0344274_A1

Vista previa del material en texto

11 ;ZO /
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA
DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CENTRO MEDICO NACIONAL "LA RAZA"
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
"DR. ANTONIO FRAGA MOURET"
FRECUENCIA DE llNFOCElE EN PACIENTES SOMETIDOS A
TRANSPLANTE RENAL EN El PERIODO DE ENERO DE 2004 A
ENERO DE 200S EN LA UNIDAD DE TRANSPLANTE RENAL DE LA
UNIDAD MÉDICA DE AlTA ESPECIALIZACiÓN
"Dr. ANTONIO FRAGA MOURET".
TESIS DE POSTGRADO
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:
MEDICO ESPECIALISTA EN:
CIRUGIA GENERAL
PRESENTA
DR. FAUSTO SALVADORLGALLARDO GUZMAN
ASESORES:
DRA. NEllY PÉREZ GRANADOS
DR. JESÚS ARENAS OSUNA.
MEXICO, D.F. ABRIl200S
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
Dr. Luís Galindo Mendoza.
Titular del Curso de Cirugía General.
Dr. Fausto Salvador Gallardo Guzmán.
AGRADECIMIENTOS:
A Erika y Mariana, a mis padres y mis hermanos, a María del Refugio, a todos
ellos por su incondicional apoyo y aliento .
A todos los médicos que han contribuido en mi educación.
TÍTULO:
FRECUENCIA DE L1NFOCELE EN PACIENTES SOMETIDOS A
TRANSPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE ENERO DE 2004 A ENERO DE
2005 EN LA UNIDAD DE TRANSPLANTE RENAL DE LA UNIDAD MÉDICA DE
ALTA ESPECIALIZACiÓN "Dr. ANTONIO FRAGA MOURET".
DRA. NELLY PÉREZ GRANADOS.
ASESOR
DR. JESÚS ARENAS OSUNA.
ASESOR METODOLÓGICO
DR. FAUSTO SALVADOR GALLARDO GUZMÁN.
INVESTIGADOR
SERVICIO: U.T.R. de la U.M.A.E. "Dr. Antonio Fraga Mouret.
11. ANTECEDENTES CIENTÍFICOS.
El transplan te renal ha evolucionado notablement e durant e los pasados 30 años. La
técnica quirúrgica se ha desarrollado notablemente permitiendo su estandarización,
disminuyendo la tasa de complicaciones.i'r' las cuales continúan siendo un factor muy
importante que afecta el resultado final del transplante.v' :" El transplante renal es el mejor
tratamiento para la enfermedad renal en etapa final, ofrece mejor calidad de vida y mayor
longevidad que la diálisis a largo plazO.(1 .5) Se está haciendo más común en la población
mayor, los programas de transplante aceptan cada vez más pacientes con comorbilidad
significativa (mayor edad, obesidad y número de diabéticosj''" , La obesidad aumenta el
riesgo de función retardada del injerto y compl icaciones locales de la herida, a pesar de un
transplante técnicamente exitoso; estos pacientes son susceptibles a cicatrización retardada,
dificultad de exposición del campo operatorio, mayor incidencia de hernias ventrales y
trombosis venosas profundas.(7.8) La nefropatía diabética es responsable de
aproximadamente el 40% de las enfermedades que llevan al transplante renal. Los pacientes
diabéticos son más propensos a complicaciones posteriores al transplante. Los
medicamentos inmunosupresores disponibles actualmente son más potentes que los
disponibles en el pasado, lo que ha resultado en una incidencia menor de rechazo, pero ha
contribuido a Unamayor incidencia de problemas relacionados al rnedicamento.i"
El linfocele es una colección frecuentemente encontrada posterior al transplante
renal, con una incidencia de entre 0.6% y 22% de las series(6.9.IO.II), dependiendo del
criterio y método de detección. La variabilidad puede atribuirse a la definición de linfocele,
duración del seguimiento, y más recientemente al uso rutinario de ultrasonografía, que
identifica colecciones pequeñas as intomáticas. La mayoría de los linfoceles ocurre dentro
del primer año de transplante, son asintomáticos, pequeños (menores de 3 cms.) y
diagnosticados incidentalm ente.(6l
La formación de linfoceles después del transplante se ha atribuido a linfáticos
dañados en el receptor, secundarios a la disección alrededor de los vasos iliacos, o por los
linfáticos seccionados en el injerto.(6.12) Si la lesión a los linfáticos es discreta, el flujo
continuará a través de vías colaterales, con el reestablecimiento eventual o regeneración
linfática. Si es severa, este proceso puede no ocurrir, y el líquido linfático puede
acumularse, confinándose al espacio pélvico o retroperitoneal creado para el implante renal.
