ANEURISMA DE AORTA

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UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO
FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIENCIAS BÁSICAS 
TEMA
ANEURISMA DE AORTA
ASIGNATURA:
· CIRUGIA I
DOCENTE:
· DR. CARRASCO MUNDACA JORGE LUIS
SEMESTRE: 
· 2022 –II
UNIDAD: IV
ALUMNOS: 
· GÓMEZ GUADALUPE PIERO		
Pimentel 01 de OCTUBRE del 2022
INTRODUCCIÓN
El aneurisma aórtico son dilataciones circunscritas de la arteria. La tomografía axial computarizada (TAC) proporciona una valoración más global de los aneurismas abdominales que la ecografía.
Se pueden definir los diferentes tipos de aneurismas en aneurisma verdadero y pseudoaneurisma. 
El verdadero, afecta las tres capas de la pared arterial; producen dilataciones fusiformes, saculares o esféricas de la aorta; el inflamatorio está rodeado de un tejido inflamatorio; la aorta está solo mínimamente dilatada, aunque presenta una pared engrosada; en el disecante la disección de la media con sangre a través de una fisura en la íntima origina un segmento arterial dilatado con dos luces (demostrando el flap de la íntima separando las luces verdaderas y la falsa, la disección puede extenderse hasta el origen de la arteria renal.
El pseudoaneurisma o aneurisma falso, por su parte, es una perforación de la arteria; se observa la dilatación de la aorta que está tapizado por un trombo mural cuando se administra contraste se observa un realce de la luz, esto puede ser causado por traumatismo, cirugía, cateterizaciones o destrucción de la pared arterial por infección micótica.
ETIOLOGIA
La formación de aneurisma es el resultado de múltiples factores que afectan el segmento arterial y a su entorno, entre ellos, están los procesos degenerativos inespecíficos que conllevan a cambios en la pared arterial, disección de aorta, factores genéticos como la mutación del gen FBN1, COL3A1, causas infecciosas y traumatismo.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de los aneurismas de la aorta torácica (AAT) es de aproximadamente 6 – 10 casos por 100.000 habitantes al año y ha aumentado dada la mejora en los métodos de tamizaje y los avances en imagenología.
El peak se presenta entre la sexta y séptima década de la vida, siendo los hombres 2 – 4 veces más afectados que las mujeres. De todos los AAT, los que comprometen la aorta ascendente son los más frecuentes (50%), seguidos por la aorta descendente (40%) y el arco aórtico (10%). Alrededor de un 25% de los pacientes que presentan grandes AAT son portadores, además, de aneurismas abdominales1.
FISIOPATOLOGIA 
En la mayoría de los casos, los AAT ascendente son resultado de una necrosis quística de la media (NQM), que histológicamente corresponde a una pérdida de células musculares lisas y degeneración de fibras elásticas. Esto genera una debilidad de la pared arterial, que termina con la formación de un aneurisma.
 Si bien la NQM es un proceso que se desencadena con el paso de los años, la hipertensión arterial es un factor que lo acelera. Teniendo en consideración el papel que desempeña la NQM, en el origen de los AAT, una serie de patologías ha sido relacionada con ambas entidades. Entre ellas destaca el Síndrome de Marfan, la válvula aórtica bicúspide y el Síndrome Familiar de Aneurisma de la Aorta Torácica. 
El Síndrome de Marfan, se caracteriza por una mutación en uno de los genes que codifica la fibrilina-1, proteína estructural y componente esencial de las microfibrillas de elastina. Esto provoca una disminución, tanto en cantidad, como en organización de éstas. Para demostrar las alteraciones histológicas presentes en pacientes portadores de válvula aórtica bicúspide, Fedak y cols. en el año 2003, compararon a éstos con portadores de válvula aórtica tricúspide, llegando a la conclusión de que los primeros poseían una cantidad significativamente menor de fibrilina-1 en comparación con los segundos. 
