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Futuro Medico

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE
POSGRADO E INVESTIGACIÓN

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL
ESTADO

ESTUDIO PILOTO SOBRE EL USO DE ANTIMICROBIANOS DE
AMPLIO ESPECTRO COMO FACTOR DE RIESGO DE NEUMONÍA
NOSOCOMIAL DESARROLLADA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL REGIONAL
LIC ADOLFO LÓPEZ MATEOS

TRABAJO DE INVESTIGACION QUE PRESENTA

DRA. ERIKA AÑORVE HERNÁNDEZ

PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD DE
MEDICINA INTERNA

ASESOR DE TESIS
DR. FLOR AVILA FEMATT

NUMERO DE REGISTRO

168.2008
2008

Neevia docConverter 5.1

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

________________________________________

DRA. MA. DEL CARMEN GARCÍA MARTÍNEZ
COORDINADORA DE CAPADESI
__________________________________________ __________________________________________
DR. GUILEBALDO PATIÑO CARRANZA
JEFE DE ENSEÑANZA
DRA. MARTHA EUNICE RODRÍGUEZ ARELLANO
JEFE DE INVESTIGACIÓN
Neevia docConverter 5.1

_______________________________________

DRA. GABRIELA SALAS PEREZ
PROFESOR TITULAR
________________________________________ ________________________________________

DRA. FLOR AVILA FEMATT
ASESOR DE TESIS

DRA. VICTORIA GÓMEZ VÁZQUEZ
VOCAL DEL COMITÉ DE INVESTIGACIÓN
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AGRADECIMIENTOS

A mi padre Héctor Alcántar , quien fue mi mejor ejemplo desde que lo conocí. Por
acompañarme en desvelos desde pequeña, hasta que fueron un hábito, y por demostrarme
cómo el trabajo constante, la dedicación y el estudio rinden frutos. Gracias Papá

A mi madre, Magda Hernández, por su amor incondicional y apoyo, sin el cual no hubiera
alcanzado una meta más, esperando ésta genere en ella el orgullo que a mí me produce ser su
hija. Gracias mamá

A Leopoldo, por ser mi mejor compañía durante estos cuatro años, en momentos difíciles y
gratos, recordándome constantemente la importancia de mi profesión y el cariño por el trabajo,
además de brindarme siempre su apoyo incondicional. Gracias amor

A mis amigos Edgar, Denisse, Isabel, Jorge, Alejandra y Ricardo, que en momentos difíciles
tuvieron palabras reconfortantes que me ayudaron a continuar trabajando y viviendo, y que son
un ejemplo para mí de superación, esperanza, fortaleza, ayuda, bondad, comprensión y
empatía (respectivamente). Gracias amigos

A los maestros que durante mi formación inspiraron algún punto favorable a manera profesional
y personal, aunque jamás pueda igualarlos. Dr Gámez, por enseñarme el gusto por la medicina
interna; Dra. Avila por demostrarme el compromiso que adquiere uno con cada paciente, Dr.
Mimenza por enseñarme que el trabajo y estudio conducen al éxito profesional y Dra. Aguilar
por inspirarme a continuar siempre con mis estudios y preparación.

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INDICE

RESÚMEN 01
ABSTRACT 02
INTRODUCCIÓN 04
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 05
JUSTIFICACIÓN 06
HIPOTESIS 07
OBJETIVOS 08
MARCO TEORICO 09
MATERIALES Y METODOS 13
DISEÑO 14
GRUPOS 15
CRITERIOS 16
RESULTADOS 17
DISCUSIÓN 21
CONCLUSION 22
ANEXOS 23
BIBLIOGRAFÍA 26