La pared del linfocele consiste de tejido fibroso denso, no epitelizado, la cual no infiltra
estructuras adyacentes. v'" Otros factores que contribuyen en su formación incluyen el uso
de heparina, corticoesteroides, diuréticos, desgarros en la cápsula renal(l4), fistulas arterio-
venosas de las extremidades inferiores y movilización temprana "del paciente. Sin embargo
los mecanismos fisiopatológicos exactos a menudo no se llegan a conocer.(6.1 2) Aunque no
se ha reportado una asociación entre el uso de sistemas de drenaje y el desarrollo de
Iinfoceles, la falta de drenaje adecuado en presencia de linfáticos no ligados puede ser un
factor de riesgo para el desarrollo de colecciones.V" La incidencia de Iinfoceles que
requieren tratamiento se ha asociado con gastos prolongados por drenajes hasta por varias
semanas después del transplante, lo que se asocia de manera significativa con el peso pre y
postoperatorio, función renal retardada, y diálisis peritoneal pre-transplante. No está claro si
la colocación de drenajes reduce o solamente retarda este tipo de complicación.(16)
El papel del rechazo agudo en la formación de linfoceles es controversial. Se ha
reportado una incidencia aumentada de Iinfoceles en episodios de rechazo agudo en
pacientes tratados con ciclospo rina.(6) "Este fenómeno inmunológico lleva a un proceso
inflamatorio local intenso y a un aumento del flujo regional de linfa. Aún no está claro si el
rechazo es un factor causal para linfocele, o si la asociación sólo se relaciona al uso de
dosis más altas de corticoesteroides.(IO)
Los inmnosupresores más nuevos y potentes, corno el tacrolimus, sirolimus,
micofenolato de mofetilo (MFM) y los antagonistas del receptor de interleucina 2, han
disminuido la proporción de rechazos agudos, mejorado la función temprana del injerto, y
aumentado su sobrevida. Algunos reportes sugieren una asociación entre estos nuevos
agentes y un aumento de complicaciones de la herida quirúrgica y colecciones, sin haberse
definido el papel de cada agente en estas complicaclones.f" Los inmunosupresores inhiben
la cicatrización de las heridas, particularmente los corticoesteroides. El sirolimus es un
agente inmunodepresor potente que inhibe la progresión del ciclo celular, además de tener
acciones antipro liferativas y antimicóticas específicas al inhibir la proliferación de varios
tipos celulares (células endoteliales, fibroblastos y células de músculo liso), que son
esenciales para la formación de tejido de granulación, cicatrización de las heridas y por
conclusión, del cierre de linfáticos. El MFM también se ha asociado con un mayor riesgo
de problemas de cicatrización después del transplante. Los efectos del sirolimus
combinados con el MFM pueden favorecer la acumulación de linfa. El uso del sirolimus,
MFM y esteroides provee una combinación no nefrotóxica, pero aunado a obesidad (lMe
>30 Kglm2) y rechazo agudo, tiene mayor riesgo de formación de linfocele y de necesidad
de tratamiento del mismo(6).
La mejor manera de prevenir los linfoceles es mediante la ligadura meticulosa de los
linfáticos durante la exposición de los vasos del receptor, y limitando la extensión de
disección a la necesaria para control vascular seguro proximal y distal.(9)Ellinfocele sintomático (incidencia del 1_12%){I2,17) se debe a presión en estructuras
adyacentes, como la vena iliaca externa (edema venoso de la extremidad inferior, trombosis
venosa profund a e incluso tromboe mbolia pu lmonar), linfáticos (iinfedema podálico ,
edema genital), uréter del injerto (disfunción renal , pielocaliectasia, hidronefrosis), vejiga
(frecuencia y disuria) , recto sigmoides (distensión abdominal, tenesmo , estreñimiento) y
pared abdominal anterior (inflamación y dolor). En algunos pacientes los síntomas
asociados a elevación de la creatinina sérica son los únicos indicativos de Iinfocele.(1 2.13.1 8)
La compresión extrínseca del parénquima renal debido a linfocele puede ser una causa rara
de hipertensión postransplante, por isquemia y activación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona.i"? La compresión del tracto urinario generalmente es independiente del
tamaño del Iinfocele, y está condicionada por la localización del mismo. (20) En el 50% de
los casos de complicación urológica la obstrucción es primaria de urétereS), pudiendo elevar
la creatinina sérica, disminuir el gasto urinario, y causar urosepsis.(21)
Existen técnicas no invasivas para diferenciar las colecciones perirenales. El
linfocele se caracteriza al ultrasonido por una cavidad llena de líquido, ocasionalmente
loculada, con ausencia de extravasación en estudios de medicina nuclear, sin signos
sistémicos de infección.(12) Antes del drenaje de una colección se realiza rutinariamente una
punción diagnóstica para análisis químicos y microbiológicos, para descartar la presencia
de urinoma, hematoma o absceso.(18) La concentración de creatinina, nitrógeno ureico,