En la actualidad, la mayoría de los AAT esporádicos, que se presentan en ausencia de alteraciones del tejido conectivo, suelen tener un componente familiar.
 De ahí que algunos autores los agrupen dentro del Síndrome Familiar de Aneurisma de la Aorta Torácica. 
Un ejemplo de esto se ve en el estudio Coady y cols. que, en el año 1999, demostró que al menos 19% de los pacientes tenían una historia familiar de AAT. En lo que respecta a los AAT descendente, los cambios ateroscleróticos asociados a factores de riesgo cardiovascular desempeñan un rol primordial en la génesis de esta patología.
La disección aórtica crónica, también puede generar AAT ascendente y descendente. Al haber una debilidad de la pared arterial (que origina la disección) y una fragilidad de la pared más externa del lumen falso (que no cuenta con una pared intimal), se presenta una condición propicia para la formación aneurismática.
Las infecciones (ej. endocarditis bacteriana, sífilis) y los procesos autoinmunes (ej. arteritis de Takayasu, espondilitis anquilosante) también pueden originar aneurismas, ya sea por destrucción del colágeno y las fibras elásticas, o bien por inflamación del fibrocartílago, respectivamente.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los AAT suelen pesquisarse de manera incidental mediante exámenes imagenológicos solicitados por diferentes motivos de consulta.
 En el caso extraordinario de presentarse síntomas, estos van a depender de la región aórtica comprometida y la afectación de las estructuras adyacentes a ésta. Cuando la región afectada es la raíz aórtica o la aorta ascendente, el paciente puede presentar un soplo de insuficiencia aórtica o signos de insuficiencia cardíaca.
 Hay casos en que el aneurisma por efecto de masa genera una compresión directa de las estructuras intratorácicas, provocando diversos síntomas. Uno de estos es el dolor que, dependiendo de la localización, puede manifestarse a nivel cervical, torácico o abdominal.
 El dolor torácico suele referirse como una sensación de opresión retroesternal, irradiado a la región interescapular. 
El dolor abdominal por su parte tiende a ubicarse en ambos flancos y a nivel de epigastrio. 
Cuando la vía aérea es la afectada, el paciente puede presentar tos, disnea, sibilancias, neumonía recurrente, hemoptisis o atelectasias. Si hay compresión del esófago predomina la disfagia y si hay compresión del nervio laríngeo recurrente habrá ronquido acompañado o no de pulsaciones de la laringe.
 Se describe también el Síndrome de Robo Arterial (por afección de la arteria subclavia) y el Síndrome de la Vena Cava Superior. También pueden generarse trombos en el saco aneurismal, lo que derivará en complicaciones embólicas a distancia, ya sea en vasos coronarios, cerebrales, mesentéricos y/o de extremidades.
 A pesar de todo lo anteriormente expuesto lo más frecuente es que si el paciente debuta con síntomas, estos suelen deberse a una complicación como el Síndrome Aórtico Agudo o la rotura aneurismática, con el consiguiente dolor intenso de inicio brusco, en cuello, tórax y/o abdomen asociado a un importante compromiso hemodinámico
DIAGNOSTICO
Usualmente, el diagnóstico de AAT es un hallazgo que se logra al observar, por medio de estudios de imagen, entre los cuales se puede mencionar la radiografía de tórax, a través de la cual se pueden detectar anomalías como un hallazgo incidental; no obstante, tienen poco valor diagnóstico. 
La ecografía transtorácica no valora en su totalidad la aorta y se prefiere utilizar para segmentos próximos. 
La ecografía transesofágica permite valorar la aorta desde su raíz hasta la aorta descendente. 
Sin embargo, es un método invasivo como también lo es la aortografía mediante catéter, la cual ofrece información exacta sobre la forma y tamaño de la aorta, con la limitante de que solo revela la luz de la aorta, no así la patología de pared.