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RESUMEN

Si bien la neumonía nosocomial no es la infección hospitalaria más frecuente, sí es la
que origina mayor morbimortalidad, incremento de días de estancia hospitalaria y costos
adicionales. Es de interés estudiar los factores de riesgo que la producen, que están presentes
en nuestra población. Para esto se realizó un estudio clínico de tipo cohorte entre enero y junio
del 2008 en el servicio de Medicina Interna del Hospital Regional Lic Adolfo López Mateos de la
Ciudad de México, con el fin de determinar si el uso de antibióticos de amplio espectro en el
mes previo al ingreso a medicina interna es un factor de riesgo de desarrollo de neumonía
nosocomial MATERIALES Y METODOS: Durante el periodo señalado se identificó a 30
pacientes con neumonía nosocomial, se analizó por registro de expediente clínico el uso de
antibióticos en el mes previo al ingreso a medicina interna, así como la presencia de otros
factores de riesgo referidos en la bibliografía internacional. Así mismo se eligieron
aleatoriamente 30 pacientes egresados de Medicina Interna sin diagnóstico de neumonía
nosocomial, se analizaron las mismas características que en el grupo de casos. El análisis
estadístico de riesgo relativo se realizó por medio del programa EPI info versión 6.04. 2001.
RESULTADOS: Se obtuvo una tasa de incidencia acumulada de 22 casos de neumonía
nosocomial por cada 1000 pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna. En el 90
% de los casos de neumonía nosocomial se utilizó antibióticos de amplio espectro dentro del
mes previo al desarrollo de la misma, en comparación con sólo el 56.6% de los pacientes en el
grupo control, con lo que se obtuvo un riesgo relativo de 3.27 (IC95%, 1.15-9.32). De los
pacientes con uso de antibiótico previo, en el 53.5% no se documentaba infección que
justificara el uso del mismo, en comparación con solo el 13.3% en los controles, con lo que se
obtuvo un riesgo relativo de 2.29 (IC95%, 1.42 a 3.68). Así mismo, el 43.3% de los casos de
neumonía nosocomial presentaron 3 o más factores de riesgo de la misma, en contraste con
sólo el 7% de los pacientes en el grupo control, con un riesgo relativo de 2.82 (IC95%,1.75 -
4.54) CONCLUSIONES: El uso indiscriminado de antimicrobianos incrementa más de 3 veces
el riesgo de neumonía nosocomial, la coexistencia de 3 factores de riesgo incrementa casi 3
veces el riesgo de desarrollo de esta entidad. El uso de antimicrobianos representa el factor de
riesgo independiente más relevante en el desarrollo de neumonía nosocomial. La tasa de
incidencia de neumonía nosocomial en el servicio de Medicina Interna del Hospital Lopez
Mateos del ISSSTE, es el doble de la observada en otros estudios nacionales e
internacionales, incluso de la observada en unidades de terapia intensiva. Esto justifica el
análisis más detallado en el futuro de estas variables para la creación de programas
preventivos, con el fin de disminuir la morbimortalidad y costo hospitalario asociados a
neumonía nosocomial.
PALABRAS CLAVE: Neumonía nosocomial, factores de riesgo, antibióticos previos

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.
ABSTRACT

If we take into account that nosocomial pneumonia it’s not the most frequent hospital
infection, it is the one that causes the greatest morbidity, mortality and increase in hospital
stance and additional costs. It is important to study the risk factors that produced it and that are
found in our population. In order to find this, we made a clinical cohort study between January
and June of 2008 in the Internal Medicine department of the Regional Hospital Lic Adolfo Lopez
Mateos in Mexico City, with the aim to find if the use of broad spectrum antibiotics one month
prior to the hospitalization in the internal medicine department is a risk factor in the development
of nosocomial pneumonia. MATHERIALS AND METHODS: During this given period we
identified 30 patients with nosocomial pneumonia, we analyzedin the clinical records the use of
antibiotics in the previous month to their admission in the internal medicine facilities , as well as
the existence of others risk factors found in others international series. Besides this, we
randomly elected 30 patients discharged from the service without a nosocomial pneumonia
diagnosis, and were analyzed the same characteristics that in the problem group. An statistical
relative risk analysis was made with the EPI info 6.04.2001 program. RESULTS: We obtain an
accumulated incidence of 22 nosocomial pneumonia cases from every 1000 patients admitted
in the internal medicine department. In 90% of the patients of nosocomial pneumonia were
administered broad spectrum antibiotics during the prior month to the development of the
illness, compared to only 56.6% of the patients in the control group, with this we found a relative
risk of 3.27 (95%CI:1.15-9.32). Of the patients with prior antibiotic use, 53.5% did not have a
documented infection to justified the administration of the antibiotic, in comparison with only
13.3% in the control group, finding a relative risk of 2.29 (95% CI:1.42 a 3.68). And the same,
43.3% of the nosocomial pneumonia patients had 3 or more risk factors, opposite to only 7% of
the patients in the control group, with a relative risk of 2.82 (95%CI:1.75 - 4.54).
CONCLUSIONS: The indiscriminated use of antibiotics increases more than 3 times the risk of
nosocomial pneumonia, the coexistence of 3 risk factors increases almost 3 times the risk of
development of this entity. The use of antimicrobials represents the most relevant independent
risk factor. The incidence of nosocomial pneumonia in the internal medicine department of the
Regional Hospital Lic Adolfo Lopez Mateos, is twice the observed in other national and
international researches, even the ones reported in intensive care units. This justifies a more
detailed following investigations and a future analysis of these variables in order to create
preventive health programs, with the aim of decreasing the morbimortality and hospital
expenses associated to nosocomial pneumonia.

KEY WORDS: nosocomial pneumonia, risk factors, prior antibiotics.

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INTRODUCCIÓN

Las infecciones nosocomiales constituyen un problema de salud muy importante a nivel
mundial, que conllevan una alta morbilidad y mortalidad así como consecuencias económicas
significativas. Se calcula que cada año más de dos millones de personas sufren una infección
intrahospitalaria, con un costo de 4500 millones de dólares, contribuyendo a 88 000 muertes en
Estados Unidos (1) . Las medidas preventivas necesarias llevadas a cabo han demostrado una
reducción de más de 33% de las infecciones nosocomiales,(1,2) por lo que la identificación de
los factores relacionados con ésta es vital en cada institución de salud, sin embargo no hay
datos estadísticos a nivel nacional o institucional.