sodio y potasio en el linfocele es similar a la del plasma.(14) Si el linfocele no es loculado, se
puede intentar escleroterapia en el mismo procedimiento.i'P
Más del 50% de los linfoceles no requieren tratamiento, a diferencia de los
sintomáticos, que incluso pueden constituir una urgencia.f" Pueden ser manejados
inicialmente con aspiración percutánea con o sin instilación de agentes esclerosantes'Y",
procedimiento seguro y efectivo, pero a menudo son necesarios procedimientos repetidos
en el 80-90% de los pacíentes.i' " La recurrencia de Iinfoceles es alta: 50-100% posterior a
aspirac ión simple y 10-15% después de tratamiento esclerosante. Este último puede
ocasionar c icatrización densa que obstruya el uréter, y haga dificil exploraciones
quirúrgicas posterio res.V'" Los linfoceles infectados requieren de drenaje externo
percutáneo o quirúrgico.(1 2)
Son indicaciones para el tratamiento quirúrgico: disfunción del injerto por
hidronefrosis, obstrucción de venas pélvicas y/o linfáticos, con edema o trombosis de
miembros inferiores.i'" La demostración de hidronefrosis implica uropatía obstructiva, que
amerita nefrostomía percutánea urgente.i" La cirugía tradicional requiere de laparotomía
con creación de una ventana per itoneal, pero más recientemente ha sido realizada mediante
laparoscopia, que en algunos centros se ha convertido en la técnica preferida, con manejo
ambulatorio, morbilidad mínima, efectividad similar, reinicio de la vía oral más temprana y
recuperación más rápida.(6.1 2.1 7.18) Los linfoceles pequefios de dificil acceso, o en
proximidad al tracto urinario o vasos sanguíneos, implican mayor riesgo de lesión de estas
estructuras, lo cual es indicación para conversión a técnica abierta.(18,22)
La recurrencia post-laparoscopia (4 a 6%iI8) es indicación de marsupialización
abierta con omentoplastia, y cuando no existe una pared común con la cavidad abdominal,
colocación de un catéter de Tenckhoff intemalizado para drenaje al peritoneo.(12.22) La
linfocelectomía laparosc6pica tiene un índice de complicaciones del O al 12%(17) y la
técnica abierta de 4%, con recurrencia del 10 al 15% (por adherencias intestínales que
obstruyen la ventana interna).(17,18) Para facilitar la identificación transoperatoria de
linfoceles en sitios profundos relativamente inaccesibles se han descrito varias técnicas\l2),
como: infiltración percutánea con azul de metileno(20), identificación mediante ultrasonido
percutáneo, laparoscópico o con guía metálica gu iada por US o TAC. (n )
111. J USTIFICACIÓN.
El transplante renal es un procedimiento no exento de complicaciones, entre los
cuales se encuentra el linfocele. La aparición de linfocele en muchos casos pasa
desapercibida, debido a su tamaño , dado que si son pequeños pueden ser reabsorbidos o
simplemente nunca causar sintomatología. Sin embargo, pueden llegar a infectarse, o
alcanzar mayores volúmenes , y ocas ionar compresión extrínseca de estructuras adyacentes,
como el hilio del injerto, su sistema pielocalicial, el uréter del injerto o la vejiga, lo que
puede llegar a comprometer la sobrevida del injerto. Además puede ocasionar compresión
de otras estructuras, como vasos iliacos, recto sigmoides, linfiíticos regionales, lo que lleva
al desarrollo de otras patologías.
Debido a la estandarizac ión del procedimiento quirúrgico y al control de los factores
de comorbilidad en el preoperatorio , es de esperarse que la frecuencia de linfocele en la
Unidad de Transplante Renal de la UMAE "Dr. Antonio Fraga Mouret" sea similar a la
reportada en la literatura mundial, con el incremento esperado por el uso de los nuevos y
más potentes inmunosupresores.
Sin embargo, en la Unidad Unidad de Transplante Renal de la UMAE "Dr. Antonio
Fraga Mouret" no se cuenta con estadísticas acerca de la frecuencia de linfocele en
pacientes sometidos a Transplante Renal, por lo que surge la inquietud de llevar a cabo este
estudio para determinar su frecuencia, posibles factores etiológicos o predisponentes, y
modificar posibles variables que lleven a la disminución de su aparición, mejorando la
calidad de vida y la sobrevida del paciente sometido a transplante renal en la unidad.
IV. MATERIAL Y MÉ TO DO.
Objetivo.- Determinar la frecuencia de linfocele en pacientes postrasplantados de
riñón en la UTR de la UMAE "Dr. Antonio Fraga Mouret"
DISEÑO DEL ESTUDIO:
Observacional, retrospectivo, transversal, descriptivo, abierto, ambidíreccional, del
01 enero del 2004 al 31 enero del 2005.
Del expediente clínico se registraron las variables para el receptor: edad, género ,
IMC, etiología de la IRC, grupo sanguíneo, enfermedades pre-existentes, tipo de implante
ureteral, tiempo de isquemia caliente y fría, esquema inmunosupresor, tiempo de evolución
del linfocele, presencia de rechazo agudo, tratamiento de inducción y de rechazo agudo ;
para el donador: edad, género, parentesco, grupo sanguíneo, situación anatómica del riñón
donado, número de arterias renales.
