidad. 
 
Los niveles de ácido úrico al ingreso no fueron estadísticamente significativos mediante la prueba T 
de student para muestras independientes con p 0.17. 
 
Tabla 3 
 
 ACIDO URICO2 
(mg/dl) 
MORTALIDAD 
ACIDO ÚRICO2 Correlación de 
Pearson 
1 -.744 
 Sig. (bilateral) .000 
 N 196 196 
 Correlación de 
Pearson 
-.744 1 
MORTALIDAD Sig. (bilateral) .000 
 N 196 196 
 
 
Debido a que le coeficiente de correlación de Pearson es negativo, se encontró una relación inversa 
entre los niveles de ácido úrico al egreso y la mortalidad con un p sintótica bilateral <0.05 con 
significancia estadística. 
 
Tabla 4 
 
 Valor gl Sig. Asintótica 
(bilateral) 
Chi-cuadrado de 
Pearson 1015.503
a
 765 .000 
Razón de 
verosimilitudes 571.697 765 1.000 
Asociación lineal por 
lineal .632 1 .427 
N de casos válidos 196 
 
 
Cuando se realiza la prueba Chi cuadrada para los niveles de ácido úrico al egreso y el APACHE II 
si fue estadística significativa la asociación entre estas 2 variables, ambas son variables 
cuantitativas. 
 
23 
 
 
Tabla 5 
 Valor gl Sig. Asintótica 
(bilateral) 
Chi-cuadrado de 
Pearson 667.371
a
 442 .000 
Razón de 
verosimilitudes 408.310 442 .873 
Asociación lineal por 
lineal 2.834 1 .092 
N de casos válidos 196 
 
Cuando se aplica la Chi cuadrada para los niveles de ácido úrico al ingreso y se asocia al APACHE 
II también fue estadísticamente significativo, sin embargo, los niveles de ácido úrico al ingreso no 
se asociaron a mortalidad determinada por la t de student. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfico 7.- Representa la dispersión simple entre las variables APACHE II y mortalidad, 
1.0=fallecieron;0=sobrevivieron. 
24 
 
Tabla 6 
 ACIDO ÚRICO 
AL EGRESO 
MORTALIDAD 
ÁCIDO ÚRICO 
AL EGRESO 
Correlación de 
Pearson 
1 -.112 
Sig. (bilateral) .117 
N 196 196 
MORTALIDAD Correlación de 
Pearson 
-.112 1 
Sig. (bilateral) .117 
N 196 196 
 
 
 
 
Tabla 7 
 
 F Sig. t gl 
ACIDO 
ÚRICO AL 
INGRESO 
 
 
 
ACIDO 
ÚRICO AL 
EGRESO 
9.21 
 
 
 
 
9.21 
0.003 
 
 
 
 
0.003 
 
 
 
 
1.57 
 
 
 
 
1.57 
 
 
 
 
 
194 
 
 
 
 
194 
 
 
 
 
 
T student para medias independientes 
 
 
A continuación se realiza la prueba de normalidad para las variables cualitativas dicotómicas para 
determinar la distribución de la población. 
 
 
 
 
Tabla 8 
 MORTALIDAD Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk 
 Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. 
ESTANCIA SI .224 98 .000 .878 98 .000 
 NO .255 98 .000 .878 98 .000 
 
25 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
 
 
 
 
 
 
 
En cuanto a la estancia intrahospitalaria el 5.6% estuvieron 3 días, el 16.3% duraron 4 días, el 
16.3% duraron 5 días, el 34.7% estuvieron 6 días, el 26.5% duraron 7 días, el 0.5% estuvo 8 días. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 4.- Donde 1 representa 3 días, 2 representa 4 días, 3 
representa 5 días, 4 representa 6 días, 5 representa 7 dias y 6 
representa 8 días. 
Figura 5.- Donde 1 representa 3 días, 2 representa 4 días, 3 
representa 5 días, 4 representa 6 días, 5 representa 7 dias y 6 
representa 8 días. 
27 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 6.- Patologías que representan las causas más frecuentes de defunción. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 7.- Diagnósticos que sobrevivieron en la terapia intensiva. 
Figura 6.- Diagnósticos que fallecieron en la terapia intensiva. 
28 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 8.- Correlación entre la mortalidad y los niveles de ácido úrico al egreso de los 
pacientes en cuidados intensivos. 
 