La neumonía causa el 15 y 20% de las infecciones nosocomiales, originando el 24% de
los días de estancia hospitalaria extra y 39% de costos adicionales, produciendo un promedio
de días y 6000 dólares adicionales por episodio (3). En diferentes series internacionales se
comenta una incidencia que va de 5 a 10 casos de neumonía nosocomial por 1000 admisiones
hospitalarias, hasta 6 a 20 casos por 1000 ingresos en caso de neumonía asociada a
ventilación mecánica,(4) representando la causa principal de muerte entre los pacientes con
infecciones adquiridas en hospital, con una mortalidad bruta que alcanza del 20 al 50%, y una
mortalidad atribuible del 30 – 33% (5,6).

Es de gran importancia, determinar cuáles son las características intrínsecas y
extrínsecas predominantes en los pacientes, que se relacionan con el desarrollo de la
neumonía nosocomial en el servicio de Medicina Interna del Hospital Regional Lic. Adolfo
López Mateos, a fin de determinarse como factores de riesgo y proponerse medidas
preventivas o de intervención temprana para el tratamiento de pacientes que potencialmente
desarrollen este padecimiento. En estudios internacionales se ha documentado una asociación
entre el uso de antibióticos de amplio espectro y el desarrollo de neumonía nosocomial,
además de una modificación en los gérmenes etiológicos y la resistencia antimicrobiana en
estos casos (1, 6, 7, 8) . Sabemos que en nuestro medio existe un uso indiscriminado de
antibióticos de amplio espectro en forma ambulatoria e intrahospitalaria para tratamientos
empíricos, lo cual podría estar contribuyendo al riesgo de desarrollar neumonía nosocomial.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La neumonía nosocomial es una entidad de gran importancia para las instituciones, ya
que representa una de las principales infecciones nosocomiales, que además tiene un gran
impacto sobre la morbilidad y mortalidad de los pacientes que la contraen. Se ha documentado
en otros estudios el uso de antimicrobianos de amplio espectro como factor de riesgo para el
desarrollo de neumonía nosocomial, entre otros factores intrínsecos y extrínsecos
relacionados. Dado la gran morbimortalidad, es importante estudiar si existe esta asociación o
no en pacientes de Medicina Interna del Hospital Regional Lic Adolfo López Mateos, con el fin
de realizar en un futuro medidas preventivas.

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JUSTIFICACIÓN

La neumonía nosocomial representa una de las infecciones nosocomiales más
frecuentes, constituyendo el 15% del total de las mismas, así mismo, se presenta en el 0.5 a
2% de los pacientes hospitalizados, teniendo un gran impacto sobre la morbilidad de éstos, e
incluso alcanzando más del 30% de mortalidad en algunas observaciones. El reconocimiento
temprano de la neumonía nosocomial e inicio del tratamiento antibiótico adecuado es vital. La
identificación de los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de neumonía nosocomial
en nuestra población permitirá establecer medidas preventivas y cuidado especial para el
diagnostico temprano de la misma, en pacientes susceptibles a este padecimiento, esperando
que esto tenga un impacto favorable sobre la morbilidad y mortalidad relacionadas así como
disminución de costos por hospitalización prolongada y en uso indiscriminado de antibióticos de
amplio espectro, en el servicio de Medicina Interna del Hospital Regional Lic Adolfo López
Mateos del ISSSTE.

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HIPOTESIS

HIPOTESIS DE INVESTIGACION

El uso de antibióticos de amplio espectro en el mes previo al desarrollo de neumonía
nosocomial es un factor de riesgo para el desarrollo de la misma en los pacientes ingresados al
servicio de Medicina Interna del Hospital Regional Lic Adolfo López Mateos.

HIPOTESIS NULA

El uso de antibióticos de amplio espectro no desempeña un papel como factor de
riesgo en el desarrollo de neumonía nosocomial en el servicio de medicina interna del Hospital
Regional Lic Adolfo López Mateos.