Análisis estadístico: Estadística descriptiva medidas tendencia central , razón de momios y
prueba exacta de Fisher.
V. RESULTADOS:
Durante el lapso de tiempo de 13 meses , en la UTR de la UMAE "Dr. Antonio
Fraga Mouret' se egresaron 73 sujetos sometidos a trasplante renal. En todos los casos se
utilizó un abordaje convencional extraperitoneal, proviniendo el injerto de donador vivo.
Se excluyeron 8 pacientes (ll%) por extravío del expediente clínico, conformándose
la muestra con 65 casos: 33 (51%) fueron hombres y 32 (49"10) mujeres.
Por lo que se refiere a la edad, el promedio fue de 28 años, con rangos de los 18 a
los 58 años, En la figura No. 1se representan de acuerdo con los grupos etáreos afectados.
El índice de masa corporal se calculó empleando el índice de Quetelec, cuya
fórmula es I.M.C. = Peso/talla2 (kg/m'); los pacientes se agruparon en los siguientes
grupos: bajo peso «18.4), peso normal (18.5-24.9), sobrepeso (25-29.9) y obesidad (>30) .
En la figura No. 2 se muestran los resultados que se obtuvieron.
El grupo sanguíneo mas frecuentemente reportado para el receptor fue el grupo O en
43 (66%), seguido del grupo A en 13 (20%), el B en 7(11%) y el AB con 2 (3%). El Rh,
en 62 (95%) pacientes fue positivo y en 3 (5%) negativo. .
La etiología de la Insuficiencia Renal Crónica en Fase Terminal en 47 (72%) sujetosse catalogó como desconocida. La etiología más frecuente de insuficiencia renal de causa
conocida fue secundaria a Glomerulonefritis Primaria en 9 (14%) casos. El resto de los
casos se muestra en la Tabla No. 1.
Se diagnóstico enfermedad concomitante solamente en 9 (14%) sujetos y se
demuestran en la tabla No .2. En 56 (86%) no se documentó alguna enfermedad concomi-
tante.
Con respecto a las caract erísticas de los donadores, 35 (54%) fueron hombres y 30
(46%) mujeres, con rango de edad entre íos 19 y 57 años, con un promedio de 37 años.
Por lo que se refiere al parentesco entre el donador y el receptor, 31 (48%) de ellos
fueron sus hermanos, 14 (21%) su padre, 13 (20%) la madre, 2 (3%) el hijo, 2 (3%)
familiares en segunda línea (primos), y 3 (5%) el cónyuge.
El grupo sanguíneo más frecuente en el donador fue el O en 49 (75%), seguido del
A en 11 (17%), Yel B en 5 (8%). El Rh, en 64 (98%) pacientes fue positivo y en 1 (2%)
negativo.
El riñón donado, en 45 (69%) fue el del lado izquierdo y en 20 (31%) del derecho.
De ellos, 51 (79"10) tenían una arteria renal , 2 (3%) una polar superior, 8 (12%) una polar
inferior, y 4 (6%) más de una arteria polar.
En 44 (68%) la isquemia caliente fue mayor de un minuto y en 21 (32%) fue menor
de un minuto.
La isquemia fría, en 32 (49"10) tuvo una duración entre 30 minutos y una hora, en
32 (49"10) mayor de I hora, solamente en un paciente (2%) fue menor de 30 minutos.
Para el implante ureteral se empleó la técnica de Taguchi en 46 (71%) pacientes, y
en 19 (29"10) la técnica de Lich modificada.
Se administró tratamiento de inducción en sólo 34 pacientes (52%); de ellos, 32
(94%) recibieron basiliximab, 2 dosis de 20 mg, y a 2 (6%) se les ministró daclizumab, 2
dosis de 75 mg.
En todos los pacientes se inició MFM y Prednisona después de la cirugía. Al
disminuir a menos de 2 mg/dl la creatinina sérica, se decidió agregar además de este
esquema uno de los siguientes inmunosupresores: Ciclosporina, Tacrolimus o Sirolimus, lo
que se detalla en la Figura No.3 .
Dos (3%) casos se mantuvieron sólo con el esquema de MFM y prednisona porque
uno de ellos evolucionó con pérdida del injerto por trombosis temprana, y en el otro caso
por tratarse de gemelos homocigotos.
Se presentó rechazo agudo en 7 (11%) de los transplantes, siendo necesaria en 6
(86%) la administración de uno o más ciclos de 3 pulsos de metilprednisolona, y en 1
(14%) anticuerpos policlonales (ATGAM) por 10 días.
Se desarrolló linfucele en 6 (9"10) pacientes, con rango de edad entre los 10 a los ~O
años, y una media de 35 años. Correspondieron 50% a cada género. Ninguno de ellos
padecía de enfermedad concomitante, a excepción de hipertensión arterial secundaria. Los
donadores fueron 4 (67%) hombres y 2 (33%) mujeres, con edades de los 31 a los 46 años y
media de 40 afios. Las características del receptor, donador y del injerto se detallan en la
tabla 3. .