Figura 9.- Correlación de matriz de datos entre mortalidad y niveles de ácido úrico 
tanto al ingreso como al egreso, de los pacientes en cuidados intensivos. 
29 
 
A continuación se muestra el análisis estadístico con 
regresión logit debido a que se encontraron outliers para no 
ser excluidos del total de la población en el estudio. 
 
Tabla 9 
Contrastes de bondad de ajustea,b 
 Valor gl Sig. 
Razón de verosimilitudes .000 0 . 
Chi-cuadrado de Pearson .000 0 . 
a. Modelo: Logit multinomial 
b. Diseño: Constante + ACURI1 + ACURI1 * MORT 
 
Tabla 10 
Análisis de dispersióna,b 
 Entropía Concentración gl 
Modelo 17.094 1.525 26 
Residual 645.608 206.825 5746 
Total 662.702 208.350 5772 
a. Modelo: Logit multinomial 
b. Diseño: Constante + ACURI1 + ACURI1 * MORT 
 
 
Tabla 11 
Medida de asociacióna,b 
Entropía .026 
Concentración .007 
a. Modelo: Logit multinomial 
b. Diseño: Constante + ACURI1 
+ ACURI1 * MORT 
 
 
 
30 
 
 
DISCUSIÓN: 
En esta población que fue homogénea se puede apreciar que el padecimiento actual por el 
cual fue motivo de ingreso a la unidad de cuidados intensivos con mayor frecuencia fue 
sepsis abdominal, ya sea por consecuencia de algún evento quirúrgico inicial o como efecto 
del mismo. 
Los pacientes fueron manejados de acuerdo a la reanimación por metas estandarizada en las 
guías clínicas para manejo del paciente séptico, utilizando esquemas antimicrobianos de 
muy amplio espectro en ocasiones siendo necesario escalonar hasta un segundo o tercer 
esquema. 
Se observa que los pacientes con mayor score de APACHE 2 a su ingreso se correlacionaba 
inversamente proporcional con aquellos pacientes no sobrevivientes cuyos niveles de ácido 
úrico se encontraban disminuidos lo que hace inferir una falla bioenergética a nivel celular. 
Cualquier proceso infeccioso sea a nivel pulmonar, abdominal o vías urinarias desencadena 
como común denominador una respuesta inflamatoria con producción de interleucinas, 
moléculas de adhesión intercelular, alteración en las uniones intercelulares con diferentes 
biomarcadores que orientan hacia la magnitud del proceso que se está llevando a cabo, 
siendo los cambiosdinámicos de un paciente a otro. 
Existen algunos casos aunque en menor porcentaje donde los biomarcadores apuntaban 
hacia un peor pronóstico en cuanto a mortalidad, sin embargo a pesar de los scores la 
reserva biológica corporal sobrepasa estos números dando resultados sorprendentes. 
Se puede sospechar que al ser el ácido úrico un estimulador de la respuesta inmunológica a 
través de la activación de células T y células dendríticas, que son células presentadoras de 
antígenos, se encargan de montar una respuesta inflamatoria contra un insulto o patógeno. 
Existen otros factores coadyuvantes que no se pueden medir ya que los múltiples traumas 
quirúrgicos a los que fueron sometidos los pacientes disminuyen la intensidad de la 
respuesta inmunológica entrando a una fase de bloqueo metabólico, en la que ya no se 
pueden sintetizar nuevos factores de defensa del huésped para contrabalancear la respuesta 
inflamatoria inicial. 
Está descrito en múltiples estudios en la literatura que cuando un primer insulto es capaz de 
resolverse por los mecanismos endogénos, se agota la reserva inmunológica dejando al 
huésped susceptible a un nuevo proceso infeccioso pero ya sin la capacidad de volver a 
restablecer esta nueva respuesta inflamatoria sistémica. 
 