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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar si el uso de antimicrobianos de amplio espectro es un factor de riesgo para
el desarrollo de neumonía nosocomial en los pacientes ingresados al servicio de Medicina
Interna del Hospital Regional Lic Adolfo López Mateos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Conocer los gérmenes etiológicos de Neumonía Nosocomial más frecuentemente
reportados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Regional Lic Adolfo López Mateos

Conocer los días de estancia hospitalaria promedio en los pacientes que desarrollan
neumonía nosocomial en el servicio de Medicina Interna en el HospitalRegional Lic Adolfo
López Mateos

Determinar la incidencia de neumonía nosocomial temprana, así como los gérmenes
relacionados más frecuentemente con ésta, en el servicio de Medicina Interna del Hospital
Regional Lic Adolfo López Mateos

Determinar la incidencia de neumonía nosocomial tardía, así como los gérmenes
relacionados más frecuentemente con ésta, en el servicio de Medicina Interna del Hospital
Regional Lic. Adolfo López Mateos
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MARCO TEORICO

La neumonía nosocomial es probablemente una de las áreas de la patología infecciosa
pulmonar más controvertida en la última década, una gran cantidad de artículos han sido
publicados sobre la incidencia, el diagnóstico, la prevención y las estrategias terapéuticas de
esta enfermedad. La neumonía nosocomial incluye a: 1)neumonía intrahospitalaria la cual se
define como la neumonía que ocurre a las 48 horas o más después de la admisión hospitalaria,
que no se estaba incubando al tiempo de la admisión; 2)la neumonía asociada al ventilador, la
cual se refiere a la neumonía que aparece después de las 48 a 72 horas de la intubación
orotraqueal y la neumonía asociada a los cuidados de salud (4).

Diagnóstico

Los criterios clínicos para el diagnóstico de neumonía nosocomial como fiebre,
leucocitosis, secreciones purulentas, infiltrados radiográficos nuevos o cambiantes, cambios en
la demanda de oxigeno o la programación del ventilador, son altamente sensibles pero muy
poco específicos. Cuando se evalúa a un paciente por la probabilidad de neumonía, es
importante distinguir cambios en el estado clínico debido a otras condiciones como infarto al
miocardio, embolismo pulmonar, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, atelectasias,
malignidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, displasia broncopulmonar, etc. También
se debe tener en cuenta que puede ser difícil diagnosticar neumonía en ancianos, niños e
inmunocomprometidos, ya que se enmascaran síntomas y signos típicos asociados a
neumonía. Por estas asociaciones, el CDC( Centers for Disease Control) ha acuñado criterios
específicos de neumonía nosocomial (Anexo 1) (1,9), que toman en cuenta todas estas
limitaciones.

Fisiopatología

Las bacterias pueden invadir el tracto respiratorio bajo por aspiración de organismos de
la orofaringe, instalación de aerosoles que contienen bacterias, o con menos frecuencia, por
diseminación hematógena de un sitio distal en el cuerpo. Se ha determinado que el 45% de las
personas adultas presentan aspiración de secreciones durante el sueño, en particular las
personas que tienen depresión del estado de alerta son propensas a aspiración (1)

En los pacientes hospitalizados existe una gran incidencia de bacterias gramnegativas,
lo cual puede ser resultado de factores que promueven la colonización de la faringe por bacilos
gramnegativos y la subsecuente entrada de estos organismos al tracto respiratorio bajo.

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Aunque gramnegativos aerobios son recuperados con poca frecuencia en personas
sanas, la probabilidad de colonización incrementa potencialmente en pacientes comatosos,
aquellos tratados con antibióticos, con hipotensión, acidosis, azoemia, alcoholismo, diabetes,
leucocitosis, leucopenia, neumopatía sonda nasogástrica o tubo endotraqueal (11, 12)

La colonización orofaríngea o traqueobronquial por bacilos gramnegativos comienza
con la adherencia de los microorganismos al epitelio del hospedero. La adherencia puede
afectarse por múltiples factores asociados con las bacterias, el hospedero y el ambiente, como
la secreción de moco y cambios del pH. (1, 12, 13,14)

El estómago también puede ser un reservorio importante de organismos causales de
neumonía nosocomial. El rol del estómago como un reservorio puede diferir dependiendo de
las condiciones de base del paciente y de las intervenciones profilácticas o terapéuticas. En
personas sanas, algunas bacterias del estómago sobreviven en la presencia del acido
clorhídrico a un pH menor de 2. Sin embargo, cuando el pH incrementa a más de 4, los
microorganismos son capaces de multiplicarse a altas concentraciones en el estómago. Esto
puede ocurrir en pacientes ancianos, aquellos con aclorhidria, íleo o patología de tubo digestivo
alto, aquellos que reciben nutrición enteral, antiácidos, o antagonistas H2. (15)

Clasificación

La neumonía nosocomial se subdivide en dos tipos, de aparición temprana y tardía. La
neumonía nosocomial de aparición temprana es aquella que se presenta en los primeros 4 días
de hospitalización, mientras que la neumonía nosocomial tardía se presenta después de 4 días
de estancia hospitalaria. La diferencia principal radica en los gérmenes causales en cada una
de ellas siendo en el primer caso los microorganismos comunitarios más frecuentes, como son
H influenzae, S penumoniae o S aureus metilcilina sensible. En este contexto, patógenos con
fuerte resistencia antimicrobiana son poco frecuentes. En contraste, en la neumonía
nosocomial tardía, es frecuente la etiología por gérmenes gramnegativos como Pseudomona
aeuriginosa, Enterobacteriaceae, Acinetobacter o S aureus metilcilina resistente ( MRSA). (10,
11)