En los pacientes que desarrollaron línfocele se utilizó implante ureteral tipo Taguchi
en 3 (50%) casos y tipo Lich en 3 (50%). En 4 (67%) de ellos la isquemia caliente fue
menor a 1 minuto, y en 2 (33%) fue de más de 1 minuto. La isquemia fría en 4 (67%) casos
fue de 30 minutos a 1 hora, Y en 2 (33%) fue mayor de 1 hora. Sólo 2 (33%) de los
receptores recibieron tratamiento de inducción, ambos con basiliximab. Cuatro (67%) de
los pacientes recibieron Ciclosporina, y 2 (33%) Tacrolimus, desarrollando 1 (16%)
paciente de cada uno de estos grupos rechazo agudo (29"10 del total de rechazos agudos). A
estos 2 pacientes se les administró en un caso pulsos de metilprednisolona, y en el otro, 10
días de tratamiento con anticuerpos polic1onales.
En 2 (33%) pacientes el linfocele se diagnost icó durante la primera semana, en 2
(33%) entre l y 2 semanas, y en 2 (33%) después de 2 semanas. Su volumen fue menor de
IOOec en 4 (67%) pacientes, y mayor de IOOcc en 2 (33%).
En cuanto a su manejo, en 4 (67%) casos se decidió tratamiento conservador, con
buena evolución, mientras que en 2 (33%) la herida quirúrgica presentó dehiscencia
aponeurótica espontánea y drenaje de líquido de aspecto linfático, ameritando drenaje
quirúrg ico, lavado de herida colocación de drenajes externos y resutura, con buena
evolución .
Otras complicaciones trans y postoperatorias que se observaron fueron: perforación
intestinal transoperatoria, hematoma periinjerto, urinorna, fistula vesicocutánea, infección y
dehiscencia de herida quirúrgica, seroma supraaponeurótico y trombosis del injerto. Lo
anterior se detalla en la Figura No. 4. No se tratará el manejo de dichas complicaciones, por
no ser el motivo del estudio . Un paciente falleció súbitamente 2 meses después del
transplante en su domicilio por causa desconocida, presentando buena evolución por la
consulta externa hasta ese momento .
Se realizo prueba exacta de Fisher , así como OR para cada variable y su asociación
con la presencia de linfocele utilizándose le 95%, encontrándose asociaciones solo en los
siguientes casos: índice de masa corporal (1.1), presencia de rechazo agudo con OR 1.134;
para ninguna variable hubo asociaciones estadíst icamente significativas.
VI. DISCUSIÓN:
Una probable teoría para explicar la formación de linfoceles posterior al transplante
renal es la disección extensa alrededor de los vasos iliacos y la vejiga para albergar al
injerto renal, lo que conlleva a la lesión de la extensa red linfática, que de no ser ligada
meticulosamente, es responsable de la acumulación de linfa en el espacio retroperitoneal y
paravesical. (6.9·12)
Otras etiologías que se ha reportado en la literatura médica son la asociación con el
empleo de corticoesteroides, lesión de vasos linfáticos en el injerto que no son ligados
adecuadamente, ambulación tardia del paciente<6.12,14), índice de masa corporal elevado(7,8),
empleo de nuevos inmunosupresores más potentes como el micofenolato de mofetilo, el
tacrolimus y el sirolimus. (5,6)
En algunas series se ha re~rtado una relación hombre-mujer en pacientes
transplantados de 1.6:1 hasta 3:1.(4.1 0,2 ) En este estudio no hubo diferencia significativa con
respecto al género .
Se ha reportado una frecuencia en la aparición de Iinfoceles después de transplante
renal de entre 0.6% y 21"10(6,9,10), probablemente por la técnica diagnóstica tardía y la
definición del concepto de linfocele.
En el presente estudio se encontró una frecuencia de Iinfocele posterior al
transplante renal de 9%, ubicándose aproximadamente en un punto medio de lo reportado
por dichas series(6,9,10). Lo anterior puede explicarse por la estandarización de la técnica
quirúrgica en los diferentes centros donde se realiza el procedimiento.
Los linfoceles se diagnosticaron en un rango de 3 hasta 115 días, con un promedio
de 32 días. Schilling (20) realizó el díagnóstico temprano dellinfocele entre 6 y 28 días, lo
---_~--- - - -
que se debe al empleo rutinario de ultrasonido para descartar complicaciones; en nuestra
unidad este recurso sólo se emplea en caso de sospecha diagn óstica.
Con respecto a la edad de los pac ientes sometidos a transplante renal, algunas serien
han comunicado fromed ios de edad entre 42 y 49 años , los que se han incrementado en
los últimos años.' .11)
En el presente estud io se observó un promedio de edad de 28 años . Por lo que se
refiere al IMC, el 2% se evaluó con obesidad , a diferencia de lo reportado por otras series
quienes la evaluaron entre el12 y 27%.(6,7,8).