31 
 
 
CONCLUSIONES: 
La información recopilada en este estudio permite distinguir que existen variables no 
controladas por el intensivista que también contribuyen al pronóstico de las patologías 
críticas. 
La hipouricemia al final de los pacientes no sobrevivientes refleja una falta de respuesta o 
capacidad antioxidativa para frenar la respuesta inmunológica inicial desencadenada por el 
patógeno. 
La hipouricemia refleja la falta del organismo para montar una respuesta inmunológica en 
contra del evento desencadenante. 
Existen otras determinantes que valdría la pena explorar en estudios subsecuentes como 
sería la cantidad de reintervenciones a las que se ven sometidos los pacientes si influyen en 
el pronóstico. 
Existen múltiples estudios en la literatura que describen al estado nutricional como un 
factor contribuyente para el pronóstico, ya que la síntesis de proteínas a nivel celular 
depende de un sustrato adecuado que proviene de una dieta adecuada y balanceada. 
Los niveles de ácido úrico pueden ayudar a determinar que paciente está presentando una 
respuesta favorable al tratamiento que se está llevando, no olvidando que el manejo del 
paciente crítico séptico se ve influido por la hemodinamia principalmente ya que repercute 
en la perfusión tisular. 
Todavía existen preguntas sin contestar en el campo del proceso infeccioso, sobre todo en 
el campo de la genética donde la falta de traducción o transcripción a nivel del código 
génetico favorecen o deprimen la respuesta inmunológica, sin embargo faltan más avances 
y más estudios para determinar su influencia en el paciente séptico. 
El exceso de la formación de radicales libres, y la falta de producción de antioxidantes o el 
agotamiento de los mecanismos de defensa del huésped es lo que reflejan de manera 
indirecta los niveles séricos o plasmáticos de ácido úrico. 
De este estudio se pueden desprender otras líneas de investigación que generen posibles 
tratamientos para disminuir los niveles de ácido úrico como el empleo de medicamentos 
como el halopurinol al ser un inhibidor de la xantina oxidasa, así mismo es importante 
determinar el comportamiento que sufren los niveles de ácido úrico durante toda la estancia 
del paciente en la unidad de cuidados intensivos. 
 