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Factores de riesgo

Se han identificado las siguientes características como factores de riesgo para el
desarrollo de neumonía nosocomial: enfermedad pulmonar crónica de base, cirugía torácica o
abdominal previa, uso de sonda nasogástrica, reintubación, duración de la ventilación
mecánica, exposición previa a antibiótico, antiácido o antagonista de los receptores H2, así
como edad mayor de 65 años y días de estancia intrahospitalaria. (16)

Aunque los factores de riesgo han diferido entre las poblaciones estudiadas, se pueden
agrupar en dos categorías; factores intrínsecos y extrínsecos. Dentro de los factores de riesgo
intrínsecos se encuentran la edad, género, motivo de hospitalización y comorbilidades, entre
otros. Dentro de los factores extrínsecos se encuentra la procedencia del paciente ( hospital o
comunidad), estancia hospitalaria, intubación orotraqueal, ventilación mecánica,
traqueostomía, sonda nasogástrica, sonda Foley, posición horizontal de la cabeza, uso de
fármacos como sedantes, bloqueadores de receptor H2, inmunosupresores y antibióticos.
Algunos autores han catalogado estos factores de riesgo de manera más extensa en cinco
categorías: a) factores del hospedero (ej. Edad, Comorbilidades); b) factores que incrementan
la colonización de la orofaringe y microorganismos estomacales ( ej. Administración de
antimicrobianos, neumopatía crónica de base, antiácidos); c) condiciones que favorecen la
aspiración o reflujo( ej intubación endotraqueal, sonda nasogástrica o posición supina); d)
condiciones generadas por uso prolongado de ventilación mecánica ( ej exposición potencial a
equipo respiratorio contaminado y/o contacto con manos contaminadas) y e) factores que
impiden la adecuada mecánica ventilatoria (ej cirugías de cabeza, cuello, tórax y abdomen o
inmovilización como resultado de enfermedad o trauma). (1, 17)

Uso previo de antimicrobianos

El uso de antibióticos, en particular de amplio espectro, es un factor de riesgo crítico
para la colonización o infección por Pseudomona aeuriginosa, Acinetobacter, S aureus
Metilcilina Resistente (MRSA) y otras bacterias resistentes a antibióticos. Un estudio centinela
de neumonía asociada a ventilación mecánica en una terapia intensiva en Francia, hizo notar
un marcado incremento en la tasa de neumonía asociada a ventilación causada por P.
aeuriginosa o Acinetobacter, constituyendo la etiología del 65% de las neumonías
nosocomiales entre pacientes que recibieron previamente antibióticos, comparados con sólo el
19% de los pacientes con ventilación mecánica sin uso de antibióticos.En estudios

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subsecuentes, se ha confirmado una mortalidad mayor cuando los patógenos causales de
neumonía asociada a ventilación mecánica son Pseudomona aeuriginosa y Acinetobacter (71%
de mortalidad) comparado con otros patógenos ( 41% mortalidad). Investigadores españoles
sustentan resultados similares, obteniendo como resultado que la Pseudomona aeuriginosa fue
el germen causal en 40% de los pacientes que recibieron antibiótico de amplio espectro en los
10 días previos, en comparación a solo el 5% de aquellos pacientes no los recibieron. De la
misma manera, se ha observado una disminución del porcentaje de gérmenes comunitarios en
la neumonía nosocomial de pacientes que recibieron antibióticos previos hasta un 19%, contra
77% de aquellos que no recibieron antibióticos previamente. (1,10, 13) El uso de antibióticos
previos a la neumonía nosocomial es también el factor de riesgo más común para la
colonización con MRSA. En estudios retrospectivos, se ha identificado que más de 90% de los
pacientes con MRSA habían recibido antibióticos previamente. (1)

Tratamiento

La selección de antibióticos se basa en los factores de riesgo para patógenos MDR
que se encuentran en el cuadro y el tiempo de aparición de la neumonía (temprana o tardía).(8,
10,4) El tratamiento empírico inicial para NN en pacientes sin factores de riesgo conocidos para
patógenos MDR, de instalación temprana va dirigido a los siguientes patógenos potenciales:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o SAMS, bacilos Gram negativo entéricos
sensibles, Klebsiella pneumoniae o Enterobacter spp, Proteus spp, Serratia marcescens. Se
recomienda utilizar ceftriaxona o una fluoroquinolona (levofloxacino, moxifloxacino o
ciprofloxacino) o ampicilina/sulbactam o ertapenem. (13) El tratamiento empírico inicial para NN
en pacientes con factores de riesgo para patógenos MDR o enfermedad de instalación tardía,
va dirigido a los siguientes potenciales patógenos, además de los patógenos ya mencionados
previamente. Patógenos MDR como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,
Acinetobacter spp, SAMR y Legionella pneumophila. Se sugiere utilizar cefalosparinas
antipseudomonas (cefepime, ceftazidima) o carbapenem antipseudomonas (imipenem o
meropenem) o β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa (piperacilina-tazobactam) además de
fluoroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacino o levofloxacino) o aminoglucósido (amikacina,
gentamicina o tobramicina) además de linezolid o vancomicina.(4) La duración de la terapia
antibiótica deberá individualizarse en cada caso, dependiendo de la gravedad de la
enfermedad, la rapidez de la respuesta clínica y del microorganismo causal, se sugiere en
pacientes que recibieron un régimen antimicrobiano inicial apropiado, acortar la duración
tradicional de 14-21 días a periodos tan cortos como 7 días, siempre y cuando el patógeno no
sea P. aeruginosa (19), y que el paciente presente una buena evolución clínica.(20)
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MATERIAL Y METODOS