No encontramos asociac ión entre el IMC elevado y la formación de Iinfocele, a
diferencia de lo comunicado por Goel y cols. quienes han encontrado asociación entre
Iinfocele y obesidad.i'"
El papel del rechazo agudo en la génesis del linfocele es controversial, se ha
demostrado en modelos animales un aumento de 20 a 50 veces en el flujo de linfa durante
episodios de rechazo agudo ,(6) pero no se ha comprobado si esta condición es agente causal,
o si la asoc iación se debe sólo al tratamiento del rechazo con dosis altas de esteroides. (IO)
En eventos de rechazo, el 37% al 84% pueden desarrollar linfoceleyo,l5)Esta
condición la observamos en nuestra ser ie en 2 (29%), uno de ellos se trató con 3 pulsos de
esteroide, y el otro recibió ant icuerpos policlonales. No encontramos asociación estadística
significativa entre el tratamiento del rechazo agudo y la formación de linfocele,.
El linfocele sintomático se presenta en el 1_12%(1 2.17) de los casos, esta cifra se
incrementa hasta el 36% cuando se relaciona con un volumen mayor a 100ce.(IO) En nuestra
revisión el 50% fue sintomático cifra que difiere de lo comunicado por otros autores.
La sintomatología se caracterizó en dos casos por dolor err fosa iliaca ipsilateral al
injerto, yen otro por distensión abdominal y constipación.
Los demás pacientes cursaron asintomáticos, reportándose en 2 pacientes solamente
aumento de volumen a nivel de la herida quirúrgica y en 3 pacientes gasto elevado por el
penrose y por la herida quirúrgica.
Algunos reportes sugieren una asociación entre el uso de nuevos inmunosupresores
(tacrolimus, sirolimus, MFM y los antagonistas del receptor de IL-2) y un aumento de
complicaciones de la herida quirúrgica y colecciones, como 10 es el linfocele. En nuestro
estudio no se encontró relación significativa entre ambos.(6,IO)
El 50% de los linfoceles no requiere tratamiento, la conducta es expectante hasta su
resolución; los sintomáticos pueden ser manejados inicialmente con punción per-
cutánea(6,13,15) --con alto fndice de recurrencia-.
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son: disfunción del injerto por
hidronefrosis, obstruceión de venas pélvicas y/o linfáticos con trombosis de miembros
inferiores, localización anatómica de dificil acceso e infección.(6.12) .
El drenaje convencional consiste en la creación de una ventana para drenaJe a la
cavidad peritoneal, procedimiento que tiene una recurrencia entre el 10 al 15% .( 17,1 ) Este
procedimiento no se realizó en nuestra unidad.
En nuestra serie ellinfocele se diagnosticó en furma tardía, el tratamiento quirúrgico
consistió en lavado y drenaje de la colección en 2 pacientes (33.33%) que evolucionaron
con la formación de colecciones peri-injerto documentadas por USG y que no ameritan
reintervención quirúrgica.
VII. CONCLUSIONES:
En los últimos años la expectativa de vida en nuestro país se ha incrementado, de la
misma manera que las enfermedades crónico-degenerativas como la diabetes y la obesidad,
lo que ha modificado los criterios de selección para el trasplante renal, que pueden
condicionar la formación de Iinfocele.
En nuestra unidad, no se trasplantan a pacientes con Diabetes mellitus, mayores de
55 años, o con ce-morbilidad significativa, lo que conforma una muestra sui géneris. Sin
embargo, se encontró una frecuencia en la formación de Iinfocele post-transplante similar a
lo reportado en la literatura médica mundial.
No se demostró relación entre el IMC, episodios de rechazo agudo y su tratamiento ,
el esquema de inmunosupresión ni de ninguna de las otras variables estudiadas, con el
desarrollo de Iinfocele.
Sugerimos la realización de un estudio con diseño prospectivo con el propósito de
confirmar la asociación entre éstas variables.
El tratamiento del linfocele sintomát ico es el drenaje de la colección mediante una
ventana peritoneal, con técnica abierta o laparoscópica.
VIlI. BIBLIOGRAFÍA.
l . Dahm F, Weber M: Kidney transplantation--new developments. Swiss Surg.
2003;9(5):205-212.
2. Samhan M, Sinan T, AI-Mousawi M: Vascular Complications In Renal Patients .
Transp/ant Proc. 1999;31;3227-3228.
3. Popov Z, Ivanonski N, Lekovski L, et al: Postoperative complications following kidney
transplantation. Ann Uro/. 2000;34(5):323-9.
4. Karakayali H, Emiroglu R, Sevmis S, et al: Postoperative Surgical Complications in
Renal Transplant Recipients ; One Center's Experience. Transp/ant Proc.
2001;33:2683-2684.
5. Venkat KK: Care of the renal transplant recipient in the emergency department. Ann
Emerg Med. 2004;44(4):330-41 .