La Tomografía computarizada tiene un papel central en el diagnóstico, la estratificación del riesgo y el manejo de las enfermedades aórticas. Permite detectar la localización del segmento enfermo, diámetro máximo de dilatación, presencia de ateroma, úlceras penetrantes, entreotras. 
Para la mayoría de los pacientes con sospecha de disección, la tomografía es la técnica de elección.6 La Resonancia Magnética es apta para diagnosticar enfermedades aórticas. Brinda las características relevantes para tomar una decisión clínica, diámetro máximo y el grado de esta, la relación con estructuras adyacentes, entre otras. Tiene la más alta reproducibilidad, sensibilidad, y especificidad y la menor variabilidad interobservador e intraobservador de todos los métodos. En el contexto agudo este método está algo más limitado porque es menos accesible y difícil monitorizar en pacientes inestables.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
Entre los diagnósticos diferenciales se debe considerar el síndrome aórtico agudo, el cual engloba las siguientes patologías: disección aórtica aguda, hematoma intramural, úlcera penetrante, pseudoaneurisma, ruptura de aneurisma, lesión traumática, y disección iatrogénica.
Entre otros diagnósticos diferenciales, se puede mencionar el aneurisma posquirúrgico, causas de dolor torácico como síndromes coronarios agudos, tromboembolismo pulmonar, pleuritis, neumotórax, de origen esofágico o gástrico.
TRATAMIENTO MEDICO
El principal objetivo del tratamiento médico es reducir el cizallamiento del segmento enfermo, se reduce la presión arterial y la contractibilidad cardiaca con la administración de beta bloqueadores. Pequeños estudios observacionales indican que las estatinas podrían inhibir la expansión de los aneurismas.
Investigaciones han apuntado que el fumado induce una expansión mucho más rápido del aneurisma aórtico de unos 0,4mm/año.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento de aorta ascendente se basa, principalmente, en el diámetro aórtico. 
La cirugía está recomendada para los pacientes con síndrome de Marfan y diámetro aórtico máximo mayor de 50mm. Asimismo, para los que tienen antecedente familiar de disección, crecimiento mayor a 3mm/año, regurgitación aórtica grave, o intención de gestar, se acepta un umbral más bajo de 45mm. 
Las personas que presenten válvula aórtica bicúspide y diámetro aórtico máximo mayor a 55mm deben someterse a cirugía.
La elección entre sustitución total que incluye raíz aórtica o sustitución segmentaria por encima de la unión sinotubular, también se basa en su diámetro como la funcionalidad y la anatomía de la válvula aórtica.
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico para aneurismas de arco aórtico son diámetros máximos mayores o iguales de 55mm o que cursan con síntomas o signos de compresión local. 
Para la toma de decisiones de la sustitución del arco aórtico se debe tener en cuenta la mayor tasa de mortalidad y accidente cerebrovascular que podrían presentarse. No obstante, otra alternativa de cirugía es la reparación endovascular de aorta torácica (TEVAR).
Para el tratamiento de AAT, se debe considerar reparación endovascular en los casos que se presente con diámetro máximo mayor a 55mm, o cirugía abierta en pacientes con diámetro máximo mayor o igual a 60mm.
Las indicaciones en materia de tratamiento y la opción entre TEVAR y cirugía abierta, deben ser hechas por un equipo multidisciplinario con experiencia en ambos métodos. De tal modo, la reparación endovascular es el tratamiento de elección para la patología por su baja morbimortalidad perioperatoria, en comparación con la intervención quirúrgica.
CONCLUSION
El AAT es una patología poco frecuente y con sintomatología no siempre presente; por esta razón, se debe realizar un buen diagnóstico diferencial. De acuerdo con el transcurso de los años, sus métodos diagnósticos han evolucionado. 
Cada uno de ellos posee ventajas y desventajas, presentando como la mayor limitante la disponibilidad de dichos estudios en nuestros centros de atención. 
El tratamiento óptimo se debe valorar por un equipo multidisciplinario ya que depende de la ubicación, diámetro y comorbilidades asociadas.