Es un estudio realizado en el Hospital Regional Lic Adolfo López Mateos del
ISSSTE, en el servicio de Medicina Interna, en el cual se identificaron 30 pacientes con
diagnóstico de Neumonía Nosocomial de acuerdo a los criterios diagnósticos de la CDC, los
cuales se refieren a paciente hospitalizado por más de 48 hrs, que presente radiografía de
torax con hallazgos compatibles con neumonía, temperatura mayor a 38°C sin otra causa
conocida, leucopenia menor de 4000 o leucocitosis mayor de 12 mil o en caso de pacientes
mayores de 70 años alteración del estado mental sin otra causa identificada. Se excluyeron
del estudio los pacientes en los que no se encontró expediente clínico completo o que
provenían de otra unidad hospitalaria en la que hubieran permanecido más de 48 hrs, así
como los pacientes con inmunodepresión como VIH, pacientes con cáncer aun en
tratamiento o neutropenia. Así mismo se identificaron en forma aleatoria 30 pacientes que
estuvieron hospitalizados más de 48 hrs y que al momento de su egreso no habían
presentado neumonía nosocomial, los cuales funcionaron como grupo control. Se realizó
una revisión de expediente clínico, por personal médico capacitado, en búsqueda de datos
como edad, comorbilidades, diagnostico de ingreso, uso de sonda vesical, diálisis
peritoneal, catéter venoso central, sonda nasogástrica, ingreso por el servicio de urgencias,
estancia en terapia intensiva y el uso de antibióticos de amplio espectro en el mes previo a
su ingreso o durante su estancia hospitalaria previo al desarrollo de síntomas de neumonía
nosocomial, además de la presencia de otras infecciones documentadas. En el caso de los
controles se realizó una revisión de expediente clínico por personal médico capacitado, al
momento de su egreso en búsqueda de los mismos datos.
Los casos de neumonía nosocomial se identificaron en el periodo de enero a junio
del 2008,habiéndose detectado 33 casos en total, fueron excluidos 3 casos de acuerdo a los
criterios señalados previamente. Los controles se elegían aleatoriamente de los pacientes
dados de alta al momento de registrarse un caso.
El análisis estadístico se realizó con el programa EPI info versión 6.04 . 2001 ,
mediante el estudio de riesgo relativo.

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DISEÑO

Se trata de un estudio de cohorte, observacional, comparativo, abierto, básico, clínico,
biomédico y de salud pública, realizado entre los meses de enero a junio del 2008 en el servicio
de Medicina Interna del Hospital Regional Lic Adolfo López Mateos del ISSSTE.

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GRUPOS

Grupos de estudio

Pacientes con neumonía nosocomial, diagnosticada de acuerdo a los criterios de
CDC que se encuentren hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Regional
Lic Adolfo López Mateos en el periodo de enero a junio del 2008

Grupo problema

Pacientes hospitalizados por más de 48 hrs en el Hospital Regional Lic Adolfo López
Mateos que cumplan con criterios diagnósticos de neumonía nosocomial que hayan utilizado
antibióticos de amplio espectro en el mes previo al desarrollo de la neumonía.

Grupo testigo

Pacientes hospitalizados por más de 48 hrs en el Hospital Regional Lic Adolfo López
Mateos que no cumplan con criterios de neumonía nosocomial.

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CRITERIOS

Criterios de inclusión

Hospitalización mayor de 48 hrs
Edad mayor de 18 años
Que cuenten con expediente
Que cumplan por lo menos con uno de los siguientes:
Radiografía de tórax con hallazgos compatibles con neumonía realizada tras
48hrs de hospitalizado
o Temperatura mayor de 38°C, sin otra causa conocida
o Leucopenia (<4000) o leucocitosis (>12000)
o Para >70 años, alteración del estado mental sin otra causa identificada
o Y por lo menos con DOS de los siguientes:
o Nueva aparición de esputo purulento o cambios en las características del
esputo
o Nueva aparición o empeoramiento de tos, disnea o taquipnea
o Estertores o sonidos bronquiales
o Empeoramiento de gasometría

Criterios de exclusión

o Pacientes que procedan de otra unidad hospitalaria y hayan permanecido más
de 48 hrs en ella.
o Pacientes que no cumplan criterios de neumonía nosocomial
o Pacientes con inmunodeficiencias como : VIH-SIDA, neutropenia o neoplasia
activa.
o Pacientes con uso de inmunosupresores como quimioterapéuticos o
inmunoreguladores.