6. Goel M, Flechner SM, Zhou L, et al: The Influence of Various Maintenance
Immunosuppressive Drugs on Lymphocele Forrnation and Treatment After Kidney
Transplantation. J o-«. 2004;171(5):1788-1792.
7. Mazzucchi E, Nabas WC, Antonopoulos I, et al: Incisional Hernia and its Repair with
Polypropylene Mesh in Renal Transplant Recipients. JUro/. 2001;166(3):816-819.
8. Jindal RM: Obesity and kidney transplantation. Am J Kidney Dis. 2004;43(6):943-52.
9. Tanabe K, Takahashi K, Kawamuchi H, et al: Surgical Complications of Pediatric
Kidney Transplantation: A Single Center Experience with the Extraperitoneal
Technique. JUro/. 1998;160(3-11):1212-1215.
10. Lipay MA, Noronha IL, Vidonho JA, et al: Lymphocele: a possible relationship with
acute cellular rejection in kidney transplantation. Sao Paulo Med JI Rev Pau/ Med.
1999;117(6):238-42.
11. Goel MC, Modlin es, Mottoo AM, et al: Fate of Donor Kidney: Laparoscopic versus
Open Technique. JUro/. 2004;172(6-1):2326-2330.
12. GilI IS, H ódge EE, Munch, L, et al: Transperitoneal marsupialization oflymphoceles: a
comparison oflaparoscopic and open techniques. J Urol. 1995;153:706.
13. Kim JK, Jeong YY, Kim YH, et al: Postoperative pelvic Iymphocele: treatment with
simple percutaneous catheter drainage. Radiology. 1999;212(2):390-4.
14. Mousson C, Zanetta G, Tanter Y, et al: Late 'spontaneous' kidney graft decapsulation
with fluid collection: Iymphocele or transudate? Nephro/ Dial Transp/ant.
1998;13(5): 1288-91.
15. Chin Al, Ragavendra N, Hilbome L, Gritsch HA: Fibrin Sealant Sclerothcrapy for
Treatment of Lymphoceles Fo l1owing Renal Transplantation. J Uro/. 2003;170(2-
1):380-383.
16. Kiberd B, Panek R, Clase CM, et al: The Morbidity of Prolonged Wound Drainage
After Kidney Transplantation. JUro/. 1999;161(5):1467-1469
17. Hsu TH, GiII IS, Grune MT, et al: Laparoscopic Lymphocelectomy: A Multi-
Institutional Analysis. JUro/. 2000; 163(4): 1096-1099 .
18. Fuller TF, Kang SM, Hirose R, et al: Management of Iymphoceles after renal
transplantation: laparoscopic versus open drainage. J Urol. 2003;169:2022 .
19. Vanwal1eghem J, Coosemans W, Raat H, et al: Peritransplant Iymphocele causing
arterial hypertension by a Page kidney phenomenon. Nephro/ Dia/ Transp/ant.
1997;12(4):823-4.
20. Schilling M, Abendroth D, Kunz R: Treatment of Iymphocele in renal transplant
recipients by laparoscopic fenestration after transcutaneous staining. Br J Surg.
1995;82(2):246-248.
21. Shoskes DA, Hanbury D, Cranston D, Morrís PJ: Urological Complications in 1,000
Consecutive Renal Transplant Recipients. J Ur%~~ 1995;153(1):18-21.
22. Matin SF, GiII IS: Laparoscopic Marsupialization of the Difficult Lymphocele Using
Intemalized Peritoneal Dialysis Catheter. J Urol. 2000;163(5):1498-1500.
23. Tie ML, Rao MM, Russell C, Burapa K: Transperitoneal guide-wire oc drainage
catheter placement for guidance oflaparoscopic marsupialization oflymphocoeles post
renal tran~lantation. Nephro/ Dia/ Transplant. 2001;16(5):1038-41.
IX. ANEXOS:
FIGURA 1: DISTRIBUCIÓN POR GRUPO ETÁREO
.""
I
~
" ¡
I
I
I
1
I
I .4,1 .. "
rl:
.,;' -, ~ ~~ f--
" ......." t., • ...,,;b.,.