32 
 
 
BIBLIOGRAFÍA: 
1) Hooman, Mehrazma, Nakhaii et al. The Value of Serum Uric Acid as a Mortality 
Prediction in Critically Ill Children. Iran J Pediatr. 2010;20(3):323 – 329. 
2) Anker, Doehner, Cicoira, et al. Uric Acid and Survival in Chronic Heart Failure. 
Circulation. 2003;3(4):1991 – 1997. 
3) Normiella, Rey Galán, Villanueva. Acido úrico como marcador pronóstico en 
pacientes críticamente enfermos. An Esp Pediatr.2001; 6(2):305 – 309. 
4) Web, Jeffries, Sawalha. Uric Acid Directly Promotes Human T-Cell Activation. The 
American Journal of the Medical Sciences. 2009; 337(1):23 – 27. 
5) Chuang et al. Serum total antioxidant capacity reflects severity of illness in 
patients with severe sepsis. 2010; 10(1):1 -7. 
6) Schimpl, Pesendorfer, Steinwender. Allopurinol and glutamine attenuate bacterial 
translocation in chronic portal hypertensive and common bile duct ligated growing rats. 
Gut. 1996; 39(1):48-53. 
7) Allan et al, The protective action of Allopurinol in an experimental model of 
haemorraghic shock and reperfusion, Br. J. Pharmac. (1986), 89, 149-155 
8) 
Critical Care. 2010;14(2):230-239. 
9) Gough et al. The Rato of Arginine to Dimethylarginines is Reduced and Predicts 
Outcomes in Patients with Severe Sepsis. Crit Care Med. 2011;39(6):1351–1358. 
10) Haden, Suliman, Carraway, et al. Mitochondrial Biogenesis and Sepsis. Am J 
Respir Crit Care Med.2007;176(3):768–777. 
11) Ghiselli, et al. Total antioxidant capacity as a tool to assess redox status: Critical 
View and Experimental data. Free Radical Biology & Medicine. 2000;29(11): 
1106–1114. 
12) Ward et al. The Compensatory Anti – inflammatory Response Syndrome(CARS) in 
Critically Ill Patients. Clin Chest Med.2008;29(9):617–625. 
13) Lorente et al. Association between serum soluble CD40 ligand levels and mortality 
in patients with severe sepsis. Critical Care. 2011; 15(4): 80 – 92. 
14) Donnino et al. Coenzyme Q10 levels are low and are associated with the 
inflammatory cascade in septic shock. Critical Care. 2011;15(4):89-96. 
15) Ming Han Li et al. Dextromethorpan Efficiently Increases Bactericidal Activity 
Attenuates Inflammatory Responses, and Prevents Group A streptococcal sepsis. 
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2011; 55(3): 967–973. 
16) Ruggieri et al. Mitochondrial Dysfunction and Resuscitation in Sepsis. Crit Care 
Clin. 2010; 26(2):567–575. 
17) Alonso de Vega et al. Plasma redox status relates to severity in critically ill patients. 
Crit Care Med. 2000;28(6):1812 – 1814. 
18)Abiles et al. Oxidative stress is increased in critically ill patients according to 
antioxidant vitamins intake independent of severity: a cohort study. Critical Care 
2010;10(5):1-12. 
19 ) Muhl et al. Comparison of oxidative stress & leukocyte activation in patients with 
severe sepsis & burn injury. Indian J Med Res 134. 2011;10(3):69-78. 
33 
 
20 ) Soga et al, Oxidative Stress-Induced Diseases via the ASK 1Signaling Pathway, 
International Journal of Cell Biology, Volumen 2012. 
21) Kolls, The Journal of Clinical Investigation, volume 116 Number 4 April 2006, pp 
860 – 862. 
22) Chatterjee et al. Oxidative stress induces protein and DNA radical formation in 
follicular dendritic cells (FDCs) of the germinal center and modulates its cell death 
patterns in late sepsis.Free Radic Biol Med. 2011; 50(8):988–999. 
23) Dröge. Oxidate stress and ageing: is ageing a cysteine deficiency syndrome?. Phil. 
Trans. R. Soc. B. 2005;360(7): 2355–2372 
24) Tae-Hoon Kim et al. Genipin Attenuates Sepsis by Inhibiting Toll-Like Receptor 
Signaling. Molecular Medicine. 2012;18(4):455-465. 
25) Ghezzi. Role of glutathione in immunity and inflammation in the lung. International 
Journal of General Medicine. 2011;4(2):05 – 113. 
26) Tang et al. High-Mobilyty Group Box 1, Oxidative Stress, and Disease. 
Antioxidants and Redox signaling. 2011;14(7):1-8. 
27) Jones et al. Sepsis Induced Tissue Hypoperfusion. Crit Care Clin. 2009;25(4):769–
779. 
28) Terada et al, Hipoxia injures endothelial cells by incrasing endogenous xanthine 
oxidase activity, Proc. Natl. Acad. Sci. 1992;89(1):3362 – 3366. 
29) Tang et al. Nuclear Heat Shock Protein 72 as a Negative Regulator of Oxidative 
Stress (Hydrogen Peroxide)-Induced HMGB1 Cytoplasmic Translocation and Release. 
J Immunol. 2007; 178(11):7376–7384. 
30) Han Yao-Chiu. Heat-shock response protects peripheral bloodmononuclear cells 
(PBMCs) from hydrogen peroxide-induced mitochondrial disturbance Cell Stress and 
Chaperones. 2009; 14(3):207–217. 
31) Srivastava et al. Aldose Reductase Inhibition Suppresses Oxidative Stress- 
Induced Inflammatory Disorders. Chem Biol Interact. 2011;191(30):330–338. 
32) Hülya BayIr et al. Bench-to-bedside review: Mitochondrial injury, oxidative stress 
and apoptosis – there is nothing more practical than a good theory. Critical Care. 
2010;12(1):1 – 11. 
33) Howell et al, Management of Sepsis, Surg Clin N Am, 2006;86(12):1523–1539. 
34) Biswal et al. Sepsis: Redox Mechanisms and Therapeutic Opportunities, Antioxid
 Redox Signal. 2007; 9(11): 1959–1961. 
35) Kimball et al, Melatonin Represses Oxidative Stress-Induced Activation of the 
MAP Kinase and mTOR Signaling Pathways in H4IIE Hepatoma Cells Through 
Inhibition of Ras. J Pineal Res. 2008,44(4):379–386. 
36) Pinsky, Antioxidant therapy for severe sepsis: Promise and perspective. Crit Care 
Med. 2003;31(11), 2697. 
37) Rozenfeld et al, The role of xanthine oxidase in platelet activating factor induced 
intestinal injury in the rat. Gut. 1999;44(2):203–211. 
38) Dun Xian-Tan et al. MELATONIN DIRECTLY SCAVENGES HYDROGEN 
PEROXIDE: A POTENTIALLY NEW METABOLIC PATHWAY OF MELATONIN 
BIOTRANSFORMATION. Free Radical Biology & Medicine. 2000;29(11):1177–
1185. 
39) Wheeler et al. Novel Pharmacologic Approaches to the Management of Sepsis: 
Targeting the Host Inflammatory Response. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 
2009; 3(2): 96–112. 
34 
 