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RESULTADOS

En el periodo de 6 meses en que se obtuvieron los registros, se detectaron 33 casos
de neumonía nosocomial de un total de 1436 ingresos a Medicina Interna, obteniéndose una
tasa de incidencia acumuladade 2.29 casos de neumonía nosocomial por cada 100 pacientes
hospitalizados. Para los objetivos de este estudio, solo se incluyeron 30 pacientes con
neumonía nosocomial, grupo que fue conformado en un 56.6% por mujeres y un 43.3% por
hombres, con un rango de edad de 31 a 77 años y una media de 59.9 años. El grupo control
contó con 66.6% y 33.3% de proporción de mujeres y hombres respectivamente, con un rango
de edad fue de 40 a 82 años y una media de 62.3 años. En ambos grupos la mayoría de los
pacientes se encontraba entre los 40 y 80 años de edad. (Grafica 1 y 2)

Dentro de los pacientes con neumonía nosocomial ésta se presentó en forma tardía
en un 76.6% , con una incidencia de 16 casos por cada 1000 ingresos, mientras que la
neumonía nosocomial temprana solo se presentó en un 23.3%, con una incidencia de 4.8
casos por cada 1000 ingresos a Medicina Interna. (Grafica 3)

El promedio de días para la aparición de la neumonía nosocomial fue de 9.3,
mientras que el promedio de días de estancia hospitalaria en el grupo control fue de 11,
manteniéndose por arriba del necesario para la presentación de un cuadro de neumonía
nosocomial como se dio en la mayoría de los casos. Del total de pacientes con neumonía
nosocomial, el 43.3% de los casos presentaron 3 o más factores de riesgo, en contraste con
sólo el 7% de los pacientes en el grupo control, con lo cual se obtiene un riesgo relativo de
2.82 (IC95%,1.75-4.54) (Grafica 4)

El 90 % de los pacientes utilizó antibióticos de amplio espectro dentro del mes previo
al desarrollo de la neumonía nosocomial , mientras solo el 56.6% de los pacientes en el grupo
control lo recibieron, con lo que se obtuvo un riesgo relativo de 3.27 (IC95%, 1.15-9.32). Por
otra parte, del total de pacientes con antibiótico de amplio espectro el 40% recibió cefalosporina
de tercera generación en el grupo de neumonía nosocomial y el 30% en el grupo control,
obteniéndose un riesgo relativo de 1.24 (IC95%, 0.75-2.05).

Dentro de los datos estudiados, se cuantificó el número de pacientes con antibiótico
de amplio espectro en los que de acuerdo al expediente clínico no se documentaba infección
previa que justificara el uso del mismo, esto se encontró en un 53.5% en los casos y un 13.3%
en los controles, obteniéndose un riesgo relativo de 2.29 (IC95% de 1.42 a 3.68) (Grafica 5).
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GRAFICAS

Gráfica 1. Comparativa de número de pacientes de sexo femenino y masculino
en el grupo de pacientes con Neumonia nosocomial (casos) y el de pacientes sin
neumonía nosocomial (controles).

Grafica 2. Dispersión de edades en grupo de pacientes con neumonía
nosocomial y pacientes sin neumonía nosocomial. Resalta la mayoría entre los
40 y 80 años en ambos grupos.

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Grafica 3. Distribución del número de pacientes con neumonía nosocomial
temprana y neumonía nosocomial tardía en el Servicio de Medicina Interna.

Grafica 4. Comparación de presencia de factores de riesgo en ambos grupos
estudiados. SF : sonda Foley, CVC : catéter venoso central, URG: ingreso por
urgencias, DP: diálisis peritoneal, Qx: cirugías durante su internamiento, VM:
ventilación mecánica, Ab : antimicrobiano, >3 FR: más de 3 factores de
riesgo.

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Gráfica 5. Uso de antimicrobiano previo al desarrollo de neumonía nosocomial,
con número de pacientes con infección documentada y sin infección
documentada.

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DISCUSIÓN

La Neumonía nosocomial es un problema de salud importante que nos aqueja en la
actualidad aún y a pesar de nuestro mejor entendimiento en la patogénesis, diagnóstico,
tratamiento y prevención de esta patología, continúa siendo la mayor causa de mortalidad en
las infecciones nosocomiales.