35
30
25
20
Frecuencia 15
10
5
O
18-20 21-30 31-40 41-50
Grupos Etáreos
51-60
7
11%
FIGURA 2: ÍNDICE DE MASA CORPORAL
42
64%
o BAJO PESO,
• NORMAL
1MSOBREPESO
o OBESIDAD
2% 15
23%
FIGURA 3: ESQUEMA INMUNOSUPRESOR
32
49%
29
45%
o MFMlPDN/CSA
• MFMlPDNrrCRL
il MFMlPDNISRL
OMFMlPDN
3
17%
FIGURA 4. COMPLICACIONES TRANS y POSTOPERATORIAS
1
6%
6
32%
1
6%
2
11%
2 o Linfocele
11% • Perforo Intestinal
Hematoma
Urinoma
Rsl Ves ico-outánea
• Infección y Dehiscencia
. Seroma
O Trombosis del Injerto
TABLA 1: ETIOLOG ÍA DE LA IRC EN FASE TEIUvIINAL
ETIOLOGÍA NUMERO DE CASOS
Desconocida
Conocida:
Glornerulonefr itis primaria:
De causa desconocida
Postestreptocóccica
Lúpica
Esclerohialina
Membranoproliferativa
Por depósitos capilares de IgA
Preeclampsia!eclampsia
Pielonefritis crónica
Púrpura trombocitopénica
Reflejo vesicoureteral
Nefroangioesclerosis
Litiasis renoureteral
47
18
9
2
2
1
2
1
1
1
2
2
I
2
1
TABLA 2:ENFERMEDAD PREEXISTENTE (CONCOMITANTE)
ENFERMEDAD NUMERO DE CASOS
Lupus Eritematoso Sistémico 2
Artritis Reumatoide 2
Hipertensión Arterial Primaria 2
Insuficienia Mitral y Estenosis Tricuspídea Severas 1
Púrpura Trombocitopénica Idiopática 1
Abdome~ congela~o/Colecistitis crónica/Derrame pericárdico 1
TABLA 3: CARACTERÍSTICÁS DEL RECEPTOR Y DONADOR
RECEPTOR DONADOR
No. Edad Sexo !Me Hemo Edad Sexo Hemo Parent. Riñón Arteria
1 29 M 24.96 B(+) 40 M. 0(+) Hno. Der. 1
2 22 M 23.44 0(+) 31 F 0(+) Hno. Der. 2 Ppales.
3 50 F 27.94 0(+) 46 F 0(+) Hno. Izq. l
4 45 F 31.99 0(+) 45 M. 0(+) Esposo Izq . 1
5 42 F 22.07 0(+) 36 M 0(+) Hno. Izq. PolarInf.
6 20 M 23.15 AB(-) 44 M A(+) Padre Izq. 1
!Me - índice de masacorporal
Hemo= Hemotipo
Parent=Parentesco
Ppales= Principales
M-MascuIm o
F = Femenino
Hno= Hermano
Der- Derecho
Izq=Izquierdo
Inf= Inferior
Formato de vaciamiento de datos.
PROTOCOLO: "INCIDENCIA DE L1NFOCELE EN PACIENTES SOMETIDOS A
TRANSPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE ENERO DE 2004 A ENERO DE
2005 EN LA UNIDAD DE TRANSPLANTE RENAL DEL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA."
HOJA DE DATOS DEL PACIENTE:
Sexo:
B
Masculino, _
AB
Hermana _
Tío/Tía Maternos _
RECEPTOR
Nombre: Afiliación: _
Edad: Sexo: Masculino Femenino
Peso: Talla: Índice de Masa Corporal:- -'---
Causa de IRC: Desconocida__ LES:__ Poliquistosis:__ Preeclampsia:__
Glomérulonefritis Primaria: Si(Cual) No _
OtrasPatologías: Si(Cual) No _
GrupoSanguíneo: A__ B__ AB 0__ RH(+)__ (-)__
EnfermedadPreexistente: Si(Cual) No _
RIÑÓN
Derecho lzquierdo _
Arteria: Única_ _ Polar Superior__ Polar Inferior__ Más de una Polar _
CIRUGÍA
Tiempos
Isquemia Caliente____ Isquemia Fría Cirugía De B3Ooo _
Tiempo de Perfusión. Solución de Perfusión. _
Lich-Gregoir _Polítano _Implante Ureteral: Taguchi. _
ComplicacionesTransoperatorias:
Si (especifique), No
MFMlPDN/SRL:, _
ESQUEMA INM UNOSUPRESOR:
MFM/CSAlPDN : MFM/PDNrrCRL: _
Observaciones: _
OKT3:- - - - -
PRESENCIA DE RECHAZO AGUDO:
Si: No: Tiempo desde el transplante: _
Tratamiento del Rechazo Agudo:
Esteroides (cual):,______ __ ATGAM: _
Tratamiento de Inducción: Basiliximab: Daclizumab: _
Observaciones: _
LlNFOCELE
Tiempo de Presentación Posquirúrgica (especificar cuanto):
<1semana: De 1-3 semanas: >3semanas:
Método diagnóstico:
USG: TAC: Punción: Otro:'- ------
Volumen aprox.(especifique): < de lOOcc: > de !OOcc:, _
Creatinina Sérico al momento del dx: A las 24 hrs del dx: -----
Volumen al momento del dx: A las 24 hrs del dx: - - - - - - -
Creatinina Sérico al egreso: Volumen al egreso: _
Sintomático: Si (especifique): No: _
Ameritó Reintervención: Si: No:- - ----
Describir Procedimiento:
Complicaciones relacionadas al lirifocele:
Otros Comentarios: _
Domicilio:----- --- ---- --- --------- ----
Fecha de Elaboración:
	Portada
	Texto