40) Cepinskas et al. Inflammatory Response in Microvascular Entothelium in Sepsis: 
Role of Oxidants. J. Clin. Biochem. Nutr. 2008; 42(2):175–184. 
41) Nduka, Parrillo. The Pathophysiology of Septic Shock. Crit Care Clin, 
2009;25(2):677–702. 
42) Brenner et al. Redox Responses in Patients with Sepsis: High Correlation of 
Thioredoxin-1 and Macropahge Migration Inhibitory Factor Plasma Levels. Mediators 
of Inflammation. 2010; 32(4): pp 1 – 8. 
43) Wang, Sui. The cytokine storm and factors determining the sequence 
and severity of organ dysfunction in multiple organ dysfunction syndrome. American 
Journal of Emergency Medicine. 2008;26(1):711–715. 
44) Hill et al. Regulation of pentraxin-3 by antioxidants. British Journal of Anaesthesia. 
2009;103(6):833 – 839. 
45) Yen-Chin Liu et al. Differential protection against oxidative stress and nitric oxide 
overproduction in cardiovascular and pulmonary systems by propofol during 
endotoxemia. Journal of Biomedical Science. 2009; 16(8):1 – 8. 
46) Callahan et al. Free radical-induced contractile protein dysfunction in endotoxin 
induced sepsis. Am J Respir Cell Mol Biol 2001; 24(5):210-217. 
47) Lin et al. Effects of naltrexone on lipopolysaccharide-induced sepsis in rats. J 
Biomed Sci 2005; 12(13):431-440. 
48) Vincent JL, De Backer D. Microvascular dysfunction as a cause of organ 
dysfunction in severe sepsis. Crit Care. 2005; 9(4):1-12. 
49) Salvemini D, Cuzzocrea S. Oxidative stress in septic shock and disseminated 
intravascular coagulation. Free Radic Biol Med 2002;33(5):1173-1185. 
50) Razavi et al. Pulmonary oxidant stress in murine sepsis is due to inflammatory cell 
nitric oxide. Crit Care Med. 2005;33(4):1333-1339. 
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