Las medidas terapéuticas tempranas y adecuadas con el uso apropiado de
antibióticos utilizados en forma empírica pueden hacer la diferencia en la evolución. Hasta el
momento las guías de manejo del ATS son las mejores actualmente disponibles; sin embargo,
es necesario incorporar patrones locales de resistencia antibacteriana y el uso de las nuevas
generaciones de antibióticos. Las estrategias de profilaxis deberían incluir un efectivo programa
en el control de infecciones y el conocimiento de los patógenos predominantes en cada centro.

Dado las irregularidades encontradas durante la revisión de expedientes con respecto
a la justificación del uso de terapia antimicrobiana, se decidió analizar a los pacientes con uso
de antimicrobiano previo que no estaba justificado con infección documentada, con lo cual se
obtiene un riesgo relativo también elevado y significativo. Por otra parte, dado la alta proporción
de presencia de otros factores de riesgo, que no eran parte del objetivo principal de este
trabajo, se analizó la presencia de 3 o más factores de riesgo (independientemente de cuales
fueran) encontrándose a su vez un incremento significativo en el desarrollo de neumonía
nosocomial.

Dentro de la bibliografía revisada se hace referencia históricamente a la gran
incidencia de casos de neumonía nosocomial en las diferentes poblaciones, siendo la mayoría
de los estudios realizados en unidades de cuidados intensivos. Verhamme y cols (11) refieren
en su estudio de revisión, una incidencia que va de 9 a 20 casos de neumonía nosocomial por
cada 1000 días de estancia/UCI, medición que no es directamente comparable con la tasa
obtenida en el actual estudio. Sin embargo, en la revisión realizada por el Dr Mercado (4), se
menciona una incidencia en otras series de 6 a 10 casos por 1000 admisiones hospitalarias,
sin haber encontrado cifras que hicieran referencia solo a servicios de medicina interna, y de
hasta 6 -20 casos por cada 1000 ingresos a unidades de terapia intensiva. Este resultado
contrasta con el obtenido en nuestro estudio con una incidencia 22 casos de neumonía
nosocomial por cada 1000 ingresos al servicio de Medicina Interna, lo cual es más del doble de
la incidencia máxima encontrada en otras partes del mundo. Esta observación es preocupante
desde diferentes puntos de vista, ya que se debe considerar cuáles podrían ser los motivos por
los que los casos de neumonía nosocomial en el Servicio de Medicina Interna del Hospital
Lopez Mateos sean tan exorbitantes, lo cual debería generar nuevos estudios de investigación.
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Este estudio documentó tasas de neumonía sustancialmente más elevadas que en
otros informes, así como dos factores de riesgo que no se han mencionado en estudios
previos, el uso de antimicrobiano sin infección documentada y la presencia en conjunto de 3 o
más factores de riesgo, además de verificarse la hipótesis principal de este trabajo. Todo esto
hace necesaria la implementación de programas educativos preventivos para el desarrollo de
neumonía y otras infecciones nosocomiales. En un estudio realizado en el Hospital de
Especialidades en Torreón, Coah. con un diseño experimental de evaluación antes y después
de una intervención educativa. se encontró una reducción de hasta 62% del riesgo relativo,
tras la implementación de un programa educativo; así como disminución de los días de
estancia hospitalaria y el costo, concluyendo que la educación continua del personal y su
cambio de actitudes redujo significativamente la incidencia y trascendencia de las infecciones
nosocomiales.(2)

Cabe señalar que dentro de las limitaciones de este estudio está su carácter histórico,
dado el sesgo que puede ocurrir por la mala documentación de cuadros infecciosos en el
expediente clínico, así como de otras situaciones que pudieran influir en el riesgo de desarrollar
neumonía nosocomialy que no suelen documentarse, sobre todo en lo que respecta al tiempo
de exposición de cada factor de riesgo. Por todo esto, se sugiere la realización de estudios
prospectivos, aleatorizados y por un periodo de tiempo mayor en el servicio de Medicina
Interna de esta unidad hospitalaria, para con esto, comparar los hallazgos que relacionan el
uso indiscriminado de antimicrobianos y los tratamientos invasivos en conjunto con el
impactante incremento en la incidencia de neumonía nosocomial en este servicio, en
comparación con los reportados en otros series.
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CONCLUSIONES

El uso indiscriminado de antimicrobianos incrementa más de 3 veces el riesgo de
neumonía nosocomial, la coexistencia de 3 factores de riesgo incrementa casi 3 veces el riesgo
de desarrollo de esta entidad. El uso de antimicrobianos representa el factor de riesgo
independiente más relevante en el desarrollo de neumonía nosocomial. La tasa de incidencia
de neumonía nosocomial en el servicio de Medicina Interna del Hospital Lopez Mateos del
ISSSTE, es el doble de la observada en otros estudios nacionales e internacionales, incluso de
la observada en unidades de terapia intensiva. Se justifica el análisis más detallado en el futuro
de estas variables para la creación de programas preventivos, con el fin de disminuir la
morbimortalidad y costo hospitalario asociados a neumonía nosocomial.

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ANEXOS

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BIBLIOGRAFÍA

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